QUESTIONARIO PRE-OPERATORIO

DA COMPILARE CON L’AIUTO DEL SUO

MEDICO CURANTE

NOME: COGNOME: ETA’:

RESIDENZA:

TELEFONO: E-MAIL:

Qui di seguito troverà una serie di domande a cui le chiediamo cortesemente di

rispondere (con l’aiuto del suo medico curante) e da inviare all’indirizzo email
prericovero.protesi@humanitas.it

Il fine della compilazione di questo documento è permettere all’anestesista che la

seguirà durante il percorso peri-operatorio di avere in anticipo un inquadramento
della sua condizione clinica e decidere, di conseguenza, la necessità di modificare
alcune terapie che assume quotidianamente e di ottimizzare patologie croniche di
cui soffre in modo che lei possa arrivare al giorno dell’intervento chirurgico nelle
migliori condizioni possibili.

Questo sicuramente ci aiuterà a ridurre i rischi peri-operatori, ad ottenere un

recupero post-operatorio più rapido e una riabilitazione più efficace.

In allegato a tale documentazione deve fornirci gli esami di seguito citati:

1) emocromo;
2) prove di emo-coagulazione: INR, aPTT e fibrinogeno;
3) ematochimica: glicemia, emoglobina-glicata (se diabetico), transaminasi GOT,
transaminasi GPT, bilirubina totale, bilirubina indiretta, bilirubina diretta, creatinina,
urea, sodiemia, potassiemia, PCR, ferro, ferritina, gruppo sanguigno.
4) esame delle urine chimico-fisico;
5) sierologia: anticorpi anti-HCV e ricerca HBsAg;
6) elettrocardiogramma.
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 PESO:

ALTEZZA:

FUMO: SI NO

Se SI indicare il numero di sigarette al giorno

ALLERGIE: SI NO

SE ALLERGIE INDICARE QUALI E L’EVENTUALE REAZIONE (rush cutaneo, gonfiore, prurito, ecc.):

FARMACI:

ALIMENTI:

METALLI:

ALTRO: _

2
FARMACI CHE
ASSUME

PREGRESSI
INTERVENTI
CHIRURGICI

NEUROLOGICHE:

CARDIOVASCOLARI:

PATOLOGIE:

RESPIRATORIE:

3
4
 EPATICHE:

RENALI:

ALTRO:

HA MAI AVUTO UN INFARTO? SI NO

SOFFRE DI ARITMIE CARDIACHE (es: fibrillazione atriale) SI NO

HA MAI SUBITO UN INTERVENTO CARDIOCHIRURGICO? SI NO

HA PATOLOGIE DELLE VALVOLE CARDIACHE? SI NO

SE SI (ad almeno una domanda) INVIARE IN ALLEGATO ULTIMA VISITA CARDIOLOGICA CON ECO-
CARDIOGRAMMA (se ultima più vecchia di 6 mesi effettuare nuova visita cardiologica con
ecocardiogramma per il nulla osta all’intervento chirurgico)

HA MAI AVUTO UN ICTUS? SI NO

HA MAI SUBITO UN INTERVENTO NEUROCHIRURGICO? SI NO

SOFFREI DI PATOLOGIE NEUROLOGICHE? (es. Sclerosi Multipla, Morbo di Parkinson, Sindrome delle gambe
senza riposo, lesioni nervose periferiche, demenza, ecc.) SI NO

SE SI (ad almeno una domanda) INVIARE IN ALLEGATO ULTIMA VISITA NEUROLOGICA E ULTIMA
ECOGRAFIA DEI TRONCHI SOVRAORTICI (se ultima più vecchia di 6 mesi effettuare nuova ecografia dei
tronchi sovraortici e nuova visita neurologica per il nulla osta all’intervento chirurgico)

HA OSTRUZIONI DELLE ARTERIE CAROTIDI? SI NO

HA MAI AVUTO UN TIA? SI NO

SE SI (ad almeno una domanda) INVIARE IN ALLEGATO ULTIMA ECOGRAFIA DEI TRONCHI
SOVRAORTICI (se ultima più vecchia di 6 mesi effettuare nuova ecografia dei tronchi sovraortici)

HA MAI AVUTO TROMBOEMBOLIE POLMONARI? SI NO

HA MAI AVUTO TROMBOSI ALLE GAMBE? SI NO

HA VENE VARICOSE ALLE GAMBE? SI NO

HA SUBITO INTERVENTI PER VENE VARICOSE? SI NO

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HA MAI AVUTO TROMBOFLEBITI? SI NO

SE SI (ad almeno una domanda) INVIARE IN ALLEGATO ULTIMO ECO-COLOR-DOPPLER VENOSO DEGLI ARTI
INFERIORI (se ultimo più vecchio di 6 mesi effettuare nuovo eco-color-doppler venoso degli arti inferiori)

E’ DIABETICO? SI NO

LA SUA GLICEMIA E’ MAGGIORE DI 125? SI NO

ASSUME FARMACI PER IL DIABETE? SI NO

SE SI (ad almeno una domanda) INVIARE IN ALLEGATO ULTIMA EMOGLOBINA GLICATA (se ultima più
vecchia di 6 mesi ripetere esame)

SOFFRE DI INSUFFICIENZA RENALE? SI NO

LA SUA CREATININA E’ MAGGIORE DI 1.3? SI NO

SE SI (ad almeno una domanda) INVIARE IN ALLEGATO ULTIMA VISITA NEFROLOGICA (se ultima più vecchia
di 6 mesi effettuare nuova visita nefrologica per il nulla osta all’intervento chirurgico)

SOFFRE DI PATOLOGIE EPATICHE? SI NO

SE SI INVIARE IN ALLEGATO ULTIMA VISITA EPATOLOGICA E ULTIMA ECOGRAFIA EPATICA (se ultima più
vecchia di 6 mesi effettuare nuova ecografia epatica e nuova visita epatologica per il nulla osta
all’intervento chirurgico)

SOFFRE DI PATOLOGIE VASCOLARI? (aneurisma dell’aorta, vasculopatie croniche periferiche)

SI NO

SE SI INVIARE IN ALLEGATO ULTIMA VISITA CHIRURGO VASCOLARE E ULTIMO E ECO-COLOR-DOPPLER

ARTERISO DEGLI ARTI INFERIORI (se ultimo più vecchio di 6 mesi effettuare nuovo eco-color-doppler
arterioso degli arti inferiori e nuova visita chirurgo vascolare per il nulla osta all’intervento chirurgico)

HA SUBITO RECENTI INTERVENTI ODONTOIATRICI? SI NO

HA AVUTO RECENTI INFEZIONI DEL CAVO ORALE? SI NO

SE SI (ad almeno una domanda) INVIARE IN ALLEGATO VALUTAZIONE DEL SUO DENTISTA.
L’INTERVENTO POTRA’ AVVENIRE SOLO AD AVVENUTA COMPLETA GUARIGIONE.

HA MAI SUBITO INTERVENTI CHIRURGICI AI POLMONI? SI NO

SOFFRE DI APNEE NOTTURNE (con o senza CPAP notturna) SI NO

SE SI (ad almeno una domanda) INVIARE IN ALLEGATO ULTIMA VISITA PNEUMOLOGICA (se ultima più
vecchia di 6 mesi effettuare nuova visita pneumologica per il nulla osta all’intervento chirurgico).

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IMPORTANTE: SE AL MOMENTO DELLA CHIAMATA PER LA PROGRAMMAZIONE DELL’INTERVENTO AVESSE
SEGNI DI INFEZIONE IN CORSO, INFLUENZA, INFEZIONI DELLA CUTE, DEL CAVO ORALE O DELLE VIE
URINARIE O QUALUNQUE ALTRA PATOLOGIA ACUTA IN CORSO E’ PREGATO DI AVVISARCI PER
RIVALUTARE LA SITUAZIONE. QUALORA NON LO SEGNALASSE, POTREBBE ALTRIMENTI CAPITARE CHE IL
GIORNO DEL RICOVERO IL SUO INTERVENTO VENGA ANNULLATO PER NON IDONEITÀ E RIMANDATO A
DATA DA DEFINIRE.

Data e luogo Firma

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