Cognome ……………………………………………………..... Nome …………………………………………………..
. Data ……………………….. Dati raccolti da ............................................................... Sintomatologia soggettiva no poco spesso sempre 1 Quando parlo/canto avverto fame d’aria 2 Ho bruciore alla gola dopo avere parlato/cantato 3 Parlando/cantando provo tensione / dolore al collo 4 Dopo aver parlato//cantato sento la necessità di bere 5 Parlando/cantando avverto secchezza e arsura alla gola 6 Quando parlo/canto mi gira la testa 7 Dopo avere parlato/cantato avverto senso di costrizione alla gola 8 Parlando/cantando avverto la necessità di schiarire la voce/tossire/deglutire 9 Dopo aver parlato/cantato avverto senso di corpo estraneo ipofaringeo 10 Dopo aver parlato/cantato avverso senso di corpo estraneo in gola Punteggio: _____ (punteggio massimo: 30 ) 0 1 2 3
Efficienza di apparato no poco spesso sempre
1 Nel corso di una prestazione vocale la qualità della mia voce decade con l’uso 2 La qualità della mia voce è scadente al mattino 3 La qualità della mia voce è peggiore la sera 4 Dopo avere parlato/cantato ho bisogno di riposarmi 5 Prima di parlare/cantare devo schiarire la voce 6 Nel susseguirsi degli impegni vocali la qualità della voce decade progressivamente 7 Affronto con difficoltà gli impegni sociali dopo aver parlato/cantato La mia voce è migliore nei primi giorni della settimana o dopo un periodo di 8 vacanza 9 Se mi affatico fisicamente la qualità della mia voce ne risente 10 Se non riposo adeguatamente durante la notte la qualità della mia voce ne risente Punteggio: _____ (punteggio massimo: 30 ) 0 1 2 3
Efficacia comunicativa no poco spesso sempre
1 Utilizzare la voce è diventato più faticoso 2 Gli amici mi chiedono cosa è successo alla mia voce La qualità della mia relazione con i famigliari/amici è peggiorata a causa delle 3 condizioni della mia voce 4 La mia voce è inadatta ad affrontare situazioni sociali 5 Rinuncio a comunicare vocalmente 6 E’ faticoso per me affrontare una conversazione 7 La gente afferma di non sentirmi 8 La qualità della mia prestazione lavorativa risente delle condizioni della mia voce 9 Mi capita di non poter far conto sulla mia voce 10 Rinuncio a parlare in situazioni rumorose o in ambienti affollati
Proprietà intellettuale Silvia Magnani
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