Indagine clinica del paziente disfonico

Paziente ……………………………………………………………………………………………………………… Età ……………………………

Data osservazione …………………………… Indirizzo ……………………………………………… Tel……………………………..

Componenti della famiglia………………….. Figli……………………… Ambiente verbale…………………………………

Diagnosi medica……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Motivo della visita e del trattamento

 Da quanto tempo presenta disturbi vocali
 Ha già avuto problemi di voce si - no
 In quali circostanze sono iniziati i problemi O affezioni ORL O influenza O colpo di freddo
O affaticamento O sforzo fisico O problemi familiari o lavorativi O post intervento chirurgico
 Com’è comparso il disturbo e come si è evoluto : O improvvisamente O gradualmente O episodicamente
 Il disturbo è rimasto: O stabile O ingravescente O intermittente O migliorato
 Ha effettuato
o terapia farmacologica - di che tipo -quando è stata eseguita
per quanto tempo - con quale esito
o interventi chirurgici - di che tipo
o interventi psicologici
o riabilitazione logopedica
 nella donna:
o terapie ormonali
o assunzione anticoncezionali orali
o caratteristiche del ciclo mestruale
o eventuale menopausa

Sensazioni soggettive riguardanti la fonazione

 Timbro : O voce afona O rauca O faticosa O soffiata O sgradevole
 Intensità: O affaticamento O assenza di potenza O difficoltà nel parlare con rumore di fondo
O difficoltà nel parlare al telefono O chiamare qualcuno da lontano
 Altezza: O voce acuta O voce grave O irregolare O difficoltà nel canto

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 Sensazioni soggettive a livello dell’organo vocale
o pizzicorio
o sensazione di corpo estraneo in gola
o impressione di carenza di efficacia
o irritazione laringea
o parestesie faringo-laringee
o dolore
o affaticamento durante la fonazione
o necessità di raschiare la gola
o tosse
o senso di costrizioni al collo
o senso di costrizione al torace
o nessun sintomo

Variazioni sintomatologiche
o con l’uso della voce
o secondo l’ora del giorno
o in concomitanza con fatti infiammatori delle alte vie aeree (riniti,faringiti,sinusiti)
o con il clima
in condizioni di stress,ansia, preoccupazioni
o durante la giornata la voce: O migliora O peggiora O è stabile

Uso sociale della voce

 Il paziente parla a voce: O alta O bassa O eloquio veloce O eloquio lento O sussurra Ogrida
O surmenage O malmenage
 Che professione svolge
 Per quante ore lavora al giorno
o parla di seguito O a intervalli O in piedi O seduto O in pubblico
o canta a livello dilettantistico O professionale O pratica sport - quale
 il bambino O urla con gli amici O imita le voci dei personaggi

Ambiente professionale
o fumoso O molto secco O con aria condizionata O con riscaldamento ad aria O rumoroso
o con inquinamento chimico O polveroso O con vapori di sostanze tossiche O lavoro faticoso

Abitudini di vita
o fuma - quante volte al dì - da quanto tempo
o consuma alcool - quanto - da quanto tempo
o consuma caffè
o fa uso di stupefacenti
o ha difficoltà a riposare
o presenta disfagia

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 Carattere del paziente
O ansioso O nervoso O preoccupato O stressato O tranquillo

Patologie associate
o allergie - quali
o malattie alte vie respiratorie O riniti O tonsilliti O adenoiditi O laringiti
o malattie polmonari O asma O enfisema O bronchite cronica
o cardiopatie
o malattie gastro- intestinali O reflusso gastro-esofageo
o malattie neurologiche O miastenia O sclerosi multiupla O Parkinson O disfonia
o malattie endocrine O terapie ormonali O terapie con anabolizzanti
o patologie sulla tiroide
o malattie reumatiche
o turbe della nutrizione
o interventi chirurgici
o cure ortodontiche O dolori ai denti O bruxismo O difficoltà di deglutizione
o problemi di vista
o problemi di udito O orecchio chiuso O acufeni O vertigini
o emicranie O cefalee O nevralgie

Sintomatologia dolorosa

O dolori e tensioni al collo O zona dorsale schiena O zona lombare schiena O dolori articolari all’anca
O dolori e tensioni al ginocchio O dolori ai piedi

O sensibilità ridotta O gamba dx O gamba sn O piede dx O piede sn

Esame larigostoboscopico
 posizione delle ccvvvv - in respirazione
- in fonazione

 presenza di : O noduli O polipi O edema O ispessimenti O altro

 chiusura delle ccvvvv: O comlpeta O incompleta O a clessidra
 aspetto ed epitelio cordale
 grado di curvatura delle ccvvvv
 tipo di vibrazione

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Valutazione acustico - percettiva
 Livello di pressione sonora
 Frequenza fondamentale
 Armoniche
 Caratteristica del suono O puro O rumoroso
 Estensione vocale
 Durata
 Tenuta
 Timbro

Profilo vocale
 Tono larigeo O normale O soffiato O aspro
 Attacco vocale O normale O duro O debole
 Tensione laringea O normale O ipertesa O ipotesa
 Intensità O normale O alta O debole
 Altezza O normale O innalzata O abbassata
 Inflessioni vocali O normali O monotone O eccessivamente prosodiche
 Rotture di altezza O si O no
 Diplofonie O si O no
 Risonanza O normale O ipernasalizzata O iponasalizzata
 Flusso O normale O veloce O lento
 Efficienza vocale O adeguata O inadeguata
 Respirazione utilizzata O diaframmatico – addominale
O costo – diaframmatica
O sterno – costale
O apicale
 Tipologia respiratoria O orale O nasale O mista
 Tensione muscolare O ipertono laringeo
O ipertono perilaringeo
O ipertono cervicale
O ipertono delle spalle
O ipertono mimica facciale
O ipotono

Esami di base
 Spalla più alta O dx O sn O nessuna
 Bacino più alto O dx O sn O nessuno
 Scapolum O anteriore O posteriore O dx O sn
 Rotazione della testa limitata a O dx O sn
 Marcia sul posto O dx O sn O indifferente O impossibile
 Test di romberg O dx O sn O indifferente O caduta
 Occhio dominante O dx O sn
 Cover test O positivo O negativo
 Lingua allo spot O positivo O negativo
 Deglutizione O normale O atipica
 ATM O normale O patologica

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Consenso informato

Il/la sottoscritto/a……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Acquisite le informazioni fornite dal Titolare del trattamento ai sensi dell’art. 13 decreto legislativo
n.196 / 2003 e consapevole che il trattamento riguarderà anche i dati idonei a rivelare lo stato di salute

presta il suo consenso al trattamento dei propri dati personali

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Data………………../………………………./…………………………….

Firma…………………………………………………………………………