DR STEFANO CARDA

COLLOQUES DE MÉDECINE PHYSIQUE ET

RÉHABILITATION

FUNZIONI ESECUTIVE

FUNZIONI ESECUTIVE

LOBO FRONTALE E FUNZIONI ESECUTIVE

▸ I lobi frontali partecipano a:

1. Organizzazione ed esecuzione dei movimenti

2. Ragionamento

3. Comunicazione

4. Modulazione de l comportamento emotivo

‣ un de cit può essere determinato da lesioni corticali o

sottocorticali
fi

FUNZIONI ESECUTIVE

PHINEAS GAGE
▸ 1848. Gage, un capo cantiere irreprensibile,
ebbe un incidente nel quale una barra in
acciaio passò attraverso il suo cranio.
Sopravvisse alla lesione ed a un ascesso.

▸ Dopo essersi rimesso, si osservò una

modi cazione del suo carattere. Iniziò a
giocare, a bere e a diventare violento.

▸ Morì 12 anni dopo l’incidente, in seguito a una

crisi epilettica

▸ Il suo cranio è all’Università diHarvard

▸ Lesione del lobo frontale sinistro (AR Damasio)

fi

FUNZIONI ESECUTIVE

SINDROME DISESECUTIVA

▸ Corrisponde al vecchio termine « sindrome frontale », visto

che non solo delle lesioni frontali (sottocorticali, talamiche,
ecc) possono provocare la stessa sindrome (Godfroy 2003)

▸ Baddeley & Wilson nel 1988 furono i primi ad utilizzare

questo termine

▸ Non esiste una sola sindrome ma più quadri clinici diversi

FUNZIONI ESECUTIVE

SINDROME DISESECUTIVA

▸ 5 loop frontali:
1. Motorio - Premotorio (BA 4,6)

2. Oculomotore (BA 8)

3. Corteccia Prefrontale Dorsolaterale (DLPFC, BA 8,9,10)

4. Corteccia Orbitofrontale (OFC, BA 11,12)

5. Corteccia Cingolata Anteriore (CCA, BA 23,24)

FUNZIONI ESECUTIVE

CIRCUITI STRIATO-FRONTALI
Motor Cognitive Affective

SMA - PMC DLPFC MOFC-ACC

THALAMUS THALAMUS THALAMUS

VL-VA VL-MD MD

GPI-SNR GPI-SNR VENTRAL

PALLIDUM

GPE/ GPE/ GPE/

STN STN STN

PUTAMEN CAUDATE VENTRAL AMYGDALA

(HEAD) STRIATUM HYPPOCAMPUS

SNPC SNPC VTA

(A9) (A9) (A10)
FUNZIONI ESECUTIVE

CORTECCIA PRE-FRONTALE DORSO-LATERALE

▸ Disturbi principali :

▸ Distraibilità

▸ De cit di essibilità mentale

▸ Dif coltà di programmazione e di piani cazione

▸ Disturbi della working memory

fi
fi
fl

fi

 FUNZIONI ESECUTIVE

WORKING MEMORY
▸ Mantiene la rappresentazione dell’obiettivo
nale dell’azione durante la sua
realizzazione

▸ Mantiene il lo del discorso, della ideazione

▸ Conserva l’informazione per un periodo

suf ciente alla sua trattazione

▸ È alla base del multi-tasking

▸ Alla base dell’immaginazione e della

creatività

▸ Un insieme di funzioni che permettono una

capacità esclusiva dell’uomo: la scoperta
mentale
fi
fi

fi

FUNZIONI ESECUTIVE

WORKING MEMORY
▸ Ci permette di:

▸ Ricordarci di mandare una lettera

▸ Di pagare una fattura andando al lavoro

▸ Spegnere la luce prima di uscire di casa

▸ Telefonare agli amici

▸ Inibire la generazione di nuove interpretazioni. Quindi, per la

maggior parte degli individui, la creatività è dif cile (si tratta
di una inibizione; i creativi riescono ad inibire l’inibizione)

fi
FUNZIONI ESECUTIVE

WORKING MEMORY
▸ Modello di Baddeley Hitch (1974, 1996)

▸ Tre componenti principali:

▸ Esecutore Centrale: supervisiona e

controlla il usso di in irmazioni che
arriva e parte dai sistemi slave:

▸ Anello Fonologico (stockaggio e

trattamento dell’informazione verbale)

▸ Taccuino Visuo-Spaziale (stockaggio e

trattamento dell’informazione visiou-
spaziale)

▸ Baddeley nel 2000 ha aggiunto il

Buffer Episodico

fl
fi

FUNZIONI ESECUTIVE

SINDROME DISESECUTIVA FRONTOLATERALE

▸ De cit di Piani cazione/Programmazione

▸ De cit di Working Memory

▸ Inattenzione

▸ Perseverazione

▸ Il paziente ha un comportamento di perseverazione o una

incapacità a seguire un criterio/regola (Wisconsin Card Sorting Test)

▸ Dif coltà ad utilizzare le informazioni a disposizione per fare delle

stime plausibili (Test delle stime cognitive - Della Sala 2003)
fi
fi
fi

fi

FUNZIONI ESECUTIVE

SINDROME DISESECUTIVA VENTROMEDIALE

▸ Le funzioni dorsolaterali possono essere nelle norme,
ma i pazienti mostrano importanti disturbi
comportamentali

▸ Spesso il quadro clinico è molto più grave

▸ La corteccia ventromediale sembra essere implicata

nella regolazione dei comportamenti adattativi sociali

▸ I pazienti diventano incapaci a rispettare le regole

sociali, di decidere in modo vantaggioso per essi
stessi o di esprimere le emozioni in maniera adeguata
al contesto

▸ Gambling task (Bechara & Damasio 1994)

▸ Ipotesi del marcatore somatico (Damasio 1991):

assenza di risposta cutanea di anticipazione
(diminuzione della conduttanza galvanica)

FUNZIONI ESECUTIVE

SINDROME DISESECUTIVA VENTROMEDIALE

▸ Impulsività

▸ Disturbi del comportamento sociale

▸ Disturbi della motivazione

▸ Disinibizione

▸ Disturbi emotivi

FUNZIONI ESECUTIVE

SINDROME DISESECUTIVA COMPORTAMENTALE

▸ Ipoatività globale con abulia, apatia, aspontaneità

▸ Iperattività globale con distraibilità, impulsività, disibinibizione

▸ Perseverazione e comportamento stereotipato

▸ Sindrome da dipendenza ambientale (imitazione, utilizzazione)

▸ Confabulazione, paramnesie reduplicative

▸ Anosognosia e anosodiaforia

▸ Disturbi emotivi

▸ Disadattamento sociale

▸ Disturbi del comportamento alimentare, sessuale e s nterico (Syndrome de Kluver-

Bucy)

fi

FUNZIONI ESECUTIVE

MODELLO DI SHALLICE (1988)

▸ Ogni stimolo determina l’attiivazione di una
SISTEMA
risposta (schema) ATTTENTIVO
SUPERVISORE
▸ Gli schemi sono risposte acquisite (ed in
parte innate)

▸ Nelle situazioni routinarie lo schema

appropriato viene scelto (per inibizione)
dal Gestionale dei Con itti
STRUTTURE SISTEMI
▸ Le situazioni nuove sono gestite dal PERCETTIVE EFFETTORI
Sistema Attentivo Supervisore che gestisce
la piani cazione cosciente per risolvere i
problemi inabituali SISTEMA
GESTIONALE DEI
▸ SAS è implicato nella componente CONFLITTI
esecutiva della Working Memory

▸ In caso di emergenza, il SAS viene inibito

(risposta combattimento o fuga)
fi

fl

FUNZIONI ESECUTIVE

MODELLO INTEGRATIVO
▸ Esiste una gerarchia anatomica (caudo-rostrale, con le aree più
rostrali che esercitano un controllo più ne ed avanzato)

▸ Esiste una gerarchia astratto-concreto nella preparazione della

risposta e dell’azione
Representation Valuation - Selection Execution

Abstract GOALS, STRATEGIES STRATEGY UPDATING GOAL SWITCHING

RULES, NORMS RULE UPDATING RULE/TASK SWITCHING

POSSIBLE ACTIONS ACTION SELECTION MOTOR ACT

Concrete

Preparation Action
fi

FUNZIONI ESECUTIVE

DIVERSE COMPONENTI DELLE FUNZIONI ESECUTIVE

▸ Strategia: componente che permette di effettuare la scelta dei mezzi
più appropriati per raggiungere il ne

▸ Piani cazione: gestione temporale in termini di priorità delle diverse

tappe necessarie alla messa in opera della strategia

▸ Mantenimento dell’attenzione: mantenere in attività il piano no alla

sua realizzazione

▸ Flessibilità mentale: adattamento del piano in funzione delle

contingenze ambientali

▸ Inibizione: capacità di resistere alle interferenze e a rinunciare a ogni

comportamento inadeguato o automatico
fi

fi

fi
FUNZIONI ESECUTIVE

TEORIA DEL PENSIERO (PREMACK & WOODRUFF 1978)

▸ Capacità di attribuire degli stati mentali agli altri:

▸ Valutare le loro credenze, le loro intenzioni

▸ Spiegare e predire le azioni altrui

▸ Quindi adattare il proprio comportamento

▸ I sistemi neuronali sono complessi ed implicano anche i

neuroni mirror. Probabilmente: corteccia orbitofrontale
laterale e mediale, corteccia cingonata posteriore ed
anteriore, amigdala, giunzione temporo-parietale (STS-TPJ)

FUNZIONI ESECUTIVE

SINDROME DISESECUTIVA CINGOLATA ANTERIORE

▸ Soprattutto è colpita l’incitazione

▸ Lesione (bilaterale o BA 24+SMA) che provoca il Mutismo

Acinetico: apatia, mancanza di iniziativa, indifferenza,
disturbi severi dell’iniziazione verbale e motrice

▸ Achinesia

▸ Mutismo

▸ Apatia

FUNZIONI ESECUTIVE

TEST SINDROME DISESECUTIVA

▸ Inibizione: Test di Stroop;
Azioni Go-no go; consegne
contraddittorie

▸ Strategia: Wisconsin Card

Sorting Test; Torre di
Londra/Hanoï; Figura di Rey

▸ Flessibilità mentale: Trail

Making Test; Serie di Lurjia

 NOME:
MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA)
Scolarità: Data di nascita:
- ITALIA -
Sesso: DATA:
VISUOSPAZIALE / ESECUTIVO Copi Disegni un orologio (undici e dieci) PUNTI
Il cubo (3 punti)

Fine

Inizio

[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] __/ 5
Contorno Numeri Lancette
DENOMINAZIONE

[ ] [ ] [ ] __/ 3
MEMORIA Leggere la lista di parole: il Faccia Velluto Chiesa Margherita Rosso
soggetto deve ripeterle. Fare 0
le prime 2 prove di seguito e 1° prova
il “ Richiamo ” dopo 5 min. punti
2° prova
ATTENZIONE Leggere la serie di cifre Il soggetto deve ripeterle [ ] 2 1 8 5 4
( una cifra / sec.) Il soggetto deve ripeterle in ordine inverso [ ] 7 4 2 __/ 2

Leggere la serie di lettere. Il soggetto deve dare un colpetto con la mano sul tavolo ad ogni lettera “A”. 0 punti se ≥ 2 errori
[ ] FBACMNAAGHLBAFAH DEAAAGAMOFAAB __/ 1
Sottrazione di 7 partendo da 100 per 5 volte [ ] 93 [ ] 86 [ ] 79 [ ] 72 [ ] 65
4 o 5 sottrazioni corrette: 3 pt, 2 o 3 corrette: 2 pt, 1 corretta: 1 pt, 0 corretta: 0 pt __/ 3
LINGUAGGIO Ripeta:
So solo che oggi dobbiamo aiutare Giovanni. [ ] __/ 2
Il gatto si nascondeva sempre sotto il divano quando c’erano cani nella stanza. [ ]
Fluenza / In 1 minuto, nomini il maggior numero possibile di parole che iniziano con la lettera “F”. [ ] __(N ≥ 11 parole) __/ 1
ASTRAZIONE Similitudini tra per es. banana / arancio = frutti; [ ] treno / bicicletta [ ] orologio / righello __/ 2

RICHIAMO DIFFERITO Deve ricordarsi le parole Faccia Velluto Chiesa Margherita Rosso Punti solo
__/ 5
SENZA AIUTO [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] per
ripetizione
Categoria Seman. SENZA
AIUTO AIUTO
Opzionale Scelta multipla

ORIENTAMENTO [ ] Data [ ] Mese [ ] Anno [ ] Giorno [ ] Luogo [ ] Città __/ 6

© Z. Nasreddine. Traduzione a cura di A. Pirani, C. Tulipani, M. Neri. Normale: TOTALE __/30

Versione 26 Luglio 2006 ≥ 26 / 30 Aggiungere 1 punto se ≤ 12 anni di istruzione
www.mocatest.org
FUNZIONI ESECUTIVE

TEST DI STROOP

VERDE BLU GIALLO ROSSO

BLU ROSSO VERDE GIALLO

ROSSO VERDE BLU GIALLO

VERDE BLU ROSSO VERDE

ROSSO GIALLO VERDE BLU

FUNZIONI ESECUTIVE

TEST DI STROOP
VERT BLEU JAUNE ROUGE

BLEU ROUGE VERT JAUNE

ROUGE VERT BLEU JAUNE

VERT BLEU ROUGE VERT

ROUGE JAUNE VERT BLEU

FUNZIONI ESECUTIVE

TEST DI STROOP

VERDE BLU GIALLO ROSSO

BLU ROSSO VERDE GIALLO

ROSSO VERDE BLU GIALLO

VERDE BLU ROSSO VERDE

ROSSO GIALLO VERDE BLU

FUNZIONI ESECUTIVE

TRAIL MAKING TEST

FUNZIONI ESECUTIVE

WISCONSIN CARD SORTING TEST

?
FUNZIONI ESECUTIVE

WISCONSIN CARD SORTING TEST

FUNZIONI ESECUTIVE

WISCONSIN CARD SORTING TEST

FUNZIONI ESECUTIVE

WISCONSIN CARD SORTING TEST

?
FUNZIONI ESECUTIVE

WISCONSIN CARD SORTING TEST

FUNZIONI ESECUTIVE

WISCONSIN CARD SORTING TEST

FUNZIONI ESECUTIVE

WISCONSIN CARD SORTING TEST

?
FUNZIONI ESECUTIVE

WISCONSIN CARD SORTING TEST

FUNZIONI ESECUTIVE

WISCONSIN CARD SORTING TEST

CAPACITÀ DI PIANIFICAZIONE E WORKING MEMORY

TORRRE DI HANOÏ (TOWER OF LONDON) - SHALLICE 1982

FUNZIONI ESECUTIVE

PSICOCHIRURGIA
▸ Leucotomia frontale (Moniz, 1935,
premio Nobel nel 1949)

▸ Primo tentativo Gottlieb Burkhardt

(1888, Marin - NE): « Melius
anceps remedium quam nullum »

▸ Lobotomia transorbitaria (1936,

Freeman, USA). Più semplice,
40-50000 casi

▸ L’effetto era praticamente un

mutismo acinetico

FUNZIONI ESECUTIVE

RIEDUCAZIONE

▸ Approccio analitico (basato sui de cit)

▸ Approccio olistico (centrato sulla persona; insiste sulla

presa di coscienza e la terapia di gruppo)

▸ Approccio pragmatico (centrato sui problami concreti

della viita quotidiana, al di fuori dell’ambito ospedaliero;
riabilitazione) fi

FUNZIONI ESECUTIVE

STRATEGIE RIABILITATIVE
▸ Recupero

▸ Stimolazione intensiva della funzione de citaria

▸ Generalizzazione nelle AVQ???

▸ Compensazione

▸ Mettere in atto delle routines comportamentali

▸ Terapia cognitivo-comportamentale

▸ Tecniche palliative

▸ Protesi mentali (agenda, aiuto esterno)

fi

FUNZIONI ESECUTIVE

RECUPERO

▸ Training working memory (intensivo o di gruppo)

▸ Westerberg H. Brain Inj 2007

▸ Dual-task training

▸ Task shifting

▸ La generalizzazione nella vitas quotidiana non è stata

valutata (e sarebbe l’obiettivo in questo approccio)

FUNZIONI ESECUTIVE

COMPENSO
▸ Mediazione verbale (Lurjia): spiegazione e dimostrazione da parte
dei terapeuti delle tappe del processo di risoluzione; in seguito si
corregge sempre meno

▸ Problem Solving Training (PST, von Cramon 1994): scomporre il

problema complesso in tappe più semplici; aiuto per indizi, nché il
paziente trova la soluzione

▸ Goal Management Training (GMT, Levine 2000): insegnare al

paziente a gestire e controllare le tappe. Il paziente apprende una
tecnica di gestione degli obiettivi che poi deve generalizzare

▸ Spikman JM 2010 J Int Neuropsych Soc

fi

FUNZIONI ESECUTIVE

COMPENSO

▸ Time Pressure Management (Fasotti 2000): procedura

utilzzata per compensare il rallentamento cognitivo. Idea:
prendere le decisioni prima della esecuzione o durante
dei momenti che offrano più margine di manovra.

▸ Identi care l’ostacolo, prevenire l’ostacolo, preparare dei

programmi alternativi che permettano di gestire i
problemi
fi

FUNZIONI ESECUTIVE

APPROCCIO OLISTICO

▸ Sviluppo della coscienza di se e dell’accettazione di se

▸ Gruppo di discussione tra paziente e terapeuti

FUNZIONI ESECUTIVE

TERAPIE COGNITIVO-COMPORTAMENTALI
▸ Principio: sostituire uno schema di comportamento con uno più
adatto

▸ Lavoro sulla presa di coscienza: feedback e rinforzo

▸ Autogestione

▸ Identi cazione del comportamento problematico, dei fattori

scatenanti e delle sue conseguenze

▸ Favorire la pressa di coscienza del paziente

▸ Proporre schemi alternativi

fi

FUNZIONI ESECUTIVE

TERAPIE CONGNITIVO-COMPORTAMENTALI

▸ Self Monitoring Training (SMT, Alderman): il paziente

osserva il suo comportamento e paragona la sua
osservazione a quella di osservatori esterni

▸ in seguito, condizionamento comportamentale

FUNZIONI ESECUTIVE

AIUTI ESTERNI

▸ Agenda (come l’agenda di memoria, ma anche per i

disturbi di organizzazione e piani cazione )

▸ NeuroPage: sistema di reminder programmabile (oggi si

usano ormai gli smartphones)

fi

FUNZIONI ESECUTIVE

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

▸ Bromocriptina 2.5 mg
▸ McDowell S et al. Brain 1998

▸ Powell et al JNNP 1996

▸ Metilfenidato
▸ Kim Clin Rehabil 2006

▸ Whyte Am J PMR 1997