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Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)

J. Marzelle, C. Swaelens, F. Cochennec, P. Desgranges, E. Allaire, J.-P. Becquemin

Le tecniche di chirurgia carotidea sono, essenzialmente, endoarteriectomie e bypass. Una lesione limitata
al bulbo carotideo si presta all’endoarteriectomia tramite arteriotomia longitudinale o eversione. Un
eccesso di lunghezza è un argomento a favore dell’eversione. Delle lesioni alte sull’arteria carotide interna
(ACI) e una piccola ACI sono degli argomenti a favore di una chiusura con patch. Al di fuori delle lesioni
specifiche e degli insuccessi intraoperatori dell’endoarteriectomia, la migliore indicazione del bypass è
l’esistenza di un’endoarterite che risale per un lungo tratto a monte a livello dell’arteria carotide comune.
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Parole chiave: Carotide interna; Bulbo carotideo; Endoarteriectomia; Eversione; Angioplastica; Bypass;
Ateroma; Displasia; Restenosi; Radioterapia; Paraganglioma; Aneurisma

Struttura dell’articolo alla biforcazione dipendono dal livello della lesione, che può
essere palpata senza pericolo, una volta clampata l’ACI. Dalla lun-
■ Endoarteriectomie 1 ghezza e dal livello dell’arteriotomia dipende il modo di chiusura
Endoarteriectomia a cielo aperto 1 descritto più avanti.
Chiusura 5
Endoarteriectomia per eversione 6 Arteriotomia
■ Bypass carotideo 9 L’arteriotomia è iniziata a livello dell’ACC con un arterotomo
Materiale 9 (lama di 11) a monte della zona più patologica; essa è prolungata
Tecnica 9 dal basso in alto con forbici di Potts. L’arteriotomia risale, quindi,
Utilizzo dello shunt 11 sulla carotide interna al di là della placca, per controllare bene
il suo arresto. Si deve badare a che il suo tragitto sia a distanza
■ Tecniche particolari 12
dalla commissura tra ACI e arteria carotide esterna (ACE), per evi-
Coiling e plicature 12
tare problemi al momento della sua chiusura. Una volta aperta
Displasia 13
l’arteria, il sequestro ateromatoso è esaminato per valutare il grado
Dissecazione 13
di stenosi e la struttura del sequestro.
Aneurismi 13
La lunghezza dell’arteriotomia dipende dall’estensione delle
Restenosi 13
lesioni, ma anche da una scelta tattica. L’ACI presenta, alla sua
Arteriti attiniche 13
origine, un rigonfiamento quasi costante (bulbo carotideo) su una
Paragangliomi 14
lunghezza di 1-2 cm, dopo il quale l’ACI si restringe per assumere
■ Conclusioni 18 il suo calibro normale di 4-6 mm. Se l’arteriotomia raggiunge o, a
maggior ragione, supera l’estremità del bulbo carotideo, è racco-
mandata una chiusura con patch.
Nei casi in cui lo spessore della placca sulla carotide primaria
 Endoarteriectomie prosegue per più di alcuni centimetri, piuttosto che prolungare
l’arteriotomia verso il basso si realizza un’endoarteriectomia per
Endoarteriectomia a cielo aperto eversione dell’ACC, che si seziona trasversalmente alla base del
collo: il sopraggitto di chiusura fissa la placca a monte.
Endoarteriectomia longitudinale (Fig. 1)
È la tecnica di base. Essa richiede l’assenza di un eccesso di Endoarteriectomia
lunghezza dell’arteria carotide interna (ACI), per evitare una pli- Il piano di endoarteriectomia può presentarsi spontaneamente
catura serrata alla terminazione dell’endoarteriectomia sull’ACI. sui margini dell’arteriotomia, altrimenti deve essere iniziato con
Per essere precisa, deve essere realizzata su un asse carotideo in una spatola. Quando è possibile, si ha interesse a scegliere un
perfetta rettitudine. Una volta clampate le tre carotidi, si realizza piano non troppo esterno, il che facilita l’arresto del sequestro
un’arteriotomia longitudinale, che inizia sulla faccia anteriore distalmente. Si inizia il distacco della placca con l’estremità appiat-
dell’arteria carotide comune (ACC), ad almeno 2 cm dalla sua ter- tita della spatola, alla terminazione della carotide primitiva. Si
minazione e si incurva leggermente verso la faccia anteroesterna passa, in seguito, la spatola verso il basso. Una volta iniziato
del bulbo, per proseguire longitudinalmente nell’asse dell’ACI. La il piano di endoarteriectomia su uno dei margini, è importante
lunghezza di questa arteriotomia e il suo livello preciso rispetto ritrovare lo stesso piano sul margine opposto:

EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare 1

Volume 20 > n◦ 2 > giugno 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0801(15)70693-X
I – 43-140-B  Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)

E F G H
Figura 1. Endoarteriectomia longitudinale.
A. Tracciato dell’arteriotomia.
B. Piano di endoarteriectomia.
C. Endoarteriectomia circonferenziale dell’arteria carotide comune (ACC), che sarà seguita da una sezione con forbici di Potts.
D. Fissazione di un eventuale scalino con punti in filo monofilamento 6 o 7/0 annodati all’esterno.
E, F. La sezione del sequestro può anche essere realizzata mediante frammentazione con una pinza.
G. Endoarteriectomia semicieca dell’arteria carotide esterna, eventualmente declampata.
H. Endoarteriectomia dell’arteria carotide interna seguendo la linea di arresto del sequestro; in caso di scalino o di scollamento, l’intima sarà fissata a punti
staccati in filo monofilamento come in D.

2 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare


I J
Figura 1. (seguito) Endoarteriectomia longitudinale.
I. Endoarteriectomia estesa dell’arteria carotide comune (ACC): la sezione bassa dell’ACC permette un’endoarteriectomia con ribaltamento associato, seguita
da una rianastomosi terminoterminale dell’arteria.
J. In caso di occlusione della carotide esterna dopo endoarteriectomia alla cieca, si può completare l’endoarteriectomia con una sezione dell’arteria carotide
esterna a valle.
• la prima soluzione consiste nell’aggirare il sequestro o con
l’estremità smussa della spatola o con un passa-fili sufficien-
temente piccolo e a estremità smussa, manovra che comporta
un rischio di lacerazione parietale quando il sequestro è grosso
e/o calcifico;
• la seconda soluzione consiste nel seguire il piano di scollamento
lungo il margine dove esso è stato iniziato, da monte verso valle,
fino alla commissura superiore dell’arteriotomia, per raggiun-
gere il margine opposto.
Una volta che il sequestro è liberato circonferenzialmente, esso
deve essere scollato longitudinalmente per liberare completa-
mente la biforcazione carotidea. La rimozione del sequestro in
massa modellando l’origine di ACI e ACE non è sempre possibile,
né auspicabile, in quanto conduce spesso a frammentarlo, il che
rende il seguito dell’endoarteriectomia carotidea più delicato.
Lo scollamento del sequestro è continuato a monte a livello
dell’ACC. Non bisogna «strappare» alla cieca il sequestro a questo
livello, con il pretesto che la rottura di placca si situa nel senso del
flusso ematico, in quanto dei lembi o uno scollamento a questo
livello sono una fonte di trombi, di embolia o di dissecazione.
Si può scegliere l’arresto del sequestro in corrispondenza della
parte bassa dell’arteriotomia, sezionando con le forbici di Potts: un
inizio di scollamento della placca a monte o uno «scalino» impor-
tante saranno fissati con punti staccati o con un sopraggitto in
filo monofilamento 6 o 7/0. Uno «scalino» troppo importante può
essere fonte di restenosi a medio termine: occorre, allora, prolun-
gare l’arteriotomia verso il basso per arrestare l’endoarteriectomia
su una placca meno spessa. Se il sequestro presenta, nonostante
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)  I – 43-140-B
tutto, un certo spessore, si raccomanda di realizzare questa sezione
secondo una linea obliqua e non perpendicolare all’asse longitu-
dinale del vaso. L’altra tecnica consiste nel sezionare il sequestro
dell’ACC su pinza, un po’ a monte dell’estremità dell’arteriotomia.
L’endoarteriectomia carotidea prosegue a livello dell’ACE. Sono
possibili diverse situazioni:
• se l’endoarteria è poco patologica a livello dell’ACE, è inutile
e sconsigliato realizzare un’endoarteriectomia al suo livello,
poiché essa è tanto più difficile da condurre quanto meno la
parete è patologica. Si deve, allora, sezionare con lo scalpello
l’endoarteria alla circonferenza dell’origine dell’ACE e legarla,
se necessario, con dei punti staccati in filo monofilamento 6 o
7/0;
• quando la placca prosegue nell’ACE, quest’ultima è declampata,
mentre un aiuto aspira il sangue per poter seguire distalmente
il sequestro. Quest’ultimo è scollato il più lontano possibile con
la spatola a estremità smussa, aiutandosi, eventualmente, con
un’idrodissezione prudente, fino a che esso si libera sponta-
neamente. Ci si può aiutare con una manovra di spostamento
dell’ACE afferrata in massa distalmente e trazionata verso il
lume dell’arteriotomia. Si può anche sezionare il sequestro su
pinza, come per l’ACC;
• in caso di dubbio sull’arresto dell’endoarteriectomia,
un’arteriotomia complementare si assicura della pervietà
dell’ACE distale e permette di fissare l’eventuale scalino;
in caso contrario, è preferibile legare l’ACE alla sua origine
che lasciarla trombizzare con il rischio di embolia che ciò
comporta.
3
I – 43-140-B  Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)
1 2
La maggior parte degli autori conclude l’endoarteriectomia
con l’ACI. Il sequestro è scollato in un primo tempo a livello
dell’origine dell’ACI, poi, una volta scollato il sequestro, piut-
tosto che voler realizzare un’endoarteriectomia monoblocco, di
cui si sono visti sopra i rischi potenziali, lo si seziona trasver-
salmente, tanto più che si ha spesso un cambiamento di piano,
meno esterno, a questo livello. Si prosegue, allora, lo scollamento
del sequestro a livello dell’ACI: esso si scolla idealmente sponta-
neamente dall’endoarteria a valle. Occorre evitare una trazione o
una rottura del sequestro, che lascerebbe un’endoarteria a valle
ispessita e patologica, fonte di lembo intimale e/o di disseca-
zione. La liberazione distale del sequestro può essere facilitata
da un movimento di trazione a monte dell’ACI distale. In alcuni
casi, il sequestro si assottiglia per continuare con un’endoarteria
distale di colore differente e la separazione si fa senza scalini,
spontaneamente o mediante sezione con forbici di Potts. Se la
zona di sezione è pellucida, essa non richiede alcuna fissazione;
se presenta un certo spessore rispetto al piano residuo, occorre
assicurarsi che non abbia tendenza allo scollamento e, al minimo
dubbio, legarla con dei punti staccati in filo monofilamento 7 o
8/0. In caso di difficoltà di separazione, alcuni esercitano una lieve
trazione sul sequestro appoggiandosi sull’intima distale con la
punta della parte piatta della spatola.
Una volta completata l’endoarteriectomia e asportato il seque-
stro, occorre verificare la restante parete arteriosa mediante
4 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
3 A
Figura 2. Posizionamento di uno shunt al
momento di un’endoarteriectomia longitudinale.
A. Shunt di Javid: posizionamento dello shunt,
con una pinza speciale che impedisce la sua
migrazione (1); endoarteriectomia con lo shunt
in sede (2); rimozione dello shunt al termine del
sopraggitto (3).
B. Shunt di Sundt: lo shunt presenta un rigonfia-
mento olivare ad ogni estremità, per prevenire
la sua migrazione serrando dei lacci in silastic
intorno all’arteria.
C. Shunt di Pruitt-Inahara.
risciacquo con soluzione fisiologica eparinata e asportare tutti i
lembi suscettibili di mobilizzarsi. Il passaggio di una compressa
umida permette l’abrasione degli ultimi filamenti di media.
Posizionamento di uno shunt (Fig. 2)
Sono disponibili tre tipi di shunt. La loro scelta è soprattutto
in funzione delle abitudini dell’operatore. Il loro posizionamento
si esegue una volta realizzati l’arteriotomia, alcuni preferiscono
iniziare con l’endoarteriectomia dell’ACI distale, e il suo arresto.
Al momento della chiusura, si tenta di lasciare lo shunt in sede il
più a lungo possibile, in modo da avere solo tre o quattro punti da
passare dopo la sua rimozione. Questa si esegue dopo clampaggio
dell’ACC, con il chirurgo che controlla l’arteria e l’aiuto che estrae
lo shunt. Lo stesso vale per l’estremità distale, con l’ACI clampata
dopo la sua rimozione.
Shunt di Javid e shunt di Sundt
Essi esistono in due lunghezze; il più lungo permette
un’ampia ansa all’esterno dell’arteriotomia, che rende più agevole
quest’ultima.
Per lo shunt di Sundt, si inizia introducendo la parte distale
nell’ACI mantenendola con un laccio in silastic che trattiene il
rigonfiamento a oliva della sua estremità. Si purga, allora, lo shunt
per reflusso e lo si inserisce nell’ACC, dove è mantenuto da un
laccio passato in un Rummel.

Per lo shunt di Javid, i lacci sono sostituiti da pinze specifiche,
la cui chiusura realizza un cilindro intorno alla parete arteriosa in
modo da evitare l’espulsione dello shunt a causa della pressione
o di una mobilizzazione intempestiva.
Shunt di Pruitt-Inahara
Anch’esso esiste in due lunghezze; la più lunga è meno
«ingombrante». Questo shunt è munito di palloncini che devono
essere testati prima dell’introduzione. Lo shunt stesso deve essere
purgato attraverso il ramo a T in modo da evitare la presenza di
bolle. Lo si introduce innanzitutto nell’ACC gonfiando il pallon-
cino sufficientemente per ottenere la tenuta stagna. È prudente
mantenerlo a valle del palloncino con un laccio passato in un
Rummel. Lo shunt è purgato e lo si clampa prima di introdurlo
nell’ACI, lasciando refluire quest’ultima in modo da evitare il
passaggio di bolle. Lo shunt è, allora, declampato. Il suo funzio-
namento è verificato parecchie volte per il ramo a T nel corso
dell’intervento. Occorre insistere sul gonfiaggio prudente del pal-
loncino distale, che deve arrestarsi quando è ottenuta la tenuta
stagna. Un eccesso di gonfiaggio espone a una rottura arteriosa,
ma anche a una stenosi a distanza per iperplasia miointimale.
Chiusura (Fig. 3)
Tenuto conto dei dati anatomici, sono possibili due scelte tat-
tiche in funzione delle lesioni. La sutura semplice deve essere
riservata alle arterie di calibro sufficiente. In pratica, nella mag-
gioranza dei casi, l’arteriotomia deborda sull’ACI e il calibro di
quest’ultima spinge a chiudere attraverso un patch, il che è stato
confermato con una metanalisi nel 2004 [1] . Lo stesso vale nella
donna.
Sutura semplice
Per la sutura semplice, si utilizza un filo monofilamento 6 o
7/0. Si realizzano due emisopraggitti, con un filo annodato a
livello di ciascuna delle due commissure dell’incisione per ten-
dere l’arteriotomia e presentare i margini alla sutura. Quest’ultima
deve prendere poca stoffa da una parte e dall’altra. La tenuta sta-
gna sarà assicurata più dalla vicinanza dei punti che dalla tensione
del sopraggitto, che avrebbe l’effetto di accorciare la distanza tra le
due estremità del sopraggitto e di creare una plicatura. Le purghe e
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)  I – 43-140-B
Figura 3. Chiusura dell’arteriotomia.
A. Sutura semplice.
B. Patch preritagliato: sopraggitto quattro
quarti.
C. Patch ritagliato in due tempi: sopraggitti
tre quarti-un quarto.
la rimozione dell’eventuale shunt sono realizzate quando restano
4-5 mm di sutura da terminare tra i due capi del sopraggitto.
Patch
Sono utilizzabili vari materiali: la vena safena, la vena giugulare
interna (VGI), l’arteria tiroidea superiore, i materiali protesici e i
patch pericardici. Dal momento che la superiorità a questo livello
del materiale autogeno, al di fuori di un contesto infettivo, non
è mai stata dimostrata, la maggior parte delle equipe utilizza di
routine i patch protesici disponibili in tre materiali differenti, la
cui scelta dipende delle abitudini di ciascuno: Dacron® , politetra-
fluoroetilene (patch PTFE® ), poliuretano e, più recentemente, di
pericardio bovino [2] .
Sono possibili due tecniche principali per il ritaglio del patch:
• la prima consiste nel tagliare il patch e, quindi, nel posizionarlo
ai due angoli realizzando quattro quarti di sopraggitto, i cui capi
si riuniscono sui lati. Ora, la lunghezza del patch deve prendere
in conto l’elasticità del patch e della parete, il che espone al
rischio di una sutura troppo lunga, fonte di plicatura, o troppo
breve, fonte di dilatazione;
• la seconda soluzione consiste nel tagliare il patch in larghezza
e a livello della sua sola estremità distale. La sutura è condotta
con un filo monofilamento 6 o 7/0, ponendo il primo punto
sul margine dell’arteriotomia a 4 o a 5 mm dalla commissura
distale, per rispettare l’arrotondamento dell’estremità distale
del patch, posizionando con precisione i punti da una parte e
dall’altra della commissura distale. Il primo punto può essere
annodato oppure il patch può essere mantenuto a distanza
dall’arteria, se si realizza una sutura a «paracadute». In questo
caso, si realizzano sei-otto punti intorno all’estremità distale
prima di far discendere il patch e di tendere il sopraggitto. Una
volta suturato l’angolo superiore, il sopraggitto è continuato
sui due margini. Si realizza un sopraggitto tre quarti-un quarto,
iniziando con il margine posteriore, la commissura prossimale
e la parte inferiore, a monte della biforcazione e del margine
anteriore, e terminando con il quarto di sopraggitto sulla parte
superiore del margine anteriore, dove i punti sono più facili da
realizzare, il che permette di essere a proprio agio per le mano-
vre di purga e la rimozione dell’eventuale shunt. Quando la
sutura si avvicina a 5 o a 10 mm dalla commissura prossimale
dell’arteriotomia, il patch è ritagliato alla lunghezza adeguata
arrotondandolo, quindi il sopraggitto è completato. Le purghe
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I – 43-140-B  Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)
Figura 4. Eversione tramite sezione dell’arteria carotide comune.
A. Sezione del sequestro a livello della carotide esterna.
B. Endoarteriectomia della carotide interna.
sono effettuate quando restano 4-5 mm di sutura da terminare,
tra i due capi del sopraggitto. Il declampaggio deve essere rea-
lizzato in un dato ordine, mentre i due capi del sopraggitto
non sono ancora annodati. Si declampa in un primo tempo
l’ACI in maniera tale che il reflusso cacci l’aria e riempia la
biforcazione carotidea a ritroso. I due capi del sopraggitto sono
mantenuti modicamente tesi dall’aiuto. Si clampa di nuovo
l’ACI e si declampano, successivamente, l’ACE e l’ACC. Un
risciacquo con soluzione fisiologica eparinata permette di assi-
curarsi dell’assenza di detriti o di trombi nel lume. Si passano gli
ultimi punti e si annoda il sopraggitto. Il declampaggio finale
comincia dall’ACC e dall’ACE, in modo da non rischiare embo-
lie nell’ACI, che l’operatore occlude alla sua origine tra pollice e
indice o con una pinza. Quest’ultima è, infine, definitivamente
declampata. Dopo due o tre minuti di tamponamento, even-
tualmente con una compressa emostatica, le compresse sono
rimosse (più rapidamente in caso di perdite importanti) e, se
necessario, sono posti dei punti complementari per chiudere
le perdite, evitando, se possibile, di riclampare l’asse carotideo.
Raramente, un gemizio persistente dai fori dell’ago (in partico-
lare su patch di PTFE® ) richiede l’applicazione di colla biologica.
Endoarteriectomia per eversione (Fig. 4)
Questa tecnica antica, ritornata in voga negli ultimi anni, ha il
favore di numerosi chirurghi vascolari. Lo studio EVEREST (EVER-
sion carotid Endarterectomy versus Standard Trial) ha mostrato
che essa comporta un tasso cumulativo di morbimortalità equiva-
lente a quello osservato dopo endoarteriectomia carotidea a cielo
aperto, senza differenze nel tasso di restenosi in analisi multiva-
riata [3] .
Il suo vantaggio è di evitare i problemi legati alla chiusura
dell’arteriotomia longitudinale del bulbo: posizionamento di un
patch (rischio di dilatazione o, anche, di rottura in caso di patch
venoso e di infezione in caso di patch protesico) e gemizio dai
6 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
fori di ago. Il principale vantaggio dell’endoarteriectomia per ever-
sione è la possibilità di trattare degli eccessi di lunghezza associati
dell’asse carotideo. Occorre, tuttavia, sapere che esistono, in que-
sto caso, altre tecniche: trasposizione della carotide interna sulla
faccia esterna della carotide primaria o, in particolare in caso di
anomalia parietale a livello dell’eccesso di lunghezza, bypass con
innesto venoso o in PTFE. Tra le tre tecniche di endoarteriectomia
per eversione, quella per sezione della carotide interna è sicura-
mente la più interessante per trattare gli eccessi di lunghezza della
carotide interna.
L’eversione non è priva di inconvenienti. Essa richiede una dis-
secazione ampia della biforcazione carotidea, quindi la sezione
del nervo carotideo, e comporta un rischio di lesione del nervo
laringeo superiore un po’ maggiore rispetto alle endoarteriectomie
tradizionali. Il rischio embolico obbliga a realizzare la mobilizza-
zione della biforcazione carotidea solo dopo il clampaggio delle
tre arterie. Infine, tranne che nella tecnica di Chevalier, l’intima
distale della carotide interna non è controllata in maniera per-
fetta, il che spinge a un controllo morfologico intraoperatorio
(eco-Doppler o arteriografia). Infine, si rimprovera all’eversione
la difficoltà di utilizzo di uno shunt endoluminale.
Eversione per sezione dell’arteria carotide
comune (Fig. 4)
Dopo De Bakey, essa è stata descritta da Etheredge nel 1970 [4] . La
sezione dell’ACC si esegue trasversalmente, di regola 10 e 20 mm
a monte della biforcazione, in prossimità del limite prossimale
della placca, perché il piano di disostruzione possa essere iniziato
facilmente: troppo in alto, si rischia di essere a valle di una biforca-
zione molto obliqua, mentre, troppo in basso, l’endoarteriectomia
distale sarebbe difficile a causa della lunghezza di arteria da ever-
tere. Nella misura in cui il diametro della carotide primaria è, il
più delle volte, inferiore a quello del bulbo, si raccomanda di rea-
lizzare una sezione carotidea obliqua in alto e all’esterno o una
sezione trasversale associata a due piccole estensioni opposte di
5-6 mm ciascuna, una sulla faccia esterna del bulbo e l’altra sulla
faccia interna della carotide primitiva, in modo da realizzare, al
termine dell’intervento, una plastica di scivolamento.
L’endoarteriectomia è iniziata a livello del bulbo, dove predo-
minano le lesioni. Il sequestro è isolato circonferenzialmente con
la spatola. Si inizia l’endoarteriectomia con l’ACE, il cui seque-
stro può, generalmente, essere separato dall’intima distale a poca
distanza dall’origine dell’arteria. L’ACI è, allora, disostruita pedun-
colizzando il sequestro ateromatoso sul suo asse. Due pinze da
dissecazione tenute dall’aiuto presentano il cilindro arterioso alla
spatola e assicurano l’eversione passiva dell’arteria endoarteriec-
tomizzata man mano che la spatola progredisce verso l’alto e che
l’operatore traziona il sequestro verso il basso con una pinza da
dissecazione. A un certo livello, generalmente all’apice del bulbo,
la placca diviene pellucida circonferenzialmente. La si separa,
allora, dalla sua giunzione con l’intima distale, o trazionando la
placca con un colpo secco o rompendo l’intima con la spatola pas-
sata all’interno della placca o tramite sezione con forbici di Potts
al limite dell’eversione.
L’endoarteriectomia del bulbo carotideo è controllata a vista. Si
verifica, innanzitutto, l’aderenza dell’intima distale. È raro dover
discutere la fissazione di quest’ultima. In questo caso o quando
la placca resta troppo spessa, occorre realizzare un’eversione
dell’ACC a monte fino a che il sequestro non diviene flessibile
e poco spesso. L’endoarteria è, allora, sezionata trasversalmente.
Dopo la pulizia con soluzione fisiologica dei lumi, le fibre
muscolari trasversali della media sono asportate con la pinza o con
una compressa umida. Si dilata, infine, la carotide interna imme-
diatamente postbulbare con l’ausilio di una pinza, il che permette
anche di osservarne l’aspetto dall’interno dell’arteria. È possibile
che, durante queste manovre, l’ACI si riposizioni malaugurata-
mente disevertendosi. È, allora, comodo afferrarla delicatamente
al di là del limite della disostruzione con un dissettore quadrato
il cui ramo verticale permette di mantenere in sede la carotide
interna mentre si everte nuovamente la zona disostruita.
In caso di eccesso di lunghezza, l’ACC può essere resecata
secondo necessità, liberandola, al bisogno, fino alla base del collo.
In caso di eccesso di lunghezza dell’ACI, la correzione richiede la

mobilizzazione non solo della carotide interna ma anche della
carotide esterna, con la sezione della tiroidea superiore e, talvolta,
delle arterie linguale e occipitale e con la sezione delle connessioni
nervose posteriori della biforcazione carotidea.
La rianastomosi carotidea è realizzata con sopraggitto in mono-
filamento 6 o 7/0. Due ostacoli devono essere evitati con una
tecnica corretta. La torsione dell’asse carotideo sul suo asse può
essere prevenuta con una sezione obliqua dell’ACC o la realizza-
zione di estensioni, come ricordato sopra. Un sopraggitto troppo
serrato può provocare un «effetto borsa», che deve essere evitato,
realizzando un sopraggitto passato, tirato solo dopo la realizza-
zione dell’emicirconferenza posteriore della sutura. Occorre anche
annodare i due capi del sopraggitto solo dopo il declampaggio
carotideo prossimale e il rigonfiamento dell’anastomosi da parte
del flusso ematico, poiché il nodo va serrato all’esatta tensione
necessaria per evitare le perdite.
I principali vantaggi di questa tecnica sono la sua semplicità e
la sua rapidità di realizzazione, con un tempo di clampaggio di
una decina di minuti. Essa permette, d’altra parte, il trattamento
associato di una lesione dei tronchi sovraortici prossimali. Infine,
essa è adatta al trattamento degli eccessi di lunghezza dell’ACC.
Essa ha, viceversa, l’inconveniente di richiedere una certa abitu-
dine, in quanto è la più cieca tra le tecniche di eversione. Essa è, in
particolare, difficile quando la placca si estende al di là dell’apice
del bulbo o quando l’ACI distale resta patologica, a causa delle dif-
ficoltà di visualizzazione del limite distale dell’endoarteriectomia.
Infine, non permette sempre un accorciamento sufficiente in caso
di eccesso di lunghezza importante dell’ACI.
Eversione per sezione dell’arteria carotide interna
(Fig. 5)
È la tecnica utilizzata più comunemente.
Essa inizia con una sezione lunga obliqua dell’origine del bulbo
dell’ACI, che passa generalmente nella parte più prossimale del
sequestro. La sede di questa sezione è più facile da determinare
che nella tecnica precedente. È sufficiente, infatti, lasciare 1-2 mm
all’origine del bulbo a livello della parte interna della biforca-
zione, per permettere una rianastomosi carotidea in condizioni
eccellenti:
• si realizzano, il più delle volte, due estensioni longitudinali
opposte: una sulla faccia esterna dell’ACC verso il basso e l’altra
sulla faccia interna dell’ACI verso l’alto. Questa tecnica è parti-
colarmente adeguata in caso di eccesso di lunghezza moderato
dell’ACI, che può essere trattato facilmente con questa plastica
di scivolamento;
• in assenza di eccesso di lunghezza, si realizza un’estensione
interna sull’ACI e un’estensione simmetrica sull’ACE, il che
ha, inoltre, il vantaggio di permettere il controllo dell’intima
distale della carotide esterna, spesso fissata con uno o due
punti longitudinali in monofilamento 7/0, e sfocia, alla fine
dell’intervento, in una plastica di avanzamento della biforca-
zione carotidea.
L’endoarteriectomia distale, a livello della carotide interna,
è generalmente eseguita sotto controllo della vista. La parete
dell’ACI è liberata dagli elementi fibrosi che la circondano per
facilitare la sua eversione. L’operatore tiene il sequestro in una
pinza da dissecazione, mentre l’aiuto afferra la parete scollata
con due pinze da dissecazione diametralmente opposte, realiz-
zando un’eversione a «dito di guanto». L’operatore prosegue
lo scollamento circonferenziale, senza trazione, per non fram-
mentare il sequestro. L’eversione è proseguita fino al distacco
dell’endoarteria senza alcuna trazione o il sequestro prosegue con
un velo pellucido che si seziona con le forbici di Potts a filo della
linea di riflessione della parete. La parete disostruita residua è
esaminata man mano che l’eversione la fa comparire e i lembi
eventualmente suscettibili di distaccarsi sono soppressi in questo
momento. In caso di placca estesa in altezza, il disincrocio dell’ACI
rispetto al nervo XII migliora la mobilità del segmento arterioso
da disostruire e permette di guadagnare 10-15 mm.
L’endoarteriectomia prossimale, che interessa la carotide pri-
mitiva ed esterna, è eseguita come in un’endoarteriectomia
longitudinale.
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)  I – 43-140-B
La rianastomosi carotidea è realizzata con due emisopraggitti in
monofilamento 6 o 7/0, iniziando con un punto passato ed even-
tualmente annodato nella parte alta di ciascuna delle estensioni o
realizzando la faccia posteriore del sopraggitto secondo la tecnica
del paracadute.
I maggiori ostacoli di questa tecnica sono un calcolo errato
dell’accorciamento arterioso con rischio di tensione eccessiva
della carotide interna o, al contrario, di eccesso di lunghezza
residua, che può provocare una plicatura. Quando esiste un
eccesso di lunghezza importante, il reimpianto in situ dell’ACI
richiede un accorciamento di quest’ultima. Ciò può portare a
un’anastomosi su un’arteria fragile e di piccolo calibro: in questo
caso, è preferibile eseguire una trasposizione dell’ACI nell’ACC
a monte. Si deve anche diffidare di lasciare una dilatazione resi-
dua del neobulbo creato dalla rianastomosi: questa imperfezione
può essere evitata ritagliando i due segmenti arteriosi obliqua-
mente o prendendo dei punti ampi alla porzione media del
sopraggitto.
Questa tecnica è più sicura della precedente, in quanto
l’endoarteriectomia si esegue interamente sotto controllo della
vista. Essa ha soprattutto il vantaggio di permettere un tratta-
mento accurato degli eccessi di lunghezza moderati della carotide
interna.
Per gli eccessi di lunghezza più importanti in caso di traspo-
sizione con anastomosi lateroterminale, una volta completata
l’anastomosi, le purghe sono realizzate attraverso l’orifizio che
rimane a livello della terminazione dell’ACC, quindi le clamp
sono rimosse e l’ACI è rimessa in circolo. Resta da richiudere
l’orifizio di sezione sull’ACC per rimettere in circolo l’ACE, con
un sopraggitto continuo realizzato in un asse longitudinale o, in
caso di eccesso di lunghezza trasversale, perpendicolare all’asse del
vaso. Solo in caso di eccesso di lunghezza importante si realizza
una resezione della terminazione dell’ACC in un piano trasver-
sale, seguita da un’anastomosi terminoterminale con l’ACE dopo
una linea di estensione di quest’ultima nell’asse longitudinale, per
correggere l’incongruenza tra ACC e ACE.
Utilizzo dello shunt
Contrariamente a un’idea diffusa, l’endoarteriectomia caroti-
dea per eversione non è incompatibile con l’utilizzo dello shunt,
che è stato usato nell’11% dei casi nello studio EVEREST [5] . Nelle
due tecniche descritte precedentemente, l’endoarteriectomia deve
essere eseguita in primo luogo e lo shunt può essere posizio-
nato solo in un secondo tempo, sapendo che esso ostacola il
controllo dell’intima distale. Questo posizionamento sostituisce
utilmente il tempo di «dilatazione-verifica» con candelette metal-
liche e può fungere da tutore, se si vuole evertere nuovamente la
parete dell’ACI, per pulirla o verificare l’assenza di lembi. La rea-
lizzazione primaria dell’endoarteriectomia per eversione dell’ACI
implica un periodo di due-cinque minuti tra clampaggio e posi-
zionamento dello shunt, il che è ragionevole e non potrebbe,
a eccezione di circostanze eccezionali, determinare un’ischemia
cerebrale irreversibile. A monte, lo shunt deve intubare l’orifizio
a livello del quale l’ACI sarà rianastomizzata, cioè la superficie di
sezione a livello dell’ACC in caso di reimpianto o l’arteriotomia
realizzata nell’ACC a monte in caso di trasposizione. Il soprag-
gitto di reimpianto dell’ACI è iniziato sullo shunt in sede. Il piano
posteriore è effettuato a paracadute, quindi il sopraggitto è posto
in tensione. Lo shunt è, allora, rimosso ed è eseguito il piano
anteriore del sopraggitto.
Eversione con arteriotomia combinata
a una sezione dell’arteria carotide interna (Fig. 6)
Le sue principali indicazioni sono gli eccessi di lunghezza che
predominano sulla carotide interna soprabulbare, sui bulbi caro-
tidei di grande lunghezza e sulle placche di ateroma estese alla
carotide esterna. In assenza di eccesso di lunghezza, l’eversione
per sezione della carotide interna è più facile e più rapida. In caso
di eccesso di lunghezza tanto dell’ACI che dell’ACC, il reimpianto
è più facile e più rapido, in assenza di placche di ateroma estese
alla carotide esterna e alla carotide comune.
7
I – 43-140-B  Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)

Figura 5. Eversione tramite sezione dell’arteria carotide interna.

A. Sezione dell’arteria carotide interna alla sua origine.
B. L’arresto dell’estremità distale dell’endoarteriectomia carotidea interna si esegue sotto controllo della vista.
C. Due estensioni longitudinali agevolano la rianastomosi.
D. L’estensione sull’arteria carotide comune permette anche un’endoarteriectomia complementare del bulbo.
E. Chiusura con due emisopraggitti: i punti sono passati molto larghi per evitare un’ectasia del bulbo ricostituito. Notare che l’arteria carotide interna può
essere disincrociata dal nervo XII.
F. Un’eversione può essere realizzata sotto shunt di Javid o di Sundt.
G. Un eccesso di lunghezza dell’arteria carotide interna può essere corretto resecando la sua porzione prossimale o reimpiantandola sull’arteria carotide
comune a monte, con l’orifizio di sezione che è, in seguito, chiuso dopo purga.

8 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare


Figura 6. Eversione con arteriotomia combinata a una sezione
dell’arteria carotide interna (ACI).
A. Associazione di un’arteriotomia longitudinale del bulbo che risale
sull’arteria carotide esterna e di una sezione dell’ACI.
B. Endoarteriectomia, seguita da una sutura terminoterminale dell’ACI
che fissa lo scalino intimale.
Un’arteriotomia longitudinale è eseguita a livello della biforca-
zione nell’asse ACC-ACE. L’endoarteriectomia carotidea è iniziata
a questo livello, quindi il sequestro è proseguito a valle nell’asse
dell’ACI. Quest’ultima è, quindi, sezionata al limite tra sequestro
e parete sana. Il sequestro è rimosso attraverso l’arteriotomia men-
tre l’ACI prossimale è rivoltata a «dito di guanto». L’arteriotomia
longitudinale è richiusa con un sopraggitto semplice. L’ACI è rico-
stituita con un’anastomosi terminoterminale. Questa tecnica, che
può apparire complicata, è logica, in quanto ha il vantaggio di
fissare e di mettere in sicurezza l’endoarteria distale. In caso di
shunt, questo può essere posizionato immediatamente al di fuori
del bulbo, ma deve essere riposizionato all’interno di esso secon-
dariamente, per eseguire l’anastomosi della carotide interna (per
la quale può fungere da tutore). Questa tecnica non è indicata
nelle biforcazioni carotidee alte, nei bulbi o nelle ACI di piccolo
calibro, in quanto la sutura carotidea è difficile, con un rischio di
restenosi.
Eversione combinata con un’endoarteriectomia
classica (Fig. 7)
Per evitare di ricorrere a un patch per chiudere l’arteriotomia
longitudinale, è stata recentemente descritta una tecnica «mista»,
che associa un’arteriotomia che si arresta all’ostio dell’ACI a
un’eversione, una volta esteriorizzato il sequestro di placca della
carotide comune, della carotide esterna e, quindi, dell’ACI [6] .
L’eversione dell’ACI è facilitata spingendo verso il basso
l’arteria per mezzo di pinze. Dopo il controllo della qualità
dell’endoarteriectomia, l’arteriotomia è richiusa senza patch.
Tenuto conto del controllo limitato sull’arresto dell’endo-
arteriectomia, questa tecnica sembra dover essere riservata alle
placche del bulbo che non risalgono più di 1-3 cm sulla carotide
interna.
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)  I – 43-140-B
Figura 7. Eversione dell’arteria
carotide interna e dell’arteria
carotide esterna combinata a
un’endoarteriectomia classica
dell’arteria carotide comune.
 Bypass carotideo
Materiale
Benché presenti numerosi vantaggi teorici e benché delle casi-
stiche, in particolare francesi, abbiano riportato dei risultati
equivalenti a quelli dell’endoarteriectomia carotidea, questa tec-
nica, al di fuori di alcune equipe [7] , non è mai stata ampiamente
utilizzata [8] . Essa rappresenta una soluzione interessante, proba-
bilmente la più soddisfacente, quando è presente un’aterosclerosi
dell’ACC estesa fino al livello o, anche, a monte del muscolo
omoioideo. Essa è, per molti, la soluzione di elezione in caso di
insuccesso dell’endoarteriectomia carotidea dimostrato sul con-
trollo intraoperatorio o di fronte a una trombosi postoperatoria [9] .
Infine, è una tecnica comunemente utilizzata per lesioni specifi-
che come le restenosi e le lesioni attiniche.
I due materiali di bypass utilizzati sono la vena grande safena e
il PTFE. Se si utilizza la vena safena, essa deve avere un diametro
minimo di 4 mm e si raccomanda che il segmento utilizzato sia
privo di valvole. Quando si utilizza il PTFE, può essere presente al
declampaggio un sanguinamento dai fori di ago che si estingue
dopo l’applicazione di compresse emostatiche o l’applicazione
di colla biologica. Globalmente, la tecnica del bypass è la stessa
qualunque sia il materiale utilizzato.
Tecnica (Fig. 8)
Dopo l’eparinizzazione generale, l’ACC è clampata in zona sana.
In caso di endoarterite estesa sull’ACC, si realizza l’arteriotomia
nella zona diametralmente opposta alla placca per evitare il suo
distacco o la sua frammentazione. L’arteriotomia può essere allar-
gata con l’ausilio di una pinza basket o mediante un ritaglio
romboidale. Il materiale di bypass è anastomizzato in lateroter-
minale, con un sopraggitto continuo il cui angolo superiore è
realizzato secondo la tecnica del paracadute, in filo monofila-
mento 6/0. Una volta che il filo sia teso e che l’innesto sia a
contatto con l’arteria, il sopraggitto è completato. Dopo aver
solidarizzato i due capi del sopraggitto, si eseguono le purghe
attraverso l’estremità libera dell’innesto, le clamp sono rimosse a
livello dell’ACC e, quindi, l’innesto è clampato. In caso di protesi,
si utilizza una clamp protetta e, in caso di innesto venoso, una
9
I – 43-140-B  Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)

Figura 8. Bypass carotideo.

A. Anastomosi lateroterminale sull’arteria carotide comune; il piano posteriore è
realizzato a paracadute.
B. Anastomosi terminoterminale spatolata sull’arteria carotide interna.
C. Anastomosi terminolaterale sull’arteria carotide interna.
D. Una legatura di vicinanza a monte è preparata al tallone dell’anastomosi che
si va, così, a terminalizzare.
E. Purga attraverso il moncone di arteria carotide interna, prima della legatura.
F. Aspetto finale del bypass: non vi è un fondo cieco al tallone dell’anastomosi
distale terminalizzata.

10 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare


clip emostatica che non ingombra il campo operatorio e lascia
l’innesto sotto pressione libero di assumere la propria posizione.
Una volta che l’innesto è sotto pressione, è scelto il sito
dell’anastomosi distale, quindi l’ACI è clampata per realizzare
l’anastomosi distale. A questo stadio, l’ACE resta alimen-
tata dall’ACC. L’anastomosi può essere realizzata in modalità
terminoterminale con due emisopraggitti, dopo sezione spa-
tolata dell’ACI, con l’innesto sezionato nello stesso modo
per migliorare il profilo dell’anastomosi. Si realizza, prefe-
ribilmente, un’anastomosi terminolaterale terminalizzata: si
eseguono un’arteriotomia longitudinale su 15-20 mm dell’ACI e
una sezione a spatola dell’estremità del trapianto. Una volta confe-
zionata l’anastomosi in filo monofilamento 6 o 7/0, a paracadute
o per sopraggitto tre quarti-un quarto, si seziona l’ACI a monte
per permettere una purga dell’ACI e, poi, dell’innesto, poi la si
lega a filo del tallone dell’anastomosi, prestando attenzione a non
lasciare un fondo cieco che potrebbe favorire la formazione di
trombi e di embolia: si ha la scelta tra una legatura in filo intrec-
ciato non riassorbibile, una borsa in filo monofilamento 5/0 o
l’applicazione di una clip.
Quando questa anastomosi è situata in alto, a livello o a
valle del nervo XII, è utile disincrociare l’ACI rispetto al nervo
XII dopo averla sezionata a monte. Si può avere interesse a
realizzare l’anastomosi distale per prima, per facilitare la sua
esecuzione.
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)  I – 43-140-B
Figura 9. Bypass carotideo sotto shunt.
A. Shunt posizionato attraverso un’arteriotomia del bulbo: è
necessaria un’endoarteriectomia per preservare la pervietà della
carotide esterna.
B. Shunt applicato attraverso due corte arteriotomie a distanza
dal bulbo.
La tecnica del bypass ha il vantaggio teorico di ridurre al
minimo l’ischemia cerebrale: l’anastomosi prossimale richiede
solo un clampaggio dell’ACC, lasciando che si stabilisca un
flusso collaterale tra l’ACE e l’ACI, e l’anastomosi distale è ese-
guita mentre il flusso è ristabilito tra l’ACC e l’ACE, assicurando
una circolazione collaterale a destinazione encefalica. Infine, si
può lasciare per alcuni minuti l’ACI circolare tra le due anasto-
mosi, per attenuare i potenziali effetti deleteri legati alla durata
dell’ischemia.
Utilizzo dello shunt (Fig. 9)
Un bypass carotideo può anche essere eseguito con posiziona-
mento di uno shunt. In questa eventualità, occorre, in un primo
tempo, eseguire un’arteriotomia a livello della biforcazione caroti-
dea che supera verso l’alto e verso il basso i limiti della stenosi. Lo
shunt è posizionato incannulando molto lontano l’ACC e l’ACI.
Il bypass è realizzato sullo shunt in sede e l’anastomosi termino-
laterale terminalizzata trova qui tutto il suo interesse. Lo shunt
è rimosso una volta completato il bypass. La differenza rispetto
alla tecnica di bypass precedentemente descritta è che si deve ter-
minare l’intervento con un’endoarteriectomia della biforcazione
carotidea per preservare la pervietà dell’ACE.
11
I – 43-140-B  Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)
Figura 10. Coiling e plicature.
A. Accorciamento dell’arteria carotide interna dopo endoarteriectomia per eversione.
B. Salvataggio di un eccesso di lunghezza in caso di endoarteriectomia longitudinale: la parete dell’arteria carotide interna è invaginata e presa nel sopraggitto;
l’arteriotomia è chiusa su un patch.
C. Calibratura e riallineamento dell’arteria carotide interna su un dilatatore a estremità olivare.
D. Bypass carotideo alto sull’arteria carotide interna (ACI) per bypassare una lunga zona di plicature. L’ACI è disincrociata dal nervo XII e si ha interesse a
iniziare il bypass con l’anastomosi distale.
 Tecniche particolari
Coiling e plicature (Fig. 10)
Più frequenti nell’iperteso, le plicature fanno spesso seguito
a una stenosi aterosclerotica dell’origine dell’ACI, poiché la dif-
ferenza di elasticità tra i due segmenti favorisce l’eccesso di
lunghezza.
Esse sono corrette meglio mediante endoarteriectomia per ever-
sione (o reimpianto dell’ACI dopo correzione dell’eccesso di
lunghezza) che mediante endoarteriectomia longitudinale, dove
determinano una stenosi all’apice del patch.
Un artificio di accorciamento, al momento delle endoarteriec-
tomie longitudinali, consiste nel plicare la parete della carotide
interna alla sua origine, come un «orletto». Il prolungamento
della stenosi ateromatosa da parte di una placca fibrosa a livello
della plicatura espone a un’endoarteriectomia difficile prolungata
a valle della plicatura: in questi casi, un bypass sulla carotide a
valle risolve il problema.
I coiling sono sviluppati soprattutto a partire dall’incrocio
dell’ACI con il nervo XII. Essi possono associarsi a una stenosi
aterosclerotica dell’origine dell’ACI. Occorre distinguere varie
situazioni:
• il coiling è abbastanza distante dalla terminazione della placca
di ateroma; una soluzione è di non prolungare la dissecazione
al di là della zona dove si pone la clamp sull’ACI, per non
provocare una plicatura in caso di endoarteriectomia con patch;
• la prossimità della placca ateromatosa; l’esistenza di una com-
plicanza del coiling, raramente stenosi displasica, talvolta
12
dilatazione o, anche, trombo o dissecazione, obbliga a trattarlo.
Occorre, allora, liberarlo interamente, estendendo, secondo
necessità, l’accesso allo spazio sottoparotideo. La mobilizza-
zione del nervo XII mediante trazione delicata sul moncone di
ramo discendente sezionato aiuta nel controllo distale dell’ACI.
L’esistenza di lesioni complesse a livello del coiling è
un’indicazione a un bypass carotideo sull’ACI a valle: tenuto
conto del suo calibro e della fragilità della sua parete, si preferisce
un trapianto safeno al PTFE.
Al contrario, quando la carotide è abbastanza sana a livello
del coiling, si può trasporre l’ACI sull’ACC: si seziona l’origine
dell’ACI, che è disincrociata dal nervo XII; si pratica, in seguito, la
detorsione della carotide interna, con l’ausilio di dilatatori di cali-
bri progressivi da 2 a 4 mm, evitando un’eccessiva dilatazione su
questa arteria fragile; la progressione del primo dilatatore, facili-
tata incurvandolo un po’ a monte dell’oliva, deve essere tanto
più prudente in quanto si può dover superare un diaframma
displasico. Una volta «detorta», l’estremità prossimale dell’ACI è
ritagliata a spatola e anastomizzata sull’ACC come precedente-
mente descritto.
Può essere ricordata una situazione particolare, cioè i coiling
multipli osservati nelle donne anziane ipertese, allarmate da delle
pulsazioni arteriose percepibili a livello della base del collo: essi
sono favoriti dallo schiacciamento della colonna cervicale con
ascensione dell’arco dell’aorta. Dal momento che non danno
luogo ad alcuna complicanza, non richiedono una correzione
chirurgica, salvo in una paziente sintomatica in cui il bilancio
eziologico sia negativo al di fuori di una stenosi emodinamica-
mente significativa confermata a livello del coiling.
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

Figura 11. Dilatazione strumentale di una stenosi per displasia.
Displasia (Fig. 11)
Il trattamento delle lesioni localizzate della media a livello dei
coiling è già stato ipotizzato. Al contrario, possono esistere delle
lesioni displasiche dell’ACI che realizzano un aspetto di stenosi
multiple (immagini di collana di perle, pila di piatti, ecc.).
La dilatazione strumentale chirurgica consiste nell’introdurre,
attraverso una breve arteriotomia della terminazione dell’ACC,
delle candele di calibro progressivo fino a 4 mm. Essa è,
attualmente, spesso soppiantata dall’angioplastica transluminale,
mentre l’alternativa chirurgica è il bypass carotideo.
Dissecazione
Le indicazioni chirurgiche per dissecazione sono eccezionali in
fase acuta e rare secondariamente [10] .
In fase acuta, in caso di deficit moderato instabile, una dis-
secazione localizzata dell’ACI cervicale che realizza una stenosi
serrata, mentre l’ACI a valle è correttamente pervia, può far
discutere una correzione chirurgica, di regola con un bypass caro-
tideo. Al contrario, la presenza di un trombo è l’indicazione
a un’anticoagulazione curativa, monitorando l’evoluzione con
degli eco-Doppler ripetuti.
Secondariamente, l’evoluzione aneurismatica è rara: si tratta, il
più delle volte, di aneurismi sviluppati a livello della base del cra-
nio al limite distale dello pseudocanale e/o sulla zona di rientro. La
formazione di un trombo che può essere all’origine di emboli può
giustificare un’indicazione terapeutica. Gli aspetti tecnici sono
considerati nel paragrafo successivo.
Aneurismi (Fig. 12)
Le loro eziologie sono molteplici. Si tratta di una localizzazione
rara nell’ateroma, che colpisce soprattutto dei pazienti affetti
da polidistrofia aneurismatica. Le cause più frequenti sono gli
aneurismi post-traumatici, displasici e post-dissecazione. Il rischio
principale non è la rottura ma la formazione di trombi poten-
zialmente emboligeni [11] . Questa nozione deve essere temperata,
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)  I – 43-140-B
in quanto ogni dilatazione arteriosa si accompagna alla forma-
zione di un trombo circonferenziale il cui potenziale embolico
è lungi dall’essere dimostrato. Gli elementi da prendere in con-
siderazione nella discussione di un’indicazione chirurgica sono
i seguenti: comparsa di un accidente neurologico focale, segni di
compressione di prossimità e diametro (sono stati proposti i valori
di 15 mm per l’ACI e di 30 mm per l’ACC) o aumento di diametro
importanti.
In caso di aneurismi sacciformi o di aneurismi limitati su
dolicoarterie, è lecita una resezione-sutura. Negli altri casi, il
trattamento chirurgico si basa sulla resezione-bypass [12] . Per gli
aneurismi bassi, è sufficiente la via d’accesso pre-sterno-cleido-
mastoidea (SCM) classica. Per gli aneurismi più alti, se il polo
superiore non raggiunge la fossa infratemporale, è possibile una
via pre-SCM allargata allo spazio sottoparotideo con sublussazione
della mandibola. Se il polo superiore della lesione è più alto,
occorre fare ricorso alle vie d’accesso della fossa infratemporale
descritte sopra.
Le tecniche endovascolari rappresentano attualmente
un’alternativa a questi interventi complessi. È stata descritta
recentemente un’alternativa ibrida che permette l’innesto di un
bypass in PTFE (Gore Hybrid Graft® ) con un’anastomosi distale
sostituita da uno stent coperto [13] .
Quando il terreno o la complessità dell’anatomia rendono
aleatorio il trattamento, si discute una legatura dopo prova di
clampaggio [14] , la cui alternativa è l’occlusione endovascolare
con un Amplatzer [15] . Gli pseudoaneurismi postoperatori, talvolta
parecchi anni dopo un’endoarteriectomia carotidea con patch,
fanno discutere un’esclusione-bypass carotideo o il posiziona-
mento di uno stent coperto. Una lesione a parte è rappresentata
dagli pseudoaneurismi dopo shunt: l’eccesso di gonfiaggio del pal-
loncino di uno shunt di Pruitt-Inahara può provocare una rottura
parietale, fonte di pseudoaneurismi a volte alti.
Gli aneurismi o pseudoaneurismi infettivi sono fortunatamente
rari e richiedono una messa a piatto con rivascolarizzazione con
innesto venoso, quando è possibile, ma, in alcuni casi, può essere
ipotizzata solo la legatura.
Restenosi
La chirurgia per restenosi pone due problemi: l’accesso iterativo
e la tecnica di ripristino. Prima di operare una tale lesione, si racco-
manda di prendere visione del resoconto operatorio e di verificare
l’integrità dei nervi X e XII con un esame oto-rino-laringoiatrico
(ORL).
Si può, a partire dalla stessa incisione, riprendere la disseca-
zione iniziale, aggredire successivamente VGI e asse carotideo e
realizzare un’endoarteriectomia iterativa mediante arteriotomia
longitudinale con chiusura con patch. È possibile in caso di reste-
nosi tardiva aterosclerotica, ma anche per una restenosi precoce
per iperplasia miointimale, in quanto il piano di clivaggio è gene-
ralmente facile da individuare. Questo accesso iterativo, lungo e
laborioso, espone a una ferita arteriosa al momento della disseca-
zione e al trauma dei nervi cranici, e ci si può domandare se le
stesse cause di restenosi non siano suscettibili di avere le stesse
conseguenze.
Un’altra soluzione consiste nell’ingrandire l’incisione cutanea
per esporre l’ACC e l’ACI a distanza dalle zone in precedenza
dissecate e nel trattare la lesione con un bypass. In basso, la
scopertura dell’ACC si esegue sotto il tendine del muscolo omo-
ioideo. A valle, l’esposizione dell’ACI è più delicata: si isola il
ventre posteriore del muscolo digastrico, fino al suo tendine
intermedio, che è sezionato per individuare il nervo XII aprendo
lo spazio sottoparotideo sottostante per isolare l’ACI in zona
sana.
L’ultima soluzione consiste nel realizzare un accesso retrogiu-
gulare.
Arteriti attiniche (Fig. 13)
Sono delle lesioni rare ma gravi a causa dei rimaneggiamenti
tissutali, del loro carattere diffuso e del terreno su cui insor-
gono. Il trattamento è tanto più complesso in quanto i piani
13
I – 43-140-B  Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)

A
Figura 12. Aneurisma carotideo: tecnica ibrida.
A. Principio dello spiegamento della parte distale del bypass.
B. Posizionamento del catetere su guida nella carotide interna distale dopo apertura dell’aneurisma.
C. Bypass a partire dall’arteria carotide comune, con legatura a monte dell’arteria carotide interna.

superficiali sono, il più delle volte, induriti a causa della radiotera-

pia, rendendo l’accesso chirurgico difficile e, a volte, impossibile.
L’esistenza di una tracheostomia definitiva complica spesso il
problema. Sono state pubblicate delle piccole casistiche di endoar-
teriectomia, in pazienti in cui la lesione tissutale postattinica è,
probabilmente, molto moderata, ma la diffusione delle lesioni, in
particolare a livello dell’ACC, spiega il fatto che si debba, il più
delle volte, ripristinare l’ACI con un bypass: esiste, il più delle
volte, una zona morbida sotto l’angolo della mandibola, dietro
alla parotide, e, verso il basso, la dermatite attinica raggiunge
raramente la base del collo, il che permette di affrontare sepa-
ratamente le due arterie con due incisioni orizzontali, in basso
tra i due capi dello SCM e, in alto, tra l’angolo della mandibola
e il bordo posteriore dell’apofisi mastoide, con l’ACI affrontata
come per l’accesso alle restenosi. Anche in questo caso, il rischio
di trauma dei nervi cranici è più importante che nella chirurgia
convenzionale.
Figura 13. Doppio accesso a distanza dalle lesioni dei tegumenti per
bypass carotideo.
Paragangliomi
Diagnosi familiari, precedenti di feocromocitoma, localizzazioni multiple,
I paragangliomi cervicali sono dei tumori rari a evoluzione età di 40 anni e sesso maschile. I paragangliomi possono com-
lenta, il cui trattamento è, prima di tutto, chirurgico, anche se parire, anche se più raramente dei feocromocitomi, nel corso
la loro gestione deve essere pluridisciplinare, associando radio- dell’evoluzione della sindrome di von Hippel-Lindau, delle neu-
logi, chirurghi ORL, chirurghi vascolari, chemioterapisti, genetisti rofibromatosi di tipo 1 e dei tumori neuroendocrini multipli di
e, a volte, neurochirurghi. La loro benignità nel 90% dei casi tipo 2.
consente di prendere in considerazione un semplice monito- I paragangli, situati nell’avventizia dei vasi e dei nervi della testa
raggio in caso di controindicazione chirurgica. La conoscenza e del collo, sono presenti preferenzialmente nel bulbo carotideo,
della loro fisiopatologia e della loro trasmissione genetica è nel golfo della giugulare, nel ramo timpanico dell’arteria faringea
migliorata negli ultimi anni. Anche se rare, le forme familiari, ascendente e nel nervo vago. È, quindi, al loro livello che si for-
associate alla mutazione del gene della subunità D della succi- merà la maggioranza dei paragangliomi, mentre, a livello toracico,
nato deidrogenasi, sono considerate un’entità a parte, in cui si i paragangliomi sono sviluppati soprattutto a livello simpatico, il
ritrovano le forme multiple o associate a feocromocitomi surrena- che spiega il loro carattere spesso secernente in catecolamine. La
lici o extrasurrenalici [16] . Esse devono essere ricercate in presenza localizzazione carotidea (chemodectoma, tumore del corpuscolo
di almeno uno dei seguenti cinque fattori clinici: precedenti carotideo, tumore glomico, ecc.) è la più frequente. La latenza

14 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare


clinica è la regola, senza segni clinici specifici, e i pazienti si pre-
sentano a visita per una massa cervicale indolente, che evolve, in
genere, da diversi anni.
Il tumore può essere scoperto in base a una prominenza della
parete faringea laterale, in particolare nei paragangliomi del
nervo X. Talvolta, esistono dei segni di compressione dei nervi
periferici adiacenti. Infine, in meno del 3% dei casi, esistono dei
segni in rapporto con una secrezione di catecolamine (sudore,
flush, cefalee, ipertensione, diarrea).
Il bilancio realizzato per un paraganglioma ha lo scopo di con-
fermare la diagnosi, di specificare la sua dimensione e l’invasione
locale, di valutare la necessità di resecare la carotide, di ricer-
care un’aterosclerosi carotidea e delle localizzazioni secondarie ed
eventualmente di permettere un’embolizzazione. L’eco-Doppler
che rileva l’ipervascolarizzazione di una massa omogenea ipoe-
cogena che svasa la biforcazione carotidea è meno preciso per i
paragangliomi vagali [17] e non dispensa dagli altri esami di dia-
gnostica per immagini. La risonanza magnetica (RM) è l’esame
di elezione (sequenze T1 in eco spin, T2 in eco turbo spin,
T2 con soppressione di grasso, T1 gadolinio con soppressione
di grasso e un’angiografia 3D in tempo di volo). Le sequenze
di angio-RM 3D con iniezione di mezzo di contrasto hanno
ottime sensibilità e specificità. È l’esame a più alto rendimento
per il bilancio di estensione del tumore, ma permette anche di
stimare la lesione dell’asse carotideo e di valutare nel preope-
ratorio la possibilità di dover eseguire una resezione carotidea
(Fig. 14), correlando l’angolo di contatto tumorale all’asse caroti-
deo e la classificazione di Shamblin [18] : tumore della biforcazione
facilmente clivabile dall’avventizia (I), tumore inguainante tutta
l’arteria carotide interna o una parte, ma clivabile per dissecazione
sottoavventiziale (II) e tumore che racchiude l’asse carotideo e che
richiede una resezione carotidea (III). Anche l’angio-TC è utile per
valutare la qualità della parete carotidea e le difficoltà di disseca-
zione, benché la RM sembri da privilegiare. I paragangliomi del
nervo simpatico tendono a respingere l’asse carotideo in avanti
e all’esterno, con la VGI che resta a contatto con le arterie.
L’angiografia è sempre meno utilizzata, riservata alle indicazioni
di embolizzazione e di test di clampaggio (raramente indicati),
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)  I – 43-140-B
Figura 14. Classificazione di Shamblin
dei chemodectomi.
A. Tumore facilmente clivabile
dell’avventizia.
B. Tumore inguainante tutta l’arteria
carotide interna o una parte, ma clivabile
con dissecazione sottoavventiziale.
C. Tumore che racchiude l’asse carotideo
e che richiede una resezione carotidea.
nei tumori voluminosi e nelle forme multifocali. La diagnostica
per immagini funzionale, che utilizza una molecola radiomar-
cata specificamente assorbita dal tumore, completa il bilancio
diagnostico, benché la letteratura non sia univoca sul protocollo.
La scintigrafia con meta-iodio-benzil-guanidina (MIBG) marcata
allo iodio 131 è utilizzata da numerosi anni (sensibilità 77-90%,
meno buona nelle forme familiari, dove la cattura della nora-
drenalina è più bassa; specificità 95-100%). Attualmente, sono
da preferirsi nuovi marcatori, captati meglio dai paragangliomi
rispetto alla MIBG, che migliorano i valori predittivi, eventual-
mente accoppiati alla tomografia per emissione di positroni, e i
più utilizzati sono la 18F-DOPA (18F-diidrossifenilalanina) e lo 18-
fluorodesossiglucosio, in particolare nello screening delle forme
multiple.
Il dosaggio sistematico delle catecolamine urinarie o sieriche è
discusso a causa della rarità dei paragangliomi secernenti, ma deve
essere realizzato in caso di sospetto di paraganglioma funzionale,
davanti a dei segni cardiologici (ipertensione arteriosa, palpita-
zioni, tachicardia), neurologici (sincopi, attacchi «di epilessia»,
cefalee, accidenti vascolari cerebrali) o generali (flush cutaneo,
febbre), la cui presenza suggerisce di ricercare un feocromocitoma
associato.
Chirurgia dei tumori glomici (Fig. 15)
Si utilizza una via pre-SCM, eventualmente prolungata in
retroauricolare, per un accesso infratemporale. Il bulbo caroti-
deo è esposto per via pregiugulare. Devono essere reperiti i nervi
cranici (X, XII o, anche, IX). Se essi sono inglobati dal tumore,
saranno identificati nella parte bassa dell’incisione per il nervo X
e anteriormente per il nervo XII. La loro dissecazione completa è
necessaria per le forme che si avvicinano alla base del cranio.
Il tumore ovoidale, brunastro o anche rosso, è incassato
nella biforcazione carotidea, mascherando spesso la terminazione
dell’ACC e spostando ACI e ACE. Esso è spesso molto emorra-
gico al tatto, rivestito da una sottile capsula fibrosa. Più spesso di
un’estensione posteriore, esso realizza generalmente dei prolun-
gamenti laterali che includono progressivamente i vasi carotidei,
15
I – 43-140-B  Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)

prima di aggirarli completamente, in particolare per quanto riflessa è assicurata dal nervo XII, il tumore intrattiene numerose
riguarda l’ACI, il che complica, allora, l’exeresi. La difficoltà tec- connessioni con i nervi IX e X, con il nervo laringeo superiore e
nica può essere ancora aumentata dai rapporti stretti o, anche, con il simpatico [19] . In tutti i casi, l’esame anatomopatologico del
dall’invasione dei nervi X e XII. Se la sua innervazione sensitivo- pezzo di exeresi è sistematico.

1 1

1
3
3 2
2
2
4
4

A B C
Figura 15. Chirurgia di exeresi dei che-
modectomi.
A. Via laterocervicale: reperimento dei
nervi XI (1) e XII (2), il muscolo digastrico
è integro.
B. Via cervicoparotidea: reperimento dei
nervi VII (1), XI (2), IX (3) e XII (4), sezione
del digastrico.
C. Via infratemporale: reperimento dei
nervi VII (1), XI (2), IX (3) e XII (4), disinser-
zioni del muscolo sterno-cleido-mastoideo.
D. Principio della dissecazione sottoavven-
tiziale.
E. Chirurgia allargata tramite sezione della
carotide esterna.
F. Resezione della biforcazione carotidea
seguita da bypass.

16 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare


Figura 15. (seguito) Chirurgia di exeresi dei chemodectomi.
G. Clampaggio alla base del cranio con sonda endoluminale a palloncino.
Exeresi con conservazione dell’asse carotideo
La dissecazione inizia con il controllo su lacci dell’ACC in
zona sana, poi continua con l’esposizione della faccia anteriore
del tumore, senza iniziarne la dissecazione. L’ACI e l’ACE sono,
quindi, controllate su lacci a distanza dal tumore. Il controllo
dell’ACE può essere difficile, obbligando a una dissecazione ante-
riore del nervo XII, con legatura dell’arteria linguale e/o facciale.
L’esposizione tumorale richiede raramente la legatura dell’ACE.
Per facilitare la dissecazione della faccia posteriore del tumore,
può essere indicato sezionare l’ACE e/o i suoi rami per aiutare
la mobilizzazione del tumore attorno all’ACI: è preferibile, in
seguito, rianastomizzare l’arteria sezionata. Questo tempo di con-
trollo può anche richiedere una dissecazione alta dell’ACI, dopo
sezione della cortina stiloidea e legatura dell’arteria occipitale
e mobilizzazione completa del nervo XII. Se il polo superiore
del tumore risale a livello del tubercolo dell’atlante, è neces-
sario, allora, prolungare l’incisione con una via preauricolare
per controllare lo spazio parafaringeo e il nervo VII. Al termine
di questo tempo operatorio, oltre al controllo carotideo, sono
stati individuati i nervi X, XI e XII, il laringeo superiore e il
simpatico.
Il tumore si sviluppa a spese dell’avventizia, rispettando, il più
delle volte, la media. La dissecazione sottoavventiziale in parete
sana inizia sulla faccia anteriore dell’ACC, realizzando le emostasi
superficiali multiple a livello della capsula con pinza bipolare.
Questa dissecazione, eventualmente aiutata da un’infiltrazione
preliminare con Novocaina® , si esegue dal basso verso l’alto, con
forbici smusse, avanzando sul bordo laterale dell’ACI, fino alla
zona sana distale controllata. A causa del ruolo fisiologico del
glomo carotideo (chemiorecettore), la sua stimolazione con mani-
polazioni intempestive al momento dell’intervento può avere
delle ripercussioni sulla frequenza ventilatoria, sulla frequenza
cardiaca e sulla pressione arteriosa. La dissecazione è, poi, ripresa
a partire dall’ACC ed è estesa sulla faccia anteriore dell’ACE e
dell’arteria tiroidea superiore liberata, fino alla zona distale sana.
Il tumore è, così, peduncolato sulla forchetta carotidea.
Questo piano di clivaggio sottoavventiziale è poco emorragico,
a condizione di un’emostasi regolare mediante elettrocoagula-
zione (pinza bipolare) dei vasa vasorum, con i rami più grossi
legati in monofilamento 6/0. L’utilizzo del Ligashure® può ridurre
il sanguinamento intraoperatorio.
A questo stadio, il tumore è mantenuto unicamente dalle sue
inserzioni a livello della biforcazione carotidea, dove i peduncoli
nutritizi sono più importanti, in particolare l’arteria del glomo,
che nasce, il più delle volte, all’origine dell’ACE, che si seziona
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)  I – 43-140-B
dopo emostasi. Si termina, in seguito, la dissecazione liberando
la faccia posteriore dei vasi carotidei. Il clivaggio del tumore ter-
mina con la sua liberazione in monoblocco dal piano profondo
nel piano della capsula tumorale.
La dissecazione sottoavventiziale estensiva degli assi arteriosi
carotidei può avere due conseguenze, che è opportuno verificare:
• una ferita carotidea, passata inosservata, sarà riparata a punti
staccati in monofilamento 7 o 6/0, in senso longitudinale per
evitare ogni effetto di stenosi, sotto protezione di un clam-
paggio temporaneo dell’asse carotideo dopo eparinizzazione
generale. È raro, in caso di sutura stenosante, dover ricorrere
a un patch.
• la dissecazione sottoavventiziale può provocare uno spasmo tal-
volta importante, in particolare dell’ACI distale. Questo spasmo
recede, di regola, mediante applicazione di soluzione fisiologica
calda o di un vasodilatatore tipo papaverina.
È opportuno verificare l’assenza di una plicatura indotta, ben-
ché il trattamento dell’eccesso di lunghezza dell’ACI sia indicato
raramente.
È possibile realizzare la dissecazione tumorale sotto shunt caro-
tideo (shunt di Javid), che facilita la dissecazione e sembra ridurre
l’emorragia. Questa tecnica è indicata per la maggior parte delle
equipe solo in caso di dissecazione tumorale difficile o di sostitu-
zione arteriosa.
Nei casi di sviluppo alto, è necessario affrontare la spazio retro-
stiloideo e l’ACI al loro ingresso nel forame carotideo. Questo
accesso richiede l’estensione dell’incisione cervicale davanti al
trago, aggirando la base d’impianto del lobulo dell’orecchio, e il
reperimento del nervo faciale intraparotideo, il cui dirottamento
permette la resezione dell’apofisi stiloidea e l’apertura della cor-
tina stiloidea, dopo reperimento del suo ramo cervicofacciale e del
suo ramo mentoniero. La parotide è retratta in alto e in avanti e
l’apice della mastoide può essere resecato, disinserendo il muscolo
SCM dalla sua inserzione ossea. È raro che l’estensione in altezza
obblighi a un accesso infratemporale e, addirittura, a una via di
Fisch, come abbiamo descritto sopra.
Exeresi con ripristino dell’asse carotideo
Non è logico realizzare una resezione tumorale parziale,
lasciando in sede del tessuto tumorale a contatto con le arterie
carotidi. In caso di invasione carotidea o quando la dissecazione
tumorale si complica con numerose ferite arteriose, occorre rea-
lizzare un’exeresi completa della biforcazione carotidea associata
al ripristino della carotide interna [20] . La resezione della for-
chetta carotidea, associata a una tripla legatura carotidea, espone
17
I – 43-140-B  Chirurgia carotidea (tecniche chirurgiche)
a un tasso di morbimortalità neurologico importante (30-50%).
L’assenza di rivascolarizzazione si giustifica solo in caso di trom-
bosi preesistente dell’ACI.
Quando è necessaria una breve resezione carotidea interna
(2-3 cm) (difficoltà di dissecazione, numerose ferite arteriose
contigue), si può rianastomizzare la parte distale direttamente,
approfittando, a volte, dell’eccesso di lunghezza arteriosa creato
dallo sviluppo tumorale. La resezione si esegue sotto clampaggio
carotideo, se necessario sotto shunt, con rianastomosi terminoter-
minale a punti staccati o con sopraggitto in monofilamento 7/0.
Un’estensione longitudinale può essere utile in caso di incon-
gruenza. La legatura dell’ACE è possibile.
In caso di paraganglioma invasivo o di impossibilità di realizzare
un gesto di resezione-anastomosi semplice, è necessario assicurare
la vascolarizzazione carotidea interna con innesto o bypass [21] .
L’exeresi tumorale si esegue in blocco, talvolta associata all’exeresi
di adenopatie o di nervi inglobati nel tumore (X, XI e XII). L’ACE
è, il più delle volte, legata. L’ACI a valle è rivascolarizzata in zona
sana attraverso un innesto venoso di safena invertita o con un
bypass protesico, come descritto sopra. La sutura arteriosa può
essere resa estremamente difficile per i tumori invasivi estesi alla
base del cranio, che rendono impossibile il clampaggio: un clam-
paggio carotideo endoluminale con sonda di Fogarty occlusiva
no 3 o 4 o con il palloncino di uno shunt di Pruitt-Inahara può
permettere un’anastomosi distale in buone condizioni.
Paraganglioma del nervo vago e del nervo
simpatico
La loro exeresi obbedisce alle stesse regole della chirurgia dei
paragangliomi carotidei e non pone, in genere, difficoltà impor-
tanti per quanto riguarda l’asse carotideo. Viceversa, si pone il
problema dell’estensione alla base del cranio, al forame giugu-
lare o intracranica, con la possibilità di dover realizzare delle vie
d’accesso complesse.
Trattamenti complementari
L’embolizzazione ha come obiettivo la riduzione dell’impor-
tanza del sanguinamento intraoperatorio ma anche del volume
del tumore. Essa potrebbe facilitare la dissecazione e migliorare il
tasso di conservazione dell’asse carotideo. Utilizza differenti tipi di
emboli: microcoil, spongel, microbiglie ed embolizzazione liquida
con polimerizzazione [22] . Essa può anche comportare l’occlusione
del tronco dell’ACE o l’impianto di uno stent coperto [23] . La pro-
cedura deve essere organizzata 24-48 ore prima della chirurgia.
L’embolizzazione può essere dolorosa o, anche, accompagnarsi
a una piccola reazione infiammatoria al momento della disseca-
zione. Essa comporta un rischio di accidenti embolici neurologici
(0-9%) [23] e di paralisi dei nervi cranici.
I tumori paragangliari hanno la reputazione di essere poco
radiosensibili. La radioterapia può provocare delle complicanze
tissutali e complica l’approccio chirurgico secondario. La dose è
compresa tra 45 e 60 Gy. I risultati riferiti fanno apparire dei tassi
di controllo locali superiori al 90%, al prezzo di un modesto tasso
di morbilità (iposcialia, osteonecrosi mandibolare o paralisi dei
nervi cranici), tenuto conto delle dosi [24] . Questo trattamento può
essere proposto per delle indicazioni selezionate:
• in prima intenzione, nei voluminosi tumori che invadono la
base del cranio, nei tumori multipli e bilaterali con postumi
importanti di un primo intervento e nelle controindicazioni
chirurgiche;
• in seconda intenzione, per completare le resezioni chirurgiche
parziali o in maniera sistematica di fronte a una recidiva locale
non resecabile;
• come adiuvante in caso di metastasi linfonodali.
I criteri di malignità istologici che sono stati descritti non cor-
rispondono all’evoluzione di questi tumori, tanto che si ritiene,
attualmente, che un paraganglioma sia maligno quando esistono
delle metastasi linfonodali o a distanza. I paragangliomi sono
poco o per nulla chemiosensibili. La chemioterapia è riservata
ai tumori maligni. Le associazioni più spesso utilizzate sono a
base di agenti alchilanti, ciclofosfamide, vincristina e dacarba-
zina, che sembrano avere un beneficio almeno sulla regressione
18
del tumore e dei sintomi [25] . In caso di tumore che fissa alla scin-
tigrafia con MIBG, si può proporre un trattamento con MIBG
marcato con iodio 131 o con dell’octreotide marcato (In11) [26] . Le
terapie mirate tipo anti-vascular endothelial growth factor restano
da valutare [27] .
 Conclusioni
Il chirurgo vascolare deve padroneggiare tutte le tecniche di
ricostruzione delle arterie carotidi, in quanto gli aspetti lesionali
sono molto diversi, anche se, nella maggioranza dei casi, possono
essere utilizzate varie tecniche. Una lesione nettamente limitata
al bulbo carotideo si presta, prima di tutto, all’endoarteriectomia
mediante arteriotomia longitudinale o per eversione. Un eccesso
di lunghezza è un argomento a favore dell’endoarteriectomia
per eversione. Delle lesioni aterosclerotiche che risalgono in alto
sull’ACI, l’assenza di eccesso di lunghezza e una piccola ACI sono
degli argomenti a favore di un’arteriotomia longitudinale con
chiusura mediante patch. Al di fuori delle lesioni specifiche e degli
insuccessi intraoperatori dell’endoarteriectomia, la migliore indi-
cazione del bypass è l’esistenza di un’endoarterite che risale molto
a monte a livello dell’ACC.
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J.-P. Becquemin, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie vasculaire, Hôpital Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000 Créteil, France.
Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Marzelle J, Swaelens C, Cochennec F, Desgranges P, Allaire E, Becquemin JP. Chirurgia carotidea
(tecniche chirurgiche). EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare 2015;20(2):1-19 [Articolo I – 43-140-B].
Disponibile su www.em-consulte.com/it
Algoritmi Iconografia Video- Documenti
decisionali supplementare animazioni legali
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