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Anamnesis

Datos personales

 Nombre: Zambrano Loor Vicenta


 Sexo: femenino.
 Etnia: mestiza
 Edad: 83 años
 Ci: 1301297787
 Lugar de residencia: la california
 Fecha de admisión: 4/ Diciembre /2017

Motivo de consulta

Disnea, palpitaciones, tos seca y fiebre.

Antecedentes

 Hábitos: no refiere
 Antecedentes patológicos personales:
o Hipertensión arterial hace 6 años tratada con losartán 50 mg vía oral cada 12
horas.
o Insuficiencia cardiaca hace 1 año tratada con carvedilol 6.25 mg via oral cada 24
horas.
o Accidente cerebrovascular hace 5 años.
 Antecedentes patológicos familiares:
o No refiere

Enfermedad actual

Paciente que acude a la emergencia acompañado de familiar por presentar cuadro clínico de 2
semanas de evolución caracterizado por palpitaciones que se han ido incrementando en el
transcurso de los días, además cuadro clínico se acompaña fiebre >38°, tos matutina seca, disnea
de mínimos esfuerzos, ortopnea y edema de miembros inferiores, paciente al momento con
persistencia de cuadro clínico, febril, orientada en tiempo y espacio y colaboradora con el
interrogatorio.

Signos vitales:

 Tensión arterial 128/95


 Frecuencia cardíaca 75 lpm
 Frecuencia respiratoria 18 rpm.
 Temperatura 37.8ºC
 Saturación de oxigeno 95%.

Examen físico

 Cabeza: normocéfalo, pupilas isocóricas reactivas a la luz.


 Cuello: presencia de ingurgitación yugular, sin adenopatías palpables.
 Aparato respiratorio: se ausculta sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares.
 Aparato cardiovascular: se ausculta ruidos cardiacos arrítmicos e hipofonéticos.
 Abdomen: se palpa abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación superficial
y profunda.
 Extremidades: moderado edema en ambos miembros inferiores que deja fóvea, pulsos
presentes.

Diagnostico presuntivo.

 Insuficiencia cardiaca congestiva derecha.


 Arritmia cardiaca aun no especificada.
 Asma cardiaca.
 Edema agudo de pulmón.

Estudios complementarios.

Radiografía de tórax anteroposterior 6/12/2017

Descripción: se observa botón aórtico aumentado de tamaño, silueta cardiaca aumentada de


tamaño compatible con cardiomegalia. Se observa borramiento patrón algodonoso en campo
pulmonar derecho e izquierdo compatible con edema pulmonar.
Exámenes de laboratorio 4/12/2017
Electrocardiograma 7/12/2017

Descripción: no se observa onda “p” en ninguna derivación, y los intervalos R-R son irregulares
compatible con fibrilación auricular.

Tratamiento.

 Control de signos vitales / monitorización continua.


 Reposo absoluto en cama con cabecera a 45º
 Oxígeno por cánula nasal a 3 litros por minuto.
 Nebulizaciones con 3 ml de cloruro de sodio 0.9% mas 1 ml de bromuro de ipatropio
cada 4 horas.
 Control de ingesta y excretas
 Balance hídrico
 Dieta hiposódica.
 Cloruro de sodio 0.9% 100 ml + 300 mg de amiodarona pasar IV STAT en una hora.
 Cloruro de sodio 0.9% 1000 ml + 900 mg de amiodarona pasar IV a 21 ml/hora
 Furosemida 20 mg IV cada 8 horas.
 Espirinolactona 25 mg vía oral una vez al día.
 Carvedilol 6.25 mg una vez al día vía oral.
 Digoxina 0.50 mg IV una vez al día.
 Dabigatrán 150 mg vía oral cada 12 horas.
 Omeprazol 40 mg IV una vez al día.
 Paracetamol 500 mg vía oral cada 6 horas.
 Losartán 50 mg vía oral cada 12 horas.
 Ampicilina + sulbactam 1.5 gramos IV c/6 horas
Diagnostico final.

 Insuficiencia cardiaca congestiva.


 Asma cardiaca.
 Fibrilación auricular.
 Edema agudo pulmonar
 Infección de vías urinarias.
 Hipertensión arterial esencial.