IL PROCESSO EMOSTATICO

Definizione di EMOSTASI: serie di reazioni biochimiche, sequenziali e sinergiche, finalizzate a impedire la perdita di sangue dai vasi. E cio un meccanismo di difesa deputato al mantenimento dellintegrit dei vasi sang igni e della fl idit del sang e . Ta!!e del normale !ro"esso emostati"o
Quando si verifica una lesione vascolare, viene attivato il meccanismo dellemostasi, che un me""anismo a toregolato# I sistemi coinvolti nel processo emostatico sono 4 : $% &% '% (% vasi e "ostit enti della !arete vas"olare !iastrine "as"ata enzimati"a della "oag lazione sistema fi)rinoliti"o

Il processo emostatico pu essere suddiviso in 4 fasi, tenendo per sempre presente che i vari sistemi coinvolti si influenzano vicendevolmente e sono intimamente interconnessi. !e 4 fasi sono: $% *ase vas"olare & % *ase !iastrini"a '% *ase "oag lativa (% *ase fi)rinoliti"a $% "llinizio c un breve periodo di vaso"ostrizione #dovuto a meccanismi neurogeni riflessi e a fattori umorali come lendotelina, che un potente vasocostrittore di origine endoteliale$. !a contrazione vascolare pi% evidente nei vasi con parete muscolare ben definita e serve a rid rre momentaneamente la !erdita di sang e# && !a lesione delle cellule endoteliali espone il tessuto connettivo sottoendoteliale altamente trombogenico, al quale le !iastrine aderis"ono entrando in uno stato di +attivazione,, che comporta un cambiamento nella forma piastrinica e una reazione di esocitosi. I fattori che si liberano dai granuli piastrinici #"'(, )*"+, serotonina ed altri$ reclutano ulteriori piastrine che aggregano sopra le prime, cos, da formare il ta!!o !iastrini"o. )ale reazione piastrinica avviene entro !o"-i min ti dalla lesione e, insieme alla vasocostrizione, costituisce la cosidetta emostasi !rimaria -e si tratta di lesioni capillari lemostasi primaria sufficiente a riparare il danno. '% -e si tratta di lesioni di vasi di calibro maggiore, lesposizione di una superficie negativa e di fattore tessutale nel sito di lesione, insieme ai fattori piastrinici, attiva il sistema della "oag lazione, che porta alla formazione di trombina. !a trombina converte il fibrinogeno a fibrina, formando il "oag lo di fi)rina e stimolando un ulteriore reclutamento di piastrine. )utto ci richiede !i. tem!o ed il processo viene definito emostasi se"ondaria. .iene quindi prodotto il ta!!o emostati"o se"ondario o !ermanente. !a fibrina polimerizzata e le piastrine formano una massa solida che tampona lemorragia nel sito della lesione. !emostasi un processo di emergenza volto ad arrestare le perdite di sangue. E un meccanismo finemente controllato che tende a localizzare il coagulo nel sito della lesione, prevenendo cos, una reazione a catena #questa potrebbe provocare unestesa coagulazione: la coagulazione di / ml di sangue produce trombina in grado di far coagulare il fibrinogeno presente in 0 litri di sangue$.

(& 1na volta che la lesione vascolare stata riparata si verifica la dissol zione del "oag lo stesso mediante il !ro"esso della fi)rinolisi )utti i meccanismi deputati al mantenimento della fluidit2 del sangue e dellintegrit2 dellapparato vascolare, per essere efficaci devono intervenire rapidamente e devono rimanere il pi% possibile confinati a livello della lesione. Questo obiettivo viene raggiunto mediante un complesso sistema di "ontrollo ad opera di ini)itori specifici sia dei fattori della coagulazione che della fibrinolisi. )ale sistema di controllo complesso ed estremanente efficace e le concentrazioni plasmatiche delle molecole di controllo sono molto pi% elevate di quelle dei fattori sui quali agiscono. 3ellorganismo integro vi sempre una certa attivazione del sistema emostatico. Infatti, anche in condizioni fisiologiche, non esiste unassoluta integrit2 vascolare: continui microtraumi determinano minime lesioni endoteliali per cui una parte del fibrinogeno viene continuamente convertito in fibrina, viene cio innescata la cosidetta +emostasi fisiologi"a,# In uno stato di e/ ili)rio emostati"o f nzionale la fibrina viene continuamente rimossa mediante il processo della fibrinolisi. !emostasi fisiologica risulta da un equilibrio fra i meccanismi favorenti il processo emostatico nella sua generalit2 ed i sistemi ad esso antagonisti. !o spostamento dellequilibrio nel senso di un aumento o di una diminuzione dellattivit2 emostatica ha importanti conseguenze patologiche. 3onostante le alterazioni dellemostasi possano essere dovute a numerose cause e seguire molte vie patogenetiche, le manifestazioni cliniche finali si possono ricondurre a due quadri fondamentali: & una in"ontrollata attivazione intravasale dellemostasi, che d2 luogo a manifestazioni trombotiche: MALATTIE TROM0OTIC1E & un defi"it del sistema emostati"o, che d2 luogo a manifestazioni emorragiche: MALATTIE E SI2DROMI EMORRA3IC1E

MECCA2ISMI *ISIOLO3ICI DELLEMOSTASI $% *ase vas"olare

Il primo evento che si verifica nellemostasi una contrazione vascolare a livello della zona lesa . I meccanismi di vasocostrizione sono pi% efficienti nei vasi dotati di una spessa tunica vascolare con presenza di cellule muscolari lisce #tunica media$, ma avvengono anche a livello dei capillari ad opera di proteine contrattili presenti nelle cellule endoteliali. !a vasocostrizione dovuta a vari fattori: &risposta diretta delle fibrocellule muscolari allo stiramento provocato dal trauma, &riflesso neurovegetativo vasomotore #stimolazione dei nerva vasorum$, &liberazione locale di sostanze vasocostrittrici ad opera prima delle cellule endoteliali #endotelina, polipeptide di +/ animoacidi, la cui secrezione inibita dal flusso turbolento del sangue, in condizioni fisiologiche$ e, in fase pi% tardiva, dalle piastrine #liberazione della serotonina contenuta nei granuli delta$. Questo processo sarebbe di scarsa utilit2 se non intervenissero le piastrine, con i processi di adesione, aggregazione e liberazione di vari fattori dai granuli e, in caso di lesioni estese, il sistema della coagulazione. !a fase vascolare comunque estremamente importante #soprattutto in caso di lesione dei grossi vasi$ perch4: a$ permette di ridurre il deflusso di sangue attraverso il vaso danneggiato, riducendo in tal modo lentit2 dellemorragia5 b$ favorisce i fenomeni di marginazione delle piastrine, con conseguente loro attivazione #fase piastrinica dellemostasi$5 c$ favorisce laccumulo locale dei fattori della coagulazione attivati in seguito alla esposizione del tessuto sottoendoteliale o in seguito alla liberazione della tromboplastina tessutale #fase della coagulazione$.

&% *ase !iastrini"a

!endotelio veniva in passato considerato come una semplice barriera non trombogenica, negli ultimi anni invece si dimostrato che lendotelio 4 n tess to meta)oli"amente attivo5 che, a seconda del suo stato funzionale, pu o favorire o inibire lemostasi. In stato di quiescenza lendotelio in grado di assicurare la fluidit2 del sangue mediante un complesso meccanismo anticoagulante mentre, in seguito ad una lesione, la perdita della cellula endoteliale costituisce il punto di avvio del processo di emostasi localizzata, attraverso linduzione coordinata di attivit2 pro&emostatiche che iniziano con ladesione piastrinica. !e piastrine o trombociti sono cellule secretrici senza nucleo, a forma discoidale, di dimensioni comprese fra / e 46m di diametro e di /6m di spessore, che circolano nei vasi senza aderire alla parete vascolare . 3el soggetto normale il numero delle piastrine varia da /78.888 a 488.8889mm0. -i parla di !iastrino!enia o trom)o"ito!enia quando il numero delle piastrine inferiore a /88.8889mm0 e di !iastrinosi o trom)o"itosi per valori superiori a 788.8889mm0. !e piastrine sono frammenti citoplasmatici di una cellula progenitrice midollare multinucleata, il mega"ario"ita# !a trombopoiesi o piastrinopoiesi regolata da un fattore presente nel siero, la trom)o!oietina5 che in grado di aumentare non solo la produzione di piastrine, ma anche la proliferazione dei megacariociti. "nche linterleuchina&// #I!&//$ ha attivit2 trombopoietica. !a produzione di piastrine pu aumentare notevolmente #:&; volte$ in seguito ad attivazione dellemostasi o a stimolazione del midollo. !e piastrine appena immesse in circolo sono pi% grandi ed hanno unattivit2 emostatica maggiore rispetto alle piastrine circolanti mature. !e piastrine sopravvivono in circolo per circa /8&/+ giorni #emivita 7&< giorni$ e successivamente vengono sequestrate dagli organi emocateretici #principalmente dalla milza e dal fegato$, dove vengono fagocitate dalle cellule del sistema dei fagociti mononucleati. !a loro forma controllata dal citoscheletro e in particolare da un fas"io "ir"onferenziale di mi"rot ) li5 situato allequatore del disco, e da microfilamenti contrattili ancorati alle membrane cellulari. " parte lassenza del nucleo, sono presenti tutti i principali componenti subcellulari, mitocondri, granuli di glicogeno, lisosomi. !a membrana plasmatica rivestita allesterno da un caratteristico strato di polisaccaridi e lipo9glicoproteine, detto gli"o"ali"e. 'el glicocalice fanno parte i recettori, che mediano le pi% importanti funzioni piastriniche e tutte le glicoproteine coinvolte nelladesione e nellaggregazione. "lla membrana piastrinica associata una attivit2 procoagulante, il cosiddetto fattore piastrinico 0 #si tratta dei fosfolipidi della membrana piastrinica, i quali forniscono la fase solida sulla quale avvengono le interazioni fra i vari fattori della coagulazione, quando la cascata coagulativa viene attivata$. 3elle piastrine la membrana plasmatica si introflette a formare un sistema di invaginazioni, che costituiscono il sistema "anali"olare a!erto, che determina un aumento di superficie per gli scambi con lesterno e, quindi, una rapida via di secrezione dei granuli al momento dellattivazione piastrinica. )ra le membrane interne molto importante il reticolo endoplasmatico liscio, detto anche sistema t ) lare denso, che rappresenta la principale riserva di calcio non mitocondriale coinvolto nella risposta piastrinica. !e piastrine contengono tre tipi di granuli : lisosomi5 gran li densi 6detti an"-e gran li delta7 ed alfa%gran li# Il contenuto di questi ultimi due viene secreto durante la risposta piastrinica, attraverso il sistema canalicolare aperto o attraverso la membrana plasmatica, direttamente nel microambiente sede dellaggregazione piastrinica. I granuli densi rappresentano il sito di deposito dei nucleotidi adenilici, contengono anche serotonina e sono meno numerosi degli =&granuli. Questi ultimi contengono proteine specifiche delle piastrine, che possono essere suddivise in proteine adesive, modulatori positivi e negativi della crescita cellulare e fattori della coagulazione e della fibrinolisi. >li =&granuli contengono anche la beta&tromboglobulina, che un inibitore della sintesi di prostaciclina endoteliale, rilasciata in fase di attivazione.

*asi della ris!osta !iastrini"a

In seguito al danno vascolare, le piastrine sono esposte al sottoendotelio, cio collageno, proteoglicani, fibronectina ed altre glicoproteine e questo ne determina lattivazione. !a ris!osta !iastrini"a comporta mutamenti di ordine biochimico, strutturale e morfologico delle piastrine stesse . !a risposta delle piastrine ad uno stimolo dovuta allintervento coordinato della membrana, dei granuli e del citoscheletro e pu essere suddivisa in varie fasi che tendono a sovrapporsi: % % % % adesione e attivazione "am)iamento di forma 6s-a!e "-ange7 se"rezione dei gran li 6release rea"tion7 aggregazione

Adesione ed attivazione !iastrini"a

(er adesione si intende la capacit2 delle piastrine di legarsi al sottoendotelio esposto in seguito al danno endoteliale, essenzialmente al collageno. ?i determina lattivazione piastrinica con innesco delle vie di trasduzione del segnale #vedi risposta biochimica$. !e piastrine circolanti, in conseguenza alla riduzione della velocit2 del flusso sanguigno, secondaria ai fenomeni di vasocostrizione della fase vascolare dellemostasi, si spostano dal centro alla periferia del vaso #@marginazione delle piastrineA$ e possono quindi con pi% facilit2 aderire alle strutture esposte in seguito alla lesione vasale. Il processo di adesione, come pure laggregazione piastrinica, dipende dalla presenza di molecole di adesione presenti sulla superficie delle piastrine, che, per la maggior parte, appartengono alla superfamiglia delle I2TE3RI2E . !e integrine sono molecole composte da due catene peptidiche unite da un legame non covalente, denominate alfa e beta. Esistono vari tipi sia di catene alfa che di catene beta: la diversit2 fra le integrine data dalle varie combinazioni delle differenti isoforme delle due catene. "lcune di queste molecole sono presenti in forma funzionale sulle piastrine circolanti: il caso dellintegrina 3PIa83PIIa #detta anche 9LA&: @verB late antigenA$ che ha la capacit2 di legarsi al collageno. E quindi funzionalmente inerte quando lendotelio integro, ma inizia ladesione piastrinica al sottoendotelio quando il collageno esposto come conseguenza di una lesione endoteliale. "nche altre molecole di adesione partecipano a questo processo legandosi ad altre molecole presenti nel sottoendotelio, come la fibronectina e la laminina #3PI"8IIa o .!"&<, che si lega alla laminina e 3PI":8IIa o .!"&7, che si lega alla fibronectina$. Questo iniziale processo di adesione non per sufficiente a impedire la rimozione delle piastrine adese da parte della corrente sanguigna. (erch si abbia una adesione pi% stabile necessario lintervento di unaltra molecola di adesione, che non unintegrina ma una glicoproteina ricca di leucina, denominata 3PI). Questa ha la capacit2 di legare un fattore solubile chiamato, dal nome del suo scopritore, +fattore di von ;ille)rand,. Questo fattore normalmente presente nel plasma sanguigno #dove assolve la funzione di veicolare il fattore .III della coagulazione sanguigna: per questa sua propriet2 chiamato anche fattore .III&C #dove la lettera C sta per @relatedA, cio correlato$, ma anche molto abbondante a livello della zona di lesione endoteliale, dal momento che prodotto dalle cellule endoteliali #nelle quali normalmente presente allinterno dei corpi di Deibel&(alade$, e costituisce, interagendo con il collageno esposto, un ponte fra la molecola >(Ib delle piastrine ed il sottoendotelio. Cappresenta perci una specie di collante. )ale fattore secreto in forma di multimero #peso molecolare superiore a / E /8< 'a$. E ovvio quindi che esistono diversi recettori piastrinici che, direttamente o indirettamente, mediano ladesione piastrinica al collageno e ad altre molecole delle membrane basali. "lcuni dati dimostrano che anche la proteina adesiva trom)os!ondina #TSP$ importante nella adesione piastrinica, in quanto serve da collante per la interazione tra il collageno e la >(I. #precedentemente identificata come >(IIIb$, presente sulla superficie delle piastrine. E importante sottolineare che le interazioni tra collageno, proteine adesive #vDF, )-(, fibrinogeno$ e superficie piastrinica, vengono @stabilizzateA dal @cross&linGingA operato dal fattore *III della coagulazione.

Cam)iamento di forma delle !iastrine

?on ladesione delle piastrine al sotteoendotelio nel punto di lesione viene generata una cascata di segnali che porta al cambiamento di forma delle piastrine stesse ed alla reazione di rilascio del contenuto dei granuli piastrinici . Il "am)iamento di forma consiste in una veloce trasformazione dalla classica forma discoidale della piastrina circolante a riposo ad una forma irregolarmente sferica, con pseudopodi, dapprima corti, poi sempre pi% lunghi, fino a rendere possibile il contatto tra piastrine vicine, assumendo un aspetto a sfera spinosa #spinB sphere$. In questo fenomeno coinvolta la maggior parte delle molecole del citoscheletro: si ha la destrutturazione del fascio equatoriale dei microtubuli e la loro parziale depolimerizzazione, seguita da polimerizzazione e contrazione dei filamenti di actina associati alle membrane. Il cambiamento di forma strettamente dipendente dall")( #alterazioni della funzione piastrinica sono infatti presenti nei soggetti con malattie genetiche che alterano la fosforilazione ossidativa$. -e lo stimolo che ha attivato la piastrina stato debole o di breve durata, questa riacquista rapidamente la morfologia iniziale ed del tutto indistinguibile morfologicamente dalla piastrina che non stata mai attivata. !e piastrine che ritornano allo stato morfologico iniziale possono non rispondere, per un certo periodo di tempo, ad una seconda stimolazione, nemmeno se questa di maggiore intensit2 rispetto alla prima #@refrattariet2 piastrinicaA: probabile meccanismo di controllo, che tende ad autolimitare il processo di attivazione piastrinica$. -e invece lo stimolo di attivazione pi% forte, al cambiamento di forma seguono altri fenomeni, come la reazione di rilascio del contenuto dei granuli e laggregazione. 'al punto di vista funzionale il cambiamento di forma ha una conseguenza importante: rende @disponibileA a livello della membrana piastrinica il Fattore (iastrinico 0 #F.(.0$. Il F.(.0 un fosfolipide #fosfatidilserina$ che, nella piastrina a riposo, situato principalmente nel versante interno della membrana plasmatica ed quindi inaccessibile: il cambiamento di forma comporta un riassetto della membrana plasmatica che espone allesterno il F.(.0 #@flip&flopA delle fosfatidilserine$, che implicato in alcune reazioni della coagulazione: infatti, la membrana piastrinica particolarmente arricchita di fosfatidil&serina costituisce una superficie ottimale per lassemblaggio dei complessi multimolecolari critici per lavvio ed il mantenimento del processo di coagulazione #complesso tenasico e complesso pro&trombinasico$.

Se"rezione dei gran li 6release rea"tion7

!a se"rezione delle !iastrine avviene subito dopo ladesione ed un fenomeno attivo #legato anche allaumento della concentrazione di calcio nelle cellule$ che determina il rilascio del contenuto dei granuli piastrinici allesterno. "ssociato ai fenomeni contrattili che danno luogo al cambiamento di forma delle piastrine vi , infatti, il trasporto dei granuli vicino al sistema canalicolare aperto #"entralizzazione dei gran li$, fusione della membrana del granulo con quella del canalicolo e quindi secrezione del contenuto. Il meccanismo della secrezione dei granuli dipendente dallenergia #")($ e dal citoscheletro. 3ei granuli sono presenti in alta concentrazione molecole capaci di mantenere ed amplificare la risposta fin qui limitata a poche piastrine. "'(, ?aHH, serotonina, fibrinogeno, trombospondina e la trombina generata dalla contemporanea attivazione della coagulazione costituiscono tutti dei potenti agonisti dellaggregazione: la superficie piastrinica infatti dotata di recettori per tali molecole, le quali inducono una potente risposta biochimica #trasduzione del segnale$.

Trasd zione del segnale 6Ris!osta )io"-imi"a7:

-inteticamente, durante lattivazione piastrinica vengono attivati sequenzialmente gli enzimi fosfolipasi ? e fosfolipasi "+, che sono situati sul versante interno della membrana piastrinica . !interazione del collageno con i recettori della superficie piastrinica attiva lenzima fosfolipasi ? #(!?$, accoppiato a tali recettori mediante una proteina > di trasduzione. !a stimolazione recettore& dipendente di tale proteina > regola positivamente lattivit2 della fosfolipasi ?, enzima chiave delle vie di trasduzione, a sua volta in contatto con il lato citoplasmatico della membrana piastrinica.

!attivit2 della *osfoli!asi C sul fosfatidilinositolo #(I(+$ genera due mediatori , il diacilglicerolo #'">$ e linositolo&trifosfato #I(0$. Il '"> attiva la protein&chinasi ? #(I?$, responsabile della fosforilazione di una proteina di (J 4:I', chiamata !le<strina, che regola a sua volta la secrezione dei granuli piastrinici. -embra inoltre che lattivazione della (I? sia associata al meccanismo di @fusioneA delle integrine >(IIb e >(IIIa , le quali formano sulla superficie piastrinica una sola molecola, chiamata @complesso glicoproteico IIb&IIIaA, fondamentale per laggregazione piastrinica. I(0, per il quale esistono recettori sulle membrane di vescicole, che contengono i depositi intra& piastrinici di calcio non mitocondriale, induce il rilascio degli ioni calcio nel citosol, con attivazione della cosiddetta @mBosin light chain GinaseA #J!?I$. 3e consegue la fosforilazione delle catene leggere di miosina che, interagendo con lactina, provocano un accorciamento di queste strutture fibrillari e, conseguentemente, la modificazione di forma delle piastrine e la liberazione allesterno delle sostanze contenute nei granuli. Tra / este sono "om!rese lADP e la serotonina5 "-e attivano a loro volta altre !iastrine ed a""res"ono il n mero degli elementi "oinvolti nellaggregazione 6me""anismo di a to% am!lifi"azione della ris!osta !iastrini"a7# Infatti, l"'( rilasciato dai granuli delta interagisce con propri recettori per autocrinia e paracrinia, innescando al contempo due vie di traduzione: una accoppiata alla attivazione del ciclo del fosfatidilinositolo #come quella attivata dai recettori del collageno$, ed una seconda che consiste nella attivazione @direttaA della fosfolipasi "+. Eimportante sottolineare che la attivazione della fosfolipasi "+, enzima chiave per il proseguimento della risposta piastrinica, avviene, oltre che per accoppiamento al recettore dell "'(, anche grazie allaumento del ?a intracitoplasmatico che aveva determinato fosforilazione della J!?I. " questo punto ci sono due alternative: se lo stimolo che ha condotto al rilascio di "(' quantitativamente insufficiente e9o limitato nel tempo, linizio della aggregazione piastrinica #ponti di fibrinogeno tra complessi glicoproteici IIb9IIIa delle piastrine attivate$ reversibile e liniziale aggregato va incontro a dissoluzione. -e lo stimolo di maggiore entit2 determina liberazione di grandi quantit2 di "'( ed allora la potente attivazione della fosfolipasi "+ porta alla produzione di grandi quantit2 di trombossano "+, che innesca cicli di trasduzione che rendono laggregazione irreversibile. !attivazione della *osfoli!asi A& #(!"+$, che un enzima calcio&dipendente un evento critico nella attivazione piastrinica e consegue sia allaumento del calcio citosolico indotto da I(0, sia al suo accoppiamento diretto con il recettore per "'(. !attivazione della fosfolipasi "+ porta alla liberazione di acido arachidonico #""$ dalla posizione + dei fosfolipidi di membrana, dal quale nelle piastrine, per azione sequenziale degli enzimi ciclossigenasi e trombossano&sintetasi, ha origine il trombossano "+ #)*"+$ #poich4 nelle piastrine il sistema cicloossigenasico fondamentalmente una @trombossano&sintetasiA, il solo prostanoide prodotto il )*"+5 qualunque altro prostanoide non pu essere prodotto, compresa la prostaciclina, in quanto le piastrine non possiedono lenzima prostaciclina&sintetasi, presente invece nelle cellule endoteliali, che producono cos, prostacicline, con attivit2 biologiche opposte a quelle del trombossano$. Con la !rod zione di trom)ossano le !iastrine rilas"iano il !i. !otente agonista della aggregazione !iastrini"a5 innes"ando n !otente "ir" ito a to"rino8!ara"rino di am!lifi"azione della aggregazione !iastrini"a# Infatti, il )*"+ interagisce con i propri recettori agonisti sulla superficie piastrinica e innesca la propria via di trasduzione stimolando la fosfolipasi ? #come l"'($, e quindi tutta la cascata di reazioni da essa dipendenti: grazie allinterazione con il recettore specifico si ha una re!li"a !otenziata dellattivit2 dell"'( con attivazione di (I? e quindi lesposizione quantitativamente rilevante sulla superficie delle piastrine del complesso glicoproteico >(IIb9>(IIIa in forma attiva, che ha affinit2 con varie molecole circolanti, fra cui la pi% importante il fibrinogeno. Inoltre, il )*"+, una volta liberato in circolo, determina vasocostrizione locale in sinergismo con "'(, adrenalina ed altri vasocostrittori.

Aggregazione !iastrini"a
?on questo termine si indica ladesione fra piastrine attivate e segue immediatamente ladesione e la secrezione. # necessario sottolineare la differenza con laggl tinazione piastrinica, in cui le piastrine

aderiscono luna allaltra non in seguito ad attivazione, ma per intervento di agenti che le fanno agglomerare passivamente, quali anticorpi, virus e, soprattutto, la risto"etina$. !e piastrine attivate possono legarsi fra loro grazie alla esposizione dei complessi glicoproteici >(IIb&IIIa, recettori del fibrinogeno . Il fibrinogeno si lega ai recettori di piastrine adiacenti formando dei veri e propri @pontiA tra piastrina e piastrina e porta quindi alla formazione di aggregati piastrinici. 3elle piastrine in condizione di riposo il complesso glicoproteico >(IIb9>(IIIa presente in forma inattiva in quanto le due glicoproteine IIb e IIIa sono separate. In seguito alla stimolazione da parte di vari agonisti, in presenza di ioni calcio, si forma leterodimero >(IIb9IIIa, che rappresenta la forma attiva del complesso . Quindi le piastrine attivate espongono questo complesso glicoproteico in forma attiva in grado di legare il fi)rinogeno, il quale a sua volta si lega ai recettori glicoproteici di piastrine adiacenti in una reazione a catena che amplifica il fenomeno dellaggregazione piastrinica. !a trom)os!ondina aumenta le dimensioni degli aggregati piastrinici, ed stato proposto che essa agisca operando un @cross&linGingA e quindi una stabilizzazione degli aggregati di piastrine e fibrinogeno, oppure che agisca in sinergia con il fibrinogeno nel posizionarsi a ponte tra i complessi glicoproteici >(IIb&IIIa sulla superficie piastrinica. !aggregazione piastrinica un fenomeno bifasico e si pu distinguere in primaria e secondaria . Laggregazione !rimaria #prima onda di aggregazione$, unaggregazione reversi)ile, indotta da piccole quantit2 di agonisti che interagiscono con i loro recettori sulla membrana piastrinica #"'(, collageno, trombina, ("F, ecc.$ #a$. !aggregazione se"ondaria #seconda onda di aggregazione$ dovuta invece sia allinterazione di grosse quantit2 di agonisti con i loro recettori, sia al rilascio di grosse quantit2 di "'( e quindi di )*"+ da parte delle piastrine attivate da piccole quantit2 di agonisti #a$. !aggregazione primaria pu mancare e possiamo avere direttamente unaggregazione irreversibile quando lagonista presente in vivo o aggiunto alla sospensione piastrinica in vitro #)$. !attivazione della fosfolipasi ?, che alla base dei meccanismi di trasduzione associati alla aggregazione piastrinica, condiviso da tutti i cosiddetti @agonisti della aggregazioneA, i quali possiedono recettori associati alla fosfolipasi ?. Esiste comunque unaltra classe di recettori agonisti dellaggregazione, i quali sono associati a proteine di traduzione >i in grado di inibire la attivazione della adenilato&ciclasi. Il blocco della formazione di c"J( favorisce la aggregazione piastrinica. Questo meccanismo pro&aggregante comunque meno ricorrente rispetto a quello correlato ad attivazione del ciclo del fosfatidilinositolo. "lcuni agonisti della aggregazione piastrinica #per es. la trombina$ hanno recettori associati simultaneamente alla attivazione della fosfolipasi ? ed alla inibizione della adenilato&ciclasi. )utti gli antagonisti della aggregazione piastrinica possiedono recettori sulla superficie piastrinica associati a proteine di traduzione >s, con attivit2 stimolatoria sulla adenilato&ciclasi #prostaciclina, prostaglandina '+, adenosina, adrenalina Krecettori LM$ o sulla guanilato&ciclasi #ossido nitrico, 3N$ . Il pi% importante secondo messaggero inibitorio per laggregazione piastrinica quindi il c"J(, il cui livello intracellulare si innalza quando la adenilato ciclasi attivata in risposta a segnali eEtracellulari inibitori. Il c"J( esercita effetti inibitori pleiotropici sulle piastrine, bloccando sia liniziazione sia il mantenimento delle risposte stimolatorie. Esso infatti blocca il legame degli agonisti ai loro recettori, inibisce la fosfolipasi ? e la conseguente formazione di '"> e I(0, inibisce la proteino&chinasi ? ed antagonizza le risposte mediate dal calcio, inclusa la idrolisi dellacido arachidonico dei fosfolipidi da parte della fosfolipasi "+. Il ruolo della attivit2 inibitoria del c>J( #che si forma, per esempio, dalla stimolazione con lantagonista 3N$, non stato ben stabilito, ma sembra che venga inibita la attivazione della fosfolipasi ?. -i forma dapprima un aggregato piastrinico che prende il nome di TAPPO EMOSTATICO TEMPORA2EO O PRIMARIO5 che reversibile. -uccessivamente, dove vi stata adesione e aggregazione primaria si ha la formazione di un aggregato impermeabile e irreversibile, detto TAPPO EMOSTATICO SECO2DARIO. R olo dei "om!lessi imm ni e del "om!lemento nella adesione e aggregazione !iastrini"a. I complessi immuni e gli aggregati di Ig> inducono adesione, cambiamento di forma, reazione di

rilascio ed aggregazione piastrinica. Inoltre, i complessi immuni attivano il complemento interagendo con la componente ?/q. !e piastrine possiedono recettori per il frammento Fc delle Ig> e recettori per il frammento ?/q del complemento, entrambi capaci di trasdurre segnali allinterno delle piastrine. Inoltre, il recettore per il ?/q complementare anche un recettore per il collageno. Queste propriet2 spiegano i seguenti fatti: /$ i complessi immuni mediano ladesione piastrinica5 +$ i complessi immuni inducono aggregazione piastrinica in seguito alla reazione di rilascio dei granuli piastrinici5 0$ il ?/q media ulteriormente ladesione piastrinica ai complessi immuni e laggregazione piastrinica, stimolando la reazione di rilascio dei granuli5 4$ poich4 il ?/q non interagisce con il collageno, esso in grado di inibire ladesione delle piastrine al collageno stesso e laggregazione indotta da collageno, mediante un legame competitivo ai recettori per il collageno, e pu quindi essere considerato come un @modulatoreA dell aggregazione piastrinica. La "a!a"it dei "om!lessi imm ni e del C$/ "om!lementare di ind rre adesione e aggregazione !iastrini"a 4 senza d ))io n momento !atogeneti"o fondamentale nelle lesioni vas"olari da de!osizione dei "om!lessi antigene%anti"or!o a livello degli endoteli vas"olari 6reazioni di i!ersensi)ilit del III ti!o7# 3ormalmente laggregazione piastrinica viene inibita da alcune sostanze come la prostaciclina #(>I +$ e lossido di azoto #3N$, di derivazione endoteliale #come tutti gli antagonisti dellaggregazione piastrinica, anche prostaciclina ed 3N agiscono innalzando i livelli di c"J( intra&piastrinico$. (>I+ #di derivazione endoteliale$ e )*"+ #di derivazione piastrinica$, entrambi derivati dallacido arachidonico, hanno azioni opposte: il primo inibisce laggregazione piastrinica ed vasodilatatore, il secondo favorisce laggregazione ed vasocostrittore. !equilibrio fra (>I+ endoteliale e )*"+ piastrinico costituisce un sofisticato meccanismo che, in condizioni normali, previene laggregazione piastrinica intravascolare e la coagulazione, ma, in seguito al danno endoteliale, prevalendo lattivit2 di )E"+, favorisce la formazione del tappo emostatico. I farmaci inibitori della aggregazione piastrinica sono tali in quanto inibiscono la formazione del )*"+, inibendo la trombossano&sintetasi piastrinica #laspirina, o acido acetil&salicilico, opera una acetilazione irreversibile della cicloossigenasi, mentre altri farmaci anti&infiammatori non steroidei KF"3-M inibiscono le cicloossigenasi in maniera reversibile$.

'% *ase della "oag lazione

Il sistema della coagulazione il terzo componente del processo emostatico e porta alla formazione del coagulo insolubile di fibrina, derivante dalla trasformazione del precursore plasmatico solubile fibrinogeno. " questo risultato si giunge grazie allattivazione sequenziale di una serie di fattori plasmatici #fattori della coagulazione$. I fattori plasmatici, ad eccezione della pre&callicreina #(I$ e del chininogeno ad alto peso molecolare #high molecular Oeight Gininogen, PJDI$, sono numerati progressivamente dall/ al /0, secondo una nomenclatura internazionale. )utti i fattori della coagulazione, ad eccezione del fattore III #fattore tessutale$, sono normalmente presenti nel plasma in forma inattiva. Questi fattori, quando vengono attivati, vengono designati con lo stesso numero e laggiunta di un @aA piccolo in basso a destra. I fattori della coagulazione sono di varia natura. (er la maggioranza sono proenzimi #zimogeni$ che, quando sono attivati, sono in grado di esplicare attivit2 proteasica. -i tratta di serino%!roteasi , cio di enzimi che presentano nel sito catalitico laminoacido serina, la cui presenza critica per la attivit2 enzimatica. Jolti dei sistemi multi&proteasici attivabili @a cascataA sono composti da zimogeni di serino&proteasi #il sistema plasmatico attivabile da contatto, il sistema della coagulazione, il sistema del complemento, il sistema fibrinolitico$. )utte le molecole di questi sistemi sono presenti in forma di precursore: si tratta di molecole a catena singola #zimogeno$, che vengono @attivateA in forma cataliticamente attiva da un singolo taglio proteasico, che le trasforma in molecole composte da due catene #catena " e catena Q$, tenute assieme da un ponte disolfuro. !a catena Q esprime il sito

catalitico ed altamente conservata nelle serino&proteasi di origine pi% disparata #dalla @grossolanaA pepsina gastrica ai @raffinatiA attivatori del plasminogeno$. !a catena " presenta invece un grado di variabilit2 @controllataA, in quanto formata dalla unione o dalla ripetizione di uno o pi% moduli molecolari caratterizzati da alta conservazione evolutiva . !a varia associazione di tali moduli determina la specificit2 della catena " di ogni serino&proteasi. ?ome si nota nello schema /<, la giustapposizione di vari moduli molecolari crea singolari conformazioni steriche di ogni catena ". -embra che tale @variabilit2A controllata serva per permettere alle varie serino&proteasi di interagire con specifici recettori o con sequenze del substrato diverse da quella che contiene la sequenza che deve essere idrolizzata, in modo che il sito catalitico venga orientato sulle sequenze di consenso secondo la posizione e la conformazione pi% opportune. "gendo @a cascataA queste proteasi possono notevolmente amplificare il processo catalitico @a ventaglioA. "ltri fattori, come l.III ed il ., sono cofattori di natura non enzimatica, che servono a @adattareA complessi multi&proteasici sulle fasi solide delle superfici cellulari e quindi a mantenere in adeguato contatto un enzima con il substrato. "ltri componenti fondamentali nella coagulazione sono i fosfolipidi, che costituiscono una adatta superficie di reazione, e infine gli ioni calcio, che favoriscono le interazioni fra enzimi, cofattori e fosfolipidi. !e piastrine, una volte attivate, offrono una superficie fosfolipidica particolarmente adatta a processi di questo tipo #Fattore (iastrinico 0, F.(.0$. !a sintesi dei fattori della coagulazione avviene nel fegato, mentre le cellule endoteliali sintetizzano il fattore di von Dillebrand #vDF$. !a vitamina I essenziale non tanto per la sintesi epatica di alcuni fattori della coagulazione #II, .II, I* e *$ e di due glicoproteine, le proteine ? ed -, quanto per @completareA la loro struttura mediante laggiunta di un carbossile, dopo che la sintesi epatica della proteina gi2 stata completata. Infatti, la vitamina I interferisce nella via sintetica di questi fattori a livello della carbossilazione dei loro residui di acido glutammico ad acido R&carbossi&glutammico, che avviene ad opera di una carbossilasi vitamina I&dipendente. In assenza di questa vitamina i fattori continuano ad essere sintetizzati e conservano le loro propriet2 immunologiche, ma sono biologicamente inattivi e sono denominati (I.I" #(rotein Induced bB .itamin I "bsence$. !a presenza dei residui R&carbossi&glutammici, infatti, necessaria per il legame di queste proteine agli ioni calcio ed ai fosfolipidi di membrana, condizione fondamentale per la loro attivit2 proteolitica. 9ECC1IA 9ISIO2E DEL PROCESSO DELLA COA3=LA>IO2E Il processo della coagulazione veniva inteso, fino a qualche anno fa, come un semplice +me""anismo a "as"ata enzimati"a, che interessava, in modo ordinato e sequenziale, lattivazione dei vari fattori della coagulazione da una forma inattiva a una forma enzimaticamente attiva #teoria della @cascataA enzimatica, met2 anni <8$. -econdo questa teoria, esistono due vie # intrinse"a ed estrinse"a$ che convergono in una via "om ne quando viene attivato il fattore *. ?ritiche: & non tutti i fattori della coagulazione si comportano come enzimi una volta attivati & molte reazioni del processo della coagulazione implicano la formazione di "om!lessi m ltimole"olari piuttosto che linterazione di singoli fattori plasmatici & i vari fattori attivati possono esercitare la loro azione enzimatica anche su substrati diversi da quelli considerati come loro substrati tradizionali & sono attivi me""anismi di feed)a"< e interazioni fra le varie fasi ed i vari fattori del !ro"esso emostati"o. 2=O9A 9ISIO2E DEL PROCESSO DELLA COA3=LA>IO2E "ttualmente si ritiene che le due vie di attivazione della coagulazione non siano separate, ma interconnesse. Infatti, fattori generati nella via estrinseca vanno poi ad attivare fattori e complessi della via intrinseca. -i ritiene che fisiologicamente la coagulazione allinterno del vaso non inizi con lattivazione del sistema plasmatico attivabile da contatto, cio attraverso quella che era definita la via intrinseca #questo un artificio che avverrebbe in vitro$, ma dal fattore tessutale #)F$, cio attraverso quella che era definita la classica via estrinseca. -econdo questa moderna teoria il fattore tessutale, normalmente espresso sulla membrana dei fibroblasti ed esposto ai fattori della

coagulazione in seguito al danno endoteliale, ad attivare in vivo la cascata coagulativa. Il )F ha affinit2 per una proteina plasmatica, il fattore .II, e questo porta alla formazione di un complesso )F&F..IIa, che ha la capacit2 non solo di attivare direttamente il F.* a F.*a e quindi proseguire nella via comune #questa rappresenta la classica via estrinseca$, ma anche il F.I* della via intrinseca #"ross%over$. Cisulta quindi chiaro come il complesso )F&F..IIa svolga un ruolo chiave nel processo di coagulazione in vivo. -i continuano comunque ancora a distinguere due vie di attivazione della coagulazione, intrinseca ed estrinseca, tenendo per ben presente che esistono meccanismi di cross&over fra le due vie . I componenti del sistema intrinse"o sono tutti presenti nel sangue e levento principale lattivazione del fattore *II di Pageman, la prima serino&proteasi della cascata. "l sistema estrinse"o, invece, partecipa una componente di derivazione esterna al sangue, proveniente dal tessuto danneggiato #fattore tessutale$ ed levento principale lattivazione del fattore .II. !e due vie convergono nella fase finale, cio nellattivazione del fattore * #via "om ne$, fino alla trasformazione del fibrinogeno in fibrina. 9IA I2TRI2SECA DELLA COA3=LA>IO2E !a via intrinseca della cogulazione inizia quando il sangue viene a contatto con superfici cariche negativamente, come in seguito a danno delle cellule endoteliali con conseguente esposizione delle molecole trombogeniche del sottoendotelio. !a prima tappa di questa via rappresentata dalla attivazione del cosiddetto +sistema !lasmati"o attiva)ile da "ontatto,, costituito da 4 proteine . $% *ATTORE DI 1A3EMA2 61*5 *ATTORE ?II7. E una S&globulina, presente in forma di zimogeno nel sangue, a singola catena di ;8.888 'a. .iene attivata mediante taglio proteolitico nella sequenza aminoacidica allinterno di un ponte -&-, ad opera della callicreina, con formazione di una molecola formata da una catena pesante " #7+.888 'a$ ed una leggera Q #+;.888 'a$, tenute assieme dal ponte disolfuro, che prende il nome di fattore di Pageman attivato di tipo = #=PFa o =F*IIa$. Il taglio proteolitico al di fuori del ponte disolfuro d2 origine a due molecole distinte, che non sono legate dal ponte disolfuro. !a catena ", che non contiene il sito catalitico, non utilizzabile, mentre la catena Q, contenente il sito catalitico, prende il nome di SPFa, detto anche SF*IIa o PFf. . -olo il F*II come tale ed =F*IIa si possono legare al sottoendotelio, innescando cos, la via intrinseca della coagulazione. Il SF*IIa presente in quantit2 elevata nei focolai infiammatori, dove sono presenti varie altre proteasi di derivazione leucocitaria e rappresenta un importante mediatore chimico dellinfiammazione di derivazione plasmatica. Infatti, esso presenta attivit2 di vasodilatazione e attiva il fattore ?/ del complemento, con la produzione dei fattori del complemento ad attivit2 chemiotattica ed anafilotossica. &% PRE%CALLICREI2A PLASMATICA 6P@ O *ATTORE *LETC1ER7 . E una R&globulina presente in forma di zimogeno che viene attivato a callicreina #enzima attivo$ dal fattore di Pageman attivato. !a callicreina costituita da due catene unite da un ponte -&-. I substrati della callicreina sono F*II, PJDI e pro&urochinasi #pro&u("$ '% C1I2I2O3E2O AD ALTO PESO MOLECOLARE 61M;@7 O *ATTORE *IT>3ERALD E una globulina presente in forma di zimogeno, di //8.888 'a. "llinterno della molecola presente la sequenza aminoacidica della bradichinina #altro importante mediatore chimico dellinfiammazione, di origine plasmatica$, che viene liberata dal PJDI mediante due tagli proteolitici. 3ella parte carbossi&terminale contiene circa il 08T di residui di istidina, che conferiscono alla molecola una carica positiva che favorisce il legame alla superficie negativa del sottoendotelio. (% *ATTORE ?I o PTA 6ante"edente !lasmati"o della trom)o!lastina7 . E una serino&proteasi R&globulinica #/<8.888 'a$, presente in forma inattiva, che viene attivata mediante taglio proteasico da =F*IIa. ?i determina la formazione di + catene leggere e + pesanti che contengono la sequenza di legame a PJDI. !a funzione del fattore *Ia quella di attivare il fattore I* della coagulazione.

In presenza di una superficie carica negativamente le proteine del sistema plasmatico attivabile da contatto si adsorbono sulla superficie stessa e si attivano a vicenda in quanto tutte le componenti si trovano giustapposte nelladatta configurazione geometrica. Infatti, il F*II interagisce con la superficie carica negativamente mediante residui aminoacidici carichi positivamente ed il chininogeno ad alto peso molecolare #PJDI$ si comporta nella stessa maniera, posizionandosi in vicinanza del F*II. -ulla superficie non adesiva del PJDI sono legati sia (I che F*I, che cos, vengono @presentatiA al F*II. Fino a questo punto nessuna delle molecole del -istema (lasmatico "ttivabile da ?ontatto #-("?$ si trova nella forma attiva. -i ritiene che quando lo zimogeno F*II si lega al sottoendotelio avvenga una attivazione dello zimogeno a formare =F*IIa a livello della zona di danno endoteliale con meccanismo tuttora ignoto #si ipotizzata una autoattivazione del F*II, come pure una attivazione @reciprocaA tra F*II e zimogeni di (I o F*I legati allPJDI, dal momento che anche gli zimogeni di serino&proteasi possono essere dotati di una leggera attivit2 enzimatica$. Indipendentemente dallevento scatenante iniziale, nelle fasi successive lo zimogeno F*II attivato dalla callicreina che si forma nella zona di lesione a partire dalla (I. !a (I viene attivata dal =F*IIa a callicreina attiva, la quale a sua volta in grado di attivare altre molecole di F*II e cos, via, amplificando lattivazione del sistema. Il fattore *I funge da substrato del fattore *IIa, diventando F*Ia. 3el processo di attivazione del sistema da contatto si possono distinguere 4 fasi: $% iniziazione: le proteine del sistema plasmatico attivabile da contatto si legano alla superficie carica negativamente del sottoendotelio e si attivano &% am!lifi"azione: lattivazione reciproca dei componenti del sistema plasmatico attivabile da contatto amplifica il sistema stesso. Inoltre, si ha liberazione di sostanze attive in senso infiammatorio, come SF*IIa, callicreina e chinine. -ia la callicreina che il fattore *Ia possono liberare chinine da PJDI. Il legame alla superficie carica negativamente dei componenti del sistema serve a mantenere un orientamento spaziale ottimale per (I, fattore *II e fattore *I. '% disseminazione: rilascio il fase fluida dei componenti attivi che si liberano nella reazione di attivazione da contatto, ad azione pro&infiammatoria &SF*IIa: aumento della permeabilit2 vascolare5 attivazione del complemento &callicreina: chemiotassi e vasodilatazione per azione sulla frazione ?7 del complemento, con formazione del frammento ?7a5 attivazione della pro&urochinasi ad urochinasi attiva5 &chinine: aumento della permeabilit2 vascolare5 vasodilatazione5 dolore (% regolazione: il sistema attivabile da contatto viene tenuto sotto controllo da una serie di inibitori specifici dei singoli componenti. F*IIa #PFa$: ?/&inibitore #oltre il U8T$ ed antitrombina III #")III$ ?allicreina: ?/&inibitore #circa il 78T$ ed =+&macroglobulina #circa il 78T$ Fattore *Ia: =/&antitripsina #:8T$ ed ")III Il F.*Ia ha la funzione di attivare il fattore I? 6o di C-ristmas7 della coagulazione. )ale attivazione deriva dalla scissione in due punti della molecola del FI*, in sequenza. -i forma prima una molecola composta da due catene, dalla quale viene rimosso, mediante un altro taglio proteolitico, un piccolo peptide @di attivazioneA dalla pi% lunga delle due catene: a questo punto il FI* ha acquisito attivit2 enzimatica serino&proteasica. Il *I? 4 attivato an"-e dal "om!lesso fattore tess tale%fattore 9IIa 6"om!lesso T*%*9IIa7 della via estrinse"a 6"ross%over tra via estrinse"a e via intrinse"a5 "-e 4 att almente riten to il !rin"i!ale me""anismo di attivazione del fattore I? "-e entrer a far !arte del "om!lesso tenasi"o7 # Il ruolo del FI*a consiste nella conversione del fattore ? 6o di St art7 nella sua forma enzimaticamente attiva, F*a. Il F* una proteina plasmatica la cui sintesi vitamina I&dipendente. !a sua attivazione, mediante due scissioni proteolitiche, si ottiene ad opera di un complesso, detto COMPLESSO TE2ASICO, costituito da: FI*a, fattore anti&emofilico attivato #F.IIIa$, ioni calcio e fosfolipidi della membrana cellulare #principalmente quella delle piastrine, ma anche quella degli endoteliociti e dei leucociti,

soprattutto i macrofagi$ . Il fattore 9III attivato dalla trombina: poich4 la via estrinseca opera inizialmente in modo pi% veloce della via intrinseca, una certa quota di trombina sempre presente per lattivazione del F.III. !a proteasi responsabile della attivazione proteolitica del F* il FI*a, il quale interagisce con i fosfolipidi delle superfici cellulari mediante un ponte ionico tra le cariche positive dello ione calcio e quelle negative del suo acido gamma&carbossi&glutammico. Il F.IIIa agisce come cofattore non enzimatico, indispensabile per dirigere lassemblaggio sulle superfici di tutti gli altri fattori del complesso tenasico. !a sua indispensabilit2 indicata dalla insorgenza di emorragie legata alla sua mancanza, come nel caso della emofilia ". Il fattore ? attivato 4 lenzima direttamente res!onsa)ile della formazione della trom)ina dalla !rotrom)ina# 9IA ESTRI2SECA DELLA COA3=LA>IO2E Quando il sangue viene direttamente a contatto con il tessuto danneggiato viene attivata la via estrinseca della coagulazione, ad opera di un fattore tess tale, T* #la cosiddetta trom)o!lastina tess tale o fattore III$ presente nei tessuti e da questi esposto in seguito ad un danno cellulare . Il )F una proteina integrale di membrana, espressa dai fibroblasti delle matrici sottoendoteliali ed quindi ubiquitario nei tessuti dellorganismo. (u essere rilasciato in seguito alla frammentazione delle membrane dei fibroblasti, ed presente sia nella membrana basale dei vasi, sia nella avventizia vascolare dei vasi di calibro maggiore. !e cellule endoteliali non espongono normalmente il )F sul lato luminale dei vasi, bens, lo contengono come proteina integrale sulla membrana di vescicole intracellulari che vengono normalmente rilasciate sul lato abluminale dellendoteliocita. In seguito a lesione dellendotelio la polarit2 secretiva di tali vescicole si inverte ed il )F viene esposto sulla superficie luminale dellendotelio: questo si verifica sia per lesione biochimica #ad opera del )3F e dellI!&/$, sia per lesione meccanica, dove lendotelio peri&lesionale, che cio circonda unarea di denudazione del vaso, esprime )F sulla superficie endovascolare. "nche i macrofagi, dopo aver legato endotossina prodotta dai batteri gram&negativi, esprimono sulla loro membrana )F: tale esposizione viene ulteriormente potenziata dallinnesco della @cascata citochinicaA #endotossinaV)3FVI!&/VI!&<$, in quanto tutte le citochine prodotte hanno recettori sulla superficie macrofagica ed endoteliale e la loro interazione con tali recettori porta ad un potenziamento della espressione di )F di membrana. Il )F lega speficicamente una proteina plasmatica, il fattore .II e gli ioni calcio, formando un complesso dotato di attivit2 enzimatica. Il fattore 9II o !ro"onvertina una proteina plasmatica a singola catena, vitamina I&dipendente, sintetizzata dal fegato. 'i per s4 il F.II non ha attivit2 enzimatica, ma si lega al )F in presenza di ioni calcio che fanno da ponte. Il complesso che risulta #COMPLESSO T*%*9II%Ca&A$ enzimaticamente attivo, possiede unalta affinit2 per il F* e ne catalizza lattivazione a F*a. -embra che, allinterno del complesso, lattivit2 enzimatica sia legata al F.IIa, mentre il )F agirebbe da cofattore. Il F*a a sua volta in grado di attivare ulteriormente il F.II e quindi di amplificare la via estrinseca della coagulazione. Il complesso )F&F.II attiva anche il FI*, anzi questo sembra essere il meccanismo fondamentale che porta alla attivazione del fattore I*: le reazioni del me""anismo estrinse"o infl is"ono s l me""anismo intrinse"o# 9IA COM=2E DELLA COA3=LA>IO2E ?omprende due fasi: la formazione di trombina e la formazione di fibrina, che si verificano in seguito allattivazione del fattore * . a7 formazione di trom)ina Il fattore *a, interagendo con il fattore .a, i fosfolipidi #della membrana piastrinica&F(0, endoteliale, leucocitaria$ e gli ioni calcio, forma un complesso multimolecolare che prende il nome di PROTROM0I2ASI o COMPLESSO PROTROM0I2ASICO, in grado di agire proteoliticamente sulla protrombina #fattore II$ trasformandola in trombina.

Il F. una glicoproteina ad alto peso molecolare, sintetizzata dal fegato, presente sia nelle piastrine che nel plasma: si lega ai fosfolipidi e viene attivato primariamente dalla trombina a F.a che in grado di agire da cofattore per lattivazione della protombina a trombina. 2el !ro"esso di "oag lazione la trom)ina 4 n enzima "-e !otremmo definire +m lti% ! r!ose,: infatti5 oltre a determinare la fase s ""essiva di fi)rino%formazione !er attivazione del fi)rinogeno a monomero di fi)rina5 4 in grado di attivare il fattore 95 il fattore 9III ed il fattore ?III della "oag lazione# !a trom)ina # FIIa$ viene formata a partire dallo zimogeno protrombina #FII$ attraverso due tagli proteolitici operati dal F*a. !a protrombina una glicoproteina plasmatica di 7;+ aminoacidi, la cui sintesi vit. I dipendente, e contiene nella sua regione amino&terminale residui di acido gamma& carbossi&glutammico attraverso i quali si lega, in presenza di ioni calcio che fanno da ponte, al fosfolipide piastrinico. 'opo il primo taglio si formano due frammenti, uno amino&terminale e laltro carbossi&terminale #pre&trombina +$, a singola catena, contenente un ponte disolfuro. 1n secondo taglio allinterno della pre&trombina + porta alla formazione di trombina attiva #alfa&trombina$ costituita da due catene unite dal ponte -&-. )7 formazione della fi)rina !a formazione di fibrina avviene attraverso 0 tappe sequenziali: & scissione proteolitica delle molecole di fibrinogeno in monomeri di fibrina e fibrinopeptidi #F(", F(Q$ da parte della trombina & polimerizzazione spontanea dei monomeri di fibrina in un gel di fibrina & stabilizzazione della fibrina ad opera del fattore *IIIa. Il fi)rinogeno #fattore I$ una glicoproteina solubile ad alto peso molecolare #048.888 'a$ formata da due unit2, ognuna costituita da tre catene peptidiche = S R. 3ello spazio, la struttura del fibrinogeno pu essere immaginata come costituita da tre catene = S R poste sulla destra e tre catene uguali poste sulla sinistra5 ciascun trimetro unito allaltro a formare un nodo centrale che vede impegnate le catene alfa, beta e gamma, nella parte amino&terminale #ponti disolfuro$. !e regioni amino&terminali delle catene alfa e beta sono responsabili della solubilit2 del fibrinogeno, in quanto, a causa della repulsione di cariche elettriche, tengono separate le singole molecole di fibrinogeno. Evidenze di microscopia elettronica ad altissima risoluzione, hanno dimostrato che la struttura tridimensionale della molecola di fibrinogeno costituita da tre domini globulari, due terminali #domini ', corrispondenti alle regioni carbossi&terminali di ogni molecola$ ed uno centrale #dominio E, dove convergono le porzioni amino&terminali dei due omotrimeri$ uniti da una regione di connessione a bastoncino. " livello dei domini E sporgono brevi sequenze polipeptidiche appartenenti alle catene alfa e beta #le porzioni amino&terminali descritte sopra$. La trom)ina taglia questi gruppi terminali liberando cos, 4 fibrinopeptidi a basso (J #+ fibrinopeptidi ", F(" e due Q, F(Q$ ed un monomero di fi)rina . I monomeri di fibrina cos, formati hanno una struttura molto simile a quella del precursore nativo fibrinogeno, ma avendo perso le cariche negative presenti sulle terminazioni tagliate dalla trombina, interagiscono fra loro con legami non covalenti #legami idrogeno, ionici, interazioni idrofobiche, forze di .an der .aals$. !a polimerizzazione dei monomeri di fibrina quindi una reazione spontanea che avviene per tappe intermedie: inizialmente, con il distacco del F(", si ha la formazione di strutture lineari dovute alla formazione di legami termino&terminali fra domini ' di varie molecole5 successivamente, con il distacco del F(Q, si formano anche legami latero&laterali fra domini ' e domini E delle molecole lineari, producendo cos, un aumento di spessore dei fasci di fibrina. Questo processo d2 origine al "oag lo mor)ido di fi)rina, ancora fragile, non stabilizzato da interazioni intermolecolari covalenti. Il coagulo morbido solubile viene quindi stabilizzato e reso insolubile #"oag lo sta)ilizzato o definitivo$ per azione di un altro fattore plasmatico, il fattore *IIIa. Il fattore ?III una

transglutaminasi, presente in forma inattiva nel sangue, che viene attivata dalla trombina. Il F*IIIa determina la formazione di legami peptidici interni fra le catene dei monomeri di fibrina #legami del tipo R&glutamil&W&lisina$, rendendo stabile il polimero .

CO2TROLLO DELLA COA3=LA>IO2E

"ffinch non si abbia lestensione del coagulo nel sistema vascolare, necessario che il processo della coagulazione sia finemente controllato e circoscritto nel punto di lesione. Esistono vari meccanismi di controllo : $7 fl sso sang igno e "learan"e dei fattori attivati Il flusso sanguigno fondamentale nel controllo dellemostasi in quanto responsabile dellallontanamento e della diluizione dei fattori della coagulazione attivati, che vengono poi rimossi dal circolo. !a clearance dei fattori della coagulazione attivati avviene a vari livelli: fegato #uno degli organi maggiormente implicati$, il sistema dei fagociti mononucleati #o sistema monocitico9macrofagico$ ed il sistema reticolo&endoteliale largamente diffuso nellorganismo. &7 inattivazione delle !roteasi attive che via via si formano, una volta utilizzate. Questo tipo di controllo avviene mediante lazione degli ini)itori fisiologi"i, che sono in grado di inibire i vari fattori della coagulazione ed anche i cofattori attivati. Questi inibitori plasmatici hanno, in genere, uno spettro di azione molto ampio e, in alcuni casi, possono inibire sia gli enzimi del sistema della coagulazione che quelli del sistema fibrinolitico. -i ricorda, a questo proposito, che la catena Q di tutte le serino&proteasi presenta una struttura altamente conservata. -i tratta quindi di un sistema di controllo che in grado di regolare sia la coagulazione #impedendo una eccessiva amplificazione e propagazione del fenomeno: la coagulazione viene circoscritta$ sia la fibrinolisi #impedendo uneccessiva attivazione del sistema fibrinolitico, che pu assumere connotati patologici portando a manifestazioni di tipo emorraggico$. >li inibitori fisiologici pi% importanti sono la Antitrom)ina%III #AT%III$, il Cofattore e!arini"o II 61CII75 le !roteine C ed S ed il T*PI 6Tiss e *a"tor Pat-BaC In-i)itor7. Nltre a questi sono importanti la alfa$%antitri!sina5 C$ inattivatore ed alfa&% ma"roglo) lina . '7 inattivazione e8o demolizione !roteoliti"a dei !rodotti della "oag lazione. Il principale effettore di questo tipo di meccanismo di controllo rappresentato dal sistema fi)rinoliti"o .

I2I0ITORI *ISIOLO3ICI DELLA COA3=LA>IO2E Antitrom)ina III 6ATIII7

>licoproteina #alfa&globulina$, peso molecolare 7;.888 'a, sintetizzata a livello epatico. !a ")&III appartiene alla famiglia delle cosiddette ser!ine #serine&!rotease inhibitors$ e forma un complesso stechiometrico, equimolecolare ed irreversibile con la trombina ed alcune altre esterasi seriniche, rendendole inattive. !interazione fra trombina e ")&III pu avvenire spontaneamente, ma in presenza di eparina o di molecole eparino&simili, come le catene laterali di eparan&solfato dei proteoglicani delle cellule endoteliali, la velocit2 della reazione aumenta di oltre tre ordini di grandezza #/888&0888 volte$. !eparina #P($ interagisce con regioni ricche di aminoacidi carichi positivamente dell")III #siti lisinici$. Questa interazione determina una modificazione allosterica dellantitrombina, che viene resa pi% affine alla trombina: si forma un complesso stabile mediante il legame tra una arginina dellantitrombina e la serina del sito attivo della trombina . !")III in grado di reagire anche con altri fattori della coagulazione, inibendoli, come il *a, *Ia, *IIa e I*a, callicreina e plasmina. In ordine di importanza, linibizione del fattore *a viene subito dopo linibizione della trombina. 'opo la costituzione del complesso irreversibile ")III&enzima serinico, leparina pu dissociarsi da esso e rendersi cos, disponibile per catalizzare una nuova reazione. 3el

plasma si ritrova anche una glicoproteina, la @gli"o!roteina ri""a di istidinaA, che, legando lP(, pu limitarne la quota disponibile per linterazione ")III&trombina. Il deficit ereditario di ")III predispone a manifestazioni tromboemboliche .

Cofattore e!arini"o%II 61CII7

Inibitore della trombina distinto dalla ")III. E una glicoproteina monocatenaria #<<.888 'a$, che inibisce selettivamente la trombina, mentre ha scarsa azione sulle altre serino&proteasi della coagulazione. ?ome l")III, forma complessi equimolecolari con la trombina, inattivandola. !aggiunta di P( accelera la reazione, ma un altro polisaccaride, il dermatan solfato #'-$, che non ha effetto sull")III, accelera ancora di pi% la velocit2 di interazione P?II&trombina. !a @glicoproteina ricca di istidinaA , che lega specificamente lP(, in grado di inibire linterazione fra P?&II ed P( e quindi di ridurre leffetto inibitorio del cofattore eparinico II, ma non linterazione fra '- e P?II, che quindi conserva la sua attivit2 inibitoria. E importante anche a livello tessutale in quanto, interagendo con il '- della matrice eEtracellulare #E?J$, limita le reazioni pro&coagulanti della trombina a livello dei tessuti.

Proteina C e !roteina S
Questi inibitori fisiologici della coagulazione mettono in luce un ruolo fondamentale dellendotelio nel controllo dellemostasi . !a !roteina C 6PC7, glicoproteina di <+.888 'a, composta da una catena leggera ed una pesante, uno zimogeno di serino&proteasi la cui sintesi vitamina I&dipendente #concentrazione ematica 46g9ml$. (er svolgere la sua azione inibitoria la proteina ? deve essere attivata. In forma attivata la proteina ? 6APC7 una serino&proteasi ed esercita le sue propriet2 anticoagulanti distruggendo proteoliticamente i fattori . e .III della coagulazione5 i fattori attivati #.a e .IIIa$ vengono distrutti pi% rapidamente dei pro&fattori inattivi. !unico attivatore fisiologico della proteina ? la trombina. Questultima attiva la proteina ? soltanto dopo essersi legata ad un cofattore proteico associato alla membrana plasmatica delle cellule endoteliali, la trom)omod lina5 glicoproteina trans&membrana #:7&/88.888 'a$# Il legame della trombina con la trombomodulina determina un cambiamento conformazionale della trombina stessa tale che lenzima non pi% in grado di svolgere la sua attivit2 pro&coagulante. Questi cambiamenti molecolari, infatti, le fanno perdere la capacit2 di attivare i fattori ., .III e *III della coagulazione, di interagire con la superficie piastrinica, formando il complesso pro&trombinasico, di trasformare il fibrinogeno in fibrina: la trom)ina5 / indi5 in seg ito alla s a interazione "on la trom)omod lina !resente s lle s !erfi"i endoteliali5 "am)ia s!e"ifi"it di s )strato e5 da !otente enzima !ro"oag lante5 diventa na mole"ola ad attivit anti"oag lante5 in / anto 4 in grado di generare APC# In / esto "am)iamento 4 determinante il r olo dellendotelio !er la !resenza s lla mem)rana !lasmati"a delle "ell le endoteliali della trom)omod lina5 la / ale -a an"-e il r olo di lo"alizzare lazione anti"oag lante dellAPC# !a proteina ? attivata viene a sua volta inibita da uno specifico inibitore # ini)itore della !roteina C$. !a carenza di proteina ? collegata ad un aumentato rischio di trombosi. !azione della proteina ? potenziata dallinterazione con unaltra proteina, la cui sintesi vitamina I&dipendente, la !roteina S. Questa proteina plasmatica non una serino&proteasi e, oltre che dal fegato, pu essere sintetizzata in piccole quantit2 anche dalle cellule endoteliali e dai megacariociti midollari. Essa agisce come cofattore nellattivit2 anticoagulante della proteina ?. !a proteina - ha unalta affinit2 con i fosfolipidi #in virt% dellabbondanza di acido gamma&carbossi&glutammico$, in presenza di ioni calcio, favorendo quindi linterazione fra "(? e superfici cellulari. Il complesso "(?&proteina - degrada specificamente ed estensivamente i fattori .a e .IIIa legati ai fosfolipidi sulle membrane delle cellule endoteliali e delle piastrine.

!"(? ha una duplice azione: infatti, oltre ad inattivare i fattori .a e .IIIa, stimola la fibrinolisi, agendo sugli inibitori della fibrinolisi. In particolre l"(? protegge lattivatore tessutale del plasminogeno #t&("$ dallinibizione da parte del suo inibitore, il ("I #plasminogen activator inhibitor$. !"(?, quindi, in questo caso un inibitore di un inibitore.

T*PI: tiss e fa"tor !at-BaC in-i)itor. Il )F(I una glicoproteina di 00.888 'a, che
circola nel plasma complessata alle lipoproteine. E un inibitore della via estrinseca della coagulazione, stato individuato di recente e si trova legato, sulla superficie delle cellule endoteliali, ai terminali carichi negativamente dei glicosaminoglicani eparino&simili che rivestono lendotelio stesso. )ale inibitore in grado di inibire lattivazione diretta del fattore * a fattore *a da parte del complesso )F9fattore .IIa . (erch4 la sua azione si possa esplicare per necessario che esso formi un complesso con il fattore *a. -i forma cio un complesso quaternario composto da )F(I&F*a&)F& F.IIa, nel quale i siti attivi dei fattori *a e .IIa sono legati al )F(I e quindi inattivati. Il )F(I pu , comunque, bloccare direttamente il complesso )F&F.IIa anche in assenza di F*a. !a sua importanza in vivo limitata dal fatto che il complesso )F(I9fattore&*a non in grado di inattivare lattivazione del fattore * a fattore *a da parte del complesso tenasico della via intrinseca. "ttualmente non si conoscono patologie umane correlate ad una carenza di )F(I.

Alfa$%antitri!sina
>licoproteina monocatenaria #77.888 'a$ plasmatica in grado di inibire diverse proteasi, particolarmente la tripsina e lelastasi, ma anche il F*Ia e, in minor misura, altri enzimi, come la plasmina e la trombina. Il suo ruolo nel modulare le reazioni emostatiche appare di minore importanza e la sua carenza non si associa ad una particolare predisposizione trombo&embolica. !a sua azione fisiologica consiste nellinibizione degli enzimi proteolitici liberati dai leucociti durante il processo infiammatorio. !alfa/&antitripsina uno dei pi% importanti inibitori naturali di queste attivit2 proteasiche, che, se non fossero inibite, provocherebbero danni estesi nei tessuti. Il deficit di questo inibitore associato ad una condizione patologica caratterizzata dallinsorgenza precoce di enfisema polmonare e di cirrosi epatica, dovuti alla distruzione del tessuto polmonare ed epatico a causa dellincontrollata azione degli enzimi leucocitari e successiva sostituzione con tessuto connettivo.

C$%inattivatore
>licoproteina monocatenaria #/87.888 'a$ in grado di inattivare non solo la componente ?/ del complemento, ma anche numerose proteasi, come plasmina, callicreina, F*IIa, F*Ia . !inibizione avviene attraverso la formazione di un complesso stechiometrico, equimolecolare con lenzima, con conseguente inattivazione del sito attivo enzimatico serinico. 3onostante sia capace di inibire le fasi precoci della coagulazione e la fibrinolisi, il deficit di questo inibitore non provoca diatesi emorragiche e9o trombo&emboliche. Il deficit congenito isolato determina nei pazienti il cosiddetto @edema angioneurotico ereditarioA, malattia caratterizzata dallaccumulo di liquidi a livello della cute e delle mucose, soprattutto laringea #morte per asfissia$. Questo dovuto ad unattivazione eccessiva del complemento, con conseguente comparsa di sostanze flogogene #?0a, ?7a$ che inducono ledema. Inoltre, essendo anche un inibitore della callicreina, la sua mancanza pu portare ad un aumento di produzione di chinine, che sono potenti mediatori dell infiammazione.

Alfa&%ma"roglo) lina 6D&%M7

>licoproteina tetramerica #:78.888 'a$, costituita da 4 identiche subunit2 polipeptidiche. (u interagire con diverse proteasi, non solo seriniche. Fra gli enzimi della coagulazione inibisce soprattutto trombina e callicreina plasmatica. Interagisce anche con la plasmina. !a sua carenza determina una predisposizione trombo&embolica. Questo inibitore possiede numerose @sequenze escaA per unampia gamma di serino&proteasi. Quando la serino&proteasi @mordeA tali sequenze, avviene un cambiamento allosterico di ciascun

monomero dellomotetramero e le catene si avvolgono intorno alla serino&proteasi, escludendola dallambiente.

(% Sistema fi)rinoliti"o
!a formazione della fibrina si verifica nel corso di vari processi, come linfiammazione, la riparazione delle ferite e, soprattutto, lemostasi e deve essere limitata nello spazio e nel tempo una volta che lo stimolo scatenante abbia terminato di agire. La fi)rinolisi ra!!resenta il me""anismo fondamentale attraverso il / ale si dissolve il "oag lo di fi)rina5 do!o "-e -a svolto la s a f nzione# 3el processo emostatico, una volta che il vaso danneggiato stato riparato, il coagulo deve essere dissolto al fine di evitare ostacoli alla circolazione del sangue. Esistono vari meccanismi di controllo atti a limitare la cascata coagulativa: deplezione dei fattori della coagulazione5 clearance degli stessi fattori5 inibitori plasmatici5 ma il sistema fibrinolitico rappresenta il meccanismo fondamentale. Il sistema fibrinolitico un SISTEMA M=LTIE2>IMATICO, che presenta analogie con il sistema della coagulazione. E infatti costituito da serino%!roteasi #sito attivo composto da serina& acido aspartico&istidina$. Il sito catalitico si trova nella regione ?&terminale #catena Q$, mentre la regione 3&terminale #catena "$ contiene uno o pi% domini funzionali, responsabili delle diverse funzioni di queste molecole, come ad es. legame alla fibrina, legame a recettori sulle superfici cellulari, legame al plasminogeno, ecc. -ono enzimi tripsino&simili, cio agiscono a livello del legame specifico arginina&lisina. -i trovano in forma di zimogeni, che vengono trasformati in enzimi attivi mediante un taglio proteolitico. !a +reazione "entrale, della fibrinolisi rappresentata dalla "onversione del !lasminogeno 6!ro% enzima !lasmati"o5 inattivo7 nellenzima !roteoliti"o attivo !lasmina5 mediante la scissione di un singolo legame peptidico. !a plasmina cos, prodotta degrada la fi)rina, dando origine a prodotti di degradazione solubili e quindi alla lisi del coagulo di fibrina . ?omponenti del sistema fibrinolitico: & attivatori del !lasminogeno 6attivatore tess tale o tPAE attivatore di ti!o ro"-inasi"o o PA7 % !lasminogeno % !lasmina % ini)itori ATTI9ATORI DEL PLASMI2O3E2O 6PAs7 Questo termine si riferisce a molecole in grado di convertire il plasminogeno a plasmina5 in forma attiva sono entrambi delle serino&proteasi. -e ne conoscono due tipi diversi sia da un punto di vista immunologico che funzionale : Attivatore tess tale del !lasminogeno 6tPA7# E sintetizzato e secreto dalle cellule endoteliali in forma di catena singola. ?oncentrazione plasmatica di base: 7&/8 ng9ml. !a forza di trascinamento #shear stress$ esercitata dallo scorrimento del sangue sul rivestimento endoteliale vascolare sembra il pi% importante stimolo alla sua produzione #aumenta in condizioni di stress, dopo lo sforzo fisico: attivit2 pi% alta negli atleti$. (eso molecolare :8.888 'a. 3ella sua forma attiva costituito da due catene: catena " #regione 3P+ &terminale$ e catena Q #regione ?NNP&terminale$, contenente il sito catalitico. !a forma a singola catena convertita nella forma attiva a due catene, tenute insieme da un ponte disolfuro, mediante un taglio proteolitico #arginina & isoleucina$ operato dalla plasmina. Il t(" presenta alta affinit2 per la fibrina. Infatti, sulla fibrina esiste un sito di legame per particolari strutture ad @ansaA presenti nella catena " del t(" #attivit2 fibrinolitica localizzata a livello del coagulo di fibrina$. Il t(", oltre ad interagire con la fibrina, in grado di legarsi anche a specifici siti di legame presenti sulla superficie delle cellule, anneFin II. Esiste quindi anche unattivazione del plasminogeno da

parte del t&(" associato alle cellule. Questi @binding sitesA sono stati trovati sulla superficie delle cellule endoteliali, che sono quindi in grado di @concentrareA la formazione di plasmina a livello del coagulo presente sulla superficie del vaso leso. E stato dimostrato anche che le piastrine sono in grado di legare il plasminogeno e questo plasminogeno legato alla cellula molto pi% suscettibile allattivazione da parte del t(": le piastrine rappresentano una superficie idonea per lattivazione del plasminogeno a livello del coagulo, dove sono imbrigliate. Attivatore del !lasminogeno di ti!o ro"-inasi"o o ro"-inasi 6 PA7# -erino&proteasi, isolata per la prima volta nelle urine, dove viene prodotta dalle cellule dei tubuli renali e dove ha la funzione di sciogliere i coaguli di fibrina che potrebbero @intasareA le vie di deflusso renali. .iene sintetizzata dalle cellule del tessuto connettivo, sopratutto fibroblasti, e da cellule epiteliali e macrofagi. E secreta in forma inattiva #pro&u("$ nel sangue e la sua concentrazione ematica di circa ; ng9ml. (eso molecolare: 74.888 'a. !a pro&u(" a singola catena #scu(", single&chain u("$, con scarsa attivit2 enzimatica. In seguito a limitata idrolisi da parte della plasmina o della callicreina #lBs/7;& ile/7U$ si forma una molecola a doppia catena #tcu(", tOo&chain u("$ che rappresenta la forma enzimaticamente attiva. " differenza del t(", lurochinasi non possiede siti di legame sulla fibrina, ma in grado di legarsi a recettori specifici presenti su tutte le cellule #u("C$. -ulla membrana plasmatica, inoltre, sono presenti anche recettori per il plasminogeno. u("C presente anche su macrofagi e monociti ed il legame con u(" aumenta notevolmente lattivit2 catalitica dellenzima: quando i monociti penetrano nel coagulo, u(" si lega ad u("C ed attiva il plasminogeno a plasmina, contribuendo alla lisi del coagulo. !attivit2 di entrambi gli attivatori del plasminogeno inibita da inibitori specifici, come il ("I&/, che largamente diffuso nel plasma ed presente anche nei tessuti associato ad una proteina di adesione cellulare, la vitronectina. PLASMI2O3E2O >licoproteina a singola catena di peso molecolare ;;.888 'a, sintetizzata nel fegato. !a forma nativa ha come aminoacido 3P+&terminale lacido glutammico #>lu&plasminogeno$, e viene facilmente convertita #mediante limitata digestione plasminica$ in !Bs&plasminogeno #peso molecolare ;0.888 'a$, in cui lultimo aminoacido rappresentato dalla lisina. ?ontiene numerosi siti di legame per la lisina, che gli permettono di interagire con il fibrinogeno e la fibrina, per cui, quando si forma il coagulo, molto di questo pro&enzima rimane allinterno dellammasso di fibrina. In condizioni normali, solo circa il <8T del plasminogeno circolante disponibile per essere attivato. Il rimanente legato, seppure reversibilmente, ad una glicoproteina circolante ricca di istidina #(J <8.888 'a$, la cosidetta @glicoproteina ricca di istidinaA, che impedisce il legame alla fibrina. PLASMI2A Il plasminogeno viene convertito nellenzima attivo, chiamato plasmina, da t(" e u(". Questo avviene mediante taglio proteolitico di un singolo legame peptidico corrispondente ad "rg7<8& .al7</: si forma cos, una molecola costituita da due catene, la catena " #3P +&terminale$ e quella Q #?NNP& terminale, contenente il sito catalitico$. Il lBs&plasminogeno viene attivato pi% rapidamente rispetto al glu&plasminogeno. !a catena " contiene 7 strutture ad @ansaA, detti @GringleA, identificabili con i cosidetti @siti di legame per la lisinaA, che conferiscono alla plasmina, come pure al plasminogeno, una notevole affinit2 con la fibrina. !a plasmina pu degradare sia il fibrinogeno, sia la fibrina solubile, sia la fibrina stabilizzata quale prodotto finale della coagulazione, formando prodotti di degradazione caratteristici per ogni forma di fibrina, che sono importanti nella diagnosi di varie condizioni patologiche. MECCA2ISMO DI ATTI9A>IO2E DELLA *I0RI2OLISI

-i distinguono tre differenti vie di attivazione della fibrinolisi : $% fi)rinolisi da tPA. E la pi% importante e quella meglio conosciuta . Il t&(" circolante plasmatico ha una bassa affinit2 per il suo substrato fisiologico, il plasminogeno #Id <76J$ [Kd = corrisponde alla concentrazione di enzima necessaria a saturare met dei siti di legame
(plasminogeno); rappresenta quindi una misura della forza del complesso enzima-substrato : un valore elevato indica quindi un debole legame, viceversa un valore basso indica un legame forte e quindi si ha

scarsa attivazione di plasminogeno in fase liquida5 il t&(", tuttavia, ha un legame specifico forte con la fibrina #Id 8./46J$ e forma un complesso bi&molecolare t&("9fibrina, che ha unalta affinit2 per il plasminogeno #Id 8./<6J$, il quale invece ha una bassa affinit2 per la fibrina in assenza di t&(" #Id 46J$. Il plasminogeno si lega quindi preferenzialmente al complesso t&("9fibrina e viene attivato a plasmina sulla superficie del coagulo di fibrina. &% via intrinse"a, detta anche @fluid phase plasminogen activationA . Questa via dipende dallazione del fattore *IIa della coagulazione e anche da una serie di proteasi che originano dal sistema plasmatico attivabile da contatto #coagulazione intrinseca$. I fattori *IIa, *Ia e la callicreina possono attivare direttamente il plasminogeno a plasmina, la quale opera la fase finale della fibrinolisi. '% via "orrelata allazione dell ro"-inasi , che deriva dallattivazione della pro&urochinasi ad opera della callicreina. !a pro&u(" pu essere convertita a u(" anche dalla plasmina allinterno del coagulo, dove la plasmina, legata alla fibrina, protetta dalle antiplasmine e pu esercitare la sua azione sulla pro&u(". DE3RADA>IO2E DI *I0RI2O3E2O E *I0RI2A DA PARTE DELLA PLASMI2A !a plasmina in grado di tagliare ponti peptidici arginina&lisina di molte proteine, compreso il fibrinogeno, la fibrina non stabilizzata e la fibrina insolubile, stabilizzata dal fattore *III della coagulazione. !a sua azione su fibrinogeno e fibrina porta alla formazione dei cosiddetti prodotti di degradazione del fibrinogeno e della fibrina o *#D#P 6fi)rinogen%6fi)rin7 degradation !rod "ts7 Il fibrinogeno una proteina con peso molecolare di 048.888 'a, formata da 0 catene peptidiche che, tridimensionalmente, formano 0 domini globulari #+ terminali ed / centrale$ uniti da regioni di connessione #a bastoncino$. " livello dei domini laterali fuoriescono delle catene laterali polipeptidiche, con terminazione ?NNP. !a degradazione del fibrinogeno e della fibrina avviene a tappe. Degradazione del fi)rinogeno /& rimozione di parte delle catene laterali, con formazione di tre frammenti #frammenti , e un frammento grande *$ +& degradazione asimmetrica del frammento *, a livello di una regione di connessione con formazione di un frammento ' #/88.888 'a$ ed un frammento X #/78.888 'a$ 0& il frammento X un prodotto intermedio e viene successivamente degradato: formazione di un frammento ' #/88.888 'a$ e frammento E #78.888 'a$, entrambi espressione delle singole regioni globulari del fibrinogeno. !a degradazione della fibrina non stabilizzata pressoch4 identica alla degradazione del fibrinogeno, i frammenti differiscono solo perch4 i monomeri di fibrina, rispetto al fibrinogeno, hanno perduto i frammenti " e Q #F(" ed F(Q$ ad opera della trombina. Degradazione della fi)rina sta)ilizzata dal *# ?IIIa pi% lenta e difficile e non produce frammenti * ed X. -i ha una iniziale rimozione delle catene laterali con la formazione di polimeri ad alto peso molecolare. Quindi, in seguito a digestione pi% prolungata, si formano dei polimeri intermedi, contenenti pi% domini globulari. Infine, in seguito a tagli proteolitici successivi a livello delle regioni di connessione, si formano frammenti solubili ''9E, non pi% scindibili dalla plasmina. I2I0ITORI DELLA *I0RI2OLISI !inibizione del sistema fibrinolitico si verifica a vari livelli: inibizione degli attivatori del plasminogeno e della plasmina. "lcuni inibitori fisiologici della fibrinolisi sono gli stessi che sono in grado di inibire alcuni componenti del sistema della coagulazione .

PAI%$ 6!lasminogen a"tivator in-i)itor $7 E stato identificato per la prima volta nel
terreno di coltura di cellule endoteliali umane, successivamente stato ritrovato nella matrice eEtracellulare, nel plasma, nelle piastrine, e nei terreni di coltura di varie linee cellulari in vitro. In vivo prodotto soprattutto dalle cellule endoteliali @attivateA. E una glicoproteina a singola catena con peso molecolare di circa 7+.888 'a. "ppartiene alla famiglia delle serpine. Forma complessi covalenti con t(" a singola e a doppia catena e con u(" a doppia catena #tcu&("$, ma non con la forma a singola catena #scu&("$. !a produzione di ("I&/ modulata da vari fattori di crescita: trombina, I!&/, )3F, )>F&beta ne aumentano la sintesi.

PAI%& 6!lasminogen a"tivator in-i)itor &7 Isolato dai macrofagi e dalla placenta, esiste in
due differenti forme: una forma intracellulare, non glicosilata, con un peso molecolare di circa 4:.888 'a ed una forma secreta, glicosilata, con un peso molecolare di circa :8.888 'a. 3on presente normalmente nel plasma, ma compare durante la gravidanza ed di derivazione placentare. Fa parte della famiglia delle serpine ed inibisce il t&(" e lu&(" a doppia catena, mentre reagisce meno con le forme a singola catena di entrambi gli attivatori. Entrambi gli inibitori degli attivatori del plasminogeno presentano nella loro molecola sequenze @escaA simili alle sequenze di consenso per lattivit2 enzimatica presenti nelle molecole substrato degli attivatori del plasminogeno. In seguito al @morso enzimaticoA scatta un meccanismo che porta alla formazione di un legame covalente tra linibitore ed un aminoacido del sito catalitico dellenzima, con conseguente inibizione irreversibile dellattivit2 enzimatica.

alfa& anti!lasmina# E una glicoproteina a singola catena, sintetizzata dal fegato, con un peso
molecolare di circa :8.888 'a, contenente il /0T di carboidrati. !a sua concentrazione plasmatica di :86g9ml, ed eccede di circa /8 volte la quantit2 di plasmina presente in condizioni normali. "ppartiene alla famiglia delle ser!ine #inibitori delle serino&proteasi$. Esiste in due forme, una attiva #:8T$ ed una inattiva #08T$. ?ome gli altri inibitori delle proteasi, ha un ampio spettro di inibizione in vitro, ma il suo r olo )iologi"o in vivo 4 / ello di ini)ire la !lasmina. Forma un complesso stechiometrico /:/ con la plasmina, legandosi dapprima in modo reversibile ai siti leganti lisina della plasmina stessa e formando successivamente un complesso stabile, che inibisce in modo irreversibile lenzima. Inoltre lalfa+&antiplasmina inibisce il legame del plasminogeno alla fibrina, in quanto compete con il plasminogeno stesso per i siti di legame per la lisina, impedendone lattacco alla fibrina. !o stesso meccanismo dazione utilizzato da un analogo della lisina, lacido W& aminocaproico, utilizzato come inibitore della fibrinolisi. !alfa+&antiplasmina pu inibire anche altre proteasi, come lu(", il F.*IIa, *Ia, *a, la callicreina e la trombina.

alfa& ma"roglo) lina. E un inibitore della plasmina che agisce pi% lentamente ed in tempi
successivi rispetto all =+&antiplasmina. !a plasmina non reagisce con questo inibitore finch non sono state saturate tutte le molecole dell =+&antiplasmina. E una glicoproteina di peso molecolare :+7.888 'a, contenente l;T di carboidrati, non appartiene alla famiglia delle serpine. E costituita da due unit2 tenute insieme da legami non covalenti5 ogni unit2 composta da due catene tenute insieme da ponti -&-. !a sua concentrazione plasmatica correlata allet2 : la concentrazione massima si ha fra 8 a 0 anni #4.7g9!$, poi diminuisce #adulto +&+.7g9!$. Forma complessi anche con altre proteasi, serino&, cisteino& e metallo&proteasi. Il legame dell =+&macroglobulina alla proteasi si accompagna ad un taglio proteolitico dellinibitore ad opera della proteasi stessa, con eliminazione di un frammento di ;7.888 'a. Questo determina un cambiamento conformazionale dellinibitore tale che lenzima rimane @intrappolatoA allinterno della molecola dellinibitore. !inibizione dellattivit2 enzimatica dovuta quindi ad un impedimento sterico.

LA +0ILA2CIA EMOSTATICA E2DOTELIALE,

ACCE22I ALLA STR=TT=RA DEI 9ASI $# ARTERIE# !e arterie sono vasi che si dipartono dal cuore e, ramificandosi, raggiungono tutti gli organi in direzione centrifuga. !e arterie diminuiscono progressivamente di calibro e si distinguono arterie di grosso calibro #con diametro superiore a : mm$, di medio calibro #con diametro tra : mm e +.7 mm$ e di piccolo calibro #con diametro inferiore a +.7 mm$. !e ultime diramazioni, le arteriole, presentano un diametro spesso inferiore ai /88 6m. -econdo la @legge di QichatA, quando unarteria si divide la somma delle superfici di sezione delle branche di divisione sempre superiore alla superficie di sezione del tronco originario. Quindi, la capacit2 del letto arterioso aumenta a mano a mano che ci si allontana dal cuore. !a parete delle arterie costituita da tre strati concentrici, con struttura e spessore variabili secondo le dimensioni del vaso. -i distinguono: a$ la tona"a intima, rivestita da endotelio, che comprende anche la membrana basale endoteliale e la membrana elastica limitante interna5 b$ la tona"a media, costituita prevalentemente da fibre elastiche #arterie di grosso calibro$ o da cellule muscolari lisce #arterie di medio e di piccolo calibro$. Essa limitata esternamente dalla membrana elastica limitante esterna5 c$ la tona"a avventizia, di natura connettivale e contenente sottili vasi sanguigni #vasa vasorum$ e filamenti nervosi #nerva vasorum$. &# 9E2E# !e vene provengono dalla periferia dellorganismo e arrivano al cuore destro, quindi in esse la circolazione di svolge in direzione centripeta. Inizialmente sono di piccolo calibro #venule$, quindi si riuniscono in tronchi sempre pi% voluminosi #vene di medio e di grosso calibro$, ricalcando pi% o meno fedelmente lorganizzazione delle arterie. !e tre tonache descritte nelle arterie sono presenti anche nelle vene e la loro struttura varia in rapporto alla dimensione del vaso. In genere le pareti venose sono pi% sottili di quelle arteriose. 3ella tonaca media prevale la componente muscolare nelle vene di tipo @propulsivoA, presenti nelle zone declivi del corpo e dove il sangue defluisce in senso contrario alla forza di gravit25 il tessuto fibro&elastico prevale invece nella tonaca media delle vene di tipo @ricettivoA, caratteristiche delle parti pi% alte del corpo. 3elle vene di tipo propulsivo le tonaca intima pu estroflettersi a formare pieghe con funzione di valvole, che hanno la funzione di impedire il reflusso del sangue, facilitandone il ritorno al cuore. In particolare, le vene degli arti inferiori presentano valvole dislocate ad intervalli regolari, mentre le vene ricettive ne sono completamente prive #vene polmonari, vena cava superiore$. '# CAPILLARI# Cappresentano una rete di sottili vasi sanguigni, scoperta nel /<</ da Jalpighi. -ono interposti tra arteriole e venule, garantendo la continuit2 dellalbero circolatorio. -i valuta che nellorganismo siano presenti circa /8 miliardi di capillari, che presentano un diametro medio di circa ;&/8 6m, con una superficie totale di circa :88 m+5 in certi organi #fegato, surrene, ipofisi, ecc.$ hanno calibro irregolare, adattandosi alla disposizione delle lamine o cordoni cellulari epiteliali5 in questi casi i capillari prendono il nome di sin soidi. !a parete dei capillari costituita da endotelio, che riposa su una sottile membrana basale, rinforzata spesso da una delicata guaina di fibre reticolari, nel cui spessore sono situati i !eri"iti, o @cellule avventizialiA, la cui funzione non ben definita #probabile regolazione del calibro dei capillari per un meccanismo contrattile o per liberazione di sostanze vasomotrici$. (# A2ASTOMOSI ARTERO%9E2OSE. In molti distretti dellorganismo le arterie e le vene sono collegate, oltre che dalle reti capillari, che sostengono il cosiddetto @flusso nutrizionaleA, anche da particolari canali vascolari diretti #anastomosi artero&venose$, i quali rappresentano quindi un cortocircuito fra circolazione arteriosa e venosa e sostengono il cosiddetto @flusso non nutrizionaleA. Questi canali sono forniti di particolari cuscinetti cellulari sotto&endoteliali che possono regolare lampiezza del lume vasale, variando cos, il flusso sanguigno. In certi casi, come nei polpastrelli delle dita delle mani e dei piedi, lanastomosi lunga e convoluta, avvolgendosi con un aspetto glomerulare.

G# LE2DOTELIO# E rappresentato da un singolo strato di cellule che rivestono omogeneamente la parte pi% interna del letto vascolare. !e cellule endoteliali hanno forma allungata o poligonale e presentano vescicole pinocitotiche che rappresentano la principale modalit2 di trasferimento di nutrienti dal lato luminale a quello abluminale #trans&citosi$. ?ontengono nel loro interno i granuli di Deibel&(alade, strutture circondate da membrana che rappresentano organelli di deposito del fattore di von Dillebrand #vDF$. )ale molecola importante #oltre che per la funzione dellendotelio$ anche perch4 anticorpi contro il vDF permettono di identificare dal punto di vista citochimico le cellule endoteliali. 1n altro antigene specifico delle cellule endoteliali il ?'0/. !endotelio vascolare era considerato una specie di barriera passiva, la cui unica funzione consisteva nel trasferimento di nutrienti e nel regolare gli scambi di ossigeno e anidride carbonica tra sangue e tessuti. "ttualmente esso considerato un organo vero e proprio, con una superficie totale paragonabile a quella di un campo da calcio ed un peso di circa +78 grammi, dotato di molteplici attivit2: /$ membrana che regola il passaggio di molecole di piccole e grandi dimensioni attraverso la parete vascolare5 +$ modulatore del tono vascolare e del flusso sanguigno5 0$ sede di metabolizzazione di alcuni ormoni5 4$ controllore dellinterazione dei leucociti e dei linfociti con i vasi e quindi regolatore della risposta infiammatoria ed immunitaria5 7$ modifica le lipoproteine depositate nella parete delle arterie, rilasciando radicali tossici dellossigeno5 <$ rilascia fattori di crescita che regolano la proliferazione e differenziazione delle cellule muscolari lisce della tunica media5 :$ costituisce una superficie che regola i meccanismi emostatici, mantenendo il sangue in stato di fluidit2. Quest ultima propriet2, che ci interessa direttamente per la comprensione della fisiopatologia del processo emostatico, si basa su numerose attivit2 presenti sullendotelio o secrete in circolo in condizioni di normalit2, che nel loro insieme definiscono la cosiddetta bilancia emostatica endoteliale. LA 0ILA2CIA EMOSTATICA E2DOTELIALE ?ome mostrato nello , la cellula endoteliale presenta sia attivit2 anti&trombotiche, sia attivit2 pro& trombotiche. ATTI9ITA A2TI%TROM0OTIC1E: $7 Ini)izione della aggregazione !iastrini"a. !a "ari"a elettronegativa della superficie dellendotelio previene la deposizione e ladesione spontanea delle piastrine. !endotelio rilascia un particolare prodotto di elaborazione dellacido arachidonico, cio la prostaglandina&I + #(>I+$, detta !rosta"i"lina, che un potente antagonista della aggregazione piastrinica ed ha una forte attivit2 di vasodilatazione. Inoltre esso rilascia 3N #ossido nitri"o$, precedentemente chiamato E'CF #endothelium&derived relaEing factor$, con attivit2 di vasodilatazione ed antagonista della aggregazione piastrinica. -ulla superficie luminale della cellula endoteliale presente lenzima e"to% ADPasi, il quale idrolizza l"'( rilasciato dalle piastrine durante la cosiddetta @release reactionA, impedendo a tale agonista di innescare le vie di trasduzione del segnale necessarie per la aggregazione piastrinica. &7 Ini)izione della "oag lazione sang igna. -ulla superficie endoteliale espressa la trom)omod lina, recettore della trombina: quando la trombina si lega a tale recettore, essa modifica la sua affinit2 di substrato #normalmente rappresentati da fibrinogeno, fattore *III, fattore .III, fattore .$ ed attiva la proteina ?, innescando la via della anti&coagulazione controllata da tale serino&proteasi. Inoltre, la superficie endoluminale dellendotelio esprime grandi quantit2 di un proteoglicano con catene laterali glicosaminoglicaniche che hanno sequenze simili a quelle anti& coagulanti delleparina. -i tratta delle catene di e!aran%solfato, le quali, oltre a catalizzare linterazione tra ")&III e trombina, legano anche il )F(I #tissue factor pathOaB inhibitor$, rendendolo disponibile al controllo della attivazione della via estrinseca della coagulazione. '7 Promozione della fi)rinolisi. !a forza di trascinamento della corrente sanguigna sullendotelio stimola il rilascio di attivatore tess tale del !lasminogeno #t("$, tanto che il cosiddetto @post&eEercise plasmaA #(E($, cio il plasma di un individuo che stato sottoposto ad un

esercizio fisico intenso #corsa, bicicletta$, enormemente arricchito di t(", utilizzato come materiale di partenza per isolare t(" nativo. !e cellule endoteliali producono anche attivatore del plasminogeno di tipo urochinasico #u("$. ATTI9ITA PRO%TROM0OTIC1E: $7 Ind zione della adesione ed aggregazione !iastrini"a. !e cellule endoteliali costituiscono una delle principali fonti di produzione #ma non lunica$ di fattore attivante le !iastrine #("F, (latelet "ctivating Factor$, fondamentale mediatore infiammatorio dalle molteplici funzioni, il quale anche un potente agonista dellaggregazione piastrinica. Inoltre, lendotelio produce il fattore di von ;ille)rand #vDF$, il principale collante della adesione piastrinica. &7 Attivazione della "oag lazione sang igna. Endotossine batteriche o citochine #)3F, I!&/$ o il danno meccanico subito da cellule endoteliali adiacenti, inducono le cellule endoteliali ed esporre il fattore tess tale, che innesca la via estrinseca della coagulazione, sulla superficie luminale dellendotelio. Inoltre, la s !erfi"ie fosfoli!idi"a dellendotelio viene utilizzata #al pari di quella delle piastrine e dei leucociti$ per lassemblaggio del complesso tenasico della via intrinseca della coagulazione e di quello pro&trombinasico della via comune. '7 Ini)izione della fi)rinolisi. !e cellule endoteliali rilasciano ini)itori degli attivatori del !lasminogeno #("Is, plasminogen activator inhibitors$, sia in seguito a danno meccanico della cellula endoteliale, sia in seguito ad un rallentamento del flusso sanguigno, come pu verificarsi soprattutto nel compartimento venoso, sia in risposta a citochine infiammatorie #danno biochimico$. Le "ell le endoteliali integre servono5 in !rimo l ogo5 ad ini)ire ladesione !iastrini"a e la "oag lazione del sang e# Il danno e lattivazione delle "ell le endoteliali stimola les!ressione di n fenoti!o !ro%trom)oti"o5 "-e s)ilan"ia lassetto emostati"o dellendotelio a livello lo"ale #