RESPIRAZIONE Un organismo complesso come un mammifero ha bisogno di ossigeno per alimentare le proprie cellule e deve eliminare lanidride carbonica

che rappresenta lo scarto della respirazione polmonare. Le cellule utilizzano lossigeno per la cosiddetta respirazione cellulare, che consiste nella produzione di energia, acqua ed anidride carbonica partendo da glucosio e ossigeno, mediante una serie di reazioni chiamate Ciclo di Krebs. Per portare lossigeno allinterno delle cellule ed espellere lanidride carbonica, entrambi gas, occorre un meccanismo di scambio che si concretizza a livello alveolare nel polmone. Lalveolo polmonare lunit pi piccola che compone il polmone e si trova al termine di un albero respiratorio composto da naso, cavit orofaringea, laringe, trachea, bronchi bronchioli ed alveoli. La caratteristica ramificazione parte dalla trachea che si divide in bronchi, i quali dopo altre due divisioni si suddividono in diversi bronchioli, e cos via, fino ad arrivare a circa 300 milioni di alveoli per una superficie di scambio pari a circa 85 m2. Il polmone diviso in due lobi principali ed alloggia nella cavit toracica, protetto dalle coste ed appoggiato al muscolo diaframma, muscolo laminare che separa la cavit toracica da quella addominale. Tra coste e polmone esistono due sottili tessuti chiamati pleure, una ancorata alle coste, laltra al polmone, allinterno delle quali presente del liquido, ed esse svolgono una funzione determinante per mantenere la parte periferica del polmone adesa alla gabbia toracica. Gli alveoli polmonari sono strutture elastiche che si distendono o si rilasciano grazie alleffetto mantice dei muscoli respiratori. Sono distinti in tipo I (attraverso di loro avviene lo scambio) e tipo II (sintetizzano le molecole di surfattante). Le eventuali particelle estranee che si depositano su di essi sono fagocitate dai macrofagi che svolgono unulteriore funzione di filtro. Ogni alveolo rivestito all'interno da uno strato umido di cellule epiteliali. Lo spessore totale che separa l'aria contenuta negli alveoli dal sangue dei capillari di circa 0,2m. Esternamente ognuno di essi circondato dalla parte vascolare deputata agli scambi gassosi, grazie allarrivo del sangue venoso carico di CO2, e alla partenza di sangue arterioso carico di O2, per questo il circolo polmonare a bassa pressione. Lapparato respiratorio oltre a permettere gli scambi gassosi, espleta una funzione di filtro verso alcune sostanze tossiche e agevola il mantenimento del pH corporeo e dellomeostasi. Se non diversamente specificato, si fa riferimento ad un soggetto giovane, sano, di corporatura media e in stato di riposo. Linspirazione avviene grazie alla contrazione del diaframma che si abbassa e stira gli alveoli permettendo loro di immettere aria. Lespirazione avviene invece senza dispendio energetico grazie al rilasciamento del diaframma, che riacquistando la sua posizione originaria a cupola permette la fuoriuscita dellaria dagli alveoli. Oltre al diaframma esistono altri muscoli che intervengono nella respirazione, ossia gli intercostali esterni, scaleni e sternocleidomastoidei, coadiuvano linspirazione, mentre gli intercostali interni coadiuvano lespirazione. Questi gruppi muscolari entrano in funzione in caso di respirazione forzata e, per la caratteristica struttura del corpo femminile, nellespirazione della donna. Lossigeno che serve alle cellule si trova quindi nellaria, miscelato ad altri gas quali azoto e gas nobili. Per la composizione dellaria si deve far riferimento anche alle condizioni di pressione, temperatura ed umidit alle quali viene fatta la misurazione. a livello internazionale si stabilito un protocollo cui fare riferimento, per cui ogni misura dellaria viene sempre riportata a parametri standard STPD (Standard Temperature Pressure Dry), ovvero temperatura = 0 C, pressione atmosferica = 760 mmHg, umidit = 0. In base a questa convenzione la pressione barometrica a livello del mare pari ad 1 atmosfera

(PT = 1 atm = 760 mmHg). Date le condizioni di base STPD, laria composta da 21% di ossigeno, 78% di azoto, 1% di gas nobili, 0% di anidride carbonica. Diversamente, per le misure dei parametri corporei viene utilizzato il protocollo BTPS (Body Temperature Pressure Saturated) dove la temperatura corporea = 37 C, la pressione = 760 mmHg, la saturazione di umidit dellaria = completa (a 37 C laria satura di vapor dacqua: PH2O = 47 mmHg). La maggior parte dellaria costituita dallazoto, gas inerte la cui funzione quella di diluire lossigeno, perch lossigeno un comburente e allo stato puro provocherebbe incendi. Il rapporto tra una forza e una superficie si esprime come pressione. Secondo la legge di Dalton la pressione totale esercitata da una miscela di gas ideali uguale alla somma delle pressioni parziali che sarebbero esercitate da ciascun gas se occupasse, da solo, il volume a disposizione dell'intera miscela. PT = P1 + P2 + ... + Pn Per cui la pressione parziale di un gas dato dalla pressione totale dei gas che compongono la miscela moltiplicato per la percentuale di quel gas presente in quella miscela. Secondo questa legge, poste le condizioni del protocollo STPD, la PO2 pari a 760 mmHg
21% = 159,6  160 mmHg la PN2 pari a 760 mmHg
78% = 592,8  593 mmHg anche possibile compilare una tabella che riporta le pressioni parziali dei gas componenti laria, per diverse condizioni: Pressioni parziali dei gas nellaria Atmosferica Inspirata Alveolare Espirata umidificata P aria 754,3 mmHg 713 mmHg P O2 158 mmHg 149 mmHg 100 mmHg 116 mmHg P CO2 0,3 mmHg 0,3 mmHg 40 mmHg 32 mmHg P N2 596 mmHg 563 mmHg 573 mmHg 565 mmHg P H2O 5,7 mmHg 47 mmHg 47 mmHg 47 mmHg Temperatura 20 22 C 37 C Il valore massimo che pu assumere la PO2 ambientale a livello del mare di 160 mmHg. In quota non cambia la composizione percentuale dellaria, mentre si assiste ad un cambiamento nelle pressioni parziali dei gas, perch minore leffetto gravitazionale. Addirittura sulla luna la gravit ridotta ad 1\6 di quella terrestre, conseguentemente sarebbe ugualmente ridotta la pressione parziale dei gas. Ad una quota di 1000 m slm la pressione barometrica di 676 mmHg. Ad una quota di 4000 m slm la pressione barometrica di 466 mmHg. Di conseguenza le pressioni parziali di O2 e N2 diventano rispettivamente di 142 mmHg e 527 mmHg per la quota 1000, e 98 mmHg e 363 mmHg per la quota 4000. Questi valori sono utili per sapere qual la quota massima oltre la quale il sangue non pu pi ossigenarsi. A quota 8000 ancora possibile respirare, ma i gesti sono molto pi lenti, perch non

giunge abbastanza ossigeno ai tessuti, in quanto a livello alveolare normalmente pi bassa di quella ambientale. Il passaggio dellossigeno dal polmone al sangue e dal sangue alle cellule e il movimento inverso dellanidride carbonica, avvengono per diffusione semplice, ossia per il passaggio diretto del gas che va da un ambiente ad un altro filtrando attraverso la membrana che li separa. Questa operazione regolata dalla legge di Fick, espressa dalla formula: Q D  A 
P --- = --------------t S dove: Q = quantit di gas t = intervallo di tempo D = coefficiente di diffusione A = estensione della superficie di scambio
P = differenza della concentrazione nei due ambienti S = spessore tratto di diffusione ma in questa espressione il coefficiente di diffusione, lestensione della superficie di scambio e lo spessore del tratto di diffusione si possono considerare costanti: DA -------- = K S il flusso del gas quindi dato da una costante che moltiplica le differenze di pressione parziale Q ---- = K 
P t e il coefficiente di diffusione direttamente proporzionale alla solubilit del gas ed inversamente proporzionale alla radice quadrata del suo peso molecolare D  solubilit \
 PM Per arrivare agli alveoli laria deve compiere un percorso che ne modifica parzialmente le caratteristiche. Passando attraverso il naso e il condotto respiratorio, viene purificata, riscaldata e umidificata, cos da arrivare negli alveoli in condizioni ottimali di temperatura, umidit e pressioni parziali dei gas che la compongono, ma principalmente si osserva il comportamento dellossigeno. Ad ogni atto respiratorio vengono inspirati 500 mL di aria (detto volume corrente) ma 150 mL occupano lo spazio morto, composto dalla trachea e dai grossi bronchi, cos definito perch non utilizzato per lo scambio gassoso per essenziale per le operazioni di preparazione dellaria prima descritte; 350 mL (detto volume efficace) vengono effettivamente utilizzati per la respirazione. Durante linspirazione entrano quindi negli alveoli 150 mL di aria stantia derivante nello spazio morto e 350 mL di aria fresca, mentre lo spazio morto viene ad essere occupato da altri 150 mL di aria fresca. Mentre in atto lespirazione 150 mL di aria fresca fuoriescono dallo spazio morto, 350 mL di miscela espirata lascia lorganismo e 150 mL di miscela espirata rioccupa lo spazio morto, rappresentando laria stantia che sar introdotta nel polmone alla prossima inspirazione.

In fisiologia si definiscono uno spazio morto anatomico ed uno spazio morto fisiologico: oltre al tratto fisico per cui non avviene nessuno scambio gassoso, si deve considerare quanto del volume di 350 mL scambia effettivamente ossigeno con il sangue. Questo accade quando alcuni alveoli non scambiano, quindi sono identificati come spazio morto che, in casi patologici, pu assumere valori rilevanti. Nel polmone si distinguono diversi volumi: Capacit totale - Totale volume d'aria in base all'inspirazione massima Volume ventilatorio - Il volume di aria inspirato ed espirato con un normale atto respiratorio Capacit vitale - Il volume di aria nuovamente ispirabile dopo la massima espirazione Volume residuo - Aria che non viene espirata anche in caso di massima espirazione Volume inspiratorio di riserva - Aria aggiuntiva che viene inspirata in caso di inspirazione profonda. Volume espiratorio di riserva - Aria aggiuntiva che viene espirata in caso di espirazione profonda. che hanno questi valori: Capacit totale : Volume ventilatorio (o corrente) : Capacit vitale : Volume residuo : Volume inspiratorio di riserva : Volume espiratorio di riserva : 5800 6000 mL 500 mL 4600 6000 mL 1200 1500 mL 2000 3000 mL 1100 1500 mL (CT) (VC) (CV) (VR) (VRI) (VRE)

Il volume residuo la quantit di aria presente nei polmoni anche quando cessano le funzioni vitali del soggetto, dovuto allequilibrarsi della pressione interna con quella atmosferica. Il flusso (volume di aria respirato nel tempo) da un punto di vista clinico viene definito ventilazione ed espresso in mL\min, distinguendo una ventilazione polmonare ed una ventilazione alveolare. Se il volume corrente pari a 500 mL, la ventilazione polmonare, a riposo, corrisponde al volume corrente moltiplicato grossomodo per 12 atti respiratori\min, pari a circa 6 L\min . VP = VC
12 atti\min = 500 mL
12 atti\min = 6 L\min (Alcuni testi indicano in 15 atti\min gli atti respiratori a riposo ma si pu affermare che sono compresi in un intervallo da 12 a 20). Per la ventilazione alveolare si devono considerare i 350 mL della ventilazione efficace, quindi: . VA = VE
12 atti\min = 350 mL
12 atti\min = 4,2 L\min In ultima analisi si deve valutare se oltre allo spazio morto anatomico coesiste uno spazio morto fisiologico, ovvero se ci sono difficolt di scambio a livello alveolare a causa della non completa perviet dei capillari alveolari, per cui non tutti gli alveoli hanno uno scambio efficace. In presenza di una ventilazione alveolare scarsa probabilmente sono in atto patologie che diminuiscono lefficacia degli atti respiratori. Per valutare il contenitore polmonare del paziente, si compie un esame che verifica il volume daria effettivamente accolto dai suoi polmoni e che prende il nome di spirometria. La spirometria viene effettuata tramite uno strumento chiamato spirometro, il cui tracciato definito spirogramma. Lo spirometro formato da un cilindro privo della base superiore in cui viene immessa acqua ed un cilindro simile ma rovesciato, di minor diametro del precedente, in cui viene immesso ossigeno o aria, poi il secondo cilindro viene inserito nel primo a mo di campana.

Il paziente inspira dalla campana (o inspira dallesterno) ed espira in campana. C una carrucola collegata alla campana e ad un pennino, per cui ad ogni movimento della campana verso lalto corrisponde un movimento del pennino verso il basso e viceversa ed il pennino segna un tracciato sinusoidale. Quando tutto il ciclo respiratorio avviene in campana, si dice che lesame viene effettuato in circuito chiuso, mentre lesame viene effettuato in circuito aperto quando il soggetto inspira dallambiente ed espira in campana. Dal circuito aperto si ricavano le misure di spirometria, dal circuito chiuso si ricavano le misure del metabolismo. Quando si respira in ambiente chiuso deve esserci un meccanismo che fa uscire lanidride carbonica, per evitare di respirare, a lungo andare, praticamente solo quella. Allinterno della campana viene quindi messa calce sodata, che ha il compito di assorbire la CO2 e lasciare nel flusso espirato solo lossigeno. Lo spirometro a circuito aperto serve per ottenere dei valori assoluti (questa si pu definire la vera e propria spirometria). Messo il tempo in ascissa, il tracciato della respirazione diritto, perch ogni inspirazione viene effettuata in ambiente, dove ci si approvvigiona sempre di tutto lossigeno occorrente. Al soggetto viene prima chiesto di respirare normalmente, poi di espirare tutta laria che pu, in modo che espiri anche il VRE, poi di inspirare tutta laria che pu, in modo che inspiri anche il VRI. Ai fini diagnostici, ad esempio per diagnosticare un enfisema polmonare, importante conoscere anche il VR, che per non direttamente misurabile. Per misurare il VR si usa il metodo della diluizione, cio si addiziona allaria presente in campana un gas inerte (ad esempio elio) che non venga scambiato e si confronta la concentrazione iniziale, con la concentrazione finale: per il principio di conservazione della massa si pu determinare matematicamente il valore del volume residuo. Eseguendo le misurazioni al momento dellespirazione, si pu scrivere che: M=C
V C1
V1 = C2
V2 = M V2 = (C1
V1) / C2 = Vcampana + VRE + VR VR = V2 (Vcampana + VRE) = [(C1
V1) / C2] (Vcampana + VRE)

per cui da cui quindi

Dove: M = massa del gas inerte C = concentrazione volumetrica del gas inerte V = volume totale di aria e gas presente nel circuito polmone + spirometro C1 = concentrazione del gas inerte in campana allinizio della misurazione V1 = volume totale di gas + aria in campana allinizio della misurazione C2 = concentrazione finale del gas inerte nel circuito polmone + spirometro alla fine della prova V2 = volume totale di gas + aria nel circuito polmone + spirometro alla fine della prova Vcampana = volume totale di aria e gas presente in campana alla fine della prova Se la misurazione viene effettuata al termine dellinspirazione allora cambiano anche i volumi, perch nellapparato polmonare ci sono altri 500 mL di VC. In circuito chiuso il soggetto inspira dalla campana, espira in campana, ma il volume totale espirato leggermente inferiore a quello inspirato, perch parte dellossigeno stata ceduta allemoglobina, quindi stata consumata. Registrando tutte le differenze che si notano dopo ogni ciclo respiratorio completo, si ottiene il grafico del metabolismo, cio del consumo di O2 da parte dellorganismo. Laltezza della retta che congiunge le basi di questo grafico indica la quantit di ossigeno consumato metabolicamente per compiere il ciclo di Krebs. (fig.1) Grafico consumo O2 metabolico

Valutare poi il flusso respiratorio (a parit di volume polmonare) serve a valutare lesistenza di problemi ostruttivi o costrittivi, sia a livello della inspirazione che a livello della espirazione. Tra le patologie ostruttive si ricordano asma, bronchite cronica, enfisema; tra le patologie costrittive si ricordano fibrosi polmonare, lesioni occupanti spazio alveolare, patologie neuromuscolari, patologie della gabbia toracica. Normalmente queste misure servono per diagnosticare iper- o ipotiroidismo perch il pz affetto da ipertiroidismo ha un metabolismo basale aumentato, mentre il paziente affetto da ipotiroidismo ha un metabolismo basale diminuito. Il valore normale si. attesta tra i 250 e i 300 mL\min. Non si pu dare il valore del metabolismo solo in funzione del
VO2, ma bisogna considerare la taglia del soggetto, la sua superficie corporea ed il suo peso. Esistono tabelle che consentono di correlare il consumo metabolico di ossigeno con altezza e peso del soggetto, per ottenere infine il consumo di ossigeno metabolico per unit di superficie coroprea. Maggiore la superficie corporea, maggiore il numero di cellule che va a comporre il soggetto, quindi maggiore il fabbisogno di O2. Le misure di metabolismo vengono date come consumo di ossigeno, per m2 di superficie corporea, per ora. Nei test di espirazione forzata (o massima) al pz si chiede di espirare pi velocemente possibile. Mantenendo una elevata velocit della carta su cui scrive il pennino, si registra il tempo di espirazione, ma si pu registrare anche il tempo di inspirazione. La curva ottenuta in grado di evidenziare occlusioni delle vie aeree (bronchite, tumore, ecc.). Test di espirazione forzata (VEMS, CVF, indice di Tiffeneau) Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione massimale, lo si fa espirare con la massima forza il massimo volume di aria possibile, misurando cos : il volume di gas emesso in un secondo (VEMS) il volume totale di gas che pu essere emesso (CVF) il rapporto VEMS/CV% (indice di Tiffenau) I risultati ottenuti si possono scrivere nella seguente tabella: Indici Funzionali CVF VEMS Rapporto VEMS/CV % Incapacit ventilatoria di tipo restrittivo Diminuita Diminuito in modo proporzionale alla CVF Normale Incapacit ventilatoria di tipo ostruttivo Diminuita Diminuito pi della CVF Diminuito

Meccanica dellatto respiratorio Latto respiratorio avviene per gradienti pressori. Al momento dellinspirazione il diaframma si contrae e si abbassa, il volume toracico diventa pi grande e la pressione diminuisce, considerando una temperatura dellaria costante vale la relazione stabilita dalla legge di Boyle PV = nRT ( = costante) dove: P = pressione V = volume n = numero di moli di gas

R = costante universale dei gas , pari a 8,314472 J \ K
n moli (R rappresenta il lavoro che 1 mole di gas compie quando si espande alla pressione P costante di 1 atmosfera in seguito all'aumento di temperatura pari a 1 kelvin) T = temperatura in K Quando il volume aumenta la pressione diminuisce e viceversa perch sono grandezze inversamente proporzionali, per cui quando la pressione interna diminuisce rispetto allambiente, laria entra nel polmone perch si crea un gradiente pressorio tra il polmone e lambiente esterno. Quando il diaframma si rialza il volume interno diminuisce, la pressione interna aumenta rispetto alla pressione ambientale, per cui si ha lespirazione. La respirazione tranquilla un continuo succedersi automatico di inspirazione ed espirazione. Ad ogni atto respiratorio entrano ed escono 500 mL di aria ma la pressione negli alveoli varia (in inspirazione diminuisce, in espirazione aumenta) circa di 1 mmHg in pi ed in meno dello zero barometrico; a livello pleurico la pressione varia molto di pi, ossia di circa 3 mmHg, ma con una diversa curva, perch a livello pleurico avviene il fenomeno a molla che consente lespansione e il rilasciamento del polmone. La pressione che si trova allinterno dei due foglietti pleurici negativa (sempre considerando come zero i 760 mmHg della pressione atmosferica), per cui si crea una depressione che permette alla gabbia toracica di ancorare il polmone e allinspirazione la pressione passa da -3 mmHg a -6 mmHg. Latto respiratorio deriva sempre dallazione di due strutture, di cui il polmone (inteso come linsieme di tutti gli alveoli che sono strutture elastiche) tende sempre a collassare, cio tende sempre a tornare alla posizione di partenza, mentre la gabbia toracica tende quasi sempre ad espandersi. come avere due molle contrapposte. Durante linspirazione prevale la gabbia toracica, durante lespirazione prevale il polmone. Se si inspira una quantit di aria troppo grande la gabbia toracica tender a chiudersi per non danneggiarsi. In ambito di respirazione forzata i muscoli respiratori agiscono nel senso di agevolare il collassamento polmonare. Il sistema si trova in equilibrio, ossia le due molle tirano con forza uguale e contraria alla fine di una espirazione tranquilla. Nel momento in cui si mettono in comunicazione la parte polmonare con lesterno (trauma, intervento chirurgico, ecc.) si verifica lo pneumotorace, per cui non si ha pi lazione di trazione della gabbia toracica, a causa della perdita della connessione polmone gabbia toracica, dovuta alla perdita del liquido pleurico. Quando in atto uno pneumotorace la respirazione molto faticosa perch molto pi difficile vincere la tendenza al collassamento del polmone, e la respirazione non pi solo diaframmatica, in quanto il trauma subito dai foglietti pleurici causa un aumento di pressione che stacca le due superfici, le quali non sono pi in grado di svolgere la loro funzione, per cui pu essere necessaria la respirazione assistita. La conseguenza di uno pneumotorace che il polmone collassa e la gabbia toracica si espande. Elasticit e tensione superficiale sono le variabili che contribuiscono alla parte statica della meccanica polmonare, sia nella fisiologia che nella patologia. Lelasticit da luogo al parametro chiamato complianza (in inglese: compliance) che identifica la distensibilit polmonare. Un sistema elastico se dopo uno stiramento ritorna alla posizione di partenza, ma necessita di tanta energia potenziale elastica, quindi da un punto di vista funzionale un sistema elastico pi rigido di un sistema distensibile. Lindice di distensibilit polmonare indica la facilit con cui il polmone si espande e collassa. La tensione superficiale il secondo parametro che influenza la meccanica. Per capire il funzionamento fisiologico o patologico di un polmone utile ricorrere al grafico della curva di rilasciamento del sistema toracopolmonare, dove vengono riportate misurazioni effettuate con lo spirometro, del rilasciamento dei muscoli respiratori. Nel set up sperimentale il soggetto inspira dallo spirometro un determinato volume di aria, loperatore chiude il tubo da cui stata inspirata laria e il soggetto espira non forzatamente,

rilasciando la muscolatura; un manometro posizionato tra bocca del soggetto e rubinetto misura il volume di aria espirata. Viene ripetuta la misurazione chiedendo al soggetto di espirare un dato volume di aria in campana, loperatore chiude il tubo in cui stata espirata laria ed invita il soggetto a rilasciare la muscolatura. (fig. 2) Set up sperimentale Dopo linspirazione il paziente rilascia la muscolatura e viene effettuata una misura statica riportandola su un diagramma pressione\volume, dove viene indicata laria presente nel sistema toracopolmonare dopo lespirazione. Dopo il rilasciamento della muscolatura, il sistema tender reagir retraendosi od espandendosi, variando la pressione intrapolmonare, che viene misurata dal manometro alla bocca, in quanto la pressione delle vie aeree in condizioni statiche uguale alla pressione intrapolmonare. Le misure statiche riportate su un diagramma pressione\volume indicano laria presente nel sistema toracopolmonare dopo espirazione ed inspirazione. La somma della curva di rilasciamento del polmone e del torace d come risultante la curva di rilasciamento toracopolmonare. Questa risultante indica la forza necessaria, espressa dalla pressione, perch il sistema possa vincere le forze di retrazione elastica di gabbia toracica e polmone, mantenendo un certo equilibrio. La compliance del sistema espressa dalla pendenza delle curve di rilasciamento, cio dal rapporto:
V /
P Compliance si pu anche tradurre in quanto sforzo richiesto per aumentare il volume. Visto che
P una variazione di pressione ottenuta grazie al lavoro muscolare, la compliance pu anche essere definita come quantit di sforzo muscolare da compiere per aumentare il
V ed ottenere il
P. (fig. 3) Curva di rilasciamento del sistema toracopolmonare Nel diagramma sopra esposto, lo zero sulle ascisse corrisponde alla pressione barometrica. La curva deve essere utilizzabile per tutti i soggetti, per questo in ordinata viene indicata la percentuale di capacit vitale, in modo da avere valori corretti. Non si fa riferimento alla capacit polmonare totale perch lo spirometro non in grado di misurare il volume residuo, quindi lo zero delle ordinate non il volume minimo perch si esclude il VR. Come accennato in precedenza, il sistema meccanico polmonare ha un punto di equilibrio che raggiunge alla fine di ogni espirazione tranquilla, ma anche alla morte del soggetto: in questo caso la gabbia toracica esercita ancora una minima resistenza al collassamento del polmone, per cui resta ancora aria. La pressione in equilibrio con quella atmosferica, quindi pari a zero, e laria contenuta pari a quella della capacit polmonare residua. Nel grafico si individua il punto corrispondente alla capacit funzionale residua (CFR), ovvero il punto di fine espirazione, pari a circa il 40% della capacit vitale, dove la quantit con cui la gabbia toracica tende ad espandersi uguale ed opposta alla quantit per cui il polmone tende a collassare. La curva di rilasciamento del sistema toracopolmonare, essendo somma delle altre due, si trova a destra di entrambe quando anche la curva del torace entra in campo positivo. Il polmone sempre sottoposto a pressioni positive per cui tende sempre a collassare, mentre la gabbia toracica quasi sempre sottoposta a pressioni negative, tranne quando si arriva oltre a circa il 60% della capacit vitale, segno che si tende ad espandere troppo il sistema toracopolmonare e potrebbe andare soggetto a danneggiamento il sistema elastico. A questo punto sia polmone che gabbia toracica tendono al collasso (entrambe le molle vanno nella stessa direzione).

Il sistema resiste agli eccessi di stiramento o agli eccessi di collassamento per cui diminuisce la compliance (la pendenza della curva minore) quando il sistema si trova in condizioni di volumi bassi e volumi alti. La compliance diminuisce in tutte le condizioni di patologie restrittive, fibrosi ecc.(in cui il polmone diventa pi rigido), per cui il pz deve sforzarsi di pi per respirare, al fine di inspirare il solito volume di aria. A parit di
P corrisponde un minor
V rispetto al polmone fisiologico. La compliance aumenta in presenza di patologie come lenfisema (in cui il polmone meno rigido) a causa della rottura dei setti interalveolari. Il polmone diventa come una specie di chewingum perch molto facilmente distensibile, quindi basta un
P molto basso per espanderlo di molto ed ottenere un grande
V. Ad aumentare considerevolmente per il VR, non utile alla respirazione perch non utilizzato per gli scambi. Questo forte aumento della compliance non un aiuto per la respirazione perch il polmone funzionalmente molto meno efficiente. Il paziente enfisematoso ben riconoscibile dal classico torace a botte carenato in avanti, perch nel tentativo di introdurre una maggiore quantit daria, il pz usa una meccanica respiratoria diversa da quella posturale, cercando di espandere il torace con un movimento che visto frontalmente somiglia al manico di un secchio, lateralmente somiglia al movimento di una pompa: le coste si alzano durante linspirazione aumentando le dimensioni latero-laterale e antero-posteriore della gabbia toracica, e si abbassano durante lespirazione invertendo il movimento. Tensione superficiale Sulla superficie libera di un liquido viene esercitata una forza che agisce sulle molecole superficiali, rendendole simili ad una pellicola elastica. Pur essendo una forza di coesione di natura elettrostatica come la forza che agisce su tutte le altre molecole del liquido, in questo caso essa agisce solo verso linterno del liquido stesso, in quanto le molecole superficiali non sono circondate completamente dal liquido come lo sono le molecole interne, pertanto la forza attrattiva non uguale in tutte le direzioni, come allinterno.Nel polmone esiste una tensione superficiale tra il liquido che riveste la parte interna degli alveoli e laria inspirata. Il liquido che riveste linterno degli alveoli lumidit provocatasi nel parraggio dellaria attraverso le vie aeree superiori. La pressione parziale di vapore acqueo sale a 47 mmHg, quindi laria satura di vapor dacqua e la PO2 alveolare scende a 100 mmHg. La tensione superficiale correlata alla pressione dalla legge di Laplace, cos espressa:
P = 2T \ R dove:
P lo sforzo muscolare per aumentare R T la tensione superficiale R il raggio dellalveolo Durante linspirazione laria deve riempire completamente alveoli di diverso diametro: la pressione, che per uguale in tutto il polmone, deve aumentare il raggio di ogni alveolo vincendo la tensione superficiale, ma gli effetti sarebbero diversi su ogni alveolo, se non esistesse un meccanismo appropriato, perch si espanderebbero maggiormente gli alveoli di raggio maggiore. Tale meccanismo permette labbassamento della tensione superficiale in eguale misura in tutti gli alveoli. Si visto sopra che le cellule alveolari sono di due tipi: le cellule alveolari di tipo II sono quelle deputate a produrre il surfattante (o tensioattivo), ossia una lipoproteina simile al sapone che si frappone tra le molecole dacqua rompendone la forza di coesione, permettendo cos labbassamento della tensione superficiale. La sua concentrazione maggiore negli alveoli di diametro minore, affinch il rapporto tra quantit di surfattante e superficie alveolare sia sempre costante, anche quando lalveolo pi piccolo aumenta le sue dimensioni a seguito dellinspirazione. Il surfattante viene prodotto dallorganismo, di norma, attorno al settimo mese di gestazione.

Molto spesso i nati prematuri rispetto al 7 mese di gestazione hanno un deficit di questa proteina, detto malattia della membrana ialina, in inglese Respiratory Distress Syndrome (RDS), per cui si somministra al neonato la respirazione assistita, per ridurre al minimo la sforzo muscolare. La mancanza di surfattante nelladulto pu essere causata dallipossia, e provoca la sindrome da stress respiratorio (polmone da shock). Lespansione polmonare favorisce il ricambio delle molecole di surfattante, per cui sospirare, sbadigliare, respirare a bassi volumi, impedisce latelettasia alveolare, ovvero lassenza di aria negli alveoli polmonari, quindi lincremento dello spazio morto fisiologico. Adeguamento cardiocircolatorio respiratorio La richiesta di ossigeno da parte dellorganismo varia a seconda dellattivit dellorganismo. Il cuore adegua la gettata cardiaca alla richiesta di ossigeno da parte dei tessuti, e si assiste ad una diversa distribuzione del sangue, quindi dellossigeno a seconda dalle capacit di anaerobiosi dei tessuti. Se il muscolo scheletrico in grado di restare in anaerobiosi, con produzione di acido lattico, per muscolo cardiaco e tessuto cerebrale fondamentale un metabolismo aerobico, quindi la perfusione deve essere costante. Fabbisogni in termini di gettata cardiaca e consumo di sangue Gastro Cute Altri Gett cardiaca Encefalo Miocardio Rene (L\min) Intestinale tessuti Riposo 5,8 13 % 4% 19 % 24 % 9% 10 % Sforzo 25,6 3% 4% 1% 1% 2,5 % 0,5 % L\min a riposo 0,75 0,23 1,10 1,39 0,52 0,58 L\min sotto sforzo 0,77 1,02 0,26 0,26 0,64 0,13

Muscoli scheletrici 21 % 88 % 1,22 22,53

Dalla tabella evidente che allencefalo garantita anche sotto sforzo la normale quantit di sangue che riceve a riposo, al muscolo cardiaco viene perfuso pi del quadruplo del fabbisogno di sangue a riposo, mentre ai muscoli scheletrici arriva una quantit di sangue diciotto volte maggiore allo stato di riposo, in apparente contrasto con i valori espressi in percentuale. A livello degli scambi alveolocapillari sono importanti le pressioni parziali di O2 e CO2, nei due ambienti. Lossigeno ha una scarsa solubilit in acqua rispetto allanidride carbonica, infatti serve una forza di spinta 10 volte maggiore per O2 rispetto a quella che serve per la CO2. Bisogna anche considerare il tempo di scambio, ossia il tempo necessario al sangue venoso per divenire arterioso, perch se il tempo sufficientemente breve si pu arterializzare il sangue anche in condizioni di lavoro muscolare. Il fattore temporale assume ancora pi importanza in alta quota: la PO2 ambiente minore, per cui il tempo di equilibrazione in presenza di una PO2 ridotta molto pi lungo. A riposo il soggetto pu non avvertire differenze, sotto sforzo ci sono difficolt che lorganismo compensa con laumentata eritropoiesi ma occorre un tempo di adattamento di circa 15 giorni perch essa abbia inizio. I gas passano la membrana cellulare per diffusione, e il flusso di gas direttamente proporzionale alla spinta ricevuta e alla solubilit del gas. Secondo la legge di Dalton la pressione parziale esercitata da un gas in una miscela gassosa direttamente proporzionale alla sua concentrazione percentuale nella miscela stessa. P gas = % gas
P miscela Considerando che la composizione dellaria alveolare diversa dallambiente perch il vapore acqueo alla temperatura corporea esercita una pressione parziale di 47 mmHg, ma la P totale sempre 760 mmHg, la pressione parziale degli altri gas diminuisce. Per laria inspirata:

P gas = % gas
(P miscela P H2O)

Principalmente PO2 e PCO2 alveolare dipendono dalla ventilazione. (fig. 4) Relazione tra P parziali di O2 e CO2 su ventilazione alveolare Si consideri anche che PO2 alveolare : direttamente proporzionale alla ventilazione, fino ad un limite della PO2 aria inspirata inversamente proporzionale alla velocit di consumo O2 e PCO2 alveolare : direttamente proporzionale alla velocit di produzione della CO2 inversamente proporzionale alla ventilazione alveolare Come pu essere espresso dallequazione: PaCO2 = VCO2/Va Una volta passata la parete alveolare serve un trasportatore per O2, ma non necessario per la CO2. Questo a causa della scarsa solubilit dellO2. Il sangue venoso arriva dopo aver ceduto ossigeno ed essersi preso anidride carbonica, agli alveoli carico di CO2, con una PCO2 di 46 mmHg ed una PO2 di 40 mmHg. Dopo lo scambio ci sar una PO2 di 100 mmHg ed una PCO2 di 40 mmHg, avendo uguagliato le pressioni parziali nellalveolo. Il tempo impiegato dal sangue per compiere lintero percorso cuore polmone cuore chiamato tempo di circolo: il tempo di circolo ventricolo destro capillari polmonari di circa 3 sec., quello ventricolo destro ventricolo sinistro di circa 5 sec. [fonte:Fisiopatologia clinica Ludovico A. Scuro]). Si definisce tempo di transito il tempo impiegato da un eritrocita ad attraversare un capillare, pari a circa 0,75 sec. Il globulo rosso impiega un tempo molto pi breve per equilibrare la PO2 alveolare a quella del sangue, circa 0,25 sec. Lapparente abbondanza del tempo di transito serve perch se dovesse aumentare la frequenza cardiaca allora aumenterebbe anche la velocit del flusso, con conseguente spostamento della curva del tempo di transito, ossia occorrerebbe pi tempo affinch il globulo rosso vada in equilibrio, sfruttando anche al massimo tutto il tempo di transito, per arrivare ad una PO2 di 100mmHg. Pu succedere che un pz abbia tutti i parametri in regola (cuore, gettata cardiaca, ventilazione polmonare, volumi polmonari, compliance) ma lossigeno non arriva alle cellule: pu dipendere da una forte anemia del pz, per cui non ci sono sufficienti globuli rossi, quindi emoglobina, per trasportare tutto lO2 che arriva agli alveoli, problema che si evidenzia soprattutto in condizioni di lavoro muscolare. Se tra alveolo e capillare si trova un ulteriore film liquido da attraversare (edema polmonare) lO2 si trova ostacolato ed ha maggiori difficolt nel raggiungere leritrocita. In questo caso anche se lalveolo si riempie di aria (quindi di ossigeno) in maniera fisiologica, lossigeno non riesce ad arrivare al capillare, quindi nemmeno alle cellule. Attivare la respirazione assistita per un paziente in queste condizioni ha pochissima efficacia, perch non c un problema di ventilazione, ma c un problema di ristagno di acqua interstiziale che non se ne va. Ledema polmonare la patologia pi grave perch ostacola gli scambi ed difficilmente reversibile. Non efficace un aumento della PO2, ma bisogna eliminare lacqua in eccesso. In alta quota la massima PO2 raggiungibile pari alla massima P barometrica e in alcuni casi si pu riscontrare uno stato di ipossia cronica. Se perdura la permanenza in alta quota lorganismo (circa dopo 15 gg) lorganismo inizia a produrre pi globuli rossi, cos da aumentare il numero di trasportatori di O2. Un pz affetto da enfisema ha una PO2 alveolare bassa, quindi una minor forza di spinta, per cui occorre pi tempo a equilibrare.

In caso di enfisema, fibrosi, edema, asma, ecc., si sfrutta spesso tutto il tempo di transito per equilibrare il globulo rosso: se il soggetto compie sforzo muscolare il globulo non arriva allequilibrio, ma spesso raggiunge una PO2 di 85 mmHg, per cui si trova in uno stato di incompleta arterializzazione. I motivi per cui non si arriva allequilibrio delleritrocita con la P alveolare possono essere dovuti a diminuita o aumentata elasticit tissutale, ma anche a casi dinamici, come fibrosi, in cui diminuisce la compliance, edema polmonare, in cui aumenta la distanza di diffusione, broncocostrizione (asma) dovuta anche da allergie. Trasporto e scambio dei gas Il trasporto di O2 (e CO2) avviene sotto due forme: il 5% viene trasportato fisicamente disciolto O2 il 95% legato allemoglobina La parte di O2 disciolta occorre al controllo della respirazione, che avviene da parte di chemocettori sono sensibili alla PO2 (ma anche alla PCO2) dovuta (dovute) alla quantit di gas effettivamente disciolto; il restante 95% di O2 viene legato allemoglobina e trasportato ai tessuti. Se non esistesse lemoglobina, per un consumo di O2 pari a 3 l\min la gettata cardiaca dovrebbe aumentare fino a 100 L\min, mentre questa pu arrivare fino ad un massimo di 30 L\min. La gettata cardiaca aumenta in funzione della richiesta di O2. Le reazioni relative al trasporto di gas funzionano in entrambi i versi, cio sono reversibili, per cui a livello alveolare lO2 si lega allHb del capillare, poi a livello tissutale lO2 si stacca dallHb per entrare nei tessuti: questi meccanismi sono in funzione della PO2. Questo si evince dalla curva di saturazione dellHb, che mostra il rapporto tra lossigeno effettivamente legato allemoglobina rispetto a quanto potrebbe effettivamente essere legato. Si nota un valore di percentuale di saturazione del 75% in corrispondenza di una PO2 di 40 mmHg (corrispondente al sangue venoso) ed una percentuale di saturazione del 98 % in corrispondenza di una di PO2 100 mmHg (corrispondente al sangue arterioso). (fig. 5) Curva di saturazione dellemoglobina. Questa curva risente di parametri come temperatura e pH, in quanto si riferisce ad una proteina, Confrontando la curva dellemoglobina fetale a quella materna si nota che la curva dellHb materna pi a destra rispetto a quella fetale. Quindi a parit di PO2 la quantit di ossigeno ceduta dallHb materna molto superiore a quella ceduta dallHb fetale. In altri termini molto pi saturata lHb fetale di quella materna. Da questo confronto si pu dire che tutte le volte che lHb deve cedere O2, la curva si sposta a destra. LHb deve cedere O2 quando richiesto sforzo muscolare, perch aumenta la temperature, il pH scende, il 2,3 DPG aumenta, quindi lattivit di Hb per lO2 deve diminuire (cessione di ossigeno). Per questo la curva si sposta verso destra rispetto alla normale. Il difosfoglicerato (2,3 DPG) un composto derivato da un prodotto intermedio della glicolisi, presente nei globuli rossi in concentrazione simile a quella dell'emoglobina. Il legame del 2,3 DPG all'emoglobina avviene quando essa si trova nella forma deossigenata, mentre viene sciolto a livello polmonare dal legame dell'emoglobina con l'ossigeno. Il 2,3 bifosfoglicerato non pu legarsi all'emoglobina fetale, poich tale molecola risulta priva delle catene
con cui il 2,3 DPG trae legame. Ci spiega la maggiore affinit per l'ossigeno dell'emoglobina fetale rispetto a quella materna, caratteristica che permette al sangue fetale di estrarre l'ossigeno dal sangue materno.

Alla curva a s italica, come appunto quella della saturazione dellHb, che non riportabile ad una retta (ad un esponenziale) si d il paramentro P50 che corrisponde alla pressione parziale rispetto a cui la saturazione al 50%, quindi la P50 dellHb in condizioni fisiologiche di 28 mmHg (o 26, a seconda dei testi). Per costruire la curva si indica in ascissa la PO2 fino al valore alveolare; si fissa la P50, poi, sapendo che ad un valore di PO2 pari a 100 mmHg la saturazione arriva ad un massimo del 98% (c sempre un minimo di commistione di sangue venoso che impedisce una saturazione del 100%) si arriva ad indicare la zona di plateau. Questo ultimo dato significativo perch anche se la PO2 scende (ad esempio ci si trova in alta quota) si nota che la saturazione ancora abbastanza corretta. La zona dove la curva pi ripida si definisce zona di desaturazione e quando si incontra il valore di PO2 pari a 40 mmHg (quindi si in corrispondenza dei valori di PO2 tissutali) lHb satura a circa il 75%. cos immaginabile che lO2 che si lega allHb a livello dellalveolo viene ceduto al tessuto dopo il viaggio compiuto dalle proteine di Hb, e rimane Hb libera. Effetto della temperatura (spostamento della curva a destra): Aumentando la temperatura Hb cede pi ossigeno, ossia a parit di PO2, pi desaturata. Effetto del pH (spostamento della curva a destra): - Effetto Bohr - diminuendo il pH Hb cede pi ossigeno, ossia a parit di PO2, pi desaturata. Effetto della CO2 (spostamento della curva a destra): Allaumentare della PCO2 Hb cede pi ossigeno, ossia a parit di PO2, pi desaturata. Effetto del 2,3-DPG (spostamento della curva a destra): in caso di ipossia cronica viene favorito lo scarico di O2 ai tessuti periferici. Durante il suo viaggio lemoglobina legata allossigeno e si pu scrivere come HbO2, che a livello tissutale si scinde in Hb + O2 , quindi da emoglobina ossigenata si trasformata in emoglobina ridotta perch ha ceduto il suo ossigeno. Come tutte le proteine lemoglobina un tampone: si pu affermare che il primo tampone fisiologico dellorganismo composto dalle proteine plasmatiche. La funzione di un tampone quella di raccogliere gli H+ in eccesso, ad esempio in condizione di acidosi. LHb ridotta si lega all H+ e ritorna con il sangue venoso come H+Hb, svolgendo la funzione di tampone verso lidrogeno. Invece lo ione bicarbonato viaggia disciolto nel plasma perch solubile, in quanto la CO2 quando entra in soluzione acquosa reagisce con lacqua formando acido carbonico (reazione reversibile) che grazie al coenzima anidrasi carbonica si scinde in ione idrogeno e ione bicarbonato. CO2 + H2O
H2CO3
H+ + HCO3
Entrambi i componenti tornati al polmone vengono espulsi, ma per passare al polmone vengono ricomposti in H2CO3 per essere dissociati in acqua ed anidride carbonica. LHb stacca lH+ perch lega nuovamente lO2, H+ si lega ad HCO3
, formando acido carbonico che si dissocia in anidride carbonica e acqua, la CO2 viene espirata mentre lacqua viene eliminata dal rene. Questo fenomeno anche noto con il nome di effetto Haldane. Quindi il trasporto di O2 e CO2 in realt composto da due meccanismi accoppiati nonostante avvengano uno nel globulo rosso, laltro nel plasma, ma procedono uniti. Se un soggetto stato avvelenato da CO (monossido di carbonio), non si rende conto di ci che gli accaduto perch il CO si lega allemoglobina preferenzialmente allO2 per la parte disciolta non varia, anzi aumenta leggermente quindi i chemocettori, registrando un aumento dellossigeno disponibile, non modulano un pattern respiratorio da ipossia. Controllo della respirazione Il controllo nervoso ha tre punti di controllo: centro bulbare della ritmicit (cellule pacemaker), centro pneumotassico e riflesso di Hering-Breuer (riflesso polmonare). La respirazione nasce con un pattern autonomo grazie alle cellule pacemaker dedicate al respiro;
A.C.

il pattern respiratorio ha due parametri: una frequenza respiratoria ed una profondit respiratoria. Si pu respirare con una frequenza elevata ma con scarsa profondit (respiro superficiale come nel caso di enfisema, che ha per conseguenza una scarsa ossigenazione), oppure con una frequenza bassa ma una elevata profondit. Quando aumenta la frequenza respiratoria bene che aumenti anche la profondit. Dovendo immettere maggiore aria nel polmone, aumenta il lavoro muscolare dedicato: il sistema nervoso controlla i muscoli respiratori proprio per questa funzione, agendo sui motoneuroni dei muscoli respiratori. Se una persona e chiacchiera mentre sale le scale, corticalmente il suo pattern respiratorio modulato perch la respirazione permetta anche di emettere suoni, ma il corpo sta anche facendo un lavoro muscolare. Qualora il lavoro muscolare diventasse intenso, per cui la richiesta di ossigeno a livello muscolare diventasse cospicua, si assisterebbe ad un cambiamento del respiro, perch sarebbe inframmezzato da respiri pi profondi, e ad un cambiamento del modo di parlare, che diverrebbe pi intermittente. Si potrebbe arrivare al punto di dover scegliere se continuare a chiacchierare, attenuando lo sforzo muscolare, o mantenere il ritmo elevato della salita veloce, smettendo di parlare. Tutto questo indica che lorganismo segue sempre la richiesta dossigeno: corticalmente possibile cambiare il pattern respiratorio, ma se le esigenze dellorganismo richiedono maggiore quantit di ossigeno sar inibita la parte volontaria a favore di quella automatica. Il controllo della respirazione viene suddiviso, in fisiologia, in una parte nervosa e in una chimica, ma la regolazione sempre legata al fine di immettere in organismo O2 ed espellere CO2. Le cellule pacemaker del centro di controllo respiratorio (centro dellautorimicit bulbare) si trovano a livello a livello bulbare dove le cellule pacemaker raggiungono spontaneamente la soglia e vengono divise in due classi: neuroni inspiratori e neuroni espiratori. Linspirazione tranquilla dovuta allazione del diaframma nellinspirazione (contrazione) e nellespirazione (rilasciamento): la risposta delle cellule pacemaker nei primi due secondi dellinspirazione, quella di comandare la contrazione, portando un treno di potenziali dazione sul muscolo diaframma, poi si assiste ad una pausa che corrisponde allespirazione, e questo diviene un andamento ciclico. La frequenza respiratoria a riposo di 12-20 atti\min, mentre il volume inspirato di circa 500 mL, quindi si stima una ventilazione, a riposo, di 12
500 mL = 6000 mL\min = 6 L\min. Il timing respiratorio che fa da trigger tra inspirazione ed espirazione (non inibibile dalla volont) dato dal centro pneumotassico, che si trova a livello del ponte. Se si separa il centro bulbare dal centro pontino il respiro del soggetto diventa una profondissima inspirazione pi una espirazione molto breve. Questo tipo di respirazione, definito apneosi, si osserva in alcuni pazienti in coma (in questo caso viene loro praticata una respirazione assistita). Si potrebbe pensare che non dovrebbe esserci la pausa espiratoria, visto che il bulbo stato separato dal ponte, ma a livello polmonare sono presenti dei recettori di stiramento che, se sollecitati oltre misura (anche da inspirazioni volontarie) inviano al centro bulbare un segnale che inibisce linspirazione e d luogo allespirazione. Questo riflesso polmonare, chiamato riflesso di HeringBreuer, viene portato dal nervo vago andando a bloccare i neuroni del centro inspiratorio, per cui si attivano quelli del centro espiratorio, fungendo da servo-meccanismo affinch il polmone non si espanda in maniera eccessiva. Il tempo per cui stanno attivati i neuroni del centro espiratorio, in conseguenza dellinibizione sui neuroni del centro inspiratorio, molto breve, perch quando avviene lespirazione i recettori di stiramento polmonare non sono pi sollecitati, quindi cessa linibizione provocata sui neuroni inspiratori. Anche in questo caso si notano frequenza e profondit del respiro, rispettivamente ridotta ed elevata. Osservando le innervazioni si nota che il diaframma innervato solo dai motoneuroni inspiratori dal centro respiratorio del bulbo, come gli intercostali esterni, mentre gli intercostali interni sono innervati solo dai motoneuroni espiratori. Il segnale del centro bulbare della ritmicit va sul motoneurone dei muscoli respiratori, infatti se non si interviene su un soggetto cui stato separato il bulbo dal ponte, questo muore per paralisi respiratoria, perch il muscolo respiratorio non si contrae

pi ed il polmone non pu espandersi. Tutto nasce dai neuroni del gruppo che generano il respiro (gruppo generatore centrale), che per vengono attivati o inibiti dal centro pontino. Il controllo chimico della respirazione mediato dai chemocettori. Ci sono due classi di recettori della CO2, cio recettori centrali e recettori periferici, importanti anche ai fini del lavoro muscolare. Quelli che vengono definiti recettori della CO2, sono comunque dei recettori dellH+, perch in realt ci che pu sentire un chemocettore il livello degli idrogenioni o la PO2, quindi sono recettori della CO2 in modo indiretto. I chemocettori rilevano i gas disciolti nel sangue, per cui, nel caso dellO2, reagiscono alla variazione del 5% fisiologicamente presente nel sangue. I recettori centrali della CO2 si trovano a livello del sistema nervoso centrale, mentre i recettori periferici della CO2 sono anche recettori dellO2 e si trovano a livello dei glomi aortici e carotidei. Normalmente tutte le membrane cellulari sono spontaneamente permeabili ai gas, ma a livello del liquido cerebrospinale la barriera ematoencefalica ha la caratteristica di non far passare gli H+ (se viaggiano come tali), che vengono dallacido lattico, in modo da proteggere il sistema nervoso centrale dagli H+ che sono stati prodotti durante lo sforzo muscolare. La CO2 invece in grado di passare la barriera ematoencefalica perch si lega allacqua del liquido cefalorachidiano, formando ioni idrogeno e ioni bicarbonato. A questo punto gli H+ che hanno superato la barriera ematoencefalica vengono rilevati dai chemocettori centrali, che quindi selezionano gli H+ derivati da un aumentato livello di CO2. Compiendo lavoro muscolare (ma anche per altre cause patologiche) la PCO2 sale e fa aumentare il livello degli H+ a livello del sistema nervoso centrale. Dai chemocettori centrali parte un segnale per il centro bulbare della ritmicit, che modifica di conseguenza il pattern respiratorio aumentando la frequenza e la profondit del respiro (di conseguenza aumenta la ventilazione). A livello dei glomi carotidei sono presenti i chemocettori dellH+, quindi per lacidosi in senso metabolico, perch gli ioni idrogeno possono derivare dalla dieta ma soprattutto derivano dal lavoro muscolare, quindi ancora a seguito della produzione di acido lattico (ma anche da forme di acidosi che possono essere provocate da diversi altri motivi). Il controllo della respirazione scinde gli H+ derivati dalla CO2 e quelli metabolici. La comunicazione avviene sempre attraverso il nervo vago verso il controllo bulbare della ritmicit, al fine di modificare il pattern respiratorio. Analogamente lavorano i recettori dellO2. La curva della ventilazione sulla pressione parziale dellossigeno arterioso, che illustra il fatto che finch la PO2 arteriosa rimane entro i 60 mmHg, la ventilazione non cambia in modo significativo, perch i chemocettori dellO2 si attivano solo quando la PO2 scende sotto i 60 mmHg (quindi fino a quote medie di altitudine non si attivano) perh sono sensibili solo allipossia acuta, non a quella lieve. Se viene respirato CO questo si lega allemoglobina al posto dellossigeno, la PO2 si abbassa, non c aumento di H+, la quantit di O2 fisicamente disciolto si alza e i chemocettori per lossigeno non si attivano.