I – 43-148-H

Trattamento endovascolare degli

aneurismi dell’aorta toracica discendente
P. Alric, L. Canaud, P. Branchereau, C. Marty-Ane

In quindici anni, il trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta toracica discendente è passato
dal posizionamento sperimentale di un’endoprotesi «home made», in aneurismi anatomicamente favore-
voli, a un trattamento di prima intenzione nella maggior parte dei casi. L’interesse evidente e immediato
di queste endoprotesi ricoperte è di evitare un atto chirurgico associato a una mortalità e a una morbilità
elevate. La maggior parte degli studi concorda nel mostrare una riduzione dei tassi di morbilità e di mor-
talità intraoperatorie del trattamento endovascolare rispetto al trattamento chirurgico convenzionale. Si
osserva comunque la comparsa di complicanze specifiche alle tecniche endoluminali, con la descrizione
di endoperdite periprotesiche, di migrazioni, di basculamenti con collasso e di fratture di endoprotesi.
Il successo di un trattamento endovascolare è associato a una selezione rigorosa dei pazienti grazie al
bilancio preoperatorio e alla scelta del tipo di endoprotesi in funzione della conoscenza del materiale
endovascolare disponibile. Il trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta toracica discendente
impone di determinare preoperatoriamente la strategia dell’intervento.
© 2012 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Endoprotesi; Aneurisma; Aorta; Toracica; Arco; Endoperdita

Struttura dell’articolo ■ Problemi specifici 9

Problemi di accesso 9
■ Introduzione 1 Colletto prossimale 10
Colletto distale 14
■ Indicazioni 2 Ischemia midollare 14
Eziologie 2 Copertura accidentale dei tronchi sovraortici 15
Clinica 2 Dissecazione retrograda dell’aorta 15
Indicazione al trattamento endovascolare: rapporto della Collasso dell’endoprotesi 15
Haute Autorité de Santé 2 Endoperdite 16
Criteri morfologici 2 Migrazioni 17
■ Bilancio preoperatorio 2 Endoprotesi toraciche e malattie del tessuto connettivo 17
Obiettivo 2 Fistola aortoesofagea 17
Metodo 3 Infezione 17
■ Endoprotesi 4 ■ Monitoraggio 17
TAG® e C-TAG® Gore 4 ■ Risultati degli studi prospettici 17
Valiant Captivia® 5 Talent® 17
Zenith TX2 Pro-Form® 5 Zenith TX® Cook 18
Relay NBS® Plus 6 TAG® Gore 18
E-VITA® Thoracic 6
■ Conclusioni 18
TAArget® 6
■ Scelta dell’endoprotesi 6
Misurazione dell’endoprotesi 6

■
Scelta dell’endoprotesi aortica 6
 Introduzione
Tecniche di posizionamento 6
Dotazione tecnica 6 La tecnica chirurgica per il trattamento degli aneurismi
Installazione 7 dell’aorta toracica discendente si è poco modificata dal primo suc-
Anestesia 7 cesso di Ba e Cooley nel 1953 [1] . Essa richiede una via di accesso
Vie d’accesso 7 toracica, un’intubazione selettiva con esclusione polmonare sini-
Posizionamento dell’endoprotesi 7 stra, l’utilizzo di un’assistenza circolatoria e un clampaggio aortico

EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare 1

Volume 17 > n◦ 3 > settembre 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0801(12)62054-8
I – 43-148-H  Trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta toracica discendente
prossimale in pazienti spesso portatori di comorbilità nelle pato-
logie degenerative. Nonostante i miglioramenti delle tecniche
chirurgiche e della rianimazione che hanno permesso di ridurre
la mortalità e la morbilità di questa impostazione, la sostituzione
chirurgica dell’aorta toracica discendente è associata a un tasso
elevato di mortalità (5,7-15,1% [2–66] ), soprattutto per i pazienti
trattati in urgenza e i pazienti anziani e/o a elevato rischio chirur-
gico.
Il trattamento endovascolare, inizialmente introdotto per il
trattamento degli aneurismi dell’aorta addominale, è stato propo-
sto come un’alternativa meno invasiva al trattamento chirurgico
convenzionale degli aneurismi dell’aorta discendente all’inizio
degli anni  90. Dake et al. [2] hanno stabilito, nel 1994, la fat-
tibilità del trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta
toracica discendente con il posizionamento di endoprotesi rico-
perte autodilatabili in 13 pazienti. Solo l’8% dell’insieme dei loro
pazienti portatori di un aneurisma dell’aorta toracica era allora
eleggibile per un trattamento endovascolare. In poco più di 15
anni, il trattamento endovascolare delle patologie dell’aorta tora-
cica è passato dal posizionamento sperimentale di un’endoprotesi
«home made», in aneurismi morfologicamente favorevoli, a un
trattamento stabilito, che fa ricorso a delle endoprotesi prodotte e
commercializzate per il trattamento di multiple patologie acute o
croniche dell’aorta toracica, che si tratti di aneurismi, di pseu-
doaneurismi, di dissecazioni, di rotture traumatiche, di ulcere,
di ematomi intramurali o di aortiti emboligene. L’applicazione
di queste tecniche endovascolari ha innanzitutto interessato i
pazienti a elevato rischio chirurgico, poi si è progressivamente
allargata all’insieme dei pazienti per divenire ormai il tratta-
mento ipotizzato in prima intenzione nella maggior parte dei
casi. L’interesse evidente e immediato di queste endoprotesi rico-
perte è di evitare un gesto chirurgico associato a una mortalità
e a una morbilità elevate. La maggior parte degli studi con-
corda nel mostrare una riduzione dei tassi di morbilità e di
mortalità intraoperatorie dei trattamenti endovascolari rispetto
ai trattamenti chirurgici tradizionali [3, 4] . Si osserva comunque la
comparsa di complicanze specifiche alle tecniche endoluminali
con la descrizione di endoperdite periprotesiche, di migrazioni,
di basculamenti con collasso, di fratture di endoprotesi, di effetti
collaterali legati ai mezzi di contrasto e, infine, di complicanze
arteriose.
La selezione rigorosa dei pazienti è una condizione indispen-
sabile al successo del trattamento endovascolare delle patologie
dell’aorta toracica discendente. Questa fase cruciale richiede la
realizzazione di un bilancio preoperatorio con una diagnostica per
immagini specifica per precisare l’accessibilità endovascolare, la
morfologia della patologia da trattare e le misure dell’endoprotesi.
La scelta di una tecnica endovascolare in queste indicazioni
impone anche di prevedere lo svolgimento dell’atto tecnico in
ogni sua fase. Inoltre, la scelta del tipo di endoprotesi deve interve-
nire nel preoperatorio in funzione della conoscenza del materiale
endovascolare disponibile.
 Indicazioni
Eziologie
Lo sviluppo di un aneurisma dell’aorta toracica è riferito a
diverse origini:
• circa la metà degli aneurismi dell’aorta toracica è detta di ori-
gine aterosclerotica ed è dovuta a un rimodellamento e a una
dilatazione della parete aortica, soprattutto nell’uomo oltre i
50 anni;
• altri sono definiti degenerativi e causati da anomalie del tessuto
connettivo, come nel caso della sindrome di Marfan o della
sindrome di Ehler-Danlos;
• le dissecazioni aortiche croniche e i traumi possono avere
un’evoluzione aneurismatica;
• infine, esistono degli aneurismi che evolvono nel quadro di
patologie infiammatorie quali la malattia di Takayasu, la malat-
tia di Horton, la malattia di Behçet, l’aortite della poliartrite
reumatoide e della spondilite anchilosante, ma anche gli aneu-
rismi infiammatori non specifici.
2 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
Clinica
La loro scoperta è, il più delle volte, fortuita, in occasione
di bilanci medici intercorrenti oppure in occasione di un bilan-
cio di aneurisma dell’aorta addominale sottorenale o, ancora, in
base a sintomi (tosse, dispnea, disfonia, pneumopatie ricorrenti)
derivanti dalla compressione di organi o di strutture intratora-
ciche (embolia periferica, fistole aortobronchiali e aortoesofagee
o, infine, al momento della rottura aneurismatica nel mediastino
o nella pleura. Un aneurisma dell’aorta addominale è presente
contemporaneamente nel 25% dei casi, e il 10% degli aneuri-
smi dell’aorta toracica è associato a una dissecazione dell’aorta
toracica [5] .
Indicazione al trattamento endovascolare:
rapporto della Haute Autorité de Santé [5]
Il rapporto della Haute Autorité de Santé pubblicato nel 2006
conclude che il trattamento endovascolare dell’aorta toracica
sembra fornire un beneficio verosimile in termini di mortalità
operatoria e di morbilità grave, a condizione di una valutazione
rigorosa a medio termine e se le condizioni anatomiche sono state
considerate favorevoli.
Questo trattamento può essere effettuato solo in centri con
esperienza nei due tipi di trattamento, endovascolare e chirurgico,
e che dispongono di una dotazione tecnica appropriata. I pazienti
devono essere informati dei vantaggi e degli svantaggi delle tec-
niche di riparazione, che sono la chirurgia aperta e il trattamento
endovascolare.
Non esistono criteri standard nella selezione dei pazienti per
il trattamento degli aneurismi dell’aorta toracica. Diversi autori
hanno raccomandato un approccio individuale, fondato sul con-
fronto tra i rischi calcolati di rottura e quelli di decesso o di
paraplegia postoperatoria. Le decisioni sono prese in funzione
dei sintomi, del rischio di rottura dell’aneurisma, delle comor-
bilità e della durata di vita presunta. In funzione del diametro
dell’aneurisma, i rischi di rottura a 5 anni sono dello 0%, del 16%
e del 31% per dei diametri rispettivamente inferiori a 4 cm, com-
presi tra 4 e 5,9 cm e superiori a 6 cm.
I pazienti portatori di un aneurisma dell’aorta toracica devono
beneficiare di una gestione chirurgica quando l’aneurisma è
complicato, sintomatico e/o voluminoso (diametro trasversale
massimo superiore a 55 mm) e/o evolutivo (accrescimento di
almeno 5 mm in 6 mesi) [6] . Alcune forme anatomiche o eziologi-
che incoraggiano anche ad agire senza tenere conto del diametro
dell’aneurisma (aneurismi sacciformi, post-traumatici o infettivi)
o nelle donne e nei soggetti di corporatura minuta. La fissurazione,
la rottura e la dissecazione aortica acuta a partenza dall’aneurisma
rappresentano, infine, delle indicazioni chirurgiche d’urgenza.
Criteri morfologici
I criteri morfologici per permettere un’esclusione endovascolare
efficace di un aneurisma dell’aorta toracica discendente sono:
• un colletto aortico prossimale e distale le cui caratteristiche
devono essere idealmente le seguenti:
◦ senza trombo
◦ senza calcificazioni importanti
◦ lunghezza ≥20 mm
◦ angolazione <60◦
◦ diametro ≤42 mm;
• un accesso vascolare possibile per via femorale, iliaca o aor-
tica per l’introduzione di un’endoprotesi con un introduttore
di 18-25 F.
 Bilancio preoperatorio
Obiettivo
La valutazione preoperatoria è cruciale. Essa deve determinare
la fattibilità del trattamento endovascolare, la strategia e la scelta
dell’endoprotesi, così come la misura dell’endoprotesi.
 Trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta toracica discendente  I – 43-148-H

Accesso vascolare
I problemi di accesso vascolare devono essere accuratamente
esaminati nel preoperatorio attraverso un bilancio morfologico
completo dell’aorta e degli assi iliaci.
In caso di necessità, deve essere previsto il ricorso a una via
d’accesso chirurgica all’arteria iliaca comune o all’aorta sotto-
renale (più raramente all’aorta toracica discendente, all’aorta
toracica ascendente o all’arteria carotide comune), che permette,
nella maggior parte dei casi, la progressione dell’endoprotesi fino
alla lesione da trattare.

Arco aortico
Questo bilancio di diagnostica per immagini preoperatoria
deve anche studiare l’arco dell’aorta prima dell’impianto di
un’endoprotesi. Tale bilancio è essenziale per valutare il rischio
di migrazione ateromatosa intracerebrale e/o periferica. In pre-
senza di lesioni a potenziale emboligeno a livello dell’arco aortico,
occorre modificare la strategia operatoria evitando il passaggio di
guide e di cateteri di angiografia per via omerale o attraverso i tron-
chi sovraortici che, passando per l’arco dell’aorta, rischierebbero
di produrre un accidente embolico. L’angiografia intraoperatoria
può, in questo caso, essere realizzata per via femorale controlate-
rale alla via d’accesso dell’endoprotesi. Figura 1. Angio-risonanza magnetica (angio-RM) preoperatoria di un
Questo bilancio esplora, inoltre, l’angolazione dell’arco aor- aneurisma dell’aorta toracica discendente.
tico,così come l’angolazione del colletto di impianto prossimale
dell’endoprotesi. Esso studia anche l’anatomia e la configurazione
dei tronchi sovraortici.

Colletto aortico prossimale e distale

I colletti aortici devono essere di almeno 20 mm di lunghezza
e avere un diametro inferiore o uguale a 42 mm. Inoltre, essi
devono essere poco angolati (meno di 60◦ ) e senza trombi o
calcificazioni importanti. Un colletto di almeno 20 mm sembra
essere una garanzia del successo dell’esclusione endovascolare
di un aneurisma. In effetti, la lunghezza raccomandata del col-
letto è estrapolata dall’esperienza nel trattamento endovascolare
dell’aorta addominale. Tuttavia, gli importanti vincoli legati
all’angolazione dell’arco aortico e all’emodinamica dell’aorta in
prossimità del cuore incoraggiano sempre più a raccomandare un
colletto prossimale di 20 mm di lunghezza minima, soprattutto in
caso di posizionamento di un’endoprotesi in prossimità dell’arco
aortico.
Scelta dell’endoprotesi: diametro e lunghezza
Il diametro dell’endoprotesi deve essere sovradimensionato del
10-20% rispetto al diametro del colletto prossimale. La lunghezza
dell’endoprotesi deve essere scelta in funzione dell’estensione
dell’aneurisma. La scelta del tipo di endoprotesi deve dipendere
dalle condizioni anatomiche (angolazione del colletto prossimale,
distanza rispetto al tronco celiaco, ecc.) e dalle caratteristiche delle
endoprotesi toraciche commercializzate.
Metodo
Le principali tecniche di diagnostica per immagini attualmente
disponibili sono l’angio-TC, l’angio-TC con ricostruzioni 2D e 3D,
l’arteriografia e l’angio-RM.
Angiorisonanza magnetica (RM)
Al di fuori del quadro dell’urgenza, l’angio-RM al gadolinio
permette, da sola, di ottenere un bilancio morfologico completo
(Fig. 1), evitando una nefrotossicità importante nei pazienti insuf-
ficienti renali [7] . L’eterogeneità di qualità delle angio-RM e la loro
scarsa disponibilità ne fanno attualmente un esame di seconda
intenzione.
Angio-TC
L’angio-TC rappresenta attualmente il gold standard per la
realizzazione delle misurazioni preoperatorie (Fig. 2), prece-
dentemente al posizionamento di un’endoprotesi aortica [8] . La
disponibilità e la rapidità di realizzazione di questo esame
Figura 2. Angio-TC di un aneurisma dell’aorta toracica discendente.
costituiscono un pregio evidente. Una TC 64 barrette esegue
un’acquisizione toraco-addomino-pelvica in 15-20 secondi, con
un’iniezione di 100 ml di mezzo di contrasto. È, tuttavia, ammesso
che la misurazione dei diametri arteriosi può essere sovrastimata se
la sezione studiata non è perpendicolare all’asse del vaso. Inoltre,
la misurazione delle lunghezze è alterata anche dalle angolazioni
e dalla tortuosità dei vasi.
Le ricostruzioni 2D (Fig. 3) e 3D (Fig. 4) delle immagini TC
secondo un piano perpendicolare alla linea centrale del canale
circolante sono attualmente ampiamente utilizzate, soprattutto
in zone difficili da studiare sul piano radiologico come l’arco
dell’aorta. Per la maggior parte delle equipe, si tratta della sola
diagnostica per immagini realmente necessaria prima del posizio-
namento di un’endoprotesi. Diversi studi che confrontano questa
tecnica con l’angio-TC senza ricostruzione sottolineano, tuttavia,
che l’apporto delle ricostruzioni vascolari è realmente constatato
solo per i pazienti che presentano delle angolazioni e delle tor-
tuosità vascolari marcate (superiori a 60◦ ). Sembra anche che le
angio-TC 3D sovrastimino la misura delle lunghezze vascolari e
che l’apporto di questa tecnica sia, in fin dei conti, modesto per i
pazienti che non presentano tortuosità rilevanti [9] .
L’interesse delle angio-TC e delle angio-RM dinamiche resta da
dimostrare. A causa della compliance aortica, i diametri dell’aorta
variano in funzione del ciclo cardiaco. Le variazioni del dia-
metro aortico tra la sistole e la diastole possono raggiungere il
17,8% su uno stesso segmento [10] . È possibile che un oversizing
dell’endoprotesi del 10-15% rispetto al diametro aortico non sia
sempre sufficiente.

EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare 3

I – 43-148-H  Trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta toracica discendente
33,2 (2D)
28,0 (2D)
Figura 3. Angio-TC con ricostruzione 2D.
Figura 4. Angio-TC con ricostruzione 3D.
L’angio-TC toraco-addomino-pelvica rappresenta l’esame di
riferimento per la realizzazione delle misurazioni aortiche e il con-
trollo dell’accessibilità aorto-iliaca prima del posizionamento di
un’endoprotesi aortica. È molto importante che le misure pre-
operatorie siano realizzate dal chirurgo stesso su una console
radiologica. La qualità delle ricostruzioni 3D è molto variabile in
funzione dei centri e dei radiologi che le realizzano. In caso di
tortuosità aortica evidenziata su un’angio-TC o in caso di patolo-
gia aortica situata in prossimità dell’arco aortico, è indispensabile
prevedere delle ricostruzioni 2D o 3D di qualità o un’arteriografia.
Arteriografia
L’arteriografia offre eccellenti informazioni sulle lunghezze e
la tortuosità vascolare (Fig. 5). Tuttavia, non è possibile, su que-
4 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
Figura 5. Aortografia che esplora l’anatomia dei tronchi sovraortici e le
angolazioni e le lunghezze dei differenti segmenti dell’aorta.
26,7 mm
30,2 mm
23,1 mm
35,5 mm
Figura 6. Angiografia dell’arco aortico, che esplora l’anatomia dei tron-
chi sovraortici e le angolazioni dell’aorta.
sto esame, determinare in modo affidabile i diametri vascolari
né visualizzare le calcificazioni aortiche o un trombo murale di
apposizione.
Come complemento dell’angio-TC e, soprattutto, in caso di
anatomia difficile e tortuosa dell’aorta (Fig. 6), l’arteriografia
permette di visualizzare perfettamente l’anatomia dell’arco aor-
tico (Fig. 7), di valutare l’accessibilità aortoiliaca (Fig. 8) e di
misurare con precisione le lunghezze aortiche con dei cate-
teri graduati e, più particolarmente, la lunghezza di un colletto
prossimale di impianto tra due tronchi sovraortici a livello
dell’arco aortico. Il ricorso a questo esame rimane attualmente
marginale.
 Endoprotesi
TAG® e C-TAG® Gore
Struttura
L’endoprotesi TAG® è composta da un tubo di politetrafluoroeti-
lene espanso (PTFE) rinforzato da un film di ePTFE/FEP (fluorurati
etilene-propilene), che è sostenuto lungo la sua faccia esterna da
uno stent autoespansibile in nitinol che presenta alle due estre-
mità delle alette ricoperte di PTFE. L’endoprotesi presenta degli
 Trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta toracica discendente  I – 43-148-H
Figura 7. Aortografia preoperatoria.
Figura 8. Esplorazione angiografica dell’accesso vascolare aortoiliaco.
indicatori radio-opachi a 1 cm da ogni estremità dell’endoprotesi.
Un manicotto in PTFE impiantabile è utilizzato per contenere
l’endoprotesi prima del dispiegamento.
L’endoprotesi è disponibile in diametri da 26 a 45 mm e con
una lunghezza di 100, 150 o 200 mm.
L’evoluzione recente di questa protesi è stata verso la C-TAG®
(conformabile TAG® ) che propone un ancoraggio prossimale con
uno stent non ricoperto in nitinol, una conformabilità miglio-
rata, un oversizing possibile del 6-33% e una scelta di diametro
che va da 21 a 45 mm, per delle lunghezze da 100 a 200 mm, per-
mettendo una copertura di trattamento di lesioni aortiche con
diametri da 16 a 42 mm. Esistono anche due modelli di C-TAG®
conici con delle dimensioni di 31 × 26 mm e di 26 × 21 mm per
delle lunghezze di 100 mm.
Sistema di introduzione
Questa endoprotesi non è premontata in un introduttore e
richiede quindi l’utilizzo di un introduttore Gore di diametro
adatto al diametro dell’endoprotesi scelta (18-24 F).
L’introduttore Gore per l’endoprotesi toracica TAG® comporta
un dilatatore e una valvola emostatica. Le valvole emostatiche pre-
sentano delle dimensioni variabili per adattarsi al dilatatore, alle
guide e ai cateteri. Sono necessarie una pinza o una clamp vasco-
lari chirurgiche per assicurare l’emostasi a livello dell’introduttore
al momento dei differenti cambiamenti di valvole emostatiche.
L’ultima versione di questi introduttori comporta una valvola
emostatica unica a inflazione (2,5 ml di soluzione fisiologica),
molto stagna, che permette il passaggio di differenti guide o cate-
teri e di endoprotesi, con delle dimensioni da 12 a 26 F.
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
Valiant Captivia®
Struttura
L’endoprotesi Valiant® con sistema di impianto Xcelerant® è
costituita dai seguenti elementi:
• endoprotesi toracica Valiant® precaricata in un lanciatore;
• sistema di impianto Xcelerant® .
L’endoprotesi Valiant® si compone di un’armatura in nitinol
ricoperta di una protesi in poliestere tessuta. L’endoprotesi ha
una barra longitudinale di sostegno su tutta la sua estensione.
I differenti stent sono fissati alla protesi con delle suture.
Alle estremità dell’endoprotesi, sono disponibili diverse con-
figurazioni. L’estremità prossimale è proposta in due versioni:
FreeFlo® e Closed Web® . Il modello FreeFlo® ha uno stent pros-
simale nudo, mentre il modello Closed Web® presenta uno stent
prossimale ricoperto.
L’endoprotesi è disponibile in diametri da 22 a 46 mm per incre-
mento di 2 mm e con una lunghezza di 100 o 150 o 200 mm. Essa
esiste anche sotto forma conica o a diametro decrescente e «su
misura».
Sistema di introduzione
Il sistema di impianto Xcelerant® è un lanciatore con impu-
gnatura integrata, che permette all’utilizzatore di controllare il
dispiegamento. Sulla guaina è applicato un rivestimento per faci-
litare la navigabilità dell’endoprotesi. Una manopola rotativa
esegue un dispiegamento progressivo, innanzitutto per rotazione,
quindi, dopo liberazione, permette un dispiegamento veloce
con manovra di arretramento. Il sistema introduttore va da
22 a 25 F.
Il sistema Captivia® permette un controllo accurato del
posizionamento prossimale dell’endoprotesi. La tip capture per-
mette di mantenere catturato lo stent prossimale non ricoperto
dell’endoprotesi e di liberarlo con precisione, senza arretramento
o basculamento dell’endoprotesi, una volta liberata la totalità
della porzione ricoperta dell’endoprotesi.
Zenith TX2 Pro-Form®
Struttura
L’endoprotesi Zenith TX2 Pro-Form® è composta da una pro-
tesi vascolare in poliestere tessuto a parete standard supportata
per tutta la sua altezza da degli stent in acciaio autoespansibili a
Z disposti in maniera discontinua e fissati con delle suture sulla
faccia esterna della protesi in poliestere.
E un’endoprotesi modulare formata da due moduli.
Modulo distale
Lo stent distale è non ricoperto e presenta degli uncini late-
rali per permettere un ancoraggio a livello dell’aorta toracica
distale.
Modulo prossimale
L’estremità prossimale è ricoperta e presenta degli uncini
di acciaio inossidabile che oltrepassano l’endoprotesi, che per-
mettono di ancorare l’endoprotesi direttamente nella parete
aortica. Il sistema Pro-Form® consiste in una deconnessione
tra il primo e il secondo stent prossimale per ottenere una
migliore apposizione dell’endoprotesi nella curvatura dell’arco
aortico.
L’endoprotesi Zenith TX2 Pro-Form® è disponibile in una
gamma di diametri fissi da 22 mm a 42 mm per incrementi di
2 mm e di lunghezza da 120 a 216 mm. Essa è anche disponibile
sotto forma conica o a diametro decrescente (diametro prossimale
superiore al diametro distale), «su misura» e anche sotto forma di
estensioni protesiche corte (80 mm).
Sistema di introduzione
L’endoprotesi toracica Zenith è precaricata nel sistema di
posizionamento Flexor® , che comporta una valvola emostatica
regolabile e che può essere utilizzato come introduttore una volta
dispiegata l’endoprotesi.
Il diametro dell’introduttore va da 20 a 22 F.
5
I – 43-148-H  Trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta toracica discendente
Relay NBS® Plus
Struttura
L’endoprotesi Relay® si compone di stent autoespansibili in niti-
nol suturati a una protesi in poliestere. L’armatura si compone di
una serie di stent sinusoidali su tutta la lunghezza della protesi. Per
fornire un appoggio longitudinale a questa endoprotesi, un filo
ricurvo di nitinol è fissato alla curvatura esterna dell’endoprotesi
con una serie di suture. Poiché le due estensioni prossimali non
sono connesse al filo ricurvo, esse permettono il movimento
indipendente dell’estremità prossimale dell’endoprotesi. Questa
endoprotesi esiste con e senza stent ricoperto alla sua estremità
prossimale.
Degli indicatori radio-opachi (platino/iridio) sono situati alle
due estremità prossimali e a livello del corpo dell’endoprotesi sulla
sua faccia esterna.
Sistema di introduzione
L’endoprotesi toracica Relay® è precaricata nel sistema di posi-
zionamento Plus Delivery System® che comporta due punti di
fissazione dello stent prossimale per un posizionamento preciso
dell’endoprotesi. Il diametro delle endoprotesi Relay NBS® Plus va
da 22 a 46 mm, per delle lunghezze da 100 a 250 mm. Il diame-
tro dell’introduttore è di 22-26 F. Esistono dei modelli conici, a
diametro decrescente e «su misura».
E-VITA® Thoracic
Struttura
L’endoprotesi è composta da una protesi vascolare in poliestere
tessuto a parete standard sostenuta su tutta la sua altezza da stent
autoespansibili in nitinol. L’architettura della protesi è composta
da molle in nitinol posizionate in punte opposte le une alle altre al
fine di assicurare un’integrità di colonna nel piano verticale senza
armatura longitudinale.
L’endoprotesi è composta da un tubo dritto o con un calibro
decrescente o progressivo. Questa endoprotesi esiste con e senza
stent nudo alla sua estremità prossimale o distale.
I diametri disponibili vanno da 24 a 44 mm. Le lunghezze stan-
dard sono di 130, 150, 170 e 230 mm.
Sistema di introduzione
L’endoprotesi toracica E-VITA® è precaricata nel suo sistema di
introduzione.
Il diametro dell’introduttore è di 20-24 F.
TAArget®
Struttura
L’endoprotesi è costituita di nitinol e di PTFE espanso.
L’endoprotesi autoespansibile è composta da un tubo retto o
conico formato da stent autoespansibili discontinui in nitinol
incapsulato tra due membrane di PTFE.
Il diametro è fisso o variabile in funzione dei riferimenti che
vanno da 30 a 42 mm. La lunghezza è fissa o variabile da 140 a
240 mm.
Sistema di introduzione
®
L’endoprotesi toracica TAArget è precaricata nel suo sistema di
introduzione di diametro di 22 o 24 F.
 Scelta dell’endoprotesi
Misurazione dell’endoprotesi
La scelta del diametro e della lunghezza dell’endoprotesi aortica
è direttamente legata alle misurazioni aortiche realizzate sul bilan-
cio morfologico preoperatorio. La lunghezza dell’endoprotesi
è in funzione dell’estensione in lunghezza sull’aorta toracica
della patologia da trattare. Alcune endoprotesi sono proposte
6 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
in lunghezze superiori a 200 mm. È possibile giustapporre due
endoprotesi o più, con una sovrapposizione di almeno 5 cm tra
ciascuna di esse.
La maggior parte delle equipe chirurgiche sceglie un diametro
di endoprotesi superiore del 10-20% rispetto a quello del colletto
aortico prossimale. Il diametro del colletto aortico prossimale è
il diametro di riferimento, ma, in caso di disparità importante di
diametro tra il colletto prossimale e distale, è opportuno optare
per un’endoprotesi conica o per il posizionamento di due endo-
protesi di diametro differente. In questo caso, si deve sempre
badare a posizionare per prima l’endoprotesi di diametro minore.
Nelle situazioni di urgenza, accade che non si disponga sempre
di un’endoprotesi di diametro perfettamente adatto. È preferibile,
in questo caso, optare per un diametro leggermente superiore al
diametro desiderato piuttosto che il contrario.
La disponibilità di endoprotesi di lunghezza e di diametro
variabili diventa sempre più comune nei centri di chirurgia vasco-
lare che hanno una pratica e un’esperienza nel trattamento
endovascolare delle patologie dell’aorta toracica. Numerosi centri
dispongono attualmente di un deposito di endoprotesi ricoperte
che permettono di far fronte alle situazioni di urgenza. Inoltre, la
consegna di un’endoprotesi di dimensioni specifiche è ottenuta,
il più delle volte, in meno di 24 ore.
Scelta dell’endoprotesi aortica
La scelta di un’endoprotesi aortica piuttosto che un’altra non
è oggetto di un consenso stabilito. Solo la conoscenza attraverso
l’esperienza acquisita con questo tipo di materiale può permettere
attualmente di indicare alcuni dati soggettivi.
Nelle dissecazioni aortiche, sembra che l’endoprotesi più consi-
gliabile sia la C-TAG® , probabilmente a causa della sua flessibilità
e del suo carattere poco aggressivo per la parete aortica. In que-
sta indicazione, la Zenith® sembra poco raccomandata a causa dei
suoi uncini prossimali e distali che rischiano di perforare il lembo
intimale e di favorire una dissecazione retrograda.
Nelle porzioni angolate dell’aorta, e più particolarmente nella
zona istmica, soprattutto quando essa rappresenta la zona di
impianto prossimale dell’endoprotesi, la Valiant® sembra quella
la cui forza radiale è maggiore e quella che sarebbe meno soggetta
al basculamento e al collasso, descritti e riscontrati soprattutto
con la TAG® [11, 12] . Questa impressione è stata confermata da un
lavoro sperimentale recentemente condotto su delle aorte umane
di cadavere e che studiava il comportamento delle differenti
endoprotesi aortiche in commercio in funzione dell’angolazione
dell’arco aortico [13] . Uno studio della conformabilità della C-TAG®
deve essere condotto in un prossimo futuro per valutare la sua
efficacia nelle curvature aortiche marcate. Si tratta, infatti, della
sola endoprotesi attualmente disponibile in grado di conservare il
grado di curvatura che le viene applicato, senza alcuna tendenza
a riprendere ineluttabilmente una posizione rettilinea.
Per gli aneurismi del terzo distale dell’aorta toracica discen-
dente, quando il colletto distale situato a monte del tronco celiaco
si rivela breve, la più grande precisione di posizionamento è otte-
nuta con la Zenith® , per il suo sistema di introduzione che per
prima posiziona la parte distale e che è molto preciso.
 Tecniche di posizionamento
Dotazione tecnica
È auspicabile che il trattamento endovascolare degli aneurismi
dell’aorta toracica sia realizzato in un blocco operatorio per diverse
ragioni.
Sono indispensabili delle condizioni di asepsi chirurgica, in
quanto la contaminazione di un’endoprotesi può avere un risul-
tato drammatico.
Inoltre, sono sempre più frequentemente realizzate delle tec-
niche ibride per il trattamento di aneurismi estesi all’arco
aortico, associando la rivascolarizzazione dei tronchi sovraortici e
un’esclusione endovascolare. Queste tecniche non possono essere
realizzate in sala di radiologia interventistica.
 Trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta toracica discendente  I – 43-148-H

Il rischio di comparsa di una complicanza a livello dei vasi che

permettono l’accesso dell’endoprotesi (rottura iliaca, necessità di
bypass aortico o iliaco preliminare) o di una copertura acciden-
tale dei tronchi sovraortici richiede una gestione chirurgica senza
ritardi.

Installazione
Il paziente è installato in decubito dorsale, con il braccio
sinistro lungo il corpo e il braccio destro a 90◦ di abduzione.
L’asepsi deve essere rigorosa. Si raccomanda l’utilizzo di un tavolo
operatorio mobile e radiotrasparente. Un iniettore è sistematica-
mente usato per ottenere una buona opacizzazione della totalità
dell’aorta toracica. Un apparecchio di radiologia mobile che
permetta l’acquisizione di sequenze di buona qualità è situato
alla sinistra del paziente e deve poter essere mobilizzato dalle
arterie femorali fino ai tronchi sovraortici. Il paziente è drappeg-
giato come per un intervento aortico addominale, permettendo
un accesso alle due arterie femorali nonché alle arterie ilia-
che e all’aorta addominale, per permettere la realizzazione di
un bypass di accesso o per trattare un’eventuale rottura trau-
matica aorto-iliaca in occasione della risalita dell’introduttore.
L’accesso all’arteria omerale destra è, il più delle volte, necessario
per poter realizzare le angiografie. D’altra parte, in caso di posi-
zionamento dell’endoprotesi a livello dell’arco aortico, il campo
operatorio deve permettere un accesso chirurgico ai tronchi
sovraortici.
Anestesia
Un’anestesia generale è realizzata di routine per permettere
un dispiegamento ottimale dell’endoprotesi sopprimendo i movi-
menti parassiti dei pazienti spesso installati scomodamente su dei
tavoli operatori rigidi. È, tuttavia, possibile realizzare alcuni di
questi interventi sotto anestesia locale o locoregionale.
Vie d’accesso
Via d’accesso per l’introduzione dell’endoprotesi
Accesso chirurgico all’arteria femorale
Si utilizza, il più delle volte, un accesso trasversale all’arteria
femorale comune per ridurre il rischio di linforrea postoperatoria.
Un accesso verticale è privilegiato in caso di necessità di riva-
scolarizzazione chirurgica dell’arteria femorale nello stesso tempo
operatorio.
Accesso percutaneo
Questo è reso possibile grazie ai sistemi di chiusura percutanea
come il Prostar® .
Via d’accesso per l’aortografia
Una sonda da angiografia pigtail è posizionata a livello
dell’aorta ascendente per permettere un’aortografia di qualità e
per visualizzare l’arco aortico.
Arteria omerale destra
Il posizionamento percutaneo per via omerale destra di una
sonda da angiografia in un introduttore di 4 o 5 F evita delle
mobilizzazioni intraoperatorie di questa sonda al momento del
dispiegamento dell’endoprotesi. In effetti, la sonda deve essere
ritirata in caso di inserzione femorale per evitare che essa
sia bloccata dagli uncini prossimali o dalle maglie degli stent
dell’endoprotesi.
Arteria femorale controlaterale a quella utilizzata per il
posizionamento dell’endoprotesi
Questo accesso evita delle limitazioni al momento della realiz-
zazione dell’acquisizione di immagini oblique con l’apparecchio
di radiologia mobile (il braccio destro può essere posizionato
lungo il corpo), ma richiede, tuttavia, delle mobilizzazioni intrao-
peratorie della sonda da angiografia per evitare che questa sia
bloccata dall’endoprotesi. Inoltre, queste manipolazioni ripetute
delle guide e delle sonde da angiografia nell’arco aortico sono a
Figura 9. Vari tipi di guide aortiche extrarigide.
rischio di complicanze vascolari cerebrali nei pazienti che presen-
tano delle placche di ateroma a potenziale emboligeno a livello
dell’arco aortico.
Posizionamento dell’endoprotesi
Introduzione per via femorale dell’endoprotesi
Dopo una puntura retrograda dell’arteria femorale comune
scelta (in funzione del diametro e della tortuosità degli assi iliaci),
è posizionato un introduttore breve di 5 o 6 F. L’asse iliaco,
l’aorta addominale, l’aorta toracica discendente e, poi, l’aorta
ascendente sono cateterizzati sotto controllo scopico con l’aiuto
di una guida flessibile angolata Terumo® 0,035”, di 260 cm di
lunghezza. Si scambia su sonda da angiografia pigtail la guida
flessibile con una guida extrarigida (ultra-stiff) precurvata di
tipo Backup Meier® o Lunderquist® 0,035”, di 260-300 cm di
lunghezza (Fig. 9). Per ogni trattamento endovascolare di un
aneurisma della porzione prossimale dell’aorta toracica discen-
dente, la parte curva della guida ultra-stiff deve essere posta
nell’aorta ascendente, contro la valvola aortica. Esistono delle
guide ultra-stiff la cui curvatura è adattata all’arco aortico (Fig. 9).
La posizione dell’estremità prossimale deve essere verificata e
mantenuta per tutta la procedura, per evitare eventuali perfo-
razioni del ventricolo sinistro al momento della manipolazione
dell’endoprotesi.
Si esegue un bolo di 50 unità internazionali (UI)/kg di epa-
rina per via endovenosa, salvo nei casi di rottura di aneurisma.
L’introduttore o l’endoprotesi premontata nel suo introdut-
tore sono inseriti lungo la guida ultra-stiff nell’arteria femorale
comune. Sotto controllo scopico, mantenendo in trazione conti-
nua la guida ultra-stiff, si fa progredire l’endoprotesi mantenuta
nel suo sistema di posizionamento a livello iliaco, quindi a
livello dell’aorta addominale e, quindi, a livello dell’aorta tora-
cica. Qualsiasi anomalia di progressione deve essere oggetto di
un’attenzione particolare al fine di evitare una rottura dell’arteria
iliaca o dell’aorta. In questo caso, è imperativa un’angiografia aor-
toiliaca di controllo alla rimozione dell’introduttore.
Aortografia intraoperatoria
L’aortografia è realizzata obbligatoriamente con un iniettore.
Secondo le dimensioni dell’aorta, un volume di 20-30 ml con un
flusso di 15-20 ml/s permette di ottenere un’aortografia di buona
qualità.
L’aortografia è realizzata con l’endoprotesi in sede e non dispie-
gata nell’aorta toracica (Fig. 10). Al fine di ottenere delle immagini
di migliore qualità, si pone il paziente in apnea durante la fase di
acquisizione.
L’incidenza dell’aortografia è scelta in funzione della zona
dell’aorta toracica da trattare:
• terzo superiore dell’aorta toracica discendente e arco aortico:
aortografia in obliqua anteriore sinistra per sviluppare l’arco
aortico (Fig. 11);

EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare 7

I – 43-148-H  Trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta toracica discendente
Figura 10. Aortografia intraoperatoria con l’endoprotesi in sede non
dispiegata.
Figura 11. Aortografia intraoperatoria dell’aorta toracica prossimale in
obliqua anteriore sinistra.
Figura 12. Aortografia intraoperatoria dell’aorta toracica media.
• terzo medio dell’aorta toracica discendente: aortografia in obli-
qua anteriore sinistra o di fronte (Fig. 12);
• terzo inferiore dell’aorta toracica discendente: aortografia di
profilo per permettere il reperimento preciso del tronco celiaco
(Fig. 13).
8 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
Figura 13. Aortografia intraoperatoria dell’aorta toracica distale di pro-
filo.
Dispiegamento dell’endoprotesi
La metodica di dispiegamento è specifica ad ogni endoprotesi
ed è sviluppata per ogni endoprotesi.
Per ridurre il rischio di arretramento o di basculamento
dell’endoprotesi al momento del dispiegamento sono utilizzabili
varie opzioni:
• ipotensione controllata indotta (80 mmHg di sistolica) con
sodio nitroprussiato endovenoso o altro. Questa tecnica è la
più utilizzata;
• asistolia transitoria indotta dall’iniezione di adenosina
5-trifosfato (bolo 0,5 mg/kg): questa tecnica permette di
ottenere un’asistolia di 15-20 secondi consentendo un dispie-
gamento preciso dell’endoprotesi. Tuttavia, l’intervallo tra
l’iniezione dell’adenosina e l’asistolia così come la durata
dell’asistolia sono imprevedibili;
• trascinamento elettrosistolico ventricolare (pacing ventrico-
lare): per via femorale, un catetere di trascinamento elettrosi-
stolico è situato, sotto controllo scopico, nel ventricolo destro.
Si realizza una stimolazione per ottenere un ritmo ventricolare
rapido di 180/min per 10-20 secondi, permettendo di ottenere
una pressione media di 30 mmHg.
TAG® e C-TAG® Gore
Si inizia con il posizionamento dell’introduttore a valvola. La
sua estremità prossimale è posta nell’aorta toracica bassa. Quindi,
l’endoprotesi è montata nell’introduttore sulla guida ultra-stiff.
Occorre posizionare l’endoprotesi (la cui estremità prossimale è
reperita con un indicatore radio-opaco) a livello della zona di
impianto auspicata e mantenere una spinta su questa endopro-
tesi per permetterle di posizionarsi contro la faccia esterna della
parete aortica, prima di spiegarla velocemente. Nella porzione
prossimale dell’aorta toracica discendente, il posizionamento
dell’endoprotesi contro la faccia esterna della parete aortica per-
mette di stabilizzare l’endoprotesi per ottenere, così, un impianto
preciso. Il ritiro parziale della guida ultra-stiff fino alla sua parte
flessibile permette, a volte, di applicare meglio e di stabilizzare
questa endoprotesi contro la faccia esterna della convessità aor-
tica, evitando che l’endoprotesi scivoli sulla guida verso l’aorta
ascendente.
La liberazione dell’endoprotesi si esegue svitando la rotella di
dispiegamento, quindi mediante la trazione continua del filo
di sutura del manicotto di PTFE che contiene l’endoprotesi,
permettendo, così, di liberarla dal centro verso le sue due estre-
mità. Il manicotto in PTFE è applicato tra la superficie esterna
dell’endoprotesi e la parete aortica.
Valiant Captivia®
L’endoprotesi è premontata nella sua guaina di introdu-
zione. La sua estremità prossimale è reperita con un indicatore
radio-opaco. Il posizionamento preciso dell’endoprotesi richiede
di iniziare il suo dispiegamento al livello esatto della zona
di posizionamento auspicata. Occorre dispiegare i primi due
 Trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta toracica discendente  I – 43-148-H
stent ricoperti dell’endoprotesi con una manovra di rotazione
dell’impugnatura, permettendo, così, una rimozione progressiva
della guaina dell’introduttore per un posizionamento preciso. A
questo stadio, lo stent prossimale non ricoperto rimane contenuto
dal sistema Captivia® e si può ancora far arretrare l’endoprotesi,
se essa è situata troppo prossimalmente, esercitando una tra-
zione prudente sull’insieme dell’introduttore. È, invece, illusorio
volerla riposizionare più prossimalmente verso l’aorta ascen-
dente, una volta dispiegati i primi due stent prossimali. Occorre,
quindi, liberare la totalità della parte ricoperta dell’endoprotesi
mediante manovre di punto fisso-arretramento, dopo aver sgan-
ciato la manopola. L’ultima manovra consiste nella liberazione
dello stent prossimale non ricoperto per ancorare definitivamente
l’endoprotesi. Questa liberazione dello stent prossimale si ese-
gue con una manovra di liberazione del sistema Captivia® situato
alla base dell’introduttore con rotazione e, poi, trazione di questa
sicurezza. L’insieme del dispositivo di posizionamento può essere
ricatturato nella guaina dell’introduttore prima della rimozione
completa di quest’ultimo.
Zenith TX2 Pro-Form®
Si deve, in un primo tempo, posizionare il modulo prossimale
dell’endoprotesi premontata nel suo introduttore a livello della
zona di impianto auspicata. Il primo stent ricoperto è dispiegato
eseguendo un punto fisso sul propulsore e ritirando progressiva-
mente la guaina esterna dell’introduttore. Un riposizionamento
parziale dell’endoprotesi è possibile a livello della sua zona di
posizionamento. Si dispiega, quindi, la totalità dell’endoprotesi
con questa stessa manovra di punto fisso-arretramento. Il ritiro
di un anello di sicurezza permette di rimuovere il filo metal-
lico che mantiene le due estremità dell’endoprotesi e di liberarla,
così, definitivamente. L’introduttore del modulo prossimale viene
rimosso.
Si introduce il modulo distale dell’endoprotesi premontato nel
suo introduttore. Si posiziona il secondo modulo nel primo: è con-
sigliata una sovrapposizione di tre-quattro stent tra i due moduli.
Si dispiega così la totalità della parte ricoperta dell’endoprotesi con
questa stessa manovra di punto fisso-arretramento. Si sganciano,
quindi, tre sicurezze successive:
• il primo anello di sicurezza con ritiro del filo metallico di man-
tenimento dell’estremità distale dell’endoprotesi;
• quindi, il secondo anello, azionato per il dispiegamento dello
stent distale non ricoperto;
• il terzo anello, ritirato con il suo filo metallico per liberare
l’estremità prossimale dell’endoprotesi.
Il dispositivo di posizionamento può essere ritirato e
l’introduttore può essere lasciato in sede.
Relay NBS®
Occorre, in un primo tempo, posizionare l’endoprotesi a livello
della zona di impianto auspicata. Gli indicatori situati a livello
del corpo dell’endoprotesi devono essere posizionati sulla faccia
esterna dell’aorta. Occorre, quindi, porre in posizione 2 il selettore
posto sul sistema di introduzione Plus Delivery System® . Si dispie-
gano, quindi, i primi due stent ricoperti dell’endoprotesi con una
manovra di punto fisso-arretramento a livello del sistema di intro-
duzione, poi si riposiziona, se necessario, l’endoprotesi a livello
della zona di impianto. Occorre, quindi, liberare la totalità della
parte ricoperta dell’endoprotesi. Dopo la rimozione del sistema di
sicurezza, l’ultima manovra di punto fisso-arretramento permette
la liberazione dello stent prossimale non ricoperto per sganciare
definitivamente l’endoprotesi.
E-VITA®
Occorre, in un primo tempo, posizionare l’endoprotesi premon-
tata nel suo introduttore a livello della zona di impianto auspicata.
Per dispiegare l’endoprotesi, l’interruttore deve essere spostato
manualmente a D (dispiegamento), permettendo, così, l’apertura
della leva. L’azione di sollevare e abbassare la leva permette
il dispiegamento progressivo dell’endoprotesi. Dopo la libera-
zione dei primi due stent, si può riposizionare l’endoprotesi a
livello della zona di impianto. Per terminare il dispiegamento
dell’endoprotesi, l’interruttore è spostato a N (punto morto)
per permettere un movimento continuo dell’impugnatura e la
liberazione completa della parte ricoperta dell’endoprotesi. La
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
liberazione e l’ancoraggio definitivo della protesi si fanno riti-
rando l’anello di chiusura ermetica e, in seguito, premendo sul
bottone alla base dell’introduttore.
TAArget®
Occorre, in un primo tempo, posizionare l’endoprotesi
premontata nel suo introduttore a livello della zona di
impianto auspicata. La protesi è dispiegata con una mano-
vra di punto fisso-arretramento. Dopo avere dispiegato i primi
due stent, l’endoprotesi può essere riposizionata a livello
della zona di impianto. Si termina, in seguito, il dispiega-
mento dell’endoprotesi con la stessa manovra di punto fisso-
arretramento.
Modellamento
Nella patologia aneurismatica, è consigliato il modellamento
dell’endoprotesi per perfezionare il suo ancoraggio sull’aorta.
Questa manovra non è sempre sistematica, soprattutto in altre
patologie, come le dissecazioni aortiche. Un pallone elastico a
bassa pressione è utilizzato per perfezionare l’apposizione della
protesi, soprattutto alle zone di ancoraggio prossimale e distale
dell’endoprotesi. Occorre evitare di dilatare l’aorta al di fuori
dell’endoprotesi.
Controllo finale
Il controllo angiografico finale è acquisito con dei tempi tar-
divi per assicurarsi della buona esclusione della lesione, scoprire
eventuali endoperdite precoci o tardive e assicurarsi della buona
pervietà delle collaterali aortiche (tronchi sovraortici o tronco
celiaco).
 Problemi specifici
Problemi di accesso
I problemi sono legati a una tortuosità eccessiva delle arterie
iliache o a delle arterie iliache calcificate, di piccolo calibro o
multistenosate.
Esistono dei rischi di impossibilità di risalita dell’endoprotesi e
di rottura iliaca o aortica.
Sono disponibili diverse tecniche per superare questi ostacoli.
Approccio endovascolare
Delle stenosi iliache possono essere trattate preventivamente al
posizionamento dell’endoprotesi per angioplastica e/o stenting. È
stato proposto l’utilizzo di stent ricoperti per permettere il passag-
gio di endoprotesi in caso di arterie iliache di piccolo calibro [14] .
Tecnica della teleferica femorobrachiale
In caso di angolazione marcata delle arterie iliache e/o
dell’aorta e di difficoltà alla progressione dell’endoprotesi sulla
guida ultra-stiff, un lasso introdotto per via brachiale permette
di catturare la guida ultra-stiff introdotta per via femorale o
viceversa. Una trazione continua su ciascuna estremità della
guida permetterà di rendere rigida la guida e di facilitare la pro-
gressione dell’endoprotesi con una manovra detta di teleferica
femorobrachiale.
Bypass di accesso [15–18]
È possibile realizzare una via retroperitoneale per affron-
tare l’arteria iliaca comune o l’aorta addominale. Un bypass
protesico suturato in lateroterminale permette l’introduzione
dell’endoprotesi e, al termine dell’intervento, è legato oppure
conservato dopo anastomosi femorale come bypass aorto- o ilio-
femorale definitivo.
Sono stati descritti anche dei bypass di accesso a partire
dall’aorta toracica ascendente o discendente.
Rottura iliaca
Una rottura iliaca può verificarsi al ritiro del materiale e rischia
di non essere diagnosticata. In caso di frizione importante al
momento della risalita dell’endoprotesi, deve essere realizzata
9
I – 43-148-H  Trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta toracica discendente
Figura 14. Rottura iliaca iatrogena scoperta alla rimozione
dell’introduttore e clampata con un pallone iliaco primitivo.
Figura 15. Rottura iliaca iatrogena trattata con posizionamento di
un’endoprotesi ricoperta.
al termine dell’intervento un’angiografia dell’asse iliaco con la
guida in sede. La diagnosi deve anche essere sospettata in pre-
senza di una caduta brutale della pressione arteriosa alla rimozione
dell’introduttore. In caso di rottura iliaca iatrogena, un clampag-
gio aortico o iliaco mediante gonfiaggio di un pallone a monte
permette il posizionamento immediato di un’endoprotesi rico-
perta iliaca per coprire la rottura o un accesso chirurgico per
una riparazione il più delle volte protesica della rottura vascolare
(Figg. 14, 15).
Colletto prossimale
I colletti aortici angolati e/o corti (meno di 20 mm) sono asso-
ciati a un tasso elevato di fallimenti dei trattamenti endovascolari,
ma anche a delle complicanze che possono porre in gioco la
prognosi vitale (collasso dell’endoprotesi [12] ). Per ottenere un
colletto prossimale soddisfacente, è stato recentemente propo-
sto un approccio ibrido che associa una trasposizione di uno
o più tronchi sovraortici, seguita dall’esclusione endovascolare
della lesione [19–22] . La trasposizione è realizzata per creare una
zona di ancoraggio prossimale (colletto prossimale) adeguata per
l’impianto dell’endoprotesi preservando, al tempo stesso, la per-
fusione cerebrale e degli arti superiori.
Una classificazione delle diverse aree è stata proposta da Ishi-
maru [23] (Fig. 16).
10
Zona Zona
Zona Zona
Zona
Figura 16. Aortic arch map proposto da Ishimaru.
Figura 17. Trasposizione chirurgica dei tre tronchi sovraortici a partire
dall’aorta ascendente con protesi biforcata.
Trasposizione chirurgica dei tronchi sovraortici
Zona 0
Attraverso una cervicosternotomia mediana, è realizzato un
bypass protesico tra l’aorta ascendente (dopo clampaggio laterale
dell’aorta ascendente) e i tronchi sovraortici, o con una protesi
biforcata (14 × 7 mm o 16 × 8 mm) (Fig. 17) o con una protesi
retta (8 o 10 mm) (Fig. 18) che rivascolarizzano in modo sequen-
ziale il tronco arterioso brachiocefalico e l’arteria carotide comune
sinistra (anastomosi lateroterminali) e in modo terminale l’arteria
succlavia sinistra (anastomosi terminoterminale).
La trasposizione totale dei tronchi sovraortici mediante ster-
notomia mediana a partire dall’aorta ascendente permette di
ottenere un lungo colletto prossimale (Fig. 19). Questa tecnica
è ben tollerata dalla quasi totalità dei pazienti. Il solo fattore limi-
tante è la qualità dell’aorta ascendente, che deve essere indenne
da qualsiasi calcificazione, ateroma o aneurisma.
Il clampaggio dell’aorta ascendente deve essere prudente,
mediante una clamp ad ampia curvatura di tipo Willy, per evi-
tare evenuali dissecazioni su clamp. Il clampaggio è effettuato sul
quadrante anterolaterale dell’aorta ascendente per permettere una
tunnellizzazione del bypass sulla faccia laterale destra dell’aorta
e, quindi, dietro al tronco venoso, per prevenire ogni rischio di
compressione del tronco venoso da parte del bypass o di com-
pressione del bypass al momento della chiusura dello sterno. Il
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
 Trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta toracica discendente  I – 43-148-H
Figura 18. Trasposizione chirurgica dei tre tronchi sovraortici a partire
dall’aorta ascendente con protesi retta e rivascolarizzazioni sequenziali.
Figura 19. Angio-TC con ricostruzione 3D di una trasposizione dei tre
tronchi sovraortici con esclusione endovascolare di un aneurisma dell’arco
aortico in zona 0.
posizionamento di clip radio-opache a livello dell’anastomosi
prossimale sull’aorta costituisce un repere sicuro per il posizio-
namento esatto della parte prossimale dell’endoprotesi.
Un bypass protesico femoro- o ilio-succlavio-bicarotideo extra-
anatomico (Fig. 20) può essere proposto nei casi eccezionali in
cui la realizzazione di una sternotomia non è possibile per ragioni
locali o generali, in particolare in alcuni pazienti ad alto rischio
chirurgico o in situazioni d’urgenza [24] .
Zona 1
La rivascolarizzazione della carotide comune sinistra e
dell’arteria succlavia sinistra può essere assicurata con la realiz-
zazione di un bypass extra-anatomico intercarotideo associato a
una trasposizione succlavio-carotidea sinistra. Il bypass è, il più
delle volte, tunnellizzato in posizione retroesofagea. Tale solu-
zione permette questo tipo di rivascolarizzazione per via cervicale
pura (Figg. 21, 22).
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
Figura 20. Bypass protesico femoro- o ilio-succlavio-bicarotideo extra-
anatomico, che permette di evitare una sternotomia e un clampaggio
dell’aorta ascendente.
Figura 21. Bypass extra-anatomico intercarotideo associato a una tra-
sposizione succlaviocarotidea sinistra.
Un’altra soluzione consiste, attraverso una cervicomanubrio-
tomia, in una trasposizione della carotide comune sinistra nel
tronco arterioso brachiocefalico, associata a una trasposizione suc-
claviocarotidea sinistra (Figg. 23-25). Questa soluzione permette
di evitare l’utilizzo di una protesi.
Zona 2
La rivascolarizzazione dell’arteria succlavia sinistra può essere
realizzata con una trasposizione succlaviocarotidea sinistra
(Fig. 26) o con la realizzazione di un bypass carotidosuccla-
vio sinistro con legatura dell’arteria succlavia sinistra prossimale
(Fig. 27). La realizzazione di una trasposizione succlaviocaroti-
dea sinistra deve essere preferita alla realizzazione di un bypass
carotidosucclavio, a causa della superiorità di questa tecnica in
termini di pervietà a lungo termine [25] . Per la realizzazione di una
trasposizione succlaviocarotidea sinistra, noi privilegiamo una
cervicotomia presternocleidomastoidea sopraclavicolare piut-
tosto che una cervicotomia sopraclavicolare orizzontale che
permette un accesso più semplice e più diretto all’arteria succlavia
sinistra prevertebrale.
11
I – 43-148-H  Trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta toracica discendente
Figura 22. Bypass extra-anatomico carotidosucclavio sinistro associato
a una trasposizione protesica carotidea sinistra.
Figura 23. Angio-TC con ricostruzione 3D di una trasposizione di due
tronchi sovraortici con esclusione endovascolare di un aneurisma dell’arco
aortico in zona 1.
Tuttavia, una copertura deliberata dell’arteria succlavia sinistra
senza rivascolarizzazione preventiva si giustifica nelle situazioni
urgenti, dove l’esclusione rapida ed efficace delle lesioni può
essere la sola garanzia della conservazione della prognosi vitale.
In questi casi, una rivascolarizzazione dell’arteria succlavia sini-
stra può essere realizzata secondariamente in caso di comparsa
di un’ischemia di un arto superiore o in caso di comparsa di
un’insufficienza vertebrobasilare.
Negli altri casi, l’eventuale copertura dell’ostio dell’arteria
succlavia sinistra deve essere discussa precedentemente al tratta-
mento endovascolare. In una metanalisi, Peterson et al. [26] hanno
dimostrato che la morbilità neurologica dopo rivascolarizzazione
dell’arteria succlavia è inferiore alla morbilità dei pazienti trattati
con copertura di quest’ultima senza rivascolarizzazione prelimi-
nare (3% contro 23%). Buth et al. [27] hanno censito i potenziali
fattori di rischio di complicanze neurologiche dopo trattamento
12
Figura 24. Controllo angiografico intraoperatorio di una trasposizione
della carotide sinistra nel tronco arterioso brachiocefalico, con esclusione
endovascolare di un aneurisma dell’arco aortico in zona 1.
Figura 25. Controllo angiografico intraoperatorio di una trasposizione
della carotide sinistra nel tronco arterioso brachiocefalico e della suc-
clavia sinistra nella carotide sinistra, con esclusione endovascolare di un
aneurisma dell’arco aortico in zona 1.
endovascolare dell’aorta toracica: la comparsa di una paraplegia o
di una paraparesi era associata in modo significativo alla copertura
dell’arteria succlavia senza rivascolarizzazione. Il mantenimento
di una perfusione anterograda nell’arteria vertebrale omolaterale
permette di prevenire gli accidenti cerebrovascolari nel territorio
vertebrobasilare e permette anche di ridurre il rischio di ischemia
midollare preservando le collaterali dell’arteria vertebrale che par-
tecipano alla vascolarizzazione del midollo spinale, in particolare
se numerose arterie intercostali sono ricoperte dall’endoprotesi
a livello dell’aorta toracica. La presenza di un’arteria vertebrale
sinistra dominante e/o di lesioni associate degli altri assi vasco-
lari a destinazione encefalica giustifica una rivascolarizzazione
dell’arteria succlavia per ridurre il tasso degli accidenti vascolari
cerebrali postoperatori [28] .
Approccio endovascolare
Endoprotesi modulari
Chuter et al. [29] hanno descritto, per il trattamento di aneuri-
smi dell’arco aortico, l’utilizzo di un’endoprotesi modulare con un
ramo per il tronco arterioso brachiocefalico (Fig. 28). Gli svantaggi
di questo sistema sono il carattere sperimentale di questo tipo di
procedura, il tempo richiesto per la manifattura di questo tipo di
endoprotesi, la sua indisponibilità per le situazioni d’urgenza e il
suo costo elevato, il rischio potenziale di dislocazione dei diversi
moduli e la necessità di un bypass intercarotideo.
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
 Trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta toracica discendente  I – 43-148-H
Figura 26. Trasposizione succlaviocarotidea sinistra.
Figura 27. Bypass carotidosucclavio sinistro protesico, con legatura
dell’arteria succlavia sinistra prossimale.
Endoprotesi ramificate
Inoue et al. [30] hanno dimostrato la fattibilità dell’utilizzo di
un’endoprotesi dell’arco munita di tre rami destinati ai tre tronchi
sovraortici (Fig. 29). Tuttavia, questo dispositivo ancora speri-
mentale comporta un tasso elevato di embolizzazioni cerebrali,
probabilmente legato alla complessità del dispiegamento di que-
sto genere di dispositivo.
Tecnica del camino endovascolare («chimney technique»)
Criado et al. [24] hanno descritto una tecnica percutanea per
puntura retrograda dell’arteria carotide comune sinistra. Per evi-
tare la copertura dei tronchi sovraortici da parte dell’endoprotesi,
uno stent è dispiegato a livello dell’ostio dell’arteria caro-
tide comune sinistra permettendo uno scollamento focale
dell’endoprotesi in corrispondenza del tronco arterioso brachio-
cefalico e ripristinando anche il flusso nei tronchi sovraortici
(Fig. 30). La perennità incerta di questa procedura ne fa una solu-
zione d’urgenza, che deve essere riservata ai casi di copertura
accidentale dei tronchi sovraortici in occasione del dispiegamento
dell’endoprotesi.
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
Figura 28. Prototipo di un’endoprotesi modulare con un ramo per il
tronco arterioso brachiocefalico, descritta da Chuter [29] .
Figura 29. Prototipo di un’endoprotesi dell’arco aortico munita di tre
rami destinati ai tre tronchi sovraortici, descritta da Inoue [30] .
Bypass extra-anatomici
È stata descritta la copertura dell’arco aortico con
un’endoprotesi, preceduta da una rivascolarizzazione preli-
minare dei tronchi sovraortici con bypass femoroascellare e
intercarotideo. Questa tecnica rappresenta una soluzione teorica
che può trovare indicazioni solo a titolo eccezionale o provvisorio
in situazioni d’urgenza.
Dispiegamento dell’endoprotesi
L’impianto di un’endoprotesi in prossimità dell’arco aortico
presenta diverse difficoltà:
• la presenza dei tronchi sovraortici;
• la curvatura dell’arco;
• una pressione arteriosa elevata;
• i movimenti dell’arco ad ogni sistole.
Il rischio di arretramento o di basculamento dell’endoprotesi al
momento del dispiegamento è massimo a livello dell’arco aortico.
Occorre ottenere un’ipotensione controllata indotta.
Per permettere un dispiegamento preciso dell’endoprotesi, si
raccomanda, in alternativa:
• di posizionare l’endoprotesi durante un’asistolia transitoria
indotta dall’iniezione di adenosina, al momento di una sti-
molazione, per ottenere un ritmo ventricolare rapido (pacing
ventricolare), o sotto ipotensione indotta;
• di utilizzare un’endoprotesi con sistema di cattura della parte
prossimale dell’endoprotesi.
13
I – 43-148-H  Trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta toracica discendente
B tuttavia, compiute diverse osservazioni, che consentono di for-
Figura 30.
A. Tecnica del camino endovascolare.
B. Angiografia intraoperatoria di una chimney technique.
Colletto distale
Se il colletto distale per l’impianto dell’endoprotesi è troppo
breve, è stata proposta la copertura deliberata del tronco celiaco
associata alla conservazione dell’arteria mesenterica superiore.
Poche equipe forniscono i risultati di questa tecnica. Vaddineni
et al. [31] hanno pubblicato sette casi di trattamento endovasco-
lare di un aneurisma dell’aorta toracica discendente con una
copertura deliberata del tronco celiaco. A eccezione di una
sola endoperdita distale, non si sono riscontrati alcun decesso
né alcuna altra complicanza. Gli autori raccomandano la rea-
lizzazione di un’arteriografia preoperatoria per confermare la
presenza di un circolo collaterale adeguato attraverso l’arteria
gastroduodenale e tra l’arteria mesenterica superiore e il tronco
celiaco, prima di prendere in considerazione la copertura di
quest’ultimo.
In realtà, è pericoloso presupporre che la copertura del tronco
celiaco presenti solo dei rischi limitati di complicanze. Nel caso
in cui l’arteriografia preoperatoria realizzata attraverso l’arteria
mesenterica superiore non permetta di visualizzare una rei-
niezione rapida dell’arteria epatica e del tronco celiaco, deve
essere realizzata la rivascolarizzazione del tronco celiaco prima
dell’esclusione endovascolare. Se l’arteriografia mostra un circolo
collaterale adeguato, l’endoprotesi può coprire il tronco celiaco.
Tuttavia, la comparsa di un’ischemia mesenterica postoperato-
ria impone la realizzazione in urgenza di una rivascolarizzazione
chirurgica del tronco celiaco.
Ischemia midollare
Il tasso di paraplegia dopo il posizionamento di un’endoprotesi
nell’aorta toracica discendente, sommando insieme tutte le pato-
logie, è compreso tra il 2% e il 6,5% [32] . In assenza di studi
randomizzati controllati, è difficile affermare che questo tasso
sia inferiore a quello osservato dopo un trattamento chirurgico
14
convenzionale. Le ragioni teoriche di questi tassi relativa-
mente bassi di paraplegia dopo trattamento endovascolare sono
molteplici:
• assenza di clampaggio aortico;
• periodi di ipotensione perioperatoria nulli o minimi in rapporto
con un’ipovolemia o un sanguinamento importante;
• tolleranza di pressioni arteriose elevate in pazienti che non sono
stati sottoposti a toracotomia o a toraco-freno-lombotomia con
delle suture aortoprotesiche;
• anestesia generale più leggera che permette un risveglio e un
esame neurologico rapido;
• trombosi periprotesica progressiva e non brutale.
Prima di un trattamento chirurgico convenzionale, è abituale
realizzare un’arteriografia midollare per visualizzare la vascola-
rizzazione midollare e reperire le arterie radicolomidollari che
nascono dalle arterie intercostali che devono essere reimpian-
tate nella protesi o prevedere il reimpianto sistematico di tutte
le arterie intercostali refluenti, senza un’arteriografia midollare
preventiva. Il trattamento endovascolare non permette, ovvia-
mente, questa alternativa poiché, per definizione, le arterie
intercostali sono ricoperte dall’endoprotesi aortica. L’interesse
dell’arteriografia midollare è, quindi, minore in questo caso. Per
prevedere le eventuali conseguenze neurologiche, alcune equipe
hanno suggerito la possibilità di realizzare un monitoraggio
dei potenziali evocati motori durante e dopo il clampaggio del
segmento aortico che deve essere escluso con un pallone per
15 minuti o dopo il posizionamento di un’endoprotesi ricattu-
rabile per 20 minuti. La complessità e i rischi di embolizzazione
inerenti a tutte queste tecniche devono farle ritenere troppo peri-
colose e, quindi, da evitare [33, 34] .
La comprensione dei meccanismi dell’ischemia midollare dopo
il trattamento con endoprotesi aortica è complessa. Sono state,
mulare una strategia preventiva della comparsa di una paraplegia:
• è evidente che il rischio di ischemia midollare aumenta con il
numero di arterie intercostali sacrificate, soprattutto per patolo-
gie aortiche che interessano la regione da T8 a T12. Il sacrificio
di più di dieci arterie intercostali o la copertura di un seg-
mento aortico di una lunghezza superiore a 20 cm sarebbero
dei fattori che aumentano il rischio di paraplegia [34] . Occorre,
quindi, prediligere il posizionamento di endoprotesi molto
corte, conservando comunque dei colletti aortici di impianto
di lunghezza sufficiente (superiore ai 20 mm). Il ricorso a delle
endoprotesi ricoperte che comportano un sistema di ancorag-
gio con uno stent prossimale o distale non ricoperto permette,
a volte, di ridurre notevolmente l’estensione della copertura
aortica;
• è stato osservato che il rischio di paraplegia era superiore nei
pazienti già sottoposti a intervento per un aneurisma dell’aorta
addominale, a causa della legatura di diverse arterie lombari
che aveva l’effetto di ridurre il flusso sanguigno nella rete col-
laterale della vascolarizzazione midollare [35] . Noi abbiamo già
spiegato in precedenza che lo stesso vale per l’arteria succla-
via sinistra che partecipa alla vascolarizzazione midollare e che
deve, quindi, essere conservata il più spesso possibile;
• analogamente alle raccomandazioni per la chirurgia conven-
zionale dell’aorta toracoaddominale, il drenaggio del liquido
cerebrospinale (LCS) permette di ridurre l’iperpressione intrate-
cale frequentemente osservata nell’intra- e nel postoperatorio.
La maggior parte delle equipe raccomanda un drenaggio del
LCS volto a mantenere una pressione inferiore a 10 cmH2 O
per 24-72 ore, soprattutto nei pazienti precedentemente ope-
rati a livello dell’aorta addominale e/o per i quali l’endoprotesi
aortica deve essere posta sotto T8 e/o in caso di copertura
aortica superiore a 20 cm di lunghezza. Il drenaggio del LCS
deve essere realizzato anche in caso di paraplegia di com-
parsa differita, malgrado l’incostanza dell’efficacia di una tale
misura [34] ;
• sembra che un’ipotensione arteriosa perioperatoria sia un
fattore che può favorire la comparsa di una paraplegia, proba-
bilmente contribuendo a ridurre il flusso sanguigno nella rete
collaterale della vascolarizzazione midollare. In effetti, l’assenza
di suture vascolari autorizza il mantenimento di una pressione
arteriosa sistemica relativamente elevata. Si consiglia, quindi,
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
 Trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta toracica discendente  I – 43-148-H
di mantenere una pressione arteriosa media al di sopra di
70 mmHg per parecchi giorni postoperatori, al fine di aumen-
tare la pressione di perfusione midollare [36] .
Copertura accidentale dei tronchi sovraortici
Malgrado la realizzazione di un bilancio morfologico preope-
ratorio completo, di un’eventuale rivascolarizzazione preventiva
di uno o più tronchi sovraortici e di tutte le precauzioni d’uso al
momento del dispiegamento dell’endoprotesi, la copertura acci-
dentale di un asse carotideo al momento del posizionamento di
un’endoprotesi ricoperta nell’aorta toracica è una complicanza
intraoperatoria grave che si deve saper individuare e correg-
gere immediatamente. È fondamentale escludere le altre cause
di occlusione del tronco arterioso brachiocefalico o dell’arteria
carotide comune sinistra e, in particolare, le occlusioni tromboem-
boliche o per dissecazione traumatica, che possono insorgere al
momento delle inevitabili manipolazioni intraortiche. Di fronte
a questa situazione, l’arteriografia intraoperatoria è l’esame di ele-
zione per distinguere queste diverse cause di occlusione arteriosa.
Un ecodoppler intraoperatorio degli assi carotidei può essere rea-
lizzato in caso di dubbio persistente.
È importante precisare che l’astensione terapeutica non trova
posto a priori nella condotta da tenere di fronte a una copertura
accidentale di un asse carotideo nel trattamento endovascolare
di una patologia dell’aorta toracica, a eccezione delle coperture
parziali e senza conseguenze sgnificative o delle occlusioni antiche
e note dell’arteria carotide interna omolaterale.
La strategia terapeutica deve essere gerarchizzata nella maniera
seguente:
• in un primo tempo, deve essere realizzata una manovra di tra-
zione (pulling back) prudente dell’endoprotesi con l’ausilio di un
pallone aortico, applicato per via femorale a distanza dal col-
letto aortico prossimale, piuttosto al centro dell’endoprotesi,
per evitare di completare il suo ancoraggio al momento del
gonfiaggio del pallone. La trazione esercitata sull’endoprotesi
deve essere dolce e progressiva per evitare la sua migrazione bru-
tale ed esagerata verso il basso. Un’angiografia intraoperatoria
durante questa manovra permette di confermare la liberazione
dell’ostio carotideo e, quindi, di arrestare la trazione. Questa
manovra non deve essere realizzata con l’endoprotesi Zenith® ,
a causa del rischio di lesione aortica da parte degli uncini di
ancoraggio prossimali;
• in caso di fallimento delle manovre di trazione e di coper-
tura limitata che non supera l’ostio dell’arteria coinvolta, è
lecito tentare il passaggio di una guida tra l’endoprotesi e la
parete aortica, per cateterizzare l’asse carotideo ricoperto, allo
scopo di posizionare uno stent a livello del suo ostio e di
permettere la sua rivascolarizzazione. Nei casi di copertura acci-
dentale del tronco arterioso brachiocefalico, è relativamente
facile posizionare uno stent a livello dell’ostio del tronco
arterioso brachiocefalico, se la sonda da angiografia è stata
introdotta per via omerale destra e se si trova nell’aorta ascen-
dente al momento della liberazione dell’endoprotesi. Nei casi
di copertura dell’arteria carotide comune sinistra, il cateteri-
smo di quest’ultima può rivelarsi particolarmente difficile per
via anterograda; è molto più semplice un cateterismo retro-
grado dall’origine dell’arteria carotide comune sinistra, per via
endoscopica o dopo una breve cervicotomia, in corrispondenza
dell’arteria carotide comune sinistra cervicale. La scelta dello
stent si orienta preferibilmente su stent montati su pallon-
cino per una maggiore precisione di posizionamento. In caso di
copertura ampia dell’ostio dell’arteria carotide comune sinistra
o del tronco arterioso brachiocefalico, il ricorso alla tecnica del
camino endovascolare con uno stent autoespansibile a grande
forza radiale è una possibilità per rivascolarizzare rapidamente,
per via cervicale endovascolare, questi due tronchi sovraortici
(Fig. 30);
• davanti all’impossibilità di spostare l’endoprotesi per trazione
o di posizionare uno stent sull’ostio dell’asse carotideo acciden-
talmente ricoperto, si deve procedere a una rivascolarizzazione
chirurgica di quest’ultimo nello stesso tempo operatorio. Una
rivascolarizzazione dell’arteria carotide comune sinistra può
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
Figura 31. Angio-TC che mostra il collasso di un’endoprotesi toracica.
essere realizzata a partire dall’arteria carotide comune destra,
dall’arteria succlavia destra, dal tronco arterioso brachiocefa-
lico, dall’aorta ascendente o da un asse iliofemorale;
• il fallimento del trattamento endovascolare con presenza di
una perdita periprotesica accoppiata alla copertura accidentale
di un asse carotideo giustifica una conversione chirurgica con
espianto dell’endoprotesi e trattamento chirurgico convenzio-
nale della patologia dell’aorta toracica.
Dissecazione retrograda dell’aorta
La comparsa di una dissecazione retrograda dell’aorta toracica
è una possibile e temibile complicanza del trattamento endova-
scolare dell’aorta toracica.
La sua incidenza sembra variare tra l’1% e il 2% [37, 38] . Il tempo
tra l’impianto dell’endoprotesi e la comparsa di una dissecazione
retrograda è molto variabile, ma questa complicanza può manife-
starsi 3 anni dopo la procedura endovascolare [39] .
Il tasso di mortalità associato a questa complicanza è molto
elevato (42%) [39] . Si impone una gestione chirurgica urgente per
eseguire un sostituzione dell’aorta ascendente e/o dell’arco aortico
sotto circolazione extracorporea.
Diversi fattori sembrano essere coinvolti:
• la manipolazione intraortica delle guide durante la procedura;
• l’inadeguatezza della maggioranza delle endoprotesi toraciche
disponibili alla curvatura e all’angolazione dell’arco aortico, che
può essere all’origine di traumi parietali;
• un eccesso di sovradimensionamento, in particolare nelle dis-
secazioni aortiche acute di tipo B [38] ;
• lo stress parietale generato dall’impattamento dell’endoprotesi
con l’ausilio di un pallone a bassa pressione.
Anche la configurazione dell’endoprotesi è stata incriminata da
alcuni autori (presenza o assenza di uno stent prossimale non rico-
perto) [39] ; tuttavia, secondo Fattori et al. [37] , il tasso di dissecazioni
retrograde sembra essere simile in presenza o meno di uno stent
prossimale non ricoperto.
Collasso dell’endoprotesi
Dopo la prima segnalazione di Melissano et al. [40] , sono stati
descritti dei casi isolati di collasso di un’endoprotesi toracica
(Fig. 31). Sono stati recentemente pubblicati 29 casi [41–51] . Fra que-
sti pazienti, il tasso globale di mortalità di questa complicanza
era del 6,8%. Questi casi di collasso hanno coinvolto le seguenti
endoprotesi: TAG® , Zenith® ed Endofit® . Diversi fattori sembrano
favorire la comparsa di questa complicanza:
• il difetto di apposizione della porzione prossimale
dell’endoprotesi toracica;
• un’angolazione marcata dell’arco aortico;
• un’aorta di piccolo diametro;
• un sovradimensionamento eccessivo dell’endoprotesi.
15
I – 43-148-H  Trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta toracica discendente
B Endoperdite di tipo I
Figura 32. Endoprotesi che non si conforma alla curvatura dell’arco
aortico e che sporge nel lume aortico (1) con un aspetto a «becco
d’uccello» (A, B).
In caso di angolazione importante del colletto prossimale, la
maggior parte delle endoprotesi è incapace di conformarsi alla
curvatura dell’arco aortico e sporge nel lume aortico (aspetto a
«becco d’uccello») (Fig. 32). Le endoprotesi sono così sottoposte
a delle forze ripetitive che possono portare a un loro collasso.
Il primo mese postoperatorio è il periodo durante il
quale il rischio di collasso è massimo. Tuttavia, un collasso
dell’endoprotesi può comparire anche a distanza (11 mesi) [47] e
sottolinea, così, la necessità di un follow-up prolungato con TC
di questi pazienti.
La presenza di uno dei fattori anatomici (arco aortico angolato
di piccolo diametro) deve suscitare cautela al momento della presa
in carico. La chirurgia convenzionale deve essere discussa. Se è pri-
vilegiato un trattamento endovascolare, la scelta dell’endoprotesi
è importante. Deve essere preferita un’endoprotesi con una forza
radiale importante e che si conformi al meglio all’arco aortico.
Nelle aorte di piccolo calibro, Wellons et al. [52] hanno raccoman-
dato l’utilizzo di estensioni aortiche prossimali di endoprotesi
addominali a causa del loro diametro più appropriato; la C-TAG®
permette ormai di trattare delle aorte toraciche di 16 mm di diame-
tro. Köbel et al. [53] hanno descritto una tecnica di bending in situ
per migliorare la tenuta stagna delle endoprotesi nella curvatura
aortica.
Quando si osserva un difetto di apposizione prossimale
dell’endoprotesi, deve essere realizzato un follow-up TC ravvici-
nato. Stehr et al. [54] raccomandano o il posizionamento di un’altra
endoprotesi o l’impianto di uno stent di Palmaz XXL per miglio-
rare l’apposizione prossimale dell’endoprotesi.
16
Figura 33. Endoprotesi aortica espiantata per collasso.
Parecchie opzioni terapeutiche possono essere proposte in caso
di collasso dell’endoprotesi:
• o un accesso endovascolare per impianto di un’altra endopro-
tesi o di uno stent di Palmaz XXL (Cordis) nell’endoprotesi
collabita;
• o una conversione chirurgica per espiantare l’endoprotesi
(Fig. 33) e riparare chirurgicamente la lesione aortica.
Una conversione chirurgica sembra raccomandata se esiste un
rischio elevato di copertura dei tronchi sovraortici a causa di un
arco aortico gravemente angolato.
Endoperdite
Un’endoperdita si definisce per la persistenza di un flusso ema-
tico circolante tra l’endoprotesi e l’aneurisma. Essa mantiene una
pressione nel sacco aneurismatico, fonte di evolutività e, perfino,
di rottura di un aneurisma.
Che siano prossimali o distali, esse sono le più pericolose, in
quanto la pressione nel sacco aneurismatico resta uguale alla pres-
sione sistemica.
Tuttavia, se si rivelano spontaneamente risolutive, possono
trarre beneficio da una sorveglianza stretta in questo caso. Quando
un’endoperdita di tipo I è associata a un’espansione del sacco
aneurismatico, una gestione terapeutica deve essere sistema-
tica. In caso di endoperdita prossimale, il posizionamento di
un’endoprotesi più prossimale preceduto da una trasposizione di
uno o più tronchi sovraortici permette la correzione di questa
endoperdita. In caso di endoperdita distale, il posizionamento di
un’endoprotesi più distale, preceduto o meno dalla rivascolarizza-
zione del tronco celiaco, permette, il più delle volte, la correzione
di questa endoperdita.
Se il posizionamento di una nuova endoprotesi risulta impossi-
bile e l’aneurisma evolve, si impone una conversione chirurgica.
Endoperdite di tipo II
Le endoperdite di tipo II sono legate al reflusso attraverso le arte-
rie collaterali dell’arco aortico o dell’aorta toracica discendente:
arteria succlavia sinistra e arterie intercostali, bronchiali, esofagee
o diaframmatiche.
Le endoperdite di tipo II sono meno frequenti che a livello
addominale. Esse sono, il più delle volte, temporanee. La mag-
gior parte delle endoperdite non richiede alcun trattamento, ma
una sorveglianza stretta.
Le endoperdite per reflusso dell’arteria succlavia sinistra
ricoperta senza rivascolarizzazione preliminare meritano
un’attenzione particolare [55] . Una correzione chirurgica è
quasi sempre obbligatoria. Si può proporre un’embolizzazione
dell’arteria succlavia sinistra se non sono presenti un’ischemia
dell’arto superiore o una trasposizione succlaviocarotidea sinistra.
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
 Trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta toracica discendente  I – 43-148-H
Figura 34. Endoperdita di tipo IV per lacerazione dell’endoprotesi.
Endoperdite di tipo III
Le endoperdite di tipo III sono associate alla deconnessione
di due endoprotesi, traducendo, il più delle volte, un deficit di
copertura tra due endoprotesi giustapposte. Il posizionamento di
un’endoprotesi complementare permette di regolare questo tipo
di endoperdita.
Endoperdite di tipo IV
Le endoperdite di tipo IV sono delle perdite che si producono
a livello delle suture tra le componenti metalliche che costitui-
scono l’armatura della protesi e la protesi o sono associate a delle
lacerazioni della protesi (Fig. 34).
Endoperdite di tipo V
Le endoperdite di tipo V sono dovute a una porosità eccessiva
della protesi che porta alla costituzione di un sieroma periprote-
sico. Questo tipo di perdita è, attualmente, raro.
Migrazioni
Le migrazioni di endoprotesi sono meno comuni a livello tora-
cico che a livello addominale. Le migrazioni precoci sono favorite
da un’apposizione insufficiente dell’endoprotesi a livello del col-
letto prossimale o dal sottodimensionamento dell’endoprotesi
rispetto al diametro del colletto aortico. Le migrazioni tar-
dive sono, il più delle volte, associate all’evolutività dell’aorta
dopo il trattamento endovascolare. La comparsa di una migra-
zione espone al rischio di comparsa di un’endoperdita di
tipo I.
Endoprotesi toraciche e malattie del tessuto
connettivo
I pazienti affetti da una sindrome di Marfan o da altre malattie
del tessuto connettivo meritano un’attenzione particolare. Esi-
stono solo poche pubblicazioni sul successo a breve termine dopo
il trattamento endovascolare dell’aorta toracica discendente nei
pazienti affetti da sindrome di Marfan [56–58] . Sono state segnalate
diverse complicanze:
• dilatazione dell’aorta malgrado il posizionamento dell’-
endoprotesi [56] ;
• rottura aortica al momento del posizionamento dell’-
endoprotesi [59] ;
• dissecazione retrograda [60] .
Il trattamento endovascolare dei pazienti affetti da sindrome di
Marfan o da qualsiasi altra malattia del tessuto connettivo cono-
sciuta non è raccomandato, a meno che l’indicazione chirurgica
non sia inevitabile e il rischio di un gesto chirurgico convenzio-
nale sia giudicato proibitivo.
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
Fistola aortoesofagea
La comparsa di una fistola aortoesofagea è una complicanza
rara, ma ben nota [61, 62] .
I meccanismi evocati in grado di portare alla comparsa di una
fistola aortoesofagea sono:
• un’endoperdita persistente che erode l’esofago;
• la penetrazione dell’endoprotesi nell’esofago;
• la necrosi ischemica della parete esofagea derivante dalla coper-
tura da parte dell’endoprotesi di diverse arterie esofagee.
L’assenza di intervento conduce invariabilmente a
un’evoluzione fatale per emorragia massiva o mediastinite [63] .
Sono state proposte numerose opzioni terapeutiche. La ripara-
zione esofagea può essere conservativa o meno (esofagectomia),
con ripristino della continuità nello stesso tempo operatorio o
meno. La ricostruzione vascolare può essere realizzata in situ con
un innesto omologo arterioso o con la realizzazione di un bypass
extra-anatomico.
Infezione
L’infezione di un’endoprotesi aortica è una complicanza rara,
ma grave. Essa è, il più delle volte, legata a un’infezione intraope-
ratoria, ma può essere la conseguenza di una patologia infettiva
a distanza o per contiguità [64] . Si ricerca alla TC la presenza di
raccolte e di bolle d’aria periprotesiche. Una scintigrafia con leu-
cociti marcati e/o una tomografia per emissione di positroni-TC
(PET-TC) sono un aiuto supplementare alla diagnosi. Il tratta-
mento è chirurgico e deve associare l’espianto dell’endoprotesi
alla rivascolarizzazione in situ o extra-anatomica.
 Monitoraggio
Un monitoraggio clinico e radiologico prolungato è obbli-
gatorio a vita. Le modalità radiologiche di monitoraggio
postoperatorio sono basate sull’angio-TC o sulla RM toracica.
L’ecodoppler non ha alcun ruolo nel monitoraggio degli aneu-
rismi dell’aorta toracica discendente. Gli esami devono essere
eseguiti alla dimissione del paziente o nel mese postoperatorio,
poi al 3o mese in caso di endoperdita iniziale e, poi, al 6o e al 12o
mese e tutti gli anni in seguito. Il calendario e le modalità di moni-
toraggio devono essere adattati in funzione dell’esistenza o meno
di un’anomalia, in funzione dell’evolutività dell’aneurisma nel
tempo e con la preoccupazione di ridurre al massimo l’esposizione
del paziente alle radiazioni ionizzanti. La radiografia del torace
(proiezioni di fronte, di profilo e di tre quarti) può essere utile
per individuare delle anomalie degli stent che costituiscono
l’armatura dell’endoprotesi. La RM presenta come vantaggio prin-
cipale l’assenza di esposizione del paziente ai raggi X.
 Risultati degli studi prospettici
Le differenti compagnie hanno attuato degli studi prospettici
per valutare i risultati delle loro endoprotesi. Tutti questi studi
sono non randomizzati.
Talent® [3]
Questo studio prospettico non randomizzato multicentrico
fornisce i risultati a 30 giorni e a 1 anno dal trattamento endova-
scolare dell’aorta toracica discendente con un’endoprotesi Talent®
in pazienti chirurgicamente operabili.
Il tasso di successo tecnico era del 99,5%. Il tasso di mortalità al
30o giorno postoperatorio era del 2,1%, il tasso di paraplegia era
dell’1,5% e il tasso di mortalità a 1 anno era del 16,1%, di cui il
3,1% legato all’aneurisma.
Questi risultati sono stati comparati ai risultati della chirurgia
aperta in tre centri di eccellenza. I tassi di mortalità perioperato-
ria (2% contro 8%; p < 0,01) e di mortalità legata all’aneurisma a
1 anno (3,1% contro 11,6%; p < 0,002) erano significativamente
inferiori con il trattamento endovascolare rispetto alla chirurgia
convenzionale.
17
I – 43-148-H  Trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta toracica discendente
Zenith TX® Cook [65]
Questo studio prospettico non randomizzato multicentrico
riporta i risultati a 30 giorni e a 1 anno dal trattamento endovasco-
lare dell’aorta toracica discendente con un’endoprotesi Zenith® in
pazienti operabili chirurgicamente.
Il tasso di successo tecnico era del 98,8%. Il tasso di mortalità
al 30o giorno postoperatorio era dell’1,9%, il tasso di paraplegia
era dell’1,3% e il tasso di mortalità a 1 anno era dell’8,4%, di cui
il 5,8% legato all’aneurisma.
Questi risultati sono stati comparati ai risultati della chirurgia
aperta. I tassi di mortalità a 30 giorni (1,9% contro 5,7%; p < 0,01)
e a 1 anno (5,8% contro 11,8%; p < 0,15) erano inferiori nel gruppo
endovascolare, ma non in modo statisticamente significativo.
TAG® Gore [66]
Questo studio prospettico non randomizzato multicentrico
riporta i risultati a 30 giorni e a 5 anni dal trattamento endova-
scolare dell’aorta toracica discendente con un’endoprotesi TAG®
(Gore) in pazienti operabili chirurgicamente.
Il tasso di successo tecnico era del 98%. Il tasso di mortalità
al 30o giorno postoperatorio era dell’1,5%, il tasso di mortalità a
5 anni legata all’aneurisma era del 2,8% e il tasso di paraplegie era
del 3%.
Questi risultati sono stati confrontati con quelli della chirurgia
aperta. Il tasso di mortalità legata all’aneurisma a 1 anno (2,8%
contro 11,7%; p < 0,08) era significativamente inferiore nel gruppo
endovascolare rispetto alla chirurgia convenzionale.
 Conclusioni
In quindici anni, il trattamento endovascolare delle patologie
dell’aorta toracica è passato dal posizionamento sperimentale di
un’endoprotesi home made in aneurismi morfologicamente favo-
revoli a un trattamento stabilito e ipotizzato in prima intenzione
nella maggior parte dei casi. L’interesse evidente e immediato
di queste endoprotesi ricoperte è di evitare un atto chirurgico
associato a una mortalità e a una morbilità elevate. La mag-
gior parte degli studi concorda nel mostrare una riduzione dei
tassi di morbilità e di mortalità perioperatoria dei trattamenti
endovascolari rispetto ai trattamenti chirurgici convenzionali. Si
osserva comunque la comparsa di complicanze specifiche alle
tecniche endoluminali, con la descrizione di endoperdite peri-
protesiche, di migrazioni, di basculamenti con collasso e di
fratture di endoprotesi. La selezione rigorosa dei pazienti è una
condizione indispensabile al successo del trattamento endova-
scolare delle patologie dell’aorta toracica discendente. Il tratta-
mento endovascolare delle patologie dell’aorta toracica discen-
dente richiede di determinare preoperatoriamente la strategia
dell’intervento.
 Riferimenti bibliografici
[1] De Ba ME, Cooley DA. Successful resection of aneurysm of thoracic
aorta and replacement by graft. JAMA 1953;152:673–6.
[2] Dake MD, Miller DC, Semba CP, Mitchell RS, Walker PJ, Lid-
dell RP. Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the
treatment of descending thoracic aortic aneurysms. N Engl J Med
1994;331:1729–34.
[3] Fairman RM, Criado F, Farber M, Kwolek C, Mehta M, White R.
Pivotal results of the Medtronic Vascular Talent Thoracic Stent Graft
System: the VALOR trial. J Vasc Surg 2008;48:546–54.
[4] Matsumura JS, Cambria RP, Dake MD, Moore RD, Svensson LG,
Snyder S, TX2 Clinical Trial Investigators. International control-
led clinical trial of thoracic endovascular aneurysm repair with the
Zenith TX2 endovascular graft: 1-year results. J Vasc Surg 2008;47:
247–57.
[5] Évaluation des endoprothèses dans le traitement des anévrismes et
des dissections de l’aorte thoracique. Haute Autorité de Santé (HAS).
www.has-sante.fr.
18
[6] Svensson LG, Kouchoukos NT, Miller DC, Bavaria JE, Coselli JS,
Curi MA. Expert consensus document on the treatment of descending
thoracic aortic disease using endovascular stent-grafts. Ann Thorac
Surg 2008;85:S1–41.
[7] Neschis DG, Velazquez OC, Baum RA. The role of magnetic reso-
nance angiography for endoprosthetic design. J Vasc Surg 2001;33:
488–94.
[8] Parker MV, O’Donnell SD, Chang AS. What imaging studies are neces-
sary for abdominal aortic endograft sizing? A prospective blinded study
using conventional computed tomography, aortography, and three-
dimensional computed tomography. J Vasc Surg 2005;41:199–205.
[9] Sprouse LR, Meier GH, Parent FN. Is three-dimensional computed
tomography reconstruction justified before endovascular aortic aneu-
rysm repair? J Vasc Surg 2004;40:443–7.
[10] Muhs BE, Vincken KL, van Prehn J. Dynamic cine-CT angiography for
the evaluation of the thoracic aorta; insight in dynamic changes with
implications for thoracic endograft treatment. Eur J Vasc Endovasc
Surg 2006;32:532–6.
[11] Muhs BE, Balm R, White GH, Verhagen HJ. Anatomic factors asso-
ciated with acute endograft collapse after Gore TAG treatment of
thoracic aortic dissection or traumatic rupture. J Vasc Surg 2007;45:
655–61.
[12] Canaud L, Alric P, Desgranges P, Marzelle J, Marty-Ané C, Becquemin
JP. Factors favoring stent-graft collapse after thoracic endovascular
aortic repair. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:1153–7.
[13] Canaud L, Alric P, Laurent M, Baum TP, Branchereau P, Marty-Ané
CH. Proximal fixation of thoracic stent-grafts as a function of oversi-
zing and increasing aortic arch angulation in human cadaveric aortas.
J Endovasc Ther 2008;15:326–34.
[14] Hinchliffe RJ, Ivancev K, Sonesson B, Malina M. “Paving and crac-
king”: an endovascular technique to facilitate the introduction of
aortic stent-grafts through stenosed iliac arteries. J Endovasc Ther
2007;14:630–3.
[15] Criado FJ. Iliac arterial conduits for endovascular access: technical
considerations. J Endovasc Ther 2007;14:347–51.
[16] Yoshida R, Kolvenbach RR, Ye Z, Yoshida W. A total laparoscopic
technique for endovascular thoracic stent graft deployment. J Vasc
Surg 2010;51:504–8.
[17] Diethrich EB, Ghazoul M, Wheatley GH, Alpern JB, Rodriguez-Lopez
JA, Ramaiah VG. Great vessel transposition for antegrade delivery of
the TAG endoprosthesis in the proximal aortic arch. J Endovasc Ther
2005;12:583–7.
[18] Peterson BG, Matsumura JS. Internal endoconduit: an innovative tech-
nique to address unfavorable iliac artery anatomy encountered during
thoracic endovascular aortic repair. J Vasc Surg 2008;47:441–5.
[19] Bergeron P, Mangialardi N, Costa P, Coulon P, Douillez V, Serreo E.
Great vessel management for endovascular exclusion of aortic arch
aneurysms and dissections. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:38–45.
[20] Czerny M, Gottardi R, Zimpfer D, Schoder M, Grabenwoger M,
Lammer J. Transposition of the supraortic branches for extended endo-
vascular arch repair. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:709–13.
[21] Gottardi R, Lammer J, Grimm M, Czerny M. Entire rerouting of the
supraortic branches for endovascular stent-graft placement of an aortic
arch aneurysm. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:258–60.
[22] Canaud L, Hireche K, Berthet JP, Branchereau P, Marty-Ané C, Alric
P. Endovascular repair of aortic arch lesions in high-risk patients or
after previous aortic surgery: midterm results. J Thorac Cardiovasc
Surg 2010;140:52–8.
[23] Ishimaru S. Stent-grafting of the aortic arch. J Endovasc Ther
2004;11:62–71.
[24] Criado FJ, Barnatan MF, Rizk Y, Clark NS, Wang CF. Technical strate-
gies to expand stent-graft applicability in the aortic arch and proximal
descending thoracic aorta. J Endovasc Ther 2002;9:32–8.
[25] Cinà CS, Safar HA, Maggisano R, Bailey R, Clase CM. Subclavian
carotid transposition and bypass grafting: consecutive cohort study and
systematic review. J Vasc Surg 2002;35:422–9.
[26] Peterson BG, Eskandari MK, Gleason TG, Morasch MD. Utility of
LSA revascularization in association with endoluminal repair of acute
and chronic thoracic aortic pathology. J Vasc Surg 2006;43:433–9.
[27] Buth J, Harris PL, Hobo R, van Eps R, Cuypers P, Duijm L. Neu-
rologic complications associated with endovascular repair of thoracic
aortic pathology: Incidence and risk factors. A study from the Euro-
pean Collaborators on Stent/Graft Techniques for Aortic Aneurysm
Repair (EUROSTAR) registry. J Vasc Surg 2007;46:1103–10.
[28] Feezor RJ, Martin TD, Hess PJ, Klodell CT, Beaver TM, Huber TS.
Risk factors for perioperative stroke during thoracic endovascular aor-
tic repairs (TEVAR). J Endovasc Ther 2007;14:568–73.
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
 Trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta toracica discendente  I – 43-148-H
[29] Chuter TA, Schneider DB, Reilly LM, Lobo EP, Messina LM. Modular
branched stentgraft for endovascular repair of aortic arch aneurysm and
dissection. J Vasc Surg 2003;38:859–63.
[30] Inoue K, Hosokawa H, Iwase T, Sato M, Yoshida Y, Ueno K. Aortic
arch reconstruction by transluminally placed endovascular branched
stent-graft. Circulation 1999;100:316–21.
[31] Vaddineni SK, Taylor SM, Patterson MA, Jordan WD. Outcome after
celiac artery coverage during endovascular thoracic aortic aneurysm
repair: preliminary results. J Vasc Surg 2007;45:467–71.
[32] Bavaria JE, Appoo JJ, Makaroun MS. Endovascular stent grafting ver-
sus open surgical repair of descending thoracic aortic aneurysms in
low-risk patients: a multicenter comparative trial. J Thorac Cardiovasc
Surg 2007;133:285–8.
[33] Gravereaux EC, Faries PL, Burks JA. Risk of spinal cord ische-
mia after endograft repair of thoracic aortic aneurysms. J Vasc Surg
2001;34:997–1003.
[34] Chiesa R, Melissano G, Marrocco-Trischitta MM, Civilini E, Setacci
F. Spinal cord ischemia after elective stent-graft repair of the thoracic
aorta. J Vasc Surg 2005;42:11–7.
[35] Kawaharada N, Morishita K, Kurimoto Y. Spinal cord ischemia after
elective endovascular stent-graft repair of the thoracic aorta. Eur J
Cardiothorac Surg 2007;31:998–1003.
[36] Etz CD, Homann TM, Plestis KA. Spinal cord perfusion after exten-
sive segmental artery sacrifice: can paraplegia be prevented? Eur J
Cardiothorac Surg 2007;31:643–8.
[37] Fattori R, Lovato L, Buttazzi K, Di Bartolomeo R, Gavelli G. Exten-
sion of dissection in stent-graft treatment of type B aortic dissection:
lessons learned from endovascular experience. J Endovasc Ther
2005;12:306–11.
[38] Kpodonu J, Preventza O, Ramaiah VG, Shennib H, Wheatley GH,
Rodriquez-Lopez J. Retrograde type A dissection after endovascu-
lar stenting of the descending thoracic aorta. Is the risk real? Eur J
Cardiothorac Surg 2008;33:1014–8.
[39] Eggebrecht H, Thompson M, Rousseau H, Czerny M, Lönn L,
Mehta RH. Retrograde ascending aortic dissection during or after
thoracic aortic stent graft placement: insight from the European
registry on endovascular aortic repair complications. Circulation
2009;120:S276–81.
[40] Melissano G, Tshomba Y, Civilini E, Chiesa R. Disappointing results
with a new commercially available thoracic endograft. J Vasc Surg
2004;39:124–30.
[41] Idu MM, Reekers JA, Balm R, Ponsen KJ, de Mol BA, Legemate DA.
Collapse of a stent-graft following treatment of a traumatic thoracic
aortic rupture. J Endovasc Ther 2005;12:503–7.
[42] Mestres G, Maeso J, Valentin F, Matas M. Symptomatic col-
lapse of a thoracic aorta endoprosthesis. J Vasc Surg 2006;43:
1270–3.
[43] Hoornweg LL, Dinkelman MK, Goslings JC, Reekers JA, Verhagen
HJ, Verhoeven EL. Endovascular management of traumatic ruptures
of the thoracic aorta: a retrospective multicenter analysis of 28 cases
in the Netherlands. J Vasc Surg 2006;43:1096–102.
[44] Tehrani HY, Peterson BG, Katariya K, Morasch MD, Stevens R,
DiLuozzo G. Endovascular repair of thoracic aortic tears. Ann Thorac
Surg 2006;82:873–7.
[45] Steinbauer MG, Stehr A, Pfister K, Herold T, Zorger N, Töpel I.
Endovascular repair of proximal endograft collapse after treatment for
thoracic aortic disease. J Vasc Surg 2006;43:609–12.
[46] Hinchliffe RJ, Krasznai A, Schultzekool L, Blankensteijn JD, Falken-
berg M, Lonn L. Observations on the failure of stent-grafts in the aortic
arch. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:451–6.
[47] Rodd CD, Desigan S, Hamady MS, Gibbs RG, Jenkins MP. Sal-
vage options after stent collapse in the thoracic aorta. J Vasc Surg
2007;46:780–5.
P. Alric, Professeur des Universités, praticien hospitalier (p-alric@chu-montpellier.fr).
L. Canaud, Chef de clinique, assistant des Hôpitaux.
P. Branchereau, Praticien hospitalier.
C. Marty-Ane, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie vasculaire et thoracique, Hôpital Arnaud de Villeneuve, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295, Montpellier cedex 5, France.
Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Alric P, Canaud L, Branchereau P, Marty-Ane C. Trattamento endovascolare degli aneurismi
dell’aorta toracica discendente. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare 2012;17(3):1-19 [Articolo I – 43-148-H].
Disponibile su www.em-consulte.com/it
Algoritmi Iconografia Video- Documenti
decisionali supplementare animazioni legali
EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare
[48] Go MR, Barbato JE, Dillavou ED, Gupta N, Rhee RY, Makaroun MS.
Thoracic endovascular aortic repair for traumatic aortic transection. J
Vasc Surg 2007;46:928–33.
[49] Neschis DG, Moaine S, Gutta R, Charles K, Scalea TM, Flinn WR.
Twenty consecutive cases of endograft repair of traumatic aortic disrup-
tion: lessons learned. J Vasc Surg 2007;45:487–92.
[50] Leung D, Davis I, Katlaps G, Tisnado J, Sydnor M, Komorowski D.
Treatment of infolding related to the Gore TAG thoracic endoprosthe-
sis. J Vasc Interv Radiol 2008;19:600–5.
[51] Canaud L, Alric P, Branchereau P, Marty-Ane C, Berthet JP. Lessons
learned from midterm follow-up of endovascular repair for traumatic
rupture of the aortic isthmus. J Vasc Surg 2008;47:733–8.
[52] Wellons ED, Milner R, Solis M, Levitt A, Rosenthal D. Stent-
graft repair of traumatic thoracic aortic disruptions. J Vasc Surg
2004;40:1095–100.
[53] Kölbel T, Lee T, Ivancev K, Resch TA, Sonesson B, Malina M. In situ
bending of a thoracic stent-graft: a proposed novel technique to improve
thoracic endograft seal. J Endovasc Ther 2008;15:62–6.
[54] Stehr A, Steinbauer M, Pfister K, Töpel I, Herold T, Zorger N. Diagno-
sis and endovascular treatment of proximal endograft instability after
thoracic endografting. Zentralbl Chir 2007;132:211–5.
[55] Peterson MD, Wheatley GH, Kpodonu J, Williams JP, Ramaiah VG,
Rodriguez-Lopez JA. Treatment of type II endoleaks associated with
left subclavian artery coverage during thoracic aortic stent grafting. J
Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:1193–9.
[56] Nordon IM, Hinchliffe RJ, Holt PJ, Morgan R, Jahangiri M, Loftus
IM. Endovascular management of chronic aortic dissection in patients
with Marfan syndrome. J Vasc Surg 2009;50:987–91.
[57] Marcheix B, Rousseau H, Bongard V, Heijmen RH, Nienaber CA,
Ehrlich M. Stent grafting of dissected descending aorta in patients
with Marfan’s syndrome: mid-term results. JACC Cardiovasc Interv
2008;1:673–80.
[58] Geisbüsch P, Kotelis D, von Tengg-Kobligk H, Hyhlik-Dürr A, Allen-
berg JR, Böckler D. Thoracic aortic endografting in patients with
connective tissue diseases. J Endovasc Ther 2008;15:144–9.
[59] van Keulen JW, Moll FL, Jahrome AK, van Herwaarden JA. Proximal
aortic perforation after endovascular repair of a type B dissection in a
patient with Marfan syndrome. J Vasc Surg 2009;50:190–2.
[60] Dong ZH, Fu WG, Wang YQ, Guo da Q, Xu X, Ji Y. Retrograde type A
aortic dissection after endovascular stent graft placement for treatment
of type B dissection. Circulation 2009;119:735–41.
[61] Czerny M, Zimpfer D, Fleck T, Gottardi R, Schoder M, Cejna M.
Successful treatment of an aortoesophageal fistula after emergency
endovascular thoracic aortic stent-graft placement. Ann Thorac Surg
2005;80:1117–20.
[62] Hance K, Hsu J, Eskew T, Hernreck A. Secondary aortoesophageal
fistula after endoluminal exclusion because of thoracic aortic transec-
tion. J Vasc Surg 2003;37:886–8.
[63] Eggebrecht H, Baumgart D, Radecke K, von Birgelen C, Treichel U,
Herold U. Aortoesophageal fistula secondary to stent-graft repair of
the thoracic aorta. J Endovasc Ther 2004;11:161–7.
[64] Girdauskas E, Falk V, Kuntze T, Borger MA, Schmidt A, Scheinert D.
Secondary surgical procedures after endovascular stent grafting of the
thoracic aorta: successful approaches to a challenging clinical problem.
J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:1289–94.
[65] Matsumura JS, Cambria RP, Dake MD, Moore RD, Svensson LG,
Snyder S. International controlled clinical trial of thoracic endovascular
aneurysm repair with the Zenith TX2 endovascular graft: 1-year results.
J Vasc Surg 2008;47:247–57.
[66] Makaroun MS, Dillavou ED, Wheatley GH, Cambria RP, Gore TAG.
Investigators. Five-year results of endovascular treatment with the Gore
TAG device compared with open repair of thoracic aortic aneurysms.
J Vasc Surg 2008;47:912–8.
Informazioni Informazioni Autovalutazione Caso
per il paziente supplementari clinico
19