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CASI INDIMENTICABILI
in Pediatria ambulatoriale
Tre diagnosi sofferte di situazioni cliniche relativamente rare, davvero indimenticabili: ostinarsi nel ragionamento clinico e nella
ricerca delle cause ha spesso rilevanti ricadute anche in termini di scelte terapeutiche.
UNA FEBBRE RICORRENTE E UNA MUTAZIONE
CHE VALE DOPPIO
Lorenzo Mambelli1, Adriana Fumarola2, Federico Marchetti1
1
UOC di Pediatria e Neonatologia, Ospedale di Ravenna,
AUSL della Romagna
2
Scuola di specializzazione in Pediatria, Università di Ferrara
Nur (nome di fantasia) è una bambina italo-tunisina che giunge alla
nostra attenzione all’età di 5 anni, dopo un recente viaggio nel
Nord Africa, per febbre. La mamma ci racconta che la febbre di
Nur è, da 6 mesi, puntuale e sempre uguale a se stessa, compare
a cadenza settimanale e dura 2-3 giorni (di solito il fine settima-
na); è preceduta da brividi e accompagnata a malessere, cefalea e
saltuariamente ad addominalgia diffusa e faringodinia, con picchi
massimi di 38,5-39 °C. Il paracetamolo riduce la temperatura cor-
porea, ma a distanza di una settimana la febbre torna, e torna
sempre! Ma quando passa Nur vive nel benessere completo. Non
c’è storia di calo ponderale né alterazioni significative dell’alvo.
Agli esami ematochimici riscontriamo un aumento lieve degli indi-
ci di flogosi (PCR 56,2 mg/l, VES 35 mm), in calo alla dimissione,
con emocromo nella norma; durante la degenza buone condizioni
generali. L’ipotesi infettiva viene indagata tramite l’esecuzione di
sierologie per Epstein-Barr virus (EBV) e HIV, la reazione di Wi-
dal-Wright, con risultato negativo. La radiografia del torace mo-
stra un affastellamento bronco-vasale in peri-ilare superiore de-
stro, facendo sospettare un focolaio flogistico in atto, pur essen-
do questo poco compatibile con lo sfebbramento e la negativizza-
zione della PCR spontanei; eseguiamo, tuttavia, la Mantoux per
escludere la tubercolosi (TBC) e il Quantiferon, negativi. Per il re-
cente viaggio in Tunisia, eseguiamo la ricerca del parassita malari-
co: negativa; in considerazione dell’anamnesi positiva per graffio di
gatto richiediamo la sierologia per Bartonella henselae, anch’essa
negativa.
Escludiamo l’origine neoplastica della febbre tramite l’esecuzione
di ecografia addominale con particolare attenzione a eventuali al-
terazioni epato-spleniche e presenza di masse, radiografia del to-
race per studio del mediastino, fundus oculi, tutti con esito nega-
tivo; l’esame emocromocitometrico e la lattato-deidrogenasi
(LDH) risultano peraltro normali.
Non sembra trattarsi di un quadro di immudeficienza: le immuno-
globuline seriche sono nella norma; nessun riscontro di neutrope-
nia in corso di episodio febbrile; sottopopolazini linfocitarie e nu-
mero assoluto di linfociti nella norma per l’età, nessun segno di
localizzazione di una eventuale infezione.
Restano dunque le cause infiammatorie della febbre ricorrente; in
fondo le caratteristiche della febbre le ricordano molto, con au-
mento degli indici di flogosi, in assenza di chiari segni di localizza-
zione, e benessere nei periodi finestra tra un episodio febbrile e
l’altro, con negativizzazione degli indici di flogosi (che osserviamo
nei momenti successivi al ricovero).
Dosiamo gli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA), la
complementemia, gli anticorpi anti-Saccharomyces cerevisiae
(ASCA) e la calprotectina fecale (nel sospetto di una malattie in-
fiammatoria cronica intestinale - MICI- , seppur poco probabile
per la storia negativa per alterazioni significative dell’alvo e calo
ponderale), negativi; l’ecografia dell’ultima ansa ileale risulta nor-
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male, allontanando ancora il sospetto di malattia di Crohn. L’asso-
ciazione tra la febbre e la faringodinia, riscontrata anche al mo-
mento del ricovero, potrebbe far pensare alla PFAPA (Periodic Fe-
ver, Aphtous stomatitis, Pharyngitis, Adenitis), seppure l’esordio clini-
co dovrebbe essere più precoce (Nur ha già compiuto 5 anni e
mezzo) e la durata della febbre dovrebbe essere maggiore; tutta-
via i pochi giorni di febbre di Nur non permettono di procedere
alla somministrazione di steroide come criterio ex adiuvantibus.
L’origine mediterranea di Nur (mamma del Sud Italia e papà tuni-
sino), però, è fortemente suggestiva di un’altra causa infiammato-
ria di febbre ricorrente. Con questo sospetto, che tuttavia tenia-
mo ancora nel cassetto, decidiamo di dimettere Nur, ormai apire-
tica. A distanza di una settimana Nur torna a trovarci: la febbre è
tornata e anche il dolore addominale crampiforme! Ancora una
volta gli indici di flogosi risultano aumentati, in assenza di altera-
zioni significative dell’esame emocromocitometrico. In presenza
di un essudato tonsillare, vogliamo toglierci l’ultimo dubbio e,
considerando la possibilità seppur remota di una PFAPA, eseguia-
mo una unica somministrazione di steroide per os, senza benefi-
cio rapido. Non ci resta che fare un ultimo prelievo, quello per la
genetica della febbre mediterranea familiare (FMF), e intraprende-
re una terapia quotidiana con colchicina all’iniziale dosaggio di 0,5
mg/die, successivamente aumentato a 1 mg/die.
Nur non presenta più la sua puntuale febbre settimanale né i do-
lori addominali. L’esito dell’esame genetico arriva: eterozigosi per
la mutazione M694V del gene MEFV. La bambina appartiene al
gruppo di pazienti con FMF che non presentano una omozigosi né
una doppia eterozigosi per le mutazioni finora conosciute della
FMF. La sua diagnosi, tuttavia, è certa: la clinica lo è. A ulteriore
conferma della diagnosi decidiamo dopo 2 mesi di terapia di so-
spendere la colchicina: la ricaduta con febbre e dolore addomina-
le a rapida risoluzione è immediata. Alla ripresa del farmaco alla
dose di 1 mg/die la bambina non ha avuto più nessuna sintomato-
logia, con attenuazione della nausea e dei dolori addominali che
aveva inizialmente, dovuti alla colchicina.
La febbre mediterranea familiare è una malattia autoin-
fiammatoria caratterizzata da episodi febbrili autolimitantesi che
possono essere accompagnati da attacchi di sierosite (dolore ad-
dominale, pleurite, artrite) e da rash cutaneo in alcuni casi. Dal
punto di vista epidemiologico, è comune nelle popolazioni del Me-
dio Oriente, interessando soprattutto le popolazioni mediterra-
nee: arabi, nordafricani, ebrei sefarditi e aschenaziti, turchi, armeni.
È una malattia genetica, ereditata con modalità autosomica reces-
siva, dovuta a mutazioni a carico del gene MEFV che mappa sul
braccio corto del cromosoma 16 (p13.3) e codifica per una pro-
tenia di 781 amminoacidi, la pirina/marenostrina; fa parte dell’in-
flammosoma che comprende diverse proteine che, interagendo
tra loro, inducono l’autocatalisi della pro-caspasi-1 in caspasi-1,
con conseguente attivazione dell’interleuchina 1-beta, potente ci-
tochina pirogena endogena. La pirina/marenostrina ha, in partico-
lare, un’azione inibitoria sulla conversione della pro-caspasi-1 in
caspasi-1, determinando così una down-regolazione della cascata
infiammatoria. Una sua mutazione ne determina un mal funziona-
mento, con conseguente attivazione incontrollata della citochina
pirogena interleuchina 1-beta, responsabile degli episodi febbrili. È
stato inoltre dimostrato che la proteina in questione è espressa
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dai neutrofili maturi, dalle cellule dendritiche e dai fibroblasti della
sinovia; durante gli episodi febbrili, le cellule infiammatorie migra-
no a livello delle sierose e rendono così ragione della sintomato-
logia clinica dolorosa della malattia.
L’esordio si ha generalmente tra i 5 e i 15 anni, nonostante ci sia-
no esordi più tardivi; gli episodi febbrili risultano a rapida insor-
genza, breve durata e remissione spontanea e si associano a una o
più sierositi e/o manifestazioni cutanee. La loro frequenza è varia-
bile: da uno a settimana a uno ogni 3 mesi. La febbre è l’elemento
principale del quadro clinico, è presente nella quasi totalità degli
attacchi e può essere preceduta da brivido; la temperatura cuta-
nea raggiunge valori tra 38 e 40 °C e la durata varia in media da
24 a 96 ore. Il dolore addominale è quasi sempre presente duran-
te le crisi e può anche precedere la febbre; più spesso è un dolo-
re addominale diffuso, ma può essere localizzato e mimare un’ap-
pendicite o una colecistite oppure, se localizzato posteriormente,
una colica renale o una malattia infiammatoria pelvica acuta.
La natura subdola di tale sintomatologia è responsabile degli in-
terventi chirurgici a cui circa il 30-40% dei pazienti va inutilmente
incontro. Da non dimenticare inoltre il quadro clinico di peritoni-
te con addome teso e non trattabile, segno di Blumberg positivo,
peristalsi torpida e a volte evidenza di livelli idro-aerei alla diretta
addome e falda ascitica all’ecografia addome.
L’interessamento articolare è la terza manifestazione clinica, in
termini di frequenza, della FMF. Clinicamente si possono distin-
guere artralgie transitorie, mono- o oligo-artriti acute (più fre-
quenti), artriti protratte o croniche. Altre manifestazioni cliniche
possono essere il dolore pleurico acuto, il dolore scrotale, la pe-
ricardite (poco frequente), la cefalea e le lesioni simil-eripelioidi.
Queste ultime sono caratterizzate da lesioni dal diametro fino a
10-15 cm, eritematose, calde, rilevate, localizzate tra l’anca e il gi-
nocchio sulla superficie anteriore della gamba o sul dorso del pie-
de, sempre transitorie.
La complicanza più temibile a lungo termine è rappresentata dalla
amiloidosi e in particolare dalla amiloidosi renale, che si verifica
circa nel 60% dei pazienti non trattati e si manifesta inizialmente
con proteinuria. È stata riscontrata una correlazione tra maggior
rischio di sviluppare amiloidosi e mutazione M694V, in particolare
se in omozigosi.
L’indicazione terapeutica è quella di iniziare il più presto possibile
la terapia con colchicina (alla dose di 0,5-1 mg/die), un alcaloide
naturale in grado di modulare la risposta infiammatoria, inibendo
la mitosi cellulare e la degranulazione dei polimorfonucleati. Si è
visto che la colchicina è in grado di prevenire e ridurre gli episodi
ricorrenti in circa l’80-90% dei pazienti. La sua somministrazione
può tuttavia avere effetti collaterali a cui prestare attenzione; tra i
più frequenti quelli gastrointestinali (nausea, dolore addominale,
vomito) che tendono ad attenuarsi nel tempo. Più rari sono quelli
ematologici (leucopenia, piastinopenia) e cutanei (rash e alopecia)
e neurologici (convulsioni, paralisi ascendente). Nei casi che non
rispondono o rispondono in modo parziale alla colchicina (1-2 ca-
si su 10) può essere utilizzato (in associazione con la colchicina)
un inibitore dell’interleuchina 1 (anakinra o canakinumab), con
percentuali di successo estremamente elevate.
La diagnosi di FMF (che è l’elemento caratterizzante e indimenti-
cabile del nostro caso) si basa principalmente sulla clinica. Sono
stati elaborati diversi criteri clinici, i più utilizzati sono i criteri di
Tel-Hashomer, suddivisi in criteri maggiori e minori. I maggiori
sono: 1. episodi ricorrenti di febbre e sierositi; 2. amiloidosi di ti-
po AA, in assenza di patologie predisponenti; 3. risposta alla col-
chicina. I criteri minori sono: 1. episodi febbrili ricorrenti; 2. eri-
tema erisipela-like; 3. FMF in un parente di primo grado.
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La diagnosi definitiva si basa sulla presenza di due criteri maggiori
oppure un criterio maggiore e due minori; la diagnosi probabile si
esegue invece sulla base della presenza di un criterio maggiore e
un criterio minore.
Durante gli episodi febbrili ricorrenti nessun test di laboratorio è
diagnostico, anche se un elemento caratterizzante è l’incremento
degli indici di flogosi nella fase acuta (spesso leucocitosi neutrofila
e soprattutto incremento di fibrinobeno, PCR, VES). Un indice
diagnostico e prognostico, inoltre, è il sieroamiloide A.
Essendo stato clonato il gene MEFV, è possibile avere anche una
diagnosi molecolare di malattia. Le mutazioni più frequenti sono
cinque (M694V, V726A, E148Q, M680I, M694I), dirimenti in circa
il 60% dei casi. I laboratori di analisi molecolare ricercano esclusi-
vamente le cinque mutazioni più frequenti, ma esistono altre mu-
tazioni e finora ne sono state riconosciute più di 50; la maggior
parte di queste mappano sull’esone 2 e sull’esone 10 del gene
MEFV e consistono in mutazioni missenso.
Essendo la FMF una malattia autosomica recessiva, la diagnosi ge-
netica è positiva in caso di omozigosi o doppia eterozigosi, cioè in
presenza di due mutazioni sul locus del gene MEFV (una su un alle-
le e una sull’altro allele). Tuttavia circa il 25% dei pazienti, come
nel nostro caso, presenta una singola mutazione dimostrabile, pur
avendo una storia clinica tipica e una risposta positiva al tratta-
mento con colchicina, e il 10-20% nessuna mutazione. In particola-
re, alcune varianti del gene MEFV (M694V, M694I, M680I), gene-
ralmente associate a un fenotipo più severo, possono associarsi
più spesso a uno stato di eterozigosi; queste mutazioni infatti sono
ad alta penetranza. È stato ipotizzato che la presenza di tali muta-
zioni ad alta penetranza identifichi un gruppo di pazienti con feno-
tipo classico, caratterizzato principalmente da dolori addominali,
pleuriti, dolore toracico ed episodi febbrili brevi; bambini con una
eterozigosi per MEFV, invece, presentano un quadro fenotipico in-
termedio, con una minor prevalenza di manifestazioni cliniche clas-
siche e tratti comuni con la PFAPA, come in una sindrome overlap.
Alcuni studi hanno cercato di trovare risposta a tale evenienza, se-
quenziando interamente il gene MEFV di gruppi di pazienti con sin-
gola mutazione, sia le regioni esoniche che gli introni, non ricono-
scendo però la seconda mutazione in nessun caso. Si è dunque
concluso che lo screening attualmente in atto, con la ricerca delle
cinque mutazioni più comuni, è sufficiente, in presenza di sintoma-
tologia clinica chiara, per porre diagnosi di FMF e iniziare il trial
con colchicina. In assenza di diagnosi molecolare certa, dunque, il
test genetico non inficia la diagnosi di FMF che rimane perciò prin-
cipalmente clinica. La buona risposta al trattamento con colchicina
è elemento fondamentale come nel nostro caso.
Bibliografia di riferimento
• Akar S, Solmaz D, Kasifoglu T, et al. Different disease subtypes with di-
stinct clinical expression in familial Mediterranean fever: results of a clu-
ster analysis. Rheumatology (Oxford) 2016;55(2):343-6.
• Ben-Chetrit E, Peleg H, Aamar S, Heyman SN. The spectrum of MEFV cli-
nical presentations - is it familial Mediterranean fever only? Rheumatology
(Oxford) 2009;48(11):1455-9.
• Ben-Zvi I, Herskovizh C, Kukuy O, Kassel Y, Grossman C, Livneh A. Fa-
milial Mediterranean Fever without MEFV mutations: a case-control study.
Orphanet J Rare Dis 2015;10:34.
• Booty MG, Chae JJ, Masters SL, et al. Familial Mediterranean Fever with
a single MEFV mutation: where is the second hit? Arthritis Rheum 2009;
60(6):1851-61.
• Calligaris L, Marchetti F, Tommasini A, Ventura A. The efficacy of ana-
kinra in an adolescent with colchicine-resistant Familial Mediterranean Fe-
ver. Eur J Pediatr 2008;167(6):695-6.
• Federici S, Calcagno G, Finetti M, et al. Clinical impact of MEFV muta-
tions in children with periodic fever in a prevalent Western European
Caucasian population. Ann Rheum Dis 2012;71(12):1961-5.
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in Pediatria ambulatoriale

SARCOIDOSI PEDIATRICA: ESISTE DAVVERO?

Mattia Giovannini1, Michele Luzzati1, Giovanna Ferrara2,
Teresa Giani3, Gabriele Simonini3, Rolando Cimaz3
Università di Firenze; 2Università di Trieste
1

3
SODc Reumatologia, Ospedale Pediatrico Meyer, Firenze
Halima è una bambina di 12 anni che giunge all’attenzione del
pediatra curante in benessere, se non per astenia e calo ponde-
rale nell’ultimo mese. All’esame obiettivo viene riscontrata epa-
tomegalia non dolente e non associata ad altri segni clinici. Al-
l’ecografia dell’addome si evidenzia fegato di aspetto disomoge-
neo, linfoadenopatia addominale e neoformazione ipoecogena
solida posta davanti al tripode celiaco (35 x 13 mm) compatibile
con elemento linfonodale (Figura 1). La paziente viene inviata al
reparto di Pediatria per approfondimenti diagnostici.
All’esame obiettivo iniziale si evidenziano milza e fegato palpabili,
linfonodo inguinale destro di 1 cm e linfonodo in sede sovracla-
veare, con rimanente obiettività nella norma. Durante la degen-
za vengono effettuati esami ematochimici con riscontro di ane-
mia microcitica sideropenica (Hb = 9,8 g/dl, MCV = 65,5 ft, fer-
ritina = 4 ng/ml), VES e PCR nella norma, funzione renale, pro-
teine totali e protidogramma nella norma, lieve incremento delle
lipasi e degli acidi colici con amilasi nella norma; l’esame delle
urine è nella norma. Oltre a ciò vengono valutati: sottopopola-
zioni linfocitarie, immunoglobuline, marker tumorali risultati nella
norma e striscio di sangue periferico che non evidenza blasti. Le
indagini infettivologiche risultano inoltre negative (Mantoux e
Quantiferon compresi). Nel sospetto di una malignità, si proce-
de a indagini strumentali per approfondire il quadro. Nessuna al-
terazione all’Rx del torace. La risonanza magnetica dell’addome
superiore e inferiore con metodo di contrasto conferma l’au-
mento di dimensioni del fegato e la sua disomogeneità struttura-
le con alcune zone di alterazione del segnale nodulari e altre
confluenti. Oltre a ciò vengono segnalate un aumento di dimen-
sioni della milza (con zone di alterazione del segnale nodulari an-
che a questo livello) e formazioni nodulari multiple con morfolo-
gia di linfonodi in zona ilare epatica, mesenterica, lomboartica,
presso la retrocavità degli epiploon e la maggiore a davanti al tri-
pode celiaco (diametro > 3,5 cm).
Nel dubbio di una malattia linfoproliferativa sistemica si procede
a biopsia epatica e linfonodale ecoguidata. La biopsia dimostra
negatività delle PCR (Polymerase Chain Reaction) per potenziali
agenti di patologie infettive su materiale linfonodale mentre evi-
denzia a livello linfonodale flogosi granulomatosa necrotizzante
come di tipo sarcoideo e a livello epatico note di flogosi aspecifi-
ca. Successivamente vengono eseguiti calcemia, fosforemia, ACE
(Angiotensin-Converting Enzyme), valutazione cardiologica comple-
ta, valutazione oculistica completa e mediante lampada a fessura,
che risultano tutti nella norma.
A questo punto, dato il quadro bioptico, emerge la necessità di
eseguire approfondimenti a livello polmonare: le prove di funzio-
nalità respiratoria evidenziano lieve restrizione e diminuzione
della diffusione alveolo capillare; si decide quindi di eseguire una
TAC del torace ad alta risoluzione con metodo di contrasto che
dimostra tralci fibrosi diffusi e multipli linfonodi ingranditi (sede
paratracheale destra, origine dei tronchi sopra aortici - TSA -,
sottocarenale di cui il maggiore in tale sede di 30 x 17 mm, peri-
cardiofrenico, ascellare bilateralmente e lungo i vasi mammari).
L’indagine broncoscopica con analisi del liquido di lavaggio bron-
coalveolare ha rivelato: macrofagi 70%, neutrofili 4%, linfociti
26% con rapporto CD4/CD8 = 9,2 (patologico > 3,5).
Figura 1. Ecografia addome: fegato disomogeneo, linfoadenopatia
addominale, formazione davanti al tripode celiaco di 35 x 13 mm
ad aspetto linfonodale, milza disomogenea e ingrandita.
Sulla base di questi risultati sono stati eseguiti ulteriori accerta-
menti sul tessuto epatico con colorazioni istochimiche e sono
emerse nodularità CD68+ suggestive di microgranulomi. Aven-
do escluso altre diagnosi e avendo reperti istologici suggestivi in
due diversi tessuti (linfonodi e fegato) è stata quindi posta la dia-
gnosi di sarcoidosi.
Durante il ricovero le condizioni della bambina sono sempre ri-
maste buone, ed è sempre stata apiretica.
Considerata l’ipertrofia linfonodale e i segni di iniziale iperten-
sione portale, dovuti alla compressione dei vasi epatici, è stata
impostata inizialmente terapia con prednisone 40 mg/die, e in
seguito terapia di fondo con micofenolato mofetile.
La ragazza è tornata alla nostra attenzione a un mese dalla dimis-
sione per la visita di controllo: è stato riscontrato buono stato
generale, epatomegalia e lesioni eritematose lineari alla radice
degli arti, nessun altro segno clinico.
Take home message
1. Anche se rara, la sarcoidosi pediatrica esiste, la diagnosi è di
esclusione e bisogna dimostrare i reperti tipici in almeno due
tessuti diversi
2. Le modalità multiformi di presentazione di questa patologia
sistemica possono rendere molto difficile la sua identificazio-
ne.
3. In caso di alterazioni evidenti all’esame obiettivo sono utili
accertamenti di primo livello anche se il paziente sembra in
pieno benessere.
Bibliografia di riferimento
• Fauroux B, Clément A. Paediatric sarcoidosis. Paediatr Resir Rev 2005;
6(2):128-33.
• Ozsurekci Y, Cengiz AB, Duzova A, et al. Pediatric-onset adult type
sarcoidosis: a case report. Arch Argent Pediatr 2015;113(6):e336-40.
• Shetty AK, Gedalia A. Childhood sarcoidosis: a rare but fascinating di-
sorder. Pediatr Rheumatol Online J 2008;6:16.

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CASI INDIMENTICABILI
in Pediatria ambulatoriale
DOLORE TORACICO
Mohammad Reza Eshraghy, Franco Garofalo
Pediatria, Ospedale degli Infermi, Biella
Presso il nostro reparto viene richiesto il ricovero per una ragaz-
za di 16 anni visitata a domicilio per una puntata febbrile e dolore
toracico vivo, senza traumi recenti né anomalie cutanee evidenti.
Un accertamento radiografico del torace ha dimostrato un “tenue
addensamento della trama basale a sinistra”. Viene inviata con dia-
gnosi di polmonite basale sinistra. La ragazza nega tosse, specifica
che il dolore aumenta con atti respiratori profondi ed è compar-
so all’improvviso, insieme alla puntata febbrile, localizzandosi alla
base del torace, anteriormente, in una zona che indica a mano
aperta dall’epigastrio, al fianco sinistro.
All’ingresso l’obiettività rivela frequenza respiratoria (FR) 22 apm,
frequenza cardiaca (FC) 89 bpm, pressione arteriosa (PA) 110/75,
assenza di alterazioni della fonesi, del fremito vocale tattile (FVT),
del murmure vescicolare (MV). L’auscultazione del cuore e la pal-
pazione dell’addome sono indifferenti, la manovra di Giordano
debolmente positiva a sinistra.
Rialzo degli indici di flogosi agli esami effettuati GB 14.000, N
9800, PCR 4,69 mg/dl (vn < 0,5 mg/dl).
In attesa degli anticorpi anti-micoplasma iniziamo con l’idratazio-
ne, la terapia antibiotica con macrolide più amoxicillina + acido
clavulanico e, vista la persistenza del dolore, aggiungiamo predni-
sone 1 mg/kg/die con beneficio immediato. Sei giorni dopo la pa-
ziente è asintomatica, i parametri vitali sono normali, gli esami in
fase di normalizzazione (GB 11.300, N 5600, piastrine 460.000,
PCR 2,58 mg/dl). Viene dimessa in terapia con amoxicillina + aci-
do clavulanico e claritromicina. La diagnosi di dimissione: polmo-
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nite basale sinistra. Dopo quattro giorni, in post-ricovero, la bam-
bina è asintomatica, con esami nella norma (PCR 0,35 mg/dl, anti-
corpi anti-micoplasma negativi).
Due settimane dopo, a casa, vi è stata una ripresa in apiressia del
dolore, acuto, intenso, a fitte, alla base destra, irradiato verso la
loggia renale e la cresta iliaca, senza tosse. Assistiamo a un nuovo
rialzo degli indici di flogosi (la PCR è nuovamente 4,56 mg/dl) e la
radiografia del torace è negativa. Un mese dopo viene nuovamente
ricoverata. Anche stavolta il dolore toracoaddominale è invariato,
l’obiettività cardiopolmonare priva di rilievi patologici, Giordano
positivo a destra, rialzo degli indici di flogosi (GB 13.700, N 8000,
linfociti 2300, PCR 6,31 mg/dl), creatinina e urine nella norma, en-
zimi epatici e pancreatici nella norma, feci per parassiti negativi.
Nella norma C3 e C4, ferritina lievemente aumentata, incremento
di alfa 1, 2 e beta globuline. Eseguiamo anche un’ecografia all’addo-
me che descrive la presenza di ispessimento dell’ultima ansa ileale
con linfonodi reattivi. La risonanza magnetica fallisce per crisi di pa-
nico. Abbiamo iniziato allora terapia con idratazione, piperacillina +
tazobactam e ceftriaxone con nuovo miglioramento clinico, negati-
vizzazione della PCR, ma semplice diradamento delle crisi di dolo-
re, che continuano a essere acute, molto intense, accessionali, lo-
calizzate alla base del torace, ora a destra, ora a sinistra.
La tipologia del dolore, lo strano andamento della flogosi, l’appa-
rente tendenza del dolore a spostarsi di sede, la negatività degli
strumentali meno invasivi ci portano allora a eseguire una TAC to-
racica: diagnosi di tromboembolia polmonare e trombosi
venosa profonda. La ragazza assumeva estroprogestinici, pre-
scritti secondo le linee guida della Società Italiana di Ginecologia
senza screening trombofilico di base. Risulterà essere portatrice di
mutazione trombogenica del gene MTFR. L’anamnesi familiare e
personale (mirata, a posteriori) era negativa per trombofilia.
Medico e Bambino 2/2017