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Libro Herold Medicina Interna Pneumologia PDF
Libro Herold Medicina Interna Pneumologia PDF
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Parte7
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linfoangioma benigno
molto raramente, linfoangiosarcoma maligno
Secondari: linfangite carcinomatosa, in vari tipi di carcinoma.
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PNEUMOLOGIA
Epidemiologia: circa il 10% della popolazione dei Paesi industrializzati muore per una malattia polmonare. Le 3 cause pi frequenti sono: carcinoma bronchiale, polmonite e
broncopneumopatia cronica ostruttiva. Il 30% delle malattie professionali riconosciute
costituito da malattie polmonari. La frequenza aumenter nei prossimi anni.
Diagnostica polmonare
anamnesi ed esami clinici
esami di laboratorio: chimica clinica, sierologia
esami funzionali, emogasanalisi
diagnostica per immagini:
radiografia: proiezione postero-anteriore e laterale, eventualmente obliqua
ecografia (tecnica sensibile per i versamenti pleurici)
tomografia computerizzata (TC), TC spirale con immagine tridimensionale e
broncoscopia virtuale, TC ad alta definizione (HR-CT)
RMN, EBT
broncografia
scintigrafia perfusoria e ventilatoria
angiografia
esami microbiologici
diagnostica per allergie: dosaggio IgE totali, IgE specifiche (RAST), cutireazioni,
test di provocazione
procedimenti endoscopico/bioptici:
broncoscopia con lavaggio broncoalveolare, batteriologia, citologia e biopsia
toracentesi e biopsia della pleura
toracoscopia
pneumocentesi transtoracica e biopsia
mediastinoscopia
toracotomia
inoltre esami diagnostici del cuore destro (ecocardiografia, cateterismo cardiaco destro, ecc.).
Le affezioni polmonari sono caratterizzate da:
1. sintomi generali:
inappetenza
febbre
sudorazioni notturne
aumento della VES
leucocitosi
disprotidemia
2. 4 sintomi polmonari specifici:
tosse senza espettorato = tosse non produttiva
tosse con espettorazione = tosse produttiva
dispnea
dolore toracico.
Esame obiettivo: gli addensamenti polmonari sono indicati dalla presenza di:
respiro bronchiale
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broncofonia positiva
rantoli crepitanti
fremito vocale tattile aumentato.
Questi 4 segni sono la conseguenza patologica di fenomeni in se stessi fisiologici e del
tutto normali.
Il respiro bronchiale fisiologico in prossimit dellalbero tracheo-bronchiale. In caso
di infiltrazione polmonare invece tale reperto percepibile anche nelle zone toraciche
periferiche a livello della parete toracica.
Lo stesso dicasi per la trasmissione delle basse frequenze del fremito vocale, normalmente smorzate dal tessuto alveolare contenente aria (analogamente alla broncofonia
con toni alti).
Tutti i rantoli hanno dei toni acuti, che generalmente vengono smorzati dal tessuto polmonare contenente aria; quando il tessuto polmonare addensato tali toni acuti raggiungono la parete toracica: rantoli crepitanti.
Note
1) Questi rumori patologici sono apprezzabili solamente alla parete toracica, non invece in prossimit dello sterno. Il passaggio da murmure vescicolare a respiro bronchiale (con direzione centripeta) graduale.
I reperti bilaterali, fino a prova contraria, sono per lo pi normali; reperti monolaterali, sono, fino a prova contraria, patologici.
2) Vi sono focolai profondi e per lo pi di dimensioni non rilevanti che non sono rilevabili con la percussione, la palpazione e neanche con lauscultazione (la cui efficienza entro 5 cm di profondit).
Questa circostanza ha portato al concetto della polmonite centrale. La polmonite
centrale interessa il parenchima cos in prossimit dellilo, da non essere rilevata
dalle normali metodiche di esame obiettivo.
Una diagnosi possibile soltanto con lesame radiologico.
3) La diminuzione del respiro bronchiale depone per la presenza di infiltrazione + versamento o ispessimento pleurico (non possibile differenziare con lauscultazione).
Qualora il versamento pleurico superi i 2-3 cm di spessore, il respiro bronchiale
sparisce.
4) Un soffio bronchiale dolce si manifesta al limite superiore di un versamento pleurico per la compressione atelettasica del tessuto polmonare circostante e non indice
di un addensamento parenchimale.
5) Per lindicazione di sede di un reperto obiettivo polmonare ci si dovrebbe riferire ai
singoli lobi polmonari e non si dovrebbe parlare di campo superiore, medio o inferiore. Tali denominazioni appartengono alla nomenclatura radiologica delle immagini a proiezione sagittale, dove i singoli lobi polmonari si sovrappongono sulla
lastra radiografica, escludendo in tale modo la possibilit di ottenere sicure delimitazioni lobari.
polmoni in
proiezione laterale:
ventrale
destro
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sinistro
Polmone destro:
10 segmenti polmonari lobari:
3 superiori, 2 medi, 5 inferiori
Polmone sinistro:
9 segmenti polmonari lobari:
3 superiori, 6 inferiori
(segmenti 4 e 5 = lingula,
segmento 7 assente)
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(1)
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Epidemiologia: il 90% delle affezioni polmonari una sindrome ostruttiva (un fumatore su due oltre i 40 anni di et).
a) Ostruzione delle vie respiratorie superiori (extratoraciche), dalla bocca/naso sino al laringe.
Sintomo tipico: dispnea inspiratoria; stridore inspiratorio = rumore sibilante nella inspirazione.
Eziologia: caduta allindietro della lingua, edema della glottide/laringe, epiglottite, pseudo-croup, aspirazione, neoplasie, sindrome ostruttiva in caso di apnea
da sonno, paresi del nervo ricorrente, ecc.
b) Ostruzione delle vie respiratorie inferiori (intratoraciche), dal laringe ai bronchioli terminali.
Sintomo tipico: dispnea espiratoria con espirio prolungato.
Patogenesi:
ostruzione endobronchiale, ad es. da
spasmo muscolare, edema della mucosa
asma bronchiale
aumento/alterazione delle secrezioni
bronchite cronica ostruttiva
bronchiali, stasi del muco
ostruzione esobronchiale, ad es. da collasso espiratorio dei bronchioli in seguito a instabilit della parete in caso di enfisema.
Eziologia:
malattie della trachea: neoplasia, restringimenti e stenosi cicatriziali, aspirazione, struma, ecc.
malattie polmonari ostruttive croniche (90% dei casi): bronchite cronica
ostruttiva, enfisema polmonare ostruttivo
asma bronchiale
altre malattie polmonari, nelle quali un disturbo ventilatorio ostruttivo pu
sorgere quale complicanza.
2. Sindrome restrittiva
Riduzione dei volumi polmonari, conseguente a diminuita compliance del sistema
toraco-diaframmatico-polmonare.
Eziologia: restrizione intrapolmonare: ad es. resezione polmonare, fibrosi polmonare, stasi polmonare
restrizione pleurica: ad es. cotenna pleurica, versamento pleurico
restrizione toracica: ad es. cifoscoliosi, elevazione del diaframma, disturbi neuromuscolari della muscolatura respiratoria
restrizione extratoracica: ad es. obesit.
3. Sindrome mista restrittiva + ostruttiva
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Lesame della funzionalit polmonare non permette la diagnosi esatta di una affezione polmonare, ad esempio non contribuisce a chiarire le diagnosi differenziali: polmonite, tubercolosi, carcinoma bronchiale.
Metodiche di misurazione e parametri della funzionalit polmonare
I. Spirometria
Il sistema classico per la valutazione della ventilazione polmonare la spirometria.
Pu essere eseguita:
1. con sistema chiuso con spirometro a campana;
2. con sistema aperto con tubo per la respirazione (pneumotacografo) e integrazione
elettronica della velocit del flusso.
Tale esame permette di determinare i seguenti parametri funzionali:
a. grandezze statiche (come capacit vitale) e
b. grandezze dinamiche (come capacit in 1 secondo).
Misurazione dei volumi polmonari dinamici in condizioni normali (a destra) e in caso
di ostruzione delle vie respiratorie (a sinistra).
Test di broncolisi
IRV
CV
FEV1
FEV1
VC
ERV
VC
Volumen pulmonum auctum
RV
RV
(Legenda: VC = volume corrente; FEV1 = VEMS = volume espiratorio massimo in 1 secondo; CV = capacit vitale = VC + ERV + IRV; IRV = volume di riserva inspiratorio; ERV = volume di riserva espiratorio; RV = volume residuo; TLC = capacit polmonare totale = CV +
RV; volumen pulmonum auctum = volume residuo aumentato in caso di ostruzione reversibile; RV non pu essere valutato mediante la spirometria, ma con pletismografia corporea).
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Volume
(l)
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Dalla curva resistenza/volume possibile valutare direttamente in quale misura il paziente pu ancora impiegare la capacit vitale per la ventilazione, senza avere un aumento critico delle resistenze e del lavoro respiratorio. Inoltre si pu riconoscere se il
paziente collabora in modo ottimale allesecuzione della spirometria (aumento teleespiratorio e caduta teleinspiratoria della resistenza respiratoria).
III. Parametri di misurazione della pletismografia corporea
1. Resistenze: la pletismografia corporea consente di rappresentare graficamente la
curva flusso-pressione.
In base alla legge di Ohm, in cui R = V/A, possibile calcolare R, la resistenza, misurando i paramentri:
V = pressione alveolare (la misurazione viene eseguita in una cabina chiusa,
nella quale il paziente respira).
A = velocit di flusso, o flow.
Riportando i valori della misurazione su un grafico, si ottiene una curva che generalmente interseca il punto zero e che, con laumento dellostruzione, ha decorso pi
piatto. Qualora vi sia una differenza fra linspirazione e lespirazione la curva non
passa pi per il punto zero, indicazione questa di aria intrappolata nelle vie aeree.
Inspirazione
V (ml/sec)
1000
500
0
Ppl
500
1000
Espirazione
Ppl = pressione pletismografica
a
= diagramma flusso-pressione normale
b
= curva respiratoria in caso di ostruzione omogenea
c
= ostruzione disomogenea delle vie respiratorie, con passaggio del punto 0 a
pressioni differenti
d
= andamento a forma di clava della curva di resistenza in caso di marcata ostruzione e perdita delle forze elastiche di ritorno, collasso espiratorio delle vie respiratorie.
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Nota: la valutazione della compliance statica si basa sulla misurazione delle variazioni
di pressione e volume eseguita in apnea, perch in caso di resistenze al flusso aumentate (queste non devono essere misurate con la compliance statica) i polmoni impiegano un tempo maggiore a dilatarsi.
Quando la compliance non viene determinata durante lapnea, bens in fase dinamica (il paziente respira con una frequenza stabilita con un metronomo), si ottiene la
compliance dinamica, mediante la quale possibile valutare laumento delle resistenze
nelle piccole vie aeree. Una diminuzione della compliance dinamica allaumentare della frequenza respiratoria viene considerata un indice sensibile di ostruzione delle vie
respiratorie periferiche.
Contemporaneamente alla compliance dinamica possibile misurare anche il lavoro respiratorio (pressione volume).
Riassunto
Restrizione
Ostruzione
Capacit vitale
()
VEMS
normale
Volume residuo,
capacit polmonare totale,
volume di aria intratoracico
Resistenze
normale
Compliance statica
normale
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Riduzione lieve
Riduzione media
Riduzione grave
Un parametro sensibile per valutare i disturbi della diffusione anche la riduzione della pO2 arteriosa sotto sforzo ergometrico.
DISTURBI DELLA PERFUSIONE
Patogenesi
1. Alterazioni dellafflusso arterioso:
ad es. embolie polmonari
2. Alterazioni del letto capillare:
a) riduzione del letto capillare da malattie polmonari distruttive
b) riflesso alveolo-capillare (Euler-Liljestrand):
lipoventilazione alveolare comporta la costrizione delle piccole arterie polmonari nellarea polmonare sottoventilata deviazione ematica in aree ventilate +
ipertensione polmonare
3. Alterazioni del deflusso venoso:
ad es. nellinsufficienza cardiaca sinistra o nella stenosi mitralica
Diagnostica specialistica: scintigrafia perfusoria del polmone (con albumina marcata con
99mTc), angiografia digitale per sottrazione di immagine, angiografia polmonare.
DISTURBI DELLA DISTRIBUZIONE
1. Disturbi della ventilazione (regioni polmonari diversamente ossigenate)
particolarmente in caso di sindrome ostruttiva
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INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
Definizione: diminuzione dellefficacia della respirazione per cause polmonari o extrapolmonari, in modo tale da determinare alterazioni significative dei gas nel sangue.
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distruzione dei
vasi polmonari
(enfisema)
ALVEOLARE
ipossiemia
ipercapnia
ipertensione polmonare
aumento
delleritropoietina
acidosi respiratoria
aumentata pressione
del liquor con cefalea
cuore polmonare
poliglobulia
Clinica
Insufficienza respiratoria acuta (ad es. ostruzione delle vie aeree superiori): dispnea
assai grave, cianosi, sensazione di morte imminente, disturbi della coscienza.
Insufficienza respiratoria cronica (malattie polmonari in stadio avanzato):
in caso di insufficienza respiratoria parziale, sintomi dellipossiemia: dispnea, cianosi, agitazione motoria, confusione mentale, disturbi della coscienza, tachicardia,
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evtl. disturbi del ritmo. In caso di ipossiemia protratta: poliglobulia, unghie a vetrino dorologio, dita a bacchetta di tamburo
in caso di insufficienza respiratoria globale, anche sintomi dellipercapnia: cefalea, vertigini, sudorazione, ecc.
Diagnosi
Emogasanalisi (EGA) arteriosa:
insufficienza respiratoria parziale: pO2
insufficienza respiratoria globale: pO2 e pCO2
insufficienza respiratoria latente: le alterazioni emogasanalitiche compaiono solo sotto sforzo fisico
insufficienza respiratoria manifesta: le alterazioni emogasanalitiche sono presenti gi
a riposo.
EGA in corso di somministrazione di O2:
la somministrazione di O2 migliora la cianosi (ipossiemia) causata da malattie polmonari, mentre non migliora significativamente la cianosi (ipossiemia) causata da vizi
con shunt destro sinistro
lapporto di O2 in corso di insufficienza respiratoria globale va eseguito solo con
stretto controllo dellEGA.
EGA prima e dopo sforzo ergometrico dosato:
Nella insufficienza respiratoria parziale secondaria a disturbi della distribuzione - ventilazione - perfusione si osserva un aumento della pO2 arteriosa sotto sforzo.
Terapia
1. Causale: trattamento della malattia di fondo
2. Sintomatica:
in caso di insufficienza respiratoria acuta e arresto respiratorio: broncoaspirazione + respirazione artificiale
in caso di insufficienza respiratoria cronica: evtl. ossigenoterapia a lungo termine (vedi cap. Cuore polmonare)
Indicazioni alla ossigenoterapia
a) Insufficienza respiratoria parziale: paziente cianotico, con ipossiemia, ma
pCO2, normale: lO2 pu essere somministrato senza alcun pericolo.
b) Insufficienza respiratoria globale: lo stimolo alla respirazione rappresentato
dalla ipossiemia ancora efficace, mentre lo stimolo rappresentato dalla
ipercapnia (pCO2 > 60 mmHg) si gi esaurito. Per questo motivo rischioso somministrare O2 in questi pazienti, in quanto si elimina lunico stimolo alla respirazione!
In tali casi occorre somministrare O2 sotto stretto controllo dellemogasanalisi e, in caso di peggioramento dellipercapnia, far ricorso alla ventilazione
meccanica. In tal modo si rimuove la CO2 e pu riprendere lo stimolo alla
respirazione.
trapianto di polmone
Procedure:
trapianto di un singolo polmone, ad es. in caso di fibrosi polmonare
trapianto bilaterale, ad es. in caso di enfisema polmonare, mucoviscidosi
trapianto cuore-polmoni: in caso di danno irreversibile di cuore + polmoni, ad
es. in caso di grave ipertensione polmonare.
Indicazione: insufficienza respiratoria terminale da varie cause
Controindicazioni: vedi cap. Trapianto di cuore.
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2. Sintomatica:
ventilazione assistita a pressione limitata con pressione positiva tele-espiratoria
(PEEP) e plateau inspiratorio (inflation hold) + decubito ventrale intermittente quale prevenzione dellatelettasia delle regioni dorsali.
Indicazione: ipossia nonostante la somministrazione di O2 con sondino nasale.
Complicanze: luso protratto comporta un ulteriore rischio di danno polmonare
da aumento della pressione ventilatoria (barotrauma) e da concentrazione tossica di O2 nellaria della ventilazione assistita
procedure di scambio gassoso extra-corporeo (extra-corporeal lung assist =
ECLA):
rimozione extracorporea della CO2: il polmone viene vicariato parzialmente
da un ossigenatore a membrana (ECMO) che, posto in serie al by-pass venovenoso, rimuove la CO2. Lapporto di O2 avviene attraverso un catetere posizionato, attraverso il tubo della ventilazione meccanica, prima della carena
tracheale. Il paziente non viene quindi ventilato artificialmente, ma il polmone
viene espanso sotto PEEP, per 4 volte al minuto, per miscelare nel sistema
bronchiale lossigeno insufflato
ossigenatore intravascolare (IVOX): in fase di studio clinico; lossigenazione
del sangue e lallontanamento della CO2 avvengono tramite uno scambiatore
di gas con membrana a fibre cave posto in vena cava
in fase di studio clinico: somministrazione trans-bronchiale di surfattante
trattamento delle complicanze: ad es. antibiotici in caso di infezione batterica
ultima ratio: trapianto di polmone.
Prognosi
Dipende dal superamento della malattia di base e dalla terapia prococe dellARDS. Leventuale dato anamnestico di abuso di acoolici o di malattie extrapolmonari preesistenti peggiora la prognosi. Mortalit: 25-60%. La mortalit precoce influenzata dalle
complicanze e dalla malattia di base, la mortalit tardiva dalla sepsi, dallinsufficienza
multi-organo e dalla fibrosi polmonare progressiva.
SINDROME DELLAPNEA DA SONNO (SAS)
Definizione
Episodi di apnea notturna di durata 10 secondi. Indice dellapnea da sonno (= respiratory disturbance index = RDI) il numero delle fasi di apnea in 1 ora di sonno. Lindice patologico se 10 fasi di apnea/h. Non si contano le fasi di apnea durante laddormentamento, che si hanno anche nel soggetto sano. Lindice RDI si correla con lindice di desaturazione di O2 (= ODI = numero di episodi di desaturazione di O2 in 1 ora
di sonno), valutato mediante pulsossimetria.
Epidemiologia
4% degli uomini e 2% delle donne sopra i 40 anni; l80% dei pazienti con SAS in
sovrappeso; frequenza in aumento dopo i 40 anni.
Eziologia
1. Forma ostruttiva (90%): collasso delle vie aeree superiori (oro-/rinofaringe) dovuto
a diminuzione del tono della muscolatura faringea nel sonno. Si conservano invece
lattivit della muscolatura respiratoria e quindi i movimenti respiratori.
Fattori favorenti sono affezioni della regione oro/rinofaringea, ad es. iperplasia tonsillare, polipi nasali, deviazioni del setto nasale, macroglossia, retrognazia, ecc.
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cataplessia (perdita improvvisa e breve del tono muscolare, evtl. con caduta a
terra senza perdita di coscienza, spesso scatenata da eventi emotivi)
allucinazioni al momento delladdormentamento o del risveglio
paralisi al passaggio dal sonno al risveglio.
Epidemiologia: idiopatica e sintomatica nelle affezioni cerebrali; diagnosi: in laboratorio del sonno, con test multipli di latenza del sonno: i narcolettici si addormentano subito dopo 2-5 minuti e cadono subito in un sonno REM.
Diagnosi
anamnesi (russare con interruzioni respiratorie recidivanti); questionario standard
clinica + reperto ORL
registrazione polisonnografica di diversi parametri: flusso e rumori respiratori, frequenza cardiaca, pulsossimetria, ecc. La registrazione pu essere effettuata ambulatoriamente o in un laboratorio specializzato.
Terapia
1) Conservativa: dopo ogni trattamento se ne deve obiettivare il risultato:
trattamento di fattori di rischio preesistenti (obesit, deviazione del setto nasale, ipertrofia delle tonsille); una riduzione di peso del 20% riduce lindice di
apnea del 50%; igiene del sonno: evitare pasti pesanti e attivit faticose prima
del sonno, ritmo regolare del sonno, adeguati periodi di sonno, decubito laterale
durante il sonno: evitare alcool, fumo di sigaretta e farmaci che aumentano lapnea (sedativi, sonniferi, betabloccanti)
il trattamento farmacologico (ad es. con teofillina) a lungo termine inefficace
nei casi gravi di SAS ostruttiva la terapia di scelta la respirazione, tramite maschera nasale, con pressione positiva continua nelle vie respiratorie (nCPAP =
nasal continuous positive airway pressure), tramite la quale si evita il collasso
delle vie respiratorie superiori (terapia da iniziare in ospedale). Pi del 90% dei
pazienti che necessitano di questa terapia ne trae giovamento con valori pressori abbastanza bassi (sino a 12 cm H2O). Meno del 10% necessita invece di pressioni maggiori, che richiedono la BIPAP (bilevel positive airway pressure) con
pressioni inspiratorie di 12-16 com H2O e pressioni ispiratorie pari alla met.
2) Chirurgica: poich la nCPAP efficace in oltre il 90% dei pazienti, lindicazione
chirurgica viene posta solo raramente.
Indicazione: SAS potenzialmente mortale + fallimento della terapia con nCPAP.
Metodi:
in caso di ostruzione nasale (ad es. deviazione del setto): correzione chirurgica
in caso di ostruzione a livello del palato molle: eventuale plastica peduncolo-palatino-faringea; tasso di successo a breve termine: 50%; a lungo termine: inferiore o persino dubbio.
Prognosi
Indice di apnea < 20/h: non esiste un elevato rischio di mortalit;
indice di apnea > 20/h: sopravvivenza a 8 anni dei non trattati: 40% (incidenti, infarto
miocardico, accidente vascolare cerebrale).
La terapia con nCPAP elimina questo alto tasso di mortalit.
SINDROME DA IPERVENTILAZIONE
Epidemiologia: presente nel 5-10% degli adulti, soprattutto nella 2-3 decade di vita;
F > M; prevalentemente da cause psicogene.
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Eziologia
1. psicogena: paura, eccitazione, stress, panico, aggressione, depressione, ecc.
2. non psicogena (da causa somatica): malattie polmonari, ipossia, acidosi metabolica,
deficit di calcio e magnesio, febbre alta, coma epatico, intossicazione da salicilato,
trauma cranio-cerebrale, encefalite, ecc.
Clinica
attacco acuto di iperventilazione: iperventilazione con sintomi di tetania normocalcemica (parestesia, mano da ostetrico)
iperventilazione cronica
sintomi neuromuscolari: parestesie (sensazione di formiche sulla cute, prurito),
iperestesie acrali, evtl. anche periorali; tremore
sintomi cerebrali: astenia, disturbi della concentrazione, deficit di memoria, stordimento, cefalea, vertigine (non rotatoria o posturale), disturbi visivi
sintomi neurovegetativi: sudorazione, mani e piedi freddi, pollachiuria
sintomi cardiovascolari: dolori toracici, tachicardia
sintomi respiratori: respiro sospiroso, sbadigli, tossettina, respiro irregolare, dispnea, sensazione di non poter completare linspirazione
sintomi psichici: nervosismo, eccitazione, paura, pianto, depressione, disturbi del
sonno
sintomi gastroenterici: aerofagia con meteorismo, flatulenza.
Diagnosi differenziale
esclusione di cause somatiche delliperventilazione
cardiopatia ischemica, asma bronchiale.
Diagnosi
anamnesi + clinica
induzione dei sintomi con liperventilazione per 3 minuti
emogasanalisi: alcalosi respiratoria pCO2 e bicarbonati diminuiti, pH normale o
aumentato.
Terapia delliperventilazione psicogena
chiarimenti + tranquillizzazione del paziente
in caso di tetania da iperventilazione: evtl. breve respirazione in un sacchetto (arricchimento in CO2 dellaria respiratoria)
educazione a una corretta respirazione (esercitare la respirazione diaframmatica), training autogeno, yoga, evtl. terapia psicosomatica.
EMORRAGIA POLMONARE
Definizione
emoftoe = massivo espettorato ematico (schiumoso) rosso chiaro
emottisi = lieve emorragia frammista allespettorato.
Eziologia
espettorato ematico
emorragia della regione rino-faringea, esofagea, gastrica
TBC polmonare
carcinoma bronchiale
infarto polmonare
bronchiectasie, ascesso polmonare
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ra. Tosse produttiva: escreato a 3 strati (schiuma, muco, pus), maleodorante dolciastro.
Auscultazione: rantoli umidi.
Complicanze
disturbi ventilatori ostruttivi
emorragia polmonare (specialmente in caso di formazione di shunt sinistro-destro
fra vasi polmonari e bronchiali)
infezioni broncopolmonari recidivanti
ascesso polmonare
micosi profonde (particolarmente dopo lunga terapia con antibiotici)
focolai batterici-metastatici (ad es. ascesso cerebrale)
amiloidosi, insufficienza respiratoria (unghie a vetrino di orologio, dita a bacchetta
di tamburo), cuore polmonare
nei bambini, ritardo daccrescimento.
Diagnosi
anamnesi + clinica
radiografia del torace in 2 proiezioni
coltura dellescreato con antibiogramma
la TC ad alta definizione consente unottima visualizzazione delle bronchiectasie,
tanto da rendere superflua la broncografia
eventuale broncoscopia
esclusione di una sindrome da immunodeficienza, della mucoviscidosi, della discinesia ciliare (evtl. biopsia della mucosa nasale).
Terapia
1. Chirurgica: la terapia di scelta in caso di bronchiectasie localizzate monolaterali
(segmentotomia o lobectomia).
2. Conservativa:
toilette bronchiale: espettorazione al mattino in decubito genupettorale (posizione di Quincke), ginnastica respiratoria, massaggio vibratorio, terapia inalatoria
eventuale terapia con broncodilatatori (vedi cap. Bronchite cronica)
terapia mirata con antibiotici in base allantibiogramma
immunizzazione attiva contro linfluenza e gli pneumococchi.
ATELETTASIA
Definizione
Tessuto polmonare non ventilato in assenza di alterazioni infiammatorie.
Eziologia
1. Atelettasia da riassorbimento: la conseguenza di unocclusione bronchiale da carcinoma, corpo estraneo, tappo di muco
2. Atelettasia da compressione: la conseguenza di una compressione estrinseca sul
tessuto polmonare; si presenta generalmente sotto forma di atelettasia lamellare basale: da versamento pleurico, da respirazione diaframmatica ridotta, da sopraelevazione del diaframma, post-chirurgica dopo interventi addominali, ma anche dopo
embolia polmonare (diagnosi differenziale!).
Diagnosi differenziale
Polmonite (anamnesi, clinica, radiologia).
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Diagnosi
anamnesi + esame obiettivo: ipoventilazione, respiro bronchiale, broncofonia, evtl.
aumento del fremito vocale
radiografia del torace in 2 proiezioni: opacit localizzata oppure atelettasia basale
lamellare o a stria; nelle atelettasie di maggiori dimensioni manca il broncogramma
aereo
TC
broncoscopia con evtl. biopsia.
Terapia
1. terapia causale: ad es. rimozione del corpo estraneo, aspirazione del tappo di muco, rimozione di una stenosi neoplastica, ecc.
2. evtl. trattamento antibiotico di uninfezione batterica secondaria.
BRONCHITE ACUTA
Eziologia
virus (90%): nei bambini sono pi comunemente in causa il virus respiratorio sinciziale (RSV), gli Adeno-, i Coxsachie- e gli ECHO-virus; negli adulti sono pi comuni Rhinovirus, Coronavirus, virus influenzali e parainfluenzali
micoplasma e clamidia
altri batteri sono in causa soprattutto nei pazienti con pneumopatia preesistente, nei
pazienti ospedalizzati o in caso di infezione batterica secondaria: pneumococchi,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus; in caso di
infezione nosocomiale, anche batteri Gram-negativi
nel corso di altre malattie infettive (pertosse, morbillo, brucellosi, tifo)
miceti (ad es. bronchite da candida)
sostanze irritanti (gas, polvere).
Anatomia patologica: esistono forme catarrali, fibrinoso-purulente, emorragico-necrotizzanti ed ulcerose. La tracheite che si manifesta durante una sindrome influenzale di tipo pseudomembranoso-necrotizzante. Nelle infezioni virali (come il morbillo) talvolta si
ha una bronchite a cellule giganti.
Clinica della sindrome da raffreddamento (common cold)
sintomi della bronchite acuta: tosse, dolore retrosternale nel tossire; febbre, emicrania, evtl. artromialgie diffuse; espettorazione scarsa e densa (espettorazione purulenta
in caso di grave infezione batterica).
Auscultazione: eventuali rantoli secchi; in caso di infiltrato peribronchiale: rantoli fini crepitanti.
Laboratorio: in caso di bronchite virale non complicata: leucociti normali o diminuiti, PCR solitamente normale
rinorrea, starnuti, faringodinia, fastidio alla deglutizione
mialgie e artralgie sono tipiche delle forme virali.
Complicanze della bronchite virale
broncopolmonite
infezione batterica secondaria (Haemophilus influenzae, pneumococco, stafilococco):
PCR aumentata, leucocitosi
peggioramento di una preesistente insufficienza cardiaca o respiratoria
comparsa di iperreattivit bronchiale con tosse stizzosa ed evtl. bronchite spastica
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raramente, bronchiolite (interessamento dei bronchioli con diametro < 1 mm) a prognosi grave, con rischio di unocclusione dei bronchioli = bronchiolite obliterante
Epidemiologia: soprattutto nei lattanti da infezione da RSV.
Clinica: iperpiressia, tachipnea, dispnea, ecc.
Nota: bronchiolite tossica anche dopo inalazione di gas irritante (ad es. fosgene).
Terapia
1. Bronchite virale:
espettoranti
secretolitici: produzione di un secreto a minore viscosit: es. bromexina o
ambroxol
mucolitici: fluidificano il secreto bronchiale depolimerizzandolo mediante la
rottura di ponti disolfurici, ad es. N-acetilcisteina
sedativi della tosse: solo in presenza di tosse insistente che impedisce il sonno
notturno, ad es. codeina
Effetti collaterali e controindicazioni: depressione respiratoria, stipsi, farmacodipendenza.
Nota: non associare espettoranti con antitussigeni, perch il riflesso della tosse
importante per una buona espettorazione! In caso di sindrome da raffreddamento non vi accordo sullutilit degli espettoranti. Per facilitare la fluidificazione
dei secreti soprattutto importante bere molto.
indicazioni al trattamento antibiotico: preesistente affezione polmonare, paziente ospedalizzato, sospetto di sovrainfezione batterica (PCR aumentata), pericolo
di broncopolmonite (in particolare nei soggetti anziani o immunodepressi)
antibiotici utilizzabili: macrolidi (ad es. claritromicina), cefalosporine, aminopenicilline + inibitore della -lattamasi (ad es. amoxicillina + acido clavulanico
oppure ampicillina + sulbactam); farmaci di seconda scelta sono i nuovi fluorochinoloni (vedi cap. Polmonite)
impacchi sul petto, togliere indumenti sudati
in caso di tosse stizzosa persistente da iperreattivit bronchiale, terapia temporanea con glucocorticoidi per via inalatoria (vedi cap. Asma bronchiale)
in caso di bronchite spastica terapia con broncodilatatori
in caso di infezioni virali pericolose per la vita e di immunodeficienza evtl.
somministrazione di immunoglobuline e.v.
2. Bronchiolite: antibiotici, steroidi, aerosolterapia e lavaggio bronchiale (con broncoscopia).
3. Intossicazione da gas irritanti: anche con modeste manifestazioni da irritanti il paziente va ricoverato e tenuto sotto osservazione per 24 h, in quando dopo un intervallo libero da sintomi si pu verificare un edema polmonare. Somministrazione a
scopo preventivo di corticosteroidi sotto forma di spray: ad es. desametasone, inizialmente 5 spruzzi ogni 10 min.; evtl. aggiungere corticosteroidi e.v.
4. Infezioni da miceti: vedi cap. Micosi polmonari.
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di bronchiectasie). Se lescreato ha odore fetido, pensare a un focolaio broncopneumonico oppure a un ascesso polmonare
2. bronchite cronica ostruttiva (COB) con dispnea da sforzo e diminuzione del rendimento
3. complicanze tardive: enfisema ostruttivo, insufficienza respiratoria, cuore polmonare.
I disturbi sono pi accentuati in autunno e in inverno.
Ogni infezione delle vie respiratorie costituisce un grosso rischio per il paziente, in
quanto la ridotta funzione polmonare pu essere rapidamente compromessa fino alla insorgenza di insufficienza respiratoria critica.
bronchite cronica non ostruttiva
ipertensione polmonare
+ cuore polmonare
fumo
infezioni recidivanti
fattori endogeni
insufficienza respiratoria
Auscultazione: rumori secchi e/o umidi (a seconda della quantit dellescreato, della componente spastica e dellinfiltrazione infiammatoria).
Coltura dellescreato + antibiogramma
Modalit di prelievo del campione: profonda espettorazione al mattino, dopo scrupolosa pulizia della bocca con acqua; un prelievo di secreto endobronchiale pi attendibile (aspirazione cieca o durante broncoscopia). Il materiale deve essere esaminato velocemente, oppure inviato al laboratorio in contenitore refrigerato. I germi pi frequentemente in causa nelle riacutizzazioni sono:
batteri: solitamente Haemophilus influenzae, spesso associato a pneumococchi; pi
raramente altri batteri (ad es. Staphylococcus aureus, Moraxella catharralis, ecc.). In
casi gravi avanzati, si osserva una variazione dello spettro dei patogeni (enterobatteri, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, ecc.)
virus (ad es. Rhinovirus, virus influenzale A e B, ecc.)
micoplasma
Nota: virus e micoplasmi hanno un ruolo favorente la sovrainfezione batterica.
Laboratorio
Esclusione di una sindrome da deficit di anticorpi (dosaggio delle immunoglobuline), di
un deficit di 1-antitripsina.
Radiologia: normale in caso di bronchite non complicata; piccoli addensamenti marezzati depongono per uninfiltrazione infiammatoria.
Broncoscopia
Con batteriologia, citologia e istologia (biopsia).
Funzionalit polmonare
Bronchite cronica non ostruttiva: solitamente valori ancora normali; per escludere
uniperreattivit bronchiale consigliabile un test di provocazione con metacolina.
Bronchite cronica ostruttiva: documentazione di un disturbo ventilatorio ostruttivo.
Stadi della BPCO sec. lEuropean Respiratory Society (in base al VEMS % dellatteso):
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mente elastasi) dai granulociti neutrofili. Queste proteasi vengono neutralizzate dagli
inibitori delle proteasi. In presenza di una prevalenza delle proteasi avviene la digestione del polmone e pertanto la formazione di enfisema.
Infezioni polmonari
proteasi
inibitori delle
proteasi
deficit congenito
inattivazione da fumo
di sigarette
1-antitripsina
(mg/dl)
Soggetto sano
Paziente eterozigote
Paziente omozigote
PIMM
PIMZ/PIMS
PIZZ/PISS
> 250
50-250
< 50
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TC ad alta definizione
il metodo pi sensibile per la dimostrazione di un enfisema polmonare.
Funzionalit polmonare
1. Aumento del volume daria intratoracica e della capacit polmonare totale.
2. Disturbi ventilatori ostruttivi
Ostruzione esobronchiale:
diminuzione in fase espiratoria della tensione polmonare (perdita di elasticit)
con restringimento espiratorio dei bronchi aumento espiratorio della resistenza respiratoria e diminuzione del volume di riserva espiratorio. Nella respirazione a riposo, le resistenze possono essere ancora normali; aumentano in
corso di attivit fisica, quando il respiro diviene pi profondo; compare cos
dispnea;
collasso espiratorio dei bronchi dovuto allinstabilit delle pareti nellenfisema avanzato.
Ostruzione endobronchiale:
tumefazione della mucosa bronchiale secrezione mucosa broncospasmo nel
quadro di asma bronchiale o bronchite cronica ostruttiva.
Il disturbo ventilatorio ostruttivo promuove lo sviluppo dellenfisema attraverso
la sovratensione e distruzione degli alveoli. Il sacco alveolare ingrandito e afflosciato, in caso di espirazione forzata, pu occludere il bronchiolo, con collasso espiratorio dei bronchioli prima che gli alveoli siano ventilati (air trapping).
In caso di forte ostruzione e tachipnea lespirazione pu essere ritardata in modo tale da intersecarsi con linspirazione (= ventilazione parallela): inoltre, durante linspirazione, la parete toracica pu ritirarsi verso linterno (= antagonismo diaframma-parete toracica).
Diminuzione del volume espiratorio massimo in un secondo = VEMS (assoluto e relativo) (FEV1 = volume espiratorio forzato nel primo secondo).
Nella curva spirometrica del VEMS compare spesso una deflessione. Ci si
spiega con limprovviso collasso delle vie respiratorie periferiche instabili durante una espirazione forzata (fenomeno check valve). Il VEMS il parametro pi semplice e pi sensibile per valutare il decorso di un enfisema
ostruttivo.
Nota: fin tanto che si ha un enfisema polmonare senza rilevante ostruzione
ventilatoria, la capacit di rendimento del paziente non oltremodo compromessa. Se VEMS < 0,8 l, vi di solito invalidit (sempre che il paziente abbia eseguito correttamente il test, cosa talvolta difficile da valutare).
Come espressione del processo di invecchiamento fisiologico del polmone, il
VEMS diminuisce allanno dei seguenti valori medi:
non fumatori
120 ml
fumatori
140 ml
120 ml
deficit grave di 1-antitripsina
enfisema polmonare
> 60 ml
deformazione ad arco concavo della curva espiratoria flusso-volume, con
eventuale deflessione da fenomeno check valve (vedi sopra)
aumento delle resistenze respiratorie e forma a clava della curva di resistenza, quale indicazione dellinstabilit delle vie respiratorie periferiche
col test di broncolisi possibile distinguere la quota di compromissione ventilatoria ostruttiva reversibile da quella irreversibile
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la capacit di diffusione (fattore transfer) diminuita nellenfisema polmonare (nellasma bronchiale e nella bronchite cronica non complicata da enfisema
abitualmente normale).
Normale
Enfisema: lieve
Enfisema: medio
Enfisema: grave
Volume residuo
(% TLC)
30
100
40-50
51-60
> 60
> 120
> 140
> 170
IRV
IRV
RV
ERV
CV
VC
CV
TLC
CV
= capacit vitale
RV
= volume residuo
ERV
VC
RV
RV
Normale
= volume corrente
= volume di riserva inspiratorio
Enfisema
ostruttivo
pO2
pCO2
I = iperventilazione
< 50
> 45
pH
alcalosi respiratoria
n
acidosi respiratoria
(+ acidosi metabolica)
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te o con adeguato trattamento. Linfiammazione provoca laumento della sensibilit delle vie respiratorie (iperreattivit bronchiale) nei confronti di numerosi stimoli.
Epidemiologia
Prevalenza: circa 5% degli adulti e sino al 10% dei bambini; la prevalenza sta aumentando in tutto il mondo. M:F = 2:1. Prevalenza pi elevata in Scozia e Nuova Zelanda;
prevalenza pi bassa nellEuropa dellEst e Asia. Lasma allergico compare solitamente in et infantile, quello non allergico in et media (> 40 anni).
Frequenza delle singole forme di asma: il 10% dei soggetti asmatici adulti affetto da
asma estrinseco o intrinseco, l80% da forme miste. Nei bambini ed in et giovanile
prevale lasma puramente allergico; in et superiore ai 45 anni lasma infettivo la forma pi frequente.
Eziologia
1. Asma allergico (asma estrinseco)
a) da sostanze allergizzanti presenti nellambiente (vedi pi avanti)
b) da sostanze allergizzanti di tipo lavorativo
2. Asma non allergico (asma intrinseco)
dopo episodi infettivi delle vie respiratorie
forma pseudoallergica (da intolleranza) da analgesici
da stimoli irritanti di natura chimica o tossica
asma/tosse in seguito a reflusso gastro-esofageo
asma da sforzo (particolarmente in bambini e giovani).
3. Forme miste: estrinseco + intrinseco.
Fattori genetici: le cosiddette affezioni atopiche (asma bronchiale, rinite allergica e neurodermite) si manifestano spesso a livello familiare e sono caratterizzate da una predisposizione, trasmessa ereditariamente come carattere autosomico dominante, a produrre
elevate quantit di IgE.
Quando entrambi i genitori sono affetti da tali malattie, nel 40-50% dei casi i figli presentano unaffezione atopica (in caso tale affezione si verifichi solo in uno dei genitori, tale frequenza si dimezza). Circa 1/4 dei pazienti con rinite da pollini sviluppa, dopo
un periodo > 10 anni, un asma da pollini. Il 50% della popolazione dellisola Tristan da
Cunha soffre dasma in seguito a ereditariet famigliare. Il gene mutato CC16 variante
38A sembra svolgere un ruolo significativo nella predisposizione allasma.
Patogenesi
La predisposizione genetica e gli agenti esogeni scatenanti (allergeni, infezioni) conducono allinfiammazione bronchiale. Successivamente compare la iperreattivit bronchiale ed evtl. lasma bronchiale. Si hanno pertanto 3 caratteristiche tipiche della malattia:
1. infiammazione bronchiale: la reazione infiammatoria della mucosa bronchiale, scatenata da allergeni o infezioni, svolge un ruolo centrale nella patogenesi dellasma,
che vede la partecipazione di mastociti, linfociti T, granulociti eosinofili e mediatori della flogosi
2. iperreattivit bronchiale: in tutti gli asmatici presente, allesordio e nel decorso
della malattia, uno stato di iperreattivit bronchiale aspecifica. Il test di provocazione con metacolina rileva tale iperreattivit nel 15% della popolazione adulta, ma solo il 5% soffre di asma bronchiale clinicamente evidente
3. ostruzione endobronchiale causata da:
broncospasmo
edema della mucosa e infiltrato flogistico locale
ipersecrezione di muco denso (discrinia).
Patogenesi dellasma allergico: il meccanismo pi importante rappresentato dalla
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reazione allergica di tipo I, mediata dalle IgE. Queste, interagendo con allergeni
specifici, determinano la degranulazione dei mastociti, con liberazione di sostanze
mediatrici come listamina, ECF-A (eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis),
leucotrieni e bradichinina.
Queste sostanze mediatrici determinano unostruzione endobronchiale.
Accanto alla reazione asmatica immediata causata da IgE, dopo inalazione di allergeni si pu avere anche una reazione tardiva dopo 6-12 ore. Alcuni pazienti hanno
ambedue le forme di reazione (dual reactions).
Linsorgenza iniziale di un asma prettamente allergico da attribuire quasi sempre
ad un singolo allergene; nel corso degli anni per lo spettro delle cause scatenanti
si amplia, per cui la prevenzione basata sullevitare il contatto con lallergene diventa sempre pi difficile.
Patogenesi della reazione pseudoallergica: la reazione pseudoallergica attiva gli
stessi mediatori delle reazioni allergiche, distinguendosi nei seguenti punti:
le reazioni pseudoallergiche non sono specifiche per lagente scatenante
si manifestano gi durante la prima somministrazione (nessuna sensibilizzazione,
non mediate da IgE)
non sono acquisite ma determinate geneticamente.
Unintolleranza allacido acetilsalicilico e ad altri FANS presente nel 10% circa di
tutti i pazienti con asma non allergico (solo raramente con asma allergico). Spesso
esiste anche unintolleranza ad altre sostanze, come il solfito (ad es. nel vino), la tiramina (formaggio), il glutammato, ecc.
Cause scatenanti un attacco acuto dasma:
esposizione allantigene, sostanze inalanti irritanti
infezioni respiratorie virali
farmaci scatenanti lasma (ASA, betabloccanti, parasimpaticomimetici)
sforzo fisico (asma da sforzo)
aria fredda
terapia inadeguata.
Clinica
I sintomi asmatici possono presentare una stagionalit ricorrente (allergia stagionale ai
pollini), non avere stagionalit oppure essere presenti per tutto lanno (asma perenne);
il sintomo principale rappresentato da attacchi parossistici di dispnea, con sibili
espiratori (diagnosi differenziale: stridore inspiratorio nellostruzione delle vie respiratorie superiori!).
tosse stizzosa, assai fastidiosa (sintomo precoce delliperreattivit bronchiale).
durante lattacco il paziente dispnoico, in decubito semi-ortopnoico con interessamento della muscolatura ausiliare della respirazione (espirio prolungato).
quando il paziente molto provato, alternanza respiratoria = alternarsi della respirazione toracica con quella addominale.
tachicardia, evtl. polso paradosso con caduta della PA in fase inspiratoria > 10 mm
Hg.
auscultazione: ronchi, gemiti o sibili prevalentemente espiratori. In caso di broncospasmo grave con iperdistensione polmonare (volumen pulmonum auctum) oppure
di enfisema conclamato non si percepisce quasi nulla (silent chest).
percussione: iperfonesi plessica con abbassamento del diaframma.
laboratorio: eventuale aumento nel sangue e nellescreato degli eosinofili e della
ECP (= proteina cationica eosinofila), quale indicazione di una flogosi allergica; in
caso di asma allergico aumento della IgE specifiche e totali; in caso di asma infettivo eventuale leucocitosi, aumento della VES e della PCR.
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escreato: scarso, denso, vischioso (in caso di asma infettivo talvolta di colore verde-giallastro).
ECG: tachicardia sinusale, eventuali segni da sovraccarico del cuore destro: P polmonare, deviazione assiale destra, eventuale blocco di branca destra, eventuale tipo
S1, Q3 o tipo S1, S2, S3.
radiografia del torace: polmoni iperespansi (campi polmonari iperdiafani) con abbassamento del diaframma, silhouette cardiaca pi sottile.
funzionalit polmonare:
VEMS diminuito. Valutazione della reversibilit dellostruzione bronchiale con il
test di broncolisi: aumento del VEMS di almeno il 20% dopo inalazione di un 2agonista
PEF e MEF50 diminuiti; la misurazione del picco di flusso importante perch
pu essere eseguita dal paziente, anche al domicilio; gli asmatici mostrano oscillazioni circadiane del grado di ostruzione bronchiale, con aumento dellostruzione
nelle prime ore del mattino
in caso di ostruzione marcata, diminuzione della capacit vitale, con aumento del
volume residuo da air trapping e spostamento della posizione respiratoria media verso linspirazione
resistenza respiratoria aumentata; a partire da valori di resistenza di 0,45 kPa/l/s
il paziente percepisce lasma come fame daria.
Nota: poich lasma bronchiale una malattia a crisi parossistiche, la funzionalit
polmonare pu essere normale negli intervalli intercritici. In questo caso possibile
documentare la iperreattivit bronchiale con il test di provocazione.
emogasanalisi arteriosa nellattacco dasma: 3 stadi
Stadio
pO2
pCO2
I = iperventilazione
Alcalosi respiratoria
< 50
> 45
pH
acidosi respiratoria
(+ acidosi metabolica)
Complicanze
stato di male asmatico: crisi dasma resistente ai 2-adrenergici con pericolo di vita
enfisema polmonare ostruttivo: in questo caso oltre alla gi descritta ostruzione endobronchiale dellasma pu verificarsi anche unulteriore ostruzione esobronchiale =
collasso espiratorio dei bronchioli conseguente a instabilit della parete dei bronchioli
ipertensione polmonare e cuore polmonare
insufficienza respiratoria.
Livelli di gravit dellasma (Deutsche Atemwegsliga, 1999)
Grado
1.
2.
3.
4.
intermittente
persistente, lieve
persistente, medio
persistente, grave
Frequenza
75%
20%
15%
Sintomi diurni
Sintomi notturni
2 volte/settimana 2 volte/mese
< 1 volta/giorno
> 2 volte/mese
tutti i giorni
> 1 volta/settimana
costanti
spesso
(*) VEMS = volume espiratorio massimo in 1 secondo; PEF = picco di flusso espiratorio
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Diagnosi differenziale
1. Con altre affezioni:
bronchite cronica ostruttiva: anamnesi
asma cardiaco = dispnea in pazienti con insufficienza del cuore sinistro e stasi
polmonare (edema polmonare imminente): ronchi umidi, radiografia del torace:
stasi polmonare
dispnea in caso di embolie polmonari recidivanti
Nota: in entrambe le affezioni pu verificarsi un broncospasmo riflesso; in tal
caso anche una terapia antiasmatica pu ottenere miglioramenti parziali dei disturbi, ma ci non deve portare alla diagnosi errata di asma bronchiale!
stridore inspiratorio in caso di ostruzione delle vie respiratorie extratoraciche
(ad es. corpi estranei, edema della glottide, laringospasmo intermittente = vocal
cord dysfunction)
pneumotorace a valvola (differenza auscultatoria tra i 2 lati)
sindrome da iperventilazione
asma bronchiale in corso di sindrome da carcinoide.
2. Diagnosi differenziale asma estrinseco (allergico) - intrinseco (non allergico).
Asma estrinseco
Asma intrinseco
molto frequente
molto frequente
si
frequente
si
prevalentemente in
et infantile
prevalentemente in
et adulta
Diagnosi
1. Diagnosi di iperreattivit bronchiale
valutazione del picco di flusso nellarco di 4 settimane, con misurazioni al mattino e alla sera:
oscillazioni del valore del picco di flusso > 20%
test di provocazione con metacolina:
se un paziente sospettato di asma mostra valori normali di VEMS e di resistenza
respiratoria, consigliabile lesecuzione di un test di provocazione per documentare liperreattivit bronchiale: dopo linalazione di sostanze ad effetto broncocostrittore (ad es. metacolina), in caso di test positivo si osserva un raddoppio della
resistenza e una caduta del VEMS di almeno il 20%.
PC 20 = concentrazione della sostanza impiegata nel test che provoca una caduta
del VEMS pari ad almeno il 20%. Con la metacolina una PC 20 8 mg/dl indicativa di iperreattivit bronchiale.
2. Diagnosi di asma bronchiale manifesto
anamnesi + clinica + funzionalit polmonare con test di broncolisi.
3. Evtl. dimostrazione di infiammazione delle vie respiratorie (non sono indagini di
routine);
dimostrazione di granulociti eosinofili nellescreato
evtl. broncoscopia con lavaggio broncoalveolare (BAL).
4. Individuazione degli allergeni
a) Anamnesi allergologica (ambiente di lavoro, tempo libero).
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b) Eventuale assenza di sintomi in certe situazioni (ad es. in vacanza) ed eventuale loro ricomparsa in altre (ad es. ambiente di lavoro).
c) Test cutanei: Prick-test, test intracutanei per la dimostrazione in una reazione
immediata IgE mediata (tipo I):
screening con allergeni comuni ubiquitari:
nel sospetto di allergia ai pollini, identificazione dei pollini principali:
in caso di allergia primaverile: pollini degli alberi di nocciolo, ontano,
frassino, betulla
in caso di allergia estiva: pollini di graminacee e cereali
in caso di allergia autunnale: pollini di artemisia, composite
acaro della polvere, aspergillo, pelo ed epitelio di animali
allergie professionali: sono spesso allergizzanti: prodotti a base di farina,
prodotti cotti al forno, polveri di derrate alimentari anche per uso veterinario, allergeni vegetali, polvere di legno e di sughero, antigeni di origine
animale, isocianati, prodotti per parrucchieri, cosmetici, ecc.
test di conferma con gli allergeni sospetti:
i test cutanei vanno eseguiti nei periodi intercritici. Corticosteroidi orali, antiistaminici e stabilizzatori dei mastociti devono essere sospesi 1-4 settimane
prima dei test, a seconda della loro durata dazione. La valutazione dei test
(diametro del pomfo) viene eseguita dopo 10-15 minuti. Come controllo negativo (0) si usa il solo solvente; come controllo positivo (+++) si usa listamina. Poich, sebbene raramente, sono possibili reazioni anafilattiche, tenere pronti i farmaci demergenza.
Nota: un test cutaneo positivo non documenta ancora il significato patogenetico dellallergene. Solo la positivit del test di provocazione con lallergene sospetto sicuramente diagnostica.
d) Diagnosi immunologica:
dosaggio delle IgE totali: nella polisensibilizzazione, il livello delle IgE totali aumentato, nella monosensibilizzazione i valori sono spesso normali;
poich sino a 1/3 dei pazienti con asma non allergico ha comunque valori
aumentati, le IgE totali non hanno grande valore diagnostico;
valutazione delle IgE specifiche: rappresenta la dimostrazione che un allergene sospetto ha indotto la formazione di IgE specifiche (metodica: ad es.
RAST = Radio-Allergo-Sorbent-Test, CAP System);
test di liberazione di istamina dai granulociti basofili (non unindagine di
routine): gli allergeni sospetti vengono incubati in vitro con una sospensione
leucocitaria e viene misurata la liberazione di istamina.
e) Test di provocazione: nei casi dubbi, gli allergeni sospetti vengono fatti inalare
(test di provocazione nasale o bronchiale a seconda di quale sia lorgano bersaglio) per appurare se sono in grado di scatenare una reazione, seppur attenuata.
In altre parole, se sono in grado di indurre unostruzione bronchiale misurabile.
Il test non privo di pericoli (farmaci e rianimazione pronti!) e occorre tenere
presente eventuali reazioni tardive dopo 6-8 h (tenere fino ad allora il paziente
sotto controllo medico). Precedentemente sospendere per almeno 2 giorni i farmaci che possono influenzare la reattivit bronchiale.
f) Diagnosi dellasma professionale
aumento dellostruzione bronchiale in corso di esposizione lavorativa (confronto dei picchi di flusso durante il tempo libero e durante il lavoro);
identificazione dellallergene sospetto per mezzo di unanamnesi lavorativa
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dettagliata (prendere contatti con il medico del luogo di lavoro), prove cutanee e determinazione delle IgE specifiche;
test di provocazione positivo.
Terapia
a. Causale
possibile solo in alcuni casi e in misura limitata
asma allergico: tentativo di riduzione del carico allergenico e iposensibilizzazione specifica (vedi sotto)
asma non allergico: evitare e trattare le infezioni respiratorie; curare eventuali sinusiti gi presenti; trattamento del reflusso gastro-esofageo.
b. Sintomatica:
Trattamento a scaletta, su 4 livelli successivi (Deutsche Atemwegsliga, 1999)
Trattamento al bisogno
1 livello
nessuno
2 livello
3 livello
4 livello
Scopo del trattamento non laumento sino alle dosi massime di una monoterapia,
ma lottimizzazione della cura associando farmaci diversi. Lo schema a scaletta
solo di aiuto nellorientamento terapeutico. In caso di peggioramento acuto necessario passare rapidamente ai livelli successivi; dopo un miglioramento, la riduzione
della terapia deve essere lenta e prudente.
Per ottimizzare lefficacia della cura sono necessarie listruzione del paziente e lautomisurazione domiciliare dellostruzione, mediante un semplice apparecchio di misurazione del picco di flusso.
Quale parametro di riferimento il paziente deve determinare il proprio valore migliore = valore di picco di flusso pi elevato in assenza di disturbi. Tutti i valori
misurati vanno riferiti al valore personale migliore schema a semaforo:
verde: valori di picco di flusso pari all80-100% del valore personale migliore:
assenza di sintomi
giallo: valori di picco di flusso tra 60 e 80% del valore personale migliore: disturbi ingravescenti urgente necessit di trattamento in base allo schema
rosso: valore di picco di flusso < 60%: trattamento farmacologico demergenza
e valutazione medica immediata (vi pericolo di vita!).
Tre domande in caso dasma resistente agli steroidi:
1. il paziente assume regolarmente i farmaci (compliance)?
2. vi sono fattori scatenanti ignoti? (allergeni, betabloccanti, intolleranza allASA,
ecc.)
3. la diagnosi di asma bronchiale corretta?
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Norme commerciali
(esempi)
3 livello
4 livello
sino a 1,0
sino a 2,0
Beclometasone
Clenil
Budenoside
Pulmaxan
sino a 0,8
sino a 1,6
Flunisolide
Nisolid
sino a 1,0
sino a 2,0
Fluticasone
Flixotide
sino a 0,5
sino a 1,0
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Lo stato funzionale della muscolatura bronchiale dipende dal rapporto cAMP/cGMP intracellulare (adenosinmonofosfato ciclico/guanosinmonofosfato ciclico).
Tanto maggiore il rapporto, pi le fibre muscolari sono rilasciate. I farmaci 2-agonisti (stimolanti ladenilciclasi) e gli xantinoderivati (inibitori della fosfodiesterasi) aumentano tale rapporto.
1. 2-stimolanti = 2-simpaticomimetici = 2-adrenergici = 2-agonisti
Meccanismo dazione: agiscono prevalentemente sui recettori 2 della muscolatura
bronchiale, tuttavia hanno anche effetti cardiaci minori, agendo sui recettori 1 del
cuore.
Indicazioni: i farmaci 2-stimolanti sono i broncodilatatori pi potenti.
2-simpaticomimetici a breve durata dazione: durata delleffetto 4-6 ore.
Indicazione: terapia immediata dellattacco dasma.
Esempi: fenoterolo, sulbutamolo, terbutalina, clenbuterolo, reproterolo, pirbuterolo.
2-simpaticomimetici a lunga durata dazione: durata delleffetto 8-12 ore.
Indicazione: a partire dal 3 livello dello schema a 4 livelli: prevenzione di attacchi asmatici notturni (in alternativa ai preparati retard di teofillinici). Non adatti
per la terapia immediata dellattacco dasma.
Nota: a partire dal 3 livello, i 2-simpaticomimetici + corticosteroidi per via inalatoria costituiscono il trattamento di base. I 2-agonisti a lunga durata dazione
sviluppano il loro effetto ritardato dopo circa 20 minuti. Non sono pertanto indicati per un trattamento immediato dellattacco asmatico. Per lattacco acuto somministrare sempre 2-agonisti a breve durata dazione.
Esempi: formaterolo, salmeterolo.
Effetti collaterali: tachicardia, cardiopalmo, disturbi del ritmo ventricolare, ipertensione, tremore, irrequietezza, disturbi del sonno, nellischemia coronarica scatenamento di una crisi anginosa, evtl. ipopotassiemia in caso di alte dosi.
Controindicazioni: grave ischemia coronarica, cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva,
tachiaritmie, ipertiroidismo, ecc.
Impiego: si dimostrato molto valido limpiego di questi farmaci come aerosol dosato, a pronta azione (entro un minuto). Gli spacer garantiscono una distribuzione
ottimale della sostanza. Apparecchi per aerosol con valvole che guidano linspirazione facilitano la sincronizzazione della liberazione della dose e dellinspirazione.
La dose necessaria per la somministrazione in aerosol solo il 10% di quella per
via orale! Sussiste tuttavia il rischio di unimpiego non controllato da parte del paziente.
Dosaggio: si posto il sospetto che una terapia cronica con 2-adrenergici possa
aumentare la mortalit dei pazienti asmatici. Pertanto, in caso di asma lieve, si raccomanda limpiego dei 2-adrenergici come sintomatici (1-2 spruzzi in caso di crisi
dispnoica). In caso di asma bronchiale grave instabile non possibile rinunciare ad
un trattamento cronico e regolare (2 spruzzi 3-4 volte/die) in associazione a corticosteroidi per via inalatoria e altri antiasmatici.
In caso di asma notturno, prendere in considerazione limpiego di un 2-adrenergico a lunga durata dazione da somministrare alla sera (in alternativa alla teofillina).
Nota: se il paziente necessita di pi di 10 spruzzi al giorno di un beta2-adrenergico,
la situazione minacciosa; lintero programma terapeutico deve essere rivalutato ed
eventualmente portato ad un livello superiore.
2. Derivati della teofillina (Metilxantine):
Meccanismo dazione: broncospasmolisi, protezione dei mastociti, stimolazione respiratoria centrale e stimolo della muscolatura respiratoria, effetto inotropo e crono-
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tropo positivo sul cuore. In caso di ostruzione di grado medio, la teofillina ha un effetto broncodilatore meno efficace dei 2-adrenergici. In caso di ostruzione grave, il
suo effetto si somma a quello dei 2-adrenergici.
Indicazioni: quando la monoterapia con 2-stimolanti non sufficiente, utile associare gli xantino-derivati. Le teofilline sono particolarmente adatte per la terapia e
la prevenzione degli attacchi asmatici notturni, inoltre per la terapia e.v. dellattacco asmatico acuto.
Effetti collaterali
disturbi a livello del SNC: irrequitezza, disturbi del sonno, cefalea, tremore muscolare, iperventilazione
disturbi gastrointestinali: nausea, vomito, diarrea, pirosi
tachicardia, evtl. extrasistolia, tachiaritmie
reazioni allergiche con luso e.v. di preparati a base di etilendiamina.
Controindicazioni: infarto cardiaco recente, tachiaritmia, cardiomiopatia ipertrofica
ostruttiva, ecc.
La teofillina ha un range terapeutico molto stretto, compreso fra 8-20 g/ml (concentrazione plasmatica); oltre i 25 g/ml sussiste il rischio di disturbi del ritmo cardiaco (tachiaritmie) e di convulsioni.
Lemivita plasmatica presenta notevoli variazioni individuali. Il 90% della teofillina
somministrata viene metabolizzata attraverso il fegato; il sistema enzimatico catabolico del citocromo P450 influenzato da vari fattori nei pazienti con et > 60
anni, infezioni febbrili, epatopatie croniche, insufficienza del cuore destro (cuore
polmonare!) nonch dopo assunzione di particolari farmaci (come cimetidina, antibiotici macrolidi, chinoloni, allopurinolo), lemivita plasmatica del farmaco maggiore. In queste situazioni opportuno ridurre la dose.
Anche la caffeina ha unazione broncodilatatrice ed aumenta sia lefficacia che gli
effetti collaterali della teofillina.
Conseguenze: poich la clearance individuale del farmaco varia da soggetto a soggetto, ed inoltre pu essere alterata dalla contemporanea assunzione di altri farmaci, si consiglia di individualizzare sempre la dose monitorando la concentrazione
plasmatica del farmaco, specialmente in presenza di gravi attacchi asmatici con
cuore polmonare!
Impiego:
le compresse retard vengono generalmente somministrate per via orale. Con le
preparazioni in gocce linizio dellazione rapido.
Dosaggio: la dose giornaliera iniziale negli adulti di 400-800 mg, possibilmente controllando la teofillinemia. La dose giornaliera totale dei farmaci retard viene suddivisa in 2 somministrazioni quotidiane (1/3 al mattino e 2/3 la sera). Qualora gli attacchi siano solo notturni, viene somministrata ununica dose serale
per via endovenosa
Dosaggio: 200 mg lentamente (in 5 minuti) per e.v., terapia per infusione da effettuarsi in ambiente ospedaliero. Se il paziente non mai stato trattato con teofillinici, sino a 800 mg in 500 ml in soluzione di infusione/24 h controllando la
concentrazione plasmatica.
3. Farmaci anticolinergici
ipratropio bromuro
ossitropio bromuro.
Effetti collaterali: entrambe queste sostanze, contrariamente allatropina, sono poco
assorbite per via gastro-enterica per cui gli effetti sistemici dellatropina (secchezza
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delle fauci e disturbi della accomodazione) sono rari e modesti. Lossitropio bromuro ha una durata dazione di circa 6 h, per cui pu essere utile per prevenire gli attacchi notturni.
Dosaggio: gli anticolinergici vengono somministrati per via inalatoria (1-2 spruzzi
3 volte/die. Possono essere associati ai 2-stimolanti, diminuendo la dose di questi ultimi (es. ipratropio bromuro + fenoterolo).
C) Antagonisti dei leucotrieni
Solo il 50% circa dei pazienti trae vantaggio dagli antileucotrienici. Se dopo 1-2 settimane non comparso alcun effetto, se ne deve trarre la conclusione che in quel paziente sono inefficaci
inibitori della 5-lipossigenasi: zileuton
antagonisti del recettore-1 cisteinil-leucotrienico: lukasti: zafirlukast, pranlukast,
montelukast.
Indicazioni: hanno valore solo preventivo (a partire dal 2 livello); non sono utili nel
trattamento dellattacco acuto.
Controindicazioni: gravidanza, allattamento, reazioni allergiche, ecc.
Dosaggio: ad es. montelukast 10 mg/die per via orale, da assumere alla sera.
Meccanismo dazione: blocco dei mediatori dellinfiammazione.
Effetti collaterali: cefalea, disturbi addominali, artralgie, raramente eosinofilia, sindrome di Churg-Strauss, ecc.
D) Ulteriori misure terapeutiche
Soministrazione di antibiotici in caso di asma infettivo
Per la scelta dellantibiotico vedi cap. Bronchite cronica. Dopo un buon trattamento
dellinfezione, i -recettori dei bronchi sono nuovamente sensibilizzati alla somministrazione di broncodilatatori!
Espettoranti
Indicazioni: secreto bronchiale denso (discrinia), stasi del muco, difficolt alla
espettorazione.
Regola di base: abbondante apporto di liquidi.
Secretolitici: produzione di un secreto meno viscoso; ad es. bromexina e suo metabolita ambroxolo (attenzione agli effetti collaterali: reazioni allergiche).
Mucolitici: fludificazione del secreto bronchiale tramite distruzione di ponti disolfuro; ad es. N-acetilcisteina (attenzione agli effetti collaterali: raramente induzione o accentuazione del broncospasmo, tinnito, ecc.).
Nota: poich limpiego per inalazione pu determinare una costrizione bronchiale
riflessa, si consiglia la somministrazione per via orale (o parenterale, in ospedale).
Lumidificazione dellaria facilita lespettorazione; a questo scopo sufficiente lacqua, eventualmente con aggiunta di sale.
Limpiego di enzimi proteolitici controindicato, come anche la somministrazione
di antitussigeni quali la codeina (se non in caso di tosse notturna che disturba il
sonno).
Anche il secretolitico migliore non pu essere efficace se contemporaneamente non
viene somministrata una sufficiente quantit di liquidi: occorre perci che il paziente beva molto o che venga eseguita in ospedale una terapia infusionale con 2-3
l/24 h.
Educazione respiratoria: evitare la respirazione a pressione intermittente e liperventilazione, respirare con labbra socchiuse impedimento di un collasso espiratorio dei bronchi; sfruttare la tosse per espettorare, stimolare lespettorazione mediante massaggio a percussione, ecc.
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Controindicazioni: infezioni, sintomi asmatici, malattie debilitanti, terapia con betabloccanti (fallimento della terapia con adrenalina in caso di reazione anafilattica);
malattie nelle quali sia controindicato un eventuale trattamento con adrenalina (ad
es. cardiopatia ischemica), malattie immunitarie, gravidanza, ecc.
Prognosi
Asma nei bambini: guarigione > 50% dei casi.
Asma negli adulti: guarigione in circa il 20% dei casi, miglioramento in circa il 40%.
Una terapia a lungo termine con glucocorticoidi per via inalatoria pu migliorare decisamente la prognosi. La Germania oggi tra i Paesi col pi elevato tasso di mortalit
per asma bronchiale, dopo lInghilterra, lAustralia e la Nuova Zelanda.
POLMONITI
Definizione
Infiammazione polmonare acuta o cronica che colpisce il parenchima alveolare e/o linterstizio.
Epidemiologia
Causa di morte pi frequente tra tutte le malattie infettive nei Paesi industrializzati. Le
polmoniti occupano il 3 posto nella statistica delle cause di morte nel mondo.
Principi di classificazione
A) Classificazione anatomo-patologica
secondo la localizzazione della polmonite:
polmoniti alveolari (spesso infezioni batteriche)
polmoniti interstiziali (spesso infezioni virali)
secondo il grado di diffusione della polmonite:
polmoniti lobari
polmoniti lobulari (a focolaio)
B) Classificazione eziologica
infezioni: virus, batteri, miceti, parassiti
noxae fisiche (radiazioni, corpi estranei endobronchiali)
noxae chimiche (gas irritanti, succo gastrico, olii)
alterazioni circolatorie (polmonite da infarto, polmonite da stasi)
C) Classificazione clinica
1. in base ad eventuali altre malattie:
polmonite primitiva: comparsa di polmonite in assenza di precedenti malattie cardio-polmonari
polmonite secondaria: in seguito ad altre affezioni cardio-polmonari, ad es.:
da disturbi circolatori (polmonite da stasi in caso di insufficienza cardiaca
sinistra, polmonite da infarto dopo embolia polmonare, polmonite ipostatica nel paziente allettato)
da alterazioni bronchiali (carcinoma bronchiale, stenosi bronchiale ad es.
da corpi estranei, bronchiectasie)
da aspirazione (polmonite da aspirazione)
da sovrainfezione batterica (ad es. in corso di influenza)
2. in base al decorso: acuta o cronica.
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Eziologia
Le polmoniti sono provocate da agenti infettivi solitamente assunti per via aerogena. La
frequenza dei singoli agenti eziologici dipende da:
1. luogo in cui viene contratta la malattia:
polmoniti contratte in comunit (al domicilio):
a) nei neonati/lattanti:
pneumococchi ed Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
clamidie e Pneumocystis carinii
virus respiratorio sinciziale (RSV) e micoplasmi
b) nei pazienti giovani:
pneumococchi (30-60%)
Haemophilus influenzae
Chlamydia pneumoniae (sino al 10%)
Mycoplasma pneumoniae
Legionella
virus pneumotropi: adenovirus, virus parainfluenzali, influenza A e B
(eventualmente complicata da sovrainfezione batterica, ad es. da stafilococchi)
c) nei pazienti > 65 anni:
agenti eziologici come nei pazienti giovani
inoltre, anche batteri gram-negativi (ad es. Klebsiella, Enterobacter, E. coli)
polmoniti contratte in ospedale:
a) fattori favorenti:
precedenti malattie e stato immunitario (vedi sotto)
misure di terapia intensiva (in particolare intubazione + respirazione artificiale, sondino gastrico), broncoaspirazione
b) gli agenti eziologici sono spesso microorganismi che colonizzano il paziente
gi nella prima settimana di ospedalizzazione; nel 60-80% dei casi si tratta
di batteri gram-negativi;
batteri gram-negativi (Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, E. coli, Proteus, Serratia)
Staphylococcus aureus
anaerobi (in particolare in caso di ascesso polmonare, polmonite da aspirazione). Nota: in caso di polmonite da aspirazione, ascesso polmonare,
empiema pleurico, espettorato maleodorante considerare sempre una possibile infezione da anaerobi e orientare le indagini in tal senso.
Legionella
agenti pi rari.
Un problema rappresentato dai batteri multiresistenti:
gli stafilococchi aurei resistenti alla meticillina (MRSA) sono di regola
multiresistenti anche a tutte le penicilline e cefalosporine
enterococchi resistenti alla vancomicina (VRE)
pneumococchi resistenti alla penicillina (< 2% in Germania; ~ 50% in
Spagna e Ungheria; > 10% in Francia).
Cause: inappropriata terapia antibiotica ad ampio spettro, scarsa igiene negli
ospedali, aggiunta di antibiotici glicopeptidici nei mangimi degli animali.
Nota: pazienti con infezione da VRE devono essere isolati e sottoposti a
strette misure igienico-sanitarie affinch lagente eziologico non si diffonda
nellospedale.
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esame obiettivo: segni di infiltrazione parenchimale (soffio bronchiale, broncofonia, rantoli crepitanti, fremito vocale tattile aumentato)
radiologia: opacit densa, ben delimitata, estesa (diagnosi differenziale: polmonite tubercolare, carcinoma bronchiale con atelectasia)
laboratorio: inizialmente aumento della PCR, poi anche della VES; crasi ematica: leucocitosi, spostamento a sinistra della formula di Arneth, eosinopenia,
linfopenia.
Al 7-9 giorno di malattia, calo della febbre per crisi. In questa fase, c il rischio
di scompenso cardio-circolatorio, con eventuale pericolo di vita per il paziente.
Dallinizio dellera antibiotica, questo decorso classico della polmonite lobare non
viene pi osservato. Per, nonostante la rapida defervescenza da antibiotici, le alterazioni morfologiche polmonari non vengono modificate nella loro cronologia evolutiva. Pertanto, anche con uno stato di benessere soggettivo, non mobilizzare troppo precocemente il paziente, se si vogliono evitare recidive o altre complicanze.
2. Manifestazioni in corso di polmonite atipica: il quadro clinico si discosta da quello
della polmonite pneumococcica tipica. Agenti eziologici pi frequenti: clamidia, micoplasma, legionella, virus.
La distinzione tra forme tipiche e forme atipiche non attuabile in base al quadro
radiologico: da un lato, infatti, alcune polmoniti da pneumococco possono evolvere
in modo atipico, dallaltro alcuni agenti eziologici di polmonite atipica inducono un
decorso tipico.
La polmonite atipica esordisce di solito lentamente, con cefalea, mialgie, febbre
non elevata (senza bridivi)
tosse secca irritativa, con escreato scarso o assente
discrepanza tra reperto auscultatorio assai modesto e reperto radiologico evidente. Cause:
a) cosiddetta polmonite centrale, in cui la zona periferica del polmone non
coinvolta (la percussione e lauscultazione penetrano infatti per una profondit di soli 5 cm)
b) tra i singoli focolai di polmonite sempre interposto tessuto contenente aria.
Nota: un esame obiettivo negativo non esclude una polmonite atipica. Pertanto,
nel dubbio, eseguire sempre una radiografia.
Conta leucocitaria normale (oppure diminuita), evtl. linfocitosi relativa.
Complicanze
disseminazione dellagente eziologico in caso di polmonite batterica: otite media,
meningite, ascesso cerebrale, endocardite
pleurite, versamento pleurico, empiema pleurico
polmonite recidivante, polmonite premonitrice (in caso di riduzione delle capacit
di difesa), ascesso polmonare (infezione da anaerobi)
mancata risoluzione dellessudato infiammatorio polmonite cronica
insufficienza cardiaca e circolatoria su base tossica, peggioramento di una insufficienza cardiaca preesistente
insufficienza respiratoria (pulsossimetria, emogasanalisi)
complicanze tromboemboliche (secondarie allallettamento)
eventuale coinvolgimento reattivo di fegato e reni (modificazioni degli enzimi
epatici, alterazioni del sedimento urinario), insufficienza renale acuta in caso di grave disidratazione.
Diagnosi differenziale
1. Altre malattie causate dagli agenti eziologici delle polmoniti.
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POLMONITE PNEUMOCOCCICA
Epidemiologia
Si registrano nel mondo 2 milioni di morti provocati dallo pneumococco. Gli pneumococchi sono in tutto il mondo gli agenti eziologici pi frequenti della polmonite acquisita in comunit, nonch della meningite batterica negli adulti e dellotite media. Un rischio elevato presente nei soggetti anziani, nei pazienti oncologici e in caso di indebolimento delle difese, ad es. da AIDS, etilismo, affezioni croniche cardiache e polmonari (in particolare bronchite cronica), sindrome nefrosica, dopo splenectomia, anemia a
cellule falciformi, ecc. Questi pazienti dovrebbero essere sottoposti a vaccinazione profilattica (in caso di splenectomia programmata, prima dellintervento).
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Agente eziologico
Streptococcus pneumoniae; ne esistono 90 tipi, in base ai polisaccaridi della capsula.
Nel 50% dei casi, gli pneumococchi albergano nella cavit orale di adulti sani, dove i
meccanismi di difesa del tratto respiratorio impediscono la malattia. In caso di stress o
di forte ipotermia, in seguito a diminuzione delle resistenze aspecifiche del soggetto, si
crea uno squilibrio tra micro- e macroorganismo con possibilit di contrarre la polmonite. Le infezioni da pneumococco sono pertanto, nella maggior parte dei casi, infezioni endogene.
Trasmissione
Mediante goccioline di Flgge; nel 15% dei casi disseminazione per via ematogena (
evtl. meningite).
Clinica
Per le manifestazioni della polmonite batterica tipica, vedi sopra.
Diagnosi
dimostrazione dellagente eziologico su sangue, escreato, secreto bronchiale
dimostrazione di antigeni pneumococcici su sangue, espettorato, urina.
Terapia
Penicillina G; in caso di scarsa sensibilit alla penicillina, le alternative terapeutiche
sono rappresentate dalle cefalosporine di 3 generazione (ad es. cefotaxime) e dai nuovi fluorochinoloni (ad es. sparfloxacina). Un problema costituito dal progressivo aumento nel mondo dei ceppi di pneumococco resistenti alla penicillina (ad es. ~ 50% in
Spagna e Ungheria; 40% in Francia; sino al 15% in Germania). Verificare quindi sempre, tramite lantibiogramma, la validit della terapia.
Profilassi
Nei pazienti a rischio e nei soggetti di et 60 anni, immunizzazione attiva con derivati pneumococcici polisaccaridici da ripetere dopo 6 anni; controindicazioni: gravi infezioni da pneumococco (o pregressa vaccinazione nei 6 anni precedenti).
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Terapia
negli adulti ad es. chinoloni
nei bambini piccoli ad es. cefotaxime.
Profilassi
Immunizzazione attiva con vaccino ottenuto dallHaemophilus influenzae di tipo B
(HIB) di tutti i bambini a partire dal 3 mese di vita (3 somministrazioni: al 3, 5 e 18
mese det).
INFEZIONE DA MICOPLASMI
Epidemiologia
Malattia tipica delle stagioni fredde; epidemie maggiori a intervalli regolari di 3-6 anni. Nei periodi epidemici, circa il 20% delle polmoniti acquisite in comunit causata
dal Mycoplasma pneumoniae.
Agente eziologico
Mycoplasma pneumoniae = il pi piccolo essere vivente senza parete cellulare fissa, in
grado di riprodursi liberamente (pleiomorfo).
Incubazione: 10-20 giorni.
Clinica
Nel 10-20% dei casi clinicamente silente, nell80% tracheobronchite, nel 5-10% polmonite interstiziale con le manifestazioni cliniche di una polmonite atipica.
Complicanze
Sovrainfezione batterica, anemia emolitica autoimmune da agglutinine a frigore.
Diagnosi
dimostrazione dellagente eziologico: dimostrazione di antigeni o DNA del Mycoplasma pneumoniae nel secreto orofaringeo, escreato, secreto rinofaringeo, lavaggio
broncoalveolare
dimostrazione degli anticorpi (poco attendibile nei pazienti immunodepressi).
Terapia
Macrolidi oppure doxiciclina per almeno 2 settimane.
LEGIONELLOSI (Obbligo di notifica)
Sinonimo: malattia dei legionari.
Definizione
Comparsa per la prima volta nel 1976, in occasione di un raduno di legionari, tenutosi
a Philadelphia (USA). Malattia respiratoria febbrile che pu comparire epidemicamente
o sporadicamente. Nel 1999 epidemia nei Paesi Bassi con pi di 20 morti.
Epidemiologia
Importante malattia infettiva da causa ambientale (via di trasmissione). Solo nel 10%
dei soggetti infettati si manifestano i sintomi clinici. La legionella lagente eziologico
pi frequente della polmonite. Particolarmente a rischio sono i pazienti anziani, i diabetici, i soggetti con difese diminuite e i pazienti intubati. Circa il 5% di tutte le polmoniti trattate in ospedale da legionella.
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Agente eziologico
40 specie di legionella, di cui meno della met in grado di causare una legionellosi.
La Legionella pneumophila, in particolare i sierotipi 1, 4 e 6, sono responsabili del
90% di tutte le forme clinicamente evidenti. La legionella presente in tutto il mondo
nellacqua dolce. Con temperature < 20C la legionella non in grado di riprodursi,
con temperature > 60C viene uccisa.
Via di trasmissione
Inalatoria da impianti idrici infettati da particelle disperse per aerosol: torri di raffreddamento, impianti di umidificazione (ad es. condizionatori daria), sistemi di irrigazione
agricoli, diffusori a pioggia delle docce, impianti di riscaldamento dellacqua, apparecchi
per inalazione, strumenti odontoiatrici. Non vi alcun pericolo di contagio interumano.
Incubazione: 2-10 giorni.
Clinica
Varianti di decorso:
decorso asintomatico (90% dei casi)
febbre di Pontiac: decorso leggero, senza polmonite; sintomi simil-influenzali
polmonite da legionella (malattia dei legionari): febbre, brividi, cefalea e mialgie,
tosse secca, polmonite atipica, spesso anche sintomi gastrointestinali con evtl. diarrea, spesso iposodiemia (sindrome di Schwartz-Bartter), evtl. stato confusionale;
complicanze: insufficienza renale acuta.
Diagnosi
considerarne sempre la possibilit, soprattutto dopo i viaggi con soggiorno in albergo o nelle vicinanze di impianti idrici
dimostrazione precoce dellantigene della legionella (ad es. nellespettorato, secreto
bronchiale, siero, urina, biopsia polmonare)
dimostrazione dellagente eziologico (coltura, microscopia a fluorescenza)
dimostrazione del DNA della legionella
dimostrazione sierologica degli anticorpi specifici (il titolo si quadruplica entro 2
settimane) valore solo retrospettivo.
Terapia
Il trattamento deve essere iniziato precocemente, gi al solo sospetto! Trattare qualunque polmonite da causa sconosciuta con antibiotici attivi anche sulla legionella. Si devono impiegare i macrolidi (la pi efficace lazitromicina) oppure i fluorochinoloni di
gruppo 3 o 4 (vedi cap. Terapia delle polmoniti). Non accertato se, nei casi gravi,
lassociazione di rifampicina comporti un vantaggio. Durata della terapia: 3 settimane.
Prognosi
Mortalit della polmonite da legionella in paziente precedentemente sani: circa 15%; nei
pazienti immunodepressi o con precedenti affezioni cardiache o polmonari: sino al 70%.
La febbre di Pontiac ha prognosi favorevole, non sono stati segnalati casi mortali.
Le infezioni da legionella non sono seguite da immunit specifica.
Profilassi
Identificare la via di infezione per evitare lulteriore contagio. Ricerca regolare della legionella negli impianti idrici; far scorrere a lungo lacqua nelle docce inutilizzate da
tempo; non impiegare apparecchi da aerosol inutilizzati a lungo. La decontaminazione
del sistema idrico viene ottenuta tramite riscaldamento dellacqua a 70C oppure mediante clorazione (2-6 ppm).
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INFEZIONE DA ADENOVIRUS
Epidemiologia
Diffusa in tutto il mondo; occasionali epidemie nelle unit militari.
Clinica
Lo spettro di malattia va dalla rinite alla febbre faringo-congiuntivale: febbre modesta,
faringite, congiuntivite con dolore agli occhi e cefalea, mialgie, adenomegalia cervicale.
Complicanze: nel 10% dei casi polmonite atipica.
Diagnosi
Isolamento del virus, dimostrazione degli anticorpi (quadruplicazione del titolo entro 2
settimane).
Terapia: sintomatica.
Nota: ladenovirus di tipo 8 solitamente lagente eziologico della cherato-congiuntivite
epidemica. Nei bambini piccoli gli adenovirus possono causare enteriti.
SINDROME POLMONARE DA HANTAVIRUS
Vedi cap. Nefrologia.
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sparmio di apice e base polmonari. Gli esami di laboratorio indicano tipicamente un aumento di LDH; nei pazienti con AIDS anche calo dei linfociti CD4 (< 200/l).
Funzione polmonare ed emogasanalisi
Precoce diminuzione della capacit vitale, della diffusione e della pO2 arteriosa.
Decorso
lento per settimane e mesi
acutissimo
Complicanze
ARDS, recidiva (nella maggior parte dei pazienti con AIDS si hanno recidive entro 6
mesi).
Diagnosi
Anamnesi - clinica - isolamento dellagente patogeno (da escreato, lavaggio broncoalveolare e biopsia polmonare), istologia (biopsia polmonare).
Terapia: farmaco di prima scelta il cotrimossazolo ad alta dose (sino a 7 g/die per 70 kg
di peso corporeo). Trattamento di seconda scelta: pentamidina per via infusionale. Effetti collaterali: nefro-, epato e mielotossicit; attenzione a ipoglicemia e ipotensione.
Profilassi secondaria nei pazienti con AIDS guariti dalla PCP: cotrimossazolo a bassa dose (circa 0,5 g/die proteggono da Pneumocisti + Toxoplasma); seconda scelta: pentamidina per via inalatoria.
Profilassi primaria nei pazienti con AIDS
Quando i linfociti CD4 cadono a valori < 200 l.
TERAPIA DELLE POLMONITI
A. Misure generali
riposo eventualmente a letto in caso di febbre, e prevenzione del tromboembolismo
(calze elastiche, eparina a basso dosaggio);
secretolitici, ginnastica respiratoria, terapia inalatoria, umidificazione dellaria;
trattamento delleventuale insufficienza cardiaca;
in caso di ipossia somministrazione di ossigeno per sonda nasale; in caso di insufficienza respiratoria acuta (ARDS), ventilazione assistita
sufficiente apporto di liquidi (attenzione alla disidratazione da febbre).
B. Antibiotici
terapia immediata non mirata, dopo prelievo del secreto bronchiale per lanalisi batteriologica. Prelievo di sangue per emocoltura ( positiva nel 30-50% dei casi delle
polmoniti batteriche);
terapia mirata considerando lantibiogramma;
durata della terapia: 2-3 settimane. Se dopo qualche giorno non si ha defervescenza
febbrile e la PCR resta elevata necessario modificare la terapia perch lantibiotico scelto inefficace.
Nella scelta dellantibiotico occorre considerare lambiente del paziente (polmonite contratta in comunit o in ospedale), le affezioni pregresse e il trattamento precedente:
1. Polmoniti contratte in comunit:
in presenza di polmonite batterica tipica (clinica, radiologia) e sospetto di infezione pneumococcica (numerosi cocchi gram-positivi nellescreato): penicillina
G: 2-4 milioni U/die oppure aminopenicilline; in caso di allergia alla penicilli-
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2. Polmoniti nosocomiali (contratte in ospedale): pensare sempre allo Stafilococco aureo meticillino-resistente (MRSA)!
Consigli per linizio del trattamento della polmonite nosocomiale in base al quadro
clinico e quindi ai pi probabili agenti eziologici:
Diagnosi
Terapia iniziale
agenti comuni:
Streptococcus pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
Staphylococcus aureus
Escherichia coli
Hemophilus influenzae
Proteus
Serratia
cefalosporina di gruppo 2 o 3a
acilaminopenicillina IBL
fluorochinolone di gruppo 2 o 3 +
clindamicina
agenti comuni pi
anaerobi
acilaminopenicillina IBL
carbapenemico
cefalosporina di gruppo 3a +
clindamicina
fluorochinolone di gruppo 2 o 3 +
clindamicina
agenti comuni pi
MRSA
agenti comuni pi
Pseudomonas
agenti comuni pi
Legionella
agenti comuni pi
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter
Stenotrophomonas
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3. Polmoniti nei pazienti immunodepressi: verificare sempre ladeguatezza della terapia in base alla dimostrazione dellagente eziologico:
Pneumocystis carinii: cotrimossazolo
Cytomegalovirus: ganciclovir + immunoglobuline anti-CMV
Prognosi
I seguenti fattori influenzano la prognosi in maniera sfavorevole:
et avanzata
preesistenti affezioni cardiache e/o polmonari
ridotte difese immunitarie
complicanze
polmonite nosocomiale: mortalit > 20%; la pi frequente infezione nosocomiale
a decorso mortale.
La prognosi dipende inoltre dal tipo di agente eziologico e da una tempestiva terapia
mirata.
Profilassi
immunizzazione attiva contro linfluenza e gli pneumococchi (vedi relativo capitolo)
polmonite nosocomiale: stretta osservazione delle regole igieniche in ambiente ospedaliero (raccomandazioni dei CDC), adeguata istruzione e controllo del personale.
Attuazione di strette misure di controllo in caso di infezione da MRSA.
ASPIRAZIONE DI SUCCO GASTRICO
Sinonimo: sindrome di Mendelson.
Fattori favorenti: interventi chirurgici urgenti, stato di incoscienza, gravi malattie con elevazione del diaframma, disturbi della deglutazione, malattie dellesofago, gravidanza,
parto, ecc.
Clinica: sintomatologia dopo un periodo di latenza di 2-12 h:
broncospasmo
ipersecrezione bronchiale
evtl. spasmo della glottide con stridore inspiratorio
tachicardia, ipotensione
temperatura subfebbrile.
Complicanze: polmonite da aspirazione (nel 90% da anaerobi; inoltre anche batteri gramnegativi), sovrainfezione batterica, edema polmonare, ARDS.
Radiologia: torace: inizialmente poco riconoscibile, pi avanti infiltrazioni ed evtl. atelettasie nel lato interessato.
Emogasanalisi: inizialmente pO2 diminuita, pCO2 dominuita; pi avanti pO2 diminuita,
pCO2 aumentata ed acidosi.
Terapia
aspirazione con la testa posizionata pi in basso, possibilmente mirata con broncoscopia (niente lavaggio bronchiale)
broncolitici (2-adrenergici, teofillina, evtl. corticosteroidi)
O2 con sonda nasale
antibiotici a largo spettro contro anaerobi e batteri gram-negativi: clindamicina +
cefalosporine parenterali
in casi gravi intubazione e respirazione con pressione tele-espiratoria positiva (PEEP).
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vasculiti
mucoviscidosi
2) Ad eziologia sconosciuta (50%)
Fibrosi polmonare idiopatica = IPF (interstitial pulmonary fibrosis)
Prevalenza: 6/100.000
Classificazione sec. Liebow, modificata:
AIP = acute interstitial pneumonitis, tipo Hammn-Rich
UIP = usual interstitial pneumonitis, tipo Liebow
DIP = desquamative interstitial pneumonitis
RBILD = respiratory bronchiolitis interstitial lung disease
NSIP = non-specific interstitial pneumonitis
BOOP = bronchiolitis obliterans organizing pneumonia
AIP
UIP
DIP
RBILD (*)
NSIP
BOOP (**)
Et media
Bambini
Esordio
Prognosi/Tasso di
sopravvivenza
Risposta agli
steroidi
49
57
42
36
49
qualunque
rara
no
rara
no
possibile
possibile
acuto
subdolo
subdolo
subdolo
subacuto
acuto
sfavorevole
50% a 3 anni
pi favorevole di UIP
100%
pi favorevole di UIP
favorevole
scarsa
scarsa
buona
buona
buona
buona
(*) la RBILD una bronchiolite del fumatore che regredisce smettendo di fumare
(**) la BOOP pu comparire anche dopo trapianto di midollo osseo o dorgano
Clinica
inizialmente dispnea da sforzo, pi avanti dispnea a riposo, tachipnea
tosse secca
in caso di BOOP evtl. febbre (diagnosi errata: polmonite)
negli stati pi avanzati: cianosi, dita a bacchetta di tamburo, unghie a vetrino dorologio, cuore polmonare
la respirazione nelle fibrosi polmonari rapida e superficiale e mostra il fenomeno
di door-stop: in caso di inspirazione profonda compare improvvisamente un arresto
del respiro
auscultazione: rantoli crepitanti tele-inspiratori per lo pi limitati alle basi polmonari; nella fibrosi polmonare avanzata evtl. stridore o sfregamento a tappo di sughero
nella fibrosi polmonare avanzata le basi polmonari sono piuttosto innalzate.
Complicanze
Cuore polmonare, insufficienza respiratoria.
Funzionalit polmonare
Non vi correlazione tra lentit del reperto radiologico e la compromissione funzionale polmonare:
disturbo restrittivo della ventilazione con riduzione di tutti i volumi polmonari (capacit vitale e capacit polmonare totale)
diminuita capacit di diffusione (DLCO)
diminuzione della pO2 arteriosa inizialmente solo sotto sforzo ergometrico, poi anche
a riposo.
Radiologia e TC ad alta definizione
Nelle pneumopatie interstiziali si riscontrano i seguenti tipi di opacit:
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Tipi di opacit
1. tipo vetro smeriglio
torbidit omogenea delle zone mediane ed inferiori da
ambo i lati
Esempio
alveolite estrinseca
2. nodulare
piccole opacit rotondeggianti (diam.: 1,5-5 mm)
3. reticolare
piccole opacit lineari (irregolari; diam.: 1,5-5 mm)
asbestosi precoce
4. reticolo-nodulare
forma mista da 2+3
6. interstiziale-alveolare
opacit interstiziali +
opacit del focolaio confluente
polmonite da Pneumocystis
carinii avanzata
Diagnosi differenziale
polmoniti (dimostrazione dellagente patogeno, terapia antibiotica risolutrice)
infezioni polmonari da opportunisti (anamnesi, dimostrazione dellagente patogeno)
tubercolosi (dimostrazione dellagente patogeno)
sarcoidosi (tumefazione linfonodale ilare bilaterale)
carcinoma bronco-alveolare (citologia)
alveolite allergica estrinseca (anamnesi, dimostrazione di anticorpi precipitanti)
danni polmonari da farmaci (anamnesi)
coinvolgimento polmonare in corso di connettiviti e vasculiti (dimostrazione di autoanticorpi, ad es. c-ANCA nella granulomatosi di Wegener), ecc.
Diagnosi
anamnesi (incl. farmaci e tipo di professione!)
clinica
radiologia: radiografia del torace in 2 proiezioni + tomografia computerizzata ad alta
definizione (HR-CT)
funzionalit polmonare
laboratorio: VES, test reumatici, precipitine IgG, diagnostica sierologica per microorganismi
diagnostica allergologica
lavaggio bronco-alveolare (BAL) con (immuno-)citologia, determinazione del rapporto T-helper (CD4) /T-suppressor (CD8), e ricerca di microorganismi
biopsia polmonare con istologia, ricerca di microorganismi e depositi di polveri (microanalisi radiologica).
Terapia
Se eziologia conosciuta, terapia causale:
in caso di genesi infettiva: antibiotici
in caso di noxae inalatorie: allontanamento da polveri/allergeni; in caso di RBILD:
astensione completa dal fumo
Nella fibrosi polmonare idiopatica (diagnosi per esclusione): corticosteroidi associati
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a immunosoppressori (azatioprina; nei casi resistenti: ciclofosfamide); non vi accordo sullefficacia dellinterferone -1b
Nellinsufficienza respiratoria terminale, eventualmente trapianto di polmone o di
cuore-polmone.
ISTIOCITOSI X POLMONARE
Definizione: malattia rara che colpisce generalmente soggetti giovani forti fumatori; caratterizzata dalla comparsa di fibrosi polmonare interstiziale con formazione di cisti
polmonari.
Eziologia: sconosciuta.
Anatomia patologica: infiammazione granulomatosa dellinterstizio polmonare; i granulomi sono costituiti da istiociti, eosinofili, linfociti, plasmacellule e cellule di Langerhans
in posizione centrale.
Clinica: dispnea da sforzo, poi anche a riposo.
Complicanze: pneumotorace spontaneo (rottura delle cisti); insufficienza respiratoria.
Diagnosi: anamnesi, clinica, TC ad alta definizione (HR-CT), lavaggio bronco-alveolare
[> 5% linfociti CD1-positivi (= istiociti)], istologia.
Terapia: astensione totale dal fumo, glucocorticosteroidi.
PNEUMOCONIOSI
Definizione
Le pneumoconiosi sono malattie polmonari provocate da inalazione di polveri inorganiche. Le affezioni polmonari da inalazione di polveri organiche non fanno parte delle
pneumoconiosi nel senso della loro definizione originaria.
Epidemiologia
Sono le malattie polmonari professionali pi frequenti in grado di determinare invalidit (soggette a obbligo di notifica)
pneumoconiosi attiva: silicosi, asbestosi, berilliosi
pneumoconiosi inerte (senza significato di malattia) dopo inalazione cronica di polveri di ferro, alluminio, ecc.
SILICOSI
Sinonimo: pneumoconiosi dei minatori.
Epidemiologia
la pneumoconiosi pi frequente: stabilimenti metallurgici, laminatoi (terra da fonderia), cave di pietra, industria del vetro, della porcellana e della ceramica, sabbiere.
La forma di silicosi pi comune la forma da polveri miste nei lavoratori delle miniere di carbone e metallifere: pneumoconiosi del minatore (80% dei casi).
Anatomia patologica
Soltanto il quarzo cristallino (nonch le varianti di SiO2 cristobalite e tridimite) con di-
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mensione < 7 m (= polvere fine) causa silicosi. Le particelle di SiO2 vengono dapprima fagocitate dai macrofagi alveolari; la morte di tali cellule determina poi la liberazione di SiO2, che viene nuovamente fagocitata da altri macrofagi e induce la stimolazione fibroblastica: nellinterstizio polmonare si formano piccoli noduli, determinati
dallo sviluppo di nuovo tessuto connettivale collageno e reticolare (costituiti da istiociti e macrofagi che hanno inglobato le polveri, da un nucleo acellulato e da un involucro di fibre collagene).
Le localizzazioni pi frequenti sono i campi polmonari superiori, nonch i linfonodi ilari. La tendenza alla trazione da parte dei noduli silicotici con conseguente formazione
di enfisema perifocale tipica. Con la confluenza dei piccoli noduli si formano nodularit di dimensioni maggiori, con deformazione nelle regioni polmonari.
Clinica: generalmente la silicosi lieve asintomatica. La discrepanza fra la povert del reperto auscultatorio e le alterazioni osservate allesame radiologico spesso notevole. La
dispnea da sforzo un sintomo precoce ed importante; nei casi avanzati si ha emissione di escreato grigiastro.
Complicanze
1. predisposizione alle infezioni, con comparsa di infezioni bronco-polmonari e, nel
10% dei soggetti, di una tubercolosi attiva (silico-TBC): tendenza alle recidive, terapia di lunga durata
2. bronchite cronica ostruttiva, enfisema polmonare, cuore polmonare
3. rischio di neoplasia polmonare doppio rispetto ai soggetti non affetti da silicosi
4. aumentato rischio di sclerosi sistemica progressiva.
Nota: lalterazione ventilatoria ostruttiva determina lentit dei sintomi, il livello di invalidit e la prognosi.
Forma particolare
Sindrome di Caplan: associazione di silicosi (o silicoantracosi) con poliartrite cronica
primaria.
Radiologia
(Classificazione internazionale dei reperti radiologici da pneumoconiosi dellInternational Labour Organization - ILO; per confrontare i reperti vi a disposizione un set di
lastre standard della ILO).
Inizialmente si ha un rafforzamento della trama del disegno polmonare, il quale determina piccole opacit di forma rotondeggiante. Tali focolai vengono classificati secondo
il loro diametro approssimativo in:
p = a capocchia di spillo
q = micronodulare
r = nodulare
Lestensione o la diffusione delle alterazioni radiologiche viene classificata in tre gruppi principali in cui ognuno suddiviso a sua volta in 3 gruppi, cosicch si hanno in totale 9 gruppi: 0/1, 1/0, 1/1, 1/2, 2/1, 2/2, 2/3, 3/2, 3/3. Il livello di diffusione 1/0 ha valore di sospetto diagnostico, 1/1 di certezza di silicosi allesordio.
Noduli di dimensioni maggiori vengono classificati in base alla loro estensione:
A (0-5 cm), B (tra A e C), C (pi grande del campo polmonare superiore destro).
In caso di interessamento dei linfonodi ilari con calcificazione periferica si ha un aspetto a bulbo di cipolla.
Funzionalit polmonare
Spesso non vi alcun rapporto fra entit del reperto radiologico e compromissione
della funzionalit polmonare.
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Sebbene la silicosi, come affezione appartenente al gruppo delle fibrosi polmonari, lasci presumere un disturbo di tipo restrittivo della ventilazione, generalmente invece
caratterizzata da disturbi di tipo ostruttivo determinati dalla presenza delle complicanze,
di solito evidenti negli stadi pi avanzati. Gi Paracelso di Hohenheim parlava dellasma del minatore. Nella prassi medico-legale, la silicosi viene riconosciuta come
malattia professionale invalidante quando sia dimostrata una sindrome respiratoria
ostruttiva e un carico minimo di esposizione di almeno 100 anni-polvere (anno-polvere
= mg/m3 numero di anni), oppure un grado di diffusione di almeno 2/3, oppure la
presenza di grosse opacit.
Diagnosi
Anamnesi professionale + clinica + reperti radiologici.
Terapia
Trattamento delle infezioni (antibiotici) e della broncocostrizione (broncodilatatori, steroidi): vedi terapia della bronchite cronica e dellasma bronchiale.
Prognosi
Un rapido sviluppo di silicosi in caso di massiccia esposizione alle polveri di quarzo
possibile, ma solo raramente. Generalmente vi una latenza di 10-15 anni, prima dello
sviluppo di una silicosi clinicamente apprezzabile. Anche dopo cessazione dellesposizione, laffezione pu continuare il suo decorso. Con adeguato trattamento delle complicanze (v. sopra) la prognosi pu essere migliorata.
Prevenzione
Trivellazione a umido, aspirazione delle polveri, aerazione delle gallerie, uso di maschere antipolvere, ecc.; regolari controlli da parte del medico del lavoro.
MALATTIE PLEURO-POLMONARI PROVOCATE DALLASBESTO
Epidemiologia
Industria edilizia con impiego di fibre di asbesto o cemento di asbesto, lavori di isolamento con asbesto, industria tessile con asbesto, ecc. Il periodo di latenza tra la esposizione allasbesto e la comparsa di un mesotelioma pleurico o di un carcinoma bronchiale varia da 15 a 50 anni.
Anatomia patologica
Asbesto un termine generico riferito a cristalli di silice in forma di fibre. Oltre il 90%
di tutti gli asbesti ricavati crisotilo (asbesto bianco); il resto comprende: crocidolite
(asbesto blu), amosite (asbesto marrone), antofillite e tremolite.
Le fibre di asbesto inalate, per avere azione cancerogena, devono avere una lunghezza
> 5 m e un diametro < 3 m (L:D > 3:1).
Fibre di asbesto pi lunghe di 15 m (= diametro di un macrofago alveolare) vengono
inalate ma non possono pi essere espulse dallorganismo, n con la detersione mucociliare n con la fagocitosi dei macrofagi alveolari. Le fibre di asbesto possono scindersi nel tessuto polmonare in numerose fibrille longitudinali. Le fibre di asbesto depositate negli alveoli presentano un pleurotropismo: migrano in direzione della pleura e si
accumulano in sede subpleurica. Tipica dellasbestosi polmonare la documentazione
anatomo-patologica di particelle o fibre di asbesto nel polmone.
Per la valutazione del rischio tumorale ci si avvale del concetto di anno-fibra che tiene
conto della concentrazione delle fibre nellaria respiratoria e degli anni di esposizione:
1 anno-fibra = 1 106 fibre/m3 1 anno. Mentre il rischio di cancro polmonare si rad-
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anche altre reazioni immunitarie (tipo I - reazione immediata, tipo IV - reazione ritardata). Da una infiammazione acuta degli alveoli e dellinterstizio pu derivare, a lungo
termine, una fibrosi polmonare.
Malattia
1. Antigeni batterici:
polmone del contadino (pi frequente)
polmone da umidificazione
polmone del coltivatore di funghi
2. Antigeni delle spore di miceti
polmone del lavoratore del malto
polmone del lavoratore di segheria
polmone
polmone
polmone
polmone
polmone
del casaro
del lavoratore della carta
del coltivatore di frutta
della vendemmia tardiva
del mugnaio
3. Antigeni da animali:
polmone dellornitologo
4. Antigene vegetali:
alveoliti da spore di funghi
5. Prodotti chimici:
polmone del lavoratore dellindustria
chimica
Esposizione
Antigene
fieno ammuffito
aria condizionata
composto delle colture
di funghi
actinomiceti
Bacillus cereus
actinomiceti
orzo/malto ammuffito
polvere e segatura
di corteccia di acero
e di sughero
formaggio ammuffito
polvere di carta
polvere di frutta
muffa della vite
scarti di materiale
organico
Aspergillus
Aspergillus
escrementi e piume
di uccelli
antigeni di colombe,
uccelli ornamentali
colture di funghi
commestibili
spore di funghi
produzione
di poliuretani,
collanti e vernici
isocianati
Penicillium
Aspergillus
Penicillium
Botrytis cinerea
Aspergillus
Clinica
Tipo di decorso:
1. decorso acuto: inizio acuto della malattia dopo 3-6 ore dallesposizione allantigene
con tosse, dispnea, febbre, talvolta brividi: diminuzione dei disturbi entro 24 ore, a
condizione che non si abbia unulteriore esposizione agli antigeni
2. forma subacuta e cronica: inizio subdolo con tosse, dispnea ingravescente, eventuale cianosi.
Complicanze
Fibrosi polmonare, cuore polmonare.
Auscultazione
Talvolta rantoli a piccole bolle a livello dei campi polmonari inferiori.
Radiografia del torace
Nello stadio acuto e subacuto talvolta infiltrati poco appariscenti o a macchie; nello stadio cronico infiltrati reticolo-nodulari.
Funzionalit polmonare
Disturbo restrittivo della ventilazione con diminuzione della capacit polmonare totale
o della capacit vitale, della compliance e della capacit di diffusione, ipossiemia (da
sforzo).
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Laboratorio
Leucocitosi, VES aumentata.
Dimostrazione di anticorpi precipitanti (del tipo IgG) contro lantigene sospetto. da
tener presente che anticorpi precipitanti possono essere riscontrati anche in pazienti sani asintomatici (ad es. nel 40% ca. di tutti gli allevatori di colombe!).
Lavaggio bronco-alveolare
Durante lattacco acuto numerosi granulociti neutrofili, presenti da alcune ore a qualche
giorno; nello stadio cronico linfocitosi CD8 (> 50% di tutte le cellule presenti), con
rapporto T-helper/T-suppressor (CD4/CD8) < 1.0.
Test di provocazione bronchiale
Non solitamente necessario e neppure privo di rischi.
Biopsia polmonare
solo talvolta necessaria per la diagnosi di una forma cronica: infiltrati interstiziali
linfo-plasmocitari e granulomi a cellule epiteliodi non caseificati con cellule giganti.
Diagnosi differenziale
nello stadio acuto: infezioni broncopolmonari, polmoniti non chiare, asma bronchiale, febbre da vapori metallici, edema polmonare tossico; ODTS = organic dust
toxic syndrome = febbre del trebbiatore da polvere della trebbiatura in agricoltura
(difficile da distinguere dal polmone del contadino)
nello stadio cronico: fibrosi polmonare di altra genesi.
Diagnosi differenziale
Alveolite allergica
Predisposizione genetica
diatesi allergica
non rilevante
Localizzazione
Esordio clinico
Auscultazione
rantoli secchi
rantoli umidi
Quadro radiologico
normale, eventuale
iperespansione
addensamenti reticolonodulari
Funzionalit polmonare
sindrome ostruttiva
Tipo di anticorpo
IgE specifiche
Test di provocazione
bronchiale
reazione immediata
reazione ritardata
(vedi sopra)
Diagnosi
Anamnesi professionale + clinica (sintomi respiratori), alterazioni della funzionalit
polmonare, modificazioni radiologiche del polmone + dimostrazione di anticorpi precipitanti; nei casi dubbi: lavaggio broncoalveolare e biopsia polmonare.
Terapia
Allontanamento della causa scatenante (evtl. cambio di lavoro): i disturbi tendono a
sparire. Nello stadio acuto sono indicati i corticosteroidi. Se dopo un trattamento di 3
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settimane la funzionalit polmonare non normalizzata, proseguire con i corticosteroidi associandoli, in caso di necessit, allazatioprina. Una volta ottenuta la normalizzazione della funzionalit polmonare e la scomparsa dei sintomi, lenta e progressiva riduzione di dosaggio sino alla sospensione.
Prognosi
Nello stadio acuto favorevole; nello stadio cronico la prognosi dipende dal grado della
fibrosi polmonare.
Prevenzione
Misure atte ad evitare la formazione di muffe, manutenzione accurata degli apparecchi
umidificatori, eventualmente indossare maschere protettive, regolari controlli da parte
del medico del lavoro.
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idrocarburi aromatici policiclici (PAH) presenti nei gas di cokeria: benzopirene, dibenzoantracene, benzofluorantene, indenopirene, crisene
cancerogeni ambientali: radon negli ambienti domestici, fumo passivo, gas di
scarico industriali e degli autoveicoli.
2. Altri fattori di rischio: lesioni cicatriziali o escavate del parenchima polmonare
(carcinoma cicatriziale, carcinoma cavernoso).
3. Predisposizione genetica: il rischio raddoppiato o triplicato nei figli di soggetti
con carcinoma bronchiale.
Patogenesi
Ipotesi patogenetica sequenziale:
1. esposizione a sostanze cancerogene
2. alterazioni genetiche indotte dai cancerogeni
3. displasia epiteliale carcinoma in situ
Anatomia patologica
In base alla localizzazione si distinguono:
1. carcinoma bronchiale centrale (vicino allilo) (70%), quasi sempre carcinomi a piccole cellule e carcinomi epidermoidi
2. carcinoma bronchiale periferico (25%), alla lastra del torace appare spesso come focolaio rotondo.
Forma particolare: tumore di Pancoast: tumore dellapice polmonare che si diffonde
dalla cupola pleurica alla parete toracica
3. carcinoma bronchiale a crescita diffusa (3%), ad es. carcinoma a cellule alveolari
(clinicamente: polmonite neoplastica).
Istologia
Poich nel 30% circa dei casi possibile identificare nello stesso tumore aspetti istologici diversi, in letteratura sono riportate percentuali diverse dei vari tumori.
1. Carcinoma a piccole cellule o microcitoma (ca. il 25%), localizzato in prevalenza
in sede centrale.
Prognosi pi infausta, nell80% gi metastatizzato al momento della diagnosi; il
tempo di raddoppiamento di questo tumore di circa 50 giorni (la diagnosi precoce un problema!); le cellule assumono spesso un aspetto a tipo granello davena
(oat cell carcinoma) e possono secernere ormoni (ad es. ACTH, calcitonina ecc.)
endocrinopatie paraneoplastiche.
2. Carcinoma non a piccole cellule (75%)
a) carcinoma epidermoide (ca. il 40%), localizzato in prevalenza in sede centrale;
tempo di raddoppiamento: circa 300 giorni
b) adenocarcinoma (ca. il 25%), spesso localizzato in sede periferica.
la forma neoplastica pi frequente nei non-fumatori; tempo di raddoppiamento: circa 180 giorni; il 40% di tutti i carcinomi cicatriziali sono adenocarcinomi.
Forma rara: adenocarcinoma bronchiolo-alveolare.
c) carcinoma bronchiale a grandi cellule (ca. il 10%).
Gradi di differenziazione:
G 1 (ben differenziato), G 2 (moderatamente differenziato), G 3 (poco differenziato),
G 4 (non differenziato).
Metastatizzazione
interessamento dei linfonodi regionali: compare precocemente
nel carcinoma a piccole cellule possibile riscontrare metastasi a distanza ematogene gi al momento della diagnosi.
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teressamento del mediastino e dei linfonodi sopraclaveari della medesima parte, senza versamento pleurico o stasi congestizia
malattia diffusa (70%):
I: coinvolgimento dei linfonodi ilari controlaterali
II: coinvolgimento del polmone controlaterale e ogni altro stadio.
Clinica
Nello stadio precoce non si manifestano sintomi tipici. Nella maggior parte dei casi, la
diagnosi posta tardivamente (troppo tardivamente!). Tosse, dispnea e dolore toracico
sono considerati sintomi precoci aspecifici, lemottisi per contro pu essere gi un sintomo tardivo.
Nota: asma e bronchite di recente insorgenza, polmoniti recidivanti e le cosiddette malattie da raffreddamento resistenti alla terapia sono suggestive per la presenza di un carcinoma nei soggetti con pi di 40 anni!
Paresi del ricorrente, paralisi frenica e versamento pleurico (particolarmente quando
emorragico) sono in caso di carcinoma bronchiale sintomi tardivi e spesso segni di inoperabilit, cos come le seguenti compromissioni:
Sindrome di Pancoast
Carcinoma bronchiale periferico, localizzato allapice polmonare, che infiltra la pleura
apicale e la parete toracica, interessando cos il simpatico cervicale e le radici nervose
cervicali:
distruzione ossea della 1a costa e del 1 corpo vertebrale toracico;
nevralgia del plesso brachiale, nevralgia intercostale;
complesso sintomatico di Horner (miosi, ptosi, apparente enoftalmo);
edema dellarto superiore (stasi linfatica e venosa).
Adenocarcinoma bronchioloalveolare (raro)
radiologia: simulazione di polmonite cronica
tosse con espettorato mucoso, filante
inoperabile a causa della diffusione.
Sindrome paraneoplastica
(Particolarmente in caso di carcinoma a piccole cellule, che probabilmente deriva da
cellule del sistema APUD):
endocrinopatie paraneoplastiche, ad es.:
sindrome di Cushing da produzione ectopica di ACTH
sindrome da inappropriata secrezione di ADH
ipercalcemia maligna da produzione ectopica di peptidi correlati al paratormone
(PTHrP)
neuropatie e miopatie paraneoplastiche, ad es.:
sindrome di Lambert-Eaton, con deficit simil-miastenico della muscolatura prossimale degli arti (difficolt a salire le scale)
polimiosite e dermatomiosite
tendenza alle trombosi paraneoplastiche.
Radiologia e TC
Tutti gli addensamenti polmonari possono celare un carcinoma polmonare.
Diagnosi differenziale di una opacit polmonare rotondeggiante isolata:
maligna: carcinoma bronchiale (40%), metastasi isolata (10%);
benigna: tubercoloma (25%), condroma, neurinoma, fibroma, altre cause rare.
In presenza di una opacit polmonare rotondeggiante i seguenti fattori fanno sospettare
un carcinoma:
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f
g
h
i
Laboratorio
I marcatori neoplastici non sono utili a scopo diagnostico (sensibilit circa 50%). Possono invece essere utili nel monitoraggio del successivo decorso
NSE = enolasi neurone-specifica: marcatore neoplastico di prima scelta del microcitoma;
CYFRA 21-1: marcatore neoplastico di prima scelta del carcinoma bronchiale non a
piccole cellule.
Diagnosi differenziale
Tosse, dolori toracici di altra genesi.
Nota: nei fumatori con et > 40 anni pensare sempre ad un carcinoma bronchiale!
Ogni tosse che dura pi di 4 settimane nonostante la terapia deve essere assolutamente
indagata!
Diagnosi
1. Diagnosi di sede:
radiologia toracica in due proiezioni
TC, TC ad alta definizione, TC spirale con immagini tridimensionali e broncoscopia virtuale
evtl. PET: il metodo pi sensibile per identificare un tumore primitivo ancora
sconosciuto (CUP = carcinoma of uknown primary)
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2.
3.
4.
5.
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broncoscopia (con citologia e biopsia); lidentificazione broncoscopica di alterazioni tissutali neoplastiche pu essere migliorata con il LIFE (= lung imaging
fluorescence endoscope)
biopsia con ago sottile eco-guidata dei linfonodi mediastinici
video-toracoscopia e video-mediastinoscopia
toracotomia esplorativa (in caso di lesioni nodulari sospette).
Diagnosi di natura:
citologia: dellescreato (screening), citologia di materiale ottenuto da broncoscopia
istologia: da broncoscopia, da toracotomia.
Diagnosi per escludere metastasi a distanza (ad es. ecografia del fegato, TC dellencefalo, scintigrafia ossea, PET, puntato sternale, ecc.).
Valutazione della funzionalit polmonare: indispensabile quando c la possibilit
di un intervento chirurgico, che diventa inattuabile in presenza di un deficit funzionale polmonare (il VEMS dovrebbe risultare superiore a 2,0 l).
Monitoraggio assiduo nei gruppi a rischio (ad es. soggetti esposti allasbesto): citologia dellescreato, radiologia del torace, LIFE.
Terapia
1. Chirurgica: dominio della chirurgia il carcinoma bronchiale localizzato non a
piccole cellule. A scopo curativo, il procedimento di scelta la lobectomia, evtl. la
bilobectomia + pulizia delle vie linfatiche di deflusso (mortalit < 5%).
Poich il microcitoma generalmente non pi localizzato al momento della diagnosi, si reseziona solo nello stadio precoce (T1/T2, N0, M0) a scopo curativo. Viene comunque associata, dopo lintervento, la terapia citostatica.
2. Terapia neoadiuvante: in casi selezionati, si pu attuare un trattamento radio-chemioterapico combinato per portare il paziente, mediante down-staging, ad uno stadio di operabilit.
3. Radioterapia: tecnica megavoltaica, dose necessaria per distruggere il tumore 50-60
Gy. Nel microcitoma, a scopo curativo, andrebbe irradiato anche il cranio quale
prevenzione al fine di evitare metastasi.
Effetti collaterali:
esofagite (frequente)
una affezione polmonare interstiziale (polmonite) si riscontra regolarmente dopo
dosaggi > 40 Gy e comporta nel 5% dei casi anche una fibrosi polmonare talvolta mortale
mio/pericardite (relativamente rara dopo una latenza di 1 anno)
mielite (relativamente rara dopo una latenza di 1 anno).
Nota: i citostatici (come bleomicina, adriamicina) riducono notevolmente la dose di
radiazioni tollerabile.
4. Polichemioterapia
Nel microcitoma: ad es. schema ACO (adriamicina + ciclofosfamide + vincristina)
oppure CEV (carboplatino + etoposide + vincristina) oppure PE (cisplatino + etoposide).
Nel carcinoma non a piccole cellule: ad es. gemcitabina oppure polichemioterapia.
Nel microcitoma in stadio di malattia limitata la chemioterapia conduce ad elevati
tassi di remissione, che per spesso di durata limitata. Lassociazione con la radioterapia consente un 5-10% di guarigioni definitive (questo tipo di regime terapeutico ha per una tossicit non trascurabile!).
5. Trattamenti palliativi:
terapia radiante (esterna o evtl. endoluminale con 192Iridio)
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chemioterapia
trattamenti per via broncoscopica: laser-terapia (evtl. dopo pretrattamento con
sostanze fotosensibilizzanti = terapia fotodinamica), posizionamento di stent
difosfonati in caso di metastasi ossee
analgesici in caso di dolori neoplastici.
Monitoraggio successivo
Per il monitoraggio del decorso del carcinoma a piccole cellule sono utili, con la diagnostica per immagini, i marcatori tumorali, se gi aumentati prima dellintervento.
Prognosi
La prognosi del carcinoma bronchiale infausta, la percentuale di sopravvivenza a 5
anni nel totale dei pazienti del 5%. Quasi i 2/3 dei casi risultano gi inoperabili al
momento del ricovero! Del restante terzo una parte dei casi si dimostra inoperabile nel
corso dellintervento. Per tale motivo la prognosi del carcinoma bronchiale coincide
con la diagnosi precoce.
Fattori prognostici: tipo istologico
stadio del tumore (estensione)
condizioni generali del paziente, et e sesso (nella donna si riscontrano pi alti tassi di sopravvivenza a 5 anni)
quadro immunologico (linfopenia e test alla tubercolina negativo prognosi sfavorevole).
Per il carcinoma epidermoide, i tassi di sopravvivenza a 5 anni sono per:
T1N0M0: ca. il 60% - T2N0M0: ca. il 40% - T1/T2 N1M0: ca. il 20%
Negli altri tipi istologici i tassi di successo sono inferiori (il pi infausto il microcitoma).
Prevenzione
Astensione dal fumo e dallesposizione professionale a sostanze cancerogene; misure di
protezione nellambiente di lavoro in caso di esposizione inevitabile.
Nota: se tutti gli uomini smettessero di fumare, il numero dei carcinomi si ridurrebbe
di 1/3 nel mondo. Non si pu immaginare quanto ci farebbe risparmiare in termini di
sofferenze e costi. Negli USA, grazie alla riduzione nel consumo di sigarette, diminuisce anche lincidenza dei tumori polmonari.
ALTRI TUMORI POLMONARI EPITELIALI
1. Adenoma bronchiale
Picco di maggior frequenza: 30-40 anni
Spesso localizzato nelle regioni polmonari centrali, si sviluppa lentamente allinterno di un bronco determinando conseguenze quali:
occlusione bronchiale, atelettasie, polmoniti recidivanti
formazione di bronchiectasie, eventuale emorragia polmonare.
possibile una degenerazione maligna.
2. Carcinoide
I carcinoidi derivano dalle cellule chiare dellepitelio bronchiale ed appartengono,
come i carcinoidi del tratto gastroenterico, ai tumori APUD (vedi capitolo relativo).
3. Carcinoma adeno-cistico (cilindroma)
Il quadro istologico simile a quello dei carcinomi adeno-cistici delle ghiandole salivari.
Metastatizzazione con infiltrazione perineurale: prognosi infausta.
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Asma bronchiale
anamnesi cardiologica
cute umida
rumori respiratori umidi
anamnesi polmonare
cute asciutta
rumori respiratori secchi
Diagnosi
Anamnesi + clinica.
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Terapia
1. Provvedimenti immediati:
decubito ortopnoico con gambe pendenti (calo della pressione idrostatica nei vasi polmonari)
sedazione: morfina o diazepam: 5 mg lentamente e.v., controindicato in caso di
depressione respiratoria ed ipotensione; antidoto per la morfina: naloxone
ossigeno con sonda nasale + aspirazione del secreto
diminuzione del precarico in caso di edema polmonare cardiogeno:
nitroglicerina: sublinguale, sotto forma di spray o per infusione, cautela in caso di ipotensione (in questo caso evtl. nitroglicerina a bassa dose associata alla dopamina)
furosemide: inizialmente 20-40 mg e.v. (controindicata nella poliglobulia; in
questo caso salasso di sangue)
corticosteroidi nelledema polmonare allergico/tossico:
dopo inalazione di gas irritanti impiego preventivo di spray di corticoidi (inizialmente 5 dosi ogni 10 minuti); dopo linalazione di gas irritanti ledema polmonare tossico pu verificarsi improvvisamente dopo un periodo di latenza superiore alle 12 ore! tenere in osservazione il paziente in ospedale per almeno 24 ore
evtl. respirazione assistita con pressione tele-espiratoria positiva e O2 al 100%.
Nota: in caso di grave edema polmonare tossico, non trattabile con terapia conservativa, si pu eseguire lossigenazione extracorporea del sangue.
2. Terapia causale:
diminuzione del postcarico nella crisi ipertensiva: nitroglicerina o nifedipina per
via orale (per i dettagli vedi cap. Crisi ipertensiva)
trattamento dellinsufficienza cardiaca sinistra acuta (vedi cap. Infarto del miocardio)
trattamento delle aritmie
in caso di insufficienza renale e ritenzione idrica: dialisi
nelledema polmonare delle grandi altezze: somministrazione di O2 + trasporto
ad altitudine inferiore (+ terapia sintomatica: vedi sopra).
CUORE POLMONARE
Definizione della American Thoracic Society: ipertrofia e/o dilatazione del ventricolo destro conseguente a disturbi strutturali, funzionali o circolatori dei polmoni, con ipertensione polmonare.
Laumento primitivo delle resistenze del piccolo circolo determina un sovraccarico di pressione nel cuore destro. (Vizi del cuore sinistro e vizi con shunt, con aumento secondario
della pressione post-capillare nel piccolo circolo non vengono considerati nellambito del
cuore polmonare, sebbene anchessi determinino come effetto finale un sovraccarico del
cuore destro).
Il ventricolo destro ha una muscolatura pi debole del ventricolo sinistro e non possiede la
capacit di ipertrofizzarsi come il ventricolo sinistro.
Si distinguono:
1. Cuore polmonare acuto
prevalentemente da embolia polmonare (vedi cap. Angiologia); pi raramente da attacco acuto dasma bronchiale.
2. Cuore polmonare cronico (vedi).
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latente: poich lecocardiografia color-doppler ha una buona sensibilit diagnostica, sono limitate a pochi casi le indicazioni al cateterismo del cuore destro, che
non privo di rischi;
pressione media delle arterie polmonari (PAP)
normale a riposo < 20 mmHg
sotto sforzo pari a 50 W > 28 mmHg
manifesta:
PAP gi aumentata a riposo > 20 mmHg
Con la somministrazione di O2 e nitrati si valuta se lipertensione polmonare reversibile
insufficienza del cuore destro
latente:
pressione media atriale destra (PMAD)
a riposo < 8 mmHg
sotto sforzo pari a 50 W > 9 mmHg
conclamata:
PMAD a riposo > 9 mmHg.
Terapia
1. Causale
somministrazione di anticoagulanti: eparina o dicumarolici
in caso di embolia polmonare cronica non risolta: evtl. tromboendoarteriectomia
polmonare
trattamento delle malattie polmonari croniche ostruttive (vedi capitolo relativo).
2. Sintomatica
Terapia dellipertensione polmonare:
ossigeno-terapia a lungo termine (terapia domiciliare)
indicazioni:
pazienti con ipossiemia cronica (Pa O2 < 55 mmHg), nonostante un trattamento ottimale della malattia di base
aumento documentato dalla Pa O2 > 60 mmHg sotto somministrazione di
ossigeno
esclusione di un aumento pericoloso della CO2 sotto ossigeno-terapia
ossigeno-terapia per almeno 16 h/die; necessaria la piena collaborazione
del paziente;
lindicazione al trattamento viene posta e il suo inizio effettuato in ospedale,
poi richiesto un controllo ambulatoriale specialistico;
dosaggio: 1-2 l/min.; 16-18 h/die;
risultato: riduzione della pressione polmonare e miglioramento del tempo di
sopravvivenza
tentativo di ridurre la pressione polmonare con terapia farmacologica:
infusione e.v. di prostaciclina: molto costosa e con numerosi effetti collaterali
inalazione di analoghi della prostaciclina (iloprost): pi economica, molto
efficace e con scarsi effetti collaterali
in fase di studio clinico: antagonisti del trombossano e dellendotelina
emodiluizione isovolemica, se Ht > 60%: salasso di 500 ml con contemporanea somministrazione di 500 ml di soluzione salina. Non si dovrebbe riportare lHt sino a valori completamente normali.
Terapia del cuore polmonare scompensato (vedi anche Terapia dellinsufficienza cardiaca):
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TUBERCOLOSI
(Obbligo di notifica)
Sinonimi
TBC, malattia di Koch.
Epidemiologia
Un terzo dellumanit affetto da TBC.
In questultimo secolo si assistito, nei paesi sviluppati, ad una significativa diminuzione della mortalit e della morbilit causate da questa affezione.
Nei paesi in via di sviluppo, la tubercolosi rappresenta ancora una delle malattie infettive pi frequenti, con 3.000.000 di morti ogni anno (al primo posto vi lIndia). Per
questo motivo, lOMS ha dichiarato nel 1993 uno stato globale di emergenza per la
TBC. Dati di incidenza riferiti al 1999 (n casi/100.000/anno): USA, Europa occidentale: 5-20; Portogallo, Paesi orientali: 50-100; Paesi poveri (Africa, Asia) > 100. M > F.
Gruppi a rischio: malati di AIDS (il 30% di tutti i casi di morte in corso di AIDS
provocato dalla TBC), tossicodipendenti, etilisti, senzatetto, denutriti, stranieri (immigrati), detenuti, persone anziane. Sono in aumento i casi di TBC multiresistente: nel
mondo circa 50 milioni.
Agente eziologico
I micobatteri tubercolari sono batteri a bastoncino, immobili (scoperti da Robert Koch).
Grazie alla loro capacit di sopravvivere allinterno dei fagociti mononucleati possono
sfuggire ai meccanismi umorali di difesa dellospite. I glicolipidi e le cere della parete
cellulare condizionano, fra laltro, lacido-resistenza, il lento tempo di moltiplicazione e
la capacit di resistere agli insulti lesivi. Il fattore cordale (trealosidimicolato) induce
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la formazione di granulomi che costituiscono il tentativo dellorganismo, spesso efficace, di delimitare il focolaio dinfezione.
Esistono 3 specie di micobatteri:
Mycobacterium tuberculosis (agente eziologico pi rilevante nel nostro Paese)
2 specie molto rare: M. bovis, M. africanum.
Incubazione
4-12 settimane.
Infezione
Per contagio interumano attraverso goccioline di saliva. Le vie respiratorie costituiscono praticamente la porta dingresso della malattia (raramente il tratto digerente)
infezione primaria: primo contatto con i micobatteri
infezione primaria tardiva: primo contatto con i micobatteri nellet adulta. Caratteristica: il decorso iniziale uguale a quello della tubercolosi polmonare postprimaria
sovrainfezione: raramente i batteri tubercolari raggiungono dallesterno un organismo
che reagisce gi positivamente alla tubercolina
reinfezione esogena: i batteri tubercolari si insediano in un organismo gi venuto a
contatto con la TBC (tubercolino-positivo), i cui agenti patogeni sono morti nel focolaio inattivo incapsulato. Tale organismo, al momento della reinfezione, reagisce
nuovamente come tubercolino-negativo. Insorgenza: talvolta in et avanzata
reinfezione endogena: fattori che diminuiscono la resistenza dellorganismo possono
portare a una riattivazione di patogeni sopravvissuti a livello di lesioni cicatriziali
calcificate. Nei paesi industrializzati, la maggior parte dei casi di TBC deriva proprio
da reinfezione endogena.
Anatomia patologica
1. Forma essudativa dellinfiammazione tubercolare:
caratteristiche: essudazione e necrosi (necrosi caseosa in forma conclamata come
polmonite caseosa)
alterazioni secondarie: rammollimento, formazione di caverne (da coinvolgimento e
drenaggio bronchiale).
2. Forma produttiva dellinfiammazione tubercolare:
caratteristica: tubercolo (= tessuto di granulazione, nodulare, tubercolare):
area centrale: necrosi caseosa circondata da cellule epitelioidi e cellule giganti di
Langhans
zona periferica: infiltrato linfocitario.
Diagnosi differenziale: nella sarcoidosi i granulomi hanno una struttura simile, ma
non presentano mai larea di necrosi centrale (caseosa).
3. Modificazioni secondarie: cicatrizzazione e calcificazione
Il primo contatto con il micobatterio produce una risposta essudativa in forma di complesso primario = focolaio primario + interessamento dei linfonodi dellilo. Nel decorso della TBC in tutti i suoi stadi, possono comparire tutti i 3 tipi di reazione tissutale,
in misura variabile.
Patogenesi
Linfezione da M. tuberculosis pu portare a malattia solo se la quantit e la virulenza
dei micobatteri sono elevate e/o la resistenza dellospite bassa:
resistenza naturale: varia da individuo a individuo, ed geneticamente determinata
resistenza acquisita: risposta immunitaria specifica dei linfociti T (immunit cellulo-mediata) verso il M. tuberculosis localizzato allinterno dei macrofagi.
Le cellule T-helper producono interleuchine che attivano i macrofagi alla reazione di-
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TUBERCOLOSI PRIMARIA
Il primo contatto con il micobatterio produce, dopo un periodo di latenza di 5-6 settimane,
il complesso primario che in genere clinicamente muto e che, nel 50% dei casi, lunica manifestazione della tubercolosi. In seguito tale complesso primario viene spesso dimostrato sotto forma di opacit radiologiche con depositi calcarei. Questo primo focolaio parenchimale pu insorgere ovunque nei polmoni. Raramente si riscontrano dei complessi
primari extrapolmonari (ad es. tonsille, tratto intestinale). Se il focolaio parenchimale va incontro a necrosi, si crea una caverna primitiva che pu coinvolgere i bronchi.
In alcuni casi si verifica un insediamento in vari organi di piccoli focolai discreti provenien-
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ti dal complesso primario attraverso il circolo sanguigno: lesioni minime. In questo stadio
le lesioni sono innocue, ma la situazione pu evolvere in un secondo tempo con la riattivazione di una TBC postprimaria dorgano. Le lesioni minime si riscontrano in tutti gli organi, particolarmente nei polmoni dove giungono a interessare le regioni apicali (nello stato
calcificato vengono definite focolai apicali di Simon spesso rilevabili solo con la tomografia).
Sintomi facoltativi della TBC primaria:
stato subfebbrile, tosse, sudorazioni notturne, inappetenza
eritema nodoso (per i dettagli vedi cap. Sarcoidosi)
raramente: cheratocongiuntivite flittenulare.
Complicanze della TBC primaria
TBC dei linfonodi dellilo
pleurite essudativa
TBC miliare
polmonite caseosa: prognosi infausta in assenza di terapia (tisi galoppante)
sepsi di Landouzy: rara complicanza settica in caso di immunodepressione, generalmente mortale entro pochi giorni.
Tbc dei linfonodi dellilo
La tubercolosi primaria pu coinvolgere in modo assai evidente anche i linfonodi dellilo
(oltre a quelli tracheali e tracheobronchiali): TBC con interessamento dei linfonodi ilari
con immagine a camino alla radiografia.
Diagnosi differenziale
sarcoidosi (radiologia: tumefazione circoscritta bilaterale dei linfonodi ilari con
aspetto policiclico. Tubercolosi: tumefazione monolaterale dellilo, evtl. caverne, dimostrazione dellagente patogeno)
carcinoma bronchiale, metastasi
malattia di Hodgkin, linfomi non Hodgkin.
Complicanze
diffusione ematogena o broncogena (rara)
atelettasia in seguito allocclusione di un bronco. Se viene interessato il lobo medio
si perviene alla sindrome del lobo medio: quadro radiologico tipico: in proiezione postero-anteriore opacit in sede paracardiaca destra, in laterale opacit ventrale. Diagnosi differenziale: carcinoma bronchiale.
Pleurite essudativa
Epidemiologia: costituisce il quadro patologico pi frequente che si riscontra nella tubercolosi primaria.
Clinica: allinizio si tratta per lo pi di una pleurite secca accompagnata da dolori respiratori.
Allauscultazione, durante la respirazione si percepiscono sfregamenti pleurici. Pi
spesso lesordio consiste in una infiammazione umida della pleura costale, con versamento pleurico: pleurite essudativa (vedi il relativo capitolo).
La pleurite che accompagna la TBC polmonare post-primaria non presenta micobatteri
nellessudato. Solo nella pleurite essudativa quale manifestazione della TBC primaria
possibile, nel 20% dei casi, la dimostrazione colturale dellagente eziologico.
Nella TBC, lesame istologico della biopsia pleurica a cielo coperto mostra la presenza
di alterazioni pleuriche con cellule epitelioidi granulomatose.
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TBC miliare
Diffusione ematogena, soprattutto nei seguenti organi: polmoni, meningi, fegato/milza, reni, surreni, coroide dellocchio.
Ne conseguono le seguenti forme di decorso:
1. forma polmonare (90%) (radiologia: piccoli addensamenti a grano di miglio, diffusi)
2. forma meningea = meningite tubercolare (25%): febbre, cefalea e rigidit nucale quali segni di meningite, tubercoli miliari al fondo oculare; liquor: vedi cap. Meningite batterica
3. forma tifoide: sintomatologia di tipo tifoide (talvolta anche roseole). Crasi ematica:
leucopenia!
TUBERCOLOSI POSTPRIMARIA
Pu comparire in caso di:
1. reinfezione endogena da vecchi focolai dorgano da parte di patogeni ivi sopravvissuti
(frequente)
2. reinfezione esogena oppure sovrainfezione (vedi sopra) (rara)
La TBC post-primaria colpisce soprattutto il polmone, ma pu manifestarsi anche in altri
organi, a partire da vecchie lesioni minime:
TBC polmonare (85% dei casi)
TBC extra-polmonare (15% dei casi; la forma pi frequente nei Paesi in via di sviluppo):
linfonodi periferici
tratto uro-genitale
ossa, articolazioni
raramente altri organi.
Infiltrato precoce e TBC cavitaria
A seguito della riattivazione di un vecchio focolaio apicale si verifica il cosiddetto infiltrato precoce di Assmann, posto generalmente a livello infra e retroclaveare. La sua clinica
non caratteristica: evtl. stato subfebbrile, inappetenza, sudorazioni notturne, tosse. Sottoponendo il paziente ad una terapia specifica, la prognosi dellinfiltrato precoce fausta.
Nei casi pi gravi il focolaio si espande dando origine ad una caverna precoce (da non
confondere con la caverna primaria nel quadro della tubercolosi primaria). Il paziente risulta quindi aperto sia radiologicamente (caverna) che batteriologicamente (batteri tubercolari nellespettorato). Se il paziente, durante i controlli radiologici eseguiti a distanza di
tempo, presenta un rapido aumento della caverna inizialmente di dimensioni ridotte, sussiste allora la possibilit di una caverna gonfiata (occlusione del bronco di drenaggio). In
questo caso, tipico riscontrare la diminuzione degli agenti patogeni nellespettorato, nonostante la caverna sia aumentata di dimensioni. La prognosi peggiora significativamente
quando la caverna primaria non guarisce e diventa cronica.
La caverna cronica pu cicatrizzarsi:
1. lasciando una cicatrice a forma di stella
2. come focolaio caseoso incapsulato
3. evolvendo come caverna aperta (evoluzione cistica della caverna open negative
syndrome; open poich la caverna dimostrabile radiologicamente, negative
perch lesame dellespettorato risulta batteriologicamente negativo).
Diagnosi differenziale di una immagine radiologica ad anello
caverna tubercolare
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bolla enfisematosa
bronchiectasie
cisti polmonare
tumore in fase di colliquazione
ascesso polmonare
cisti da echinococco
sommazione della normale trama vascolare
Aspetti radiologici tipici di una caverna tubercolare
area iperdiafana
immagine ad anello
bronco di drenaggio
Complicanze della caverna tubercolare
1. rischio dinfezione allambiente circostante
2. pericolo di disseminazione endogena: evtl. tubercolosi bronchiale, polmonite caseosa, TBC miliare, sepsi
3. emorragia polmonare (vedi il relativo capitolo)
4. pneumotorace spontaneo (vedi il relativo capitolo)
5. carcinoma della parete della caverna (esame citologico dellespettorato)
6. insufficienza respiratoria e cuore polmonare
7. amiloidosi.
Tubercoloma
Lefficienza dei meccanismi protettivi pu condurre alla formazione di un tubercoloma,
cio di un focolaio tubercolare rotondeggiante costituito da una zona centrale caseosa circondata da tessuto di granulazione. Esso asintomatico, non minaccia il paziente o lambiente ma difficile da diagnosticare quale focolaio tubercolare.
Diagnosi differenziale di una opacit radiologica rotondeggiante: vedi cap. Carcinoma
bronchiale.
Aspetti clinici peculiari della tubercolosi in pazienti con AIDS
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te. soprattutto importante pensare alla TBC. Nel 10% dei casi, il paziente non lamenta nulla (reperto casuale).
1. Anamnesi:
anamnesi familiare: eventuali casi di malattia tra i famigliari o i contatti
anamnesi personale: pleurite, catarro alto dei polmoni, adenopatia ilare
affezioni o fattori che riducono le resistenze (vedi sopra).
2. Clinica:
sintomi generali:
stato subfebbrile
calo ponderale
sudorazioni notturne
indebolimento
sintomi polmonari (solo nel 50% dei casi)
tosse
espettorazione
dispnea
dolori toracici
laboratorio:
evtl. alterazioni flogistiche aspecifiche, ad es. VES aumentata (50% dei casi).
3. Radiologia: radiografia (postero-anteriore, laterale e, in caso di coinvolgimento dellapice polmonare, studio in lordosi) e radioscopia. Spesso dalla radiografia non
possibile riconoscere i piccoli infiltrati retroclaveari, si consiglia quindi di eseguire
eventualmente una TC. Se si sospetta una infezione recente, ripetere gli esami radiologici dopo 1-3 mesi.
4. Esame batteriologico: (da eseguire in 3 giorni, in successione).
Campioni: espettorato, succo gastrico, secreto bronchiale ottenuto con broncoscopia
o lavaggio broncoalveolare, urina (nel sospetto di TBC uro-genitale), sangue venoso (in caso di AIDS)
al microscopio (arricchimento, colorazione Ziehl-Neelsen o alla fluorescina);
il reperto negativo non esclude una TBC attiva e nemmeno una TBC aperta
il reperto positivo tuttavia non dimostra ancora la TBC poich possono essere
frequenti i falsi positivi da altri patogeni acido-resistenti
colture ripetute, con antibiogramma: la coltura positiva dimostra una TBC attiva, la coltura negativa tuttavia non la esclude
Metodi:
il risultato delle colture su terreno solido richiede 3-4 settimane
il risultato del metodo BACTEC (dimostrazione della presenza di acidi grassi
micobatterici radio-marcati nel surnatante di coltura liquida) richiede 1-2 settimane
dimostrazione del DNA micobatterico (mediante PCR) in 2 giorni
ricostruzione della catena di contagio tramite RFLP (= restriction fragment length
polymorphism = cosiddette impronte digitali).
5. Eventuale dimostrazione istologica di granulomi tubercolari.
6. Test alla tubercolina:
una reazione di tipo ritardato mediata da linfociti T. Il test pi sensibile lintradermoreazione secondo Mendel-Mantoux. Per quanto riguarda gli esami di screening di massa si utilizza il test-tine che per non consente un dosaggio preciso.
Vengono utilizzate la tubercolina pura oppure il PPD-S (Purified Protein DerivateStandard). 5 UI di PPD-S corrispondono a 10 UI di tubercolina pura.
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Il test viene eseguito iniettando intradermicamente nella superficie volare dellavambraccio 0,1 ml di tubercolina alla concentrazione desiderata. Per evitare reazioni iperergiche si inizia con una concentrazione bassa di 10 UI.
La lettura verr effettuata dopo 72 h. Un indurimento palpabile a partire da 6 mm
di diametro da considerarsi positivo (il semplice arrossamento cutaneo invece
negativo). Molto sospetta per una tubercolosi attiva una reazione intensa, con diametro > 15 mm e/o formazione di bolle, cos come la conversione tubercolinica
(= modificazione, entro due anni, del test alla tubercolina da negativo a positivo).
Per la documentazione dei risultati del test indicare sempre diluizione e diametro
dellinfiltrato. In media il test si positivizza entro 6 settimane dallinfezione con
batteri tubercolari.
Il test positivo documenta lavvenuta infezione primaria, oppure lavvenuta vaccinazione (per una durata di 5-10 anni); il test negativo rende improbabile la presenza
di una TBC.
Eccezioni = test falsamente negativo in corso di TBC:
infezioni recenti, entro 8 settimane
casi essudativi estremamente acuti (TBC miliare, meningite tubercolare)
immunodeficienza congenita o acquisita (AIDS)
terapia immunosoppressiva
malattia di Hodgkin e linfomi non-Hodgkin
sarcoidosi
dopo infezioni virali (morbillo, rosolia, varicella) e vaccinazioni (morbillo, rosolia, parotite)
soggetti anziani > 60 anni.
Iter diagnostico della tubercolosi
Infezione tubercolare
polmonare
Diagnosi di sospetto:
polmonite
tosse persistente
febbre non chiara
esposizione
negativa
diagnosi
meno
probabile
epidemiologia
positiva
negativo
diagnosi
improbabile
positivo
negativa
fattori di rischio
radiologia
positivi
escreato, striscio
e coltura
positiva
negativi
infezione
senza sintomi
chemioterapia
preventiva
no
ulteriori
manifestazioni della malattia
positivi
diagnosi
confermata
diagnosi
probabile
diagnosi
improbabile
chemioterapia
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Nota: poich nel nostro Paese linfezione tubercolare bassa, il test alla tubercolina un eccellente test di screening! La gravidanza non una controindicazione. La
percentuale di soggetti tubercolino-positivi in una popolazione indicata come indice tubercolinico, un indicatore dellinfezione tubercolare in quella popolazione.
Unanergia pu essere esclusa tramite test cutanei aggiuntivi con i cosiddetti recall
antigens.
Terapia
Tutte le tubercolosi attive devono essere sottoposte a trattamento. Le TBC aperte (=
che disseminano i micobatteri tubercolari) devono essere isolate e trattate in ambito
ospedaliero. Il ricovero ospedaliero indicato anche in caso di scarsa compliance al
trattamento domiciliare.
1. Trattamento generale:
trattamento di malattie concomitanti (che diminuiscono le resistenze generali
del paziente)
astensione dal fumo e dallassunzione di alcoolici
terapia sintomatica:
antitussigeni (per proteggere il paziente e lambiente dalla disseminazione)
trattamento di un eventuale disturbo ventilatorio ostruttivo
drenaggio di un eventuale versamento pleurico.
2. Antitubercolari: 5 sostanze di 1 scelta (tra parentesi le dosi giornaliere per adulti
con funzione renale normale)
Isoniazide (INH): (5 mg/kg).
Effetti collaterali: spesso aumento delle transaminasi, raramente epatite; polineuropatia, convulsioni, epilessia. Prevenzione: piridossina = vitamina B6 (40 mg/
die).
Controindicazioni: epatopatia, polineuropatia, epilessia.
Rifampicina (RMP): (10 mg/kg).
Effetti collaterali: spesso aumento delle transaminasi, colestasi; raramente epatite, reazioni anafilattiche, piastrinopenia.
Controindicazioni: affezioni epatiche, gravidanza.
Nei soggetti con insufficienza renale viene scelta la RMP perch eliminata attraverso il fegato. Se durante la somministrazione della RMP si verifica un aumento delle transaminasi, si opta per la somministrazione di streptomicina.
Avvertenze: lassunzione contemporanea di RMP ed estroprogestinici diminuisce
lefficacia di questi ultimi.
Etambutolo (EMB): (25 mg/kg inizialmente, in seguito 20 mg/kg).
Effetti collaterali: raramente neurite ottica retrobulbare; eseguire periodici controlli oculistici. In caso di insufficienza renale modesta, ridurre la dose.
Controindicazioni: insufficienza renale, disturbi visivi.
Streptomicina (SM): (0,75-1 g/die i.m. inizialmente, in seguito 1 g 3/settimana).
La SM lunico farmaco antitubercolare che non passa nel liquor.
Effetti collaterali: ototossicit e nefrotossicit, mantenere sotto controllo la funzione renale e vestibolare, esami di controllo audiometrici.
Controindicazioni: affezioni renali, allergia alla streptomicina, danni acustici/vestibolari, gravidanza, trattamento contemporaneo con altri aminoglicosidi.
Pirazinamide (PZA): (35 mg/kg - non superare la dose di 2,5 g/die).
Effetti collaterali: spesso aumento delle transaminasi; raramente epatite, nausea,
vampate, miopatia, artralgie, iperuricermia controlli regolari di uricemia, funzionalit renale e transaminasi.
Controindicazioni: epatopatie, nefropatie, gotta.
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Nei ceppi selvaggi di M. tuberculosis, esiste un mutante resistente ad uno dei farmaci antitubercolari ogni 103-105 batteri (= resistenza primaria). Ci non rappresenta un problema se la polichemioterapia condotta in modo corretto. Se per la terapia condotta in modo non corretto, si selezionano mutanti resistenti (= resistenza secondaria). Per evitare che si sviluppi una resistenza secondaria o, almeno per
ritardarla, vengono associati diversi antitubercolari.
Nella fase iniziale del trattamento si utilizza uno schema terapeutico a 4 farmaci e
nella successiva fase di stabilizzazione si associa quasi sempre lisoniazide alla rifampicina. Il trattamento dovrebbe durare almeno 6 mesi; nei pazienti immunodepressi (ad es. AIDS), nelle recidive o complicanze la durata totale della terapia dovrebbe essere maggiore. In caso di TBC ossea o uro-genitale il trattamento deve essere protratto per 2 anni o anche pi a lungo. Germi persistenti in fase replicativa
quiescente sono responsabili delle recidive. Quando questi riacquistano una normale attivit metabolica, tornano allora ad essere bersaglio della terapia, purch adeguatamente protratta a lungo.
Terapia standard: durata della terapia 6 mesi
isoniazide
rifampicina
isoniazide
2 mesi
altri 4 mesi
pirazinamide
rifampicina
etambutolo
In ultimo, nei casi non complicati, il paziente viene mantenuto sotto controllo per 2
anni (pi a lungo se sussistono fattori di rischio).
Nei Paesi in via di sviluppo, buoni risultati si sono ottenuti con lo schema, suggerito dallOMS, cosiddetto DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) = assunzione controllata dei farmaci per 6 mesi; limpiego di preparati dassociazione
(ad es. INH + RMP + PZA oppure INH + RMP) migliora la compliance; tasso di
guarigione > 85%
In caso di controindicazioni o resistenza agli antitubercolari citati oppure di recidiva, si deve ricorrere ad antitubercolari meno efficaci che presentano effetti collaterali pi marcati (farmaci di seconda scelta). Negli USA e nei Paesi dellEuropa
orientale si osservano, sino nel 15% dei casi, ceppi MDR (multi-drug-resistant),
cio insensibili al trattamento con INH e RMP ed evtl. altri antitubercolari.
Avvertenze:
sottoporre il paziente a regolari esami di controllo di resistenza (3 gg prima sospendere i tubercolostatici)
esami di controllo della funzionalit di organi che potrebbero venire danneggiati, ad es. funzione epatica in caso di INH, RMP, PZA (tossicit additiva!); controlli oftalmologici in caso di EMB, funzionalit renale e controlli audiometrici
in caso di SM
controllare lassunzione dei farmaci
qualora compaiano reazioni cutanee, considerare gli effetti collaterali di tipo allergico.
Aspetti peculiari del trattamento di pazienti affetti da AIDS
terapia in ospedale per almeno 4 settimane
inizialmente sempre associazione di 4 farmaci (per almeno 2 mesi), poi almeno 7
mesi di associazione di INH + RMP (va protratta per almeno 4 mesi dopo negativizzazione dellesame colturale)
non somministrare inibitori delle proteasi e inibitori non nuclosidici della transcrittasi inversa (NNRTI) in corso di trattamento con RMP
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SARCOIDOSI
Sinonimo
Malattia di Besnier-Boeck-Schaumann.
Definizione
Affezione granulomatosa sistemica che si manifesta in > 90% dei casi a carico del polmone ma che pu interessare anche tutti gli altri organi.
Epidemiologia
Prevalenza in Europa occidentale: circa 50/100.000 abitanti; incidenza: 10/100.000/anno.
La maggiore incidenza si riscontra tra i neri (USA), in Svezia ed Islanda.
Il picco di frequenza compreso tra 20 e 40 anni.
Eziologia
Sconosciuta.
Predisposizione genetica (maggiore incidenza tra i componenti della stessa famiglia).
Patogenesi
Sono tipici i granulomi epiteliali non caseosi con cellule giganti di Langhans e vallo
costituito da linfociti, monociti e fibroblasti. Il quadro istologico della sarcoidosi non
tuttavia patognomonico (diagnosi differenziale: tubercolosi; nel granuloma tubercolare
per possibile osservare una necrosi caseosa centrale).
Fisiopatologia
Alterazioni funzionali delle cellule T (immunit cellulare):
test alla tubercolina negativo
diminuzione della risposta alla fitoemagglutinina (PHA) in vitro
Aumento dellattivit B-cellulare (immunit umorale): ipergammaglobulinemia (ca.
50% dei casi).
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Clinica
1) Sarcoidosi acuta (sindrome di Lfgren) (5% dei casi)
Vengono colpite soprattutto le giovani donne. Triade tipica:
artrite (articolazione tibiotarsica)
eritema nodoso
adenopatia ilare
accompagnati da: evtl. febbre, tosse, aumento della VES
2) Sarcoidosi cronica (95% dei casi)
esordio spesso asintomatico
spesso reperto casuale durante lesame radiologico del torace
in seguito, evtl. tosse, dispnea da sforzo
tipica la discrepanza tra reperti soggettivi relativamente scarsi e reperti oggettivi marcati (radiografia del torace).
Nel 95% dei casi si riscontrano manifestazioni polmonari.
Classificazione internazionale della sarcoidosi polmonare basate sul reperto radiologico:
stadio 0: reperto normale, eventualmente con sarcoidosi extra-polmonare isolata (rara)
I stadio: linfo-adenopatia ilare bilaterale a contorno policiclico. Stadio reversibile.
Le alterazioni non coinvolgono solamente il polmone; gi dallinizio possono essere colpiti anche altri organi.
II stadio: linfoadenopatia ilare bilaterale con interessamento polmonare (con aspetto
reticolo-nodulare).
III stadio: interessamento polmonare senza linfoadenopatia.
IV stadio: fibrosi polmonare con compromissione irreversibile della funzione polmonare.
Principali manifestazioni extrapolmonari:
1. cute (circa 20%):
forma disseminata con noduli da piccoli a grandi: papule rosso-brunastre di varia grandezza
lupus pernio: infiltrato livido non rilevato a livello del naso e delle guance
sarcoidosi cicatriziale: placche giallo-brunastre in sede di cicatrici preesistenti
eritema nodoso: noduli sottocutanei rosso-brunastri generalmente alla superficie
estensoria delle gambe, molto dolenti alla pressione, quale espressione di una
reazione di ipersensibilit.
Le cause di eritema nodoso sono: infezione streptococcica, farmaci (ad es. contraccettivi), sarcoidosi (sindrome di Lfgren), malattia infiammatoria intestinale
(colite ulcerosa, malattia di Crohn), infezione da yersinia, gravidanza (1 trimestre), TBC, lebbra, toxoplasmosi; quando non si trova la causa si parla di eritema nodoso idiopatico.
2. occhi (25%): iridociclite, uveite, depositi calcarei corneali e congiuntivali, interessamento delle ghiandole lacrimali
3. parotide: tumefazione parotidea + uveite + paralisi del facciale sindrome di
Heerfordt
4. ossa: osteite cistoide multipla (Jngling): trasformazione cistica delle falangi delle dita
5. sistema nervoso: paralisi del facciale, diabete insipido, meningite granulomatosa
6. cuore: evtl. disturbi del ritmo; il coinvolgimento cardiaco dimostrabile allautopsia nel 30% dei casi
7. altri organi: linfonodi, fegato, milza, miocardio, muscolatura scheletrica, ecc.
Complicanze
Insufficienza respiratoria, cuore polmonare.
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Laboratorio
VES aumentata nelle forme a decorso acuto
ipergammaglobulinemia con aumento delle IgG (in oltre il 50% dei casi)
ipercalcemia ed ipercalciuria (rischio di nefrocalcinosi - 15% dei casi). Causa: aumento dei livelli di 1,25-(OH)2-vitamina D3
evtl. leucopenia e linfocitopenia, evtl. eosinofilia
test alla tubercolina ed altri test cutanei di reattivit cellulo-mediata negativi (nei
2/3 dei casi)
laumento dellACE (angiotensin converting enzyme) e del recettore solubile dellinterleuchina 2 (s-IL-2R) si riscontrano nel 60% dei casi. Laumento dellACE e
dells-IL-2R non specifico della sarcoidosi, tuttavia permette di dedurre il grado
di attivit della malattia (controlli della risposta terapeutica e durante il decorso):
lACE si normalizza se il trattamento si dimostra efficace o se la remissione avviene spontaneamente.
Diagnostica per immagini
radiografia del torace, TC, TC ad alta definizione (valutazione dei linfonodi)
scintigrafia polmonare con 67gallio: il nuclide radioattivo si localizza elettivamente
nei granulomi attivi polmonari ed extra-polmonari (ghiandole lacrimali, parotide).
Se la positivit scintigrafica contemporanea ad un aumento dellACE nel siero, il
metodo relativamente specifico e adatto a valutare lattivit di malattia. A causa
della dose di esposizione alle radiazioni e del costo elevato, la scintigrafia con 67gallio non una tecnica di routine.
Diagnosi differenziale
della sarcoidosi polmonare (che pu simulare numerose malattie):
I stadio:
TBC dei linfonodi dellilo; carcinoma bronchiale; malattia di Hodgkin (linfopenia); leucosi
II e III stadio: pneumoconiosi; TBC miliare; ornitosi; alveolite allergica; linfangite
carcinomatosa; carcinoma alveolare
IV stadio:
fibrosi polmonare di diversa eziologia.
della sarcoidosi acuta: artriti di genesi diversa.
Diagnosi differenziale
Sarcoidosi
Tubercolosi
Adenopatia ilare
di solito bilaterale
ACE
aumentato
normale
positivo
Ricerca di micobatteri
negativa
positiva
Diagnosi
1. dimostrazione di manifestazioni polmonari ed extrapolmonari (radiologia, TC ad alta definizione)
2. dimostrazione istologica di granulomi a cellule epitelioidi, non caseosi
La biopsia transbronchiale d una percentuale di risultati positivi nettamente superiore (95%) rispetto alle biopsie di altri organi o ghiandole (es. fegato, linfonodi
prescalenici) che danno una positivit del 60-70%
3. lavaggio broncoalveolare con citologia (diagnostico nel 75% dei casi):
alveolite linfocitaria con spostamento del rapporto T helper/T suppressor a favore
delle cellule T helper (rapporto CD4/CD8 normale: 2:1 nella sarcoidosi attiva >
5:1);
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Eziologia
1. pneumotorace spontaneo
idiopatico (il pi frequente): colpisce soprattutto giovani uomini astenici; ad es.
da rottura di una bolla denfisema subpleurica
secondario: in caso di precedente malattia polmonare
2. pneumotorace traumatico: traumi toracici penetranti, fratture costali, ecc.
3. pneumotorace iatrogeno: dopo toracentesi, posizionamento di catetere venoso in
succlavia, ventilazione artificiale con pressione positiva, interventi toracici.
Patogenesi
pneumotorace: apertura del cavo pleurico penetrazione di aria nel cavo pleurico
aumento della fisiologica pressione negativa intrapleurica collasso polmonare
per effetto della forza elastica del polmone
pneumotorace tensivo (a valvola): con lattivit respiratoria, ad ogni inspirazione
giunge nel cavo pleurico dellaria che non pu pi uscire con lespirazione aumento della pressione nel cavo pleurico spostamento del mediastino verso il lato sano con compressione del polmone sano e ostacolo al ritorno venoso aumento della pressione venosa centrale e riduzione della gittata cardiaca.
Clinica
dolori trafittivi nella zona toracica interessata
dispnea, evtl. tachipnea, tosse stizzosa
movimento asimmetrico del torace
in caso di pneumotorace post-traumatico o iatrogeno, evtl. enfisema sottocutaneo a
livello della ferita.
Complicanze
pneumotorace tensivo (3%; spesso post-traumatico): dispnea ingravescente, cianosi,
tachicardia, congestione venosa, insufficienza respiratoria, shock
emotorace, versamento pleurico, empiema
pneumomediastino
infezione
recidiva di pneumotorace in caso di pneumotorace spontaneo idiopatico.
Diagnosi differenziale
In caso di pneumotorace spontaneo: pleurite, embolia polmonare, infarto miocardico,
pericardite.
Diagnosi
anamnesi: evtl. pneumotorace pregresso, trauma toracico, procedure mediche invasive (vedi sopra)
percussione/auscultazione: iperfonesi con riduzione del murmure vescicolare sullemitorace coinvolto (confrontare i due lati)
radiografia del torace in 2 proiezioni: dimostrazione del pneumotorace.
Nota: dopo toracentesi, posizionamento di un catetere venoso in succlavia e altre
procedure a rischio di pneumotorace, eseguire sempre un controllo radiologico del
torace per escludere un pneumotorace.
Terapia
a. Conservativa: in caso di pneumotorace mantellare di lieve entit, solo controlli radiologici (riassorbimento spontaneo); laumento di O2 nellaria inspirata accelera il
riassorbimento del pneumotorace.
b. Invasiva: in tutti i casi di pneumotorace di una certa entit, valutazione chirurgica:
drenaggio pleurico sotto aspirazione: toracentesi nel 2 spazio intercostale sulla
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linea medioclaveare (oppure nel 4 spazio intercostale sulla linea ascellare posteriore), al bordo costale superiore (i vasi intercostali decorrono lungo il bordo
inferiore): dopo iniziale aspirazione, proseguire con drenaggio sotto aspirazione
costante di circa 10 cm H2O; evtl. pleurodesi chimica mediante fibrina, tetraciclina, ecc.
trattamento toracoscopico: buoni risultati; se attuabile, il metodo di prima scelta
in caso di pneumotorace tensivo, detensione durgenza con toracentesi nel 2
spazio intercostale sulla linea medioclaveare, con cannula di grosso calibro
provvista di meccanismo a valvola laria pu uscire ma non venir aspirata.
Prevenzione delle recidive
Non praticare sport subacquei; in caso di viaggi aerei con cabina pressurizzata, possono manifestarsi problemi solo in caso di bolle di grosse dimensioni.
NEOPLASIE DELLA PLEURA
1. Tumori primitivi:
mesotelioma pleurico, di cui esistono 2 forme:
1. mesotelioma pleurico localizzato (raro)
2. mesotelioma pleurico diffuso da esposizione allasbesto (vedi cap. Malattie polmonari provocate dallasbesto).
2. Tumori secondari
carcinomatosi pleurica: metastasi alla pleura, provenienti da un carcinoma polmonare, esofageo, mammario, gastrico o tiroideo
linfangite carcinomatosa della pleura: invasione neoplastica dei linfatici pleurici, ad
es. nel caso di carcinoma bronchiale.
PLEURITE E VERSAMENTO PLEURICO
Eziologia
1. essudato maligno:
carcinoma bronchiale
carcinoma mammario metastatizzante
linfomi maligni
altri tumori maligni pi rari, ad es. mesotelioma
2. essudato infettivo:
tubercolosi
infezioni bronco-polmonari, polmoniti
iatrogeno dopo toracentesi/drenaggio pleurico
3. insufficienza cardiaca sinistra scompensata, embolia polmonare
4. altre cause:
post-traumatico
in caso di ascesso subfrenico, pancreatite ed altre affezioni addominali
nelle affezioni reumatiche: artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico (LES)
sindrome post-infarto miocardico (= sindrome di Dressler) e sindrome post-cardiotomica
trasudato da bassa pressione colloidosmotica del plasma:
distrofia
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Trasudato
Essudato
<
<
<
<
<
> 30 g/l
> 0,5
> 1016
> 200 U/l
> 0,6
(nei tumori spesso > 1)
30 g/l
0,5
1016
200 U/l
0,6
Nota: in singoli casi nel trasudato da stasi il contenuto proteico pu essere, dopo una
terapia diuretica, leggermente al di sopra dei 30 g/l. La prova di Rivalta un metodo
di screening sullessudato non molto preciso: aggiungere una goccia di acido acetico
in presenza di un elevato contenuto proteico, precipitato con aspetto di nubecola o fumo di sigaretta. I rapporti Pt e LDH sono i pi precisi.
In caso di pancreatite, nel versamento si riscontra un aumento della -amilasi e della
lipasi.
In caso di chilotorace (causato ad esempio da un trauma), si osservano alti valori di trigliceridi, laspetto torbido lattescente.
Attenzione: un versamento pleurico ematico va considerato di natura tumorale finch
non venga dimostrato il contrario (citologia, radiologia, TC, pleuroscopia, biopsia pleurica).
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Diagnosi differenziale
Versamento
Aderenze pleuriche
Spazio intercostale
sporgente
rientrante, ristretto
annullato nei
grossi versamenti
solo diminuito
Percussione
ipofonesi assoluta
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