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 I – 43-140-B

Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)


J. Marzelle, C. Swaelens, F. Cochennec, P. Desgranges, E. Allaire, J.-P. Becquemin

Le tecniche di chirurgia carotidea sono, essenzialmente, endoarteriectomie e bypass. Una lesione limitata
al bulbo carotideo si presta all’endoarteriectomia tramite arteriotomia longitudinale o eversione. Un
eccesso di lunghezza è un argomento a favore dell’eversione. Delle lesioni alte sull’arteria carotide interna
(ACI) e una piccola ACI sono degli argomenti a favore di una chiusura con patch. Al di fuori delle lesioni
specifiche e degli insuccessi intraoperatori dell’endoarteriectomia, la migliore indicazione del bypass è
l’esistenza di un’endoarterite che risale per un lungo tratto a monte a livello dell’arteria carotide comune.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Carotide interna; Bulbo carotideo; Endoarteriectomia; Eversione; Angioplastica; Bypass;
Ateroma; Displasia; Restenosi; Radioterapia; Paraganglioma; Aneurisma

Struttura dell’articolo alla biforcazione dipendono dal livello della lesione, che può
essere palpata senza pericolo, una volta clampata l’ACI. Dalla lun-
■ Endoarteriectomie 1 ghezza e dal livello dell’arteriotomia dipende il modo di chiusura
Endoarteriectomia a cielo aperto 1 descritto più avanti.
Chiusura 5
Endoarteriectomia per eversione 6 Arteriotomia
■ Bypass carotideo 9 L’arteriotomia è iniziata a livello dell’ACC con un arterotomo
Materiale 9 (lama di 11) a monte della zona più patologica; essa è prolungata
Tecnica 9 dal basso in alto con forbici di Potts. L’arteriotomia risale, quindi,
Utilizzo dello shunt 11 sulla carotide interna al di là della placca, per controllare bene
il suo arresto. Si deve badare a che il suo tragitto sia a distanza
■ Tecniche particolari 12
dalla commissura tra ACI e arteria carotide esterna (ACE), per evi-
Coiling e plicature 12
tare problemi al momento della sua chiusura. Una volta aperta
Displasia 13
l’arteria, il sequestro ateromatoso è esaminato per valutare il grado
Dissecazione 13
di stenosi e la struttura del sequestro.
Aneurismi 13
La lunghezza dell’arteriotomia dipende dall’estensione delle
Restenosi 13
lesioni, ma anche da una scelta tattica. L’ACI presenta, alla sua
Arteriti attiniche 13
origine, un rigonfiamento quasi costante (bulbo carotideo) su una
Paragangliomi 14
lunghezza di 1-2 cm, dopo il quale l’ACI si restringe per assumere
■ Conclusioni 18 il suo calibro normale di 4-6 mm. Se l’arteriotomia raggiunge o, a
maggior ragione, supera l’estremità del bulbo carotideo, è racco-
mandata una chiusura con patch.
Nei casi in cui lo spessore della placca sulla carotide primaria
 Endoarteriectomie prosegue per più di alcuni centimetri, piuttosto che prolungare
l’arteriotomia verso il basso si realizza un’endoarteriectomia per
Endoarteriectomia a cielo aperto eversione dell’ACC, che si seziona trasversalmente alla base del
collo: il sopraggitto di chiusura fissa la placca a monte.
Endoarteriectomia longitudinale (Fig. 1)
È la tecnica di base. Essa richiede l’assenza di un eccesso di Endoarteriectomia
lunghezza dell’arteria carotide interna (ACI), per evitare una pli- Il piano di endoarteriectomia può presentarsi spontaneamente
catura serrata alla terminazione dell’endoarteriectomia sull’ACI. sui margini dell’arteriotomia, altrimenti deve essere iniziato con
Per essere precisa, deve essere realizzata su un asse carotideo in una spatola. Quando è possibile, si ha interesse a scegliere un
perfetta rettitudine. Una volta clampate le tre carotidi, si realizza piano non troppo esterno, il che facilita l’arresto del sequestro
un’arteriotomia longitudinale, che inizia sulla faccia anteriore distalmente. Si inizia il distacco della placca con l’estremità appiat-
dell’arteria carotide comune (ACC), ad almeno 2 cm dalla sua ter- tita della spatola, alla terminazione della carotide primitiva. Si
minazione e si incurva leggermente verso la faccia anteroesterna passa, in seguito, la spatola verso il basso. Una volta iniziato
del bulbo, per proseguire longitudinalmente nell’asse dell’ACI. La il piano di endoarteriectomia su uno dei margini, è importante
lunghezza di questa arteriotomia e il suo livello preciso rispetto ritrovare lo stesso piano sul margine opposto:

EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare 1


Volume 20 > n◦ 2 > giugno 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0801(15)70693-X
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E F G H
Figura 1. Endoarteriectomia longitudinale.
A. Tracciato dell’arteriotomia.
B. Piano di endoarteriectomia.
C. Endoarteriectomia circonferenziale dell’arteria carotide comune (ACC), che sarà seguita da una sezione con forbici di Potts.
D. Fissazione di un eventuale scalino con punti in filo monofilamento 6 o 7/0 annodati all’esterno.
E, F. La sezione del sequestro può anche essere realizzata mediante frammentazione con una pinza.
G. Endoarteriectomia semicieca dell’arteria carotide esterna, eventualmente declampata.
H. Endoarteriectomia dell’arteria carotide interna seguendo la linea di arresto del sequestro; in caso di scalino o di scollamento, l’intima sarà fissata a punti
staccati in filo monofilamento come in D.

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I J
Figura 1. (seguito) Endoarteriectomia longitudinale.
I. Endoarteriectomia estesa dell’arteria carotide comune (ACC): la sezione bassa dell’ACC permette un’endoarteriectomia con ribaltamento associato, seguita
da una rianastomosi terminoterminale dell’arteria.
J. In caso di occlusione della carotide esterna dopo endoarteriectomia alla cieca, si può completare l’endoarteriectomia con una sezione dell’arteria carotide
esterna a valle.

• la prima soluzione consiste nell’aggirare il sequestro o con tutto, un certo spessore, si raccomanda di realizzare questa sezione
l’estremità smussa della spatola o con un passa-fili sufficien- secondo una linea obliqua e non perpendicolare all’asse longitu-
temente piccolo e a estremità smussa, manovra che comporta dinale del vaso. L’altra tecnica consiste nel sezionare il sequestro
un rischio di lacerazione parietale quando il sequestro è grosso dell’ACC su pinza, un po’ a monte dell’estremità dell’arteriotomia.
e/o calcifico; L’endoarteriectomia carotidea prosegue a livello dell’ACE. Sono
• la seconda soluzione consiste nel seguire il piano di scollamento possibili diverse situazioni:
lungo il margine dove esso è stato iniziato, da monte verso valle, • se l’endoarteria è poco patologica a livello dell’ACE, è inutile
fino alla commissura superiore dell’arteriotomia, per raggiun- e sconsigliato realizzare un’endoarteriectomia al suo livello,
gere il margine opposto. poiché essa è tanto più difficile da condurre quanto meno la
Una volta che il sequestro è liberato circonferenzialmente, esso parete è patologica. Si deve, allora, sezionare con lo scalpello
deve essere scollato longitudinalmente per liberare completa- l’endoarteria alla circonferenza dell’origine dell’ACE e legarla,
mente la biforcazione carotidea. La rimozione del sequestro in se necessario, con dei punti staccati in filo monofilamento 6 o
massa modellando l’origine di ACI e ACE non è sempre possibile, 7/0;
né auspicabile, in quanto conduce spesso a frammentarlo, il che • quando la placca prosegue nell’ACE, quest’ultima è declampata,
rende il seguito dell’endoarteriectomia carotidea più delicato. mentre un aiuto aspira il sangue per poter seguire distalmente
Lo scollamento del sequestro è continuato a monte a livello il sequestro. Quest’ultimo è scollato il più lontano possibile con
dell’ACC. Non bisogna «strappare» alla cieca il sequestro a questo la spatola a estremità smussa, aiutandosi, eventualmente, con
livello, con il pretesto che la rottura di placca si situa nel senso del un’idrodissezione prudente, fino a che esso si libera sponta-
flusso ematico, in quanto dei lembi o uno scollamento a questo neamente. Ci si può aiutare con una manovra di spostamento
livello sono una fonte di trombi, di embolia o di dissecazione. dell’ACE afferrata in massa distalmente e trazionata verso il
Si può scegliere l’arresto del sequestro in corrispondenza della lume dell’arteriotomia. Si può anche sezionare il sequestro su
parte bassa dell’arteriotomia, sezionando con le forbici di Potts: un pinza, come per l’ACC;
inizio di scollamento della placca a monte o uno «scalino» impor- • in caso di dubbio sull’arresto dell’endoarteriectomia,
tante saranno fissati con punti staccati o con un sopraggitto in un’arteriotomia complementare si assicura della pervietà
filo monofilamento 6 o 7/0. Uno «scalino» troppo importante può dell’ACE distale e permette di fissare l’eventuale scalino;
essere fonte di restenosi a medio termine: occorre, allora, prolun- in caso contrario, è preferibile legare l’ACE alla sua origine
gare l’arteriotomia verso il basso per arrestare l’endoarteriectomia che lasciarla trombizzare con il rischio di embolia che ciò
su una placca meno spessa. Se il sequestro presenta, nonostante comporta.

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1 2 3 A

Figura 2. Posizionamento di uno shunt al


momento di un’endoarteriectomia longitudinale.
A. Shunt di Javid: posizionamento dello shunt,
con una pinza speciale che impedisce la sua
migrazione (1); endoarteriectomia con lo shunt
in sede (2); rimozione dello shunt al termine del
sopraggitto (3).
B. Shunt di Sundt: lo shunt presenta un rigonfia-
mento olivare ad ogni estremità, per prevenire
la sua migrazione serrando dei lacci in silastic
intorno all’arteria.
C. Shunt di Pruitt-Inahara.

La maggior parte degli autori conclude l’endoarteriectomia risciacquo con soluzione fisiologica eparinata e asportare tutti i
con l’ACI. Il sequestro è scollato in un primo tempo a livello lembi suscettibili di mobilizzarsi. Il passaggio di una compressa
dell’origine dell’ACI, poi, una volta scollato il sequestro, piut- umida permette l’abrasione degli ultimi filamenti di media.
tosto che voler realizzare un’endoarteriectomia monoblocco, di
cui si sono visti sopra i rischi potenziali, lo si seziona trasver- Posizionamento di uno shunt (Fig. 2)
salmente, tanto più che si ha spesso un cambiamento di piano,
Sono disponibili tre tipi di shunt. La loro scelta è soprattutto
meno esterno, a questo livello. Si prosegue, allora, lo scollamento
in funzione delle abitudini dell’operatore. Il loro posizionamento
del sequestro a livello dell’ACI: esso si scolla idealmente sponta-
si esegue una volta realizzati l’arteriotomia, alcuni preferiscono
neamente dall’endoarteria a valle. Occorre evitare una trazione o
iniziare con l’endoarteriectomia dell’ACI distale, e il suo arresto.
una rottura del sequestro, che lascerebbe un’endoarteria a valle
Al momento della chiusura, si tenta di lasciare lo shunt in sede il
ispessita e patologica, fonte di lembo intimale e/o di disseca-
più a lungo possibile, in modo da avere solo tre o quattro punti da
zione. La liberazione distale del sequestro può essere facilitata
passare dopo la sua rimozione. Questa si esegue dopo clampaggio
da un movimento di trazione a monte dell’ACI distale. In alcuni
dell’ACC, con il chirurgo che controlla l’arteria e l’aiuto che estrae
casi, il sequestro si assottiglia per continuare con un’endoarteria
lo shunt. Lo stesso vale per l’estremità distale, con l’ACI clampata
distale di colore differente e la separazione si fa senza scalini,
dopo la sua rimozione.
spontaneamente o mediante sezione con forbici di Potts. Se la
zona di sezione è pellucida, essa non richiede alcuna fissazione; Shunt di Javid e shunt di Sundt
se presenta un certo spessore rispetto al piano residuo, occorre Essi esistono in due lunghezze; il più lungo permette
assicurarsi che non abbia tendenza allo scollamento e, al minimo un’ampia ansa all’esterno dell’arteriotomia, che rende più agevole
dubbio, legarla con dei punti staccati in filo monofilamento 7 o quest’ultima.
8/0. In caso di difficoltà di separazione, alcuni esercitano una lieve Per lo shunt di Sundt, si inizia introducendo la parte distale
trazione sul sequestro appoggiandosi sull’intima distale con la nell’ACI mantenendola con un laccio in silastic che trattiene il
punta della parte piatta della spatola. rigonfiamento a oliva della sua estremità. Si purga, allora, lo shunt
Una volta completata l’endoarteriectomia e asportato il seque- per reflusso e lo si inserisce nell’ACC, dove è mantenuto da un
stro, occorre verificare la restante parete arteriosa mediante laccio passato in un Rummel.

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Figura 3. Chiusura dell’arteriotomia.


A. Sutura semplice.
B. Patch preritagliato: sopraggitto quattro
quarti.
C. Patch ritagliato in due tempi: sopraggitti
tre quarti-un quarto.

Per lo shunt di Javid, i lacci sono sostituiti da pinze specifiche, la rimozione dell’eventuale shunt sono realizzate quando restano
la cui chiusura realizza un cilindro intorno alla parete arteriosa in 4-5 mm di sutura da terminare tra i due capi del sopraggitto.
modo da evitare l’espulsione dello shunt a causa della pressione
o di una mobilizzazione intempestiva.
Patch
Shunt di Pruitt-Inahara Sono utilizzabili vari materiali: la vena safena, la vena giugulare
Anch’esso esiste in due lunghezze; la più lunga è meno interna (VGI), l’arteria tiroidea superiore, i materiali protesici e i
«ingombrante». Questo shunt è munito di palloncini che devono patch pericardici. Dal momento che la superiorità a questo livello
essere testati prima dell’introduzione. Lo shunt stesso deve essere del materiale autogeno, al di fuori di un contesto infettivo, non
purgato attraverso il ramo a T in modo da evitare la presenza di è mai stata dimostrata, la maggior parte delle equipe utilizza di
bolle. Lo si introduce innanzitutto nell’ACC gonfiando il pallon- routine i patch protesici disponibili in tre materiali differenti, la
cino sufficientemente per ottenere la tenuta stagna. È prudente cui scelta dipende delle abitudini di ciascuno: Dacron® , politetra-
mantenerlo a valle del palloncino con un laccio passato in un fluoroetilene (patch PTFE® ), poliuretano e, più recentemente, di
Rummel. Lo shunt è purgato e lo si clampa prima di introdurlo pericardio bovino [2] .
nell’ACI, lasciando refluire quest’ultima in modo da evitare il Sono possibili due tecniche principali per il ritaglio del patch:
passaggio di bolle. Lo shunt è, allora, declampato. Il suo funzio- • la prima consiste nel tagliare il patch e, quindi, nel posizionarlo
namento è verificato parecchie volte per il ramo a T nel corso ai due angoli realizzando quattro quarti di sopraggitto, i cui capi
dell’intervento. Occorre insistere sul gonfiaggio prudente del pal- si riuniscono sui lati. Ora, la lunghezza del patch deve prendere
loncino distale, che deve arrestarsi quando è ottenuta la tenuta in conto l’elasticità del patch e della parete, il che espone al
stagna. Un eccesso di gonfiaggio espone a una rottura arteriosa, rischio di una sutura troppo lunga, fonte di plicatura, o troppo
ma anche a una stenosi a distanza per iperplasia miointimale. breve, fonte di dilatazione;
• la seconda soluzione consiste nel tagliare il patch in larghezza
e a livello della sua sola estremità distale. La sutura è condotta
Chiusura (Fig. 3) con un filo monofilamento 6 o 7/0, ponendo il primo punto
sul margine dell’arteriotomia a 4 o a 5 mm dalla commissura
Tenuto conto dei dati anatomici, sono possibili due scelte tat- distale, per rispettare l’arrotondamento dell’estremità distale
tiche in funzione delle lesioni. La sutura semplice deve essere del patch, posizionando con precisione i punti da una parte e
riservata alle arterie di calibro sufficiente. In pratica, nella mag- dall’altra della commissura distale. Il primo punto può essere
gioranza dei casi, l’arteriotomia deborda sull’ACI e il calibro di annodato oppure il patch può essere mantenuto a distanza
quest’ultima spinge a chiudere attraverso un patch, il che è stato dall’arteria, se si realizza una sutura a «paracadute». In questo
confermato con una metanalisi nel 2004 [1] . Lo stesso vale nella caso, si realizzano sei-otto punti intorno all’estremità distale
donna. prima di far discendere il patch e di tendere il sopraggitto. Una
volta suturato l’angolo superiore, il sopraggitto è continuato
sui due margini. Si realizza un sopraggitto tre quarti-un quarto,
Sutura semplice iniziando con il margine posteriore, la commissura prossimale
Per la sutura semplice, si utilizza un filo monofilamento 6 o e la parte inferiore, a monte della biforcazione e del margine
7/0. Si realizzano due emisopraggitti, con un filo annodato a anteriore, e terminando con il quarto di sopraggitto sulla parte
livello di ciascuna delle due commissure dell’incisione per ten- superiore del margine anteriore, dove i punti sono più facili da
dere l’arteriotomia e presentare i margini alla sutura. Quest’ultima realizzare, il che permette di essere a proprio agio per le mano-
deve prendere poca stoffa da una parte e dall’altra. La tenuta sta- vre di purga e la rimozione dell’eventuale shunt. Quando la
gna sarà assicurata più dalla vicinanza dei punti che dalla tensione sutura si avvicina a 5 o a 10 mm dalla commissura prossimale
del sopraggitto, che avrebbe l’effetto di accorciare la distanza tra le dell’arteriotomia, il patch è ritagliato alla lunghezza adeguata
due estremità del sopraggitto e di creare una plicatura. Le purghe e arrotondandolo, quindi il sopraggitto è completato. Le purghe

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fori di ago. Il principale vantaggio dell’endoarteriectomia per ever-


sione è la possibilità di trattare degli eccessi di lunghezza associati
dell’asse carotideo. Occorre, tuttavia, sapere che esistono, in que-
sto caso, altre tecniche: trasposizione della carotide interna sulla
faccia esterna della carotide primaria o, in particolare in caso di
anomalia parietale a livello dell’eccesso di lunghezza, bypass con
innesto venoso o in PTFE. Tra le tre tecniche di endoarteriectomia
per eversione, quella per sezione della carotide interna è sicura-
mente la più interessante per trattare gli eccessi di lunghezza della
carotide interna.
L’eversione non è priva di inconvenienti. Essa richiede una dis-
secazione ampia della biforcazione carotidea, quindi la sezione
del nervo carotideo, e comporta un rischio di lesione del nervo
laringeo superiore un po’ maggiore rispetto alle endoarteriectomie
tradizionali. Il rischio embolico obbliga a realizzare la mobilizza-
zione della biforcazione carotidea solo dopo il clampaggio delle
tre arterie. Infine, tranne che nella tecnica di Chevalier, l’intima
distale della carotide interna non è controllata in maniera per-
fetta, il che spinge a un controllo morfologico intraoperatorio
(eco-Doppler o arteriografia). Infine, si rimprovera all’eversione
la difficoltà di utilizzo di uno shunt endoluminale.

Eversione per sezione dell’arteria carotide


comune (Fig. 4)
Dopo De Bakey, essa è stata descritta da Etheredge nel 1970 [4] . La
sezione dell’ACC si esegue trasversalmente, di regola 10 e 20 mm
a monte della biforcazione, in prossimità del limite prossimale
della placca, perché il piano di disostruzione possa essere iniziato
facilmente: troppo in alto, si rischia di essere a valle di una biforca-
zione molto obliqua, mentre, troppo in basso, l’endoarteriectomia
distale sarebbe difficile a causa della lunghezza di arteria da ever-
tere. Nella misura in cui il diametro della carotide primaria è, il
Figura 4. Eversione tramite sezione dell’arteria carotide comune. più delle volte, inferiore a quello del bulbo, si raccomanda di rea-
A. Sezione del sequestro a livello della carotide esterna. lizzare una sezione carotidea obliqua in alto e all’esterno o una
B. Endoarteriectomia della carotide interna. sezione trasversale associata a due piccole estensioni opposte di
5-6 mm ciascuna, una sulla faccia esterna del bulbo e l’altra sulla
faccia interna della carotide primitiva, in modo da realizzare, al
termine dell’intervento, una plastica di scivolamento.
sono effettuate quando restano 4-5 mm di sutura da terminare, L’endoarteriectomia è iniziata a livello del bulbo, dove predo-
tra i due capi del sopraggitto. Il declampaggio deve essere rea- minano le lesioni. Il sequestro è isolato circonferenzialmente con
lizzato in un dato ordine, mentre i due capi del sopraggitto la spatola. Si inizia l’endoarteriectomia con l’ACE, il cui seque-
non sono ancora annodati. Si declampa in un primo tempo stro può, generalmente, essere separato dall’intima distale a poca
l’ACI in maniera tale che il reflusso cacci l’aria e riempia la distanza dall’origine dell’arteria. L’ACI è, allora, disostruita pedun-
biforcazione carotidea a ritroso. I due capi del sopraggitto sono colizzando il sequestro ateromatoso sul suo asse. Due pinze da
mantenuti modicamente tesi dall’aiuto. Si clampa di nuovo dissecazione tenute dall’aiuto presentano il cilindro arterioso alla
l’ACI e si declampano, successivamente, l’ACE e l’ACC. Un spatola e assicurano l’eversione passiva dell’arteria endoarteriec-
risciacquo con soluzione fisiologica eparinata permette di assi- tomizzata man mano che la spatola progredisce verso l’alto e che
curarsi dell’assenza di detriti o di trombi nel lume. Si passano gli l’operatore traziona il sequestro verso il basso con una pinza da
ultimi punti e si annoda il sopraggitto. Il declampaggio finale dissecazione. A un certo livello, generalmente all’apice del bulbo,
comincia dall’ACC e dall’ACE, in modo da non rischiare embo- la placca diviene pellucida circonferenzialmente. La si separa,
lie nell’ACI, che l’operatore occlude alla sua origine tra pollice e allora, dalla sua giunzione con l’intima distale, o trazionando la
indice o con una pinza. Quest’ultima è, infine, definitivamente placca con un colpo secco o rompendo l’intima con la spatola pas-
declampata. Dopo due o tre minuti di tamponamento, even- sata all’interno della placca o tramite sezione con forbici di Potts
tualmente con una compressa emostatica, le compresse sono al limite dell’eversione.
rimosse (più rapidamente in caso di perdite importanti) e, se L’endoarteriectomia del bulbo carotideo è controllata a vista. Si
necessario, sono posti dei punti complementari per chiudere verifica, innanzitutto, l’aderenza dell’intima distale. È raro dover
le perdite, evitando, se possibile, di riclampare l’asse carotideo. discutere la fissazione di quest’ultima. In questo caso o quando
Raramente, un gemizio persistente dai fori dell’ago (in partico- la placca resta troppo spessa, occorre realizzare un’eversione
lare su patch di PTFE® ) richiede l’applicazione di colla biologica. dell’ACC a monte fino a che il sequestro non diviene flessibile
e poco spesso. L’endoarteria è, allora, sezionata trasversalmente.
Dopo la pulizia con soluzione fisiologica dei lumi, le fibre
Endoarteriectomia per eversione (Fig. 4) muscolari trasversali della media sono asportate con la pinza o con
Questa tecnica antica, ritornata in voga negli ultimi anni, ha il una compressa umida. Si dilata, infine, la carotide interna imme-
favore di numerosi chirurghi vascolari. Lo studio EVEREST (EVER- diatamente postbulbare con l’ausilio di una pinza, il che permette
sion carotid Endarterectomy versus Standard Trial) ha mostrato anche di osservarne l’aspetto dall’interno dell’arteria. È possibile
che essa comporta un tasso cumulativo di morbimortalità equiva- che, durante queste manovre, l’ACI si riposizioni malaugurata-
lente a quello osservato dopo endoarteriectomia carotidea a cielo mente disevertendosi. È, allora, comodo afferrarla delicatamente
aperto, senza differenze nel tasso di restenosi in analisi multiva- al di là del limite della disostruzione con un dissettore quadrato
riata [3] . il cui ramo verticale permette di mantenere in sede la carotide
Il suo vantaggio è di evitare i problemi legati alla chiusura interna mentre si everte nuovamente la zona disostruita.
dell’arteriotomia longitudinale del bulbo: posizionamento di un In caso di eccesso di lunghezza, l’ACC può essere resecata
patch (rischio di dilatazione o, anche, di rottura in caso di patch secondo necessità, liberandola, al bisogno, fino alla base del collo.
venoso e di infezione in caso di patch protesico) e gemizio dai In caso di eccesso di lunghezza dell’ACI, la correzione richiede la

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mobilizzazione non solo della carotide interna ma anche della La rianastomosi carotidea è realizzata con due emisopraggitti in
carotide esterna, con la sezione della tiroidea superiore e, talvolta, monofilamento 6 o 7/0, iniziando con un punto passato ed even-
delle arterie linguale e occipitale e con la sezione delle connessioni tualmente annodato nella parte alta di ciascuna delle estensioni o
nervose posteriori della biforcazione carotidea. realizzando la faccia posteriore del sopraggitto secondo la tecnica
La rianastomosi carotidea è realizzata con sopraggitto in mono- del paracadute.
filamento 6 o 7/0. Due ostacoli devono essere evitati con una I maggiori ostacoli di questa tecnica sono un calcolo errato
tecnica corretta. La torsione dell’asse carotideo sul suo asse può dell’accorciamento arterioso con rischio di tensione eccessiva
essere prevenuta con una sezione obliqua dell’ACC o la realizza- della carotide interna o, al contrario, di eccesso di lunghezza
zione di estensioni, come ricordato sopra. Un sopraggitto troppo residua, che può provocare una plicatura. Quando esiste un
serrato può provocare un «effetto borsa», che deve essere evitato, eccesso di lunghezza importante, il reimpianto in situ dell’ACI
realizzando un sopraggitto passato, tirato solo dopo la realizza- richiede un accorciamento di quest’ultima. Ciò può portare a
zione dell’emicirconferenza posteriore della sutura. Occorre anche un’anastomosi su un’arteria fragile e di piccolo calibro: in questo
annodare i due capi del sopraggitto solo dopo il declampaggio caso, è preferibile eseguire una trasposizione dell’ACI nell’ACC
carotideo prossimale e il rigonfiamento dell’anastomosi da parte a monte. Si deve anche diffidare di lasciare una dilatazione resi-
del flusso ematico, poiché il nodo va serrato all’esatta tensione dua del neobulbo creato dalla rianastomosi: questa imperfezione
necessaria per evitare le perdite. può essere evitata ritagliando i due segmenti arteriosi obliqua-
I principali vantaggi di questa tecnica sono la sua semplicità e mente o prendendo dei punti ampi alla porzione media del
la sua rapidità di realizzazione, con un tempo di clampaggio di sopraggitto.
una decina di minuti. Essa permette, d’altra parte, il trattamento Questa tecnica è più sicura della precedente, in quanto
associato di una lesione dei tronchi sovraortici prossimali. Infine, l’endoarteriectomia si esegue interamente sotto controllo della
essa è adatta al trattamento degli eccessi di lunghezza dell’ACC. vista. Essa ha soprattutto il vantaggio di permettere un tratta-
Essa ha, viceversa, l’inconveniente di richiedere una certa abitu- mento accurato degli eccessi di lunghezza moderati della carotide
dine, in quanto è la più cieca tra le tecniche di eversione. Essa è, in interna.
particolare, difficile quando la placca si estende al di là dell’apice Per gli eccessi di lunghezza più importanti in caso di traspo-
del bulbo o quando l’ACI distale resta patologica, a causa delle dif- sizione con anastomosi lateroterminale, una volta completata
ficoltà di visualizzazione del limite distale dell’endoarteriectomia. l’anastomosi, le purghe sono realizzate attraverso l’orifizio che
Infine, non permette sempre un accorciamento sufficiente in caso rimane a livello della terminazione dell’ACC, quindi le clamp
di eccesso di lunghezza importante dell’ACI. sono rimosse e l’ACI è rimessa in circolo. Resta da richiudere
l’orifizio di sezione sull’ACC per rimettere in circolo l’ACE, con
un sopraggitto continuo realizzato in un asse longitudinale o, in
Eversione per sezione dell’arteria carotide interna caso di eccesso di lunghezza trasversale, perpendicolare all’asse del
(Fig. 5) vaso. Solo in caso di eccesso di lunghezza importante si realizza
una resezione della terminazione dell’ACC in un piano trasver-
È la tecnica utilizzata più comunemente. sale, seguita da un’anastomosi terminoterminale con l’ACE dopo
Essa inizia con una sezione lunga obliqua dell’origine del bulbo una linea di estensione di quest’ultima nell’asse longitudinale, per
dell’ACI, che passa generalmente nella parte più prossimale del correggere l’incongruenza tra ACC e ACE.
sequestro. La sede di questa sezione è più facile da determinare
che nella tecnica precedente. È sufficiente, infatti, lasciare 1-2 mm
all’origine del bulbo a livello della parte interna della biforca- Utilizzo dello shunt
zione, per permettere una rianastomosi carotidea in condizioni Contrariamente a un’idea diffusa, l’endoarteriectomia caroti-
eccellenti: dea per eversione non è incompatibile con l’utilizzo dello shunt,
• si realizzano, il più delle volte, due estensioni longitudinali che è stato usato nell’11% dei casi nello studio EVEREST [5] . Nelle
opposte: una sulla faccia esterna dell’ACC verso il basso e l’altra due tecniche descritte precedentemente, l’endoarteriectomia deve
sulla faccia interna dell’ACI verso l’alto. Questa tecnica è parti- essere eseguita in primo luogo e lo shunt può essere posizio-
colarmente adeguata in caso di eccesso di lunghezza moderato nato solo in un secondo tempo, sapendo che esso ostacola il
dell’ACI, che può essere trattato facilmente con questa plastica controllo dell’intima distale. Questo posizionamento sostituisce
di scivolamento; utilmente il tempo di «dilatazione-verifica» con candelette metal-
• in assenza di eccesso di lunghezza, si realizza un’estensione liche e può fungere da tutore, se si vuole evertere nuovamente la
interna sull’ACI e un’estensione simmetrica sull’ACE, il che parete dell’ACI, per pulirla o verificare l’assenza di lembi. La rea-
ha, inoltre, il vantaggio di permettere il controllo dell’intima lizzazione primaria dell’endoarteriectomia per eversione dell’ACI
distale della carotide esterna, spesso fissata con uno o due implica un periodo di due-cinque minuti tra clampaggio e posi-
punti longitudinali in monofilamento 7/0, e sfocia, alla fine zionamento dello shunt, il che è ragionevole e non potrebbe,
dell’intervento, in una plastica di avanzamento della biforca- a eccezione di circostanze eccezionali, determinare un’ischemia
zione carotidea. cerebrale irreversibile. A monte, lo shunt deve intubare l’orifizio
L’endoarteriectomia distale, a livello della carotide interna, a livello del quale l’ACI sarà rianastomizzata, cioè la superficie di
è generalmente eseguita sotto controllo della vista. La parete sezione a livello dell’ACC in caso di reimpianto o l’arteriotomia
dell’ACI è liberata dagli elementi fibrosi che la circondano per realizzata nell’ACC a monte in caso di trasposizione. Il soprag-
facilitare la sua eversione. L’operatore tiene il sequestro in una gitto di reimpianto dell’ACI è iniziato sullo shunt in sede. Il piano
pinza da dissecazione, mentre l’aiuto afferra la parete scollata posteriore è effettuato a paracadute, quindi il sopraggitto è posto
con due pinze da dissecazione diametralmente opposte, realiz- in tensione. Lo shunt è, allora, rimosso ed è eseguito il piano
zando un’eversione a «dito di guanto». L’operatore prosegue anteriore del sopraggitto.
lo scollamento circonferenziale, senza trazione, per non fram-
mentare il sequestro. L’eversione è proseguita fino al distacco
dell’endoarteria senza alcuna trazione o il sequestro prosegue con Eversione con arteriotomia combinata
un velo pellucido che si seziona con le forbici di Potts a filo della
linea di riflessione della parete. La parete disostruita residua è
a una sezione dell’arteria carotide interna (Fig. 6)
esaminata man mano che l’eversione la fa comparire e i lembi Le sue principali indicazioni sono gli eccessi di lunghezza che
eventualmente suscettibili di distaccarsi sono soppressi in questo predominano sulla carotide interna soprabulbare, sui bulbi caro-
momento. In caso di placca estesa in altezza, il disincrocio dell’ACI tidei di grande lunghezza e sulle placche di ateroma estese alla
rispetto al nervo XII migliora la mobilità del segmento arterioso carotide esterna. In assenza di eccesso di lunghezza, l’eversione
da disostruire e permette di guadagnare 10-15 mm. per sezione della carotide interna è più facile e più rapida. In caso
L’endoarteriectomia prossimale, che interessa la carotide pri- di eccesso di lunghezza tanto dell’ACI che dell’ACC, il reimpianto
mitiva ed esterna, è eseguita come in un’endoarteriectomia è più facile e più rapido, in assenza di placche di ateroma estese
longitudinale. alla carotide esterna e alla carotide comune.

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I – 43-140-B  Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)

Figura 5. Eversione tramite sezione dell’arteria carotide interna.


A. Sezione dell’arteria carotide interna alla sua origine.
B. L’arresto dell’estremità distale dell’endoarteriectomia carotidea interna si esegue sotto controllo della vista.
C. Due estensioni longitudinali agevolano la rianastomosi.
D. L’estensione sull’arteria carotide comune permette anche un’endoarteriectomia complementare del bulbo.
E. Chiusura con due emisopraggitti: i punti sono passati molto larghi per evitare un’ectasia del bulbo ricostituito. Notare che l’arteria carotide interna può
essere disincrociata dal nervo XII.
F. Un’eversione può essere realizzata sotto shunt di Javid o di Sundt.
G. Un eccesso di lunghezza dell’arteria carotide interna può essere corretto resecando la sua porzione prossimale o reimpiantandola sull’arteria carotide
comune a monte, con l’orifizio di sezione che è, in seguito, chiuso dopo purga.

8 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare


Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)  I – 43-140-B

Figura 7. Eversione dell’arteria


carotide interna e dell’arteria
carotide esterna combinata a
un’endoarteriectomia classica
dell’arteria carotide comune.

Figura 6. Eversione con arteriotomia combinata a una sezione  Bypass carotideo


dell’arteria carotide interna (ACI).
A. Associazione di un’arteriotomia longitudinale del bulbo che risale Materiale
sull’arteria carotide esterna e di una sezione dell’ACI.
B. Endoarteriectomia, seguita da una sutura terminoterminale dell’ACI Benché presenti numerosi vantaggi teorici e benché delle casi-
che fissa lo scalino intimale. stiche, in particolare francesi, abbiano riportato dei risultati
equivalenti a quelli dell’endoarteriectomia carotidea, questa tec-
nica, al di fuori di alcune equipe [7] , non è mai stata ampiamente
utilizzata [8] . Essa rappresenta una soluzione interessante, proba-
Un’arteriotomia longitudinale è eseguita a livello della biforca-
bilmente la più soddisfacente, quando è presente un’aterosclerosi
zione nell’asse ACC-ACE. L’endoarteriectomia carotidea è iniziata
dell’ACC estesa fino al livello o, anche, a monte del muscolo
a questo livello, quindi il sequestro è proseguito a valle nell’asse
omoioideo. Essa è, per molti, la soluzione di elezione in caso di
dell’ACI. Quest’ultima è, quindi, sezionata al limite tra sequestro
insuccesso dell’endoarteriectomia carotidea dimostrato sul con-
e parete sana. Il sequestro è rimosso attraverso l’arteriotomia men-
trollo intraoperatorio o di fronte a una trombosi postoperatoria [9] .
tre l’ACI prossimale è rivoltata a «dito di guanto». L’arteriotomia
Infine, è una tecnica comunemente utilizzata per lesioni specifi-
longitudinale è richiusa con un sopraggitto semplice. L’ACI è rico-
che come le restenosi e le lesioni attiniche.
stituita con un’anastomosi terminoterminale. Questa tecnica, che
I due materiali di bypass utilizzati sono la vena grande safena e
può apparire complicata, è logica, in quanto ha il vantaggio di
il PTFE. Se si utilizza la vena safena, essa deve avere un diametro
fissare e di mettere in sicurezza l’endoarteria distale. In caso di
minimo di 4 mm e si raccomanda che il segmento utilizzato sia
shunt, questo può essere posizionato immediatamente al di fuori
privo di valvole. Quando si utilizza il PTFE, può essere presente al
del bulbo, ma deve essere riposizionato all’interno di esso secon-
declampaggio un sanguinamento dai fori di ago che si estingue
dariamente, per eseguire l’anastomosi della carotide interna (per
dopo l’applicazione di compresse emostatiche o l’applicazione
la quale può fungere da tutore). Questa tecnica non è indicata
di colla biologica. Globalmente, la tecnica del bypass è la stessa
nelle biforcazioni carotidee alte, nei bulbi o nelle ACI di piccolo
qualunque sia il materiale utilizzato.
calibro, in quanto la sutura carotidea è difficile, con un rischio di
restenosi.

Tecnica (Fig. 8)
Eversione combinata con un’endoarteriectomia
Dopo l’eparinizzazione generale, l’ACC è clampata in zona sana.
classica (Fig. 7) In caso di endoarterite estesa sull’ACC, si realizza l’arteriotomia
Per evitare di ricorrere a un patch per chiudere l’arteriotomia nella zona diametralmente opposta alla placca per evitare il suo
longitudinale, è stata recentemente descritta una tecnica «mista», distacco o la sua frammentazione. L’arteriotomia può essere allar-
che associa un’arteriotomia che si arresta all’ostio dell’ACI a gata con l’ausilio di una pinza basket o mediante un ritaglio
un’eversione, una volta esteriorizzato il sequestro di placca della romboidale. Il materiale di bypass è anastomizzato in lateroter-
carotide comune, della carotide esterna e, quindi, dell’ACI [6] . minale, con un sopraggitto continuo il cui angolo superiore è
L’eversione dell’ACI è facilitata spingendo verso il basso realizzato secondo la tecnica del paracadute, in filo monofila-
l’arteria per mezzo di pinze. Dopo il controllo della qualità mento 6/0. Una volta che il filo sia teso e che l’innesto sia a
dell’endoarteriectomia, l’arteriotomia è richiusa senza patch. contatto con l’arteria, il sopraggitto è completato. Dopo aver
Tenuto conto del controllo limitato sull’arresto dell’endo- solidarizzato i due capi del sopraggitto, si eseguono le purghe
arteriectomia, questa tecnica sembra dover essere riservata alle attraverso l’estremità libera dell’innesto, le clamp sono rimosse a
placche del bulbo che non risalgono più di 1-3 cm sulla carotide livello dell’ACC e, quindi, l’innesto è clampato. In caso di protesi,
interna. si utilizza una clamp protetta e, in caso di innesto venoso, una

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Figura 8. Bypass carotideo.


A. Anastomosi lateroterminale sull’arteria carotide comune; il piano posteriore è
realizzato a paracadute.
B. Anastomosi terminoterminale spatolata sull’arteria carotide interna.
C. Anastomosi terminolaterale sull’arteria carotide interna.
D. Una legatura di vicinanza a monte è preparata al tallone dell’anastomosi che
si va, così, a terminalizzare.
E. Purga attraverso il moncone di arteria carotide interna, prima della legatura.
F. Aspetto finale del bypass: non vi è un fondo cieco al tallone dell’anastomosi
distale terminalizzata.

10 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare


Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)  I – 43-140-B

Figura 9. Bypass carotideo sotto shunt.


A. Shunt posizionato attraverso un’arteriotomia del bulbo: è
necessaria un’endoarteriectomia per preservare la pervietà della
carotide esterna.
B. Shunt applicato attraverso due corte arteriotomie a distanza
dal bulbo.

clip emostatica che non ingombra il campo operatorio e lascia La tecnica del bypass ha il vantaggio teorico di ridurre al
l’innesto sotto pressione libero di assumere la propria posizione. minimo l’ischemia cerebrale: l’anastomosi prossimale richiede
Una volta che l’innesto è sotto pressione, è scelto il sito solo un clampaggio dell’ACC, lasciando che si stabilisca un
dell’anastomosi distale, quindi l’ACI è clampata per realizzare flusso collaterale tra l’ACE e l’ACI, e l’anastomosi distale è ese-
l’anastomosi distale. A questo stadio, l’ACE resta alimen- guita mentre il flusso è ristabilito tra l’ACC e l’ACE, assicurando
tata dall’ACC. L’anastomosi può essere realizzata in modalità una circolazione collaterale a destinazione encefalica. Infine, si
terminoterminale con due emisopraggitti, dopo sezione spa- può lasciare per alcuni minuti l’ACI circolare tra le due anasto-
tolata dell’ACI, con l’innesto sezionato nello stesso modo mosi, per attenuare i potenziali effetti deleteri legati alla durata
per migliorare il profilo dell’anastomosi. Si realizza, prefe- dell’ischemia.
ribilmente, un’anastomosi terminolaterale terminalizzata: si
eseguono un’arteriotomia longitudinale su 15-20 mm dell’ACI e
una sezione a spatola dell’estremità del trapianto. Una volta confe-
zionata l’anastomosi in filo monofilamento 6 o 7/0, a paracadute Utilizzo dello shunt (Fig. 9)
o per sopraggitto tre quarti-un quarto, si seziona l’ACI a monte
per permettere una purga dell’ACI e, poi, dell’innesto, poi la si Un bypass carotideo può anche essere eseguito con posiziona-
lega a filo del tallone dell’anastomosi, prestando attenzione a non mento di uno shunt. In questa eventualità, occorre, in un primo
lasciare un fondo cieco che potrebbe favorire la formazione di tempo, eseguire un’arteriotomia a livello della biforcazione caroti-
trombi e di embolia: si ha la scelta tra una legatura in filo intrec- dea che supera verso l’alto e verso il basso i limiti della stenosi. Lo
ciato non riassorbibile, una borsa in filo monofilamento 5/0 o shunt è posizionato incannulando molto lontano l’ACC e l’ACI.
l’applicazione di una clip. Il bypass è realizzato sullo shunt in sede e l’anastomosi termino-
Quando questa anastomosi è situata in alto, a livello o a laterale terminalizzata trova qui tutto il suo interesse. Lo shunt
valle del nervo XII, è utile disincrociare l’ACI rispetto al nervo è rimosso una volta completato il bypass. La differenza rispetto
XII dopo averla sezionata a monte. Si può avere interesse a alla tecnica di bypass precedentemente descritta è che si deve ter-
realizzare l’anastomosi distale per prima, per facilitare la sua minare l’intervento con un’endoarteriectomia della biforcazione
esecuzione. carotidea per preservare la pervietà dell’ACE.

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Figura 10. Coiling e plicature.


A. Accorciamento dell’arteria carotide interna dopo endoarteriectomia per eversione.
B. Salvataggio di un eccesso di lunghezza in caso di endoarteriectomia longitudinale: la parete dell’arteria carotide interna è invaginata e presa nel sopraggitto;
l’arteriotomia è chiusa su un patch.
C. Calibratura e riallineamento dell’arteria carotide interna su un dilatatore a estremità olivare.
D. Bypass carotideo alto sull’arteria carotide interna (ACI) per bypassare una lunga zona di plicature. L’ACI è disincrociata dal nervo XII e si ha interesse a
iniziare il bypass con l’anastomosi distale.

 Tecniche particolari dilatazione o, anche, trombo o dissecazione, obbliga a trattarlo.


Occorre, allora, liberarlo interamente, estendendo, secondo
Coiling e plicature (Fig. 10) necessità, l’accesso allo spazio sottoparotideo. La mobilizza-
zione del nervo XII mediante trazione delicata sul moncone di
Più frequenti nell’iperteso, le plicature fanno spesso seguito ramo discendente sezionato aiuta nel controllo distale dell’ACI.
a una stenosi aterosclerotica dell’origine dell’ACI, poiché la dif- L’esistenza di lesioni complesse a livello del coiling è
ferenza di elasticità tra i due segmenti favorisce l’eccesso di un’indicazione a un bypass carotideo sull’ACI a valle: tenuto
lunghezza. conto del suo calibro e della fragilità della sua parete, si preferisce
Esse sono corrette meglio mediante endoarteriectomia per ever- un trapianto safeno al PTFE.
sione (o reimpianto dell’ACI dopo correzione dell’eccesso di Al contrario, quando la carotide è abbastanza sana a livello
lunghezza) che mediante endoarteriectomia longitudinale, dove del coiling, si può trasporre l’ACI sull’ACC: si seziona l’origine
determinano una stenosi all’apice del patch. dell’ACI, che è disincrociata dal nervo XII; si pratica, in seguito, la
Un artificio di accorciamento, al momento delle endoarteriec- detorsione della carotide interna, con l’ausilio di dilatatori di cali-
tomie longitudinali, consiste nel plicare la parete della carotide bri progressivi da 2 a 4 mm, evitando un’eccessiva dilatazione su
interna alla sua origine, come un «orletto». Il prolungamento questa arteria fragile; la progressione del primo dilatatore, facili-
della stenosi ateromatosa da parte di una placca fibrosa a livello tata incurvandolo un po’ a monte dell’oliva, deve essere tanto
della plicatura espone a un’endoarteriectomia difficile prolungata più prudente in quanto si può dover superare un diaframma
a valle della plicatura: in questi casi, un bypass sulla carotide a displasico. Una volta «detorta», l’estremità prossimale dell’ACI è
valle risolve il problema. ritagliata a spatola e anastomizzata sull’ACC come precedente-
I coiling sono sviluppati soprattutto a partire dall’incrocio mente descritto.
dell’ACI con il nervo XII. Essi possono associarsi a una stenosi Può essere ricordata una situazione particolare, cioè i coiling
aterosclerotica dell’origine dell’ACI. Occorre distinguere varie multipli osservati nelle donne anziane ipertese, allarmate da delle
situazioni: pulsazioni arteriose percepibili a livello della base del collo: essi
• il coiling è abbastanza distante dalla terminazione della placca sono favoriti dallo schiacciamento della colonna cervicale con
di ateroma; una soluzione è di non prolungare la dissecazione ascensione dell’arco dell’aorta. Dal momento che non danno
al di là della zona dove si pone la clamp sull’ACI, per non luogo ad alcuna complicanza, non richiedono una correzione
provocare una plicatura in caso di endoarteriectomia con patch; chirurgica, salvo in una paziente sintomatica in cui il bilancio
• la prossimità della placca ateromatosa; l’esistenza di una com- eziologico sia negativo al di fuori di una stenosi emodinamica-
plicanza del coiling, raramente stenosi displasica, talvolta mente significativa confermata a livello del coiling.

12 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare


Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)  I – 43-140-B

in quanto ogni dilatazione arteriosa si accompagna alla forma-


zione di un trombo circonferenziale il cui potenziale embolico
è lungi dall’essere dimostrato. Gli elementi da prendere in con-
siderazione nella discussione di un’indicazione chirurgica sono
i seguenti: comparsa di un accidente neurologico focale, segni di
compressione di prossimità e diametro (sono stati proposti i valori
di 15 mm per l’ACI e di 30 mm per l’ACC) o aumento di diametro
importanti.
In caso di aneurismi sacciformi o di aneurismi limitati su
dolicoarterie, è lecita una resezione-sutura. Negli altri casi, il
trattamento chirurgico si basa sulla resezione-bypass [12] . Per gli
aneurismi bassi, è sufficiente la via d’accesso pre-sterno-cleido-
mastoidea (SCM) classica. Per gli aneurismi più alti, se il polo
superiore non raggiunge la fossa infratemporale, è possibile una
via pre-SCM allargata allo spazio sottoparotideo con sublussazione
della mandibola. Se il polo superiore della lesione è più alto,
occorre fare ricorso alle vie d’accesso della fossa infratemporale
descritte sopra.
Le tecniche endovascolari rappresentano attualmente
un’alternativa a questi interventi complessi. È stata descritta
recentemente un’alternativa ibrida che permette l’innesto di un
bypass in PTFE (Gore Hybrid Graft® ) con un’anastomosi distale
sostituita da uno stent coperto [13] .
Quando il terreno o la complessità dell’anatomia rendono
aleatorio il trattamento, si discute una legatura dopo prova di
clampaggio [14] , la cui alternativa è l’occlusione endovascolare
con un Amplatzer [15] . Gli pseudoaneurismi postoperatori, talvolta
parecchi anni dopo un’endoarteriectomia carotidea con patch,
fanno discutere un’esclusione-bypass carotideo o il posiziona-
mento di uno stent coperto. Una lesione a parte è rappresentata
dagli pseudoaneurismi dopo shunt: l’eccesso di gonfiaggio del pal-
loncino di uno shunt di Pruitt-Inahara può provocare una rottura
Figura 11. Dilatazione strumentale di una stenosi per displasia. parietale, fonte di pseudoaneurismi a volte alti.
Gli aneurismi o pseudoaneurismi infettivi sono fortunatamente
rari e richiedono una messa a piatto con rivascolarizzazione con
Displasia (Fig. 11) innesto venoso, quando è possibile, ma, in alcuni casi, può essere
ipotizzata solo la legatura.
Il trattamento delle lesioni localizzate della media a livello dei
coiling è già stato ipotizzato. Al contrario, possono esistere delle
lesioni displasiche dell’ACI che realizzano un aspetto di stenosi Restenosi
multiple (immagini di collana di perle, pila di piatti, ecc.).
La dilatazione strumentale chirurgica consiste nell’introdurre, La chirurgia per restenosi pone due problemi: l’accesso iterativo
attraverso una breve arteriotomia della terminazione dell’ACC, e la tecnica di ripristino. Prima di operare una tale lesione, si racco-
delle candele di calibro progressivo fino a 4 mm. Essa è, manda di prendere visione del resoconto operatorio e di verificare
attualmente, spesso soppiantata dall’angioplastica transluminale, l’integrità dei nervi X e XII con un esame oto-rino-laringoiatrico
mentre l’alternativa chirurgica è il bypass carotideo. (ORL).
Si può, a partire dalla stessa incisione, riprendere la disseca-
zione iniziale, aggredire successivamente VGI e asse carotideo e
Dissecazione realizzare un’endoarteriectomia iterativa mediante arteriotomia
longitudinale con chiusura con patch. È possibile in caso di reste-
Le indicazioni chirurgiche per dissecazione sono eccezionali in nosi tardiva aterosclerotica, ma anche per una restenosi precoce
fase acuta e rare secondariamente [10] . per iperplasia miointimale, in quanto il piano di clivaggio è gene-
In fase acuta, in caso di deficit moderato instabile, una dis- ralmente facile da individuare. Questo accesso iterativo, lungo e
secazione localizzata dell’ACI cervicale che realizza una stenosi laborioso, espone a una ferita arteriosa al momento della disseca-
serrata, mentre l’ACI a valle è correttamente pervia, può far zione e al trauma dei nervi cranici, e ci si può domandare se le
discutere una correzione chirurgica, di regola con un bypass caro- stesse cause di restenosi non siano suscettibili di avere le stesse
tideo. Al contrario, la presenza di un trombo è l’indicazione conseguenze.
a un’anticoagulazione curativa, monitorando l’evoluzione con Un’altra soluzione consiste nell’ingrandire l’incisione cutanea
degli eco-Doppler ripetuti. per esporre l’ACC e l’ACI a distanza dalle zone in precedenza
Secondariamente, l’evoluzione aneurismatica è rara: si tratta, il dissecate e nel trattare la lesione con un bypass. In basso, la
più delle volte, di aneurismi sviluppati a livello della base del cra- scopertura dell’ACC si esegue sotto il tendine del muscolo omo-
nio al limite distale dello pseudocanale e/o sulla zona di rientro. La ioideo. A valle, l’esposizione dell’ACI è più delicata: si isola il
formazione di un trombo che può essere all’origine di emboli può ventre posteriore del muscolo digastrico, fino al suo tendine
giustificare un’indicazione terapeutica. Gli aspetti tecnici sono intermedio, che è sezionato per individuare il nervo XII aprendo
considerati nel paragrafo successivo. lo spazio sottoparotideo sottostante per isolare l’ACI in zona
sana.
L’ultima soluzione consiste nel realizzare un accesso retrogiu-
Aneurismi (Fig. 12) gulare.
Le loro eziologie sono molteplici. Si tratta di una localizzazione
rara nell’ateroma, che colpisce soprattutto dei pazienti affetti Arteriti attiniche (Fig. 13)
da polidistrofia aneurismatica. Le cause più frequenti sono gli
aneurismi post-traumatici, displasici e post-dissecazione. Il rischio Sono delle lesioni rare ma gravi a causa dei rimaneggiamenti
principale non è la rottura ma la formazione di trombi poten- tissutali, del loro carattere diffuso e del terreno su cui insor-
zialmente emboligeni [11] . Questa nozione deve essere temperata, gono. Il trattamento è tanto più complesso in quanto i piani

EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare 13


I – 43-140-B  Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)

A
Figura 12. Aneurisma carotideo: tecnica ibrida.
A. Principio dello spiegamento della parte distale del bypass.
B. Posizionamento del catetere su guida nella carotide interna distale dopo apertura dell’aneurisma.
C. Bypass a partire dall’arteria carotide comune, con legatura a monte dell’arteria carotide interna.

superficiali sono, il più delle volte, induriti a causa della radiotera-


pia, rendendo l’accesso chirurgico difficile e, a volte, impossibile.
L’esistenza di una tracheostomia definitiva complica spesso il
problema. Sono state pubblicate delle piccole casistiche di endoar-
teriectomia, in pazienti in cui la lesione tissutale postattinica è,
probabilmente, molto moderata, ma la diffusione delle lesioni, in
particolare a livello dell’ACC, spiega il fatto che si debba, il più
delle volte, ripristinare l’ACI con un bypass: esiste, il più delle
volte, una zona morbida sotto l’angolo della mandibola, dietro
alla parotide, e, verso il basso, la dermatite attinica raggiunge
raramente la base del collo, il che permette di affrontare sepa-
ratamente le due arterie con due incisioni orizzontali, in basso
tra i due capi dello SCM e, in alto, tra l’angolo della mandibola
e il bordo posteriore dell’apofisi mastoide, con l’ACI affrontata
come per l’accesso alle restenosi. Anche in questo caso, il rischio
di trauma dei nervi cranici è più importante che nella chirurgia
convenzionale.
Figura 13. Doppio accesso a distanza dalle lesioni dei tegumenti per
bypass carotideo.
Paragangliomi
Diagnosi familiari, precedenti di feocromocitoma, localizzazioni multiple,
I paragangliomi cervicali sono dei tumori rari a evoluzione età di 40 anni e sesso maschile. I paragangliomi possono com-
lenta, il cui trattamento è, prima di tutto, chirurgico, anche se parire, anche se più raramente dei feocromocitomi, nel corso
la loro gestione deve essere pluridisciplinare, associando radio- dell’evoluzione della sindrome di von Hippel-Lindau, delle neu-
logi, chirurghi ORL, chirurghi vascolari, chemioterapisti, genetisti rofibromatosi di tipo 1 e dei tumori neuroendocrini multipli di
e, a volte, neurochirurghi. La loro benignità nel 90% dei casi tipo 2.
consente di prendere in considerazione un semplice monito- I paragangli, situati nell’avventizia dei vasi e dei nervi della testa
raggio in caso di controindicazione chirurgica. La conoscenza e del collo, sono presenti preferenzialmente nel bulbo carotideo,
della loro fisiopatologia e della loro trasmissione genetica è nel golfo della giugulare, nel ramo timpanico dell’arteria faringea
migliorata negli ultimi anni. Anche se rare, le forme familiari, ascendente e nel nervo vago. È, quindi, al loro livello che si for-
associate alla mutazione del gene della subunità D della succi- merà la maggioranza dei paragangliomi, mentre, a livello toracico,
nato deidrogenasi, sono considerate un’entità a parte, in cui si i paragangliomi sono sviluppati soprattutto a livello simpatico, il
ritrovano le forme multiple o associate a feocromocitomi surrena- che spiega il loro carattere spesso secernente in catecolamine. La
lici o extrasurrenalici [16] . Esse devono essere ricercate in presenza localizzazione carotidea (chemodectoma, tumore del corpuscolo
di almeno uno dei seguenti cinque fattori clinici: precedenti carotideo, tumore glomico, ecc.) è la più frequente. La latenza

14 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare


Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)  I – 43-140-B

Figura 14. Classificazione di Shamblin


dei chemodectomi.
A. Tumore facilmente clivabile
dell’avventizia.
B. Tumore inguainante tutta l’arteria
carotide interna o una parte, ma clivabile
con dissecazione sottoavventiziale.
C. Tumore che racchiude l’asse carotideo
e che richiede una resezione carotidea.

clinica è la regola, senza segni clinici specifici, e i pazienti si pre- nei tumori voluminosi e nelle forme multifocali. La diagnostica
sentano a visita per una massa cervicale indolente, che evolve, in per immagini funzionale, che utilizza una molecola radiomar-
genere, da diversi anni. cata specificamente assorbita dal tumore, completa il bilancio
Il tumore può essere scoperto in base a una prominenza della diagnostico, benché la letteratura non sia univoca sul protocollo.
parete faringea laterale, in particolare nei paragangliomi del La scintigrafia con meta-iodio-benzil-guanidina (MIBG) marcata
nervo X. Talvolta, esistono dei segni di compressione dei nervi allo iodio 131 è utilizzata da numerosi anni (sensibilità 77-90%,
periferici adiacenti. Infine, in meno del 3% dei casi, esistono dei meno buona nelle forme familiari, dove la cattura della nora-
segni in rapporto con una secrezione di catecolamine (sudore, drenalina è più bassa; specificità 95-100%). Attualmente, sono
flush, cefalee, ipertensione, diarrea). da preferirsi nuovi marcatori, captati meglio dai paragangliomi
Il bilancio realizzato per un paraganglioma ha lo scopo di con- rispetto alla MIBG, che migliorano i valori predittivi, eventual-
fermare la diagnosi, di specificare la sua dimensione e l’invasione mente accoppiati alla tomografia per emissione di positroni, e i
locale, di valutare la necessità di resecare la carotide, di ricer- più utilizzati sono la 18F-DOPA (18F-diidrossifenilalanina) e lo 18-
care un’aterosclerosi carotidea e delle localizzazioni secondarie ed fluorodesossiglucosio, in particolare nello screening delle forme
eventualmente di permettere un’embolizzazione. L’eco-Doppler multiple.
che rileva l’ipervascolarizzazione di una massa omogenea ipoe- Il dosaggio sistematico delle catecolamine urinarie o sieriche è
cogena che svasa la biforcazione carotidea è meno preciso per i discusso a causa della rarità dei paragangliomi secernenti, ma deve
paragangliomi vagali [17] e non dispensa dagli altri esami di dia- essere realizzato in caso di sospetto di paraganglioma funzionale,
gnostica per immagini. La risonanza magnetica (RM) è l’esame davanti a dei segni cardiologici (ipertensione arteriosa, palpita-
di elezione (sequenze T1 in eco spin, T2 in eco turbo spin, zioni, tachicardia), neurologici (sincopi, attacchi «di epilessia»,
T2 con soppressione di grasso, T1 gadolinio con soppressione cefalee, accidenti vascolari cerebrali) o generali (flush cutaneo,
di grasso e un’angiografia 3D in tempo di volo). Le sequenze febbre), la cui presenza suggerisce di ricercare un feocromocitoma
di angio-RM 3D con iniezione di mezzo di contrasto hanno associato.
ottime sensibilità e specificità. È l’esame a più alto rendimento
per il bilancio di estensione del tumore, ma permette anche di
stimare la lesione dell’asse carotideo e di valutare nel preope- Chirurgia dei tumori glomici (Fig. 15)
ratorio la possibilità di dover eseguire una resezione carotidea Si utilizza una via pre-SCM, eventualmente prolungata in
(Fig. 14), correlando l’angolo di contatto tumorale all’asse caroti- retroauricolare, per un accesso infratemporale. Il bulbo caroti-
deo e la classificazione di Shamblin [18] : tumore della biforcazione deo è esposto per via pregiugulare. Devono essere reperiti i nervi
facilmente clivabile dall’avventizia (I), tumore inguainante tutta cranici (X, XII o, anche, IX). Se essi sono inglobati dal tumore,
l’arteria carotide interna o una parte, ma clivabile per dissecazione saranno identificati nella parte bassa dell’incisione per il nervo X
sottoavventiziale (II) e tumore che racchiude l’asse carotideo e che e anteriormente per il nervo XII. La loro dissecazione completa è
richiede una resezione carotidea (III). Anche l’angio-TC è utile per necessaria per le forme che si avvicinano alla base del cranio.
valutare la qualità della parete carotidea e le difficoltà di disseca- Il tumore ovoidale, brunastro o anche rosso, è incassato
zione, benché la RM sembri da privilegiare. I paragangliomi del nella biforcazione carotidea, mascherando spesso la terminazione
nervo simpatico tendono a respingere l’asse carotideo in avanti dell’ACC e spostando ACI e ACE. Esso è spesso molto emorra-
e all’esterno, con la VGI che resta a contatto con le arterie. gico al tatto, rivestito da una sottile capsula fibrosa. Più spesso di
L’angiografia è sempre meno utilizzata, riservata alle indicazioni un’estensione posteriore, esso realizza generalmente dei prolun-
di embolizzazione e di test di clampaggio (raramente indicati), gamenti laterali che includono progressivamente i vasi carotidei,

EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare 15


I – 43-140-B  Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)

prima di aggirarli completamente, in particolare per quanto riflessa è assicurata dal nervo XII, il tumore intrattiene numerose
riguarda l’ACI, il che complica, allora, l’exeresi. La difficoltà tec- connessioni con i nervi IX e X, con il nervo laringeo superiore e
nica può essere ancora aumentata dai rapporti stretti o, anche, con il simpatico [19] . In tutti i casi, l’esame anatomopatologico del
dall’invasione dei nervi X e XII. Se la sua innervazione sensitivo- pezzo di exeresi è sistematico.

1 1

1
3
3 2
2
2
4
4

A B C
Figura 15. Chirurgia di exeresi dei che-
modectomi.
A. Via laterocervicale: reperimento dei
nervi XI (1) e XII (2), il muscolo digastrico
è integro.
B. Via cervicoparotidea: reperimento dei
nervi VII (1), XI (2), IX (3) e XII (4), sezione
del digastrico.
C. Via infratemporale: reperimento dei
nervi VII (1), XI (2), IX (3) e XII (4), disinser-
zioni del muscolo sterno-cleido-mastoideo.
D. Principio della dissecazione sottoavven-
tiziale.
E. Chirurgia allargata tramite sezione della
carotide esterna.
F. Resezione della biforcazione carotidea
seguita da bypass.

16 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare


Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)  I – 43-140-B

Figura 15. (seguito) Chirurgia di exeresi dei chemodectomi.


G. Clampaggio alla base del cranio con sonda endoluminale a palloncino.

Exeresi con conservazione dell’asse carotideo dopo emostasi. Si termina, in seguito, la dissecazione liberando
La dissecazione inizia con il controllo su lacci dell’ACC in la faccia posteriore dei vasi carotidei. Il clivaggio del tumore ter-
zona sana, poi continua con l’esposizione della faccia anteriore mina con la sua liberazione in monoblocco dal piano profondo
del tumore, senza iniziarne la dissecazione. L’ACI e l’ACE sono, nel piano della capsula tumorale.
quindi, controllate su lacci a distanza dal tumore. Il controllo La dissecazione sottoavventiziale estensiva degli assi arteriosi
dell’ACE può essere difficile, obbligando a una dissecazione ante- carotidei può avere due conseguenze, che è opportuno verificare:
riore del nervo XII, con legatura dell’arteria linguale e/o facciale. • una ferita carotidea, passata inosservata, sarà riparata a punti
L’esposizione tumorale richiede raramente la legatura dell’ACE. staccati in monofilamento 7 o 6/0, in senso longitudinale per
Per facilitare la dissecazione della faccia posteriore del tumore, evitare ogni effetto di stenosi, sotto protezione di un clam-
può essere indicato sezionare l’ACE e/o i suoi rami per aiutare paggio temporaneo dell’asse carotideo dopo eparinizzazione
la mobilizzazione del tumore attorno all’ACI: è preferibile, in generale. È raro, in caso di sutura stenosante, dover ricorrere
seguito, rianastomizzare l’arteria sezionata. Questo tempo di con- a un patch.
trollo può anche richiedere una dissecazione alta dell’ACI, dopo • la dissecazione sottoavventiziale può provocare uno spasmo tal-
sezione della cortina stiloidea e legatura dell’arteria occipitale volta importante, in particolare dell’ACI distale. Questo spasmo
e mobilizzazione completa del nervo XII. Se il polo superiore recede, di regola, mediante applicazione di soluzione fisiologica
del tumore risale a livello del tubercolo dell’atlante, è neces- calda o di un vasodilatatore tipo papaverina.
sario, allora, prolungare l’incisione con una via preauricolare È opportuno verificare l’assenza di una plicatura indotta, ben-
per controllare lo spazio parafaringeo e il nervo VII. Al termine ché il trattamento dell’eccesso di lunghezza dell’ACI sia indicato
di questo tempo operatorio, oltre al controllo carotideo, sono raramente.
stati individuati i nervi X, XI e XII, il laringeo superiore e il È possibile realizzare la dissecazione tumorale sotto shunt caro-
simpatico. tideo (shunt di Javid), che facilita la dissecazione e sembra ridurre
Il tumore si sviluppa a spese dell’avventizia, rispettando, il più l’emorragia. Questa tecnica è indicata per la maggior parte delle
delle volte, la media. La dissecazione sottoavventiziale in parete equipe solo in caso di dissecazione tumorale difficile o di sostitu-
sana inizia sulla faccia anteriore dell’ACC, realizzando le emostasi zione arteriosa.
superficiali multiple a livello della capsula con pinza bipolare. Nei casi di sviluppo alto, è necessario affrontare la spazio retro-
Questa dissecazione, eventualmente aiutata da un’infiltrazione stiloideo e l’ACI al loro ingresso nel forame carotideo. Questo
preliminare con Novocaina® , si esegue dal basso verso l’alto, con accesso richiede l’estensione dell’incisione cervicale davanti al
forbici smusse, avanzando sul bordo laterale dell’ACI, fino alla trago, aggirando la base d’impianto del lobulo dell’orecchio, e il
zona sana distale controllata. A causa del ruolo fisiologico del reperimento del nervo faciale intraparotideo, il cui dirottamento
glomo carotideo (chemiorecettore), la sua stimolazione con mani- permette la resezione dell’apofisi stiloidea e l’apertura della cor-
polazioni intempestive al momento dell’intervento può avere tina stiloidea, dopo reperimento del suo ramo cervicofacciale e del
delle ripercussioni sulla frequenza ventilatoria, sulla frequenza suo ramo mentoniero. La parotide è retratta in alto e in avanti e
cardiaca e sulla pressione arteriosa. La dissecazione è, poi, ripresa l’apice della mastoide può essere resecato, disinserendo il muscolo
a partire dall’ACC ed è estesa sulla faccia anteriore dell’ACE e SCM dalla sua inserzione ossea. È raro che l’estensione in altezza
dell’arteria tiroidea superiore liberata, fino alla zona distale sana. obblighi a un accesso infratemporale e, addirittura, a una via di
Il tumore è, così, peduncolato sulla forchetta carotidea. Fisch, come abbiamo descritto sopra.
Questo piano di clivaggio sottoavventiziale è poco emorragico,
a condizione di un’emostasi regolare mediante elettrocoagula- Exeresi con ripristino dell’asse carotideo
zione (pinza bipolare) dei vasa vasorum, con i rami più grossi Non è logico realizzare una resezione tumorale parziale,
legati in monofilamento 6/0. L’utilizzo del Ligashure® può ridurre lasciando in sede del tessuto tumorale a contatto con le arterie
il sanguinamento intraoperatorio. carotidi. In caso di invasione carotidea o quando la dissecazione
A questo stadio, il tumore è mantenuto unicamente dalle sue tumorale si complica con numerose ferite arteriose, occorre rea-
inserzioni a livello della biforcazione carotidea, dove i peduncoli lizzare un’exeresi completa della biforcazione carotidea associata
nutritizi sono più importanti, in particolare l’arteria del glomo, al ripristino della carotide interna [20] . La resezione della for-
che nasce, il più delle volte, all’origine dell’ACE, che si seziona chetta carotidea, associata a una tripla legatura carotidea, espone

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I – 43-140-B  Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)

a un tasso di morbimortalità neurologico importante (30-50%). del tumore e dei sintomi [25] . In caso di tumore che fissa alla scin-
L’assenza di rivascolarizzazione si giustifica solo in caso di trom- tigrafia con MIBG, si può proporre un trattamento con MIBG
bosi preesistente dell’ACI. marcato con iodio 131 o con dell’octreotide marcato (In11) [26] . Le
Quando è necessaria una breve resezione carotidea interna terapie mirate tipo anti-vascular endothelial growth factor restano
(2-3 cm) (difficoltà di dissecazione, numerose ferite arteriose da valutare [27] .
contigue), si può rianastomizzare la parte distale direttamente,
approfittando, a volte, dell’eccesso di lunghezza arteriosa creato
dallo sviluppo tumorale. La resezione si esegue sotto clampaggio  Conclusioni
carotideo, se necessario sotto shunt, con rianastomosi terminoter-
minale a punti staccati o con sopraggitto in monofilamento 7/0. Il chirurgo vascolare deve padroneggiare tutte le tecniche di
Un’estensione longitudinale può essere utile in caso di incon- ricostruzione delle arterie carotidi, in quanto gli aspetti lesionali
gruenza. La legatura dell’ACE è possibile. sono molto diversi, anche se, nella maggioranza dei casi, possono
In caso di paraganglioma invasivo o di impossibilità di realizzare essere utilizzate varie tecniche. Una lesione nettamente limitata
un gesto di resezione-anastomosi semplice, è necessario assicurare al bulbo carotideo si presta, prima di tutto, all’endoarteriectomia
la vascolarizzazione carotidea interna con innesto o bypass [21] . mediante arteriotomia longitudinale o per eversione. Un eccesso
L’exeresi tumorale si esegue in blocco, talvolta associata all’exeresi di lunghezza è un argomento a favore dell’endoarteriectomia
di adenopatie o di nervi inglobati nel tumore (X, XI e XII). L’ACE per eversione. Delle lesioni aterosclerotiche che risalgono in alto
è, il più delle volte, legata. L’ACI a valle è rivascolarizzata in zona sull’ACI, l’assenza di eccesso di lunghezza e una piccola ACI sono
sana attraverso un innesto venoso di safena invertita o con un degli argomenti a favore di un’arteriotomia longitudinale con
bypass protesico, come descritto sopra. La sutura arteriosa può chiusura mediante patch. Al di fuori delle lesioni specifiche e degli
essere resa estremamente difficile per i tumori invasivi estesi alla insuccessi intraoperatori dell’endoarteriectomia, la migliore indi-
base del cranio, che rendono impossibile il clampaggio: un clam- cazione del bypass è l’esistenza di un’endoarterite che risale molto
paggio carotideo endoluminale con sonda di Fogarty occlusiva a monte a livello dell’ACC.
no 3 o 4 o con il palloncino di uno shunt di Pruitt-Inahara può
permettere un’anastomosi distale in buone condizioni.
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L’embolizzazione ha come obiettivo la riduzione dell’impor- 1970;120:275–8.
tanza del sanguinamento intraoperatorio ma anche del volume [5] Malikov S, Thomassin JM, Magnan PE, Keshelava G, Bartoli M, Bran-
del tumore. Essa potrebbe facilitare la dissecazione e migliorare il chereau A. Open surgical reconstruction of the internal carotid artery
tasso di conservazione dell’asse carotideo. Utilizza differenti tipi di aneurysm at the base of the skull. J Vasc Surg 2010;51:323–9.
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con polimerizzazione [22] . Essa può anche comportare l’occlusione
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del tronco dell’ACE o l’impianto di uno stent coperto [23] . La pro-
[7] Cormier JM, Lagneau P, Janneau D. 103 revascularisations de la caro-
cedura deve essere organizzata 24-48 ore prima della chirurgia. tide interne par greffe veineuse. J Chir 1978;115:7–12.
L’embolizzazione può essere dolorosa o, anche, accompagnarsi [8] Voirin L, Magne JL, Farah I, Sessa C, Chichignoud B, Guidicelli
a una piccola reazione infiammatoria al momento della disseca- H. Carotid revascularizations by venous grafting: long-term results.
zione. Essa comporta un rischio di accidenti embolici neurologici Chirurgie 1997;122:346–50.
(0-9%) [23] e di paralisi dei nervi cranici. [9] Donaldson MC, Ivarsson BL, Mannick JA, Whittemore AD. Impact
I tumori paragangliari hanno la reputazione di essere poco of completion angiography on operative conduct and results of carotid
radiosensibili. La radioterapia può provocare delle complicanze endarterectomy. Ann Surg 1993;217:682–7.
tissutali e complica l’approccio chirurgico secondario. La dose è [10] Muller BT, Luther B, Hort W, Neumann-Haefelin T, Aulich A, Sand-
compresa tra 45 e 60 Gy. I risultati riferiti fanno apparire dei tassi mann W. Surgical treatment of 50 carotid dissections: indications and
di controllo locali superiori al 90%, al prezzo di un modesto tasso results. J Vasc Surg 2000;31:980–8.
di morbilità (iposcialia, osteonecrosi mandibolare o paralisi dei [11] Ghilardi G, Massetto N, Cattalini C, Odero A, De Monti M, Gobatti
nervi cranici), tenuto conto delle dosi [24] . Questo trattamento può D, et al. Brain involvement in extracranial internal carotid artery aneu-
essere proposto per delle indicazioni selezionate: rysms. Vasa 2001;30:37–41.
• in prima intenzione, nei voluminosi tumori che invadono la [12] Rosset E, Albertini JN, Magnan PE, Ede B, Thomassin JM, Bran-
base del cranio, nei tumori multipli e bilaterali con postumi chereau A. Surgical treatment of extracranial internal carotid artery
importanti di un primo intervento e nelle controindicazioni aneurysms. J Vasc Surg 2000;31:713–23.
chirurgiche; [13] Nigro G, Gatta E, Pagliariccio G, Grilli C, Carbonari L. Use of the
• in seconda intenzione, per completare le resezioni chirurgiche Gore Hybrid Vascular Graft in a challenging high-lying extracranial
carotid artery aneurysm. J Vasc Surg 2014;59:817–20.
parziali o in maniera sistematica di fronte a una recidiva locale
[14] Davey PT, Rychlik I, O’Donnell M, Baker R, Rennie I. An internal
non resecabile;
carotid artery aneurysm presenting with dysarthria. Ann R Coll Surg
• come adiuvante in caso di metastasi linfonodali. Engl 2013;95:112–4.
I criteri di malignità istologici che sono stati descritti non cor- [15] Mihlon F, Agrawal A, Nimjee SM, Ferrell A, Zomorodi AR, Smith
rispondono all’evoluzione di questi tumori, tanto che si ritiene, TP, et al. Enhanced, Rapid Occlusion of Carotid and Vertebral Arteries
attualmente, che un paraganglioma sia maligno quando esistono Using the AMPLATZER Vascular Plug II Device: The Duke Cere-
delle metastasi linfonodali o a distanza. I paragangliomi sono brovascular Center Experience in 8 Patients with 22 AMPLATZER
poco o per nulla chemiosensibili. La chemioterapia è riservata Vascular Plug II Devices. World Neurosurg 2013 Aug 3. pii: S1878-
ai tumori maligni. Le associazioni più spesso utilizzate sono a 8750(13)00898-X. [Epub ahead of print].
base di agenti alchilanti, ciclofosfamide, vincristina e dacarba- [16] Martin TP, Irving RM, Maher ER. The genetics of paragangliomas: a
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18 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare


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J. Marzelle, Praticien hospitalier (jean.marzelle@hmn.aphp.fr).


C. Swaelens, Assistant.
F. Cochennec, Praticien hospitalier universitaire.
P. Desgranges, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
E. Allaire, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
J.-P. Becquemin, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie vasculaire, Hôpital Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000 Créteil, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Marzelle J, Swaelens C, Cochennec F, Desgranges P, Allaire E, Becquemin JP. Chirurgia carotidea
(tecniche chirurgiche). EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare 2015;20(2):1-19 [Articolo I – 43-140-B].

Disponibile su www.em-consulte.com/it
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