Medicina trasfusionale

Terapia con emocomponenti che deriva dalla donazione di sangue. Il donatore non si deve
sentire male e non deve trasmettere alcun malattia.

A che cosa deve stare attente il medico quando deve un visitore che puo diventare un
donatore? Considerare che non deve sentirsi male, siccome togliamo 450 ml di sangue.
Dobbiamo essere sicuri che lui abbia una volemia in grado di supportare la sottrazione
abbastanza rapida di 10-15 min di sangue senza sentirsi male. Volemia e’ in relazione con il
peso corporeo e sup corporeo, quindi deve pesare almeno 50kg. Il sistema cardiocircolatorio
deve funzionare bene con pressione arteriosa adeguata, il ritmo cardiaco deve essere
fisiologico. C’e un lista di domande che si fanno al donatore per capire in piu breve tempo
possibile il suo stato di salute. Una domanda che si fa sempre e’ se da bambino ti hanno
detto di avere attacchi epilettici. Un altra domanda e’ in riguardo dei farmaci: aspirina, acido
acetil salicilico inibisce l’aggregazione delle piastrine. Non possiamo accettare una persona
che negli ultimi 7 giorni ha preso un’aspirina.

Dobbiamo essere sicuri che il donatore non trasmette delle malattie: sifilide, epatite, HIV. Ci
sono anche altre malattie ma comunque in tutto il mondo il sangue viene testato per queste
malattie. C’e sempre anche il rischio del periodo finestra di una malattia, durante il quale il
donatore e’ infettata ma non ha nessun sintomatologia e i test di laboratori sono negativi,
per cui passa i controlli e il suo sangue viene immesso nella rette trasfunsionale. Anche se i
test che vengono utilizzati come quelli di bio molecolare sono in grado di identificare i
primissimi stadi di una infezione, pero ogni metodico ha una sua soglia al di sotto di quale la
positivita non viene rilevata.

Quando iniza la trasfusione, l’ago si

mette su una vena del braccio, il sangue
inizia a defluire dentro il tubucino, si
riempe la sacchettina di 30 ml circa.
Quando la sacchettina e’ piena si appre il
successivo tubicino inizialmente
strozzate da una clamp, che e’ un
dispositivo che chiude dal esterno e il
sangue si fa defluire nella sacca
principale dove c’e l’anticoagulante. Il sangue nel sacchetta 30ml viene prelevato e inserito
dentro le provette, che vanno nei diversi lab per fare i diversi indagini. I risultati di questi
indagini vengono riconosciuti in 24 ore.

Le sacche sono collegate tra loro dai tubiccini , pero il sangue non scorre liberamente.
All’interno del tubiccino c’e un dispositivo che blocca il deflusso, noi sbloccheremo quest
deflusso. La saccha viene riempito di sangue fino a 450ml.
 image: donatore di sangue mentre
dona. La sacca si sta riempendo e viene
metto su una bilancia che oscilla per
permettere il sangue di mescollare con
il anticoagulante. La cute viene
disinfettata prima di iniziare la
donazione. Una sacca viene riempita
mentra l’altra rimane completamente
vuota. Dopo la trasfunzione la prima
cosa che fa l’infermiere e’ di sigillare il
kit con un saldatatore che lo salda
dall’esterno. Viene sigillato in tal modo che lascia un tubo che e’ attaccato alla sacca. Questo
tubo e’ importante perche se vogliamo sapere il gruppo sanguigno tagliamo un pezzo di
quest tubo e lo saldiamo di nuovo. Controlliamo se il gruppo di sangue che noi verifichiamo
corrisponde con il gr sangiungo scritto soppra la sacca.

Poi le sacche vengono messi nelle centrifughe: e’ una macchina

con motore dove ci sono dei allogiamenti dove vengono poste
le sacche che vengono sottoposte a una spinta centrifuga.
Questo con peso di piu andrra in una parte, questo con peso di
meno andrra nell’altra.

Dopo la centrifugazione abbiamo la separazione del sangue in

globuli rossi, un striscia di globuli bianchi e piastrine e
poi plasma. Poi possiamo fare defluire in una sacca i
globuli rossi e in un’altra il plasma. Il sangue non puo
defluire da solo perche e’ bloccata ma e’ il operatore
che dal esterno spezza il dispositivo che sta
all’interno del tubicino di collegamento e permette
alla plasma e gl rossi di defluire in sacche diverse. C’e
un lettore di densita ottica, per cui quando arrivano
anche di globuli rossi ferma, blocca la presta per cui
abbiamo una separazione netta tra il plasma e i gl
rossi.

Poi successivamente andremo a separare il plasma

dalle piastrine. Questo e’ il processo di elaborazione
di sacca di sangue. Quindi per ogni sacca di sangue
donato abbiamo: un concetrato eritrocitario, un
unita di plasma e un concentrato piastrinico random.
 Prima di donare il sangue si fa una
puntura su un dito, viene formata una
goccia di sangue, si mette questa
goccia in una cuvetta e dopo pocchi
secondi viene fuori l’emoglobina, se e’
entro certi valori si puo donare.
Questo si fa per motivo di avere una
sacca di gl rossi piu o meno standard

Nella prima parte e’ l’identificazione di paziente.

Ci servono dei campioni di sangue

perche bisogna eseguire la prova di
compatibilita : la ricerca di anticorpi
eritrocitari irregolari , anticorpi che si
fanno soltanto dopo un contatto con
gl rossi estranei. Ci sono soltanto due
situazione:

-trasfusione

-parto con aborto

Sangue congelato viene conservata in -80*C

Valore medio di popolazione per Hb

e 14 gr/dl,

Sacca eritrocitaria ha una durata di

intorno 40 giorni che dipende da
tipo di anticoagulante e da altre sostanze messe interno nella sacca. Si mantiene in
frigoemotecha in una temperatura intorno a 4*C. In frigoemotecha ha un dispositivo in cui
la temp viene registrato nel tempo. Se la temp cambia da questo di legge la macchina va in
alarme.

Un concentrato di piastrine non rimane piu di 5 giorni. Il plasma si mantiene almeno 40-80
giorni fino a due anni.

Complicanze immediate e’ quando noi

abbiamo un errore: trasfusiamo sangue di gr
sbagliato abbiamo un emolisi intravascolare
acuta perche un reazione tra gli ab del
sistema ABO , gli atg dei gl rossi per errore.
Siccome questi ab sono delle igM fissano il
complemento, c’e un emolisi massiva e va a
danneggiare il rene che puo portare a
sufficienza renale acuta, coma e morte.
Sintomi: dispnea, dolore, collasso
cardiocircolatorio, insufficienza renale acuta. Appena un medica ha un paziente con questa
sintomi deve idratarlo e dare dei farmaci per sostenere il circolo : steroidi e diuretici e
terapia di ossigeni. La gravita dipende dal quantita di g rossi trasfusi.

Reazione febbrile non emolitica: i paziente ha dei brividi e temp 38-39*C. Questo e’ perche il
paziente che ha gia trasfuse tante volte ha dei ab anti-HLA , quindi vuol dire che ha reagito
contro i linfo-monociti residui nella sacca.

Reazione allergiche orticarioide: puo capitare da liberazione di istamina. Il paziente doppo

un po presenta delle bolle sulla cute. Basta un antistaminico endovena con un duplice
effetto: spegne la sintomatologia e fa dormire il paziente.

Reax anafilattiche: sono molto rare. Contaminazioen battericha: puo succedere sempre.

Un paziente che ha assunto un trapianto di midollo osseo antologo ed allogenico e’ un

immunodeficienti. Ci sono anche tanti pazienti chemoterapici che danno una forte
immunodepressione, quindi e’ necessario che loro quando hanno bisogno di
emocomponenti fortemente irradiati

TRALI e’ un acronimo per trasfusion

related acute lung injury. Causata da
anticorpi in plasma di donatore.

Nel sinistra, la parte scura significa che

l’aria passa nei polmoni. Mentre nella
destra l’aria non passa.

Questo succede sopprattuto nei soggetti di sesso femminile. questo succede dalla tasfusione
di plasma in questi soggetti che hanno ab antigranulociti e succede piu nel sesso femminile
donatore che hanno avuto diverse gravidanze perche ab simili vengono formati in corso di
diverse gravidanze. Per evitare questa complicanza viene utilizzato trasfusione di plasma nei
soggetti di sesso maschile o di sesso femminile che non hanno avute delle gravidanze.

La terapia di supporto trasfusionale nella talassemia

Dobbiamo mantenere l’emoglobina al di sopra di
10gr, questo e’ l’obbiettivo che dobbiamo
raggiungere quando trasfusiamo un talassemico.
E’ necessario nei bambini di mantenere livelli di
emoglobina piu vicini possibili a valori fisiologici
in modo che possono crescere. Le complicanze
possono essere: sovraccarico di ferro

Le caratteristiche di un agente
chelante ideale : amministrazione
orale, emivita lunga, alto indice
terapeutico, alta efficienza.

Il farmaco utilizzate per anni e’

deferoxamina. Ha un’ammistrazione
parenterale sottocutaneo o
intravenoso, ha una vita breve e ha
bisogno di amministrazione continua.
Deferasirox e’ utilizzato negli ultimi anni. Ha amministrazione orale con piu lungo emivita.

L’agente chelante ci evita le complicanze dell’accumulo di ferro. Evita accumulo di ferro

nelle ghiandole endocrine che porta a problemi nello sviluppo sessuale, diabete. Accumulo
nel muscolo cardiaco che mano mano
perde le sue capacita contrattile. Prima,
quando non c’era la terapia ferro-chilante,
tutti i pazienti vecchi morivano non
dall’anemia ma perche il cuore non
bateva.
 Questo e’ il midollo di un talassemico.
E’ un iperplasia eritroblastica perche nel
talassemico abbiamo un lisi continua
dei gl rossi quindi il midollo tenta di
bilanciare questo con un iperplasia dei
eritroblasti. Quindi la struttura dell’osso
viene modificata con aumento
dell’elemente spugnoso con delle
deformazioni a carico del corticale.

La spugnosa e’ ingrossata in modo

patologica. Le trasformazioni sono
visibili a livello gengivale. Fegato e milza in caso di pazienti con emoglobina molto basso
diventano organi emopoietici
 Questo e’ il cuore a scarpa, il ferro e’
depositato massivamente a livello del
muscolo cardiaco che apare dilatato e
non riesce piu a contrarsi. Il
talassemico deve essere curato da un
gruppo di specialisti, non da un solo
medico. C’e bisogno di un medico che
faccia la diagnosi, poi di un ecip che
trova il sangue compatibile, e un
medico che segue la paziente.

Il secondo complicanze puo essere:

Prima di iniziare la trasfusione

bisogna che si abbia un fenotipo
eritrocitaria piu possibile
compatibile, cioe conoscere AB0
e altre antigeni. Quando un
trasfusionale prende in carico un
talassemico ricerca un donatore
compatibile e riserva questa
donatore per questo paziente.

Se noi trasfusiamo sangue con atg, almeno quelli piu importanti, piu simile possibile con
quello del talassemico evitiamo che si formano dei anticorpi. Se uno fa dei ab io devo dare a
questo paziente un sangue assolutamente simile al suo.

Se io faccio attenzione soltanto ai atg

ABO l’immunizazzione sara molto alta
22.6%. Se faccio attenzione ABO/Rh/K
(atg kell) l’immunizazzione sara 3.7%.
 Il donatore deve essere periodico e
volontario, perche se e’ periodico viene
sempre controllato per infezioni e in questo
modo sara piu sicuro. Se il donatore e’
pagato non sara’ sincero se lo chiedo per lo
stile di vita.

Siccome non possiamo fare dei indagine su

tutti i patogeni che esistono sono sviluppate
tecniche per rendere inattivati, ci sono tecniche per inattivare plasma e piastrine ma no i gl
rossi.

Albumina

Albumina e’ un emoderivato, deriva dalla

lavorazione industriale del plasma. Si usa
quando i livelli di albumina sono sotto i
valori normali. Dipende dal paziente,
perche se il paziente ha un livello di 2,4
ma sta benissimo, non ha bisogno.

Paracentesi e’ una procedura medica

che serve a svuotare una cavita virtuale
dal liquido che si e’ accumulato. In queste cavita si possono accumulare diversi liquidi e si fa
fastidio. In questi casi siccome si possono avvenire dei scompensi e contemporaenamento al
paracentesi si trasfonde albumina in modo di evitare i scompensi dei pazienti.
 Terapia con Polimorfonucleati
Il concentrato di pmn viene prodotto
soltanto su richieste in particolari
condizioni: devono essere pazienti senza

gl bianchi(neutropenia) , non devono rispondere

a un antibiotico terapia, febbre con una
setticemia documentata.
Questo come terapia e’ piu efficace nei neonati e nei bambini, perche nei adulti il
concentrato pmn che prendo non e’
sufficiente in rapporto al peso del paziente.

Cytomegalovirus
 Il problema era risolto
mettendo al confronto 2
diverse popolazione:
pazienti trasfusi con
componenti provenienti
da sieronegativi e pazienti
trasfusi con
emocomponenti LD
(leucodepleti) utilizzando
un fibra di nylon a quale
aderivano i leucociti come
filtro. Questo che veniva
trasfusi ai pazienti era un
concentrazione eritrocitaria privati 99% di leucociti.

Separatori cellulari (aferesi) con le quali si puo fare la centrifugazione di sangue. Hanno una
centrifuga e pompe peristalsiche. Su questa macchina si assembla un circuito di plastica kit
mono-uso dentro il cui scorre il sangue di una persona

Questo persona ha due aghi. Il sangue viene

fatto scorrere dentro il ciruito e ci
sono le pompe peristaltiche che lo
fanno scorrere. Dentro c’e un
centrifuga che separa in
continuazione i componenti
emolitici. La macchina e fatto in
modo che noi possiamo prelevare il
componente che ci interessa. Se
vogliamo prelevare gl rossi, la macchina preleva soltanto gl rossi, se vogliamo soltanto
plasma preleva soltanto plasma. Se vogliamo un componente o l’altro viene determinato da
un lettore a densita ottico: colore rosso per gl rossi, giallo per plasma e un giallo piu scurro
per le piastrine.

Utilizzando un separatore cellulare possiamo prendere piu del quell determinato

componente sanguina che da un trasfusione semplice. Contemporaneamente o alla fine
introdiamo al donatore la stessa quantita di liquido fisiologico, quindi non causiamo un
aumento del densita dei gl rossi. L’ultimo vantaggio di questo sistema e’ di otenere 2 unita
di gl rossi da un donatore piuttosto che una. Pero utilizzando questo sistema per prelevare
gl rossi non ha molto senso perche bisogna scegliere dei donatori con un livello di
emoglobina adeguato e non c’e una differenza qualitativa importante per i gl rossi.

Se faccio questa macchina a prelevare piastrine, posso prelevare a un donatore unico una
quantita di piastrine che sono sufficienti per terapia ad un paziente.

Quando io lavoro su una sacca di sangue e in segue di centrifugazione ontengo il

concentrato piastrinico, questo viene chiamata random, perche io prende delle piastrine da
questo 450ml e e’ random perche non so quanto piastrine prendo. Ora se io uso questo tipo
di concentrato piastrinico, la esperienza ci dice che per trasfondere un paziente in grosso
modo devo usare per ogni 10kg di peso un concentrato random, quindi per un adulto devo
usare 6-7.

Se nel separatore lavoro con 5 litri di sangue, io otengo 6-7 concentrati piastrinici random da
un solo donatore. La macchina non prende dei gl rossi. Quindi in questo caso posso
prendere dei donatori con livelli di Hb entro la norma ma ai minimi bassi. In questo tipo di
donazione posso usare anche un donatore con un pressione sanguina nei valori piu bassi
della normale, perche il sangue che c’e fuori durante l’aspirazione e’ quasi la meta 200ml e
quando sono aspirando sangue dal braccio sinistro nel braccio sinistro sto infuso soluzione
fisiologico

Quando da un braccio comincia a essere aspirato sangue, dall’altro braccio cominicia ad

entrare soluzione fisiologico che stava dentro il circuito, quindi quando il circuito si riempe
di 200ml di sangue intero, il donatore ha ricevuto 200ml di soluzione fisiologica=> la
donazione e’ in isovolemia.

Durante la trasfusione normale con delle sacche l’anticoagulante e’ nella sacca e non viene
in contatto con il donatore. Nel caso di separatore c’e un anticoagulazione continua del
sangue, quindi il donatore riceve un anticoagulante.

L’antocoagulante utilizzato nel caso di cell separator e ACD che e’ un chelante del calcio,
qunidi siccome il donatore prende un certa quantita di questo anticg puo andare incontro a
ipocalcemia e puo manifestarsi con sintomatologia improvvise: formicolio a labbra che
diffonde nel tetto del testa e che possono portare a panico. Passa immediatamente con la
somministrazione di calcio-glucunato.

Ci sono anche dei separatori cellulare che

utilizzano solo un ago, il vantaggio: aumenta
il nr di donatori che possono fare questo
donazione e la donazione posso essere fatta
a un luogo diverso dal centro trasfusionale.
svantaggio: il componente che deve essere
ritornata nel donatore viene tornato
soltanto alla fine, quindi si fanno dei cicli
successivi e non sara in isovolemia perfetta

Utilizzando un separatore cellulare

sappiamo quanti piastrine abbiamo. Per
utilizzare questa terapia dobbiamo avere
un severa trombocitopenia con 6000-
10000 per millimetro cubo. La normale
soppravivenza delle piastrine nel nostro
organismo e’ di 8-12 giorni. Quindi un
concentrato piastrinico si mantiene per 5
giorni e bisogna tenerli in aggitazione
continua a 20*.

Fisiologicamente abbiamo una perdita continua delle

piastrine perche una parte viene rimosse dal sistema
reticolo endoteliale quando arrivano al termine della
loro esistenza e poi c’e un consumo continuo delle
piastrine per mantenere l’integrita delle piastrine.

Score 0= non c’e perdita di sangue

Score 1= petecchie, perdita di sangue

occulto( perdita di sangue che non si vede
presente nelle urine e nelle feci)
 Score 2= emorragie piu grande che
non richiede trasfusione:
epistassi grosse perdita di sangue
dal naso, ematemesi perdita
dalla bocca, ematuria sangue
vivo nelle urine. Il riferimento se
richiede trasfusione o no dipende
dai livelli di emoglobina.

Score 3= richiedono terapia

trasfusionale.

Score 4= emorragie che ti mettono

in rischio di vita: emorragie intracraniche,pericardiche.

I livelli critico di perdita di piastrine in emorragie e’ a livelli di 10,000-20,000. Al di sopra di

questo livello ci sono delle emorragie importante che possono uccidere il paziente.

Se un paziente ha un infezione il
consumo di piastrine e’ aumentato.
Noi possiamo trasfondere delle
piastrine ma avranno un’efficacia
minore.

Coagulazione intravascolare
disseminatasi ha att di coag per
diversi fattori che porta a consumo
continuo di piastrine per cause
patologiche.
Presenza di ab in presenza di ab anti-HLA ( sono responsabile delle reax febbrile quando
trasfusiamo concentrati eritrocitari che hanno dei gl bianchi). E’ problema se trasfusiamo
piastrine a un paziente che ha ab anti-HLA presenti non solo sugli leucociti ma anche sulle

piastrine oppure dei ab contro

gli atg propri delle piastrine.
E’ una schema di come dobbiamo ragionare se abbiamo un paziente con risultati non buoni
dopo trasfusione piastrinica. Dobbiamo trovare la causa di questi risultati: verificare di
trasfondere il nr giusto di piastrine, che siano fresce, che non ci sia un incompatibilita AB0.
Se il giorno dopo vediamo risultati positivi allora abbiamo rivolto il problema. Se il prb
persiste dobbiamo capire se ci sono dei porblemi immune. Dopo un ora dalla fine del
trasfusione chiedo al reparto di fare una conta piastrinica. Se la conta e’ alta, signifa che c’e
un fattore che richiede tempo: milza o febbre. Se invece ho un risultato pessimo in gia un
ora il fattore sono i ab. Se ci sono dei ab devo andare e cercare dei donatori con un HLA
molto simile.

Aferesi depletiva significa togliere qualcosa che e’ in eccesso. Aferesi sostitutiva quando
prelevo un’emocomponente e ne trasfondo un altro.
 Tramite l’aferesi sono in grado di
rimuovere il componente patologico dal
sangue.

Oggi non viene usato cosi tanto l’aferesi

per piastrine perche ci sono dei farmaci
orale che diminuiscono il nr delle
piastrine, pero viene utilizzato in
specifici casi quando il paziente
presenta sintomatologie anche
neurologiche per formazione dei trombi
e uso aferesi perche vedo risultati immediati.

In caso di leucemie: neoplasie di cell

staminali. Il tessuto osseo spugnoso in
sede di essere ricco da cell staminale
e’ ricco di Blasti ( cell tumorali). Di
conseguenza il sangue periferico
contiene dei blasti che sostituiscono
le cell normali. Se faccio uno striscio
di sangue e vedo a microscopo ottico:
qualche eritrociti prodotti dal midollo
osseo prima di essere invaso da
leucamie, pocchissimi bianchi e
piastrine e vedo molto blasti grandi.

Per esempio se i blasti sono 300

milla vanno a 250 milla, non
ritornano a valori normali. Come
sono aferesi che si ripetutano
giornalmente. Puo succedere che
faccio l’aferesi oggi e domani trovo
dinuovo molto blasti perche il
paziente soltanto un parte era nel
sangue periferico mentre l’altro
parte era nei tessuti. Quindi un
aferesi depletiva a diminuito il nr di
quelli nel sangue ma ha richiamato
quelli nei tessuti. Nel giorno dopo il paziente respira meglio perche un gran parte dei blasti
che erano nei polmoni sono richiamati nel sangue periferico.

Nel leucemia mieloide cronico non si fanno piu perche c’e una nuova terapia efficace. In
questo caso sono gl bianchi in vari stadi di maturazione ma non sono blasti. Sono gl bianchi
fisiologici.

Nel leucemia linfoida cronica generalmente accade nei soggetti anziani. Aumento a 80-90
cento linfociti. Non viene fatto chemoterapia perche il paziente anziano muore piu spesso
dalle complicanze della chemioterapia. Se i valori sono molto grandi si fa un aferesi
depletiva, ma i linfociti sono piccoli e dobbiamo avere un nr molto alto per avere
iperviscosita.

Quando c’e un iperviscosita c’e diminuito rilascio

di ossigeno ai tessuti, perche i gl rossi circolano
piu lentamente e soffre il cervello, il soggetto
comincia a essere disorientato in spazio e tempo
fino a coma. Si puo succedere anche accumulo dei
blasti nei polmoni e quindi dispnea.

In casi quando abbiamo troppi gl

rossi= policitemia. C’e un aumento di
ematocrito= il % di gl rossi in un
determinato volume di sangue intero.
In soggeto normale intorno 45%. La
cosa piu facile che faccio e’ un
prelievo di sangue, salasso
(bloodletting) che non entra nel
sistema di trasfusione perche e’ il
sangue di un paziente. Posso usare
aferesi depletiva.

Aferesi e’ una procedura invasiva

perche devo utilizzare dei aghi. L’aferesi
non e’ una procedura che va bene per
una terapia di mantenimento. E’ una
procedura che richiede l’elaborazione di
tanti litri di sangue e si deve ripetere in
giorni. Se ci sono risultati si vedono
subito.

Nella prima categoria sono le patologie

con indicazione assoluta, si fa l’aferesi.
Nella quarta categoria tutto e’ sperimentale,
mi firmi il consenso e io lo faccio.

Nella seconda categoria ci sono dati

internazionali che la terapia puo essere

efficiente.

Nella terza categoria non sono dati

sufficienti che la terapia puo essere
efficiente.

Policitemia e’ in seconda categoria

perche abbiamo il salasso. L’anemia
faliciforma e’ un danno al
emoglobina (emoglobina S) che cristalliza, cristallizando irrigidisce la memb dei gl rossi e
viene distrutta nei capillari. Se gl rosso viene distrutto si diminuiscono i valori di emoglobina
e abbiamo una crisi emolitiche. Se % l’emoglobina S supera un certo valori e’ molto
probabile la crisi e se questo paziente viene nel pronto socorso, non ho tempo di cercare il
sangue piu compatibile e quindi questo paziente viene immunizato. Se il paziente viene
seguito regolarmente, viene spesso controllato i valori di emoglobina S, quando si avvicina a
valori soglia faccio un appuntamento ai centri trasfusionali per fare un aferesi sostitutiva: si
attacchera un separatore cellulare, si prelevera un certo nr di gl rossi 200-300ml e si
reinfondono la stessa quantita di gl rossi da donatore, pero abbiamo piu tempo di trovare il
donatore piu compatibile possibile diminuendo il rischio di immunizzazione.

In caso di sindroma di iperviscosita,

con plasma aferesi si puo tornare
dopo molte procedure al normale
viscosita.

Nel trapianto di cell staminali(midollo)

il graft non e’ l’organo ma le cell del
donatore che vengono racolte in una sacca: eritrociti, piastrine,plasma,gl bianchi e cell
staminali. Questa sacca viene trasfusa al paziente che aveva prima ricevuto un
chemioterapia dove sono distrutte tutti i blasti e cell staminale del midollo. Ne nuove cell
staminale vanno a ripopolare il midollo e doppo una paia di settimane il sangue viene
popolato da queste nuove linee cellulare leucocitaria-piastrinica. Per questi individui viene
fatto la compatibilita per HLA, ma nella sacca ci sono anche dei gl rossi dove c’e il sistema
AB0 dove abbiamo l’atg sulla sup dei gl rossi e ab contro gli atg che lui non possiede. Puo
succedere che il donatore e il ricevente non hanno lo stesso gr sanguigno. In questi casi ci
sono due possibilita: possiamo diluire i anticorpi naturali nel ricevente faccendo un
plasmaexchange, se lo diluiamo sotto certi valori critici possiamo trasfondere traquilamente
i gl rossi incompatibili. L’altra possibilita e’ di lavorare nella sacca di trappianto in modo di
allontanare i gl rossi dalla sacca in laboratorio.

Sindrome di guillain-barre, polineurofasia e mistenia gravis sono neuropatologie mediata da

anticorpi.

In caso di ipercolesterolemia il sangue viene

fatto passare attraverso dei filtri che
assorbono in modo selettivo il colesterolo.
Viene fatto soltanto in questo caso perche ci
sono dei filtri specifici per il colesterolo.
SINDROME DI MOSCHOWITZ/ porpora trombotica trombocitopenica

Trombocitopenica significa che sono pocchi piastrine perche sono coinvolti nella formazione
di trombi.

I pazienti, soprattuto femminile venivano in gravissime condizioni al pronto socorso con

stato emorragiche e compromissione neurologiche. Presenti trombi nei vasi piu piccoli. Per
molti anni era una malattia senza cura e che veniva diagnosticata soltanto durante
l’autopsia.

L’emorragie erano spontanea e nell’esame di una striscia di sangue

periferico ci sono delle emazie frammentate. Si formano dei trombi che
lasciano delle emazie frammentate, dentro questi trombi sono presente
delle piastrine quindi si ha una piastrinopenia importante e ci sono delle
emorragie e questi trombi portano a sofferenza di alcuni tessuti: cerebralle, renale.

Poi nei pazienti che arrivavano con questa sintomatologia viene utilizzato plasmaexchange
dove vengono sostituiti 3litri di plasma e la mortalita diminuisce da 90% a 20%.

In questi paziente manca

l’enzima ADAMTS13, che
opera sul fattore di von
willebrand spezzandolo e
mentendo il normale flusso
sanguigne. Sul fattore di
von willebrand aderiscono
le piastrine e il flusso
sanguigno viene rallentato.
Tramite plasmaexchange
forniamo al paziente
adamst13.

Ci sono necessari molti

aferesi per arrivare a livelli di piastrine normali 9 giorni consequestivi o 10 e 11. Dopo
qualche tempo (in qualche anni) questi pazienti vanno incontro a recidiva.
 Il numero di piastrine comincia a aumentare dopo 3*
giorno di aferesi, quindi dopo 12-13 litri di
plasmaexchange. Nel questo grafico sono i casi in
quelli il paziente risponde bene alla terapia.

Un parametro importante e’ l’adamento di LDH. I livelli

di LDH sono molto alti ma iniziano si abbassa mano
mano che i livelli di adamst13 crescono. E’ un indice di
come il paziente sta andando. L’analisi per adamst13
sono costose e richiedono tempo: 2-3 giorni.

Inizio il trattamento
in base di questi
parametri siccome
non posso aspettare i
risultati di test per
adamst13. Ci deve
essere una
piastrinopenia
importante, un
anemia non di tipo
immunitario, una
presenza di
schistociti ( emazie
frammentate). LDH aumentata. Dobbiamo fare anche una diagnosi di negativizzazione che
l’anemia non e’ dovuta a anticorpi. La coagulazione deve essere normale perche non
dipende dal enzima adamst13. Il test di adamst13 viene fatto per confermare la nostra
diagnosi e per regolare se devo continuare o meno il trattamento. Se faccio per 3 giorni
plasmachange e poi faccio adamst13 test e i valori sono normali non faccio piu il
trattamento, se no continuo.

In questi pazienti non i tutti i casi abbiamo compromissione del rene, solo quasi in 40% dei
casi. Questo ci aiuta a differenziara dalla sindrome di Gasser che anche questo ha una
trombocitopenia ma quasi sempre c’e compromissione di rene.
Il sistema Mirasol per inattivare le piastrine
Nel concentrato piastrinico si aggiungio riboflavin
(vit B2), si sottopone a raggi UV. Viene danneggiato
il dna del patogeno ma il patogeno rimane e non fa
danni. Come agente viene utilizzate riboflavin che
l’organismo puo usare mentre gli altri agenti posson
essere tossici.

Il radiazione danneggia il dna dei

linfociti e non possono dare del graft.
Viene utilizzato per immunodeficienti.
 Sistema AB0
Gli atg che distinguono eritrociti di diversi individui tra loro fanno tutti parte della memb di
eritrociti, parte costituente della membrana, salve uno: l’atg lewis non fa parte della memb
ma e’ presente nella plasma di alcuni individui e appiccica sulla sup dei eritrociti. Questo e’
importante perche se io voglio fare un tipizzazione eritrocitaria (cercare tutti gli atg presenti
sull’eritrocita) devo sempre operare un prelieve di sangue fresco di qualche giorno, perche
se un individua ha l’atg lewis e uso un prelievo di 15 giorni prima posso avere un risultato
falsamente negativo.

I geni per il sistema AB0 sono situati su cromosomi diversi da questi dove sono il sistema
HLA. Questo significa che due individui possono essere HLA identici ma AB0 diversi.

Questi atg espressi sulla sup dei gl rossi sono espressione dei
rispettivi geni nell’individuo. A e B sono dominanti su 0 e fra
loro sono codominanti.

Come faccio in lab dire se un soggetto e di un specifico gr?

Devo mettere i gl rossi contro gli antisieri di tipizzazione che

contengono quantita di ab molto elevata e standardizzata
specifici per A e specifici per B. Se questo antisiero reagisce
con l’atg A produce un agglutinazione che e’ visibile.

Agglutinazione e’ quando faccio

reagire un atg con ab. In una
situazione di e quilibrio
avviene l’agglutinazione, se c’e
un eccesso di atg o ab la reax
non puo avvenire. La reax tra un
ab che ha una specificita verso
un atg che fa parte della memb
eritrocitaria porta
un’agglutinazione perche ab
aggancia l’atg , quindi aggancia il
gl rosso e questo da luogo a
agglutinazione. Questo e’ un
fenomeno visibile a occhio nudo o a microscopio. Quindi reax positiva di agglutinazione vuol
dire che questo atg c’e, reax negativa vuol dire che non c’e.

Antigene A viene c’e un gene che lo

esprime. Il gene del sistema AB0 per
esprimersi devono poter agire sulla sostanza H. Per cui se c’e il gene A in presenza di
sostanza H si esprime l’atg A. La stessa cosa anche per atg B. Se e’ presente atg 0 la sostanza
H rimane immodificata. La sostanza H a sua volta ha bisogno per essere presente che nel
soggetto ci sia in omo o eterozigosi il rispettivo gene chiamata H ( h grande) che a sua volte
aggisce su un precursore tramuntandolo (converting) in sostanza H. Se e’ assente il gene H il
precursore rimane tale, percui il gene AB0 non puo essere espressa e il soggetto pur
essendo geneticamente A o B alla reax in lab appare 0 ma non e’ 0. E’ una situazione molto
rara.

Per formare l’atg A e’ necessario l’aggiunto di N-acetilgalattosamina alla sostanza H, mentre

per atg B si aggiunge D-galatosio.

Un bambino e’ gia nato con il suo gr sanguigno. Nei primi mesi di vita il neonato si immuniza
verso l’atg che lei non possiede. I primi si compaiono IgM poi IgG, si formano dei ab naturali,
chiamati isoemoagglutinine.

Differenza A1 e A2

L’atg e’ sempre lo stesso, cosa cambia e’ il numero dei siti atg. Nel caso di A1 i siti sono in
ordine di millione mentre nel caso di A2 sono 4000-5000 siti. C’e maggiore coinvolgimento
di sostanza H in caso di A1 che in A2. Se faccio un test con antisiero antiA e antiH, un
individuo A1 avra un agglutinazione con antiA e un agglutinazione debole con antiH perche
quasi tutto la sostanza H e’ coinvolto con A1, se il soggetto e A2 avra agglutinazione anche
con antiH.

A debole vuol dire che atg A c’e ma e’ scarsamente presente. Se faccio reagire con antisiero
A la agglutinazione sara molto debole. In questo caso ricerco sia l’atg sulla sup dei eritrociti
sia ab naturali del paziente. Prova globulare e prova sierica.

Gli antisieri che noi utilizziamo per il test sono di

3 colori diversi: antiA e’ blu, b e’ giallo, ab e’
bianco.

Sistema Rh
E’ un insieme di atg, ma 5 sono quelli che ci interessano piu: D,C,c, E,e.
 Malattia emolitica di neonato: e’ una situazione
patologica in cui ci sono stati feti morti da donne
sanne e avevano le stesse caratteristiche
autopsiche: anemia severa, altissimo liveli di
bilirubina che passeva la memb ematoencefalica e
si depositiva sui nuclei respiratori portando al
morte fetale.

La madre deve essere Rh negativa (non ha l’atg

D) , ha un gravidanza con un feto Rh positivo, nel
primo gravidanza non succede nulla, ma durante il parto il sangue del feto viene a contatto
con quello della madre e mentre il feto nasce sano la madre produce dei anticorpi. In una
grande successiva se e’ Rh positivo, siccome durante la gravidanza c’e passaggio di cell dal
feto alla madre e viceversa e questo e’ sufficiente per risvegliare la memoria immunitaria
della madre. Gli anticorpi di memoria sono IgG che sono piccoli e possono passare la
placenta e vanno a fissare su i gl rossi distruggendoli.

Per evitare questo, viene fatta una iniezione alla madre subito dopo la prima gravidanza con
ab contro atg D, che fissano sui gl rossi del neonato e li distrugge. Quindi il gl rossi non
vengono a contatto con il sistema immunitario della madre. Il feto produce continuamente
nuove gl rossi e continua a stimolare il sistema del complemento della madre. Questo porta
all’aumento di bilirubina nel feto come conseguenza di distruzione di gl rossi.

In alcuni casi viene raccomandado la somministrazione del atg D anche durante la

gravidanza, in casi quanto la placenta e danneggiata e passa quantita di sangue maggiore
che quello che passa normalmente, perche quello che passa normalmente non e’ sufficiente
di causare immunizzazione della madre.

Anemia emolitica
La emolisi si vede da livelli di bilirubina. La
liberazione di emoglobina comporta che i livelli
di apotoglobina diminuiscono perche gran parte si lega al emoglobina libera. Si ha aumento
di lattico deidrogenasi (LDH). Per recuperare questo emolisi periferica c’e un aumento di
produzione di eritroblasti da midollo osseo. Quindi sara un aumento di reticolociti nel
sangue periferico. Importanti sono anche i dati forniti dalla morfologia

I gl rossi sono ammassati, formano dei agglutinati. In

caso di anemia emolitica osservazione di striscia di
sangue e’ importante.

Anemie emolitiche autoimmune possono essere

ereditarie o acquisite. Nel ereditaria c’e: talassemia.
Queste acquisite possono essere immuni, indotti da
ab.
 Anemie emolitiche acquisite
immune possono essere
autoimmuni o alloimmuni. Nel
alloimmuni e’ la malattia
emolitica del neonato: e’ una
forma emolitica perche c’e
distruzione dei gl rossi per
mezzi di un ab che e’ un alloab
perche e’ della madre.

Anemie emolitiche autoimmune

vengono classificati: anticorpi caldo e
ab freddo. Caldo o freddo fa
riferimento ai condizioni di
laboratorio nel quale noi dobbiamo
porre per evidenziare l’ab. Per
vedere gli ab cerchiamo di vedere gli
agglutinazioni e alcuni agglutinazioni
lo vediamo meglio in bagno maria
37*C, alcuni lo vediamo meglio se
abbiamo messo il campioni al freddo
al 4*C. C’e anche un altra forma
autoimmunitaria molto rara:
emoglobinuria parossistica da freddo
che e’ dovuta a un immunoglobina che
si fissa al freddo ed emolisa al caldo.

L’anemia emolitica autoimmune puo

essere o idiopatica o da cause come:
tumori reticoloendoteliale, tumori
emopoietiche, malattie del collagene,
malattie immunologiche. Gli
autoanticorpi possono essere o IgM o IgG. IgM reagiscono meglio a bassa temperatura,
quindi sono dei ab che gli identifichiamo meglio al freddo. IgG sono piu piccole e si
evidenziano meglio a 37*c.

La metodica utilizzato nel lab e’ di fare reagire il plasma o siero del paziente che sospetiamo,
quindi gli autoab, contro il bersaglio che sono i gl rossi. Se l’ab reagische contro i gl rossi
dara un agglutinazione e questo agglutinazione possiamo vedere meglio se lavoriamo in
37*c per igg e 4c per igm. Igm e’ grande e ha tanti siti di attaco percui un igm aggancia un
decina di gl rossi, mentre un igg ha due siti di attaco per cui l’agglutinazione che si forma e’
molto piccole per essere visibile a occhio nudo neanche a microscopio ottico. C’e una
metodica per amplificare questa reax. La metodica che no da mai dei falsi positivo e’ il test
di Coombs.

Se io produco un ab che ha come specificita la parte costante fc della igg, questo ab

aggancia 2 porzioni costnate di igg che ciascuna a loro volta aggancia su due gl rossi. Questo
metodo ci permettere di evidenziare meglio
l’agglutinazione.
Noi dobbiamo evidenziare in lab un
autoanticorpo eritrocitario, quindi
dobbiamo per prima evidenziare se questo
paziente ha un alloab ( un ab rivolto verso
un atb che non e’ suo e in qualche modo
ha scatenato una reax emolitica) o autoab. Questo siero dobbiamo cimentare (mettere in
prova) contro emazie proprie e contro delle emazie di riferimento, classicamente si usa un
pool di zeri ( con sangue 0). Questi due provetti dobbiamo testare a 37, a 20 e a 4.
Dobbiamo quantificare la presenza di questi ab, quindi dobbiamo effetuare delle diluizione
per vedere fino a quale diluizione abbiamo ancora l’agglutinazione. Se l’agglutinazione
scompare dopo la prima diluzione significa che abbiamo poco autoab.

Alle varie temperature c’e questa p (nella tabella) che sta per papaina, che vuol dire che
abbiamo tratato l’emazie con un enzima, perche gli enzimi sono essenziali per identificare gli
ab delle classe igg. Se non lavoriamo con gli enzimi in 50% dei casi non possiamo
determinare la presenza di igg.
In caso di anticorpi caldi, avremo un test di coomb diretto positivo per igg o per igg e
complemento, nel siero (test di coomb indiretto) e con emazie trattato con enzimi andremo
a trovare un igg. La specificita e’ nell’ambito del sistema Rh.

Se invece abbiamo la malattia da ab freddi, nel siero abbiamo igm al 4*c. Igm sono grandi,
quando lavoriamo sui gl rossi per andare a cimentare con un siero di coombs dobbiamo fare
dei lavaggi per allonatanare il plasma dalla sospensione di gl rossi, si ritiene che duranti
questi lavaggi i igm si staccano, per cui in anemia emolitica autoimmune il coombs diretto e’
positivo soltanto per il complemento, e’ molto raro trovare dei igm. La presenza di
complemento non e’ specifico per questo motivo e’ necessario andare a vedere nel test di
siero se c’e un ab che presenta a 4*c ha una diluizione superiore a 1 a 1000.

Nel emoglobinuria parossistica da freddo e’ un igg. E’ una emolisina chiamata emolisina

bifasica perche l’agglutinazione avviene a 4*c ma la emolisi viene a 37*c e il coombs diretto
e’ positivo soltanto per il complemento. E’ evidenzato per la prima volta nei individui con la
sifilide ma nei anni 70’ e’ evidenziata anche nell eta pediatrica con madre negative al sifilide.

Eluire= staccare . Sono delle metode che servono per complentare lo studio. Ho un test di
coombs positivo per igg. E’ la stessa igg che sta nel siero della madre? La donna ha partito il
neonato, la donna ha l’anti D (=igg) e il nenonato sara coombs positivo. In alcuni casi non e’
cosi chiaro per cui si completa lo studio staccando la igg dai gl rossi dei neonati e testando di
nuovo questp soluzione che si ricava contro le cel Rh positivo.

Un autoanticorpo vuol dire che questo ab reagisce contro i globuli rossi del soggetto e i gl
rossi di riferimento. Se io questo paziente devo trasfondere si fa una prova di compatibilita
(crossmatch): si mette a incubare iil siero del paziente con i gl rossi di donatore. Ma abbiamo
detto che un autoab reagisce non solo contro i glrossi di paziente ma contro tutti i gl rossi,
quindi la prova di compatibilita mi dara luogo a agglutinazione. Come faccio a trasfondere a
questo paziente? Se lo trasfondo a una persona che ha dei autoanticorpi non vuol dire che
questo non vuol dire che mi danno un emolisi intravascolare mortale ma reagiscono contro
questi gl rossi e li ricoprono quindi il gl rosso diventa piu rigido e soppravive di meno. Quindi
non e’ che abbiamo una trasfusione fatale e non possiamo trasfondere. Abbiamo una
trasfusione inefficace. In certe condizione si trasfonde: quando il rialzo di emoglobina mi
puo salvare la vita del paziente. Per es abbiamo un paziente giovane di buon salute che ha
anemia emolitica autoimmune con 6-7 di emoglobina pero non ha altre patologie. Se sta a
riposo e non ha dispnea o altre fastidi, a questo paziente non viene trasfuso sangue. Si
comincia la terapia ( se e’ un igg la terapia e’ delle steroide) e si aspeta 6-7 giorni per vedere
se la terapia ha fatto effeto, l’emoglobina sale e il paziente va a casa.

Ma se il paziente e’ una persona

anziana con delle probleme
cardiovascolari, insufficienza
cardiaca. Questo paziente non
puo soppravivere per 5-6 giorni
con 6 emoglobina. Devo fare
trasfusione. E’ una trasfusione
che rialza un po l’emoglobina e
questo rialzo durera qualche
giorni pero nel fra tempo avra
fatto effetto la terapia.
 Cellule staminali
Nel trappianto di cell staminale non abbiamo da
fare con un organo ma sospensione cell. Le cell
staminale stanno nel sangue midollare, sangue
periferico ci sono poco e nel sangue placentare.

La raccolta di cell puo essere fatta da un

donatore hla compatibile (allotrappianto) o
da cell del paziente stesso (autotrappianto).
In caso dei pazienti con leucemia che
vengono trattati con chemioterapia per
distruggere i blasti, dal midollo osseo
vengono eliminati tutte le cell patogeni ma
questo porta anche a un aplasia (il paziente
sara piu suscettibili ai infezione e puo morire
se l’aplasia dura per 2-3 settimane) e dopo qualche tempo il midollo viene riempito da cell
sanne. Se durante questo periodo prendo sangue dal paziente e lo congela, lo posso
utilizzare di nuovo in questo paziente dopo un anno che il paziente avra di nuovo bisogno.In
questo modo diminuisco il periodo di aplasia Questo metodo di autotrappianto e’ piu
efficace per i risultati mostrano che questi pazienti hanno una soppravivenza piu lunga.
Questo e’ un metodo che posso fare nei tutti pazienti perche non ho bisogno di un donatore
compatibile. Nel caso di allotrapianto si ha una mortalita di 50% perche richiede un
chemioterapia piu forte.

Le cell staminale lo possiamo prelevare dal midollo e questo si fa in camere operatorie sotto
anestesia generale perche devo prelevare circa 0,7-1 litro di sangue midollare dalle creste
iliache posteriori superiori.

Le cell staminale le posso prendere anche dal sangue periferico tramite i separatori cellulari

pero sono poche 0,1%. Utilizzamo

come parametro di riferimento
siccome non ha un aspetto particolare,
per identificare le cell staminale si
ricercano le cell che hanno l’atg CD34
sulla loro sup. Questa determinazione
avviene con una apperecchiatura
automatica e alla fine questa apperecchiatura mi dice che su questo campione per ogni
microlitro c’e un deterimanto nr di cell con questo marcatore. Se sul sangue sono almeno 20
cell microlitro con questo atg allora vale la pena di attacare il paziente al separatore cell e
prelevare le cell staminale.

Dopo dobbiamo raggiungere un certo

target: piu di 2 millioni di cell cd34 per
kg se siamo faccendo un trappianto
autologo e piu di 4 millioni per kg se
siamo faccendo un trapianto
allogenico.

Se raggiungiamo G-csf possiamo avere

aumento di cell staminale di 7-28 volte.

Effetti collaterali di gcsf:

leucocitosi e’ una cosa buona perche piu cell

bianche piu cell cd34 ci sono.

-rottura di milza succede siccome abbiamo

aumento delle cell ma la milza non ha una
capsula fibrosa che lo puo supportare. Pero
questo e’ un evento molto raro e puo succedere soltanto quando utilizziamo grandi quantita
di gcsf.

-ischemi cardiaca perche se si aumenta il nr di cell bianche totali aumenta la viscosita e un

paziente cha ha gia problemi di insufficienza cardiaca lo puo causare danni gravi.

Io vado a congelare cell staminale che

pero sono contaminate. All’inizio e’
cercato di distruggere le cell contaminati,
me era una procedura molto lunga e
operatorio-dipendente. Poi hanno
pensato di aumentare la concentrazione
di cell staminale, scartando le altre.

La cell staminale lo identifichiamo

tramite cd34 e gli ab anti-cd34 sono utilizzato dei rutine in citoforimetria per fare le
determinazioni di cell staminali nel sangue periferico etc. E’ stato sufficienti di caricare
biotina su un ab anti-cd34. La biotina ha un elevata affinita per avidina per cui faccendo
incubare un concetrato di linfomonociti preso dal aferesi, facciamo incubare un ab anticd34
su biotina e questa sospensione cellulare facciamo passare su una colonna di avidina, l’ab
caricato con biotina si aggancia e si aggiancia anche la cell cd34, mentre tutto il resto passa e
finisce nella sacca. Alla fine io devo solo lavare la colonna di avidina e raccolgo in una sacca
le cell cd34.

Devo criopreservare dei

linfomonociti: preservare la
vitalita dei linfomonociti.

E’ cercata una sostanza in grado di proteggere le cell dal danneggiamento dal acqua durante
il collegiamento: DMSO protegge le cell linfomonociti da brusco diminuzione di temp a -
190*C e vengono conservati in contenitori che hanno azoto liquido. In questo modo le cell
soppravivono fino 10 anni. DMSO puo avere dei effetti negativi sulle cell staminali (puo
danneggiare) ha anche effeti collaterali sul paziente:nausea, vomito, bradicardia fino all
arresto cardiaco.
Questo dipende dalla quantita di dmso contenuto nella sacca. Questo significa che il rischio
di un bradicardia e’ piu alta quanto meno pesa il paziente
 Trapianto di cell staminale emopoietiche allogenico
Graft e’ la sacca di cell
staminale, Viene trasfusa per
via vena periferica come se
fosse trasfusione di sangue.
Nella questa sacca sono
presente anche gl rossi,
leucociti e piastrine. I gl rossi
possono portare dei danni se
c’e incompatibilita AB0 ma
possiamo rimuovere i gl rossi
con una centrifugazione. I gl
rossi, plasma e granulociti
possono essere filtrati
facilmente. Questo che mi possono dare problemi sono i linfociti, perche sono linfociti sanni
di un donatore sanno per cui questi linfociti possono aggredire i siti atg hla diversi del
ricevente e dare luogo a Graft versus Host disease.
Il GvHD ha diversi criteri di classificazione in base del organo. Nel caso di cute viene
classificato in base della sup corporea pero e’ una classificazione difficile. Piu precisa e’
quando abbiamo fare con un graft del fegato perche abbiamo dei valori numerici di
bilirubina, simile anche per l’intestino.

Nella forma cutanea ci sono delle lesioni

che poi diventano papullose che poi si
desquamano, si rompono e formano delle
ulcerazioni. La cosa piu importante e’ che
c’e necorsi e il tessuto cutaneo e’
danneggiato in modo importante.

Nel fegato c’e aumento di bilirubina e dei enzimi epatici

 Varianto dosaggio di
ciclosporina si puo controllare
un po la graft. Fotoferesi e’ una
particolare procedura di aferesi
in cui si prelevano i
linfomonociti dal paziente che
ha la graft. Questi vengono
trattati con metoxsalen che
viene esposte ai raggi uv e
questi linfomonociti in
preapoptosi vengono infusi nel
paziente stesso. Questa
procedura non e’ chiaro come funziona ma funziona.

COMPLICANZE DELLE TERAPIE TRASFUZIONALI NEI TALASSEMICI

Questi pazienti, devono essere trasfusi ogni 2-3 settimane continuamente in
base della gravita di malattia, anche per tutta la vita.
I valori sotto i quali si comincia sono 7 gr/dL di
Hb, noi facciamo queste trasfusioni costanti con
lo scopo di mantenere il valore sopra ai 10 gr/dL.
Complicanze possono essere in primis un sovraccarico di
ferro, noto anche come emocromatosi che si puo evitare perche a questi pazienti ven
gono dati terapie ferrochelanti, cosi non si deposita nei tessuti, perche fa un danno.
Puo accumularsi nel muscolo cardiaco che mano mano perde le sue capacita contrattile.
Prima, quando non c’era la terapia ferro-chilante,
tutti i pazienti vecchi morivano non dall’anemia ma perche il cuore non bateva. Inoltre, nei b
ambini causa
uno sviluppo sessuale alterato e diabete da questo deposito nelle ghiandole endocrine. E
causa anche un iperplasia eritroblastica perche nel talassemico abbiamo un lisi continua dei
gl rossi quindi il midollo tenta di bilanciare questo con
un iperplasia dei eritroblasti. Quindi la struttura dell’osso viene modificata con aumento dell
’elemente spugnoso con delle deformazioni a carico del corticale.
Il primo chelante che e stato utilizzato e la daferoxamina, che pero ha un emivita breve
(deve prenderlo di continuo) e viene somministrata per
via parenterale ( sottocutanea o intravenosa ), diciamo che non era
proprio adatta in terapia pediatrica. Successivamente, negli ultimi anni sono stati introdotti
dei farmaci che possono essere assunti per via orale, deferiprone
e deferasirox adatti in terapia pediatrica ma che possono dare dei effetti collaterali, quali dia
rrea, disturbi gastrointestinali o abbassamento dei granulociti.
Altra complicanza nella terapia trasfusionale dei talassemici e quella di tipo immunologico, a
ppunto perche si possono verificarsi le isoimmunizzazioni,
la comparsa di isoanticorpi verso antigeni presenti sui globuli rossi del donatore, per
cui bisogna determinare il fenotipo eritrocitario prima
di iniziare la terapia trasfuzionale e cercare di dare sangue il
piu possibile compatibile perche oltre a antigeni AB0 e Rh, ne esistono altri 34-37
da verificare.Se io faccio attenzione soltanto ai atg ABO l’immunizazzione sara molto alta 22.
6%. Se faccio attenzione ABO/Rh/K (atg kell) l’immunizazzione sara 3.7%.
Per testare la compatibilita si fa un crossmatch tra il siero del paziente ed
una concentrazione di 5% di globuli rossi del donatore. Se questi 2 fenotipi corrispondono,
la reazione sara negativa e quindi non si formano anticorpi contro questi antigeni del donato
re, invece se
la reazione diventa positiva, quindi I fenotipi non corrispondono, si sviluppano anticorpi e si
verifica agglutinazione.
Visto la frequenza con
cui i talassemici ricevono trasfuzione, sono soggetti ai rischi di infezioni, per
cui si prendono misure di prevenzione come il test di screening
per l’HBV prima della donazione, ricerche per
le infezioni virali e avere un anamnesi accurata del donatore.Questi test vengono fatti conti
nuamente anche dopo l'inizio di trasfusione perche alcuni virus possono andare incontro a p
eriodo di finestra in cui rimangono latenti e non piu evidenziabili in un specifico periodo di
tempo.

SISTEMA AB0

E caratterizzato da geni situati su cromosomi diversi rispetto

a quelli dove sono situati i geni per
il sistema HLA, percio puo capitare che 2 soggetti possono essere HLA identici con
un gruppo AB0 diverso. Esistono 4 gruppi, ovvero il gruppo A, B, AB e il gruppo 0.
Il sistema AB0 e geneticamente determinato.. Il gene
del sistema AB0 per esprimersi devono poter agire sulla sostanza H. Per cui se c’e il gene A
in p resenza di sostanza H si esprime l’atg A, pur essendo modificata, quindi l'aggiunta di N-
acetil galattosammina. La stessa cosa anche per atg B, in cui viene aggiunta D-galattosio. Se
e’ presente atg 0 la sostanza H rimane immodificata.
La sostanza H a sua volta ha bisogno per
il rispettivo gene chiamata H che a sua volte agisce su un precursore tagliandolo in sostanza
H per essere cosi presente nell'uomo sia in omo o eterozigosi Se e’ assente il gene H
il precursore rimane tale, percui il gene AB0 non puo essere espressa e
il soggetto pur essendo geneticamente A o B alla reax in lab appare 0 ma non e’ 0.
(fenotipo Bombay) .
Il gruppo A a sua volta si divide in gruppi A1, A2 e gruppi A deboli. L'antigene e
sempre lo stesso, la differenza tra A1 e A2 si evidenzia in base
ai siti antigenici e alla quantita di sostanza H che utilizzano,
dove rispettivamente la sostanza H
e del tutto modificato nel A1 siccome sono tanti siti e quando si fa un
test antisierico antiA e antiH, sara un agglutinazione antiA e
una agg modesta antiH perche quasi tutta sostanza H e coinvolta in
A1; mentre nell’A2 la sostanza e modificata in percentuali minori. Tanto piu
e modificata, tanto maggiore e la forza di agglutinazione.
A debole vuol dire che atg A c’e ma e’ scarsamente presente. Se faccio reagire con
antisiero A la agglutinazione sara molto debole. In questo caso ricerco sia l’atg sulla
sup dei eritrociti sia ab naturali del paziente. Prova globulare e prova sierica.
Tutti gli antigeni sono parte della struttura dell’eritrocita tranne Lewis che e
presente nel plasma e si attacca alla superficie del globulo rosso per cui deve essere
verificato su sangue fresco. ((( Per analizzare il gruppo sanguigno e necessario fare 3
lavaggi: centrifugazione e rimozione del plasma che rimane in superficie, aggiunta di
soluzione fisiologica e nuova centrifugazione perche alla fine vogliamo avere solo
eritrociti ed eliminare le proteine del plasma che potrebbero interferire. )))
Inoltre il gruppo AB0 e l’unico in cui anche se non ci sono state trasfusioni, sono
presenti nel siero anticorpi, le emoagglutinine sono per le piu IgM perche
l’immunizzazione e continua. Per un verifica il test sierico(Ab) e quello
globulare devono essere congruenti. Viene fatto il test antisierico perche in caso di
fenotipo di bombay o di gruppi A deboli l'agglutinazione puo non succedere
siccome gli atg sulla sup del globulo rosso sono pochi, pero gli anticorpi naturali
verso gli atg che non abbiamo saranno sempre presente e quindi facendo entrambi i
test siamo sicuri di non avere dei falsi negativi. Gli antisieri che noi utilizziamo per il
test sono di 3 colori diversi: antiA e’ blu, b e’ giallo, ab e’ bianco

SISTEMA Rh

E un sistema che comprende oltre 64 antigeni presenti sulla membrana eritrocitaria

pero gli antigeni piu rilevanti dal sistema Rh sono in particolare 5, l’antigene D
grande, C grande, E grande, c piccolo, e piccolo. Questo sono rilevanti per il fatto che
sono piu immunogeni, nel senso che sono quelli che possono provocare la
formazione di anticorpi in caso di trasfusione, cioe possono provocare
l’autoimmunizzazione del ricevente. Il sistema Rh fu scoperto quando e osservato ad
esempio che alcune donne che avevano avuto precedenti gravidanze con feti
perfettamente sani che a un certo punto avevano una successiva gravidanza con un
feto che nasceva morto e presentava eleveti livelli di bilirubina nei nuclei della base.
Allora si capi che queste donne avevano Rh negativo cioe non avevano l’antigene D
grande. Succedeva che in una prima gravidanza con un feto Rh+ al momento del
parto si aveva un contatto tra il sangue fetale e sangue materno per cui praticamente
alcuni eritrociti fetali entravano nel circolo della madre, la madre non avendo
l’antigene Rh nel tempo sviluppava gli anticorpi contro l’antigene D grande ad un
certo punto, le IgG. Per cui in una successiva gravidanza in cui il feto sia R+, questi
anticorpi IgG essendo anche piccoli potevano attraversare la placenta ed entrare in
contatto con i globuli rossi, danneggiandoli, generando una condizione di
anemizzazione importante incompatibile con la vita. E una cosa che si
puo prevenire somministrando atgD alla madre entro 72 h dal primo parto con un
Rh+ delle IgG contro l’antigene D.-
Non si trasfonde da un Rh+ ad un Rh- perche si formano anticorpi.
Test di Coombs (diretto/indiretto) – si fa vedere la presenza/assenza di anticorpi
antiD. Tramite siero di coniglio e Ab antiAb.
Diretto: sul bambino, la fase di sensibilizzazione e gia avvenuta (globuli rossi sono
gia ricoperti di anticorpi) vado semplicemente ad aggiungere il siero di Coombs con
gli anticorpi anti IgG che hanno specificita contro il frammento degli anticorpi fissati
al globulo rosso, vengono agganciati almeno 4 eritrociti, un nucleo minimo per poter
leggere un agglutinazione.
Indiretto: sulla madre, il siero della madre la metto in contatto con delle emazie Rh+
per poter confermare che la donna ha l’antigene D.

AFERESI TERAPEUTICHE

E una procedura invasiva, grossolana perche processa tanti litri di sangue;

non si possa usare come terapia di mantenimento di
una patologia perche non sarebbe efficace poiche si utilizza come una procedura di attacco.
Nelle aferesi abbiamo il plasma
exchange, eritroaferesi, leucoaferesi e piastrinoaferesi. Innanzitutto si divide
in aferesi terapeutica depletiva e sostitutiva dove rispettivamente andiamo nella prima
ad eliminare l’emocomponente in eccesso e
in quella sostitutiva di eliminare l’emocomponente malatto e
ad introdurre in quel soggetto una componente normale. Praticamente, si effettua attravers
o il separatore cellulare,ossia uno strumento che preleva il sangue da una vena periferica,
lo immette in un circuito sterile,
lo sottopone ad anticoagulazione e mediante un processo di centrifugazione,
lo separa nelle sue componenti.
Sangue viene fatto scorrere dentro questo circuito di plastica kit mono-
uso attraverso un sistema di pompe peristaltiche,.La macchina legge a densita ottica l'emoco
mponente che noi scegliamo, permette di prelevare la componente desiderata (colore rosso
per I globuli rossi, giallo per plasma e un giallo piu scuro per le piastrine).
Poi reinfonde il sangue al paziente.
<<<< Secondo l'efficacia di aferesi, abbiamo una classificazione di 4 gruppi. Nel
primo si usa aferesi standard, comprende leucocitosi, trombocitosi, anemia falciforme,
di moschowitz, avvelenamento, giuillan barre.
Nella seconda si usa terapia a supporto, nel caso di policitemia, iperviscosita, trapianti ABO i
ncompatibili, nella terza categoria c'e aferesi in tentativo, in caso di lupus, sclerosi e malaria
e poi nella quarta categoria aferesi e inefficace. >>>>
Plasma
exchange la possiamo effettuare nella sindrome di Moschowitz (tazzo di mortalita da 90 a
10%) dove noi sostituiamo il plasma di un paziente che manca un enzima,l’ADAMTS13,
un metalloproteinasi in grado di spezzare i polimeri ad alto peso molecolare del fattore di
Von Willebrand e la sostituiamo con la plasma di un donatore sano che ce l’ha. Arrivano in
pronto soccorso con delle pettecchie, piastrinopenici,
grave anemizzazione; trova schistociti in
un striscio di sangue tramite colorazione di giemsa, che sono frammenti di
GR, aumento di lattato deidrogenasi che e un fattore sierico che da
un danmo tissutale o predisposizione cellulare;
Oppure nell’avvelenamento da funghi sopratutto quando il metabolita tossico di un fungo si
trova nel plasma, noi la sostituiamo prima di attacare l’epatocita. Pero non puo essere usata
come terapia di mantenimento ad esempio nelle malattie autoimmuni noi possiamo fare un
plasma exchange per diminuire gli anticorpi pero non e che incidiamo sull’eziopatogenesi
della malattia perche anticorpi vengono di nuovo prodotti.
Sindrome da iperviscosita (Morbo di Waldenstrom con elevati IgM; Mieloma multiplo con
aumento di IgG- con produzione eccessiva, danno di agglutinazione, viscosita) e poi altri tre
legati alla presenza di un anticorpo nel plasma, che sono lupus eritematoso sistemico,
sindrome di Guillan Barre, insufficienza epatica acuta. Polineuropatia- esempio guillan barre
(demielinizzazione), miastenia gravis (distruzione di rec di aceticolina)
Piastrinoaferesi —> si usa quando la quantita di piastrine e elevatissima, c’e un
rischio trombotico nel paziente ma anche un rischio emorragico perche anche se
sono tanti, non funzionano bene
Oggi non viene usato cosi tanto l’aferesi per piastrine perche ci sono dei farmaci
orale che diminuiscono il nr delle piastrine, pero viene utilizzato in specifici casi
quando il paziente presenta sintomatologie anche neurologiche per formazione dei
trombi e uso aferesi perche vedo risultati immediati.
Leucoaferesi —> nel caso di elevatissimo numero di globuli bianchi.
-----Leucemia mieloide cronica (progressivo accumulo di
cellule granulocitari nel MO, si usa aferesi solo se e grave, se non si usano farmaci,
per evitare la leucostasi che porta un aumento di viscosita che fa diminuire di
piu scambio di ossigeno in periferia.
-----Leucemia linfoide cronica (eccessiva proliferazione di L.B,
non si usa chemioterapia in
anziani perche possono muorire da complicanze. Vengono trattati solo quelli con co
mplicanze che al 20% e anemia emolitica autoimmune.
-----Leucemia acuta iperleucocitaria in cui sia presente un
altissimo livello di gl bianchi: 200-300,000 gl blasti.
C’e aumento di viscosita del sangue=> sofferenza della parenchima e
il paziente comincia a essere disorientato in tempo e nello spazio.
Il paziente puo presentare emorragie cutanee: petecchie, ecchimosi.
In questo caso inizia immediatamente un’aferesi depletiva per rimuovere il buffycoat.
Se siamo arrivati in tempo
e questi blasti non hanno invaso altri organi: spazi interstiziali polmonari e
dare dispnea. Se
il paziente viene tardo puo muore durante la procedura perche lui e’ gia emorragia e
io lo da continuamente un anticoag.
Eritroaferesi —> policitemie, anemia falciforme – scambio eritrocitario di quelli con
emoglobine patologica HbS.
Policitemia e’ in seconda categoria perche abbiamo il salasso. L’anemia falciforma e’
un danno al emoglobina (emoglobina S) che cristalliza, cristallizando irrigidisce la
memb dei gl rossi e viene distrutta nei capillari. Se gl rosso viene distrutto si
diminuiscono i valori di emoglobina e abbiamo una crisi emolitiche. Se %
l’emoglobina S supera un certo valori e’ molto probabile la crisi e se questo paziente
viene nel pronto socorso, non ho tempo di cercare il sangue piu compatibile e quindi
questo paziente viene immunizato. Se il paziente viene seguito regolarmente, viene
spesso controllato i valori di emoglobina S, quando si avvicina a valori soglia faccio
un appuntamento ai centri trasfusionali per fare un aferesi sostitutiva: si attacchera
un separatore cellulare, si prelevera un certo nr di gl rossi 200-300ml e si
reinfondono la stessa quantita di gl rossi da donatore, pero abbiamo piu tempo di
trovare il donatore piu compatibile possibile diminuendo il rischio di
immunizzazione

ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI

Sono anemie causate dalla presenza di un autoanticorpo nel sangue del paziente,
questo autoanticorpo puo essere un IgG, un IgM oppure possiamo avere il caso di
emolisina bifasica che e un emoglobinuria parossistica a freddo. Per esempio, IgM e
un anticorpo che reagisce bene al freddo, ha nel anemia emolitica autoimmune una
specificita contro l’antigene I grande che e un antigene presente sui globuli rossi di
tutti i soggetti adulti mentre nei soggetti neonati e presente l’antigene i piccolo. E
stato capito la specificita di questo autoanticorpo proprio vedendo questa differenza
che agglutinava i globuli rossi dei soggetti adulti ma non quelli dei neonati. Per
quanto riguarda le IgG hanno una specificita verso la sostanza Rh e quindi se noi
andiamo a vedere l’agglutinazione, agglutinano tutte le emazie dei soggetti normali
tranne quelli Rh-,- non efficace, casi rarissimi. Poi ce emolisina bifasica, infatti e una
IgG pero si chiama cosi perche e un po particolare, si fissa sulle emazie a freddo
(agglutinazione a 4 gradi) ed emolizza a caldo (a 37 gradi), causando emolisi cosi
brutale che manda l’emoglobina prima nel sangue e poi nelle urine. Storicamente
emolisina bifasica si pensava era associata alla sifilide poi si vedro anche nei ambienti
pediatrici che non poteva neanche essere trasmessa, e al giorno d’oggi si
accompagna alle forme di infezione uretrica virale e altri infezioni virali.
Se abbiamo un soggetto con anemia emolitica e
una anemizzazione grave, si puo trasfondere pero dobbiamo tenere in considerazion
e qualcosa, che questa e
una trasfusione inefficace perche questi anticorpi vanno ad appiccicarsi sui globuli ro
ssi dove pero hanno la caratteristica che non
ci causano un emolisi intravascolare immediata massicia,
ma causano un irrigidimento e poi
un emolisi extravascolare nei giorni successivi. In certe condizione si trasfonde: quando il
rialzo di emoglobina mi puo salvare la vita del paziente. Per
es abbiamo un paziente giovane di buon salute che ha anemia emolitica autoimmune con 6-
7 di emoglobina pero non ha altre patologie. Se sta a riposo e non ha dispnea o altre fastidi,
a questo paziente non viene trasfuso sangue. Si comincia la terapia ( se e’ un IgG
la terapia e’ delle steroide) e si aspeta 6-7 giorni per vedere se
la terapia ha fatto effeto, l’emoglobina sale e il paziente va a casa.
Ma se il paziente e’ una persona anziana con delle problemi cardiovascolari, insufficienza
cardiaca. Questo paziente non puo soppravivere per 5-6 giorni con 6 emoglobina. Devo fare
trasfusione. E’ una trasfusione che rialza un po l’emoglobina e questo rialzo durera qualche
giorni pero nel fra tempo avra fatto effetto la terapia.
Autoanticorpi caldi  IgG, il test di Coombs diretto puo essere positivo per le IgG, IgG
e complemento oppure soltanto per complemento, se succede l’ultima e non
troviamo l’anticorpo vuol dire che su quel eritrocita e successo qualcosa, se e + per le
IgG facciamo un eluato di conferma e vedere la specificita, testi contro cellula di
riferimento a 37 gradi. Quindi ha bisogno di amplificatore.
Autoanticorpi freddi  IgM, fissano il complemento, non li trovo sulle emazie perche
sono staccati essendo pesanti. Ambiente a 4 gradi celcius.
Per emolisina bifasica, test di coombs diretto e positivo solo per il complemento.
Quindi, Se invece abbiamo la malattia da ab freddi, nel siero abbiamo igm al 4*c. Igm
sono grandi, quando lavoriamo sui gl rossi per andare a cimentare con un siero di
coombs dobbiamo fare dei lavaggi per allonatanare il plasma dalla sospensione di gl
rossi, si ritiene che duranti questi lavaggi i igm si staccano, per cui in anemia
emolitica autoimmune il coombs diretto e’ positivo soltanto per il complemento, e’
molto raro trovare dei igm. La presenza di complemento non e’ specifico per questo
motivo e’ necessario andare a vedere nel test di siero se c’e un ab che presenta a 4*c
ha una diluizione superiore a 1 a 1000.
L’anemia emolitica autoimmune puo essere o idiopatica o da cause come: tumori
reticoloendoteliale, tumori emopoietiche, malattie del collagene, malattie
immunologiche.
Emoglobinuria parossistica notturna  diffetto sulla parete dei globuli rossi che sono
particolarmente sensibili ad un pH acido

TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI DAL SANGUE PERIFERICO

E una procedura praticata nei casi di neoplasie ematologiche dove a causa

di danneggiamento delle cellule staminali ematopoietiche non si ha
la corretta produzione di cellule
di linea mieloide, eritroide e linfoide ma si producono soltanto blasti tumorali. Quindi
, il trapianto di cellule staminali si fa nei casi di una persona che ha
subito chemioterapia, e si puo fare
un allotrapianto o autotrapianto. Allotrapianto si fa da cellule di
un donatore HLA compatibile invece autotrapianto si fa da cellule di paziente stesso.
Oggi e piu favorito l’autotrapianto perche non abbiamo il problema di
un incompatibilita a livello del sistema HLA pero questo autotrapianto ha alcune part
icolarita nel senso che se una persona vuole fare un autotrapianto deve prima
di tutto fare una seanza di chemioterapia e andare in
aplasia (il paziente sara piu suscettibili ai infezione e puo morire se l’aplasia dura per 2-
3 settimane), Se durante questo periodo prendo sangue dal paziente e lo congela,
lo posso utilizzare di nuovo in questo paziente dopo un anno che il paziente avra di
nuovo bisogno. Pero insieme con le
cellule staminali possono anche essere cellule neoplastiche tra loro e queste cellule n
eoplastiche nel momento in
cui noi le inseriamo nel corpo del paziente, possono dare recidive. Pero e
piu sicuro di un allotrapianto in cui dobbiamo cercare tantissimo di trovare una
persona che e compatibile a livello del sistema HLA e altri per
non avere problemi a livello del sistema immunitario per questa persona.
Per quanto riguarda il trapianto di
cellule staminali dobbiamo capire che non stiamo facendo un trapianto d’organo co
me il fegato o rene. Il nostro graft sono le cellule staminali e
li dobbiamo conservare in
una maniera particolare, infatti per conservarli abbiamo il DMSO che e
il dimetilsulfoosside che pero e molto tossico se non usato con molto precauzione,
DMSO protegge le cell linfomonociti da brusco diminuzione di temp a -190*C e
vengono conservati in contenitori che hanno azoto liquido. In questo modo le cell
soppravivono fino 10 anni. DMSO puo avere dei effetti negativi sulle cell staminali
(puo danneggiare) ha anche effeti collaterali sul paziente:nausea, vomito, bradicardia
fino all arresto cardiaco.
nei trapianti del midollo osseo o comunque di cellule staminali un altra cosa e il graft
versus host disease che l’abbiamo nei allotrapianto e i L.T del donatore contenuti
nella sacca di cellule staminali, il nostro graft vanno in circolo a colpire e danneggiare
alcuni tessuti e inducendone la necrosi, il fegato sopratutto dove gli epatociti non
funzionano, la bilirubina sale passando la barriera ematoencefalica portando a coma
e morte. Oppure necrosi intestinale e emorragie diffuse.

RACCOLTA DI CELLULE STAMINALI

Raccolta di cellule staminali avviene dal sangue midollare, periferico e quello placentare.
Quelle dal midollo si fa in camere operatorie sotto anestesia generale perche devo prelevare
circa 0,7-1 litro di sangue midollare dalle creste iliache posteriori
superiori. Non dalle anteriori perche c'e vicinanza con intestino e puo causare danni.
Normalmente nel sangue periferico di un individuo sano e presente un valore di cellule
staminali che e pari a circa 0,1% del totale. Il loro numero e definito mediante la
citofluorimetria, una teoria che consiste nel far reagire queste cellule staminali contenenti
CD34 che e un loro marcatore, con degli anticorpi anti CD34, legati a coloranti fluorescenti
ad individuarli. Questo metodo si usa tramite il separatore. E stato sufficiente caricare
biotina su un anticorpo perche ha elevata affinita per avidina per cui facendo incubare un
concentrato di linfomonociti da aferesi, facciamo incubare un anticorpo anti cd34 su biotina,
a cui sono agganciate le cellule cd34+ mentre tutto il resto passa e finisce nella sacca. Alla
fine io devo solo lavare la colonna di avidina e raccolgo in una sacca le cell cd34.
Pero questa quota non e sufficiente per arrivare a quei valori di cellule staminali che noi
vogliamo a raggiungere. Per un trapianto autologho sono necessari 20 cellule per
microlitro (2 milioni per kg di peso), invece per il trapianto allogenico servono almeno 50
cellule CD34 per microlitro (4 milioni per kg di peso). Una questione che e stato risolto
somministrando dei fattori di crescita GMCSF, G-CSF, IL3 (e' tossico per donatore stesso) in
concentrazione di 5microg per kg di peso al giorno che aumentano il rilascio di cellule
staminali dal sangue midollare a quello periferico, sopratutto abbinati ad altri farmaci come
il ciclofosfamide sono in grado di produrre un ampio aumento del numero delle cellule.
Pero l’impiego di questi fattori di crescita e associato ad alcuni effetti collaterali:
A breve termine  leucocitosi, febbre, dolori muscolari e ossei, cefalea
A lungo termine  trombosi cerebrale,rottura di milza e ischemia cardiaca
ischemia cardiaca perche se si aumenta il nr di cell bianchi totali aumenta la viscosita
e in un paziente cha ha gia problemi di insufficienza cardiaca puo causare danni
gravi.
-rottura di milza succede siccome abbiamo aumento delle cell ma la milza non ha
una capsula fibrosa che lo puo supportare, questo e’ un evento molto raro e puo
succedere soltanto quando utilizziamo grandi quantita di gcsf.
-leucocitosi e’ una cosa buona perche piu cell bianche piu cell cd34 ci sono
Dopo aver effettuato la stimolazione (non piu di 3 procedure) si esegue un aferesi sul
donatore al fine di prelevare le cellule staminali.
Per i donatori  cannule che ci garantiscono un certo flusso.
Il paziente  i cateteri femorali a doppio lume, sede sicuro poiche in caso di ematoma
e possibile comprimere le fasce muscolari sovrastanti.
Cell staminale del cordone(placentare): ci sono delle banche oggi che vengono utilizzati per
la presta di queste cellule che si trovano nel cordone e vengono conservati per lungo tempo.
E' un po difficile interagire con queste cellule perche magari vengono congelato per
tempo troppo lungo e puo essere migliore utilizzare cellule staminale a livello periferico o an
che midollare. Vengono preferenzialmente utilizzati queste periferiche perche ci consente di
avere autotrapianto perche ci consente di congelare e di riutillizare dopo
un periodo che va in recidiva.

TERAPIA TRASFUSIONALE CON CONCENTRATI PIASTRINICI

Aferesi dove prendiamo le piastrine
I concentrati sono dei preparati che contengono un elevato numero dal
emocomponente che desideriamo, in questo caso un numero elevato di piastrine che
derivano dalla lavorazione del sangue donato. Questi si utilizzano nel trattamento di
tutte quelle malattie che sono caratterizzate da una forte riduzione di piastrine
circolanti. Una causa di piastrinopenia puo essere un emorragia dove si ha la
compromissione del equilibrio emodinamico con rischio della vita. A base di
classificazione abbiamo quella di tipo 0 con assenza di emorragie, score 1 con poco
emorragia,con petecchie, perdita di sangue occulto (sangue che non si vede presente
nelle urine e nelle feci) score 2 con quantita grossa di emorragia, elistassi ( grosse
perdita di sangue dal naso) ematemesi (sangue perso da bocca), ematuria (sangue
vivo nelle urine); score 3 con emorragia continua e in questa fase inizia la trasfusione
e il score 4 in cui ci sia emorragia massiva sicuramente si deve trasfodere. La
trasfusione si rende necessaria per valori che vanno al di sotto di 20000. Le
concentrati piastrinici impegnate nelle terapie trasfusionali si ottengono attraverso
l’aferesi cellulare, una procedura realizzata impiegando i separatori cellulari che ci
consentono il prelievo selettivo delle piastrine dal donatore ma nel fratempo di
restituire allo stesso tutte le altre componenti del sangue, i globuli rossi, bianchi e
plasma. Queste terapie con concentrati piastrinici si possono impiegare allo scopo
per esempio profilattico per mantenere il conteggio delle piastrine del bambino o
individuo al di sopra di 20000 piastrine e prevenire episodi di sanguinamento,
oppure allo scopo terapeutico per bloccare il sanguinamento in corrispondenza
delle aree in cui sono presenti manifestazioni emorragiche cutanee come petecchie
ecc. Per valutare l’efficacia di trasfusioni con concentrati piastrinici si utilizza la
formula CCI ovvero il correct count increment che considera l’incremento piastrinico,
la superficie corporea e quante piastrine vengono dati, quest'ultima e inversamente
proporzionale in cui se si trovano in percentuali di 60-100% significa che sia
successo, se c'e 30-35% in borderline e se sia 0-25% non sia successo. Quindi e
soddisfante se la CCI e maggiore di 5000. Fattori che possono portare ad una
risposta non ottimale sono dose piastrinica vecchia, insufficiente, quindi di poco
numero e di breve emivita, infezione ecc. Portano a DIC, splenomegalia, setticemia,
febbre.
Le complicanze che possiamo avere possono essere di natura immunologica o
non immunologica. Quelle non immunologica potrebbe essere un infezione in corso.
Se un paziente ha un infezione il consumo di piastrine e’ aumentato. Noi possiamo
trasfondere delle piastrine ma avranno un’efficacia minore
Coagulazione intravascolare disseminatasi ha att di coag per diversi fattori che porta a
consumo continuo di piastrine per cause patologiche.
Presenza di abin presenza di ab anti-HLA ( sono responsabile delle reax febbrile quando
trasfusiamo concentrati eritrocitari che hanno dei gl bianchi). E’ problema se trasfusiamo
piastrine a un paziente che ha ab anti-HLA presenti non solo sugli leucociti ma anche sulle
piastrine oppure dei ab contro gli atg propri delle piastrine.

TERAPIA TRASFUSIONALE CON CONCENTRATI ERITROCITARI.

I concentrati sono dei preparati che contengono un elevato numero dal

emocomponente che desideriamo, in questo caso un numero elevato di eritrociti che
derivano dalla lavorazione del sangue donato. Viene fatta quando i valori di globuli
rossi e di emoglobina scendono sotto i valori che sono considerati fisiologici, 7 gr/dL
di Hb, quindi abbiamo un numero di globuli rossi troppo basso, diciamo
generalmente la trasfusione con concentrati eritrocitari ne abbiamo a fare in soggetti
che sono anemici, ad esempio quelli affetti da talassemia, la alfa o la beta talassemia
che e anche la forma piu grave di anemie di tipo emolitico,ed e la forma genetica.
Inoltre abbiamo quelle acquisite come quelle indotte da farmaci oppure delle
malattie emolitiche autoimmuni causate da autoanticorpi, quindi distruzione di
globuli rossi da anticorpi del soggetto stesso che sono in genere anemie emolitiche
che provocano per emolisi una riduzione di globuli rossi per cui dobbiamo
trasfondere. Nel caso di un soggetto talassemico generalmente la diagnosi viene
fatta precocemente quindi entro il secondo e terzo mese di vita e noi cominciamo a
trasfondere eritrociti per tutta la vita, quindi ogni 2-3 settimane anche se dipende
dalla gravita. Queste forme di talassemia vengono trasmesse in forma genetica come
l’Alfa talassemia in cui abbiamo l’alterazione della catena alfa oppure beta talassemia
dove abbiamo o una riduzione o una totale assenza della sua produzione.
Distinguiamo il Morbo di Cooley (talassemia major) con iperproduzione di Hb A2 e
quella fetale per l’assenza di catene beta. Ma dobbiamo tener conto di qualcosa,
quando trasfondiamo i concentrati con globuli rossi, la presenza di leucociti la
inquina gravemente, perche puo comportare ad un immunizzazione contro antigeni
HLA di cui leucociti sono ricchi per cui, vado a evitare queste problematiche
trattando i concentrati. Trasfondo al talassemico un concentrato eritrocitario privo di
leucociti o filtrato. Anche se ci sono tecniche di lavvaggio a diluire questi concentrati
oppure congelare i gruppi sanguigni rari.
Anemia megaloblastica —> reticolociti non portano alla fine la maturazione e si fa
un eritropoiesi inefficace. Esempio anemia perniciosa.

MALATTIA EMOLITICA DEL NEONATO

E dovuto sopratutto alla presenza o meno dell’antigene D. L’anemia e

l’abbassamento di Hb emolitica con la distruzione di globuli rossi che in questo caso
e dovuto proprio alla formazione di anticorpi in una madre che risulta essere Rh-
cioe senza l’antigene D. Cioe anticorpo alloimmuno. Nella prima gravidanza si
sviluppano IgM che non attraversano la membrana, invece nella seconda gravidanza
vengono prodotte le IgG che sono piccoli e sono in grado di attraversarlo.

SINDROME DI MOSCHOWITZ / porpora trombotica trombocitopenica

Si tratta di
una malattia rara caratterizzata da anemia emolitica, piastrinopenia e sintomi neurolo
gici. La causa del quale e proprio la mancanza nel sangue di
una metalloproteinasi ADAMTS13 che fa il compito di clivare il fattore di Von
Willebrand, sul cui si aderiscono le piastrine e
il flusso sanguigno viene rallentato e conseguentemente abbiamo un’attivazione inco
ntrollata della coagulazione. E'
una sindrome importantissima perche soprattutto negli anni passati ha causato un
altissimo tasso di mortalita perche il paziente molto spesso arrivava nel pronto socco
rso gia in condizioni molto gravi. Si tratta di
un emergenza dove i pazienti si presentano con petecchie diffuse,
e saranno altamente piastrinopenici . C'e un triade di caratteristiche che il
medico usa per identificarlo: mediante una striscia di sangue troveramo dei schistocit
i che sono dei frammenti dei globuli rossi; un aumento di LDH
(lattaso deidrogenasi) che andra a identificare un danno tissutale oppure distruzione
cellulare; e una condizione di anemizazzione con
un aumento anche di bilirubina. Si formano dei trombi che lasciano delle emazie framme
ntate,
dentro questi trombi sono presente delle piastrine quindi si ha una piastrinopenia important
ee
ci sono delle emorragie e questi trombi portano a sofferenza di alcuni tessuti: cerebrale, ren
ale.
La procedura che effettuiamo immediatamente e il plasma exchange,
dove vengono sostituiti 3litri di plasma e la mortalita diminuisce da 90% a
20%, quindi, dobbiamo riportare il paziente a un valore piastrinico pari a 100 mila, ma
la cosa fondamentale e che se non interveniamo in tempo
il soggetto va incontro a gravi complicanze renali (40%) e cerebrali appunto perche si
formano microtrombi, coma cerebrale e morte.

Ci sono necessari molti aferesi per arrivare a livelli di piastrine normali 9 giorni
consequestivi o 10 e 11. Dopo qualche tempo (in qualche anni) questi pazienti vanno
incontro a recidiva.
Il numero di piastrine comincia a aumentare dopo 3* giorno di aferesi, quindi dopo
12-13 litri di plasmaexchange.
Un parametro importante e’ l’andamento di LDH. I livelli di LDH sono molto alti ma
iniziano ad abbassarsi mano mano che i livelli di adamst13 crescono. E’ un indice di
come il paziente sta andando. L’analisi per adamst13 sono costose e richiedono
tempo: 2-3 giorni.
Se faccio per 3 giorni plasmachange e poi faccio adamst13 test e i valori sono
normali non faccio piu il trattamento, se no continuo.
In questi pazienti non i tutti i casi abbiamo compromissione del rene, solo quasi in
40% dei casi. Questo ci aiuta a differenziara dalla sindrome di Gasser che anche
questo ha una trombocitopenia ma quasi sempre c’e compromissione di rene.

PLASMA EXCHANGE (PLASMAFERESI)

Si puo svolgere attaccando una persona ad un separatore cellulare e consiste nello

scambiare il plasma del paziente con quello di un donatore sano al fine di rimuovere
(o piu precisamente diluire) una data noxa patogena che si trova li. Esempio
avvelenamento da funghi o casi particolari dove la donna gravida non puo fare un
parto pramaturo al feto Rh+

GVHD / GRAFT VERSUS HOST DESEASE

Si verifica dopo un allotrapianto dove abbiamo una reattivita delle cellule del sistema
immunitario del donatore contro i tessuti del ricevente, infatti i linfociti del donatore
riconosce come estranee le cellule del ricevente, si attivano e aggrediscono i tessuti
del paziente provocando vari danni, una reazione che compare entro i primi 100
giorni del trapianto. 3 sedi vengono colpiti di piu, la cute, il fegato e l’intestino. Il
coinvolgimento del cavo orale, mucosa labiale e lingua e frequente. Questi linfociti
andranno ad attaccare I epatociti del fegato causando sia insufficienza epatica sia un
aumento di bilirubina che e in grado di attraversare la barriera ematoencefalica e
creare danni nei nuclei della base e cosi un insufficienza cerebrale. La possibilita di
sviluppare GVHD dipende dal grado di compatibilita HLA. Quanto maggiore e il
numero di antigeni incompatibili (3), tanto piu e la probabilita di GVHD, oltre 90%.
Nei trapianti d’organo la compatibilita deve essere perfetta, nei trapianti di cellule
staminali anche con 1 o 2 antigeni HLA incompatibili sono andati bene. Per ridurre
l’incidenza del GVDH sommnistriamo un immunosoppressore, la ciclosporina, in
modo da mantenere quiescenti i linfociti del donatore e che scatenano reazioni
contro i tessuti dell’ospite. Si e cercato di introdurre anche una stadiazione in base
all’area cutanea coinvolta, i litri di scariche diarroiche sanguinolenti e massive (necessita
trasfusione eritrocitaria), i livelli di bilirubina... e si e tentato di fare la
fotoaferesi, Fotoferesi e’ una particolare procedura di aferesi in cui si prelevano i
linfomonociti dal paziente che ha la graft. Questi vengono trattati con metoxsalen che viene
esposte ai raggi uv e questi linfomonociti in preapoptosi vengono infusi nel paziente stesso.
Questa procedura non e’ chiaro come funziona ma funziona

Nel trapianto di cell stam, non e richiesta incompatibilita HLA perfetta, possono essere 1-2
atg incompatibili.
Esistono trap ABO incomp? Si, in caso di emergenza perche non danno origine a reax
emolitica mortale, ma sono trasf inefficaci, aumento di Hb in qualche giorno puo salvare vita
di pz. Si deve vedere l'eta anamnesi di pz.

MALATTIA DA RIGETTO, reazione tra T del donatore contro il ricevente. Necrotici nel fegato,
mucose del GI con diarrea sanguinolenta, anche massiva e necessita trasfusione
eritrocitaria.
Associata a trasfusione- linfomonociti con diversi antigeni HLA, responsabili di reax del pz
trasfuso per l'immunita contro ricevente, deflussore in cui linfomonociti vanno ad aderire…
non basta filtrare le emazie, anche irradiazione.

MODALITA DI DONAZIONE DI SANGUE

Si deve considerare che non deve sentirsi male, siccome togliamo 450 ml di sangue.
Dobbiamo essere sicuri che lui abbia una volemia in grado di supportare la sottrazione
abbastanza rapida di 10-15 min di sangue senza sentirsi male. Volemia e’ in relazione con il
peso corporeo e sup corporeo, quindi deve pesare almeno 50kg. Il sistema cardiocircolatorio
deve funzionare bene con pressione arteriosa adeguata, il ritmo cardiaco deve essere
fisiologico. C’e un lista di domande che si fanno al donatore per capire in piu breve tempo
possibile il suo stato di salute. Una domanda che si fa sempre e’ se da bambino ti hanno
detto di avere attacchi epilettici. Un altra domanda e’ in riguardo dei farmaci: aspirina,
acido acetil salicilico inibisce l’aggregazione delle piastrine. Non possiamo accettare una
persona che negli ultimi 7 giorni ha preso un’aspirina. Dobbiamo essere sicuri che il
donatore non trasmette delle malattie:sifilide, epatite, HIV. Ci sono anche altre malattie ma
comunque in tutto il mondo il sangue viene testato per queste malattie. In italia durante
l'estate il sangue viene testato anche per west nile siccome viene trasmesso dagli antropodi.
Posso testare anche per altre infezioni in caso di un epidemia. C’e sempre anche il rischio
del periodo finestra di una malattia, durante il quale il donatore e’ infettata ma non ha
nessun sintomatologia e i test di laboratori sono negativi, per cui passa i controlli e il suo
sangue viene immesso nella rette trasfusionale.
Quando iniza la trasfusione, l’ago si mette su una vena del braccio, il sangue inizia a defluire
dentro il tubucino, si riempe la sacchettina di 30 ml circa. Quando la sacchettina e’ piena si
appre il successivo tubicino inizialmente strozzate da una clamp, che e’ un dispositivo che
chiude dal esterno e il sangue si fa defluire nella sacca principale dove c’e l’anticoagulante. Il
sangue nel saccetta 30ml viene prelevato e inserito dentro le provette, che vanno nei diversi
lab per fare i diversi indagini. I risultati di questi indagini vengono riconosciuti in 24 ore.
Le sacche sono collegate tra loro dai tubicini , pero il sangue non scorre liberamente.
All’interno del tubicino c’e un dispositivo che blocca il deflusso, noi sbloccheremo questo
deflusso. La sacca viene riempito di sangue fino a 450ml.
La sacca si sta riempendo e viene metto su una bilancia che oscilla per permettere il sangue
di mescollare con il anticoagulante. La cute viene disinfettata prima di iniziare la donazione.
Una sacca viene riempita mentre l’altra rimane completamente vuota. Dopo la trasfusione
la prima cosa che fa l’infermiere e’ di sigillare il kit con un saldatatore che lo salda
dall’esterno. Viene sigillato in tal modo che lascia un tubo che e’ attaccato alla sacca. Questo
tubo e’ importante perche se vogliamo sapere il gruppo sanguigno tagliamo un pezzo di
quest tubo e lo saldiamo di nuovo.
Poi le sacche vengono messi nelle centrifughe: e’ una macchina con motore dove ci sono dei
allogiamenti dove vengono poste le sacche che vengono sottoposte a una spinta centrifuga.
Questo con peso di piu andrra in una parte, questo con peso di meno andrra nell’altra.
Dopo la centrifugazione abbiamo la separazione del sangue in globuli rossi, un striscia di
globuli bianchi e piastrine e poi plasma. Poi possiamo fare defluire in una sacca i globuli rossi
e in un’altra il plasma. C’e un lettore di densita ottica, per cui quando arrivano anche di
globuli rossi ferma, blocca la presta per cui abbiamo una separazione netta tra il plasma e i
gl rossi.
Poi successivamente andremo a separare il plasma dalle piastrine. Questo e’ il processo di
elaborazione di sacca di sangue. Quindi per ogni sacca di sangue donato abbiamo: un
concentrato eritrocitario, un unita di plasma e un concentrato piastrinico random.
Sacca eritrocitaria ha una durata di intorno 40 giorni che dipende da tipo di coagulante e da
altre sostanze messe interno nella sacca. Si mantiene in frigoemotecha in una temperatura
intorno a 4*C. In frigoemotecha ha un dispositivo in cui la temp viene registrato nel tempo.
Se la temp cambia da questo di legge la macchina va in alarme.
Un concentrato di piastrine non rimane piu di 5 giorni. Il plasma si mantiene almeno 40-80
giorni fino a due anni.
Il sistema Mirasolper inattivare le piastrine
Nel concentrato piastrinico si aggiungio riboflavin (vit B2), si sottopone a raggi UV. Viene
danneggiato il dna del patogeno ma il patogeno rimane e non fa danni. Come agente viene
utilizzate riboflavin che l’organismo puo usare mentre gli altri agenti posson essere tossici.

Il radiazione danneggia il dna dei linfociti e non possono dare del graft. Viene utilizzato per
immunodeficienti.
Paracentesie’ una procedura medica che serve a svuotare una cavita virtuale dal liquido
che si e’ accumulato. In queste cavita si possono accumulare diversi liquidi e si fa fastidio. In
questi casi siccome si possono avvenire dei scompensi e contemporaenamento al
paracentesi si trasfonde albumina in modo di evitare i scompensi dei pazienti.
Quando viene trasfuso il plasma? Viene trasfuso in casi quando abbiamo un deficit di fattori
di coagulazione, in caso di un malattia ereditaria come in caso di un paziente emofiliaco che
presenta un deficit del fattore 7 di coagulazione, anche se oggi ci sono dei farmaci con
concentrati di fattore 7 che possiamo utilizzare oppure quando c'e un intervento di
cardiochirurgia e c;e una diluizione di questi fattori e dobbiamo riintegrari attraverso il
plasma.
Graft versus host disease associata alla trasfusione. E’
una malattia che e’ ancora?
Non e’ piu
come malattia, perche ci sono diversi metodi per allont
anare i linfomonociti, perche sono loro che presentano i
hla e sono responsabile per queste reazione.
Ci sono dei filtri di nylon all interno di
un deflussore e e’ proprio
all interno di questo deflussore che i linfomonociti vann
o ad aderire a queste fibre. Basta solo questo? No, non
basta.
Sono necessari anche le radiazioni UV che andra a disa
ttivare i linfomonociti e non
porta complicanze ai globuli rossi perche sono cellule p
rivo di nucleo.
Possiamo avere un graft acuta e
un cronica, questo cronica va a manifestare dopo
100 giorni.

Se il paziente non
ha accessi vascolari adeguati cosa si fa? In genere viene preferita la ven
a femorale perche poggia su un piano muscolare, quindi nel caso in
cui cometto un errore vada a recidere un per esempio un
arteria posso andare a effetuare una compressione sul piano vascolare.
Invece non viene utilizzata la vena del collo proprio perche viene aspirat
o una grande quantita di sangue che la vena giugullare non riuscirebbe
supportare

Quale sono le complicanze del inserzione di catateri femorali? E’ necess

ario essendo dei tubicini lunghi circa 20-30 cm
e’ necessario che il lume viene matenuta pervio (Che consente il
passaggio) attraverso l’utilizzo di
una soluzione fisiologica e
le complicanze che si possono avere e’ che il sangue a
ll’interno del lume del catetere possono essere un risch
io trombotico o possiamo avere degli ematomi dovuto a
l fatto che viene commesso un errore durante l’inserime
nto del catatere o possiamo avere delle complicanze se
condarie associati in genere all’aferesi come ipocalciemi
a dal momento che come anticoagulante viene utilizzato
il citrato che e’ un chelante del calcio.