INFERMIERISTICA NELLA SALUTE MENTALE
PROGRAMMA Le malattie mentali nella storia
Presentazione del contesto di studio attraverso un
breve excursus storico, descrizione della L. 180 del
13/05/1978 inscritta nella L. 833 del 12/12/1978 che
istituisce il S.S.N, L. 9 del 2012 – L. 81/2014
“superamento OPG versus REMS”. Il Dipartimento di
Salute Mentale e Dipendenze: le sue articolazioni
(Unità Operative e Servizi), personale afferente (profili
e ruoli)
- Approfondimenti sul T.S.O. e A.S.O.
- La “Presa in carico” del paziente con diagnosi
psichiatrica e portatore di bisogni complessi tra cui
anche il soggetto autore di reato (l’infermiere
nell’equipe forense), il soggetto con uso o abuso di
sostanze (rapporti con i SERT), il soggetto con disturbi
diagnosticati in età evolutiva.
- L’equipe terapeutica
- Case Management: enunciazione del modello;
contestualizzazione in Salute Mentale; strumenti e
criticità.
- Strumenti di pianificazione del percorso assistenziale
e riabilitativo in ambito territoriale: Piano di
Trattamento Individuale (PTI), PTR (Progetto
Terapeutico Riabilitativo)
- Elementi generali di gestione del farmaco in Salute
Mentale
- Il paziente aggressivo: concetti generali e ruolo
dell’infermiere nella gestione dell’aggressività.
Strategie relazionali, tecniche di de-escalation,
orientamento alla riduzione del ricorso alla
contenzione. La contenzione.
- Diagnosi infermieristiche in ambito di Salute Mentale
nelle classificazioni diagnostiche cliniche di:
Schizofrenia e Psicosi, Disturbi di Personalità di tipo
borderline, Disturbo depressivo maggiore e disturbo
bipolare, Disturbo ossessivo compulsivo:
individuazione del problema correlato, della diagnosi
infermieristica e successiva identificazione degli
interventi da attuare all’interno della pianificazione
assistenziale nei diversi contesti di lavoro
dell’infermiere e di vita della persona assistita.
Verranno proposte esercitazioni con descrizione di
caso clinico finalizzate all’individuazione di diagnosi
infermieristica e pianificazione degli interventi.
Durante le lezioni in remoto in modalità sincrona e
asincrona potranno essere utilizzati o proposti
supporti video; sarà inoltre possibile avvalersi di
navigazioni in web condivise quali approfondimento
esplicativo ai contenuti trattati.
I primi segni di malattia mentale risalgono al neolitico.
La sofferenza mentale e fisica non erano divise.
Si pensava che la sofferenza venisse dall’esterno, dalla
magia.
Questa idea perdurò fino al medioevo.
Nel medioevo non si ha traccia di luoghi dove
venivano internate le persone con malattie mentali.
La follia veniva paragonata alla maledizione o alla
possessione demoniaca -> definita Dottrina
demonologica.
(la purificazione avveniva con la tortura o con il rogo)
È importante quello che viene scritto in quel periodo.
Libro, dove erano elencate le manifestazioni e sintomi
della possessione demoniaca, che utilizzavano gli
inquisitori -> maleus meleficarum (manuale del 1486)
Cosa succede nel 1400-1500?
La lebbra sparisce dall’occidente.
La malattia mentale la sostituisce, quindi il male non è
più la lebbra ma la malattia mentale prende il suo
posto. Vengono esclusi dal contesto sociale tutti
coloro che erano definiti folli.
I folli venivano raccolti in edifici costruiti intorno alla
città, una volta radunati tutti venivano caricati in dei
battelli e lasciati andare alla deriva. -> perché era un
modo per allontanarli dalla città e ripristinare la
purezza e l’ordine.
Intorno al 1600-1700 -> è secolo del grande
internamento. In questo periodo nascono degli istituti
che gestiscono i folli -> i così detti ASILI PER LUNATICI,
dove venivano ospitate le persone che presentavano
comportamenti particolari.
Gli asili per lunatici nascono in Europa, nelle principali
città, arrivando anche in Italia.
Il primo asilo per lunatici fu a Parigi 1656.
La follia perde il carattere mistico-religioso per
acquisire un carattere di controllo sociale, in
quest’epoca anche il povero risulta sgradito. (con la
riforma luterana).
In questo periodo, post riforma Luterana, c’è una
sorta di laicizzazione e quindi anche il povero diventa
qualcuno di sgradito per la società, perciò in questi
asili per Lunatici veniva rinchiuso chiunque (storpio,
povero, delinquente, prostituta, malato di mente...)
Quindi il destino del folle si confonde con quello del
povero e con quello del delinquente, etc.…
(indistintamente dal sesso ed età)
Gli asili per lunatici non avevano a che fare con la cura
ma alla base c’era la reclusione e la punizione.
Dal 1700-1800
Periodo dell’illuminismo e della rivoluzione
industriale.
In Europa e in Italia ci sono nuovi ideali; di modernità
e progresso.
Arriviamo ad un periodo in cui ogni individuo è
chiamato a fare la sua parte e partecipare a questa
modernità.
La follia trae dei vantaggi da questa crescita ma anche
degli svantaggi
Vantaggi: si inizia a parlare della follia come di una
malattia mentale e viene distinta dai poveri e dai
delinquenti.
Svantaggi: la malattia mentale diventa un problema
perché il folle non può partecipare a questa crescita
della società portando idee.
È necessario quindi aprire dei luoghi idonei, che
successivamente verranno chiamati MANICOMI;
ovvero strutture dove dovrebbero essere ricoverati
solo coloro che hanno una malattia mentale (ma nella
realtà verrà ricoverato chiunque).
In questo periodo vengono costruite delle vere e
proprie cittadelle autosufficienti con altissime mura
invalicabili (come delle carceri), inquanto i malati non
dovevano avere contatti con l’esterno, perché c’era
ancora la preoccupazione che la malattia mentale
fosse qualcosa che potesse contaminare e dare
fastidio al progresso della società.
Perciò il bene per la società era quello di confinare il
più possibile i malati mentali.
All’interno di queste mura si tenta un approccio più
medico, si cercano le cause organiche di questa
malattia ma sostanzialmente si cercava di recludere e
ri-disciplinare i malati di mente.
Perciò possiamo affermare che la malattia mentale in
questo periodo continua ad essere incomprensibile ed
inguaribile.
Si utilizzano all’interno di questi istituti dei moderni
strumenti di contenzione: camice di forza, letti e sedie
di contenzione, collari di contenzione, cinghie di
contenzione.
Nel 1700-1800 abbiamo due correnti di pensiero:
1. gli psichici: ritiene che la malattia mentale è
vista come una malattia morale dell’anima
2. I somatici: ritiene che la malattia mentale
derivi da una disfunzione del Sistema
Nervoso.
Sul finire del 1700 ci sono 4 figure che rappresentano
dei cambiamenti significativi:
 Philippe Pinel:
Fine 700.
È a metà via tra le due correnti di pensiero
È il primo a pensare di liberare i malati di mente dai
ceppi e dalle catene, inquanto non è un approccio
umano.
Secondo lui la malattia mentale ha sede nel cervello e
nello stomaco.
Un individuo si ammala per un eccesso di passione
che ad un certo punto esplode e la porta a
comportarsi in un determinato modo. L’alienazione
mentale si cura attraverso il riorientamento morale.
Foucault: dice che Pinel è stato sopravvalutato come
colui che liberando i malati di mente dalle catene
cambia la visione della malattia. Ma in realtà non è
così, perché continua a pensare che la morale sia
fortemente legata alla psichiatria, utilizzando i mezzi
di contenzione. Non porta un cambiamento
rivoluzionario come si pensa.
 Vincenzo Chiarugi:
Firenze fine 700
Gli insani non devono più essere legati e picchiati.
Visione organicistica. Vede la follia come una malattia
del corpo. Nel suo trattato fa una categorizzazione
della follia. (“dalla pazzia in genere e in specie”), definì
per ogni malattia dei sintomi.
 John Conolly:
Importante perché fu il primo a togliere ogni forma di
contenzione.
 Emil Kraepelin:
Tedesco.
Da ricordare perché viene collegato
Fu il primo a parlare di demenza precoce (perché
compariva in giovane età), che poi venne ribattezzata
con il termine schizofrenia. (-> intorno al 1900 con
Blue).
Nel 1800 vengono fondate le strutture che si
avvicinano ai futuri manicomi. (inquanto si inizierà a
parlare di Manicomi con una legge del 1904).
Il disturbo psichico è visto ancora come una forma di
devianza, il concetto di malattia mentale è ancora
collegato all’anormalità, per questo le strutture sono
luoghi di custodia di moltissime specie umane.
Uno dei capisaldi del manicomio e delle strutture
pre-manicomi era il lavoro, inquanto l’ozio aggravava
ancora di più la malattia mentale. (Ergoterapia: il
lavoro come cura della malattia).
Per il manicomio il lavoro è visto come una cura per la
malattia. Perciò i pazienti erano impegnati in qualche
tipo di lavoro. Inoltre la libertà e la privacy non
esistevano nei manicomi.
Si poteva entrare in manicomio da bambini; perché
troppo vivaci o irrequieti, orfani, ritardati.
Le donne potevano essere internate dai mariti.
Potevano essere ricoverati gli omosessuali e gli
anarchici.
Nel 1900: si ha un’accelerazione (esattamente dal
1900 al 1950) perché:
- escono nuove leggi
- si passa dal manicomio all’ospedale
psichiatrico.
- Il ruolo dell’infermiere si modifica
- Si introducono nuove terapie di shock.
Dal 1904 con la legge del 14 febbraio 1904 n° 36
“Legge Giolitti” in vigore fino 1968 (quando arriverà
la legge Mariotti) si parla di manicomio.
Questa legge può essere definita come la prima legge
italiana di istituzione del manicomio, in questo modo
per la prima volta lo stato Italiano si dotava di una
legge organica, che valesse per tutta la penisola
italiana, che regolamentassi la materia psichiatrica,
riconoscendo il manicomio sia dal punto di vista
giuridico che dal punto di vista scientifico.
Perciò il manicomio, attraverso questa legge, diventa
il luogo centrale ed esclusivo del trattamento dei
disturbi mentali (con questa legge si conia la parola
manicomio).
Attraverso questa legge si regolamenta la gestione del
paziente psichiatrico.
La legge Giolitti rappresenta un progresso rispetto al
passato perché: si identifica un luogo per trattare un
disturbo mentale, ma di fatto non cambia nulla.
(nella realtà il malato viene ancora trattato come un
carcerato e non ha diritti).
La legge ufficializza la funzione pubblica della
psichiatria, attraverso il ricovero coatto, cioè ricovero
obbligato (contro la loro volontà) in quanto si collega
la malattia mentale con la pericolosità e quindi il luogo
più adatto per gestire questi pazienti considerati folli e
pericolosi era il manicomio. Come vediamo nella
realtà non si parla di cura ma è una legge di controllo
sociale.
Il potere a 360°all’interno del manicomio è del
direttore del manicomio.
L’internamento, ovvero il ricovero è motivato in 10
articoli:
1. Devono essere custodite e curate nei
manicomi le persone affette da qualunque
causa da alienazione mentale, quando sono
pericolose a sé o agli altri e/o riescano di
pubblico scandalo e non siano e non possano
essere convenientemente custodite e curate
fuorché nei manicomi.
[Per questo non si parla di cura inquanto nei
manicomi vengono ricoverate tutte le persone con
comportamenti anomali, scandalosi o le persone
pericolose (alcolisti, prostitute, omosessuali ...)
Perciò la letteratura non corrisponde alla realtà.]
2. Ammissione = internamento
Come veniva internato un individuo?
L’internamento poteva essere richiesto da
parenti, tutori e doveva essere autorizzato
provvisoriamente da un pretore e poi serviva
la certificazione di un medico.
Una volta internato c’era circa un mese di
osservazione in un reparto particolare,
deputato appunto all’osservazione.
Successivamente veniva scritta una relazione
sul comportamento del malato di mente e in
base a questa relazione il tribunale civile
decideva per un ricovero definitivo o per la
liberazione del malato. (se consideriamo bene
i termini utilizzati -> liberazione, possiamo
capire che il pensiero era quello carcerario,
che non ha nulla a che vedere con la cura ->
dimissione, fine del trattamento di cura)
3. Licenziamento (ovvero la dimissione)
Per essere dimessi bisognava essere
autorizzati dal direttore.
Perciò su richiesta del direttore e sempre con
il decreto del presidente del tribunale in via di
prova (con sorveglianza temporanea della
polizia) si poteva essere dimessi.
Se in quel periodo si notava un miglioramento
si veniva dimessi ufficialmente e il paziente
veniva lasciato a sé stesso. (in quanto il
paziente psichiatrico non aveva alcun diritto,
perciò una volta che la persona veniva
dimessa veniva abbandonata, sola, nessuno la
voleva, veniva destinata a morire solo).
Ma in quel periodo era molto difficile essere
dimessi, inquanto la responsabilità non era
solo del presidente del tribunale ma anche del
direttore del manicomio (per cui nel caso il
paziente dimesso commettesse un reato la
responsabilità veniva attribuita al direttore).
4. Autorità del direttore
Il direttore aveva piena autorità e
responsabilità sul servizio interno sanitario e
l’alta sorveglianza su quello economico per
tutto ciò che concerne il trattamento dei
malati. (potere sovrano)
Regio decreto n° 614 del 1909: “regolamento sui
manicomi in attuazione della legge 36 del 1904”
È un regolamento che va ad attuare/rende esecutiva
la legge Giolitti sui manicomi.
Dal manicomio all’ospedale psichiatrico (dal 900
al 950)
I manicomi vengono dotati di un direttore, che
normalmente è un neurologo, così da poter avere
delle strutture addette allo studio ed avere
un’impronta curativa, di ricerca. Vi è quindi il
passaggio di nome (da manicomio ad ospedale
psichiatrico).
Cambia anche il ruolo di medici ed infermieri, perché
in qualche modo la società viene a sapere che le
condizioni all’interno del manicomio sono disumane e
si cerca di gestire il paziente contenendolo il meno
possibile.
In quel tempo l’infermiere non veniva scelto per
competenza ma per sana e robusta costituzione fisica
(srcf).
I pazienti nei momenti in cui non lavoravano venivano
confinati in grandi stanzoni dove potevano essere
sorvegliati a vista. (Non c’era privacy)
L’organizzazione del manicomio seguiva la logica del
panopticon di Bentham; un ideale di carcere ideato da
un filosofo e giurista che si era ispirato alla mitologia
greca (il gigante con centinaia di occhi, e quindi riesce
ad avere un controllo maggiore della situazione). Con
questa filosofia Bentham dà l’idea di come dovevano
essere costruiti le carceri. I manicomi seguono questa
organizzazione.
Dovevano essere dei luoghi il più possibile aperti, in
modo che una persona sola riuscisse a controllare più
pazienti contemporaneamente senza che questi si
accorgessero di essere controllati. (anche perché il
numero di operatori rispetto al numero di pazienti era
assolutamente sbilanciato). Inoltre in quel periodo i
manicomi erano così popolosi ed ampi che all’interno,
tra i diversi padiglioni, ci si spostava in bicicletta. (c’era
sovraffollamento importante!)
Dal 1900-1950 -> La psicoanalisi e Freud
In questo periodo c’è un rinnovamento radicale
In questo periodo gli psicoanalisti affermano che fino
ad ora si è posto troppo l’accento su come gestire i
sintomi la malattia mentale, senza pensare da cosa il
sintomo derivasse.
Vogliono cercare l’origine della malattia mentale e
non solo gestirla.
Nasce la psicoanalisi con tutte le sue teorie:
- Teoria dell’inconscio; fino a quel momento si
pensava che ogni individuo potesse
controllare se stesso e il proprio
comportamento, mentre gli psicoanalisti
ritengono che i nostri comportamenti spesso
non sono collegati con il nostro pensiero
cosciente ma ci sono dei pensieri sottostanti e
non coscienti su cui bisogna lavorare, perché
soltanto facendo riaffiorare questi pensieri
inconsci è possibile che il soggetto si metta in
contatto con i suoi problemi più profondi e da
quel momento è possibile fare un lavoro di
psicoanalisi efficace.
Cosa succede in una seduta psicoanalitica?
Il paziente si posiziona in una poltrona e lo
psicoanalista si posiziona dietro dal campo visivo del
paziente (perché così non viene distratto da nulla). A
questo punto il paziente inizia a parlare di qualsiasi
cosa, senza censurare ciò che dice e senza un filo
logico.
Sarà compito dello psicoanalista interpretare le
associazioni libere che il paziente fa.
Le sedute durano 50/60 minuti per 4/5 volte a
settimana. Può durare anni.
Ci sono però presupposti che non rendono la
psicoanalisi adatta a tutti:
- È necessaria una certa Inside; ovvero una
capacità introspettiva/capacità di guardarsi
dentro.
- Viste le sedute molto frequenti durante la
settimana e sempre alla stessa ora si deve
avere un lavoro che concede questa
metodologia.
- I soldi, inquanto la psicoanalisi costa.
(appunto per le frequenti sedute)
Anche i sogni per Freud sono molto importanti.
Uno dei libri più famosi è “l’interpretazione dei
sogni”.
La psicoanalisi rimane il modello predominante fino
alla metà del XX secolo.
Fino a quando, intorno al 1930, iniziano a diffondersi
nuove terapie, come la terapia elettro-convulsivante
(l’elettroshock) e i farmaci.
Cosa succede intorno al 1930?
Iniziano a diffondersi le terapie di shock, cioè terapie
che provocano un trauma (elettrico, febbrile,
glicemico) con lo scopo di poter tranquillizzare il
paziente psichiatrico.
Nascono dall’idea che vi sia un antagonismo tra
epilessia e schizofrenia.
La schizofrenia era ritenuta la patologia psichiatrica
più grave e più pericolosa in assoluto.
Si pensava che si provocassero degli shock (che
fossero elettrici, febbrili, glicemici) ad un soggetto
particolarmente irrequieto questo si potesse calmare.
Questa idea nacque dell’osservazione dei pazienti
epilettici dopo le crisi epilettiche e si notò che questi
pazienti avevano bisogno di dormire o erano più
calmi.
Perciò questa terapia nacque dall’idea di rendere il
paziente schizofrenico o con altre patologie più
tranquillo e gestibile.
Le terapie di shock sono varie:
 1. Cura del sonno: somministrazione di
barbiturici per farli dormire.
Nella convinzione che al risveglio fossero più
tranquilli
2. Terapia insulinica: nel 1933 a Vienna si inizia
a testare lo shock insulinico per curare la
schizofrenia.
La tecnica consiste nel somministrare basse dosi di
insulina, via via da aumentare, fino al coma
ipoglicemico.
Nella maggioranza dei casi il coma ipoglicemico o la
morte erano degli effetti collaterali.
Lo scopo era quello di creare delle crisi convulsive.
Questo trattamento diede dei buoni risultati, inquanto
i pazienti risultavano più tranquilli.
Questo comportò che nel 1940 ogni ospedale ebbe
una propria unità insulinica. Divenne quindi un
metodo da esportare in tutti gli ospedali.
Il trattamento veniva ripetuto dalle 2 alle 5 volte alla
settimana e provocava anche 40/60 episodi di coma.
Successivamente si capì che i pazienti potevano essere
salvati dalla morte con il glucosio.
3. Malarioterapia: inoculazione del plasmodio
della malaria.
4. Shock cardioazolico: veniva iniettato il ca ??
Provocava gravi crisi epilettiche
5. Elettroshock: ideato dal professor Cerretti.
Iniziò a pensare che con delle scariche elettriche
continuate o alternate potesse essere ripulito da
tutte queste idee folli. Iniziò a sperimentare la
pratica prima sui cani, che morirono tutti.
Successivamente riposizionò gli elettrodi in altri
punti del corpo e lo sperimentò sui maiali e poi
sull’uomo.
Il primo paziente che sperimentò l’elettroshock
dopo 11 applicazioni senza anestesia generale fu
dimesso in buono stato.
Ad oggi l’elettroshock si attua in pazienti che non
hanno nessun tipo di miglioramento con la terapia
farmacologica.
La Psicochirurgia
- Muniz: creò la tecnica della lobotomia
attraverso dei piccoli fori che venivano fatti nel
cranio dell’individuo in cui veniva iniettato
dell’alcol. In questo modo l’alcol a livello frontale
distruggeva la sostanza bianca.
Questo permetteva di rendere tranquilla una
persona.
Divenne così famoso che nel 1949 vinse il premio
Nobel e a lui vennero titolati diversi francobolli.
- Freeman: Aveva agevolato la procedura
rendendola ambulatoriale e svolta in pochi minuti.
Aveva inventato la procedura della lobectomia
trans-orbitale; dove attraverso un punteruolo
rompi ghiaccio entrava attraverso il dotto
lacrimale, muovendo con la mano il punteruolo e
rompendo il collegamento tra i lobi frontali.
Questo serviva, secondo lui, a levare l’idea fissa.
Inquanto secondo lui nei malati di menti c’era
un’idea fissa, perciò con questa procedura veniva
scardinato il collegamento tra i lobi frontali e così
l’idea fissa veniva rimossa.
Anni 50: i primi psicofarmaci, permettono di
approcciarsi al malato in modo diverso, perché
chiaramente le molecole farmacologiche hanno
un impatto sulla mente molto diverso.
Viene quindi coniato il termine psicofarmaco.
Nascono alcune sostanze un po' per caso.
Viene confezionata la Prometazina.
Vengono introdotti la clorpromazina e
l’aloperidolo.
Altri 2 farmaci:
- Carbonato di litio; è uno stabilizzatore
dell’umore e viene utilizzato nel disturbo
bipolare e della personalità.
- Fluoxetina (Prozac); antidepressivo.
Con i farmaci si ha una riduzione dei sintomi,
l’infermiere è meno costretto a contenere.
Anni 70: Nascono in Inghilterra negli anni 70 i
movimenti antipsichiatria.
L’opinione pubblica si rivolta. In particolar modo
in Inghilterra, con David Cupper.
Iniziano a raggrupparsi sempre più persone in
movimenti che si contrappongono alla psichiatria
tradizionale sostenendo che pratiche come quelle
dell’elettroshock e della lobotomia siano pratiche
disumane e che i pazienti debbano essere curati in
modo diverso e debbano uscire dai manicomi e
essere reinseriti nella rete sociale.
Iniziano quindi a nascere nuove leggi, come ad
esempio la legge Mariotti -> revisione della legge
Giolitti dopo 64 anni.
La legge Mariotti:
- Fissa ad un numero massimo di posti letto nei
manicomi, in modo che in ciascuna struttura si
possa vivere dignitosamente.
- Abolisce l’iscrizione al casellario giudiziario
che fino a quel momento era obbligatoria.
- Prevede che all’interno dei manicomi le
persone possano entrare volontariamente e
che, dopo la cura, possa essere dimessa.
- Prevede inoltre l’istituzione dei CIN, centri
d’igiene mentale. (in Lombardia chiamati ora
CPS; centro psico sociale)
Basaglia denuncia all’opinione pubblica cosa succede
all’interno dei manicomi, iniziano quindi dei
cambiamenti.
I cambiamenti più importanti che avvengono
all’interno dei manicomi:
1. Ai malati vengono dati dei loro vestiti
2. Viene chiamata la parrucchiera
3. Il malato non viene più chiamato con un
numero
4. Il malato può parlare con i propri parenti
5. Può scrivere delle lettere ed inviarle
L’obbiettivo ultimo di Basaglia era la chiusura dei
manicomi.
Legge 180, detta anche legge Basaglia: è una legge che
viene titolata “Accertamenti e trattamenti sanitari
volontari e obbligatori”. È una legge che permette la
chiusura dei manicomi e permette che i ricoveri per il
99% siano volontari e solo una piccola parte
obbligatori. Vi sono degli articoli di legge che ne
definiscono l’obbligatorietà in casi estremi.
Nel 1980 Basaglia muore e la sua legge viene accusata
di essere incompleta. Perché in realtà chiude i
manicomi senza dotare il territorio di strutture
sufficientemente adeguate e preparate per accogliere
tutti i malati di mente.
La legge 180 viene definita una legge quadro, perché
in tutta la penisola italiana vengono chiusi i manicomi.
Successivamente la legge 180 verrà riassorbita nella
legge 833.
In Italia si inizia a parlare di manicomio criminale nel
1876, perché in quel anno ad Aversa si inaugura il
primo manicomio criminale sezione per maniaci.
In Inghilterra invece si iniziò molto prima a parlare di
manicomi criminali.
Nel 1975 vi è una legge di riforma dell’ordinamento
penitenziario, e quindi viene sostituita l’iscrizione di
manicomio criminale con quella di ospedale
psichiatrico giudiziario (OPG).
Perché c’è questo passaggio di dicitura?
Perché ci sono degli scandali in quegli anni che fanno
sì che l’opinione pubblica punti una lente
d’ingrandimento sui manicomi criminali.
Questi manicomi erano disumani e quindi secondo
l’opinione pubblica all’interno di essi, dove erano
ricoverati malati psichiatrici che avevano commesso
un crimine, si dovevano mantenere delle condizioni
umane e dignitose.
Perciò dal 1975 si parla di OPG, ma si arriva in un
ospedale psichiatrico giudiziario?
In Italia, come in quasi dappertutto, chi commette un
reato se in quel momento è capace di intendere e di
volere è responsabile e quindi PUNIBILE.
Se una persona però ha un disturbo di mente parziale
o totale cosa succede? L’incapacità fa si che sia
punibile ma non imputabile, perché in quel momento
non era capace di intendere e di volere.
Questo vuol dire che un soggetto può essere punito
ma legalmente non ha in carico nessun tipo di reato.
I presupposti per l’imputabilità sono la capacità di
intendere e di volere.
Perciò la persona che ha commesso il reato viene
periziata da uno psichiatra specializzato in psichiatria
forense.
Il periziatore mira a fare una serie di domande molto
molto specifiche sull’evento per capire la capacità di
intendere e di volere di quell’individuo nel momento
in cui ha commesso l’omicidio.
A questo punto in base alla pericolosità sociale del
paziente si può decidere una misura di sicurezza,
quindi anche il ricovero nelle REMS, o prima negli
OPG.
Quali sono le misure di sicurezza?
Le misure di sicurezza sono tutti quei provvedimenti
che vengono fatti nei confronti di un soggetto malato
di mente che ha commesso un reato, per evitare che il
soggetto considerato socialmente pericoloso
ricommetta un reato.
Più è elevato il grado di pericolosità del mio paziente
più si dovrà pensare ad una misura di sicurezza
contenitiva.
Es. se non considero il mio paziente fortemente
pericoloso potrò dare gli arresti domiciliari
Se invece lo considero particolarmente pericoloso
definisco l’ingresso in una REMS.
La REMS: una struttura di custodia dei pazienti
psichiatrici che hanno commesso un reato.
Legge 9 del 2012 “disposizioni per il definitivo
superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari”
vengono chiusi gli OPG.
Legge 81 del 2014 vengono aperte le REMS.
Dopo le leggi 9 e 81 nascono le REMS, perciò verranno
chiusi gli OPG e resteranno solamente le REMS.
Inoltre l’OPG e La REMS sono due realtà totalmente
diverse.
L’OPG è una struttura prevalentemente carceraria.
La REMS è una struttura sanitaria ma con delle
caratteristiche di custodia.
Ovviamente dal 2012 al 2014, perché ci fosse il
passaggio definitivo da OPG a REMS, ci sono tutta una
serie di interventi a livello parlamentare per arrivare
alla concretizzazione e costruzione delle REMS.
Inoltre le REMS fanno riferimento al DSM,
dipartimenti di sanità mentale, proprio perché la
REMS deve essere la misura di sicurezza ultima se non
ci sono alternative della gestione del malato
psichiatrico pericoloso sul territorio.

I punti salienti della legge del 2014 sono:
- L’internato deve essere l’ultima spiaggia.
Deve essere l’estrema ratio, (eccezionale e
transitorio) quando non sia percorribile altra
strada.
- Il paziente non può rimanere ricoverato per
più della durata della sua condanna.
- In ogni caso la misura penitenziaria adottata,
per pz psichiatrici autori di reato non può più
essere l’OPG, il ricovero deve avvenire in
(R.E.M.S.)
- La gestione interna di tali strutture è di
esclusiva competenza sanitaria.
- Ogni regione dovrà «farsi carico» ossia dotarsi
di una struttura destinata ad accogliere
queste persone. «regionalizzazione».
Alcune leggi significative:
- legge Giolitti 1904, prima legge di istituzione
dei manicomi in Italia.
- Legge Mariotti 1968, che in parte
migliora/modifica la legge Giolitti. Importante
di questa legge è anche l’istituzione dei CIM
(centri igiene mentale sul territorio),
l’abolizione dell’iscrizione dei malati di mente
dal casellario giudiziario (perciò si scollega la
malattia mentale dalla pericolosità).
- Legge 180 e 833.
LEGGE 180 del 1978 (Legge Basaglia)
“Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e
obbligatori.”
È detta legge cornice, inquanto ha validità sull’intero
territorio italiano. È applicabile in tutta Italia.
Nel 1980 Basaglia muore.
Prima della sua morte si stava occupando del
territorio per riorganizzare le strutture una volta che i
manicomi vengono chiusi.
Perciò questa legge, dopo la sua morte, risulta
incompiuta ed incompleta.  perché presenta il
limite di non avere delle linee guida sufficientemente
esaustive e di non aver servizi alternativi sul territorio
al manicomio. Per cui molti sottolinearono il fatto che
da quel momento in poi, nonostante la legge sia una
legge molto valida, il territorio si trova impreparato ad
accogliere i malati psichiatrici.
Interessante è l’immagine che la legge 180 ha nel
mondo, perché mentre in Italia ci sono delle critiche
per la sua incompletezza, è la prima legge mondiale
ha disporre la chiusura dei manicomi. L’Italia infatti fu
il primo paese ad avere attuato un processo di de-
istituzionalizzazione dei manicomi. Tanto è che la
commissione Europea raccomanda di seguire
l’esempio dell’Italia (che poi seguiranno nel tempo Il
Regno Unito, la Germania, il Portogallo)
Legge definita ipocrita; inquanto:
- non tratta in nessun punto il regolamento
interno degli ospedali psichiatrici giudiziari.
- Non parla dei mezzi di contenzione, parla solo
dell’articolo 53, ma non si sbilancia parlando
delle contenzioni.
Con la 180 vengono abrogati i primi 3 articoli della
legge Giolitti.
Il principio non è più la custodia ma la cura e la salute
dell’individuo.
I punti principali della legge 180 sono:
1. Abolizione dei manicomi, perciò chiusura
graduale di quelli già esistenti e divieto di costruzione
di nuovi manicomi.
2 e 3. Si inizia a parlare di territorialità quindi le cure
sono prevalentemente ambulatoriali e sono in casi più
gravi si parla di trattamento ospedaliero.
Perché il principio della legge Basaglia è quello che il
malato si deve reinserire all’interno del suo tessuto
sociale.
4. Istituzione di servizi psichiatrici di diagnosi e
cura; quando si chiudono i manicomi vengono aperti i
PDC, quindi all’interno di ospedali si aprono reparti
che possano curare il paziente in una condizione di
acuzia.
5 e 6. Cambia il concetto di cura quindi si parla di
trattamenti sanitari volontari (TSV) e trattamenti
sanitari obbligatori (ASO E TSO). Il tutto deve avvenire
nel rispetto dei diritti umani. (diritto di voto, di
comunicare…)
La legge 180 del ‘78 viene sempre accumunata alla
legge 833, perché quest’ultima include nei suoi articoli
33,33 e 35 tutti gli undici articoli della 180.
Per questo la 180 e la 833 vengono sempre nominate
insieme.
La legge 833 è la legge che istituisce il sistema
sanitario nazionale in Italia.
Accomuna la malattia mentale con tutte le altre
malattie. Da questo momento in poi, chiudendosi i
manicomi, i malati di mente vengono seguiti sul
territorio.
Articoli più importanti:
art.1  I principi: La Repubblica tutela la salute
come fondamentale diritto dell’individuo e interesse
della collettività mediante il SSN.
La tutela della salute fisica e psichica deve avvenire
nel rispetto della dignità e della libertà della persona
umana.
art.2  Il SSN nell’ambito delle sue competenze
persegue: la tutela della salute mentale privilegiando
il momento preventivo e inserendo i servizi
psichiatrici nei servizi sanitari generali in modo da
eliminare ogni forma di discriminazione e di
segregazione pur nella specificità delle misure
terapeutiche, ed a favorire il recupero e il
reinserimento sociale dei disturbati psichici
Principi fondamentali su cui si basa il sistema sanitario
nazionale:
1. Universalità; le prestazioni sanitarie sono
erogate a tutta la popolazione
2. Uguaglianza; tutti possono accedere ai servizi
senza discriminazione.
3. Equità; stesse garanzie di prestazioni,
trasparenza alla centralità della persona,
questo significa che c’è libera scelta del
medico curante, scelta del luogo di cura e c’è
il diritto di continuità assistenziale e globalità
assistenziale.
Trattamenti sanitari obbligatori (TSO) e
accertamenti sanitari obbligatori (ASO)
In generale la legge prevede alcune situazioni in cui un
individuo può essere obbligato a curarsi; patologie
virali diffusive, vaccinazioni obbligatorie.
Ma quando parliamo di accertamenti e trattamenti
obbligatori in caso di malattia mentale si parla di TSO
e ASO, che fanno capo alla legge 18 e 833 del ’78.
(Se dovessero fare la domanda: “una persona può
essere obbligata ad un trattamento sanitario
obbligatorio? Noi risponderemo:” si”, “un paziente
che ha una malattia mentale può essere obbligato ad
un trattamento sanitario obbligatorio?”,
risponderemo:” si secondo la legge 833 e 180”, in
generale una persona può essere sottoposta a
trattamento sanitario obbligatorio in caso di
vaccinazioni, ma non centra con il trattamento
sanitario obbligatorio per malattia mentale  in
quanto questo si fa solo nel caso ci siano motivazioni
stringenti che sono specificate nella legge 180 e 833.)
Ci sono due articoli nella costituzione italiana; 32 e 13,
che parlano della libertà individuale.
L’articolo 32 dice che il diritto alla salute e
all’autodeterminazione è un diritto inviolabile. Solo in
determinati casi la legge può decidere di sovrastare
questo tipo di diritto.
L’articolo 13; dice che la libertà individuale è
inviolabile.
Allora la domanda che chiunque si pone è: com’è
possibile che partendo da questi due articoli della
costituzione italiana si arrivi a dei
trattamenti/accertamenti sanitari obbligatori che
chiaramente sono il contrario di quello che c’è scritto
negli articoli, (perché vanno a violare la libertà
dell’individuo e vanno a violare il diritto
all’autodeterminazione)?
Si va a tutelare il soggetto che in quel momento ha
una situazione mentale che non gli permette di
prendere delle decisioni lucide rispetto al suo stato di
salute.
Questo ci fa capire come gli accertamenti e
trattamenti sanitari obbligatori siano estremamente
delicati ed eccezionali, definiti tali perché prevaricano
un diritto dell’individuo (libertà ed
autodeterminazione)
ASO: ACCERTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO
È distinto dal TSO perché l’ASO può essere
considerato una fase prodromica del TSO, cioè
avviene prima di un trattamento sanitario
obbligatorio.
L’ASO è previsto nella legge 833 del 78 e prevede la
possibilità che si possa utilizzare per visitare e valutare
dal punto di vista psichiatrico un cittadino contro la
sua volontà, quando siano presenti dei multipli e
fondati elementi che facciano sì che ci sia la necessità
di questa valutazione a cui il cittadino si sottrae.
(perciò se si ha un cittadino che probabilmente è in
uno stato di scompenso psichico e che si sottrae alla
visita psichiatrica. Se abbiamo multipli motivi per cui
questo paziente abbia bisogno di una visita attraverso
questa legge possiamo procedere con la valutazione.
Bisogna quindi fare degli accertamenti  per poter
avere dei fondati sospetti, prima di poter procedere
con l’ASO).
L’ASO si può svolgere in moltissimi luoghi, ma mai in
SPDC, perché la legge dice che l’spdc non è il luogo
adatto, essendo un reparto e non un servizio
PROCEDURA ASO:
A chi lo si fa?  lo si fa ad un paziente conosciuto dal
servizio ma anche ad un soggetto sconosciuto, ma che
viene segnalato per avere dei comportamenti strani.
(es. i vicini chiamano dicendo che il soggetto sta
facendo qualcosa di strano, si sentono urla in casa
etc.)
Il soggetto affinché scatti l’ASO deve sottrarsi
volontariamente alla visita e rendersi irreperibile.
Qual è il luogo in cui si può svolgere l’ASO?:
- al CPS; centro psico-sociale,
- al domicilio del paziente, dove si può andare
con la polizia
- più spesso la polizia municipale preleva il
soggetto e lo porta al pronto soccorso. (dove
verrà chiamato lo psichiatra.
Come funziona un’ASO da un punto di vista tecnico?
Deve esserci la proposta motivata di un medico
abilitato all’esercizio della professione (iscritto
all’albo)
La proposta del medico viene inoltrata al sindaco,
perché il sindaco è la massima autorità sanitaria
locale.
Il sindaco firma l’ordinanza di accertamento sanitario
obbligatorio. Nel momento in cui il sindaco del posto
in cui si trova il soggetto in quel momento.
A quel punto la polizia locale preleva l’individuo e lo
portano nel luogo descritto nella proposta del medico.
(es. pronto soccorso dove poi sarà chiamato lo
psichiatra e visitato).
L’esecuzione dell’ordinanza deve avvenire nell’arco di
48 ore.
La polizia municipale, entro 48 ore dalla conferma del
sindaco, deve ricercare il paziente altrimenti
l’accertamento sanitario obbligatorio decade, non è
più valido.
Come nel TSO anche nell’ASO tutta la procedura di
acquisizione della documentazione; proposta ed
ordinanza e tutta l’esecuzione dell’ordinanza; cioè la
ricerca del soggetto e l’accompagnamento nel luogo
indicato per l’ASO sono competenza della polizia
municipale, salvo ulteriore interessamento di altre
forze dell’ordine o dei vigili del fuoco in situazione di
pericolo.
Come può evolvere un’ASO?
Un ASO può evolvere in:
- un trattamento sanitario ospedaliero
- può cessare, ovvero una volta visitato dallo
psichiatra accetta il trattamento sanitario
volontario (il ricovero), accetta di prendere le
terapie.  viene quindi ricoverato in SPDC
oppure lo psichiatra valuta una dimissione,
ritenendo che non ci sia una gravità tale da
trattenerlo.
Perciò l’accertamento sanitario obbligatorio non si
può eseguire in SPDC mentre lì si può eseguire un
trattamento sanitario obbligatorio.
Nel momento in cui il medico decide cosa fare con
quel paziente deve comunque avvisare il sindaco.
TSO: TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO
Si esegue indicativamente solo in SPDC, per quanto
riguarda il TSO ospedaliero.
Fa riferimento alla legge 833 del 78.
È rivolto solo ai malati mentali e non può essere
attuato per trattamenti clinici internistici o d’urgenza
che non siano di natura psichiatrica.
È un evento straordinario e non può essere effettuato
per difesa sociale (pericolosità).
Ci vogliono delle condizioni stringenti per procedere
con un trattamento di questo genere.
Quali sono le condizioni contestuali per cui si possa
procedere a TSO:
1. Alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti
trattamenti terapeutici; il soggetto in quel
momento è in uno stato di acuzia psichiatrica,
per cui è necessario intervenire urgentemente
perché la sua salute mentale è estremamente
compromessa.
2. Rifiuto di qualsiasi tipo di intervento da parte
del malato; nonostante il medico cerchi di
fare un’alleanza con il soggetto, quest’ultimo
rifiuta qualsiasi tipo di intervento, terapia e il
ricovero.
3. Mancanza di condizioni e circostanze che
permettano idonee e tempestive misure
sanitarie extra ospedaliere; non ci sono
condizioni o alternative che consentano di
adottare delle misure sanitarie al difuori del
ricovero in SPDC.
Queste tre caratteristiche devono essere presenti
CONTEMPORANEAMENTE!
PROCEDURA DEL TSO:
Il TSO ospedaliero costituisce il provvedimento
sanitario di massima restrizione della libertà
individuale, quindi prevede il massimo delle garanzie.
Per attuarlo devono esserci contemporaneamente le
tre condizioni precedentemente elencate.
Non sempre il TSO è preceduto dall’ASO.
Ci deve essere una prima proposta motivata da un
qualunque medico abilitato all’esercizio della
professione (iscritto all’albo).
Successivamente il medico che richiede il TSO contatta
un secondo medico, meglio se psichiatra (perché in
realtà lo psichiatra è il medico che ha le migliori
conoscenze specifiche per valutare le condizioni
psichiatriche di un soggetto), per far eseguire una
seconda valutazione e la successiva convalida della
proposta del primo medico.
La legge però dice che il secondo medico deve essere
un medico del sistema sanitario nazionale,
suggerendo uno psichiatra (senza l’obbligo).
Il sindaco del comune dove si trova il soggetto,
essendo l’autorità massima in ambito sanitario, è colui
che emette l’ordinanza.
A seguito dell’ordinanza del sindaco il TSO può essere
eseguito, cioè la polizia deve ricercare il paziente e
portarlo nell’SPDC.
Cosa deve contenere la proposta del TSO e anche
dell’ASO?
- Generalità del paziente e del medico
richiedente. (nome, cognome, indirizzo,
recapito ecc.)
 - Nel caso di TSO deve essere indicato il luogo
in cui ricoverare il paziente (quindi l’SPDC più
vicino)
- Data, timbro, firma originale e leggibile del
medico proponente e la motivazione (quindi
la descrizione circostanziata, cioè ben
descritta, delle tre condizioni indispensabili
descritte in precedenza).
Nel TSO si ha una convalida della proposta, mentre
nell’ASO no  perciò il medico convalidante deve
informare l’SPDC dell’arrivo di un paziente in TSO.
L’ordinanza del sindaco; una volta recepita tutta la
documentazione, attraverso PEC o polizia municipale il
sindaco entro 48h dalla convalida procede ad
emettere l’ordinanza o motiva la sua non emanazione,
cioè spiega il motivo per cui non ha emesso
l’ordinanza.
Nel momento in cui il sindaco firma l’ordinanza rende
eseguibile l’ordinamento, quindi attiva l’intervento
della polizia municipale, la quale accompagna il
paziente in SPDC.
Nel contempo la proposta, la convalida e l’ordinanza
del sindaco arrivano al giudice tutelare, tramite pec o
nesso comunale, il quale una volta che ha in mano i
documenti ha 48h di tempo per verificare le
procedure e convalidare il TSO.
Il giudice tutelare ha la facoltà di richiedere un
consulto tecnico, individuato dal tribunale:
- Per accertare che le motivazioni che hanno
portato al TSO siano sufficientemente valide.
- Se riceve da parte della famiglia del paziente
delle contestazioni, perché è facoltà del
paziente, dei familiari o di chiunque fa le veci
de paziente contestare il TSO. (ricorso)
L’EVOLUZIONE DI UN TSO:
Il TSO ha una durata di 7 giorni, ma sono 7 giorni
indicativi perché potrebbe concludersi prima nel caso
in cui il paziente si dimostra collaborante.
Al termine dei 7 giorni:
- il ricovero può trasformarsi in volontario,
perché si è riusciti a trovare una compliace da
parte del paziente.
- Il TSO viene prorogato di altri 7 giorni, nel
caso in cui non si è riusciti a trovare compliace
con il paziente.
- Il TSO si conclude e si procede con la
dimissione.
(Nella realtà non si passa mai dal TSO alla dimissione
ma dopo il TSO c’è quasi sempre un periodo
volontario di ricovero, in cui il paziente si riprende
bene).
Non c’è un limite di proroga del TSO, ma potrebbe
esserci la chiamata del giudice tutelare per avere
chiarimenti.
I passaggi di proroga di un TSO:
Viene fatta una proposta di proroga di TSO motivata,
la quale viene spedita al Sindaco che prolungherà il
TSO.
Nel caso in cui si ha un paziente a cui sta per scadere il
TSO (i 7 giorni) e ci si dimentica di fare la proroga al
sindaco, il TSO decade. Quindi il paziente in quel
momento può chiedere di essere dimesso e a quel
punto bisogna procedere con un nuovo TSO.
LA CESSAZIONE DEL TSO:
Passati i 7 giorni, bisogna valutare il paziente e nel
caso in cui il paziente viene valutato positivamente
(Collaborante) il TSO cessa e il paziente continuerà il
ricovero come ricovero volontario.
Il TSO può essere cessato anche dopo tre giorni, nel
caso in cui il paziente viene valutato collaborante.
RACCOMANDAZIONI:
1. Nel corso del TSO il malato mantiene tutti i
suoi diritti, tranne la possibilità di uscire dal
reparto e obbliga il paziente ad assumere la
terapia farmacologica
2. Può eseguire tutti gli atti di ordinaria
amministrazione (firmare documenti, votare
ecc.)
3. Durante tutto il trattamento bisogna ricercare
la compliace del paziente per cercare di
tramutare il prima possibile il TSO in TVS.
4. Il TSO deve essere circoscritto ad un tempo
più limitato possibile.
TRATTAMENTO SANITARIO EXTRAOSPEDALIERO
Ci sono le due condizioni del TSO ma mentre
trattamento sanitario ospedaliero non ci sono servizi
al di fuori dell’SPDC che possano accogliere il
paziente, nel trattamento sanitario extraospedaliero
c’è una soluzione alternativa all’SPDC, dove si può
svolgere il trattamento sanitario. Generalmente è il
domicilio.
FARMACI PER LE MALATTIE MENTALI
Ancor più in psichiatria rispetto ad altri reparti le
conoscenze psicologiche che attraversa la relazione
rappresentano una buona fetta della torta.
Le conoscenze psicologiche sono le condizioni sine
qua non (necessarie) per entrare in contatto e
conquistare l’alleanza del paziente.
Non sono lo psichiatra ma anche all’operatore che
lavora in psichiatria viene richiesto di superare la
semplice padronanza della tecnica infermieristica
assumendo un ruolo emotivamente più attivo nei
confronti del reparto. (entrare in empatia, sapersi
relazionare).
L’infermiere deve avere:
 - Consapevolezza delle dinamiche indotte dal
paziente  ci sono dei pazienti che inducono
delle reazioni da parte degli operatori e quindi
manipolano la situazione e creano delle
dinamiche che sfuggono al controllo
dell’operatore stesso. (es, paziente che abusa
di sostanza chiede continuamente la terapia al
bisogno, oppure un paziente aggressivo,
minaccioso che continua ad avvicinarsi con
fare esplosivo, oppure pazienti borderline che
richiedono un colloquio con lo psichiatra in
urgenza e poi finalmente quando gli viene
concesso non si presentano o arrivano in
ritardo)  sono tutte situazioni che devono
essere gestite prima di tutto emotivamente
dagli operatori.
- Consapevolezza dei vissuti personali rispetto
un determinato farmaco.
L’assunzione di un farmaco fa parte di un processo
integrato per aiutare il paziente ad alleviare un
determinato sintomo. Es. ansia, depressione,
allucinazione.
Ma non si può pensare che un farmaco da solo risolva
tutto.
Nel disturbo di personalità la terapia farmacologica ha
un impatto relativo di contenimento. In questo
disturbo è più importante la psicoterapia e il
contenimento ambientale, il contesto in cui si trova.
Compliance:
La definizione classica di compliace era un:
accettazione passiva da parte di un paziente alla
terapia prescritta.
Successivamente negli anni il significato ha avuto una
serie di evoluzioni arrivando a quello attuale in cui si
intende la compliance come: capacità del paziente di
accettare e di essere parte attiva del percorso
terapeutico.
Quindi si può dire che la compliace è un traguardo che
si raggiunge nel tempo ed è fatta da tanti step in cui si
lavora con il paziente. Non è una condizione acquisita
a prescindere.
Ci troviamo quindi di fronte a pazienti complianti
quando rispettano la posologia prescritta.
Mentre ci troviamo di fronte a pazienti non complianti
(detti pazienti impazienti) quando di proposito o
involontariamente modificano le dosi o i tempi di
assunzione di determinati farmaci prescritti dal
medico.
Quali sono i fattori che influenzano la compliance?
- Il tipo di malattia del paziente; cioè il fatto che
il paziente abbia una malattia acuta o cronica
fa la differenza.
Con un paziente cronico si può supporre che il
paziente sia consapevole che la malattia è cronica,
non potrà guarire ma al massimo controllare i sintomi
 questo fa innescare un desiderio da parte sua di
abbandonare la cura e non assumere la terapia.
Diventando così un paziente incompliante. Inoltre
diventa sempre meno collaborante se non ne capisce
l’utilità.
Un paziente acuto invece può diventare poco
collaborante perché non ha consapevolezza della
malattia e perché a volte sta così male da non pensare
alla cura.
- Inadeguata capacità di comprensione delle
prescrizioni data da: ragioni anagrafiche; in
quanto la letteratura dice che la compliace è
più bassa nell’adolescenza e nell’età anziana,
oppure ragioni linguistiche, ragioni religiose;
ad esempio il ramadam. (assunzione dei
farmaci dopo il tramonto).
- Chiarezza della prescrizione e capacità di
motivare.
- Le spiegazioni fornite; non solo i medici
possono spiegare gli effetti e il perché si usi un
determinato farmaco, anche gli infermieri
hanno le competenze per rispondere alle
domande dei pazienti.
- La semplicità oggettiva della prescrizione.
- La minimizzazione di eventuali disagi; far finta
che i farmaci non abbiano effetti collaterali è
un enorme errore, non considerare eventuali
disagi che la terapia farmacologica provoca sul
paziente ( la terapia farmacologia deve
essere un aiuto al paziente).
- L’ambiente di vita del paziente; ad esempio:
familiari che supportano il paziente/familiari
che disincentivano il paziente.
- I vissuti del paziente.
In psichiatria la mancanza di compliace ha a che fare:
- da un lato, con i vissuti del paziente perché
ogni farmaco e la via di somministrazione hanno
un impatto diverso sul paziente (es. serenase
rende il pz rigido a livello articolare, lo ziprexa
tende a far aumentare di peso)
Inoltre ci sono dei farmaci che, si sa già, non
verranno accettati dai pazienti perché quest’ultimi
hanno quel determinato tipo di disturbo; es.
paziente bipolare e allo stabilizzatore dell’umore,
il quale non viene quasi mai accettato dal pz
bipolare, perché preferisce stare in uno stato in
cui si sente benissimo piuttosto di rischiare di
prendere uno stabilizzatore dell’umore che gli
riporta l’umore in equilibrio, che vive in uno stato
depressivo.
Importante è anche la via di somministrazione; es.
ci sono dei pazienti che non vogliono la terapia
intramuscolare (per la paura dell’ago), perciò se si
 sanno queste cose e non risulta indispensabile
somministrare la terapia per via intramuscolare si
può tramutare per Os.
Al contrario ci sono pazienti che prediligono la
terapia intramuscolo ed endovenosa perché
ritengono che sia più efficace.
- dall’altro, con lo stato di malattia; es. un
paziente delirante (o con delirio di veneficio;
paura di essere avvelenato).
È necessario conoscere le caratteristiche, le indicazioni
pre-somministrazione e di somministrazione, le
interazioni farmacologiche, le controindicazioni, gli
effetti tossici, il monitoraggio da eseguire di ogni
farmaco.
Es; Sicrest- farmaco utilizzato per pazienti bipolari di
tipo 1, quindi con episodi maniacali. Questo farmaco è
orodispersibile, che va aperto con estrema cautela
altrimenti si sbriciola, non va toccato con le mani
umide altrimenti si scioglie subito perciò va messo
sotto alla lingua del paziente e deve essere l’ultimo
farmaco che si somministra. (cioè per 10-15 minuti
non deve né mangiare né bere, altrimenti il farmaco
perde la sua efficacia).
COME VIENE SOMMINISTRATA LA TERAPIA IN UN
REPARTO PSICHIATRICO:
La terapia non può essere lasciata sopra al comodino
o in mano al paziente.
Generalmente si esce sempre in due operatori per
somministrare la terapia  per avere più controllo
della situazione; un operatore prepara la terapia e
controlla il carrello mentre l’altro la somministra
controllando che il paziente l’assuma.
Importante è riordinare lo spazio vitale del paziente
(per evitare che il paziente faccia qualcosa di
pericoloso per la sua salute).
I FARMACI CHE SI UTILIZZANO IN PSICHIATRIA:
1. Stabilizzatori dell’umore; vengono
generalmente associati con altri farmaci
(ansiolitici, neurolettici, antidepressivi ecc.).
Hanno la funzione di:
- Curare un episodio maniacale, ipomaniacale,
depressivo o misto.
- Prevenire l’insorgere di un nuovo episodio.
- Prolungare l’intervallo di eutimia (buon
compenso, stato d'animo di serenità o neutralità)
- Migliorare la prognosi; es. nel disturbo bipolare
utilizzando lo stabilizzatore dell’umore la prognosi
e i sintomi si riducono.
[Il carbolitio è il gold standard che prevengono il
suicidio. (quindi la prognosi migliora, inquanto c’è
un elevata percentuale di rischio suicidario nel
paziente bipolare)]
- Evitare cicli rapidi; per ciclo rapido si intende
quando ci sono 4 o + episodi maniacali o
depressivi nell’arco di 24 mesi.
Gli stabilizzatori dell’umore più noti sono:
- Il litio carbonato (carbolitio)
(DA AGGIUNGERE CON LE SLIDE;
prelievo ematico litiemia; vuol dire che sono
farmaci che possono essere dosati nel sangue.
Indice terapeutico ristretto; significa che quel
farmaco ha una certa pericolosità, tossicità e
quindi se il soggetto che sta utilizzando quel
farmaco fa un’ingestione (a scopo autolesivo)
il rischio di morte è elevato  es. con il litio)
- Resiliet; è una forma di litio a rilascio
prolungato. Questo è dosabile nel sangue
attraverso il prelievo ematico.
- Acido valproico (Depakin); si valuta attraverso
la valproatemia, quindi si dosa nel sangue.
- Carbamazepina; farmaco utilizzato per
trattare sia l’epilessia che la fase maniacale
del disturbo bipolare. Anche questo è dosabile
nel sangue attraverso la carbamazepinemia.
- Lamotricina; farmaco utilizzato nell’epilessia e
nel disturbo bipolare. Va dosato molto
lentamente perchè può dare degli effetti
collaterali importanti (va aumentato piano).
Gli effetti collaterali degli stabilizzatori dell’umore:
- Tremore delle mani
- Nausea
- Nel 50-70% dei casi poliuria ( eccessiva
produzione di urina) e polidipsia
(accentuazione del senso di sete)
- Il valproato può dare effetto collaterale
l’iporessia ; perdita dell’appetito e
diminuzione di peso
- La carbamazepina può dare piastrinopenia,
leucopenia e quindi va dosato ed eseguito un
emocromo per valutare i range.
- Lamotricina può dare: vertigini, atassia (grave
disturbo del sistema nervoso, in particolare
del movimento e quindi una difficoltà ad
eseguire i movimenti volontari).
2. Antidepressivi: per agire hanno bisogno di un
determinato spazio temporale (ci vogliono più
o meno 4-5 settimane).
È quindi importante che il farmaco venga
assunto con continuità e a dosaggi adeguati.
Non vengono utilizzati soltanto nelle
depressioni ma anche:
- nei disturbi d’ansia, in quanto molti
antidepressivi hanno una copertura sull’ansia,
- nel DOC (disturbo ossessivo compulsivo)
- negli attacchi di panico.
Si dividono in diverse categorie:
 1- Triciclici; i primi ad essere stati utilizzati.
Hanno moltissimi effetti collaterali ma
sono anche molto efficaci.
2- SSRI; i più conosciuti e utilizzati.
Hanno pochissimi effetti indesiderati e
sono piuttosto efficaci.
(Prozac,Zoloft,Cipralex)
3- Atipici; sono antidepressivi utilizzati “in
seconda battuta”, quando gli altri
antidepressivi non sono efficaci
(es.Trittico).
4- SNRI; sono antidepressivi di recente
introduzione. Sono meno efficaci sugli
aspetti ansiosi (quindi non adatti per un
DOC, attacchi di panico) ma sono molto
efficaci sui sintomi tipici della depressione
(apatia ecc.). Hanno pochi effetti
collaterali.
3. Antipsicotici/neurolettici tipici ed atipici;
vengono utilizzati non solo nel trattamento
dei disturbi psicotici ma anche nel
trattamento dei disturbi di personalità. (Non
c’è una terapia specifica per il trattamento dei
disturbi di personalità, i neurolettici sono
un’opzione).
Quali sono i principali bersagli?
- I disturbi del pensiero
- I deliri
- I disturbi della percezione
- I disturbi della coscienza (si parla di
derealizzazione; quando il pz si sente
distaccato rispetto ad un ambiente, una sorta
di irrealtà. Si parla invece di
depersonalizzazione; quando il paziente si
sente come un osservatore esterno rispetto al
proprio corpo, esce dal proprio corpo e si
vede da fuori).
I tempi e le risposte di un antipsicotico impiegano
almeno una settimana per arrivare ad una dose piena
nelle 6 settimane.
Gli antipsicotici di prima generazione tipici hanno più
effetti indesiderati e vanno ad agire sui sintomi
positivi (allucinazioni, deliri…) mente gli antipsicotici
atipici hanno meno effetti indesiderati e vanno ad
agire bene sia sui sintomi negativi che su quelli
positivi.
Gli effetti collaterali degli antipsicotici:
1- Effetti anticolinergici; bocca secca,
costipazione, visione offuscata,
prolungamento del tratto QTC, ad esempio il
serenase può dare questo problema (fare
sempre un ECG prima della somministrazione)
2- Iper-prolattinemia; il risperidone, il
paliperidone sono farmaci che può aumentare
la prolattina e quindi si può notare che dal
capezzolo di una paziente esca una secrezione
lattea (la così detta galattorea, segno di
aumento della prolattina).
3- Aumento di peso
4- La crasi ematica; sbilanciamento del rapporto
tra gli elementi del sangue (tra la parte liquida
e la parte corpuscolata).
5- Gli EPS; sono i cosiddetti sintomi
extrapiramidali, quindi sono tutti quei sintomi
molto frequenti legati all’utilizzo dei
neurolettici che possono essere ad insorgenza
precoce o tardiva. Sono dei sintomi che
devono essere monitorati attentamente.
Precoci:
- sindrome Parkinson-simile; sindrome
paragonabile al Parkinson, però legate
all’assunzione del neurolettico.
- le reazioni distoniche acute; sono
degli spasmi muscolari involontari protratti,
che possono interessare tutte le parti del
corpo. (denti chiusi, palpebre chiuse, torsione
del tronco, tirano fuori la lingua mentre
parlano). Compaiono dopo pochissimo tempo
dall’inizio del trattamento e si curano con dei
miorilassanti, delle benzodiazepine e degli
anticolinergici.
- La acatisia; sintomo molto frequente. Il
paziente è irrequieto, ha una tensione
accompagnata da ansia e da agitazione. Non
riesce a stare fermo.
Tardivi:
- Le distonie tardive; più difficili da curare.
- La discinesia tardiva; presenza di movimenti
involontari a carico della muscolatura della
bocca e della lingua.
- La rabbit sindrome; il paziente muove la bocca
come se fosse un coniglio. Sindrome
reversibile sospendendo il neurolettico.
- Sindrome maligna: sindrome rara ma
estremamente pericolosa perché può portare
velocemente alla morte. È legata all’utilizzo di
neurolettici e ad una reazione avversa. I
parametri vitali del paziente iniziano a
sballarsi, il paziente è tremante, inizia ad
essere rigido, con febbre alta, scialorrea, gli
esami del sangue non risultano buoni.
- Importante è intervenire immediatamente e
sostenere il paziente nelle sue funzioni vitali,
ed eventualmente trasportarlo in una terapia
intensiva.
I neurolettici possono essere somministrati anche per
via intramuscolare, attraverso una terapia ad azione
prolungata (depot).
4. Ansiolitici: farmaci che creano più dipendenza
e quindi si sentirà il bisogno di aumentare
sempre di più la dose per avere il beneficio.
5. Ipno-inducenti;
TERAPIA DEPOT
I neurolettici/antipsicotici depot, sono farmaci ad
azione prolungata, che una volta somministrati per
via intramuscolare, raggiungono un livello plasmatico
stabile che si mantiene costante per alcune settimane,
3-4-6 settimane. Ha quindi un rilascio lento e
costante.
Si utilizza soltanto per i farmaci antipsicotici.
Gli intervalli tra una somministrazione e l’altra
possono variare dalle 2 alle 6 settimane.
Il depot può essere somministrato solo dopo che uno
psichiatra ha visitato il paziente. Perciò anche se il
paziente sta facendo lo stesso depot da 10 anni, tutte
le volte che deve fare il depot deve essere visitato
dallo psichiatra, il quale prescrive il depot.
Questo perché depot non ha un antidoto (come ad
esempio le benzodiazepine è l’anexate), perciò
bisogna essere sicuri che non ci siano stati effetti
collaterali o altre problematiche, prima di
somministrare la dose successiva.
Quando si esegue il depot?
- Quando il paziente non è compliante, cosicché
il paziente non resterà mai “scoperto” del
tutto dalla terapia.
- Quando c’è un mancato supporto sociale,
quindi quando non c’è nessuno che può
controllare il paziente nella somministrazione
della terapia.
Uno stesso farmaco ha diverse formulazioni e
possibilità di somministrazione, in base anche alla
compliance del paziente.
Se lo psichiatra si trovasse davanti ad un paziente
non compliante e quindi sapesse già che quando
lo dimetterà non prenderà la terapia per os dovrà
scegliere un farmaco, già durante il ricovero, che
ha anche la formulazione depot, così da poter
impostare questa terapia per la dimissione.
BENZODIAZEPINE E ALTRI ANSIOLITICI
 Sono tra i farmaci più prescritti in
psichiatria.
 Possono avere un’azione sedativa o
ipnotica: dipende dalla dose impiegata
oltre che dalla molecola.
 Danno facilmente dipendenza.
LE CONTENZIONI
Ci sono diversi tipi di contenzione:
1. Contenzioni ambientali; porte, finestre chiuse
2. Contenzioni fisiche; quando con le proprie
mani si tiene fermo un individuo.
3. Contenzioni meccaniche; quando si utilizzano
dispositivi.
4. Contenzioni farmacologiche.
Con il termine CONTENZIONE si indica ogni mezzo di
costrizione fisica della libertà di movimento della
persona o del normale accesso al proprio corpo.
“I mezzi di contenzione sono tutti quegli strumenti o
dispositivi applicati al corpo, a parti di esso o
nell’ambiente circostante l’individuo, atti a limitare la
libertà dei movimenti volontari dell’intero corpo o di
un suo segmento”.
Le contenzioni possono essere:
 Contenzione in 1^ = immobilizzazione di un
solo arto;
 Contenzione in 2^ = immobilizzazione di un
arto inferiore e uno superiore di lato opposto;
 Contenzione in 3^ = immobilizzazione di due
arti superiori e uno inferiore o viceversa;
 Contenzione in 4^ = immobilizzazione dei
quattro arti; La più utilizzata.
 Contenzione in 5^ = immobilizzazione dei
quattro arti e utilizzo di fascia addominale o
sotto-ascellare.
a) Il dispositivo limita il movimento individuale?
b) L’individuo ha difficoltà a rimuovere il
dispositivo?
Se entrambe le risposte sono positive, siamo di fronte
a un mezzo di contenzione
RIENTRANO IN QUESTA CATEGORIA:
1) Corpetti con bretelle e cinture
2) Bracciali o fettucce per polsi e caviglie
3) Cintole pelviche
4) Cinture di sicurezza per letto
5) Spondine complete per letto
Ciò richiama la necessità di un’accurata valutazione
della persona prima di qualsiasi decisione
assistenziale, anche se si tratta
“solo di alzare delle spondine”…
La contenzione è un evento ancora discretamente
usuale nei Dipartimenti di salute Mentale, nei reparti
ospedalieri per acuti così come nelle residenze
sanitarie assistenziali.
Questo intervento offre sempre un rimando
contraddittorio della pratica sanitaria, spostando
continuamente l’ago della bilancia:
- tra la scelta terapeutica e la cultura del diritto,
- tra l’apportare un beneficio e controllo del
comportamento e dell’autonomia della persona”.
L’utilizzo delle contenzioni diventa una mal pratica
quando non vengono rispettate determinate
procedure assistenziali, ossia quando gli operatori
decidono di utilizzare le contenzioni ma poi non
gestiscono il paziente.
 Quando non vengono rispettate specifiche
procedure diagnostiche ed assistenziali.
 Quando è frutto di una ridotta o carente
capacità di affrontare e gestire possibili
alternative sul piano:
- relazionale con il paziente
- ambientale-strutturali e
 Quando è frutto di una scelta «terapeutica»
non supportata dalle evidenze.
Un tempo, cosa diceva la legge? Riferimenti
normativi. (Regio Decreto del 16 agosto 1909 n. 615)
Si è iniziato a parlare di No Restraint con Jean Philippe
Pinel; La prima azione di Jean Philippe Pinel, quella
per cui viene ricordato nell’iconografia tradizionale, fu
liberare i malati di Bicetre dalle catene, durante la
rivoluzione francese.
Un altro uomo da ricordare è Conolly, che fu il primo,
oltre Pinel a pensare al No Restraint. Decise infatti di
togliere tutti i tipi di contenzione nell’istituto dove
lavorava.
Perciò nel mondo il pensiero del No Restraint risale ai
tempi della rivoluzione francese.
In Italia, il pensiero del No Restraint risale al 1909, con
il regio decreto n. 615, attraverso cui si pose
particolare attenzione alle misure coercitive che
potevano essere attuate dagli infermieri solo su
prescrizione medica.
Regio Decreto del 16 agosto 1909 n. 615
Art. 34
Non possono ricorrere a mezzi coercitivi se non in casi
eccezionali col permesso scritto del medico. Nel caso
di contravvenzione a questo divieto sono soggetti ad
una pena pecuniaria estensibile a L. 1000, senza
pregiudizio delle maggiori responsabilità in cui
potessero incorrere a termini di legge...”.
Art. 60
L'autorizzazione indebita dell'uso di detti mezzi rende
passibili coloro che ne sono responsabili di una pena
pecuniaria da l. 300 a l. 1000, senza pregiudizio delle
maggiori pene comminate dal codice penale.
L'uso dei mezzi di coercizione è vietato nella cura in
case private.
Chi contravviene a tale disposizione è soggetto alla
stessa pena stabilita dal comma precedente.
Art. 60
Nei manicomi debbono essere aboliti o ridotti ai casi
assolutamente eccezionali i mezzi di coercizione degli
infermi e non possono essere usati se non con
l'autorizzazione scritta del direttore o di un medico
dell'istituto.
Tale autorizzazione deve indicare la natura e la durata
del mezzo di coercizione.
In questi articoli si dice che le misure coercitive
potevano essere utilizzate dagli infermieri solo in casi
eccezionali, con il permesso scritto del medico e del
direttore dell’istituto e si poteva arrivare ad una pena
pecuniaria da 300 lire a 1000 lire.
Oggi cosa dice la legge rispetto alle contenzioni?
Riferimenti normativi
Abbiamo due articoli della costituzione, che abbiamo
trattato con il trattamento sanitario obbligatorio:
- l’Articolo 13 della costituzione; che parla di
libertà personale,
come diritto inviolabile  la libertà personale è
inviolabile (…) non è ammessa alcuna forma di
limitazione (…) della libertà personale (…) se non
per un atto motivato dalla autorità giudiziaria e
nei soli casi e modi previsti dalla legge»
- l’Articolo 32 della costituzione; tutela diritto
alla dignità e all’autodeterminazione  «La
Repubblica tutela la salute come fondamentale
diritto dell'individuo e interesse della collettività
(…). Nessuno può essere obbligato a un
determinato trattamento sanitario se non per
disposizione di legge.»
Il soggetto ha il diritto di autodeterminarsi per quanto
riguarda la propria cura e salute, ossia che è possibile
scegliere autonomamente rispetto a come farsi curare
e se farsi curare.
Oltre a questi due articoli della costituzione, anche il
codice deontologico dell’infermiere parla delle
contenzioni e dice che:
 Art. 30 “L’infermiere si adopera affinché il
ricorso alla contenzione sia evento
straordinario, sostenuto da prescrizione
medica o da documentate valutazioni
assistenziali.”
 Art 35 – Contenzione «L’Infermiere riconosce
che la contenzione non è atto terapeutico.
Essa ha esclusivamente carattere cautelare di
natura eccezionale e temporanea; può essere
attuata dall’équipe o, in caso di urgenza
indifferibile, anche dal solo Infermiere se
ricorrono i presupposti dello stato di
necessità, per tutelare la sicurezza della
persona assistita, delle altre persone e degli
operatori.
 La contenzione deve comunque essere
motivata e annotata nella documentazione
 clinico assistenziale, deve essere temporanea
e monitorata nel corso del tempo per
verificare se permangono le condizioni che ne
hanno giustificato l’attuazione e se ha inciso
negativamente sulle condizioni di salute della
persona assistita.
È possibile contenere una persona appellandosi allo
stato di necessità. Per appellarsi allo stato di necessita
non è necessario essere un sanitario.
Infatti PER LA NORMATIVA ITALIANA «LO STATO DI
NECESSITÀ» RAPPRESENTA UNA SITUAZIONE CHE
PERMETTE A CHIUNQUE (e non solo agli operatori
sanitari) DI AGIRE IN DETERMINATE SITUAZIONI NEI
CONFRONTI DI UNA PERSONA, A PRESCINDERE DAL
SUO CONSENSO, COMPIENDO UN ATTO CHE
ALTRIMENTI SAREBBE CONSIDERATO REATO.
GIURIDICAMENTE NON ESISTE DISPOSIZIONE DI
LEGGE CHE IN MODO IMPLICITO O ESPLICITO
AUTORIZZI IL RICORSO A MEZZI DI CONTENZIONE.
L’unico modo che abbiamo per utilizzare la
contenzione è appellarci allo stato di necessità.
Lo stato di necessità quindi LEGITTIMA l’utilizzo delle
contenzioni.
Quindi è come dire che giuridicamente la contenzione
sarebbe un reato e l’unico modo che si ha per
utilizzare la contenzione è appellarsi allo stato di
necessità, perché l’Art. 54, cioè l’articolo che parla
dello stato di necessità, è l’unico articolo che legittima
l’utilizzo della contenzione.
Quindi si può utilizzare la contenzione in situazioni di
greve ed imminente pericolo.
Art. 54 del codice penale
L’articolo 54: «non è punibile chi ha commesso il
fatto, cioè colui che ha contenuto (l’operatore) per
essere stato costretto dalla necessità di salvare se o
altri dal pericolo attuale di un danno grave alla
persona, pericolo da lui non volontariamente
causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto
sia proporzionale al pericolo.»
Per “pericolo attuale”? vuol dire che io posso
utilizzare la contenzione quando è presente un danno
imminente, cioè quando c’è una rilevante possibilità
che si verifichi un pericolo.
Quando si parla di “danno grave alle persone”
significa che per contenere ci deve essere dei
comportamenti da parte del paziente piuttosto
aggressivi e violenti che mettono in pericolo
l’incolumità propria e degli altri.
Quando si parla di “pericolo da lui non
volontariamente causato” significa che il pericolo del
danno non deve derivare da chi invoca lo stato di
necessità. Esempio; se arrivo a contenere una persona
ma sono stata io a provocarla allora io non avrei
potuto contenerla. Se il paziente mi denuncia io sono
perseguibile, in quanto mi sono appellata
scorrettamente allo stato di necessità, provocando il
paziente ed essendo io stessa la causa della
contenzione.
Quando si parla di “né altrimenti evitabile” vuol dire
che deve essere l’ultima spiaggia, cioè la contenzione
è ciò che va fatto quando non si può fare altro.
Quando si parla di “fatto proporzionale al pericolo”
significa che io contengo quando la contenzione sul
piatto della bilancia è il male minore.
Quando si contiene una persona bisogna sempre
chiedersi:” è più il male che gli sto facendo
contenendola oppure è meglio contenerla altrimenti il
pericolo supera il danno della contenzione?”
Le caratteristiche imprescindibili che legittimano “lo
stato di necessità” sono:
1. Attualità del pericolo
2. Necessità dell’intervento
3. Proporzionalità dell’azione
TSO Art 54
Si tende ad associare il trattamento sanitario
obbligatorio con l’Art 54. Ma sono due cose
completamente diverse.
Sono due trattamenti obbligatori, coattivi, nel senso
che il TSO si fa quando ci sono quelle tre condizioni di
cui abbiamo parlato precedentemente, e quindi anche
contro la volontà dell’individuo viene ricoverato e
sottoposto alle cure.
Mentre l’art 54, fa si che ad un paziente, che lui voglia
o meno, si applichino delle contenzioni.
Ma sono due trattamenti coattivi che seguono strade
diverse.
I pazienti in TSO sono per forza contenuti? No.
Posso contenere un paziente Trattamento sanitario
volontario? Si.
L’articolo 54 vale solo per la contenzione meccanica e
fisica, non per quella farmacologica.
La contenzione diventa illegittima quando non si
rispetta l’art. 54.
In questo caso si rischiano diversi capi d’accusa.
Tra cui l’Art 57; che parla chiaramente di punibilità se
dalla contenzione derivano danni fisici o psicologici.
Elementi di illegittimità alla contenzione si
rinvengono nell’art. 571: «Chiunque abusa di mezzi di
contenzione o di disciplina in danno di una persona
sottoposta alla sua autorità, o a lui affidata per
ragioni di educazione, cura o vigilanza, ovvero per
l’esercizio di una professione, è punibile, se dal fatto
deriva il pericolo di una malattia nel corpo o nella
mente.»
Si possono realizzare diversi capi d’imputazione se si
utilizzano le contenzioni in modo scorretto, non
seguendo quanto dettato dall’articolo 54.
Questi capi d’imputazione sono:
 Sequestro di persona (art. 605 c.p.),
 Violenza privata (art. 610 c.p.),
 Maltrattamenti alla persona (art. 572 c.p.).
Capiamo quindi che se la contenzione viene applicata
in modo non legittimo, non seguendo l’articolo 54, i
capi d’imputazione sono gravissimi.
LE CARATTERISTICHE INDEROGABILI PER
PRESCRIVIRE-ATTUARE LA CONTENZIONE:
 Si applica la contenzione
quando si ritiene che sia
assolutamente
necessariaquindi un evento
eccezionale ma
imprescindibile:
• Attuata in casi estremi ed
eccezionali
(clinicamente definiti)
• Quando altri interventi meno restrittivi si
siano mostrati inefficaci o impossibili da
adottare.
 Volta a tutelare l’incolumità della persona o
di altri. (es; rischio di farsi o fare del male).
Non rientrano in questi casi lo sputo, la se
rovesciata, gli insulti o minacce senza agito.
 Approccio standardizzato; in quanto ci sono
dei protocolli molto specifici rispetto alla
contenzione.
 Pur essendo un atto medico, in situazioni di
emergenza è l’infermiere che decide la
contenzione.
Questa decisione andrà poi RI-valutata dal
medico nel più breve tempo che avrà facoltà
di prescriverla o meno.
 Documentata: scritta e descritta; questo vuol
dire che non solo bisogna scrivere sia che è
stata contenuta quella determinata persona
in tutti i documenti a nostra disposizione
(cartella infermieristica, cartella
informatizzata, registro delle contenzioni,
sulle schede di monitoraggio, su psicheweb)
ma bisogna soprattutto motivare il motivo
della contenzione.
 Particolare attenzione deve essere posta nella
scelta del tipo di contenzione, di cui è
necessario conoscere le principali
caratteristiche e la corretta tecnica di
applicazione. Per essere posizionata
correttamente deve passarci più o meno un
dito dell’operatore. (questo consente al
paziente di non provocarsi fratture, di avere
una buona circolazione ecc…)
 La prescrizione deve contenere sia il motivo
che il tipo di contenzione.
 La prescrizione deve contenere la durata
della prescrizione; quindi indicare l’ora di
applicazione e l’ora di rimozione. La
contenzione deve essere limitata al minor
tempo possibile. Bisogna prestare attenzione
allo scontenimento, quindi devono essere
fatte delle valutazioni multi professionali,
derivanti solo da ulteriore verifica delle
condizioni del soggetto da parte dell’équipe.
(poiché nel caso in cui ad un paziente vengono tolte le
contenzioni e ferisce sé stesso o altri ne risponde
l’operatore che lo ha valutato e scontenuto).
Inoltre non dovrebbe prolungarsi per più di 12 ore
consecutive a meno che non lo richieda la condizione
del soggetto. (motivazioni circostanziate).
 La prescrizione deve contenere controlli per
evitare che si verifichino dei danni diretti o
indiretti.
 Soddisfazione i bisogni di base del paziente
contenuto.
 Supervisione costante, monitorando le
condizioni cliniche ogni 30’ (parametri vitali,
orientamento spazio-temporale, corretto
posizionamento dei dispositivi meccanici,
motilità e sensibilità delle estremità legate)
 Rivalutazione della necessità di contenere
qualora non sussista più la motivazione che
l’ha determinata.
 Sono inoltre previste delle fasi di
allentamento della contenzione, garantendo
al paziente la possibilità di movimento ed
esercizio attivo-passivo per non meno di 10
minuti ogni 2 ore con esclusione della notte.
Lo scontenimento deve avvenire con la
presenza di più operatori.
 Cambio della postura almeno ogni 2 ore
  Il comfort e la sicurezza del paziente sono 5. Valutare l’impatto di informazione,
entrambe da perseguire durante il periodo di formazione e appropriatezza organizzativa
contenzione. sulla qualità dell’assistenza della cura;
6. Promuovere azioni sistematiche di verifica e
miglioramento della qualità (MCQ)
relativamente alla gestione delle situazioni di
crisi, ricorso alla contenzione, ecc.; questo
vuol dire che se si arriva a contenere e ho
delle percentuali di contenzioni anche
abbastanza alte vuol dire che c’è qualcosa che
CONFERENZA DELLE REGIONI E DELLE PROVINCE
non va. In ogni caso ogni volta che si contiene
AUTONOME 10/081/CR07/C7
una persona, essendo la contenzione un
CONTENZIONE FISICA IN PSICHIATRIA: UNA
evento avverso bisogna interrogarsi su cosa si
STRATEGIA POSSIBILE DI PREVENZIONE – Roma,
poteva fare per evitare la contenzione. 
29 luglio 2010
quindi dopo ogni contenzione bisognerebbe
FINALITA’
fare un mini briefing con gli operatori presenti
 Consapevolezza che la prevenzione dei
in turno, per confrontarsi e capire come si
comportamenti violenti è una condizione per
poteva calmare la situazione che è arrivata poi
rendere efficace la cura
alla contenzione.
 Consapevolezza che la contenzione è un atto
7. Favorire la trasparenza delle strutture di cura
anti terapeutico, rende spesso più difficile la
al fine di migliorare l’accessibilità, vivibilità,
cura
accoglienza e facilitare la comunicazione con
 Consapevolezza che rispondere alla violenza
l’esterno; vuol dire che più una struttura è
non paga.
aperta, accessibile ed è facile comunicare con
Raccomandazioni
il suo personale e con i pazienti ricoverati più
1. Monitoraggio e raccolta sistematica di
si evitano sconfinamenti nella illegalità (cioè
informazioni sul fenomeno della contenzione;
se non si ha nulla da nascondere perché tutto
La regione Lombardia dal 2018 ha creato un
ciò che viene fatto nel reparto è chiaro e
programma chiamato psicheweb che informatizza
trasparente e seguo la legge non si ha motivo
tutte le informazini relative alle contenzioni.
di non permettere le visite, di non far
Quindi tutte le SPDC che contengono hanno questo
telefonare i parenti ecc..).
programma che sono obbligate a compilare tutte le
8. Quando si configura uno stato di necessità per
volte che qualche paziente viene contenuto. Quindi in
il quale trova indicazione l’intervento di
questo programma viene registrato; il sesso del
contenzione, il personale coinvolto deve
paziente contenuto, la sua età, il motivo per cui è
essere formato e deve applicare procedure
stato contenuto, se aveva usato delle sostanze, se il
interne ed istituzionali di gestione,
paziente è in TSO, se era già arrivato contenuto o se è
monitoraggio e tutela; deve quindi conoscere i
stato contenuto successivamente in reparto. Tutto ciò
protocolli.
serve per avere un database sulle contenzioni nella
9. È indispensabile dotarsi di strumenti che
regione e capire quanto nella regione si arriva a
limitino e, dove possibile, eliminino la
contenere. Inquanto la non contenzione è indice di
discrezionalità di applicazione della
qualità mentre la contenzione (soprattutto se la % in
contenzione;
una SPDC è alta) indica che dal punto di vista
10. Regione Lombardia: ha stabilito l’obbligo per
relazionale, di formazione del personale c’è qualcosa
tutti i DSM di redigere un protocollo scritto per
che non va.
regolare la procedura della contenzione
2. Monitoraggio, a livello locale e regionale , dei
meccanica;
comportamenti violenti;
11. Chiarire gli ambiti di competenza;
3. Promuovere la formazione per favorire
12. Condivisione e confronto tra medici, infermieri
pratiche appropriate;
e operatori di supporto su episodi clinici esitati
4. Definire e garantire standard di struttura e di
in contenzione;
processo per la gestione degli atti violenti;
È NECESSARIO ORIENTARE LA PRATICA
PROFESSIONALE E LE PRASSI OPERATIVE,
TERAPEUTICHE E ASSISTENZIALI ALLA RIDUZIONE
DELLE CONTENZIONI FINO ALLA SUA ELIMINAZIONE.
Cosa bisogna fare prima della contenzione:
 Valutazione della persona, per capire se
esistano fattori che inducono lo stato di
agitazione quali fattori ambientali, temporali,
ecc.; (valutare i fattori che hanno indotto il
paziente nello stato di agitazione)
 Tentativi eseguiti per modificare o eliminare i
fattori di rischio; (tentare qualsiasi cosa prima
di contenerlo)
 Consultazione tra i professionisti;
 Valutazione delle controindicazioni all’uso
della contenzione e di possibili interventi
alternativi; (valutare se è meglio contenerlo o
non contenerlo)
 Spiegazione alla persona ed ai suoi familiari
delle motivazioni;
 Acquisizione, se possibile, del consenso
informato della persona.
Cosa può succedere dopo?
Ci possono essere una serie di complicanze, correlate
sia a un utilizzo scorretto e/o prolungato dei mezzi
meccanici, di tipo:
 TRAUMI FISICI (o lesioni dirette); causate dalla
presenza del mezzo di contenzione
meccanica.
Questi traumi o lesioni dirette possono
avvenire per:
- Per cadute accidentali;
- Traumi articolari (distorsioni, lussazioni) e
fratture ossee;
- Morte causata da strangolamento o asfissia
da compressione;
- Cianosi periferiche, abrasioni, ematomi
- Dolori articolari.
 PATOLOGI ORGANICHE E FUNZIONALI (o
lesioni indirette); legate alla forzata
immobilità e alla stasi.
Possono essere:
- Infezioni multi-organo, specie polmoniti;
- Riduzione della massa, del tono e della forza
muscolare;
- Incontinenza urinaria;
- Aumento dell’osteoporosi ossea;
- Lesioni da decubito;
- Trombosi venose profonde; Rispetto alle
trombo embolie ci sono dei protocolli che
devono essere eseguiti nel caso in cui il
paziente viene contenuto per ore (Eparina).
- Embolie polmonari;
- Lesioni nervose (specie del plesso brachiale).
 DISFUNZIONI PSICOSOCIALI;
- umiliazione, diminuzione dell’autostima;
- depressione;
- stress psicofisico;
- paura e sconforto;
- aumento del livello di confusione.
L’assistenza infermieristica alla persona sottoposta a
contenzione fisica si configura come ASSISTENZA ad
ALTA INTENSITA’ ed è paragonabile a quella attuata
per il paziente totalmente NON AUTOSUFFICIENTE.
Ruolo e responsabilità dell’infermiere:
 L’infermiere riporti in cartella infermieristica il
motivo, il tipo, l’inizio ed il termine della
contenzione;
 Siano soddisfatti i bisogni di base;
 Registri puntualmente sul diario
infermieristico le osservazioni;
 Il paziente debba essere costantemente
supervisionato;
 Siano monitorate le condizioni cliniche
almeno ogni 15/30 minuti (parametri vitali,
orientamento spazio-temporale, corretto
posizionamento dei dispositivi meccanici, la
motilità e la sensibilità delle estremità legate);
 Siano effettuati esercizi di mobilità attiva e
passiva, mediante «scontenimento» parziale
degli arti (per almeno dieci minuti ogni 2 h;
 Sia garantito il cambio della postura almeno
ogni due ore;
 L’atto dello «scontenimento» sia
multidisciplinariamente valutato e discusso.
DISTURBI dello SPETTRO DELLA SCHIZOFRENIA
e altri DISTURBI PSICOTICI
DSM5  manuale diagnostico e statistico dei disturbi
mentali, edizione 5 del 2013.
Nelle edizioni precedenti non si parlava di disturbi
dello spettro della schizofrenia e di altri disturbi
psicotici, ma si parlava semplicemente di schizofrenia
e altri disturbi psicotici.
Nel DSM5 si parla di “spettro della schizofrenia”
perché la schizofrenia non è una patologia netta, che
ha una serie di sintomi uguali in tutti gli individui ma è
un accostamento di sintomi che non sono presenti in
tutti gli individui in contemporanea, ma ci sono diversi
pazienti schizofrenici che hanno delle sfumature nella
schizofrenia e quindi che hanno una schizofrenia più o
meno severa, un andamento diversificato (pazienti
che hanno più scompensi rispetto a pazienti che sono
più stabili) e prognosi diverse.
La diversa composizione di sintomi delinea uno
spettro di sfumatura nella schizofrenia che rende ogni
schizofrenico diverso dall’altro.
Quindi  Nel passaggio dal DSM 4 all’attuale versione
DSM 5, si è passati ad un concetto più ampio e
sfumato di “spettro schizofrenico”intendendo con
questo una gamma di sfumature cliniche anche molto
distanti fra loro in termini di severità e livello di
funzionamento.
La schizofrenia fa parte dei disturbi psicotici.
Tra i disturbi psicotici troviamo:
1. DISTURBO SCHIZOTIPICO DI PERSONALITA’
2. DISTURBO DELIRANTE
3. DISTURBO PSICOTICO BREVE
4. DISTURBO SCHIZOFRENIFORME
5. SCHIZOFRENIA, è forse tra tutti quello più
grave.
6. DISTURBO SCHIZO AFFETTIVO
7. DISTURBO PSICOTICO INDOTTO DA
SOST/FARMACI
8. DISTURBO PSICOTICO
9. CATATONIA DOVUTA AD ALTRA CONDIZIONE
MEDICA
Tutti questi disturbi psicotici hanno la caratteristica
comune di presentare delle alterazioni in più ambiti;
quindi delle funzioni cognitive (percezione, pensiero,
linguaggio), del comportamento, e anche in altri
ambiti del funzionamento; affettivo, familiare, sociale,
lavorativo con un andamento e severità che cambia
da paziente a paziente.
SCHIZOFRENIA
Questo termine nasce a inizi ‘900, ma ancora prima
Kraepelin aveva individuato dei pazienti che
presentavano un deterioramento cognitivo e una
giovane età. Al posto di chiamarla schizofrenia
nell’800 Kraepelin cerco di individuare questa strana
patologia che definì “demenza precoce”, definita
precoce perché colpiva ragazzi giovani e presentava
inevitabilmente un’evoluzione rapida verso il
deterioramento cognitivo, assimilabile alla demenza
dell’anziano.
Bleuler nel 1908 mise in discussione tutto, perché al
posto di focalizzarsi sulla prognosi ed esito di quella
che Kraepelin chiamava demenza precoce, Bleuler si
focalizzò sugli elementi strutturali, che caratterizzano
la malattia.
Nello specifico Bleuler si interessa di studiare la
frammentazione del pensiero/dell’io.
Lui nota che i ragazzi che hanno un’insorgenza
precoce di questo disturbo hanno come caratteristica
principale una frammentazione del pensiero.
Evidenzia una certa complessità della malattia, da qui
lui rinomina quella che Kraepelin aveva definito
demenza precoce come “schizofrenia“dall’unione di
due termini greci; schizo= io divido, phren cervello 
“mente divisa”. Intendendo come mente divisa un
grave disturbo della vita psichica che si frammenta,
perde di unità e quindi è come se i vari componenti
frammentandosi non fossero più coordinati tra di loro.
Quindi questa profonda spaccatura è fra il pensiero, le
emozioni ed il comportamento. (È come se il paziente
schizofrenico avendo questa sorta di frammentazione
dell’io avesse i pensieri che viaggiano in un modo, il
comportamento che viaggia in un altro e le emozioni
che viaggiano per conto loro).
C’è una sorta di incongruenza in tutto quello che il
paziente schizofrenico fa (per esempio può ricevere
una notizia drammatica e ridere).
La schizofrenia è una malattia di origine
multifattoriale:
Nel tempo si è compreso che la schizofrenia è una
malattia multifattoriale, ci sono quindi molti fattori
che contribuiscono al suo esordio; genetici, biologici,
psicologici, sociali. È quindi il risultato di una serie di
combinazioni di fattori che influiscono sul suo
andamento e sulla sua prognosi (proprio per questa
combinazione di fattori si parla di spettro della
schizofrenia – un paziente schizofrenico non è uguale
ad un altro).
Classicamente considerata il disturbo psicotico +
grave:
Perché porta generalmente ad un deterioramento
cognitivo ed ha un andamento tendenzialmente
cronico.
Schizofrenia e suicidio:
C’è una buona percentuale di pazienti schizofrenici
che tentano il suicidio, il 20%, e il 5-6% ci riesce.
Sfatiamo qualche mito:
 Non è vero che la schizofrenia è una patologia
inguaribile, c’è una percentuale se pur bassa di
guarigione, c’è una percentuale di pazienti che stanno
bene per periodi anche lunghi per poi avere delle
ricadute e ci sono pazienti che invece hanno un
decorso piuttosto cronico. Ciò dipende dal farmaco
che viene utilizzato e da quanto quel farmaco riesce
ad incidere sulla schizofrenia, dall’insorgenza e da
quanto l’approccio è precoce (cioè quanto prima si
interviene).
 Siccome si dice che nella schizofrenia c’è la
mente divisa molto spesso ci si sbaglia con lo
sdoppiamento della personalità (cioè quelle persone
che hanno più personalità).
 La pericolosità; C’è un margine di pericolosità
in quasi tutte le patologie psichiatriche. Un
paziente schizofrenico non è più pericoloso di
un paziente con altre patologie psichiatriche.
Le statistiche dimostrano che la pericolosità di
un paziente psichiatrico è sovrapponibile ad
una persona non psichiatrica.
 Incapacità lavorativa; i pazienti schizofrenici
possono fare lavori semplici che rientrano
nelle sue capacità.
I sintomi caratteristici della schizofrenia comportano
una gamma di disfunzioni cognitive, comportamentali
ed emotive… (ma nessun sintomo considerato
singolarmente è patognomonico del disturbo).
La diagnosi comporta il riconoscimento di una
«costellazione di segni e sintomi» associati alla
compromissione del funzionamento lavorativo o
sociale.
GLI INDIVIDUI CON IL DISTURBO MOSTRERANNO
MANIFESTAZIONI MOLTO VARIABILI NELLA MAGGIOR
PARTE DELLE CARATTERISTICHE.
(SCHIZOFRENIA= È UNA SINDROME CLINICA
ETEROGENEA).
Per fare diagnosi di schizofrenia devono essere due o
più dei seguenti sintomi:
I sintomi principali che non possono non esserci sono:
1. Deliri;
2. Allucinazioni;
3. Eloquio disorganizzato (es: frequente
deragliamento o incoerenza);
Può inoltre essere presente:
4. Comportamento grossolanamente
disorganizzato o catatonico
5. Sintomi negativi (diminuzione
dell’espressione delle emozioni o abulia).
Rispetto ai sintomi positivi sono deficit cognitivi e
funzionali più stabili.
Altre caratteristiche:
 Presenza di compromissione funzionale in
una o più aree principali (lavoro, relazioni
interpersonali, cura di sé)
 il livello del funzionamento in una o più delle
aree principali, è marcatamente al di sotto
del livello raggiunto prima dell’esordio dei
sintomi.
 Persistenza dei sintomi per almeno sei mesi.
Questo periodo di 6 mesi deve comprendere
almeno 1 mese di sintomi (o meno se trattati
efficacemente) che soddisfano il Criterio A
(deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato).
 Disturbo non attribuibile all’effetto dell’uso di
sostanze o ad altra condizione medica.
Altra caratteristica della schizofrenia è che ci sono due
principali dimensioni:
1. I sintomi positivi (s+); sono:
- i deliri,
- le allucinazioni,
- il comportamento bizzarro
- i disturbi formali del pensiero che sono
collegati all’eloquio disorganizzato.
I sintomi positivi riflettono una distorsione o
eccesso delle funzioni normali (questo vuol
dire che quando parlo di sintomi positivi devo
pensare a qualcosa che viene prodotto in
eccesso)
2. I sintomi negativi (s-); sono:
- Catatonia  alterazione della reattività
motoria, che può essere aumentata o
diminuita fino al punto che il paziente può
rimanere bloccato in una determinata
posizione per ore ed ore.
- Appiattimento affettivo  la cosiddetta
anaffettività. Il paziente schizofrenico è come
se fosse sempre distaccato e non provasse
emozioni.
- Povertà del linguaggio  generalmente il
paziente schizofrenico è un paziente che non
ha un linguaggio molto forbito.
- Abulia  diminuzione delle attività
finalizzate.
- Alogia  diminuzione della produzione
verbale.
- Anedonia diminuzione della capacità di
provare piacere. È come se tutto quello che
vivono non gli provocasse nessun tipo di
emozione o piacere.
- Asocialità  I pazienti schizofrenici sono
pazienti che molto spesso non hanno molti
rapporti sociali perché hanno alla base una
mancanza di interesse di coltivare i rapporti
sociali. Quindi spesso il paziente schizofrenico
 è spesso un paziente che si auto isola e che
viene isolato, perché non coltiva le relazioni.
- Compromissione dell’attenzione  I pazienti
schizofrenici generalmente hanno un basso
livello di attenzione.
Quindi a differenza dei sintomi positivi, che
rappresentano un eccesso, i sintomi negativi
rappresentano la perdita di qualcosa rispetto alla
normalità.
Nell’arco del tempo i pazienti schizofrenici hanno
meno sintomi positivi e sono meno produttivi perché
nel tempo vi è una diminuzione nella produzione della
dopamina (è uno dei neuro recettori eccitatori).
Adesso andiamo ad analizzare nel dettaglio i tre
sintomi principali della schizofrenia (Delirio,
allucinazioni ed eloquio disorganizzato).
1. IL DELIRIO;
è un disturbo del contenuto del pensiero che causano
un’alterata interpretazione della realtà.
I deliri sono convinzioni fortemente sostenute, che
non sono passibili di modifica alla luce di evidenze
contrastanti.
Le caratteristiche del delirio:
 Convinzione fortemente sostenuta, che non
viene mai messa in discussione.
La considera VERITA’ ASSOLUTA.
 L’individuo non è influenzabile dall’esterno,
cioè sia incorreggibile. Indipendentemente
dalle prove che si portano al paziente e dalla
logica che si cerca di far comprendere al
paziente, quest’ultimo non cambia idea.
I deliri, come anche le allucinazioni, possono essere:
egodistonici (il paziente lo vive male) ed egosintonici
(il paziente lo vive bene).
Ovvero dei deliri che sono vissuti in maniera più o
meno angosciante dal paziente.
TRA I DELIRI + FREQUENTI IL DSM-5 CITA:
delirio di persecuzione: cioè la convinzione di poter
essere oggetto di aggressioni, danneggiamenti, da
parte di un individuo, un’organizzazione … sono i più
comuni (situazione spesso identificata anche col
termine paranoia);
delirio di influenzamento o delirio di riferimento:
cioè la convinzione che certi gesti, commenti, stimoli
ambientali e così via sono diretti a sé stessi, sono
comuni;
delirio di grandezza: cioè quando un individuo crede
di avere eccezionali capacità, ricchezza o fama;
delirio erotomanico: il paziente è convinto che una
certa persona (spesso una celebrità) sia segretamente
innamorata di lui;
delirio di gelosia: il paziente ha la convinzione
infondata e ossessiva di essere tradito dal proprio
partner.
delirio nichilista: comportano la convinzione che si
verificherà un evento catastrofico
delirio somatico: concentrano l’attenzione su
preoccupazioni che riguardano la salute e il
funzionamento degli organi.
Il paziente è convinto che il proprio corpo abbia
qualche cosa di inusuale, come una rara malattia,
qualche tipo di parassita o un odore sgradevole
2. LE ALLUCINAZIONI;
Le allucinazioni sono disturbi della percezione e sono
esperienze simil-percettive che si verificano senza uno
stimolo esterno. Una sorta di percezione senza
oggetto.
Sono vivide e chiare, con il pieno impatto e tutta la
forza delle percezioni normali, e non sono sotto il
controllo volontario.
Esse possono presentarsi in qualsiasi modalità
sensoriale.
Le caratteristiche di queste allucinazioni; sono vivide e
chiare, come se fossero percezioni normali, e non
sono volontarie, cioè non sono controllabili
volontariamente. Inoltre vanno ad interessare i sensi
(vista, udito, olfatto, tatto), proprio perché sono
disturbi della percezione.
Le allucinazioni più frequenti sono le:
• Allucinazioni uditive; le più comuni. Possono
andare da semplici cigolii, ronzii a delle vere e
proprie voci. Queste voci:
- Possono commentare quello che sta facendo
l’individuo.
- Possono essere dialoganti, cioè più voci nella
testa del paziente che dialogano tra loro.
- Possono essere imperative; cioè che danno
degli ordini (es; ucciditi, mangia ecc.)
- Possono essere teologiche (dare dei consigli)
- Possono essere critiche; che criticano tutto
quello che l’individuo fa.
• Allucinazioni visive; meno frequenti rispetto
alle uditive. Possono andare da semplici
bagliori o luci a qualcosa di molto definito
(persone o figure)
Ci sono anche le cosiddette allucinazioni visive
zooptiche; attraverso le quali il paziente vede
degli animali, insetti. Sono tipiche dell’abuso
di sostanze.
 • Allucinazioni somatiche tattili; ad esempio
insetti che strisciano sopra o sotto alla cute,
termiche (cute bagnata, fredda ecc..). Tipica
della schizofrenia più grave è la sensazione di
sentire gli organi tagliati, putrefatti o sentire
che qualcosa che si muove all’interno del
corpo.
• Allucinazioni olfattive; ovvero sentire degli
odori, sgradevoli o piacevoli.
• Allucinazioni geusiche; cioè legate al gusto.
Percezione di particolari sapori.
Sono spesso legate al delirio di veneficio
(ovvero la paura di essere avvelenati).
Le allucinazioni possono essere presenti anche in altre
patologie mentali (es; nella fase di mania del disturbo
bipolare, nella depressione ecc.) ed organiche (es;
epilessia, tumori cerebrali, utilizzo di sostanze,
demenza, privazione di sonno ecc.).
3. PENSIERO ED ELOQUIO DISORGANIZZATO;
Il pensiero è un flusso di idee che corre
ordinatamente, noi pensiamo ad una serie di cose ed
in base a ciò che pensiamo poi parliamo. Ma se il mio
pensiero è disorganizzato il mio eloquio sarà
altrettanto disorganizzato.
Tanto quanto il pensiero del paziente schizofrenico
sarà disorganizzato e frammentato quanto più quello
che dirà a parole sarà incomprensibile.
Ci sono diversi tipi di pensiero disorganizzato;
DERAGLIAMENTO: passare da un argomento all’altro
senza finirne mai uno. (deragliamento dei nessi
associativi).
TANGENZIALITA': risposte non correlate alle domande
poste.
INSALATA DI PAROLE (schizoafasia): Il paziente mette
insieme una serie di parole così scollegate tra di loro
da rendere l’eloquio incomprensibile, tanto da
dimostrare quanto la persona sia sconnessa
dall’interazione, vivendo in un mondo tutto suo.
Chiaramente quando ci sono questi tipi di eloqui il
pensiero è più o meno frammentato.
È molto importante che l’operatore non faccia finta di
aver capito tutto quello che sta dicendo il paziente,
perché in questo modo non lo può aiutare. La cosa più
giusto da fare, quando ci si trova davanti un paziente
che ha un pensiero disorganizzato e che quindi si
esprime in modo altrettanto disorganizzato, con una
modalità molto calma cerchiamo di ripetere quello di
cui ha bisogno attraverso frasi molto brevi, facendo
domande dirette. Tipo:” Hai bisogno di andare in
bagno?” “si/no”, “hai fame?” “si/no”. Si cerca quindi
di predisporre già una domanda a cui lui possa
rispondere in modo più diretto.
4. COMPORTAMENTO GROSSOLANAMENTE
DISORGANIZZATO
Non solo l’eloquio ed il pensiero sono disorganizzati
ma chiaramente anche il comportamento.
quindi possiamo passare:
- da un paziente che ha modalità di
comportamento infantili; “stolidità” di tipo
infantile,
- ad un paziente in eccitamento (es; che corre
avanti ed indietro, irrequieto ecc.),
- ad un paziente che è bloccato, che non sente
lo stimolo di mangiare, di bere,
- a pazienti che presentano dei manierismi
(gesti teatrali),
- a pazienti che presentano ecoprassia (quando
si imita il movimento della persona che si ha
difronte) o ecolassia (quando si ripetono le
parole che sta dicendo l’operatore).
La catatonia
La catatonia può andare dall’estrema attività motoria
al blocco totale del movimento.
Prevalentemente caratterizzato da una alterazione
dell’attività motoria che si mostra attraverso una
marcata diminuzione della reattività all’ambiente.
Es. resistenza a istruzioni impartite (negativismo)
al mantenere una postura rigida, inappropriata o
bizzarra, fino alla completa mancanza di risposte
verbali e motorie (mutismo e stupor).
Il comportamento catatonico può comprendere anche
un’attività motoria non finalizzata ed eccessiva senza
motivazione evidente (eccitamento catatonico).
Altre manifestazioni sono i movimenti stereotipati
ripetuti, lo sguardo fisso, le grimace, il mutismo e
l’ecolalia.
N.B) Benché la catatonia sia stata storicamente
associata ai disturbi dello spettro della schizofrenia e
altri disturbi psicotici, i sintomi catatonici non sono
specifici.
In realtà la catatonia non si manifesta mai da sola ma
in concomitanza con altri disturbi mentali (psicotici es.
schizofrenia, bip, depressione, altre condizioni
mediche).
5. SINTOMI NEGATIVI
Nella schizofrenia due sintomi negativi sono
particolarmente significativi:
LA DIMINUZIONE DELL’ESPRESSIONE DELLE
EMOZIONI comprende riduzioni nell’espressione delle
emozioni facciali, del contatto visivo, dell’intonazione
dell’eloquio (prosodia), e dei movimenti di mani, testa
e volto che di norma danno un’enfasi emozionale
all’eloquio.
L’ABULIA è una diminuzione nelle attività finalizzate
volontarie spontanee.
 L’individuo può rimanere seduto per lunghi periodi di
tempo e mostrare scarso interesse nel partecipare ad
attività lavorative o sociali.
Gli altri termini li abbiamo citati e spiegati
precedentemente (Apatia, anedonia, alogia, asocialità,
compromissione dell’attenzione, appiattimento
affettivo).
COMUNI DIAGNOSI ED INTERVENTI INFERMIERISTICI
1) RISCHIO DI ATTI VIOLENTI CONTRO SÉ STESSI
E GLI ALTRI.
“Comportamenti nei quali un individuo dimostra di
poter essere fisicamente, emotivamente e/o
sessualmente pericoloso per sé e per gli altri.”
La letteratura dimostra che i pazienti psichiatrici non
sono più violenti o aggressivi di qualsiasi altro
cittadino senza diagnosi psichiatrica. Chiaramente
però c’è una percentuale di aggressività in psichiatria
che appartiene anche questo tipo di paziente
(paziente schizofrenico).
Ci sono però dei predittori di rischio;
- Giovane adulto maschio
- Abusa di sostanze
- Precedenti atti di aggressività
- Scarsa aderenza al trattamento
Il paziente psicotico schizofrenico per antonomasia è
scollegato dalla realtà (vi è una spaccatura tra le
emozioni, il pensiero ed il comportamento) e molto
spesso sono presenti deliri e allucinazioni e quindi può
mettersi in pericolo in vari modi.
INTERVENTI:
1. Mantenere basso il livello degli stimoli
(ipostimolare)
2. Osservazione del paziente
3. Allontanamento di oggetti pericolosi
4. Cercare di reindirizzare il comportamento violento
5. Trasmettere e mantenere tranquillità (espulsività)
6. Numero di operatori congruo ed adeguato
7. Trattamento farmacologico: somministrazione,
controllo di efficacia, controllo effetti collaterali ed
assicurarsi che prendino la terapia.
8. Contenzione meccanica
9. Osservazione durante la contenzione (quando il
paziente è contenuto è da considerarsi a tutti gli
effetti non autosufficiente)
10. Valutare il comportamento del paziente e lo stato
di agitazione per rimuovere al più presto la
contenzione.
2) ISOLAMENTO SOCIALE
“Condizione di isolamento provata dall’individuo e
percepita come imposta da altri e come uno stato
negativo minaccioso.”
Come abbiamo già detto i pazienti schizofrenici hanno
problemi a relazionarsi con gli altri. Per avere relazioni
con gli altri è necessario coltivarle, metterci del
proprio ma molto spesso questi pazienti sono
anaffettivi, che soffrono di anedonia (mancanza di
piacere) quindi molto spesso non hanno interessi.
Quindi hanno difficoltà nel gestire le emozioni, nel
coltivare rapporti interpersonali ed interessi e tutto
ciò li porta ad un isolamento sociale, che inizialmente
può riguardare un’area specifica (scuola o lavoro) poi
inizia ad allargarsi a macchia d’olio, si perdono i
contatti che si erano riusciti a mantenere prima ecc.
Altri motivi che possono portare all’isolamento
sociale: ad esempio il delirio di persecuzione.
INTERVENTI:
1. Adottare atteggiamento di accettazione senza
pressing; ciò significa non pressarlo, in quanto
il pressing non aiuta il paziente ad uscire dal
suo isolamento ma lo confonde
ulteriormente.
2. Mostrare di avere considerazione positiva non
condizionata dallo stato di malattia del
paziente
3. Supporto e affiancamento nella fase di
conquista della fiducia verso….
4. Coerenza tra il dire e il fare
(onestà/TRASPARENZA)
5. Fornire un orientamento (pianificazione degli
scopi/obiettivi… pressoché assente) (costruire
routine giornaliera, con il pz)
6. Modulare la distanza a seconda del livello
d’ansia relativo al problema
7. Trattamento farmacologico:
somministrazione, controllo di efficacia e
effetti collaterali
8. Parlare dei sintomi e di come affrontarli
9. Riconoscimento, rinforzo positivo per le
interazioni volontarie del paziente
3) COPING INDIVIDUALE INEFFICACE
Incapacità di fare una valida stima degli agenti
stressanti, scelte inadeguate delle risposte messe in
pratica, e/o incapacità di utilizzare le risorse
disponibili.
Il paziente schizofrenico interrompe il suo processo di
crescita e di autonomizzazione. Molto spesso infatti
hanno difficoltà in molte scelte autonome e di solito
vivono in famiglia.
Quindi difronte ad un paziente che non ha l’elasticità
per dare delle risposte a delle determinate situazioni
come bisogna comportarsi?
1. Se possibile non bisogna sostituirsi al paziente
ma bisogna gradualmente stimolarlo a fare
sempre qualcosa in più, in base alle sue
possibilità.
2. Ricordarsi che nei momenti di
frammentazione, cioè quando il paziente è
delirante, allucinato o disorganizzato, le cose
che per noi sono più semplici per lui risultano
complicate.
Es. chiedere di vestirsi o lavarsi i denti in quei
momenti.
Perciò in quel momento bisogna spingere il
paziente a fare il massimo che riesce, che può
essere anche nulla.
Poi man mano che il paziente sta meglio
chiedere di più.
3. Lavorare con il paziente per sviluppare un
buon livello di fiducia
4. Evitare il contatto fisico evitando una
percezione invasiva da parte del pz.
NB: se il paziente schizofrenico è ben
compensato si può toccare ma se il paziente
sta male è meglio non toccarlo.
5. Evitare i comportamenti che inducono
sospettosità (bisbigli, risate, ecc)
6. Coerenza tra il dire e il fare
(onestà/TRASPARENZA)
7. Strategie per l’assunzione di cibo (sospettosità
di veneficio) ad esempio; gli do cose
confezionate, oppure gli dico che si deve far
portare cibo da altre persone.
8. Verificare l’effettiva assunzione della terapia
(sospettosità di veneficio)  l’ideale è
prepararla davanti a lui.
9. Non impiegarlo in attività competitive; meglio
se individuali pz operatore
10. Incentivare la verbalizzazione dei sentimenti
non mettendosi in atteggiamento difensivo
verso la rabbia del paziente
11. Mantenere un atteggiamento assertivo,
pratico e genuino (risulterà meno minaccioso)
4) ALTERATA PERCEZIONE SENSORIALE
Ci riferiamo alle allucinazioni.
Uno stato in cui un individuo avverte un mutamento
nella qualità o nell’inquadramento degli stimoli che gli
giungono (che provengono dall’interno e
dall’esterno), accompagnato da una risposta ad essi
ridotta, esagerata, distorta o compromessa.
INTERVENTI
1. Osservare il paziente per riconoscere i segni
della presenza di allucinazioni (atteggiamento
di ascolto, parlare da solo, tappi nelle
orecchie).
Generalmente le allucinazioni sono:
- Tenacemente negate
- A volte sono ammesse sotto esplicita
domanda, se il paziente ha fiducia
nell’operatore.
- Molto spesso sono desumibili dal
comportamento del paziente (paziente che
ride/piange da solo, che chiede del cotone per
attapparsi le orecchie, la latenza della
risposta)
2. Avvertire il paziente dei movimenti che si
stanno per compiere su di lui ed intorno a lui
3. Mantenere un atteggiamento di accettazione
affinchè il pz ci renda partecipi delle sue
allucinazioni. È importante non rafforzare le
allucinazioni o il delirio (es. quindi non dire
che sentiamo anche noi le sue voci).
È molto importante validare il vissuto ma non
il contenuto delle allucinazioni (questo vuol
dire spostare l’attenzione non sul fatto che sia
vero o meno ma su cosa prova il paziente in
quel momento)
4. Usare termini e modalità che NON rafforzino
le allucinazioni.
5. Contestualizzare la comparsa o l’aumento
delle allucinazioni.
6. Cercare di distogliere l’attenzione del pz dalle
allucinazioni.
7. Indicare al paziente modalità di
allontanamento o governo delle voci (radio,
attività manuali, «GRUPPI UDITORI DI VOCI»
ecc).
5) ALTERATI PROCESSI DEL PENSIERO
Ci riferiamo ai deliri.
Uno stato in cui un individuo incorre nella rottura
delle operazioni e delle attività cognitive.
INTERVENTI:
1. Accettare il bisogno del pz di affermare la
propria percezione facendogli comunque
sapere la «non condivisione». Inquanto i deliri
non sono confutabili.
2. Non mettere in discussione o negare la
convinzione del pz (meglio “il ragionevole
dubbio”)
3. Aiutarlo a contestualizzare la comparsa o
l’aumento delle convinzioni errate.
Trovare tecniche per controllare tale
condizione
4. Dare importanza alla realtà evitando la
tendenza alle ruminazioni sul pensiero
distorto (discussioni sulle false idee = inutili e
a rischio aggravamento). Molto spesso
quando ci si trova in difficoltà perché il
 paziente ritorna spesso sulle sue idee deliranti
e continua a parlare delle sue allucinazioni
bisogna riportare l’argomento su qualcosa di
concreto, cambiando discorso.
5. Sostenere e aiutare il pz a verbalizzare
sentimenti, ansie, insicurezze, ecc.
La messa in discussione o l’indebolimento del
delirio è un processo articolato ed è diverso da
delirio a delirio e da paziente a paziente.
6) ALTERATA COMUNICAZIONE VERBALE
“Lo stato nel quale l’individuo manifesta la capacità di
ricevere, processare, trasmettere e usare un sistema
di simboli in maniera ridotta, ritardata o assente.”
Normalmente il flusso delle idee scorre
ordinatamente, quindi noi pensiamo a delle cose che
sono collegate tra loro, questo crea un pensiero che
poi noi esprimiamo attraverso le parole. Più il nostro
pensiero è chiaro nella nostra mente, più quello che
diremo sarà altrettanto comprensibile.
La mente di un paziente schizofrenico è invece
frammentata, quindi più il suo pensiero sarà
disorganizzato più il suo eloquio sarà altrettanto
incomprensibile e disorganizzato.
INTERVENTI:
1. Decodificare i modelli di comunicazione
attraverso tecniche di validazione consensuale
e la ricerca di chiarimenti (migliorare
l’autocoscienza). Vuol dire che se noi per
primi non capiamo cosa ci sta cercando di dire
un paziente non riusciremo mai a fare nessun
passo per aiutarlo. Perché non capiamo cosa
ci sta dicendo.
2. Evitare il turn over del personale (favorire la
fiducia).
3. Spiegare al paziente la ricaduta dei suoi
comportamenti e verbalizzazioni sugli altri
(effetti…).
4. Usare tecniche di verbalizzazione implicita per
favorire la comunicazione (mutacismo).
5. Prevedere e soddisfare le necessità del
paziente fino a quando non riprenderanno
buoni modelli comunicativi.
7) DEFICIT DELLA CURA DELLA PERSONA
Stato in cui l’individuo ha una ridotta capacità di
eseguire o portare a termine le attività di vita
quotidiana.
INTERVENTI:
1. Incoraggiare il pz a compiere le attività
quotidiane
2. Incoraggiare l’indipendenza ma essere
presenti in caso di bisogno
3. Incoraggiare e rinforzare positivamente
4. Mostrare al paziente come compiere ciò che a
lui risulta difficile fare
5. Registrare esattamente lo stato nutrizionale
(qualità e quantità)
6. Somministrare spuntini tra i pasti
7. Ovviare la sospettosità verso i cibi con
alimenti in scatola facendolo aprire al pz,
oppure farli preparare e servire come a casa
8. Stabilire un programma per i bisogni
evacuativi se presente regressione o mancato
controllo degli sfinteri
8) ALTERATO QUADRO DEL SONNO
“Interruzione limitata nel tempo, della qualità e
quantità del sonno (sospensione periodica e naturale
della coscienza).”
Ci possiamo trovare di fronte a due tipi di pazienti:
- Psicotici particolarmente irrequieti, in allerta,
quindi non riescono a dormire.
- Che dormono tanto, perché hanno quei
sintomi negativi che li portano ad essere
apatici, indolenti, rinchiusi in se stessi e quindi
tendono ad essere poco attivi.
INTERVENTI:
1. Monitorare e registrare attentamente il
quadro del sonno
2. Scoraggiare i sonnellini diurni che
interrompono il sonno notturno. Tenerlo
occupato con qualcosa che possa interessarlo.
3. Somministrare farmaci come da prescrizione
prima di coricarsi
4. Coadiuvare il sonno con bevande calde e non
stimolanti, bagni caldi,
5. Far eseguire esercizi di rilassamento e creare
un confort ambientale. (discutibile per la
prof.)
APPROFONDIMENTI DISTURBI SCHIZOFRENICI
FATTORI DI VULNERABILITÀ
 Disfunzioni dopaminergiche
 Ridotta capacità di processazione delle
informazioni
 Iper-reattività a stimolazioni negative
 Tratti schizotipici di personalità
 Ipercoinvolgimento e criticismo familiare
 Ambiente sociale iper-stimolante
 Eventi di vita stressanti
 Abuso di sostanze
SINTOMI PRODROMICI
La prima manifestazione evidente di malattia può
essere rappresentata da una serie di sintomi
prodromici la cui importanza viene spesso
riconosciuta solo retrospettivamente: dopo un
progressivo scadimento nelle attività scolastiche,
lavorative o ricreative.
Possono essere presenti ritiro sociale,
comportamento particolarmente strano, affettività
anomala, linguaggio insolito, idee bizzarre e strane
esperienze percettive.
Successivamente il decorso della schizofrenia è
caratterizzato dall'alternanza di episodi psicotici acuti
e di fasi stabili di remissione parziale.
La fase di scompenso psicotico è caratterizzata dalla
comparsa della sintomatologia conclamata che
differisce per il prevalere dell’una o dell'altra
dimensione (positiva o negativa) nei vari pazienti.
In fase florida si raggiunge l'acume di intensità delle
manifestazioni di malattia, e solitamente è richiesto il
ricovero ospedaliero.
Il periodo di risoluzione inizia con il miglioramento dei
sintomi. Si può arrivare alla completa risoluzione del
quadro, oppure a una remissione parziale, o ancora a
una situazione clinica permanentemente alterata,
quando s'instaura una forma cronica di schizofrenia.
CRITERI DI MAGGIORE GRAVITÀ:
• inizio lento e andamento progressivo,
• età di esordio precoce,
• sesso maschile,
• sottotipi disorganizzato o catatonico,
• cattivo adattamento premorboso,
• familiarità positiva per disturbi psicotici.
FATTORI PROTETTIVI
 Tarda età di esordio,
 caratteristiche individuali precedenti
all’esordio (la presenza di un disturbo di
personalità, un buon livello di integrazione
sociale),
 caratteristiche ambientali (eventi stressanti
acuti scatenanti l’esordio o condizioni socio-
familiari con ridotta tensione
interindividuale), modalità d’esordio (in forma
molto acuta con aspetti confusionali mentre
l’esordio subdolo in tempi relativamente
lunghi peggiora.
EXPRESSED EMOTION:
Secondo questa teoria se i familiari esprimono iper-
coinvolgimento, ipercriticismo, ostilità e
disapprovazione si parla di famiglie ad alta emotività
espressa ed il loro contesto viene considerato a rischio
per le ricadute. Mentre quando esprimono
comprensione, empatia, tolleranza, messaggi di
rinforzo degli atteggiamenti positivi si parla di famiglie
a bassa emotività espressa che favoriscono un
decorso più favorevole. Ne risulta un’indicazione nel
trattamento psicoeducazionale per le famiglie degli
schizofrenici.
IL TRATTAMENTOFARMACOLOGICO:
Di mantenimento si basa sulla chiara evidenza
dell'efficacia degli antipsicotici nel prevenire le
ricadute cliniche benché, (a causa dell'eterogeneità
patogenetica e clinica e dei problemi di adesione al
trattamento) il valore profilattico di questi, sia limitato
e non arrivi per esempio, ai risultati ottenibili con i sali
di litio nella patologia bipolare.
L’uso continuativo di antipsicotici atipici, sia in
preparazione tradizionale che «long-acting» (allo
scopo di mantenere adeguati livelli di funzionamento
e di prevenire le ricadute), è con molta probabilità una
delle strategie terapeutiche meglio supportate dai dati
sperimentali.
RIFLESSIONE SU TERMINE GUARIGIONE:
Per alcuni famigliari, pz, parenti, significa
«semplicemente» stabilizzazione dei sintomi, che
risulta indubbiamente un obiettivo «impoverente»
Mentre il punto a cui bisogna tendere e lavorare è
rimodulare per quanto possibile l’apparato mentale di
questi pz affinché ritrovino nuovi punti di forza e di
adattamento per reinserirsi nella società e riprendere
una vita.
I DISTURBI DI PERSONALITA’
In generale i disturbi di personalità possono essere
definitici come:
“Un disturbo di personalità è un «pattern» costante di
percepire, rapportarsi, e pensare nei confronti
dell’ambiente e di sé stessi che si manifestano un
ampio spettro di contesti sociali e personali.”
Che cos’è un pattern? È uno schema, una modalità
costante e ripetuta che un individuo utilizza in una
vasta gamma di situazioni sociali e personali per
rapportarsi, pensare, percepirle ecc.
Per dirlo in poche parole è la nostra modalità di
funzionamento.
Però questo schema diventa un disturbo di
personalità quando questi tratti (rapportarsi ecc.)
risultano eccessivamente rigidi e disfunzionali e quindi
interferiscono con le relazioni, con l’andamento
lavorativo di un individuo, con il suo benessere. A quel
punto quindi si può parlare di disturbo di personalità.
Soltanto quando i tratti di perso sono rigidi e tra la nevrosi e la psicosi. È più grave di una nevrosi
disadattivi (disfunzionali) e causano una significativa ma meno grave di una psicosi, è quindi a limite perché
compromissione funzionale o un disagio soggettivo, si trova tra i due.
denotano un disturbo di personalità. La caratteristica principale del disturbo borderline,
Che cos’è quindi la personalità? L’insieme dei tratti. oltre all’imprevedibilità e amplificazione, è
l’instabilità. I pazienti Border sono soggetti
La valutazione può anche essere complicata perennemente instabili.
dal fatto che le caratteristiche che definiscono un
disturbo di personalità possono non essere Nello specifico IL DISTURBO BORDERLINE DI
considerate problematiche da parte del soggetto (cioè PERSONALITÀ:
i tratti sono spesso ego sintonici). È caratterizzato da un «pattern» pervasivo di
Cioè pur soffrendo molto, i pazienti che hanno questi instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine
disturbi di personalità, tendono ad essere poco critici di sé e dell’umore e una marcata impulsività,che inizia
quindi non si accorgono o solo in parte di mettere in entro la prima età adulta ed è presente in svariati
atto dei comportamenti inadeguati. Per questo contesti.
diciamo che i tratti sono spesso ego sintonici, proprio Questo vuol dire che il paziente border presenta un
perché i tratti, essendosi stabilizzati precocemente, pattern radicato e pervasivo (che si spalma in più
fanno parte del suo modo abituale di sentire e quindi contesti) e che prevede un’instabilità nelle relazioni,
il soggetto non li vive come ego distonici, bensì come nell’immagine di sé (identità), nell’umore e una
ego sintonici. marcata impulsività.
In sostanza questo tipo di paziente è convinto che il
problema sia sempre al di fuori di lui, non si mette mai Per comprendere meglio com’è il paziente border:
in discussione. Immaginiamo un paziente ustionato, che si trova in
Per questa scarsa inside (capacità di guardarsi dentro) una camera sterile, che assume antibiotici e
i pazienti più gravi arrivano ai servizi e generalmente antidolorifici per sopportare il dolore.
in urgenza, proprio per questa loro incapacità critica. Immaginiamo lo stesso paziente catapultato in giro
Per ovviare a questa difficoltà, può essere utile per la città senza protezione, senza antidolorifici e
raccogliere notizie supplementari antibiotici. Anche il contatto con l’aria lo farebbe stare
da altre fonti. male. Ecco, il paziente border è come se non avesse lo
strato di pelle emotiva e quindi ha una sensibilità
I disturbi di personalità vengono suddivisi in 3 gruppi: esasperata alle emozioni, perché gli arrivano emozioni
in modo cosi forte (non avendo una “pelle emotiva”)
GRUPPO Disturbo paranoide Caratteristiche che lui non è in grado di mentalizzarle, cioè di mettere
A di personalità principali: il pensiero tra l’emozione e l’agito. E cosa fa una
Disturbo schizoide di persona se non ci pensa quando è sovrastata dalle
personalità Eccentricità emozioni? Agisce.
Disturbo schizotipico Stranezza In poche parole la persona border si carica di
di personalità emozioni e successivamente in preda a tutte quelle
GRUPPO B Disturbo antisociale Caratteristiche emozioni agisce, perché non riesce ad attribuirgli un
di personalità principali: significato, a metabolizzarle, a fermarsi per pensare a
Disturbo borderline cosa si può fare per risolvere quella situazione.
di personalità Imprevedibilità Cioè lui deve buttar fuori con un agito quello che ha
Disturbo istrionico di Amplificazione dentro e che non riesce a gestire, perché lui non
personalità riesce proprio a fermarsi e pensare. Mentre tutti noi
Disturbo narcisistico quando abbiamo un problema o un grande dolore ci
di personalità fermiamo e pensiamo a come affrontare la situazione
GRUPPO C Disturbo evitante di Caratteristiche lui invece fa.
personalità principali:
Disturbo dipendente SINTOMATOLOGIA (soggettiva e oggettiva)
di personalità Ansia devono essere presenti almeno 5 dei seguenti criteri
Disturbo ossessivo Timore per fare diagnosi di disturbo border di personalità.
compulsivo di 1. Sforzi/comportamenti spasmodici per evitare
personalità abbandoni (reali-immaginari).
Vuol dire che questi pazienti si consumano nel
DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA’ tentativo di instaurare delle relazioni esclusive per
Borderline dall’inglese significa al limite, sul filo, sul evitare di essere abbandonate. Inquanto hanno il
bordo e sta ad indicare che questo disturbo si trova terrore di essere abbandonati.
Questa paura dell’abbandono deriva da:
- l’autosvalutazione, perché il paziente si
percepisce come difettoso, indegno
- estrema dipendenza, quindi ha il terrore di
essere abbandonato.
- Attaccamento instabile che risale al periodo
dell’infanzia.
Quando si parla di abbandono non ci si riferisce solo a
separazioni importanti (es. divorzio, lutto, partenze)
ma per i pazienti border l’abbandono può essere
anche qualcosa di molto futile (es. la psicoterapeutica
che non potrà riceverli perché ha un’urgenza, il ritardo
di pochi minuti, la disdetta di un appuntamento …)
2. Relazioni interpersonali instabili e intense
(iperidealizzazione-svalutazione).
Partiamo da una premessa: tutti noi per allacciare e
mantenere relazioni interpersonali stabili dobbiamo
avere un’identità stabile, questo ci permette di
autoregolare le nostre emozioni, controllare i nostri
comportamenti e quindi instaurare relazioni sane.
Al soggetto border manca questa stabilità, capacità di
controllare le proprie emozioni e comportamenti.
Quindi le sue relazioni saranno instabili.
All’interno di queste relazioni il paziente pensa in
modo dicotomico, cioè tutto o nulla. Quindi
generalmente i rapporti iniziano pensando che l’altra
persona sia perfetta, l’uomo/donna ideale ecc. ma è
sufficiente un errore da parte di quest’ultimo per
essere vista come una persona disonesta, ingannevole
ecc. Appunto per questo il paziente border non riesce
a vedere gli altri nella loro integrità.
3. Alterazione dell’identità con
immagine/percezione di sé instabile,
marcatamente o persistentemente instabile.
Come abbiamo detto: il se è l’identità.
Nei pazienti border vi è una mancata integrazione
delle diverse parti dell’identità, questo porta ad una
percezione di se instabile, con conseguente
improvvisa variazione rispetto ai propri valori, propria
identità sessuale, progettualità, propositi di carriera.
Quindi avendo una percezione di sé instabile fanno
fatica ad avere degli obiettivi stabili nella vita; un
unico compagno, un lavoro stabile, un’identità
sessuale chiara ecc.
Questo non vale solo per loro stessi ma anche per
tutto ciò che li circonda, percependo in modo instabile
anche gli altri.
4. Impulsività in almeno due aree
potenzialmente dannose per il soggetto
(SESSO, AB SOST, DENARO, GUIDA
ABBUFFATE).
Vuol dire che i pazienti border che agiscono
impulsivamente senza pensare alle conseguenze
possono giocare d’azzardo, spendere in modo
irresponsabile, abusare di sostanze, fare abbuffate,
tentare il suicidio, guidare pericolosamente.
Per questo motivo generalmente si fa diagnosi
differenziale con il disturbo bipolare, perché tante
caratteristiche legate all’impulsività si ritrovano anche
nella fase maniacale del disturbo bipolare.
5. Ricorrenti minacce, gesti, comportamenti
suicidari o autolesivi.
Sono molto comuni, generalmente «dimostrativi» e/o
nel tentativo di controllare i propri picchi emotivi.
6. Instabilità affettiva per reattività dell’umore
(es episodica intensa disforia, irritabilità,
ansia, che di solito durano poche ore o pochi
giorni).
In questi pazienti prevale un umore disforico (disforia
 alterazione dell’umore che va tra uno stato
depressivo e l’irritabilità. La rabbia, in questi pazienti,
è uno dei sintomi principe ed è molto spesso
inappropriata, intensa ed esplosiva, collegata ad
eventi che loro percepiscono come stressanti e di
conseguenza vi è instabilità nei rapporti che si
infrangono.
7. Sentimenti cronici di «vuoto»
In questi pazienti, che sono così instabili e fanno fatica
ad individuare degli obiettivi, a capire cosa credono o
preferiscono ecc.., percepiscono un senso di vuoto e
un’incertezza molto profonda.
8. Rabbia inappropriata, intensa e/o non
controllata (frequenti eccessi di ira, rabbia
costante, scontri fisici).
Questi pazienti hanno degli eccessi di rabbia
importanti per eventi apparentemente (per noi)
trascurabili ma associati spesso ad esperienze di
rifiuto o di critica. La rabbia può essere sia autodiretta
che eterodiretta.
9. Ideazione paranoide o sintomi psicotici
transitori associati a stress, o a gravi sintomi
dissociativi.
Durante i periodi di stress estremo possono
manifestarsi delle idee paranoidi o dei sintomi
deliranti o dissociativi, che però sono transitori.
COMUNI DIAGNOSI ED INTERVENTI INFERMIERISTICI
RISCHIO DI AUTOLESIONISMO E ATTI VIOLENTI
CONTRO SÉ STESSI E GLI ALTRI
Il rischio di autolesionismo:
è uno stato, nel quale un individuo è a rischio
di compiere su di sé un atto lesivo, non per uccidersi,
che provoca danno ai tessuti e allevia la tensione.
Il rischio di atti violenti:
comportamenti nei quali un individuo
dimostra di poter essere fisicamente, emotivamente
e/o sessualmente pericoloso per sé e per gli altri.
Funzioni del comportamento autolesivo:
  sentire dolore
 dominare il dolore… dominare gli altri.
 punirsi per essere cattivi
 sollievo rispetto a sentimenti troppo intensi di
angoscia e di rabbia.
 esprimere rabbia
 dominare la confusione
INTERVENTI:
1. Osservazione del comportamento agendo ed
interagendo in situazioni di routine.
Osservare il paziente ci permette di ricevere delle
informazioni su di esso.
2. Contrattare verbalmente con il paziente la
chiamata di qualche operatore in caso
subentrino idee di automutilazione.
3. Medicare le lesioni senza ulteriore attenzione
per non rinforzare l’atto compiuto.
Vuol dire che in quel momento la paziente si è
tagliata, se ci mostriamo preoccupati o angosciati
enfatizziamo quello che ha appena fatto e in questo
modo gli diamo un vantaggio, perché tutte le volte
che vorrà l’attenzione di qualcuno si taglierà.
Quindi bisogna cercare di essere neutri mentre lo
medichiamo e spieghiamo che siamo disponibili in
ogni momento se lei chiede il nostro aiuto ma non
possiamo impedirgli di farsi del male.
4. Incoraggiare il pz a parlare dei propri
sentimenti prima del comportamento
lesionistico.
Poiché parlando con il paziente è possibile capire quali
sono i grilletti che fanno scattare l’agito/quali sono le
cose che fatica a sopportare. Così da poterle
disinnescare precocemente.
5. Agire come modello di ruolo per gestire la
rabbia (vedere la rabbia come risposta
emotivamente +organizz rispetto all’acting,
perché prevede perlomeno un interlocutore).
6. Allontanare gli oggetti pericolosi.
7. Reindirizzare lo sfogo verso altre
manifestazioni.
8. Presenza congrua di personale.
9. Somministrazione di farmaci: controllo
assunzione, efficacia, effetti collaterali
10. Ricorso a TSO e contenzione se necessario.
Osservazione e monitoraggio del pz
contenuto.
ANSIA
Una vaga, penosa sensazione di disagio o di paura,
accompagnata da una risposta neurovegetativa;
l’origine è spesso aspecifica o ignota, un senso di
apprensione causato dalla previsione di un pericolo.
Cioè il paziente molto spesso sente quest’ansia ma
non sa da dove arriva e non sa come spegnerla.
INTERVENTI:
1. Medicare le lesioni che il paziente si è inferto
per sedare la propria ansia senza rinforzare
ulteriormente il suo comportamento
2. Stare accanto al paziente durante la fase
acuta dell’ansia tranquillizzandolo
3. Somministrazione di farmaci: controllo
assunzione, efficacia, effetti collaterali
4. Correggere le errate interpretazioni del pz
relativamente all’ambiente
5. Incoraggiare il pz a parlare dei propri
sentimenti e ricondurli alla sé senza proiettarli
sugli altri.
Molto spesso i pazienti proiettano sugli operatori
quello che sentono loro. (es. la paziente si sente
arrabbiata e ci chiede perché noi siamo così
arrabbiati). Bisogna quindi aiutarli a capire che non
siamo noi ma sono loro che in quel momento si
sentono in quel modo. E arrivare a capire il perché è
molto faticoso.
6. Aiutare il pz nella sua ricerca della costanza
degli oggetti. La relazione terapeutica non può
essere sostenuta da un solo infermiere. (MA
EQUIPE).
I pazienti border hanno in comune, nei primi anni
dell’infanzia, la mancanza di un caregiver (es. madre,
nonna, padre, figura stabile) stabile. Ad esempio la
mamma che c’era e non c’era continuamente o
passava da una reazione all’altra (ira; indifferenza;
affetto;), in sostanza si comportava IN MODO
IMPREVEDIBILE.
Questa instabilità determina il vissuto di INCOSTANZA
DELL’OGGETTO interno, tipico del B. e la sua perenne
ricerca, di una costanza dell’oggetto, esterna…
(operatore, compagno, amico), che gli faccia da
supporto esterno.
IL PZ BORDER è come se fosse rimasto fermo a quei
vissuti, in cui tutto era imprevedibile e instabile,
che poi ripropone in età adulta, per cui si aspetta che
tutto improvvisamente possa cambiare DENTRO E
FUORI DA LUI.
Capite quindi da dove deriva, la percezione instabile e
dicotomico del Border? … (buono o cattivo), (bianco o
nero), (mi vuol bene o mi odia) …… ma anche … (sono
buona o cattiva? Gli voglio bene o no?) è la risultante
di un ATTACCAMENTO INSTABILE.
Quando l’attaccamento non è sicuro il bambino avrà
difficoltà a far allontanare la madre/cargiver e, si
creeranno precocemente problemi di differenziazione,
di separazione e di vicinanza…

NEL CONCRETO, cosa fare?
- Dare setting stabili, cioè stabilire degli orari
(es. orario in cui lo psicologo lo riceve, avere dei
giorni fissi. Questo vale con tutte le persone che lo
circondano)
- essere coerenti…
- esserci anche quando il pz fa cose discutibili…
Tutto questo, gradualmente crea un attaccamento più
stabile e quindi il paziente «vive» e «sperimenta» LA
COSTANZA DELL’OGGETTO.
Nel punto 6. La relazione terapeutica non può essere
sostenuta da un solo infermiere. (MA EQUIPE) vuol
dire che un solo operatore non può sostenere il carico
di un paziente border, perché il paziente border è un
paziente molto complesso quindi ci vogliono più
operatori per gestirlo. In più se è un’equipe a gestire
un paziente border è meglio perché avrà sempre una
costanza dell’oggetto (in quanto se non c’è un
operatore ci sono gli altri che in qualche modo
rappresenteranno un punto fermo).
LUTTO DISFUNZIONALE
(elaborazione di sentimenti di perdita/separazione)
“Uso esteso, senza successo, di risposte intellettive ed
emotive con cui individui (famiglie, comunità) cercano
di elaborare il processo di modificazione del concetto
di sé basato sulla percezione della perdita.”
Come abbiamo già detto di fronte al timore di un
distacco, di un abbandono (anche per assenza di un
operatore per le ferie o malattia) il paziente va in una
sorta di panico e rabbia come se sentisse di aver perso
qualcosa di irrecuperabile.
INTERVENTI:
1. Trasmettere accettazione e creare un
ambiente non minaccioso. Essere coerenti (tra
il dire ed il fare).
Vuol dire che in qualche modo bisogna cercare,
difronte all’instabilità del paziente per qualcosa che
sente di aver perso, di rimanere coerenti. Cercare di
fargli vedere in realtà cosa ha perso. Molto spesso
enfatizzando la situazione il paziente da la stessa
valenza alla perdita del gatto come alla perdita della
nonna.
2. Lasciare libera espressione dei propri
sentimenti di rabbia, frustrazione, collera.
Poiché è meglio che il paziente si arrabbi piuttosto che
passi all’acting.
3. Invitarlo a scaricare la rabbia attraverso
attività motorie…trovare un modo insieme al
pz per esprimere la rabbia (modalità già +
evolute dell’acting)
4. Ripercorrere la vera fonte della rabbia anche
se può significare stare peggio.
Questo è molto complicato, perché vorrebbe dire che
il paziente dovrebbe capire da solo per quale motivo è
arrabbiato.
5. Usare cautela nella relazione terapeutica e
proteggersi dagli effetti negativi del
controtranfert.
Vuol dire che questi pazienti mettono negli operatori
una forte rabbia (perché sono pazienti instabili che
creano scompiglio all’interno del reparto, faticano a
rispettare le regole ed i confini ecc.). Per evitarla
bisogna evitare di entrare in simmetria con il paziente,
cioè evitare di prenderla sul personale e metterci a
discutere.
6. Spiegare al paziente quali sentimenti sono
presenti nel normale processo di elaborazione
del lutto così che possa accettarli,
7. Aiutarlo a trovare un modo per esprimere la
rabbia (modalità già + evolute dell’acting)
8. Stabilire i limiti ai comportamenti esagerati e
le conseguenze nell’oltrepassarli.
COMPROMISSIONE DELL’INTERAZIONE SOCIALE
Lo stato in cui l’individuo partecipa in maniera
quantitativamente insufficiente o eccessiva o
qualitativamente inefficace agli scambi sociali.
Come abbiamo già detto l’interazione sociale è
altamente compromessa.
Quando riescono ad avere un’interazione
sufficientemente buona e ad avere dei
comportamenti indipendenti visto che tendono a
dipendere sempre da qualcuno vanno rinforzati
positivamente. Se quindi si sottolineano i loro “passi in
avanti” tenderanno a farne degli altri.
INTERVENTI:
1. Incoraggiare il paziente ad esaminare i propri
comportamenti
2. Aiutare il pz a rendersi conto della
disponibilità dell’operatore senza creare
dipendenza
3. Dare rinforzo positivo ai comportamenti
indipendenti
4. Favorire il turn over del personale per evitare
la dipendenza con un particolare membro
5. Esplorare con l pz i sentimenti legati alle
paure di abbandono (attaccamento e
allontanamento sono legati a questi
sentimenti)
 6. Aiutarlo a capire l’interferenza di questi
atteggiamenti con le relazioni corrette
7. Aiutarlo a lavorare sulla costanza degli
oggetti in funzione di stabilire corrette
relazioni
ALTERAZIONE DELL’IDENTITA’ PERSONALE
Incapacità di distinguere il sé dal non sé.
Abbiamo detto che questi pazienti partono da
un’instabilità nelle relazioni, negli obiettivi ecc.. e
questa instabilità riguarda anche il percepirsi (il
distinguere il sé dal non sé).
INTERVENTI:
1. Aiutare il pz ad accettare di essere un’entità
separata. Non interpretare il suo pensiero.
2. Aiutare il pz ad accettare che è un essere
(ALTERAZIONE DELL’IDENTITA’ PERSONALE)
separato dall’infermiere distinguendo sempre
cosa appartiene all’uno e all’altro
3. Invitare il pz a discutere dei propri sentimenti
e a riconoscerli come propri
Vuol dire che il paziente avendo una disfunzione
sfumata tra il se ed il non se ci induce ad interpretare
le emozioni al posto sue e non a leggerle insieme a lui
(cosa che dovremmo fare). In questo modo lo
rendiamo ancora più dipendente da noi invece di
aiutarlo.
4. Affrontare la proiezione sugli altri dei propri
sentimenti.
5. Se presenti difficoltà sull’identità di genere
chiedere al pz di descrivere la sua percezione
di comportamenti femminili e maschile e se
necessario fornire informazioni sul ruolo
anche in termini educativi (ed. sessuale) X
6. Chiamare sempre il pz con il suo nome (evita
depersonalizzazione e derealizzazione)
7. Accompagnarlo a trovare modi di validazione
della propria esistenza che non siano
l’automutilazione. Invitarlo a cercare aiuto
quando sente il bisogno di….
8. Aiutarlo a chiarire i valori e se necessario a
costruirsi un sistema di valori proprio
9. Uso di foto personali a chiarimento dei confini
dell’IO
10. Rassicurarlo che non verrà lasciato solo
(diminuzione dell’ansia, ma vant sec,
appoggio equipe)
11. Valutare se utilizzare il contatto per
rassicurare il pz (cultura? Fiducia?)
ALTERAZIONE DELL’AUTOSTIMA
Autovalutazione e sentimenti su se stesso
e sulle proprie capacità negative, che possono essere
espressi direttamente o indirettamente.
INTERVENTI:
1. Accertarsi che i traguardi da raggiungere
siano realistici. È importante che il pz ottenga
risultati ed eviti il fallimento
2. Mostrare una accettazione positiva ed
incondizionata
3. Fissare limiti al comportamento manipolativo
e declinare le conseguenze se li si violano.
(coerenza in tutto il personale)
4. Riconoscere gli atti manipolatori del pz per
esempio quando tende a mettere l’uno contro
l’altro i membri dell’equipe (tentativi di
umiliazione)
5. Incoraggiare l’indipendenza del pz verso ciò
che è sua responsabilità realizzare (decisioni,
cura della persona, ecc)
6. Aiutare l’aumento dell’autostima attraverso
l’esame critico dei sentimenti, atteggiamenti e
comportamenti (psicoterapia)
7. Aiutare il pz ad identificare attributi positivi ed
aspetti indesiderabili di sé (aiutarlo a
formulare un programma per arrivare ai
cambiamenti desiderati)
8. Discutere del suo futuro, analizzare le proprie
risorse per raggiungere i traguardi prefissati
(progettualità)
Caso clinico di Disturbo Borderline di Personalità
La paziente è un’assistente veterinaria di 23 anni,
ricoverata per la prima volta in un reparto
psichiatrico. Arrivò a tarda sera, inviata da uno
psichiatra locale, affermando “in realtà non ho
bisogno di stare qui”.
Tre mesi prima del ricovero, la paziente aveva saputo
che sua madre era incinta. Aveva iniziato a bere
molto, apparentemente per dormire di notte.
Bevendo si trovò coinvolta in una serie di “esperienze
di una notte”. Due settimane prima del ricovero, ebbe
dei vissuti di panico ed esperienze nelle quali si
sentiva come se fosse rimossa dal suo corpo ed in uno
stato di trance. Durante uno di questi episodi, fu
fermata dalla polizia mentre vagabondava su un ponte
a notte fonda. Il giorno dopo, in risposta ad una voce
che ripetutamente le diceva di gettarsi dal ponte,
corse dal suo supervisore e gli chiese aiuto. Il suo
supervisore, vedendola stravolta e notando anche dei
segni da taglio sul polso, la inviò da uno psichiatra, che
organizzò il ricovero immediato in ospedale.
Al momento del ricovero, la paziente appariva come
una bambina in disordine, debole e supplicante. Era
collaborativa, coerente, e spaventata. Sebbene
ritenesse che il ricovero non fosse necessario, accolse
bene la prospettiva di alleggerirsi dall’ansia e dalla
depersonalizzazione.
Ammise di aver avuto sentimenti di solitudine e di
inadeguatezza e brevi periodi di umore depresso ed
ansia dall’epoca dell’adolescenza. Recentemente
aveva avuto delle fantasie nelle quali pugnalava se
stessa o un bambino piccolo con un coltello. Si
lamentava di essere “appena un guscio vuoto che è
trasparente per tutti”.
I genitori della paziente si erano separati quando
aveva 3 anni, e nei 5 anni successivi aveva vissuto con
la nonna materna e con la madre, che avevano un
grave problema di potus. La paziente di notte aveva
sogni terrificanti durante i quali frequentemente finiva
a dormire con la madre. A 6 anni andò in un collegio
speciale per un anno e mezzo, dopo di che fu ritirata
dalla madre, contro il parere della scuola.
Quando aveva 8 anni, sua nonna morì; e ricorda che
cercò di nascondere alla madre il dolore causato
dall’evento. Passò la maggior parte dei due anni
successivi vivendo con vari parenti, incluso un periodo
con il padre, che non aveva visto dall’epoca del
divorzio. Quando aveva 9 anni, sua madre fu
ricoverata con la diagnosi di Schizofrenia. Dai 10 anni,
finito il college, la paziente visse con una zia ed uno
zio, ma ebbe frequenti contatti con sua madre. Il suo
profitto a scuola fu costantemente buono.
Dall’adolescenza ebbe regolarmente dei ragazzi, con
un’attiva, ma raramente piacevole vita sessuale. Le
sue relazioni con gli uomini di solito finiscono
bruscamente in seguito ad arrabbiature dovute a
delusioni per motivi spesso poco rilevanti. Allora
conclude che “non erano adatti a lei”. Aveva avuto
diverse compagne di stanza, ma difficoltà a condurre
una stabile convivenza a causa della sua gelosia a
dividere le compagne con altri, ed i suoi tentativi
manipolativi di impedire loro di vedere altre persone.
Dopo l’università aveva lavorato costantemente e
bene come assistente veterinario. Al momento del
ricovero, faceva il turno di notte in un ospedale
veterinario e viveva da sola.
INDIVIDUA GLI ASPETTI CHE, ALL’INTERNO DEL CASO,
RICHIAMANO IL DISTURBO BORDER.
I dati registrati confermano che il DBP è correlato con
una grave, quando non gravissima compromissione
della qualità delle relazioni primitive.
Il quadro dell’ambiente familiare che risulta da questa
indagine è pertanto quello di una madre poco attenta
alle reali esigenze affettive del bambino talvolta
eccessivamente apprensiva, presa più dalle sue paure,
spaventata e spaventante, con poco spazio e tempo
mentale da dedicare al proprio figlio. Il padre anch’egli
distante emotivamente e poco presente e
responsabile, nell’ambito di una relazione molto
debole.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Il disturbo borderline di personalità ha delle
caratteristiche in comune con i disturbi dell’umore, in
particolare con il disturbo bipolare.
Entrambi i disturbi presentano stati intensi di euforia
e di depressione. Il disturbo borderline, tuttavia, è
caratterizzato da una disregolazione emotiva
pervasiva e da oscillazioni dell’umore dipendenti dal
contesto, in particolare dalle relazioni interpersonali.
Nel disturbo bipolare, invece, le oscillazioni
dell’umore si presentano in modo ciclico ed
indipendente dal contesto. circa il 50% dei pazienti
borderline manifesta anche un disturbo dell’umore
(depressione e disturbo bipolare).
DISTURBI DELL’UMORE
Nel DSM 5 i disturbi dell’umore sono stati suddivisi in
due categorie distinte:
• Disturbi Depressivi
• Disturbi Bipolari
La caratteristica predominante di questi disturbi è
l’alterazione patologica del tono dell’umore.
Viene definito umore il tono emotivo sostenuto di un
individuo, che influenza in maniera significativa il
comportamento, la personalità e la percezione.
L’umore è il nostro stato emozionale interno, che
normalmente ha delle fluttuazioni (tristezza, gioia,
allegria...) influenzate dalle situazioni esterne. Queste
fluttuazioni sono fisiologiche e sono una risposta
adattiva, cioè ci permettono di adattarci a quella
determinata situazione.
Quando queste oscillazioni si alterano, quindi
diventano scollegate, più ampie e sproporzionate agli
stimoli esterni, perdono la loro funzione adattiva
parliamo di DISTURBI DELL’UMORE.
DISTURBO BIPOLARE
Il disturbo bipolare è una patologia psichiatrica
complessa.
Rientra nei disturbi dell’umore, presenta un
andamento cronico e ha un’altissima ereditarietà.
Caratterizzato da oscillazioni patologiche del tono
dell’umore: che possono andare dalla profonda
depressione; all’ipomania (mania lieve), all’euforia
estrema (mania);
Il passaggio tra queste fasi può essere relativamente
lungo (mesi-anni), consentendo al pz un periodo di
benessere, di buon compenso (eutimia), oppure può
essere repentino.
N.B Tendenzialmente, quindi non sempre, le fasi
depressive hanno una durata maggiore, mentre le fasi
maniacali o ipomaniacali durano meno
(da una settimana a poco più di un mese).
PANORAMA GENERALE Del Disturbo Bipolare
Il disturbo bipolare ha fasi o episodi, si suddividono in
tipi ed hanno un andamento.
FASI: sono caratterizzate da oscillazioni del tono
dell’umore verso polarità opposte:
• Mania
• Ipo-mania
• Depressione: sintomi sovrapponibili alla
depressione maggiore
• Mista: condizione transitoria, in cui coesistono
sintomi depressivi e sintomi maniacali.
Nel DSM5 a differenza del 4 non esiste più una
fase mista, è stata tramutata in episodi con
caratteristiche miste specifiche. In sostanza un
episodio o fase mista è quando si mescolano sia
sintomi della fase maniacale – ipo-maniacale sia
sintomi della fase depressiva. (almeno 3 sintomi).
Generalmente questa fase è caratterizzata da un
umore definito disforico (alterazione dell’umore
che è un misto tra agitazione, irrequietezza,
tristezza, ansia ecc. può comparire anche
aggressività verbale e/o fisica)
TIPO: in base alla sintomatologia, alla durata, alla
frequenza, all’intensità dei sintomi il D.B viene diviso
in diverse etichette diagnostiche:
• tipo 1
• tipo 2
• Ciclotimia
• Disturbi correlati; correlati ad esempio
all’abuso di sostanze.
ANDAMENTO, può essere:
• «classico»: legato al tipo di disturbo bipolare
(1,2, ciclotimico)
• Ciclo rapido: ha un andamento rapido ed il
soggetto presenta almeno 4 episodi
(mania/depressione/stato misto ecc.),
nell’arco di un anno.
SPECIFICHE SULL’EPISODIO MISTO
L’episodio misto si configura come uno stato in cui
sono presenti, in concomitanza, sintomi della fase
depressiva e sintomi della fase maniacale.
A livello puramente diagnostico, con l’uscita del DSM-
5 è stata eliminata dal manuale la categoria “episodio
misto dell’umore”, presente invece nel DSM-IV-TR.
È stato invece introdotto il termine “episodi con
caratteristiche miste specifiche”.
Nello specifico si parla di EPISODIO CON
CARATTERISTICHE MISTE quando sono presenti
almeno tre sintomi sottosoglia della polarità d’umore
opposta. (Quindi quando abbiamo una fase depressiva
e alcuni sintomi maniacali o ipomaniacali oppure una
fase maniacale con alcuni sintomi depressivi.)
Nello specifico possiamo quindi trovare episodi:
• depressivi con caratteristiche miste
• maniacali con caratteristiche miste
• ipomaniacali con caratteristiche miste
In generale sono stati in cui prevale un umore
definito “disforico” caratterizzato da agitazione
psicomotoria, estrema irritabilità e ansia.
La disforia può anche essere accompagnata
da aggressività verbale o fisica.
EPISODIO / FASE
Come abbiamo detto una delle caratteristiche del
Disturbo Bipolare è il fatto che è costituito da
episodi/fasi.
Possiamo avere quindi:
o episodio di mania, dove l’umore è elevato (il
paziente è euforico, su di giri), espanso (il
paziente ha un ampliamento della risonanza
affettiva, cioè ha dei sentimenti/emozioni
amplificate), irritabile (si arrabbia più
facilmente).
Compare ipermotricità (è indaffarato, non si
ferma mai) e possono essere presenti sintomi
psicotici, che sono transitori (cioè legati solo
all’episodio).
o episodio di ipo-mania = Può essere definito
una mania-lieve. Ritroviamo gli stessi sintomi
della mania, ma più lievi, attutiti.
L’umore vira sempre verso l’alto ma con
un’intensità minore (risp alla mania).
Non ci sono mai sintomi psicotici.
o episodio di depressione bipolare il quadro
diagnostico e sintomatologico è
sovrapponibile a quello della depressione
maggiore.
FASE MANIACALE
«E’ come sniffare cocaina, ogni giorno…ogni giorno
sempre di più (…). Ero in uno stato di eccitazione
costante, che mi impediva di dormire la notte, di stare
fermo in un posto, di non dire sempre quello che
pensavo di comunicare, una realtà, che sentivo il
dovere di rendere nota a tutti…»
PER LA DIAGNOSI DI EPISODIO MANIACALE DSM V
Come possiamo fare diagnosi di episodio maniacale?
Ci deve essere un periodo definito di umore
anormalmente e persistentemente elevato,espanso o
irritabile e di aumento anomalo e persistente
dell’attività finalizzata o dell’energia, della durata di
almeno 1 settimana e presente per la maggior parte
del giorno, quasi tutti i giorni (o di qualsiasi durata, se
è necessaria l’ospedalizzazione).
B. Durante il periodo di alterazione dell’umore e di
aumento di energia o attività, sono presenti tre (o più)
dei seguenti sintomi (quattro, se l’umore è solo
irritabile) a un livello significativo e rappresentano un
cambiamento evidente rispetto al comportamento
abituale:
1. Autostima ipertrofica o grandiosità. Il paziente
si sente grandioso, è in grado di fare qualsiasi
cosa.
2. Diminuito bisogno di sonno (per es. sentirsi
riposati/e dopo solo 3 ore di sonno).
3. Maggiore loquacità del solito o spinta
continua a parlare.
4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i
pensieri si succedano rapidamente.
Oltre ad essere logorroico, siccome ha delle
idee molto accelerate, che si susseguono
rapidamente nella sua mente, l’eloquio spesso
è disorganizzato, poco comprensibile,
perdono il filo del discorso perché
l’accelerazione del pensiero non gli permette
di finirlo in modo sequenziale.
5. Distraibilità (cioè attenzione troppo
facilmente deviata da stimoli esterni non
importanti o non pertinenti), riferita o
osservata.
6. Aumento dell’attività finalizzata (sociale,
lavorativa, scolastica o sessuale) o agitazione
psicomotoria (cioè attività immotivata non
finalizzata). Continuano a muoversi, a volte
con attività finalizzate altre volte senza
motivo.
7. Eccessivo coinvolgimento in attività che hanno
un alto potenziale di conseguenze dannose
(per es., acquisti incontrollati, comportamenti
sessuali sconvenienti o investimenti finanziari
avventati). (Diagnosi differenziale con il
disturbo Borderline  queste stesse
caratteristiche le ritroviamo nel disturbo
borderline).
8. C. L’alterazione dell’umore è sufficientemente
grave da causare una marcata
compromissione del funzionamento sociale o
lavorativo o da richiedere l’ospedalizzazione
per prevenire danni a sé o agli altri, oppure
sono presenti manifestazioni psicotiche.
9. D. Il disturbo non è attribuibile all’uso di
sostanze…o ad altra condizione medica
Nella fase di mania e ipo-mania c’è una sorta di
disinibizione, quindi le pazienti femmine sono molto
provocatorie e provocanti nei confronti degli
operatori maschi mentre i pazienti maschi nei
confronti delle operatrici donne.
FASE IPO-MANIACALE
La durata della fase ipo-maniacale è più breve, è
di 4 giorni consecutivi. Presenta i sintomi della
fase maniacale ma con intensità ridotta.
Non sono presenti i sintomi psicotici (allucinazioni
e deliri).
PER LA DIAGNOSI DI EPISODIO IPOMANIACALE
DSM V
A. Un periodo definito di umore anormalmente e
persistentemente elevato, espanso o irritabile
e aumento anomalo e persistente dell’attività
o dell’energia, della durata di almeno 4 giorni
consecutivi e presente per la maggior parte
del giorno, quasi tutti i giorni.
B. Durante il periodo di alterazione dell’umore e
di aumento di energia si presentano sintomi
simili all’episodio maniacale se pur con
intensità ridotta.
Al contrario dell’episodio maniacale l’episodio
ipomaniacale non è sufficientemente grave da causare
una marcata compromissione del funzionamento
sociale o lavorativo, o da richiedere
l’ospedalizzazione, anche se si riscontrano
cambiamenti rispetto all’abituale funzionamento
dell’individuo
SE SONO PRESENTI MANIFESTAZIONI PSICOTICHE,
L’EPISODIO È, PER DEFINIZIONE, MANIACALE.
FASE DEPRESSIVA
È una fase più lunga.
Sia nel disturbo bipolare I che nel disturbo bipolare II 
i momenti di elevazione del tono dell’umore (cioè
mania o ipo-mania) si alternano ad episodi depressivi
che spesso sono molto pesanti e invalidanti.
Spesso la fase depressiva del disturbo bipolare è
particolarmente pesante e può durare a lungo.
È soprattutto durante le fasi depressive che i pz con
disturbo bipolare II, vengono diagnosticati. 
Durante le fasi ipomaniacali infatti, caratterizzate da
scarsa o assente consapevolezza di malattia, il pz
tende a non richiedere aiuto.
DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE
È SOVRAPPONIBILE SINTOMATOLOGICAMENTE ALLA
FASE DEPRESSIVA DEL D.BIP ma…
PER LA DIAGNOSI DI DISTURBO DEPRESSIVO
MAGGIORE DSM V
A. Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati
contemporaneamente presenti durante un periodo di
2 settimane e rappresentano un cambiamento
rispetto al precedente funzionamento;
almeno uno dei sintomi è: 1) umore depresso o 2)
perdita di interesse o piacere (anedonia)
Nota: Non comprendere sintomi chiaramente
attribuibili a una condizione medica.
1. Umore depresso per la maggior parte del
giorno, quasi tutti i giorni, come riportato
dall’individuo (per es., si sente triste, vuoto/a,
disperato/a) o come osservato da altri (per es., appare
lamentoso/a). Il paziente depresso vede sempre il
bicchiere mezzo vuoto.
(Nota: Nei bambini e negli adolescenti, l’umore può
essere irritabile.)
2. Marcata diminuzione di interesse o piacere per
tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del
giorno, quasi tutti i giorni (come riportato dal
resoconto soggettivo o dall’osservazione).
3. Significativa perdita di peso, non dovuta a dieta, o
aumento di peso (per es., un cambiamento superiore
al 5% del peso corporeo in un mese) oppure
diminuzione o aumento dell’appetito quasi tutti i
giorni. (Nota: Nei bambini, considerare l’incapacità di
raggiungere i normali livelli ponderali.)
4. Insonnia o ipersonnia quasi tutti i giorni.
5. Agitazione o rallentamento psicomotori quasi tutti i
giorni (osservabile dagli altri; non semplicemente
sentimenti soggettivi di essere irrequieto/a o
rallentato/a).
6. Faticabilità o mancanza di energia quasi tutti i
giorni.
7. Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o
inappropriati (che possono essere deliranti), quasi tutti
i giorni (non semplicemente autoaccusa o sentimento
di colpa per il fatto di essere ammalato/a).
8. Ridotta capacità di pensare o concentrarsi, o
indecisione, quasi tutti i giorni (come impressione
soggettiva o osservata da altri).
9. Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di
morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano
specifico o un tentativo di suicidio, o un piano
specifico per commettere suicidio.
B. I sintomi causano disagio clinicamente significativo
o compromissione del funzionamento in ambito
sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
C. L’episodio non è attribuibile agli effetti fisiologici di
una sostanza o a un’altra condizione medica.
Nota: I Criteri AC costituiscono un episodio depressivo
maggiore.
Nota: Risposte a una perdita significativa (per es.,
lutto, tracollo finanziario, perdite derivanti da un
disastro naturale, una grave patologia medica o
disabilità) possono comprendere sentimenti di intensa
tristezza, ruminazione sulla perdita, insonnia, scarso
appetito e perdita di peso, annotati nel Criterio A, che
possono assomigliare a un episodio depressivo.
Nonostante tali sintomi possano essere comprensibili
oppure considerati appropriati alla perdita, la
presenza di un episodio depressivo maggiore in
aggiunta alla normale risposta a una perdita
significativa dovrebbe essere considerata
attentamente.
Questa decisione richiede inevitabilmente una
valutazione clinica basata sulla storia dell’individuo e
sulle norme culturali per l’espressione del disagio nel
contesto della perdita.
La fase della depressione bipolare è sovrapponibile
allo stato depressivo maggiore. Quando un paziente
entra in reparto in stato depressivo, se non ha sintomi
di mania o ipomania e non lo conosciamo, può essere
scambiata per depressione maggiore, vengono quindi
somministrati quindi antidepressivi e questo
diventerebbe un grande problema inquanto si
potrebbero dare alte dosi e a lungo termine di
antidepressivi in una depressione maggiore (e
ovviamente non si commetterebbero errori perché è il
farmaco che serve) ma se diamo antidepressivi ad un
paziente bipolare in fase depressiva vira
improvvisamente nella fase maniacale, perché
siccome le fasi sono altalenanti con l’antidepressivo lo
spingiamo alla fase maniacale o ipomaniacale.
Quindi è molto importante fare diagnosi.
 N.B) Altri sperimenteranno invece fasi depressive non
Come abbiamo detto, ci sono diversi tipi di disturbo così gravi da incontrare i criteri del DSM-5 per
bipolare: il disturbo depressivo maggiore.
• tipo 1: • tipo 2:
DECORSO CLINICO CARATTERIZZATODALLA PRESENZA DECORSO CLINICO CARATTERIZZATO DALLA
DI ALMENO 1 EPISODIO MANIACALE O UNO O + PRESENZA DI ALMENO 1 EPISODIO DEPRESSIVO
EPISODI DEPRESSIVI MAGGIORI MAGGIORE, ACCOMPAGNATI DA ALMENO 1
EPISODIO IPO-MANIACALE.
N.B) Non vi è mai stato un episodio maniacale
M

________________________________________
D
D
D
DSM-5 per poter fare diagnosi di disturbo bipolare I è IP
sufficiente, in anamnesi, la presenza di un solo
episodio maniacale. Quindi se un paziente arriva e
presenta un episodio di mania, capiamo che è un
bipolare di tipo 1. L’episodio maniacale lo abbiamo
solo, ed esclusivamente nel bipolare di tipo 1.
La presenza di episodi di depressione maggiore non è
necessaria a fini prettamente diagnostici, nonostante
sia altamente improbabile che un soggetto sperimenti
nella sua vita solo fasi maniacali e ipomaniacali.
Gli studi infatti stimano che il 95% dei pazienti
con disturbo bipolare abbia sperimentato almeno
un episodio depressivo maggiore nel corso
della propria vita.
Una parte del restante 5% probabilmente lo
sperimenterà più avanti nel corso della propria vita.

I sintomi psicotici non si presentano mai nella fase

ipomaniacale (e maniacale nel disturbo bipolare I).
______________________
IPO N.B La presenza di almeno un episodio maniacale in
anamnesi impone, secondo i criteri del DSM-5, a
optare invece per una diagnosi di disturbo bipolare di
tipo I.
D

Il disturbo bipolare II è caratterizzato da almeno un

episodio ipomaniacale e da un episodio depressivo
maggiore. Il decorso della malattia è spesso
caratterizzato da prolungati periodi di depressione  Disturbo ciclotimico:
intervallati da periodici episodi ipomaniacali.
Sintomi psicotici, come i deliri, possono presentarsi IPO
solo durante le fasi depressive del disturbo che sono, ____________________________________________
in genere, particolarmente pesanti e invalidanti.
 D 4. Farsi rassicurare che se avrà idee suicide si
rivolgerà al personale
Si susseguono almeno 2 anni di numerosi episodi con 5. Incoraggiarlo verso buoni pensieri
sintomi IPO-MANIACALI e numerosi episodi con 6. Aiutarlo ad identificare le fonti di rabbia e
sintomi DEPRESSIVI (Nella ciclotimia, l’intensità dei indirizzarlo a sfogarla senza atti lesivi (es
sintomi ipomaniacali e depressivi è minore rispetto tenendo diario emotivo)
alle diagnosi sopracitate). 7. Identificare le fonti di aiuto nella rete sociale
del pz (amici famiglia)
A differenza del disturbo bipolare di tipo I e II nel
8. Aiutarlo a mettersi in relazione con la realtà
disturbo ciclotimico non ci sono intervalli di buon
allontanando le idee sbagliate
compenso, di eutimia. Il paziente costantemente sta
9. Trascorrere del tempo con il pz (senso di
male.
sicurezza e protezione)
 Tali sintomi non incontrano i criteri diagnostici
ne: del disturbo bipolare II, né della depressione
LUTTO DISFUNZIONALE (d/m…)
maggiore.
Per lutto intendiamo un vissuto di perdita del
 Ma l’assenza di intervalli liberi dalla malattia,
paziente.
può «gravare» in modo importante sul
Uso esteso, senza successo, di risposte intellettive ed
funzionamento del sogg (mai senza sintomi
emotive con cui individui cercano di elaborare il
per + di 2 mesi).
processo di modificazione del concetto di sé basato
COMUNI DIAGNOSI ED INTERVENTI INFERMIERISTICI sulla percezione di una perdita (reale o) potenziale.
Nella fase depressiva il paziente vede tutto in modo
RISCHIO DI SUICIDIO (d/m  sta a significare che
negativo e in qualche modo ha perso qualche abilità,
possiamo ritrovarla nella fase depressiva e nella fase
pensa di aver perso l’amore di tante persone, pensa di
maniacale del disturbo bipolare)
essersi perso.
Rischio di lesioni autoinflitte che mettono in pericolo
Nella fase di mania il lutto disfunzionale può essere
la vita.
collegato alla perdita della fase maniacale, cioè il
Nella fase depressiva ci sono dei pensieri ricorrenti di
paziente ha il terrore di perdere la fase maniacale e
morte e dell’ideazione suicidarie più o meno
quindi vive come un lutto ad esempio il fatto che
esplicitate. Nella fase di mania, sull’onda
somministrandogli dei farmaci lo priviamo di questo
dell’impulsività e grandiosità, è elevato il rischio
stato per lui grandioso.
suicidario, soprattutto se c’è un concomitante uso di
Nel momento in cui gli viene somministrato lo
sostanze.
stabilizzatore dell’umore (es. litio, che è il farmaco
INTERVENTI:
gold standard utilizzato nei disturbi bipolari, perché è
1. Fare domande dirette per capirne le intenzioni
il farmaco che più di tutti ci mette al riparo dal rischio
(non avere paura di parlare del rischio di
suicidario del paziente) il paziente tende a scendere
suicidio), aiutarlo a riconoscere i campanelli
da questa fase maniacale, di grandiosità e a
d’allarme.
stabilizzarsi.
È importante capire, già all’ingresso del paziente,
Ma quello che noi viviamo come un equilibrio il
capire se lui ha delle intenzioni suicidarie.
paziente lo vede come una perdita, perché vive la fase
Chiaramente non tutti i pazienti dichiarano di
di mania e ipomania come una fase ego-sintonica
avere intenzioni suicidarie.
(cioè sta bene, perché si sente super attivo, sente di
2. Creare un ambiente sicuro intorno al pz.
avere delle capacità in più ecc.). Perciò cercherà di
È quasi impossibile creare un ambiente totalmente
non prendere la terapia. È per questo che da solo il
sicuro, è quindi importante creare un’alleanza con il
farmaco non fa nulla, nel senso che il paziente deve
paziente ed aiutarlo a riconoscere i prodromi
arrivare ad elaborare la sua necessità di assumere una
(campanelli d’allarme) che lo possono far scattare.
terapia. Quindi insieme all’assunzione della terapia
Poiché ci sono delle situazioni, eventi per ognuno di
deve seguire un percorso psicoterapico, di supporto,
noi, che ci fanno stare male e questo può
che lo aiuti ad accettare il fatto che si tratta di una
condizionare, agevolare un intento autolesivo
patologia cronica e quindi che dovrà prendere una
3. Stipulare un contratto/accordo verbale in cui il
terapia a vita. In più il paziente in fase maniacale o
pz si impegna a non farsi del male (a breve
ipomaniacale è terrorizzato dalla caduta nella fase
termine, poi da riformulare)
depressiva, in quanto si tratta di depressioni profonde
e durature e quindi essendo terrorizzato della fase
depressiva si rifugia nella fase maniacale o
ipomaniacale.
INTERVENTI:
1. Capire a quale stadio dell’elaborazione della
perdita si trova. Spiegare ed aiutarlo a
riconoscerli.
Aiutare il paziente ad interpretare ciò che sente per
evitare che viva la fase di equilibrio come una fase
depressiva. Cercare anche di ridimensionare quello
che il paziente ci sta dicendo, inquanto il paziente
depresso vede tutto, quindi aiutarlo a fare una
graduatoria delle cose (cioè ci sono cose per cui
essere particolarmente giù ma cose che lui vede
irrisolvibili invece c’è una via di uscita).
2. Mostrare empatia, desiderio di prendersi cura
di lui. (fiducia)
3. Mostrare un atteggiamento di accettazione
affinché possa esprimersi
4. Far esplorare al pz la propria rabbia e farla
esprimere
5. Farlo partecipare ad attività motorie per
scaricare la rabbia (passeggiata)
Questo vale per il paziente in fase maniacale,
perché è un paziente molto su di giri.
6. Spigargli i naturali stadi della perdita
aiutandolo a riconoscerli
7. Aiutarlo ad abbandonare la concezione
idealizzata dell’oggetto perduto facendo
accettare gli aspetti positivi e negativi.
Molto spesso il paziente non ha una visione molto
lucida di ciò che sta accadendo.
8. Rassicurarlo sul bisogno di piangere (piangere
è importante)
9. Sostenerlo nelle scelte che fa per affrontare
l’elaborazione del lutto
10. Suggerire di affidarsi anche ad un supporto
spirituale
ALTERAZIONE DELL’AUTOSTIMA(d)
Autosvalutazione e sentimenti su se stesso e sulle
proprie capacità negativi, che possono essere espressi
direttamente o indirettamente.
Il paziente pensa in assoluto, sempre, di non farcela.
«in quei momenti mi sembrava che tutti ce l’avessero
con me, che fossero arrabbiati con me,
e io… io mi sentivo così impacciato come se avessi
sbagliato tutto e non sapessi più fare niente.
anche uno sguardo mi sembrava minaccioso,
e avevo paura perché pensavo che tutti mi volessero
punire per quello che avevo fatto…che poi ora lo so,
non avevo fatto niente, però in quel momento non
l’avevo chiaro e avevo paura…anche lo psichiatra…
spero non ce l’abbia con me…cioè se ce l’ha con me lo
capisco… però mi spiace!
INTERVENTI:
1. Accettare il pz ed il suo negativismo
Il paziente vede tutto nero ed è inutile inizialmente
cercare di fargli vedere tutto in positivo. Bisogna
supportarlo e stargli vicino, cercare di non
assecondare tutto questo negativismo ma
inizialmente lui non ce la farà a vedere tutto positivo…
ci vorrà del tempo. È importante non dire la solita
frase che si dice ai depressi “ci vuole un po' di
volontà”, perché non è questione di volontà. È come
dire ad un diabetico insulino dipendente “ci vuole un
po' di volontà”.
2. Trascorrere del tempo con il pz
3. Ridurre l’attenzione sugli insuccessi e
metterne a fuoco le energie positive
4. Incoraggiarlo a partecipare alle attività di
gruppo
5. Aiutarlo a capire cosa vorrebbe cambiare di sè
6. Accertarsi che non diventi dipendente
dall’operatore e che si responsabilizzi sui
comportamenti.
Inizialmente il paziente depresso è un paziente
dipendente, che fa fatica a fare le minime cose (alzarsi
dal letto, risponderti…) ma bisogna entrare nell’ottica
di renderlo, piano piano, indipendente.
7. Inserirlo in gruppi alla sua altezza e rafforzarlo
nei risultati ottenuti
8. Istruirlo sulle tecniche assertive (differenza tra
comportamenti passivi, assertivi, aggressivi)
Vuol dire che il paziente depresso è un paziente
tendenzialmente aggressivo, con un’aggressività non
tanto eterodiretto ma soprattutto autodiretta, verso
sé stesso ma tende anche a farsi terra bruciata intorno
perché è un pz anche ripetitivo, molto egosintonizzato
(cioè pensa a quanto sta male lui, a l’ansia che ha lui,
che non si riprenderà ecc. senza pensare agli altri) e
bisogna quindi aiutarlo ad indirizzare questa rabbia
che ha dentro in un modo più proficuo ed equilibrato.
È sbagliato pensare che Il paziente depresso non sia
aggressivo, non ha un’aggressività esplicita come può
averla un paziente borderline o in fase di mania ma ha
un’aggressività implicita. Anche quando un paziente
non risponde o non mangia è una forma di
aggressività rivolta a se stesso.
9. Insegnare le tecniche per una buona
comunicazione (messaggi in prima persona,
no giudizi)
 10. Se necessario aiutarlo a prendersi cura degli
aspetti relativi alla cura della persona (igiene
trascurata)
ISOLAMENTO SOCIALE/COMPROMISSIONE
DELL’INTERAZIONE SOCIALE (d)
I pazienti bipolari sono pazienti che tendono ad
isolarsi.
L’isolamento sociale è il senso di solitudine provato
dall’individuo e percepito come imposto da altri e
come uno stato negativo o minaccioso: l’alterata
interazione sociale è lo stato in cui un individuo
partecipa agli scambi sociali in maniera
quantitativamente insufficiente e qualitativamente
inefficacie.
INTERVENTI:
1. Trascorre del tempo con il pz
2. Mostrare accettazione positiva e
incondizionata.
3. Raggiunta la fiducia nel rapporto individuale,
proporre la partecipazione al gruppo (all’inizio
accompagnato)
4. Far presente l’assenza del pz all’attività di
gruppo (in termini positivi)
Vuol dire che se per caso il paziente partecipa a delle
attività del reparto e se per caso il paziente non si
presenta si deve rimandare e al resto del gruppo che
questa è solo una fase, che verrà superata e il
paziente tornerà a partecipare. Questo permette al
paziente di avere una lettura più positiva rispetto al
futuro.
5. Aiutarlo ad adottare atteggiamenti assertivi:
stare con gli altri scoraggia da comportamenti
passivi o aggressivi
6. Fornire un feedback delle relazioni del pz con
gli altri senza giudizio (può non rendersi conto
di come viene percepito dagli altri)
7. Definire un piano di attività terapeutiche
strutturato (orari, luoghi, ecc) a causa della
sua ridotta capacità decisionale
Il paziente non ha la capacità di infuturarsi, cioè di
pianificare il suo futuro e di vedersi nel suo futuro.
Perciò la cosa che si può fare è aiutarlo a
programmare insieme a lui (con orari e luoghi) tutte le
cose che deve fare nei giorni successivi così da poter
avere una sorta di schema su cui appoggiarsi e che lo
renda più autonomo. Calendarizzare quindi le cose
che deve fare.
8. Dare un rinforzo positivo alle interazioni
volontarie del pz
SENSO DI IMPOTENZA (d)
Il paziente bipolare è un paziente che crede di non
poter influenzare in nessun modo la situazione, quindi
secondo lui la situazione non si risolverà.
La percezione dell’individuo che la sua azione non
influenzerà in maniera significativa un risultato; una
mancanza percepita di controllo su una situazione
attuale o che potrebbe verificarsi nell’immediato.
INTERVENTI:
1. Aiutare il pz ad assumersi la responsabilità
della cura di sé (vedi suggerimenti testo)
2. Aiutare il pz a fissare traguardi realistici
Se il paziente sta molto male non bisogna proporre
delle cose che per lui sono improponibili. In quei
momenti è per lui difficile anche solo rifarsi il letto o
lavarsi i denti. Pian piano con gradualità riuscirà ad
essere più autosufficiente
3. Aiutarlo ad identificare gli ambiti che può e
non può controllare, verbalizzando i
sentimenti correlati
4. Aiutare il pz ad identificare settori nei quali
potrà agire con successo e dare rinforzo
positivo per le azioni e per i risultati (quando
riuscirà a fare delle cose che prima non
riusciva a fare).
ALTERATI PROCESSI DI PENSIERO(d/man)
Sono i deliri.
Stati in cui un individuo incorre nella rottura delle
operazioni e delle attività cognitive.
Il delirio segue il tono dell’umore, quindi in fase di
mania si potrà avere un delirio di grandezza o di
persecuzione, e diventando paranoici possono
diventare molto aggressivi (verbalmente e anche
fisicamente).
Nella fase depressiva invece il delirio sarà il delirio di
rovina.
INTERVENTI:
1. Trasmettere accettazione al suo bisogno di
affermare la propria visione di realtà
rimandando anche però la non condivisione
2. Non contrapporsi, discutere o negare le
convinzioni del pz
3. Con alterazione del pensiero utilizzare la
validazione consensuale del verbalizzato e la
ricerca di chiarimenti x
4. Rinforzare la realtà facendo riferimento ad
eventi reali
5. Dare rinforzo quando il pz dimostra di essere
in grado di distinguere la realtà dal pensiero
distorto
6. Insegnare al pz strategie che interrompano le
idee irrazionali (arresto del pensiero),
sostituendole con idee razionali positive x
 7. Porre molta cautela nei confronti del contatto
fisico soprattutto se presenti pensieri
persecutori
NUTRIZIONE ALTERATA, INFERIORE AL FABBISOGNO
DELL’ORGANISMO(d/ipo/m)
Lo stato in cui l’assunzione dei nutrienti è insufficiente
per soddisfare le necessità.
Nella fase di mania il paziente o mangia tanto, perché
come è logorroico può darsi che mangi molto, altre
volte è talmente indaffarato che dimagrisce molto
perché non ha nemmeno il tempo di mangiare.
INTERVENTI:
1. Dieta adeguata
2. Fornire educazione alimentare
3. Registrare l’assunzione di cibo e le calorie
4. Controllo giornaliero del peso
5. Capire le preferenze e le avversioni per la
scelta di cibi adeguati
6. Consumo di pasti piccoli e frequenti
7. Supplementi vitaminici
8. Coinvolgere i famigliari nel portare cibi graditi
9. Rimanere accanto al paziente durante i pasti
10. Controllare gli esami di laboratorio
ALTERATO QUADRO DEL SONNO (d-ipo/m)
Interruzione limitata nel tempo, della qualità e
quantità del sonno.
Nella fase maniacale il paziente dorme poco perché è
indaffarato. Inoltre nella fase maniacale ha una
estrema sensibilità uditiva (al minimo rumore si
sveglia) Nella fase depressiva il paziente dorme molto
perché la depressione lo blocca nel letto.
Quando un paziente bipolare ci dice che non dorme
bene bisogna intervenire subito, perché questo ci
indica che da lì a poco passerà nella fase di mania o
ipomania. L’insonnia non è un indicatore
dell’avvicinarsi nella fase di mania o ipomania ma è
anche un grilletto che la fa scattare perché è un
fattore stressogeno perciò è importante agire
tempestivamente (modificando la terapia).
INTERVENTI:
1. Monitorare e registrare attentamente il
quadro del sonno
2. Scoraggiare i sonnellini diurni che
interrompono il sonno notturno
3. Somministrare farmaci come da prescrizione
prima di coricarsi (pz bip in mania fatica da
assum tp) e tab (terapia al bisogno),
successivamente dove prescritto.
4. Coadiuvare il sonno con bevande calde e non
stimolanti, bagni caldi, leggendo un libro
5. Far eseguire esercizi di rilassamento e creare
un confort ambientale
6. Limitare l’assunzione di bevande stimolanti
I pazienti in fase maniacale tendono ad assumere
eccessive bevande stimolanti (redbul, thè, caffè) così
da sentirsi più energici possibili.
7. Per pz con ipersonnia stabilire i limiti del
tempo da trascorrere in camera.
Rispetto al disturbo di personalità nel disturbo
bipolare sia ha un notevole cambiamento del
comportamento quando il paziente sta bene.
Mentre nel disturbo di personalità il paziente, che è
abituato a convivere con determinati tratti
disfunzionali, non si rende mai conto del tutto di
essere la causa dei suoi problemi, e quindi sente di
essere sempre la vittima.
Nel disturbo bipolare il paziente è uscito dalla fase di
mania o ipomania o dalla fase depressiva è
assolutamente consapevole di tutto ciò che ha fatto e
potrebbe quindi avere dei sensi di colpa.
RISCHIO DI LESIONI (d-ipo/m)
Uno stato in cui l’individuo è a rischio di infortuni,
quali risultato di condizioni ambientali (interne o
esterne) che interagiscono con le sue risorse adattive
e difensive.
INTERVENTI:
1. Ridurre gli stimoli ambientali
2. Rendere il reparto tranquillo
3. Limitare le sue attività di gruppo
(ipostimolare)
4. Allontanare oggetti e sostanze pericolose
5. In caso di forte agitazione e iperattività
rimanere con il pz
6. Strutturare le attività della giornata (compreso
il riposo)
7. Introdurre esercizi fisici sull’iperattività
afinalistica
8. Somministrazione farmaci (osservare efficacia
ed effetti collaterali)
RISCHIO DI ATTI VIOLENTI CONTRO SE STESSI E GLI
ALTRI (d/m)
Comportamenti nei quali un individuo dimostra di
poter essere fisicamente, emotivamente e/o
sessualmente pericoloso per sé e per gli altri.
INTERVENTI:
1. Mantenere basso il livello degli stimoli
2. Osservazione del paziente
3. Allontanamento di oggetti pericolosi
 4. Cercare di reindirizzare il comportamento
violento
5. Trasmettere e mantenere tranquillità
6. Numero di operatori congruo ed adeguato
7. Trattamento farmacologico:
somministrazione, controllo di efficacia e
effetti collaterali
8. Contenzione fisica
9. Osservazione durante la contenzione (quando
il paziente è contenuto è da considerarsi a
tutti gli effetti non autosufficiente)
10. Valutare il comportamento del paziente e lo
stato di agitazione per rimuovere al più presto
la contenzione.
COMPROMISSIONE DELL’INTERAZIONE SOCIALE (d-
ipo/m)
Lo stato in cui l’individuo partecipa in maniera
quantitativamente insufficiente o eccessiva o
qualitativamente inefficace agli scambi sociali.
INTERVENTI:
1. Comprendere il perché dei comportamenti del
pz
2. Stabilire dei limiti ai comportamenti
manipolativi con le conseguenze se non
rispettati
3. Evitare di discutere, contrapporsi o
patteggiare con il paziente
4. Dare rinforzo positivo ai comportamenti non
manipolativi
5. Guidare il pz a riconoscere le conseguenze del
proprio comportamento e a far accettare la
responsabilità delle proprie azioni
6. Aiutare il pz a riconoscere gli aspetti positivi di
sé (aumento autostima)
ALTERATA PERCEZIONE SENSORIALE (m/d)
Intendiamo le allucinazioni.
Uno stato in cui un individuo avverte un mutamento
nella quantità o nell’inquadramento degli stimoli che
gli giungono (che provengono dall’interno e
dall’esterno), accompagnato da una risposta ad essi
ridotta, esagerata, distorta o compromessa.
INTERVENTI:
1. Osservare il paziente per riconoscere i segni
della presenza di allucinazioni X
2. Avvertire il paziente dei movimenti che si
stanno per compiere su di lui ed intorno a lui
3. Mantenere un atteggiamento di accettazione
affinchè il pz ci renda partecipi delle sue
allucinazioni
4. Usare termini e modalità che NON rafforzino
le allucinazioni
5. Contestualizzare la comparsa o l’aumento
delle allucinazioni
Distogliere il pz dall’allucinazione Indicare al paziente
modalità di allontanamento o governo delle voci
(radio, gruppi uditori)
COME SI AIUTA UN PZ BIPOLARE???
• AIUTANDOLO AD AMMETTERE DI AVERE UN
DISTURBO
• PSICOEDUCAZ: CHE DISTURBO E’? INFORMAZ
SU COME CI SI CURA NEL MONDO,
PRODROMI es) entro 1 sett dall’inizio dei sint
si può interv con succ
• GARANTENDO CONTINUITA’: disturbo
cronico, import la continuità tp
• NO SOSTANZE STIMOLANTI (dalla cocaina, al
caffe)
• SONNO REGOLARE: mantenendo la stessa
fascia oraria
Il sonno è un import organizz dell’attività celebrale,
avere orari irreg facilità l’instab
• IMPARARE TECNICHE AUTOGEST STRESS:
tecniche di «stress management»
• AIUTARE IL PZ A REGOL LE EMOZIONI:
partendo da un diverso modo di vedere le
cose
• EMPOWERMENT: pz al centro del proprio
perc di cura
L’APPROCCIO AL PAZIENTE IN FASE MANIACALE
Il paziente affetto da Disturbo Bipolare, come detto
sopra, è una persona frequentemente intelligente,
creativa, geniale ma durante la fase di scompenso
maniacale può presentare scarso insight di malattia,
una ridotta tolleranza allo stress ed una bassa soglia di
irritabilità, per cui l’approccio del personale medico
infermieristico dovrà essere estremamente delicato e
prudente.
Pertanto sarà opportuno:
- Evitare contraddizioni dirette, rimandare
- Distrarre, spostando l’attenzione del paziente su
altro in caso di diverbi: ee) bere una cioccolata
insieme.
- Aiutare la consapevolezza di malattia, aumentare il
livello di critica del paziente rispetto alle sue
condizioni cliniche.
Caso clinico di stato maniacale
Riccardo, 24 anni, giunse al Pronto Soccorso urlante:
mentre giocava a basket aveva cominciato a dire a
tutti che poteva comunicare con Dio. Secondo gli
amici, che lo avevano accompagnato al PS, Riccardo
nella settimana precedente era progressivamente
apparso sempre più euforico, “eccitato”, nonostante
non facesse uso di droghe o alcolici. Il consulente
psichiatra, chiamato dal medico del pronto soccorso,
contattò, dietro consiglio degli amici, la fidanzata del
paziente, che riferì quanto segue.
Riccardo sino ad una settimana prima era stato bene e
non aveva manifestato comportamenti “strani” o
insoliti. Viveva con la sua ragazza e lavorava part time
in un bar. Circa 10 giorni prima aveva cominciato a
dire “cose strane” soprattutto a contenuto religioso.
Non dormiva più la notte ed era diventato
sessualmente molto esigente con la fidanzata. Aveva
anche iniziato a lavorare di più “per bruciare
l’eccessiva energia” ed era apparso a tutti più
logorroico ed estroverso. La fidanzata aveva anche
scoperto che Riccardo aveva speso una somma
ingente di denaro per l’acquisto di un’auto di grossa
cilindrata, acquisto non programmato e non
ponderato con la sua consueta attenzione.
Il consulente psichiatra decise di ricoverare Riccardo e
di impostare una terapia con uno stabilizzatore
dell’umore.
IL DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE
Nella antichità, il medico greco Ippocrate di Cos
descrive la condizione di melanconia (in greco
μελαγχολία) come una malattia caratterizzata da
"paure e scoraggiamenti, che durano a lungo".
La parola “depressione” deriva dal verbo latino
“deprimere” che vuol dire “premere verso il basso”.
Sebbene il termine depressione sia largamente
utilizzato a livello colloquiale per descrivere quegli
stati emozionali caratterizzati da tristezza,
abbattimento e pessimismo, una persona affetta da
depressione non è solo semplicemente triste.
La depressione è infatti caratterizzata dall'associazione
di un tono dell'umore continuativamente basso con
sintomi che causino interferenza significativa sulla
capacità funzionale dell'individuo.
Clinica e Diagnosi
Dal punto di vista clinico per parlare di depressione
maggiore deve manifestarsi un umore depresso e\o
un’intensa perdita di piacere e interesse per tutte, o
quasi, le attività. Una riduzione della stima di sé e
della fiducia in sé stesso e una visione del futuro triste
e pessimistica accompagnano la flessione del tono
dell’umore.
Dal punto di vista psicomotorio si può trovare
rallentamento e mancanza di energia o viceversa
agitazione, in genere accompagnata da ansietà e
irritabilità. Si possono presentare inoltre una
riduzione della concentrazione e della memoria,
sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o
inappropriati, che spesso conducono a idee di morte
più o meno strutturate. Possono essere coinvolti
anche la sfera dell’appetito, che può aumentare o
diminuire, e il ritmo sonno-veglia con insonnia o
ipersonnia.
Durante questo disturbo si modificano in maniera
consistente il pensiero e il comportamento
dell’individuo, così come anche funzioni vegetative di
base. Si determina pertanto un disagio e una
compromissione significativa del soggetto, per la
durata di un singolo episodio o di più episodi
ricorrenti, intervallati da periodi di benessere. La
Depressione è uno dei più importanti fattori di rischio
per il suicidio.
Caso clinico di Depressione
G.M. è una casalinga di 43 anni, coniugata e madre di
due figli; è giunta alla nostra osservazione inviata dal
medico curante. La paziente viene descritta dai
familiari come una donna attiva nello svolgere le
proprie mansioni, tranquilla e piuttosto remissiva nei
confronti del marito. Negli ultimi mesi ha mostrato
crescenti difficoltà nello svolgere le normali attività di
casalinga, turbata dalla sensazione di non saper più
prendere alcuna decisione: “... non riesco più a
decidere cosa comprare, mi sembra di sbagliare, anzi
penso di aver sempre sbagliato, ...quello che prima
facevo senza alcun problema ora mi preoccupa”.
Riferisce di sentirsi molto triste e completamente
senza speranza, soprattutto la mattina, mentre, con il
trascorrere delle ore, nota un leggero miglioramento.
Nelle prime ore della sera avverte il desiderio di
coricarsi, “un’altra giornata è terminata”, riuscendo
tuttavia a dormire solo per poche ore. Spesso nella
notte si sveglia e non riesce a riprendere sonno; la
mattina è costretta ad alzarsi molto presto. Nelle
ultime settimane G.M. ha espresso in alcune occasioni
il desiderio di morire “per porre fine alle sofferenze”.
Riferisce di sentirsi in colpa per “qualcosa di molto
grave che è successo alcuni anni fa”, se ne vergogna e
teme che, raccontando questo episodio, possano
determinarsi delle nuove conseguenze. Infine G.M.
racconta di aver causato con la propria condotta il
licenziamento del marito, evento peraltro accaduto
anni prima senza particolari conseguenze
sull’economia familiare.
L’APPROCCIO CON IL PAZIENTE DEPRESSO
Il paziente depresso spesso non mostra
apprezzamento per i trattamenti, può lamentarsi in
continuazione, dicendo che non c’è nulla da fare e che
tutto è inutile: non è insolito che lo staff medico-
infermieristico lo percepisca come un paziente
“difficile”. Pertanto diventano fondamentali il
confronto fra colleghi ed il sostegno al paziente da
parte dell’intera equipe rispetto all’importanza delle
cure.
Alcuni suggerimenti utili:
- Validare la sofferenza del paziente: la depressione
non è segno di debolezza, di scarsa volontà, di pazzia;
- Incoraggiare il paziente dando una ragionevole
speranza: le cure per la depressione sono efficaci, la
situazione migliorerà con il tempo;
- Evitare di dire al paziente che deve farsi forza e
superare la situazione (colpevolizzazione)
- Valutare la situazione familiare del paziente: I
parenti si rendono conto del problema del paziente?
Lo incoraggiano a curarsi o remano contro? Ci sono
situazioni familiari e non che mantengono lo stato di
stress del paziente?
- Ascoltare il paziente, trasmettendogli interesse e
comprensione, anche rimanendo in silenzio.
DISTURBI OSSESSIVO-COMPULSIVI
DISTURBI OSSESSIVO-COMPULSIVI: PRINCIPALI
CAMBIAMENTI DAL DSM-4 AL DSM-5
I disturbi ossessivo compulsivi (doc) facevano parte
dei disturbi d’ansia (insieme quindi ai disturbi di
panico, fobie ecc.). Nel tempo poi il DOC ha assunto
una sua autonomia e quindi è stato catalogato come
categoria diagnostica assestante Nel DSM 5 lo
troviamo quindi in un capitolo a parte, insieme ai
disturbi che hanno a che fare con le compulsioni e le
ossessioni (che sono il disturbo di dismorfismo
corporeo, il disturbo di accumulo, la tricotillomania, il
disturbo da escoriazione).
• Indipendente, dai Disturbi d’Ansia (nel dsm 4
era classificata fra i disturbi d’ansia)
• Include nuove diagnosi:
 Disturbo di dismorfismo corporeo: si basa
sulla presenza di una intensa preoccupazione per un
supposto difetto nell’aspetto fisico della persona. Tale
difetto può non esser visibile o, se presente, esser
rappresentato da una piccola anomalia, rispetto alla
quale l’importanza attribuita dalla persona è di gran
lunga eccessiva.
Tale preoccupazione causa disagio clinicamente
significativo e non risulta meglio attribuibile ad un
altro disturbo mentale (l’insoddisfazione riguardante
le misure e la forma del corpo dell’anoressia nervosa)
Frequentemente il difetto è localizzato nel viso.
Il paziente attribuisce a questo presunto difetto la
causa di ogni insuccesso (reprimendo i reali conflitti,
che vengono così proiettati o simbolizzati nel
disturbo), per cui frequentemente (nel 75% dei casi)
ricorre alla chirurgia estetica.
L’esordio è spesso rintracciabile in adolescenza, il
decorso è cronico. Il rischio di condotte autolesive è
molto alto.
Il trattamento può basarsi su A.D che possono
attenuare la ripetitività, l’intrusività e la ricorrenza
ossessiva della preoccupazione.
 Disturbo da accumulo (nel DSM 5 diventa una
vera e propria patologia, a sé stante, cessando di
rientrare nel DOC): o “hoarding” (dal termine
anglosassone to hoard, che significa appunto
“accumulare”, “ammassare”) o anche disposofobia
(letteralmente: paura di mettere in ordine), è un
disturbo caratterizzato dal bisogno ossessivo di
accumulare una notevole quantità di oggetti o
animali, spesso non utili o utilizzabili, e dall’incapacità
di disfarsene.
L'accumulo compulsivo, a seconda della sua entità,
provoca una più o meno grave limitazione dello
svolgimento delle attività quotidiane: la persona
affetta da questo disturbo può infatti faticare a
muoversi in casa, cucinare, dormire, o lavarsi.
L’accumulo può avvenire nell’abitazione, in ufficio o
nell’automobile e riguardare specifiche categorie di
oggetti.
In presenza di accumulo di grado severo può
aumentare il rischio di insorgenza di malattie (per via
della scarsa igiene), incendi, infestazioni, fratture o
ferite, provocate dall’ingombro costituito dagli oggetti
accumulati.
In passato questa categoria diagnostica era inclusa nel
Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC): nel tempo e
grazie a diverse ricerche cliniche effettuate sono state
evidenziate numerose e sostanziali differenze fra le
due entità cliniche, al punto da pensare di distinguerle
in due diagnosi diverse.
La prevalenza del disturbo da accumulo è più alta
nella popolazione generale rispetto al DOC: infatti
molti accumulatori non manifestano altri sintomi
ossessivi
Inoltre, il disturbo d’accumulo sembrerebbe
rispondere meno del disturbo ossessivo compulsivo ai
farmaci serotoninergici ed al trattamento cognitivo
comportamentale (CBT).
La CBT specifica per Hoarding è mirata
all’individuazione delle credenze di fondo che portano
il soggetto al comportamento di accumulo, allo
sviluppo di abilità e competenze organizzative e
sociali, ed all’apprendimento di tecniche di
rilassamento e di controllo degli impulsi.
 Tricotillomania (disturbo da strappamento di
peli, che nel DSM 4 era compresa tra i Disturbi
del Controllo degli Impulsi):
Fa parte del capitolo dei disturbi ossessivo
compulsivi nel DSM-5 ed è caratterizzato dal
comportamento compulsivo di strapparsi peli e capelli
dal corpo.
Questo disturbo porta spesso a calvizie, aumenta i
livelli di stress del soggetto e mina le relazioni
interpersonali.
Il termine tricotillomania si deve al medico
francese François Henri Hallopeau e deriva dal greco
thrìx (capello), tìllō (strappare) e manìa (mania).
Questo disturbo è caratterizzato dal “ricorrente
bisogno di strapparsi peli o capelli per piacere, per
gratificazione o alleviamento della tensione” e
colpisce sia adulti che bambini.
In casi molto gravi questo disturbo si associa alla
tricofagia, ossia l’ingestione di peli e capelli strappati.
 Disturbo da escoriazione/Skin-picking
(stuzzicamento della pelle):
Anche detto dermatillomania, viene definito nel DSM-
5 come una condizione caratterizzata da un ricorrente
stuzzicamento della pelle che può causare lesioni
cutanee e da ripetuti tentativi di ridurre o
interrompere tale comportamento.
Tale disturbo può comparire in varie età, ma spesso
esordisce nell’adolescenza e si manifesta con
maggiore frequenza nelle donne.
La problematica dello skin picking si riscontra
nell’1,4% della popolazione.
L’oggetto delle attenzioni di chi soffre di
dermatillomania sono le piccole irregolarità e le
imperfezioni cutanee: brufoli, cicatrici, calli e croste di
precedenti escoriazioni.
Le aree più colpite sono quelle maggiormente esposte
e più facilmente accessibili.
Esistono due sottotipi di Disturbo da Escoriazione:
• quello automatico, quando lo stuzzicamento
avviene mentre si è intenti a fare altro,
• quello focalizzato, quando il fenomeno si
presenta come risposta ad un impulso o ad
uno stato emotivo negativo.
 Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi
correlati indotto da sostanze/farmaci:
Tra i farmaci e le sostanze che possono indurre quadri
analoghi al Disturbo Ossessivo Compulsivo vanno
ricordati, in particolare, le anfetamine e altri farmaci
neurostimolanti (compresi gli analoghi della
dopamina, utilizzati per il trattamento della malattia di
Parkinson) e la cocaina.
Anche metalli pesanti (piombo, mercurio, ecc.) e
tossine ambientali direttamente o indirettamente
attive a livello del sistema nervoso centrale possono
indurre sintomatologie analoghe a quelle del Disturbo
Ossessivo Compulsivo, in relazione alla tossicità
intrinseca, all'intensità dell'esposizione e alla
sensibilità individuale.
Per stabilire che è presente un Disturbo Ossessivo
Compulsivo correlato all'uso di farmaci o sostanze è
necessario evidenziare una chiara relazione tra
assunzione/interruzione del farmaco/sostanza e
l'insorgenza dei sintomi ossessivo-compulsivi.
Nelle persone in terapia farmacologica per la cura di
una malattia specifica va differenziato se a scatenare il
Disturbo Ossessivo Compulsivo sia la terapia assunta o
la condizione clinica di base che ne ha motivato la
prescrizione.
 Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi
correlati dovuto a un’altra condizione medica
In concomitanza con specifiche condizioni cliniche, per
lo più di natura neurologica (demenze, malattia di
Parkinson ecc.) o, comunque, con ripercussioni a
livello del sistema nervoso centrale (infezioni ecc.).
• Lo specificatore ‘’Con scarso insight’’ del
DSM-IV, viene ulteriormente specificato per
consentire una accurata distinzione tra gli
individui con buon insight, scarso insight e
insight assente/delirante
• Per il Disturbo Ossessivo-compulsivo viene
aggiunto lo specificatore ‘’correlato a Tic’’,
per le importanti implicazioni cliniche
Nel DSM-4 quando si parlava di disturbo ossessivo
compulsivo si doveva specificare anche “con scarso
insight o meno” quindi se provocava o meno disagio al
paziente. Mentre nel DSM 5 non è più sufficiente
specificare con scarso insight ma bisogna proprio
distinguere in modo preciso se l’insight è buono,
scarso o assente/delirante.
In più è stato aggiunto uno specificatore “correlato a
Tic” per dare delle informazioni clinico diagnostiche
importanti allo psichiatra.
I TRE SPECIFICATORI: Capire il tipo di insight.
CON INSIGHT BUONO O SUFFICIENTE: L’individuo
riconosce che le convinzioni del disturbo ossessivo-
compulsivo sono decisamente o probabilmente non
vere, o che esse possono essere o possono non essere chiaramente eccessivi. Nota: I bambini piccoli
vere. ES) il soggetto crede che la casa non brucerà se possono non essere in grado di articolare le
la stufa non verrà controllata 30 volte. ragioni di questi comportamenti o azioni
CON INSIGHT SCARSO: L’individuo pensa che le mentali.
convinzioni del disturbo ossessivo-compulsivo siano
probabilmente vere. ES) il soggetto crede che la casa DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO
probabilmente brucerà, se la stufa non verrà A. Presenza di ossessioni, compulsioni, o entrambi:
controllata 30 volte
CON INSIGHT ASSENTE/CONVINZIONI DELIRANTI:
OSSESSIONE
L’individuo è assolutamente sicuro che le convinzioni
del disturbo ossessivo compulsivo siano vere. ES) il
soggetto crede che sicuramente la casa brucerà se la
stufa non verrà controllata 30 volte. Questo
RICOMPARSA DISAGIO
appartiene ad una percentuale scarsa di soggetti. OSSESSIONE

RIDUZIONE ANSIA
COMPULSIONE
DISAGIO

L’ossessione; può essere un impulso, un pensiero ma

Specificare se:
anche un’immagine che corre nella mente del
CORRELATO A TIC: L’individuo ha una storia attuale o
paziente. Ha la caratteristica di essere ricorrente,
passata di disturbo da tic.
persistente (cioè si fa fatica a mandarle via), pervasiva
(è difficile pensare ad altro), disturbanti ed intrusive
CARATTERISTICHE DISTURBO OSSESSIVO-
(cioè anche se il pz cerca di scacciarle, di ignorarle ma
COMPULSIVO E DISTURBI CORRELATI
non ci riesce, sfuggono al suo controllo). È prevalente
A. Presenza di ossessioni, compulsioni, o
rispetto agli altri pensieri. L’unico modo, secondo il
entrambi: LE OSSESSIONI sono definite da 1) e 2):
paziente, per mandarle via è la compulsione.
1. Pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e
La persona è consapevole che tali pensieri sono
persistenti, vissuti, in qualche momento nel
prodotti dalla propria mente; lotta attivamente per
corso del disturbo, come intrusivi e
allontanarli, le ossessioni sono ego-distoniche
indesiderati e che nella maggior parte degli
(contrastano con i pensieri e le convinzioni della
individui causano ansia o disagio marcati.
persona)
2. Il soggetto tenta di ignorare o di sopprimere tali
Ossessioni =preoccupazioni =idee prevalenti =paure
pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con
altri pensieri o azioni (cioè mettendo in atto una
Esempi di ossessioni:
compulsione).
“Potrei infettarmi con il virus Hiv se tocco la porta del
LE COMPULSIONI sono definite da 1) e 2):
bagno della discoteca” o
1. Comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le
“Non devo pensare al nome delle persone a cui voglio
mani, riordinare, controllare) o azioni mentali
bene in ospedale, altrimenti potrebbero ammalarsi”,
(per es., pregare, contare, ripetere parole
“Se non controllo che tutti i file siano chiusi, qualcosa
mentalmente) che il soggetto si sente
di brutto accadrà”,
obbligato a mettere in atto in risposta a
“Potrei dire qualcosa di brutto senza accorgermene”.
un’ossessione o secondo regole che devono
essere applicate rigidamente.
Le compulsioni: sono dei comportamenti, azioni
2. I comportamenti o le azioni mentali sono
ripetitive (per es., lavarsi le mani, riordinare,
volti a prevenire o ridurre l’ansia o il disagio
controllare, aprire e chiudere uno sportello) oppure
o a prevenire alcuni eventi o situazioni
delle azioni mentali (per es., pregare, contare,
temuti; tuttavia, questi comportamenti o
ripetere parole mentalmente).
azioni mentali non sono collegati in modo
Le compulsioni sono ripetitive, stereotipate (cioè il pz
realistico con ciò che sono designati a
che ha delle compulsioni le ripete più volte durante il
neutralizzare o a prevenire, oppure sono
corso della giornata, sempre uguali a sé stesse o dirompente, del controllo degli impulsi e della
seguendo delle precise regole). condotta; ruminazioni relative al senso di colpa, come
Sono finalizzate a scacciare le ossessioni, quindi di nel disturbo depressivo maggiore; pensieri intrusivi o
prevenire o ridurre l’ansia, ma purtroppo il preoccupazioni deliranti, come nei disturbi dello
beneficio/sollievo che ne traggono è solo spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici;
momentaneo. oppure pattern di comportamenti ripetitivi, come nel
Inoltre sono intenzionali quindi avvertite come disturbo dello spettro Autistico).
obbligatorie, urgenti.
Di solito l’esordio è piuttosto precoce, intorno ai 20
Quindi le compulsioni sono comportamenti
massimo 30 anni.
ingiustificati, stereotipati e ripetuti, riducono l'ansia
Questi pazienti possono diventare anche molto
connessa ad un'ossessione, la persona si sforza senza
aggressivi quando gli viene vietato di mettere in atto
successo di non emetterli
la loro ossessione.
Compulsioni più comuni:
• Pulizia, ordine, simmetria, anche con cerimoniali
molto elaborati
• Esecuzione di pratiche ripetitive, alle quali il
soggetto attribuisce un valore magico e protettivo
• Controllare in continuazione di avere eseguito una
certa azione.

Per far diagnosi di DOC è necessario che le ossessioni
creino un forte disagio e che quindi facciano
consumare al paziente un arco di tempo significativo
durante la giornata.
Infatti Le ossessioni o compulsioni fanno consumare
tempo (per es., più di 1 ora al giorno) o causano
disagio clinicamente significativo o compromissione
del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in
altre aree importanti.
I sintomi ossessivo-compulsivi non sono attribuibili
agli effetti fisiologici di una sostanza (per es., una
droga, un farmaco) o a un’altra condizione medica.
Il DOC per diventare patologico deve disturbare sia la
vita quotidiana del soggetto che quella di chi sta
intorno.
Il disturbo non è meglio giustificato dai sintomi di un
altro disturbo mentale (per es., eccessive
preoccupazioni, come nel disturbo d’ansia
generalizzata; preoccupazioni legate all’aspetto, come
nel disturbo di dismorfismo corporeo; difficoltà di
gettare via o separarsi dai propri averi, come nel
disturbo da accumulo; strapparsi peli, come nella
tricotillomania [strappamento di peli]; stuzzicamento
della pelle, come nel disturbo da escoriazione
[stuzzicamento della pelle]; stereotipie, come nel
disturbo da movimento stereotipato; comportamento
alimentare ritualizzato, come nei disturbi alimentari;
preoccupazione per sostanze o per il gioco d’azzardo,
come nei disturbi correlati a sostanze e nei disturbi da
addiction; preoccupazioni legate all’avere una
malattia, come nel disturbo da ansia di malattia;
impulsi o fantasie sessuali, come nei disturbi parafilici;
impulsi, come nei disturbi da comportamento
Il caso di Vincenzo:
EVENTO/OSSESSIONE  immagine di atti
sessualmente perversi da lui compiuti a danno dei
suoi bambini
VALUTAZIONE  “Questo pensiero è disgustoso e
può dimostrare che effettivamente sono un pedofilo,
e dunque una persona «indegna». Se non riesco a
cacciarlo rischio di agirlo e sarei colpevole e ancora
più indegno”
TENTATIVI DI SOLUZIONE/COMPULSIONI 
Controlli mentali: riproduce più e più volte la fantasia
a contenuto pedofilo per controllare se suscita in lui
eccitamento o orrore.
Tenta di cacciare l’immagine es) facendosi delle docce
per rilassarsi e distrarsi.
Evitamento: allontana da sé il bambino o lo evita
(si fa chiude a chiave in camera).
Es) DOC DI CONTROLLO (CHECKING) "controllo –>
dubbio –> controllo”
In questo disturbo il pz può essere ossessionato
rispetto al fatto che possano capitare delle catastrofi o
far male a qualcuno.
OSSESSIONE: ha paura di catastrofi/ il costante dubbio
di aver fatto o di poter far male a qualcuno mentre
stava guidando, o somministrare terapia
farmacologica.
COMPULSIONE: il soggetto rifarà la strada per paura di
aver investito qualcuno, terrà le fiale del farmaco in
tasca per controllare di aver somministrato quello
giusto.
EVITAMENTO: perciò il soggetto tenderà a far fare o
controllare ad altri.
Altro esempio è il DOC di lavaggio e pulizia;
Ossessione: germi nelle mani
Compulsione: lavarsi spesso le mani
Evitamento: evitare di stringere le mani alla gente,
mettere i guanti.
Un altro DOC è quella dell’ordine e dalla simmetria.
COMUNI DIAGNOSI ED INTERVENTI INFERMIERISTICI
ANSIA
COSA È L’ANSIA?
- È un’emozione evoluta rispetto alla paura (Le
Doux,1996; Freeman 1999)
- Importanza evolutiva della paura: segnala un
pericolo e ci prepara a metterci in salvo; è automatica,
necessita di mediazione cognitiva e una volta attivata
prevale su tutte le altre emozioni
- La paura viene sperimentata quando si
percepisce una minaccia a uno scopo personale, più è
importante lo scopo altrettanto intensa sarà la paura
- L’ansia è rivolta al futuro: la minaccia non si è
ancora realizzata, lo scopo non è ancora
compromesso (funzione preventiva).
ASPETTI DISADATTIVI DELL’ANSIA
1) La maggior parte dei pericoli collocati nel futuro
per i quali si sperimenta ansia non sono modificabili,
quindi provare ansia non diminuisce la possibilità che
essi si verifichino
2) Nonostante possa risultare utile per predisporre dei
rimedi ai pericoli temuti collocati nel futuro, non serve
l’attivazione corporea (utile invece nella paura per il
conseguente comportamento di attacco o di fuga)
L’ansia è una emozione, è una risposta multisistemica
del nostro organismo al pericolo e alla paura e ci aiuta
ad avere delle buone prestazioni.
Diventa patologica per durata ed intensità è eccessiva,
quindi non è una semplice ansia ma è qualcosa che ci
blocca, anche nella più semplice situazione.
“Una vaga, penosa sensazione di disagio o di paura,
accompagnata da una risposta neurovegetativa;
l’origine è spesso aspecifica o ignota; un senso di
apprensione causato dalla previsione di un pericolo.”
INTERVENTI:
1. Mantenere modi calmi
Poiché l’ansia è contagiosa.
2. Stare accanto al paziente durante la fase
acuta dell’ansia tranquillizzandolo
3. Esporre in modo chiaro il contenuto delle
comunicazioni
4. Mantenere bassi gli stimoli ambientali
In quanto vanno in ansia facilmente quindi non
stimolarli eccessivamente.
5. Somministrazione farmaci come da
prescrizione (controllo efficacia ed effetti
collaterali)
6. Capire le cause dell’ansia, quando il pz sta
meglio
7. Aiutare il pz a parlare della propria esperienza
traumatica.
8. Insegnare i segni e i sintomi dell’ansia per
poterli governare (tachicardia, irrequietezza
ecc.)
I farmaci che vengono utilizzati per la gestione
dell’ansia:
- Ansiolitici, che agiscono nell’arco di 20/30
minuti.
- Antidepressivi (SSRI); che hanno un effetto
anche sull’ansia.
- Stabilizzatori dell’umore.
PAURA
Un soggetto ha paura quando sente che il pericolo è
realistico e imminente.
Il soggetto che ha un disturbo ossessivo compulsivo
non ha solo ansia ma anche paura che accada quel
determinato evento se lui non compie la compulsione.
La paura è un’ansia causata da un pericolo
riconosciuto consciamente e realistico. È percepita
come una minaccia reale o immaginata. Da un punto
di vista operativo, la paura è la presenza di un senso
immediato di apprensione e spavento.
INTERVENTI:
1. Rassicurare il pz sulla condizione di essere al
sicuro
2. Esplorare la percezione del paziente di
minaccia alla propria integrità
3. Discutere con il pz della realtà delle condizioni
per agire su ciò che può essere modificato
4. Coinvolgere il paziente nelle scelte delle
strategie di coping
5. Insegnare ed impiegare tecniche che aiutino
ad eliminare la fobia
 6. Incoraggiare il pz ad esplorare i sentimenti
sottostanti che possono contribuire alle paure
irrazionali
COPING INDIVIDUALE INEFFICACE
Incapacità di fare una valida stima degli agenti
stressanti, scelte inadeguate delle risposte messe in
pratica, e/o incapacità di utilizzare le risorse
disponibili.
Perché il paziente non riesce a mettere in atto da solo
delle risposte adeguate alle sollecitazioni che gli
arrivano.
INTERVENTI:
1. Valutare il livello d’ansia e determinare ciò
che scatena i comportamenti riutualistici
2. Se necessario soddisfare i bisogni di
dipendenza ma solo inizialmente, per passare
poi ad un rinforzo positivo dei comportamenti
indipendenti
3. Accettare le manifestazioni ritualistiche
(all’inizio)
4. Sostenere gli sforzi del pz nell’esplorare il
significato del proprio comportamento
5. Preparare un programma strutturato di
attività
6. Maggiore è il tempo impiegato nelle attività ,
minore deve essere il tempo concesso ai
rituali
7. Rinforzo positivo ai comportamenti non
ritualistici
8. Incoraggiare il riconoscimento delle situazioni
che provocano pensieri ossessivi o
comportamenti ritualistici e spiegare come
interromperli.
INCAPACITA’
Percezione che la propria azione non avrà influenza
significativa su un risultato; mancanza percepita di
controllo di una situazione in atto o che potrebbe
verificarsi nell’immediato.
Il paziente pensa che qualsiasi cosa faccia per gestire
quella situazione non sia significativa, non cambi il
risultato.
INTERVENTI:
1. Lasciare che il pz si assuma la responsabilità
della propria cura
2. Aiutarlo a fissare traguardi realistici. Cioè far
fare delle cose che sappiamo che il paziente
riesce a fare.
3. Aiutarlo ad identificare settori della propria
vita controllabili e non, verbalizzando i
sentimenti legati ad essi
4. Incoraggiarlo ad individuare vie e settori nelle
quali può realizzarsi
ISOLAMENTO SOCIALE
Condizione di isolamento provata dall’individuo e
percepita come imposta da altri e come uno stato
negativo minaccioso.
INTERVENTI:
1. Adottare atteggiamento di accettazione senza
pressing
2. Mostrare di avere considerazione positiva non
condizionata dallo stato di malattia del
paziente
3. Supporto e affiancamento nella fase di
conquista della fiducia verso….
4. Coerenza tra il dire e il fare (onestà)
5. Modulare la distanza a seconda del livello
d’ansia relativo al problema X
6. Trattamento farmacologico:
somministrazione, controllo di efficacia e
effetti collaterali
7. Parlare dei sintomi e segni di aumento
dell’ansia e di come affrontarli
8. Riconoscimento, rinforzo positivo per le
interazioni volontarie del paziente
DEFICIT DI CURA DELLA PERSONA
Stato in cui l’individuo ha una ridotta capacità di
eseguire o portare a termine le attività di vita
quotidiana.
INTERVENTI:
1. Incoraggiare il pz a compiere le attività
quotidiane
2. Incoraggiare l’indipendenza ma essere
presenti in caso di bisogno
3. Incoraggiare e rinforzare positivamente
4. Mostrare al paziente come compiere ciò che a
lui risulta difficile fare
5. Registrare esattamente lo stato nutrizionale
(qualità e quantità)
6. Somministrare spuntini tra i pasti
7. Stabilire un programma per i bisogni
evacuativi se presente regressione o mancato
controllo degli sfinteri
A SEGUIRE ALCUNE TECNICHE CHE LO
PSICOTERAPEUTA PUÒ UTILIZZARE, PER TRATTARE IL
PZ, DOPO AVERLO CONOSCIUTO E DOPO AVER
ANALIZZATO IL SUO VISSUTO.
TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE
(molto usata es. nel DOC ma non solo)
La psicoterapia cognitivo-comportamentale anche
chiamata terapia cognitivo-comportamentale (TCC) è
un termine ombrello con cui si indicano
le psicoterapie oggi più diffuse e che vengono
utilizzate per trattare un'ampia gamma di
disturbi psicopatologici.
Il termine "cognitivo" fa riferimento a tutto ciò che
accade internamente alla mente.
Il termine "comportamentale" fa riferimento invece
ai comportamenti manifesti, da parte del sogg.
È una terapia direttiva, adattata al trattamento
individuale, di coppia e in gruppo e di breve durata,
dove il terapeuta istruisce il paziente ed assume
attivamente il ruolo di “consigliere esperto”
permettendo di evidenziare dei cambiamenti e
miglioramenti.
Essa è finalizzata a modificare quelli che la teoria di
riferimento definisce i pensieri distorti,
le emozioni disfunzionali e i comportamenti disadattivi
del paziente, con lo scopo di facilitare la riduzione e
l'eliminazione del sintomo o del disturbo psicologico.
A differenza di altre psicoterapie, la TCC si focalizza
prevalentemente sul presente cioè si orienta alla
soluzione dei problemi attuali.
I pazienti apprendono alcune specifiche abilità
(coping), che possono utilizzare anche in seguito.
L’AGGRESSIVITA’
«Etimologia» dell’aggressività
 Dal punto di vista etimologico, la parola
aggressività deriva dal latino aggredior (ad-gredior):
“ad” che significa “verso” “contro”
“gradior” che significa “andare” “procedere”
“avanzare”“aggredire”
 L’American Psychiatric Association
definisce l’aggressione come «un atto energico fisico,
verbale o simbolico».
Può essere:
 adeguato e di autoconservazione,
(autodifesa-per tutelarsi)
 inadeguato come nel comportamento ostile e
distruttivo,
 diretto verso l’ambiente, un’altra persona , o
verso se stessi”
In italiano il termine aggressività ha vari significati;
atteggiamento verbale, atteggiamento fisico, auto o
etero diretto, di un singolo o di un gruppo, verso un
singolo o verso un gruppo.
Importante quindi quando si scrive in consegna
spiegare bene il contesto e descrivere in modo
accurato il tipo di aggressività.
PATOLOGIE CON COMPORTAMENTI VIOLENTI
• TOSSICHE: alcol; allucinogeni; analgesici;
anfetamine; anticolinergici; antidepressivi;
antipsicotici; steroidi; cocaina…
• NEUROLOGICHE E MEDICHE: epilessia,
encefaliti, emorragia cerebrale; demenza;
tumori cerebrali; ipossia, ipertensione;
alterazione glicemia; ipo/ipertiroidismo;
infezioni sistemiche; encefalopatia epatica,
insufficienza renale…
• PSICHIATRICHE: schizofrenia; disturbo
bipolare; disturbi deliranti; disturbi di
personalità.
Tipologie di approccio:
Ci sono diverse tipologie di approccio all’aggressività e
diverse teorie che spiegano perché un soggetto
diventa aggressivo:
1. Etologico: di Lorenz. È un’istintivista. Ha il
merito di aver chiarito che l’aggressività non
ha un significato intrinseco patologico. È un
istinto primario innato negli animali che serve
per preservare la specie, per permettere
l’evoluzione.
2. Psicologia comportamentista: di Dollar,
Miller, Sears.
Deriva da un esperimento fatto all’università
di Yale, che riassume l’origine dell’aggressività
come conseguenza di uno stato di
frustrazione. Quando un soggetto subisce una
frustrazione (cioè una tensione che deriva da
mancato appagamento di un’aspettativa)
questa porta ad un comportamento
aggressivo. Generalmente la frustrazione ha
come obiettivo dell’aggressività l’individuo più
debole.
3. Determinismo biologico: Moyer.
Questa teoria dice che noi abbiamo una sorta
di programmazione insita nei geni, quindi non
sono tanto i fattori sociali, ambientali o
l’istinto che ci porta ad essere aggressivi ma è
la nostra genetica che ci porta ad essere più o
meno aggressivi in base a delle alterazioni
recettoriali, di neurotrasmettitori o enzimi,
ormoni o danni cerebrali che noi possiamo
avere (infatti la serotonina sembra esercitare
un contenimento dell’aggressività).
I neurotrasmettitori (serotonina, adrenalina o
noradrenalina) hanno delle funzioni che
vanno a modificare l’umore e l’aggressività,
 quindi dei difetti nella loro recezione o
metabolizzazione influiscono sugli agiti
aggressivi di un individuo.
I neurotrasmettitori che favoriscono
l’aggressività sono:
- La noradrenalina; che è il neurotrasmettitore
legato al meccanismo attacco-fuga.
- L’acetilcolina
- Dopamina
Il neurotrasmettitore che inibisce l’aggressività è la
serotonina. Quindi se si ha meno serotonina si tende
ad avere un atteggiamento più aggressivo.
Inoltre il deficit selettivo e completo dell’attività
dell’enzima monoamminossidasi A, il metabolismo
difettoso di neurotrasmettitori monoammici, e la
mancanza di alcuni recettori serotoninergici (5HT1B)
determinano un accrescimento dell’aggressività.
Alcuni ormoni che aumentano l’aggressività; il
testosterone (ormone steroide femminile e maschile)
incrementa l’aggressività offensiva. Mentre le donne
hanno l’estradiolo che spiega la mitezza della donna
l’ormone maschile tende ad incrementare
l’aggressività.
Altri danni cerebrali sono collegati a danni che
interessano le strutture limbiche; ipotalamo,
amigdala, la corteggia prefrontale ecc.
Alcuni studi affermano che l’ipotalamo se stimolato in
alcune porzioni inibisce l’aggressività.
L’amigdala che si trova nel lobo temporale, è
responsabile della gestione di situazioni emotive e in
alcuni esperimenti sulle scimmie alle quali vengono
tolti i lobi temporali e quindi anche l’amigdala si è
dimostrato che le scimmie erano più domabili e
riuscivano ad affrontare maggiormente la paura
(messi vicino a dei serpenti si avvicinavano
tranquillamente).
Quindi un danno a livello frontale o pre frontale incide
sulla regolazione dell’aggressività. Quando si dice che
un paziente è frontalizzato vuol dire che quel paziente
riuscirà a gestire diversamente la sua aggressività,
tenderà ad essere più disinibito e quindi più
aggressivo e pericoloso.
Ovviamente in
psichiatria non è un solo fattore che determina una
situazione ma più fattori; i fattori sociali, psicologici e
biologici determinano lo sviluppo di una possibile
Il problema dell’aggressività non riguarda solo
l’intenzionalità del comportamento aggressivo (cioè
dove vuole andare a parare, qual è il suo obiettivo) ma
anche la direzionalità, cioè se l’aggressività è auto,
etero diretta o in entrambi i sensi.
Tutti questi aspetti cambiano l’approccio, le dinamiche
e l’evoluzione della scena.
L’aggressività auto-diretta; quando la persona rivolge
verso sé stessa la propria aggressività diventandone il
bersaglio.
a) verso se stessi: (graffiarsi, strapparsi i capelli,
battere la testa, procurarsi bruciature, tagliarsi,
provocarsi fratture o danni interni…)
Aggressività eterodiretta; quando la persona rivolge
la propria aggressività verso gli altri, uomini, animali o
oggetti.
Questa aggressività può essere:
a) Violenza fisica: comport. motori distruttivi.
 verso oggetti (pantoclastia)
 verso persone (graffi, sberle, pugni,
calci, morsi, ferite…)
b) Aggressività verbale:
offese, insulti, minacce, parole o frasi ingiuriose,
umilianti o volgari. Possono presentarsi da sole od
accompagnare le violenze fisiche.
Una forma di aggressività è l’aggressività mascherata:
forme mascherate  Forme simboliche, attenuate,
socialmente permesse: maldicenza, sospetti
ingiustificati, ironia, satira, lazzi, frizzi, motteggi,
frecciate, chiusura affettiva, premure e cortesie
insistenti, dimenticanza di nomi/appuntamenti,
indifferenza.
LA VIOLENZA
Dall’aggressività si può passare alla violenza.
La parola VIOLENZA deriva dal termine latino
violentum, e quindi dal verbo violare, che rinvia a vis,
ossia forza, prepotenza. Indica una situazione fisica o
psicologica che provoca un danno o addirittura la
morte di un essere animato.
La violenza quindi succede l’aggressività, è la fase
successiva. Non è detto che l’aggressività porti per
forza alla violenza.
La violenza è: “ogni costrizione di natura fisica o
psicologica che provochi danno, sofferenza o morte di
un essere animato” scatenata da una sottostante
“dimensione” detta aggressività.
(Francois Heritier)
È possibile distinguere l’aggressività senza violenza
e l’aggressività con violenza: l’aggressività anticipa la
violenza.
LA DISTRUTTIVITA’
DISTRUTTIVITÀ, dal latino “destruere”, significa
“disfare quello che era stato costruito (cioè fatto con
struttura), ……”. Rimanda ad un comportamento che è
capace di eliminare “l’oggetto” precedentemente
costruito.
Per questo motivo la distruttività è contemplata come
«l’atto estremo in un agito aggressivo»
Cosa è fondamentale conoscere quando si parla di
aggressività:
I fattori predisponenti i rischi:
Demografici: età, sesso (maschio al di sotto dei 40
anni)
- Anamnestici: storia di dipendenza o abuso di alcool
o sostanze;
Storia personale: di comportamenti violenti e/o
condotte auto o etero aggressive…; atteggiamento
non collaborativo o storia passata di mancata
compliance; oppure manifestazioni di: ansia, paura
ecc.…
- Clinici: abuso di sostanze, disturbi psichiatrici,
(Disturbi della personalità -antisociale e borderline);
(psicosi: deliri; allucinazioni); (disturbo bipolare: stati
maniacali o misti), ma anche insufficienza mentale
grave, autismo ecc.
- Organici: sottovalutati
- Contesto: fattori ambientali che possono
peggiorare la situazione.
È importante fare una corretta e approfondita
anamnesi, perché ci offre molti elementi per
scongiurare episodi aggressivi.
È importante essere attenti durante i colloqui con il
paziente e indagare sul suo rischio suicidario, perché
anche gli agiti auto-aggressivi fanno parte
dell’aggressività.
Inoltre conoscere le fasi del ciclo di aggressività.
I fattori legati all’organizzazione:
FATTORI UMANI
• Clima di reparto: interazioni tra staff-
pazienti, tra membri dello staff e tra
staff-dirigenza.
• Caratteristiche del personale:
competenza, motivazione, qualifica,
attitudine, numero; anche
semplicemente il numero di personale
e il numero di uomini fa la differenza.
• Formazione continua.
FATTORI STRUTTURALI E ORGANIZZATIVI
 Architettura del reparto;
 Arredi;
 Organizzazione degli spazi;
 Organizzazione delle attività;
 Regole.
L’AGIRE PROFESSIONALE DEVE ESSERE VOLTO A:
o Prevenire, ridurre e trattare gli stati di
agitazione psicomotoria e gli agiti aggressivi.
o Per evitare il passaggio dall’agitazione,
all’aggressività, alla violenza
IL RISCHIO NON PUÒ MAI ESSERE ELIMINATO:
può essere rigorosamente valutato e gestito ma gli
esiti non possono comunque essere garantiti.
IL RISCHIO È DINAMICO: e dipende da circostanze che
possono mutare spesso nel breve periodo.
La valutazione deve essere a breve termine e deve
essere sottoposta a frequenti revisioni.
FASI DEL CICLO AGGRESSIONE
SMITH, SCHEMATIZZA LE FASI CHE TIPICAMENTE SI
SUCCEDONO IN UN EPISODIO DI AGGRESSIVITÀ: IL
COMPORTAMENTO AGGRESSIVO, INFATTI, AVVIENE
SECONDO UNA PROGRESSIONE CHE, SE CONOSCIUTA
DAL PERSONALE SANITARIO, PUÒ ESSERE
INTERROTTA.
Questo è quello che accade quando si innesca il ciclo
dell’aggressione.
 1) Fase del fattore scatenante (trigger=grilletto):
attivazione psicofisiologica
caratteristica di qualunque atto aggressivo con
deviazione della linea basale = aurosal (cambiamenti
somatici e psicologici).
Coincide con il momento dell’insorgenza della
situazione di crisi, caratterizzato da uno scostamento
dalla linea basale psico-emotiva dell’utente.
L’intervento d’elezione è quello del riconoscimento
precoce del fattore scatenante e del tentativo della
sua rimozione.
I grilletti possono essere uno o più di uno, quindi ci
possono essere uno o più fattori scatenanti che
possono determinare un innalzamento della linea
psico-emotiva, quindi un disequilibrio emotivo da
parte del paziente. (es. rabbia o paura, mancanza di
alternative, fattori di provocazione, fattori stressanti
 possono innescare una razione aggressiva).
Segni clinici:
 Aumento del tono della voce
 Espressione facciale tesa
 Sguardo minaccioso
 Sudorazione profusa
 Tremore (delle mani o delle labbra)
 Gesticolazione accentuata
 Deambulazione afinalistica
 Accentuazione di tic nervosi
 Respiro accelerato (quindi più superficiale,
arriva perciò meno ossigeno al cervello che
determina a lungo andare minore lucidità).
 Comparsa di ansia, paura, angoscia
 Esplicitazione di sentimenti di rabbia
 Dispercezioni uditive e visive; sono dei segni
clinici che ci permettono di capire che si sta
innescando un ciclo dell’aggressività. Non
sempre è semplice individuarle se non si è
attenti e soprattutto non è semplice
disinnescarle in urgenza.
 Sensazione di essere insultato o deriso
 Disinibizione verbale e comportamentale
COMPORTAMENTI E AZIONI
1.  Presentarsi con nome, cognome, ruolo,
etc.: oltre che per educazione questo serve per
percepire/misurare la reattività del paziente (es.
paziente completamente coperto che non ci risponde
o che inizia ad urlare capiamo che non è il momento
giusto per avere un’interazione con il pz), e per essere
trasparenti con i paranoici, poiché quest’ultimi hanno
bisogno di chiarezza e trasparenza in tutto quello che
si fa.
 Avvicinarsi all’utente lentamente e standogli
di fronte (leggermente orientati di fianco, 30° circa,
perché in questa posizione, avendo i piedi a 30° il
baricentro è più stabile e nel caso di autodifesa risulta
più semplice proteggersi e non cadere). Inoltre in
questa posizione il paziente si sente meno attaccato.
 nel rispetto della distanza sociale che deve
essere almeno di un metro e mezzo (spazio di
movimento autonomo), inquanto è il diametro che
permette di non violare lo spazio di sicurezza del
paziente e ci permette di allontanarci più
velocemente. Una cosa da non fare mai è andare
troppo vicino al paziente senza aver capito in che
condizione è, perché nel momento in cui ci
avviciniamo entriamo nello spazio del pz, che ad
esempio nello schizofrenico è indefinito (poiché il
corpo dello schizofrenico è come se fosse fuso con
l’ambiente e come se gli organi dello schizofrenico
non fossero racchiusi, quindi toccarlo è un grave
errore).
 Inoltre importante è non fissare: lo sguardo e
il movimento oculare sono i fattori più rivelatori della
condizione psicologica/emotiva di una persona; si
tratta infatti della parte più istintiva dell’uomo che si
manifesta all’esterno, cioè verso l’ambiente
circostante. Uno sguardo molto mobile, che tende
spesso a cercare il pavimento o che evita palesemente
di incontrare gli occhi dell’interlocutore è sintomatico
di disagio in quella situazione, di insicurezza e del
desiderio di essere lontano da quella situazione. Uno
sguardo fisso, penetrante, con le pupille dilatate, le
palpebre ben aperte è invece segno di forza, di
sensazione di sicurezza e superiorità nei confronti
della situazione che vive.
Bisogna quindi imparare a saper calibrare lo sguardo,
in quanto in alcuni momenti è bene che lo sguardo sia
fisso, deciso, soprattutto con un paziente antisociale,
che ti sfida e che se capisce di avere davanti un
operatore debole probabilmente attacca. In altri
momenti avere uno sguardo deciso ma più
accogliente, meno sfidante è più indicato perché il pz
capisce che non si ha intenzione di andare allo scontro
con lui. Questo vale anche nei confronti dei pazienti,
bisogna osservare come quest’ultimi ci guardano (se
abbiamo un pz che guarda per terra, che è a disagio
cerchiamo di capire come poterlo aiutare prima che
lui sia agiti e passi all’azione, oppure se abbiamo un pz
che ci guarda fisso, con gli occhi sgranati e ad un certo
punto fessura gli occhi questo è un indice che deve
farci prestare attenzione; in quanto quando il pz passa
dall’occhio sgranato all’occhio fessurato significa che
sta focalizzando il bersaglio).
Un altro indice di irrequietezza è quando tremano le
labbra oppure i pz si mordono o si stringono le labbra.
È come se il pz stia trattenendo la sua rabbia ma da un
momento all’altro potrebbe lasciarla andare.
Altro segno di aggressività è l’abbassamento del capo,
in quanto è una modalità istintiva di proteggere una
delle zone più a rischio; il collo. Quindi quando
qualcuno si sta preparando ad una possibile lotta
tende ad abbassare il collo verso il basso, per
proteggersi. È un movimento istintuale, involontario
ma spesso accade.
 Braccia rilassate e mani in vista; le braccia
difronte ad un pz agitato devono essere ben visibili,
non incrociate, non in tasca perché anche questo a
livello atavico fa vedere al pz che può stare tranquillo
perché non abbiamo nulla in mano.
2.  Accogliere l’utente in un ambiente
tranquillo (allontanare interferenze e interruzioni dal
flusso comunicativo) e con vie di fuga accessibili.
Quindi se bisogna fare un colloquio con un pz è meglio
portarlo in un ambiente abbastanza ampio, dove non
ci sia un telefono che squilla continuamente o
qualcuno che entra ed esce perché potrebbe
disturbare ed irritare il pz. Devono esserci delle vie di
fuga accessibili e bisogna individuarle subito (non
portarlo mai in guardiola, poiché è un ambiente
chiuso e possono esserci degli oggetti pericolosi).
3. Allontanare interferenze e interruzioni dal
flusso comunicativo
4. Valutare l’opportunità della compresenza di
un collega al colloquio e/o preallertare il medico
reperibile. Se ci si trova con un paziente con rischio
potenziale di aggressività bisogna andare almeno in
due e non bisogna mai dargli le spalle.
5. Descrivere all’utente l’ambiente in cui si
trova, le azioni/atti clinici che realizziamo, le regole
di reparto e i diritti garantiti (dubbi non chiariti,
sospetti, frustrazioni = stimoli irritativi). È importante
descrivere l’ambiente in cui si trova e tutto ciò che
viene eseguito inquanto per il pz è fonte di ansia.
6. Rispettare i tempi e le modalità di
espressione dell’utente.
7. Tenere un tono di voce basso, caldo e
Rassicurante.
8. Osservare i segni clinici e lo stato emotivo
dell’utente per un precoce riconoscimento della fase
del ciclo dell’aggressione.
9. Riconoscere e accogliere i messaggi emotivi e
razionali della comunicazione dell’utente.
10. Raccogliere l’anamnesi con attenzione
segnalando la positività per pregressi atti aggressivi e
abuso di sostanze (droghe, alcol, farmaci).
11. Individuare (se possibile) il fattore
scatenante e operare per una sua
rimozione/attenuazione.
12. Non dare mai impressione di fretta,
sorpresa o improvvisazione o in alcuna attività
terapeutica.
È molto difficile rimuovere un trigger, cioè un grilletto.
Sicuramente l’aggressività contro l’aggressività non
funziona ma volte possono esserci delle figure che
possono sciogliere la situazione (ad esempio un prete,
un cappellano, quindi figure che il pz crede possano
risolvere il suo problema  come ad esempio il
dermatologo per la pz che pensava di avere i vermi
nella pelle).
Altre volte invece possono esserci figure che
complicano la situazione (ad esempio i parenti se il pz
non ci va d’accordo ecc.).
Questo per dire che ci possono essere tanti trigger
fuoricampo che possono innescarsi ma anche tanti
personaggi esterni od interni che possono complicare
o migliorare la situazione.
2) Fase dell’escalation: ulteriore deviazione della
linea basale. La tempestività di evitare il progredire
dell’escalation dipende dalla tempestività
dell’intervento soprattutto in questa fase.
È caratterizzata da uno scostamento marcato e rapido
dalla linea psico-emotiva dell’utente (escalation) che
necessita di interventi tempestivi da parte dell’equipe
curante attraverso una negoziazione che faccia
deviare il pz dal percorso comportamentale aggressivo
e bloccare l’escalation dove c’è una crescita
esponenziale dell’aggressività.
Per trasformare i contenuti di minaccia e di violenza
in espressioni dialettiche negoziabili all’interno della
relazione terapeutica, in un lavoro di
desensibilizzazione che ha come obiettivo prioritario
l’impedire il passaggio alla fase successiva del ciclo
dell’aggressività e il contenimento del
comportamento aggressivo.
De escalation: graduale risoluzione di una situazione
potenzialmente violenta e/o aggressiva attraverso
l’uso di espressioni verbali e fisiche di empatia e di
alleanza, in un contesto che eviti lo scontro e si basi
sul rispetto. La de-escalation consiste in interventi di
desensibilizzazione progressivamente volti a ridurre e
contenere lo sviluppo “naturale” del ciclo
dell’aggressività, attraverso tecniche di estinzione
progressiva. Si utilizzano tecniche di comunicazione
atte a modulare gli stimoli positivi e quelli avversativi:
TALK DOWN. Ciò mira a deviare il percorso dal
confronto aggressivo alla soluzione del conflitto.
Approccio verbale utilizzando una comunicazione
diretta (diretta espressamente alla persona, con l’uso
del nome) specifica (basata sulle rivendicazioni del
momento, con frasi brevi e termini semplici) e positiva
(atteggiamento non giudicante e controaggressivo,
volto a trasmettere la disponibilità a collaborar per la
soluzione dei problemi, tramite il riconoscimento
positivo delle sue istanze).
Trasformazione progressiva dei contenuti di violenza e
di minaccia in espressioni dialettiche che possono
essere negoziate.
SEGNI CLINICI
 Incremento dell’agitazione psicomotoria
(ipervigilanza, irritabilità marcata e
atteggiamento polemico)
 Inibizione delle abituali capacità di
comunicazione e risoluzione dei problemi
(scarsa concentrazione, difficoltà nel
sostenere il colloquio, prevalenza di idee
dominanti con interpretatività)
 Paura di sé e/o degli altri.
La natura ci insegna a comportarti secondo le 3F:
Flight, Fight, Freeze. Cioè o io fuggo o combatto o
mi congelo/blocco (es. alcuni animali fingono la
morte). Nel nostro caso noi non possiamo fuggire
o fingerci morti, quindi ci rimane il combattimento
ma è l’ultima cosa a cui dobbiamo arrivare a fare.
La paura non può essere eliminata né da noi né
dal paziente, ma può essere elaborata. Quindi
possiamo aiutare il paziente ad elaborare la paura
e quindi a darle un significato. Possiamo inoltre
imparare a gestire la nostra paura nel tempo.
 Allucinazioni o deliri dal contenuto violento
 Confusione mentale
 Aumento delle attività del SNC, del sistema
endocrino e dell’apparato circolatorio (il
corpo si prepara alla lotta o alla fuga)
 Scarso controllo degli impulsi (aggressività
verbale, contro la proprietà, verso sé stesso o
terzi)
COMPORTAMENTI E AZIONI
1. Mantenere un’osservazione intensiva
dell’utente, rilevando e valutare costantemente la
variazione dei segni clinici (contatto visivo costante,
no “sguardo fisso”). Quindi osservare il paziente che
sta andando in però osservandolo da lontano.
2. Non lasciarlo solo, non rimanere da soli con
lui e non girargli le spalle
3. Rispettare l’eventuale scelta di un
interlocutore privilegiato tra gli operatori. Quando il
pz è in una fase di escalation e siamo in più di un
operatore intorno a lui, spesso il paziente sceglie con
chi vuole parlare.
4. Utilizzare una comunicazione diretta e
individualizzata, centrata sugli elementi alla base del
conflitto e volta alla loro risoluzione. Prima di parlare
bisogna cercare di capire qual è lo snodo, cioè capire
per quale motivo il pz è cosi irritato. Se si comprende
quale sia il problema si può iniziare la negoziazione.
5. Calma e autocontrollo della propria
comunicazione verbale e non verbale (misurare
silenzi, gesti, parole e espressioni)
6. Proporre alternative possibili per affrontare
la situazione senza il ricorso alla violenza (sottrae
energia all’escalation).
Quando il pz si trova nella fase dell’escalation la
parola chiave è negoziare, quindi proporre delle
alternative (Es. vuoi guardare la tv, vuoi mangiare,
vuoi bere ecc.). In qualche modo questo tranquillizza il
paziente perché sposta l’attenzione su altro ed il fatto
che l’operatore sia disponibile ad offrire delle
alternative un po’ neutralizza gli intenti del pz.
7. Adottare una postura neutrale: braccia
rilassate ai lati del corpo, palmi delle mani aperte e
visibili, spalle e gambe non contratte.
8. Evitare qualunque contatto fisico senza
averne chiesto prima esplicito consenso (vale anche
per qualcosa che appartiene al pz).
9. Proporre l’assunzione di terapia
farmacologica per ridurre lo stato morboso alla base
dell’aggressività. Molto spesso i pz se sono irrequieti
non vogliono prendere la terapia. È importante la
negoziazione (capire se vale la pena cedere a dare la
terapia orale piuttosto che quella intramuscolo).
10. Utilizzare relazioni significative per l’utente
(parenti, amici, vicini, prete, assoc.ne, altri utenti)
per favorire il calo della tensione individuale e
collettiva.
Il paraverbale
(intonazione,
timbro, volume
e inflessione
della voce) il
38% Il linguaggio non
verbale (corpo)
il restante 55%..
Assicurarsi che la propria comunicazione non verbale
non sia minacciosa.
 11. Lasciare spazio sufficiente di movimento per ferma il paziente e il terzo prende il telefono per
lui e per noi stessi. Quindi non continuare a fare chiamare il medico di guardia e la polizia). Quindi gli
domande o pressare quando vediamo che è in una interventi sono focalizzati sulla sicurezza (auto ed
fase di escalation. eteroprotezione) e sul contenimento.
12. Muoversi verso spazi di sicurezza, evitando
1. Viene raggiunto il punto culminante di
zone chiuse e angoli per non trovarsi “spalle al
scostamento dalla linea psico-emotiva basale, con una
muro”.
prossimità imminente all’agito aggressivo.
13. Avere una via di uscita/di fuga sempre
2. L’utente rompe oggetti (pantoclastia),
Accessibile.
brandisce i pugni verso terzi, strattona e spinge
14. Avere con sé cordless e cellulare carichi.
provocatoriamente, accorciando le distanze fisiche
15. Custodire i materiali pericolosi (taglienti,
dagli operatori e coinvolgendoli in un conflitto aperto
caustici, etc.) in locali chiusi e accessibili solo per
non più negoziabile.
operatori.
3. L’attenzione va focalizzata sulla sicurezza e
16. Valutare gli effetti personali e gli oggetti a
sulla riduzione delle conseguenze.
disposizione dell’utente.
(auto/eteroprotezione devono essere max e
17. Chiedergli di deporre gli oggetti contundenti,
prioritarie)
taglienti o pericolosi in suo possesso.
4. In caso di pericolo d’incolumità, valutare la
18. Interporre qualcosa tra noi e l’utente
possibilità di allontanamento nel caso che l’intervento
(poltrona, scrivania, tavolo, etc.).
di altri operatori non sia immediatamente disponibile.
19. Non sotto/sovrastimare pregressi agiti
aggressivi.
SEGNI CLINICI
20. Valutare l’opportunità di comunicargli le
 Interruzione brusca della comunicazione con
nostre sensazioni di paura, minaccia, pericolo.
gli operatori e chiusura comunicativa completa
21. Evitare di sminuire, svalutare ridicolizzare le
dell’utente, con passaggio a forme di aggressività
richieste e i bisogni dell’utente.
fisica verso oggetti e persone fisiche non arginabili
22. Evitare di pressare, iperstimolare, minacciare
dagli operatori sanitari;
(lasciare tempo ma non infinito).
 Sentimenti di collera e frustrazione
23. Evitare di polemizzare, criticare o giudicare
incontrollabili;
24.Evitare di assecondare idee bizzarre e
 Determinazione ferma di arrivare al contatto
aspettative irrealizzabili.
fisico per liberare aggressività;
25.Utilizzare il cibo, il paradosso e l’umorismo
 Aggressività franca con manifestaz aggressive
come deterrenti/depotenzianti l’aggressività.
esplosive.
26.Evitare contro aggressività
(verbale/gestuale), direttività (devi…fai…) e
COMPORTAMENTI E AZIONI
oppositività (Signor NO!!!).
a) Coinvolgere e concentrare tutti gli operatori
disponibili nella gestione della fase della crisi
3) Fase critica: raggiungimento della massima
b) Mettere in sicurezza gli operatori e gli altri
distanza dalla linea basale psicoemotiva. Si
utenti attraverso lo spostamento verso zone a
passa all’atto.
maggior protezione, evitando lo scontro fisico e prove
È una fase di attivazione psicomotoria caratterizzata
di forza
da cambiamenti fisici, emotivi e psicologici che si
c) Chiamare il medico di guardia
producono in una situazione di minaccia reale o
d) Contenimento relaz/fisico/farmacologico
percepita come tale.
secondo procedure concordate e codificate.
Mentre nelle fasi precedenti si poteva riavvolgere il
nastro, si poteva fare qualcosa per evitare che il pz
4) Fase del recupero: graduale ritorno alla linea
esplodesse, in questa fase non si può più fare nulla.
basale psicoemotiva ma con livello di aurosal
Vuol dire che tutto quello che è stato fatto è stato
ancora elevato e potenzialmente recettivo. Dove il
inefficace o non si è fatto in tempo a fare nulla perché
paziente inizia a tranquillizzarsi.
il pz è esploso improvvisamente.
1- Fase recupero nella quale si assiste a un
Bisogna mettersi in sicurezza e cercare di evitare che
progressivo ritorno verso la linea basale.
si verifichino danni. Bisogna essere estremamente
2- È una fase particolarmente delicata nella
organizzati e ognuno deve sapere qual è il suo ruolo e
quale vanno evitati troppi stimoli
cosa fare (un operatore prepara la terapia, un altro
 3- Occorre mantenere un monitoraggio attivo
ma distante
4- Comunicazioni intempestive o troppo precoci
tentativi di ri-elaborazione dell’episodio
possono infatti costituire eventi scatenanti
aggiuntivi (triggers) favorenti il riacutizzarsi
della crisi o una sua trasformazione in repliche
dell’evento.
In questa fase vanno evitati troppi stimoli perché è
possibile che si riattivi il trigger.
SEGNI CLINICI
 Riduzione dell’agitazione psicomotoria con
rilassamento corporeo transitorio dell’utente a
seguito dell’agito aggressivo;
 Latenza delle pulsioni aggressive;
 Temporaneo rallentamento dell’attività
dell’apparato circolatorio, del sistema endocrino e
del SNC;
 Ripresa lenta e discontinua
delle capacità comunicative.
COMPORTAMENTI E AZIONI
1. Mantenere un’osservazione intensiva
dell’utente, rilevando e valutare costantemente la
variazione dei segni clinici senza intervenire
attivamente (salvo per auto/eteroprotezione), senza
nessun tipo di sollecitazione. (Lasciarlo stare)
2. Impedire l’innesco nell’utente di un
meccanismo automotivante di rinforzo negativo del
comportamento aggressivo che lo possa rendere
ripetibile (concessione di privilegi, sospensione
indefinita delle regole, minimizzazione dell’accaduto,
etc.)
3. Evitare stimoli innecessari o eccessivi
all’utente.
4. Evitare rimproveri e biasimi di tipo morale
5. Evitare tentativi troppo precoci di
rielaborazione dell’episodio aggressivo attraverso
domande, richieste di chiarimento o confronti
6. Rispettare i tempi di maturazione di una
visione critica degli eventi da parte dell’utente
7. Assistere l’utente nella soddisfazione dei
bisogni di base concentrando su questi la priorità
assistenziale
8. Contenere i sentimenti di rabbia,
frustrazione e impotenza emergenti nell’equipe
9. Invitare la forza pubblica a allentare il
controllo diretto sull’utente, mantenendola
rapidamente disponibile in caso di riattivazione della
crisi
5) Fase della depressione post-critica: comparsa
di emozioni negative per sentimenti di vergogna e di
colpa. Il paziente potrebbe passare da un agito etero-
aggressivo ad un agito autolesivo per i sensi di colpa.
Nella fase della depressione post-critica (down)
si completa il ritorno rapido alla linea basale psico-
emotiva, con una marcata caduta del tono dell’umore
in senso depressivo. (colpa-vergogna)
È la fase nella quale è pertinente e indispensabile
trovare spazio di confronto anche con l’utente
sostenendo la revisione critica degli eventi.
 evitare contraccolpi emotivi
controproducenti per il pz;
 impedire la sedimentazione di reazioni e
controreazioni che possano incidere negativamente
sulla relazione tp.
In questa fase è molto importante cercare di
rielaborare con il pz quello che è accaduto.
In questa fase il pz ha ristabilito un minimo di
equilibrio e anche nei pazienti più compromessi (i
paranoici più gravi) hanno uno spazio su cui si può
lavorare. Quindi in questa fase è possibile analizzare
quello che è accaduto, insieme a lui. Solo ragionando
insieme al paziente si può ragionare affinchè ciò che è
accaduto venga gestito meglio da entrambi i lati (pz e
operatori) nelle volte successive.
SEGNI CLINICI
 Stabilizzazione dell’attività dell’apparato
circolatorio, del sistema endocrino e del SNC;
 Riacquisizione del controllo delle pulsioni
aggressive;
 Ripristino completo delle capacità
comunicative;
 Ritorno alla linea basale psico-emotiva con
espressione di vissuti di vergogna, colpa o
rimorso e stato emotivo tendente alla
depressione.
COMPORTAMENTI E AZIONI
1. Rassicurare l’utente senza mettere in campo
giudizi di valore, morali o personali
2. Riflessione in equipe allargata sull’evento
aggressivo alla ricerca di connessioni con la storia
individuale dell’utente
3. Utilizzo di strumenti di rilettura delle criticità
incontrate (es. scheda del rischio clinico) per
elaborare piani di intervento efficaci rispetto casi
analoghi di aggressività
4. Segnalazione in cartella clinica medica/inf.ca.
Quando bisogna negoziare bisogna farlo sempre nelle
prime due fasi dell’aggressività (fase del trigger e
dell’escalation) e non negoziare mai/quasi mai nella
fase della crisi, perché in quel momento non ha le
capacità emotive e cognitive per fare un
ragionamento (poiché è tutto impulso) ma anche
perché quando il pz è finalizzato ad arrivare allo
scontro (cioè sta facendo quella determinata cosa per
arrivare allo scontro) se gli operatori scendono a
compromessi in quel momento si crea un rinforzo,
cioè un vantaggio (il cosiddetto vantaggio secondario)
 perché così il paziente ogni volta che vorrà
ottenere qualcosa da loro saprà come farlo.
Inoltre se un pz alza la voce per fargliela abbassare gli
operatori devono parlare a voce bassa poiché:
- per ascoltarci dovrà stare in silenzio o
abbassare il tono di voce.
- Non gli vengono dati nuovi trigger
Inoltre anche la storia ce lo insegna  i più grandi
oratori in assoluto sono stati i politici, proprio perché
sanno modulare il tono della voce. Mentre lo sguardo
è più difficile da controllare, la voce è più modulabile,
(anche se a volte l’adrenalina in circolo non ci
permette di controllarla bene es. quando balbettiamo
dall’ansia, quando si ha la voce un po’ interrotta ecc.).
Quando però una persona riesce a controllare la sua
voce, è uno degli strumenti più potenti che ha.
Uno dei più grandi oratori era Hitler.
È stata studiata la capacità oratoria di Hitler che ha
trascinato le folle, proprio perché lui aveva questa
modalità:
Cominciava i suoi discorsi con un breve ritardo,
partiva con tono calmo e basso per poi andare
crescendo facendo delle pause e accentuando le
parole che secondo lui focalizzavano il discorso.
La sua capacità oratoria era così significativa e
importante che i servizi segreti britannici (antecedenti
alla Cia) avevano progettato di cambiargli il tono della
voce mettendo nel cibo degli ormoni femminili.
Questo per dire che noi abbiamo tantissimi strumenti
per de-scalare un paziente, anche i più strani.
L’importante è conoscerli e saperli utilizzare.
COMPORTAMENTI DA EVITARE
 Affrontare le criticità da soli (Superman)
 Girare le spalle all’utente, chiudersi in un
angolo/senza vie di fuga, essere sprovvisti di
cell/cordless
 Toccare l’utente senza il suo permesso
 Guardare l’utente fisso negli occhi (sfida)
 Pressare/stressare l’utente/il contesto
(negoziazione continua)
 Evitare di agire contro-aggressività (verbale o
gestuale), direttività (Devi…Fai…) e
oppositività (Signor/a No)
 Infastidire, minacciare, ricattare,
iperstimolare, giudicare o polemizzare
 Assumere atteggiamenti negativi o punitivi
 Assecondare idee bizzarre o aspettative irreali
RICORDARSI SEMPRE DI
 Riconoscere il punto di vista e il sentire
dell’utente (accettazione non giudicante)
 Porsi come obiettivo primario l’ascolto dei
bisogni e delle richieste dell’utente
 Porre il pz di fronte a scelte alternative, in
modo da impegnarne l’attenzione e distrarlo
dall’intenzione aggressiva originaria
 Evitare di agire contro-aggressività
mascherata (impazienza, rifiuto di incontrare
l’utente, riduzione della sofferenza a somma
di sintomi o questione diagnostica, eccessiva
importanza ai regolamenti, eccessiva
sedazione farmacologica)
 Invitare il pz a parlare di sé stesso,
prestandogli attenzione e chiedendo i motivi
della sua rabbia.
 Usare frasi brevi, dal contenuto chiaro,
semplice, trasparente e veritiero (non
ingannare l’utente)
 Prepararsi una serie non eccessiva di
domande, evitando quelle troppo vaghe,
brusche o intrusive oppure che richiedano
risposte monosillabiche
 Ripetere sintetizzando frasi e concetti del
cliente, incoraggiare riprendendo l’ultima
affermazione, riassumere quanto da lui
espresso (conferma)
 Ricercare sempre un’alleanza terapeutica con
l’utente (accettazione e possibilità di
esprimere aggressività in forme contenute)
ANALIZZARE QUANTO SI VERIFICA NELLA RELAZIONE
CON L’UTENTE AGGRESSIVO ATTRAVERSO DUE
DOMANDE:
 l’atteggiamento e le risposte dello staff sono
di beneficio per l’utente (miglior controllo di
sé)?
 lo staff dimostra un controllo maggiore di
quello richiesto all’utente?
Riassumiamo nei 10 punti a seguire l’atteggiamento
da tenere in caso di anche potenziale Aggressività, per
«descalare» un pz:
Dominio 1  LO SPAZIO PERSONALE (free & safe)
RACCOMANDAZIONI CHIAVE:
rispettare lo spazio personale del paziente e il vostro
Dominio 2  NON PROVOCARE (do not be
provocative)
RACCOMANDAZIONI CHIAVE:
Evitate di innescare l’escalation iatrogena
Dominio 3  STABILIRE UN CONTATTO VERBALE
(establish verbal contact)
RACCOMANDAZIONI CHIAVE:
• solo una persona interagisce
• presentate voi stessi e fornite informazioni
(orientare/rassicurare)
Dominio 4  ESSERE CONCISI (be concise)
RACCOMANDAZIONI CHIAVE:
• essere semplici e concisi
• la ripetizione è essenziale
Dominio 5  DESIDERI E SENTIMENTI (wants and
feelings)
RACCOMANDAZIONI CHIAVE:
Utilizzare le free information cercando di leggere tutto
ciò che il paziente esprime.
Dominio 6 Ascoltare attentamente quello che il
paziente sta dicendo (listen closely to what patient is
saying)
RACCOMANDAZIONI CHIAVE:
• uso dell’ascolto attivo
• uso della “Legge di Miller”
Dominio 7  Accordo o d’accordo di essere in
disaccordo (agree or agree to disagree)
RACCOMANDAZIONI CHIAVE:
cercare qualcosa su cui essere d’accordo (fogging)
Dominio 8 Dettare la regola e mostrare chiari limiti
(Law and clear limits)
RACCOMANDAZIONI CHIAVE:
• Stabilire le condizioni di base del lavoro
• L’impostazione dei limiti deve essere
ragionevole e compiuta in modo rispettoso
• allenare il paziente a mantenere il controllo
Dominio 9  Offrire possibili scelte e ottimismo
RACCOMANDAZIONI CHIAVE:
• Offrire scelte
• Affrontare la questione dei farmaci
• Essere ottimisti e offrire speranza
Dominio 10 Debrief= “Interrogare”rivalutare
RACCOMANDAZIONI CHIAVE:
• rivalutare a fondo con il pz
• rivalutare il processo con lo Staff
APPROFONDIMENTO
CHI DETTA LEGGE AL NOSTRO CERVELLO?
Chi gestisce il «circuito della rabbia»? inibendola o
meno?
SONO:
1) CORTECCIA PRE-FRONTALE (TUTOR):
Supervisiona IL NOSTRO COMPORTAMENTO, TIENE A
FRENO LA RABBIA /AGGRESS/IMPULSIV
IN QUESTA ZONA «ABITANO» prudenza, razionalità,
saggezza
2) AMIGDALA:
Coinvolta nelle risposte ansia/paura/rabbia e
connessa con ippocampo e ipotalamo. Se ad ES) la
rimuoviamo chirurgicamente alimenteremmo le
risposte aggressive
LA CORTECCIA PREFRONT TIENE A BADA L’AMIGDALA
CHE ALTRIMENTI
SOSTERREBBE INDISTURBATA LA RABBIA
3) IPOTALAMO: Assieme all'amigdala, alla formazione
reticolare del tronco encefalico e ad altre porzioni
dell'encefalo, l'ipotalamo prende parte alla
costituzione del sistema limbico.
Il sistema limbico è un insieme di strutture
encefaliche, che hanno un ruolo chiave nelle reazioni
emotive, nei processi di memoria a breve termine
nonché nel comportamento …
LA CORTECCIA PREFRONTALE + AMIGDALA+
IPOTALAMO = Rappresentano una sorta di
«CONSIGLIO DI GUERRA»
la risposta prevista (nella norma), dovrebbe essere la
+ congrua… poiché derivante da un’analisi congiunta.
Ma alterazioni a livello di queste strutture
anatomiche, comporteranno ovviamente risposte
meno adeguate agli stimoli ricevuti dai soggetti.
ORGANIZZAZIONE DSM.D EQUIPE EQUIPE
FORENSE
DIPARTIMENTO in generale
Fino a qualche anno fa si parlava di dipartimento
di salute mentale, la lettera D venne aggiunta
successivamente e sta per Dipendenze. Quindi ad
oggi, quando si parla di DSMD si intende il
dipartimento di salute mentale e delle
dipendenze.
Dobbiamo inoltre chiederci come può essere
definito in generale un dipartimento; un
complesso di unità operative che integrano per
omogeneità, complementarità, affinità attività di
diagnosi e cura a diversi livelli assistenziali, pur
mantenendo una loro autonomia. All’interno
dell’organizzazione dipartimentale si raggruppano
attività complesse e semplici a cui è richiesta una
programmazione e un coordinamento unitario
che è quello dell’asst di appartenenza. Per
esempio; il dipartimento chirurgico-ortopedico
integra reparti come urologia, chirurgia generale,
ortopedia, endoscopia digestiva etc., ogni reparto
mantiene una propria autonomia ma tutti fanno
parte dello stesso dipartimento che a sua volta fa
capo alla stessa asst.
Il DSMD si occupa della tutela della salute
mentale svolgendo attività di prevenzione,
diagnosi, cura e prevenzione in tutte le età della
vita. Al suo interno ci sono diverse unità
operative:
- l’unità operativa di neuropsichiatria
infantile; che segue l’utente sino ai 18 anni
attraverso servizi di consulenza ambulatoriali ma
anche semiresidenziali o residenziali a seconda
della necessità dell’utente.
- Il DSM; dipartimento di salute mentale.
Si occupa dei disturbi mentali dai 18 anni in poi. A
sua volta dispone di diversi servizi; ospedalieri,
ambulatoriali, semi residenziali e residenziali.
- Il SERT o SERD; si occupa di affrontare
problematiche legate alle dipendenze. Si può
trovare con la dicitura SERT (ci si riferisce ad
un servizio dedicato esclusivamente al
trattamento delle dipendenze da sostanze 
Eroina, cocaina, anfetamina, ecstasy) o SERD
(si occupa delle dipendenze a 360°, non solo
da sostanze ma di tutte – per esempio del
gioco d’azzardo, del tabacco etc.). In questi
servizi è garantito l’anonimato ed è previsto il
sostegno alle famiglie.
- REMS; residenze per esecuzione delle
misure di sicurezza. Il dipartimento di salute
mentale collabora con le REMS al fine di
garantire piani individuali di cura e di
reinserimento sociale a livello territoriale.
Ricordiamo infatti che non è detto che un
paziente psichiatrico autore di reato finisca
per forza alle REMS, inquanto sono l’ultima
spiaggia, quando non ci sono altri percorsi
territoriali alternativi e che garantiscano una
sicurezza. (legge 81 del 2014)
Il giudice, infatti, tenuto conto della
pericolosità sociale del paziente potrebbe:
a) Decidere di affidare il paziente alla REMS.
b) Decidere di far seguire un percorso
territoriale che sarà gestito dal CPS di
competenza.
Anche se un soggetto dovrebbe andare alla REMS
il percorso sarebbe a termine, cioè pari alla
condanna (10 anni di condanna, 10 anni di
REMS).
Quindi alla dimissione si rende necessario
pensare ad un progetto di reinserimento
territoriale, che richiederebbe un percorso di
raccordo fra CPS e REMS. E proprio in tal senso
che diciamo che il dipartimento collabora
funzionalmente con le residenze per l’esecuzione
delle misure di sicurezza.
Da dove nasce il DSMD? È il risultato della legge
n.15 del 2016, che a sua volta scaturisce dalla
necessità di rispondere ad un radicale
cambiamento (avvenuto negli ultimi 10 anni
circa) dei bisogni assistenziali della popolazione.
Questa legge pone uno sguardo attento alle
patologie epidemiologicamente emergenti;
autismo, disturbi di personalità, disturbi del
comportamento alimentale e intervenendo
precocemente su questi disturbi e sulle psicosi.
Inoltre, questa legge prevede che vengono
dedicate più risorse alla fascia di età
adolescenziale e dei giovani adulti nell’ottica che
quanto prima si intercetta e si interviene sul
disturbo mentale in modo mirato ed efficiente
quanto più la prognosi migliora.
[Slide] DSM.D  DA DOVE NASCE
L’INTEGRAZIONE FRA D.S.M E DIPENDENZE?
L’esigenza di considerare il profondo
mutamento dei bisogni di salute della
popolazione che si è progressivamente
configurato, negli ultimi 10 anni, specie in ambito
psico-sociale… 
Rispondendovi adeguatamente con specifici
programmi di provata efficacia.
A) Con particolare riguardo ai soggetti in età
adolescenziale e giovane adulta
B) E nei confronti di popolazioni cliniche
particolarmente significative dal punto di vista
epidemiologico e/o dell’impatto sulla salute
pubblica (Autismo, Disturbi di Personalità, DCA,
Intervento precoce sulle psicosi, interventi sulla
sofferenza psichica della popolazione
adolescenziale…).
• L’articolo 53 identifica e definisce l’area
della salute mentale. L’aspetto cruciale, di
portata rivoluzionaria, consiste nella seguente
affermazione: “Afferiscono all’Area di Salute
Mentale gli ambiti delle Dipendenze, della
Neuropsichiatria dell’infanzia e
dell’adolescenza, della Psichiatria, della
Psicologia e della Disabilità Psichica” (art. 53
comma 2).
Questo vuol dire che specifica che appartengono
alla suddetta area anche gli ambiti dell’Area di
Salute Mentale gli ambiti delle Dipendenze, della
Neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza,
della Psichiatria, della Psicologia e della Disabilità
Psichica, servizi che prima non erano tutti
compresi nello stesso dipartimento. È per questo
che si crea un nuovo dipartimento con l’acronimo
DSMD. Questo nuovo dipartimento permette di
rispondere in modo più ampio e articolato a
diverse problematiche che accomunano una
vasta fascia di popolazione, perché riesce al suo
interno attraverso più servizi con diverse
specializzazioni e con diversi livelli assistenziali a
garantire una maggiore continuità fra ospedale e
territorio.
• Viene così definita la composizione di un
dipartimento nuovo, denominato «di salute
mentale e delle dipendenze»
• un ambito nuovo e più comprensivo, ma
soprattutto capace di tener conto dei bisogni
comuni a una fascia di popolazione sempre
più ampia e trasversale rispetto alle
competenze dei diversi servizi.
• Inoltre è sottolineato il ruolo chiave
dell’integrazione interdisciplinare, la
continuità ospedale/territorio, il contributo
delle formazioni sussidiarie, delle reti sociali e
familiari nei percorsi di cura.
Dipartimento di salute mentale e dipendenze
D.S.M.D.
La struttura operativa (cioè lavora sul territorio
realizzando dei percorsi di cura e di riabilitazione
individualizzati) integrata ed interdisciplinare (offre
questi percorsi che sono continuativi ed integrati tra
l’ospedale ed il territorio, quindi non è una struttura
slegata dal contesto in cui opera ma mantiene i
rapporti sia con i servizi formali; consultorio, scuola,
comune, sia con i servizi informali; le associazioni di
volontariato. Inoltre, essendo integrata ed
interdisciplinare offre una presa in carico più efficace
degli utenti, perché è trasversale) che programma e
coordina gli interventi inerenti alla tutela e alla
promozione della salute mentale, avvalendosi del
concorso dei diversi servizi dell’Unità Operativa di
Psichiatria e della collaborazione delle Agenzie formali
e informali presenti sul territorio di competenza.
D.S.M.D. - Obiettivi principali:
 coordinare le attività sanitarie e sociali
finalizzate alla cura, all'assistenza e alla tutela
della salute mentale;
 promuovere, seguire lo svolgimento e
verificare l'esito di progetti finalizzati alla cura
e alla riabilitazione di coloro che presentano
un disagio psichico;
 promuovere la salute mentale, attraverso
attività di prevenzione nel territorio;
 privilegiare la presa in cura dei pazienti con
problematiche psicopatologiche gravi,
tenendo conto dei problemi e delle esigenze
posti dalle famiglie.
 perseguire la tutela dei diritti degli utenti e la
personalizzazione e umanizzazione dei
trattamenti, anche attraverso programmi di
 formazione professionale e inserimento
lavorativo;
 lavorare in modo integrato con altri servizi
ospedalieri (Neuropsichiatria dell'infanzia e
dell'adolescenza, …) ed esterni:
Istituzioni/Agenzie del territorio (ASL; MMG,
associazioni di famigliari, di utenti,
volontariato, ecc.);
 realizzare programmi di formazione e
aggiornamento del personale, di
miglioramento di qualità del servizio e di
ricerca.
Dipartimento di salute mentale e dipendenze
D.S.M.D.
Il Dipartimento di Salute Mentale può comprendere
più Unità Operative che hanno al loro interno servizi
che operano in ambito:
 Territoriale
 Ospedaliero
 Residenziale
All’interno di uno stesso dipartimento possono
integrarsi più UOP (unità operative) e che ogni UOP ha
al suo interno più servizi che hanno diversi livelli
assistenziali, che possono essere territoriali o
ospedalieri o residenziali, a seconda di dove sono
dislocati e delle loro peculiarità clinico assistenziali.
LE STRUTTURE ORGANIZZATIVE D.S.M.D.
Area degenza: è un’area con posti letto, per cui in
questa aerea troveremo i reparti ospedalieri dove è
previsto il ricovero (SPDC per le UOP e il reparto di
neuropsichiatria infantile per le UONPIA).
Area di intervento territoriale: racchiude i centri
psicosociali (CPS o CSM) e ambulatori annessi per le
UOP. Inoltre, c’è il polo territoriale e gli ambulatori
per le UONPIA (cioè la neuropsichiatria infantile).
Fanno parte dell’area territoriale anche i servizi per le
dipendenze, cioè i SERT e SERD.
Area della residenzialità: quindi delle comunità.
Sempre con posti letto, perché è prevista la degenza
notturna. Con acronimi diversi CRA, CRM, CPA, CPM
etc. che si differenziano in base al rapporto fra
intensità riabilitativa e assistenziale che offrono. In
quest’area ci sono anche le comunità terapeutiche per
le UONPIA e per i SERT.
Area della semi-residenzialità: Senza posti letto ma
con un’apertura giornaliera e attività riabilitative
mirate. Ne fanno parte sia i centri diurni delle UOP
che delle UONPIA
SERVIZI DELLE UNITÀ OPERATIVE (UOP) DI
PSICHIATRIA:
Ora spieghiamo più nello specifico i servizi che fanno
parte dell’unità operativa di psichiatria, dove si
trovano e cosa fanno.
Il servizio principe è il CPS; centro psico sociale
(questo in Lombardia, in altre regioni d’Italia lo
troviamo con l’acronimo CIM; centro d’igiene
mentale, ma è la stessa cosa).
- CENTRO PSICO SOCIALE «C.P.S»
SERVIZIO TERRITORIALE, TITOLARE DEL PROGETTO DI
CURA del soggetto portatore di disagio psichico, dove
una serie di interventi integrati permettono la
realizzazione del piano terapeutico individuale (PTI).
Qui si trovano gli ambulatori dei medici del territorio
che seguono i diversi pazienti in carico al servizio, ma
dove si trovano anche le cartelle dei pazienti. Come
utente mi rivolgo al CPS per incontrare e fare il
colloquio con lo psichiatra, lo psicoterapeuta,
l’assistente sociale o l’educatrice di riferimento.
Quindi al CPS troviamo le diverse figure che si
coordinano e a cui ogni pz può fare riferimento
durante il proprio percorso di cura.
Al CPS fanno base anche gli infermieri che escono a
fare le visite domiciliare, in quanto è un servizio
territoriale. Quindi gli infermieri si spostano, vanno a
casa dei pazienti e lì svolgono diversi tipi di
prestazioni.
Quindi quando diciamo che il CPS è titolare del
progetto di cura intendiamo che è dal CPS che partono
tutti i progetti di assunzione in cura o presa in carico
del paziente (PTI).
Se dovessimo immaginarlo lo potremmo immaginare
come un polipo; dove la testa è rappresentata dal CPS
mentre i tentacoli sono i vari servizi del dipartimento
con cui il CPS si integra; neuropsichiatria infantile,
sert/d, spdc, le residenzialità etc.
C.P.S.: Quali sono le funzioni di un CPS;
 Funzione di accoglienza/filtro della domanda
di salute (relativa alla salute mentale), può essere
presentata dalla persona stessa (quindi colui che
poi diventerà un paziente del servizio), dalla sua
 famiglia o, da altri soggetti o dai servizi
sociosanitari; in tutti questi casi il CPS rappresenta
la prima porta d’accesso, che valuta la domanda
sia nella sua pertinenza sia nella sua urgenza
(quindi alla priorità che quella domanda si ritiene
abbia).
Si può accedere sia con l’impegnativa del medico
di medicina generale con la specifica del quesito
diagnostico ma anche direttamente. In molti CPS è
previsto anche un servizio di urgenza, quindi un
medico di guardia (psichiatra) dedicato che
accoglie, valuta e tratta le urgenze
 Interventi ambulatoriali, domiciliari e
territoriali; come sappiamo il CPS è un servizio
territoriale dove i pazienti seguono un percorso
ambulatoriale ma sono previste anche visite
domiciliari.
I destinatari di tale intervento sono tutti i cittadini
sofferenti di quadri rientranti nella sfera dei
disturbi psichici, dal 18esimo anno di età.
In base alla necessità valutata si predisporrà un
diverso tipo di intervento.
Gli interventi e le prestazioni erogate dal CPS
vanno dalla certificazione, alla prima visita per
l’inquadramento diagnostico e in base a ciò si
valuterà il percorso di cura.
I percorsi di cura sono tre: la consulenza, la
soluzione in cura e la presa in carico e sono
identificati in base alla complessità del quadro
clinica.
 Interventi sulla crisi psichiatrica a livello
territoriale; il CPS ha la possibilità di organizzare
degli interventi territoriali sull’urgenza e di
trattarla. Quindi, per quanto possibile di
scongiurare un possibile ricovero del pz.
 Propone attività riabilitative, risocializzante, di
assistenza propria della patologia psichiatrica. In
base alla necessità del pz al suo quadro clinico.
 Lavora in regime di autonomia o in raccordo
con la rete di servizi formali e informali presenti
sul territorio.
Gli orari di apertura sono diversi per ogni CPS. Sono
aperture giornaliere con chiusure la domenica o anche
già dal sabato. Il costo è quello del Ticket per l’utente,
mentre nessun costo è previsto per le patologie
riconosciute esenti.
- CENTRO DIURNO «C.D»
SERVIZIO SEMIRESIDENZIALE TERRITORIALE CON
FUNZIONI TERAPEUTICHE E RIABILITATIVE
Si trova a livello territoriale, quindi non in ospedale è
un servizio semiresidenziale, dove il pz va a svolgere
specifiche attività per poi tornare a casa.
Vi si accede in seguito all’apertura di un PTR, cioè di
un progetto terapeutico riabilitativo che viene
predisposto per quel determinato paziente ed insieme
al pz, su questo progetto vengono evidenziate le aree
deficitarie, quindi le aree su cui bisogna andare a
lavorare e su cui il pz deve essere supportato. 
Opera nell’ambito di Progetti Terapeutico Riabilitativi
(PTR) personalizzati e consente di sperimentare e
apprendere abilità:
 nella cura di sé;
 nelle attività della vita quotidiana;
 nelle relazioni interpersonali individuali e di
gruppo;
 nelle attività con finalità d’inserimento
lavorativo, chiaramente non sono offerti a
tutti i pazienti. Richiedono una valutazione
preventiva e verranno considerate le capacità,
le abilità e potenzialità di quel determinato
paziente.
- Day hospital «D.H»
area di assistenza per prestazioni diagnostiche e tP a
breve e medio termine in regime di ricovero diurno
in ambito ospedaliero.
Permette di effettuare tutte quelle prestazioni che
diversamente richiederebbero un ricovero
ospedaliero.
Cosa viene fatto durante questo day hospital:
 accertamenti diagnostici vari e complessi;
 trattamenti farmacologici mirati.
L’utente vi accede in base a programmi concordati
con i servizi territoriali.
- Servizio PSICHIATRICO DIAGNOSI E CURA
«s.p.d.c»
SERIZIO ospedaliero deputato ai trattamenti
terapeutici della patologia in fase acuta, in regime di
ricovero ordinario e d’urgenza.
 Ubicati all’interno dei Presidi Ospedalieri;
 Deputato ai ricoveri in regime volontari e in
TSO; inoltre, i ricoveri possono essere effettuati in
regime ordinario o di urgenza e in TSV (volontario)
o TSO.
È molto importante specificare il tipo di ricovero
fin da subito, inquanto la gestione da un ricovero
all’altro cambia. Va specificato in tutta la
modulistica e nella cartella infermieristica e
medica.
Perché un ricovero possa essere in TSO devono
essere contestualmente presenti 3 condizioni (di
cui abbiamo già parlato). I TSO possono essere
attuati solo all’interno degli SPDC.
 Spesso sono reparti chiusi.
 Strutturalmente dotati di misure e di procedure
atte a favorire il bisogno di sicurezza psicofisico
delle persone ricoverate; questo vuol dire che al
di là delle porte aperte o chiuse per garantire un
profilo di sicurezza sono necessari una serie di
protocolli e attenzioni per scongiurare atti etero o
auto lesivi. Queste accortezze vanno dal deposito
dei taglienti in un luogo idoneo, alla rimozione e
custodia dei lacci delle scarpe, corda
dell’accappatoio, caricabatterie e tutto ciò che
può essere utilizzato in modo incongruo dal
paziente, per arrivare alla sorveglianza a vista in
quei casi particolarmente a rischio.
Ci sono soltanto solo 4 SPDC a porte aperte in
Italia, tra cui quella di Mantova.
 Il lavoro del SPDC è integrato con i servizi
territoriali (CPS) per favorire la continuità
terapeutica e la presa in carico del soggetto grave,
portatore di bisogni complessi; per questo è
importante che il paziente che è ricoverato ed è
già in carico al CPS mantenga i contatti con i suoi
curanti  questo significa continuità di cura, cioè
il curante segue il pz ovunque questo si trovi. Il
paziente non deve sentirsi abbandonato.
Ugualmente per un paziente nuovo deve essere
garantita, già prima della sua dimissione una
continuità cure con il CPS e con gli altri servizi
necessari per la sua cura.
 Esplica attività di consulenza agli altri servizi
ospedalieri;
 Numeri posti letto limitati (1 ogni 10.000
abitanti). Dal ‘78 in poi il numero di posti letti è
limitato ed è legato al bacino di utenza. 1 ogni
10.000 abitanti.
LE STRUTTURE RESIDENZIALI
Collocate in località urbanizzate facilmente accessibili
(al fine di evitare ogni forma di isolamento), max 20
posti letto. Accolgono pz psichiatrico, non in grado di
vivere autonomamente, offrendo “PACCHETTI DI
PRESTAZIONI”.
Dire struttura residenziale o comunità è
sostanzialmente la stessa cosa.
Le comunità solitamente si trovano in contesti
facilmente raggiungibili e quindi ben inseriti nel
territorio. Un po' al contrario del concetto di
manicomio, che prevedeva l’isolamento.
Il senso è proprio quello, cioè evitare l’isolamento
sociale e anche il sovraffollamento, per cui sono
previsti all’interno della struttura massimo 20 posti
letto.
Accolgono pazienti psichiatrici che non sono in grado
di vivere in quel momento in autonomia e offrono un
pacchetto di prestazioni.
Lo strumento operativo delle strutture residenziali è il
PTR, quando un paziente entra in una struttura di
questo tipo si apre un progetto terapeutico
personalizzato che ha degli obiettivi riabilitativi.
Il PTR è il filo conduttore del percorso comunitario.
All’interno del PTR viene trascritto il percorso di cura
concordato con il paziente e personalizzato in tutte le
sue fasi; dall’ingresso alla dimissione.
 L’accesso, il trattamento e la dimissione dei pz
avvengono in conformità ad un programma
personalizzato: Progetto Terapeutico
Riabilitativo (PTR).
 PTR concordato, e periodicamente verificato
con l’equipe della SR, con i pazienti e il case
manager dei C.P.S. di competenza.
Il PTR viene aggiornato periodicamente o ogni
volta in cui ci sia un cambiamento significativo
nel percorso del paziente.
È prevista anche una verifica, periodica e condivisa
con il paziente e con le equipe referenti, degli obiettivi
preventivati nel progetto.
Dopo la chiusura degli ex-ospedali psichiatrici la
residenzialità rappresenta l’area dell’assistenza
psichiatrica dove sono avvenuti i cambiamenti più
profondi e significativi. È stata una delibera del 2007 a
portare ad una riqualificazione e differenziazione delle
residenzialità psichiatriche. In base alla combinazione
di diversi livelli di intensità riabilitativa e assistenziale
si individuano diverse tipologie di residenzialità
all’interno di una stessa area.
Avremo quindi residenzialità che sono inserite
nell’area riabilitativa, residenzialità che sono inserite
nell’area assistenziale e residenzialità leggere.
In sostanza le residenzialità si distinguono in base alla
combinazione tra i livelli assistenziali e riabilitativi; il
che da origine a residenzialità con caratteristiche
assistenziali e riabilitative, quindi con un’offerta
assistenziale e riabilitativa più o meno intensa. In base
quindi al tipo di necessità del paziente l’equipe si
orienterà nella scelta della residenzialità più idonea.
Scelta che poi potrà modificarsi nel tempo a seconda
delle evoluzioni del paziente.
(DELIBERAZIONE N. VIII/4221 DEL 28.2.2007)
LA COMBINAZIONE TRA:
Intensità riabilitativa
Dei programmi attuati e livello di intensità
Assistenziale presente.
INDIVIDUA + TIPOLOGIE
DI AREE RESIDENZIALE
RESIDENZIALITÀ AREA RIABILITATIVA SRP1
Queste comunità accolgono pazienti che necessitano
di programmi a maggior intensità riabilitativa. Ne
fanno parte le CRA; comunità riabilitativa alta
assistenza sulle 24h e le CRM; comunità riabilitativa
media assistenza sulle 12h.
RESIDENZIALITÀ AREA ASSISTENZIALE SRP2
In quest’area troviamo invece le comunità che
accolgono pazienti che necessitano più di interventi
conservativi e assistenziali e che non necessitano di
interventi riabilitativi erogati in modo intensivo. Ne
fanno parte le CPA; comunità protetta alta assistenza
sulle 24h e le CPM; comunità protetta media
assistenza sulle 12h.
RESIDENZIALITÀ LEGGERA SRP3
SI TRATTA DI PROGRAMMI SANITARI PER RISPONDERE
AD ESIGENZE ABITATIVE DI UTENTI, CLINICAMENTE
STABILIZZATI.
PERMETTENDO LORO DI COMPLETARE IL PROPRIO
PERCORSO RIABILITATIVO.
Corrispondono ad appartamenti dislocati sul
territorio, dove vivono uno o più pazienti che sono
seguiti dal servizio ma che dimostrano di avere un
certo grado di autonomia. In questi appartamenti di
solito un oss, regolarmente, supervisiona il paziente
nelle aree del quotidiano in cui mostra difficoltà. (fare
la spesa, pulizia etc.) e poi al rientro in CPS scrive tutto
in cartella. In caso di problematiche particolari
riferisce alla figura competente (infermiere, psichiatra,
assistente sociale) per poi decidere in equipe come
poter intervenire.
AREA Residenzialità
Quali sono le finalità dell’area residenzialità, cioè qual
è il senso di inserire un paziente in una comunità?
In primis si inserisce il paziente in un contesto più
protetto, dove si possono realizzare dei laboratori,
delle attività ed un percorso specifico. Tutto questo ha
lo scopo di supportare il paziente nelle abilità già
acquisite ma anche di potenziarle quando è possibile.
Il fine ultimo è ricercare il massimo di autonomia
possibile per quel paziente per poi reinserirlo nella
comunità.
FINALITÀ DI PROMOZIONE DELL'AUTONOMIA DEL
PAZIENTE E IL SUO REINSERIMENTO NELLA SOCIETÀ,
MEDIANTE L’OFFERTA DI:
1. Opportunità socio-riabilitative attraverso
l’attivazione di specifici laboratori interni alla
struttura e sul territorio;
2. Percorsi per la formazione e l’inserimento
socio-lavorativo nei soggetti con adeguate
potenzialità;
3. Attività per il mantenimento e/o lo sviluppo
delle residue capacità e potenzialità di base
dei singoli utenti;
4. Sostegno alle relazioni socio-familiari dei
pazienti.
In ogni caso, i programmi residenziali che necessitano
di eventuale prosecuzione o diversa articolazione
devono essere ridefiniti in accordo con il DSM
inviante, dall’ ATS di residenza dell’utente, con la
condivisione dell’Organismo di Coordinamento.
Proprio per scongiurare i programmi residenziali a
tempo indeterminato, quindi senza una dimissione, i
percorsi di cura nelle loro articolazioni e durata
devono essere definiti o ridefiniti in accordo con il
DSM inviante e con l’ats di residenza dell’utente.
TANTO NELL’AREA RESIDENZIALE CHE TERRITORIALE
L'obiettivo principale è di evitare/ridurre la cronicità,
intesa come stato costante e immodificato di perdita
delle abilità sociali e raggiungere la massima
autonomia possibile per favorire scelte evolutive.
Quindi la comunità deve lavorare verso l’autonomia
del paziente allontanando il più possibile la
cronicizzazione e la perdita delle abilità che invece
sono indispensabili per vivere fuori in un ambiente
meno protetto rispetto a quello comunitario. Per
questo l’operatore deve sempre pensare al paziente
come colui che uscirà dalla comunità psichiatrica e la
comunità deve essere vissuta come un frammento del
percorso di vita.
Trattamenti finalizzati alla promozione
dell'autonomia, della crescita personale e della
capacità di adattamento, sia attraverso la
ricostruzione dei rapporti affettivi, relazionali e sociali,
sia tramite azioni intese all'attivazione delle risorse dei
soggetti ospitati e del contesto a cui appartengono. 
in generale sia nell’area residenziale che territoriale
non è sufficiente lavorare solo sul paziente
(promuovendo la sua crescita personale e migliorando
le sue capacità di adattamento) ma è necessario
lavorare anche sul contesto di appartenenza di
quell’utente, attivando tutte le risorse possibili,
risaldando i rapporti familiari, affettivi, le relazioni
sociali. Solo così il paziente sarà capace di reinserirsi e
diminuire il rischio di ricadute, cioè appoggiato e
sostenuto da una rete solida. Quindi mai perdere di
vista il contesto e pensare al paziente come slegato
dalla rete.
SINTESI: RUOLO E FUNZIONI DEGLI OPERATORI
DELLA S.M.:
MEDICO PSICHIATRA
• Formula la diagnosi e prescrive la terapia
farmacologica
• Svolge attività di consulenza clinica
• Elabora nell’ambito dell’equipe
multidisciplinare i pti /ptr
• Può svolgere intervento psicoterapico
PSICOLOGO
•  Si occupa della prevenzione del disagio e
della promozione della salute psicologica
• Favorisce l’espressione il riconoscimento e la
comprensione delle dinamiche individuali e di
gruppo
• Favorisce lo sviluppo di strategie di
adattamento
• Se abilitato, può fare psicoterapia
INFERMIERE
• Utilizza strumenti di valutazione e conduce
interviste con la persona e la famiglia.
• L’attività di valutazione della persona
comprende la raccolta dell’anamnesi personale,
familiare e sociale, l’osservazione diretta del
comportamento e del linguaggio verbale e non
verbale, la raccolta delle informazioni dai familiari
e dai caregivers.
• Si avvale dell’attività di osservazione
quotidiana o periodica per verificare
l’andamento dello stato psico-fisico e
comportamentale della persona, ne registra i
cambiamenti, le salienze e le disfunzioni.
• Garantisce un’attività di monitoraggio
appropriata e congrua alla patologia.
• Gestisce, tramite protocolli condivisi anche
farmacologici, segni/sintomi che espongono la
persona assistita a pericoli immediati
• Effettua la diagnosi infermieristica e attua gli
interventi infermieristici pianificati
• Garantisce la corretta applicazione delle
procedure diagnostico-tp.
• Instaura una relazione terapeutica con la
persona assistita/famiglia per supportare la
presa di coscienza dello stato di salute.
ASSISTENTE SOCIALE
• Utilizza strumenti di valutazione sociale e
conduce interviste con la persona e la
famiglia.
• Compartecipa all’elaborazione e attuazione
del progetto individualizzato di cura e socio-
riabilitativo nell’ambito dell’equipe multi-
professionale
• Coordina i vari interventi sociali nella
gestione della presa in carico della persona assistita
• Assolve alla funzione di case manager;
• Privilegia i rapporti con il contesto sociale e
istituzionale (assistenza economica, abitativa,
inserimento in Istituti/Comunità)
• Attua le procedure di inserimento lavorativo
e ne monitora, con le restanti figure professionali,
l’andamento.
EDUCATORE PROFESSIONALE
• Programma, attua e verifica interventi
educativi mirati al recupero ed allo sviluppo delle
potenzialità dei soggetti per il raggiungimento di
livelli sempre più avanzati di autonomia;
• Compartecipa all’elaborazione e attuazione
del progetto individualizzato di cura e socio-
riabilitativo nell’ambito dell’equipe multi-
professionale.
• Lavora in modo coordinato con le altre figure.
• Utilizza strumenti di valutazione e conduce
interviste con la persona e la famiglia.
• Assolve alla funzione di case manager
TERAPISTA DELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA
• collabora alla valutazione della disabilità
psichica e delle potenzialità del soggetto,
analizzandone i bisogni e le istanze evolutive,
 nonché le risorse del contesto familiare e socio-
ambientale;
• Utilizza strumenti di valutazione e conduce
interviste con la persona e la famiglia.
• svolge, nell'àmbito di un progetto terapeutico
elaborato da un'equipe multidisciplinare,
interventi riabilitativi ed educativi sui soggetti
con disabilità psichica.
• Assolve alla funzione di case manager
Gli operatori della salute mentale
IL RUOLO ESERCITATO DAGLI OPERATORI NON È SOLO
DETERMINATO DALLA LORO FORMAZIONE DI BASE E
SPECIALISTICA O DAL LORO PROFILO PROFESSIONALE
MA, ANCHE E SOPRATTUTTO:
 Dalle loro caratteristiche personali;
 Dalle loro esperienze pregresse;
 Dai contesti organizzativi;
 Dalle capacità di perseguire risultati in gruppo.
EQUIPE DSMD
Non è la somma degli operatori di un contesto
organizzativo ma il luogo delle loro interazioni, il
luogo dove elaborare Progetti terapeutici significativi
per le persone, favorenti l’inclusione sociale del
soggetto.
La definizione dello spazio programmatico e operativo
dell'équipe sarà possibile quando e se i ruoli
professionali che la compongono saranno precisati,
chiariti, rispettati e rafforzati.
Il lavoro di équipe è la dimensione capace di integrare
i diversi ruoli e le diverse funzioni in un sistema teso
alla realizzazione di obiettivi comuni;
è necessaria una metodologia condivisa, ovvero
specifiche descrizioni che mettano in relazione le
competenze generali di ogni ruolo con il contesto
operativo e metodologico e con le finalità definite
dell'intervento;
La metodologia si costituirà come modo
interdisciplinare che andrà a regolare le diverse
specifiche competenze all'interno dell'équipe.
Così come l’operatore, in psichiatria, è una risultate di
un mix di aspetti anche l’equipe di lavoro non è la
semplice somma di operatori seduti intorno ad un
tavolo. Ma perché si svolga ed abbia anche una
qualità necessita di uno spazio operativo, cioè un
luogo dove ritrovarsi e uno spazio di pensiero, cioè è
necessario che tutti gli appartenenti all’equipe si
ritaglino un tempo per elaborare, programmare,
condividere insieme il progetto di cura.
FATTORI FAVORENTI L’EQUIPE TERAPEUTICA
1. Competenza professionale;
2. Metodologia-Luoghi e Strumenti condivisi;
è necessario trovare un tempo ed uno spazio
condiviso per progettare, ma per farlo è
indispensabile avere una visione d’insieme e
comune.
3. Obiettivi condivisi;
4. Capacità di accogliere le istanze ed i bisogni;
5. Modalità empatiche di interazione-Sintonia
-Sincronia;
6. Non intrusività E rispetto;
7. Stabilità dei suoi membri;
l’instabilità dei membri di un’equipe penalizza il
paziente e anche l’equipe che perde una parte di
storico del paziente.
8. Coerenza delle risposte;
Se l’equipe parte da una visione comune sarà
implicita da parte di ogni membro della stessa
equipe dare risposte coerenti e non generare
confusione nel paziente. Ma non è sempre così. È
importante però mantenere la coerenza tra ciò
che si dice e ciò che si fa.
9. Emersione della vulnerabilità- gestione dei
conflitti.
Per fare tutto quello che abbiamo detto fin ora è
fondamentale far uscire dall’equipe i conflitti,
parlare delle difficoltà che ogni membro incontra
nella gestione di un caso.
Oggetto: Indicazioni per il funzionamento delle micro-
equipe ex DGR 5340/2016 Egregi in indirizzo con la
Legge 17/02/2012 n.9
MICRO-EQUIPE FORENSE
lo Stato ha affrontato il tema dei pazienti psichiatrici
autori di reato, dando indicazioni per il superamento
degli OPG*, strumenti ormai da tempo obsoleti.
In applicazione di tale normativa, la Regione
Lombardia con la Deliberazione X/5340 del 27
giugno 2016 ha previsto l’istituzione di micro-equipe
forensi, operative all’interno delle articolazioni dei
Dipartimenti di Salute Mentale e delle Dipendenze
(DSMD).
Pertanto, le micro-equipe forensi non sono strutture
gerarchicamente e funzionalmente autonome
all’interno delle ASST, e le funzioni da esse svolte
sono funzioni fondamentali e precipue* dei DSMD dai
quali dipendono.
Laddove per un qualsiasi motivo non fossero
operative micro-equipe forensi le funzioni previste
sono comunque svolte dal DSMD, secondo diversa
organizzazione che lo stesso Dipartimento vorrà darsi.
Le micro-equipe forensi sono quelle equipe dedicate
ai pazienti psichiatrici che hanno commesso un reato.
Per contestualizzare: con la legge n 9 del 2012, lo
stato prevedendo il superamento degli ospedali
psichiatrici giudiziari ha riaffrontato il tema dei
pazienti psichiatrici autori di reato. In attuazione a tale
normativa la regione Lombardia con la delibera del 27
giugno 2016 ha previsto la nascita di micro-equipe
forensi operative all’interno del DSMD. Queste micro-
equipe forensi non sono organi autonomi inquanto
sono inserite nelle asst e dipendenti dai DSMD.
Qualora per vari motivi non fossero attive, cioè non ci
fossero, le loro funzioni devono essere svolte dal
DSMD e sopperirà a tale mancanza.
Le equipe forensi sono composte da personale con
competenze clinico-terapeutiche, assistenziali,
riabilitative e sociali. Queste competenze che si
devono integrare fra loro al fine di dare risposte
complete ai cittadini con diagnosi psichiatriche e
autori di reato e che si trovano al loro domicilio, alle
REMS, in carcere o in una residenzialità.
Come abbiamo già detto le micro-equipe forensi non
sono autonome ma sono gestite dalle singole asst, in
base a criteri complessi come; il numero, il bacino di
utenza, la capienza degli istituti penali etc.
Il personale dedicato alle micro-equipe di psichiatria
forense, proprio perché professionisti esperti della
materia, utilizza strumenti di osservazione e
valutazione dei bisogni sociosanitari dei pazienti.
Questi strumenti permettono di monitorare il rischio
di reiterazione di reato, cioè la pericolosità sociale,
applicando specifici protocolli e coinvolgendo tutti gli
enti ed i servizi che possono essere utili al caso. Per
questo possiamo dire che le equipe forensi
rappresentano una sorta di interfaccia territoriale tra
le autorità e i servizi sociosanitari, intervenendo
proprio nella gestione del percorso disposto per il
paziente autore di reato, sia con modalità dirette che
con modalità di consulenza.
Il personale assegnato alle micro-equipe di
psichiatria forense adotta strumenti di:
• monitoraggio e di valutazione dei bisogni
sociosanitari, connessi al rischio di recidiva
criminale, esercitando funzioni di expertise*,
all’interno delle linee di intervento integrate,
facendo anche riferimento a protocolli
d’intesa tra enti (sanitari, sociali, locali,
giudiziari) attivi presso i territori.
• Si impegna inoltre a garantire il recepimento
ed il rispetto di tali protocolli.
• Le equipe forensi rappresentano sul territorio
la naturale interfaccia sociosanitaria di
prossimità con le autorità e le istituzioni
coinvolte nella gestione del paziente autore di
reato. (Svolgono la loro funzione sul paziente
e sul suo percorso agendo in maniera diretta
o con modalità di consulenza e raccordo tra
gli enti/istituzioni e l’equipe curante del CPS.)
LA PRESA IN CARICO (percorsi di cura)
NPIA
I percorsi territoriali:
Il PSSR (Il piano sociosanitario Lombardia) 2002-2004
della Regione Lombardia propone una
riorganizzazione dell’assistenza territoriale
identificando tre diversi percorsi, in base alla
complessità del quadro clinico del paziente che si
rivolge al servizio:
1. la consulenza: una modalità di lavoro strutturata tra
DSM e medicina generale per gli utenti che non
necessitano di cure specialistiche;
Può essere definita come una modalità di rapporto tra
il CPS e il medico di medicina generale o medici di
altre discipline. È rivolta a patologie più lievi. Si attiva
quando l’equipe del CPS dopo una prima fase di
valutazione diagnostica ravvisa la necessità di attivare
un percorso di cura specialistico per quell’utente.
In concreto consiste in una visita fatta al paziente che
necessita di un parere specialistico ma al termine del
consulto (ad esempio con uno psichiatra) il paziente
proseguirà la cura presso il proprio medico di
medicina generale. Lo specialista che ha eseguito la
consulenza si incaricherà di informare il medico
inviante (cioè il medico di base) con il consenso
dell’utente e generalmente con una relazione scritta.
In questo modo vi è una corresponsabilizzazione del
medico di medicina generale, che sarà colui che
proseguirà con il monitoraggio del paziente post
consulenza.
Il servizio rimane a disposizione per ulteriori necessità
o chiarimenti in merito alla consulenza che è stata
eseguita.
2. l’assunzione in cura: percorso di trattamento
«continuativo» per gli utenti che necessitano di cure
specialistiche ma non necessitano di interventi
complessi e multi-professionali;  
Può definirsi come l’inizio di un rapporto terapeutico
duale con un singolo specialista, psichiatra o
psicoterapeuta. Senza coinvolgimento strutturato di
altre figure professionali, perché il paziente non ha
bisogno di ulteriori interventi.
L’assunzione in cura si basa su un contratto accordo
condiviso con l’utente a cui viene prospettato un
percorso di cura con lo psichiatra o con lo psicologo
ma è rivolto a pazienti che non presentano bisogni
complessi, ossia pazienti con disturbi medio lievi, dove
al di là della diagnosi vi siano però delle sufficienti
abilità per lavorare sulle proprie difficoltà.
3. la presa in carico: percorso di trattamento
integrato per gli utenti che presentano bisogni
“complessi”.
È un percorso di cura per gli utenti gravi, che
presentano bisogni complessi e richiedono programmi
articolati nel tempo.
La presa in carico prevede:
1- Intervento integrato di un’equipe
multidisciplinare, per esempio psichiatra,
psicologo, infermiere etc. Quindi più figure
professionali che si integrano. Questo perché
il paziente ha bisogno di più interventi e più
professionalità, vista la complessità.
2- Nel percorso di presa in carico vengono
formulati piani terapeutici riabilitativi
personalizzati (PTI).
3- Una presa in carico presuppone un’analisi
della rete del paziente, questo perché per
saperci muovere e coordinare meglio
dobbiamo capire quali sono le risorse che
abbiamo a disposizione.
4- Prevede sempre, non solo la formulazione di
un PTI, ma anche la figura del case manager,
che è l’operatore di riferimento che
monitorerà in modo costante il percorso di
cura.
Prima di decidere verso quale percorso orientare il
paziente, questo modello prevedere:
a) Una prima fase di accoglienza: possiamo
definirla come
una fase iniziale di rapporto con l’utente o con
altri soggetti interessati; familiari o servizi di cui il
paziente usufruisce.
Rappresenta un po' il biglietto di visita del servizio
stesso, quindi è molto importante perché è la
prima impressione che l’utenza ha e può fare la
differenza.
Chi può rivolgersi al servizio? Direttamente
l’utente, il medico di base, i familiari, altri servizi
specialistici quindi chiunque ne abbia la necessità.
Come si accede al CPS? Si accede direttamente o
telefonicamente e anche senza impegnativa,
perché in questa fase siamo ancora nella fase di
accoglienza e quindi di raccolta delle informazioni
che serveranno per inquadrare il caso.
LA PRESA IN CARICO DEL PZ PSICHIATRICO
Ovviamente sarebbe meglio presentarsi con
un’impegnativa se il quesito diagnostico è già
chiaro. Gli operatori raccolgono le informazioni
necessarie e stabiliscono un appuntamento con lo
specialista più idoneo.
b) Fase di valutazione della domanda:
Ha uno snodo cruciale al termine del quale va
condivisa con l’utente l’intenzione di cura, ossia
l’intervento che si intende intraprendere insieme
al paziente.
È successiva alla fase di accoglienza e coordinata
da uno specialista psichiatra o psicologo.
A cosa serve? Serve ad approfondire il caso,
quindi con una valutazione si verifica
l’appropriatezza, l’urgenza e la complessità del
caso.
Inoltre, la valutazione del caso permette di fare
una prima analisi e di avere un orientamento
diagnostico, se pur prematuro, che indirizzerà i
passi successivi.
Esempio: potrebbe capitare che il paziente non si
sia rivolto al servizio giusto; paziente con
dipendenza da sostanze che si rivolge al CPS e non
ha una comorbilità psichiatrica. A questo punto
verrà indirizzato al SERT.
Come si sviluppa la fase di valutazione: può
concludere l’intervento di per sé o può attivare il
percorso di cura ritenuto più idoneo per l’utente.
Può articolarsi in uno o più incontri, proprio
nell’ottica che un solo incontro può non essere
sufficiente per fare un inquadramento corretto e
approfondito. Durante la valutazione sarà poi
auspicabile il coinvolgimento in primis del
paziente ma se necessario anche della famiglia.
La fase di valutazione della domanda
(che ne implica l’accoglimento/appropriatezza
della richiesta) può concludere l’intervento di per
sé, oppure generare l’attivazione del percorso di
cura ritenuto più idoneo.
Comporta un impegno progettuale che tenga conto Es. la diagnosi di schizofrenia comporta un decorso
dei molteplici aspetti del paziente in carico (sociali, cronico, MA deficit cognitivi e sociali di grado
sanitari, relazionali e lavorativi, gestionali, pratici, variabile.
legali, ecc.). Interventi mirati in alcuni casi, con monitoraggi clinici
Nel progetto la centralità del paziente è standard, possono consentire una adeguata gestione
fondamentale, non è un punto di arrivo ma è il punto del caso, NON CONFIGURANDO UNA PRESA IN
di partenza. Se voglio aiutare qualcuno devo il più CARICO CONTINUATIVA.
possibile condividere con lui il come farlo e se non si PERTANTO…L’equipe multidisciplinare potrebbe
instaura un rapporto di fiducia con il paziente o con i attivare
familiari il progetto di cura è già naufragato. 1. prese in carico cliniche: sono legate alla
Si rivolge ad un soggetto che è riconosciuto parte gravità clinica del disturbo, quindi un po' ai
attiva di una relazione di cura e si fonda su un sintomi. Coincidono spesso con gravità
rapporto di alleanza e di fiducia con l’utente, i suoi connesse a esordi o riacutizzazione
familiari e le persone del suo ambiente di vita. sintomatologica, eventi vitali stressanti o di
MAGGIORI GARANZIE QUALITATIVE SE REALIZZATA rottura del tessuto sociale di supporto del
ATTRAVERSO IL MODELLO DEL CASE MANAGER paziente. Queste prese in carico sono
attivabili al bisogno.
DEFINIZIONE DI PAZIENTE GRAVE
2. o prese in carico integrate: (riabilitative,
Abbiamo due ordini di gravità:
assistenziali, di supporto) questa presa in
Una gravità riferibile alla acuzie e ai rischi posti dal
carico invece è più stabile nel tempo, come
caso clinico; generalmente si riferisce o all’esordio di
una linea continuativa, perché è legata alla
un disturbo psicotico o alla riacutizzazione dello stesso
gravità del paziente nel suo quotidiano con
disturbo. Ad esempio una paziente con una psicosi
ripercussioni della sintomatologia sulle abilità,
post partum oppure un paziente già noto con un
sulle relazioni, insomma con delle
disturbo bipolare in fase maniacale.
ripercussioni durature ed importanti in
Una gravità riferibile alle disabilità o alterazioni del
differenti aree. Ci riferiamo quindi ad un
funzionamento sviluppate dal paziente nel corso della
paziente complesso che richiede, nel tempo,
malattia e ai riflessi sociali che queste comportano. In
un programma articolato.
tale condizione l’approccio multidisciplinare integrato
Quindi la gravità connessa a deficit cognitivi e delle
ha lo scopo di dare una risposta a bisogni multipli, con
relazioni e ai riflessi sociali sviluppatesi nel corso della
l’obiettivo di recuperare o mantenere competenze
malattia.
sociali di base (concetto di cronicità complicata;
In tale condizione l’approccio multidisciplinare
paziente “gravoso”).
integrato ha lo scopo di dare una risposta a pz che
Non è legato all’esordio o all’acuzia ma è un quadro di
presentano bisogni “complessi” e che richiedono
disabilità che si è strutturato nel tempo con delle
programmi articolati nel tempo (recup/manten
importanti compromissioni su più livelli di
competenze).
funzionamento. Per questo l’intervento di un’equipe
Es: paziente paranoico delirante, che non riesce a
multidisciplinare è necessario per supportare un
tenere un lavoro, che è particolarmente ritirato ma
paziente così compromesso nelle diverse fragilità che
che non è più grave di altri momenti.
presenta, per questo si dovrà lavorare il più possibile
sulle sue competenze, affinché non si deteriori
In pratica si può definire un paziente grave quando
sempre di più. Questo paziente risulterà per il servizio
risponde non solo a parametri di gravità diagnostica
un utente “gravoso”, nel senso che la sua gravità
ma anche psicosociale.
legata alla cronicità comporta anche un grande carico
di lavoro per gli operatori che si trovano a gestire un
LA PRESA IN CARICO DI PZ CON DISTURBI MENTALI
paziente così faticoso, complicato, deteriorato. Ciò
GRAVI È UNA MISSION DEL DSM, nel senso che il
impone per il servizio uno schieramento di risorse
dipartimento di salute mentale, quindi tutti i servizi
importante ma anche a lungo termine.
che si occupano del paziente, diventa titolare (cioè
LA GRAVITÀ È SEMPRE PRESA IN CARICO?
che è il servizio incaricato) e garante (cioè che
non sempre la gravità diagnostica presuppone una
controlla, garantisce, vigila il corretto funzionamento
presa in carico.
del progetto di cura) della presa in carico e della
continuità terapeutica.
Tutti gli attori devono essere coinvolti attivamente nel
progetto di cura di un paziente soprattutto se grave;
dal paziente stesso che è fruitore, ai servizi, ai
familiari. Assume inoltre una grande rilevanza la figura
del case manager.
Appare centrale in tal senso la funzione attribuita al
servizio territoriale di TITOLARE e GARANTE della
presa in carico e della continuità terapeutica, a cui
devono concorrere tutte le strutture dell’UOP e DSM
coinvolte nel processo di cura.
In questa prospettiva deve essere assicurata la
funzione di un referente del percorso di cura per i
pazienti gravi (C.M).
Il percorso di presa in carico si configura come
progetto caratterizzato da:
La presa in carico del paziente grave si presenta come
un percorso organizzativamente molto complesso
perché si ha a che fare con un paziente di per sé molto
difficile, multiproblematico. Un paziente che ha molti
bisogni; da quelli sociali a quelli sanitari, che
richiedono la messa in campo di altrettante
professionalità e di tutti i servizi coinvolti e
coinvolgibili per aiutarci. Questo ne determina
implicitamente la difficoltà nel coordinare e integrare
fra loro le risorse a disposizione.
IL PERCORSO DELLA PRESA IN CARICO, si articola in
diverse attività:
• Attività clinica
• Attività riabilitativa
• Attività di assistenza
• Attività di intermediazione
• Attività di coordinamento
 attività clinica: attività psichiatrica e
psicologica (colloqui, psicoterapia,
farmacoterapia) ambulatoriale e domiciliare,
centrate sull’utente e i suoi bisogni, orientate allo
sviluppo della relazione e del contratto
terapeutico.
 attività riabilitativa: attività di riabilitazione,
risocializzazione, reinserimento nel contesto
sociale; attività semiresidenziale (o di Centro
Diurno) che favorisca un ancoraggio forte al
progetto di cura attraverso il legame
fondamentale con la rete territoriale primaria
(naturale) e secondaria (servizi)
 attività di assistenza: attività di sostegno al
paziente nei suoi aspetti deficitari, attività
finalizzata a sostenere e migliorare il
funzionamento psicosociale, attività domiciliare.
 attività di intermediazione: attività per
contrastare gli effetti di deriva sociale connessi
con la patologia e con lo stigma: utilizzo di
opportunità fornite dalle agenzie territoriali
(servizi sociali, realtà cooperativistiche e di lavoro
protetto, gruppi di volontariato) individuazione di
potenziali reti informali, valorizzando i cosiddetti
facilitatori o aiutanti naturali;
Sostegno e informazione alla famiglia.
 attività di coordinamento: attività sul singolo
caso che garantisca integrazione delle diverse
aree di attività, dei diversi erogatori che
partecipano al progetto di cura, e garantisca
continuità al PTI.
Gli strumenti di pianificazione del percorso
assistenziale e riabilitativo in ambito territoriale, ossia:
- il piano individuale PTI
- il piano terapeutico riabilitativo PTR.
PIANO DI TRATTAMENTO INDIVIDUALE P.T.I.
 È lo strumento operativo della presa in carico.
Nel senso che è lo strumento attraverso cui si
scrive nero su bianco cosa si farà, passo per
passo insieme al paziente, nel suo percorso di
cura.
 Redatto dalla micro-equipe del CPS, perché il
CPS è il perno da cui partono tutti i percorsi di
cura e la presa in carico è un percorso di cura.
Per cui è l’equipe del CPS a redigere i PTI.
  Permette di evidenziare la metodologia di
approccio e di risposta ai problemi/bisogni
specifici dell’utente (motiva la presa in carico).
Compilare il PTI significa definire cosa e come
si intende agire e significa motivare la presa in
carico, nel senso che partendo dai problemi
presenti o emergenti che si sono rilevati è
necessario giustificare la necessità di questo
tipo di percorso.
 Attraverso la definizione degli obiettivi di
salute da raggiungere e gli interventi attuati
per raggiungerli. Chi scrive il PTI deve avere in
mente prima gli obiettivi da perseguire e
riportare poi gli interventi necessari per
raggiungerli e chi legge un PTI deve riuscire a
capire il percorso che si intende fare
concretamente
 Prevede verifiche e il monitoraggio di tutto il
percorso (aggiornato periodicamente). Per
questo il PTI deve essere aggiornato
periodicamente o tutte le volte che vi sono dei
cambiamenti in positivo o in negativo ma
rilevanti per il percorso (es. modifica della
terapia, perdita del lavoro etc.)
 Rappresenta la sottoscrizione di un
“accordo/impegno di trattamento”. Firmato
dal Case Manager, Psichiatra, Direttore UOP,
dal pz (Il pz può non firmare). Il progetto deve
quindi essere condiviso con il paziente e
controfirmato dalle figure precedentemente
descritte.
P.T.I.
 È contenuto nella cartella clinica del pz
 Presuppone e stimola il lavoro d’equipe,
perché è a partire dal PTI che l’equipe ragiona,
poiché riassume tutto il percorso del paziente.
 Identifica il ruolo del Case Manager.
 Presuppone un linguaggio comune a tutti gli
operatori del DSM. Il linguaggio deve essere
chiaro per far capire a chi legge cosa si sta
facendo sul campo.
PIANO TERAPEUTICO RIABILITATIVO P.T.R
È lo strumento operativo che si utilizza nella
progettualità di ogni singolo paziente inserito in una
comunità/residenzialità. Il PTR è definito come uno
strumento operativo nel senso che al suo interno si
descrivono tutte le attività che il paziente sta
svolgendo o svolgerà, in un’ottica riabilitativa.
1) Nella realizzazione del “Lavoro a Progetto”
sul singolo utente si stende il P.T.R.
2) Declina Il percorso clinico-assistenziale di
ciascun utente in una struttura residenziale
(descrive tutte le attività erogate e erogabili)
3) nello specifico è definito ed elaborato
dall’equipe della struttura residenziale.
Il piano terapeutico riabilitativo è pensato e
gestito dall’equipe della comunità in cui è
inserito il paziente, per affrontare il nuovo
percorso riabilitativo. L’equipe della
residenzialità rimane in contatto con l’equipe
del CPS, che è quella che ne ha determinato
l’invio.
4) Coerente con il Piano di trattamento
individuale (PTI), in accordo con il CPS
territoriale, che rimane titolare della presa in
carico. Questo vuol dire che il PTR è collegato
al PTI.
Ad esempio, un paziente che si trova in una
comunità avrà già un PTI aperto nella sua
cartella, cartella che si troverà nel suo CPS di
competenza, CPS che rimane sempre e
comunque titolare della presa in carico ma
una volta che il paziente viene inserito in una
comunità sarà l’equipe della comunità a
stipulare il PTR. Il PTR non si andrà a sostituire
al PTI, ma lo completerà. Ciò significa anche
che il PTR viene elaborato successivamente al
PTI. Andrà a delineare il percorso riabilitativo
che il paziente per X tempo farà in quella
comunità. Perciò può esistere un PTI senza
PTR ma non potrà mai esistere un PTR senza
PTI.
5) Strumento di verifica per monitorare
l’andamento del progetto. Anche il PTR
prevede degli aggiornamenti e verifiche
periodiche per vedere se quello che si sta
facendo per e con il paziente è efficace e
anche se gli obiettivi prefissati si stanno
raggiungendo o meno.
6) È una sorta di contratto terapeutico tra: Case
Manager, equipe CPS, struttura residenziale e
pz. Quindi come il PTI prevede la firma di tutti
questi soggetti ma il PTR prevede anche una
firma in più, ovvero quella della residenzialità,
comunità in cui si trova il paziente in quel
momento.
AGGIUNGERE SLIDE ESEMPIO PTR
RIASSUMENDO
Piano Trattamento Individuale PTI
 Rappresenta l’impegno del DSM alla cura
dell’utente secondo il modello della “presa in
carico”
 • Compilato dal CPS, indica gli obiettivi del
programma residenziale
• Fa parte della cartella clinica
• Controfirmato dall’utente
Progetto terapeutico riabilitativo (a cura della
comunità) PTR
• Elabora per singolo utente obiettivi, tempi,
verifiche
• Descrive le attività previste per la
realizzazione degli obiettivi
• Contiene tutti gli elementi del programma,
relativi alla tipologia quantitativa degli
interventi e al mix di attività previsto
• Fa parte della cartella clinica
• Controfirmato dall’utente
NEUROPSICHIATRIA INFANTILE(NPIA)
Si occupa di soggetti con disturbi diagnostica in età
evolutiva.
Il professionista medico che si occupa dei disturbi
dell’infanzia e l’adolescenza è il neuropsichiatra
infantile.
La struttura ha come obiettivo la prevenzione, la
diagnosi, la cura e la riabilitazione di patologie
neurologiche e psichiatriche e di disturbi
neuropsicologici di bambini e adolescenti fino al
compimento del 18° anno. Successivamente se il
trattamento dovrà proseguire proseguirà all’interno
dei servizi del dipartimento di salute mentale (DSM).
LE PRINCIPALI AREE DI INTERVENTO RIGUARDANO:
• disturbi del comportamento in età evolutiva;
• disturbi dell’umore nell’infanzia e
nell’adolescenza;
• disturbi d’ansia in età evolutiva
• autismo
• disturbi d’ansia e depressione in età evolutiva;
• enuresi ed encopresi;
• disturbi della nutrizione;
• deficit d’attenzione e iperattività ADHD;
• disturbi generalizzati dello sviluppo;
• disturbi del linguaggio
• disturbi dell’apprendimento; disgrafia,
discalculia, disortografia etc.
Molto spesso ci si aiuta con dei test di screening e
diagnostici.
Quando il servizio di neuropsichiatria prende in carico
un utente generalmente coinvolge nel percorso del
minore; sia i familiari, perché si sta parlando di un
minore ma anche in alcuni casi l’ambiente scolastico.
La presa in carico da parte del servizio di
neuropsichiatria infantile prevede una particolare
attenzione al bambino e ai suoi vissuti emotivi, ma
anche un’attenzione a tutta la famiglia. Viene posta
particolare attenzione ai diversi ambiti che il bambino
frequenta e, in accordo con la famiglia, può essere
coinvolta anche la scuola.
La Neuropsichiatria può essere dotata sia di posti
letto (reparti di NPIA)  quindi può prevedere il
ricovero per patologie sia neurologiche che
psichiatriche acute, o svolgere attività di tipo
ambulatoriale specialistica e riabilitativa su tutto il
territorio.
In assenza di un reparto di NPIA il minore viene
ricoverato in SPDC o in psichiatria in base ai protocolli
aziendali.
Le unità di neuropsichiatra dispongono anche di posti
in strutture residenziali o semi-residenziali, che
rispondono ai bisogni di quegli utenti per la quale
l’assistenza ambulatoriale non è sufficiente, quindi si
rende necessaria una maggiore intensità di cura e
integrazione degli interventi con un parziale o totale
allontanamento di vita.
Dopo i 18 anni il paziente viene preso in carico dal
DSM, nello specifico dal CPS di competenza.
Non bisogna però pensare ad un passaggio
burocratico, solo formale tra un servizio e l’altro ma
ad un passaggio di consegne, di informazioni sul
nuovo utente dall’equipe uscite e quella entrante.
IL CASE MANAGER e il modello del CASE
MANAGEMENT
Il modello del case management è di provenienza
statunitense, quindi nato ed utilizzato in un contesto
sanitario molto diverso da quello europeo. Deriva
dall’unione di due diversi approcci rispetto ai problemi
che presentano le persone affette da disturbi mentali;
quindi, la parola Case è di stampo medico-clinico,
centrata sulla necessità di prestare le cure,
rivolgendola alla singola persona sofferente.
La parola Manager esalta più la necessità di
organizzare un programma che permetta di
sistematizzare gli interventi nei confronti dei pazienti
più gravi e gravosi, per ottenere la massima efficacia
possibile.
È quindi un modello che permette di pianificare
l’assistenza, valutando e verificando in itinere le
risorse ed il raggiungimento degli obiettivi che si erano
prefissati insieme all’equipe e al paziente.
Perché scegliere il modello del CASE MANAGEMENT?
Per ottimizzare le risorse, ossia per raggiungere il
massimo risultato possibile dal progetto di presa in
carico è necessario garantire:
► L’INTEGRAZIONE: Integrare significa rendere
completo, aggiungendo ciò che manca, quindi
migliorare, perfezionare.
Il modello di case management permette di
perfezionare, migliorare un progetto di cura
perché prevede nella pratica di integrare ciò
che è stato progettato coinvolgendo il
paziente a livello riabilitativo assistenziale con
ciò che poi verrà realizzato. Questo
presuppone una coerenza di fondo, inquanto
non si può avere un’idea e prefiggermi degli
obiettivi senza pensare step by step
concretamente nel quotidiano come
raggiungerli e cosa serve.
► IL COORDINAMENTO: perché un progetto
funzioni è necessario coordinare, cioè
connettere fra di loro gli attori coinvolti.
► LA CONTINUITA’DELL’ASSISTENZA AL PZ E
DELLE RISORSE: significa che l’equipe curante
seguirà il paziente nei diversi setting, intesi
come luoghi di cura.
Qualunque sia il percorso e il setting in cui si trova
i suoi curanti continueranno a gestire il paziente,
fornendo il supporto più idoneo per quello
specifico momento.
Ritornando alla domanda iniziale “perché scegliere il
modello del case manager?”  per quei motivi che
abbiamo appena spiegato e perché ci aiuta ad evitare
la così detta parcellizzazione specialistica a favore di
un progetto unitario.
Scegliere il case management si traduce in un
miglioramento dell’efficacia e dell’assistenza.
Questo modello è rivolto ai pazienti più gravi, che
hanno il massimo bisogno e la minima possibilità di
gestirlo legata all’incapacità di riconoscerlo.
Ne deriva che più sono complessi i problemi dei
pazienti più è potenzialmente elevato il rischio che i
pazienti utilizzino impropriamente i servizi, oppure
che vi sia un aumento delle ri-ospedalizzazioni etc.
Chi è IL CASE MANAGER?
L’operatore che si occupa della presa in carico,
è responsabile dei risultati clinici e finanziari,
lavora in collaborazione con altri operatori.
Nell’ambito della Salute Mentale e nello specifico
delle Unità Operative di Psichiatria, IL C.M. È IL
REFERENTE COMPLESSIVO DEL PERCORSO DI CURA O
DEL PROGETTO (cioè è la persona a cui fa capo un
organizzazione, in questo caso non decide per tutti ma
ha il quadro più completo della situazione, per cui è il
punto di riferimento per equipe e paziente) che,
all’interno di una relazione significativa con il pz,
assume una funzione specifica di monitoraggio del
percorso e ne favorisce l’integrazione: È IL GARANTE
“DELLA PRESA IN CARICO”, cioè colui che controlla e
garantisce il corretto funzionamento dei servizi.
In pratica il case manager è il professionista che vigila
affinché la presa in carico funzioni come previsto.
L’individuazione avviene all’interno della
micro-équipe e con il consenso del paziente.
L’individuazione avviene seguendo dei criteri; la scelta
non è casuale ma è il frutto del pensiero della micro-
equipe che si occupa del caso e che dovrebbe anche
essere condivisa con il paziente.
Il case manager non è colui che tra l’equipe si offre e
non deve essere nemmeno per forza lo psichiatra ma
dovrebbe essere la figura più significativa per il
paziente, la figura in grado, più di altre, di sostenerlo
nel percorso terapeutico riabilitativo che deve
affrontare.
Quindi è l’operatore di cui il paziente si fida di più e
con cui ha un rapporto di vicinanza.
È importante che la scelta del case manager venga
condivisa per quanto più possibile con il paziente.
LE PRINCIPALI FUNZIONI DEL CASE MANAGER
1) ACCOMPAGNAMENTO DELL’UTENTE NEL
PERCORSO DI CURA: attraverso una buona
relazione e un’alleanza con il paziente;
valutazione della richiesta di un bisogno senza
dispersione di risorse in quanto si ha un solo
interlocutore (referente specifico); In sintesi il
Case manager è il referente specifico che
permette la valutazione del bisogno senza
disperdere le risorse. È colui che stimola e
sostiene la maggiore autonomia possibile del
 paziente accompagnandolo nel suo percorso
senza sostituirsi a lui.
2) INTEGRAZIONE e INTERMEDIAZIONE DEI
SERVIZI COINVOLTI NEL PERCORSO DI CURA:
attraverso una migliore conoscenza dei servizi
per favorire l’accesso, per superare la
frammentarietà e una maggiore coerenza
degli interventi ed una migliore
organizzazione del lavoro; Quindi, il C.M. ha
anche una funzione di integrazione e
intermediazione tra l’utente e i servizi inseriti
nel contesto di vita dello stesso utente. Per
cui attraverso una sorta di mappatura del
territorio fa si che l’utente abbia tutte le
informazioni possibili per usufruire al meglio
delle strutture in rete. Fa anche si che le
diverse strutture dialoghino tra loro,
scambiandosi tutte le informazioni importanti
sul paziente e sul progetto che si sta
seguendo.
3) COORDINAMENTO DELLA MICRO-ÉQUIPE:
Condivisione del progetto senza
sovrapposizione di ruoli, con attivazione delle
risorse al momento e nei tempi adeguati;
Quindi, il C.M. coordina la micro-equipe
sovrapposizioni di ruolo, significa che ognuno
all’interno della micro-equipe coopera con le
altre figure professionali, nel rispetto delle
differenti competenze. Se la micro-equipe si
coordina bene al suo interno verranno inserite
le figure e le risorse giuste quando serve.
4) REFERENTE DEL PERCORSO DI CURA: quale
garante del progetto e delle qualità e delle
prestazioni erogate; Il case manager è garante
del percorso di cura.
5) MONITORAGGIO E VALUTAZIONE DEL PTI:
Attraverso la riformulazione degli obiettivi,
l’adeguamento al programma con una
costante verifica della congruità della presa in
carico.; significa semplicemente che la presa
in carico non è una fotografia statica ma è un
percorso working in progress, quindi è
necessario che il C.M. verifichi, monitorizzi,
aggiorni il progetto tutte le volte che lo ritiene
necessario, cioè tutte le volte che ci sono dei
cambiamenti degni di nota nel percorso di
quell’utente.
Perché l’infermiere case manager in psichiatria?
L’Infermiere è preparato a comprendere il quadro
totale dell’assistenza del paziente, i problemi attuali e
quelli potenziali.
NELL’EQUIPE MULTIPROFESSIONALE CHE LAVORA SUL
PROGETTO DEL PAZIENTE EMERGE LA NECESSITA’ DI
UN OPERTORE DI RIFERIMENTO, UN PUNTO FERMO
AL QUALE CONVERGONO TUTTI GLI ASPETTI DEL
PROGETTO E DAL QUALE PARTONO OSSERVAZIONI
UTILI ALLA GESTIONE DEL CASO.
È IN TALE CONTESTO CHE TROVA REALIZZAZIONE IL
LAVORO DEL CASE MANAGER.
DIVERSI MODI PER DEFINIRE IL C.M
 l’operatore che si occupa della presa in carico
(resp dei risultati clinici, lavorando in collab con…)
 il referente complessivo del percorso di cura
o del progetto.
 il garante “della presa in carico” (relazione
significativa con il pz, assume una funzione
specifica di monitoraggio del percorso e ne
favorisce l’integrazione).
• operatore di riferimento (al quale convergono
tutti gli aspetti del progetto e partono osservazioni
sul caso).
Il C.M. non deve farci pensare ad un operatore toti
potente, cioè che decide senza confrontarsi,
consultarsi con il resto della micro-equipe.
Dovrebbe farci pensare al responsabile di un processo;
punto fermo sia per il paziente sia per l’equipe di cui il
C.M. fa parte.
Persona prossima; inquanto è la persona che il
paziente sente più vicino, che dovrebbe intercettare
per primo i suoi bisogni, perché ha un punto di vista
privilegiato e dovrebbe stimolare alla massima
autonomia a cui il paziente può aspirare.
Agente di collegamento; cioè quella figura dotata di
savoir-faire (saper fare) che ben si raccorda con gli
altri operatori coinvolti nella progettualità.
Professionista prossimo; la sua competenza e la sua
esperienza gli dovrebbero permettere di gestire al
meglio anche le situazioni più critiche, in urgenza e più
complesse. Ma anche di saper riconoscere le proprie
emozioni e reazioni.
Reti sociali
Sono un insieme relazionato di legami sociali che si
intersecano nei nodi.
Un insieme di punti congiunti da linee, i primi
rappresentano le persone o anche i gruppi, le
seconde le interazioni” (Barnes).
Si intuisce quindi che la rete è fatta di persone, ma
per chiamarsi tale queste persone devono avere
dei legami tra di loro ed essere significative per il
paziente.
Dimensione=ampiezza densità=quanto la rete è
fitta e vi sono interconnessioni fra i membri
composizione: anch’essa importe.
Questa tabella ci fa vedere come le reti possono
assumere connotazioni diverse in base alla loro
ampiezza e densità interna. Incrociando infatti le
dimensioni di una rete e la loro densità potremmo
fare una serie di riflessioni; ad esempio, se ci troviamo
davanti ad una rete di dimensioni ridotte e a bassa
densità, quindi con poche persone al suo interno,
potremmo immaginare che l’utente sia piuttosto
isolato, perché significa che intorno a lui gravitano
poche persone. Se invece ci troviamo difronte ad una
rete di dimensioni ridotte ma ad alta densità
probabilmente supporremmo che il paziente è chiuso
all’interno del suo nucleo familiare.
Da qui viene l’importanza per gli operatori della salute
mentale di analizzare la rete dei loro pazienti.
È importante capire la rete del paziente per sapere su
quali risorse poter contare e in che misura.
Nel modello del case management il contesto
comunitario del paziente, ossia le reti sociali di cui fa
parte, si devono osservare e sono rilevanti, inquanto
sono caratterizzate da una trama di relazioni sempre
in movimento.
Quindi le reti non sono contesti fissi, non sono
fotografie istantanee della realtà, ma cambiano,
evolvono, regrediscono. Per questo il compito
dell’operatore di rete, ossia del Case Manager, è di
sostenerlo. Da ciò ne deriva che la migliore
conoscenza di una rete è sempre quella diretta, quindi
avere la possibilità di andare al domicilio del paziente,
di conoscere le persone che lo circondano, di tastare
con mano la realtà in cui vive è impagabile per un
operatore, anche perché spesso il riferito del paziente,
dei familiari o delle persone che incontriamo in
ambulatorio non è detto che corrispondano al vero, o
perlomeno non è detto che siano racconti oggettivi.
Vedere consente all’operatore di ragionare su quello
che serve e su quello ho a disposizione e su cosa non
può contare.
le Reti sociali
Le reti sociali sono realtà dinamiche e sviluppano
relazioni di reciprocità dove l’operatore di rete è colui
che sostiene tali movimenti, sia con le reti primarie
che secondarie.
Due grandi categorie:
1) Reti primarie (sono le reti affettive,la famiglia,
gli amici, i vicini significativi, ecc);
2) Reti secondarie formali (istituzioni e
organizzazioni deputate a fornire servizi alla
persona) e informali (associazioni e le
organizzazioni di volontariato o di privato sociale).
Tipi di rete
NEL CAMPO DELLA SALUTE MENTALE POSSONO
ESSERCI 3 TIPI DI RETE:
1. Rete centrata sulla famiglia (richiedono pochi
aiuti materiali, ma un elevato investimento
terapeutico e sono a rischio nel tempo);
2. Rete centrata sui vicini/amici (ben
compensate sul piano materiale e clinico, ma
estremamente fragili, non reggono le crisi);
3. Rete centrata sui servizi (richiedono un
enorme investimento operativo).
Sulla famiglia: il paziente ha come riferimento i
familiari che rispondono a tutte le esigenze di
supporto. Spesso in questi casi si constata un certo
isolamento sociale, i rapporti con i servizi discontinui.
Sui vicini/amici: dove i rapporti con la famiglia sono
spesso inesistenti, deboli e i servizi hanno spesso
svolto un ruolo importante.
Sui servizi: il paziente non vive a casa, consuma i pasti
in varie strutture, riceve contributi economici e si
rivolge al servizio per molti motivi (gestione del
denaro, compagnia, sostegno psicologico...).
Il paziente si rivolge al servizio anche per quei bisogni
che la rete primaria non è in grado di soddisfare.
dell’operatore. La visione, quindi, può peccare di
soggettività, per questo lavorare in equipe,
confrontandosi con gli altri sicuramente aiuta ad
avere un quadro meno discrezionale.
È interessante compilarle insieme al paziente, per far
emergere come egli vede la sua rete, per poi
incrociare le informazioni.
Parlare con il paziente, scrivere la rete con lui serve
per capire con che occhi il paziente vede la sua realtà,
perché è da lì che bisogna partire.

Stadi dell’intervento di rete

1) Esplorazione delle reti: identificazione della
natura delle reti presenti;
In questo, intendiamo sia le reti degli operatori
che dei servizi. Queste reti si sviluppano a partire
dai singoli operatori, vuol dire che in osservazione
allo studio delle carte di rete ci permette di
ricostruire che si sono sviluppate nel tempo
intorno al paziente.
In alcuni territori avremo delle reti molto
sviluppate, efficienti ed integrate, perché gli
operatori hanno costruito rapporti con i colleghi e
con gli altri settori. In altri territori le reti sono più
LA CARTA DI ROUSSEAU
deboli e carenti, perché questo lavoro non è stato
È costituita da una serie di simboli con i quali vengono
fatto o non è stato possibile farlo.
indicati la natura delle reti e i legami presenti.
2) Mobilitazione delle reti; le reti devono essere
Chiaramente l’operatore ha un’agenda di riferimento
sempre osservate, per capire i loro movimenti
che gli consente di individuare il tipo di risorsa e anche
nel tempo e nello spazio, nelle relazioni
il tipo legame tra le risorse: forte, debole, conflittuale,
interne ed esterne. Questo nell’ottica che una
ambivalente, rotto/divorzio, discontinuo.
rete non deve essere statica ma è dinamica,
Questo tipo di rappresentazione della rete aiuta
perciò si dovrebbe migliorare nel tempo e
moltissimo gli operatori ad assumere uno sguardo di
l’operatore dovrebbe indirizzarla verso la
rete, quindi uno sguardo più ampio, a 360°.
condivisione e l’autonomia. Quindi è
Capire il tipo di legame fa la differenza per riuscire a
l’operatore responsabile di interrogarsi sulla
capire quali servizi, quali soggetti ha a disposizione e
rete a disposizione e soprattutto su come
quanta potenza e affidabilità hanno all’interno della
migliorarla.
rete. Quindi utile per capire quanto su questi soggetti
CARTE DI RETE
a) La carta di rete ci permette di rappresentare
graficamente le reti e di comunicare in modo
sintetico sia con gli operatori sia con i pazienti;
perché le risorse sono schematizzate e
visualizzabili su un foglio. Si può vedere quindi sul
foglio quanti amici ha il paziente, se ha dei nonni,
fratelli, se ha figli etc.
b) Esse non sono fotografie quindi non solo non
sono statiche ma neanche oggettive, ma sono più
che altro ritratti, quindi indicano come il C.M.
vede la rete, rappresentando lo sguardo
si possa contare o quanto invece sia necessario
lavorare anche su di loro.
TAVOLA DEL SUPPORTO
Questa tabella, una volta compilata, ci permette di
studiare la qualità del supporto ricevuto dal paziente
da parte delle sue reti primarie e secondarie.
Da questa tavola si capisce ad esempio se i ruoli sono
rispettati o se le reti primarie si attivano in supporti
che apparterrebbero alle reti secondarie, e viceversa.
Come si compila la tavola del supporto?
L’operatore con le sue parole tocca i punti che
servono a costruire la mappa. Ad esempio: se tu hai
bisogno di aiuto per X problema da chi vai? (da tua
mamma, da tuo fratello, dall’assistente sociale, da tua
moglie, da tuo figlio etc.).
È molto importante far risaltare le sfumature e il
soddisfacimento o meno del bisogno portato
dall’utente, proprio per capire quali sono realmente le
figure supportive.
Altra caratteristica della tavola sono:
- La multidimensionalità; più soggetti possono
assumere più funzioni.
Es. nella figura successiva il papà a sia funzioni di
aiuto nell’emergenza che supporto normativo.
- La reciprocità; in questo chiedo si chiede al
paziente se lui ricambia ciò che gli altri fanno
per lui o quando hanno bisogno. Da ciò si
capisce quanto il paziente si mette in gioco e
quanto invece è dipendente.
Riassumendo; grazie all’esplorazione effettuata dal
C.M. e dall’utilizzo intelligente di questi strumenti è
possibile formulare una valutazione delle reti del
paziente.
Sintesi che metterà in evidenza la distribuzione del
carico di cura, le esigenze assistenziali del paziente e
le aspettative sia del paziente sia dell’operatore.
Ci aiuterà quindi a costruire un progetto realistico.
Una rete che funziona bene permette…
 MAGGIORE RESISITENZA ALLO STRESS
 MAGGIORE TENUTA DEI LEGAMI
 MIGLIORE STABILITA’ CLINICA PER LA
PERSONA
 MIGLIORE AUTONOMIA DELLA PERSONA
 MINORE GRAVOSITÀ PER IL SERVIZIO
 MINORE AUTOREFERENZIALITÀ PER IL
SERVIZIO
LA RETE SOCIALE È UNA DETERMINANTE:
 DI PROCESSO e DI ESITO: peggiore è la rete
sociale più frequenti sono i ricoveri ed il tempo
trascorso in ospedale (ricadute sul: benessere,
resilienza, inserimento abitativo, lavorativo, ...)
La rete sociale ha sia un effetto preventivo se ben
organizzata e stabile sia un effetto di tampone perché
può aiutarci ad arginare certe situazioni prima che
sfuggano al nostro controllo. Per esempio, potersi
affidare ad una buona rete familiare spesso può
evitare il ricovero del paziente.
QUIZ
LA LEGGE 180 DI FATTO SANCIVA LA CHIUSURA DEI MANICOMICHE ANNO ERA?:
1980
1987
1976
1978

LA LEGGE 431/1968 (LEGGE MARIOTTI) QUALI INNOVAZIONI HA INTRODOTTO NELL’AMBITO

PSICHIATRICO?:
Rimozione dei CIM
Possibilità di ricovero in TSO
Possibilità del paziente di sapere di quale malattia era affetto
Tutte le precedenti
Nessuna delle precedenti

PRIMA DELLA LEGGE 180 LA MALATTIA MENTALE ERA CONSIDERATA:

Connessa al concetto di presunta pericolosità sociale
Condizione di esclusione dai diritti civili
Bisognosa di custodia più che di cura
Tutte le precedenti

CHI SVILUPPO’ LA TECNICA DELLA LOBOTOMIA?

Sigmund Freud nel 1950-55
Jacob Klasi 1922
Franco Basaglia 1978
Nessuna delle precedenti

IN CHE ANNO INIZIANO I MOVIMENTI DELL’ ANTIPSICIATRIA?

1980
1960-1970
1978
COSA SIGNIFICA REMS?
Residenze per l’Esecuzione della Misura di sicurezza Sanitaria
Riabilitazione e misure di sicurezza
Residenze per misure sanitarie

QUANDO NASCONO I PRIMI PSICOFARMACI?

Anni 50
Nel 55
Anni 60
Anni 40

QUALI SONO STATE LE FIGURE SIGNIFICATIVE DELLA PSICHIATRIA DEL 1700-1800?

Vincenzo Chiarugi, Philippe Pinel, Sigmund Freud
John Conolly, Emil Kraepelin, Sigmund Freud, Antonio Egas Moniz
Vincenzo Chiarugi, Philippe Pinel, John Conolly, Emil Kraepelin
Philippe Pinel, John Conolly, Ladislaus J. Von Meduna, Antonio Egas Moniz

ESTREMI DELLA LEGGE GIOLITTI ?

L. n36 del 1904
Resta in vigore fino al 1968
L. n36, 14 Febbraio 1904
Tutte le precedenti
Nessuna delle precedenti
LA LEGGE GIOLITTI PUO’ ESSERE CONSIDERATA ?
La prima legge di istituzione degli OPG
La prima legge Europea di istituzione dei manicomi
La prima legge Italiana di istituzione dei manicomi
La legge che sancisce la chiusura degli ospedali psichiatrici
Nessuna delle precedenti

ESTREMI REGOLAMENTO SUI MANICOMI «IN ATTUAZIONE DELLA LEGGE 36 DEL 1904»
Regio Decreto n 618 del 1909
Regio Decreto n 36 del 1904
Regio Decreto n 618 del 1900
Regio Decreto n 615 del 1909
Nessuna delle precedenti

IN CHE ANNO MUORE FRANCO BASAGLIA?

1983
1978
1981
1980

MEDUNA NEL 1933 INTRODUSSE UNA NUVA TECNICA DI TRATTAMENTO?

Shock cardiazolico
Elettroshock (ESK)
La psicanalisi
Terapia del sonno
Nessuna delle precedenti

L’ELETTROSHOCK PUO’ DEFINIRSI?

Induzione di crisi convulsive
Induzione di crisi convulsive attraverso l’uso di insulina a dosi elevate
Induzione di crisi convulsive attraverso scariche di corrente elettrica al cervello mediante elettrodi
Induzione di crisi convulsive, prevalentemente utilizzata nei pazienti affetti da disturbo bipolare
Tutte le precedenti
Nessuna delle precedenti

LA LEGGE MARIOTTI DEL 68 FRA LE ALTRE COSE:

Abolisce l’iscrizione dei pz al casellario giudiziario
 È il primo intervento di rilievo, a revisione della legge del 1904
Tutte le precedenti
Nessuna delle precedenti

L’ORDINANZA DEL T.S.O. VIENE EMESSA DAL:

a) Giudice tutelare
a) Medico Psichiatra
b) Sindaco
c) Prefetto
IL PAZIENTE NON IN T.S.O. PUO’ ESSERE CONTENUTO FISICAMENTE ?
a) si, sempre
b) si, ma solo se prescritto dal medico
c) no, mai
d) si, ma solo con il consenso dei familiari
LA LEGGE 180 DEL 1978 DEFINISCE:
a) le norme generali che istituiscono il sistema sanitario nazionale
b) procedimenti relativi agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori
c) la chiusura degli SPDC
d) l’istituzione della NeuroPsichiatria Infantile

IN QUALE AMBIENTE/STRUTTURA SANITARIA DEVE ESSERE OSPITATO IL PAZIENTE SOTTOPOSTO AL

TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO (T.S.O.)?
a) al domicilio del paziente adeguatamente assistito
b) in Comunita’ Terapeutica
c) in tutte le sedi della Unità Operativa di Psichiatria /UOP)
d) in SPDC

NELL’APPLICAZIONE DEL T.S.O. QUALE E’ LA SEQUENZA CORRETTA NELLA QUALE

SI ESEGUONO I TRE ATTI PREVISTI?
a) ordinanza; proposta; convalida.
b) convalida; ordinanza; proposta.
c) proposta; convalida; ordinanza.
d) prescrizione; ordinanza; esecuzione.
DURANTE IL T.S.O. LA FUNZIONE DI TUTORE NEI CONFRONTI DEL PZ E’ ESERCITATA DA:
a) il primario
b) il giudice tutelare
c) il sindaco
d) un familiare
L’ACCERTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO (ASO) PUO’ ESSERE RICHIESTO DA:
a) dal medico
b) dal sindaco
c) dal giudice tutelare
d) da due medici

IN CHE ANNO FU PROMULGATA LA LEGGE 180?

a) 1980
b) 1968
c) 1978
d) 1970

L’ASO PUO’ ESSERE EFFETTUATO:

a) al domicilio
b) al pronto soccorso
 c) al cps
d) tutte le precedenti

PAROLE CHIAVE DELLA LEGGE 180:

a) Volontarietà, territorialità e de-istituzionalizzazione
b) Obbligatorietà delle cure, de-ospedalizzazione e pieno godimento dei diritti civili
c) Cure ambulatoriali, istituzione dei DSM e abolizione degli OPG
d) Nessuna delle precedenti

FARMACI RAPPRESENTANO:
a) La parte di trattamento in assoluto più rilevante e non contrattabile
b) Un frammento della risposta tp globale al pz
c) uno strumento di intervento utile, da somministrare sempre perché indispensabili di fronte alle fragilità del
pz
d) Uno strumento a cui ricorrere quando non si sa come intervenire
e) Tutte le precedenti
Nessuna delle precedenti

L’INFERMIERE DEVE POSSEDERE?

a) L’opzione di poter obbligare il pz ad assumere il farmaco perché prescritto
b) La capacità di tenere in considerazione i vissuti personali rispetto all'utilizzo di un particolare farmaco, in
quel particolare paziente
c) Deve essere asettico e pratico nella somministrazione della terapia
d) Deve tralasciare i vissuti del pz rispetto al farmaco, per non addentrarsi in interpretazioni che non sono di
sua competenza

LA COMPLIANCE DEL PZ è INFLUENZATA DA MOLTI FATTORI?

a) Il tipo di malattia, adeguate prescrizioni mediche, la chiarezza della prescrizione
b) La chiarezza della prescrizione, l’ambiente di vita del pz, la minimizzazione dei disagi
c) Il tipo di malattia, le condizioni economiche del pz, inadeguate prescrizioni mediche, la chiarezza della
prescrizione
d) Presenza di un medico che faccia decidere al pz dosi e tipo di farmaco da assumere
e) Tutte le precedenti

L’INFERMIERE DEVE POSSEDERE?

a) Consapevolezza delle dinamiche indotte dal pz
b) Capacità di estorcere informazioni utili al progetto terapeutico
c) Sempre la possibilità di informare i famigliari del pz, anche a sua insaputa
d) Sempre, la possibilità di ricorrere come prima opzione al farmaco
CONTRARIO DI COMPLIANCE è:
a) Non compliance
b) Significa mancata adesione del pz inconsapevole o deliberata
c) Il pz nn è compliante nell’accettazione o assunzione della tp farmacologica, prescritta dal medico
d) Tutte le precedenti
e) Nessuna delle precedenti

IL CONSENSO DEL PZ:

a) Va sempre ricercato, salvo caso eccezionali
b) Va conquistato, aiutando il pz a capire che il farmaco non altera il suo corpo ma modifica il suo pensiero
c) Va estorto a qualunque costo, perché il pz per stare meglio deve assumere i farmaci
d) Nessuna delle precedenti
Tutte le precedenti
NECESSARIO CONOSCERE?
a) Non è necessario conoscere approfonditamente un farmaco se prescritto dal medico
b) Le indicazioni pre/post somministrazione di un farmaco possono non essere seguite in caso di urgenza
c) Indicazioni/controindicazioni di un farmaco, modalità di somministrazione, interazioni farmacologiche
d) Nessuna delle precedenti

CONDIZIONI FREQUENTI POSSONO ESSERE:

a) il rifiuto del farmaco o richiesta eccessiva di farmaci
b) utilizzo del farmaco nei momenti critici
c) prescrizione di più farmaci quando la diagnosi non è chiara
d) la sospensione della somministrazione di tutti i farmaci perché il pz non collabora
e) tutte le precedenti
È necessario anche:
a) valutare la possibilità di essere in 2 operatori durante la somministrazione della tp farmacologica, non
perdere mai di vista il carrello/il farmaco
b) somministrare la tp personalmente e controllare la deglutizione
c) ripulire la zona dopo le manovre …
d) non lasciare la tp sul comodino
e) Tutte le precedenti

PRINCIPALI FARMACI PSICHIATRICI SONO?

a) antidepressivi, neurolettici, ansiolitici, ipotensivi
b) Stabilizzatori umore e antidepressivi
c) Stabilizzatori umore, antidepressivi, neurolettici, ansiolitici
d) Farmaci sedativi
e) Nessuna delle precedenti
Gli eps :
a) Sono gli effetti collaterali extra piramidali e possono essere precoci o tardivi
b) possono essere tipici o atipici
c) Sono legati all’età
d) Sono più frequenti nel sesso femminile e nei pz giovani
e) Si risolvono somministrando gli appositi antidoti
f) Nessune delle precedenti
g) tutte le precedenti
La tp depot:
a) Può essere somministrata a tutti i pz che rifiutano la terapia
b) Può essere somministrata in urgenza per il suo effetto rapido
c) È priva di effetti collaterali
d) È bene tenere sempre l’antidoto a disposizione
e) Si somministra anche per via E.V se il pz rifiuta la somministrazione I.M
f) Nessuna delle precedenti
GLI ANSIOLITICI SONO?
a) I farmaci più prescritti al mondo
b) Possono avere un’azione sedativa
c) Possono avere un’azione ipnotica
d) Possono indurre a dipendenza
e) Devono essere sospesi con gradualità, per evitare spiacevoli effetti astinenziali
f) Tutte le precedenti
Gli eps :
a) non possono essere evitati
b) vanno gestiti aumentando il dosaggio del farmaco
c) sono «episodi psicotici selettivi»
d) riferiti dal pz o osservati, vanno minimizzati per evitare che il pz si spaventi o non assuma la terapia
e) nessune delle precedenti
f) tutte le precedenti
L’infermiere svolge la funzione di:
a) Di semplice somministratore di terapie
b) Non deve porsi nella posizione di intermediazione tra il medico per non perdere l’alleanza con il pz
c) Non deve porsi nella posizione di intermediazione tra il medico per non sembrare avere interessi legati alle
case farmaceutiche
d) intermediazione tra il medico che ha prescritto il trattamento farmacologico e il paziente
e) Deve porsi come mediatore tra il medico che ha prescritto il trattamento farmacologico e il paziente, perché
non si può «lavorare» con un pz che sin dall’inizio rifiuta la terapia
f) Nessuna delle precedenti
Tutte le precedenti

LA CONTENZIONE MECCANICA È DA CONSIDERARSI:

a) Pratica necessaria per tutti i pazienti in TSO
b) Pratica necessaria per tutti i pazienti in stato di agitazione psicomotoria
c) Evento straordinario e motivato e non metodica abituale di accudimento
d) Tutte le precedenti

NELL’OSSERVAZIONE DEL PAZIENTE CONTENUTO VALUTI:

a) Eventuali lesioni da mezzi di contenzione fisica
b) Parametri vitali di base
c) Globo vescicole
d) Tutte le precedenti

DURANTE IL PERIODO DI CONTENZIONE, IN AMBIENTE OSPEDALIERO, L’INFERMIERE

DEVE MONITORARE IL PAZIENTE OGNI:
a) 30 minuti
b) 15 minuti
c) 8 ore
d) 1 ora

LA CONTENZIONE MECCANICA È DA CONSIDERARSI:

a) pratica necessaria per tutti i pazienti in TSO
b) pratica necessaria per tutti i pazienti in stato di agitazione psicomotoria
c) evento straordinario e motivato e non metodica abituale di trattamento
d) tutte le precedenti

LA CONTENZIONE PUO’ ESSERE DI TIPO:

a) strutturale
b) meccanica
c) farmacologica
d) tutte le precedenti
QUALE DI QUESTE AFFERMAZIONI È DA RITENERSI SCORRETTA?
a) il paziente una volta ricoverato in S.P.D.C. è da ritenersi incapace di intendere e volere
b) il paziente in T.S.O. può ricorrere presso il giudice tutelare affinché questi verifichi la legittimità del ricovero
c) il paziente ricoverato in S.P.D.C. non può mai autodimettersi
d) il paziente ricoverato in S.P.D.C. può rifiutare le terapie e gli accertamenti diagnostici proposti dal medico

QUALE DEI SEGUENTI AMBITI PSICHIATRICI FORMULA PROGRAMMI DI TIPO RIABILITATIVO ?

a) CPS
b) CRA
c) CPA
d) Tutte le precedenti
 
Il CPS È UNA STRUTTURA?
a) ospedaliera
B) territoriale
c) manicomiale
d) residenziale

Quali tra queste attività NON viene svolta nei CPS:

a) Attività di valutazione
b) Attività di ricovero in regime di TSO
c) Attività psico/socio riabilitative
d) Attività di collaborazione con i servizi distrettuali di base socio sanitari
 
Quale, tra le seguenti, è una figura professionale che NON opera NELLA UOP:
a) Infermiere
b) Assistente Sociale
c) Educatore Professionale
d) Logopedista

L’UNITA’ OPERATIVA DI PSICHIATRIA COMPRENDE:

a) Cps
b) Spdc
c) Comunità protette
d) tutte le precedenti

ORGANISMI DEL DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE SONO:

a) comitato tecnico
b) direttore di dipartimento
c) nucleo di valutazione qualità
d) tutte le precedenti

IL CPS PUO’ INTERVENIRE SUI PAZIENTI:

 a) in urgenza
b) in ambulatorio
c) al domicilio
d) tutte le precedenti

L’SPDC È UNA STRUTTURA?

a) ospedaliera
b) territoriale
c) residenziale
d) ambulatoriale
IL CENTRO DIURNO (C.D.) È UN SERVIZIO DI TIPO:
a) Territoriale
b) Residenziale
c) Ospedaliero

IL CENTRO DIURNO È:
a) un servizio con funzioni terapeutico/riabilitative
b) un servizio con funzioni diagnostico/terapeutiche
c) un servizio con funzioni di residenzialità a bassa assistenza

QUALI TRA LE SEGUENTI STRUTTURE HA IL CARATTERE DELLA COMUNITÀ TERAPEUTICA ? (RISPOSTA MULTIPLA)
a) cra
b) cpa
c) cps
d) spdc

QUALI TRA LE SEGUENTI SONO FUNZIONI SPECIFICHE DELLA COMUNITÀ RIABILITATIVA ASSISTENZIALE (CRA)
a) accogliere pazienti con disturbo psichiatrico grave
b) progettare percorsi di trattamento riabilitativi e risocializzanti
c) affiancare e sostenere la famiglia e/o le figure di riferimento
d) tutte le precedenti
e) nessuna delle precedenti

Il CRA E’ UNA STRUTTURA?

a) ospedaliera
b) territoriale
c) manicomiale
d) residenziale

IL RICOVERO IN S.P.D.C. E’ FINALIZZATO AL:

a) trattamento terapeutico residenziale
b) trattamento terapeutico riabilitativo
c) trattamento terapeutico nelle fasi acute della patologia
d) trattamento terapeutico semi-residenziale

QUALI TRA QUESTE NON È UNA CARATTERISTICA NECESSARIA ALL’ÉQUIPE

TERAPEUTICA DSMD?
a) Modalità empatiche di interazione
b) Intrusività
c) Coerenza nelle risposte
d) Stabilità

NEL LAVORO IN EQUIPE IN PSICHIATRIA VI SONO LE SEGUENTI FIGURE:

a) psichiatra
b) infermiere
c) psicologo
d) tutte le precedenti

LE EQUIPE FORENSI SONO STRUTTURE:

1) previste all’interno dei DSMD
2) previste all’interno delle carceri
3) previste all’interno dei tribunali
4) previste in generale nelle comunità psichiatriche
LE EQUIPE FORENSI SONO STRUTTURE:

a) gerarchicamente e funzionalmente autonome all’interno delle asst

b) non sono strutture funzionalmente autonome all’interno delle asst.
c) non sono strutture funzionalmente autonome all’interno delle regioni di cui fanno parte
d) non Sono strutture funzionalmente autonome all’interno delle case circondariali.

LE EQUIPE FORENSI SONO STRUTTURE CON FUNZIONI:

1) fondamentali e precipue dei DSMD dai quali dipendono
2) fondamentali e precipue delle provincie dai quali dipendono
3) non fondamentali nell’assetto dei DSMD dai quali dipendono
4) ausiliarie dei DSMD dai quali non dipendono

LADDOVE NON FOSSERO OPERATIVE MICRO EQUIPE FORENSI

1) I pz potranno rivolgersi ad altre Regioni
2) Questa possibilità non è contemplata dalla legge
3) Il Giudice svolgerà le funzioni previste
4) Le funzioni previste sono comunque svolte dal DSMD

ESSE RAPPRESENTANO UN RIFERIMENTO PROFESSIONALMENTE QUALIFICATO PER I PAZIENTI PSICHIATRICI

AUTORI DI REATO, OVE QUESTI SONO IN CARICO:
1) REMS
2) Carcere
3) Residenzialità
4) Domicilio
5) tutte le precedenti

IL PERSONALE ASSEGNATO ALLE MICRO EQUIPE DI PSICHIATRIA FORENSE ADOTTA STRUMENTI DI :

1) monitoraggio e valutazione delle risorse economiche
2) monitoraggio degli esiti del percorso e della coerenza nel tempo del PTI formulato, anche attraverso
l’impiego di strumenti di valutazione validati sul tema del risk assesment e risk management
3) monitoraggio e di valutazione dei bisogni socio sanitari
4) tutte le precedenti

LE EQUIPE FORENSI RAPPRESENTANO, SUL TERRITORIO

1) la naturale interfaccia socio sanitaria di prossimità con le autorità e le istituzioni coinvolte nella gestione
del paziente autore di reato.
2) la loro funzione sul paziente e sul suo percorso agendo in maniera diretta o con modalità di consulenza e
raccordo tra gli enti/istituzioni e l’equipe curante del CPS.)
3) la loro funzione sul paziente indipendentemente dagli altri servizi ma raccordandosi unicamente con carcere
e tribunale
4) hanno esclusive competenze legali si interfacciano con le istituzioni coinvolte nella gestione del paziente
autore di reato

IL PROGETTO TERAPEUTICO È:
a) l’insieme di obiettivi ed interventi orientati al benessere del paziente
b) l’insieme di linee guida e protocolli che l’infermiere mette in pratica nella relazione terapeutica con un
paziente affetto da una patologia psichiatrica
c) uno scambio ben definito e particolareggiato di informazioni tra il medico e l’infermiere circa l’esigenze del
paziente affetto da una patologia psichiatrica
d) uno strumento di intervento utile alla gestione dell’ansia degli operatori in particolari situazioni critiche
Quali fra le seguenti affermazioni NON caratterizza il Progetto Terapeutico:
a) Valutare le problematiche presenti a livello bio-psico-sociale attraverso l’osservazione del paziente per
comprendere le caratteristiche individuali, la storia evolutiva, le paure e il modo di difendersene, gli elementi
di deficit e le risorse.
b) La condivisione del Progetto Terapeutico da parte del paziente e /o della famiglia non è necessaria in
quanto basta l’accordo tra i membri del team sanitario.
c) Identificare i bisogni specifici di ogni paziente (bisogno che può anche non essere trasmesso in maniera
diretta o addirittura negato come strategia difensiva).
d) Stabilire obiettivi mirati, condivisi e percorribili
 
LA PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI AVVIENE PER:
a) i casi complessi
b) gli invalidi
c) tutti i casi
d) i casi lievi
 
IL PROGETTO TERAPEUTICO INDIVIDUALE (P.T.I.) È PROGETTATO E REALIZZATO DALL’EQUIPE DI QUALE TRA I
SEGUENTI SERVIZI DELL’UOP (UNITÀ OPERATIVA DI PSICHIATRIA)
a) equipe del CPS
b) equipe della CRA
c) equipe del SPDC
d) equipe della CPA

IL PIANO DI TRATTAMENTO INDIVIDUALE DESCRIVE GLI OBIETTIVI CONDIVISI CON IL PAZIENTE E PROPOSTI DA
a) responsabile della uop
b) direttore di dipartimento
c) case manager
d) psichiatra di riferimento
 
QUALI DATI POSSONO ESSERE CONTENUTI NEL PTI :
a) dati anagrafici
b) tipologia delle prestazioni erogate dall’èquipe
c) verifiche periodiche
d) tutte le precedenti

IN QUALE STRUTTURA VIENE COMPILATO IL PTR :

a) spdc
b) cps
c) d.h.
d) cra/cpa/cpm

IL PERCORSO DI CURA IN PSICHIATRIA PUO’ ESSERE:

a) consulenza
b) assunzione in cura
c) presa in carico
d) tutte le precedenti

LA PRESA IN CARICO E’:

a) Connotata da attivita’ cliniche ma non riabilitative ne’ assistenziali
b) Rivolta alla risoluzione delle problematiche di minore complessita’
c) Coordinata per la sua complessita’/gravita’ dall’equipe del SPDC
 d) Caratterizzata da elevata complessita’ organizzativa e lavoro d’equipe multiprofessionale

DOVE VIENE CONSEVATO IL P.T.I. IN:

a) segreteria del Dipartimento
b) cartella clinica
c) archivio storico
d) nello studio del medico

Il lavoro in rete, in ambito psichiatrico, quali organismi vede coinvolti :

a) DSM
b) Famiglia
c) Enti Locali
d) Tutti i precedenti
 
IL CASE MANAGER E’ :
a) responsabile del coordinamento dell’assistenza
b) responsabile della tenuta degli archivi
c) responsabile dell’approvvigionamento del materiale di consumo
d) tutte le precedenti

IL MODELLO DEL CASE MANAGER PREVEDE CHE:

a) l’operatore coordini l’assistenza
b) l’operatore coordini il progetto riabilitativo
c) l’operatore coordini le verifiche del progetto
d) tutte le precedenti

CHI INDIVIDUA L’OPERATORE CASE MANAGER DEL CASO :

a) il medico psichiatra
b) il coordinatore
c) l’èquipe terapeutica
d) lo psicologo

IL CASE MANAGER HA IL RUOLO DI:

a) agente di collegamento nella rete del paziente
b) professionista
c) facilitatore
d) tutte le precedenti

«LA PSICHIATRIA DI COMUNITÀ» HA ANCHE L’OBIETTIVO:

a) Di sviluppare progetti individualizzati intervenendo su variabili di contesto
b) Di creare un percorso alternativo al TSO
c) Di sviluppare e incentivare percorsi di cura gruppali
d) Di creare un percorso comunitario
e) Di individuare percorsi comunitari limitati a CPA-CPM all’interno della regione di appartenenza