CONSERVATIVA  
 
 
 
 
 
 
 

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Queste   dispense   sono   state   preparate   nel   corso   dell’anno   accademico   2009-­‐2010   sulla   base   di  
appunti   dalle   lezioni   dei   professori   Giachetti,   Grandini,   Bertini,   Scaminaci,   Lorini,   Catalfaro   e  
Calamai   seguendo   l’ordine   del   programma   del   “Corso   integrato   di   Odontoiatria   restaurativa”  
dell’Università   degli   Studi   di   Firenze.   Alcuni   argomenti   sono   stati   trattati   a   lezione   ma   non   sono  
presenti  nel  programma  (appendice).  
L’attuale   stesura   del   2010   è   a   cura   di   Carlo   Massimo   Saratti   e   Adele   Lodi   Rizzini,   ed   è   stata  
ampliamente  integrata  con:  
• Appunti   di   altre   studentesse   (Francesca   Farisco   e   Chiara   Martinolli)   e   già   esistenti   di   questo  
corso  integrato  scritti  nel  2004  (Gennaro  Di  Marzo)  
• “Odontoiatria   Restaurativa:   procedure   di   trattamento   e   prospettive   future”,   Accademia  
Italiana  di  Conservativa  
• “Restauri  adesivi  in  ceramica  dei  denti  anteriori”,  Magne,  Belser  
• “Restauro  conservativo  dei  denti  anteriori”,  Vanini,  Mangani,  Klimovskaia  
• “Odontoiatria  estetica  adesiva:  didattica  multimediale”,  Cerutti,  Mangani,  Putignano  
• “La   biomeccanica   del   dente   trattato   endodonticamente:   implicazioni   cliniche”,   Dossier  
endodonzia  2002,  Becciani,  Castellucci  
Questi   appunti   non   sostituiscono   in   nessun   modo   i   testi   consigliati;   possono   contenere   errori,  
anche  gravi,  ed  è  quindi  necessario  controllare  le  affermazioni  riportate.  
Inoltre  non  contengono  alcune  parti  fondamentali  per  l’esito  dell’esame:  
• L’anatomia  dentale  
• L’adesione  e  gli  adesivi  (sul  quale  vi  è  solamente  una  piccola  integrazione)  
• Materiali  (compositi,  da  impronta,  ceramici,  cementi,  ecc)  
Queste  parti  sono  state  volutamente  tralasciate  in  quanto  già  ampliamente  trattate  e  discusse  in  
esami   già   sostenuti,   che   sono   anatomia   dentale   e   materiali   dentari,   peraltro   tenuti   dagli   stessi  
docenti.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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CAP  1:  LA  CARIE  DENTALE………………………………………………………………………………………………………….4  
CAP  2:  VISITA  ODONTOIATRICA……………………………………………………………………………………………….11  
CAP  3:  ISOLAMENTO  DEL  CAMPO  OPERATORIO……………………………………………………………………….18  
CAP  4:  ADESIONE…..…………………………………………………………………………………………………………………23  
CAP  5:  STRESS  DA  CONTRAZIONE……………………………………………………………………………………………..28  
CAP  6:  RICOSTRUZIONE  DI  DENTI  DEL  SETTORE  POSTERIORE  (DIRETTI).……………………………………33  
CAP  7:  RICOSTRUZIONE  DI  DENTI  DEL  SETTORE  POSTERIORE  (INDIRETTI).………………………………..42  
CAP  8:  RICOSTRUZIONE  DI  DENTI  DEL  SETTORE  ANTERIORE  (DIRETTI).……………………………………..48  
CAP  9:  RICOSTRUZIONE  DI  DENTI  DEL  SETTORE  ANTERIORE  (INDIRETTI)…………………………………..52  
CAP  10:  RICOSTRUZIONE  DI  DENTI  TRATTATI  ENDODONTICAMENTE………………………………………..58  
CAP  11:  PARAMETRI  ESTETICI…………………………………………………………………………………………………..66  
CAP  12:  IL  COLORE..…………………………………………………………………………………  ……………………………..  72  
CAP  13:  SISTEMI  DI  SBIANCAMENTO………………………………………………………………………………………..80  
CAP  14:  TRAUMI  DENTALI…………………………………………………………………………………………………………86  
CAP  15:  LESIONI  BIANCHE  DELLO  SMALTO  (APPENDICE)….……………………………………………………….98  
CAP  16:  CONTENZIONE  FISSA  (APPENDICE)  ……………………………………………………………………………103  
CAP  17:  STRIPPING  (APPENDICE)  …………………………………………………………………………………………..108  
CAP  18:  AGENESIE  INCISIVI  LATERALI  SUPERIORI  (APPENDICE).………………………………………………113  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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 LA  CARIE  DENTALE  
 
Processo   distruttivo   focale   ad   eziologia   multifattoriale   caratterizzato   dalla   dissoluzione   della  
componente   minerale   e   dalla   degradazione     della   componente   organica   dei   tessuti   duri   della  
corona  clinica  del  dente.  
Così   definita   la   lesione   cariosa   è   solo   la   manifestazione   clinica   di   quella   che   potremmo   definire  
“malattia”  carie.  Questa  malattia  trova  fondamentalmente  tre  elementi  eziopatogenetici  (triade  di  
Keyes)  la  cui  interazione  determina  le  caratteristiche  e  la  rapidità  di  sviluppo  della  lesione  cariosa:  
Placca  batterica  
Alimentazione  glucidica  
Fattori  predisponenti  
 
PLACCA  BATTERICA  
Nel   cavo   orale   sono   presenti   migliaia   di   specie   batteriche   che,   in   condizioni   normali,   vivono   in  
simbiosi   fra   loro   e   con   l’organismo   che   le   ospita   in   un   equilibrio   d’interazioni   biochimiche   e  
metaboliche   che   influenza   l’ambiente   in   cui   esse   stesse   vivono   e   la   composizione   della   loro  
comunità.  
Tale  equilibrio  è  di  tipo  dinamico  in  quanto  si  modifica  continuamente  per  contrastare  i  vari  fattori  
esogeni   che   lo   perturbano.   Se,   tuttavia,   l’intensità   e   la   durata   del   fattore   esogeno   perturbante  
sono   tali   da   non   consentire   l’adattamento   del   sistema,   l’equilibrio   si   rompe   e   si   entra   in   uno   stato  
patologico  che,  nel  caso  dei  denti,  evolve  con  velocità  variabile  verso  la  distruzione  della  superficie  
dentale.   La   rottura   dell’equilibrio   ambientale   orale,   infatti,   si   manifesta   con   l’espressione   di  
patogenicità   da   parte   di   specie   batteriche   normalmente   presenti   ma   innocue   e   con   la  
colonizzazione  da  parte  di  specie  batteriche  patogene  normalmente  assenti  nel  cavo  orale.    
Ogni   microrganismo   che   voglia   colonizzare   un   ambiente   deve   prima   di   tutto   aderire  
irreversibilmente   alle   sue   superfici.   Per   farlo   deve   avere   un   complesso   di   strutture   recettoriali  
(adesine),   in   grado   di   legarsi   a   specifiche   molecole,   perlopiù   residui   glucidici,   presenti   sulla  
pellicola   salivare   acquisita   o   cuticola   secondaria   o   cuticola   di   Angstrom,   un   sottile   biofilm  
derivante   dell’aSsorbimento   selettivo   di   lipidi   e   glicoproteine   di   origine   salivare   da   parte   delle  
superfici  orali.  

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All’inizio  il  legame  è  labile.  In  una  seconda  fase,  però,  i  microrganismi  sintetizzano  una  struttura  
polisaccaridica  extracellulare  (glicocalice,   i   cui   componenti   sono   sintetizzati   a   livello  
intracellulare   a   partire   dal   saccarosio,   trasportate   all’esterno   quindi   assemblate   dalla  
glicosiltransferasi)  in  grado  di  stabilizzarlo.    
Nel   giro   di   8-­‐12   ore   dalla   pulizia   meccanica   del   dente   si   formano   microcolonie   in   prossimità  
soprattutto  delle  cosiddette  zone  cariorecettive  (solchi,  depressioni,  facce  prossimali,  irregolarità  
della  superficie).  
Dopo   24   ore   tali   colonie   sono   confluite   in   un   unico   strato   che   ricopre   l’intera   superficie.   Con   il  
passare   delle   ore   questo   si   trasforma   in   un   biofilm   multistrato   che   evolve   verso   la   sua   forma  
matura,  una  struttura  pluricellulare  organizzata,  la  placca  dentale.  
La  placca  dentale  si  presenta  macroscopicamente  come  un  accumulo  bianco-­‐giallastro.  È  costituita  
per   il   70%   da   batteri   e   per   il   30%   da   una   matrice   amorfa   ricca   di   glicoproteine   e   polisaccaridi  
(quindi   è   ben   evidenziabile   con   coloranti   basici   quali   la   fucsina),   resistente   all’azione   detergente  
della  saliva  ma  facilmente  rimovibile  con  le  comuni  pratiche  di  igiene  orale.  
Gli   strati   superficiali   sono   costituiti   da   batteri   che,   pur   non   essendo   in   grado   di   colonizzare  
primariamente  la  superficie,  aderiscono  alla  biomassa  usando  come  ponte  altri  batteri.  
Durante   il   periodo   di   maturazione   la   placca   aumenta   di   volume   a   causa   sia   della   sua   intensa  
attività   replicativa   sia   dell’apporto   salivare   di   nuovi   microrganismi.   Inoltre   è   un   ecosistema   in  
evoluzione   in   cui   l’attività   metabolica   e   proliferativa   delle   specie   batteriche   presenti   modifica  
l’ambiente   circostante   creando   condizioni   favorevoli   per   talune   specie   batteriche,   che   così  
potranno   unirsi   alla   biomassa,   e   sfavorevoli   per   altre   che   si   ridurranno   di   numero   fino,  
eventualmente,  a  scomparire.  Con  il  trascorrere  del  tempo,  ad  esempio,  gli  streptococchi  cedono  il  
posto   agli   actinomiceti   e,   negli   strati   profondi,   dove   diminuisce   gradualmente   l’apporto   di  
ossigeno  e  nutrienti,  gli  aerobi  obbligati  o  facoltativi  cedono  il  posto  agli  anaerobi.  
Dopo   circa   tre   settimane   la   placca   è   caratterizzata   dalla   presenza   di   corn   cobs   (pannocchia   di  
granturco),   costituite   da   un   microrganismo   filamentoso   tappezzato   da   cocchi   che   gli   aderiscono  
mediante  una  matrice  fibrillare.  
Secondo   la   cosiddetta   “ipotesi   specifica”,   la   teoria   eziopatogenetica   oggi   maggiormente  
accreditata,   soltanto   alcune   delle   numerose   specie   batteriche   del   complesso   ecosistema   della  
placca   avrebbero   un   ruolo   determinante   nello   sviluppo   della   lesione   cariosa:   i   dati   disponibili  
dimostrano   una   correlazione   statisticamente   significativa   fra   la   presenza   di   Streptococco   mutans  
nella  saliva  e  nella  placca  e  lo  sviluppo  di  lesioni  cariose.  

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Tale  microrganismo,  infatti,  è  in  grado  di  produrre  acidi  organici  nel  processo  di  fermentazione  dei  
carboidrati   alimentari   e   sintetizzare,   a   partire   dal   saccarosio,   le   componenti   extracellulari   per  
l’adesione  al  dente.  
Un   altro   gruppo   di   microrganismi   isolabili   nelle   lesioni   cariose,   i   Lactobacilli   producono   acidi  
organici  ma  non  sono  capaci  di  aderire  alla  superficie  dentale  intatta.  
Su   queste   considerazioni   si   basa   il   modello   teorico   secondo   cui   lo   S.   mutans   dà   inizio   alla  
formazione  della  lesione  cariosa,  mentre  i  Lactobacilli  intervengono  in  una  fase  successiva,  quando  
la  demineralizzazione  è  già  iniziata,  divenendo  poi  predominanti.  
 
IL  RUOLO  DELL’ALIMENTAZIONE  
L’azione  cariogena  dei  carboidrati  fermentabili  (saccarosio,  glucosio,  fruttosio)  è  nota  anche  ai  non  
addetti  ai  lavori.  Essa  è  legata  al  fatto  che  tali  carboidrati  rappresentano  il  principale  substrato  per  
la  formazione  di  acidi  organici  e  polisaccaridi  extracellulari  da  parte  dei  microrganismi  della  placca.  
Per  lungo  tempo  il  saccarosio  (disaccaride  di  glucosio  e  fruttosio)  è  stato  considerato  lo  zucchero  
più   cariogeno   perché   penetra   in   maniera   particolarmente   facile   la   placca.   Ma   anche   glucosio,  
fruttosio,  lattosio  e,  a  seconda  della  preparazione,  gli  amidi  arrivano  ad  avere  un  rilevante  potere  
cariogeno.  
Tuttavia,   più   che   dal   tipo   di   zucchero   e   dalla   loro   quantità   assoluta   nella   dieta,   la   formazione   della  
carie   è   influenzata   dalla   frequenza   dell’apporto   di   alimenti   cariogeni   e   dalla   durata   della   loro  
permanenza  in  bocca.  
Riguardo   il   primo   punto   è   stato   calcolato   che   una   dieta   con   tre   pasti   principali   porta   il   pH   sotto  
valori   critici   per   circa   180   minuti/die,   mentre   una   dieta   con   tre   pasti   principali   e   vari   spuntini  
interprandiali   può   portare   il   pH   sotto   valori   critici   per   ben   420   minuti/die.   Da   qui   il   consiglio   di  
evitare   gli   spuntini.   Il   periodo   interprandiale,   infatti,   ha   un   ruolo   importantissimo   per   la   salute  
dentaria  perché:  
• Consente  alla  saliva  di  esercitare  la  sua  azione  tampone  mediante:  
• Aumentata  disponibilità  di  massa  liquida  che  diluisce  gli  acidi.  
• Aumentata  produzione  di  carbonati  tamponanti.  
• Consente  il  mantenimento  di  un  alto  gradiente  di  calcio  e  fosfato  che  ne  favorisce  la  diffusione  
nello  smalto.  
• Consente  la  rimineralizzazione  dello  smalto.  

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Riguardo   il   tempo   di   permanenza   in   bocca   degli   zuccheri   assunti,   esso   dipende   dalla   viscosità  
dell’alimento   stesso   e   dalla   sua   capacità   di   stimolare   la   salivazione.   L’alta   cariogenicità   dei  
dolciumi,   infatti,   è   legata   soprattutto   al   fatto   che   spesso   contengono   sostanze   addensanti   che  
rendono  più  lunga  e  difficoltosa  l’opera  di  pulizia  da  parte  della  saliva,  ed  al  fatto  che  per  il  loro  
sapore   gradevole   inducono   ad   una   assunzione   protratta   e   ad   una   maggiore   permanenza   a  
contatto  con  i  denti.    
Gli   zuccheri   contenuti   in   alimenti   come   il   pane,   le   patate   o   la   frutta   sono   cariogeni   quanto   il  
saccarosio   dei   dolci   ma   questi   alimenti   sia   perché   richiedono   una   masticazione   intensa   (pane,  
pasta)   sia   per   il   loro   gusto   aspro   (frutta)   stimolano   una   salivazione   intensa   che   ha   un   effetto  
protettivo.  
 
FATTORI  PREDISPONENTI  
È  evidente  che  poiché  siamo  tutti  portatori  di  una  flora  batterica  orale  potenzialmente  cariogena  
ed   abbiamo   tutti,   perlomeno   alle   nostre   latitudini   e   nel   nostro   tempo,   una   dieta   ricca   di  
carboidrati,   deve   esserci   una   certa   suscettibilità   personale   a   sviluppare   la   carie,   altrimenti   ne  
saremmo  tutti  affetti  indistintamente,  su  tutti  i  denti  contemporanemente.  
Si   può   dire   che   questa   suscettibilità   nasce   dall’esposizione   del   soggetto   a   fattori   di   rischio   generali  
e  locali  
Fattori  di  rischio  generali  
Patologie  sistemiche:  
• Diabete.  
• Infezioni  virali  (HBV,  HIV).  
• Avitaminosi.  
• Ipertiroidismo.  
Hanno   effetti   indiretti   sulle   difese   immunitarie   del   cavo   orale,   sulla   funzione   salivare   e   sulla  
mineralizzazione  dei  tessuti  duri.  
• Trattamenti  farmacologici  che  diminuiscono  il  flusso  salivare.  
• Condizioni  socio-­‐economiche:  influenzano  le  abitudini  di  igiene  orale  e  dietetiche.  
• Stati   di   stress:   riducono   le   difese   immunitarie   e   la   funzione   salivare   specie   se   associati   ad  
assunzione  di  ansiolitici  o  antidepressivi.  

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 • Regime  dietetico:  sono  “rischiose”  non  solo  diete  ricche  di  carboidrati  fermentabili  ma  anche  
diete   scorrette   perché   possono   avere   conseguenze   sulla   funzione   salivare   e   sulla   resistenza  
dei  tessuti.    
• Età:  i  bambini  hanno  spesso  abitudini  alimentari  ed  igieniche  scorrette  ed  i  loro  tessuti  dentali  
sono  più  sottili  e  meno  mineralizzati.  Un  altro  picco  d’incidenza  si  ha  fra  i  14  ed  i  18  anni.  
• Sesso:  le  donne  sembrano  maggiormente  predisposte,  forse  per  la  minore  mineralizzazione  dei  
denti.  
 
Fattori  di  rischio  locali  
• Deficit   qualitativi   e   quantitativi   della   funzione   salivare.   La   saliva   svolge   un’opera   di   pulizia  
meccanica  e  possiede:  
o Potere  tampone.  
o Fattori  antibatterici:  
 Lisozima:  danneggia  la  parete  batterica.  
 Lactoferrina:  sottrae  ferro  ai  batteri.  
 Lattoperossidasi:  inibisce  la  glicolisi  batterica.  
o Fattori   immunitari   (IgA,   IgG):   importanti   soprattutto   nella   fase   di   colonizzazione  
batterica.  
• Imperfetta  mineralizzazione  dei  tessuti  duri  dentali.  
• Malocclusioni    riduzione  dello  spessore  di  smalto.  
• Presenza   di   restauri   protesici   o   conservativi   che   favoriscono   l’accumulo   di   placca   e   rendono  
parzialmente  inefficaci  le  manovre  di  igiene  orale.  
• Morfologia   delle   superfici   dentali   (solchi   e   fossette   particolarmente   profonde)   e   anomalie   di  
posizione  (affollamenti)  che  ostacolino  la  pulizia  da  parte  della  saliva  e  le  manovre  di  igiene  
orale.  
• Livello   d’igiene   orale:   fra   i   numerosi,   un   indice   semplice   è   l’Oral   Hygiene   Index   di   Greene   e  
Vermillion.  
• Acquisizione  precoce  della  flora  batterica.  
 
EVOLUZIONE  DELLA  CARIE  
Quando   gli   acidi   batterici   portano   il   pH   al   di   sotto   di   5.5,   inizia   la   demineralizzazione   dei   tessuti  
duri  del  dente.  

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La   lesione   iniziale   è   caratterizzata   dalla   formazione   di   fori   submicroscopici   all’interno   dello   smalto  
la   cui   superficie   rimane   integra.   Questa   situazione   è   reversibile   in   seguito   all’eliminazione   delle  
cause  che  l’hanno  prodotta.  
Con   la   progressione   della   demineralizzazione   allo   smalto   profondo,   i   metaboliti   batterici,  
attraverso   la   componente   organica   dello   smalto,   raggiungono   la   giunzione   amelo-­‐dentinale  
diffondendo  lungo  la  stessa  e  sottominando  lo  smalto,  mentre  i  batteri  migrano  in  profondità  in  
seguito  all’espansione  dei  fori  submicroscopici.  Si  ha  così  la  carie  superficiale,  ormai  irreversibile.  
Attraverso   i   tubuli   dentinali   esposti   i   microrganismi   cariogeni   avanzano   in   profondità   in   maniera  
molto  più  rapida  che  nello  smalto.  Questa  carie  media  può  essere  più  o  meno  profonda  ma  non  si  
estende   oltre   la   metà   dello   spessore   della   dentina   altrimenti   siamo   in   uno   stato   ancora   più  
evoluto,  definito  carie  profonda.  
In   funzione   della   quantità   di   dentina   di   reazione   prodotta   la   lesione   può   quindi   raggiungere   la  
polpa.  
L’intervallo  di  tempo  necessario  affinché  una  lesione  iniziale  progredisca  sino  ad  un  quadro  clinico  
di  carie  profonda  è  estremamente  variabile  ed  influenzato  da  vari  fattori:  
Specie  e  carica  batterica  della  placca.  
Quantità  e  qualità  dei  substrati  nutritivi.  
Difese  dell’ospite.  
 
TERMINOLOGIA  
Carie  primaria:  lesione  che  insorge  su  una  superficie  integra.  
Recidiva  cariosa:  riattivazione  di  una  carie  preesistente  e  non  completamente  asportata.  
Carie  secondaria:  insorge  a  livello  dei  margini  di  un  restauro  come  recidiva  o  come  nuova  lesione.  
Carie   rampante:   lesione   caratterizzata   dall’insorgenza   di   almeno   dieci   nuove   lesioni   in   un   anno.  
Destruente  e  rapidamente  progressiva,  dovuta  a:  
• Frequente  e  massiccio  consumo  di  carboidrati  cariogeni.  
• Diminuzione  delle  difese:  
• Immunodeficienze.  
• Xerostomia  (Sindrome  di  Sjögren,  radioterapia).  
In  base  alla  profondità  della  carie  distinguiamo:  
− D1:  metà  esterna  dello  smalto  
− D2:  tutto  lo  smalto.  

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 − D3:  metà  esterna  della  dentina.  
− D4:  tutta  la  dentina.  
 
CLASSIFICAZIONE  DI  BLACK  (1908)  
Puramente   didattica   ed   operativa,   utile   per   indicare   la   sede   della   carie   ed   il   tipo   di   intervento  
necessario.  
1a  classe.  Cavità  che  interessa:  
• Faccia  occlusale.  
• Solchi  vestibolari  e  palatini  di  premolari  e  molari.  
• Forame  cieco  degli  incisivi  superiori.  
2a  classe.  Cavità  che  interessa  le  superfici  prossimali  di  premolari  e  molari.  
3a   classe.   Cavità   che   interessa   le   superfici   prossimali   di   incisivi   e   canini   senza   interessamento  
dell’angolo  incisivo.  
4a   classe.   Cavità   che   interessa   le   superfici   prossimali   di   incisivi   e   canini   con   interessamento  
dell’angolo  incisivo.  
5a   classe.   Cavità   che   interessa   il   terzo   cervicale   della   superficie   V   o   L/P.   Nell’ambito   di   questa  
definizione  si  devono  includere  le  lesioni  non  cariose  quali  le  abrasioni  e  le  erosioni  cervicali  che,  
unitamente  alle  lesioni  cariose,  configurano  la  cosiddetta  patologia  cervicale.  
6a  classe.  A  livello  della  sommità  di  una  sola  cuspide.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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 VISITA  ODONTOIATRICA  
 
ANAMNESI  ED  ESAME  OBBIETTIVO  
Prima   di   cominciare   l’esame   intraorale   è   necessario   eseguire   un’accurata   anamnesi   sia   generale  
che   odontoiatrica.   La   cartella   clinica   non   è   obbligatoria   per   legge   ma   se   ci   sono   problemi   legali  
l’assenza  della  cartella  è  un  aggravante.  In  più  la  presenza  della  cartella  equivale  ad  una  fattura  ⇒  
NO  NERO  
- Anamnesi  generale  
o Indagine  su  patologie  sistemiche  
⇒ Diabete  
⇒ Infezioni  virali  
⇒ Patologie  che  possono  ridurre  il  flusso  salivare  
⇒ Patologie  che  provocano  abbassamento  delle  difese  immunitarie  
⇒ Patologie  vascolari  
⇒ Allergie  
⇒ Malattie  infettive  
⇒ Tumori  
o Trattamenti  farmacologici  
⇒ Anticoagulanti  
⇒ Antiaggreganti  
⇒ Bifosfonati  
o Condizione  sociale  (per  capire  il  grado  d’istruzione)  
o Regime  dietetico  
- Anamnesi  odontoiatrica  
o Elementi  dentali  
⇒ Numero  
• Presenza/assenza  
• Agenesie  
• Sovra  numerari  
⇒ Restauri  presenti  
• Numero  dei  restauri  correlato  all’età  

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 • Tipi  di  restauro  
• Qualità  dei  restauri  
• Sequenza  di  realizzazione  
⇒ Lesioni  cariose  
• Numero  associato  all’età  
• Interessamento  dentinale  
• Periodo  di  insorgenza  
• Presenza  solo  su  superfici  a  rischio  o  anche  su  superfici  non  a  rischio  
⇒ Protesi  
• Numero  
• Congrue/incongrue  
 
Infine  ci  accertiamo  del  motivo  per  cui  il  paziente  è  venuto  a  farsi  visitare.  
Per  l’esame  obiettivo  sono  necessari:  
• Sonda  sottile  e  ben  appuntita.  
• Specchietto   di   misura   grande   per   riflettere   la   luce   nelle   zone   d’ombra   ed   avere   una   visione  
riflessa.  
• Sorgente  di  aria  compressa  (siringa  spray).  
• Fonte  di  luce  fredda.  
• Lampada  da  fotopolimerizzazione  per  transilluminare  i  denti.  
• Filo  interdentale.    
• (Possibilmente)  Sistemi  di  ingrandimento.  
La  prima  cosa  si  fa  è  verificare  i  dati  anamnestici  forniti  dal  paziente  riguardo  gli  elementi    dentali  e  
i   tessuti   intraorali.   Dopo   aver   asciugato   le   superfici   dentali   si   procede   settore   per   settore  
prestando  la  massima  attenzione  ai  punti  cariorecettivi  (solchi,  fessure,  fossette,  punti  di  contatto,  
porzione  vestibolare  del  colletto  del  dente).    
Lesione  iniziale,  si  può  presentare  come:  
• White   spot:   macchia   biancastra   opaca   nello   smalto   traslucido   dovuta   all’aumentata   porosità  
dello  smalto.  
• Brown   spot:   macchia   scura   nello   smalto   traslucido   dovuta   a   pigmentazione   dell’area  
demineralizzata.  

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La   lesione   iniziale   è   di   difficile   individuazione   clinica.   Al   sondaggio,   da   eseguire   con   molta  
attenzione  per  non  favorire  la  rottura  dei  prismi,  risulta  inizialmente  liscia  e  dura,  poi  sempre  più  
ruvida  man  mano  che  la  lesione  progredisce.    
Eventuali   lesioni   iniziali   interprossimali   appariranno   vestibolarmente   come   ombre   scure   quando   si  
transillumina  il  dente  con  una  lampada  da  fotopolimerizzazione  posta  lingualmente.  
Carie  superficiale:  Vera  e  propria  cavità  in  cui  lo  specillo  s’impegna.  
Carie   media:   Lo   specillo   si   impegna   sul   fondo   della   cavità   occupato   da   dentina   rammollita  
rimovibile  con  un  escavatore  a  mano.  
Carie  profonda:  Si  esegue  la  stessa  operazione  di  prima,  necessaria  per  valutare  la  profondità  della  
carie  e  deve  essere  eseguita  solo  dopo  anestesia  dell’elemento  in  questione.  
Carie   del   cemento:   conseguente   a   recessione   gengivale.   Il   cemento   è   meno   resistente   agli   acidi  
batterici.  
Eventuali   sovracontorni   di   restauri   interprossimali   possono   essere   segnalati   dallo   sfilacciamento  
del  filo  interdentale  durante  il  suo  disinserimento  dallo  spazio  interdentale.  
 
ESAME  RADIOGRAFICO  
L’indagine   radiografica   endorale   è   indispensabile   nella   diagnosi   della   carie,   soprattutto   di   quella  
interprossimale,  ben  evidenziabile  con  la  tecnica  bite-­‐wing.  
Lesione   cariosa   iniziale:   di   difficile   individuazione   radiografica   perché   la   quantità   di  
demineralizzazione  necessaria  a  renderla  radiologicamente  manifesta  si  aggira  intorno  al  40%.    
Carie   iniziale:   radiotrasparenza   generalmente   triangolare   con   base   corrispondente   alla   giunzione  
amelo-­‐dentinale.  
Carie  media  e  profonda:  simili  a  quella  iniziale  o  più  irregolari.  La  profonda  si  estende  oltre  la  metà  
dello  spessore  della  dentina.  
Una  carie  della  superficie  prossimale  si  può  estendere  in  profondità  nella  dentina  lasciando  integra  
la  superficie  occlusale,  in  questi  casi  la  radiografia  evidenzia  molto  bene  l’estensione  in  profondità.  
Non   bisogna   dimenticare   che   l’immagine   radiografica,   essendo   bidimensionale,   può   indurre   a  
sottostimare  la  reale  estensione  della  carie.  
 
 
 
 

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TEST  DIAGNOSTICI  
L’odontoiatria  preventiva  ha  messo  a  punto  dei  test  che  valutano  il  rischio  di  carie  in  un  soggetto  o  
in  un  gruppo.    Oggi  sono  eseguibili  direttamente  dal  clinico  perché  non  richiedono  il  supporto  di  
laboratori  specializzati.  
A  differenza  di  quanto  accade  per  i  programmi  preventivi  della  medicina  di  comunità,  quando  si  
considera   il   trattamento   individuale   del   paziente,   i   test   diagnostici   devono   avere   soprattutto  
un’elevata   sensibilità   (capacità   del   test   di   individuarla   proporzione   di   soggetti   che   hanno  
sviluppato   la   patologia   e   per   i   quali   il   test   è   risultato   positivi)   mentre   la   specificità   (Capacità   del  
test  di  individuare  la  proporzione  di  soggetti  che  non  hanno  sviluppato  la  patologia  e  per  i  quali  il  
test   è   risultato   negativo)   riveste   un’importanza   decisamente   inferiore:   questo   perché   è   più  
importante   individuare   un   falso   positivo   che   un   falso   negativo   in   modo   da   evitare   trattamenti  
superflui  (overtreatment).  
L’esame  della  funzione  salivare  valuta  il  flusso  ed  il  potere  tampone  della  saliva,  fattori  che  sono  
direttamente   correlati.   La   loro   misurazione   viene   quindi   effettuata   congiuntamente   ed   i   dati  
ottenuti  rapportati    all’età  e  ai  dati  anmnestici  del  paziente.  
Flusso:  si  chiede  al  soggetto,  messo  in  una  condizione  di  tranquillità,  di  raccogliere  la  saliva  in  un  
contenitore  graduato  consecutivamente  per  5  minuti.  
Alcuni  soggetti  hanno  flusso  salivare  basale  (flusso  in  assenza  di  stimolazione)  molto  basso.  È  però  
possibile   stimolare   la   salivazione   con   compresse   di   paraffina   che   il   paziente   deve   masticare   per  
tutta  la  durata  del  prelievo  (flusso  salivare  stimolato).  
Un   flusso   salivare   basale   inferiore   ad   1   mL/min   ed   un   flusso   salivare   stimolato   inferiore   a   2  
mL/min,  sono  indice  di  un’alterazione  della  funzione  salivare  e  di  un  elevato  rischio  di  carie.  
Potere  tampone:  si  misura  la  variazione  del  pH  di  un  campione  di  1  mL  di  saliva  all’aggiunta  di  3  
mL   di   acido   citrico   in   concentrazioni   diverse   per   la   saliva   stimolata   (0,005   M)   e   non   stimolata  
(0,0033  M).  Dopo  20’  di  esposizione  all’aria,  necessari  per  far  evaporare  la  CO2  formatasi,  si  valuta  
la  variazione  di  pH.  
Entrambi   sono   molto   variabili   interindividualmente;   pertanto   l’ideale   sarebbe   disporre,   per  
ciascun  paziente,  di  un  dato  di  partenza  al  quale  riferire  le  eventuali  variazioni,  per  capire  se  esse  
siano  occasionali  o  permanenti.  
Nel  caso  in  cui  siano  permanenti,  è  necessario:  
• Individuare  la  causa  e,  se  possibile,  rimuoverla;  ciò  può  richiedere  la  collaborazione  col  medico  
curante.  

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 • Consigliare  diete  povere  in  carboidrati  e  ricche  in  fibre.  
• Consigliare  l’uso  di  chewing-­‐gum  senza  zuccheri  che  stimolano  la  salivazione.  
I  test  microbiologici  servono  a  valutare  la  concentrazione  di  microrganismi  cariogeni  nella  placca  
batterica   (conta   di   piastra   su   prelievo   di   placca).   Fortunatamente   essa   è   correlata   con   la  
concentrazione  salivare,  di  più  semplice  misurazione.    
Il  dip-­‐slide  test  ci  permette  di  valutare  quali  e  quanti  sono  i  batteri  nella  bocca.  E’  una  metodica  
attuabile   nell’ambulatorio   odontoiatrico   senza   particolari   difficoltà.   A   differenza   della   conta   in  
piastra,  infatti,  non  richiede  la  disponibilità  delle  attrezzature  di  un  laboratorio  di  microbiologia  e  
la   collaborazione   di   personale   specificamente   addestrato.   Fa   uso   di   uno   speciale   supporto   di  
materiale  plastico  (slide),  conservato  in  un  contenitore  a  tenuta  stagna  e  ricoperto  di  un  terreno  di  
coltura   agarizzato   selettivo   per   il   microrganismo   studiato.   Il   campione   è   rappresentato   da   saliva  
stimolata   (che   presenta   variazioni   interindividuali   ridotte   rispetto   al   flusso   salivare   basale)  
prelevata  in  determinate  condizioni:  
• A  metà  mattinata  per  evitare  interferenze  legate  al  ritmo  circadiano  del  flusso  salivare.  
• Il  soggetto  non  deve  aver  fatto  colazione  e  non  deve  aver  assunto  carboidrati  nelle  2-­‐3  ore  
precedenti.  
• Il   soggetto   non   deve   aver   fatto   uso   di   paste   dentifrice   fluorate   nelle   12   ore   precedenti.  
Questo  vale  per  S.  mutans  ma  non  per  i  Lactobacilli  che  sono  molto  resistenti  al  fluoro.  
Lo   slide   viene   inoculato   bagnando   il   terreno   di   coltura   con   il   campione   diluito   in   una   soluzione  
tampone  (Il  volume  dell’inoculo  non  è  importante  perché  lo  slide  viene  posizionato  verticalmente  
e  la  quantità  di  saliva  che  vi  rimane  sopra  è  virtualmente  costante).  Dopo  un’incubazione  di  48  ore  
a  37  °C  si  confronta  la  densità  delle  colonie  cresciute  sullo  slide  con  una  tabella  di  riferimento.  
In   riferimento   sia   ad   S.   mutans   sia   ai   Lactobacilli,   valori   superiori   a105   unità   formanti   colonie  
(CFU)/mL   di   saliva,   indicano   un   più   alto   rischio   di   carie   e   la   possibile   presenza   di   cavità   cariose  
attive   e/o   di   restauri   infiltrati.   Nel   caso   dei   Lactobacilli,   inoltre,   indicano   scarsa   igiene   orale   ed  
eccessivo  e  squilibrato  apporto  di  carboidrati.  
Il  Diagnodent    è  un  laser  che  ci  permette  di  calcolare  il  differente  grado  di  mineralizzazione  degli  
strati  superficiali,  nelle  zone  più  anfrattuose.  E’  infatti  l’unico  strumento  che  ci  permette  di  rilevare  
alcune  situazioni  cariose,  come  per  esempio  alcune  carie  del  solco,  dove  lo  specillo  non  penetra  
(80%  delle  carie  dei  bambini  è  così).  I  risultati  che  può  dare  il  diagnodent  sono:  
• 0-­‐9:  nessuna  carie  
• 10-­‐20:  carie  iniziale  o  dello  smalto  superficiale  

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 • carie  profonda  
 
PROTOCOLLI  PREVENTIVI  
Si  possono  trovare:  
Soggetti  a  basso  rischio  di  carie:  
Regime   dietetico   con   un   apporto   di   carboidrati   equilibrato   cercando   di   evitare   gli   spuntini  
interprandiali  e  facendo  eventualmente  uso  di  dolcificanti  e  sostitutivi  dello  zucchero.  
Mantenimento  di  un  sufficiente  regime  di  igiene  orale.  
Utilizzo  di  dentifrici  fluorati  (fluoro  si  lega  all’idrossiapatite  e  ne  aumenta  la  resistenza).  
Soggetti  ad  alto  rischio  di  carie:  In  questo  caso  il  regime  preventivo  è  più  mirato  verso  il  fattore  di  
rischio  ritenuto  più  intenso  e  determinante  nella  situazione  attuale  del  soggetto.  
Ad   esempio,   in   caso   di   riduzione   del   flusso   salivare   imputabile   a   terapie   farmacologiche   bisognerà  
consultare  il  medico  curante  per  valutare  la  possibilità  di  sostituire  la  terapia  farmacologica  in  atto  
con   un’altra   priva   di   questo   effetto   collaterale.   Si   consiglia   inoltre   il   consumo   di   gomme   da  
masticare  prive  di  zuccheri.  
Se   l’anamnesi   ed   i   test   microbiologici   mostrano   che   il   fattore   di   rischio   maggiormente  
rappresentato   è   l’elevato   e   frequente   apporto   di   carboidrati   nella   dieta   si   procederà   nella  
seguente  maniera:  
1. Consigli  dietetici.  
2. Verifica  a  2  settimane  degli  effetti  dei  consigli  dietetici  e  ripetizione  dell’analisi  microbiologica.  
Come  abbiamo  già  detto,  la  concentrazione  dei  Lactobacilli  è  indice  del  grado  di  compliance  del  
paziente.   Finché   questa   non   risulta   soddisfacente,   l’inizio   del   trattamento   viene   posticipato,  
limitandolo  alle  eventuali  urgenze.  
Se  è  soprattutto  la  concentrazione  di  S.  Mutans  ad  essere  elevata  si  attuerà  una  fluoroprofilassi  
intensiva  e  si  prescriverà  l’uso  di  clorexidina  sotto  forma  di  colluttori  o  vernici.  
Usati   insieme,   fluoro   e   clorexidina,   hanno   un’attività   sinergica   assai   efficace   e   specifica   nei  
confronti  di  S.  mutans.  
Il   protocollo   fluoro-­‐clorexidina   di   Brambilla   prevede   l’uso   quotidiano   di   un   colluttorio   fluorurato   e  
di   uno   base   di   clorexidina   a   cicli   di   2   settimane   ogni   mese   per   3   o   4   mesi.   La   clorexidina     presenta  
come   controindicazioni   il   fatto   che   tende   a   scurire   la   superficie   dei   denti   (basta   però   spazzolarli  
bene   subito   dopo   lo   sciacquo),   e   tende   a   bruciare   le   papile   gustative   della   bocca.   Fluoro   e  
clorexidina  combinate  agiscono  solo  su  S.  mutans.  In  questo  modo  le  specie  microbiche  orali  non  

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cariogene   divengono   prevalenti   contribuendo   a   mantenere   molto   ridotta   la   concentrazione   di   S.  
mutans  per  lunghi  periodi  (fino  a  2  anni).  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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 ISOLAMENTO  DEL  CAMPO  OPERATORIO  
 
Gli   interventi   che   si   eseguono   nella   bocca   del   paziente   vanno   visti   come   interventi   più   o   meno  
grandi   di   chirurgia,   pertanto   richiedono   l’isolamento   del   campo   operatorio.   Esso   deve   essere  
affidato   alla   diga   di   gomma.   La   letteratura   internazionale,   infatti,   è   concorde   nel   ritenere  
impossibile  ottenere  un  adeguato  isolamento  del  campo  mediante  l’utilizzo  dei  soli  rulli  di  cotone.  
Nella  conservativa  moderna  per  di  più,  basata  esclusivamente  su  materiali  compositi  e  adesivi  la  
diga   è   ancor   più   fondamentale.   Questo   proprio   perché   l’adesione   dei   materiali,   per   essere  
efficace,   richiede   un   campo   operatorio   completamente   asciutto,   situazione   che   può   essere  
mantenuta  tale  solo  grazie  all’utilizzo  della  diga  di  goma.  
Anche  nei  pazienti  allergici  ai  costituenti  della  gomma  l’isolamento  può  essere  eseguito  con  fogli  di  
politilene  pur  con  delle  limitazioni  dovute  alla  mancanza  di  elasticità  di  tale  materiale.  
 
VANTAGGI  
• Protezione   del   paziente   dall’ingestione   e   dall’inalazione   di   piccoli   strumenti,   frammenti  
dentali,  soluzioni  irriganti,  sostanze  irritanti,  ecc..  
• Possibilità  di  operare  in  un  campo  chirurgico  privo  di  saliva,  sangue,  residui  organici.  
• Possibilità  di  operare  in  assenza  di  umidità.  
• Retrazione  (importantissima  nei  settori  posteriori)  e  protezione  dei  tessuti  molli.  
• Migliore  visibilità.  
• Protezione  degli  operatori  da  infezioni  veicolate  dalla  saliva  grazie  alla  possibilità  di  ridurre  in  
modo  significativo  (fino  a  -­‐78%  nelle  immediate  vicinanze  degli  operatori)  la  contaminazione  
dell’ambiente   odontoiatrico   da   parte   degli   aerosol   secondari   all’uso   di   strumenti   rotanti  
durante  la  preparazione  cavitaria.  Tale  abbattimento  della  contaminazione  ambientale  risulta  
ancora  maggiore  se  il  paziente  compie,  prima  del  montaggio  della  diga  stessa,  uno  sciacquo  
con  clorexidina  gluconato  al  2%.  
• Maggiore   comfort   per   l’odontoiatra   che   può   allontanarsi   dal   campo   operatorio   lasciando   il  
paziente  protetto.  
• Migliore   sensibilità   tattile   perché   l’operatore   impugna   in   maniera   più   delicata   gli   strumenti  
canalari  non  dovendosi  preoccupare  che  gli  sfuggano  dalle  mani.  
• Maggiore  comfort  per  il  paziente  che  non  si  sente  la  bocca  invasa  da  mani,  strumenti  e  liquidi.  

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STRUMENTARIO  
Uncini.  Servono  a  posizionare  e  fissare  la  diga.    
Sono  grossolanamente  composti  da  due  braccia,  che  vanno  ad  inserirsi  su  due  facce  opposte  
del   dente   da   isolare,   e   da   un   anello   che   le   congiunge.   Sulle   braccia   si   trovano   i   fori   in   cui  
vengono   inserite   le   parti   terminali   (o   becchi)   della   pinza   porta-­‐uncini,   che   consente   il   loro  
posizionamento  in  sede.  
Gli  uncini,  inoltre,  si  distinguono  per  la  presenza  o  meno  di  alette  sulle  braccia.  A  fronte  di  un  
maggiore  ingombro  nella  cavità  orale,  gli  uncini  con  alette  permettono  di  fissare  il  foglio  di  diga  
all’uncino   prima   di   inserire   il   tutto   sul   dente   da   isolare,   consentendo   un   facile   posizionamento  
della  diga  anche  senza  assistente.    
Gli  uncini  esistono  ovviamente  in  numerose  misure  e  forme  per  potersi  adattare  facilmente  a  
tutti  i  denti  in  tutte  le  condizioni  (eruzione  incompleta,  anomalie  di  posizione  in  arcata,  denti  
più  o  meno  distrutti,  denti  preparati,  molari  asimmetrici,  ecc.).    
 
 
  N°  IVORY   N°  HYGENIC  
Denti  frontali   6,  9,  90N,  212S,  15   B5,  9  
Premolari   1,  2,  2A,  0,  00   2,  W2A  
Molari   7,   14,   14A,   W8A,   8,7,…  
W12A,  W13A  
 
La  cosa  importante  è  che  l’uncino  rimanga  saldamente  in  sede.  A  tale  scopo  la  sua  forma  può  
essere  modificata  dall’operatore  stesso.  
L’unico   pericolo   che   presentano   gli   uncini   è   la   loro   frattura   una   volta   posizionati   perché,   per  
l’elasticità  della  diga,  verrebbero  proiettati  all’esterno.  
Pinza  porta-­‐uncini.  Serve  ad  allargare  l’uncino  per  poterlo  posizionare  oltre  l’equatore  del  dente.  
La   pinza   Ivory   è   da   preferire   perché   consente   di   esercitare   una   pressione   in   direzione   della  
gengiva  che  è  spesso  necessaria.  
Pinza   fora-­‐diga.   Varie   marche   e   modelli.   L’importante   è   che   i   fori   creati   nel   foglio   di   gomma   siano  
rotondi,  netti  e  senza  irregolarità  altrimenti  al  momento  di  allargarli  si  lacerano.  La  dimensione  

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 del  foro  può  essere  regolata  agendo  su  un  disco  rotante  posto  sul  braccio  della  pinza  opposto  
alla  punta.  
Telaio.   In   acciaio   o   plastica,   ha   forma   di   “U”   allargata   (archetto   di   Young)   o   ovale   (Archetto   di  
Nygaard   –   Ostby)   sul   perimetro   del   quale   si   trovano   alcuni   rilievi   che   servono   per   fissare   il  
foglio   di   diga.   Il   telaio,   infatti,   è   necessario   per   tendere   la   diga.   La   tensione   non   deve   essere  
eccessiva  per  non  creare  discomfort  al  paziente  ma  deve  essere  sufficiente  per  retrarre  bene  le  
labbra  e  le  guance.  
Lubrificante  idrosolubile.  Vasellina  o  sapone  da  applicare  alle  superfici  inferiori  del  foro  perché  si  
adatti  più  facilmente  al  contorno  del  dente.  
Tovagliolini   da   diga.   Da   interporre   fra   il   foglio   di   gomma   e   la   cute   del   paziente   per   assorbire   la  
saliva  che  s’infiltra  sotto  la  diga.  Danno  maggiore  comfort  ma  non  indispensabili  se  non  in  caso  
di  allergia  alla  gomma.  
Filo  interdentale.  Per  analizzare  i  punti  di  contatto  e  facilitare  il  passaggio  del  foglio  al  di  sotto  di  
essi.  
Fogli  di  diga.  Diversi  formati,  colori,  spessori.  
Quando   è   necessario   mettere   sotto   diga   più   denti   (conservativa)     6x6   inches.   In   endodonzia,  
dove  generalmente  si  isola  un  dente  alla  volta,  è  sufficiente  il  formato  5x5  inches.  Quando  è  
necessario  il  pretrattamento  o  quando  la  posizione  o  la  morfologia  dell’elemento  da  trattare  
non  consentono  l’isolamento  singolo,  si  ricorre  all’isolamento  dell’intero  quadrante.  
Fogli   di   diga   di   spessore   ridotto   sono   più   facili   da   posizionare,   quelli   di   spessore   maggiore  
consentono  una  maggiore  retrazione  dei  tessuti  molli.  
Tra   i   colori,   il   blu   risulta   quello   più   riposante   per   la   vista,   mentre   la   diga   bianca   consente   di  
posizionare   più   facilmente   la   pellicola   radiografica   durante   l’esecuzione   delle   radiografie   intra-­‐
operatorie.  
Sono  deteriorabili  quindi  vannoconservare  in  frigo  e  controllare  la  scadenza.    
Pasta  termoplastica  per  dare  maggiore  stabilità  all’uncino.  
Cunei  di  legno  per  divaricare  leggermente  i  denti  e  facilitare  il  posizionamento  del  foglio  di  diga.  
Forbici   per   rimuovere   le   porzioni   di   diga   che   disturbano   e   per   rimuovere   la   diga   alla   fine   della  
seduta.  
Fondamentale   complemento   ai   mezzi   di   isolamento   del   campo   operatorio   è   la   presenza   di   un  
sistema   di   aspirazione   a   bassa   velocità   in   grado   di   allontanare   ogni   traccia   di   liquidi   organici   ed  
inorganici  dal  campo  operatorio.  

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SCELTA  DEL  DENTE  E  DELL’UNCINO  
Nell’esecuzione  di  restauri  di  2a  classe  l’uncino  non  andrebbe  applicato  sul  dente  da  trattare  ma  
almeno   su   quello   immediatamente   posteriore,   poiché   può   interferire   con   il   posizionamento  
corretto  della  matrice.Nel  caso  in  cui  si  debbano  isolare  più  elementi  l’uncino  si  applica  a  quello  
più  distale.  
Gli   uncini   a   nostra   disposizione   sono   numerosi,   ma   quelli   realmente   indispensabili   sono  
sostanzialmente  cinque:  
• 12A:  Per  molari  nei  quadranti  destri  superiori  e  inferiori  
• 13A:  Per  molari  nei  quadranti  sinistri  superiori  e  inferiori  
• 2:  Per  premolari  e  radici  
• 2A:  Per  premolari  
• 212:  uncino  cervicale  anteriore  per  dente  singolo  
Altri  uncini  da  tenere  in  considerazione  sono:  
• 5:  Per  molari  superiori  larghi    
• 7:  Per  molari  inferiori  di  forma  quadrata  
• W8A:  Per  radici  di  molari  superiori  e  inferiori.  
 
POSIZIONAMENTO  DELLA  DIGA  
Prima   di   posizionare   la   diga   è   bene   illustrare   al   paziente,   specie   se   molto   giovane,   l’utilità   della  
diga  ed  il  suo  funzionamento.  Il  paziente  deve  inoltre  essere  avvertito  che  potrà  tranquillamente  
deglutire,   tossire,   sbadigliare   e   che   l’unica   cosa   che   non   potrà   fare   è   parlare   e   sciacquarsi.   Anche   i  
pazienti   con   riflesso   del   vomito   molto   accentuato   devono   essere   tranquillizzati   perché   non  
verranno  neanche  sfiorate  le  zone  che  possono  scatenare  questo  riflesso.  
Prima  di  tutto  si  controllano  con  il  filo  interdentale:  
I  punti  di  contatto.  
La  presenza  di  saldature  fra  corone  protesiche.  
La  presenza  di  irregolarità  da  eliminare  da  vecchi  restauri.  
3. Si  sceglie  l’uncino  e  se  ne  prova  la  stabilità  muovendolo  in  diverse  direzioni.  
4. Si   prepara   il   foro   nella   diga.Si   possono   utilizzare   appositi   timbri   che   indicano,   dente   per   dente,  
dove  eseguire  il  foro  sul  foglio  di  diga.  Si  può  tracciare  mentalmente  sul  foglio  di  diga  un’ellisse  
corrispondente  alle  arcate  dentarie.  

  21  
 Nel  settore  posteriore  è  consigliabile  eseguire  il  foro  in  posizione  tanto  più  centrale  quando  più  
distale  è  l’elemento.  La  diga  risulterà  non  centrata  rispetto  alla  bocca  del  paziente,  ma  spostata  
dal  lato  nel  quale  dobbiamo  intervenire    vantaggi:  
• Maggiore  retrazione  delle  labbra  e  della  guancia  dal  lato  in  cui  s’interviene.  
• Maggiore  spazio  dal  lato  opposto  a  quello  in  cui  s’interviene  per:  
− Permettere  al  paziente  di  respirare  anche  con  la  bocca.  
− Introdurre   in   bocca   le   pellicole   per   le   radiografie   intra-­‐operatorie   senza   dover  
smontare  il  telaio.      
− Introdurre  in  bocca  un  aspira-­‐saliva  (nei  pazienti  con  salivazione  abbondante).  
• Si   evita   il   rischio   di   ottenere   radiografie   intra-­‐operatorie   con   la   sovrapposizione   del  
telaio  metallico.    
5. Si  lubrifica  il  foro.  
6. Si  applica  la  diga.  Ci  sono  molte  metodiche:  
• Prima  l’uncino  (senza  alette)  poi  la  diga.  
• Prima   la   diga   poi   l’uncino   (senza   alette).   Risulta   difficile,   se   non   impossibile   soprattutto  
nei  settori  posteriori  e  nelle  bocche  particolarmente  piccole.  
• Uncino  con  alette  e  diga  insieme.  La  più  usata.  
7. Posizionamento  del  telaio.  Alcuni  lo  posizionano  contemporaneamente  all’uncino  ed  alla  diga.  
 
RIMOZIONE  DELLA  DIGA  
Basta   rimuovere   l’uncino.   Se   erano   stati   compresi   denti   con   restauri   provvisori   o   recenti   è  
preferibile  tagliare  la  diga  anziché  farla  passare  attraverso  il  punto  di  contatto  ed  estrarla  da  sotto.  
Rimossa   la   diga   si   controlla   che   il   foglio   di   diga   sia   integro   per   assicurarsi   di   non   averne   lasciato  
qualche  frammento  nella  bocca  del  paziente.  
 
 
 
 
 
 
 
 

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 ADESIONE  
Meccanismo   che   lega   due   substrati   (aderendi)   in   intimo   contatto   attraverso   un’interfaccia.   Il  
legame   ottenuto   si   misura   con   la   capacità   di   resistere   alla   separazione   tra   i   due   materiali  
sottoposti  a  forza  meccanica  misurabile  in  MPa.  Il  presupposto  per  ottenere  una  buona  adesione  è  
il   maggior   avvicinamento   possibile   fra   le   sostanze   che   devono   aderire,   a   circa   1   nm   di   distanza      
(10-­‐9   m).   Un   adesivo   permette   quindi   di   eliminare   il   gap   esistente   tra   le   superfici   rendendole  
congrue  e  complementari.  
 
TIPI  DI  LEGAME  
1. Fisico   (o   meccanico):   è   riferita   a   una   penetrazione   di   un   materiale   in   un   altro   mediante  
formazione  di  estensioni  (o  zaffi)  di  resina  nelle  anfrattuosità  della  superficie  dentale.  In  base  
alla  dimensione  di  queste  anfrattuosità  si  parla  di  legame:  
a. Macroritentivo  →  Sottosquadri.  
b. Microritentivo  →  Microanfrattuosità  sulla  superficie  del  substrato.  
2. Chimico:   è   basato   sulla   formazione   di   forze   di   legame   (o   di   valenza)   primarie,   per   cui   può  
essere:  
a. Ionico  
b. Covalente  
3. Fisico-­‐chimico:  è  basato  sulla  formazione  di  forze  di  legame  secondarie,  che  possono  essere:  
a. Ponti  a  Idrogeno  
b. Forze  di  Van  der  Waals  
c. Dipoli  indotti  (London)  
 
FATTORI  CHE  INFLUENZANO  L’ADESIONE  
Riguardano  la  natura  chimico-­‐fisica  dell’adesivo,  la  Tensione  superficiale  (TS),  e  le  caratteristiche  
di   superficie   dell’aderendo,   l’Energia   libera   di   superficie   (ELS)   la   quale   è   espressa   dalla  
bagnabilità.  
La  TS  di  un  materiale  è  dovuta  al  fatto  che  gli  atomi  più  esterni  di  un  fluido  sono  soggetti  ad  una  
forza  contrattile  verso  il  corpo  centrale  dagli  atomi  più  interni  che  li  attraggono.  Ciò  comporta  che  
il  fluido  stesso  tende  ad  assumere  una  forma  che  consenta  di  ottenere  la  minor  superficie  libera  
possibile  a  parità  di  volume:  quella  sferica.  

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La   bagnabilità   indica   il   grado   di   espansione   di   una   goccia   di   liquido   sul   substrato;   l’angolo   di  
contatto  tra  la  goccia  di  liquido  e  la  superficie  è  la  misura  di  questo  fenomeno.  Se  tale  angolo,  che  
si   determina   tra   il   piano   del   substrato   e   la   tangente   alla   goccia   del   liquido,   è   acuto,   allora   la  
bagnabilità   sarà   buona,   mentre   se   esso   è   superiore   a   90°   allora   la   bagnabilità   sarà   scarsa.   La  
bagnabilità   dipende   sia   dalle   proprietà   intrinseche   del   substrato   che   dal   liquido:   un   substrato  
idrofilo  sarà  bagnato  facilmente  dall’acqua  ma  non  da  un  composito  idrofobico.  Quel  che  conta  è  
che  la  TS  dell’adesivo  rimanga  minore  o  uguale  all’ELS  di  smalto  e  dentina.  
 
TS  ≤  ELS  
 
Sulla  TS  dell’adesivo  non  possiamo  fare  niente,  ma  possiamo  agire  sulla  ELS  di  smalto  e  dentina,  
condizionandoli  prima  dell’applicazione  dell’adesivo.  
 
CONDIZIONAMENTO  DELLO  SMALTO  
Lo   smalto   è   la   sostanza   biologica   più   dura   di   tutto   l’organismo.   Esso   è   un   materiale   composito  
costituito  da  una  fase  organica  ed  una  inorganica.  La  fase  minerale  (96%  in  peso,  86%  in  volume)  è  
composta   da   sali   di   fosfato   di   calcio,   che   formano   cristalli   esagonale   di   idrossiapatite.   Ordinati  
insieme,   e   uniformemente   orientati,   i   cristalli   danno   origine   a   strutture   bastoncellari   chiamate  
prismi   dello   smalto,   aventi   un   diametro   traverso   medio   di   3-­‐6   µm.   I   prismi   sono   separati   uno  
dall’altro   da   una   sottile   pellicola   organica   e   da   smalto   interprismatico.   La   matrice  
proteica/organica  rappresenta  solo  1-­‐2%  in  peso  e  2%  in  volume;  il  restante  4%  in  peso  è  dato  da  
acqua  (12%  in  volume).  L’estrema  durezza  dello  smalto  è  attribuita  al  suo  alto  contenuto  minerale  
mentre   la   fragilità   dello   stesso   dipende   dall’elevato   modulo   di   elasticità   e   dalla   bassa   resistenza  
alla  trazione.  
L’adesione   allo   smalto   è   possibile   grazie   alla   mordenzatura   acida   del   substrato   altamente  
mineralizzato,  il  quale  aumenta  considerevolmente  la  superficie  disponibile  per  un  intimo  contatto  
con   la   resina.   Tale   passaggio   avviente   mediante   l’impiego   di   Acido   Ortofosforico   (32-­‐37%)  
applicato  in  forma  di  gel  sullo  smalto  per  30  secondi.  La  mordenzatura  trasforma  la  liscia  e  levigata  
superficie  dello  smalto  in  un  substrato  irregolare,  aumentandone  enormemente  l’energia  libera  e  
la  bagnabilità,  e  permettendo  così  ad  un  resina  liquida  acrilica,  non  riempita  ed  a  bassa  viscosità,  
di  infiltrarsi  nelle  anfrattuosità  per  attrazione  capillare  (o  capillarità).  

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Con   la   mordenzatura   quindi   viene   persa   una   cospicua   quantità   di   smalto.   Per   la   precisione   si   ha  
una  perdita  superficiale  di  circa  5-­‐15  µm,  mentre  le  anfrattuosità  si  approfondano  per  circa  10-­‐30  
µm.  Troviamo  infine  nano  porosità  che  possono  prolungarsi  per  10-­‐20  µm.  
Sono  stati  osservati  tre  diversi  modelli  ultrastrutturali  dello  smalto  dopo  mordenzatura:  
• Tipo   I   →   Comporta   la   dissoluzione   dei   nuclei   dei   prismi,   ma   non   quella   delle   loro   aree  
periferiche.  
• Tipo  II→  E’  l’opposto  del  tipo  I:  la  dissoluzione  riguarda  l’area  periferica  dello  smalto,  mentre  i  
nuclei  restano  intatto.  
• Tipo  III→  Comprende  aree  che  assomigliano  agli  altri  due  tipi,  ed  aree  la  cui  topogafia  non  è  
collegata  alla  morfologia  dei  prismi  dello  smalto.  
L’effetto  della  mordenzatura  è  maggiore  sui  prismi  orientati  perpendicolarmente  alla  superficie  e  
la  resistenza  alla  trazione  del  legame  allo  smalto  mordenzato  è  maggiore  nella  preparazione  con  
prismi  tagliati  trasversalmente  che  in  quelle  con  prismi  tagliati  longitudinalmente.  
 
CONDIZIONAMENTO  DELLA  DENTINA  
La  dentina  è  un  complesso  biologico  idratato  composto  per  il  70%  in  peso  da  materiale  inorganico  
(50%   in   volume),   per   il   18%   da   matrice   organica   (25%   in   volume)   e   per   il   12%   da   acqua   (25%   in  
volume.  La  parte  minerale  della  dentina  è  costituita  da  cristalli  di  idrossiapatite  più  piccoli  rispetto  
a  quelli  dello  smalto;  chimicamente  nei  cristalli  ritroviamo  pochi  ioni  Ca  ed  un  alto  contenuto  in  
carbonio.   Quasi   tutto   il   contenuto   organico   dentinale   è   sotto   forma   di   collagene   di   tipo   I.   Le  
strutture   più   distintive   del   tessuto   dentinale   sono   i   tubuli,   che   rappresentano   le   tracce   lasciate  
dalle   cellule   odontoblasti   dalla   giunzione   smalto   dentinale   alla   camera   pulpare,   nei   quali   è  
contenuto,   in   condizioni   fisiologiche,   un   prolungamento   degli   odontoblasti   stessi.   I   tubuli  
convergono   in   direzione   della   polpa;   il   loro   numero   è   minore   alla   giunzione   amelo-­‐dentinale   ed  
aumenta  progressivamente  verso  la  camera  pulpare.  
Il  substrato  dentinale  può  essere  classificato  in  vari  modi:  
• Suddivisione  anatomica  
o Dentina  intertubulare:  E’  rappresentata  dalla  dentina  presente  fra  un  tubulo  e  l’altro.  E’  
ricca  di  collagene  e  quindi  rappresenta  un  ottimo  substrato  per  l’adesione.  
o Dentina   peritubulare:   E’   la   dentina   della   parete   del   tubulo.   La   sua   costituzione   è  
prevalentemente   mineralizzata   con   poche   fibre   collagene,   quindi   è   poco   adatta  
all’adesione.  

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 • Suddivisione  topografica  
o Dentina  Periferica:  E’  la  più  esterna,  con  meno  tubuli  (15-­‐20  mila/mm2)  con  più  dentina  
intertubulare  (96%),  minor  acido    resistenza,  minor  permeabilità  e  miglior  adesione.  
o Dentina  Interna:  E’  la  più  vicina  alla  polpa  con  tubuli  di  ampio  diametro  l’uno  molto  vicino  
all’altro   (45-­‐60   mila/mm2).   Hanno   una   scarsa   componente   intertubulare   (12%),   minore  
acido  resistenza,  maggior  permeabilità  e  peggior  adesione.  
• Suddivisione  cronologica  
o Dentina  primaria:  E’  quella  che  si  forma  durante  lo  sviluppo  del  dente.  
o Dentina  secondaria:  
o Dentina  terziaria:  
• Suddivisione  istologica  
o Dentina  fresca:  E’  la  più  ricca  di  tubuli,  meno  mineralizzata,  meno  acido  resistente  e  più  
permiabile;  offre  una  buona  adesione.  
o Dentina   sclerotica:   Dentina   che   si   forma   come   meccanismo   di   difesa   in   reazione   a  
stimolazioni  varie.  I  tubuli  dentinali  vengono  obliterati  da  depositi  di  sali  di  calcio  che  si  
depositano  in  zaffi,  e  sono  più  duri  e  più  densi  della  dentina  normale.  Questa  dentina  in  
sezione  ha  un  aspetto  trasparente.  
La   preparazione   della   dentina   con   una   fresa   comporta,   sulla   superficie   preparata,   la   formazione   di  
uno   strato   dendritico   di   componenti   organici   ed   inorganici,   il   cui   spessore   può   variare   dai   0,5-­‐5  
µm:  il  cosiddetto  Smear  Layer.  Questo  riempie  anche  gli  orifizi  dei  tubuli  dentinali  con  dei  veri  e  
propri  tappi  (o  Smear  Plug).  
La   mordenzatura   con   acido   orto   fosforico   al   37%   per   15   secondi   provoca   una   dissoluzione   del  
fango   dentinale   ed   una   decalcificazione   superficiale.   Tale   azione   favorisce   la   penetrazione   dei  
monomeri   idrofili   e   quindi   la   formazione   del   cosiddetto   Strato   ibrido:   zona   di   interdiffusione   di  
resina,  fibre  collagene  e  dentina  parzialmente  demineralizzata.  
Un  effetto  collaterale  dell’utilizzo  della  mordenzatura  acida  sulla  superficie  dentinale  è  l’aumento  
della   permeabilità   del   substrato.   Difatti   la   fuoriuscita   del   fluido   dentinale   e   la   presenza   di   acqua  
utilizzata   per   il   risciacquo   dall’acido   rendono   la   dentina   trattata   estremamente   umida,   o   più  
propriamente  bagnata.  L’acqua  gioca  un  ruolo  fondamentale  nel  meccanismo  dell’adesione  e  ne  
rappresenta   la   variabile   più   difficilmente   controllabile;   ad   essa   spetta   infatti   il   compito   di  
sostenere   le   fibre   collagene   non   più   rinforzate   dalla   componente   minerale   dissolta   dall’acido.  
L’asciugatura   della   dentina   mordenzata   col   getto   d’aria   può   comportare   la   perdita   delle  

  26  
caratteristiche   elastiche   del   collagene   (soprattutto   se   si   utilizza   un   primer   con   solvente   a   base  
acetonica   o   alcoolica).   Durante   l’asciugatura   con   aria,   infatti,   l’acqua   che   occupa   gli   spazi  
interfibrillari   in   precedenza   pieni   di   cristalli   d’idrossiapatite,   evapora,   comportando   un   calo   di  
volume   della   rete   collagene   fino   a   circa   un   terzo   delle   sue   dimensioni   originali,   evento   che  
impedisce  ai  monomeri  di  penetrare  tra  le  fibre  stesse.  Tali  zone  non  infiltrate  vengono  definite  
Nanoleakage   e   rappresentano   dei   locus   minoris   resistentiae   per   il   restauro,   non   tanto   a   breve  
termine,   quanto   a   lungo   termine   in   quanto   espongono   le   fibre   collagene   ad   una   lenta  
degradazione   idrolitica.   Viene   definito   Strato   ibridoide,   lo   strato   in   cui   l’infiltrazione   non   è  
avvenuta  correttamente,  per  cui  è  lo  strato  in  cui  ritroviamo  nanoleakage.  
 
USO  DELLA  CLOREXIDRINA  
Ultimamente   sono   stati   eseguiti   degli   studi   in   cui   certi   ricercatori   sostengono   che   applicando   la  
clorexidrina  prima  dei  sistemi  adesivi  si  preverrebbe  notevolmente  la  degradazione  dell’interfaccia  
adesiva.     E’   stato   visto   che   nella   dentina   esistono   delle   metalloproteasi   endogene   le   quali  
sembrano   essere   almeno   in   parte   responsabili   delle   reazioni   di   idrolisi   che   avvengono   a   livello  
dello   strato   ibrido,   portando   alla   graduale   degradazione   dell’interfaccia   adesiva   nel   corso   del  
tempo.   La   clorexidrina   in   questo   caso   sarebbe   utile   non   tanto   per   la   sua   azione   antibatterica,  
quanto   per   la   sua   azione   inibente   nei   confronti   delle   MMP.   Non   tutti   però   sono   d’accordo   con  
questa  teoria  (e  a  quanto  ho  capito  nemmeno  il  Giachetti,  quindi….)  
 
 
 
 

 
  27  
 STRESS  DA  CONTRAZIONE  
Durante   tutto   l’arco   di   tempo   in   cui   permane   nel   cavo   orale,   l’interfaccia   adesiva   tra   dente   e  
restauro  è  soggetta  ad  un  susseguirsi  di  stress  che  potenzialmente  possono  condurre  al  distacco  
del   manufatto   ed   al   fallimento   dell’intero   trattamento   conservativo.   Prima   ancora   che   il   dente  
restaurato  sia  soggetto  ai  carichi  funzionali  ed  agli  insulti  chimici  e  termici,  la  medesima  interfaccia  
è   sottoposta   ad   uno   stress   precoce,   determinato   dalla   contrazione,   a   seguito   della  
polimerizzazione,  delle  resine  contenute  nei  materiali  compositi.  In  relazione  al  suo  stato  fisico,  il  
composito  lo  si  può  ritrovare  in  tre  fasi  durante  la  polimerizzazione:  
1. PRE-­‐GEL  ⇒  Nella  fase  iniziale  della  polimerizzazione  la  matrice  resinosa  è  in  uno  stato  visco-­‐
plastico,   poiché   le   catene   che   si   stanno   formando   non   presentano   ancora   legami   crociati  
(cross-­‐linking)  e  possono  quindi  scorrere  l’una  sull’altra  all’interno  della  matrice  resinosa.  
2. GEL-­‐POINT   ⇒   Con   il   progredire   della   polimerizzazione   le   macromolecole   aumentano   di  
numero   e   di   lunghezza   e   si   vengono   quindi   a   formare   anche   i   legami   crociati.   Il   gel-­‐point  
rappresenta   quindi   il   punto   in   cui   il   composito   diventa   solido   causando   l’inibizione   del  
movimento  o  della  diffusione  delle  molecole  all’interno  della  matrice.  E’  il  momento  in  cui  la  
contrazione  del  materiale  non  può  più  seguire  il  suo  scorrimento.  
3. POST-­‐GEL  ⇒  In  fine  il  materiale  è  in  uno  stato  rigido-­‐elastico.  Anche  dopo  la  rimozione  della  
lampada,  la  reazione  di  polimerizzazione  del  materiale  continua.  
La  perdita  volumetrica  di  questi  materiali  varia  in  un  range  tra  il  2-­‐6%.  Questa  contrazione  viene  
però  ostacolata  dal  legame  adesivo  dei  materiali  al  substrato  dentale,  ed  è  così  che  si  manifesta  lo  
stress.  Tali  forze  possono  portare  al  fallimento  del  restauro  secondo  diverse  modalità:  
• Fallimento  del  legame  coesivo    
o Cedimento   del   substrato   smalto-­‐dentinale,   che   può   portare   a   fratture   dello   smalto   e/o  
delle  cuspidi,  con  conseguente  infiltrazione  secondaria.  
o Cedimento  del  composito  (raro)  che  può  portare  a  infiltrazioni  secondarie.  
• Fallimento  del  legame  adesivo    
o Cedimento   dell’adesivo   all’interfaccia   tra   resina   composita   e   pareti   della   cavità   che   può  
causare  sensibilità  post-­‐operatoria,  micro-­‐leakage  e  carie  secondaria.  
Le   evenienze   più   frequenti   sono   la   prima   e   la   terza.   Solitamente   più   è   ampio   il   restauro,   maggiore  
sarà   la   quantità   di   tessuto   rimosso   e   minore   sarà   la   resistenza   delle   pareti   del   dente;   di  

  28  
conseguenza   sarà   più   probabile   un   cedimento   del   substrato   smalto-­‐dentinale   piuttosto   che  
dell’adesivo.  
 
FATTORI  RESPONSABILI  DELLO  STRESS  DA  CONTRAZIONE  
- Riempitivo  ⇒  Il  riempitivo  non  partecipa  alla  reazione  quindi  non  si  contrae.  Di  conseguenza  
la  presenza  di  alti  livelli  di  riempitivi  è  fondamentale  a  ridurre  la  contrazione  del  composito.  
Viceversa   bassi   livelli   di   riempitivi   implicano   alti   livelli   di   monomeri,   quindi   maggior  
contrazione.  
- Grado   di   conversione   ⇒   Minore   sarà   il   grado   di   conversione,   cioè   di   monomeri   che   hanno  
partecipato  alla  reazione  da  polimerizzazione,  e  minore  sarà  la  contrazione  e  quindi  lo  stress;  
saranno  però  minori  anche  le  proprietà  meccaniche  del  materiale.  
- Modulo  elastico  (o  modulo  di  Young)  ⇒  Minore  sarà  la  rigidità  del  materiale  e  meglio  questo  
potrà   compensare,   con   la   sua   elasticità,   le   forze   di   contrazione.   Lo   stress   sarà   quindi  
direttamente  proporzionale  al  modulo  di  elasticità  secondo  la  legge  di  Hooke:  
 
Stress  =  Volume  di  contrazione  x  Modulo  di  Young  
 
- Proprietà   Igroscopiche   ⇒   Maggiori   saranno   le   proprietà   igroscopiche   del   materiale  
(assorbimento  dell’acqua)  e  minore  sarà  la  loro  contrazione,  poiché  si  espanderanno  a  seguito  
dell’assorbimento.   Il   problema   è   che   calano   enormemente   sia   le   proprietà   meccaniche   che  
quelle   di   sigillo   del   materiale,   quindi   un   materiale   da   restauro   deve   essere   assolutamente  
idrofobo.  
- C-­‐factor  ⇒  E‘  un  fattore  che  riguarda  la  configurazione  cavitaria;  maggiore  è  questo  valore  e  
maggiore  è  lo  stress.  Si  esprime  con  il  rapporto:  
 
C-­‐factor  =  Superfici  legate  /  Superfici  libere  
 
Ciò  significa  che  cavità  di  I  classe,  che  hanno  cinque  superfici  legate  e  una  non  legata,  saranno  
quelle   con   C-­‐factor   più   sfavorevole   (5/1   =   5).   Cavità   di   IV   classe,   con   C-­‐factor   =   0,5   saranno  
quelle  che  risentiranno  meno  dello  stress  da  contrazione.    

  29  
 C’è   inoltre   da   dire   che   conta   non   solo   il   numero   delle   pareti   ma   anche   le   loro   dimensioni:  
cavità  di  I  classe  piatte  e  poco  profonde  avranno  uno  stress  molto  inferiore  rispetto  a  cavità  
strette  e  profonde.  
 
SCELTA  DEL  MATERIALE  
⇒ Materiali   Flow:   Sono   materiali   a   bassa   viscosità,   data   dal   fatto   che   presentano   un   basso  
contenuto   di   riempitivo   rispetto   alla   matrice   resinosa.   Questa   loro   caratteristica   gli   conferisce  
due  proprietà:  un’elevata  contrazione  da  polimerizzazione,  ma  un  basso  modulo  di  elasticità.  
In   definitiva   questi   materiali   causeranno   meno   stress   dei   compositi   tradizionali,   proprio   per  
quest’ultima   loro   proprietà.   E’   quindi   di   solito   consigliato   usare   un   sottofondo   di   materiale  
flow   per   sfruttare   questo   loro   effetto   ammortizzante,   e   che   contribuisce   per   di   più   a  
distribuire  uniformemente  lo  stress  sull’interfaccia  adesiva.    
⇒ Materiali   Foto   e   Auto-­‐polimerizzanti:   Sono   materiali   che   presentano   caratteristiche   molto  
diverse  tra  loro.  Differiscono  per  la  velocità  di  polimerizzazione  e  per  la  loro  porosità:  I  foto-­‐
polimerizzabili  sono  più  veloci  e  meno  porosi,  mentre  gli  auto  sono  meno  veloci  e  più  porosi.  
Materiali  che  polimerizzano  più  velocemente  presentano  un  peggior  adattamento  marginale,  
e  una  peggior  distribuzione  dello  stress  interno  (questo  perché  più  breve  è  la  fase  pre-­‐gel  e  
meno   tempo   i   monomeri   hanno   a   disposizione   per   scorrere   e   quindi   adattarsi   meglio   sulla  
superficie).   Materiali   a   più   alta   porosità   hanno   un   minor   stress   da   contrazione   (questo   perché  
l’O2  che  rimane  nelle  porosità  ha  un  effetto  inibitore  sulla  polimerizzazione;  avremmo  quindi  
un  minor  numero  di  monomeri  convertiti),  ma  anche  peggiori  proprietà  meccaniche.  
Se   ne   deduce   quindi   che   materiali   auto   polimerizzabili   sarebbero   teoricamente   vantaggiosi  
per  ridurre  lo  stress  da  contrazione;  questi  però  hanno  due  grossi  svantaggi:  basse  proprietà  
meccaniche  e  difficile  lavorabilità  (poiché  una  volta  attivati  cominciano  subito  ad  indurire,  e  
diviene  molto  difficile  modellarli).  
⇒ CVI:   Data   la   loro   composizione,   non   subiscono   contrazione.   Vengono   usati   nella   tecnica  
Sandwich:  in  cavità  di  I  classe  molto  profonde  si  utilizza  un  primo  strato  di  CVI  che  riduce  la  
profondità   della   cavità,   diminuendo   così   il   C-­‐factor   per   il   successivo   strato   di   composito.  
Inoltre  la  sua  capacità  sigillante  mediante  il  legame  chimico  permette  di  proteggere  la  polpa  e  
diminuire  la  sensibilità  post-­‐operatoria.  
 
 

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SCELTA  DELLA  TECNICA    
Oggi   come   oggi   il   metodo   migliore   per   cercare   di   ridurre   al   minimo   lo   stress   da   contrazione   è  
quello  di  utilizzare  una  tecnica  di  stratificazione  adeguata.  Non  esiste  una  tecnica  universalmente  
riconosciuta   come   la   migliore;   esistono   però   tre   principi   da   dover   seguire   per   contrastare   lo   stress  
da  contrazione:  
1. Utilizzare  piccoli  apporti  di  materiale  
2. Preparare  cavità  con  un  C-­‐factor  meno  sfavorevole  possibile  
3. Inserire  apporti  che  non  mettano  in  connessione  due  pareti  opposte  
Da  un  punto  di  vista  puramente  teorico  se  io  potessi  mettere  un  infinito  numero  di  apporti  il  mio  
stress   sarebbe   tendente   a   0.   Ovviamente   questo   non   è   possibile,   quindi   il   mio   stress   totale   sarà  
dato  dalla  somma  degli  stress  di  ogni  singolo  apporto.  
Le  tecniche  di  stratificazione  conosciute  sono  tante:  
⇒ Stratificazione  orizzontale  →  E’  sconveniente  perché  ogni  singolo  apporto,  in  una  cavità  di  I  
classe,  va  ad  unire  due  pareti  opposte.  
⇒ Stratificazione   Verticale   →   Sarebbe   quella   teoricamente   più   conveniente   se   non   fosse   che  
così  si  va  a  creare  una  cavità  profonda  e  stretta,  e  l’ultimo  apporto  andrebbe  a  generare  un  
forte  stress.  
⇒ Tecnica  a  tre  siti  (o  di  Lutz)  →  Un  tempo  si  pensava  che  la  contrazione  seguisse  la  luce  della  
lampada;  è  per  questo  che  fu  inventata  questa  tecnica  dove  la  lampada  veniva  posizionata  in  
tre   siti   diversi,   in   modo   da   distribuire   uniformemente   lo   stress   (venivano   inoltre   usate   matrici  
e  cunei  trasparenti).  In  realtà  non  è  così,  poiche  la  contrazione  avviene  dalla  superficie  libera  
verso  le  superfici  legate.  Quindi  la  provenienza  della  luce  in  realtà  è  ininfluente.  
⇒ Tecnica   a   incrementi   obliqui   →   Con   questa   tecnica   il   secondo   strato   di   composito   va   a  
compensare  la  perdita  di  volume  del  primo,  andando  così  a  diminuire  lo  stress.  C’è  però  chi  
sostiene  che  questo  non  è  del  tutto  vero  poiché  la  contrazione  dell’apporto  avviene  anche  sul  
lato  della  parete,  e  qui  non  ci  posso  andare  a  mettere  altro  composito.    
⇒ Tecnica  a  incremento  cuspidale  →  I  singoli  incrementi  corrispondono  ad  una  cuspide.  Oggi  è  
la  tecnica  più  usata.  
⇒ Tecnica  monoincremento  (bulk)  →  Usata  per  cavità  di  piccole  dimensioni.  
⇒ Tecnica  build-­‐up  parietale  →  Usata  per  le  II  classi.  Si  ricostruisce  con  una  matrice  la  parete  
mancante  in  modo  da  trasformare  la  II  classe  in  I.  
 

  31  
Un  altro  fattore  considerato  fondamentale  oggi  è  l’impiego  di  un’adeguata  intensità  della  luce  foto  
polimerizzante.   Infatti   alti   gradi   di   intensità   forniscono   più   alti   gradi   di   conversione   dei   monomeri,  
ma   producono   più   elevate   forze   interne   durante   la   polimerizzazione.   Quel   che   è   importante   è  
fornire,  nella  prima  fase,  luce  a  più  bassa  intensità  (Soft-­‐start).  Ritardo  così  il  raggiungimento  del  
gel-­‐point   e   allungo   la   fase   pre-­‐gel;   in   questo   modo   ottengo   un   miglior   adattamento   del   composito  
alla  superficie  del  substrato,  e  posso  raggiungere  un  ottimo  sigillo  marginale.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 

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 RICOSTRUZIONE  DI  DENTI  DEL  SETTORE  
POSTERIORE  
 

RESTAURI  DIRETTI  
La  realizzazione  di  un  restauro  conservativo  implica  la  rimozione  dei  tessuti  duri  dentali  affetti  da  
carie  e  di  una  piccola  parte  di  quelli  sani  adiacenti  nella  misura  in  cui  ciò  è  necessario  a  creare  una  
cavità   adatta   al   materiale   da   otturazione.   Il   recupero   della   morfologia   originaria   del   dente   è  
necessario  per  restituirgli  quegli  elementi  che  sono  venuti  meno  in  ragione  della  patologia  e  del  
trattamento   stesso,   ossia   il   giusto   rapporto   con   il   parodonto   e   gli   elementi   dentali   contigui   ed  
antagonisti,  e  le  funzioni  masticatoria,  fonatoria  ed  estetica.  Poiché  al  pari  di  altri  tessuti  ed  organi,  
anche  nei  denti  forma  e  funzione  sono  indissolubilmente  legate,  è  ovvia  la  necessità  di  conoscere  
l’anatomia  normale  di  ciascun  elemento  dentario.  
 
LA  PEPARAZIONE  CAVITARIA  SECONDO  BLACK  
La  preparazione  della  cavità  restaurativa  secondo  Black  prevede:  
1. Rimozione   del   tessuto   cariato   con   strumenti   manuali   o   meccanici   fino.   Bisogna   sempre  
accertarsi   di   aver   eliminato   tutto   il   tessuto   cariato:   si   passa   lo   specillo   sulla   dentina   e   se   ne  
valuta   la   consistenza   e   il   rumore;   infatti   si   dovrebbe   sentire   il   cosiddetto   “urlo   dentinale”,  
tipico   rumore   che   si   avverse   al   contatto   dello   strumento   metallico   con   la   dentina   sana.   E’  
possibile   utilizzare   anche   il   “rilevatore   di   carie”:   si   tratta   di   un   colorante   che   applicato   sulla  
dentina   va   a   colorare   la   dentina   cariata;   uno   strumento   utile   ma   che   ha   il   difetto   di  
sovrastimare   l’estensione   della   carie,   comportanto   conseguentemente   un’eccessiva  
preparazione  dentale.    
L’eventuale  ultima  rimozione  di  dentina  si  può  o  con  escavatore  manuale  o  con  frese  a  lama  al  
carburo   di   Tungsteno,   a   forma   di   rosetta,   montate   su   micromotore   e   sotto   costante   getto  
d’acqua.   Oggi   esistono   anche   frese   costruite   con   la   zirconia,   le   quali   rimangono   taglienti   per  
molto  più  tempo,  anche  se  sono  chiaramente  più  costose.  
2. Definizione  della  forma  di  contorno  e  del  box  della  cavità.  Il  disegno  della  cavità  del  restauro  
(forma  di  contorno)  e  l’architettura  delle  pareti  della  cavità  stessa,  sono  il  risultato  non  solo  
della   rimozione   del   tessuto   cariato,   ma   di   più   esigenze   che   dovranno   essere  

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 contemporaneamente  soddisfatte  al  termine  della  preparazione  cavitaria.  Per  questo  si  parla  
anche  di  forma  di  convenienza.  In  essa  risultano  riassunte  la:  
 Forma  di  prevenzione:  la  cavità  deve  estendersi  anche  alle  zone  sane  ma  potenzialmente  a  
rischio   di   carie   secondaria   ed   i   suoi   margini   devono   collocarsi   in   zone   di   autodetersione,  
facilmente   accessibili   alle   manovre   di   igiene   orale   domiciliare.   Per   questo   i   solchi   e   le  
fessure  occlusali,  vestibolari  e  linguali/palatali  vanno  compresi  nella  preparazione.  
Nelle   cavità   di   2a   classe   il   gradino   cervicale   del   box   si   colloca   sopra   il   margine   gengivale,  
mentre  le  pareti  vestibolari  e  linguali  del  box  sono  situate  lontano  dal  punto  di  contatto.  
 Forma   di   ritenzione   o   di   convenienza   interna.   Nel   caso   di   materiali   da   otturazione   non  
adesivi   si   realizza   una   cavità   a   forma   di   box   (scatola),   le   cui   pareti   si   oppongano  
meccanicamente   al   dislocamento   del   materiale   da   restauro.   La   ritenzione   si   ottiene   con  
una   divergenza   delle   pareti   assiali   verso   il   fondo   della   cavità   stessa;   maggiore   è   la  
divergenza  e  migliore  è  la  ritenzione,  ma  vado  a  perdere  una  quantità  maggiore  di  tessuto  
sano.  Inoltre  la  divergenza  delle  pareti  non  deve  essere  ottenuta  a  scapito  della  resistenza  
del   dente,   quindi   non   si   effettua   a   livello   delle   fossette   marginali,   dove   invece   vanno  
addirittura  fatte  convergenti  perché  solo  lì  ho  il  90%  dei  contatti  cuspidali.    
Gli   angoli   interni   tra   le   pareti   assiali   e   quella   pulpare   devono   essere   leggermente  
arrotondati  in  modo  da  garantire  una  distribuzione  uniforme  del  carico  masticatorio.  
Nelle  cavità  di  2a  classe  per  amalgama  il  box  è  costituito  da  una  parte  prossimale  ed  una  
occlusale,   unite   attraverso   un   “istmo”   la   cui   dimensione   V-­‐L   dovrebbero   essere   pari   ad   1/3  
della  distanza  intercuspidale.  Nel  caso  di  materiali  adesivi,  la  forma  del  box  è  caratterizzata  
dall’estensione  della  carie,  evitando,  se  possibile  di  abbattere  le  pareti  di  smalto.  Anche  qui  
però  se  la  parete  interprossimale  risulta  essere  costituita  da  un  sottile  strato  di  smalto  non  
sostenuto,  è  necessario  abbatterla.  
 Forma   di   resistenza.   La   cavità   deve   essere   disegnata   in   modo   da   impedire   la   frattura   del  
dente  e  del  restauro.  Si  parla  quindi  di:  
o Forma  di  resistenza  del  dente  ⇒  Deve  essere  rimosso  tutto  lo  smalto  non  sostenuto  da  
dentina  sana  e  le  pareti  della  cavità  dovranno  essere  piane,  perpendicolari  fra  loro  e  
con   angoli   d’incontro   appena   arrotondati   per   materiali   non   adesivi;   per   i   materiali  
adesivi  invece  la  cavità  seguirà  comunque  il  contorno  dell’estensione  cariosa.  
o Forma   di   resistenza   del   materiale   ⇒   L’amalgama   non   ha   resistenza   alla   frattura   con  
spessori   <1,5   mm,   per   cui   i   margini   delle   cavità   dovranno   essere   tagliati   in   modo   da  

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 evitare   spessori   di   materiale   eccessivamente   sottili.   I   materiali   compositi   invece   non  
hanno   questi   problemi   in   virtù   delle   loro   proprietà   adesive   e   del   loro   modulo   di  
elasticità  molto  simile  a  quello  del  dente.  
3. Rifinitura  dei  margini  dello  smalto  ossia  dell’angolo  fra  pareti  della  cavità  e  superficie  esterna  
del  dente.  I  prismi  dello  smalto  non  sostenuti  da  dentina  si  sfaldano  sotto  le  forze  occlusali  a  
livello   di   tali   angoli;   bisogna   quindi   ottenere   una   sezione   di   smalto   resistente,   evitando   che   i  
prismi   possono   secondariamente   cedere   rendendo   imperfetta   l’integrità   del   margine  
dell’otturazione.  
4. Pulizia   della   cavità   con   sostanze   detergenti,   battericide   e/o   batteriostatiche   che   rimuovono  
parzialmente   o   totalmente   lo   smear-­‐layer.   Se   si   usano   materiali   adesivi,   a   questi   passaggi   si  
aggiunge  il  condizionamento  della  dentina  e  dello  smalto.  
L’atteggiamento  operativo  del  clinico  è  divenuto  col  tempo  sempre  più  conservativo  di  pari  passo  
con:    
 L’acquisizione  di  nuove  nozioni  sui  meccanismi  biochimici  e  sull’eziopatogenesi  della  carie.  
 Il  miglioramento  delle  condizioni  socio-­‐economiche  della  popolazione.  
 L’aumentata  attenzione  della  popolazione  verso  la  propria  igiene  orale.  
 L’aumentata   applicazione   di   programmi   di   fluoroprofilassi   e   l’aumentata   disponibilità   di  
prodotti  fluorurati.  
 L’evoluzione  dei  materiali  restaurativi  ed  in  particolare  la  nascita  della  tecnica  adesiva  che  ha  
permesso  la  realizzazione  di  interventi  assai  conservativi  come  le  tunnel  restorations  o  le  slot  
restoration.  
Riportiamo  di  seguito  alcuni  passaggi  storici  che  hanno  col  tempo  portato  ad  una  modifica  radicale  
(soprattutto  dal  punto  di  vista  concettuale)  della  forma  di  cavità  secondo  Black.  
− Markley  1951:  cavità  di  2s  classe  meno  demolitiva.  Istmo  più  stretto  e  riduzione  dell’estensione  
occlusale.  Questo  autore  affida  la  ritenzione  anche  a  scanalature  tra  le  pareti  laterali  e  quella  
assiale  del  box.  
− Maheler   (1955),   Vale   (1959):   angoli   interni   arrotondati   per   diminuire   gli   stress   occlusali   sulle  
pareti.  
− Toffenetti  (1983):  maggiore  conservazione  dei  tessuti  duri  dentali,  posizionamento  della  parete  
cervicale   al   di   sotto   dell’area   di   contatto   ma   al   di   sopra   o   in   corrispondenza   del   margine  
gengivale.  

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 − Hirt   e   Lutz:   preparazione   cavitaria   tendente   all’assoluto   risparmio   di   tessuto   sano   (cavità  
minimali).  Scanalature  tra  le  pareti  laterali  e  quella  assiale  del  box  evitando  code  di  rondine  e  
inutili   demolizioni   estese   ai   tessuti   sani.   Forma   di   convenienza   di   Black   assente.   Forma   di  
prevenzione   di   Black   assente   perché   resa   inutile   da   costanti   controlli   clinici,   programmi   di  
fluoroprofilassi,   accurata   igiene   orale   domiciliare,   nascita   della   tecnica   adesiva   ed   evoluzione  
dei   mezzi   diagnostici   che   permettono   una   diagnosi   precoce   della   carie   ed   il   controllo   dei  
risultati  della  terapia.  
 
CAVITA’  DI  1A  CLASSE  PER  AMALGAMA  
E’   importante   rispettare   la   forma   di   contorno   e   di   convenienza.   Si   parte   dalla   lesione   cariosa   e  
s’includono   solo   i   solchi   e   le   fessure   interessate   dalla   carie.   L’estensione   preventiva   è   ormai   da  
considerarsi  un  trattamento  poco  conservativo  e  gli  si  preferisce  la  “prevenzione  dell’estensione”  
di,  ossia  la  preparazione  delle  cosiddette  cavità  minimali,  (1987)  perché:  
1) Un   restauro   conservativo   deve   essere   ripetuto   nel   tempo   (generalmente   ogni   7-­‐10   anni)   ed  
ogni   volta   si   eliminano   tessuti   dentari   sani   finché,   dopo   4-­‐5   volte   sarà   inevitabile   la  
protesizzazione  dell’elemento  divenuto  ormai  strutturalmente  troppo  debole.  
2) L’estensione  preventiva  non  ha  motivo  di  sussistere  se  la  salute  dentale  ed  orale  del  paziente  
viene  costantemente  controllata  attraverso  programmi  di  fluoroprofilassi  generale  e  locale  e  
con  un’adeguata  igiene  orale  domiciliare.  
3) Nelle   fasi   iniziali,   il   processo   distruttivo   dei   tessuti   dentari   è   reversibile   se   si   eseguono  
applicazioni  locali  di  fluoro  per  lungo  tempo  a  basse  concentrazioni  o  per  breve  tempo  ad  alte  
concentrazioni.  
4) Il   miglioramento   delle   condizioni   socio-­‐economiche   che   si   è   verificato   in   molte   società   a   partire  
dal   dopoguerra   ha   migliorato   l’attenzione   individuale   verso   la   propria   igiene   orale.   Inoltre   è  
aumentato  l’utilizzo  di  prodotti  fluorurati.  
5) È   possibile   sfruttare   nuove   tecnologie   che   consentono   l’adesione   dell’amalgama   ai   tessuti  
dentari  previa  condizionamento  chimico  dei  tessuti  stessi.  
La   fresa   va   mantenuta   parallela   all’asse   longitudinale   del   dente.   Ci   si   approfondisce   fino   a   0,5-­‐1  
mm   oltre   la   giunzione   amelo-­‐dentinale   sempre   che   l’estensione   della   carie   non   richieda   una  
profondità   di   preparazione   maggiore.   Una   volta   in   dentina   si   procede   con   frese   a   rosetta   d’acciaio  
o  al  carburo  di  tungsteno  su  contrangolo  sotto  costante  getto  d’acqua,  e  con  escavatori  a  mano  

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nelle   zone   di   proiezione   pulpare.   Detergere   accuratamente   la   giunzione   amelo-­‐dentinale   che  
rappresenta  una  via  di  diffusione  preferenziale  del  processo  carioso.  
Vengono  definiti  i  seguenti  angoli  di  taglio:  
− Angolo  AMA  (Amalgam  Marginal  Angle)  =  angolo  formato  dal  materiale  da  otturazione  con  la  
superificie  occlusale.  
− Angolo   CSA   (Cavo   Surface   Angle)   =   angolo   formato   dalla   parete   della   cavità   con   la   superficie  
occlusale.  
Un’AMA  di  circa  90°  consente  di  realizzare  uno  spessore  di  materiale  di  almeno  1,5-­‐2  mm.  Questo  
però  determina  il  rischio  o  di  sottominare  lo  smalto  a  livello  dei  versanti  cuspidali  e  delle  creste  
marginali   particolarmente   accentuate   o   di   apporre   troppo   materiale   (sovramodellazione).   Per  
questo,  nella  pratica  clinica,  è  considerato  accettabile  un  AMA  di  68-­‐70°.  L’angolo  AMA,  insieme  
alla   rifinitura   dei   margini   cavitari   (da   effettuare   con   frese   diamantate   a   granulometria   fine   di   circa  
25  μm),  sono  fondamentali  per  la  durata  del  restauro.  
Secondo   Black   il   fondo   cavitario   deve   essere   piatto   e   tagliato   allo   stesso   livello   per   tutta  
l’estensione   della   preparazione.   L’evoluzione   della   preparazione   cavitaria   ha   però   portato   a  
collocare   il   fondo   a   diversi   livelli   in   relazione   all’estensione   del   processo   carioso,   permettendo  
inoltre  un  risparmio  di  tessuto  sano  e  un  minore  rischio  di  esporre  i  cornetti  pulpari.  Tutti  gli  angoli  
di  raccordo  fra  le  pareti  ed  il  fondo  dovranno  essere  arrotondati  (e  non  vivi  come  consiglia  Black)  
  migliore  distribuzione  delle  forze    ↓  rischio  fratture  pareti  cavitarie.  
Per   ricreare   un’adeguata   forma   di   ritenzione   è   necessario   creare   sottosquadri   per   impedire   la  
dislocazione   del   restauro.   Possono   essere   realizzati   usando,   durante   la   preparazione   cavitaria,  
frese  diamantate  a  forma  di  pera.  Bisogna  fare  attenzione  a  non  sottominare  le  creste  marginali  e  i  
ponti  di  smalto.  
Particolare  attenzione  va  inoltre  riservata  al  primo  premolare  inferiore  e  ai  molari  superiori.  Questi  
elementi  infatti  presentano  un  ponte  di  smalto,  la  cosiddetta  cresta  obliqua,  che:  
− Nel  1o  premolare  inferiore  unisce  la  cuspide  V  a  quella  L.  
− Nei  molari  superiori  unisce  la  cuspide  MP  con  la  DV.  
Tali  strutture  non  devono  essere  sottominate  e  le  fossette  (M  e  D)  che  delimitano  devono  essere  
preparate   singolarmente.   Nel   1o   premolare   inferiore   il   taglio   della   cavità   dovrà   essere   realizzato  
perpendicolarmente  alla  tangente  che  passa  per  gli  apici  delle  cuspidi  in  modo  da  ottenere  un  CSA  
ottimale  ed  il  rispetto  dei  cornetti  pulpari.  In  caso  di  processi  cariosi  estesi,  per  non  sottominare  la  
cuspide  V,  si  può  diminuire  l’angolo  di  taglio  nella  porzione  dentinale.  

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CAVITA’  DI  2A  CLASSE  PER  AMALGAMA  
La   qualità   dei   restauri   realizzati   nelle   aree   interprossimali   influenza   la   salute   del   parodonto  
marginale  per  cui  è  molto  importante  il  ripristino  morfologico  di  tale  area.  
La  forma  della  cavità  si  realizza  con  una  fresa  diamantata  cilindrica  o  tronco-­‐conica  che,  iniziando  
dalla   cresta   marginale,   lavora   parallelamente   all’asse   lungo   del   dente   con   piccoli   movimenti   V-­‐L  
fino   al   raggiungimento   della   cavità   cariosa.   In   questo   modo   si   mantiene   un   sottile   diaframma   di  
smalto   a   protezione   del   dente   contiguo;   per   eliminare   tale   strato   si   deve   proteggere   il   dente  
contiguo  con:  
− Matrice  stabilizzata  da  cuneo.  
− Distansiatore  metallico:  permette  di  eseguire  la  preparazione  e  la  rifinitura  delle  superfici  V  e  
L   con   migliore   visione   e   precisione,   utilizzando   un   manipolo   moltiplicatore   di   giri   ed   una   fresa  
diamantata  a  grana  fine  (25  μm).  
La  rimozione  del  diaframma  di  smalto  può  essere  realizzata  anche  con  strumenti  manuali  affilati  
(escavatori  o  scalpelli)  facendo  attenzione  a  non  applicare  forze  eccessive.  
L’evoluzione   della   preparazione   cavitaria   rispetto   ai   principi   di   Black,   prevede   che   questa   non   si  
estenda  oltre  le  aree  realmente  coinvolte  dal  processo  carioso:  è  sufficiente  eliminare  il  contatto  
con  il  dente  adiacente.  
Gradino   cervicale:   in   caso   di   processi   cariosi   poco   estesi   il   parodonto   marginale   può   essere  
allontanato  sufficientemente  con  il  solo  posizionamento  della  diga  e  dei  cunei.  In  caso  di  processi  
cariosi   maggiormente   estesi,   specie   se   la   gengiva   ipertrofica   invade   la   cavità   cariosa,   si   renderà  
necessaria  la  chirurgia  parodontale.  
Contorno  occlusale:  anche  in  questo  caso  i  principi  di  Black  (estensione  a  tutti  i  solchi  e  le  fossette)  
sono   stati   abbandonati   a   favore   di   una   preparazione   più   conservativa   limitata   alle   aree   realmente  
interessate   dal   processo   cariose   e   comunque   in   grado   di   garantire   una   sufficiente   ritenzione   del  
restauro.  
In   caso   di   concomitante   carie   di   1a   classe,   le   due   preparazioni   saranno   unite   da   un   istmo   che   avrà  
dimensioni  fra  ¼  ed  1/6  della  distanza  intercuspidale  V-­‐L.  
Una  volta  in  dentina  si  procede  con:  
• Frese   a   rosetta   d’acciaio   o   al   carburo   di   tungsteno   su   contrangolo   sotto   costante   getto  
d’acqua.   Tali   strumenti   vengono   fatti   lavorare   in   modo   intermittente   per   migliorare   il  
controllo  e  la  visibilità  della  zona  da  preparare  e  limitare  il  surriscaldamento  della  dentina.  
• Escavatori  a  mano  (cavità  profonde).  

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 • Detergere  accuratamente  la  giunzione  amelo-­‐dentinale  che  rappresenta  una  via  di  diffusione  
preferenziale  del  processo  carioso.  
Per  ottenere  un’adeguata  forma  di  ritenzione  e  pareti  V  e  L  devono  formare  un  angolo  diedro  con  
la  parete  pulpare.  Anche  la  parete  cervicale  forma  angoli  diedri  con  le  restanti  superfici.  
Per   assicurare   un   perfetto   adattamento   dell’amalgama   ai   margini   della   cavità,   e   quindi   evitare  
possibili  sovra  contorni  o  sottocontorni,  questi  vanno  rifiniti.  La  rifinitura  si  realizza  con:  
• Strumenti  manuali  taglienti  e  movimenti  per  “trazione”.  
• Frese  ad  alta  velocità  su  manipolo  moltiplicatore:  
o Diamantate   a   grana   fine   (25   μm)   utilizzabili   sia   in   entrata   (dall’esterno   dell’elemento  
dentario   all’interno   cavità)   che   in   uscita   (viceversa).   Secondo   la   scuola   di   Zurigo,   la  
rifinitura   con   tali   frese   va   eseguita   a   bassa   velocità   (moltiplicatore   di   giri-­‐anello   blu):   le  
ricerche   dimostrano   che   ciò   consente   di   ottenere   una   rifinitura   qualitativamente  
paragonabile  a  quella  eseguita  con  strumenti  manuali  taglienti.  
o Multilama  (30  lame)  al  carburo  di  tungsteno  da  usare  solo  in  entrata.  
 
CAVITA’  PER  COMPOSITO  
Tutti  i  tipi  di  preparazione  prevedono  una  forma  cavitaria  dettata  esclusivamente  dalla  forma  della  
carie   o   dal   pre-­‐esistente   restauro,   l’accurata   eliminazione   del   tessuto   cariato   abbinato  
all’arrotondamento   degli   angoli   interni   e   la   precisa   definizione   e   rifinitura   dei   margini   cavitari.  
Soprattutto   in   riferimento   alla   prima   caratteristica,   ci   si   riferisce   a   questa   tecnica     come  
Preparazione   minimamente   invasiva,   proprio   per   la   massima   conservazione   e   il   massimo   rispetto  
dei   tessuti   dentari   sani.   Gli   accorgimenti   che   devono   essere   presi   sono   pochi:   Gli   angoli   interni  
devono   essere   arrotondati   e   deve   essere   effettuata   la   definizione   dei   bordi   cavitari   tramite   la  
bisellatura.   In   realtà   la   bisellatura   della   porzione   occlusale   è   solo   una   smussatura   dello   smalto   che  
ha  lo  scopo  di  regolarizzare  i  bordi,  abbattere  i  prismi  dello  smalto  non  sostenuti  e  di  migliorare  la  
definizione   dei   margini;   un   vero   e   proprio   bisello   non   sarebbe   necessario   in   quanto   i   prismi   stessi,  
in   virtù   del   loro   orientamento   a   tale   livello,   sarebbero   già   sezionati   trasversalmente   dopo   il  
passaggio   di   una   fresa   di   rifinitura,   cilindrica   o   a   fiamma,   posizionata   perpendicolarmente   alla  
superficie  occlusale.  
Molto  importante  è  anche  il  rispetto  del  tessuto  parodontale,  soprattutto  siamo  nei  settori  frontali  
ed  è  richiesta  l’estetica.  Quando  si  prepara  la  fresa  non  deve  mai  andare  sotto  gengiva  se  non  c’è  
necessità,   il   margine   deve   essere   sempre   ispezionabile   e   quindi   la   diga   deve   essere   sempre  

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montabile.   Se   ciò   non   è   possibile   devo   fare   un   allungamento   di   corona   clinica,   o   estrusione  
ortodontica.  
Ci  sono  situazioni  particolari  in  cui  la  carie  si  approfondisce  in  direzione  della  cresta  marginale  in  
profondità,   lasciando   uno   strato   molto   esiguo   al   di   sotto   della   cresta   arginale.   In   questi   casi,  
proprio  per  il  principio  della  minima  invasività  e  per  l’importanza  delle  creste  marginali  stesse  nel  
mantenimento  dell’equilibrio  biomeccanico  del  dente,  è  consigliato  eseguire  una  preparazione  “a  
tunnel”.  
Un  altro  fattore  particolare  è  dato  dal  fatto  che  oggi  si  possono  utilizzare  strumenti  sonici  per  la  
preparazione   di   cavità   minimamente   invasive,   su   cui   si   montano   frese   appositamente   studiate.  
Questi  strumenti  risultano  essere  particolarmente  utili  in  situazioni  di  carie  poco  estese  di  III  classe  
interprossimali   le   quali   non   sarebbero   aggredibili,   se   non   dall’alto,   con   le   normali   frese.   Gli  
strumenti   sonici   invece   hanno   una   sola   superficie   lavorante,   per   cui   possono   incunearsi   tra   due  
denti,  preparando  il  dente  interessato  da  carie,  e  lasciando  intatto  quello  accanto;  ciò  comporta  
un’estrema   conservazione   del   tessuto   sano,   in   quanto   tutto   lo   samlto   occlusale   non   viene  
nemmeno  toccato,  e  la  cresta  marginale  rimane  intatta.  
 
SENSIBILITA’  POST-­‐OPERATORIA  
E’   uno   degli   inconvenienti   a   cui   più   frequentemente   si   va   in   contro   in   tutti   i   tipi   di   restauri.   Le  
cause  sembrano  essere  molteplici:  
• Infiltrazione  marginale    
• Distorsione  delle  pareti  per  lo  stress  da  polimerizzazione  
• Radicali  di  monomeri  liberi  
• Citotossicità  iniziatori  
• Teoria  idrodinamica  
• Mordenzatura  dentina  
• Patologia  pulpare  
• Precontatti  occlusali  
Le   precauzioni   che   possiamo   prendere   per   cercare   di   diminuire   questa   conseguenza   dei   nostri  
lavori  sono:  
• Non  eccedere  con  i  tempi  di  mordenzatura  (demineralizzazione  troppo  profonda)  
• Non  essiccare  mai  la  dentina  durante  le  fasi  di  preparazione  
• Asciugare  correttamente  la  dentina  dopo  l’applicazione  del  primer,  né  troppo  né  troppo  poco  

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 • Distendere  bene  il  bonding,  stando  attenti  a  non  lasciare  zone  scoperte  o  troppo  sottili  
• Usare  un  composito  flow  come  sottofondo  in  tutte  le  ricostruzioni  
• In  cavità  profonde  è  possibile  usare  il  CVI:  questo  garantisce  una  buona  adesione  dentinale,  
ma   al   tempo   stesso   non   si   contrae   non   causando   stress.   In   più   liberano   fluoro   favorendo   la  
rimineralizzazione  del  dente.  
 
ORIFICAZIONI  
Le  indicazioni  per  questa  metodica  sono  rappresentate  da:  
• Pits  occlusali  
• Fori  ciechi  
• V  classi  nel  terzo  gengivale  della  corona  
• III  classi  non  estese  vestibolarmente  
• Piccole  riparazioni  di  intarsi  dalla  necessità  di  chiudere  l’accesso  endodontico  su  corone  auree  
Viceversa  le  controindicazioni  sono  date  da:  
• Una  cario  recettività  alta  da  parte  del  paziente  
• Cavità  estese  
• Presenza  di  una  mobilità  superiore  a  quella  di  primo  grado  (in  quanto  l’oro  in  questa  metodica  
viene  compresso  con  forze  notevoli)  
• Denti  con  radici  non  completamente  sviluppate  (perché  c’è  un  iperemia  pulpare  secondaria)  
• Pazienti  apprensivi  (perché  è  una  tecnica  che  richiede  tempi  di  esecuzione  lunghi)  
L’oro   è   un   materiale   con   moltissimi   pregi:   è   insolubile   nei   fluidi   orali,   presenta   un   perfetto  
adattamento   alle   pareti   cavitarie,   ha   un’espansione   termica   simile   alla   dentina,   non   provoca  
colorazioni,  non  si  corrode,  è  altamente  biocompatibile  e  presenta  un  costo  relativamente  basso  a  
lungo   termine.   Esistono   tuttavia   una   serie   di   svantaggi   quali   il   fatto   che,   per   la   sua   morbidezza,  
l’oro   coesivo   non   è   utilizzabile   in   aree   di   stress,   l’alto   costo   iniziale,   l’assenza   di   estetica   e   per  
tecnica  operativa  sofisticata.  
Per   queste   metodiche   viene   utilizzato   l’oro   puro   al   100%   mediante   la   lavorazione   di   saldatura   a  
freddo   per   condensazione   metallica.   Viene   fornito   sotto   forma   di   lamine   o   di   spugne   che   vengono  
poi  applicate  nella  cavità,  la  quale  deve  essere  ritentiva,  con  limiti  netti,  ma  soprattutto  pulita  da  
qualsiasi   sostanza:   affinchè   questi   restauri   funzionino   è   necessario   che   ci   sia   un   intimassimo  
contatto  tra  l’oro  e  il  tessuto  dentale.  
 

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RESTAURI  INDIRETTI  
Quando  si  parla  di  restauri  indiretti  nel  settore  posteriore,  si  parla  sostanzialmente  di  tre  diverse  
possibilità  operative:  
• Intarsi   di   tipo   Inlay:   Le   pareti   coronali   e   tutte   le   cuspidi   sono   conservate,   e   c’è   una   cresta  
marginale  integra  (equivalente  della  II  classe  di  Black)  
• Intarsi  di  tipo  Onlay:  Una  parete  è  mantenuta,  ma  si  ha  la  perdita  di  una  o  più  cuspidi  e  c’è  
una  cresta  marginale  integra.  
• Intarsi   di   tipo   Overlay:   Nessuna   delle   due   pareti   è   sostenuta,   e   non   c’è   nessuna   cresta  
marginale.  Nelle  situazioni  estreme  si  può  avere  anche  un  ricoprimento  completo  di  tutta  la  
corona;   ciò   consente   un   cerchiaggio   del   dente,   per   esempio   del   dente   trattato  
endodonticamente,   e   di   scaricare   le   forze   sul   tavolato   occlusale   minimizzando   il   rischio   di  
frattura  dovuta  al  perno.  
 
TECNICA  DIRETTA  O  INDIRETTA?  
La   scelta   tra   tecnica   diretta   ed   indiretta   non   è   facile   da   fare   per   il   semplice   motivo   che   non  
esistono   criteri   di   scelta   assoluti.   E’   importante   valutare   sempre   i   vantaggi   e   gli   svantaggi   relativi.   I  
vantaggi/svantaggi  della  tecnica  diretta  sono:  
Vantaggi   Svantaggi  
Minor   invasività   durante   la   preparazione   della   Possibili   difficoltà   nell’ottenere   un’anatomia  
cavità   prossimale  e  occlusale  soddisfaciente  
Una  sola  seduta  operativa   Minor  controllo  dello  stress  da  contrazione  
Costi  più  contenuti  
Viceversa  i  vantaggi/svantaggi  della  tecnica  indiretta  sono:  
Vantaggi   Svantaggi  
Miglior  controllo  anatomico  e  di  occlusione   Maggior  sacrificio  di  tessuto  sano  per  ottenere  
la  divergenza  delle  pareti  
Miglior  controllo  dello  stress  da  contrazione   Necessità  di  due  sedute  
Maggiori  costi  
Non  riparabilità  (solo  ceramiche)  
Cementazione   adesiva   richiede   una   certa  
esperienza  
 

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Comunque  i  principali  criteri  di  scelta,  anche  se  non  sono  assoluti,  sono:  
1. Dimensioni   delle   cavità.   E’   un   criterio   assolutamente   relativo.   Alla   fine   degli   anni   ’80   si  
pensava   che   la   tecnica   indiretta   fosse   migliore   della   tecnica   diretta   in   quanto   favoriva   un  
miglior   adattamento   marginale   una   riduzione   della   microinfiltrazione   in   qualsiasi   situazione  
clinica.   Più   recentemente   è   stato   dimostrato   che   gli   intarsi   sono   superiori   ai   restauri   diretti  
solo  in  grosse  cavità,  dove  si  assiste  ad  una  perdita  di  sostanza  importante.  Infatti  è  stato  visto  
che   il   comportamento   a   lungo   termine   di   cavità   di   II   classe   dirette   e   intarsi   Inlay   è  
sovrapponibile.  
2. Numero  di  restauri  complessi  nel  quadrante.  Maggiore  è  il  numero  è  più  è  indicato  l’uso  di  
tecniche  indirette,  sostanzialmente  per  due  motivi:  
• Il  controllo  dell’occlusione  è  più  facile  
• Dopo  un  certo  numero  di  appuntamenti  il  paziente,  ma  anche  l’operatore,  può  andare  
in  crisi.  La  restaurativa  indiretta  in  questi  casi  diminuisce  i  tempi  di  lavoro  perché,  per  
esempio,  nella  primo  appuntamento  si  può  eseguire  la  preparazione  di  3-­‐4  elementi  e  
nel  secondo  la  cementazione.  
3. Ripristino   dei   rapporti   occlusali.   Con   la   restaurativa   indiretta   si   è   chiaramente   in   grado   di  
controllare  con  molta  più  facilità  i  rapporti  occlusali,  grazie  ai  modelli  di  laboratorio  
4. Costi.  In  definitiva  risulta  essere  il  criterio  di  scelta  più  influente.  
L’intarsio   adesivo   oggi   rappresenta   un’ottima   alternativa   alla   corona   completa.   Nel   caso   di   grande  
perdita  di  sostanza  dentale,  come  per  fratture  parziali  della  corona,  la  tecnica  indiretta  permette  
di  evitare  trattamenti  endodontici  e  la  preparazione  dentale  completa.  Tutto  ciò  si  traduce  in  un  
trattamento  meno  mutilante  ma  anche  più  economico  per  il  paziente.  In  ogni  caso  quando  sono  di  
fronte  ad  un  dente  molto  indebolito  devo  prima  provvedere  a  rinforzare  le  pareti  con  il  build-­‐up.  
Dagli  studi  clinici  proviene  un’altra  importante  informazione:  quando  a  livello  del  gradino  cervicale  
lo   smalto   (elemento   decisivo   per   il   successo   dell’adesione)   è   completamente   assente,   gli   intarsi  
prevengono   l’infiltrazione   marginali   meglio   delle   otturazioni   anche   nei   pazienti   ad   alto   rischio   di  
carie.  
 
SCELTA  DEL  MATERIALE  
A   livello   dei   settori   posteriori   il   materiale   da   privilegiare   è   sicuramente   il   composito,   per   una   serie  
di  motivi:  
• Il   suo   modulo   di   elasticità   è   quello   più   simile   a   quello   del   dente.   Questo   è   un   grande   vantaggi  

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 per   una   serie   di   motivi:   innanzitutto   per   l’integrità   sia   del   dente,   sia   del   restauro   (che   nel  
tempo  attutisce  meglio  il  carico  rispetto  alla  ceramica,  la  quale  invece  ha  la  tendenza  a  non  
piegarsi  ma  a  spezzarsi).  Questo  discorso  è  valido  soprattutto  per  i  margini:  è  stato  visto  che  
nel   tempo   gli   intarsi   in   composito   mantengono   un   sigillo   marginale   megliore   di   quelli   in  
ceramica.  
• Col  tempo  si  consuma,  e  quest’aspetto  è  uno  svantaggio  per  l’integrità  del  marginale,  ma  la  
sua  abrasione  favorisce  il  dente  antagonista  con  cui  il  restauro  occlude.  
• I  costi  sono  decisamente  più  contenuti,  soprattutto  rispetto  all’oro.  
• Il  vantaggio  fondamentale  rispetto  a  tutti  gli  altri  materiali  è  che  il  composito  è  riparabile.  
 
PROTOCOLLO  OPERATIVO  
1. Prima  seduta  
1. ANALISI  DEL  CASO  ⇒  Valutazione  clinica,  valutazione  occlusale,  modelli  di  studio,  rx.  
2. VALUTAZIONE   PSICOESTETICA   ⇒   Considerare   attentamente   le   aspettative   e   le   esigenze  
del  paziente.    
3. SCELTA  DEL  COLORE  IN  FASE  PRE-­‐OPERATORIA  
4. ISOLAMENTO  DEL  CAMPO  
5. PREPARAZIONE   DELLA   CAVITA’   ⇒   Le   caratteristiche   principali   di   una   cavità   per   intarsio  
adesivo  sono:  
• Pareti  più  parallele  possibile  
• Margini  netti  e  angoli  interni  arrotondati  
• Pareti  sufficientemente  robuste  
Sostanzialmente   bisogna   cercare   di   ottenere   una   stabilità   primaria   quanto   più   elevata  
possibile:   quindi   le   pareti   devono   esseer   più   possibili   parallele,   ma   devono   mantenere  
una  seppur  minima  divergenza,  altrimenti  il  manufatto  non  si  può  adattare.  
Dopo  aver  aperto  la  cavità,  o  rimosso  eventualmente  il  precedente  restauro,  si  prosegue  
con  la  toilette  completa  della  cavità.  Si  valuta  lo  spessore  delle  pareti  vestibolari  e  linguali  
che   deve   essere   di   almeno   1,5   mm.   Le   pareti   con   uno   spessore   inferiore   vengono  
abbattute   e   abbassate   di   2   mm.   Prima   di   effettuare   il   disegno   completo   della   cavità   si  
procede   con   la   realizzazione   del   build-­‐up   in   resina   composita   mediante   tecnica   adesiva  
tradizionale.   Il   reintegro   della   struttura   dentinale   perduta   permetterà   all’operatore   un  

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 disegno   di   cavità   standardizzato   e   non   condizionato   dalla   profondità   della   lesione.   Altri  
vantaggi  nell’eseguire  il  build-­‐up  sono:  
• Eliminazione  dei  sottosquadri  
• Diminuisce   la   sensibilità   post-­‐operatoria.   In   ogni   caso   risulta   molto   più   frequente  
nei  restauri  indiretti  rispetto  a  quelli  diretti.  
Si   procede   quindi   con   la   rifinitura   della   cavità   per   ottenere   pareti   divergenti   di   non   meno  
di  4°  per  lato,  angoli  interni  arrotondati  e  margini  netti,  quindi  non  deve  essere  eseguita  
la  preparazione  di  nessun  bisello.  A  livello  del  gradino  cervicale  la  rifinitura  si  effettua  con  
scalpello  da  smalto  a  testa  piatta  e  angoli  arrotondati,  mentre  la  divergenza  delle  pareti  si  
può   ottenere   con   delle   frese   calibrate   usate   perpendicolarmente   al   pavimento   della  
cavità.  Infine  si  effettua  rifinitura  finale  con  fresa  diamantata  a  grana  fine  o  finissima.  
Da  notare  che  nel  caso  di  onlay,  ma  soprattutto  overlay,  al  fine  di  aumentare  la  resistenza  
del  dente,  si  possono  eseguire  delle  preparazioni  che  sfruttino  l’effetto  ferula.  
6. PRESA   DELL’IMPRONTA   CON   PLIETERI   O   SILICONI   PER   ADDIZIONE   DA   MANDARE   IN  
LABORATORIO  
7. OTTURAZIONE  PROVVISORIA  
2.        Seconda  seduta  
8. RIMOZIONE  DEL  PROVVISORIO  
9. ISOLAMENTO  DEL  CAMPO  
10. DETERSIONE   DELLA   CAVITA’   ⇒   Con   spazzolino   montato   su   micromotore   e   paste   da  
profilassi.  
11. PROVA  DELL’INTARSIO  ⇒  Si  verificano  attentamente  la  passività,  la  precisione  e  l’efficacia  
del  punto  di  contatto.  
12. PREPARAZIONE   DELL’INTARSIO   ⇒   Microsabbiatura   con   allumina   a   50   micron,   acido  
ortofosforico   o   alcol   per   sgrassare   ed   eventuale   silano,   che   non   va   lavato   ma   solo  
asciugato.  Il  silano  teoricamente  permette  un  miglior  adattamento  tra  la  fase  inorganica  
(dell’intarsio)   ed   organica   (del   dente).   Il   manufatto   realizzato   in   laboratorio   viene  
polimerizzato  in  maniera  forzata  (cioè  non  si  usa  solo  la  luce,  ma  anche  il  calore  ed  in  certi  
casi  si  mette  sotto  vuoto,  poiché  l’ossigeno  impedisce  la  polimerizzazione  dello  strato  di  
materiale   più   superficiale)   per   ottenere   il   massimo   grado   di   polimerizzazione.   Ciò   però  
vuol  dire  che  i  gli  atomi  di  C  liberi  sulla  superficie  esterna  che  normalmente  sono  presenti  
in   un   materiale   composito,   essendo   quasi   tutti   legati   per   l’elevato   grado   di  

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 polimerizzazione,  non  sono  disponibili  per  la  realizzazioni  di  altri  legami.  Quindi  di  fatto  il  
silano   sarebbe   inutile.   In   realtà   si   può   tranquillamente   mettere   poiché   non   disturba  
l’adesione  o  la  polimerizzazione  del  materiale,  e  se  alcuni  atomi  di  C  sono  rimasti  liberi,  
allora  ne  favorisce  il  legame  alla  fase  organica  del  dente.  
13. PREPARAZIONE   DEL   DENTE   ⇒   Mordenzatura   con   acido   ortofosforico.   Applicazione   del  
primer   e   del   bonding,   il   quale   viene   disteso   delicatamente   con   getto   d’aria   e  
polimerizzato.  
14. CEMENTAZIONE  DELL’INTARSIO  ⇒  Posizionamento  in  cavità  dell’agente  cementante.  Sia  
che   si   usi   un   intarsio   in   composito,   ceromero   o   ceramica   il   cemento   sarà   sempre   un  
composito   che   può   essere   duale   o   foto   polimerizzabile.   Per   gli   intarsi   in   ceramica   il  
materiale  più  usato  è  il  cemento  duale,  mentre  per  gli  intarsi  in  composito  è  preferibile  
usare   la   stessa   resina   microibrida   con   cui   è   stato   realizzato   il   manufatto   (ma   poi   spesso   si  
usa   il   normale   composito   da   restauro,   preferibilmente   una   dentina).   Questo   materiale,  
denso   e   poco   scorrevole,   per   renderlo   più   fluido,   e   quindi   più   maneggevole   per   la  
cementazione,  viene  scaldato  intorno  ai  40  °C.  
L’intarsio   viene   posizionato   in   cavità   effettuando   una   pressione   graduale   in   modo   da  
permettere  la  fuoriuscita  degli  eccessi  e  prevenire  la  formazione  di  bolle  e  rialzi  (per  far  
scendere  del  tutto  l’intarsio  si  può  anche  usare  gli  ultrasuoni).  Sotto  pressione  costante  
del  manufatto  sul  dente  prima  si  levano  gli  eccessi,  e  successivamente  si  esegue  la  foto  
polimerizzazione   su   ogni   lato   del   restauro.   Per   la   rimozione   degli   eccessi   l’utilizzo   del  
normale   composito   da   restauro   è   di   gran   lunga   favorevole,   data   la   sua   maggiore  
consistenza.  Infatti,  eseguendo  la  pressione,  il  materiale  in  eccesso  fuoriesce  e  si  rimuove  
agilmente.  Il  cemento  duale  invece  è  molto  più  fluido;  ciò  implica  che,  quando  si  preme  
sull’intarsio   il   cemento   fuoriesce   e   cola,   quindi   si   rimuove   molto   peggio.   Inoltre   c’è   il  
rischio   che   questo   vada   a   livello   del   piano   occlusale   e   nei   solchi,   andando   ad   alterare  
l’anatomia   del   manufatto   ricostruita   in   laboratorio,   e   quindi   andando   a   compromettere  
uno  dei  principali  vantaggi  degli  intarsi.  
15. RIFINITURA   DEI   MARGINI   ⇒   Si   effettua   con   gommino   ad   abrasività   controllata   e   dischetti  
montati  su  micromotore  a  granulometria  decrescente.  Se  gli  eccessi  sono  particolarmente  
abbondanti,  soprattutto  a  livello  interprossimale,  si  può  anche  usare  il  bisturi  n°  12  (che  
taglia  da  una  parte  sola).  
16. LUCIDATURA  E  BRILLANTATURA  FINALE  ⇒  Con  spazzolino  e  feltro.  

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INTARSI  IN  ORO  
La   tecnica   degli   intarsi   in   oro,   che   per   tantissimi   anni   ha   rappresentato   la   terapia   di   eccellenza   nel  
restauro   dei   settori   posteriori,   trova   al   giorno   d’oggi   minori   applicazioni   sia   per   una   richiesta  
estetica   sempre   più   pressante,   sia   per   il   netto   miglioramento   della   qualità   dei   materiali   adesivi.  
Esistono   però   delle   situazioni   che   ancora   oggi   potrebbero   essere   trattate   con   questa   tecnica,  
soprattutto  per  la  garanzia  che  forniscono  nel  tempo  questo  tipo  di  restauri.  
La   tecnica   di   preparazione   usata   è   quella   descritta   da   Tucker   e   prevede   la   costruzione   di   un   build-­‐
up   in   composito   per   essere   più   conservativi   possibile.   Molto   importante,   nella   preparazione  
cavitaria,   è   la   realizzazione   di   un   bisello,   sia   a   livello   interprossimale   che   a   livello   occlusale,   più  
lungo,  per  permettere  un  migliore  adattamento  del  materiale;  infatti  i  materiali  che  si  usano  per  
realizzare   i   manufatti   sono   delle   leghe   ad   alto   contenuto   di   oro,   le   quali   sono   piuttosto   malleabili.  
Ciò  vuol  dire  che  il  bisello  lungo  consente  di  brunire  l’oro,  stenderlo  e  quindi  adattarlo  meglio  al  
margine.   Le   altre   fasi   procedurali   non   sono   particolarmente   differenti   da   un   normale   intarsio   in  
composito.   Le   principali   differenze   riguardano   la   cementazione   e   la   rifinitura.   Per   quanto   riguarda  
la   cementazione   è   chiaro   che   non   ha   senso   usare   né   un   cemento   duale   ne   tantomeno   un   foto  
polimerizzabile,  dato  che  l’intarsio  non  permette  il  passaggio  della  luce,  e  che  l’oro  non  si  lega  alla  
resina.   E’   quindi   necessario   cementare   l’intarsio   con   un   cemento   tradizionale   all’ossifosfato   di  
zinco,  il  quale  agisce  per  attrito.  La  rifinitura  finale  è  molto  importante  per  permettere  il  perfetto  
adattamento  dei  margini:  inizia  con  dischi  di  carta  a  grana  media,  fine  e  finissima;  le  rotazioni  sono  
dall’oro   verso   il   dente   sotto   costante   raffreddamento   con   aria   spray.   La   lucidatura   avviene   con  
gommino  con  cui  si  passa  pomice  000  e  per  finire  ossido  di  stagno  imbevuto  di  alcool.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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 RICOSTRUZIONE  DI  DENTI  DEL  SETTORE  
FRONTALE  
RESTAURI  DIRETTI  
Quando   si   va   ad   eseguire   un   restauro   sui   settori   frontali   la   difficoltà   principale   consiste   nel  
garantire   una   buona   estetica.   Risultano   quindi   cruciali   la   scelta   del   colore,   il   ripristino   di   una  
corretta   anatomia   e   il   saper   nascondere   bene   l’otturazione   con   margini   invisibili   (vedi   parametri  
estetici).  
Bisogna   tenere   in   considerazione   che   nei   settori   anteriori   il   fattore   C   è   generalmente   più  
favorevole.   Infatti   mentre   una   1a   classe   di   un   molare   presenta   un   fattore   di   configurazione  
cavitario   di   circa   4,03±0,33,   una   5a   classe   ha   1,10±0,09   mentre   una   4a   classe   scende   addirittura  
sotto   a   1.   Inoltre   il   volume   della   ricostruzione   è   generalmente   minore,   quindi   si   ha   una   minore  
contrazione,  conseguentemente  un  minore  stress  e  inoltre  un  minor  problema  di  sensibilità  post-­‐
operatoria.  
Operare  sui  settori  anteriori  inoltre  ci  conferisce  una  serie  di  altri  vantaggi:    
• Ottima  visibilità  del  campo  
• Posizionamento   più   agevole   della   lampada,   quindi   la   luce   arriva   più   in   profondità   e   c’è   un  
maggior  grado  di  polimerizzazione.  
• Transilluminazione  migliore  
• Possibilità  di  controllare  il  vettore  di  polimerizzazione  
L’isolamento  del  campo  va  eseguito  da  premolare  a  premolare,  anche  se  si  deve  trattare  un  solo  
dente,  per  ottenere  la  miglior  visibilità  possibile  e  per  aver  riferimenti  riguardo  i  dettagli  anatomici  
degli  altri  denti.  
Per   quanto   riguarda   la   preparazione   della   cavità   non   è   richiesta   una   forma   cavitaria   predefinita,  
poiché  l’estensione  di  questa  è  limitata  alla  rimozione  della  dentina  demineralizzata  e  dello  smalto  
decalcificato.   E’   molto   importante   ottenere   la   massima   conservazione   del   tessuto   sano,  
soprattutto  a  livello  vestibolare.  
I  fattori  che  influenzano  l’andamento  del  margine  sono:  
• Proprietà  fisiche  dei  materiali  
• Adesione  ed  efficacia  dell’adesivo  
• Disegno  del  bisello  marginale  

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 • Modalità  di  stratificazione  
• Modalità  di  fotopolimerizzazione  
• Tecnica  e  materiale  per  rifinitura  e  lucidatura  
La   bisellatura   permette   l’aumento   della   superficie   di   adesione   dello   smalto,   e   determina  
l’esposizione  dello  smalto  prismatico,  più  favorevole  per  l’adesione;  ci  permette  inoltre  di  rendere  
il  confine  smalto-­‐composito  più  mimetico.  Esistono  diverse  scuole  di  pensiero  su  bisello:  c’è  che  lo  
fa  a  45°,  chi  lo  fa  con  un  angolo  maggiore  o  minore,  chi  lo  fa  ondulato  o  chi  non  lo  fa  per  niente.  
Molto  importante  è  stratificare  il  composito  dentina  almeno  fino  a  metà  del  bisello.  
Se   la   carie   è   particolarmente   piccola   e   poco   accessibile   conviene   utilizzare   un   materiale   adesivo  
self-­‐etch,   altrimenti   un   total-­‐etch.   I   materiali   più   utilizzati   sono   ovviamente   i   compositi,   ma  
possono  essere  anche  scelti  i  CVI.  
 
IV  CLASSI  
La   patologia   che   ci   porta   ad   avere   questo   tipo   di   lesione   è   sicuramente   quella   traumatica,   più  
raramente  quella  cariosa.  Molto  spesso  invece  ci  si  trova  a  dover  rifare  vecchi  restauri  venuti  via,  
eseguiti  a  causa  delle  patologie  suddette.    
La  preparazione  cavitaria  è  molto  semplice:  si  rimuove  l’eventuale  dentina  cariata  e  si  definisce  un  
margine   netto   con   frese   a   grana   fine   (40   µm).   Quindi   si   prende   un’impronta   da   mandare   in  
laboratorio   al   fine   di   eseguire   una   ceratura   diagnostica   del   frammento   mancante,   dalla   quale,   con  
silicone  rigido  da  laboratorio,  si  ricava  una  mascherina  che  servirà  da  matrice  per  la  realizzazione  
del  restauro.  
In  una  seconda  seduta  si  esegue  il  restauro:  Inizialmente  si  adatta  la  mascherina  ritagliandola  con  
un  bisturi  da  laboratorio  con  lama  lunga  e  sottile;  per  riprodurre  le  pareti  prossimali  mancanti  è  
necessaria   una   separazione   degli   elementi   contigui   che   si   ottiene   con   l’impiego   di   segmenti   di  
matrici   trasparenti   in   poliestere   alloggiate   in   profondi   intagli   nello   spessore   del   silicone,   mentre  
per   migliorare   la   stabilità   delle   radici   e   realizzare   un   miglior   punto   di   contatto,   normalmente   si  
impiegano  dei  cunei  in  legno.    
Dopo   l’applicazione   degli   adesivi   si   adatta   un   primo   apporto   di   composito.   Si   appone   sulla  
mascherina   uno   strato   di   0,5   mm   di   spessore,   in   un'unica   soluzione,   a   creare   tutta   la   porzione  
palatale  ed  interprossimale  del  restauro,  e  di  1  mm  sul  confine  perimetrale  tra  restauro  e  dente.  In  
questa   fase   si   ottengono   di   già   la   riproduzione   del   punto   di   contatto   e   la   definizione   dei   livelli  
incisali.   Le   masse   smalto   impiegate   sono   di   due   tipi:   mediamente   trasparente   per   tutta   la   prima  

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apposizione   e   una   a   più   alto   valore   per   la   porzione   più   esterna   delle   pareti   interprossimali   e   il  
bordo  incisale.  Per  poter  rimuovere  la  mascherina  e  continuare  più  liberamente  la  modellazione  
del  dente,  è  necessario  consolidare  questo  sottile  guscio  di  materiale  attraverso  l’impiego  di  una  
massa  dentina.  Una  volta  levata  la  mascherina,  ottenendo  così  una  miglior  visibilità  e  mobilità,  si  
passa   all’apposizione   di   un   ulteriore   strato   di   dentina,   che   questa   volta   va   modellata   nella  
riproduzione  dei  mammelloni,  al  fine  di  ottenere  la  tipica  sfumatura  incisale.  A  tal  fine,  spesso  si  
rende   necessaria   l’apposizione   di   materiale   trasparente   tra   i   mammelloni   e   il   bordo   incisale,   in  
maniera   che   questo   sovrasti   leggermente   i   mammelloni   stessi.   Infine   si   esegue   l’ultimo   apporto   di  
materiale   composito   smalto.   Le   masse   scelte   vengono   stese   in   un'unica   soluzione   per   evitare   la  
formazione   di   giunture   di   materiale   evidenziate     da   possibili   microporosità,   a   causa   dell’aria  
incorporata.   Lo   spessore   in   questo   strato   normalmente   è   compreso   tra   0,1   e   1,2   mm:   materiali  
compositi   con   masse   smalto   molto   trasparenti   obbligano   a   usare   spessori   ridotti,   per   evitare   un  
eccesivo   abbassamento   del   valore,   al   contrario   masse   smalto   con   una   sufficiente   opacità  
permettono  l’apposizione  di  uno  strato  di  materiale  maggiore,  più  simile  al  dente  naturale.  
Un  ultima  fase  di  polimerizzazione  si  esegue  apponendo  sul  restauro  del  gel  di  glicerina:  questo  ha  
la   funzione   di   eliminare   l’ossigeno   a   contatto   con   il   materiale   composito.   Infatti   la  
polimerizzazione  non  avviene  se  il  materiale  è  a  contatto  con  l’ossigeno,  per  cui  rimane  un  sottile  
strato  superficiale  non  polimerizzato.  
Un   restauro   non   si   può   considerare   se   non   è   stato   correttamente   rifinito   e   lucidato.   La   rifinitura   è  
una   fase   importante   sia   per   permettere   una   corretta   igiene   domiciliare,   sia   per   la   longevità   del  
restauro,   e   nel   campo   estetico   per   ottenere   un’appropriata   interferenza   della   luce   con   il   restauro.  
Tutti   gli   strumenti   in   questa   fase   vengono   utilizzati   a   bassa   velocità   (micromotore)   e   senza   l’uso   di  
forze  eccessive.  Si  prevedono  distinte  fasi:  
• Definizione  dei  contorni  perimetrali  del  restauro  si  ottiene  con  dischetti  e  strisce  abrasive  di  
grana  media  e  fine  e  con  manipolo  reciprocante  per  la  rifinitura  interprossimale.  
• Definizione  della  morfologia  macroscopica  delle  superfici  V  e  P  con  frese  diamantate  a  diverse  
granulometrie,  a  seconda  del  tipo  di  tessitura  che  si  vuole  conferire.  
• Rifinitura  delle  superfici  con  gommini  abrasivi  a  granulometria  decrescente  
• Lucidatura  e  brillantatura  finale  con  spazzolini  e  feltro  diamantato  
 
 
 

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V  CLASSI  
Secondo  la  classificazione  di  Black  sono  carie  che  ritroviamo  a  livello  del  colletto  cervicale  dei  denti  
sia   V   che   P/L,   anche   se   le   V   sono   più   frequenti.   Allo   stesso   livello   possiamo   ritrovare   erosioni,  
abrasioni,  e  colpi  d’ascia.  
Le  erosioni  sono  prevalentemente  di  natura  acida  (fetta  di  limone  tenuta  costantemente  in  bocca  
e   cocaina   per   strofinazione   gengivale   per   quelle   sulla   superficie   V;   reflussi   gastro-­‐esofagei   e  
bulimia  e  per  quelle  sul  lato  P/L).    
Le   abrasioni   più   comuni   a   questo   livello   sono   quelle   da   spazzolamento   (scorretto   e   troppo  
aggressivo  e  con  spazzolini  a  setole  dure),  e  colpiscono  prevalentemente  canini  e  premolari.    
Le   cosiddette   “lesioni   a   colpi   d’ascia”   si   presentano   come   delle   fessure   a   V   a   livello   del   colletto  
vestibolare.  Sono  dovute  alla  fragilità  dello  smalto  cervicale,  dove  questo  risulta  essere  sottilissimo  
e   molto   fragile.   In   genere   queste   lesioni   si   trovano   in   pazienti   con   mal   occlusioni;   queste  
comportano   una   risultante   scomposta   delle   forze   masticatorie   che   sul   dente   vanno   possono  
andare  a  provocare  la  rottura  di  questo  punto  meno  resistente.  
La   fragilità   della   zone   della   giunzione   amelo-­‐cementizia   può   essere   dovuta   anche   alle   sue   possibili  
diverse  morfologie:  
1. Smalto  corto,  dentina,  cemento  (la  più  debole  e  sensibile)  
2. Smalto  e  cemento  finiscono  esattamente  nello  stesso  punto  
3. Cemento  che  va  a  coprire  lo  smalto  
Di  fronte  a  questo  tipo  di  lesioni  bisogna  tenere  in  considerazione  una  serie  di  fattori:  
- La  diagnosi  precoce  è  molto  importante  perché  ne  condiziona  il  trattamento.  
- Il  fattore  C  è  generalmente  poco  favorevole.  
- Generalmente  si  usa  un  sistema  adesivo  self-­‐etch  per  due  motivi:  per  cercare  di  diminuire  la  
sensibilità   post-­‐operatoria   (che   in   questo   tipo   di   lesioni   è   generalmente   alta),   e   perché   c’è  
molta  dentina.  
- Spesso   ci   sono   lesione   in   cui   una   parte   più   o   meno   grande   del   margine   non   è   costituita   da  
smalto   bensì   da   cemento,   tessuto   su   cui   l’adesione   e   inferiore.   Per   migliorarla   si   può   quindi  
eseguire  una  piccola  ritenzione.  
- Non  devo  mai  bisellare  lo  smalto  a  livello  apicale  per  due  motivi:  
1. La  direzione  dei  prismi  non  sarebbe  corretta  
2. Se  c’è  poco  smalto  lo  elimino  

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 - Poiché  sono  otturazioni  che  in  bocca  reggono  poco  se  non  è  richiesta  estetica  o  se  non  vi  è  
sensibilità  si  preferisce  non  trattarli.  
- Molti   casi   sono   trattabili   anche   con   un   intervento   di   parodontologia:   per   esempio   su  
un’abrasione   posso   eseguire   un   innesto   per   abbassare   la   gengiva,   oppure   caso   contrario,  
posso  eseguire  un  allungamento  di  corona  clinica  per  poter  arrivare  a  mettere  la  diga  su  una  
carie  sottogengivale.  
- In  certi  casi  non  è  da  dimenticare  l’amalgama,  ovviamente  in  settori  non  estetici  dove  non  è  
possibile  arrivare  a  mettere  la  diga  (es:  carie  sottogengivale  distale  di  un  settimo).  Anche  i  CVI  
possono  rappresentare  una  valida  opzione  in  virtù  dei  pregi  che  hanno  di  rilasciare  fluoro,  di  
avere  un  ottima  adesione  alla  dentina,  e  di  non  aver  nessuna  contrazione  da  polimerizzazione.  
 

RESTAURI  INDIRETTI  
La  prima  cosa  da  decidere  quando  si  fanno  le  faccette  riguarda  la  scelta  del  materiale:  
- Ceramica  →  Risultati  estetici  decisamente  migliori,  più  lucente,  più  resistente.  
- Composito  →  Possibilità  di  riparazione,  costi  più  contenuti.  
Esistono  delle  specifiche  indicazioni  e  controindicazioni:  
Indicazioni   Controindicazioni  
Discromie   (tetracicline,   fluorosi,   amelogenesi   Relazioni  interocclusali  traumatiche  (cross-­‐bite,  
imperfecta,  giovane  età)   testa-­‐testa)  
Traumi  (fratture,  usure)   Scarsa  igiene  orale  
Anomalie  di  posizione   Smalto  o  dentina  gravemente  demineralizzata  
Anomalie  di  forma  
Precedenti  restauri  non  estetici  
 
Nell’eseguire  faccette  ci  sono  dei  vantaggi  e  degli  svantaggi:  
Vantaggi   Svantaggi  
Permette   e   garantisce   una   buona   igiene   orale,   Preparazione   dentale   meno   conservativa  
che  comunque  il  paziente  deve  mantenere   rispetto  ad  una  tecnica  diretta  
Si   può   scegliere   la   giusta   cromatura   del   Tempo   →   Più   sedute   e   di   lunga   durata,  
restauro  con  precisione.  Quando  devo  fare  una   soprattutto  la  preparazione  e  la  cementazione  
singola   faccetta   mi   devo   adattare   al   colore   dei  

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denti   adiacenti;   se   invece   devo   eseguire   sei  
facette  da  canino  a  canino  invece  posso  anche  
decidere   di   modificare   alcuni   parametri   del  
colore  in  relazione  all’estetica  
Uso  tecniche  adesive,  quindi  conservative   Non  riparabilità  (le  ceramiche)  
Resistenza  all’abrasione  (le  ceramiche)   Tecnica  operativa  difficile  
Estetica  eccellente  (soprattutto  le  ceramiche)   Costi  
 
 
PROTOCOLLO  OPERATIVO  
1. ANALISI  DEL  CASO  ⇒  Valutazione  clinica,  valutazione  occlusale,  modelli  di  studio,  rx.  
2. VALUTAZIONE   PSICOESTETICA   ⇒   Considerare   attentamente   le   aspettative   e   le   esigenze  
estetiche.    
3. ANALISI   FOTOGRAFICA   E   FOTORITOCCO   ⇒   In   considerazione   dell’analisi   precedentemente  
effettuata,   è   un   primo   approccio   di   presentazione   al   paziente   che   si   può   eseguire   per   fargli  
vedere  cosa  si  può  fare  e  quali  saranno  i  risultati  più  o  meno.  
4. CERATURA  DIAGNOSTICA  ⇒  Con  la  cera  si  corregge  sul  modello.  
5. MOCK-­‐UP   ⇒   E’   un   guscio   di   resina   da   applicare   sui   denti   prima   della   preparazione.   Non   è  
sempre   possibile   farlo:   quando   si   devono   eseguire   interventi   di   addizione   funzione   bene,   se   è  
una  riduzione  invece  no.  A  volte  si  usa  anche  durante  la  preparazione.  
NB:   Questi   ultimi   tre   punti   sono   tutti   di   presentazione.   E’   importante   che   il   paziente   sia  
consapevole  di  ciò  a  cui  va  incontro  perché  coloro  che  intendono  eseguire  questo  tipo  di  lavoro  
hanno   solitamente   aspettative   enormi,   che   però   talvolta   non   sono   raggiungibili   per   vari   motivi.  
Inoltre   le   faccette,   una   volta   cementate,   non   si   possono   modificare.   Bisogna   quindi   illustrarli   il  
massimo  risultato  ottenibile  dal  nostro  lavoro,  e  poi,  ovviamente,  ottenerlo.    
6. SILICONE  PER  IL  CONTROLLO  DELLA  PREPARAZIONE  ⇒  Con  Putty.  
7. PREPARAZIONE  GUIDATA  ⇒  Insieme  alla  cementazione,  è  una  fase  cruciale  di  tutto  il  lavoro.  
Si  definisce  guidata  perché  ci  serviamo  della  dimensione  delle  frese  per  asportare  la  quantità  
giusta  di  materiale  che  si  deve  rimuovere.  Distinguiamo  numerose  fasi:  
• Deflessione   laterale   della   gengiva   marginale   –   Si   ottiene   mediante   l’utilizzo   di   un   filo  
retrattore   (0   o   00).   Questo   deve   essere   posto   in   maniera   atraumatica   prima   della  

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 preparazione  e  deve  consentire  un  accesso  confortevole.  A  tale  scopo  è  importante  che  
l’igiene  sia  ottimo.  
• Preparazione   calibrata   del   limite   cervicale   –   Si   ottiene   mediante   fresa   a   pallina   a  
diametro   controllato   (1-­‐1,2   mm),   inserendola   per   metà   del   suo   spessore.   La   profondità  
dei  solchi  sarà  quindi  di  0,5-­‐0,6  mm.  
• Preparazione   calibrata   dei   limiti   interprossimali  –   La   preparazione   deve   seguire   il   profilo  
interprossimale   visibile   in   proiezione   laterale.   I   principi   sono   gli   stessi   del   precedente  
punto   e,   insieme   al   solco   cervicale   vanno   a   completare   quella   che   viene   definita  
preparazione  “a  cornice”.  
• Esecuzione  dei  solchi  guida  –  Consentono  di  controllare  lo  spessore  della  preparazione.  Si  
possono   realizzare   con   la   pallina   usata   precedentemente   o   con   un   fresa   cilindrica,   del  
diametro  sempre  di  1-­‐1,2  mm.  Tendenzialmente  non  si  arriva  mai  a  creare  solchi  di  0,5-­‐
0,6  mm  ma  si  rimane  sempre  un  po’  corti,  perché  nella  fase  successiva  di  regolarizzazione  
si  ha  sempre  la  perdita  di  una  certa  quantità  di  tessuto.  
• Regolarizzazione   della   superficie   di   preparazione   –   L’uso   di   frese   a   diametro   noto  
consente   di   controllare   lo   spessore   di   preparazione,   spessore   che   può   dipendere   da  
numerosi  fattori  tra  cui  la  posizione  in  arcata  e  l’entità  dell’eventuale  discromia  presente..  
La   riduzione   vestibolare   deve   essere   guidata   dall’impronta   in   silione   o   dal   mock-­‐up  
realizzata   prima   della   preparazione,   che   ci   permette   di   controllare   ripetutamente   lo  
spessore   della   preparazione.   In   ogni   caso   spessori   di   ceramica   inferiori   a   0,5   mm   sono  
difficilmente   lavorabili   dal   tecnico.   E’   infine   importante   rispettare   i   piani   frontali  
(cervicale,  medio  frontale  e  incisale)  della  preparazione.  
• Riduzione  del  bordo  incisale  –  Ci  sono  due  tipi  di  preparazione  per  la  riduzione:  
⇒ Window  preparation  →  Prevede  la  riduzione  delle  superfici  vestibolari  mantenendo  
integralmente  il  margine  incisale.  E’  indicata  nei  casi  estetici  con  limitato  interesse  
funzionale.  
⇒ Riduzione  del  bordo  incisale  →  A  sua  volta  può  essere  di  due  tipi:  
o Chamfer   palatale   (o   incisal   overlap)   >   Prevede   la   riduzione   della   superficie  
vestibolare,   del   margine   incisale   ed   un   chamfer   a   livello   palatale.   E’   un   tipo   di  
preparazione   che   però   rende   più   difficile   l’adattamento   nella   fase   di  
cementazione,  durante  la  quale  si  possono  creare  delle  tensioni  con  possibilità  di  
infiltrazione.  

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 o Butt-­‐joint   >   Prevede   la   riduzione   di   almeno   1,5   mm   a   livello   del   margine   incisale,  
terminando   a   livello   palatale   con   un   margine   netto.   E’   la   tecnica   sicuramente   più  
utilizzata   al   giorno   d’oggi,   soprattutto   in   caso   di   un   interesse   funzionale   nel  
settore   incisivo,   perché   rende   più   semplice   l’adattamento   della   faccetta   nella  
cementazione.   La   preparazione   non   dovrebbe   però   mai   coinvolgere   la   fossetta,  
zona   in   cui   si   verifica   il   massimo   stress   occlusale.   Anche   in   questo   caso   si  
utilizzano  frese  di  cui  si  conosce  lo  spessore.  
• Rifinitura   dei   margini   di   preparazione   –   Devono   essere   netti   e   ben   definiti   e   devono  
apparire   quasi   lucidi,   ma   al   tempo   stesso   non   devono   essere   presenti   angoli   acuti   o  
superfici   eccessivamente   irregolari.   La   superficie   vestibolare   deve   essere   lucida   a   favorire  
l’adattamento  della  faccetta.  
• Controllo   di   preparazione   –   Deve   essere   eseguito   non   solamente   alla   fine,   ma   durante  
tutto  l’arco  della  preparazione.  Gli  spessori  di  preparazione  devono  essere  attentamente  
controllati  prima  di  procedere  al  rilevamento  dell’impronta.  Errori  in  questa  fase  possono  
comportare   allungamenti   dei   tempi   di   lavoro   molto   spiacevoli   sia   per   il   clinico   sia   per   il  
paziente.  Una  riduzione  controllata  e  uniforme  del  dente,  e  un  omogeneo  spessore  della  
faccetta,   sono   fattori   determinanti   per   garantire   una   adeguata   resistenza   e   durata   del  
restauro.  Particolare  importanza  è  dato  al  rapporto  CER/CPR  (spessore  ceramica/spessore  
cemento)  che  deve  essere  sempre  superiore  a  3  (è  quindi  fondamentale  mantenere  una  
massima  attenzione  all’utilizzo  degli  spaziatori  nella  fase  tecnica).  
8. IMPRONTA  DI  PRECISIONE  
9. PROVVISORIO  
10. FASI  DI  LABORATORIO  
11. PROVA  MANUFATTI  ⇒  Si  può  mettere  della  glicerina  tra  la  faccetta  e  il  dente  per  simulare  la  
presenza  del  cemento  
12. ISOLAMENTO   DEL   CAMPO   ⇒   Con   diga   e   opportune   legature.   Dato   che   le   faccette   vengono  
cementate  una  ad  una  si  posiziona  un  uncino  212  o  90N  per  esporre  bene  il  colletto.  Finito  un  
dente  si  smonta  e  si  rimonta  sul  dente  accanto.  
13. PREPARAZIONE  DEI  MANUFATTI  ⇒  Si  passano  in  sequenza  sulla  faccia  interna  della  faccetta:  
• Acido  fluoridrico  per  circa  1  minuto  
• Silano  
• Sottile  strato  di  bonding  che  non  viene  polimerizzato  

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 14. CONDIZIONAMENTO  DEI  TESSUTI  ⇒  Con  acido  Ortofosforico  al  37%  per  30  secondi.  
15. CEMENTAZIONE  ADESIVA  ⇒  E’  la  fase  critica  di  tutto  il  lavoro  poiché  una  volta  eseguita  non  è  
possibile  tornare  indietro.  Si  utilizzano  cementi  compositi:  
• Autopolimerizzabili  (poco  utilizzati)  
Vantaggi   Svantaggi  
Polimerizzazione   indipendente   dall’apporto   Tempi  di  polimerizzazione  lenta  
luminoso   (quindi   nessun   problema   di   spessore  
o  accessibilità)  
Polimerizzazione   lenta   e   ciò   favorisce   lo   Lucidatura   differita   per   i   lunghi   tempi   di  
scorrimento  del  materiale   polimerizzazione  
Polimerizzazione   non   ottimale   in   strati   molto  
sottili  
Incorporazione   di   bolle   d’aria   durante   la  
miscelazione  
Inibizione   decisa   della   polimerizzazione   nello  
strato  superficiale  per  la  presenza  di  ossigeno  
 
• Fotopolimerizzabili  
Vantaggi   Svantaggi  
Nessuna   miscelazione   quindi   nessuna   bolla   La   polimerizzazione   dipende   da   un   apporto  
d’aria  quindi  minor  porosità   esterno  di  eneria  
Inizio  della  reazione  controllabile  dall’operatore   Non  si  può  polimerizzare  oltre  certi  spessori  di  
ceramica  o  compositi  
Reazione   meno   sensibile   all’inibizione   dell’O2   La  polimerizzazione  è  rapida  e  ciò  non  favorisce  
rispetto  alla  polimerizzazione  chimica   lo  scorrimento  e  l’adattamento  del  materiale  
Rifinitura  e  lucidatura  immediata   I   compositi   da   restauro   sono   a   volte   troppo  
viscosi  per  la  cementazione  di  intarsi  e  faccette  
Questi  cementi  hanno  inoltre  le  seguenti  caratteristiche:  
- Sono  abbastanza  viscosi,  ed  è  quindi  necessario  un  preriscaldamento  per  aumentarne  
la  fluidità.  
- L’adattamento  della  faccetta  alla  preparazione  deve  essere  lento  e  progressivo.  
- La  rimozione  degli  eccessi  è  semplici  e  avviene  senza  problemi.  

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 - Sono  utilizzabili  solo  per  preparazioni  che  consentono  la  polimerizzazione  fisica.  
- L’interposizione   della   ceramica   comporta   una   notevole   diminuzione   della   potenza  
luminosa  della  lampada  
- La   presenza   delle   faccette   consente   di   ottenere   una   polimerizzazione   soft   con  
riduzione  dello  stress  da  contrazione.  
- La  polimerizzazione  del  materiale  dura  per  tempi  superiori  a  un  minuto  per  ogni  lato.  
• Duali  
Vantaggi   Svantaggi  
La  profondità  di  polimerizzazione  non  è  limitata   Bolle  nella  miscelazione  
La   reazione   è   rapida   e   l’inizio   è   relativamente   Polimerizzazione   non   ottimale   in   strati   molto  
controllabile  dall’operatore   sottili,  e  in  profondità  lontano  dalla  luce  
La   foto   polimerizzazione   è   meno   sensibile   alla  
presenza   di   O2   rispetto   alla   polimerizzazione  
chimica  (ne  beneficiano  gli  strati  superficiali)  
Questi  cementi  hanno  inoltre  le  seguenti  caratteristiche:  
- Sono   generalmente   fluidi,   quindi   con   rapida   fuoriuscita   del   cemento   durante  
l’adattamento.  
- Gli  eccessi  sono  più  difficoltosi  da  eliminare.  
- Rifinitura  e  lucidatura  più  complessi.  
- Sono  indispensabili  nelle  faccette  a  perno.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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 RICOSTRUZIONE  DI  DENTI  TRATTATI  
ENDODONTICAMENTE  
 
Apprestandoci   alla   ricostruzione   di   un   elemento   trattato   endodonticamente,   spesso   ci  
domandiamo   quale   sia   l’approccio   migliore   inteso   sia   come   tecnica,   sia   come   materiali.   Purtroppo  
dall’analisi   della   letteratura   emergono   difformità   di   orientamento,   talora   anche   marcate,   che  
certamente   non   aiutano,   e   non   esiste   una   guida   univoca   che   ci   fornisca   un   protocollo   operativo  
certo.   L’unico   punto   saldo   in   questo   argomento   riguarda   il   nostro   obbiettivo:   La   ricostruzione  
dovrà  restituire  forma,  aspetto  e  funzioni  perdute,  e  permettere  il  mantenimento  dell’unità  dento-­‐
parodontale  dell’elemento  da  restaurare.  
 
CARATTERISTICHE  DEL  DENTE  TRATTATO  ENDODONTICAMENTE  
Numerosi  sono  gli  studi  in  letteratura  che  hanno  cercato  di  dimostrare  una  presunta  differenza  fra  
il  dente  vitale  e  quello  trattato  endodonticamente.  Contenuto  in  H2O,  durezza,  ultrastruttura  del  
tropo   collagene,   modifiche   architetturali,   perdita   di   propriocettori,   sono   stati   alcuni   degli  
argomenti   maggiormente   presi   in   esame,   spesso   con   risultati   totalmente   contrastanti.   Tutti   gli  
autori  viceversa  sembrano  concordare  nell’attribuire  una  grande  importanza  ad  un  parametro:  la  
perdita  di  struttura  da  parte  del  dente  per  carie,  fratture,  manovre  conservative  o  endodontiche.  
Appena   il   dente   perde   la   sua   integrità,   anche   solo   per   una   piccola   quota,   la   sua   resistenza   nei  
confronti  del  carico  comincia  a  diminuire.  Più  struttura  dentale  viene  rimossa,  tanto  più  diminuisce  
la  resistenza  alle  forze  occlusali  e  tanto  più  aumenta  la  possibilità  di  frattura.  La  cavità  che  andrà  
maggiormente   a   minare   l’integrità   di   un   elemento   dentario   nei   confronti   del   carico   masticatorio   è  
quella   con   configurazione   MOD.   La   contemporanea   interruzione   delle   due   creste   marginali  
contrapposte  corrisponde  quindi  a  una  drastica  caduta  di  resistenza  del  dente  con  un  pericoloso  
aumento  del  rischio  di  frattura;  se  poi  questa  si  verifica  in  un  dente  che  ha  subito  il  trattamento  
endodontico,  la  differenza  più  grave  è  che  spesso  la  linea  di  frattura  inizia  in  una  posizione  molto  
più  apicale,  tanto  da  rendere  spesso  impossibile  il  recupero.  
Tenendo  in  considerazione  queste  premesse  risulta  evidente  che  la  prima  regola  da  seguire  è  di  
ridurre  al  minimo  l’asportazione  di  dentina  nelle  varie  manovre  endodontiche  e  restaurative.  Ma  
come   mai   il   dente   devitalizzato   va   più   facilmente   incontro   a   rottura?   E   quali   sono   i   fattori   che  

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vanno  ad  influenzarne  il  comportamento?  Sembra  che  il  dente  trattato  presenti,  nei  confronti  del  
carico,   una   deformazione   più   accentuata   ed   un   ritorno   alla   forma   originale   con   un   ritardo  
maggiore   rispetto   al   dente   vitale.   Tutto   ciò   porta   al   sommarsi   di   piccole   deformazioni   che  
arriverebbero  a  oltrepassare  il  limite  del  ritorno  elastico  della  struttura  dentinale,  impedendo,  di  
fatto,  il  recupero  della  deformazione  negli  intervalli  liberi  dal  carico,  con  il  conseguente  instaurarsi  
del  fenomeno  fisico  della  “fatica”  e  la  successiva  frattura.  
Fondamentale,  ai  fini  di  un  aumentato  rischio  di  frattura,  non  è  tanto  la  larghezza  dell’istmo  che  
collega  le  porzione  MO  e  quella  OD,  quanto  la  sua  profondità:  risulta  cioè  meno  a  rischio  un  dente  
con  un  collegamento  largo  e  poco  profondo  rispetto  ad  uno  con  un  collegamento  più  stretto,  ma  
anche  più  profondo.  
Un   ruolo   determinante   sembra   inoltre   essere   assunto   dalla   cosiddetta   “dentina   interassiale  
residua”,  ovvero  la  dentina  al  di  sopra  del  tetto  della  camera.  Tale  dentina,  che  viene  totalmente  
persa  nel  dente  trattato  endodonticamente,  avrebbe  un  ruolo  importantissimo  di  protezione  nei  
confronti   degli   stress   masticatori.   Questo   perché   il   comportamento   delle   pareti   dentinali   di   un  
elemento  segue  il  fenomeno  dell’isteresi  elastica  secondo  il  modello  della  trave  a  rimbalzo.  Se  la  
dentina  interassiale  residua  manca  completamente,  come  nel  caso  di  un  dente  devitalizzato  con  
una  cavità  MOD,  ci  si  può  rendere  conto  che  la  deformazione  della  parete  aumenta  notevolmente.    
 
 
 
 
 
 
   
Va  infine  costatata  l’importanza  assunta  dallo  spessore  di  dentina  residua  alla  base  delle  singole  
cuspidi   interessate   dall’apertura   di   una   cavità   e   dalla   relativa   indipendenza   di   deformazione   che  
hanno  le  altre  rimaste  collegate  alla  cresta  marginale  integra  (nel  caso  di  una  II  classe).  Ciò  vuol  
dire  che  le  cuspidi  integre  non  vengono  “trascinate”  nella  deformazione  da  quelle  compromesse.  
Dalle  considerazioni  appena  fatte  si  può  dunque  dire  che  l’apertura  di  una  II  classe  in  un  dente  del  
settore  posteriore,  in  associazione  con  l’apertura  della  cavità  d’accesso  endodontico,  produce  una  
forte   deformazione   delle   cuspidi   interessate,   mentre   le   cuspidi   residue,   grazie   alla   loro   parziale  
indipendenza,   si   deformano   molto   meno,   anzi,   a   loro   volta   riducono   l’entità   di   deformazione   a  

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carico  delle  prime.  Ecco  quindi  che  solo  al  momento  in  cui  si  verifica  la  contemporanea  apertura  
delle   due   creste   marginali,   in   presenza   di   trattamento   endodontico,   il   rischio   di   frattura   diverrà  
così   alto   che   la   necessità   di   una   copertura   con   una   corona   risulterà   inevitabile.   Nel   caso   in   cui,  
invece,   il   tipo   di   cavità   che   interessa   il   dente   trattato   endodonticamente   sia   del   tipo   occlusale   o   di  
II  classe  e  con  spessori  alla  base  delle  cuspidi  di  almeno  2,5-­‐3  mm,  potrebbe  apparire  ingiustificata  
l’asportazione  di  dentina  necessaria  a  una  preparazione  invasiva.  Difatti  sono  oramai  molti  gli  studi  
in   cui   si   dimostra   la   minor   deformazione   delle   cuspidi   dei   denti   restaurati   con   composito   e   sistemi  
adesivi,  che  risulta  essere  l’unico  sistema  in  grado  di  rinforzare  un  elemento  dentario  indebolito  da  
una  cavità.  
 
CRITERI  DI  SCELTA  PER  UN  RESTAURO  DI  TIPO  CONSERVATIVO  
Ad  oggi,  nonostante  i  numerosi  studi,  non  esiste  una  procedura  univocamente  e  scientificamente  
provata.   E’   per   questo   che   questa   procedura   operativa   è   estremamente   operatore-­‐dipendente,  
poiché  soltanto  l’esperienza  può  insegnare  quali  sono  le  situazioni  in  cui  un  perno  va  usato  e  quali  
no.   Nonostante   ciò   si   possono   tenere   in   considerazione   una   serie   di   fattori   che,   considerati  
nell’insieme,  ci  possono  dire  quale  piano  di  trattamento  siamo  meglio  intraprendere:  
1. Settore   di   appartenenza   ⇒   Restauri   di   denti   del   settore   anteriore   sono   a   minor   rischio   di  
frattura   rispetto   a   denti   del   settore   posteriore.   Per   cui   se   non   esistono   particolari   esigenze  
estetiche,  come  la  necessità  di  un  cambiamento  di  forma  o  la  necessità  di  inserire  l’elemento  
anteriore   in   un   bloccaggio   perio-­‐protesico,   appare   giustificato   il   restauro   conservativo   di  
elementi  anteriori  anche  nel  caso  di  estese  perdite  di  sostanza.  
Per  quanto  riguarda  il  canino  bisogna  tenere  in  considerazione  i  forti  vettori  tangenziali  a  cui  è  
sottoposto   per   la   guida   di   lateralità   che   fornisce.   Sarà   quindi   opportuno   valutare   bene   la  
situazione   anche   in   base   agli   altri   criteri   di   scelta.   Per   quanto   riguarda   il   primo   premolare  
superiore  è  l’elemento  che  più  facilmente  va  incontro  a  frattura.  Viceversa  il  primo  premolare  
inferiore  trattato  endodonticamente  è  l’elemento  meno  suscettibile  alla  frattura.  
Nel  settore  posteriore  il  rischio  di  frattura  è  molto  alto;  per  cui,  nella  scelta  del  trattamento,  
saremmo   orientati   a   ricopertura   dell’elemento,   tenendo   sempre   in   considerazione   anche   gli  
altri  criteri  di  scelta.  
2. Percentuali   di   perdita   di   sostanza   ⇒   Si   tratta   di   un   criterio   utile   se   associato   agli   altri,   ma  
piuttosto   aspecifico   e   di   difficile   applicazione.   Aspecifico   perché   potremmo   la   stessa  
percentuale  di  perdita  di  sostanza  in  una  cavità  occlusale  o  in  una  di  II  classe,  ma  il  rischio  di  

  60  
 frattura   risulterebbe   completamente   diverso.   Non   è   di   facile   applicazione   perché   viene  
necessariamente  eseguito  “a  occhio”,  quindi  in  modo  altamente  empirico.  
3. Spessore   delle   cuspidi   residue   ⇒   Una   volta   che   il   tessuto   cariato   è   stato   completamente  
rimosso  si  misurano  lo  spessore  delle  cuspidi  grazie  a  degli  spessimetri    che  riportino  la  scala  
millimetrica.  La  misurazione  non  va  eseguita  nel  corpo  della  cuspide  ma  alla  base.  Spessori  di  
2,5-­‐3  mm  sono  la  misura  minima  indispensabile  per  un  restauro  conservativo  a  basso  rischio.  
4. Geometria   della   cavità   ⇒   Configurazioni   cavitarie   MOD   in   un   dente   posteriore   è   di   per   sé  
criterio   sufficiente   ad   indicare   l’obbligatorietà   della   protezione   protesica.   Nel   caso   di   cavità  
occlusali   o   di   II   classe   semplice   si   potrà   optare   per   una   ricostruzione   di   tipo   conservativo  
prendendo  in  esame  glia  altri  parametri.  
5. Restauri  accessori  ⇒  Cavità  di  V  classe  possono  indebolire  la  parete  di  un  elemento.  Ideale  
sarebbe  rimuovere  i  vecchi  restauri,  riprendere  la  misura  dello  spessore  residuo  della  parete  e  
decidere  quale  tipo  di  restauro  effettuare.  
6. Tipo  di  occlusione  ⇒  La  presenza  di  una  guida  incisiva  e  canina  efficace  è  indispensabile  per  
scongiurare  il  pericolo  di  un  sovraccarico  di  stress  tangenziali.  Viceversa  l’assenza  di  guide  che  
si   verifica   in   particolari   tipi   di   occlusione   e   la   presenza   di   ampie   faccette   di   usura   da  
parafunzione  devono  sconsigliare  in  partenza  un  tipo  di  restauro  non  protettivo.    
7. Presenza  di  precontatti  ⇒  La  presenza  di  faccette  di  usura  sulla  superficie  dell’elemento  da  
trattare  e  sui  denti  adiacenti  indica  il  verificarsi  di  contatti  prematuri  nei  movimenti  eccentrici  
della   mandibola.   Prima   di   iniziare   la   ricostruzione   è   necessario   accertarsi   se   è   possibile  
eliminare   questi   precontatti.   A   restauro   ultimato   va   ricontrollata   l’occlusione   dell’elemento,  
assicurandoci  la  presenza  dei  soli  contatti  puntiformi  di  centrica.  
8. Materiali   e   tecniche   di   restauro   ⇒   Oggi   il   materiale   di   elezione   per   il   restauro   di   dente  
devitalizzato   è   il   materiale   composito   applicato   con   tecnica   adesiva.   Trattandosi   della  
ricostruzione   di   un   dente   già   indebolito   dall’ampia   perdita   di   sostanza   è   certamente  
indispensabile  mettere  in  atto  tutte  quelle  procedure  tecniche  atte  ad  evitare  di  sottoporre  la  
struttura   a   vettori   di   stress,   come   quello   legato   alla   contrazione   da   polimerizzazione.   Nella  
scelta  della  tecnica  è  da  tener  presente  la  possibilità  di  effettuare  un  intarsio,  ovviamente  le  
disponibilità  economiche  e  di  tempo  del  paziente  lo  concedono.  
 
 
 

  61  
Tenendo  in  considerazione  tutti  questi  criteri  possiamo  quindi  trovarci  di  fronte  a:  
- Elementi   lievemente   compromessi   ⇒   Sono   denti   in   cui   la   cavità   d’accesso   ha   mantenuto   tutte  
le   pareti   integre.   In   questo   caso,   anche   nei   settori   posteriori,   si   utilizzano   tecniche   adesive  
dirette  senza  l’utilizzo  del  perno.  
- Elementi   mediamente   compromessi   ⇒   Anteriori   con   almeno   una   cresta   marginale,   e  
posteriori  con  almeno  tre  pareti  o  con  presenza  di  tunnel  su  una  delle  pareti.  Anche  in  questo  
caso   è   consigliato   l’uso   di   tecniche   adesive   dirette.   Nel   caso   di   un   canino   invece,   per   le   alte  
forze  di  lateralità  è  consigliato  l’uso  di  un  perno  sempre  su  ricostruzione  diretta.  
- Elementi  gravemente  compromesi  ⇒  Anteriori  o  posteriore  con  grave  perdita  di  sostanza.  E’  
consigliato   moncone   ricostruito   in   composito   con   l’utilizzo   di   perno   e   incapsulamento  
protesico.  
 
PERNI  
Esistono  diversi  tipi  di  perni:  
• Metallici  
o Prefabbricati   (presentano   una   filettatura   per   avvitarli   nel   dente;   non   si   usano   più  
per  l’alta  incidenza  di  frattura  che  causavano).  
o Su  misura  (o  fusi;  dopo  la  preparazione  del  canale  si  prende  l’impronta  e  si  manda  
in  laboratorio  dove  viene  fuso  il  perno)  
• In  fibra  
o Di  carbonio  
o Di  vetro  
Esistono   inoltre   altri   due   tipi   di   perno:   i   perni   in   zirconia,   che   sono   però   troppo   rigidi   e   non  
tralucenti,   anche   se   bianchi,   per   cui   non   vengono   utilizzati,   e   i   perni   in   fibra   anatomici.   Questi  
ultimi   vengono   eseguiti   in   laboratorio,   quindi   con   tecnica   indiretta.   Si   prende   l’impronta   e   poi  
viene   costruito   con   fibre   di   vetro   o   carbonio.   E’   quindi   caratterizzato   da   passaggi   molto   più  
laboriosi   e   tempi   di   esecuzione   molto   più   lunghi,   che   però   in   certe   situazioni   conviene   fare,  
soprattutto  nel  ritrattamento  dove  prima  c’era  un  perno  fuso.  Il  suo  vantaggio,  infatti,  consiste  nel  
minimo  spessore  di  cemento  necessario.  
I  perni  in  fibra  di  carbonio  sono  costituiti  da  una  serie  di  fibre  di  carbonio  tenute  insieme  da  una  
matrice   resinosa,   quindi   del   tutto   simile   a   quella   del   composito.   Ciò   implica   una   massima  
somiglianza   del   modulo   di   elasticità   e   una   miglior   adesione   tra   i   due   materiali.   Il   principale   difetto  

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è  rappresentato  dall’estetica:  si  ha  un  abbassamento  di  valore  con  conseguente  compromissione  
del  lavoro  estetico  effettuato  con  le  ceramiche  integrali  che  appaiono  più  opache.  
I   perni   in   fibra   di   vetro   invece   sono   tralucenti,   quindi   non   vanno   assolutamente   ad   alterare  
l’estetica   e   contemporaneamente   trasmettono   all’interno   del   canale   la   luce   polimerizzatrice  
contribuendo  così  alla  polimerizzazione  del  cemento.  Oltre  a  questo  possiedono  gli  stessi  vantaggi  
in   termini   di   proprietà   meccaniche   perché   possiedono   un   modulo   di   elasticità   pari   a   quello   del  
composito  e  quindi  molto  simile  a  quello  del  dente.  
Altre  caratteristiche  dei  perni  in  fibra  sono:  
• Dimensioni  del  perno  (tre  diverse  possibili  e  standardizzate)  
• Conicità  generalmente  doppia  per  un  maggior  risparmio  di  tessuto  
• Eccellente  resistenza  alla  fatica  
• Radiopachi  
• Blisterati  singolarmente  (assicura  che  il  perno  non  sia  contaminato)  
• Autoclavabili  a  131°C  (quindi  sterilizzabili)  
Quando   si   utilizza   un   perno   bisogna   sempre   tenere   presente   che   la   sua   funzione   è   quella   di  
aumentare  la  ritenzione  del  restauro,  ma  non  ha  alcuna  funzione  di  rinforzo  della  struttura  dentale  
residua.   Quindi   il   perno   ritiene   il   moncone,   e   il   moncone   ritiene   il   restauro   definitivo   che   a   sua  
volta  proteggerà  la  struttura  residua.  Studi  recenti  inoltre  hanno  dimostrato  che  l’uso  dei  perni  in  
fibra,  piuttosto  che  dei  perni  metallici,  migliora,  in  caso  di  frattura,  quella  che  è  la  recuperabilità  
del   dente,   poiché   le   fratture   che   possono   provocarsi   sono   meno   gravi   di   quanto   non   sarebbero  
con  i  perni  metallici  (ciò  sono  più  coronali,  quindi  più  facilmente  gestibili).  
Le  fasi  operative  sono:  
- Isolare  il  campo,  e  valutare  la  necessità  di  mettere  il  perno  prima  di  rimuovere  la  guttaperca  
- Scelta  del  perno  
- Creazione   del   Post-­‐spaces   con   frese   di   Gates   o   di   Largo   (con   i   perni   prefabbricati   vengono  
spesso  fornite  frese  calibrate;  c’è  inoltre  chi  usa  gli  strumenti  sonici).  Si  prova  ad  alloggiarci  il  
perno   il   quale   deve   entrarci   nel   modo   più   preciso   possibile,   mantenendo   una   certa   stabilità   al  
suo  interno  (per  ridurre  al  minimo  la  quantità  di  cemento  necessaria).  Se  la  forma  del  canale  
non   è   abbastanza   ritentiva   creare   dei   piccoli   punti   di   ritenzione   con   frese   a   pallina   per  
stabilizzare   maggiormente   il   perno.   Queste   piccolissime   anfrattuosità   conferiscono   una  
miglior   ritenzione   considerando   il   rapporto   tra   cemento   e   dente   (chiaramente   non   tra  
cemento  e  perno,  rapporto  per  cui  non  si  può  fare  niente  per  migliorarlo).  Il  post-­‐space  deve  

  63  
 avere   caratteristiche   ben   precise.   La   profondità   sarà   in   rapporto   all’anatomia   e   alla  
conservazione   del   sigillo   apicale:   nella   radice   supportata   da   osso   alveolare   la   profondità  
dovrebbero  essere  uguale  alla  lunghezza  della  corona  sopra-­‐alveolare  o  estendersi  a  2/3  della  
lunghezza   della   radice   (comunque   mai   meno   di   metà);   dovrebbero   inoltre   essere   lasciati  
intatti   almeno   5   mm   di   guttaperca   per   garantire   il   sigillo   apicale.   Per   quanto   riguarda   il  
diametro   invece   questo   sarà   in   rapporto   all’anatomia   e   alla   dimensione   dei   perni   e   delle  
radici.    
Essendo   una   fase   critica,   un   possibile   errore   nella   creazione   del   post-­‐space   può   voler   dire  
fallimento  terapeutico.  Gli  errori  possibili  sono:  
• Preparazione  canalare  eccessiva  con  indebolimento  della  parete  
• Perforazione  canalare  causata  da  strumenti  rotanti  
• Dislocamento  apicale  della  guttaperca  
Infine  c’è  da  dire  che  la  preparazione  del  post-­‐spaces  può  essere  immediata  o  differita,  cioè  in  
una  seduta  successiva  a  quella  dell’otturazione  canalare.  La  preparazione  immediata  sembra  
garantire   una   minor   grado   di   infiltrazione   secondaria.   Prima   di   eseguire   una   preparazione  
differita   è   necessario   eseguire   irrigazione   con   ipoclorito   di   sodio,   al   fine   di   prevenire   una  
possibile  contaminazione.  
- Lavaggio  del  canale  con  soluzione  fisiologica  per  rimuovere  eventuali  detriti.  Eventualmente  si  
può  utilizzare  anche  una  punta  ad  ultrasuoni  per  garantire  una  corretta  detersione,  seguito  da  
lavaggio  con  fisiologica.  
- Asciugatura  con  aria,  aspiratori  e  coni  di  carta.  
- Trattamento  del  perno:  
⇒ Pulitura  con  alcool  per  60”  e  successiva  asciugatura  
⇒ Passaggio  del  Silano  per  60”  (in  realtà  questo  passaggio  non  serve  perché  il  silano  ha  la  
funzione  di  collegare  le  fibre  di  collagene  scoperte  con  la  resina,  ma  qui  fibre  scoperte  
non  ce  ne  sono).  
⇒ Passaggio   con   il   bonding,   ha   la   funzione   di   collegare   meglio   la   resina   del   cemento   a  
quella   del   perno   (però   non   si   deve   polimerizzare,   perché   così   facendo   aumento   il  
diametro  del  perno  che  non  mi  entrerà  più  nel  post-­‐spaces).  
- Preparazione  canale:  
⇒ Acido  orto-­‐fosforico  al  37%  
⇒ Lavaggio  abbondante  per  rimuovere  l’acido  

  64  
 ⇒ Asciugatura  con  aria,  aspiratore  e  coni  di  carta  
⇒ Applicazione   del   sistema   adesivo   mediante   applicatore   di   calibro   adatto   al   canale   (in  
questi  casi  i  migliori  sono  i  sistemi  total-­‐etch  a  tre  passaggi  o,  visto  la  notevole  quantità  
di  dentina  anche  i  self-­‐etch  a  due  passaggi).  
⇒ Eliminare   eventuali   eccessi   mediante   coni   di   carta   strofinati   delicatamente   lungo   le  
pareti.  
⇒ Far  evaporare  il  solvente  con  leggero  soffio  d’aria.  
⇒ Eventuale  passaggio  di  bonding  (se  necessario)  
- Cementazione  del  perno  mediante  cementi  duali.  Infatti  la  luce  non  è  in  grado  di  trapassare  
tutta   la   dentina   fino   a   2/3   della   radice,   per   cui   in   tale   zona   è   necessario   che   vi   sia   una  
componente   auto   polimerizzabile.   Per   evitare   che   si   formino   bolle   d’aria   nell’interfaccia  
dente-­‐cemento  e  cemento-­‐perno  si  sporca  il  dente  col  cemento  e  se  ne  mette  un  po’  dentro  il  
canale,   quindi   si   inserisce   il   perno.   Al   fine   di   diminuire   lo   stress   da   contrazione   si   lascia  
polimerizzare   la   componente   chimica   per   qualche   minuto;   ciò   ci   permette   di   allungare   la   fase  
pre-­‐gel  e  quindi  ritardare  il  raggiungimento  del  gel-­‐point.  Inoltre  si  determina  la  formazione  di  
microporosità   della   fase   del   cemento   (ma   non   sulle   interfacce).   In   un   secondo   momento  
quindi   si   completa   la   polimerizzazione   mediante   la   luce,   per   migliorare   le   proprietà  
meccaniche.   Questa   sarà   effettuata   con   sistemi   efficienti   (800-­‐1000   mW/cm2)   per   tempi  
lunghi  
- Sezionare   il   perno   mediante   fresa   diamantata   a   circa   1   mm   al   di   sotto   della   superficie  
occlusale   della   ricostruzione   (questo   passaggio   può   essere   eseguito   anche   prima   della  
cementazione).  
- Modellazione  per  sottrazione  con  strumenti  rotanti.  
 
Il  Sistema  Relyx  Fiber  Post  è  un  sistema  mediante  il  quale  si  può  accorciare  notevolmente  il  tempo  
di   lavoro.   Si   eseguono   i   passaggi   fino   alla   rimozione   dei   detriti.   Poi   in   un   unico   passaggio   si  
inserisce  il  cemento  e  il  perno,  saltando  quindi  tutte  le  fasi  di  preparazione  del  perno  e  del  canale.  
E’  sicuramente  più  comodo  e  voloce,  e  si  vengono  a  creare  meno  bolle.  Si  tratta  però  di  un  sistema  
meno   resistente   nel   tempo   e   molto   costoso.   Considerando   però   che   quest’operazione   è   molto  
operatore-­‐dipendente,   è   anche   vero   che   in   mano   di   operatori   inesperti   può   essere   consigliato  
l’utilizzo  di  tale  sistema.  

 
  65  
 PARAMETRI  ESTETICI  
 
Sono   i   criteri   di   valutazione,   di   giudizio   per   cercare   di   valutare   l’estetica   di   un   oggetto,   la   quale  
risulta  essere  estremamente  soggettiva.  
“La   bellezza   è   una   qualità   delle   cose   percepite   che   suscita   sensazioni   piacevoli,   che   si   sviluppa  
spontaneamente   e   tende   a   collegarsi   ad   un   contenuto   emozionale   positivo,   in   seguito   ad   un  
rapido   paragone   effettuato   consciamente   o   inconsciamente   con   un   canone   di   riferimento  
interiore  che  può  essere  innato  o  acquisito  per  istruzione  o  connessione  sociale.”  
 
BELLO  =  SANO  
MALATO  =  NON  BELLO  
 
GUARDARE→  visione  elementare  o  retinica  (percezione  sensoriale)  
VEDERE→  visione  arricchita  e  mentale  
Nel   nostro   cervello   l’emisfero   sinistro   è   più   logico   razionalistico,   matematico   e   sfrutta   il  
ragionamento   logico;   il   sinistro   è   più   creativo   immediato   e   sfrutta   una   logica   istintiva   (nei   mancini  
è  il  contrario).  
Esistono   criteri   di   tipo   soggettivo   e   oggettivo.   I   primi   riguardano   un’analisi   più   approfondita   che  
prevede  la  conoscenza  assoluta  degli  oggettivi,  che  sono,  appunto,  oggettivabili.  Sono:  
1. SANITA’   GENGIVALE:   La   stabilità   del   tessuto   risulta   massima   quando   la   gengiva   marginale   è  
distanziata   di   3mm   dalla   cresta   ossea   vestibolare,   e   4mm   dalla   cresta   ossea   a   livello  
interprossimale.   Ovviamente   se   la   misura   presa   con   la   sonda   è   maggiore   la   terapia   deve  
mirare  a  riportare  l’attacco  a  quel  livello.    Al  fine  di  mantenere  il  rispetto  di  questi  tessuti  le  
preparazioni  devono  seguire  un  procedimento  clinico  atraumatico,  si  deve  seguire  e  ottenere  
un  corretto  posizionamento  del  margine.  la  preparazione  dentale  deve  essere  coordinata  sulla  
base   del   materiale   scelto   per   il   restauro;   si   deve   inoltre   mantenere   una   precisione   di  
adattamento  del  disegno  marginale.    
Le  preparazioni  extrasulculari  (al  di  fuori  del  solco  gengivale)  hanno  dei  notevoli  vantaggi:  
− Rispetto  parodontale  
− Possibilità  di  controllo  a  360°  della  precisione  del  margine  del  manufatto  

  66  
 − Facilità   nel   rilievo   dell’impronta,   perché   ovviamente   non   devo   entrare   a   livello  
sottogengivale  (in  certi  casi  può  anche  non  essere  necessario  il  filo  retrattore)  
− Rispetto  dell’anatomia  e  del  profilo  d’emergenza  
− Rifinitura  e  lucidatura  dei  margini  semplificata.  Si  può  far  scomparire  l’alone  di  rifrazione  
diverso  usando  un  metal  free  o  compositi  in  un  certo  modo  
− Isolamento  del  campo  semplificato  
− Mantenimento  dei  margini  nelle  manovre  di  igiene  professionale.  
2. CHIUSURA   INTERDENTALE:   per   il   mantenimento   dello   spazio   biologico   e   della   papilla,   la  
distanza  interdentale  misurata  a  livello  della  cresta  ossea  deve  essere  di  2mm.  Una  negligenza  
anche  transitoria  dell’igiene  orale  e  la  malattia  parodontale  possono  alterare  tale  architettura  
gengivale.  La  papilla  interdentale  può  sussistere  quando  la  distanza  tra  il  punto  di  contatto  e  
la   cresta   ossea   non   supera   i   5mm.   Spostando   il   punto   di   contatto   più   coronalmente   posso  
raggiungere  questi  5  mm.    
3. ASSE  DENTALE:  tutti  i  denti  dell’arcata  superiore  hanno  un  asse  dentale  inclinato  in  senso  D-­‐
M.  Il  limite  esterno  dei  denti  segue  della  linee  dette  linee  di  perimetrazione  distale:  a  livello  
degli   incisivi   (dove   queste   linee   sono   inclinate)   se     vengono   prolungate   verso   il   bassi   si  
congiungono   a   livello   del   processo   xifoideo   dello   sterno.   Dai   canini   in   poi   nvece   si   fanno  
parallele  e  verticali.    
Il  parametro  visivo  definisce  i  contorni  di  un  oggetto  e  può  essere  influenzato  dall’angolo  di  
osservazione.  Le  linee  di  perimetrazione  distali  quindi  determinano  nell’osservatore:  
− Direzioni  assiali  
− Dimensioni  dei  restauri  
− Armonizzazione  con  la  cornice  labiale  
− Quantità  a  valore  della  zona  prossimale  
− Tridimensionalizzazione  complessiva  
− Entità  e  forma  del  trinagolo  incisale  
4. ZENIT  GENGIVALE:  Data  l’inclinazione  D-­‐M  dei  denti  anteriori,  anche  lo  zenit,  cioè  il  punto  più  
apicale   della   gengiva,   è   leggermente   distalizzato   e   non   precisamente   in   asse   verticale.   La  
nostra   preparazione   deve   tener   conto   di   tale   caratteristica.   Questa   regola   non   è   sempre  
confermata   per   gli   incisivi   laterali   superiori   e   per   gli   incisivi   mandibolari,   il   cui   zenit   può   anche  
essere  centrato  lungo  l’asse  del  dente.  

  67  
 5. EQUILIBRIO   DEI   TESSUTI   GENGIVALI:   dallo   zenit   del   centrale   e   quello   del   canino   dovrebbe  
esserci   un   dislivello   di   circa   1,5   mm.   Inoltre   il   contorno   gengivale   degli   incisivi   laterali  
dovrebbe  trovarsi  in  posizione  più  coronale  rispetto  sia  a  quello  degli  incisivi  centrali  che  dei  
canini→questa   situazione   rappresenta   un   livello   gengivale   di   I   CLASSE.   Data   la   notevole  
variabilità   anatomica   degli   incisivi   laterali,   possimo   ottenere   una   situazione   armoniosa   e  
gradevole  anche  non  rispettando  alla  lettera  questa  regola.  Nel  livello  gengivale  di  II  CLASSE,  il  
contorno   gengivale   degli   incisivi   laterali   è   situato   apicalmente     a   quello   dei   centrali   e   dei  
canini;  in  questo  caso  occorre  però  accorciare  il  margine  gengivale  per  garantire  l’armoniosità.  
6. ZONE   DI   CONTATTTO   INTERDENTALE:   la   posizione   del   punto   di   contatto   dipende   dalla  
posizione  e  della  morfologia  dei  denti.  Di  solito  esso  è  localizzato  in  posizione  più  coronale  nei  
due  incisivi  centrali  e  tende  a  spostarsi  più  apicale  dagli  incisivi  verso  i  denti  posteriori.  Ci  sono  
casi  in  cui  i  punti  di  contatto  sono  molto  ampi:  si  parla  di  superfici  di  cotatto.    
7. DIMENSIONI  DENTALI  RELATIVE:  i  rapporti  ideali  tra  i  denti  sono  anatomicamente  definiti:  
− Diametro  M-­‐D  del  canino  è  1,5mm  >  del  laterale  
− Diametro  M-­‐D  del  centrale  è  1,5mm  >  del  canino  
− Diametro  M-­‐D  del  laterale  è  3mm  <  del  centrale  
− Diametro  M-­‐D  dell’incisivo  centrale  inferiore  è  1  volta  e  mezzo  più  piccolo  del  superiore  
− Inisivi   centrali     e   canini   hanno   altezze   simili   (differiscono   di   0,5mm)   e   sono   mediamente  
più  lunghi  di  1,5mm  dei  laterali.    
In  realtà  queste  sono  linee  guida  che  però  non  possono  essere  sempre  applicate  a  causa  della  
variabilità  dentale.  Esistono  poi  rapporti  ben  precisi  all’interno  dei  singoli  elementi  dentali.  Il  
rapporto  tra  larghezza  M-­‐D/lunghezza  cervico-­‐coronale  deve  essere  compreso  tra  il  75-­‐80%.  
Se   ciò   avviene   il   sorriso   è   gradevole;   se   ciò   non   avviene   a   causa   di   parafunzioni   ,  
invecchiamento,   anomalie,   ecc   si   perde   l’armonia.   Le   proporzioni   relative   dei   denti   sono   state  
paragonate   a   lungo   tempo   agli   elementi   classici   dell’arte   e   dell’architettura.   Di   conseguenza  
teoremi   matematici   quali   quello   della   “proporzione   aurea”   sono   stati   proposti   per   la  
determinazione   degli   spazi   M-­‐D   ideali.   Queste   regole   sono   state   applicate   alla   “dimensione  
opportuna”,   ovvero   quella   che   si   evince   osservando   i   denti   da   davanti.   La   percezione   della  
simmetria,   della   dominanza   e   della   proporzione,   tuttavia,   è   anche   fortemente   correlata  
all’altezza   dentale,   al   rapporto   lunghi/larghi,   alle   linee   angolari   di   transizione   e   alla   forma  
dentale.  Di  conseguenza  l’applicazione  rigida  della  proporzione  aurea  si  è  dimostrata  troppo  
severa.  

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 8. CARATTERISTICE  FONDAMENTALI  DELLE  FORME  DENTALI:  
Incisivi   centrali:   “Così   come   l’unità   è   il   primo   requisito   di   una   composizione   armonica,   la  
dominanza   è   il   primo   requisito   per   ottenere   l’unità”.   Grazie   alle   sue   dimensioni   la   bocca   è  
l’elemento   dominante   della   faccia.   Alla   stesso   modo   l’incisivo   centrale   è   l’elemento  
dominante  del  sorriso.  In  un  restauro  ricostruire  questo  dente  con  la  propria  forma  è  il  fattore  
più   importante,   ancor   più   di   ricreare   il   giusto   colore/variazioni   cromatiche   che   risultano  
essere  poco  rilevanti  e    del  tutto  inosservate  se  la  forma  è  ristabilita  correttamente.  
Gli  incisivi  centrali  sono  utilizzati  per  stappare  e  tagliare,  e  sono  caratterizzati  vestibolarmente  
da:  
− Contorno  mesiale  diritto  o  leggermente  comvesso  e  angolo  M-­‐I  abbastanza  retto.  
− Contorno  distale  più  convesso  e  angolo  D-­‐I  più  arrotondato  
− Contorno  incisale  irregolare  che  si  regolarizza  in  seguito  ad  usura  funzionale.  
Una   forma   realistica   è   data   anche   dalle   credte   interprossimali,   che   rappresentano   zone  
strategiche  di  riflessione  della  luce.  Queste  creste  non  influenzano  il  profilo  della  corona,  ma  
la   lunghezza   e   la   larghezza   apparenti   possono   essere   modificate   dalla   lunghezza,   posizione   ed  
orientamento  della  luce  angolare  di  transizione.    
Vi  sono  tre  tipologie  dentali  principali:  
− Quadrata:  contorno  diritto  con  marcate  linee  angolari  di  transizione  e  lobi  
− Ovale:   contorno   rotondo   con   linee   angolari   di   transizione   uniformi   che   mostrano   una  
certa  convergenza  in  direzione  incisale  e  cervicale  
− Triangolare.   Contorno   diritto   con   marcate   linee   angolari   di   transizione   e   lobi   che  
mostrano  una  certa  convergenza  in  direzione  cervicale.    
Incisivi   laterali:   come   forma   assomigliano   molto,   in   genere,   ai   centrali,   e   ne   coadiuvano   la  
funzione.   Differiscono   soprattutto   per   le   loro   dimensioni   ridotte   e   per   l’angolo   M-­‐I   più  
arrotondato.   Possono   tuttavia   mostrare   la   più   grande   varietà   di   forma   tra   i   denti   e   non   è   raro  
che  alcuni  individui  abbiamo  incisivi  laterali  conoidi.  
Canini:  sono  più  spessi  in  senso  V-­‐P  e  hanno  radice  più  lunga.  Inoltre  l’anatomia  cuneiforme  
sembra  compensare  le  forze  funzionali  e  conferisce  a  questo  dente  l’abilità  unica  di  resistere  a  
carichi  non  assiali.  Presentano:  
− Il  contorno  mesiale  della  corona  può  essere  leggermente  convesso.  La  linea  angolare  di  
transizione  mesiale  è  ben  definita  fino  a  formare  un  piccolo  lobo.    
− Il  contorno  distale  della  corona  è  piatto  o  concavo  e  ricorda  quello  del  premolare.  

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 − Il   contorno   incisale   è   messo   in   evidenza   dalla   punta   della   cuspide   che   è   in   linea   con   il  
centro  della  radice.  
9. LINEE  ANGOLARI  DI  TRASMISSIONE:  vedi  sopra  
10. CARATTERIZZAZIONE   DENTALE:   caratteristiche   dei   denti   che   vanno   a   determinare  
l’opalescenza,  la  trasparenza  e  la  traslucenza.  
11. TESSITURA   SUPERFICIALE:   è   strettamente   connessa   al   colore   attraverso   la   lucentezza,  
parametro   che   essa   influenza   in   modo   diretto.   La   marcata   topografia   superficiale   dei   denti  
giovani  fa  sì  che  essi  riflettano  più  luce  e  appaiano  più  luminosi.  La  tessitura  diminuisce  con  
l’età   causando   una   minore   riflessione   della   luce   e   denti   più   scuri.   Le   componenti  
determinanti  della  tessitura  sono  essenzialmente:  
− Una   componente   orizzontale,   risultato   diretto   delle   linee   di   crescita   (strie   di  
retzius),  che  lasciano  sottili  strisce  parallele  sulla  superficie  dello  smalto.  
− Una   componente   verticale,   definita   dlla   segmentazione   superficiale   del   dente   in  
differenti  lobi  di  sviluppo.  
La  riproduzione  di  tali  dettagli  richiede  una  cronologia  specifica:  le  caratteristiche  verticali  
devono  essere  caratterizzate  per  prima,  e  le  linee  di  crescita  orizzontali  vengono  riprodotte  
solo  al  termine  della  rifinitura  della  superficie.    
Questi   dettagli   possono   inoltre   causare   effetti   illusori   di   dimensione:   componenti  
orizzontali   marcate   contribuiranno   a   rendere   il   dente   più   grande   e   più   corto;   marcate  
componenti  verticali  lo  faranno  apparire  più  lungo  e  più  stretto.  
12. COLORE  (vedi  capitolo  colore)  
13. CONFIGURAZIONE   MARGINALE   INCISALE:   la   configurazione   dei   paamentri   incisali   è   un  
parametro  critico:  quando  no  vengono  disegnati  in  modo  corretto,  possono  far  apparire  i  
denti  come  finti.  Vi  sono  tre  componenti  da  considerare:  
− Contorno   generale:   nei   pazienti   anziani   e   di   mezza   età.   L’andamento   dei   margini  
incisali   è   spesso   una   linea   diritta   o   una   curva   rovesciata   che   genera   uniformità   e  
appiattimento   del   sorriso.   Nel   paziente   giovane   i   margini   incisali   hanno   una  
configurazione  più  a  “gabbiano”  grazie  alle  dimensioni  relative  originali  dei  denti.    
− Angoli   interincisivi:   esercitano   una   grande   influenza   sulla   definizione   del   cosiddetto  
spazio   negativo   (lo   spazio   scuro   tra   i   denti   mandibolari   e   mascellari   che   si   forma  
quando   si   ride   o   si   apre   la   bocca),   e   quindi   sulla   caratterizzazione   del   contorno  
generale.  Per  poterli  ricreare  correttamente  si  usa  la  regola  della  V  rovesciata.    

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 − Spessore:  incisivi  piacevoli  esteticamente  hanno  un  margine  sottile.  Margini  spessi  lo  
possono  far  apparire  vecchio,  artificiale  e  luminoso.  Bisogna  infine  considerare  che  con  
l’invecchiamento   i   muscoli   del   sorriso   (principalmente   l’infraorbitario   che   si   inserisce  
sulla  bozza  canina)  perdono  di  tono,  per  cui  si  vedono  di  più  gli  incisivi  inferiori  che  i  
superiori.    
14. SIMMETRIA   DEL   VOLTO:   siamo   tutti   asimmetrici;   fino   al   3%   risulta   tollerabile,   oltre   non  
più.  Per  simmetria  del  sorriso  si  intende  il  posizionamento  relativamente  simmetrico  degli  
angoli   della   bocca   sul   piano   verticale,   e   può   essere   ricavato   direttamente   dalla   linea  
bipupillare.   Anche   il   posizionamento   dei   denti   deve   seguire   per   quanto   possibile   la  
composizione  del  viso  e  la  linee  di  contorno  del  viso.  Si  deve  trovare  una  concisione  delle  
linee   interincisive   dei   contrali   superiori   e   inferiori.   La   linea   occlusale   si   dovrebbe   invece  
conformare  alla  linea  commissurale,  anche  se  piccole  asimmetrie  sono  auspicabili.    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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 IL  COLORE  
 
Rappresenta  uno  dei  principali  criteri  estetici  per  un  corretto  restauro  dentale,  anche  se  è  molto  
importante   considerarlo   sempre   insieme   a   tutti   gli   altri,   in   particolare   alla   forma   e   alla   finitura  
superficiale.  
Il  colore  è  una  percezione  della  luce,  che  risulta  essere  fortemente  soggettiva.  La  luce  può  essere  o  
riflessa   da   un   oggetto   o   emessa   da   una   sorgente,   e   si   propaga   nello   spazio   sotto   forma   di   onde  
elettromagnetiche  a  lunghezze  d’onda  (λ)  comprese  tra  i  380  nm  (violetto)  e  i  780  nm  (rosso).  La  
luce   monocromatica   è   costituita   da   una   sola   λ;   la   policromatica   è   costituita   da   un   insieme   di   onde  
a  diverse  λ;  la  luce  bianca  è  l’insieme  di  tutte  le  λ  sommate.  Un  corpo  è  bianco  quando  riflette  la  
luce  bianca,  cioè  tutte  le  λ,  ed  è  nero  quando  assorbe  tutte  le  λ  e  non  ne  riflette  neanche  una;  è  
invece  di  un  colore,  per  esempio  il  rosso,  quando  assorbe  tutte  le  λ  tranne  quelle  del  rosso,  che  
vengono  riflesse.  Il  colore  dei  denti  è  intorno  ai  580  nm.  
Nella  percezione  del  colore  sono  importanti  una  serie  di  fenomeni  ottici:  
- Riflessione  →  Fenomeno  per  cui  un  raggio  incidente  che  colpisce  una  superficie  viene  riflesso  
dalla  superficie  stessa  e  ritorna  nel  mezzo  in  cui  si  propagava  in  origine  con  lo  stesso  angolo  
con  cui  ha  colpito  l’oggetto.  Quanto  più  una  superficie  riflette  la  luce,  tanto  meno  si  verifica  
l’assorbimento  selettivo  della  luce,  che  è  alla  base  del  colore.  In  altri  termini  aumentando  la  
riflessione  della  luce  aumento  il  valore  del  colore.  
- Rifrazione   →   Fenomeno   per   cui   un   raggio   luminoso   subisce   una   deviazione   rispetto   alla  
direzione  originaria  quando  propagandosi  in  una  sostanza  incontra  un  corpo.  
- Indice  di  rifrazione  →  Definisce  il  rapporto  tra  la  velocità  della  luce  di  una  data  λ  nel  vuoto  e  
nella  materia.  Varia  in  funzione  della  λ  del  fascio.  
- Dispersione  →  Raggio  di  luce  policromatica  incidente  sulla  superficie  di  un  prisma  di  vetro.  
- Diffusione   →   Fenomeno   che   consiste   nella   remissione   in   molte   direzioni   di   una   radiazione  
incidente  su  un  sistema  costituito  da  particelle  più  o  meno  disperse  e  di  grandezza  variabile  
all’interno   di   una   sostanza   trasparente.   La   luce   diffusa   può   avere   la   stessa   λ   della   luce  
incidente   o   di   poco   diversa.   Con   l’aumento   della   diffusione   si   ha   una   diminuzione   della  
trasparenza  della  sostanza.  
- Assorbimento   →   Fenomeno   per   cui   la   luce   che   colpisce   la   superficie   di   una   sostanza   viene  
assorbita  in  tutto  o  in  parte  da  quest’ultima  trasformandosi  in  energia  termica.  

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 - Metamerismo  →  Fenomeno  per  il  quale  un  oggetto  cambia  colore  alle  diverse  temperature,  
fonti   e   angolo   d’incidenza   della   luce.   Si   verifica   quando   gli   oggetti   in   questione   presentano  
differenti   curve   spettrali.   Un   colore   che   viene   percepito   da   un   osservatore   non   è   costituito  
unicamente   da   una   ben   precisa   λ,   ma   più   frequentemente   è   il   risultato   di   varie   bande   di   λ  
diverse.  Quindi  colori  che  sembrano  gli  stessi  possono  essere  generati  da  luci  aventi  diverse  
curve  spettrali.  
- Fluorescenza   →   E’   un   meccanismo   grazie   al   quale   un   corpo   assorbe   all’interno   energia  
luminosa,   sotto   forma   di   onde   corte   invisibili   all’occhio   umano   (ultravioletti)   per   poi  
trasformarla   e   ridiffonderla   sotto   forma   di   onde   più   lunghe   e   visibili.   Se   l’emissione   avviene  
entro  i  10-­‐8  secondi  dall’eccitazione  si  parla  di  fluorescenza,  se  è  superiore  di  fosforescenza.  I  
denti   naturali   esposti   alla   luce   ultravioletta   presentano   una   fluorescenza   prevalentemente  
bianca   con   una   lieve   tonalità   blu   (bianco-­‐bluastra).   Responsabile   del   fenomeno   è   la   dentina  
che   ha   una   fluorescenza   più   intensa   di   quella   dello   smalto,   grazie   alla   maggior   componente  
organica.  Questa  caratteristica  aumenta  sensibilmente  il  valore  degli  elementi  dentali  
- Opalescenza  →  Fenomeno  che  viene  definito  come  aspetto  iridescente  o  latteo  di  un  corpo  
quando   viene   illuminato   da   radiazioni   policromatiche.   Per   ottenere   questo   fenomeno   un  
corpo   deve   possedere   un’elevata   traslucenza,   per   questo   è   tipico   dello   smalto.   La   luce   che  
viene  assorbita  viene  ridistribuita  all’interno,  privilegiando  determinate  lunghezze  d’onda  cui  
corrispondono   precise   sfumature   cromatiche,   a   seconda   della   composizione   e   del   diametro  
delle   particelle   che   costituiscono   il   corpo.   Questo   fenomeno,   detto   anche   diffusione   di  
Rayleigh,   è   lo   stesso   fenomeno   grazie   al   quale   il   cielo   si   colora   di   azzurro   (le   particelle   che  
costituiscono   l’atmosfera   hanno   diametri   molto   vicini   alle   λ   della   luce   blu   e   violetta,   pertanto  
assorbono  e  re  irradiano  queste  λ  disperdendole  in  tutte  le  direzioni).    
Nello   smalto   naturale   i   cristalli   di   idrossiapatite,   a   seconda   della   loro   disposizione,   creano,  
interagendo  con  la  luce,  gradi  diversi  di  opalescenza.  L’effetto  opalescente  è  molto  evidente  a  
livello   incisale   dove   lo   smalto,   privo   di   dentina   interposta,   presenta   un   buon   grado   di  
traslucenza  e  crea  appunto  il  fenomeno  dell’opalescenza  incisale.  Per  ottenere  un  materiale  
composito   opalescente   le   masse   devono   essere   ad   alta   traslucenza   e   caricate   con   particelle  
opache  finissime,  e  ben  distribuite  nella  matrice  in  densità  non  troppo  elevata.  
Assorbimento  e  riflessione  della  luce  dipendono  dalle  caratteristiche  di  trasparenza,  translucenza  
e  opacità  dell’oggetto.  Corpi  trasparenti  e  tralucenti  trasmettono  la  luce,  corpi  opachi  la  bloccano.  
Un   corpo   trasparente   lascia   passare   completamente   la   luce   (vetro);   uno   translucente   permette  

  73  
una  parziale  trasmissione  della  luce  creando  una  diffusione  interna  molto  importante.  Due  denti  
possono  avere  lo  stesso  identico  colore  ma  una  translucenza  diversa  che  crea  effetti  cromatici  e  
percezioni   completamente   differenti.   In   odontoiatria   interessano   particolarmente   le   proprietà   di  
translucenza   e   opacità,   poiché   i   denti   presentano   minime   nelle   caratteristiche   di   trasparenza.  
Questo   rapporto   luce-­‐colore,   molto   importante,   è   condizionato   da   parecchi   fattori   tra   i   quali   i  
materiali  da  ricostruzione,  la  tecnica  di  stratificazione  e  la  forma  di  superficie.  
La  morfologia  di  superficie  condiziona  la  riflessione  della  luce,  giocando  un  ruolo  importante  sulla  
percezione  del  colore.  Se  la  luce  colpisce  una  superficie  piatta,  i  raggi  riflessi  saranno  tutti  paralleli  
e   si   creerà   un   effetto   di   luce   riflessa   speculare;   se   la   superficie   invece   è   irregolare   i   raggi   riflessi  
vengono   dispersi   in   varie   direzioni   dando   origine   ad   un   effetto   di   luce   riflessa   diffusa.   Più   la  
superficie   di   un   dente   è   irregolare   e   meno   sarà   tralucente,   ma   allo   stesso   tempo   determinerà   una  
maggior  riflessione  della  luce  con  un  aumento  del  valore;  più  è  piatta  e  più  sarà  tralucente,  ma  allo  
stesso   tempo   determinerà   una   minor   riflessione   della   luce   e   un   maggior   assorbimento   con   un  
abbassamento  del  valore.  La  superficie  dei  denti  naturali  è  interessata  da  solchi,  creste  e  infinite  
irregolarità  che,  interferendo  con  la  luce,  determinando  il  riflesso  di  superficie.  Principalmente  la  
tessitura  superficiale  può  essere:  
• Verticale  ⇒  LOBI  
• Orizzontale  ⇒  STRIE  DI  RETSIUS  
 
DIMENSIONI  E  PARAMETRI  
1. La  Tinta  è  il  nome  del  colore  
2. Il  Croma,  o  saturazione  del  colore,  è  l’intensità  della  tinta.  
3. Il  Valore  è  il  grado  di  luminosità  del  colore,  può  essere  interpretato  come  la  quantità  di  grigio,  
cioè  di  nero  e  bianco,  di  luce  e  ombra,  presente  in  una  tinta.  Il  valore  si  definisce  basso  se  è  
tendente   al   nero,   alto   se   è   tendente   al   bianco.   Rappresenta   il   parametro   più   importante   in  
odontoiatria:   Se   il   valore   di   un   restauro   è   corretto,   piccole   differnze   di   tinta   e   croma  
generalmente  risultano  impercettibili,  mentre  non  vale  il  contrario.  E’  comunque  la  cosa  più  
semplice  da  correggere:  basta  modificare  la  tessitura  superficiale.  
 

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SISTEMI  DI  CLASSIFICAZIONE  
• Sistema   Munsell   →   Ha   inventato   il   diagramma  
spaziale   del   colore   di   Munsell.   Scelse   10   tinte  
principali   ognuna   suddivisa   il   10   sezioni   (per   un  
totale   di   mille   sezioni   diverse,   ognuna   con   un  
colore  diverso.  Per  il  valore  ha  scelto  a  sua  volta  
100  sezioni  diverse  
• Sistema  RGB  
• Sistema  CIELAB    
 
SCALE  COLORI  
Sono   dei   campionari   di   colore   che   si   confrontano   con   i   denti   naturali   per   decidere   il   colore   del  
restauro.   La   scelta   del   colore   è   quindi   affidata   alla   percezione   visiva,   metodologia   puramente  
empirica.  
• Scala  Vita  →  I  colori  vengono  ordinati  con  delle  lettere  che  indicano  la  tinta  (A  =  Arancione-­‐
marrone;   B   =   Arancione-­‐giallo;   C   =   Verde-­‐grigio;   D   =   Rosso-­‐grigio),   con   dei   numeri   che  
indicano  il  croma  (1-­‐2-­‐3-­‐3,5-­‐4  per  le  tinte  A;  1-­‐2-­‐3-­‐4  per  le  tinte  B  e  C;  2-­‐3-­‐4  per  le  tinte  D).  Il  
valore   non   si   identifica   ma   aumentando   il   croma   abbasso   il   valore   e   viceversa.   Il   difetto  
principale   di   questa   scala   sta   proprio   nel   fatto   che   non   si   può   misurare   il   valore.   Se   si  
dovessero  classificare  in  base  al  valore  li  troveremmo  nel  seguente  ordine:  C4-­‐A4-­‐D4-­‐A3,5-­‐D3-­‐
D2-­‐C3-­‐B4-­‐C2-­‐A3-­‐B3-­‐A2-­‐C1-­‐B2-­‐A1-­‐B1.  
• Scala   Vita   3D   →   Ha   il   grande   vantaggio   di   essere   espressa   nelle   tre   dimensioni   del   colore.  
Ritroviamo:  
o 5  gradi  di  valore  (1-­‐2-­‐3-­‐4-­‐5)  
o 3  tinte  (L-­‐lemon,  giallo;  M-­‐medium;  R-­‐red)  
o 5  gradi  di  croma  (1-­‐1,5-­‐2-­‐2,5-­‐3)  
Si  ha  quindi  un  totale  di  26  campioni  rispetto  ai  16  della  Vita  tradizionale.  E’  una  scala  molto  
utilizzata  in  protesi  ma  poco  in  conservativa  perché  le  ceramiche  sono  disponibili  con  questa  
scala  mentre  i  compositi  no.  
 
 
 

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FATTORI  CHE  INFLUENZANO  LA  RILEVAZIONE  
- Adeguata   sorgente   di   luce   →   L’ideale   sarebbe   rilevare   il   colore   con   luce   diurna,   cielo  
leggermente  coperto,  tra  le  11  e  le  15.  
- Luce   artificiale   a   5500   °K   →   La   temperatura   di   calore   di   una   sorgente   che   emette   luce  
corrispondente  alla  temperatura,  in  gradi  K,  alla  quale  un  corpo  nero  deve  essere  riscaldato  
affinchè   esso   produca   una   luce   dello   stesso   colore.   E’   fondamentale   che   l’indice   di   resa  
cromatica  sia  >90.  
- Fattori  ambientali  
o Pareti  e  soffitto  della  stanza  
o Mobili  
o Rossetto  (da  far  levare)  
- Fattori  legati  all’osservatore  
o Acromatopsia  
o Daltonismo  
o Illusioni  ottiche  
- Fattori  dentali  →  Corretta  igiene  orale.  
- Fattori  legati  alle  tecniche  
o Confrontare  il  dente  con  un  singolo  campione  alla  volta  in  asse  con  il  dente.  
o Inumidire  sia  il  campione  che  il  dente.  
o Confrontare   i   campione   con   il   dente   per   pochi   secondi   (∼5   sec),   a   causa  
dell’immagine  postuma  negativa  o  fatica  della  retina.  
o Stabilire   nell’ordine   VALORE-­‐TINTA-­‐CROMA.   L’ideale   sarebbe   la   scala   Vita   3D,   ma  
per  i  materiali  compositi  spesso  non  è  disponibile  e  quindi  si  può  usare  solamente  la  
scala  Vita  classica.  
o Per  una  misurazione  non  empirica  del  colore  si  può  ricorrere  agli  spettrofotometri,  
strumenti   che   misurano   il   valore   di   riflessione   spettrale   e   calcolano   il   colore   in  
maniera   molto   precisa.   Il   problema   è   che   la   lettura   avviene   per   punti,   e   che   la  
superficie   del   dente   non   è   né   piana   né   tantomeno   uniforme,   quindi   è   impossibile  
riuscire  a  ottenere  un  indicazione  precisa  per  il  restauro  di  tutto  il  dente.  
 
 
 

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CARATTERISTICHE  DELLA  DENTINA  
La   dentina   è   un   tessuto   opaco,   e   la   luce   diffonde   solo   attraverso   i   tubuli:   è   quindi   responsabile  
della   cromaticità   del   dente.   La   cromaticità   media   di   incisivi   e   canini   presenta   λ=580   nm  
(arancione-­‐giallastro),  quindi  a  gradazione  A  è  quella  che  si  avvicina  di  più.  La  maggior  parte  dei  
denti  anteriori  è  tutta  A,  tra  A2  e  A3,5.  Ma  ciò  che  più  è  importante  è  che  il  colore  di  un  restauro  
me  lo  determina  lo  strato  di  smalto  che  mi  sta  sopra  la  dentina:  
- MASSA  DENTINALE  A2  +   SMALTO  A  BASSO  VALORE   ⇒  C2  (Arancione-­‐marrone  della  dentina  alla  fine  

mi  tenderà  ad  un  grigio  verde)  

- MASSA   DENTINALE   A2   +   PICCOLA   PERCENTUALE   DI   BIANCO   ⇒   B2   +   SOTTILE   STRATO   DI   SMALTO   A   BASSO  

VALORE  ⇒  D2  

La  dentina  naturale,  con  l’invecchiamento  e  a  seguito  d  processi  di  mineralizzazione,  aumenta  la  
sua   cromaticità   è   assume   una   sfumatura   rossastra.   Sulla   giunzione   smalto-­‐dentinale   la   dentina  
raggiunge   un   alto   grado   di   traslucenza   o   quasi   trasparenza,   determinando   così   un   ulteriore  
aumento  della  traslucenza  dello  smalto  sottile  dell’anziano,  e  abbassando  così  il  valore  del  dente.  
Inoltre  aumentando  il  grado  di  mineralizzazione  diminuisce  la  fluorescenza,  caratteristica  di  cui  la  
dentina  è  responsabile.  
 
CARATERISTICHE  DELLO  SMALTO  
Lo  smalto  è  responsabile  del  valore,  dell’opalescenza  e  della  traslucenza.  Infatti  i  prismi  cristallini  
permettono  alla  luce  di  passare  liberamente,  mentre  la  sostanza  organica  interprismatica  presenta  
una   elevata   opacità.   Tale   sostanza,   avendo   un   indice   di   rifrazione   diverso   dalla   matrice   dello  
smalto,   provoca   una   diffusione   interna   della   luce   che   conferisce   allo   smalto   una   sfumatura  
biancastra.  Senza  la  sostanza  interprismatica  i  denti  sarebbero  azzurri-­‐grigi.  
Lo   spessore   dello   smalto   condiziona   quindi   la   traslucenza   e   quindi   il   valore   o   la   luminosità   del  
dente:  
- SMALTO  SPESSO  ⇒  Alta  densità,  bassa  traslucenza,  alta  luminosità  e  alto  grado  di  riflessione.  

- SMALTO  SOTTILE  ⇒  Bassa  densità,  alta  traslucenza,  bassa  luminosità  e  basso  grado  di  riflessione.  

Anche   la   demineralizzazione   condiziona   notevolmente   il   valore:   smalti   porosi   e   ipomineralizzati  

sono  più  bianchi  di  quelli  lisci  e  mineralizzati.  
La   massa   smalto-­‐composito   si   comporta   esattamente   al   contrario   dello   smalto   naturale,   per  
l’assenza   dei   prismi.   Aumentando   lo   spessore   si   ottiene   un   effetto   vetro   che   mi   comporta   un  
abbassamento   del   valore.   Quindi   lo   smalto-­‐composito   deve   essere   meno   della   metà   di   quello  

  77  
naturale  (∼1/3).  Lo  smalto  è  inoltre  responsabile  dell’opalescenza;  uno  smalto  opalescente  innalza  
il  valore.  
Dato   che   lo   smalto   è   particolarmente   acromatico,   non   va   a   modificare   la   tinta,   ma   modifica   solo   il  
croma   ed   il   valore.   Oltre   che   aumentare   il   valoer,   lo   smalto   va   a   ridurre   il   croma;   difatti  
nell’anziano  la  perdita  di  smalto  coincide  con  una  perdita  di  valore  ed  un  aumento  del  croma.  
 
FATTORI  PRATICI  DA  CONSIDERARE  NELLA  RICOSTRUZIONEDI  UNA  DENTE  
1. Cromaticità   –   Si   desatura   dalla   zona   cervicale   a   quella   incisale   in   modo   netto   e   graduale  
(quindi  sul  colletto  è  di  intensità  maggiore).  
2. Valore   –   Lo   smalto   né   è   il   maggior   responsabile.   Nella   valutazione   di   questa   dimensione  
consideriamo   l’età,   lo   stato   di   conservazione   di   superficie   (macro   e   micro   tessitura),   e   il   grado  
di  mineralizzazione.  
3. Opalescenze  –  Si  riscontrano  nel  terzo  incisale,  a  livello  interprossimale  e  del  margine,  dove  lo  
smalto   esprime   la   sua   massima   traslucenza.   In   queste   aree   lo   smalto   da   origine   a   quelle  
sfumature  grigio-­‐azzurre  che  creano  l’aureola  incisale.  Il  bordo  incisale  dello  smalto  è  sottile,  
opaco  e  con  valore  più  elevato  
4. Intensivi  –  Possiamo  ricreare  macchie,  sotto  forma  di  gocce,  punti  o  strisce  di  tonalità  bianco-­‐  
lattescente  molto  intensa.  Sono  presenti  con  maggior  frequenza  nei  denti  dei  bambini  e  nei  
giovani  e  tendono  a  sparire  con  l’usura  dello  smalto  poiché  situati  negli  strati  più  superficiali.  
5. Caratterizzazioni  –  Mammelloni,  bande,  margine,  macchie,  crepe.  
6. Tessitura   superficiale   –   Fondamentale   aumentare   il   valore   e   farlo   sembrare   più   reale   e   non  
finto.  Si  possono  ricreare  i  lobi  e  le  strie  di  Retsius.  
7. Forma   –   Il   colore   ha   un’importanza   fondamentale   nella   percezione   della   forma.   La   forma  
dell’oggetto  consente  una  diversa  riflessione  della  luce,  così  da  creare  contrasti  di  luminosità  
che  permettono  la  percezione  della  forma  stessa  e  del  colore.  E  inoltre  importante  rispettare  
la   forma   dell’area   piana   (terzo   medio)   perché   la   riflessione   della   luce   in   questa   zona   è  
responsabile  della  percezione  della  forma  complessiva  del  dente,  e  delle  dimensioni.  
8. Colore   delle   resine   composite   –   Bisogna   tenere   presente   che   la   matrice   resinosa   è  
trasparente,  mentre  sono  la  quantità  il  tipo  e  le  dimensioni  delle  particelle  di  riempitivo  che  
ne  determina  la  traslucenza  e  l’opacità.  Ne  deriva  quindi  che  abbiamo:  
a. MASSE  DENTINA  (opache,  non  tralucenti  e  più  colorate)  

b. MASSE  SMALTO  (tralucenti  non  opache  e  meno  colorate)  

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 Traslucenza   e   opacità   di   un   composito   dipendono   anche   dallo   spessore   del   materiale:   più   è  
spesso   e   più   è   opaco   e   viceversa.   Oltre   a   questo   conta   anche   il   croma   (nemero):   Un   croma  
basso  è  più  opaco  e  copre  di  più  di  un  croma  alto,  anche  se  verrebbe  da  pensare  il  contrario.  
Quindi  se  devo  coprire  qualcosa  (macchie  di  amalgama,  perni,  ecc)  parto  con  un  materiale  a  
croma  più  basso.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
 
 
 
 

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 SISTEMI  DI  SBIANCAMENTO  
 
Lo   Sbiancamento   è   un   trattamento   cosmetico   volto   a   correggere   le   discromie   dei   denti.   Le  
discromie  sono  alterazione  del  colore  fisiologico  del  dente.  Ci  si  chiede  quindi  quale  sia  il  confine  
tra  colore  fisiologico  e  colore  patologico?  Non  esiste.  In  realtà  è  molto  soggettivo,  ma  in  alcuni  casi  
invece  può  essere  conseguente  a  patologie  specifiche  (traumi,  tetracicline,  ecc).  
Lo   sbiancamento   si   effettua   con   degli   agenti   sbiancanti.   Questi   sono   chimicamente   dei   potenti  
agenti  ossidanti  a  basso  peso  molecolare.  I  principali  sono:  
− PEROSSIDO  DI  IDROGENO  
− PEROSSIDO  DI  CARBAMIDE  
Le   molecole   devono   essere   piccole   per   poter   passare   attraverso   gli   spazi   interprismatici   dello  
smalto  e  i  tubuli  dentinali.  
 
PEROSSIDO  DI  IDROGENO  (H2O2)  ⇒  H2O2    →  H+  +  H2O-­‐  ↔  H+  +  O2-­‐  
 
A  questo  punto  le  molecole  di  H20-­‐  attaccano  le  lunghe  catene  delle  sostanze  cromagene  portando  
alla  sostituzione  dei  doppi  legami  con  legami  singoli  e  frammentandole  in  molecole  più  piccole  (a  
più  basso  PM)  che  sono  meno  cromatiche,  cioè  riflettono  meno  la  luce,  e  più  diffusibili  attraverso  
dentina  e  smalto.  L’effervescenza  prodotta  dall’ossigeno  nascente  O2-­‐  favorisce  la  rimozione  fisica  
delle  molecole  frammentate.  
In   soluzione   acquosa   H2O2   è   debolmente   acido   e   produce   in   percentuale   maggiore   anioni  
superossidi   O2-­‐.   Per   promuovere   in   percentuale   l’aumento   della   produzione   di   H20-­‐,   più   stabili   e  
attivi,  la  sostanza  viene  tamponata  a  pH  tra  9,5  e  10,8.  Il  pH  alto  ha  un  ruolo  fondamentale:  
− Velocizza  l’azione  sbiancante  
− Innalza   il   pH   del   cavo   orale   oltre   a   quello   critico   (sotto   il   quale   inizia   la   mobilitazione  
dell’idrossiapatite  di  calcio  da  smalto  e  dentina):  
o Smalto  5,2  –  5,8  
o Dentina  6  –  6,8    
 
 
 

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 PEROSSIDO  DI  CARBAMIDE  ⇒  H2N-­‐CO2-­‐NH2  x  H2O2  
REAZIONE  1:          Si  forma  urea  (70%)  e  H2O2  (30%)  

REAZIONE  2:          L’urea  si  scinde  in  CO2  e  NH3,  che  rialzano  il  pH  della  cavità  orale  a  6-­‐8  per  2  h  

H2O2  si  scinde  in  H20-­‐  e  O2-­‐,  che  vanno  ad  agire  come  agenti  sbiancanti  
 
L’azione   sbiancante   è   equiparabile   a   quella   del   perossido   di   idrogeno   ma   si   esplica   in   tempi   più  
lunghi.  
Altri  ingredienti  sono:  
− GLICERINA  (85%)  è  il  riempitivo  principale  
− STANNATO  DI  SODIO  è  uno  stabilizzante  
− ACIDO  FOSFORICO  e/o  ACIDO  CITRICO  IN  TRACCE  sono  degli  stabilizzanti  
− AROMI  
− CARBOPOL   940:   appartiene   ad   una   classe   di   polimeri   dell’acido   poliacrilico,   una   classe   di  
resine   solibili   in   acqua   contenute   nei   dentifrici,   shampoo,   ecc.   si   lega   bene   con   il   perossido  
di   carbamide   rendendolo   più   viscoso.   Rallenta   la   cessione   dell’ossigeno   di   2   volte   e   mezzo.  
Il   pH   iniziale   acido   (3,5)   è   tamponato   con   tralamina   (base   forte   7,9).   Prolunga   l’attività  
sbiancante  dell’H2O2  e  inibisce  la  per  ossidasi  salivare.    
I  materiali  che  contengono  carbopol  sono:  
− Più  viscosi  
− Leggermente  più  acidi  
− L’H2O2  rimane  attivo  3-­‐4  ore  
− Azione  sbiancante  prolungata  
− Restano  nel  cucchiaino  individuale  
I  materiali  senza  carbopol:    
− Più  fluidi  
− Meno  acidi  
− L’H2O2  rimane  attivo  13-­‐45  minuti  
− Non  rimangono  bene  nel  cucchiaino  
E’   importante   sottolineare   che   non   ci   sono   differenze   ai   fini   del   risultato   finale,   ma  
cambiano  solo  i  metodi  di  impiego.  
 
 

  81  
PRODOTTI  SBIANCANTI  
Sono  tutti  su  base  acquosa  e  riducono  la  disidratazione  dello  smalto  e  l’irritazione  dei  tessuti  molli.  
Si  presentano  sotto  forma  di  gel  tissotropici  densi  e  appiccicosi  per  la  presenza  di  un  ispessente.  La  
viscosità  è  necessaria  per:  
− Aumentarne  l’adesione  allo  smalto  
− Rallentare  il  tempo  di  decomposizione  del  materiale  
− Prolungare  l’efficacia  sbiancante  
− Aumentarne  la  conservazione  
 
Infatti   vengono   confezionati   in   siringhe   opache   (il   perossido   di   idrogeno   è   sensibile   alla   luce)   e  
tenute  il  frigorifero  per  conservare  la  stabilità  e  durata.    
 
EFFETTI  SULLO  SMALTO  E  SULLA  DENTINA  
Gli   agenti   sbiancanti   non   provocano   significativi   cambiamenti   micro   morfologici     e   strutturali   sulla  
superficie  di  smalto  e  dentina.  Non  aumentano  la  suscettibilità  dello  smalto  all’azione  degli  acidi  e  
alla   carie.   Solo   i   prodotti   ad   alta   concentrazione   di   perossido   di   idrogeno   provocano   un  
danneggiamento  della  sostanza  interprismatica  più  ricca  di  materiale  organico.  Queste  alterazione  
sono   reversibile   grazie   ad   un   immediato   ed   efficace   meccanismo   di   rimineralizzazione   della  
superficie  dello  smalto.  
 
EFFETTI  SULL’ORGANO  PULPARE  
L’ossigeno  attraverso  i  tubuli  dentinali  giunge  alla  polpa  provocando,  in  una  bassa  percentuale  di  
pazienti,   ipersensibilità   di   intensità   a   volte   elevata.   La   sensibilità   è   temporanea,   reversibile  
(scompare   in   pochi   giorni),   e   facilmente   eliminabile   con   agenti   desensibilizzanti   (floruro   di   sodio  
neutro,  nitrato  di  potazzio,  fosfato  di  calcio).  
L’ipersensibilità  dipende  da:  
− Temperatura  
− Concentrazione  del  prodotto  
− Tempo  di  esposizione  
− Tipo  di  dente  (in  relazione  allo  spessore  di  smalto  e  dentina.  Gli  incisivi  inferiori  sono  i  denti  
più  sensibili).  

  82  
Bisogna   inoltre   fare   attenzione   a   RECESSIONI,   ABRASIONI,   CARIE,   OTTURAZIONI   INFILTRATE.   In  
questi  casi  occorre  proteggere  l’area  con  diga  liquida.  Su  una  carie  si  fa  prima  lo  sbiancamento  e  
poi  l’otturazione  per  non  sbagliare  colore.    
 
EFFETTI  SULLE  MUCOSE  
Il   contatto   accidentale   del   perossido   di   idrogeni   ad   alte   concentrazioni   può   provocare   ustioni   ai  
tessuti  molli.  Questa  lesione  assume  l’aspetto  di  una  macchia  bianca  che  a  differenza  della  ustione  
da   calore   non   va   incontro   a   necrosi.   Può   causare   solo   un   leggero   bruciore.   Macchie   e   bruciore  
scompaiono  in  poche  ore.  Il  bruciore  inoltre  può  essere  alleviato  con  l’applicazione  di  olio  a  base  di  
vitamina  E  o  di  provitamina  D.  
Per  questi  motivi  occorre  sempre  proteggere  le  mucose  anche  con  diga  liquida.  
 
TECNICHE  DI  SBIANACAMENTO  
Il   panorama   commercaiale   offre   una   enorme   varietà   di   tecniche   per   lo   sbiancamento   a   base   di  
perossido   di   carbamide   con   o   senza   carbopol,   o   di   solo   perossido   di   idrogeno   a   concentrazioni  
diverse,  con  tempi  di  applicazione  diversi,  ecc.  
In  ogni  caso  distinguiamo  due  situazioni:  
1. Sbiancamento  in  studio  
2. Sbiancamento  domiciliare  
a. Professionale  
b. Per  automedicazione  
 
1)  IN  OFFICE  o  POWER  BLEACHING  
Il  trattamento  è  gestito  esclusivamente  all’interno  dello  studio  e  in  un’unica  seduta.  I  principi  attivi  
sono:    
− H2O2  (dal  16%  al  55%)  quindi  molto  alte  per  il  poco  tempo  a  disposizione  
− Perossido  di  carbamide  dal  30%  al  45%  
Si  eseguono  2-­‐3  applicazioni  successive  di  10-­‐20  minuti  ciascuna  a  seconda  del  grado  di  discromia  
e  della  concentrazione  del  prodotto  (sono  sempre  riportate  le  indicazione  del  produttore).  Per  non  
aumentare   troppo   la   sensibilità   conviene   aumentare   il   numero   di   applicazioni   e   non   il   tempo   di  
applicazione  (anche  perché  dopo  10-­‐15  minuti  i  prodotti  hanno  finito  la  loro  azione).    
L’attivazione  può  essere:  

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 1. Chimica:   Prodotto   in   due   componenti.   In   uno   è   contenuto   ferro   che   favorisce   la   scissione  
dell’H2O2,  quindi  l’azione  sbiancante  è  più  rapida.  
2. Foto-­‐catalitica:   Il   gel   contiene   delle   sostanze   sensibili   alla   luce   con   particolare   lunghezza  
d’onda   (fotoiniziatori)   che   si   attivano   ed   accelerano   la   scomposizione   del   perossido   di  
idrogeno  nei  suoi  sottoprodotti.  La  lunghezza  d’onda  usata  può  essere  lunga  (attivazione  foto-­‐
termica:   fotoni   hanno   meno   energia   che   fornisce   calore   e   attiva)   o   corta   (attivazione   foto-­‐
chimica:  fotoni  ad  alta  energia  con  effetto  termico  minimo  o  nullo).    
Le  lampade  utilizzate  (per  questi  due  primi  metodi)  possono  essere:  
− A   LUCE   CALDA   (Alogene   e   Plasma):   producono   calore   quindi   bisogna   fare   attenzione  
quando  si  utilizzano.  La  soglia  di  sicurezza  è  un  aumento  della  temperatura  della  polpa  
non   superiore   ai   5,60°C.   queste   lampade   hanno   software   che   consentono   di   erogare  
luce  secondo  cicli  predeterminati  di  tempo  e  potenza  in  modo  da  intervallare  periodi  di  
emissioni  a  periodi  di  non  emissioni  così  da  non  surriscaldare  il  dente.  
− A   LUCE   FREDDA   (Led   e   Ultravioletti):   emettono   luce   che   non   scalda   la   polpa,  
permettendo  loro  di  effettuare  cicli  di  emissione  continui.  Sono  i  sistemi  utilizzati  per  la  
maggiore.    
3. Attivazione  a  Laser:  Anche  qui  può  essere:  
− FOTOTERMICO:    
• LASER  a  CO2  (supera  facilmente  il  valore  soglia  per  cui  è  poco  usato)  
• LASEA  a  DIODI  (supera  facilmente  il  valore  soglia  per  cui  è  poco  utilizzato)  
− FOTOCHIMICO:  
• LASER  AD  ARGON  
• LASER  KTP  
4. Nessuna  attivazione  
La  procedura  operativa  prevede:  
- Si  fa  vedere  al  paziente  con  i  misuratori  il  colore  del  dente  e  quello  che  sarà  
- Diga  liquida  
- Applicazione  agente  sbiancante  
- Controllo  (bisogna  tenere  presente  che  l’effetto  a  volte  compare  dopo  qualche  giorno)  
 
 
 

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2a)  SBIANCAMENTO  DOMICILIARE  PROFESSIONALE  
Il  trattamento  è  gestito  a  casa  dal  paziente,  monitorato  dal  medico.  I  principi  attivi  sono  sempre  gli  
stessi  a  concentrazioni  minori:  
− PEROSSIDO  DI  CARBAMIDE  (10%  -­‐  22%)  
− PEROSSIDO  DI  IDROGENO  (6%  -­‐  9%)  
Le  applicazioni  sono  da  fare  per  2  –  8  ore  al  giorno  a  seconda  del  tipo  e  della  concentrazione  del  
prodotto.  Si  fa  per  10  –  15  gg  consecutivi  a  seconda  della  discromia.    
Viene  applicato  mediante  una  mascherina  individuale.  
La  procedura  operativa  prevede:  
− Impronta  
− Modello  in  gesso  
− Costruzione  della  riserva:  si  applica  un  piccolo  strato  di  resina  che  fa  un  spessore  di  circa  1  mm  
ma  non  viene  messa  sul  colletto  e  sul  margine  incisale.  
− Costruzione  della  mascherina  
− Ritaglio  mascherina  seguendo  il  contorno  del  colletto  dei  denti  
− Consegna  mascherina/prodotto  e  istruzioni  
TECNICA  ALTERNATIVA  DI  COSTRUZIONE:  non  si  fa  la  riserva  e  si  taglia  1  mm  oltre  il  colletto  
così  che  risulti  un  po’  più  lunga.  
 
2b)  SBIANCAMENTO  DOMICILIARE  PER  AUTOMEDICAZIONE  
Il  trattamento  è  gestito  esclusivamente  dal  paziente  che  decide  autonomamente  quale  prodotto  
usare  o  la  durata  del  trattamento.  Il  principio  attivo  è:  
− PEROSSIDO  DI  IDROGENO  (6%  -­‐  9%)  dosaggi  maggiori  sono  illegali  
Si  applica  per  20  –  30  minuti  al  giorno  per  1  –  2  settimane.    
Si  trovano  sotto  forma  di:  
− STRISCE  SBIANCANTI  DI  POLIETILENE  
− SISTEMI  PAINT-­‐ON:  il  prodotto  si  applica  sulla  superficie  con  un  pennello  o  una  penna.  
Vengono   indicati   solo   nel   caso   di   discromie   molto   lievi   e   macchie   estrinseche   resistenti   allo  
spazzolamento  con  dentifrici  sbiancanti.  
 
 
 
 

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 TRAUMI  DENTALI  
I  traumi  dentali  sono  molto  frequenti  e  rappresentano  il  5%  di  tutte  le  lesioni  per  cui  è  richiesto  
soccorso  (18%  per  i  bambini  in  età  prescolare).  In  età  adulta  le  lesioni  dentali,  soprattutto  fratture  
coronali  e  lussazioni,  sono  in  assoluto  le  più  frequenti.  Le  principali  cause  sono:  
• Cadute  (26%)  
• Incidenti  stradali  (20,5%)  
• Sport  (19,2%)  
• Episodi  di  violenza  (16,4%)  
• Scontri  con  persone  ed  oggetti  inanimati  (6,8%)  
I  fattori  predisponenti  per  questo  tipo  di  patologie  sono:  
• Orali  
 Overjet  >  5mm  
 Incompetenza  labiale  
• Ambientali  o  socio-­‐economici  (paesi  più  poveri  sono  più  soggetti)  
• Comportamentali  (bambini  iperattivi,  obesi,  vittime  del  bullismo,  ecc)  
• Secondari  
 Malattie  sistemiche  
 Difficoltà  di  apprendimento,  soprattutto  motorio  
 Limitazioni  fisiche  
 Piercing  orali  
 Uso  inappropriato  dei  denti  
Affinché   la   prognosi   sia   buona   è   fondamentale   un   corretto   piano   di   trattamento.   L’international  
association   of   dental   traumatology   ha   redatto   una   serie   di   linee   guida,   che   rappresentano   il  
miglior   protocollo   operativo   da   seguire,   in   quanto   basato   su   una   revisione   della   letteratura   e  
l’opinione  dei  membri  board  dell’IADT  stessa.  
 
MISURE  DI  PRIMO  SOCCORSO  
• Mantenere  la  calma  
• Lavare   delicatamente   la   ferita   con   acqua   corrente   e   bloccare   il   sanguinamento  
comprimendo  la  zona  colpita  con  una  garza  o  del  cotone  per  5  minuti.  
• In  caso  di  frattura  o  di  avulsione  cercare  e  recuperare  il  frammento  o  il  dente  se  possibile.  

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 • Recarsi  subito  da  un  dentista  
• Per   i   traumi   dei   denti   decidui   importante   spiegare   ai   genitori   che   il   trauma   può   avere   delle  
conseguenze   a   lungo   termine   che   potrebbero   evidenziarsi   molti   anni   più   tardi   al   momento  
dell’eruzione  degli  incisivi  permanenti.  Nei  traumi  più  severi  quando  c’è  sanguinamento  di  
labbra  o  tessuti  molli,  i  genitori  portano  il  bimbo  al  pronto  soccorso.  Dopo  la  sutura  delle  
lacerazioni   e   dei   tessuti   molli,   il   bimbo   dovrebbe   essere   inviato   da   un   pedodonzista.   È  
opportuno  sempre  valutare  la  possibilità  di  maltrattamenti  subiti  dal  bambino.  
 
ESAME  CLINICO  
L’esame  diagnostico  si  avvale  del  momento  dell’ispezione  clinica,  dell’esame  radiografico  e  dei  test  
di  vitalità.  
Le  proiezioni  usate  maggiormente  sono:  
• Proiezione  frontale  con  tubo  radiogeno  posto  perpendicolare  al  dente  in  questione.  
• Proiezione   occlusale.   Le   dimensioni   della   pellicola   utilizzata   dipendono   dalle   dimensioni  
della  bocca  del  paziente.  
• Proiezione   laterale   extraorale   dalla   parte   mesiale   o   distale   del   dente   in   questione.   È  
consigliata   soprattutto   nelle   intrusioni   per   i   denti   decidui:   è   infatti   utile   per   mettere   in  
evidenza   i   rapporti   dell’apice   del   dente   colpito   e   il   germe   del   succedaneo   e   la   direzione  
della  dislocazione.    
I   test   di   vitalità   sono   i   test   termici   ed   elettrici.   Se   effettuati   dopo   il   trauma   danno   frequentemente  
dei  FN,  a  causa  della  transitoria  mancanza  di  risposta  conseguente  allo  shock  pulpare  transitorio  
dopo   il   trauma.   Di   solito   può   bastare   un   mese   ma   in   certi   casi   ne   sono   necessari   anche   tre   per  
poter  fare  una  corretta  diagnosi  pulpare.  Per  questo  è  fondamentale  un  follow-­‐up  prolungato  nel  
tempo.  
Le  istruzioni  che  dovremmo  dare  al  paziente  sono:  
• Cibi  morbidi  per  10-­‐14  gg  
• Lavare  i  denti  con  spazzolino  a  setole  morbide  dopo  ogni  pasto  
• Eseguire   sciacqui   di   clorexidina   (0,12%)   due   volte   al   giorno   per   sette   giorni.   Nei   bambini  
invece   la   clorexidina   si   applica   localmente   nell’area   colpita   sotto   forma   di   gel   e   con   un  
batuffolo  di  cotone;  anche  in  questo  caso  2  volte  al  gg  per  1  settimana  (bimbi  piccoli  non  
possono  fare  degli  sciacqui).  
• In  caso  di  ferita  al  labbro  applicare  burro  di  cacao  per  prevenire  secchezza  delle  labbra  

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 • Limitare  l’uso  del  ciuccio  per  i  bambini  
• Avvertire   i   genitori   delle   possibili   complicanze:   edema,   aumentata   mobilità,   fistole   e  
soprattutto   avvertire   i   genitori   dei   possibili   danni   ai   denti   permanenti   dopo   INTRUSIONE,  
AVULSIONE  E  FRATTURE  OSSO  ALVEOLARE  NEI  BAMBINI  SOTTO  I  3  ANNI  (non  si  è  ancora  
completata  la  mineralizzazione  completa  della  corona).    
 
CLASSIFICAZIONE  
- Fratture  dento-­‐aveolari  
o FRATTURE   CORONALI   SEMPLICI:   All’esame   clinico   la   frattura   interessa   solo   lo   smalto   o  
smalto  e  dentina  senza  esposizione  pulpare.  Il  test  di  vitalità  può  essere  negativo.  All’rx  si  
eseguono   tre   radiografie   in   tre   diverse   proiezioni   (frontale,   occlusale   o   laterale)   e  
permette  di  escludere  dislocazioni,  fratture  radicolari  o  ossee,  e  che  la  camera  pulpare  sia  
interessata  dalla  frattura  (le  tre  proiezioni  sono  consigliate  dalle  linee  guida  dell’IADT,  in  
realtà   poi   spesso   la   proiezione   frontale   basta   ed   avanza).   Se   il   frammento   coronale   è  
presente  la  terapia  consiste  nel  riattacco  di  questo,  altrimenti  si  può  eseguire  un  restauro  
diretto   in   CVI   o   con   il   flow   che   dovrà   durare   fino   a   che   i   test   pulpari   non   mi  
confermeranno   la   vitalità   del   dente.   Nei   denti   decidui   si   cerca   di   smussare   i   margini  
taglienti.   Se   possibile   il   dente   può   essere   restaurato   con   CVI   o   compositi,   ma   non   è  
sempre  facile  lavorare  con  bimbo  che  ha  subito  un  trauma.  
o FRATTURA   CORONALE   CON   ESPOSIZONE   PULPARE:   All’esame   clinico   si   ha   frattura   che  
interessa   smalto   e   dentina   ed   esposizione   pulpare.   Una   sola   rx   frontale   (ma   anche   qui  
l’IADT   ne   consiglia   tre)   è   utile   per   stabilizzare   l’estensione   della   frattura,   lo   stadio   di  
maturazione  dell’apice  e  nei  denti  decidui  lo  stadio  di  formazione  della  radice.  La  terapia  
varia   a   seconda   dell’età:   Negli   adulti   si   procede   con   il   trattamento   endodontico;   nei  
giovani,   con   denti   che   presentano   apice   immaturo,   si   cerca   di   preservare   la   vitalità  
pulpare  con  incappucciamento  diretto  o  pulpotomia  (mediante  Idrossido  di  Ca  o  pasta  di  
Kri).   Anche   per   i   denti   decidui   la   terapia   consiste   nel   mantenere   la   vitalità   pulpare   con  
incappucciamento   diretto   o   pulpotomia,   sfruttando   così   le   capacità   di   riparazione  
dell’elemento   dentale;   se   il   bambino   non   consente   tali   procedure   si   prosegue   per  
l’estrazione.    
o FRATTURA  CORONO-­‐RADICOLARE:  All’esame  clinico  si  può  vedere  che  frattura  interessa  
smalto,  dentina  e  si  estende  anche  a  livello  radicolare,  con  o  senza  esposizione  pulpare.  

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 Occasionalmente   si   possono   osservare   frammenti   di   dente   mobili   ma   ancora   attaccati.  
Quando   avviene   nei   denti   decidui   questi   possono   presentare   dislocazione   da   minima   a  
moderata   (quando   questa   frattura   avviene   nel   permanente   non   c’è   mai   dislocazione).  
All’rx   si   può   osservare   l’estensione   della   frattura   in   rapporto   al   margine   gengivale.   Per   i  
denti   permanenti   la   terapia   è   analoga   a   quella   della   frattura   con   esposizione   pulpare;  
talvolta   può   essere   necessario   effettuare   un   allungamento   di   corona   per   esporre   il  
margine   sottogengivale.   Nei   casi   in   cui   si   abbia   un   frammento,   conviene   attaccarlo   anche  
come   misura   temporanea,   prima   che   possa   essere   formulato   un   piano   di   trattamento  
definitivo.  Per  i  decidui  la  terapia  consiste  nell’estrazione,  facendo  molta  attenzione  a  non  
provocare  traumi  al  germe  del  permanente  che  si  trova  vicinissimo  alla  radice.    
o FRATTURA   RADICOLARE:   All’esame   clinico   il   frammento   coronale   può   essere   mobile   e  
dislocato,   ma   non   necessariamente.   L’rx   permette   di   localizzare   la   rima   di   frattura   che  
può   essere   orizzontale,   e   in   genere   si   trova   a   livello   del   1/3   coronale   della   radice   (e   si  
valuta   con   la   proiezione   frontale),   oppure   diagonale,   e   in   genere   si   trova   al   livello   del   1/3  
apicale   (e   si   valuta   con   la   proiezione   occlusale).   A   volte   il   dente   può   andare   anche   in  
contro   ad   una   discromia,   che   può   essere   grigia   o   rossa.   Per   la   terapia:   se   il   segmento  
coronale  è  dislocato  si  riposiziona  in  sede,  e  per  valutare  la  corretta  posizione  si  esegue  
un   rx;   quindi   stabilizzo   il   dente   con   uno   splintaggio   flessibile:   se   avviene   a   livello   del   3°  
apicale   o   medio   per   4   settimane,   se   invece   avviene   a   livello   del   3°   cervicale   per   4   mesi.   Si  
esegue   quindi   un   follow-­‐up   di   almeno   1   anno;   il   nostro   auspicio   è   che   la   polpa   si  
rivascolarizzi  e  che  mantenga  la  propria  vitalità;  se  ciò  non  avviene  e  va  in  necrosi  allora  si  
effettua   il   trattamento   canalare   solamente   fino   a   livello   della   rima   di   frattura,   poiché   il  
frammento   apicale   tende   a   riassorbirsi   autonomamente.   Se   avviene   sui   denti   decidui   si  
estrae  il  dente  e  si  lascia  in  sede  il  frammento  apicale  in  attesa  del  suo  riassorbimento.  
o FRATTURA  OSSO  ALVEOLARE:  All’esame  clinico  la  frattura  interessa  l’osso  alveolaree  può  
estendersi   fino   all’osso   adiacente.   Il   segmento   osseo   che   contiene   il   dente   è   mobile   e  
generalmente   dislocato.   È   possibile   spesso   notare   interferenze   occlusali   dovute   al  
dislocamento  dei  segmenti  alveolari  fratturati,  mentre  i  test  di  vitalità  del  dente  possono  
essere   positivi   o   negativi.   Conviene   eseguire   un   OPT   per   visualizzare   meglio   la   linea   di  
frattura.   Per   quanto   riguarda   i   denti   decidui   possono   essere   necessarie   più   endorali   in  
diverse   proiezioni:   quella   frontale   evidenzia   la   posizione   della   rima   di   frattura   dell’osso  
alveolare  in  rapporto  agli  apici  dei  decidui  e  ai  germi  dei  permanenti;  quella  laterale  può  

  89  
 evidenziare   i   rapporti   tra   decidui   e   germi   dei   permanenti   e   indicare   se   il   segmento  
alveolare  è  dislocato  vestibolarmente  o  lingualmente.  La  terapia  consiste  nel  riposizionare  
il   segmento   alveolare   dislocato   ed   effettuare   uno   splintaggio   flessibile   per   4   settimane.  
Spesso   è   indicata   l’anestesia   generale.   Per   i   denti   decidui   è   importante   effettuare   il  
monitoraggio   dei   denti   a   livello   della   rima   di   frattura   fino   al   completamento   della  
permuta.  
- Lussazioni  
o CONCUSSIONI:  All’esame  clinico  il  dente  si  presenta  sensibile  al  contatto  ma  non  presenta  
mobilità   aumentata   e   non   presenta   sanguinamento   del   solco   gengivale.   All’rx   non   si  
apprezza   nessun   segno:   Lo   spazio   del   legamento   risulta   normale   e   non   allargato.   La  
terapia  non  è  necessaria,  si  esegue  solo  il  monitoraggio  della  salute  pulpare  per  almeno  
un  anno.  
o SUBLUSSAZIONE:   All’esame   clinico   il   dente   ha   mobilità   aumentata   ma   non   è   stato  
dislocato.   Si   può   osservare   sanguinamento   del   solco   gengivale   (segno   patognomonico).  
All’rx   di   solito   non   si   ha   nessun   segno:   lo   spazio   del   legamento   parodontale   risulta  
normale.   Per   il   confort   del   paziente   si   può   eseguire   uno   splintaggio   flessibile   per   2  
settimane,  mentre  i  denti  decidui  non  richiedono  terapia.  
o LUSSAZIONE   ESTRUSIVA:   All’esame   clinico   il   dente   appare   estruso,   e   presenta   mobilità  
marcata.   All’rx   l’ampiezza   del   legamento   parodontale   è   aumentata   a   livello   apicale,  
mentre  il  test  di  vitalità  è  negativo,  poiché  si  sono  strappate  le  fibre  nervose.  La  terapia  
consiste   nel   riposizionamento   del   dente   nell’alveolo,   chiaramente   sotto   anestesia,   ed  
effettuare   uno   splintaggio   flessibile   per   2   settimane.   Per   i   denti   decidui   invece   bisogna  
valutare  il  grado  di  maturazione  del  dente.  Con  il  dente  immaturo,  e  se  l’estrusione  è  lieve  
(<3mm),   si   riposiziona   delicatamente   il   deciduo   e   attendere   lo   spontaneo   allineamento.  
Con   il   dente   completamente   formato,   e   se   l’estrusione   è   severa,   si   procede   con  
l’estrazione.   La   scelta   della   terapia   dipende   anche   dal   grado   di   collaborazione   del  
paziente.  
o LUSSAZIONE  LATERALE:  All’Esame  clinico  il  dente  si  presenta  dislocato,  di  solito  linguale  o  
vestibolare,  spesso  immobile,  non  sensibile  al  contatto,  negativo  ai  test  di  vitalità,  e  alla  
percussione   emette   un   suono   metallico   (tipico   dell’anchilosi).   All’rx   l’ampiezza   del  
legamento   parodontale   è   aumentata   a   livello   apicale,   e   visibile   soprattutto   nella  
proiezione   occlusale   ed   obliqua   (nei   vari   casi   di   lussazione   l’IADT   consiglia   quattro  

  90  
 proiezioni:  frontale,  occlusale,  obliqua  mesiale  e  obliqua  distale).  Per  quanto  riguarda  la  
terapia  questa  varia  in  base  all’età:  Il  nostro  obbiettivo  deve  essere  quello  di  cercare  di  
ottenere  una  rivascolarizzazione  dell’elemento  dentale,  e  ciò  avviene  con  più  probabilità  
tanto   più   l’apice   dell’elemento   dentale   è   immaturo.   Prima   di   tutto   il   dente   deve   essere  
mobilitato,  anche  con  l’ausilio  della  pinza,  per  poterlo  riposizionare  nella  sua  sede,  e  ciò  si  
verifica   con   un’endorale.   Quindi   si   esegue   lo   splintaggio   per   4   settimane.   Si   deve  
monitorare  la  vitalità  pulpare  e  nel  caso  in  cui  questa  continui  a  risultare  negativa,  allora  
devo  eseguire  la  devitalizzazione.  Sui  denti  decidui  invece  valuto  il  grado  di  dislocazione:  
 Dislocazione   lieve   o   moderata:   se   siamo   in   assenza   di   interferenza   occlusale   si  
attende   il   riposizionamento   spontaneo;   in     presenza   di   interferenza   occlusale  
minima   si   fa   un   leggero   molaggio   selettivo;   invece   in   presenza   di   interferenza  
occlusale   più   importante   si   riposiziona   delicatamente   il   deciduo   con   pressione  
combinata  vestibolare  e  palatale.  
 Dislocazione   severa:   estrazione   soprattutto   se   la   corona   è   dislocata   in   direzione  
vestibolare.  
o LUSSAZIONE   INTRUSIVA:   All’esame   clinico   il   dente   è   dislocato   assialmente   in   profondità  
dell’alveolo   osseo,   è   immobile,   e   alla   percussione   presenta   un   suono   metallico.   All’rx   lo  
spazio   parodontale   è   assente.   In   questi   casi   si   deve   lussare   leggermente   il   dente   con   la  
pinza   sotto   anestesia.   Se   l’apice   è   immaturo   si   può   tentare   di   aspettare   una   spontanea  
estrusione  del  dente,  ma  se  non  si  osserva  nessun  movimento  entro  3  settimane  effettuo  
un  rapido  riposizionamento  ortodontico.  Invece  se  l’apice  è  maturo  bisogna  estrudere  il  
dente  chirurgicamente  o  ortodonticamente.  La  polpa  è  quasi  sicuramente  in  necrosi,  per  
cui   conviene   effettuare   il   trattamento   endodontico   già   dopo   7-­‐10   giorni;   prima   di  
chiudere  il  dente  però  è  consigliato  aspettare  1-­‐3  settimane  con  medicazioni  di  idrossido  
di  Ca.  
Per   quanto   riguarda   i   decidui   invece   il   dente   è   generalmente   dislocato   nella   parete  
vestibolare  dell’alveolo  (caso  più  favorevole)  o  assialmente  andando  ad  interferire  con  la  
gemma   del   succedaneo   (caso   meno   favorevole).   All’rx   quando   l’apice   è   dislocato   nella  
parete  alveolare  vestibolare,  l’estremità  apicale  può  essere  visualizzata  nella  radiografia  e  
il   dente   appare   più   corto   del   controlaterale   (situazione   favorevole).   Quando   l’apice   è  
dislocato  verso  il  germe  del  permanente,  l’estremità  apicale  non  può  essere  visualizzata  e  
il  dente  appare  allungato  si  ha  una  intrusione  assiale.  Terapia:  se  l’apice  è  dislocato  nella  

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 parete  alveolare  vestibolare  attendo  il  riposizionamento  spontaneo.  Se  l’apice  è  dislocato  
nel  germe  dentario  del  succedaneo  procedo  con  l’estrazione.  
- Avulsione:   Fondamentali   per   la   prognosi   sono   le   misure   di   primo   soccorso.   Bisogna  
innanzitutto   accertarsi   che   il   dente   sia   un   permanente   (nei   bambini);   si   deve   trovare   il  
dente,raccoglierlo   dalla   parte   della   corona   evitando   di   toccare   la   radice,   se   è   sporco   lavarlo  
per   10   secondi   in   acqua   corrente   fredda   e   reimpiantarlo   il   prima   possibile.   Si   fa   quindi  
mordere   un   fazzoletto   per   tenere   il   dente   in   posizione,   e   recarsi   dal   dentista.   Se   non   è  
possibile  il  reimpianto  (per  esempio  per  la  mancanza  di  collaborazione),  si  deve  conservare  il  
dente   in   un   bicchiere   di   latte   o   di   soluzione   fisiologica   (non   in   acqua),   oppure   in   bocca  
tenendolo  nel  fornice  tra  i  molari  e  la  guancia.  
Il   dentista   può   quindi   trovarsi   di   fronte   ad   una   serie   di   situazioni,   nei   confronti   dei   quali   si  
deve  comportare  in  maniera  differente.  
1.  Dente  ad  apice  maturo   a.  Dente  reimpiantato  
2.  Dente  ad  apice  immaturo   b.  Dente  conservato  bene  per  <  60  min  
c.  Dente  non  conservato  bene  per  >  60  min  
1a   –   Pulire   la   zona   con   spray   ad   acqua,   soluzione   fisiologica   o   clorexidrina.   Il   dente   non   va  
estratto,  ma  si  deve  valutare  la  sua  corretta  posizione,  e  successivamente  stabilizzare  con  uno  
splint  flessibile  per  2  settimane  (non  di  più  per  evitare  l’anchilosi).  Se  necessario  si  sutura  le  
eventuali   lacerazioni   gengivali,   soprattutto   se   cervicali.   Quindi   si   lascia   il   paziente   sotto  
copertura  antibiotica  per  7  giorni  (controllare  anche  l’antitetanica  se  il  frammento  è  caduto  in  
terra).  La  terapia  canalare  si  effettua  7-­‐10  giorni  dopo  il  reimpianto  e  prima  della  rimozione  
dello  splinting,  ma  prima  della  chiusura  definitiva  è  consigliabile  una  chiusura  intermedia  con  
l’idrossido  di  Ca  per  7-­‐10  giorni.  
1b   –   Se   è   contaminata,   pulire   la   superficie   radicolare   e   il   forame   apicale   con   un   lavaggio   di  
fisiologica.  E’  importante  rimuovere  il  coagulo  che  si  è  formato  mediante  lavaggio  di  fisiologica  
o   anche   courettage.   Prima   di   reimpiantare   il   dente   verifico   se   c’è   una   frattura   della   parete  
alveolare   (nel   caso   riposizionarla),   quindi   suturo   le   eventuali   dilacerazioni.   Il   dente  
reimpiantato  viene  stabilizzato  con  un  bloccaggio  per  2  settimane,  e  il  paziente  tenuto  sotto  
copertura  antibiotica  per  una  settimana.  Dopo  7-­‐10  giorni  effettuo  la  terapia  canalare.  
1c   –   La   prognosi   a   lungo   termine   non   è   buona   poiché   il   legamento   parodontale   è   andato  
incontro   a   necrosi   e   non   può   guarire.   Il   nostro   obbiettivo   è   quindi   arrivare   ad   un   anchilosi  
funzionale,   favorendo   la   crescita   dell’osso   alveolare   intorno   al   dente.   Quindi   si   rimuove   il  
legamento   parodontale   necrotico   attaccato   alla   radice   con   una   garza,   e   poi   si   immerge   il  

  92  
 dente   in   una   soluzione   al   2%   di   fluoruro   di   sodio   per   almeno   20   minuti;   dopodiché   si  
reimpianta.   Anche   in   questo   caso   va   rimosso   il   coagulo   che   si   è   formato   all’interno  
dell’alveolo,   vanno   riposizionate   eventuali   fratture   alveolari   e   vanno   suturate   eventuali  
dilacerazioni.   Il   trattamento   canalare   può   essere   effettuato   prima   del   reimpianto   o   dopo   7-­‐10  
giorni.  
Con  questa  operazione  però  nei  pazienti  giovani  (<  15  anni)  si  rischia  di  andare  incontro  alla  
infraocclusione:   se   questa   è   >   1mm   effettuo   una   decoronazione   dell’elemento   dentale   per  
preservare  l’altezza  della  cresta  alveolare.  Infatti  sfrutto  il  fatto  che  l’osso  mi  può  ricrescere  
anche   sopra   la   radice   decoronata,   e   il   frammento   radicolare   va   incontro   a   riassorbimento  
spontaneo.   In   questo   modo   però,   mantengo   un   altezza   ossea   adeguata   per   un   successivo  
reintervento.  
2a   –   La   procedura   è   uguale   a   1a,   con   la   differenza   che   il   nostro   obbiettivo   è   di   ottenere   la  
rivascolarizzazione  del  dente.  Quindi  invece  di  eseguire  la  devitalizzazione  dopo  7-­‐10  giorni  si  
aspettano   almeno   tre   mesi   con   un   controllo   continuo   della   vitalità.   Se   i   test   si   mantengono  
negativi  effettuo  il  trattamento  canalare.  
2b   –   La   procedura   è   uguale   a   1b.   Per   aiutare   la   guarigione   si   può   ricoprire   la   superficie  
radicolare  con  microsfere  di  Minociclina  idrocloridrato  o  immergere  i  dente  in  una  soluzione  
di  Doxiciclina.  
2c  –  La  procedura  è  uguale  a  2c  
 
FOLLOW-­‐UP  
Come   è   già   stato   ampiamente   detto   è   fondamentale   il   follow-­‐up   nel   tempo.   Infatti   in   base   a  
risultati  di  questo  può  variare  sia  la  nostra  terapia  che,  conseguentemente,  la  prognosi.  
Patologia   Segni  +   Segni  -­‐  
Frattura   coronale   semplice,   - Dente  asintomatico   - Dente  sintomatico  
complicata   e   corono-­‐ - Risposta   +   ai   test   di   vitalità   - Risposta  -­‐  ai  test  di  vitalità  
radicolare   (considerando  che  si  possono   - Lesioni  periapicali  
avere  FN  fino  a  3  mesi)   - Sviluppo  interrotto  dell’apice  
- Nei   denti   ad   apice   immaturo   Terapia  endodontica  
continua   lo   sviluppo  
dell’apice  
Continuo  il  monitoraggio  

  93  
Fratture  radicolari   - Risposta  +  ai  test  di  vitalità   - Risposta  -­‐  ai  test  di  vitalità  
- Segni   radiografici   di   - Lesioni  periapicali  
riparazione   tra   i   segmenti   - Radio   trasparenza   adiacente  
fratturati   alla  linea  di  frattura  
Continuo  il  monitoraggio   Trattamento   endodontico   del  
segmento  coronale  alla  linea  di  
frattura  
Fratture  osso  alveolari   - Risposta  +  ai  test   - Risposta  -­‐  ai  test  
- Nessuna  lesione  periapicale   - Lesioni   periapicali   e   di  
Continuo  il  monitoraggio   riassorbimento   radicolare  
esterno  
Trattamento  endodontico  
Concussioni  e  sublussazioni   - Dente  asintomatico   - Dente  sintomatico  
- Risposta  +  ai  test   - Risposta  -­‐  ai  test  
- Continua   lo   sviluppo   degli   - Lesioni  periapicali  
apici  nei  denti  immaturi   - Interruzione   dello   sviluppo  
- Lamina  dura  intatta   degli  apici  
Continuo  il  monitoraggio   Trattamento  endodontico  
Lussazione  estrusiva   - Sintomatologia  minima   - Sintomatologia  severa  
- Lieve  mobilità   - Mobilità  accentuata  
- Minima   radio   trasparenza   - Risposta  -­‐  ai  test  
periapicale   - Segni   clinici   e   all’rx   di  
Continuo  il  monitoraggio   parodontite  
Trattamento   endodontico   e  
apecificazione  
Lussazione  laterale   - Dente  asintomatico   - Segni   clinici   e   rx   di  
- Parodonto  normale  e  guarito   parodontite  
- Risposta  ai  test  +   - Aumento  della  mobilità  
- Nessun   abbassamento   della   - Abbassamento   delle   creste  
cresta  ossea   nell’area  marginale  
Continuo  il  monitoraggio   Trattamento   endodontico,  
splint,  sciacqui  di  clorexidina  

  94  
Lussazione  intrusiva   - Dente  in  posizione     - Dente   non   in   posizione   e   in  
- Lamina  dura  intatta   anchilosi  
- Segni   di   riassorbimento   - Segni  rx  di  lesione  periapicale  
radicolare  assente     - Segni   di   riassorbimento  
periapicale  
Avulsione   - Dente  asintomatico   - Dente  sintomatico  
- Normale  mobilità   - Eccessiva  mobilità  
- Suono   normale   alla   - Suono   metallico   alla  
percussione   percussione  
- Nessun   segno   rx   di   - Segni   di   riassorbimento  
riassorbimento   radicolare  
periradicolare   - Corona  in  infraocclusione  
- La  radice  continua  a  formarsi  
nei  denti  immaturi  
 
CONSEGUENZE  DEI  TRAUMI  DEI  D.D.  A  LIVELLO  DEI  D.  PERMANENTI  
La   maggior   parte   degli   studi   epidemiologici   riportano   una   prevalenza   dei   traumi   in   dentatura  
decidua   del   12-­‐36%.   La   maggior   parte   di   questi   avvengono   tra   i   2,5-­‐   5,5   anni   d’età   e   il   picco   di  
prevalenza   si   trova   all’incirca   ai   3,5   anni.   Inoltre   è   emerso   che   i   bambini   sono   più   copliti   delle  
bambine.   I   denti   più   interessati   sono   gli   incisivi   centrali   superiori   (72-­‐98%)   seguiti   dai   laterali  
superiori,  gli  incisivi  centrali  inferiori  e  infine  i  canini.  Nell’ambito  dei  traumi  i  più  frequenti  sono  
danni  che  interessano  il  parodonto  senza  dislocamento  (59%),  parodonto  con  dislocamento  (22%),  
tessuti   duri   dentali   (13%)   e   alcuni   non   presentano   evidenza   clinica   (6%).   Le   lesioni   più   frequenti   in  
DD  sono  a  carico  dei  tessuti  molli:  l’osso  alveolare  insieme  al  legamento  parodontale  infatti  sono  
più   elastici   e   consentono   un   effetto   di   ammortizzamento   delle   forze   che   raramente   porta   alla  
frattura   dei   processi   alveolari.   Inoltre   il   progressivo   riassorbimento   della   radice   rende   più   facile  
una   lussazione,   visto   lo   scarso   supporto,   piuttosto   che   una   frattura   dell’elemento.     Le   lussazioni  
intrusive   sono   più   frequenti   verso   i   3,2   anni:   il   bambino   comincia   ad   esplorare   ciò   che   gli   sta  
intorno  senza  la  sufficiente  coordinazione.    
Le  principali  cause  di  traumi  sono:  
• Cadute  per  insufficiente  controllo  motorio  
• Incidenti  stradali  

  95  
 • Traumi  durante  il  gioco  
Esistono   delle   linee   guida   molto   diverse   nel   trattamento   di   traumi   che   colpiscono   denti   decidui    
permanenti.   I   fattori   che   influenzano   la   scelta   del   trattamento   sono:   la   capacità   del   bambino   di  
affrontare  la  situazione  di  emergenza,  il  tempo  dalla  perdita  del  dente  colpito  (fase  di  formazione  
radicolare)  e  l’occlusione.  
Il  trauma  più  grave  è  l’intrusione→  avulsione→  frattura  alveolare→  lussazione→  frattura  dente.  La  
stetta   continuità   della   radice   del   deciduo   e   del   germe   rende   quest’ultimo   molto   vulnerabile   di  
qualsiasi  tipo  d’insulto  meccanico,  soprattutto  di  una  lussazione  intrusiva.  Intrusione  e  avulsione  
rappresentano   i   traumi   più   severi   che   colpiscono   il   germe   dentario   in   bambini   di   0-­‐2   anni.   La  
frequenza  di  danno  secondario  causato  da  lesioni  traumatiche  è  compresa  tra  il  12  e  69%.  Nel  25%  
dei   traumi   a   carico   degli   incisivi   decidui   si   riscontrano   sequele   a   carico   dei   permanenti   di  
sostituzione.   In   un   avulsione   traumatica   l’rx   è   essenziale   per   escludere   l’intrusione   del   dente  
mancante,  mentre  per  la  terapia  non  è  consigliato  il  reimpianto  dei  denti  decidui  avulsi.  
Le  conseguenze  dei  traumi  a  livello  dei  permanenti  possono  essere:  
1. DISCROMIE:   Macchie   bianche/giallo   brunastre   dello   smalto   nettamente   delineate.  
L’estansione   varia   da   piccole   lesioni   a   superfici   più   ampie   senza   difetti   rilevabili   sulla  
superficie   dello   smalto.   Lo   smalto   colpito   risulta   bianco   per   il   minor   contenuto   minerale  
rispetto   allo   smalto   circostante.   Nel   caso   in   cui   i   metaboliti   del   sanguinamento   si  
diffondano   in   un’area   dove   sta   ancora   avvenendo   la   formazione   dello   smalto,   il   risultato  
sarà  una  discromia  giallo/brunastra.  
2. IPOPLASIA:  Lesione  bianca  o  giallo-­‐brunastra  con  difetti  di  superficie  rilevabili.  Lì  estensione  
può  variare  da  piccole  superfici  ad  aree  più  estese.  
Una   forma   particolare   è   l’IPOPLASIA   ORIZZONTALE:   sottile   indentazione   orizzontale   dello  
smalto  che  spesso  si  associa  a  discromie.  È  dovuta  ad  un  arresto  localizzato  della  matrice  
dello  smalto  prima  del  completamento  della  mineralizzazione.  Poiché  gli  ameloblasti  sono  
insostituibili  e  non  vanno  incontro  ad  ulteriori  divisioni,  una  dislocazione  traumatica  delle  
radici   dei   D.D.   può   interferire   nella   fase   secretiva   dell’attività   ameloblastica   causando  
questo  difetto  dello  smalto.  
3. DILACERAZIONE  DELLA  CORONA  O  RADICE:  Deviazione  di  una  parte  del  segmento  coronale  
o  radicolare  rispetto  l’asse  lungo  del  dente.  La  dilacerazione  della  corona  è  il  risultato  della  
dislocazione  non  assiale  di  un  tessuto  duro  già  formato  rispetto  ad  una  matrice  di  smalto  
non  ancora  mineralizzata.  

  96  
 4. SVILUPPO   RADICOLARE   INTERROTTO:   Parziale   o   completo   arresto   della   formazione   della  
radice  
5. RITENZIONE   DEL   SUCCEDANEO   PER   ANCHILOSI   O   ERUZIONE   ECTOPICA:   Per   danno   alla  
guaina  epiteliale  di  Hertwig  
Tali  conseguenze  dipendono  dall’epoca  di  sviluppo  del  permanente  (età  del  bambino)  e  dal  tipo  di  
trauma:   se   avvengono   in   fase   molto   precoce   è   possibile   che   interessino   la   sola   corona   del   P,   se  
avvengono  in  età  successiva  vi  è  una  probabile  ripercussione  sulla  corona  e  sulla  radice.    
Bambini<  3  anni  →  deformazione  corona;  ipoplasia  smalto  
Bambini>  3  anni  →  alterazioni  di  eruzione  
 
RIATTACCO  DEL  FRAMMENTO  
Il  riattacco  del  frammento  a  seguito  di  un  trauma  è  consigliabile  per  una  serie  di  motivi:  
• Anatomici:  è  difficile  ricostruire  un  dente  uguale  al  100%  
• Di   resistenza:   Lo   smalto   è   più   resistente   del   composito,   e   nella   linea   di   saldatura   si   può  
sempre  reintervenire  
• Di  reintervento  
• Di  durata  
Esistono   due   tecniche   operative   che   si   differiscono   solamente   per   la   tempistica   con   cui   viene  
eseguito  il  bisello  
− Tecnica   di   Simonsen   →   Il   bisello   si   esegue   prima   del   riattacco   del   frammento.   Dopo   aver  
isolato   il   campo,   e   deterso   con   soluzione   fisiologica,   si   fa   un   bisello   sia   palatale   che  
vestibolare.  Quindi  si  mordenza  il  dente,  si  cementa  il  frammento  e  infine  si  riempie  il  solco  
residuo  con  del  composito.  Quindi  si  effettua  la  rifinitura.  
− Secondo   una   nuova   tecnica   inventata   da   un   gruppo   di   Padova,   il   bisello   si   può   effettuare  
dopo.   Si   riattacca   prima   il   dente   per   poterlo   riposizionare   nella   giusta   posizione,   quindi   si   fa   il  
bisello.  
 
 
 
 
 
 

  97  
 APPENDICE  
 

LESIONI  BIANCHE  DELLO  SMALTO  

FLUOROSI  DENTALE  
E’   un   difetto   di   sviluppo   dello   smalto   che   presenta   un   contenuto   più   basso   di   sali,   causato   da  
ripetute   esposizioni   ad   alte   concentrazioni   di   fluoro   durante   lo   sviluppo   del   dente.   Il   colore   di  
queste   aree   di   smalto   è   brunastro:   essendo   poroso   accumula   sostanze   pigmentanti.   Il   fluoro   è  
appunto   l’agente   eziologico   principale   ma,   a   parità   di   concentrazioni   di   fluoro,   i   fattori   che  
aumentano  la  suscettibilità  individuale  sono:  
• Altitudine  →  Più  aumenta  e  più  cresce  l’incidenza.  
• Malnutrizione   →   Soprattutto   per   carenza   di   vit   D;   in   certi   paesi   come   l’India   si   ritrovano  
anche  casi  di  fluorosi  scheletrica.  
• Insufficienza   renale   →   Provoca   una   diminuzione   dell’escrezione   renale   di   F,   che   quindi   si  
accumula  a  dosi  tossiche.  
Il  periodo  critico  per  l’età  è  tra  i  4  mesi  e  i  4  anni  che  corrisponde  alla  fase  secretoria  dell’attività  
ameloblastica.   Il   rischio   si   corre   comunque   fino   agli   8   anni.   Per   quanto   riguarda   la   dose   il   livello   di  
sicurezza  è  tra  0,05-­‐0,07  mg/Kg:  Il  superamento  di  tale  soglia  determina  il  rischio  di  fluorosi.    
Le  principali  fonti  di  assunzione  del  fluoro  sono:  
• Acqua   ricca   di   fluoro   →   Rappresenta   una   delle   principali   cause   (40%).   Più   è   presa   in  
profondità   e   maggiori   sono   le   concentrazioni   di   F.   Le   dosi   di   H2O   consigliate   sono   0,7-­‐1  
ppm,  ma  è  anche  in  relazione  alla  temperatura,  poiché  più  fa  caldo  e  più  si  beve.  
• Compresse   al   fluoro   →   Con   cui   si   fa   la   prevenzione   delle   carie.   Bisogna   sempre   stare  
attenti   ad   effettuare   questo   genere   di   profilassi;   più   che   altro   è   importante   fare   un   calcolo  
della  quantità  di  F  assunto  dall’acqua,  poiché  la  differenza  delle  concentrazioni  tra  diverse  
fonti  d’acqua  può  essere  anche  notevole,  quindi,  nel  caso  di  una  carenza,  somministrarlo  
con  le  compresse.  
• Applicazione  topica  →  Colluttori,  dentifrici.  Quando  i  bambini  si  lavano  i  denti  tendono  ad  
ingerire   circa   il   30%   di   dentifricio;   il   genitore   può   diminuire   la   quantità   di   dentifricio,   per  
esempio  posizionandolo  sull’asse  corto  dello  spazzolino  invece  che  su  quello  lungo.  
Comunque  le  dosi  giornaliere  consigliate  sono  [0,25  mg]  al  giorno  per  i  bambini  tra  0-­‐2  anni  (anche  
se  da  recenti  studi  sembra  che  questa  dose  possa  essere  ulteriormente  abbassata),  e  di  [0,5  mg]  al  

  98  
giorno   per   bambini   tra   2-­‐4   anni.   Bisogna   inoltre   dire   che   mentre   i   denti   permanenti   il   fluoro   è  
determinante  per  la  prevenzione  di  carie,  non  vale  altrettanto  per  i  decidui.  
Per  effettuare  la  diagnosi  esistono  diversi  indici:  
• Indice  di  Dean  (1930)  
 Normal  →  Smalto  normale.  
 Questionable  →  Si  intravede  un  inizio  di  opacità  corrispondente  alle  strie  di  Retzius;  non  
ha  le  caratteristiche  dello  smalto  normale  ma  nemmeno  c’è  una  lesione  vera  e  propria.  
 Very   Mild   →   Sulla   superficie   si   osservano   opacità   più   ampie   dovute   alla   confluenza   di  
più  strie  di  Retzius,  ma  non  raggiungono  mai  il  25%  della  superficie  totale.  
 Mild  →  Opacità  oltre  il  50%  della  superficie.  
 Moderate   →   Oltre   che   alla   normale   porosità,   ci   sono   affossamenti   e   depressioni   che  
tendono  a  confluire  con  un’alterazione  generale  della  superficie  del  dente  
 Severe  →  Il  dente  finchè  non  è  erotto  è  integro,  seppur  con  lo  smalto  alterato;  quando  
poi   è   in   occlusione   non   sopporta   i   carichi   masticatori   e   tende   a   usurarsi   molto  
velocemente.  
• Indice  TF  (Thylstrup-­‐Fejerskov)  
o 0   o   normale   →   Normale   traslucenza   dello   smalto,   rimane   anche   dopo   prolungato   soffio  
d’aria.  
o Fluorosi  lieve  
 1  →  Strisce  molto  sottili  corrispondenti  alle  strie  di  Retzius  
 2  →  A  livello  delle  superfici  liscie  le  linee  che  seguono  le  strie  di  Retzius  presentano  
un’opacità  accentuata  e  tendono  a  confluire.  A  livello  del  tavolato  occlusale  invece  
le  aree  sono  <2  mm  e  coinvolgono  anche  le  cuspidi  
 3   →   A   livello   delle   superfici   lisce   si   hanno   aree   irregolari   e   più   estese.   Il   tavolato  
occlusale   tende   a   consumarsi   e   ci   trae   in   inganno   perché   lo   smalto   malato   non   si  
vede  più.  
o Fluorosi  moderate  
 4   →   Sulla   superficie   si   ha   una   marcata   opacità   bianco   gessoso;   i   denti   sono   sempre  
più   consumati.   Le   superfici   occlusali   cominciano   ad   usurarsi   appena   dopo  
l’eruzione.  
 5  →  Su  entrambe  le  superfici  ci  sono  ampie  depressioni.    
o Fluorosi  severa  

  99  
  6/7/8/9  →  Gravità  sempre  maggiore.  Al  nono  grado  si  ha  perdita  quasi  totale  della  
superficie   dello   smalto   con   alterazione   della   forma   del   dente.   Tipico   è   un   sottile  
strato   di   tessuto   sano   al   livello   del   margine   cervicale,   anche   nei   casi   più   gravi   di  
fluorosi.  
La  terapia  ovviamente  varia  a  seconda  della  severità  della  patologia:  
• TFI  1-­‐2  →  Sbiancamento.  
• TFI  2-­‐4  →  Microabrasione.  Alcuni  autori  dicono  di  abbinare  le  due  tecniche,  eseguendo  prima  
la   microabrasione   e   poi   lo   sbiancamento.   La   microabrasione   è   una   procedura   abbastanza  
conservativa  per  risolvere  il  problema  estetico.  Si  effettua  con  pasta  abrasiva  (pomice)  e  gel  di  
acido   ortofosforico   al   37%   (o   ac.   Cloridrico   al   10%),   che   viene   strofinata   sulla   superficie  
pigmentata   per   10   sec,   seguita   da   un   lavaggio   abbondante   con   H2O   per   20   secondi.   La  
procedura   si   può   ripetere   dopo   15   giorni   e   per   più   volte   fino   a   che   non   si   ottengono   buoni  
risultati.  
• TFI  >5  →  Restauri  diretti  in  compositi  o  indiretti  
• TFI  8-­‐9  →  Restauro  protesico  
 
OPACITA’  NON  FLUORO  DIPENDENTI  
E’   importanti   porle   in   DD   con   le   forme   leggere   della   fluorosi   o   situazioni   miste   di   fluorosi,   o   anche  
situazioni  miste  di  fluorosi  e  non  fluorosi.  Si  riscontrano  frequentemente  in  pazienti  con  storia  di  
infezione  durante  l’infezione  (otite,  colite).  Possiamo  avere:  
• Ipoplasia  dello  smalto  →  E’  un  difetto  quantitativo  e  qualitativo  dello  smalto  poiché  questo  è  
di   aspetto   normale   ma   più   sottile   e   irregolare   in   superficie.   Il   paziente   presenta   spesso  
sensibilità  dentale.    
• Ipomineralizzazione   →   Lo   spessore   è   normale   ma   sono   presenti   alterazioni   qualitative.   Ha  
origine  sistemica  e  solitamente  colpisce  tutti  i  molari  permanenti,  e  a  volte  anche  gli  incisivi.  Si  
tratta  di  una  patologia  che  colpisce  gli  ameloblasti  in  fase  funzionale,  e  ha  una  prevalenza  che  
va  dal  2,4-­‐45%.    Gli  aspetti  clinici  che  la  caratterizzano  sono:  
o I  denti  decidui  non  ne  sono  affetti  
o Opacità   bianche-­‐giallo-­‐brunastre   ben   demarcate   rispetto   allo   smalto   sulla   superficie  
occlusale  e  vestibolare.    
o Distribuzione  asimmetrica  
o Rischio  di  incisivi  affetti  

  100  
 o Molari  sensibili  al  freddo  e  difficilmente  anestetizzabili  
o Incisivi  con  problemi  estetici  
o Denti  restanti  sani  
La  terapia  di  queste  due  patologie  è  analoga  a  quella  della  fluorosi  e  dipende  dalla  severità.  Per  i  
restauri   in   composito   la   cosa   più   difficile   è   la   preparazione   cavitaria   perché   non   si   sa   fine   a   che  
punto   preparare   (discorso   valido   anche   per   la   fluorosi).   Nell’ipomineralizzazione   inoltre   se   elimino  
tutto   lo   smalto   pigmentato   rischio   un   eccessivo   indebolimento   del   dente,   mentre   se   ne   levo  
troppo   poco   rischio   la   dissoluzione   dello   smalto   circostante   l’otturazione.   Si   cerca   quindi   di  
rimuovere   solo   lo   smalto   poroso   andando   con   molta   cautela   con   la   fresa   fino   a   che   non   si   avverte  
manualmente   che   la   resistenza   che   oppone   il   tessuto   ritorna   normale.   E’   però   ovviamente   un  
metodo   eccessivamente   empirico;   per   questo   è   importante   mantenere   un   monitoraggio   nel  
tempo.  
 
WHITE  SPOT  
Porosità   dello   smalto   di   tipo   sotto-­‐superficiale   dovuto   a   demineralizzazione   che   si   presenta   con  
aree  bianco  latte  più  o  meno  estese.  Questa  demineralizzazione  avviene  anche  in  superficie,  ma  
questa  tende  a  rimineralizzarsi  più  velocemente.  Il  50%  dei  pazienti  ortodontici  con  apparecchio  
fisso   presenta   almeno   una   white   spot   (percentuale   doppia   rispetto   ai   non   trattati,   solo   il   24%).  
Infatti   pazienti   in   terapia   ortodontica   hanno   una   maggior   difficoltà   a   mantenere   un’igiene   orale  
corretto;   conseguentemente   si   ha   accumulo   di   placca,   abbassamento   del   pH,   e   una   modificazione  
della  composizione  della  flora  batterica  a  favore  dei  batteri  acidofili  (come  il  mutans).  Se  i  batteri  
dispongono  di  una  sufficiente  quantità  di  zucchero  abbasseranno  ulteriormente  il  pH,  scendendo  
sotto  i  valori  di  4,5.  Una  profilassi  a  base  di  fluoro  può  determinare  un  innalzamento  del  pH,  quindi  
aiuta  a  prevenire  questo  rischio,  ma  ciò  non  basta  se  l’igiene  orale  non  è  sufficiente.  Ciò  determina  
la  decalcificazione  della  superficie  dello  smalto  adiacente  agli  attacchi  (le  bande  sono  ancora  più  
pericolose),  la  quale  si  manifesta  con  la  macchia  bianca.  
I  denti  più  colpiti  sono  i  I  molari,  gli  incisivi  laterali,  e  i  canini  inferiori.  Queste  si  possono  formare  
anche  nel  giro  di  4  settimane,  localizzate:  
• In  adiacenza  alle  apparecchiature  ortodontiche  o  sotto  le  bande  
• In  strisce  sottili  che  circondano  la  basetta  del  brackets  
• In  aree  tra  il  bracket  e  il  margine  gengivale  (in  pz  con  corona  clinica  bassa)  
• Zona  di  distacco  del  retainer  

  101  
Se  non  trattate  queste  lesioni  possono  esitare  in  una  carie,  quindi  è  importante  prevenirli  e  saperli  
diagnosticare.  Per  prima  cosa  si  asciuga  bene  il  dente  per  capire  se  è  presente  decalcificazione  e  
comprenderne  la  severità.  Questa  viene  espressa  dalla  differenza  di  bianco  che  la  lesione  assume  
rispetto  allo  smalto  circostante  dopo  l’asciugatura).  
Ancora   meglio   però   è   prevenire   queste   situazioni,   mantenendo   una   corretta   igiene   orale   grazie  
all’uso  del  superfloss  (filo  che  presenta  una  parte  rigida  per  poterla  far  passare  tra  tutti  i  denti  con  
l’apparecchio),   e   di   un   dentifricio   al   fluoro   o   a   diverse   forme   di   fluoro   (fluoro   di   sodio,  
monofluorofosfato,  fluoruro  amminico  o  fluoruro  stannoso).  Quest’ultimo  in  particolare  è  risultato  
particolarmente  efficace  in  quanto:  
• Gli  ioni  fluoruro  promuovono  la  rimineralizzazione  dello  smalto  con  cristalli  di  fluoro  apatiche,  
la  quale  è  meno  solubile  dell’idrossiapatite  
• Il  fluoruro  stannoso  inibisce  l’adesione  di  placca  allo  smalto  
• Gli  ioni  stagno  inibiscono  il  trasporto  di  saccarosio  dentro  le  cellule  batteriche  
Per   i   pazienti   poco   collaboranti   esistono   lacche   ad   alta   concentrazione   di   F;   queste   hanno  
mostrato   una   diminuzione   della   demineralizzazione   del   44,3%   dei   casi.   Esistono   inoltre   sigillanti,  
primer  e  adesivi  a  rilascio  continuo  di  F.  
Dopo  il  Debonding  degli  attacchi  si  ha  una  netta  diminuzione  dell’ambiente  cariogeno,  soprattutto  
al   livello   incisale;   è   fondamentale   eliminare   tutti   i   residui   di   composito   perché   determinano   un  
accumulo   di   placca.   Le   lesioni   iniziali   di   superficie   si   rimineralizzano   spontaneamente   nel   giro   di  
qualche  setimana.  E’  importante  non  dare  il  fluoro  in  questa  fase,  poiché  mi  ha  un  effetto  positivo  
sulla   lesione,   bloccandola   e   riminerlizzando   lo   strato   superficiale,   ma   mi   crea   una   barriera   al  
passaggio   di   ioni.   Viceversa   in   un   secondo   momento,   se   il   risultato   non   soddisfa   il   paziente,   si   può  
eseguire   l’applicazione   topica   di   F   a   basse   concentrazioni   per   favorire   la   penetrazione   in  
profondità.  Dopo  6  mesi  la  rimineralizzazione  non  può  più  avvenire,  quindi  posso  fare:  
• Microabrasione  –  Spesso  la  prima  seduta  è  quella  che  garantisce  meno  risultati  in  quanto  mi  
abrado  lo  smalto  più  superficiale  e  quindi  più  mineralizzato.  
• Sbiancamento  –  E’  fondamentale  non  eseguirlo  subito  dopo  il  debonding.  
• Faccette  –  soluzione  estrema  
 
 
 
 

  102  
CONTENZIONE  FISSA  
 
Per   splintaggio   s’intende   l’unione   meccanica   di   diversi   elementi,   solitamente   realizzata   con  
l’ausilio   di   un   filo   metallico   e   di   resina   compisita,   al   fine   di   raggiungere   una   maggiore   solidità   in  
caso  di  mobilità  dentale  di  uno  o  più  denti.  
Lo   splintaggio   risulta   essere   molto   utile   (o   è   addirittura   necessario)   a   fine   di   un   trattamento  
ortodontico  di  riallineamento  (soprattutto  del  settore  frontale  inferiore),  ma  anche  per  necessità  
parodontali  o  in  caso  di  denti  traumatizzati.  
 
SPLINTAGGIO  POST-­‐TRATTAMENTO  ORTODONTICO  
I   denti   spostati   dall’apparecchio   con   l’intervento   ortodontico   hanno   la   tendenza   a   ritonare   nella  
posizione  iniziale.  La  forma  delle  arcate  non  può  essere  modificata  in  modo  pemanente  ed  è  per  
questo   che   si   ha   una   spiccata   tendenza   alla   recidiva,   anche   perché   l’osso   e   i   tessuti   adiacenti  
hanno  bisogno  di  tempo  per  riorganizzarsi  dopo  il  trattamento.  
Non   esiste   nessuna   variabile   pre-­‐   e   post-­‐trattamento   che   ci   possa   far   prevedere   la   recidiva:   E’   per  
questo   che   se   si   vogliono   ottenere   dei   risultati   a   lungo   termine   sarà   necessario   mantenere   la  
contenzione  anche  a  vita.  
I  principi  per  la  stabilità  a  lungo  termine  sono:  
• Seguire  il  più  possibile  la  forma  d’arcata  di  inizio  trattamento  
• Mantenere  il  diametro  intercanino  iniziale  
• Mantenere  l’inclinazione  iniziale  degli  incisivi  inferiori  
• Ricorrere   alla   fibrotomia   circonferenziale   sopracrestale   (CSF)   nei   casi   di   severe   rotazioni;  
infatti  sono  soprattutto  queste  fibre  (ma  non  solamente)  che  ne  determinano  la  recidiva.  
• Mantenere  lo  splintaggio  più  a  lungo  possibile  (come  minimo  un  anno  ma  anche  a  vita)  
 
SPLINTAGGIO  DI  DENTI  CON  PARODONTO  RIDOTTO  
Le  indicazioni  sono:  
• Quando  il  parodonto,  anche  se  guarito  e  ormai  sano,  si  è  ridotto  a  tal  punto  per  cui  il  carico  
funzionale   normale   è   divenuto   oramai   eccessivo.   Si   esegue   quindi   lo   splintaggio   al   fine   di  
distribuire  il  carico  occlusale  a  più  elementi.  

  103  
 • Quando  un  eccessivo  carico  funzionale  localizzato  rischia  di  provocare  l’estrazione  di  un  dente  
compromesso   o   la   lacerazione   del   legamento   parodontale.   In   pratica   è   la   stessa   cosa   del  
primo  punto  solo  che  localizzata.  
• Quando   si   sviluppa   una   parafunzione   su   un   dente   mobile:   Lo   splint   fa   comparire   un   feed-­‐back  
propriocettivo  che  attenua  la  parafunzione.  
• Se  c’è  il  rischio  di  effetti  ortodontici  indesiderati  (soprattutto  a  livello  degli  incisivi).  Tipico  è  lo  
sventagliamento  degli  incisivi  superiori  e  l’affollamento  degli  inferiori.  
• Se  c’è  il  rischio  di  estrazione  con  le  procedure  di  levigatura  radicolare.  
• Se  è  necessaria  stabilità  dopo  un  intervento  di  rigenerativa.  
Ci   si   può   render   conto   come   in   molte   di   queste   situazioni,   soprattutto   le   ultime   tre,   l’obbiettivo  
principale  non  è  tanto  suddividere  il  carico  funzionale,  quanto  eliminare  la  causa  di  forza  avversa.  
Comunque  in  generale  si  parla  di:  
- Splint   permanente   ⇒   Stabilizzare   denti   con   significativa,   ma   stabile,   perdita   di   attacco  
parodontale.  
- Splint  temporaneo  ⇒  Prevenire  la  mobilità  dei  denti  instabili  durante  la  fase  di  guarigione  di  
procedure   rigenerative.   In   questo   caso   quindi   l’obbiettivo   è   mantenere   i   denti   in   una  
situazione   funzionale,   estetica   e   di   confort   accettabile   per   un   periodo   di   tempo   più   lungo  
possibile.    
Uno  splint  temporaneo  può  diventare  permanente  nei  casi  di  severa  perdita  di  attacco.  Per  far  sì  
che   ciò   non   avvenga   è   fondamentale   non   determinare   un   peggioramento   della   prognosi   con   un  
igiene   non   adeguata:   è   quindi   fondamentale   istruire   i   pazienti   a   mantenere   un   igiene   orale   più  
vicina  possibile  alla  perfezione.  
 
SPLINTAGGIO  DI  DENTI  TRAUMATIZZATI  
Denti  dislocati  o  avulsi  in  modo  traumatico  richiedono  di  essere  stabilizzati  con  lo  splintaggio.  E’  
stato   visto   però   che   splintaggi   rigidi   e/o   prolungati   nel   tempo   possano   portare   ad   anchilosi   dento-­‐
alveolare  o  a  riassorbimento  esterno  della  radice.  Per  questo  motivo  è  fondamentale  usare  splint  
flessibili   e   per   periodi   brevi   (2-­‐4   settimane);   infatti   è   fondamentale   mantenere   una   minima  
mobilità   fisiologica   sia   verticale   che   orizzontale   per   garantire   la   guarigione   del   legamento  
parodontale.  Cio  nonostante  non  c’è  evidenza  scientifica  di  questo  fatto,  ma  fino  a  che  non  viene  
dimostrato  il  contrario  è  necessario  seguire  queste  linee  guida.  

  104  
Lo   splinting   dei   denti   traumatizzati   comprende   il   dente   lesionato   e   i   due   denti   adiacenti   non  
traumatizzati,   quindi   saldi,   perché   non   ci   sarebbero   vantaggi   nell’estendere   lo   splint  
ulteriormente.   L’obbiettivo   rimane   mantenere   la   fisiologica   mobilità   del   dente   (sempre   per   il  
rischio  di  anchilosi).  
Le  indicazioni  e  i  tempi  di  splintaggio  indicati  sono:  
• Sublussazione   e   lussazione   estrusiva   ⇒   Dente   sensibile,   mobile,   estruso   ma   nell’alveolo   (nella  
sublussazione  in  sede).  Tempo  di  trattamento:  2  settimane.  
• Lussazione  laterale  ⇒  Dente  sensibile,  stabile  ma  dislocato  V  o  P.  E’  necessario  mobilitare  il  
dente   con   le   pinze   e   rimeterlo   in   posizione   prima   di   applicare   lo   splintaggio:   tempo   di  
trattamento:  4  settimane.  
• Frattura  radicolare  
o Terzo  medio  o  apicale  ⇒  4  settimane  
o Terzo  coronale  ⇒  4  mesi  
• Frattura  osso  alveolare  ⇒  4  settimane  
• Dente  avulso  (Il  dente  andrebbe  rimesso  nell’alveolo  immediatamente,  altrimenti  conservato  
in  bocca  o  in  un  bicchiere  di  latte)  
o Se  è  stato  <  60  minuti  in  ambiente  extraorale  secco  ⇒  2  settimane  
o Se  è  stato  >  60  minuti  in  ambiente  extraorale  secco  ⇒  4  settimane    
(Poiché  le  cellule  del  legamento  parodontale  hanno  cominciato  ad  andare  in  necrosi  
la  guarigione  è  sempre  meno  probabile  più  che  passa  il  tempo;  in  certe  situazioni  si  
può   sperare   che   avvenga   un   anchilosi,   anche   se   poi,   a   causa   dell’assenza   della    
mobilità   fisiologica   che   mi   comporta   un   aumento   del   carico,   si   rischia   di   andare  
incontro  a  riassorbimento  osseo.  
 
TECNICA  OPERATIVA  
I  requisiti  di  una  tecnica  operativa  sono:  
- Procedura  semplice  
- Adeguata  fissazione  e  stabilità  
- Non  deve  determinare  trauma  addizionale  
- Deve  consentire  la  fisiologica  mobilità  
- Non  ci  devono  essere  interferenze  occlusali  
- Facile  da  tenere  pulito  (più  lontani  possibile  dalla  gengiva)  

  105  
 - No  danni  alla  gengiva  
- Estetico  
- Consentire  test  di  vitalità  e  trattamento  endodontico  
Esistono   sostanzialmente   quattro   tecniche   operative,   le   quali   sono   state   messe   a   confronto   con  
Periotest  (ci  indica  la  mobilità  del  dente,  che  deve  essere  simile  a  quella  fisiologica):  
• TTS  (Titanium  trauma  splint):  Metodo  di  splintaggio  che  permette  di  associare  diversi  aspetti  
favorevoli  tra  cui  maneggevolezza  e  le  facilità  di  applicazione  in  bocca.  
• Filo   ortodontico:   E’   fondamentale   l’operazione   di   passivazione   del   filo.   I   fili   Ni-­‐Ti   sono   più  
difficili   da   passivare,   quindi   da   evitare,   mentre   i   Cr-­‐Co   sono   ideali.   E’   da   evitare   inoltre   la  
sezione  rettangolare,  mentre  è  meglio  quella  quadrata  o  circolare.  
• Resina  
• Legature  
A  parte  la  resina,  non  è  stata  rilevata  alcuna  differenza  tra  le  varie  tecniche.  
Altre  piccole  alternative  possono  essere:  
• Uso  della  mascherina  
• Uso  del  flow:  conferisce  una  serie  di  vantaggi  tra  cui  una  più  precisa  e  accurata  applicazione  
(grazie  alla  siringa),  non  sono  necessarie  procedure  di  rifinitura  e  lucidatura  e  una  sostanziale  
diminuzione  del  tempo  di  lavoro.  
• Uso  del  Ribbond  (nastro  di  fibro  di  vetro  al  posto  del  filo  metallico).  
• Si  può  eseguire  lo  splintaggio  intradentale,  accogliendo  il  filo  in  una  doccia  creata  con  la  fresa.  
In  questo  caso  è  più  facile  mantenere  l’igiene.  
 
PROTOCOLLO  OPERATIVO  
1. Diga  di  gomma.  
2. Superficie  linguale  deve  essere  pulita  con  la  pomice.  
3. Mordenzatura  con  acido  orto  fosforico  al  37  %  per  30  sec.  
4. Lavo  e  asciugo.  
5. Si  taglia  la  lunghezza  necessaria  di  filo  (o  Ribbond).  
6. Si   applica   il   filo   sulla   superficie   linguale   dei   denti   fissandolo   con   pezzi   di   cera   a   livello   dei  
quarti.  Se  il  bondaggio  arriva  solo  a  livello  dei  canini  tende  a  staccarsi  di  meno,  ma  contiene  
molto   di   meno   gli   incisivi.   Viceversa,   quando   si   esegue   superiormente   è   meglio   fermarsi   a  
livello  dei  laterali  ed  evitare  i  canini.  

  106  
 7. Applicazione   dell’adesivo   con   procedura   standard.   Sarà   preferibile   un   adesivo   total-­‐etch   in  
virtù   del   fatto   che   siamo   solo   su   smalto.   Se   si   usa   il   ribbond   l’adesivo   si   applica   anche   su   di  
esso,   e   poi   il   ribbond   stesso   viene   posizionato   in   sede   applicando   una   leggera   pressione  
usando  uno  strumento  arrotondato.  
8. Applicazione  del  composito  a  copertura  (sia  con  il  filo  che  con  il  ribbond).  
9. Rifinitura  degli  spazi  interprossimali  e  di  eventuali  punte,  e  lucidatura  finale.  
 
PROBLEMI  
- Distacco  o  rottura  
- Difficoltà  nelle  procedure  di  igiene  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

  107  
STRIPPING  
 
È  una  procedura  di  riduzione  dello  smalto  interprossimale.  Quando  viene  effettuata?  
1. Per  correggere  denti  con  problemi  dimensionali  
2. Per  dare  una  migliore  morfologia  a  denti  con  forme  anomale  e/o  ridurre  i  triangoli  neri  
3. Per  risolvere  problemi  di  affollamento  in  associazione  alla  terapia  ortodontica  
I   denti   migliori   come   candidati   allo   stripping   sono:   INCISIVI   TRIANGOLARI   (sono   solitamente   i  
laterali  inferiori)  e  i  PREMOLARI  DI  FORMA  OVOIDALE.  
 
CORREGGERE  DENTI  CON  PROBLEMI  DIMENSIONALI  
Si  va  a  valutare  l’INDICE  DI  BOLTON:  determina  i  rapporti  tra  gli  elementi  delle  due  arcate.  Bolton  
era  dentista  che  prese  pazienti  con  occlusioni  considerate  ideali  e  misurò  il  diametro  MD  di  tutti  i  
denti  e  ottenne  dei  valori.  Sommò  poi  tutti  i  diametri  MD  degli  elementi  dell’arcata  superiore;  il  
risultato   ottenuto   lo   rapportò   alla   somma   dell’inferiore   (sup   dividendo,   inf   divisore).   Il   valore  
ottenuto  variava  da  87,5  –  99,8%  e  la  media  era  91,3%  
L’indice  di  Bolton  relativo  ai  settori  anteriori  (ABI)  risultava  in  media  77,2%  molto  importante  nella  
valutazione  clinica.    
Se  questo  indice  risultava  alterato  era  indice  di  alterazioni  nell’occlusione.  
 
DARE  MIGLIORE  MORFOLOGIA  A  DENTI  CON  FORME  ANOMALE  E/O  RIDURRE  I  TRIANGOLI  NERI  
I   triangoli   neri   si   trovano   quando   è   aumentato   lo   spazio   tra   2   superfici   interprossimali.   Sono  
spessissimo  indicazione  allo  stripping  per  motivi  estetici.    
Le  cause  di  comparsa  possono  essere  molteplici:  
− Punti  di  contatto  troppo  incisali  
− Perdita  di  supporto  parodontale  
− Forma  divergente  o  triangolare  delle  corone  
− Non  corretta  angolazione  delle  radici  
− Restauri  protesici/conservativi  impropri  
− Procedure  scorrette  di  igiene  dentale  
Uno   studio   ha   riportato   una   relazione   tra   distanza   del   punto   di   contatto   e   la   cresta   ossea  
interdentale  e  la  salute/presenza  della  papilla:  

  108  
 − Distanza   p.d.c.   –   cresta   ossea   interprossimale   ≤   5   mm,   la   papilla   è   conservata   nel   100%   dei  
casi  
− Distanza  p.d.c.  –  cresta  ossea  interprossimale  circa  6  mm,  la  papilla  è  presente  nel  56%  dei  
casi  
− Distanza  p.d.c.  –  cresta  ossea  interprossimale  >  7  mm  la  papilla  è  presente  raramente  (27%  
o  meno)  
Capisco   quindi   che   se   il   mio   punto   di   contatto   è   troppo   coronale   si   possono   formare   i   triangoli  
neri.  
Particolare   attenzione   va   fatta   duranTe   i   trattamenti   ortodontici   dove   si   può   verificare   una  
recessione  gengivale  per:  
− Radici  divergenti  degli  elementi  per  posizionamento  improprio  del  bracket  
− Denti   con   forma   anomala   o   alterata   usura   interprossimale   in   posizione   di   affollamento  
prima  del  trattamento  ortodontico  
− Malattia  parodontale  avanzata  
Nel  paziente  ortodontico  si  può  verificare  la  comparsa  dei  triangoli  neri  perché  riallineando  denti  
che   erano   affollati   o   coperti   tra   loro   e   magari   con   corone   triangolari,   appaiono   i   triangoli   con  
conseguenze   anestatiche.   →   E’   BENE   FARE   UNA   ATTENTA   VALUTAZIONE   PRIMA   DELLA   TERAPIA  
ORTODONTICA.  
Come  ricostituire  la  papilla?  
− Sposto  apicalmente  il  punto  di  contatto  
− Sposto  coronalmente  la  cresta  alveolare  con  estrusione  dentale  controllata  
− Combino  le  due  precedenti  
 
Spostare  apicalmente  il  punto  di  contatto  è  l’opzione  più  facile  e  veloce.  Può  essere  eseguita  con:  
− Restauro  protesico  
− Restauro  in  composito  
− Modifica  dell’angolazione  radicolare  
− STRIPPING  
Gli  obiettivi  della  ricostituzione  della  papilla  sono:  
− Conferire  forma  anatomica  migliore  agli  incisivi  
− Spostare  più  apicalmente  il  punto  di  contatto  

  109  
 − Allungare   l’area   di   connessione   (superficie   dove   visivamente   i   denti   sembrano   toccarsi)  
secondo   la   regola   del   50-­‐40-­‐30.   Questa   proporzione   mi   dice   che   in   un   sorriso   armonico  
questa  area  di  contatto  deve  essere  
• Tra  IC  –  IC  il  50%  della  superficie  dell’  IC  
• Tra  IC  –  IL  il  40%  riferito  sempre  alla  superficie  dell’  IC  
• Tra  IL  –  C  il  30%riferito  sempre  alla  superficie  dell’  IC  
− Area  di  connessione  deve  essere  parallela  alla  linea  mediana  facciale  
− Eliminazione  del  triangolo  nero  
 
RISOLVERE  PROBLEMI  DI  AFFOLLAMENTO  IN  ASSOCIAZIONE  ALLA  TERAPIA  ORTODONTICA  
Nell’arcata  inferiore  per  cercare  di  risolvere  problemi  di  affollamento  possiamo:  
− RUOTARE   I   DENTI   (spesso   il   diametro   V-­‐L   occupa   più   spazio   ma   va   sempre   visto   caso   a  
caso)  
− VESTIBOLARIZZARE   INCISIVI   FRONTALI   (limiti   sono   rappresentati   dalla   tipologia   morfo-­‐
scheletrica  del  paziente)  
− LEE-­‐WAY   SPACE:   discrepanza   di   spazio   in   arcata   tra   dentizione   decidua   e   permanente.  
Questo   si   verifica   soprattutto   a   livello   dei   secondi   molaretti   che   sono   molto   più   larghi   in  
senso  M-­‐D  rispetto  ai  premolari  corrispondenti;  si  può  avere  una  differenza  anche  di  3  mm.  
Questo   spazio   può   essere   sfruttato   se   ancora   sono   in   fase   di   dentatura   mista,   posso  
guadagnare  dei  mm  con  la  premuta.    
− RICOSTITUZIONE   DELL’ORIGINALE   FORMA   D’ARCATA   (spesso   molari   possono   essere   M-­‐
versi,  tipico  se  manca  il  dente  mesiale.  È  condizione  che  sottrae  spazio  in  arcata)  
 
VANTAGGI  DELLO  STRIPPING  
− Evito  le  estrazioni  con  affollamento  inferiore  a  4mm  
− Evito  le  contenzioni  inferiori  in  quanto  le  superfici  di  contatto  piane  resistono  meglio  alle  
recidive  
 
INCONVENIENTI  DELLO  STRIPPING  
− I  solchi  e  le  abrasioni  prodotti  dallo  stripping  possono  aumentare  il  rischio  di  carie  

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 − Questa   metodica(stripping+ortodonzia)   può   avvicinare   le   radici   di   elementi   che   già   sono  
vicini   in   spazi   ristretti   e   portare   ad   un   assottigliamento   delle   creste   ossee   interprossimali   e  
alla  lunga  a  problemi  parodontali.  
 
METODICHE  DI  STRIPPING  
− Strisce  abrasive  a  mano  o  montate  su  micromotore  
− Dichetti  abrasivi  diamantati  montati  su  manipolo  
− Frese  al  carburo  di  tungsteno  e  frese  diamantate  
Air   rotor   stripping   (ARS):   Introdotta   più   di   20   anni   fa   come   alternativa   ai   trattamenti   estrattivi   o  
espansivi   nei   casi   borderline;   non   deve   essere   utilizzato   come   tecnica   a   sé   stante   ma   sempre  
associato  all’ortodonzia.  Permette  di  rimuovere  grandi  quantità  di  smalto  interprossimale  (si  riesce  
a  recuperare  uno  spazio  di  8  mm  MA  è  MOLTO  DEMOLITIVA).  Presenta  i  seguenti  vantaggi:    
− può  essere  utilizzata  sia  negli  adulti  che  adolescenti  in  quanto  lo  spessore  dello  smalto  dei  
denti  permanenti  è  sempre  lo  stesso  
− lo  stripping  con  turbina  è  preciso  e  indolore.  
Si  rimuovono  al  massimo  0,5  –  0,8  mm  di  smalto  da  ogni  area  interprossimale.  Si  possono  ottenere  
4-­‐8mm   complessivamente   per   arcata   e   la   riduzione   può   essere   misurata   con   calibri   presenti   in  
commercio.  
È   opportuno   guadagnare   un   campo   aperto   con   molle   compresse   o   elastici   separatori   prima  
dell’ARS.   L’area   di   contatto   dovrebbe   essere   aperta   per   fornire   un   accesso   visivo   all’area  
interprossimale.  Prima  della  procedura  dovrebbe  essere  posizionato  un  filo  indicatore  .020-­‐.030”  
in   posizione   gengivale   al   punto   di   contatto   per   proteggere   la   papilla   dalla   fresa.   Uso   fresa  
multilama   parallelamente   al   PO   evitando   di   lacerare   le   zone   interdentali   ed   eseguo   dei   movimenti  
verso   occlusale.   Alterno   movimenti   sul   versante   linguale   e   vestibolare   sempre   raffreddando.   La  
fresa   diamantata   a   grana   media   o   fine   riporta   le   superfici   interprossimali   a   una   normale  
morfologia  e  tessitura.  Con  frese  diamantate  ancora  più  delicate  e  con  dischi  soft-­‐lex  le  pareti  di  
smalto   raggiungono   una   superficie   ancora   più   liscia   di   quella   del   dente   non   trattato.   Si   effettua  
quindi  levigatura  finale  con  delicate  strisce  abrasive  ricoperte  da  gel  d’acido  orto  fosforico.  Questo  
ultimo  passaggio  è  dubbio:  servirebbe  per  ottenere  una  superficie  più  liscia,  piatta,  mordenzata  e  
priva  di  solchi.  La  superficie  mordenzata  mostrava  una  notevole  crescita  di  cristalli  dopo  5-­‐10  ora  
di   esposizione   a   sostanze   remineralizzanti   a   basso   contenuto   di   calcio.   La   superficie   di   smalto  
modificata  poteva  essere  riparata.    

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Con   la   tecnica   ARS   deve   essere   mantenuto   l’ancoraggio   per   non   sprecare   lo   spazio   ottenuto.   Lo  
stripping  non  deve  essere  effettuato  prematuramente  nei  casi  con  indice  di  Bolton  alterato.  Infatti  
anche   questi   casi   possono   ottenere   una   buona   occlusione.   In   questi   casi   lo   stripping   dovrebbe  
essere   effettuato   dopo   il   livellamento   e   l’allineamento   o   durante   la   fase   di   finitura.   La   tecnica  
prevede  poi  l’applicazione  di  gel  o  colluttori  a  base  di  fluoro  che  dovrebbero  aiutare  il  potenziale  
di  rimineralizzazione  delle  superfici  prossimali  abrase.  
In  letteratura  si  trovano  delle  posizioni  completamente  opposte  sulla  efficacia  ma  soprattutto  sulle  
conseguenze  di  questa  tecnica.  Le  posizioni  contrarie  a  questa  tecnica  dimostrano  con  studi  che  
tutte   le   modalità   di   stripping   irruvidiscono   in   maniera   significativa   lo   smalto   andando   a   creare  
superfici   non   più   lisce   anche   dopo   la   rifinitura.   ARS   aumenta   la   suscettibilità   alla  
demineralizzazione   delle   superfici   interprossimali   per   un   accumulo   di   placca   che   è   superiore  
rispetto  alle  superfici  non  trattate  con  conseguente  maggiore  rischio  di  carie.  Limitarsi  a  togliere  
0,3   -­‐   0,4mm   per   superficie   dovrebbe   garantire   la   sicurezza   della   procedura   ma   lo   stesso   è   più  
suscettibile   all’accumulo   di   placca.   Le   posizioni   a   favore   dicono   in   contrario   che   questi   trattamenti  
rendono   la   zona   ancora   più   resistente   alla   carie   e   ai   problemi   parodontali   rispetto   ad   una  
superficie   non   trattata.   Analisi   al   SEM   però   dimostrano   che   non   è   possibile   eliminare  
completamente  i  solchi  lasciati  da  frese  diamantate.    
Quali  sono  quindi  le  metodiche  più  affidabili?  
1. FRESA   MULTILAMA   AL   CARBURO   DI   TUNGSTENO   SEGUITA   DA   DISCHETTI   SOFT-­‐LEX   PER  
LUCIDARE  LO  SMALTO.  È  tecnica  più  recente  e  sicura  
2. DISCHI   DIAMANTATI   SPECIFICI   A   GRANULOMETRIA   INFERIORE   A   30µ   E   DISCHI   SOFT-­‐LEX  
FINI  E  EXTRAFINI  PER  RIFINIRE.  Le  superfici  così  trattate  risultano  in  più  del  90%  dei  casi  
più  lisce  con  minore  ritenzione  di  placca  di  quelle  non  trattate  sia  nei  denti  anteriori  che  
posteriori.  
 
In  conclusione:  È  un  metodo  valido  per  guadagnare  spazio  e  ridurre  la  necessità  di  estrazioni  ma  
dovrebbe  essere  effettuata  dopo  un’attenta  valutazione  della  quantità  di  smalto  che  può  essere  
rimossa.   L’ANAMNESI   è   il   momento   di   partenza   fondamentale   (quali   gli   elementi   più   indicati?  
Incisivi   laterali   inferiori   triangolari,   premolari   ovoidali).   È   necessario   effettuare   la   rimozione  
interprossimale  con  la  migliore  rifinitura  della  superficie  di  smalto  per  rispettare  i  requisiti  biologici  
del  cavo  orale.  Molto  dipende  dalle  capacità  dell’operatore  di  effettuare  stripping  adeguati.  
 

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AGENESIE  INCISIVI  LATERALI  SUPERIORI  
 
Le   agenesie   di   questi   elementi   presentano   un’incidenza   del   2,5%.   Rappresenta   infatti   il   20%   di  
tutte   el   agenesie   congenite   ed   è   terza   dopo   i   secondi   premolari   superiori   e   inferiori.   È   più  
frequente  nelle  donne  e  in  forma  bilaterale.  
Le  possibilità  terapeutiche  sono:  
1. Sostituzione  con  canini  
2. Protesi  estetica  adesiva  (Maryland  bridge)  o  protesi  fissa  conservativa  
3. Implanto-­‐protesi  dente  singolo  
I   casi   di   agenesie   risultano   controversi   per   a   pianificazione   del   trattamento:   è   importante   stabilire  
un  rapporto  interdisciplinare  tra  conservativa  e  ortodonzia.  La  terapia  ideale  vorrebbe  trovare  la  
soluzione  più  conservativa  che  sia  in  grado  di  raggiungere  obiettivi  funzionali  ed  estetici.      
La  scelta  terapeutica  si  effettua  in  base  a:  
− tipo  di  occlusione  
− spazio  disponibile/necessario  nelle  arcate  
− forma  e  dimensioni  denti  adiacenti  
Le   terapie   ortodontiche   da   intraprendere   possono   prevedere   una   APERTUTA   DI   SPAZIO   (ponte  
adesivo,   ponte   classico,   monoimpianto)   oppure   una   CHIUSURA   DI   SPAZIO   (corono   plastica   di  
addizione  o  sottrazione)  
 
1.  SOSTITUZIONE  CON  CANINI  
Spesso   eccellente   soluzione   terapeutica   ma   va   valutata   bene   la   situazione   del   paziente.   In  
particolar  modo  devono  essere  valutati  specifici  criteri  facciali  e  dentali:  
a) Tipo  di  malocclusione  
b) Quantità  di  affollamento  
c) Profilo  
d) Forma  e  colore  del  canino  
e) Posizione   del   labbro   superiore   durante   il   sorriso   (il   laterale   ha   altezza   minore   rispetto   al  
canino)  
 
 
 

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 a  /  b)        La  sostituzione  con  canini  può  essere  utilizzata  quando  ho:  
− II   classe   dentale   con   lieve   o   assente   affollamento   nell’arcata   mandibolare   →  
mantenimento  classe  II  molare  
− I   classe   con   sufficiente   affollamento   nell’arcata   mandibolare   tale   da   richiedere  
l’estrazione  di  denti  permanenti→raggiungo  I  classe  molare  
In   entrambi   i   casi   l’occlusione   finale   deve   prevedere   la   funzione   di   gruppo   nei  
movimenti  di  lateralità  (cioè  il  4°  deve  fare  correttamente  la  guida  canina  al  posto  del  
3°).  
c) un   profilo   armonico,   relativamente   piatto   è   la   condizione   ideale.   Anche   un   profilo  
leggermente   convesso   può   essere   accettabile   ma   VA   EVITATA   la   sostituzione   mediante  
canini  con  mandibola  retro  posizionata  e  mento  poco  prominente.  
Quindi  con  profilo  ORTOGNATICO  →  ok  
Profilo  PROGNATICO  o  RETROGNATICO  →  no  
d)  Rispetto  ad  un  incisivo  laterale  un  canino  presenta  corona  più  grande  (MD  e  VL),  superficie  
vestibolare  più  convessa  e  croma  più  intenso.    
Se  i  canini  hanno  parametri  molto  differenti  rispetto  ad  un  incisivo  laterale  sono  obbligato  
a  rimuovere  una  significativa  quantità  di  smalto  per  ristabilirne  la  forma  anatomica.  Questo  
può  provocare  un  eccessivo  assottigliamento  dello  smalto  con  maggiore  esposizione  della  
dentina.  Più  i  canini  sono  piatti  e    piccoli  e  meglio  sarà.    
In  relazione  all’usura  del  margine  incisale  del  canino  può  essere  necessario  il  restauro  dei  
margini   mesio-­‐incisali   e   disto-­‐incisali.   Una   significativa   quantità   di   rimozione   palatale   e  
incisale   è   generalmente   necessaria   per   posizionare   verticalmente   il   canino.   Inoltre   per  
avere  una  buona  estetica  a  livello  gengivale  in  posizione  3  è  bene  far  estrudere  in  canino.  
L’ampiezza   della   corona   a   livello   della   CEJ   dovrebbe   essere   valutata   a   livello   radiografico  
per  determinare  il  profilo  finale  di  emergenza→  un  canino  con  una  ridotta  ampiezza  MD  a  
tale  livello  consente  un  profilo  di  emergenza  più  estetico.    
Il   colore   del   canino   dovrebbe   essere   simile   a   quello   dell’incisivo   centrale.   Il   metodo   più  
conservativo  per  correggere  tale  differenza  è  lo  sbiancamento  selettivo.  
Caratteristiche  del  canino  per  poter  eseguire  tale  sostituzione:  
− Stesso  colore  o  simile  
− Superficie  vestibolare  relativalemte  piatta  
− Stretto  sia  MD  che  VL  a  livello  della  CEJ  

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 − Ampiezza  VL  ridotta  a  livello  del  terzo  medio  coronale  
Ma  il  reshaping  del  canino  può  causare  sensibilità  dentale:  è  stata  dimostrata  sensibilità  a  
breve  termine  per  2-­‐  3  gg  al  freddo  ma  non  è  stata  riscontrata  a  lungo  termine.  
e) Se  il  paziente  presenta  un  gummy  smile  le  parabole  gengivali  saranno  più  visibili.  Bisogna  
prestare  attenzione  al  posizionamento  del  margine  incisale  del  canino.    
Un  sorriso  armonico  presenta  un  parabola  gengivale  che  a  livello  del  canino  ha  il  suo  punto  
più   alto.   Se   si   portano   i   canini   in   posizione   2   bisogna   posizionarne   il   margine   gengivale  
leggermente   coronalmente   agli   incisivi   centrali   (estrusione).   Occasionalmente   si   può  
effettuare   una   gengivectomia   per   definire   i   corretti   margini   gengivali   non   solo   nel   canino  
ma  anche  nel  primo  premolare.    
Se  il  paziente  presenta  un  gummy  smile  anche  una  bozza  canina  prominente  può  causare  
un  problema.    
Durante   la   rifinitura   ortodontica   è   necessario   ridurre   l’ampiezza   MD   del   canino   per  
raggiungere  un’estetica  ottimale  e  un  overjet  normale→stripping.  
Dopo   aver   effettuato   il   reshaping   è   necessario   effettuare   una   terapia   restaurativa   per  
ripristinare   forma   e   colore   ideali   dell’incisivo   laterale→sbiancamento,   restauro   in  
composito/  faccette  
2.  PROTESI  ESTETICA  ADESIVA  O  PROTESI  FISSA  CONSERVATIVA  
Sebbene   il   trattamento   implantare   del   singolo   costituisca   il   trattamento   d’elezione   nel   caso  
dell’apertura   degli   spazi,   in   alcune   circostanze   può   essere   necessario   ricorrere   ad   un   restauro  
protesico  sostenuto  da  denti.    
Esistono  tre  principali  tipi  di  restauro:  
− Protesi  fissa  adesiva  (Maryland)  
− Protesi  fissa  a  sbalzo  (a  bandiera)  
− Protesi  fissa  convenzionale  
Il   trattamento   restaurativo   può   iniziare   dopo   che   l’ortodonzia   mi   abbia   posizionato   in   modo  
corretto  i  denti  adiacenti.    Queste  sono  soluzioni  che  prevedono  l’apertura  degli  spazi.    
 
Come  posso  determinare  quanto  spazio  ci  serve  nella  sostituzione  di  un  incisivo  laterale?  
a. Proporzione  aurea:  L’ampiezza  percepita  dei  denti  anteriori  visti  di  fronte  dovrebbe  avere  
un   rapporto   di   1:   0,618   con   il   dente   distale   adiacente.   Il   problema   è   che   questa  

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 proporzione   deriva   da   una   dimensione   percepita   dei   denti   e   non   ha   relazione   con  
l’effettiva  misura  MD  
b. Utilizzo  le  dimensioni  dell’incisivo  contro  laterale  (se  è  presente  e  non  è  conoide)  
c. Utilizzo  indice  di  bolton  anteriore  
può   essere   utile   per   calcolare   matematicamente   lo   spazio   edentulo.   È   metodo   veloce   ed  
efficace  per  determinare  lo  spazio  necessario.    
d. Costruzione  di  un  set-­‐up  diagnostico  
impronta-­‐  modello-­‐  tecnico  mette  i  modelli  in  occlusione  ideale  di  I  classe  e  vede  quanto  
spazio  rimane.  
Solitamente  lo  spazio  varia  dai  5  ai  7  mm.  
Protesi   fissa   adesiva:   È   la   procedura   più   conservativa   di   protesi   fissa   sostenuta   da   denti.   Si  
utilizzano   i   MARYLAND.   Devono   essere   rispettati   degli   specifici   criteri   per   garantire   la   stabilità   a  
lungo  termine:  
• Posizione:   Si   riferisce   alla   posizione   verticale   degli   incisivi.   Un   overbite   poco   accentuato  
definisce   la   quantità   di   forze   esercitate   sui   denti   di   sostegno   e   aumenta   la   superficie  
disponibile  per  il  bonding.  Un  overbite  accentuato  diminuisce  la  superficie  disponibile  per  
l’adesione   o   il   dente   deve   essere   preparato   e   i   contatti   occlusali   posizionati   a   livello   del  
restauro.  
I  pazienti  con  overbite  accentuato  e  cuspidi  posteriori  alte  non  sono  i  candidati  ideali  per  
restauri  di  protesi  fissa  adesiva.    
Negli   incisivi   con   inclinazione   ottimale   le   stesse   forze   occlusali   generano   soprattutto   una  
forza  di  compressione  all’interfaccia  dente-­‐restauro.  
 Negli  incisivi  proclinati  il  carico  occlusale  normale  determina  soprattutto  una  forza  di  taglio  
a   livello   dell’interfaccia.   Un   soggetto   sottoposto   ad   una   forza   di   taglio   può   sopportare   il  
40%  circa  di  carico  in  più  rispetto  ad  un  soggetto  sottoposto  ad  una  forza  di  tensione.  
• Mobilità:   La   mobilità   dei   denti   di   sostegno   è   una   controindicazione   a   causa   dello  
stiramento  che  si  sviluppa  all’interfaccia  dente-­‐restauro,  quando  la  rigidità  del  restauro  si  
contrappone  al  movimento  dei  denti  sotto  carico.  Il  problema  si  presenta  perché  sebbene  
entrambi  i  denti  pilastro  si  muovano  in  direzione  V-­‐L,  questo  movimento  si  sviluppa  su  due  
vettori  differenti  per  la  posizione  che  i  due  denti  occupano  in  arcata.  Quando  solo  una  dei  
due   denti   di   sostegno   presenta   mobilità   sotto   il   carico   occlusale   il   restauro   si   stacca  
generalmente  a  livello  del  meno  mobile.    

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 • Translucenza:  denti  sottili  o  molto  trans  lucenti  a  livello  del  terzo  incisale  coronale  possono  
presentare  problemi  estetici  se  l’estansione  del  restauro  è  troppo  coronale.    
I   candidati   ideali   per   questi   tipo   di   restauro   sono   i   denti   che   non   presentano   motilità,   che   sono  
sufficientemente  spessi  e  che  presentano  bassa  translucenza  e  con  overbite  modesto.  Se  non  ho  
queste  caratteristiche  espongo  il  restauro  a  rischio  di  fallimento  alto.sor  
Protesi  fissa  a  sbalzo:  Il  canino  può  sostenere  una  protesi  a  sbalzo  grazie  alla  lunghezza  delle  radici  
e   alle   dimensioni   della   corona.   Il   successo   a   lungo   termine   è   legato   alla   gestione   dei   contatti  
occlusali   a   livello   del   ponte.   È   imperativo   che   non   vi   siano   contatti   a   livello   del   pontic   durante   i  
movimenti  di  protrusiva  e  lateralità.  
Protesi  fissa  convenzionale:  È  l’opzione  meno  conservativa.  È  trattamento  di  scelta  quando  i  denti  
adiacenti  allo  spazio    agenesico  necessitano  di  restauri  per  altri  motivi  (carie,  fratture..).    durabnte  
la   fase   di   allineamento   e   livellamento   è   importante   controllare   l’angolazione   e   l’inclinazione   dei  
denti   pilastro.   Guardando   i   pilastri   dalla   prospettiva   frontale,   l’asse   lungo   del   centrale   e   la  
superficie   vestibolare   del   canino   devono   essere   paralleli.   Guardando   i   pilastri   dalla   prospettiva  
laterale   l’asse   lungo   dell   canino   e   la   superficie   vestibolare   dell’incisivo   centrale   devono   essere  
paralleli.  
 
3.  IMPIANTO  A  DENTE  SINGOLO  
È  l’alternativa  più  comune  perché  permette  di  non  andare  ad  intervenire  sui  denti  adiacenti.  Un  
problema   è   rappresentato   dal   fatto   che   non   si   possono   mettere   impianti   prima   della   fine   della  
crescita.  Bisogna  aspettare  che  il  paziente  abbia  raggiunto  un’età  adeguata  per  fare  l’impianto  e    
occorre  salvaguardare  il  sito  impiantare  negli  anni.    
In  alcuni  casi  può  essere  indicata  l’estrazione  dell’incisivo  laterale  deciduo  per  favorire  l’eruzione  
del  canino  permanente  in  posizione  2.  Questo  mi  consente  di  mantenere  lo  spessore  in  zona  2  per  
il   futuro   impianto.   Il   seguante   spostamento   del   canino   in   posizione   3   lascia   un   sito   impiantare   con  
uno  spessore  V-­‐L  che  si  mantiene  negli  anni.  La  perdita  di  osso  dopo  aver  distalizzato  il  canino  è  
pari  all’1%  in  4  anni  quindi  possono  non  essere  necessarie  le  tecniche  rigenerative  preimplantari.  
Per  avere  spazio  adeguato  per  lo  sviluppo  della  papilla,  1,5-­‐2  mm  di  spazio  sono  consigliati  tra  la  
testa  dell’impianto  e  i  denti  adiacenti.    
L’impianto  può  essere  posizionato  a  17  anni  per  le  ragazze  e  21  per  i  ragazzi  cioè  al  termine  della  
crescita   facciale.   Il   termine   di   crescita   può   essere   valutato   misurando   su   teleradiografie   latero-­‐
laterali   eseguite   a   distanza   di   6   mesi-­‐1   anno   l’altezza   faciale   verticale   (nasion-­‐   mesion).   Per  

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stabilite   lo   spazio   necessario   occorre   eseguire   un’analisi   interdisciplinare:   il   protesista   valuta   lo  
spazio   per   la   corona,   l’ortodonzista   analizza   l’occlusione   per   la   classe   canina   e   il   chirurgo   deve  
considerare   lo   spazio   tra   le   radici   (minimo   5mm).     In   alcuni   pazienti   può   essere   impossibile  
raggiungere  uno  spazio  interradicolare  accettabile  anche  se  lo  spazio  coronale  è  ideale.    Nelle  III  
classi  scheletriche  gli  incisivi  superiori  sono  proclinati  e  gli  apici  radicolari  tendono  a  convergere.  La  
corticale  vestibolare  mascellare  limita  ogni  significativo  spostamento  vestibolare  delle  radici  degli  
incisivi  superiori.    
 
 

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