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Dispensa Scambi Gassosi
Dispensa Scambi Gassosi
Scambi gassosi
respiratori
Scambi
gassosi
2
V’O2 = V’I • F I O2 - V’E • F E O2 (1, L’Equazione 1 può essere quindi riscritta come:
V’N2 = V’I • F I N2 - V’E • F E N2 (2. Allo stesso modo, la produzione di CO2 può essere calcolata
come:
Così facendo, è possibile risolvere l’uguaglianza per
V’I e ottenere:
(6,
(3
3
dove il termine - V’I.• F I CO2 solitamente scompare nel caso si
respiri aria ambiente poichè FICO2 può essere tranquillamen-
(8c.
te assunta uguale a zero. V’CO2, quindi, si riduce al prodotto
tra la ventilazione espirata totale e la frazione in volume di
CO2 nell’aria espirata mista (F E CO2).
Per inciso, se R è assunto uguale a 1, significa che il volume di O2 sot-
Rapporto di scambio respiratorio tratto al volume di aria inspirata è uguale a quello di CO2 aggiunto. Ne
consegue che è possibile porre V’I uguale a V’E . In questo caso, V’O2
può quindi essere espresso per mezzo della relazione semplificata sen-
Il rapporto di scambio respiratorio (R) è uguale al rapporto za tenere conto della correzione di Haldane:
tra la CO2 prodotta e l’O2 consumato:
(9.
(7
Ventilazione alveolare e equazione dell’aria alveolare
(10.
(8b
4
Ad una determinata altitudine, il termine (PB - 47) è costan- La semiretta descritta nel grafico è un luogo geometrico. Es-
te. Quindi, l’equazione 11a equivale all’equazione di una retta sa, infatti, rappresenta tutte le possibili coppie di valori di PA-
con pendenza uguale a -1 della forma: CO2 e PAO2 che possono esistere negli alveoli di un polmone
ventilato con O2 puro. Si nota che l’intercetta sull’asse delle x
(11b.
corrisponde al valore della pressione parziale di O2 nell’aria
Fenn, Rahn e Otis nel 1946, e ancor prima Rodolfo Margaria inspirata (PIO2). La seconda osservazione riguarda la penden-
(1941), misero in luce che era possibile rappresentare su un si- za della retta: la figura dimostra che la pendenza è uguale al
stema di assi cartesiani le funzioni respiratorie ponendo sul- rapporto tra la variazione dell’ordinata diviso per la corrispon-
l’asse delle y la PACO2 e sull’asse delle x la PAO2. In Figura 1 è dente variazione dei valori in ascissa. Nel caso della respirazio-
rappresentata tale funzione. ne in O2 puro, il valore della pendenza indica immediatamen-
te che l’aumento della PAO2 è identico alla diminuzione della
PACO2.
5
veolare il sangue sottrae un certo volume di O2 e aggiunge un Allo stesso modo, l’O2 assorbito è uguale alla differenza tra
certo volume di CO2. l’O2 contenuto nell’aria inspirata e l’O2 contenuto al termine
del completamento degli scambi respiratori:
Se poniamo:
(13.
• V = volume di aria umida che entra negli alveoli ad ogni atto
respiratorio; Se poniamo ora nell’Equazione 12 , invece di x, y/R e invece di
y, R • x e risolviamo, avremo:
• x = ml di O2 (saturo di vapore di acqua) sottratto a V nei pol-
moni (14a.
(15.
6
Dividendo membro a membro le equazioni 14 e 15, si ottie- Risolvendo per PACO2 invece che per PAO2, avremo:
ne:
(20
(16.
(17. (21a.
Poiché la pressione parziale di un gas qualsiasi x è uguale al L’equazione 21a è la forma dell’equazione alveolare che de-
prodotto tra la sua frazione in volume e la pressione totale dei scrive la relazione tra PACO2 e PAO2 durante respirazione in
gas che compongono la miscela ad esclusione dell’acqua aria ambiente.
(18, Questa formula indica che, per ogni valore di PIO2 (e FIO2) co-
stante - quindi di PB e di altitudine sul livello del mare - e per
si può descrivere l’equazione 17 in termini di pressione parzia-
un dato valore di R (posto anch’esso costante), PACO2 è una
le:
funzione lineare di PAO2. Infatti, l’equazione 21a diventa una
funzione del tipo:
(19 (21b,
cioè del tipo dell’equazione 11b, ove, però, b era posto uguale a
-1.
che è l’equazione dell’aria alveolare nella sua versione più
completa.
7
Sia dall’equazione 20 che dall’equazione 21, infatti, appare immediata-
mente chiaro che se: i) R = 1 oppure; ii) FIO2 = 1 (respirazione in O2
puro), avremo rispettivamente:
Le equazioni 22a e 22b sono identiche alla 11, poiché quando si respira
una miscela di O2 e CO22 o solo di O2 :
(25.
2V’A è sempre espressa in condizioni BTPS, mentre la produzione di CO2, un gas, è espressa in con-
dizioni STPD.
(24
9
che, nel caso R sia uguale a 1, si riduce a: La Figura 3 riporta anche la variazione di PAO2 che si osserva
in funzione di V’A per R uguale 1.0 e V’O2 uguale a 200 ml
min-1. Si osserva che la PAO2 tende a PIO2 se V’A tende all’infi-
(27. nito. Queste informazioni possono essere tradotte anche in for-
ma grafica su un diagramma PACO2 - PAO2 (Figura 4).
10
coppie, solo quelle corrispondenti all’intersezione delle singole linee luta necessità che in tutto il polmone esista, alla fine di ogni
iso-R con la linea iso V’A in questione possono, in realtà, esistere in un capillare, il perfetto equilibrio tra la pressione parziale dei gas
polmone o in un alveolo caratterizzato da una determinata V’A. Per
alveolari e quella del sangue. Inevitabile conseguenza di quan-
esempio, per un rapporto V’CO2 (ml min-1) / V’A (L min -1) pari a 40 -
corrispondente ad una V’A di 5 L min-1 e a V’CO2 è uguale a 200 ml to detto è il fatto che che il rapporto di scambio respiratorio
min-1- la condizione sarà solo soddisfatta dalla coppia di valori PACO2 per il sangue e per l’aria di una data unità alveolo capillare è
= 35 mm Hg e PAO2 = 114 mm Hg per un R = 1,0 e dalla coppia P PA- identico, data l’assoluta equivalenza tra i volumi di gas ceduti
CO2 = 35 mm Hg e PAO2 = 107 mm Hg per un R = 0,8. Le linee iso-ven- o acquistati dal sangue e scambiati con la ventilazione. Ciò è
tilazione oblique corrispondenti all’asse delle ascisse posto in alto, de-
vero solo se il transfer alveolo-capillare in ogni singola unità
scrivono, invece, linee iso-ventilazione costruite mantenendo V’O2 co-
stante.
funzionale non sia in alcun modo compromesso, un fatto che
possiamo assumere come scontato in polmone sano di un indi-
viduo a riposo che respira aria ambiente.
Ventilazione alveolare e irrorazione sanguigna nei ca- Siano Cc’CO2 e CvCO2 le concentrazioni di CO2 in ml per litro
pillari polmonari - Le linee iso – R del sangue di sangue al termine del capillare polmonare (c’) e nel sangue
venoso misto ( v ). Il volume di CO2 ceduto dal sangue ai pol-
Nei paragrafi precedenti sono stati trattati gli aspetti quantita-
moni sarà uguale a:
tivi che descrivono le relazioni tra composizione dell’aria alveo-
lare, ventilazione alveolare, composizione dell’aria ambiente e (28.
metabolismo del nostro organismo.
11
Relazione analoga esiste anche per il V’O2, ricavata sostituen- per 100 ml di sangue nel sangue venoso misto (13,2 ml%, CvO2
do nell’equazione 5 le frazioni alveolari a quelle del gas espira- e 54,1 ml %, CvCO2), è possibile tracciare, in modo analogo a
to misto e modificando l’equazione 28 per l’ossigeno3: quanto fatto per le linee iso-R dell’aria, le linee iso-R del san-
gue.
(30.
(31.
12
Analogamente a quanto osservato per le linee iso-R per do riferimento ad una determinata semiretta iso-R, sulla qua-
l’aria, è possibile muoversi lungo ogni linea iso-R per il sangue le si identificano alcuni punti, si possono ricavare con l’aiuto
variando il flusso ematico nel capillare Q’: se Q’ diminuisce, i della curva di dissociazione o del nomogramma, i valori di
valori di Cc’CO2 e Cc’O2 si sposteranno in basso e a destra, vice- PO2 e PCO2 corrispondenti ai valori di contenuto di CO2 e
versa se Q’ aumenta. Nel primo caso, solo l’incremento della CO2. Le pressioni parziali così trovate possono quindi essere
differenza artero-venosa (di O2) - o di quella veno – arteriosa riportati sul diagramma dell’aria alveolare per ogni linea iso-
(di CO2) - sarà in grado di sostenere un dato V’O2 e una data R.
V’CO2 a fronte della progressiva diminuzione di Q’. Nel secon-
I valori uniti da una linea, però, non descriveranno più una
do caso, i volumi di gas scambiato tra capillari ed alveoli po-
semi retta, perché le curve di dissociazione dell’O2 e della CO2
tranno essere sostenuti anche se le differenze diminuiranno,
delsangue non sono funzioni lineari di PCO2 o di PO2 (Figura
poiché il flusso aumenta: nella condizione limite – e del tutto
6). Esse, però, continuano a descrivere delle linee iso-R che in-
ipotetica – di Q’ uguale all’infinito, V’O2 e V’CO2 potrebbero
crociano le corrispondenti linee iso-R dell’aria a diversa altez-
essere sostenuti anche in presenza di differenze artero-venosa
za.
e veno – arteriosa uguali a zero !
13
Nella Figura 7 sono state disegnate alcune di queste linee ne, oltre a corrispondere ad un determinato R, corrisponde ad
iso-R per il sangue sul diagramma dell’aria alveolare. Poiché, un determinato valore del rapporto tra ventilazione alveolare
come abbiamo più volte affermato, gli scambi gassosi da parte e perfusione (rapporto V’A/ Q’).
del sangue che scorre nei capillari alveolari avvengono esclusi-
vamente con l’aria alveolare, l’R per il sangue deve essere
uguale a quello dell’aria alveolare e perciò non potranno esse-
re presi in considerazione altro che i punti nei quali le linee
iso-R del sangue incrociano le corrispondenti linee iso-R per
l’aria.
(33b
16
molto diverso dal caso precedente. Poiché siamo situati ancora sulla V’A, per esempio, mostra una tipica distribuzione regiona-
parte piatta della curva di dissociazione; quello della CO2 è sostan-
zialmente cambiato poiché la linearità della curva di dissociazione le (Figura 11) poiché la ventilazione alveolare per unità di
implica una relazione proporzionale tra pressione parziale del gas e volume polmonare è superiore alle basi del polmone rispet-
contenuto nel sangue. Il rapporto di scambio respiratorio sarà ugua- to agli apici.
le al rapporto tra il volume di CO2 ceduto (4 ml CO2 100 ml-1) e il vo-
lume di ossigeno acquisito da sangue (5 ml O2 100 ml-1): 4/5 = 0.9.
V’A/ Q’ = 0.8.
17
Ciò comporta il fatto che a riposo, partendo da CFR, gli al- Anche Q’ dimostra una distribuzione regionale nel polmo-
veoli della base si trovino sul tratto più ripido della curva P/ ne: la perfusione dei capillari polmonari è distribuita in
V, mentre quelli degli apici giacciano generalmente sulla modo disomogeneo. Infatti, le zone apicali dl polmone sono
porzione piatta della curva P/V (Figura 12). meno perfuse di quelle nelle zone declivi (Figura 13).
18
Figura 14. Distribuzione regionale della perfusione dei capillari
polmonari in un polmone di un soggetto in postura ortostatica. Le Figura 15. Distribuzione verticale nel polmone di ventilazione al-
basi sono più perfuse degli apici. veolare, perfusione capillare, rapporto VA’/Q’ e di PO2 e PCO22 e R
che ne derivano. Il polmone è stato arbitrariamente diviso in nove
Nel polmone, quindi, possiamo osservare alveoli caratte- “fette” orizzontali.
rizzati da valori di V’A/Q’ che variano tra i due estremi costi-
In un polmone sano, le distribuzioni di V’A e Q’ sono omo-
tuiti da alveoli con V’A/Q’ = 0 e alveoli con V’A/ Q’ uguale
genee e poco disperse. Questo fa sì che la maggior parte de-
all’infinito.
gli alveoli abbia un rapporto V’A/Q’ medio molto vicino al-
In Figura 15 è rappresentata un’esemplificazione di que- l’unità e solo pochi alveoli siano caratterizzati da rapporti
sto stato di fatto. Il polmone è stato suddiviso arbitraria- V’A/Q’ inferiori a 0.3 e superiori a 3.0 (Figura 16a).
mente in nove fette orizzontali dagli apici alle basi – in teo-
In polmoni affetti da patologie – per esempio bronchite
ria potremmo dividerlo in un numero molto più grande di
cronica ostruttiva – la distribuzione del rapporto V’A/Q’
fettine-. Proseguendo in direzione cranio-caudale, si nota
può essere francamente anormale. Per esempio, ci possono
come il rapporto V’A/Q’ diminuisca e con esso il rapporto di
essere areee estese caratterizzate da elevati o bassi valori di
scambio respiratorio. In parallelo, la pressione parziale di
V’A/Q’ (Figura 16b).
O2 diminuisce e quella di CO2 aumenta.
19
i) ipoventilazione (p.e. crisi respiratoria acuta, fatica dei
muscoli respiratori);
25
– o gradiente - alveolo-arterioso di PO2 si riferisce sempre Il problema è reso ancor più evidente da fatto che, durante eserci-
alla differenza tra PO2 del compartimento ideale e PO2 arte- zio muscolare, il volume espirato aumenta e con esso la ventilazio-
ne. Durante l’espirazione, quindi, il volume del polmone diminui-
riosa.
sce in modo sostanziale e la sua diminuzione contribuisce ad eleva-
re la concentrazione dei gas nella fase di espirazione. Per ovviare a
La composizione dell’aria alveolare cambia anche nel tem-
questo problema sono state proposte alcune equazioni che correggo-
po durante un ciclo respiratorio (Figura 21). Durante l’in- no il valore ET. In verità, nessuno dei metodi è soddisfacente, per
spirazione, la PO2 aumenta e la PCO2 diminuisce, il contra- cui si preferisce utilizzare un campione di sangue arterioso sul qua-
rio avviene nel corso dell’espirazione. A riposo le oscillazio- le misurare PaCO2 e PaO2.
ni sono di poco conto: 2 – 3 mm Hg, esse diventano 4- 5
mm Hg durante esercizio muscolare.
Spazio morto
26
Quindi:
(36.
Poichè:
(37a
e anche
29
Si badi che la Cc'O2 è la concentrazione di O2 del sangue vio che sia molto più facile calcolare CiO2 e misurare CaO2 e
drenato dal compartimento efficace e da quello costituito CvO2 di Cc’O2. Di fatto, la concentrazione di O2 immediata-
dagli alveoli con rapportoV’A/Q’ molto basso. Essa, quindi, mente a valle del polmone (Cc’O2) sarebbe troppo difficile
sarà inferiore alla concentrazione di O2 del solo comparti- da determinare con metodiche standard. Quindi, nella real-
mento ideale vero e proprio. Poiché Q’c' = Q’T - Q’s,anat, è pos- tà ci si limita a calcolare Q’s,fisiol. Esso può essere calcolato
sibile sostituire questa espressione per Q c' nell’equazione
1) misurando: i) CvO2 con un catetere in atrio destro; ii) Pa-
40. In seguito, riarrangiando e risolvendo per il rapporto
CO2 con un campione di sangue arterioso; iii) R dalla de-
Q’s,anat /Q’T , si ottiene:
terminazione degli scambi respiratori e;
30
500 mm Hg. A questa alta Pc’O2 corrisponde un contenuto
di O2 nel sangue di poco superiore a quello che avremmo
respirando con un polmone normale aria ambiente poiché
la quantità di O2 disciolto è trascurabile e la percentuale di
saturazione dell’Hb è il 100 %. L’aggiunta di una piccola ali-
quota di sangue venoso misto procura una lieve caduta di
CaO2, ma una marcata diminuzione della PaO2 (Figura 23).
Se invece Pc’O2 è bassa, p.e. 70 mm Hg, ci troviamo sul trat-
to ripido della curva di dissociazione e l’aggiunta di sangue
venoso misto ha scarsi effetti sulla PaO2. Insomma, l’aggiun-
ta di sangue venoso misto al sangue in uscita dal polmone
induce una caduta di PaO2 più accentuata nei pazienti me-
glio ossigenati che in quelli meno ossigenati.
L’effetto dell’aggiunta di sangue venoso misto sul conte- Figura 23. Caduta della PaO2 durante respirazione di
nuto di CO2 del sangue arterioso è grosso modo della stessa miscela inspiratoria arricchita di O2. Nello shunt, l’ipos-
siemia non può essere abolita nemmeno inspirando
entità di quello sul contenuto di O2. Tuttavia, a causa della O2 puro, Una piccola diminuzione di CaO2 procura
pendenza della curva di dissociazione della CO2 in prossimi- una notevole caduta di PaO2 a causa della non linearità
tà del punto arterioso, l’effetto sulla PaCO2 è molto piccolo, della curva di dissociazione della Hb per l’O2.
31
Inserto 1 Dal momento che in un polmone ideale PA = Pa, riarran-
giando si ottiene:
Metodo dell’eliminazione dei gas inerti (MI-
GET)
(2
(3
32
Inserto 2
Metodi di analisi dei gas respiratori
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con una fotocellula l’intensità luminosa di una certa lun- Q’ esistente. La Figura 3.1 illustra questo concetto utiliz-
ghezza d’onda che dipende dalla concentrazione del gas zando un diagramma PCO2-PN2 e mostra tutte le possibi-
in esame. L’analizzatore a conduttività termica è usato li copie PCO2-PN2 che potrebbero teoricamente esistere
per la determinazione dell’elio (He). La conduttività ter- negli alveoli di un polmone che riceve un sangue venoso
mica dell’He è quasi 6 volte quella dell’azoto e dell’ossige- misto con la tipica composizione a riposo e che inspira
no. Dato che la resistenza elettrica di un termistore au- aria ambiente. Le semi rette discontinue rappresentano
menta con il diminuire della temperatura e che la sua diversi valori di rapporto di scambio respiratorio R e la
temperatura, quando vi si fa passare una certa corrente pressione parziale di N2 varia da 625 mm Hg nel punto
elettrica, dipende dalla dispersione del calore, la tempera- A, corrispondente al punto del sangue venoso misto, a
tura del termistore (e quindi la sua resistenza elettrica) 553 mm Hg nel punto I, corrispondente al punto inspira-
dipende dalla concentrazione di He nel gas che lo circon- torio. Quindi, la massima differenza di PN2 che si può teo-
da. ricamente stabilire tra due alveoli è di 72 mm Hg. Il pun-
to C corrisponde ad una linea iso-R di 0.8 e a un rappor-
to V’A/Q’ di 1, caratteristiche tipiche della maggioranza
degli alveoli di un polmone normale ed è caratterizzato
Inserto 3 da una PAN2 di 572 mm Hg. La PAN2 degli alveoli con
V’A/Q’ più basso sarà più alta di questo valore; quella de-
Differenza alveolo-arteriosa di pressione parzia- gli alveoli con V’A/Q’ superiore all’unità sarà più bassa.
le di gas dovuta solo alla malditribuzione del rap-
porto V’A/Q’
In realtà, questo obiettivo può essere raggiunto utiliz- Figura 3.1. La non uniforme distribuzione del rapporto
zando un gas inerte che non partecipa agli scambi meta- V’A/Q’ produce una differenza regionale di PN2 negli al-
bolici, cioè che non è prodotto o consumato dal nostro veoli. Alveoli caratterizzati da alti V’A/Q’, hanno PAN2 in-
organismo: l’azoto (N2). feriori al valore del punto C che corrisponde alla linea
iso-R uguale a 0.8 e a un V’A/Q’u guale a 1; alveoli caratte-
Sappiamo che se nel polmone non esiste un solo ed rizzati da bassi valori di V’A/Q’, sono caratterizzati da va-
identico rapporto V’A/Q’, i valori alveolari di PO2, PCO2 e lori più alti di PAN2.
PN2 sono diversi in corrispondenza di ogni valore di V’A/
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Il punto chiave dell’approccio consiste nel comprende- La Figura 3.2 ci aiuta a comprendere quanto affermato.
re che, se i tessuti periferici non scambiano N2, la PaN2 In questo esempio, l’alveolo a sinistra riceve un flusso di
deve essere uguale alla pressione di N2 nel sangue veno- sangue doppio rispetto a quello di destra, mentre la sua
so misto (PvN2) (Figura 3.2). Il sangue venoso misto rag- ventilazione è la metà di quella dell’altro alveolo. Quin-
giungerà alveoli con diverse PAN2 e l’effetto sarà che la di, l’alveolo di sinistra contribuisce solo a 1/3 del volume
quantità di N2 assunta da alveoli con alto V’A/Q’ e bassa espirato totale e ai 2/3 del flusso arterioso totale. I rap-
PAN2 deve essere compensata dalla quantità ceduta da porti di scambio respiratorio che possono essere calcola-
quelli con basso V’A/Q’. e PN2 elevata. Il risultato finale to dai V’A/Q’ dei due alveoli (0.5 a sinistra e 2.0 a destra)
consiste in un perfetto bilancio tra volume di N2 ceduto corrispondono alle concentrazioni di N2 indicate nei due
ed assunto in modo che lo scambio netto di N2 a livello alveoli: 600 mm Hg a sinistra e 570 mm Hg a destra. Se
polmonare sia uguale a zero ed uguale allo scambio dello la condizione che ha condotto ai due rapporti V’A/Q’ os-
stesso gas a livello periferico. servati permane sino a raggiungere e mantenere uno sta-
to stazionario, la pressione parziale di N2 deve raggiun-
gere una situazione di equilibrio in cui loscambio alveola-
re netto di N2 sia uguale a zero. Infatti, il flusso di N2 dal-
l’alveolo di sinistra ai capillari (2 • Q’• (600-590) • αN2)
è perfettamente controbilanciato al flusso in direzione
opposta dal capillare all’alveolo di destra (Q’• (590-570)
• αN2), dove αN2 corrisponde al coefficiente di solubilità
per l’N2 del sangue.
Bibliografia
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