Sei sulla pagina 1di 97

Anestezice locale

Istoric Mecanism de actiune Clase de anestezice Factorii care influenteaza blocajul Efecte adverse Reactii alergice

Anestezia

Istoric
In 1854 Pravaz inventeaza seringa in 1860 a fost identificata cocaina Halsted -infiltratia tronculara in 1885 Corning an. Peridurala in 1891 an. Rahidiana in 1892 rahianestezia in Romania in 1904 sintetizata novocaina
Anestezia 2

Anestezice locale
Istoric Mecanism de actiune Clase de anestezice Factorii care influenteaza blocajul Efecte adverse Reactii alergice

Anestezia

Mecanism de actiune 1
Structura
o grupare amina tertiara-hidrofila o grupare aromatica -lipofila

Legate prin structura


aminica esterica

Anestezia

Mecanism de actiune 2
Farmacocinetica
Existenta in 2 stari:acida si bazica gradul de ionizare penetrabilitate in tesuturi si mucoase pK si Ph greutatea moleculara liposolubilitattea legarea de proteine
Anestezia 5

Efecte clinice
SNC Cardiovascular Ventilatie

Anestezia

Anestezice locale
Istoric Mecanism de actiune Clase de anestezice Factorii care influenteaza blocajul Efecte adverse Reactii alergice

Anestezia

Clase de anestezice
Clasa esterilor
cocaina,procaina,tetracaina

Clasa amide
lidocaina-xilocaina carbocaina-mepivacaina bupivacaina-markaina ropivacaina etidocaina
Anestezia 8

Doze maximale(anestezia locala)


Procaina 1g Xilina 6-8 mg/Kg tetracaina 1,5 mg/Kg bupivacaina 2,5 mg/Kg etidocaina 3 mg/Kg prilocaina 5 mg/Kg cocaina (topic) 2-4 ml sol 4%
Anestezia 9

Anestezice locale
Istoric Mecanism de actiune Clase de anestezice Factorii care influenteaza blocajul Efecte adverse Reactii alergice

Anestezia

10

Factori care influenteaza blocajul


concentratia minima anestezica efectiva dimensiunea si pozitia fibrei nervoase
necesita: o concentratie suficienta un volum suficient o remanenta suficienta

farmacocinetica substantei
pH gradient deAnestezia concentratie circulatia sanguina
11

Anestezice locale
Istoric Mecanism de actiune Clase de anestezice Factorii care influenteaza blocajul Efecte adverse Reactii alergice

Anestezia

12

Reactii adverse
Efecte toxice
necesita cunoasterea precisa a dozelor parestezii tulburari de vedere fasciculatii musculare convulsii pierderea cunostiintei coma oprire ventilatorie depresie cardiovasculara stop cardiorespirator reflex
Anestezia 13

Anestezice locale
Istoric Mecanism de actiune Clase de anestezice Factorii care influenteaza blocajul Efecte adverse Reactii alergice

Anestezia

14

Reactii alergice
Reactii posibile
de sensibilizare de intoleranta

Reactii anafilactice-soc anafilactic prin


activare de complement complexe imune=antigenicitate reactii anafilactoide

Importanta testelor
Anestezia 15

Tipuri de anestezii locoregionale


Anestezia locala de infiltratie Intravenoasa. Intraosoasa Anestezia tronculara si de plex Anestezia subarahnoideanarahianestezia Anestezia peridurala Anestezia caudala
Anestezia 16

Anestezia

17

Anestezia

18

Anestezia

19

Anestezia

20

Anestezia

21

Anestezia rahidiana
Indicatii indicatii operatorii indicatii terapeutice
durerea atroce anuria obstructii arteriale

indicatii diagnostice
Anestezia

Contraindicatii boli cardiovasculare boli neurologice stari preterminale anxietatea pacientului infectii,supuratii locale terapia anticoagulanta

22

Pacientul cu tare organice


insuficienta bronhopulmonara insuficienta cardiaca cardiopatia ischemica hipertensiunea arteriala tulburari de conducere diabetul insuficienta circulatorie cerebrala afectiuni neuromusculare obezitatea,casexia

Anestezia

23

Anestezia rahidiana substante utilizate Novocaina 2-4% 2mg/Kg Xilina 2-4% 1mg/Kg Tetracaina 1% 20 mg Marcaina 0.5% 15-20 mg Chirocaina 0.5%-0.7% Ketalar 10-20 mg mialgin,fentanyl,sufentanil
Anestezia 24

Baricitatea si pozitia
Ce este baricitatea ? Nivelul anestezie
Pozitia mesei Anatomia coloanei !! Indicele de masa corporala Baricitatea solutiei anestezice

Anestezia

25

Anestezia

26

Anestezia rahidiana
repere pozitia pe masa de operatie topografia coloanei asepsia antisepsia punctionarea spatiului: median,lateral. injectarea substantei tehnici de plombaj
Anestezia

tehnica

27

Pozitia pe masa

Anestezia

Dupa Miller

28

Anestezia

29

Anestezia

30

Anestezia

31 Dupa Miller

Anestezia

Dupa Miller

32

Anestezia

Dupa Miller

33

Anestezia rahidiana complicatii


blocul spinal total Hipotensiunea : cauze, tratament bradicardia stopul ventilator insuficienta cardiaca acuta sughitul greata si voma oliguria,anuria,insuficienta renala acuta
Anestezia

34

Anestezia rahidiana complicatii neurologice


cefaleea durerea la locul punctiei meningism sau meningita paralizia nervului VI lezarea maduvei sau a radacinilor convulsii arahnoidite, sindr. cozii de cal
Anestezia 35

Anestezia peridurala-indicatii
Chirurgie
toracica,pulmonara,cardiaca,vasculara abdominala,urologica,ginecologica

Durerea acuta Durerea cronica


diagnostic terapeutic

Durerea peroperatorie
Anestezia 36

Spatiul peridural
Date anatomice Fiziologia spatiului
vascularizatie presiune

Depistarea spatiului Factori de influentare a distributiei


varsta gravitatia volumul si concentratia
Anestezia

37

Anestezia peridurala
Abordul
Lombar Toracic

Nivelul anesteziei

Raspandirea craniala Raspandirea pe dermatoame Influentele particularitatilor individuale Nu este influentata de concentratie si baricitate
Anestezia 38

Doza (volumul si concentratia) Locul administrarii

Tehnica anestezica
Date de anatomie si fiziologie Alegerea substantei Pregatirea psihica a pacientului Coordonarea cu gestul chirurgical Alegerea tipului de anestezie Pregatirea campului operator Tehnica propriuzisa
peridurala simpla Anestezia peridurala continua
39

Efecte fiziologice
Efect pe radacini si nervi
bloc vegetativ bloc senzitiv bloc muscular

Efecte pe cardiovascular Efecte respiratorii Efecte digestive


Anestezia 40

Insuccesul metodei
Plasarea in afara spatiului Raspandirea anestezicului defectoasa Iesirea cateterului prin foramen vertebral Rahi totala

Anestezia

41

Combinatia

Anestezia

42

Scala blocului motor


Nu exista bloc -flexie genunchi- 0 puncte Bloc partial flexie dificila 33 puncte Aproape complet - flexie picior 66 puncte Complet fara flexie genunchi si picior 100 puncte
Anestezia

43

Diferente intre sub si peridural


epidural instalare 2-5 min min durata 2-4 h volum drog 2,5-4 ml ml calitate bloc chirurgical inadecvat
Anestezia

spinal

20-30 2-4 h 20-30 ~


44

Anestezia caudala
Abord
lombar sacrat

Substante utilizate Tehnica Indicatii Complicatii


Anestezia 45

Anestezia

Dupa Miller

46

Complicatiile an.peridurale
rahianestezia totala hipotensiunea,hipoxia,decesul cefaleea varsaturile modificari cardiovasculare modificari ventilatorii dureri la locul injectarii,hematoame infectioase -abcese,meningite
Anestezia 47

Anestezia generala
De ce anestezie generala? Avantaje dezavantaje Ce este anestezia generala? Triunghiul anestezic
Analgezia Hipnoza Relaxarea musculara
Anestezia 48

Vizita preanestezica
Importanta Scopul Aprecierea statusului biologic Analiza indicatiei chirurgicale Stabilirea tehnicii anestezice Alegerea substantelor, aparaturii

Anestezia

49

Consultul preanestezic evaluarea pacientului


Antecedentele heredo si personale Evenimente legate de anestezii Patologia pe sisteme. Imagistica
SNC Cardio-vascular Pulmonar. Rx, capacitate vitala, ex ORL Ficat, rinichi Sistem endocrin, coagularea,imunitatea
Stomacul plin

Examenul fizic
Concluziile functionale
Anestezia 50

Riscul anestezic Dupa ASA


Risc I, II, III, IV, V, VI (interventii planificate) Se adauga E pentru urgente

Dupa Fundeni : 10 puncte


4 4 1 1 pentru anestezie pentru operatie peste 60 ani pentru urgenta
Anestezia 51

Factori ce cresc riscul cardiac


Chirurgia de risc Ischemia cardiaca Ins cardiaca congestiva Boli cerebrovasc Diabetul Creatinina>2mg%

Anestezia

52

Mortalitatea si anestezia Cauza anestezica 1 la 185.000 Cauza asociata 7 la 10.000 Mortalitatea in 48 h (Fleisher 2005)
347 la 184.472 0,2% Legat de anestezie 1 la 13.322 (0.01%) Proceduri cu risc 5% Proceduri cu risc mic 1%

Anestezia

53

Premedicatia
Psihoterapia Premedicatia farmacologica
Diminuarea anxietatii Sedarea Analgezia Efect antisialogog Cresterea pH-ului gastric Atenuarea reflexelor simpatice Reducerea dozelor anestezice Profilaxia alergiilor Atenuare vagala (atropina) Prevenirea greturilor, varsaturilor in postop.
Anestezia 54

Medicamente in preanestezie

Anestezia

55

Beta blocantele Contraindicatii


Alura <55 Insuficienta cardiaca cong. FE<30% Blocuri A-V de grad 2 si 3 Astm bronsic Presiune sistolica <100 Intoleranta la substanta Boala sinusului atrial

Cu atentie la amiodarona, verapamil


Anestezia 56

Anestezia generala
Intravenoasa Inhalatorie Combinata
Stimul dureros Simpaticoliza

Anestezia

57

Monitorizarea anesteziei
Locul si rolul monitorizarii Modalitati de monitorizare
elemente clinice monitorizare invaziva monitorizare neinvaziva

Anestezia

58

Relatia BIS-spectrul de putere

Aparatura de anestezie
Generatoarele de gaze
oxigen protoxid aer medicinal

Aparatul de anestezie
debitmetrele de flux vaporizoarele

Circuitul anestezic
Anestezia 61

Anestezia

62

Circuitul anestezic
Parametri
flux de gaze minut volumul pacientului consum bazal de oxigen

Tipuri de circuite
deschis semideschis semianchis inchis

Anestezia

63

Anestezia

64

Anestezia generala
Inductia Mentinerea Trezirea

Anestezia

65

Necesar pt inductie
Linii venoase Solutii perfuzabile Substantele anestezice
Hipnotice Benzodiazepine Relaxante depolarizante, nedepolarizante Gaze anestezice Antagonizante

Substante de sprijin
Simpaticomimetice Cardiotonice Anestezice locale
Anestezia 66

Inductia
Administrarea premedicatiei Inductia hipnozei Ventilarea pacientului (eliberarea cailor aeriene) Intubatia (Separarea cailor aeriana de gastrica) Controlul pozitionarii Concentratia gazului anestezic MAC Supravegherea monitorizarii
SpO2, Et CO2, conc gaze Anestezia Hipoxia de inductie
67

Mentinerea
Stabilirea parametrilor ventilatori
Flux, modul ventilator

Relatia acestora cu actul chirurgical Administrarea de relaxante Mentinerea hemodinamicii in parametri normali Repletia volemica necesar Mentinerea temperaturii corpului Urmarirea tehnicii chirurgicale
Anestezia

68

Trezirea
Momentul de incepere al trezirii Gestionarea gazelor anestezice Analiza momentului de relaxare (TOF) Antagonizarea relaxarii Oxigenarea Aspirarea secretiilor Detubarea- conditii de detubare Ventilarea (oxigenarea ) pe masca Transportul la TI
Anestezia

69

Stimularea TOF

Anestezia

70

Agentii inhalatori
De interes istoric
cloroform.trilen,ether,pentran

Halogenati actuali
halothan isofluran desfluran sevofluran

Anestezia

71

Agenti inhalatori
Preluarea agentului MAC
dilutia in sistemul respirator preluarea de catre adsorbantul de CO2 preluarea de catre plasticul circuitului.

Monitorizarea gazelor
pe circuitul anestezic,inspirator,expirator transdermal
Anestezia 72

Anestezia inhalatorie

Anestezia

73

Faza pulmonara
Factori de influentare
concentratia minut volumul alveolar,spatiul mort anatomic/funct difuziunea coeficientul de partitie s/g presiunea partiala in artera pulmonara fluxul sanguin pulmonar raportul V/Q efectul concentratiei efectul celui de-al doilea gaz Anestezia

74

Faza circulatorie
Factori de influentare
debitul cardiac
la normal,raport greutate-perfuzie in soc hemoragic

fluxul sanguin cerebral-pH distributia in alte tesuturi


mentinerea nivelului plasmatic

Anestezia

75

Agenti inhalatori
Gaze
oxigen,protoxid de azot,aer,oxid nitric

Volatile
Halothan Isofluran Desfluran
enfluran,ether.

Anestezia

76

Trasaturi generale
Sistemul nervos central
fluxul sanguin cerebral H,E>D,I presiunea intracraniana H,E>D,I

Sistemul ventilator
depresie ventilatorie D,E>I>H,,S

Anestezia

77

Trasaturi generale 2
Cardio-vascular :contractilitate, AV,RVS.
contractilitate,depresie,afectare DC
canale de calciu si hipercapnia,baroreceptori mai exprimat la Halothan

alura ventriculara
H scade. Celelalte cresc ritmul Scade dromotropismul

rezistenta vasculara sistemica


scazuta la S si I

Sensibilizarea la catecolamine
Anestezia 78

Trasaturi generale 3
Secreia bronic Relaxarea muscular
dependenta doza-efect

Rata metabolica
la un MAC 2 reducerea este de 30%

Toxicitate Calcea sodata. Compusul A-E Sistemul imunologic


Anestezia 79

Halothanul
MAC-0,75. Reduce rata metabolic. crete FSC i PIC. anestezic,nu analgetic, nu epileptiform CV-depresiune dependent de doz RVP neafectat. bronhodilatator,scade VC i MV eliminare respiratorie 80%. Risc-trigger HTM,aritmii,hepatita toxic scade motilitatea intestinal
Anestezia 80

Isofluranul
MAC-1,15. Reduce rata metabolic anestezic,neanalgetic,neepileptic afecteaz puin FSC i PIC. Furt sanguin. Scade RVP,TA. Crete AV scade MV,crete frecvena,iritant relaxant muscular neted i striat eliminare respiratorie 99%.
Anestezia 81

Desfluranul
MAC-6,5. Scade rata metabolic Solubilitate sczut 0,43 anestezic nu analgetic,neepileptic FSC i PIC puin afectate scade RVP poteneaz relaxarea muscular depresie ventilatorie
Anestezia 82

Sevofluranul
MAC-2. Scade rata metabolic anestezic nu analgetic Scade AV,RVP, TA. Nu modific DC solubilitate sczut -0,69 reduce VC,rata respiratorie compusul A

Anestezia

83

Semnele anesteziei generale Anestezia cu ether 1


Faza 1 analgezie
de la contactul cu substanta pana la pierderea cunostiintei

Faza 2 de excitatie
de la pierderea cunostiintei ventilatie polipneica. reflexe prezente,pupile midriatice,reactive, agitatie somatica,varsaturi,spasm glotic. Pana la normalizarea ventilatiei.

Anestezia

84

Semnele anesteziei generale Anestezia cu ether 2


Faza 3 analgezie chirurgicala
gradul 1 superior
respiratii ample,pendulare de globi oculari mioza, reflexe cutanate si peritoneale prezente. de la

normalizarea ventilatiei pana la abolirea ventilatiei

Gradul 1 inferior
dispare reflexul palpebral si de voma dispare reflexul peritoneal relaxare musculara striata.
Anestezia 85

Semnele anesteziei generale Anestezia cu ether 3


Faza 3
gradul 2 superior
mioza maxima,globi oculari fixati respiratie ampla

gradul 2 inferior
pupilele se dilata incet,globi divergenti,reflex cornean abs

gradul 3
respiratie diafragmatica,midriaza areactiva relaxare musc.

Gradul 4

respiratie apneustica,deteriorare Anestezia hemodinamica

86

Semnele anesteziei generale Anestezia cu ether 4


Faza 4
de asfixie si stop cardiac.
Asfixie,stop cardiac,relaxare musculara totala.

Anestezia

87

Tipuri de anestezii generale


Anestezia generala inhalatorie
Monoanestezia cu ether, sevofluran

Anestezia intravenoasa
anestezia balansata NLA 2 anestezia totala intravenoasa

Anestezia combinata
anestezia pivot volatil.
Anestezia 88

Anestezia inhalatorie.
Modaliti de realizare
Combinat (pivot inhalator) VIMA (anestezia total inhalatorie) Mecanism de aciune. Inducia Meninerea Trezirea

Anestezia

89

Anestezia intravenoasa

Anestezia

90

caracteristici
Disjuncia aciunilor farmacologice
Hipnoza Analgezia Relaxarea muscular.

Anestezia

91

Anestezice solubile
Hipnotice: thiopental, pentotal Benzodiazepine:diazepam, midazolam Ketamine: ketalar, ketanest, calipsol Neuroleptice: droperidol, haloperidol 2 agoniste: clonidina,desmedetomina Opiacee: fentanyl,sufentanil,alfentanil,
remifentanil.

efect sinergic sau aditiv


Anestezia 92

Mecanismul de aciune
Receptori GABA Receptori NMDA Receptori opioizi Structura lipoproteic de membran Canale ionice
de Ca,Na,K

Canale cuplate cu Proteina G


Anestezia 93

Relaxantele musculare
Placa neuromuscular Depolarizante
suxametoniu succinilcolina Lystenon

Nedepolarizante- competitive
d-tubo curarina pancuroniu Pavulon pipecuroniu Arduan rocuroniu Esmeron mivacurium Mivacron ropivacaina Naropin atracurium Tracrium
Anestezia 94

Caracterele blocurilor prin stimulare train of four.


Blocul depolarizant
Amplitudine redus 4 rspunsuri reduse egal. ine tetanusul Far facilitate posttetanic

Blocul competitiv
Amplitudine redus Reducerea gradat a celor 4 rspunsuri. Nu ine tetanusul Facilitate posttetanic.

Anestezia

95

Anestezia combinata

Anestezia

96

Anestezia combinata

Anestezia pivot volatil Anestezia balansata NLA 2

Anestezia

97