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U.

O di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva

Società Medico Chirurgica 24 Novembre’07

Nadia Fusetti
Introduzione

BT è metodica :
ü semplice
ü non invasiva

Utilizzata per la diagnostica


dell’apparato digerente

due classi :

H2 C13
Procedura
1. Raccolta di un campione
di aria espirata a digiuno

t’ 0
Campione basale

2. Somministrazione del
“Substrato”
da testare
3. Raccolta campioni aria espirata con :
ü frequenza
ü t’ variabili

in funzione
del test

4. Dosaggio dei livelli di metabolita con:

o Gas-cromatografo: H2

o Spettrofotometro
di massa : C13
Quando usare i Breath Tests?

Vuoi fare il
test del respiro
a me…? Perché?
PRINCIPALI CARATTERISTICHE
CLINICHE

ü distensione addominale
ü crampi
ü gonfiore
ü disagio
ü diarrea
Breath Test H2
SUBSTRATO VALUTAZIONE

q Lattosio qMalassorbimento lattosio

qLattulosio qTransito oro-cecale


qContaminazione batterica tenue

qGlucosio qContaminazione batterica tenue

qSorbitolo qMalassorbimento sorbitolo


qCapacità assorbente intestinale

qXilosio qPresenza danno mucosa


intestinale
BT al LATTULOSIO
BT al GLUCOSIO
Overgrowth
batterico

BT al LATTOSIO
malassorbimento
Carboidrati
MONOSACCARIDI DISACCARIDI

Glucosio q Lattosio +

Fruttosio

q Saccarosio +
Galattosio

Mannosio
q Lattulosio +
Sorbitolo

Xilosio q Maltosio +
DIGESTIONE ed ASSORBIMENTO

FASE LUMINALE secrezioni pancreatiche e biliari


proteine, grassi e carboidrati

MALDIGESTIONE
FASE MUCOSALE enzimi brush border enterociti
- - idrolisi carboidrati e peptidi
- - --

trasporto cellulare
assorbimento

MALASSORBIMENTO
FASE DI RIMOZIONE sistema linfatico
passaggio circolazione
linfatica e sanguigna
FASE MUCOSALE: RUOLO DELLA LATTASI

enzima dell’orletto a spazzola intestinale


Deficit lattasi:
ü Primitivo (differenze etniche)
Deficienza congenita di : enzimi
carrier
ü Secondario
acquisito e sviluppatosi dopo un
danno intestinale: Gastroenterite
M.Crohn fase acuta
M. Celiaca
Terapia
Diarrea cronica
Ipertiroidismo

Un deficit reversibile di lattasi può verificarsi a


qualsiasi età come risultato di un insulto transitorio
del tenue associato a diarrea
Deficienza acquisita
di lattasi

Normale Celiachia
Alta prevalenza di celiachia in pz intolleranti al lattosio
Digestion, 2005; 71 (2):106-10. Eupub 2005 Mar 16
Ojetti V, Nucera G, Cammarota G, Gasbarrini G, Gasbarrini A.

Alta prevalenza di celiachia osservata


in pz con BT H2 lattosio +
(BT H2 glucosio –,TGA+, Istologia+)

In tali soggetti il deficit di lattasi è una delle possibili


manifestazione della celiachia

Suggeriscono screening sierologico per celiachia prima che


tali pz inizino la dieta con esclusione lattosio
Breath Test H2 : principio

Carboidrati

Lume
intestinale
Fermentazione
batterica
H2
fisiologicamente
nel colon
ectopicamente
nel tenue
ü I carboidrati introdotti per os sono fermentati
dalla flora batterica intestinale con conseguente
produzione di idrogeno
ü Il 14-20% dell’idrogeno prodotto viene assorbito
ed eliminato dai polmoni con l’aria espirata
ü l’idrogeno presente nei campioni di aria espirata
può essere dosato mediante gascromatografo
Lattasi: presente Lattasi: deficit
Intolleranza: no Intolleranza: si

nel tenue:
nel tenue:
assorbito
non assorbito

nel colon: Produzione nel colon:

no substrato “mangiato dai


H2 batteri”
per i batteri

Il deficit di lattasi determina l'arrivo nel colon di lattosio indigerito,


che viene fermentato dalla flora batterica con rilascio di H2, che
viene assorbito dal sangue capillare ed espirato.
Preparazione
Si raccomanda di evitare
l’esecuzione BT in
soggetti che nel mese
precedente hanno
eseguito:
-esami strumentali
(colonscopia, clisma
Condizione opaco)
indispensabile per -procedure di pulizia
ottenere risultati intestinale,
attendibili è costituita -lassativi, ATB
dalla presenza di
adeguata flora
batterica fermentante
Preparazione
Il giorno precedente il BT

q Farinacei: pane e pasta


riso
carne q Fibre alimentari non assorbibili:
pesce frutta e verdura
il giorno dell’esame
Digiuno dalla
Risciacquo cavità orale mezzanotte
clorexidina 0.2%

No esercizio fisico
Non fumare
Esecuzione BT al lattosio
Rilevazione dei valori basali di H2 nell’espirato
Sciogliere lattosio in polvere 20 gr in 200 ml
H2O a T.A

DOSE: 1g/Kg max 25 g

q Dosaggio consigliato dalla letteratura


q Ottieni risultati validi
q Non causa crampi, meteorismo, diarrea nei pz
intolleranti

Raccolta di campioni di espirato


TEMPO di campionamento:
ogni 30’ per 3-5 h
Valore basale
y
Considerazioni Curva H2

100 Curva CH4

Soglia
80
ppm
60 • H2
• CH4
40 • Soglia

20

x
0 30 60 90 120 150 180 210
minuti
T’ 0 = campione basale

- incompleto digiuno
-ingestione cibi
lentamente digeribili
fibre residue nel colon
corretto OB Tenue

10 20-30

H2 ppm

6-8 20-30
20-30

CH4 ppm
CH4

Perdita della
risposta H2
H2
MISURAZIONE CONTEMPORANEA DI
H2 E CH4 AUMENTA
L’ATTENDIBILITA’ DEL TEST
Malassorbimento lattosio:
interpretazione risultati

Basale Misurazione Interpretazione


Incremento H2, CH4* Intolleranza di grado
0 20-40 ppm Lieve
20-30*ppm
0 40-80 ppm Moderata
30-50* ppm
0 80 ppm Severa
>50* ppm
0 400-500 ppm Seria sintomatica
Interpretazione dei risultati:
Test – : Non alterazioni Test +: livelli H2 > 20 ppm
significative dei livelli di H2 e CH4 dopo ingestione 1 g/Kg di lattosio

normale attività enzimatica


tenue
della LATTASI
LATTASI
lattosio

metabolizzazione nel colon del


lattosio indigerito : i batteri
idrolizzano lo zucchero e producono
come metabolita H2 (CH4)

colon

glucosio galattosio
+

H2
Assorbiti nel tenue Malassorbimento
Interpretazione dei risultati :
FALSI NEGATIVI

5-15% pz testati con malassorbimento


non espellono H2 nell’aria espirata
PERCHE’ ?
q non producono H2
q H2 è consumato da batteri metanogenici

E’ POSSIBILE ESAMINARLI:
q Ripetere il test con lattulosio (valutare se riesce a
produrre H2)

q Misurazione CH 4
FALSI NEGATIVI: non produzione-rilevazione H2

q ATB : sterilizzazione colon

qLassativi : riduzione t’ permanenza carboidrati


nel colon riduzione t’ fermentazione

q Alterazioni pH colico
(diarrea, iper-acidità: pre-trattamento con MgSO4)
FALSI POSITIVI: rilevazione-produzione H2 per altri motivi

IMPROPIA
PREPARAZIONE

FUMO
contiene élivelli H2
OVER-GROWTH
BATTERICO

DORMIRE DURANTE IL TEST


Ipoventilazione, ipomotilità intestinale
Ecoflora: un “organo negli organi”
I batteri popolano l’intero apparato gastrointestinale

Nel soggetto sano la flora è localizzata


prevalentemente nel colon e tenue distale:

<103CFU/ml

102-105 CFU/ml

104-1012 CFU/ml
OVER-GROWTH BATTERICO del TENUE
DEFINIZIONE
Sovracrescita Batterica >105 cfu / ml nel tenue (alcuni autori >103)
Anaerobi >103 organismi/ml, Aerobi > 5 x 104 organismi/ml
escludendo: Streptococco viridans e Lactobacilli

SIGNIFICATO CLINICO
q Dolore addominale
q Meteorismo, gonfiore
q Diarrea
q Segni malassorbimento
q Calo ponderale
Il controllo della crescita delle popolazioni batteriche intestinali è
multifattoriale

q Mondo evoluto cibi sterili SOGGETTO SANO

q Acidità gastrica + pepsina =


distruzione batteri ingeriti

q Motilità intestinale: azione propulsiva spazza


il contenuto luminale distalmente

q Valvola ileo-cecale competente


previene il reflusso dal colon di batteri

q Secrezione IgA+ ac.biliari agenti


batteriostatici
STASI: disordini o alterazione della motilità intestinale
-Anatomiche:diverticoli, stenosi
-Chirurgiche: loop stagnante
-Difetti propulsione:
Quando questi
neuropatie/miopatie, ipotiroidismo meccanismi sono
(DM, sclerodermia) alterati e…
Batteri inviati nel tenue
-Fistole
-By-pass digiuno ileali (obesità)

Secrezione
-ac. Biliari
-enzimi pancreatici

< fattori difensivi


(acidità gastrica, rid Ig…)
Acloridria
- gastrite atrofica
- resezione gastrica
- PPI
METODI PER
VALUTARE OB

INVASIVI NON INVASIVI


Aspirazione diretta del contenuto digiunale Breath Test
Gold Standard di riferimento
q13C-Xilosio
Prossimale, Fastidioso
qH2-glucosio
Difficile Coltura
qH2-lattulosio
Bassa riproducibilità (38% vs 92% bt)
Esplora porzione >, Contaminazione
Orofaringea, Minor Fastidio
Metodo Sensibilità % Specificità % Fattibilità
BT GLUCOSIO 6 - 93 78 – 100 +++
BT LATTULOSIO 6 - 68 44 - 70 +++
BT C14 XILOSIO 14 - 95 100 +
COLTURA ASPIRATO 100 100 -
DIGUINALE
BT H2 glucosio

q Glucosio: assorbibile nel tenue


q Digiuno per 12 ore
q Dose: 50-75g, 1 g/kg per bimbi di glucosio in H20
q Campionamento ogni 20’ per 2 ore
q Se esistono batteri nel tenue (SIBO) questi competono
con i processi digestivi naturali e lo metabolizzeranno
prima che possa essere assorbito
q Test +: incremento > 12 ppm entro le 2 ore indicativo di
SIBO
q Test - : non vedi picco H2, non c’è SIBO ed il glucosio è
assorbito nel tenue
q Sensibilità : ! F- valutazione CH4
q Specificità: ! F+ elevato valore basale digiuno >20 ppm
BT H2 al lattulosio

p
p
m
Soglia
ppm H2

-Disaccaride non assorbibile ppm CH4

-T0: H2<10 e CH4<7 ppm


tempo
-Dose: adulti 10 g,
bimbi 0.5g/kg (10g)
-Campionamento: 20’ per 3-4 h
-Valutazione t’ transito o-c

Test + (diagnosi SIBO):


pattern bifasico
1. “early peak” risposta precoce con produzione H2>12 ppm nel tenue xOB
2. “late paek” arrivo lattulosio nel colon con picco H2 e lenta progressione
(presente sia soggetti -/+ SIBO)
NORMALE OVER GROWTH BATT. FLORA BATTERICA

INTESTINO TENUE COLON


LATTULOSIO non assorbito metabolizzato
LATTULOSIO metabolizzato metabolizzato
H2 Normale NO SI
H2 SIBO SI “early peak” SI “late peak”
CH4 +/- +/- +/-
BT PICCO NO SI SI (transito oro-cecale)
Esame negativo per contaminazione batterica del tenue
y Tempo di transito oro-cecale stimato in 120-150
minuti

100

80
ppm
60 • H2
• CH4
40 • Soglia

20

x
0 30 60 90 120 150 180 210
minuti
Esame positivo per contaminazione batterica del tenue
y Tempo di transito oro-cecale stimato in 120-150 minuti

100

80
ppm
60 • H2
• CH4
40 • Soglia

20

x
0 30 60 90 120 150 180 210
minuti
TENUE COLON

ppm

soglia
ppm H2
minuti
ppm CH4

Assenza del picco (precoce e tardivo) sia H2 che CH4


indica
ü recente assunzione ATB
ü alterato pH intestinale (tenue e colon) acido
TENUE COLON

ppm soglia
ppm H2
ppm CH4
minuti

Picco precoce H2, assenza picco tardivo H2 e CH4


indica
q OB tenue+
q ph acido del colon
La proliferazione batterica del tenue (SIBO) e il malassorbimento di
zuccheri (L , F, S) possono giocare un ruolo nell’IBS

Valutare l’entità di influenza dell’ SIBO sui risultati dei BT all’H2


degli zuccheri in pz IBS (falsa +)

L’eradicazione OB può ridurre tale falsa +


Conclusioni
Nell’ OB i batteri possono :
1. fermentare aspecificatamente gli zuccheri
abnorme produzione H2
2. Danneggiare la mucosa del tenue transitoria
carenza di enzimi e trasportatori

OB può falsare i risultati dei BT per zuccheri


falsando la diagnosi di malassorbimento L, F e S

L’eradicazione dell’ OB del tenue normalizza


nella > parte dei pz i BT agli zuccheri

1. Test per OB: BT lattulosio

2. Test per MA: BT zuccheri specifici


Breath Test 13C
SUBSTRATO VALUTAZIONE
q C13-Urea q Infezione da H.Pylori
q C13-aminopirina
q C13-metacetina q Funzionalità epatica
q C13-ac.isocaproico
q C13-galattosio

q C13-trigliceride misto q Funzionalità pancreatica esocrina,


q C13-colesteril-ottanoato Malassorbimento grassi
q C13-trioleina q Attività lipolitica pancreas
q C13-amido

q C13-ac.ottanoico
q t’ svuotamento gastrico solidi,
studio frazionato nelle varie fasi
q C13-glicina q t’ svuotamento gastrico liquidi
q C13-acetato
q C13-glucosio q Assorbimento/intolleranza glucidica
q C13-lattosio
q Studio del circolo entero-epatico
q 13C ac. glicocolico degli acidi biliari. SIBO e/o perdita
di ac. biliari per malattia dell'ileo
13C-Urea Breath Test

Test diagnostico indiretto


Valutazione dell’infezione in atto
pre e post-eradicazone
Non invasivo
Elevata sensibilità e specificità

Preparazione

Evitare il fumo per 6 ore Sospendere per


almeno 1 mese
precedenti l’esame
Digiuno da ATB
almeno 6 ore PPI
Anti-H2
Grazie per l’attenzione