FRATTURE

SOTTOTROCANTERICHE
TRATTAMENTO CON FISSAZIONE
INTRAMIDOLLARE
Dr. Maurizio SANSONI
Dr. Francesco SACCIA
Ospedale Torino Nord Emergenza – San Giovanni Bosco di Torino
 FRATTURE
SOTTOTROCANTERICHE
 PROBLEMI
• Classificazione
• Indicazioni all’inchiodamento
• Identificazione delle fratture instabili
• Scelta del chiodo
• Riduzione indiretta
 CLASSIFICAZIONE AO

FRATTURE A1.1 A2.1 A3.1

DIAFISI
FEMORALE:
32 B1.1 B2.1 B3.1

C1.1 C2.1 C3.1

 CLASSIFICAZIONE AO

Fratture intertrocanteriche
(“per-sottotrocanteriche”)

31A3.1-2-3
 CLASSIFICAZIONE
SEINSHEIMER (1978)
Frammentazione corticale
postero-mediale

Fratture instabili

Irradiazione al gran trocantere

“Per-sottotrocanteriche”
 CLASSIFICAZIONE
SEINSHEIMER

Tipo IIIA: 3 frammenti, spiroide,

piccolo troc. nel 3o frammento

FRAMMENTAZIONE CORTICALE
POSTERO-MEDIALE

Tipo IV:
comminute a 4 o più frammenti
 CLASSIFICAZIONE
SEINSHEIMER
Comminuzione corticale postero-mediale
Contatto osso-osso non ottenibile

Instabilità post-operatoria
Rischio di fallimento della sintesi
 CLASSIFICAZIONE
SEINSHEIMER

Tipo V:
estese al gran trocantere
(“per-sottotrocanteriche”)
 CLASSIFICAZIONE
RUSSELL-TAYLOR (1992)

Tipo 1:
Non interessano il
gran trocantere

Tipo 2:
Irradiate al gran
trocantere
TIPO 1 (non interessano il gran trocantere)

RUSSELL-TAYLOR
TIPO 1A:
• Distali al piccolo trocantere
• Chiodo diafisario anterogrado

TIPO 1B:;
• Distacco del piccolo trocantere
• Chiodo cervico-diafisario
TIPO 2 (irradiate al gran trocantere)

RUSSELL-TAYLOR
TIPO 2A:
• Piccolo trocantere integro
• Lama-placca/vite-placca/LCP

TIPO 2B:
• Distacco del piccolo trocantere
• Lama-placca/vite-placca/LCP
 QUALE INDICAZIONE PER LE
“PER-SOTTOTROCANTERICHE”?

Seinsheimer Russell-Taylor
AO 31A3 Tipo V Tipo 2
Sottotrocanteriche irradiate al gran trocantere
 INDICAZIONE AO

This fracture is preferably fixed with an intramedullary device

(PFNA, TFN, etc).

(da T.P. Ruëdi, R.E. Buckley, C.G. Moran, AO Principles of Fracture Management)
 LE “PERSOTTOTROCANTERICHE”

DISCUSSIONE

Russell-Taylor Lama-placca, vite placca, LCP

AO Chiodo endomidollare
 EBM
CHIODO VS. PLACCA O LAMA-PLACCA
CoE Autori Anno Conclusioni
I-II Ekstrom W., Karlsson-Thur C.,
Larsson S., Ragnarsson B., Alberts
[2007]
Nessuna differenza tra
K. A. chiodo e placca di Medoff
I-II Miedel R, Ponzer S, Tornkvist H,
Soderqvist A, Tidermark J
[2005]
Chiodo meglio della placca (Medoff)
nelle sottotrocanteriche
I-II Pelet S, Arlettaz Y, Chevalley F [2001]
Chiodo meglio della lama-placca
Letteratura recente con classe di evidenza I-II
MA…
•Fratture pertrocanteriche e sottotrocanteriche indistinte
•Confronto con placche di Medoff o lama-placca (no LCP)
Fonte: AO Traumaline
 EBM
Miedel R, Ponzer S, Tornkvist H, Soderqvist A, Tidermark J
The standard Gamma nail or the Medoff sliding plate for unstable trochanteric and
subtrochanteric fractures. A randomised, controlled trial
J Bone Joint Surg Br, 2005:(87):68-75

AUTHOR'S CONCLUSION:

• The SGNail showed good results in both trochanteric and

subtrochanteric fractures.

• The MSPlate (...) had a low rate of failure in trochanteric

fractures but an unacceptably high rate when used (...) in
subtrochanteric fractures.
 QUINDI…
FRATTURE SOTTOTROCANTERICHE
(COMPRESE LE PERSOTTOTROCANTERICHE)

CHIODO ENDOMIDOLLARE

Diafisario Cervico-diafisario
se frattura distale al piccolo trocantere lungo o corto
 DISCUSSIONE
RT 1A
32-B1.1
M.A., maschio, 31 anni

PRE-OP. POST-OP. 3 MESI 1 ANNO

 DISCUSSIONE
C.T.,femmina, 72 anni

PRE-OP. 32-B1.1
POST-OP.
RT 1A
 DISCUSSIONE
R.A., femmina, 74 anni
32-B1.1 RT 1B

5 MESI
PRE-OP. POST-OP.
 DISCUSSIONE
M.M., femmina, 76 anni Può succedere… ma può guarire!!!

31-A3 RT 2B

PRE-OP. POST-OP. 4 MESI

 INCHIODAMENTO
 Riduzione indiretta
 Incisione prossimale al gran trocantere
 Punto d’introduzione dipendente dal tipo di chiodo
 Alesaggio accurato
 Bloccaggio prossimale
 Affondamento e posizionamento vite cefalica
 Bloccaggio distale
 NOTE DI TECNICA:
POSIZIONAMENTO
 NOTE DI TECNICA:
RIDUZIONE INDIRETTA

Se piccolo trocantere solidale al frammento prossimale

Flessione + extrarotazione

Riduzione indiretta difficile

 NOTE DI TECNICA:
RIDUZIONE INDIRETTA

“Mallet technique” PORD

POsterior Reduction Device
 NOTE DI TECNICA:
RIDUZIONE INDIRETTA

Joystick
con vite di Schanz
monocorticale (5 mm)
 NOTE DI TECNICA:
RIDUZIONE A CIELO CHIUSO

Joystick
con chiodo di
piccolo calibro
 NOTE DI TECNICA:
RIDUZIONE DIRETTA MINI-INVASIVA

Uncino da osso Pinza da riduzione

 NOTE DI TECNICA:
VIA D’ACCESSO

• Incisione di 3-5 cm
• 10-15 cm prossimale all’apice del gran trocantere
• Sull’estensione prossimale della diafisi femorale
 NOTE DI TECNICA:
VIA D’ACCESSO

• Valutazione della zona d’incisione con filo di K

• Negli obesi incisione anche 20 cm prossimale
• Incisione troppo distale: alesaggio eccentrico, indebolimento della
corticale mediale
 NOTE DI TECNICA:
PUNTO D’ INTRODUZIONE

Fossa piriforme Apice gran trocantere

 NOTE DI TECNICA:
ALESAGGIO

Progressione di 0.5 mm
Da evitare:
• Alesaggio eccentrico (indebolimento corticale mediale)
• Alesaggio troppo aggressivo (necrosi del canale)
• Alesaggio troppo rapido (embolia adiposa)
 NOTE DI TECNICA:
BLOCCAGGIO PROSSIMALE
 NOTE DI TECNICA:
VITE CEFALICA

TAD ≤ 20 mm
TAD (Tip Apex Distance): la somma delle distanze nelle due
proiezioni tra la punta della vite e l´apice della testa
(Baumgartner, 1995 e 1997)
 NOTE DI TECNICA:
VITE CEFALICA

Posizione ideale:
• Centrale in assiale
• Inferiore o centrale in AP
• Mai superiore in AP!
(Baumgartner, 1997)
NOTE DI TECNICA:
VITE CEFALICA

Cut-out o mobilizzazione
vite cefalica:
• Vite corta

• Difetto di posizionamento

• Difetto di riduzione
 TAKE-HOME MESSAGE I

 Nelle fratture sottotrocanteriche il chiodo

endomidollare è il golden standard
 La riduzione indiretta può essere molto difficile
 Instabilità delle fratture con frammentazione
postero-mediale
 TAKE-HOME MESSAGE II

 Le fratture persottotrocanteriche si possono

trattare con chiodo o placca
 Accurato posizionamento della vite cefalica,
soprattutto nelle persottotrocanteriche
GRAZIE!