LA PATOLOGIA ULCERATIVA DEL PIEDE

Clinica Dermatologica - Dipartimento di

medicina clinica e sperimentale

Dott.ssa Agata Janowska

Ulcere tipiche
 U. Venose U. Arteriose U. Diabetiche

Sede Regione Acrali Sedi di pressione

Malleolare Prominenze ossee (piede)
Sedi di pressione
Morfologia Bordi A stampo A stampo
Irregolari Fondo necrotico Bordi sottominati

Cute Lipodermato Atrofia Callosità

Perilesionale sclerosi Alopecia
Pigmento
emosiderinico
Aspetti Varici Rid./assenza polsi Neuropatia con
Clinici Edema Prolungato tempo insensibilità
Eczema di reflusso capillare Charcot joints
…….. Pallore Hammertoes
Ulcere venose

Superficie mediale gamba

Grandi dimensioni

Margini irregolari

Essudato abbondante

Edema
 Classificazione CEAP

CEAP classification
of chronic venous Clinica Eziologia Anatomia Pato-fisiologia
disease

assenza di segni As: sistema

visibili o palpabili Ec: congenita venoso Pr: reflusso
C0
di malattia
superficiale
venosa
teleangectasie o Ap: sistema
C1 Ep: primitiva delle vene Po: ostruzione
vene reticolari
perforanti
C2 vene varicose
C3 edema Ad: sistema
Pr,o: reflusso e
Es: secondaria venoso
pigmentazione o ostruzione
C4a profondo
eczema
lipodermatoscler Pn: assenza di
En: causa An: sede
C4b osi o atrofia fisiopatologia
venosa non venosa non
bianca venosa
determinata determinata
identificabile
C5 ulcera guarita
C6 ulcera attiva

Meissner et al. Primary chronic venous disorders. J Vasc Surg 2007;46:54S-67S

 Ulcere arteriose
Superficie laterale o pretibiale

Dorso del piede, acrali, digitali

Piccole dimensioni

Tessuto necrotico

Margini a stampo – netti

• ULCERE DA PRESSIONE

• ULCERE NEL PIEDE DIABETICO

 LESIONI DA PRESSIONE:
eziologia

• La causa dell’insorgenza delle LdP è naturalmente correlata alla

pressione esercitata sulla cute e sui tessuti sottocutanei, ma diversi
sono i fattori predisponenti o indirettamente responsabili.

• Per maggiore chiarezza si usa distinguerli in:

•fattori estrinseci: forze di attrito e di taglio e l’aumento della

temperatura e dell’umidità della cute (microclima avverso)

•fattori intrinseci: fattori inerenti al paziente responsabili di una

scarsa perfusione tissutale, di una ridotta percezione sensoriale e di
una insufficiente introduzione di principi nutritivi.
• Le LdP possono insorgere sia quando le aree corporee entrano in
contatto con superfici di appoggio che esercitano alti livelli di
pressione di breve durata, sia con bassi livelli di pressione di lunga
durata

• Una revisione della letteratura indica che le LdP si sviluppano

tra la prima ora e le 4-6 ore successive ad un carico
continuato.
ULCERE DA PRESSIONE:
sedi interessate
 ULCERE DA PRESSIONE:
sedi interessate

• Sacro 6,62% • Spalle 0,50%

• Talloni 5,12% • Piedi 0,41%
• Fianchi 1,8% • Ginocchi 0,28%
• Ischi 1,43% • Testa 0,16%
• Anche 0,83% • Torace 0,08%
• Gomiti 0,66% • Altre sedi 1,30%
 LESIONE DA PRESSIONE:
stadiazione (NPUAP/EPUAP)

• Categoria/Stadio I: Eritema non sbiancabile

• Categoria/Stadio II: Perdita cutanea a spessore parziale

• Categoria/Stadio III: Perdita cutanea a spessore totale

• Categoria/Stadio IV: Perdita di tessuto a spessore totale

• Non stadiabili: Profondità̀ sconosciuta

• Sospetto danno profondo del tessuto: Profondità

sconosciuta
 Categoria/Stadio I: Eritema non sbiancabile

Cute intatta con rossore

non sbiancabile di una zona
localizzata solitamente su
una prominenza ossea.

L'area può essere dolorosa,

solida, morbida, più calda o
più fredda rispetto al tessuto
adiacente.
Categoria/Stadio II: Perdita cutanea a spessore
parziale

Perdita di spessore parziale del

derma che si presenta come
un’ulcera aperta superficiale con
un letto della ferita rosso-rosa,
senza tessuto devitalizzato
(slough).

Può anche presentarsi come una

vescica intatta o aperta/rotta
piena di siero.
 Categoria/Stadio III: Perdita cutanea a spessore
totale

Il grasso sottocutaneo può essere

visibile ma le ossa, i tendini o i
muscoli non sono esposti. Può
includere sottominature e
tunnelizzazioni.

Varie sedi anatomiche, tra cui i

malleoli, non hanno tessuto
sottocutaneo e le ulcere di
Categoria/Stadio III possono
essere poco profonde
 Categoria/Stadio IV: Perdita di tessuto a spessore
totale

Perdita di tessuto a spessore totale

con esposizione ossea, tendinea o
muscolare.

Le ulcere di Categoria/Stadio IV
possono estendersi nel muscolo e/o
nelle strutture di supporto (ad
esempio, la fascia, i tendini o la capsula
articolare) favorendo l’osteomielite.
 Non stadiabili: Profondità sconosciuta

Perdita di tessuto a spessore totale

in cui la base dell'ulcera è coperta da
tessuto devitalizzato (slough) e/o
escara nel letto della ferita.

Fino al momento in cui lo slough e/o

l’escara non vengono rimossi per
rendere visibile la base dell’ulcera, la
vera profondità e pertanto la
Categoria/Stadio non può essere
determinata
 Sospetto danno profondo del tessuto:
Profondità sconosciuta

Area localizzata di colore viola o marrone

di cute intatta scolorita o flittene pieno di
sangue, dovuta al danno sottostante dei
tessuti molli.

La lesione può essere preceduta dalla

presenza di tessuto solido o pastoso più
caldo o più freddo rispetto al tessuto
adiacente.
L’evoluzione di questo stadio può
includere una sottile vescica su un letto di
ferita scuro fino a un’escara sottile.
 LESIONE DA PRESSIONE:
prevenzione
• Valutazione della cute e dei tessuti:

• Nei soggetti a rischio di ulcere da pressione, effettuare una

valutazione completa della cute.

• Ricercare sulla cute la presenza dell'eritema nei soggetti identificati

come a rischio di ulcere da pressione (con il dito o il metodo del
disco).

• Includere nella valutazione: temperatura cutanea, edema, variazione

della consistenza del tessuto rispetto al tessuto circostante.

• Controllare la cute sotto ed intorno ai dispositivi medici almeno

due volte al giorno, per individuare segni di danni correlati alla
pressione sul tessuto circostante.
 LESIONE DA PRESSIONE:
prevenzione
• Cura preventiva della cute:

• Evitare di posizionare l'individuo su un'area di eritema, quando

possibile.

• Mantenere la cute pulita e asciutta.

• Non massaggiare o strofinare energicamente la cute che è a

rischio di ulcere da pressione.

• Sviluppare e implementare un piano individualizzato di gestione

della continenza.

• Proteggere la cute dall’eccessiva esposizione all’umidità con un

prodotto barriera, al fine di ridurre il rischio di danno causato
dalla pressione.

• Considerare l'utilizzo di una crema idratante per idratare la cute

secca, al fine di ridurre il rischio di danni cutanei.
 LESIONE DA PRESSIONE:
prevenzione

Considerare l'applicazione di una medicazione in schiuma

poliuretanica sulle prominenze ossee (ad esempio, i talloni e il
sacro).
 LESIONE DA PRESSIONE:
prevenzione e trattamento

Riposizionamento e mobilizzazione precoce:

1. Determinare la frequenza del riposizionamento considerando i

seguenti fattori del soggetto:
• livello di attività e mobilità,
• condizione medica generale,
• condizione della cute,
• comfort.

2. Evitare di posizionare il soggetto su prominenze ossee che presentano

eritema non sbiancabile.

3. Sollevare e non trascinare il soggetto durante il riposizionamento

(eventuale sollevatore meccanico).

4. Evitare di posizionare l'individuo direttamente su dispositivi medici,

come tubi, sistemi di drenaggio o altri corpi estranei.
 LESIONE DA PRESSIONE:
prevenzione e trattamento

Riposizionamento per la prevenzione delle ulcere da pressione nel

tallone:

1. Assicurarsi che i talloni siano liberi dalla superficie del letto:

utilizzare dispositivi per la sospensione che elevino e scarichino
completamente il tallone in modo tale da distribuire il peso della
gamba lungo il polpaccio senza esercitare pressione sul tendine di
Achille.

2. Il ginocchio dovrebbe essere lievemente flesso (5° a 10°):

l’iperestensione del ginocchio può causare ostruzione della vena
poplitea predisponendo il soggetto a trombosi venosa profonda
(TVP).

3. Evitare aree di elevata pressione (picchi di pressione), in

particolare sotto il tendine di Achille.
 LESIONE DA PRESSIONE:
prevenzione e trattamento

Superfici di supporto:

• Materassi e letti: utilizzare un materasso in schiuma ad

alta densità (superficie reattiva) per tutti gli individui
valutati a rischio di sviluppare ulcere da pressione.
 LESIONE DA PRESSIONE:
prevenzione e trattamento

Superfici di supporto:

• Sistema di seduta: utilizzare un cuscino per la

ridistribuzione della pressione, selezionando un cuscino e
una fodera che consentano il ricircolo dell’aria per
ridurre al minimo la temperatura e l’umidità
nell’interfaccia con i glutei.
 LESIONE DA PRESSIONE:
trattamento

Detersione

La detersione è un importante primo passo per preparare

alla guarigione il letto della ferita dell’ulcera da pressione,
rimuovendo le scorie superficiali e i residui di medicazione e
consentendo una miglior visualizzazione della ferita per la
sua valutazione.
 LESIONE DA PRESSIONE:
trattamento
Raccomandazioni per la detersione:

• detergere l’ulcera da pressione a ogni cambio di

medicazione utilizzando soluzione fisiologica o soluzioni
detergenti con surfattanti e/o antimicrobici;

• applicare la soluzione detergente con una pressione

sufficiente a detergere la ferita senza danneggiare il
tessuto o spingere i batteri in profondità nella ferita;

• detergere la cute perilesionale.

 LESIONE DA PRESSIONE:
trattamento

Debridement

Il debridement ha l’obiettivo di eliminare i tessuti non vitali e il biofilm

batterico dal letto di ferita.

I metodi più comuni utilizzati per il debridement delle ulcere da pressione

sono:
• chirurgico/con strumenti taglienti,
• autolitico,
• enzimatico,
• larvale,
• meccanico (ivi compresi ultrasuoni e idrochirurgia).

Scegliere il metodo più appropriato per il paziente, il letto della ferita ed

il contesto clinico..
 LESIONE DA PRESSIONE:
trattamento

Valutazione e gestione di infezione e biofilm

Elementi di sospetto clinico di infezione:

• assenza di segni di guarigione per due settimane;

• tessuto di granulazione friabile;
• cattivo odore;
• aumento di dolore dell’ulcera;
• aumento di calore del tessuto attorno all’ulcera;
• aumento dell’essudato dalla ferita;
• un cambiamento sospetto della natura dell’essudato della ferita (per es.,
insorgenza di essudato
ematico, essudato purulento);
• aumento di tessuto necrotico nel letto della ferita e/o
formazione di tasche o ponti nel letto di ferita.
 LESIONE DA PRESSIONE:
trattamento

Valutazione e gestione di infezione e biofilm

Diagnosi di infezione:
• eritema che si estende dai margini della ferita;
• indurimento;
• esordio o aumento di dolore o calore;
• drenaggio purulento;
• aumento di dimensioni;
• crepitio, fluttuanza, o discromia della cute perilesionale;
• febbre, malessere, e ingrossamento dei linfonodi;
• confusione/delirio e anoressia (particolarmente negli anziani)

Determinare la carica batterica dell’ulcera da pressione con una

biopsia tessutale o con la tecnica del tampone quantitativo.
 LESIONE DA PRESSIONE:
trattamento

Valutazione e gestione di infezione e biofilm

Considerare l’uso di antisettici topici di potenza appropriata, non tossici,

adatti ai tessuti, per un limitato periodo di tempo per controllare la carica
batterica.

Gli antisettici di uso comune sulle ferite comprendono:

• composti di iodio (iodio povidone e cadexomeri dello iodio a lento
rilascio);
• composti di argento (inclusa la sulfadiazina argentica),
• poliesanide e betaina (PHMB),
• clorexidina,
• ipoclorito di sodio,
• acido acetico.
 LESIONE DA PRESSIONE:
trattamento

Valutazione e gestione di infezione e biofilm

• Limitare l’uso di antibiotici topici sulle ulcere da pressione infette

(rischio di resistenze)

• Usare antibiotici sistemici per soggetti con evidenza clinica di infezione

sistemica, come emocolture positive, cellulite, fascite, osteomielite,
sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS), o sepsi.

• Drenare gli ascessi localizzati.

• Valutare il soggetto per osteomielite in presenza di osso esposto, o se

alla palpazione l’osso si presenta ruvido o molle, o se, con la terapia
precedente, l’ulcera non è riuscita a guarire.
 LESIONE DA PRESSIONE:
trattamento

Medicazioni locali

Scegliere una medicazione basata su:

• capacità di mantenere umido il letto della ferita;
• necessità di gestire la carica batterica;
• natura e volume dell’essudato;
• condizioni del tessuto nel letto della ferita;
• condizioni della cute perilesionale;
• dimensioni, profondità e localizzazione dell’ulcera;
• presenza di tunnellizzazioni e/o sottominature;

Assicurarsi che tutti i prodotti di medicazione per la ferita siano

completamente rimossi a ogni cambio di medicazione.
 LESIONE DA PRESSIONE:
trattamento

Medicazioni locali

Medicazioni più comunemente utilizzate:

• idrocolloidi,
• film trasparenti,
• idrogel,
• alginati,
• medicazioni in schiuma,
• medicazioni impregnate d’argento,
• medicazioni impregnate al miele,
• medicazioni in garza,
• medicazioni in silicone,
• medicazioni con matrice di collagene
 LESIONE DA PRESSIONE:
trattamento

Altri trattamenti

• Matrici dermo/epidermiche, auto/alloinnesti

• Terapia a Pressione Negativa (NPWT)

• Trattamento chirurgico
 ULCERE NEL PIEDE DIABETICO:
definizione

Secondo l’OMS si definisce “piede diabetico”:

“la condizione di infezione, ulcerazione e/o distruzione di

tessuti profondi associate ad anomalie neurologiche e a vari
gradi di vasculopatia periferica degli arti inferiori”
 ULCERE NEL PIEDE DIABETICO:
patogenesi (1)

• Neuropatia diabetica
• Vasculopatia degli arti inferiori

• Disturbi della sensibilità profonda

• Alterazioni della statica

Formazione di calli e duroni

 ULCERE NEL PIEDE DIABETICO:
patogenesi (2)

Sotto i duroni si formano bolle da attrito che si rompono

e si sovrainfettano.

Il flusso ematico, ridotto a causa dell’arteriopatia, non

riesce a soddisfare l’aumentato fabbisogno di ossigeno
necessario alla cicatrizzazione e a combattere l’infezione:
si formano così ascessi che si aprono sulla cute.

Mal perforante plantare

 ULCERE NEL PIEDE DIABETICO:
caratteri clinici

Le sedi della pianta del piede maggiormente colpite sono

quelle sottoposte a carico:
• teste del I e del V metatarso
• calcagno
o l’estremità del polpastrello delle dita dei piedi
(soprattutto il III dito).
 ULCERE NEL PIEDE DIABETICO:
diagnosi differenziale

La principale diagnosi differenziale è nei confronti delle

ulcere esclusivamente ischemiche, legate ad un’insufficiente
vascolarizzazione delle estremità.
ULCERE NEL PIEDE DIABETICO:
diagnosi differenziale

Necrosi ischemica
 ULCERE NEL PIEDE DIABETICO:
medicazione e trattamento

Scarico della lesione con l'ausilio di medicazioni di scarico

e l'utilizzo di tutori o scarpe apposite
 ULCERE NEL PIEDE DIABETICO:
medicazione e trattamento

Cura locale della lesione utilizzando medicazioni dotate delle seguenti

caratteristiche:

• costituire una barriera per eventuali agenti esterni

• non aderire al letto della ferita
• garantire l'isolamento termico
• minimizzare il dolore procedurale
• mantenere umido l'ambiente in caso di ulcera diabetica neuropatica
• mantenere asciutto l'ambiente in caso di ulcera ischemica
• gestire la produzione di essudato
• avere un buon rapporto costo/beneficio
 ULCERE NEL PIEDE DIABETICO:
medicazione e trattamento

Nella cura quotidiana delle ulcere plantari, insieme alla detersione, è

fondamentale la rimozione dell’ipercheratosi (callo) che circonda la
ferita.
 ULCERE NEL PIEDE DIABETICO:
medicazione e trattamento

Trattamento da parte del clinico di eventuali infezioni,

ricordando che un processo infettivo inizialmente limitato
alla cute può secondariamente provocare una cellulite o
coinvolgere ossa, tendini e articolazioni.
 ULCERE NEL PIEDE DIABETICO:
medicazione e trattamento

La cura della lesione non può e non deve prescindere

dalla continua prevenzione delle recidive e dalla
educazione terapeutica continua del paziente e del care
giver, la presa in carico da parte del team
multidisciplinare e multiprofessionale accompagnerà il
paziente con i follow up per tutta la vita.