I MICETI

1. INTRODUZIONE
Nel campo delle malattie infettive, le patologie di origine fungina
hanno sempre occupato in passato posizioni di secondo piano rispetto a quelle
batteriologiche. Attualmente, per, le infezioni fungine stanno acquistando
sempre maggiore rilevanza e pongono una serie di problemi, sia in ambito
clinico che a livello di progettazione di nuovi farmaci.
I funghi si distinguono in patogeni e non a seconda della loro capacit
o meno di determinare stati patologici; la maggior parte di essi sono nonpatogeni.
Tutti i funghi appartengono ad una classe di organismi che vanno dalle
strutture monocellulari, visibili solo al microscopio, a quelle pluricellulari,
facilmente visibili ad occhio nudo.
I funghi possono essere saprofiti o parassiti. I saprofiti traggono il
loro nutrimento da sostanze morte, mentre i parassiti si nutrono in genere di
materia vivente. I funghi sono in grado di prosperare in unampia variet di
ambienti; li ritroviamo nelluomo, negli animali, sulle piante e anche nel
suolo, se arricchito da escrementi di animali oppure da vegetazione in via di
decomposizione.

2. ORGANISMI FUNGINI
2.1. LIEVITI
Esaminati al microscopio, i lieviti si mostrano come organismi di forma
tonda o ovale costituti da una sola cellula (unicellulari).
I lieviti si riproducono per un processo detto di gemmazione; nel corso
della gemmazione il nucleo della cellula madre si divide, ed un nucleo
figlia passa nel germoglio. Le cellule vengono separate con la formazione di
setti, o pareti divisorie. Dopo breve tempo il germoglio si stacca. Ci saranno
ora due microrganismi unicellulari identici dove in precedenza ce ne era
solamente uno.

2.2. MUFFE
Molti funghi sono muffe o ifomiceti, cio organismi pluricellulari
composti da pi cellule unite che formano strutture lunghe e tubulari dette ife.
Le ife crescono principalmente allungandosi allapice, anche se alcune
formano delle diramazioni laterali. Crescendo, le ife si intrecciano tra loro
formando un micelio; si pu formare cos una colonia di muffe visibile ad
occhio nudo.
Ogni rete di ife si divide in un micelio vegetativo che penetra nel
mezzo nutritivo per fornire nutrimenti al fungo, ed un micelio riproduttivo,
che partecipa alla riproduzione della specie attraverso la formazione di

spore, con metodi asessuati e sessuati (la riproduzione asessuata implica

solo la partecipazione di una cellula madre come nella gemmazione, mentre
quella sessuata prevede la partecipazione di due cellule separate).

2.3. DERMATOFITI
I dermatofiti appartengono alla classe degli ascomiceti, sono
cheratinofili e cheratinolitici, capaci di lisare le strutture cornee della cute, le
unghie e i peli per mezzo dellenzima cheratinasi e capaci di utilizzarne, come
nutrimento, i prodotti di demolizione.
Nei terreni di coltura i dermatofiti si riproducono per vie asessuata per
mezzo di spore, dette comunemente conidi, che danno luogo allo sviluppo di
un micelio tubulare semplice (tallo) che successivamente si moltiplica e si
ramifica in modo dicotomico.

3. MICOSI
Le malattie fungine si possono dividere in due grandi classi,
dermatomicosi, localizzate alla cute o alle mucose, da una parte e micosi
profonde o sistemiche dallaltra, non tanto per ragioni microbiologiche, ma
perch presentano dei problemi di approccio clinico completamente
differenti[1] .

Infatti, nel campo delle dermatomicosi oggi si possono ottenere rapidi

successi grazie al recente sviluppo di agenti antifungini topici, altamente attivi
e con appropriate caratteristiche farmacocinetiche.

3.1. MICOSI PROFONDE

Nella terapia delle micosi profonde, al contrario, si ancora lontani dal
raggiungere un definitivo successo clinico. Normalmente la cellula fungina
infetta preferenzialmente tessuti poco vascolarizzati e quindi difficilmente
raggiungibili da parte dei farmaci, inoltre essendo ridotte le differenze tra le
cellule eucariotiche fungine ed umane si presenta un problema di selettivit
dazione del farmaco. Le micosi profonde di solito prendono il loro nome dal
genere cui appartiene il microrganismo che le provoca. Ad esempio il
Blastomyces dermatidis causa la blastomicosi, il Coccidioides immitis causa la
coccidioidomicosi, lHistoplasma capsulatum causa listoplasmosi ecc. .
Ogni singolo organo particolarmente suscettibile ad uno specifico
agente patogeno o gruppo di agenti patogeni; ad esempio la Candida spesso
infetta il fegato, le valvole cardiache e i polmoni nei pazienti trapiantati,
mentre lAspergillus causa principalmente infezioni polmonari, ma pu
estendersi fino al cervello. I polmoni sono inoltre il sito principale delle
infezioni da Cryptococcus, che poi evolve in meningite, fatale quando non
curata. In alcuni pazienti immunodepressi scompare questa preferenza per
particolari siti e tutti gli organi possono essere infettati da vari funghi patogeni.

3.1.1. Agenti patogeni primari ed opportunistici

Gli agenti delle micosi profonde possono essere divisi in due gruppi: i
patogeni primari, come Coccodioides, Histoplasma, Blastomyces e Sporotrix,
che sono in grado di infettare un ospite sano e immunocompetente e i patogeni
opportunistici, come Aspergillus, Candida, Mucor, Rhizopus, Absidia,
Trichosporum che causano infezione solo quando la difesa immunitaria non
perfettamente funzionale

[1]

. La maggior parte dei funghi pu essere posta in

una delle due categorie, talvolta con qualche incertezza, come nel caso del
Cryptococcus neoformans, che stato per tanto tempo classificato come
patogeno primario, mentre oggi si tende a classificarlo come patogeno
opportunistico [2].

4. DIAGNOSI DELLE INFEZIONI FUNGINE

Un aspetto della micologia ancora molto discusso quello della
diagnosi. Infatti, per

una prova assoluta della presenza di una infezione

fungina si richiede un esame istologico, ma talvolta tale metodo risulta troppo

invasivo per il paziente. Una diagnosi rapida ed alternativa potrebbe essere
rappresentata dalluso dei metodi sierologici, ma nel campo delle micosi
questi metodi presentano alcuni problemi.

La mancanza quindi di diagnosi rapide e sicure certamente un grande

ostacolo alla battaglia contro le micosi profonde, rendendo difficile decidere
quando e come la terapia debba essere iniziata.
Questo problema, associato alla mancanza di un antifungino sicuro con
uno spettro dazione ampio, ha portato ad una situazione in cui gli antimicotici
molto spesso vengono somministrati solo quando linfezione sconosciuta non
risponde ad un trattamento antibatterico, ma ci per alcuni pazienti si risolve
in un intervento ormai tardivo.
Il fattore principale dellaumento delle micosi sistemiche senza
dubbio la deficienza immunitaria. Sia tra i giovanissimi che tra gli anziani e i
soggetti colpiti da varie malattie, il numero di persone con il sistema
immunitario indebolito o addirittura inesistente, in questi ultimi anni,
aumentato enormemente. Sebbene i viaggi in aree endemiche siano sempre pi
comuni e siano sempre pi spesso riconosciute le malattie causate da patogeni
primari, laumento delle infezioni opportunistiche ha completamente cambiato
il significato della chemioterapia antifungina. Ci ha anche in qualche modo
offuscato la divisione tra patogeni primari ed opportunistici, poich
uninfezione asintomatica pu degenerare in una malattia letale in un ospite il
cui sistema immunitario si sia indebolito anche alcuni anni dopo aver lasciato
larea endemica.
Le infezioni fungine opportunistiche possono essere quindi suddivise in
quelle che si avvantaggiano di carenze di una difesa non specifica basata su

leucociti polimorfonucleati e quelle che si manifestano allorch limmunit

acquisita dalla cellula mediatrice assente. Questi due gruppi sono spesso
trovati in quadri clinici distinti, ma in alcuni casi, per esempio soggetti
granulopenici sottoposti a chemioterapia corticosteroidea e ad altre forme di
chemioterapia, il pericolo viene da entrambe le categorie. Noi siamo in
contatto costante con i funghi, aspiriamo migliaia di spore e accogliamo una
grande variet di specie sulla nostra pelle e nel tratto gastrointestinale, e la
maggior parte di noi non ne viene danneggiato.
Ma in questultimi anni, i fattori che trasformano un saprofita in un
patogeno virulento stanno diventando pi vari e comuni.
Anche se la soppressione immunitaria come conseguenza di una cura
medica diventata molto comune, lAIDS che domina larea delle carenze
immunitarie nella cellula mediatrice

[3]

. I patogeni comuni della pelle causano

infezioni molto gravi ed estese nei malati di AIDS, nei quali praticamente ogni
tessuto ed organo pu diventare bersaglio di un attacco fungino. Circa il 50%
dei malati di AIDS presenta almeno un episodio di infezione da Candida e
nella maggior parte dei casi si tratta di afta o esofagite. Questo spesso il
primo segno del progredire di uninfezione da HIV in AIDS. La Criptococcosi
una tra le pi gravi infezioni micotiche che comunemente affliggono questo
gruppo di pazienti, poich essa in genere si manifesta sotto forma di meningite
e non solo deve essere trattata con un efficace regime chemioterapico per
ottenere la guarigione, ma richiede anche delle forme di terapia di

mantenimento, per prevenire ricadute. Anche se Cryptococcus e Candida sono

i pi comuni, ben pi di 50 specie di miceti sono state documentate come
causa di infezioni in pazienti affetti da AIDS [3].
In un quadro di neutropenia, di diabete mellito grave, di uso di
unampia gamma di antibatterici e di certi tipi di cateteri, le principali
infezioni opportunistiche sono causate da Candida e da Aspergillus. La vastit
del problema testimoniata dal fatto che il 20-30% di pazienti con forme
acute di leucemia muore per infezione da Candida [4]. Fattori di rischio per le
micosi sono stati individuati per vari gruppi di pazienti, sia quelli con gravi
patologie mediche o chirurgiche che quelli affetti da tumore.
Ci sono ancora molte controversie nel trattare le malattie fungine in tali
pazienti e questo problema probabilmente verr risolto quando saranno
disponibili farmaci pi efficaci e sicuri [5].
Ci che sta diventando chiaro che alcuni microorganismi presentano
maggiore affinit per particolari tipi di malattia, ad esempio la Candida
Tropicalis e Krusei si riscontrano con molta frequenza nei malati di leucemia,
la Candida Glabrata nei malati di cancro, il Mucor micete nei pazienti con
diabete mellito. Ai fattori di predisposizione gi menzionati, si possono
aggiungere inoltre lunghe degenze ospedaliere, alcolismo, radioterapia,
emodialisi ed ustioni gravi.

5. LA CELLULA FUNGINA
Tutti i funghi hanno una struttura cellulare caratteristica. La conoscenza
della struttura e delle funzioni di una cellula fungina tipica importante per
capire in che modo i vari agenti antifungini agiscono.
La membrana cellulare, nota anche come membrana citoplasmatica,
riveste il citoplasma con tutti i suoi componenti e forma la barriera tra la
cellula ed il suo ambiente. Se la membrana non rimane intatta i componenti
citoplasmatici escono dalla cellula determinandone la morte. La membrana
cellulare evita anche che elementi dellambiente potenzialmente dannosi
entrino nella cellula.
Immediatamente allesterno della membrana cellulare c una parete
cellulare rigida che circonda lintera cellula e che ha il compito di darle una
forma e di mantenerla. La sostanza che forma la parte fondamentale della
parete cellulare e che la rende rigida, si chiama chitina.

5.1. IL LANOSTEROLO E LERGOSTEROLO

La membrana cellulare composta soprattutto da lipidi (fosfolipidi),
uno di questi lErgosterolo che necessario per mantenere lintegrit della
membrana cellulare. LErgosterolo viene sintetizzato a partire da un altro
lipide, il Lanosterolo. Entrambi sono steroli contenenti un gruppo alcolico
OH.

Gli steroli sono composti costituiti da una particolare configurazione a

quattro anelli, il ciclopentanperidrofenantrene (A-B-C-D).

C
A

Appartengono alla classe degli steroli gli ormoni naturali come il

cortisolo, gli estrogeni, il testosterone o farmaci come il cortisone e i suoi
derivati.
Nella struttura del Lanosterolo sono presenti gruppi metilici CH 3 e
alcolici OH.

14

HO

Lanosterolo

10

5.1.1. Citocromo P450

Dei cambiamenti che hanno luogo nella struttura del Lanosterolo
durante la sintesi dellErgosterolo, quello che ci interessa principalmente la
rimozione del gruppo metilico CH 3 (demetilazione) nella posizione C14. La
demetilazione in C14 si verifica in seguito allattivit di un enzima ossodasi
(14-demetilasi) dipendente dal citocromo P450, che separa il gruppo
metilico -CH3 dal C14 (Figura 1).
Figura 1

14

14-demetilasi
O2, NADPH
HO

HO

diene

Lanosterolo

8,14

funghi

mammiferi

14

HO

HO

Ergosterolo

Colesterolo

Numerose attivit enzimatiche si collegano al sistema ossidativo basato

sul citocromo P450; fino ad ora sono stati caratterizzati oltre 150 differenti
enzimi con differenze sia specie-specifiche, che organo-specifiche (citocromi

11

steroidogenici): in ogni caso, caratteristica comune a tali enzimi quella di

comportarsi in massima parte come reduttasi O2 e NADPH dipendenti.
Unaltra serie di importanti enzimi collegati al citocromo P450 sono le
reduttasi del colesterolo che nei tessuti steroidogenici dei mammiferi portano
alla sintesi del cortisolo e degli ormoni sessuali.
In altre specie, ad esempio nei miceti, gli enzimi collegati al citocromo
P450 risultano implicati nella sintesi di Ergosterolo, indispensabile alla
formazione della membrana cellulare.
In particolare la sintesi dellErgosterolo nei miceti richiede una
demetilazione in posizione 14 di precursori metilati quali il Lanosterolo; tale
tappa richiede una ossidazione svolta da una reduttasi (14-demetilasi)
collegata al citocromo P450; il blocco funzionale del citocromo P450 si
traduce in uninefficienza di questo sistema enzimatico con deficit di
Ergosterolo nella membrana fungina che porta ad alterazione della
permeabilit della stessa ed accumulo di precursori metilati nel citoplasma con
vacuolizzazioni.
Un blocco selettivo del citocromo P450 fungino rappresenta il
meccanismo dazione di alcuni farmaci dotati di attivit antifungina.

12

6. FARMACI DISPONIBILI PER IL TRATTAMENTO

DELLE

MICOSI

SISTEMICHE

PROBLEMI

ASSOCIATI AL LORO USO

La grande maggioranza dei pazienti viene trattata con Amfotericina B,
Griseofulvina, 5-Fluorocitosina, Terbinafina, antifungini azolici.

6.1. AMFOTERICINA B
I polieni sono un gruppo di antibiotici macrolidici, prodotti
principalmente da specie di Streptomyces. Chimicamente essi sono costituiti
da un anello lattonico, da un sistema di doppi legami coniugati e da una
porzione idrofila[6]. Il pi noto e importante tra questi lAmfotericina B, un
macrolide eptaenilico costituito da un nucleo principale, contenente 7 doppi
legami coniugati in relazione trans fra di loro, che legato per mezzo di un
legame glicosidico al 3-amino-3,6-dideossimannosio (micosamina).

HO
HOOC
H3C
HO
H2N

OH
O

OH

HO
O

O
OH

OH

OH

OH

OH

CH3

O
H3C

OH
CH3

O
Amfotericina B

La molecola ha caratteristiche anfotere a causa della contemporanea

presenza di una funzione carbossilica sul nucleo principale e una funzione
amminica nella micosamina, nella struttura presente anche una funzione

13

lattonica. LAmfotericina B scarsamente solubile in acqua, risulta non

assorbibile per via orale ed disponibile in preparazioni iniettabili. Questo
antibiotico possiede uno spettro di attivit antifungina molto ampio; risulta
attivo contro Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Blastomyces,
Histoplasma capsulatum, Aspergillus, Torulopsis glabrata, Coccidioides e
Paracoccidioides.

Meccanismo dazione
Questi antibiotici sono attivi in modo specifico contro le cellule
eucariotiche, vale a dire tutte le cellule contenenti steroli nella membrana
citoplasmatica.
La loro azione si basa proprio sulla formazione di complessi con tali
steroli, principalmente con lergosterolo. Questa interazione tra farmaco e
componente lipidica della membrana ha come risultato un aumento della
permeabilit della membrana stessa, che porta allalterazione del gradiente
protonico con fuoriuscita di ioni potassio. Leffetto fungistatico sembra essere
collegato proprio a tale efflusso di ioni potassio, mentre leffetto fungicida
sembra possa essere imputato ad una inibizione irreversibile dellATPasi di
membrana. I batteri non sono sensibili ai polieni poich la loro membrana
cellulare sprovvista di steroli.
Sebbene lAmfotericina B presenti un maggior grado di specificit per
lergosterolo piuttosto che per il colesterolo, la sua tossicit un problema
clinico ben conosciuto. I polieni determinano in vitro la lisi delle emazie,

14

probabilmente perch la membrana dei globuli rossi contiene steroli. Ci

spiega perch uno degli effetti tossici collaterali che si osserva nella terapia
nelluomo con polieni, specialmente con Amfotericina B, appunto una
anemia emolitica.

6.2. GRISEOFULVINA
La Griseofulvina, prodotta da varie specie di Penicillum, non provoca la
sterilizzazione delle strutture gi infettate al momento in cui la terapia viene
iniziata, ma si accumula nelle strutture cheratiniche (strato corneo
dellepidermide, capelli e unghie) via via che queste si formano. La
Grisoefulvina quindi presente in tali cellule quando queste vanno incontro a
differenziazione, risulta strettamente legata alla cheratina rendendola pertanto
resistente allinvasione fungina.
OCH3 O OCH3
O
CH3O
CH3
Cl
Griseofulvina

Pertanto quando le strutture pi vecchie ed infettate si distaccano per

effetto della normale crescita della epidermide, vengono lentamente sostituite
da strutture che contengono unalta quantit di Griseofulvina. Per questo il
trattamento deve essere prolungato (settimane o mesi), specialmente nei casi

15

in cui siano interessate le unghie. Fortunatamente la Griseofulvina ha una

scarsissima tossicit anche dopo somministrazioni prolungate.
La

Griseofulvina

risulta

attiva

solo

su

diversi

dermatofiti:

Microsporum, Epidermophyton, Tricophyton; lutilizzo terapeutico di tale

farmaco risulta cos limitato solo alle diverse forme di tinea (capitis, cruris,
corporis, manuum e pedis).

Meccanismo dazione
Il meccanismo dazione antimicotico della Griseofulvina poco noto,
nelle cellule animali provoca per il disorientamento del fuso mitotico e
linibizione della mobilit cromosomica nella anafase (effetti simili a quelli
esercitati dalla Colchicina e dalla Vinblastina). quindi probabile che il sito di
azione della Griseofulvina nelle cellule fungine sia rappresentato dai
microtubuli.

6.3. 5-FLUOROCITOSINA
La 5-Fluorocitosina o Flucitosina una pirimidina fluorurata,
sviluppata dalla Roche come possibile farmaco antimetabolita durante una
ricerca su nuovi agenti citotossici[7] .

16

H
N

O
N

NH2
5-Fluorocitosina

La Flucitosina dotata di propriet fungistatiche, risulta attiva verso

Criptococcus neoformans, Candida albicans e Torulopsis glabrata, ma pu
rapidamente selezionare forme resistenti.

Meccanismo dazione
Il primo effetto dellesposizione di funghi sensibili alla Flucitosina
quasi unimmediata inibizione della sintesi degli acidi nucleici. Infatti la
Flucitosina assorbita attivamente dalla citosina permeasi, enzima
responsabile dellassorbimento di adenina, guanina, ipoxantina e citosina da
parte della cellula fungina, e tali substrati naturali antagonizzano pertanto
lassorbimento della Flucitosina[8] .
Allinterno della cellula la Flucitosina immediatamente deaminata a
5-Fluorouracile (5-FU) da parte di una citosina deaminasi, un passaggio critico
poich proprio il 5-fluorouracile il principio attivo responsabile della morte
del fungo. La bassa tossicit della Flucitosina dovuta infatti allassenza della
citosina-deaminasi nelle cellule dei mammiferi.
Il 5-Fluorouracile per non pu essere somministrato direttamente
come farmaco antimicotico poich lassorbimento da parte della cellula

17

fungina scarso e la sua tossicit nelle cellule dei mammiferi ne preclude

luso sistemico alle dosi necessarie per la chemioterapia.

6.4. TERBINAFINA
un composto della classe delle allilamine somministrabile per via
orale e topica e rapidamente assorbito a livello gastrointestinale.
Terbinafina
CH3

N
CH3

CH3

CH3

Si distribuisce estesamente nei tessuti, principalmente nella pelle e nel

tessuto adiposo, a causa della sua elevata liposolubilit.

Meccanismo dazione
Il meccanismo dazione consiste in una riduzione della sintesi
dellErgosterolo nella cellula fungina attraverso unazione inibitoria
specifica nei confronti dello squalene epossidasi, enzima che catalizza la
trasformazione

dello

squalene

in

squalene

epossido,

precursore

dellErgosterolo. Laccumulo dello squalene probabilmente aumenta la fluidit

della membrana fungina, il che, unito alla mancata sintesi dellErgosterolo,
componente fondamentale della membrana cellulare, provoca la distruzione
cellulare.

18

6.5. ANTIFUNGINI AZOLICI

Gli azoli antifungini comprendono due ampie classi di derivati
feniletilici a struttura imidazolica (1) o a struttura triazolica (2) che
presentano lo stesso spettro di azione antifungina e lo stesso meccanismo di
azione.
R1
R2

R1
N

N3

R2

R
1

N
R

N4

6.5.1. Basi molecolari dellazione antifungina dei derivati

azolici
Lattivit dei farmaci azolici legata alla presenza dellanello azolico
(imidazolico o triazolico) non sostituito ed alla simmetria tetraedrica
dellatomo al quale tale eterociclo legato[9].
Le molecole in esame sono prevalentemente idrofobiche [10] e lanello
azolico costituisce il solo gruppo reattivo nel determinare linterazione con il
target delle cellule fungine.
Le relazioni struttura-attivit, in questa classe di composti, sono state
attentamente esaminate ed appare chiaro che la loro attivit in vitro correlata
alla lipofilia di queste molecole. Questa loro caratteristica infatti pu spiegare

19

la loro capacit di penetrare le membrane biologiche ed a rompere quindi il

legame tra gli enzimi di membrana e la membrana stessa.
Lopinione comune che gli effetti fungistatici di tali derivati siano
dovuti allinibizione della sintesi degli steroli di membrana e la loro azione
fungicida derivi invece dallinterazione con la membrana plasmatica, con
conseguente sconvolgimento delle funzioni di barriera esplicate da
questultima.

6.5.1.1.

Inibizione della biosintesi degli steroli di membrana

Studi sulla demetilazione degli steroli in ceppi di Saccharomyces

cerevisiae, hanno dimostrato che sia in condizioni aerobiche che anaerobiche,
nella crescita cellulare la 14-demetilazione del Lanosterolo catalizzata dal
citocromo P-450-NADPH-reduttasi.
Gli enzimi la cui attivit dipende dal citocromo P-450 sono numerosi e
tra questi importante ricordare (Figura 2):
1. laromatasi;
2. il progesterone 17-idrossilasi/17,20 liasi;
3. lenzima

preposto alla rottura della catena laterale del

colesterolo.

20

Figura 2
1 Aromatasi

CHO

HO

2 Progesterone 17-idrossilasi/17,20 liasi

O

OH

3 Rottura della catena laterale del Colsterolo

OH
O
OH

Il meccanismo dazione pi importante e significativo degli antifungini

azolici quello dellinibizione della sintesi dellErgosterolo, che
fondamentale nel regolare la fluidit della membrana fungina e di conseguenza
anche la permeabilit e le funzioni enzimatiche della membrana.
Il meccanismo attraverso il quale si manifesta lazione antimicotica dei
derivati azolici prevede linibizione della 14-metil-Lanosterolo-demetilasi,
un enzima che dipende dal sistema microsomiale del citocromo P450 fungino
(Figura 3).

21

Figura 3

14

14-demetilasi
O2, NADPH
HO

HO

diene

Lanosterolo

8,14

funghi

mammiferi

14

HO

HO

Ergosterolo

Colesterolo

Questo enzima coinvolto nella via biogenetica che porta dal

Lanosterolo allErgosterolo, uno sterolo componente fondamentale della
membrana citoplasmatica dei funghi.
Imidazolo e triazoli, impedendo la biosintesi dellErgosterolo, portano
ad un accumulo di 14-metilsteroli; questi steroli in eccesso possono
distruggere la struttura compatta dei fosfolipidi di membrana, bloccando cos
laccrescimento dei funghi.
Unanalisi approfondita del sito enzimatico indica che il Lanosterolo si
lega al sito attivo dellenzima ancorandosi con lossidrile in C-3 per
formazione di un legame ad idrogeno con un amminoacido del sito attivo, e

22

disponendo il C-14 -metile, che subir lossidazione, verso latomo di Ferro

del sistema del citocromo P450 (Figura 4).

Figura 4

O
X

14

Fe

cit P450

Studi recenti sul meccanismo molecolare attraverso il quale si ottiene

linibizione della 14--demetilasi sembrano indicare che latomo di azoto
delle strutture azoliche, N-3 per i derivati imidazolici e N-4 per i derivati
triazolici, sia necessario per la complessazione e la stabilizzazione dello ione
ferrico delleme[11] (Figura 5); inoltre anche altre porzioni molecolari presenti
sulla struttura N-feniletilica, come i gruppi R e R 1, sono importanti per
lattivit antifungina perch coinvolte nelle interazioni di binding [12] con
specifiche regioni di riconoscimento dello stesso enzima.

23

Figura 5

binding
binding

R
N
N

R1

binding

III

Fe
Cys

X= CH, imidazoli
X= N, triazoli

Tra gli antifungini imidazolici ricordiamo lEconazolo e il Miconazolo,

il Tioconazolo e il Fenticonazolo, il Chetoconazolo, lOssiconazolo
questultimo ormai superato (Figura 6), tra gli antifungini triazolici di recente
acquisizione ricordiamo il Fluconazolo, il Genaconazolo, il Voriconazolo,
lItraconazolo e il Saperconazolo (Figura 7).

24

Cl

Cl

Figura 6

O
R'

Econazolo R'=H
Miconazolo R'=Cl
Cl

Cl

Cl

Cl

Cl
N

N
O

Cl
S

S
Fenticonazolo

Tioconazolo
N
N
CH2

O
CH3CO N

OCH2

O
Cl

H
Chetoconazolo

Cl

Cl

O
N

Cl

Cl
Ossiconazolo

25

Cl

Figura 7

F
N

N
OH
N

N
N

Fluconazolo

Me
OH

N
N

Me F
OH

N
SO2Me
F

N
FN

F
Voriconazolo

F
Genaconazolo

Me
O

Et
N
N

N
N
N
Me
O

N
N

Cl

Cl

N
N

O
O

N
N

Itraconazolo

F
Saperconazolo
F

26

Et
N

6.5.2. Chetoconazolo
Anche se non stato il primo azolo disponibile per il trattamento delle
micosi sistemiche, il Chetoconazolo stato la rivelazione di questa classe di
composti e fino ad oggi ha mantenuto un posto preminente tra i farmaci
antifungini.
Si sospetta unassenza di azione fungicida a causa delle frequenti
ricadute dopo il trattamento ed un elevato dosaggio spesso necessario. La
necessit di usare un alto dosaggio di Chetoconazolo in diverse indicazioni ha
portato a notevoli problemi di tossicit

[13]

, anche se non dello stesso ordine di

grandezza di quelli associati alluso dellAmfotericina B. La tossicit

endocrinologica, dovuta all interferenza con il metabolismo steroideo,
reversibile entro breve tempo dal termine della terapia; questi ultimi effetti
sono stati adoperati per avere dei vantaggi in alcuni casi, come nel trattamento
della sindrome di Cushing e in pazienti con carcinoma della prostata

[14]

Anche lepatotossicit un problema potenziale il suo manifestarsi molto

grave anche se raro.

6.5.3. Genaconazolo
Il Genaconazolo un triazolo che risulta attivo sia se somministrato per
via orale, parenterale che topica. Numerosi studi microbiologici hanno
dimostrato come tale triazolo sia pi attivo del Fluconazolo contro

27

Histoplasma capsulatum e in vari modelli di meningiti prodotte da

Crptococcus. Mentre contro le infezioni indotte da Candida la sua attivit
sembra paragonabile a quella dellAmfotericina B. Entrambi i composti hanno
per mostrato di indurre carcinoma e adenoma epatocellulare in ratti e topi
dopo prolungata esposizione (18-24 mesi)[15].

6.5.4. Saperconazolo
Anche il Saperconazolo, come il precedente derivato, ha ricevuto
recentemente molte attenzioni in quanto possiede una notevole azione
antifungina caratterizzata da un largo spettro dazione. Nonostante sia un
composto estremamente liposolubile sono riusciti tuttavia a somministrarlo per
endovena usando le -ciclodestrine come carrier.

6.5.5. Effetti secondari degli antifungini azolici

Oltre allinibizione della 14-metil-Lanosterolo-demetilasi sono state
ipotizzate molte altre interazioni dei derivati azolici con la cellula fungina.
Sembra infatti che leffetto fungicida sia correlato alla loro azione
sullintegrit e sulla funzionalit della membrana. Risulta che tali derivati
agiscono alterando le funzione di membrana, interagendo per mezzo della loro
porzione idrofobica con la doppia fase lipidica delle strutture membranose,
provocando cos la perdita dei costituenti cellulari

[16]

. Accanto a questa azione

stata identificata anche uninibizione specifica sullup-take di particolari

28

sostanze nutrienti, in ceppi di Candida Albicans. stato provato, anche, che

ad alte dosi il Miconazolo interferisce con i componenti della catena
respiratoria mitocondriale inibendo lup-take dellossigeno [17].

6.5.6. Attivit antitumorale degli antifungini azolici

Lattivit degli antifungini imidazolici pu essere molteplice ed in tal
senso va ricordata lazione inibitrice sullaromatasi.
Laromatasi

(estrogeno

sintetasi)

un

complesso

enzimatico

responsabile della conversione degli androgeni (C 19) in estrogeni (C18) nello

stadio finale della biosintesi degli ormoni steroidei ed coinvolto nella
riproduzione, nello sviluppo e differenziazione sessuale, in alcune funzioni
cerebrali e nella crescita di tumori ormono-dipendenti.
Questo complesso enzimatico legato al reticolo endoplasmatico della
cellula ed costituito da due grandi proteine: una il citocromo P450 AROM, una
emoproteina che converte landrostenedione in estrone, la seconda proteina
una NADPH-citocromo-P450 reduttasi, una flavoproteina che trasferisce gli
equivalenti di riduzione al citocromo P450 AROM [18-20].
Laromatasi (AR) converte gli androgeni in estrogeni attraverso tre
successivi stadi di ossidazione, ognuno dei quali richiede una molecola di
ossigeno e NADPH[21] (Figura 8). I primi due stadi comportano
lossidrilazione del gruppo metilico in posizione 19 per dare un diolo geminale

29

che riarrangia ad aldeide e poi viene eliminato come acido formico

[22]

per

ulteriore ossidazione.
Figura 8
O

HO

Androstenedione

HO

NADPH

NADPH

O2

O2
O

O
O

H2O

OH

NADPH; O2
H2O; CHO2H

Estrone

Questo enzima si ritrova in numerosi tessuti come la placenta, il tessuto

adiposo, le cellule della granulosa ovarica, le cellule testicolari di Sertoli, le
cellule testicolari di Leydig, nel fegato e nel cervello [23,24].
Gli estrogeni hanno un importante ruolo nella malattie ormonodipendenti, come il tumore della mammella o quello dellutero; linibizione
dellaromatasi pu essere quindi utile nel trattamento di queste patologie.
Ci sono due gruppi principali di inibitori dellaromatasi, quelli steroidei
e quelli non steroidei. Tra gli inibitori a struttura non steroidea, gli azoli, sia
imidazolici che triazolici, hanno mostrato di possedere una buona capacit di
inibizione.

30

Il loro meccanismo dazione si basa sulla coordinazione di un atomo di

azoto dellimidazolo o del triazolo con il ferro del gruppo eme dellaromatasi
[25]

.
LEconazolo, un potente azolo antifungino, inibisce anche altri

citocromi P450 oltre a quello presente nei funghi; esso ha mostrato una buona
inibizione dellaromatasi nei microsomi della placenta umana, ma purtroppo
manca di selettivit [26,27].
Il gruppo di ricerca Eli-Lilly ha studiato il rapporto struttura-attivit del
Clotrimazolo

analoghi

ha

confermato

limportanza

dellanello

dellimidazolo per linibizione dellaromatasi [28].

Studi sul Chetoconazolo hanno risolto il problema sullattivit dei suoi
diastereoisomeri verso laromatasi

[29]

e il diastereoisomero- (2S,4S) risultato

il pi attivo come inibitore reversilbile dellaromatasi, da qui il suo uso come

antitumorale nel trattamento del cancro alla mammella.
Il Chetoconazolo ha mostrato buoni risultati anche nel trattamento di
tumori ormono-dipendenti, quale quello della prostata, agendo in questo come
inibitore del complesso enzimatico progesterone 17-idrossilasi/17,20-liasi,
un altro enzima la cui attivit dipende dal citocromo P450; i substrati di questo
enzima sono il progesterone e/o il pregnenolone [30].

31

HO

Pregnenolone (21)

Progesterone (20)

Diversi ricercatori hanno riportato studi su inibitori della 17idrossilasi

[31]

e hanno dimostrato che gli azoli imidazolici come il Bifonazolo

e il Chetoconazolo sono potenti, il Miconazolo e lEconazolo meno potenti e il

Metronidazolo inattivo contro questo enzima.

6.5.7. Relazione struttura-attivit degli antifungini azolici

Nelle molecole di tutti gli antifungini a struttura azolica sempre

presente una porzione 1-fenetilimidazolica o 1-fenetiltriazolica sostituita in
posizione 2 (Y) con raggruppamenti di varia natura come ad esempio gruppi
ossimeterei (=N-O-R) come nellOssiconazolo, o gruppi eterei (O-R) come
nellEconazolo, nel Miconazolo, nel Tioconazolo e nel Fenticonazolo, o
ancora gruppi ossidrilici (O-H) come nel Fluconazolo e nel Genaconazolo e
infine gruppi chetalici come nellItraconazolo e nel Saperconazolo. Come
sostituenti sul fenile del gruppo 1-azolil 2-feniletilico sono presenti alogeni
come il Cl e il F che si trovano sempre in posizione 2, 4.

32

In generale gli antifungini azolici sono dei fungistatici e diventano

fungicidi solo ad alte concentrazioni. Tali farmaci, eccetto il Chetoconazolo,
sono scarsamente solubili in acqua e le loro interazioni con i funghi sensibili
sono influenzate in modo determinante dalle condizioni ambientali (pH,
mezzo di coltura), le quali possono rendere conto delle differenze di sensibilit
dei funghi a questi composti e da ci si deduce una difficolt ad ottenere dei
valori di MIC riproducibili. Inoltre vanno ricordati problemi tossici che ne
limitano limpiego sistemico.
Studi

recenti[32]

hanno

messo

in

relazione

le

caratteristiche

tridimensionali presenti nello scheletro del Lanosterolo con porzioni

molecolari presenti in alcuni dei nuovi potenti e selettivi antifungini azolici.
In particolare sono stati condotti studi di diffrazione ai raggi X e calcoli
di meccanica molecolare su strutture simili al Fluconazolo (Figura 9).

33

OH

Figura 9

N
F

F
Fluconazolo
Me
OH 4

N 1 2

N
N3

Me

N 1 2
F

R2

N
3

R1 O

R1 = H, CH3
R2 = H, OH

Da questi studi stato visto che possibile rispettare, sulla porzione

molecolare C1-C2-C3-Me, la stessa geometria della porzione del frammento
Me-C14-C13-Me dello scheletro del Lanosterolo[32] (Figura 10).
Figura 10
ca. 170

CH3
R

13

14

CH3
Lanosterolo
F

ca. 172

CH3

N3
H

CH2
1

ca. 137

Tr

CH3
H

CH2

(Tr = 1,2,4-triazolo)

34

ca.166

F
Tr

CH3 O
H

3
2

F
Tr

CH2
1

In tale condizione il gruppo metilenico C1 e metilico C4 dei triazoli

presi in esame vengono a trovarsi in una relazione spaziale del tutto analoga a
quella dei corrispondenti gruppi metilici legati alla porzione C14-C13 del
Lanosterolo mentre le altre due porzioni farmacoforiche, difluorofenile e
ossigeno, sul C2 occupano zone spazialmente corrispondenti alle porzioni
cicliche del Lanosterolo.
Il raggruppamento azolico (Tr) responsabile della complessazione del
Fe delleme presente nel citocromo P-450, viene a trovarsi in tale modo
costretto nelle immediate adiacenze della regione del corrispondente Me in
C14 del Lanosterolo, che rappresenta il punto di attacco ossidativo del sistema
enzimatico.

6.5.8. Attivit biologica degli antifungini azolici

In tabella sono riportate le concentrazioni minime inibenti (MIC)
rispettivamente il 95% e l80% della crescita fungina di tre antifungini,
lAmfotericina B, il Fluconazolo e lItraconazolo, nei confronti di Candida
Albicans (C.A.) e di Aspergillus Fumigatus (A.F.).

35

HO

HOOC
H3C
HO
H2N

OH

HO

O
OH

OH

OH

O
H3C

OH

OH

OH
O

CH3
OH
CH3

Amfotericina B

Me

Et
N
N

N
N
N
F

N
N

O
O

Cl

OH
N

Cl

Itraconazolo

N
N

Fluconazolo

Tabella
MIC (g/ml)
C.A.
A.F.
95%
80%
95%
80%
Amfotericina B
Fluconazolo
Itraconazolo

0.25

0.25
0.12
0.008

>125
0.25

Dai valori in tabella si pu notare lelevata attivit dllAmfotericina B

rispetto agli antifungini azolici; il poliene infatti mostra una inibizione totale
dellaccrescimento fungino (95%) con discreti livelli di MIC (g/ml).

36

Gli antifungini azolici, Fluconazolo e Itraconazolo, invece mostrano

solo una parziale inibizione dellaccrescimento fungino (80%); per questi
ultimi i valori di MIC evidenziano che lintroduzione di una porzione polare
nella catena feniletilica, come nel caso dellItraconazolo, determina un
aumento di attivit.
Tali farmaci costituiscono un prezioso contributo alla chemioterapia
antifungina, tanto che molte industrie farmaceutiche hanno investito e stanno
ancora investendo nella ricerca di nuovi antifungini azolici, i quali potrebbero
diventare nel prossimo futuro unalternativa effettiva nella chemioterapia
antimicotica.

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