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Appunti di Cardiologia(+Cardiochirurgia+chirurgia vascolare)Pneumologia-Nefrologia(+Urologia)

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Cardiologia Pneumologia e Nefrologia(CPN) Cardiologia Scompenso cardiaco Definizione Si definisce comme quella condizione fisiopatologiche in cui il cuore

è incapace di sostenere una circolazione adeguata alle richieste metaboliche dei tessuti(>Definizione fisiopatologica) Ma ce ne sono tante altre comme per esempio la definizione clinica Eziopatogenesi dello scompenso cardiaco Eziologia dello scompenso cardiaco Si ha a partire da: 1)Cardiopatia ischemica---------------------------------> 2)Ipertensione arteriosa---------------------------------> 3)Miocardiopatie-------------------------------------------> 4)Valvulopatie-----------------------------------------------> 5)Pericardiopatie-------------------------------------------> 6)Cardiopatie congenite----------------------------------> >Conducono alla riduzione della portata cardiaca

7)Ipertiroidismo---------------------------------------------> 8)Anemia------------------------------------------------------> >Conducono ad aumento della portata cardiaca N.B>Questa condizione di aumento della portata porta ad insufficienza cardiaca

Patogenesi e fisiopatologia dello scompenso cardiaco Fisiopatologia del circolo sanguigno IL sangue circola grazie alla costante presenza di un gradiente

pressorio---------------------------------------------------------------------------> IL ventricolo sinistro ha la pressione alta tra le 4 camere(qui inizia il circolo), L'atrio destro ha la pressione minore tra le quattro camere Valori pressori presenti all livello delle camere cardiache Atrio destro: >O/3mmHg Ventricolo destro: >20-30mmHg Stessa pressione che c'è nel comparto arterioso polmonare Atrio sinistro: >10-15mmHg Ventricolo sinistro: >120mmHg Valore della pressione telediastolica del ventricolo sinistro La pressione telediastolica del ventricolo sinistro vale 10-14mmHg in genere è all di sotto del 14mmHg Valore pressoria del comparto arterioso sistemico La pressione nel comparto arterioso sistemico è costante a 120 mmHg(la caduta di pressione è molto bassa si realizza solo a livelloarteriolare)------------------------------------------------------------------> In arteria radiale,femorale è calata di molto poco

Portata cardiaca Definizione Si definisce comme la quantità di sangue che il cuore mette in circolo in un minuto

Valore fisiologica della portata cardiaca E uguale a 5l/min Fattori che determinano la portata cardiaca di un soggeto È funzione del: a)Peso corporeo e dell' b)Altezza del paziente >In seguito ad aumento della gittata cardiaca o della frequenza cardiaca può aumentare anche di quattro fino a cinque volte Frazione di elezione Definizione Si definisce comme l'entità di svuotamento del ventricolo Formula Matematica che serve per il suo calcolo E data dal rapporto: Gittata sistolica/Volume telediastolico, Valore fisiologico della frazione di eiezione Vale circa 70(di solito non è mai meno in condizioni normali, di 60) Parametro che rispecchiano rispettivamente la frazione di eiezione e la pressione di riempimento La frazione di iniezione di solito rispecchia la efficienza sistolica La funzione diastolica(la sua efficienza) è indicata dalla pressione di riempimento ventricolare (pressione telediastolica) Fenomeni che causano per lo piu lo scompenso cardiaco È originato per lo più da insufficienza miocardica o da compromissione del riempimento vascolare

Riduzione della portata cardiaca nell soggeto scompensato Nello scompensato si ha diminuzione della portata cardiaca

Gittata sistolica Formula matematica >Pc=Gs.Fc Legge che determina la gittata sistolica La gittata sistolica è funzione per esempio della legge di Frank Starling Legge di Frank-Starling Più un sarcomero viene disteso più elevata è la capacità di generare tensione da parte della fibra muscolare,ciò fino a che non si ha distensione eccessiva--------------------------------------------------->Brusca caduta della capacità di origine tensione

Frequenza cardiaca Fattori che determinano la frequenza cardiaca Dipende dal tono adrenergico(ortosimpatico)e tono vagale (parasimpatico) Fattore che influisce sulla distensione ventricolare da riempimento Ciò che influisce di più sulla distensione ventricolare di riempimento è il volume telediastolico(se questo è aumentato si avrà un aumentato volume di riempimento),

Fattore che determina il volume telediastolico IL volume telediastolico dipende da: 1)Ritorno venoso, 2)Residuo post sistolico, 3)Distensibilità ventricolare

Meccanismi di adattamento che il cuore attua per prevenire lo scompenso cardiaco I meccanismi di adattamento che il cuore attua per prevenire lo scompenso cardiaco Quindi sono: A)Meccanismi Acuti B)Meccanismi Cronici (A) Sono: 1)IL meccanismo di Starling 2)L'Aumento della frequenza di pulsazione

(1) E regolato dalla legge di Starling T=Pressione.Raggio/2H (B) 1)Ipertrofia cardiaca 2)Altri meccanismi che concernono il circolo periferico (vedi dopo) (1) Anche l'ipertrofia cardiaca vienne regolata a partire dalla legge di Starling T=Pressione.Raggio/2H

Evoluzione dello scompenso cardiaco e fattore che la determina L'evoluzione dello scompenso cardiaco attraversa fasi diverse in base all'origine patogenetica: Si ha:

|Cuore normale-->1)Cardiopatia ischemica-->Rimodellamento |ventricolare-->Dilatazione cardiaca--->Alterazione sistodiastolica, |riduzione della gittata cardiaca | |2)Cardiomiopatia dilatativa-->Rimodellamento ventricolare | >Alterazione sistolica e riduzione della gittata cardiaca | |3)Ipertensione arteriosa(o patologie che la originano)-->Aumento |dello spessore e riduzione del volume telediastolico si può avere |ipertrofia o dilatazione------------------------------------------>Alterazione |sistodiastolica aumento della pressione di riempimento |ventricolare | |4)Valvulopatie o cardiopatie congenite------------------------> Si può avere sia ipertrofia che dilatazione-ventricolare-----> Alterazione sistolica e aumento della pressione di riempimento ventricolare

Suggerimento per il rimodellamento ventricolare Non è un evento positivo con il rimodellamento il cuore va peggio per esempio perche la necrosi si espande

Meccanismi di adattamento nel ambito dello scompenso cardiaco E importante rilevare che in condizione di scompenso cardiaco si attuano meccanismi di adattamento all livello sistemico: >Danno miocardico-->Disfunzione miocardica-->Congestione ematica e riduzione della perfusione sistemica-->Attivazione dei meccanismi atti ad aumentare la pressione: 1)Attivazione adrenergica(nervosa) 2)Attivazione ormonale(sistema renina-angiotensina aldosterone) L'adattamento cardiaco è un atto controproducente per il cuore Il cuore è costretto a funzionare in maniera eccessiva L'adattamento risulta perciò essere controproducente (per il cuore) Casi ben precisi nel ambito dei quali l'adattamento cardiaco risulta davvero utile

Ciò perché tali meccanismi di adattamento servono per ovviare a traumi acuti(per esempio emorragia)per mantenere alta la pressiona periferica Ricapitolazione che riguarda i meccanismi L'adattamento periferico si estrinseca perciò: 1)Con aumento delle resistenze periferiche 2)Con aumento del volume circolatorio (1) Sistema adrenergico,sistema renina-angiotensina aldosterone ha anche capacità di vasocostringere, (2) Con aumento del volume circolatorio(sistema renina-angiotensina aldosterone)

Costituzione del sistema neuroormonale Il sistema neuronale si compone di due entità: 1)Sistema adrenergico 2)Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone (1) Attivato a partire da ridotta pressione arteriosa percepita dai pressocettori Grazie all sistema ortosimpatico si ha: a)Aumento dell'effetto inotropo e cronotropo cardiaco(già visto su) ---------------------------------------------------------------------------------------->Grazie all'attivazione di recettori b1 e b2---------------------------------> Ipertrofia miocardica------------------------------------------------------------>Aumento della vasocostrizione per lo più cutanea degli arti distali, del comparto viscerale(con stimolazione dei recettori a1), In più si ha stimolazione concomitante alla secrezione di renina angiotensina aldosterone------------------------------------------------------>Ritenzione di liquidi

Riferimento alla complicazione piu grave e piu temibile dell'ipertrofia Aritmie è la complicazione più grave e più temuta dell'ipertrofia,poi cardiopatia ischemica

(2) Attivato dalla ipoperfusione renale e dell'attività dell'adrenalina >Induce vasocostrizione(l'angiotensina)e ritenzione di sodio e liquidi(l'aldosterone) Effeti della ridotta perfusione periferica Si ottiene perciò una ridotta perfusione periferica(per esempio a livello muscolare)--------------------------------------------------------------->Ciò causa l'astenia tipica del cardiopatico scompensato Vasocostrizione------------------------------------------------------------------>Aumento delle resistenze Effeto dell'aumento delle resistenze periferiche per il cuore Ciò risulta deleterio per il cuore perché così deve lavorare di più (consuma più ossigeno e quindi esiste rischio aumentato di cardiopatie ischemiche) Modalita d'azione all livello terapeutico In effetti in terapia agisco proprio all contrario, Cerco di diminuire lo sforzo cardiaco ridurre la resistenza (vasodilatatori)e la volemia (diuretici)

Effeti che derivano dall'iperaldosteronismo cronico Oltre cio l'iperaldosteronismo cronico induce: 1)Perdita di potassio 2)Perdita di magnesio 3)Attivazione simpatica 4)Fibrosi miocardica(si ha induzione alla proliferazione di fibroblasti) 5)Inibizione parasimpatica (5) Tutte queste conseguenze inducono un aumentato rischio di alterazione della conduzione elettrica miocardica e quindi:

a)Aritmie b)Morte improvvisa (b) In effetti il cardiopatico scompensato muore a causa di: 1)Progressione lo scompenso, 2)Morte improvvisa Attivazione del programma di apoptosi cellulare Si è recentemente riscontrato che in condizioni di sofferenza cardiaca miocardica venga indotta attivazione del programma di apoptosi cellulare(non si capisce bene il meccanismo che ne sta alla base)---------------------------------------------------------------------------> Si sa però che sia a partire dall'attività catecolaminica che aldosteronica si ha stimolazione dell'apoptosi tramite induzione della liberazione di citochine specifiche per esempio tra cui TNF-alfa In effetti insulti quali: 1)Ischemia 2)Ipossia 3)Stress ossidativi,specie se non acuti e severi inducono attivazione del programma apoptotico Sindrome cardiorenale nello scompensato Se si ha una ridotta performance cardiaca in situazione croniche si induce in ultima istanza,dal punto di vista renale ipoperfusione(a lungo andare se questa è spinta si ha danni ipossici,danni di eccessiva produzione di renina)------------------------------------------> Ancora la intensa secrezione di aldosterone riduce l'ipertensione--------------------------------------------------------------------> Circolo vizioso che indica peggioramento della situazione renale e cardiaca Pressione minima che il cuore scompensato deve essere in grado di generare in sistole La pressione minima che il cuore scompensato deve essere in grado di generare in sistole è almeno 80mmHg

Altri valori pressori che possono presentarsi effeti conseguenze e misure che dobbiamo prendere A 90 bisogna stare attenti, a 80 deve esserci già terapia in atto,sotto a 80 iniziano danni ingesti da ipoperfusione)--------------------------------------------->Ritenzione idrica Aumento del precarico e del postcarico In condizioni di scompenso cardiaco si ha: a)Aumento del precarico b)Aumento del precarico (a) Forse perché aumenta il volume circolante------------------------------>Aumento del ritorno venoso (b) Forse ha effetto negativo sulla pompa >Nota che comunque si ha vasocostrizione cutanea splancnica muscolare per mantenere elevata la perfusione cardiaca e cerebrale Valutazione del circolo polmonare Oltre ciò è importante valutare il circolo polmonare, Azione del sistema neuroormonale all livello polmonare IL sistema neuro ormonale(che induce vasocostrizione)agisce seppur in maniera limitata anche a livello polmonare Si ha sforzo maggiore da parte del cuore destro(rischio di peggiorare anche gravemente lo scompenso) Congestione polmonare nel caso di condizioni di scompenso cardiaco sinistro Anche perché in condizioni di scompenso sinistro il circolo polmonare è già congesto------------------------------------------------>Quindi avremmo sviluppo di dispnea(sforzo,notturno,riposo)e rischio di edema polmonare Passagio dallo scompenso cardiaco sinistro allo scompenso cardiaco destro Se comunque lo scompenso dal cuore sinistro passa all cuore destro(si dice che lo scompenso si espande dal cuore sinistro all cuore destro)

Si hanno una serie di lesioni-----------------------------> Ipossia da stasi(per esempio fegato da stasi,edemi declivi) Termini utilizzati per la descrizione completa dello scompenso cardiaco Esiste una elevata quantità di termini per classificare e descrivere a)La gravità, b)Localizzazione, c)L'origine dello scompenso, Per esempio si parla di: 1)Scompenso acuto, 2)Scompenso cronico 3)Destro e 4)Sinistro,congestizio, 5)Anterogrado e 6)Retrogrado(a partire spesso da cause atriali, ventricolari) 7)Sistolico, 8)Diastolico, 9)Sistodiastolico Fasi iniziali dello scompenso cardiaco Si parla anche di bassa portata cardiaca(fasi iniziali dello scompenso e Fasi finali dello scompenso cardiaco Shock cardiogeno(fasi finali)

Cause di lesioni al cuore Sono numerosissimi: Cuore sinistro: 1)Ipertensione arteriosa, 2)Stenosi o insufficienza valvolare, 3)Trombi, 4)Tumori(atriali),

5)Miopatie, 6)Tamponamento cardiaco, 7)Pericarditi, 8)Amiloidosi Cuore destro: 1)Congestione che proviene dal cuore sinistro, 2)Shunt sinistro/destro, 3)Tromboembolismo delle vene profonde------------------------------->Tromboembolie di arterie polmonari

Ricapitolazione Si considera:

Clinica Definizione clinica dello scompenso cardiaco Si definisce comme la condizione in cui il paziente manifesta: >In Ortostatismo 1)Con dispnea notturna a causa di congestione polmonare, 2)Edemi(agli arti inferiori,addome) È comunque una sindrome clinica caratterizzata da: 1)Dispnea 2)Astenia 3)Ritenzione dei liquidi Valutazione dell'alterazione cardiaca Valutò la alteraziona cardiaca con tre quadri: a)Lieve b)Moderato c)Severo, Cio per esempio in base a parametri strumentali quali: 1)Pressione nelle camere, 2)Frazione di iniezione

Fattore che determina la gravita dello scompenso cardiaco Posso anche valutare la gravita in base a segni e sintomi riferiti dal paziente Classificazione dello scompenso cardiaco proposta dal New York Heart Association Secondo la classificazione proposta da New York heart Association considerò: I: Scompenso senza sintomi o sintomi lievi

II: Sintomi assenti a riposo presenti in stress III: Sintomi con stress molto moderato IV: Sintomi a riposo >E una classificazione soggettiva che può essere condizionata dal paziente 1)Dispnea Definizione Sensazione di fatica e di difficoltà alla respirazione associata inoltre a tachipnea o iperpnea IL paziente che fa uno sforzo necessita di più ossigeno ->Quindi circolazione ematica congesta e tachipnea Lo stesso avviene in colui che ha scompenso(si necessita di più ossigeno perché i tessuti periferici percepiscono ipossia) ->Quindi induzione di tachipnea e aumento della perfusione polmonare In questa circostanza però il polmone è già congesto a causa dello scompenso------------------------------------------------------------------------>IL polmone è eccessivamente è calmo di liquidi----------------------> La muscolatura toracica(gia depleta in ossigeno)fa fatica ad espandere il polmone congesto(oppone più resistenza)-------------> Tachipnea più sensazione di fatica all'atto respiratorio Oltre cio dispnea si ha congestione capillare aumentata------------> Quindi aumento della pressione idrostatica------------------------------>Rischio di edema interstiziale e in fasi più gravi edema alveolare( massivo perché le giunzioni interstiziali resistono a pressioni piuttosto elevate, Quando però queste sono superate si ha trasudazione massiva--->Elevato rischio di morte------------------------------------------------------->Compromissione degli scambi ossigeno e anidride carbonica Classificazione della dispnea a seconda della gravita

La dispnea in base alla gravità e classificata in: 1)Sotto sforzo, 2)Ortopnea 3)Parossistica notturna(da riduzione del tono catecolaminico), 4)A riposo La congestione polmonare origine quindi: a)Dispnea b)Tosse c)Emottisi, d)Asma cardiaco >Questi ultimi tre quando si ha interessamento bronchiale--->Insulto-------------------------------------------------------------------------->Broncospasmo, e)Cianosi Se si ha edema polmonare protratto Evoluzione dello scompenso cardiaco Lo scompenso cardiaco origina insufficienza cardiaca, Insufficienza cardiaca conclamata Questa è conclamata quando: a)Si hanno sintomi di insufficienza cardiaca, b)Si hanno gli stessi a riposo, c)La terapia antiinsufficienza dà risultati positivi

Nello scompenso cardiaco si muore per: a)Morte improvvisa in attesa (30%), b)Scompenso cardiaco cronico (25%), c)Morte improvvisa attesa (15%)

Epidemiologia È una condizione molto presente nella popolazione, Negli ultimi anni il numero di diagnosi è di molto aumentato perché: a)Aumento della vita media, b)Riduzione della mortalità per traumi cardiovascolari, c)Aumento dell'accuratezza diagnostica d)Aumento della vita di chi è lievemente scompensato Incidenza dello scompenso cardiaco in rapporto con l'eta del paziente La patologia aumenta in incidenza con l'aumentare dell'età del paziente

Epidemiologia di mortalità Classe III/IV Circa 40% di mortalità probabilità di essere ricoverato entro un anno dopo la prima dimissione dall'ospedale-----------------------> 40% Chi ha scompenso in media dalla I alla IV classe) ha circa 15,1% di mortalità Chi ha aspettative di sei mesi fino a un anno è candidato all trapianto di cuore

Diagnosi 1)Test da sforzo E un metodo obiettivo che valuta parametri cardiopolmonari e muscolari Descrizione della procedura di test da sforzo IL paziente fa sforzi in bici,tappis roulant con aumento progressivo del carico di lavoro Parametri che vengono ad essere misurati

Misuro l'ossigeno consumato dal paziente, e l'anidride carbonica prodotta Durata del test da sforzo L'esame dura finché il paziente con il valore standard si ferma perché cede alla fatica Confronti che vengono praticati Confronto il valore che ha ottenuto il paziente con il valore standard calcolato in base a: a)Peso b)Età c)Sesso, d)Altezza, e e)Razza % e interpretazione dal punto di vista diagnostica 80%-------------->Poco compromesso 50%-------------->Abbastanza compromesso 30%-------------->Molto compromesso

2)Peptidi natriuretici Sono di 2 tipi: a)Atriale(ANP) B)Cerebrale(BNP), Ruolo fisiologico dei peptidi natriuretici Hanno il ruolo di mantenere la pressione arteriosa in range di normalità, Lo fanno inducendo o meno di liberazione di Na--->H2O Stimolo che induce la secrezione Sono secreti a partire da input provenienti da recettori pressori e chemocettivi Aumento dei peptidi natruretici nel caso dello scompenso cardiaco e utilita diagnostica

Nello scompenso cardiaco aumentano entrambi, L'ANP aumenta in modo aspecifico(aumentano in più circostanze), IL BNP aumenta in base all'entità dello scompenso tant'è che in ambito ospedaliero li si dosa per vedere l'entità dello scompenso

Esame obiettivo Inizialmente valuto: 1)IL decubito, 2)Frequenza respiratoria 3)La cianosi 4)Subittero 5)Turgore giugulare >Sono le prime cose da considerare (4) In cirrosi cardiogena, (5) Modalita di valutazione Lo valutò con il paziente a 45° sul lettino fintanto che la pressione nell'atrio destro è sotto al 5 mmHg non c'è turgore Massimo del turgore Il massimo del turgore che vedo è di lunghezza di 5 cm(elevata pressione), Se vedo tratto più corto(pressione più bassa) Se invece vedo solo edema declive possono esserci numerose altre cause che l'hanno generato

1)Frequenza cardiaca 2)Polso 3)Pressione arteriosa 4)Itto della punta 5)Osservo il ritmo

6)Soffio da insufficienza mitralica (1) Risulta elevata (2) Aumento in frequenza(attività simpatica),ridotta ampiezza(ridotta gittata sistolica) (3) Riduzione di solito(di rado aumento) Riduzione della pressione differenziale La pressione differenziale si riduce perché aumenta la pressione diastolica(a causa dell'aumento delle resistenze, della congestione) (4) Definizione Si definisce comme una pulsazione sistolica corrispondente all'apice del cuore Condizioni patologiche nel ambito delle quali puo presentarsi E ipercinetico spostato(sovente per dilatazione ipertrofica in scompensi cronici) In effetti si ha per lo più in: >Valvulopatie Nello scompensato il cuore è debole e non sempre ipertrofizza o si dilata (5) Eventualmente di galoppo: T3: Riempimento diastolico rapido T4: Riempimento diastolico lento SOS T4 assente in fibrillazione atriale) (6)

Per esempio spesso secondario a dilatazione cardiaca >Dilatazione ad ostio valvolare---------------------------------------> Soffio dolce di piccola intensità

Altri parametri estranei al cuore da considerare nello scompenso sono: 7)Epatomegalia 8)Edema 9)Cianosi 10)Cute fredda

(7) Insufficienza del cuore destro, (10) Segni di elevata attivazione del sistema simpatico) Ancora possono valutarsi reperti toracici: 11)Rumori aggiuntivi aggiunti respiratori(In edema alveolare), 12)Crepiti alle basi, 13)Sibili, 14)Fischi, 15)Idrotorace, 16)Frequenza respiratoria elevata

Si ha anche: 17)Diuresi 18)Ipoperfusione Cerebrale

(17) Da per esempio somministrazione di farmaci, 18) Alterazioni psichiche

Iter diagnostico A)Anamnesi E importante valutare i sintomi riferiti per esempio diagnosi differenziale tra dispnea e dispnea sospirosa(il fare due sospiri, per esempio per depressione respiratoria) B)Esame Obiettivo Valuta parametri su esaminati

C)Rx torace Valuto: 1)Rapporto cardiotoracico C/T(Cardio-Toracico), 2)Congestione polmonare 3)Versamenti pleurici

(2) Aspetto opalescente, a vetro smerigliato)-------------------------> La osserva per lo più valutando gli ili polmonari

D)Elettrocardiogramma

E)Ecocardiografia Doppler Vedo i movimenti del cuore considerò la dinamica di valvole,pareti, contrattilità,rilevo pressione nelle camere) Ancora F)Angiografia

Per misurare i volumi di eiezione,

G)Risonanza magnetica Parametri prognostici Per esempio un paziente di due anni con scompenso IV ->80% della mortalità A 10 anni con scompenso IV stadio)-------------------------------------------------------->50% della mortalità(Dipende anche dall'età) Frazione di elezione Più è basso più è alta la mortalità: Valore limite del frazione di eiezione 40% è il valore limite sopra cui non mi preoccupo,sotto cui mi preoccupo, 20% il paziente lo considero terminale Classe di scompenso Sono: I II III IV Catecolamine circolanti Più aumenta la concentrazione più la prognosi è severa) Natriemia Bassa e somministrazione dei diuretici In questi pazienti la natriemia è bassa(somministro molti diuretici--->perdita sodio+H20 potassio---------------------------> Se il paziente è grave e ha bassa natriemia(sotto a 120/130)il cuore è decisamente alterato

Lo shock Definizione Si definisce comme un evento acuto caratterizzato dal cedimento della funzione circolatoria E storicamente identificato comme la riduzione drastica della pressione arteriosa Eziopatogenesi dello shock Classificazione eziologica dello shock Si ha a partire da numerose cause a partire da queste lo si classifica in: 1)Ipovolemico 2)Distributivo 3)Ostrutivo 4)Cardiogeno (1) Da: a)Emorragia, b)Trauma e c)Ustioni (2) Se aumenta la capacitanza venosa,per esempio: a)In sepsi da gram negativo, b)Sovraccarico di sedativi, c)Ostruzione venosa al ritorno venoso (3) Per esempio in: a)Tamponamento cardiaco, b)Embolia, c)Mixoma atriale, d)Dissezione aortica

(4) Per esempio in conseguenza ad infarto,in seguito ad aritmie, distacco protesi valvolare-------------------------------------------------->Scompenso cardiaco)

Definizione dello shock cardiogeno Lo shock cardiogeno è una sindrome clinica caratterizzata da insufficienza circolatoria acuta che induce diminuzione della perfusione tissutale periferica(con ciò che ne consegue) Differenze fra shock e scompenso e confronto fra i due termini per quanto riguarda la gravita Tra shock e scompenso si consideri che il primo è un evento acuto,l'altro cronico, Lo shock è più grave Causa una mortalità più alta

Clinica dello shock L'aspetto clinico di chi ha shock è il seguente 1)Riduzione drastica della pressione(sistolica)che può arrivare fino a 80mmHg o anche può non essere rilevabile 2)Riduzione della perfusione cerebrale(agitazione,psicosi) 3)Riduzione della perfusione renale(oliguria,anuria) 4)Riduzione della perfusione tissutale 5)Riduzione della perfusione cardiaca (5) Si rischia la genesi di aritmie,asinergie,estensione di zone necrotiche------------------------------------------------------------------------> Si instaura perciò un circolo viziosoche peggiora lo shock Prognosi dello shock e necessita di intervenire

Dal momento in cui dura alcune ore fino a pochi giorni(max 1/2)se non si effettua rianimazione sul paziente conduce a morte

Terapia dello scompenso cardiaco La storia naturale del scompenso cardiaco si riassume con un grafico

Curva che descrive la storia naturale dello scompenso cardiaco e sue caratteristiche Sulla curva durano vengono indicati gli stadi di lesione cardiaca Sull'asse delle ordinate(Asse Y) Sulle ordinati vi è la classe funzionale dello scompenso Sull'asce delle ascisse(Asse X) Sull'asce delle ascisse vi è il tempo(quando la curva incrocia le ascisse--------------------------------->Morte del paziente) Importanza della prevenzione e della terapia E fondamentale effettuare prevenzione quando la si possa svolgere Si interviene con la terapia quando lo scompenso è manifesto

Terapia Obiettivi della terapia Sono: 1)Prevenire l'insorgenza e la progressione, 2)Eliminare la causa, 3)Migliorare i sintomi e la qualità della vita e quindi migliorare la sopravvivenza Tre tipologie di terapia che possono presentarsi La terapia e: a)Non farmacologica,

b)Farmacologica, e c)Chirurgica: (a) Consiste nell'effettuare: 1)Dietà iposalina, 2)Dieta ipocalorica(per ridurre il peso del paziente), 3)Diminuire i fattori di rischio(per malattie cardiovascolari->ipertensione,colesterolo,fumo), 4)Effettuare un moderato esercizio fisico (b) Ha lo scopo di aumentare la sopravvivenza, Le operazione terapeutiche sono: 1)Riduzione dell'attivazione neurormonale(il più importante), 2)Bradicardizzazione(comunque evitare tachicardie), 3)Miglioramento del profilo energetico del miocardio(per esempio prevenire ipertrofia), 4)Inversione(o prevenzione)del rimodellamento ventricolare Fattore che determina la terapia farmacologica La terapia farmacologica si effettua anche a partire dalla specifica condizione cardiaca del paziente cioè non sempre la terapia è standard per tutti gli scompensati per esempio chi ha insufficienza miocardica------------------------------------------------------------------------>Do inotropi ma non sempre ciò si rileva positivo può esserci aumento della sofferenza miocardica

Eccessiva attività simpatica--------------------------------------------------->Beta bloccanti Eccessiva attività ormonale-------------------------------------------------->ACEinibitori,antialdosteronici,diuretici(tra cui saluretici------------->Fanno eliminare sodio e sali più acqua) Evoluzione continua dell trattamento dello scompenso cardiaco e farmaci che vengono maggiormente usati In funzione delle scoperte la terapia dello scompenso è in continua evoluzione a

tutt'oggi farmaci che si propende a somministrare sono: 1)Digitale 2)Diuretici 3)ACE-inibitori 4)Betabloccanti 5)Antialdosteronici, 6)Anti B.N.P-peptide N.B>Nota che fino a solo 30 anni fa in ospedale si utilizzavano le sanguisughe (1) E un farmaco utilizzato da più di 200 anni------------------------------->Nota ché non migliora la sopravvivenza in tutti gli scompensati non sempre è efficace Presenza di controindicazioni Anche presenta alcune controindicazioni,per esempio la sua dose di efficacia farmacoloica è poco più bassa della sua dose di tossicità---------------------------------------------------------------------------->Cioè ne do un tot---------------------------------------------------------------->Rischio che non sia efficace, Se do un po' di più--------------------------------------------------------------->IL rischio di originare tossicità------------------------------------------------>Visto poi ché la sua efficienza è soggettiva ho un certo grado di rischio di somministrare dosi sbagliate Effeti collaterali del digitale Tra gli effeti collaterali del digitale vi è: 1)Aritmie 2)Alterazioni gastrointestinali 3)Neurologici (1) Sia atriali,ventricolari,nei nodi) (2) a)Nausea b)Vomito c)Anoressia per esempio in sovradosaggio,

(3) a)Psicosi, b)Agitazione Paziente con insufficienza renale cronica Oltre a ciò si consideri che il paziente può avere insufficienza renale cronica------------------------------------------------------------------->Ritenzione del farmaco,rischio di sovradosaggio Evento renale acuto Se per esempio il paziente ha un evento renale acuto tra una visita e la seguente---------------------------------------------------------------------->Rischio di intossicazione Effeto biologico Il suo effetto biologico è di tipo simil vagale(parasimpatico)-------->Agisce per lo più sul nodo senoatriale e nodo atrioventricolare---->Riduzione della frequenza cardiaca(aumenta il periodo refrattario nei nodi(atrioventricolare,senoatriale) >Effetto inotropo negativo (2) Per lo più di solito si somministrano diuretici dell'ansa(agiscono a livello dell'ansa) Controindicazioni che riguarda la loro somministrazione Non si danno nel cardiopatico,costantemente, sono somministrati solo se c'è ritenzione idrica(se c'è ritenzione idrica-------------------->Volemia aumentata-------------------------------------------------------------->Aumento del ritorno venoso-------------------------------------------------->Aumento del precarico--------------------------------------------------------->Aumento dello sforzo cardiaco---------------------------------------------->Li do per ridurre il precarico (3) Meccanismo d'azione Il loro effetto è di inibire l'ACE(Angiotensinogen Converting enzima) Sartanici e il loro meccanismo d'azione Vi è anche la classe dei sartanici: >Inibiscono i recettori dell'angiotensina I(per legarsi con ACE)

Effeto biologico dei sartanici IL loro effetto biologico è simile a quello degli ACE-inibitori Sono più recenti Effeti collaterali degli ace inibitori Gli ACE-inibitori possono originare tosse stizzosa secca Sartanici non lo fanno Sono i farmaci più utili( gli ACE-inibitori più sartanici) per ridurre la mortalità Tipologie di ace inibitori che esistono Esiste una 30 circa di tipi diversi di ACE-inibitori Si ha: a)Riduzione delle resistenze periferiche, b)Riduzione nella stimolazione di sintesi di aldosterone------------->Riduzione dell'rimodellamento ventricolare(perché le resistenze sono basse) Il cardiopatico non può non fare ACE-inibitori

(4) Tipologie di pazienti che traggono beneficio dalla loro uso Sono farmaci che hanno effetti positivi su coloro che hanno: a)Ipertensione b)Coronaropatie c)Infarto miocardico d)Disfunzioni del ventricolo sinistro, e)Scompenso cardiaco(non è un farmaco specifico per lo scompenso) Effeto biologico IL loro effetto biologico è quello di: a)Ridurre il tono adrenergico(per controbilanciare l'effetto delle catecolamine), b)Agiscono a livello cardiaco(riduzione dell'attività cronotropa, riduzione dell'attività inotropa---------------------------------------------->Riduzione del lavoro cardiaco--------------------------------------------->Riduzione del dispendio energetico cardiaco)

c)Inducono inoltre aumento della soglia di eccitazione-------------> Piu difficile la loro eccitazione,riduzione del rischio di aritmie), d)All livello periferico(Riduzione delle resistenze periferiche, Riduzione stimolazione liberazione di aldosterone) Riduzione della mortalita In generale i beta bloccanti inducono una diminuzione della mortalità che va dal 30%-60% Classi principali dei B-Bloccanti Ne consideriamo tre classi principali: 1)Carvediolo 2)Bisoprololo 3)Metoproxolo

Meccanismo d'azione di ogni classe (1) Blocca beta e a recettori (2) Blocca beta e a recettori (3) Blocca solo betta 1) Tra questi tre i più usati sono: Carvediolo: Perché forse blocca meglio gli a recettori------------------------------->Bloccare gli a recettori può sembrare un controsenso perché induce effetto inotropo negativo del paziente--------------------------->Nel paziente che ha frazione di eiezione del 30% è rischioso e controproducente Suggerimento per il dosaggio somministrato A ciò si ovvia con un attento e preciso dosaggio: Si danno dosi basse perché per esempio in questo caso non vanno a ridurre la frazione d'eiezione)

Somministrazione di Metoproxolo Si inizia con somministrazione per die di per esempio 5 mg di metoproxolo(in chi ha scompenso)--------------------------------------> La quantità aumenta progressivamente fino a giungere ad un target di 150200mg/die(aumenta controllando per esempio pressione arteriosa più altri parametri fisiologici), Paziente iperteso con metoproxolo Per esempio in chi ha in chi è iperteso senza problemi di cuore do 200mg di metoproxolo

Tipologie di pazienti ove preferisco a somministrare questa tipologie di farmaci Questi tipi di farmaci non li do a tutti: 1)Li do a chi ha condizioni di stabilità cardiaca(anche se questa è compromessa)-------------------------------------------------------------------->Importante è che il cuore abbia circa nei giorni seguenti un'attività quasi costante 2)In chi ha broncospasmo,asma bronchiale,BPCO non deve assumerli poiche nei bronchi esistono recettori b(vasodilatazione se sono stimolati)---------------------------------------------------------------->Se no rischio il broncospasmo 3)Arteriopatia periferica severa (non do beta-bloccanti)>gli a agiscono esclusivamente a livello cardiaco 4)In bradicardico non li do anche se bisogna che tali condizioni siano severe perché è sempre meglio trattare lo scompenso (5) Anch'essi sono fondamentali nel ridurre il rischio di mortalità(circa 20%) Anch'essi sono sempre da dare nel cardiopatico(circa 25 mg/die) > Controindicazioni Si preferisce non darli in chi ha insufficienza renale------------------->Perché si tende ad avere iperkaliemia(l'aldosterone induce eliminazione di potassio,la anti-aldosteronico induce iperkaliemia (induce risparmio di potassio) >Ciò è molto importante e da tenere in considerazione

Effeti collaterali dei farmaci Beta bloccanti hanno un effetto collaterale: Ridurre la potenza sessuale(il cardiopatico non deve fare troppi sforzi---------------------------------->Problema relativo) Gli ACE-inibitori hanno un limite di prescrizione,l'insufficienza renale Se questa è lieve il farmaco è vantaggioso Se è marcata il farmaco fa danni

Altri farmaci che vengono usati frequentemente Altri farmaci che si usano incostantemente sono: 7)Anticoagulanti 8)Antiaritmici (7) Effeto farmacologico degli anticoagulanti Si danno per prevenire: a)Trombosi, b)Embolia, Per lo più le si temono nelle camere cardiache sinistre------------->Dopo perdita motilità parete,riduce velocità di flusso Per esempio due esempi sono: Dicumarolici----------->Warfarin (8) Inducono aumento della soglia di eccitazione del miocardio, Non sono sempre indicati nello scompenso cardiaco, per esempio amiodarone------------------------------------------------------------------------>E un ottimo antiaritmico atrioventricolare

Effeti collaterali Hanno effetti collaterali manifesti per lo più a livello: 1)Tiroideo 2)Epatico 3)Polmonare >Se si ha aritmia aumenta il rischio di fibrillazione--------------------------->Se questa è ventricolare si utilizza il defibrillatore Trattamento del edema polmonare L'edema polmonare lo si tratta premintemente con: >La morfina: Riduce la dispnea che accompagna l'edema polmonare------------------------------------------------------------------>Riduce la fatica respiratoria >La morfina riduce anche il tono adrenergico

Altri farmaci Altri farmaci utili sono per esempio: Nitroderivati Via di somministrazione Vienne somministrata in endovena----------------------------------------->Vasodilatatori che agiscono su arterie vene e per lo più a livello coronarico Ancora per trattare l'edema: a)Somministrazione di ossigeno, b)Lacci emostatici(per ridurre il ritorno venoso), c)Diuretici(riduzione della volemia------------------------------> Riduzione della congestione polmonare d)Altri farmaci vasodilatatori

Terapia dello scompenso cardiaco terminale Fondamentalmente somministro: >Ammine

Effeto farmacologico delle ammine Hanno attività immediata(importante per esempio nello scompenso acuto): 1)Dopamina Effeto e dose somministrata Migliora la perfusione renale(si da in dose renale------------------> 2 µg/kilo per minuto)---------------------------------------------------------->Così i diuretici sono più efficaci Effeti all livello cardiaco Non ha effetti deleteri a livello cardiaco) 2)Dobutamina Stimola la contrattilita miocardica per esempio si può portare la pressione arterioso a 10mmHg in più-------------------------------------->Si consente così all rene di urinare(se la pressione arteriosa riduce troppo a livello glomerulare non si ha più filtrazione) Tempo richiesto per l'uso di questi farmaci Tali farmaci si utilizzano massimo per 2-3 giorni in fase di riacutizzazione o in fasi terminali per rianimare il paziente Via e modalita di somministrazione di questi farmaci Si somministrano in endovena,in pompa,in perfusione continua-------------------------------------------------------------------------> Si cerca di mantenere una pressione sufficiente per adiuvare la funzione renale In effetti in queste circostanze non si agisce sul cuore (per aumentare l'attività)perché ciò risulta deleterio(come all mulo sfinito che porta su un uomo se do altre frustrate lui tira fintanto che non cede Inoxinomone Meccanismo d'azione E un vasodilatatore arterioso/venoso: Riduce il postcarico-->(Vasodilatatore arterioso), Aumenta la diuresi-->(Vasodilatatore venoso)

Terapia chirurgica dello scompenso cardiaco congestizio Considerando lo scompenso si implica l'alterata funzione(più frequentemente)del miocardio Livelli di operazione dal parte del cardiochirurgo IL cardiochirurgo opera bene per esempio all livello valvolare, vasale ma fa fatica ad operare all livello miocardico Fallimento della terapia medica e proseguimento con la terapia chirurgica Dal momento che il paziente ha scompenso cardiaco ingravescente non responsivo all trattamento farmacologico è quindi andiamo a terapia chirurgica A tutt'oggi questa terapia si manifesta a livello routinario nel trapianto cardiaco (trattamento drastico) Altre soluzione oltre il trapiano cardiaco che vengono applicate In effetti oltre all trapianto cardiaco si hanno altre soluzioni Alcune sono necessarie per mantenere in vita il paziente------------>Macchinari ospedalieri Ci sono poi altri interventi che si fanno all cuore ma questi non hanno efficacia garantita per cui non si attuano ancora come trattamento standard Cenni storici che riguardano il trapiano cardiaco Nel 1967 è stato effettuato il primo trapianto cardiaco Nel 70 si sono attuati studi riguardanti i criteri di classificazione del paziente 1973 si è iniziato a svolgere monitoraggio del rigetto(con tecniche di biopsia dell'endocardio) 1977 trapianto con cuori reperiti a distanza(sviluppo di tecniche di trasporto per esempio congelamento) 1980 introduzione della ciclosporina-A nella pratica dei trapianti Utilita della ciclosporina A L'utilizzo di tale farmaco ha sovvertito la prognosi di fase sperimentale si è passato a fase clinica

Tale farmaco è un antibiotico Oggi il trapiantato ha una sopravvivenza dell'85% e del 65-70% rispettivamente dopo 5 e 10 anni

Criteri di selezione del paziente 1)Deve essere in condizioni di insufficienza cardiaca terminale 2)Non deve avere patologie d'organo o sistemiche irreversibili(per esempio AIDS,diabete) 3)Assenza di vasculopatie gravi(perché nel trapiantato si ha vasculopatie come complicazione) 4)Assenza di patologie organiche d'organo(possono essere funzionali per esempio nefrite da ipoperfusione renale--------------->Consegue a cuore scompensato Il paziente deve avere un profilo comportamentale non patologico (se no il cuore lo si dà ad altre persone)

Cause che inducono trapianto Sono numerose le due piu importanti per frequenza sono: 1)Cardiomiopatia dilatativa idiopatica, 2)Cardiomiopatia dilatativa post ischemica ma anche patologie valvolari, congenite, infettive Complicanze e cause di morte che incorrono nel trapiantato Sono: 1)Infezioni, 2)Tumori maligni 3)Insufficienza cardiaca (2) A causa dell'immunosoppressione (3)

Entro pochi giorni dal trapianto perché il cuore non riesce a ripartire dopo l'intervento forse per l'eccessivo stress da riperfusione dopo l'ischemia)

Tecniche alternative Tutta una serie di interventi chirurgici che si effettuano in chi non è candidato all trapianto(per esempio over 65, diabetico) 1)Ventricolo plastica secondo battista 2)Plastica Mitralica(o Ipercorrezione della valvola mitralica) 3)By pass aortocoronarico 4)Cardiomioplastica 5)Supporto cardiaco(jacket) 6)Trapianto di cellule staminali 7)Assistenza cardiocircolatoria intracorporea 8)Cuore artificiale

(1) Si è iniziata a fare circa 10 anni fa Caratteristiche di questa tecnica Consiste nel rimodellamento ventricolare Aspetto del ventricolo nel soggeto cardiopatico Nel cardiopatico questo tende alla sfericità---------------------------------Lo riporto ad una forma conica asportando miocardio,coronarie, valvole(cio che si asporta deve essere compatibile con la vita) Taglio delle valvole Per esempio se tolgo valvole devo metterne artificiali, Appplicazione della legge di Laplace Ciò segue il principio di Laplace che mette in rapporto il raggio e T e sostiene che è più vantaggioso per il ventricolo avere forma conica C'è un rapporto perfetto tra conicità e volume) In questo caso diminuisco il volume Modalita di diminuzione del volume Asporto un pezzo di cuore e poi suturo

Si è osservato che la deduzione è geniale------------------------------->Risultati ottenuti molto soddisfacenti, Aumento della frazione di eiezione Dopo 4-5 giorni dopo l'intervento la frazione di eiezione tende ad aumentare Suggerimento per l'idoneita di tale intervento per tutti i pazienti Il problema è che tale intervento non giova a tutti pazienti con trial di studio si è provato ad intuire con quale tipo di patologia cardiaca l'intervento risulta ottimale Recidive che possono presentarsi a pazienti che traggono benefici da questo intervento Ancora si è osservato che anche chi trae benefici dall'intervento dopo un certo periodo(per esempio un anno) inizia ad avere recidive tipo per esempio nuova miocardiodilatazione (2) In condizioni di cardiomiopatia dilatativa si origina insufficienza mitralica importante Si pensava fosse un bene per il cuore perché dovere generare minore pressione Invece deve generare più pressione perché poi aumenta il precarico(nella sistole successiva)----------------------------------------->Correggo chirurgicamente l'insufficienza valvolare andando a ridurre il flusso di passaggio(in modo lieve)così si congestiona lievemente il cuore sinistro superiore e il circolo polmonare ma non ha complicanze il ventricolo sinistro (3) In chi ha lo scompenso cardiaco un presupposto fondamentale per eseguire tale intervento è la individuazione di una quota di miocardio che non è efficiente a causa della ridotta perfusione (questa quota deve essere vitale e potrebbe riprendere l'attività se perfusa)----------------------------------------------------------------------------->Individuo tale quota miocardica con scintigrafia all tallio,con PET,con ecostress eseguito con dobutamina (4) Operazione che ha lo scopo di aumentare la massa miocardica

Descrizione della tecnica Lo si fa avvolgendo intorno attorno alla zona ventricolare una quota di muscolo scheletrico striato-------------------------------------> Se questo muscolo è stimolato a contrarsi continuamente in maniera ritmica tende ad essere un muscolo lento(rosso)-------> Crea poco acido lattico(nocivo)(per esempio utilizzo il muscolo grande dorsale) Lo converto in fibre lente------------------------------------------------------>Lo sincronizzo attraverso un pacemaker lo cingo attorno all cuore in questo modo si ottiene una sorta di massaggio cardiaco Si è notato che come meccanismo è positivo ma in sistole contribuisce poco(o niente) all'aumento della frazione di eiezione Per la fase diastolica invece risulta d'aiuto(aiuta a diminuire la viscosità cardiaca)

(5) Si utilizza nelle forme dilatative------------------------------------------> Descrizione della procedura Fascia che cinge e brandisce riducendolo in volume il cono cardiaco-------------------------------------------------------------------------->Nel giro di diversi anni il paziente torna ad essere sintomatico(in 1/2 nella cardiomioplastica dopo diversi anni nel jacket)

(6) E abbinato all by pass cardiaco Descrizione della procedura Utilizzo cellule staminali prelevate per biopsia da muscolo striato, l Le faccio crescere,le colloco assieme ad un by pass coronarico nella zona infartuata------------------------------------------------------------>L'obiettivo è fare in modo che le cellule moltiplichino,costituiscano la zona necrotica,riprendano l'attività contrattile pulsante (7)

Si parla di assistenza ai gradi diversi: Grado I : Si ha il cuore naturale in situ------------------------------------------------->Tubi che portano sangue percutanei(siamo fuori dall'organismo)-> Ventricoli artificiali,motore,sorgente di energia o Anche cuore naturale,ventricoli artificiale è all'esterno del soma: Motore e sorgente energetica Grado II: I ventricoli artificiali e il motore sono sono interni, IL motore è collegato per via percutanea all'esterno con la sorgente energetica

Grado III: Si ha cuore naturale,ventricolare artificiali,motore e batteria entro il soma corporeo, La batteria è caricata non per via percutanea ma per induzione Grado IV Tutti i dispositivi sono interni-------------------------------------------------->In effetti nella realtà tale soluzione è ancora lontana >Tali apparecchiature possono essere temporanee,brigde prima del trapianto,impianti cronici definitivi (8) Dispositivo collocato anatomicamente all posto del cuore Non è ancora una realtà clinica ma è in ampia fase di sperimentazione

Valvulopatie Classificazione delle valvulopatie Si considera con: a)Valvolare b)Sottovalvolare c)Sopravalvolare

(a) IL caso più frequente più diffuso più studiato (b) Se per esempio si ha un anello fibroso sotto la valvola---------->Induce riduzione della superficie di passaggio valvolare Condizione congenita è presente in forme più o meno gravi Diagnosi di questa situazione 1)La si diagnostica per cui in età giovanile ma anche in età adulta) 2)In condizioni per esempio di cardiomiopatie ipertrofiche(si parla anche di

cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva---------------------------->IL miocardio impedisse l'eflusso ematico (c) Per esempio in sindrome ipercalcemica fetale------------------------->Deposito di calcio---------------------------------------------------------------->Induzione di fibrosi--------------------------------------------------------------->Entrambe concorrono a ridurre il lume aortico in posizione sopravalvolare)

Insufficienza mitralica Definizione Consiste nella mancata chiusura completa della valvola mitralica e conseguente incontinenza con rigurgito di sangue nella camera atriale Eziologia E multipla: 1)Reumatica 2)Endocardica 3)Congenita 4)Metabolica 5)Degenerativa 6)Ischemica 7)Cardiomiopatia 8)Alterazioni che riguardano l'apparato mitralico (4) Per esempio: a)Sindrome di Marfan(Patologia del connettivo ereditaria) b)Connettiviti, c)Lupus) (5) Per esempio anche solo da calcificazione nell'anziano (7) a)Da dilatazione-------->Espansione della superficie:Lembi insufficienti, b)Da ipertrofia:---------->A causa di meccanismi funzionali

(8) L'apparato mitralico costituito da: a)Lembi valvolari b)Anello Valvolare c)Cordee tendinee d)Muscoli papillari

(a) Per esempio: 1)Malattia reumatica(Ispessimento,Fibrosi) 2)Endocardite(Perforazione,fissurazione) 3)Prolasso(Lassità,Ridondanza,Degenerazione mixomatosa) (b) 1)Cardiomiopatie dilatative 2)Infarto miocardico, 3)Valvulopatie(dilatazione) 4)Senescenza(Rigidità,Calcificazioni) (c) 1)Febbre reumatica(Fusione,Accorciamento), 2)Prolasso(Allungamento,Lassità) 3)Infarto, 4)Endocardite(Rottura) (d) 1)Infarto(Rottura,Acinesia(alterazione nella contrazione)) 2)Anomalie congenite che conducono ad alterazione

Fisiopatologia-Patogenesi Suggerimento per la sua entita Ovviamente puo essere di entita piu o meno grave Parametri che vengono usati per la valutazione quantitativa della gravita I due parametri piu importanti per quantificare la gravita sono:

1)L'entita dell'alterazione valvolare 2)La differenza della pressione atrio-ventricolare (2) Piu il ventricolo deve originare pressione piu il Dp(differenza di pressione è aumentata)------------------------------------------------------> Se il paziente è iperteso si hanno maggiori problemi del rigurgito(importante tenere bassa la pressione arteriosa) Fisiopatologia Il meccanismo fisiopatologico conseguente all'insufficienza è funzione dell'entità del rigurgito(che è funzione del grado di incontinenza valvolare e dalla differenza di pressione atrioventricolare) In sistole ventricolare IL reflusso inizia già durante la sistole isovolumetrica-----------------> Cioe inizia ancora prima che si apre la valvola aortica Paziente iperteso con presenza di crisi ipertensiva In paziente iperteso se per esempio ha crisi ipertensiva(associata all'insufficienza mitralica) Si rischia grave entità di rigurgito-------------------------------------------->Di conseguenza dispnea-------------------------------------------------------> Somministrazione di farmaci ipotensivi è utile-------------------------> Riduzione delle resistenze periferiche------------------------------------->Riduzione degli sforzi del ventricolo sinistro

In diastole ventricolare L'atrio spinge sangue nel ventricolo--------------------------------------->Tale quantita è elevata perché vi è il sangue proveniente dal ritorno venoso più il sangue rigurgitato------------------------------------>Volume telediastolico aumenta(precarico aumentato) A lunga andare A lungo andare(in condizioni croniche)----------------------------------->Dilatazione cardiaca con conseguente ipertrofia(perché ilventricolo fa fatica ma comunque prevale la dilatazione)------------------------->

Dilatazione del atrio sinistro Si ha anche dilatazione dell'atrio sinistro(a causa dell'aumento del volume che contiene)che si mantiene entro certi limiti di dilatazione oltre cui:Aritmia Frazione di eiezione In queste condizioni la frazione di elezione nei primi istanti riduce (a causa del ritorno venoso), dopo i primissimi cicli, Però essendo che ha aumenta il precarico aumenta------------------>La frazione di eiezione(anche perché il ventricolo riesce a compensare) Man mano che il ventricolo perde la capacità di compensare la frazione di eiezione tende a tornare normale e infine a calare

Rilevazione della pressione del cuore sinistro Ventricolo sinistro E abbastanza facile: >Introduzione catetere nell'arteria femorale--------------------------------->Iliaca interna---------------------->Aorta fino alla semilunare---------------------------------------------------> Ventricolo Atrio sinistro Non arrivo all livello atriale ma all livello dei capillari polmonari/ arterie polmonari, Cio è possibile visto che il circolo polmonare è a bassisima resistenza(la pressione capillare è la stessa che c'è in altrio) >Per cui con sonda a palloncino in arteria polmonare interrompo flusso, >La pressione rilevata nel versante venoso(e non arterioso) è la medesima che si ha in atrio sinistro---------------------------------------> Con rilevazione della pressione rilevo che in sistole ventricolare si ha uno abbastanza netto aumento della pressione atriale(capillare polmonare) a causa del rigurgito

Patogenesi delle forme acute:

Non si ha adattamento(dilatazione),per cui all livello ventricolare(si ha uno aumento della pressione di riempimento(nel giro di per esempio di 2/3 sistoli il volume di riempimento può raddoppiare) ->Di conseguenza aumento del repentino del precarico(pressione telediastolica) L'atrio deve contrarsi più energicamente per eiettare tutto il sangue (Se si dilata troppo--------------------------------------------------------------->Fibrillazione atriale,rischio se non si interviene da morte improvvisa) >Aumento del volume ematico----------------------------------------------> a monte e quindi dispnea >A valle:Ipoperfusione Patogenesi della forma cronica In forma cronica si osserva adattamento cardiaco(dilatazione, aumento della frazione di eiezione)--------------------------------------> IL ventricolo aumenta la gittata e la frazione di elezione----------->Sintomi lievi o spesso assenti Nelle forme croniche è importante la compliance atriale e ventricolare(a sinistra)--------------------------------------------------------->Sono variabili fisiologiche soggettive------------------------------------->Inducono riduzione dei sintomi di dispnea respiratoria

Clinica La valutazione dell'importanza dell'insufficienza si effettua anche in base ai sintomi Possiamo distinguere 4 classi: Classe I: No sintomi(Sforzo e riposo) Classe IV: Sintomi a riposo Sintomi piu importanti IL sintomo più importante è la dispnea,

Nel cronico spesso si ha assenza di sintomi e a lungo andare con insorgenza progressiva dispnea Nell'acuto si ha dispnea da edema polmonare(molto più severa -->rischio di morte) Meno importanti ma presenti, sintomi di ipotensione sistemica( astenia,ulcere nelle porzioni distali)

2)Cardiopalmo 3)Embolie (2) Sensazione di cuore pulsante nel torace fibrillazione atriale, extrasistoli) (3) Rare su valvole normali(ma insufficienti) perché il flusso è aumentato Più frequenti se si ha per esempio insufficienza da endocardite>Superfici alterati------------------------------------------------------------>Rischio di tromboembolie Diagnosi Valutazione della gravità dell'insufficienza mitrale A)Cronica Valuto la presenza di dilatazione importante di ventricolo e atrio Valuto la frazione di eiezione: 1)Se aumenta il cuore sopporta, 2)Se diminuisce il cuore non sopporta Rx e i suoi rilievi Con Rx osservò: a)Se c'è e cardiomegalia b)L'aspetto polmonare(vedo se opaco o no) c)Sento se il paziente ha sintomi di congestione polmonare

B)Acuta Rx e i suoi rilievi Osservo che alla Rx ventricolo e atrio sinistro sono non dilatati, Si rileva uno aumento della pressione a livello del circolo polmonare------------------------------------------------------------------------>Importanti segni di congestione polmonare-------------------------->Dispnea Importanti segni inoltre di ipotensione periferica Esame obiettivo Auscultazione Mi auta molto l'auscultazione fonendoscopica, Devo percepire un soffio pansistolico: IL soffio inizia quando inizia il reflusso,quando la pressione ventricolare è maggiore di quella in atrio Inizia con il I tono(che è ridotto a causa dell'implicazione valvolare) e si conclude con fine della sistole(e apertura di valvola atrioventricolare) Valutazione della severita dell'insufficienza La severità dell'insufficienza la valuto considerando: 1)L'itto della punta 2)Presenza del II tono (1) Normale Emiclaveare sinistro, Quattro spazio intercostale, Dilatazione cardiaca(indice di severità o comunque di forma cronica ingravescente------------------------------------------------------> Itto spostato in basso e a sinistra) (2) Indice di pressione arteriosa alta di sangue all livello atriale >Sangue mette in vibrazione le pareti ventricolari seguito da flow murmur

ormoni(o rullio da flusso)----------------------------------------->Vibrazione dei lembi valvolari Terapia Fondamentalmente si agisce sulla pressione periferica: 1)Vasodilatatori 2)Diuretici 3)B-Bloccanti 4)Digitale (1) Riducono le resistenze, (2) Se si ha ritenzione idrica, (3) Per preservare il cuore per esempio evitare tachicardia (4) Se per esempio c'è: a)Fibrillazione atriale, se b)IL ventricolo sinistro è troppo dilatato Indicazioni per lo svolgimento della terapia chirurgica Se ciò fallisce si passa alla terapia chirurgica Lo si fa in chi ha: a)Forme molto severe, b)Chi è molto sintomatico, c)Chi non ha sintomi ma alterazioni valvolari importanti(li svilupperà per cui si agisce prima che li sviluppi)------------------->Ciò lo si determina con parametri per esempio frazione di eiezione,pressione camere sinistre Sostituzione della valvola Consiste in sostituzione della valvola con valvole biologiche (animali)o meccaniche(quale lo decide il chirurgo in base a specifiche considerazioni)

Plastica della mitrale Si fa anche plastica della mitrale Si tratta per un intervento conservativo, Indicazioni per suo svolgimento Si fa quando si può per esempio consiste nel: 1)Eliminare lembi ridondanti 2)Suturare un lembo rotto----------------------------------------> Cio è un vantaggio(per tutte le terapie e complicazioni che ho con valvole nuove

Prolasso della mitrale Definizione Si definisce comme una degenerazione strutturale mixomatosa dei lembi valvolari della mitrale(condizione più frequente),oppure per lascita delle corde tendinee

Eziopatogenesi Eziologia Le cause possono essere: A)Primarie e B)Secondaria (A) A loro volta possono essere distinti in: A1)Familiari A2)Non famigliari A3)Da connetivopatie

(A1) Sesso e eta maggiormente colpite Colpisce giovani donne,longitipo con pectus escavato,neurolabili), (A3) Per esempio Marfan Hanno ripercussioni sistemiche, (B) Secondarie per esempio a cardiomiopatie dilatative Le cause più frequenti sono familiari e conseguenti a cardiomiopatie dilatative Clinica IL 5%-10% della popolazione asintomatica ha prolasso È una sindrome che ha specifici segni e sintomi Si accompagna nelle forme più gravi ad insufficienza cardiaca ma nelle forme lievi(le più frequenti) è asintomatica

Complicazioni e prognosi Si hanno: a)Alterazioni emodinamiche b)Aritmie c)Embolie d)Endocarditi infettive (a) Comme insufficienza valvolare mitralica(nei casi più gravi di prolasso) (b) Nella forma familiare non associata ad alterazioni emodinamiche o ad altro Si hanno spesso sono dovute a: 1)Diminuzione della soglia di eccitabilità, 2)Extrasistoli atriali 3)Extrasistoli Ventricolari

4)Fibrillazioni atriali 5)Fibrillazioni ventricolari(Causa di morte improvvisa->molto raro) (c) Solo se associate per esempio a endocardite (d) Chi ha batteriemia ha aumentato rischio di sviluppare endocardite, quando per esempio si fa: 1)Estrazione dentale, 2)Ispezione rettale, 3)Ispezione Vaginale----------------------------------------------------------->Rischio di batteriemia----------------------------------------------------------->Endocarditi Profilassi necessaria effetuata Si effettua profilassi per endocardite: Due pastiglie di Amoxicillina prima di subire l'operazione >In tutte le valvulopatie si rischia l'endocardite ma il prolasso ha rischi maggiori) Diagnosi Esame obiettivo Auscultazione Mediante ascoltazione si percepisce: >Click Mesotelesistolico in genere seguito da soffio mesosistolico (anche se non si ha insufficienza che implica sintomi) Si ha lieve sufficienza che genera il soffio Condizioni che possono provocare alterazioni all soffio Soffio può essere alterato(in intensità,dislocazione temporale) Per esempio se: a)Da clinostatismo passo ad ortostatismo, b)Eseguendo la manovra di Valsalva------------------------------------->Induco riduzione del ritorno venoso all cuore--------------------------> >Riduzione del flusso ematico nell'atrio e di conseguenza nel ventricolo-------------------------------------------------------------------------->

La differenza di pressione aumenta perché il ventricolo genera pressioni e nell'atrio la pressione è bassa(in particolar modo perché il ritorno venoso è basso)------------------------------------------> Il soffio inizia prima e dura di più Se il ventricolo si riempie di meno(per esempio durante lo svolgimento della manovra di Valsalva,passagio da clinostatismo)

Le corde tendinee della mitrale sono più lasse passa meglio sangue si allunga e inizia prima il soffio

Costituzione anatomica-strutturale della valvola semilunare aortica La valvola aortica è una valvola semilunare tricuspide Apertura e chiusura della valvola semilunare durante le diverse fasi del ciclo cardiaco In sistole ventricolare si apre In diastole si chiude Patologie che riguardano la valvola aortica Esistono numerose patologie concernenti la valvola aortica,

Forme di stenosi valvolari Tra le stenosi valvolari(di tipo valvolare)ne considero tre forme: 1)Congenita 2)Reumatica 3)Degenerativa o senile

(1)

Si ha presenza congenita di valvola aortica: a)Unicuspide b)Bicuspide c)Tricuspide (a) Un unico lembo che presenta un orifizio centrale, Decorso clinico della stenosi valvolare congenita La condizione può rimanere asintomatica anche per molti anni Con il tempo tende a calcificare------------------------------------------>Circa a 20/30 di solito si inizia ad'avere sintomatologia da stenosi Se a 30 vedo stenosi aortica senza traumi particolari pregressi penso ad alterazioni congenite (2) Dopo la malattia reumatica(che si contrae di norma nella fanciullezza o nell'adolescenza) >L'alterazione valvolare si manifesta di solito nella 4a/6a decade di età Aspetto macroscopico della valvola L'aspetto macroscopico della valvola ha le stesse alterazioni che ha la mitrale post traumatica: a)Fusione commessure, b)Fusione delle corde tendinee--------------------------------------------->Negli anni nei lembi valvolari si osserva calcificazione

(3) Soggeti maggiormente colpiti Interessa per lo più individui anziani(dopo la 6a/7a decade)--------> La valvola diviene fibrotica,si ispessisce, si hanno calcificazioni (nella senile prevalgono calcificazioni,nella reumatica prevale di norma la fibrosi) Forma maggiormente riscontrata a tutt'oggi A tutt'oggi la più frequente è la senile seguita dalla congenita dalla congenita --->In conseguenza a stenosi valvolare si osserva in associazione: a)Ipertrofia

concentrica, b)Dilatazione aortica poststenotica

Effeto che deriva dalle patologie stenotiche valvolari Le patologie stenotiche inducono riduzione del diametro valvolare IL cuore cerca di mantenere costante il flusso nel tempo(f/t)-------> Visto che il diametro della valvola cala-------------------------------> IL ventricolo aumenta la pressione sistolica per aumentare il flusso (F=DP/R)--------------------------------------------------------------------------->Le resistenze aumentano perché la valvola stenotica ha resistenza più elevata rispetto alla valvola non stenotica Per mantenere costante il flusso è necessario che aumenta la Dp(che rappresenta la differenza tra la pressione ventricolare e la pressione del aorta------------------------------------------------------------->Deve aumentare la pressione ventricolare)

Stenosi Aortica Definizione Si definisce comme uno restringimento della semilunare aortica che tende a far ridurre la differenza della pressione e il flusso transvalvolare Il ventricolo cerca di rimediare con ipertrofia concentrica (in maniera proporzionale all'entità del restringimento valvolare) Eziopatogenesi Eziologia Le eziologie sono multiple: 1)Congenita 2)Reumatica 3)Degenerativa o senile (3) Cioè tipica dell'anziano--------------------------------------------------->Valvola fibrosa,ispessita,calcifica(la più frequente nella nostra società)

Come già anticipato se il cuore non ha altre condizioni patologiche oltre alla valvulopatia, finché può aumentare la pressione ventricolare per mantenere costante il flusso Definizione del flusso IL flusso è la gittata cardiaca nell'unità di tempo >Se lo sforzo necessario è elevato con il tempo si ha ipertrofia (fino all punto di rottura) Fisiopatologia Danno valvolare conduce ad------------------------------------------------>Aumento della differenza della pressione DP( in funzione dell'entità delle stenosi, DP aumenta fino a che il ventricolo riesce a generare pressione sufficiente)-------------------------------------------> >Lo fa effettuando: Ipertrofia ventricolare concentrica(Aumento dell raggio della camera,Aumentano dello spessore del miocardio---------------------->La pressione comunque è mantenuta: | | | | >Deve mantenersi costante il rapporto M/V Massa Aumenta perché si ha ipertrofia, Volume Volume aumenta fintanto che il cuore è compliante--------------------> In queste circostanze la capacità sistolica del cuore aumenta(e il flusso cardiaco resta costante e adeguato nonostante la stenosi valvolare), Capacita diastolica La capacita diastolica riduce perché comunque lo spessore della parete miocardica aumenta--------------------------------------------------> Riduzione del volume telediastolico(riduce anche la compliance a causa dell'ipertrofia muscolare)--------------------------------------------> Se riduce volume telediastolico nelle fasi iniziali aumenta la pressione telediastolica-------------------------------------------------------->Anche se la pressione telediastolica è aumentata finché il ventricolo svolge la propria attività non si hanno sintomi o problemi di alcun tipo------------------------------------------------------------------------>In condizioni di sforzo

si ha aumento del ritorno venoso( aumento dell'ipossiemia-------------------------------------------------------------------->Aumento del tono adrenergico----------------------------------------------->IL cuore è lievemente scompensato: 1)Congestione a Monte e 2)Ipoperfusione a valle (1) La dispnea però si ha in fasi tardive (2) Atassia che prevale di gran lunga sulla dispnea

Riferimento alla Legge di Laplace Noti che la legge di Laplace sostiene che: T=P.r/S Ipertrofia del ventricolo IL ventricolo aumenta l'ipertrofia all'aumentare dell'entita delle stenosi Se il rapporto M/V aumenta si ha ipertrofia eccessiva a scapito del volume di riempimento--------------------------------------------------------->Inadeguato svuotamento del ventricolo e aumento della pressione telesistolica(tra l'altro si ha congestione atriale,che non riesce a svuotarsi completamente)e di conseguenza telediastolica----------> Peggioramenti dei parametri cardiaci Parametri cardiaci peggiorano(Gittata sistolica,frazione di eiezione diminuisce Condizioni croniche In condizioni croniche(visto che si ha valvulopatia la condizione è cronica)----------------------------------------------------------------------------->Dilatazione ventricolare progressiva che induce riduzione della frazione di elezione e riduzione della gittata sistolica---------------->Si va verso lo scompenso del ventricolo sinistro (prima in sforzo e poi a riposo)

Area della superficie normale della valvola La valvola normale ha area circa 3-4 cm2, Valore critico della superficie della valvola La superficie critica sotto cui si ha rischio serio di danno è 0,7 cm2 Valore critico del gradiente pressorio Il valore critico del gradiente di pressione sopra a cui si hanno danni consistenti alle valvole è 70-80mmHg(cioè pressione in ventricolo 180,pressione in aorta circa 100-------------------------> La dp può aumentare di molto, il cuore di alcuni pazienti può arrivare anche a 250/280 di pressione--------------------------------> Ma ciò dipende dall'adattamento cardiaco(altri pazienti hanno cedimento cardiaco a pressioni molto più bassi) Ricapitolando Comunque valori di superficie sotto 0,7 cm2 e DP > 80Hg sono limite per definire il momento in cui il paziente candidato all'intervento chirurgico-------------------------------------------------------->E indicato agire prima che la valvola sia compromessa per evitare che si logori definitivamente e più rapidamente-------------------------> In queste circostanze in cui la pressione sistolica giunge fino a 180/200mmHg la pressione telediastolica giunge anche fino a 30mmHg Conclusione e riferimento ai 3 parametri da tenere conto L'area valvolare,la DP(gradiente pressorio ventricolo/aortico)e il flusso sono i tre parametri emodinamici fondamentali che bisogna considerare per valutare lo stato patologico della valvola Origine di un soffio sistolico d eiezione Tale stenosi origina un soffio sistolico da eiezione che aumenta in intensità all'aumentare del valore di differenza della pressione Soffio a diamante e le sue caratteristiche IL soffio è di tipo "a diamante"(cioè in crescendo/decrescendo rispecchia il flusso transvalvola) Si ode dopo il primo tono(chiusura della mitrale)tempuscolo di silenzio(in cui la pressione in ventricolo supera quella in aorta Click Origina dalla valvola semilunare all'atto dell'apertura

>Inizio in crescendo-----decrescendo-------------------------------------> Tempuscolo di silenzio e subito dopo T2 Se il soffio è elevato(almeno Levai quattro) si percepisce all tatto anche un fremito Rapporto fra l'aumento del gradiente pressorio e della presenza del soffio In generale all'aumento di DP aumenta il soffio Cause dell'aumento della Dp DP è aumentato grazie all'attivita ventricolare e a causa di un aumento della stenosi valvolare( DP aumenta se in ventricolo è in grado di compensare la pressione) Condizioni di aumento del danno stenotico Esistono condizioni in cui il danno stenotico aumenta------------------IL ventricolo non compensa--------------------------------------------------->IL flusso transvalvolare riduce------------------------------------------------>Il soffio è più tenue(piu basso) Distinzione fra sclerosi e stenosi valvolare È importante distinguere tra sclerosi valvolare e stenosi Sclerosi Valvolare Non è detto che ci sia alterazione del flusso-------------------------->Alterazione della DP Stenosi Valvolare Per definizione comporta una riduzione del flusso--------------------> Si origina un polso piccolo e ritardato(per esempio a livello carotideo,ritardato rispetto ai toni ed altri rumori cardiaci) Rapporto fra il polso e l'area valvolare Piu Il polso è piccolo più l'area valvolare è minore Piu Il polso è ritardato più l'area valvolare è minore(perché il ventricolo si svuota più lentamente----------------------------------------->Sistole più lunga------------------------------------------------------------------>Si accumula energia elastica per un tempo maggiore---------------->Polso ritardato

Percezione di uno itto sollevato Si percepisce anche un itto sollevato(da cuore ipertrofico) e spesso il quarto tono che si sente quando la pressione di riempimento ventricolare è aumentata Semilunari calcifiche e molto compromesse Se le semilunari sono calcifiche o molto compromesse il click di apertura del aortica non si percepisce

Clinica Sintomatologia clinica IL paziente per molto tempo può essere asintomatico In condizioni più severe insorgono tre sintomi: 1)Dispnea 2)Angina 3)Sincope

(1) A sforzo o a riposo(non specifico)

(2) In sforzo visto che aumenta la massa aumenta anche il lavoro del cuore,aumentano le richieste metaboliche e la perfusione è inadeguata(perché le coronarie sono compresse dalla massa muscolare--------------------------------------------------------------------------->I capillari di perfusione del miocardio effettuano angiogenesi ma questa è insufficiente >Inoltre le coronarie si riempiono e sono perfuse in diastole,----->Con tachicardie si ha ridotta perfusione Pressione telediastolica La pressione telediastolica aumenta e induce comunque in diastole un tono elevato della parete muscolare Angina e coronarografia L'angina deve essere associata a coronarografia che mostra assenza di elevata presenza di placche ateromatose

(3) Patogenesi della sincope La sua patogenesi è suffragata da due ipotesi: a)Aritmia e b)Sforzo cardiaco (a) I tensocettori endoventricolari percepiscono tensione elevata ----->Inducono tachicardia anche eccessiva-------------------------------------->Rischio di aritmia(e quindi morte improvvisa) (b) Il cuore non riesce a mantenere costante il flusso--------------------->Scompenso acuto---------------------------------------------------------------->Gittata cardiaca si riduce drasticamente---------------------------------->Ipoperfusione generale acuta------------------------------------------------>Sincope---------------------------------------------------------------------------->Vasodilatazione e riduzione dello sforzo cardiaco Diagnosi Esami strumentali Dopo l'anamnesi e l'esame obiettivo 1)Elettrocardiogramma(E.C.G) 2)Ecocardiografia Doppler 3)Rx Torace (1) Rileva l'ipertrofia e il sovraccarico cardiaco (2) Posso valutare: a)L'anatomia b)Le caratteristiche valvolari e c)IL grado di ipertrofia (3) Vedo bene: a)Le calcificazioni

b)La dilatazione aorta c)L'ipertrofia e la dilatazione del ventricolo sinistro Terapia La terapia farmacologica può poco contro queste patologie anche perché spesso la patologia è asintomatica quando si fa diagnosi il danno troppo elevato Diuretici Se si ha congestione------------------------------------------------------------->Diuretico Antiipertensivi Se si ha ipertensione anti-ipertensivi Dopo ciò si fa intervento chirurgico Indicazioni per lo svolgimento di uno intervento chirurgico Le indicazioni per l'intervento sono: 1)DP sopra a 80mmHg 2)Superficie 1 cm2 o meno(0,7 cm³), 3)Avere sintomi(operò sempre per chi ha sintomi:ha aspettativa di vita di 2-3 anni)------------------------------------------------------------------>Tutti quelli che hanno sintomi devono essere operati Assenza dei sintomi Se ho 0,7 e 80 ma non sintomi considero i segni di compromissione del cuore(vedo se ci sono aritmie o eccessiva ipertrofia,considerò frazione di direzione)--------------------------------->Si fa monitoraggio continuo di tali parametri,se questi non sono gravi aspetto che arrivino i sintomi e poi opero Caratteristiche dell'intervento L'intervento è di norma di sostituzione della valvola con valvola meccanica o biologica(quest'ultima la metto in ultrà 65/70enni---->Non necessita di terapia anticoagulante continua Limite Ha il limite di avere ridotta durata(circa 10 anni,circa 20 anni quelle di nuova generazione) Intervento di valvuloplastica con palloncino Anche si fa intervento di valvuloplastica--------------------------------->Con palloncino

si fa dilatazione della valvola aortica Si fa tale l'intervento in 2 condizioni: 1)Nell'infante e 2)Nell'ultranziano (per inviare che si può il trapianto di valvole) (1) Per rinviare piu che si puo il trapianto di valvole (2) Non sopporta un intervento cardiochirurgico complesso Non lo si fa a tutti perché è un rimedio temporaneo(buon risultato immediato ma dopo molti mesi/fino a pochi anni----------------------->Si ritorna ad avere stenosi) si rischia di frantumare definitivamente la valvola

Valvola aortica bicuspide Profilassi nei pazienti che hanno valvola aortiva bicuspide Nei pazienti in cui la diagnostico faccio profilassi per endocardite batterica Ogni qualvolta vi sia un rischio anche minimo(per esempio pulizia dentaria)---------------------------------------------------------------------------->E la condizione in cui più spesso si origina endocardite------------>Lesioni sulla valvola e genesi di alterazioni più velocemente La valvola bicuspida origina sia stenosi che insufficienza valvolare Si osserva precocemente calcificazione e fibrosi

Stenosi mitralica Definizione Si definisce come uno restringimento di varie entità Si hanno più gradi di compromissione della valvola mitrale la cui conseguenza è

un aumento della pressione in atrio sinistro e nel circolo polmonare

Eziologia A)La causa più frequente è la malattia reumatica Natura di questa patologia E una patologia che ha base autoimmune dopo stimolazione del sistema immunitario con peptidi batterici Agente eziologico principale della malattie reumatica Si ha infezione alle vie respiratorie di streptococci beta emolitici di gruppo A(normale commensale del cavo orale)------------------------->IL paziente deve essere predisposto a sviluppare tale patologia( (non tutti lo fanno)-------------------------------------------------------------->Formazione anticorpi antiproteineM(proteina batterica)---------------> Tale proteine strutturalmente simili a proteine endogene------------->Danni per esempio a valvole cardiache,miocardio,pericardio, tessuti di articolazioni----------------------------------------------------------->Artriti(pancarditi o carditi) Valvole che piu spesso vengono colpite >Si ha coinvolgimento più spesso di Henle mitrale di valvola mitrale, tricuspide aortica quasi mai la polmonare Eta maggiormente colpita da febbre reumatica La febbre reumatica colpisce di norma pazienti giovani (ma quasi mai sotto ai cinque anni) Calo dell'incidenza del febbre reumatica a giorno d'oggi A tutt'oggi nel mondo occidentale la febbre reumatica è in calo: >1)Si è avuto aumento delle condizioni socioeconomiche(aumento dell'igiene), >2)Riduzione dei batteri in circolazione(grazie ad aumento dell' igiene ma anche all'uso di antibiotici) Valutazione del origine della faringite e rapporto di questa patologia con la malattia reumatica Chi poi ha faringite si verifica se è streptococcica ed devo proseguire con terapia precoce Nei paesi del terzo mondo a tutt'oggi si osservano le forme più gravi

Per esempio il 60% di chi ha valvulopatia reumatica ha la faringite in tempi remoti,si fa diagnosi in base all'anamnesi) B)Una altra causa molto più rara si ha a partire da alterazioni congenite

Anatomia patologica 1)Fusione delle commessure valvolari e delle corde tendinee(a causa delle flogosi che inducono aderenze e poi fusione----------->Successivamente si ha fibrosi------------------------------------------------>Ispessimento rigidità e anche calcificazioni >Oltre cio la valvola può anche talora acquisire lassità--------------->Più spesso si verifica che in alcune zone di valvole si ha fibrosi e in altre lassità(tale lassita induce insufficienza valvolare),la fibrosi induce stenosi 2)A livello atriale si ha dilatazione(nell'atrio sinistro comme conseguenza all riduzione del flusso)-------------------------------> Formazione di trombi nell'atrio sinistro >Anche si ha ai vasi polmonari dilatate,congestione polmonare, arteriole ispessite(per effetto Harrage per ridurre la pressione all livello polmonare/capillare) 3)Ventricolo destro: Ipertrofia Perché deve esercitare una pressione maggiore In tutto ciò è fondamentale rilevare che il ventricolo sinistro non subisce variazioni di alcun genere

Fisiopatologia Tutto parte dal restringimento valvolare >Effetto retrogrado: Dilatazione e congestione atrio sinistro(con rischio di fibrillazione) >La pressione sopra la quale all livello dell'atrio sinistro in sistole inizio a

preoccuparmi è di 12mmHg(di solito 5-10mmHg---------->Ipertensione circolo polmonare(congestione, edema, dispnea)--->Sovraccarico atrio destro ventricolo destro(in condizioni protratte la valvola tricuspide soffre)---------------------------------------------------->Scompenso cardiaco destro(turgore giugulari,edemi declivi, epatomegalia) >Effeto anterogrado: Riduzione del flusso transmitralico---------------------------------------->Riduzione pressione diastolica(telediastolica cioè la diastole si conclude con ipopressione telediastolica) Effeti dalla distensione atriale marcata La distensione atriale se marcata può portare a fibrillazione atriale >In queste circostanze risulta deleteria(riduzione drastica del flusso ematico transmitrale)--------------------------------------------->Trombi ed emboli a: a)Circolo Renale b)Circolo arterioso profondo Rilievo diagnostico all E.C.G All'elettrocardiogramma vedo bene se il paziente ha fibrillazione: >Normale-------------------------->Tracciato >Fibrillazione--------------------->Tracciato Condizioni normali Riferimento alla superficie mitralica In condizioni normali la superficie metallica valle 4/6 cm2-----------> Se riduce la superficie anche di poco,si hanno manifestazioni cliniche anche rilevanti(anche se riduce solo di 1 cm2) Se la superficie valvolare totale scende sotto a 1cm2----------------->Gravi problemi cardiaci >Conseguenze polmonari Si ha un aumento del volume circolante a livello polmonare-------> Quindi aumento della pressione in vene,capillari, arterie Cio fa sì che il polmone sia congesto,pesante difficile da mettere in

trazione-----------------------------------------------------------------------------> I muscoli spendono più energia per distendere il polmone----------> Sensazione di fatica nella respirazione(dispnea) Tale volume di acqua induce riduzione del volume disponibile per gli alveoli--------------------------------------------------------------------------->Riduzione della ventilazione polmonare----------------------------------->Dispnea Se poi la pressione aumenta molto----------------------------------------->Trasudazione interstiziale---------------------------------------------------->Alveolare---------------------------------------------------------------------------> Dispnea marcata,senso di soffocamento,cianosi Clinica Sintomatologia: 1)Dispnea 2)Astenia 3)Palpitazioni 4)Emoftoe 5)Emottisi 6)Tromboembolie atriali 7)Scompenso cardiaco (1) E il segno più importante Si manifesta in questa valvulopatia, In patologie di altre valvole non si ha o si ha in fasi terminali (2) Da ridotta gittata cardiaca (3) Si sente il cuore che pulsa nel torace Per esempio a partire da: a)Tachicardia sinusale b)Extrasistoli atriali c)Fibrillazione atriale (a) Conseguente aumento della portata

(3),(4) A partire dalle frequenti bronchiti che si hanno in congestione polmonare Tra le complicanze più gravi si considerano: a)Tromboembolie atriali, b)Scompenso cardiaco Donne risultano piu colpite Non si sa il perché ma le donne sono più colpite degli uomini (come del resto in tutte le patologie autoimmuni)

Diagnosi Si rileva: 1)La facies mitralica 2)Auscultazione anomala (1) Nelle forme più severe si osserva arrossamento a farfalla in naso e zigomi a causa di congestione capillare con sangue deossigenato (perché il sangue scorre lentamente) (2) Si percepisce il tono di apertura della mitrale(SAM:Schioccio apertura mitrale) >In protodiastole ventricolare È uno schiocco ad aumentata frequenza originato dalla vibrazione delle pareti della mitrale che sono fibrotiche--------------------------->che vibrano ad alta frequenza >Si percepisce: 1T,2T e poco dopo SAM Primo Tono piu forte >A causa della rigidità dei lembi della mitrale IL primo tono(in corrispondenza della chiusura valvolare)contribuisce ad originale il primo tono

Si percepisce più forte(per esempio TVM-TA-TA) Secondo Tono piu forte >Eventualmente anche il secondo tono 2T può essere sentito un po' più forte Oltre ciò si consideri che in diastole si ha una fase di riempimento rapido(all inizio) e una fase di riempimento lento(grazie a sistole atriale) >Durante il riempimento rapido si percepisce un rumore(tipo soffio)in decrescendo >Durante il riempimento lento si percepisce un rumore in crescendo Rullio diastolico Si parla di rullio diastolico(a bassa frequenza punto e telediastolico se si ha fibrillazione atriale si percepisce solo la componente decrescente:TVM-TA-TATRRRRRRRR)

Diagnosi strumentale 1)E.C.G 2)Rx Torace 3)Eco Doppler 4)Cateterismo cardiaco (1) Con cui vedo: a)Ritmo cardiaco(se è sinusale,idioventricolare), b)Fibrillazione atriale c)Le pressioni cardiache (2) a)Vedo le ombre cardiache--------------------------------------------------->Dilatazione ventricolo sinistro,atrio sinistro(lo vedo bene con Rx all bario in esofago,se il lume esofageo è schiacciato----------------> Ipertrofia dell'atrio sinistro b)Vedo polmone opaco------------------------>Congestione (3)

Con quello transtoracico vedo: a)Anatomia Valvole b)Caratteristiche anatomiche(fibrosi,calcificazioni), c)Movimenti cardiaci, Con la tecnologia Doppler studio i flussi transvalvole

(4) Si fa in condizioni specifiche Rilievi diagnostici Posso rilevare le pressioni cardiache Altre applicazioni del cateterismo cardiaco Eventualmente con cateterismo posso fare piccoli interventi per esempio valvuloplastica con palloncino per dilatare la per esempio valvola mitrale Problema clinico della stenosi mitrale IL problema clinico della stenosi mitrale è all livello diastolico--------Si ha un ridotto riempimento ventricolare(ritenzione a monte, ipoperfusione a valle) Rischio e profilassi Visto l'elevato rischio di contrarre patologie da tromboembolie in chi ha patologie mitrali in chi ha patologie mitrali si fa profilassi per tromboembolia---------------------------------------------------------------------->Terapia antitrombotica(e non trombolitica)------------------------------>Decumarolici Farmaci che appartengono all gruppo di dicumarolici Per esempio Warfarin Coumadin Riferimento alla loro meccanismo d'azione Sono fondamentalmente inibitori o antagonisti della vitamina K--- >Importante cofattore nell'attivazione della trombina

Aterosclerosi

Definizione Si definisce comme quel processo che porta a sclerosi vascolare con rischio di insorgenza di malattie cardiovascolari acute Fattori di rischio predisponenti all aterogenesi Sono: 1)L'ipercolesterolemia 2)Ipertensione Arteriosa 3)Fumo di sigaretta 4)Diabete 5)Obesita iperuricemia e alcool 6)Eta 7)Sesso 8)Famigliarita 9)L'omocisteina

(1) Aumento delle LDL, Riduzione delle HDL (2) Per effetto meccanico di danno sull'endotelio Perché l'ipertensione induce alterazione dei parametri di liberazione di ormoni bioumorali(angiotensina,catecolamine, endotelina) (4) A causa di glicosilazione non enzimatica (5) Non si conosce il processo ma vi sono evidenze statistiche (6) Non è che il vecchio ha la patologia e il giovane no la ha ma il giovane ha la è la manifesta quando è vecchio-----------------------> E una patologia a lunga latenza

(7) La femmina è più protetta in età fertile grazie ad estrogeni, La femmina in menopausa ha lo stesso rischio del maschio (8) E una patologia poligenica complessa (9) Proviene dal metabolismo dell'acido folico(importante per la sintesi del DNA) Se in eccesso induce aumento del aterogenesi e della trombo genesi Importanza della prevenzione primaria E importante fare prevenzione primaria(ma difficile perché la gente fuma e mangia volentieri Svolgimento della prevenzione secondaria Più facile prevenzione secondaria poiche dopo un attacco cardiaco il paziente collabora

Patogenesi Arterie maggiormente colpite Per esempio in arterie coronarie(arterie muscolari) Struttura istologico-anatomica delle arterie muscolari Vengono ad essere costituite da: a)Una tonaca media b)Una tonaca intima con endotelio Ruolo fisiologico funzionale del endotelio E un vero a proprio organo endocrino/paracrino attivo: a)Nella difesa delle pareti, b)Nell'impermeabilità vascolare c)Nella regolazione del tono vascolare d)Della coagulazione ematica

La patogenesi si basa su alterazioni e lesioni dell'endotelio Tossicita dei fattori di rischio per l'endotelio I fattori di rischio sono tutti tossici in ultima analisi dell'endotelio-------------------------------------------------------------------> Insulti e attivazione che riguardano l'endotelio Dal momento che l'endotelio subisce insulti le gap junctions tendono ad allentarsi--------------------------------------------------------->Trasudazione del plasma sotto all'endotelio e concomitante attivazione dell'endotelio che rilascia numerose molecole tra cui radicali liberi di ossigeno e di azoto e PDGF che funziona comme attivatore delle piastrine Collegamento delle LDL e VLDL con il sottoendotelio All sottoendotelio le LDL (VLDL in minor modo)riescono a legarsi nel sottoendotelio, Le LDL ossidate dai radicali liberi si legano all sottoendotelio ancor più tenacemente----------------------------------------------------------------->Accumuli di grasso nel sottoendotelio Liberazione di PDGF e suo ruolo funzionale Oltre ciò la liberazione di PDGF è importante perché: a)Attiva le piastrine b)Agisce sui miociti della tonaca media (a) Rischio di trombogenesi e ulteriore liberazione di PDGF------------->Le piastrine lo contengono entro granuli) (b) Questi sono indotti a migrare nel sottoendotelio-------------------->Evolvere in fibroblasti----------------------------------------------------------------------->Liberare e sintetizzare collagene Ruolo funzionale di LDL e LDLox nel sottoendotelio Ancora la presenza di LDL o LDL ossidati nel sottoendotelio induce chemiotassi di macrofagi che con il recettore Scavenger sono molto affini a LDLox--------------------------------------------------->Fagocitosi massiva------------------------------------------------------------>

Formazione di Foam cells Destino di queste foams cells Queste foam cells possono lisarsi per eccessiva fagocitosi e auto alimentare il processo aterogeno Ricapitolando fino ora Quindi LDL,LDLox,foam cell,fibroblasti a liberare collagene che cinta(la capsula fibrosa,il core lipidico------------------------------------>Formano le strie lipidiche Suggerimento per il ruolo delle strie lipidiche Lesioni non nocive che possono regredire, ma che spesso evolvono in placche ateromasiche(sono la base di partenza per la costituzione delle placche ateromatose) Costituzione chimica e strutturale della placca lipidica L placca ateromatosa ha una costituzione analoga alla stria lipidica ma la quantità di lipidi è molto maggiore, Suggerimento per lo spessore della capsula fibrosa La capsula fibrosa è piu esile--------------------------------------------> >La grandezza è maggiore(si ha protrusione verso il lume vascolare(in maniera più o meno marcata)e verso la zona parietale (si ha induzione di assottigliamento della tonaca media) Partecipazione delle piastrine ed riferimento all loro ruolo La partecipazione delle piastrine per ora è di alimentare la formazione della placca con liberazione in PDGF-------------->

La stria evolve in placca:Mai in 1 anno in 10 anni a seconda di numerose variabili----------------------------------------------------------> Infine La placca è alla base della genesi di malattie cardiovascolari e coronaropatie

Coronaropatie Definizione Manifestazioni cliniche caratterizzate da uno insufficiente apporto di ossigeno all miocardio Eziologia La causa più frequente è originata da lesioni ateromatose in uno o più coronarie Patogenesi La patogenesi è dovuta a: 1)Ridotto flusso coronarico 2)Incapacità in sforzo di aumentare il flusso coronarico In entrambi i casi si ha insufficienza coronarica

Fisiopatologia del flusso coronarico Valore del flusso coronarico e % della portata cardiaca rappresentata da parte del flusso coronarico Il flusso coronarico è aumentato: >225ml/min, Rappresenta il 4%-5% della portata cardiaca % del estrazione dell'O2 da parte del miocardio in confronto con la % dell'O2 dei tessuti periferici Qui si ha estrazione del 70%-75% dell'ossigeno(quando per esempio l'estrazione di ossigeno dei tessuti periferici può non superare il 25%/30%------------------------------------------------------------>

Condizioni che aumentano l'estrazione di 02 L'estrazione di 02 aumenta in: 1)Ipercinetismo 2)Ipetrofismo miocardico(quando i consumi di 02 aumentano)

Flusso coronarico in rapporto con le fasi del ciclo cardiaco sistole e diastole Nelle coronarie in sistole: >Non si ha flusso, Nelle coronaria in diastole: >Sì ha flusso(a pressioneelevata--------------------------------------------> Origine delle coronarie Le coronarie emergono dalla porzione iniziale aortica---------------> Valore pressorio in diastole In diastole la pressione è circa a 80mmHg Allungamento della diastole ed effeti che si presentano Più la diastole è lunga(piu si ha bradicardismo)piu il cuore è perfuso(meglio irrorato) Valori pressori Se la pressione all'aorta è circa 80mmHg la pressione intracoronaria è diversa da zero(F=DP/R)perché entro lo spessore miocardico (ciò conta per lo più per i vasi intramurali più che per quelli epicardici)si ha una certa tensione generata dal miocardio a riposo( comunque tende a spingere sui vasi endomiocardici) Condizioni ove si verificano moficicazioni delle resistenze coronariche Si possono modificare anche le resistenze coronariche in condizioni di: 1)Ipertono coronarico(Resistenze Aumentate) 2)Ipertrofia miocardio, 3)Asperità entro le coronarie

Regolazione del tono delle coronarie La regolazione del tono delle coronarie e assiduo cioè prima di avere insufficienza coronarica le coronarie hanno subito pesanti alterazioni Stenosi delle coronarie del ordine di 75% Una stenosi coronarica che occlude il 75% del lume che induce diminuzione del 65% del flusso--------------------------------------------->Origina spesso genesi di

sintomi, Comunque sempre induce ridotto apporto di ossigeno Fenomeni che vengono indotti a causa dell'ipossia percepita La percezione di ipossia induce: 1)Angiogenesi 2)In risposta alla ipossiemia e alla ridotta perfusione (1) Formazione di circoli collaterali,costituzione di capillari) (2) Si ha liberazione di ADP che è un potente vasodilatatore ad azione locale) Suggerimento per l'efficacia dei meccanismi di compenso Se i meccanismi di compenso sono sufficienti non ci sono sintomi manifesti Se invece si ha insufficienza coronarica si giunge ad una condizione di ischemia(condizione tossica per assenza di ossigeno e accumulo di sostanze nocive, per esempio acido lattico e altri cataboliti) Conseguenze dell'ischemia L'ischemia origina due condizioni patologiche diverse: 1)Una piu grave(infarto) e 2)Una meno grave(angina--->Lo stesso è comunque molto grave) Angina Definizione Dolore senza o con moderatissima morte cellulare Infarto Definizione Dolore associato a necrosi ischemica, Tempo richiesto per la morte di una cellula per ischemia Deve durare almeno 20 minuti(tempo calcolato che impiega una cellula a morire

per ischemia) Dopo 10-15 minuti invece la cellula non muore ma è sofferente (stoned)

Angina Definizione Espressione clinica della ischemia miocardica transitoria(deve durare meno di 20 minuti) Patogenesi dell'angina Possiamo distinguere tre principali tipologie di angina: 1)Angina Primaria(o a riposo) 2)Angina Di PrintzMetal(Variante del angina primaria) 3)Angina Secondaria(o da sforzo) (1) Per esempio angina a riposo Definizione Consiste in una transitoria riduzione del flusso coronarico in condizioni basali(cioè non si ha aumento della richiesta metabolica miocardica) (2) Una variante dell'angina primaria è l'angina di Prinzmetal: Si sviluppa a riposo Frequenza con la quale si presenta E una forma decisamente rara, Cause dell'angina di Printzmetal E dovuta a disfunzione endoteliale L'endotelio risponde in maniera anomala ad insulti endoteliali, Caratteristiche patogenetiche cliniche e diagnostiche peculiari del angina di PrintzMetal

È caratterizzata da essere costituita da: >Vasospasmo coronarico: In assenza di gravi lesioni ateromatose È caratterizzata dal manifestare: 1)Dolore anginoso a riposo in sforzo 2)Elettrocardiogramma patognomonico(con tratto ST sopralivellato a plateau), 3)Durata limitata(da 5-20 minuti), Spesso invece del dolore si presenta con: Aritmie ipercinetiche ventricolari(che durano anche alcuni minuti >Possono originare la sincope Riferimento alla gravita delle lesioni che accompagnano lo spasmo Come già detto lo spasmo è associato a lesioni coronariche spesso inique Riferimento alla coronarografia Cio lo determina la coronarografia che concerne per lo più i vasi epicardici(quelli a diametro alto) >Sono i più grandi per cui un loro spasmo induce ridotta perfusione in tutti i vasi a valle Causa principale delle aritmie Le aritmie sono innescate dall'ischemia

Angina a coronarie indenni Un'altra forma rara di angina è l'angina a coronarie indenni Cause dell'angina a coronarie indenni Qui le cause sono extracoronariche, si ha per esempio a partire da: 1)Ipertrofia del ventricolo sinistro 2)Feocromocitoma 3)Tachiaritmie 4)Anemia

5)Anomala origine o decorso delle coronarie (1) Per esempio in stenosi aortica,cardiomiopatie ipertrofiche----------->La massa miocardica e troppo elevata------------------------------------->Ridotta perfusione (2) Origina un tono basale con pressione eccessiva, oppure origina crisi ipertensive acute (5) Lesione congenita a manifestazione puerile o giovanile-------------->Per esempio una forma è caratterizzata da coronarie che emergono dall'arteria polmonare invece che dall'aorta: >Sangue desaturato di ossigeno e a bassa pressione Incidenza Concerne per esempio 1/100 tra i malati di angina Forma piu grave del angina primaria La forma più grave dell'angina primaria è l'angina primaria instabile a riposo: Modalita di comparsa di questa tipologia di angina L'Angina compare indipendentemente da un aumento delle richieste metaboliche Angina instabile ingravescente e le sue caratteristiche Se l'angina ha recente insorgenza(sforzo riposo)e ha una progressione rapida(maligna)indipendentemente dalle condizioni di sforzo e ha sintomi sempre più duraturi: E angina stabile evoluta in instabile o instabile ingravescente Tasso di mortalita di questa angina Questa angina ha un tasso di mortalità del 20%: >Perché può evolvere in infarto o perché il paziente è colpito da morte improvvisa(a partire da aritmia ischemica)

Patogenesi dell'angina instabile La patogenesi dell'angina instabile si ha a partire dalla complicazione di una placca ateromasica per esempio ulcerazione, fissurazione------------------------------------------Trombogenesi e vasospasmo----------------------------------occlusione transitoria che viene lisata(da fattori endogeni antitrombogeni)o che perdura (oltre 20 minuti)ed evolve in infarto Meccanismo della complicazione della placca ateromatosa La complicazione della placca ateromatosa può aversi per esempio a partire dall'attività di mastociti e linfociti T----------> Percepiscono la presenza di placche: 1)Liberazione di citochine che inibiscono i fibroblasti e quindi >Riduzione della produzione collagene 2)Liberazione(da parte di mastociti e linfociti T)di metalloproteasi che inducono degradazione della capsula fibrosa(indebolimento del cappuccio fibroso)--------------------------------------------------------->Resta perciò l'accumulo di lipidi(che ha ridotta resistenza al flusso) >Un insulto rompe facilmente la placca

Diversi tipi di insulto che possono presentarsi Tale insulto può per esempio essere: 1)Sostanze endoteliotossiche 2)Reazioni autoimmuni 3)Flogosi sistemiche

(1) a)LDL ossidanti, b)Radicali liberi c)Omocisteina d)Componenti di microrganismi: 1)Tossine batteriche 2)Chlamydia 3)Cytomegalovirus) Carateristiche della placca che si complica

Di solito la placca che si complica non ha aumentata sporgenza (occlusione)del lume Queste placche resistono durante lo sviluppo agli stress emodinamici----------------------------------------------------------> Ricche di fibrina Discorso sulle placche a ridotta sporgenza Placche a ridotta sporgenza se insultate si rompono più facilmente: Ecco perché la morte improvvisa colpisce più spesso individui precedentemente asintomatici rispetto a pazienti anginosi cronici Angina Instabile evento acuto L'angina instabile è un evento acuto: (Durata Minima:1/2giorni,Durata Massima:4settimane) Angina Stabile--------Angina Instabile------------------------------Infarto E il ponte tra l'angina stabile e l'infarto miocardico (infarto Differenza principale che riguarda l'angina instabile e l'infarto L'infarto è morfologicamente uguale all angina instabile ma l'occlusione coronarica è definitiva-----------------------------------------> Sindrome coronarica acuta È perciò possibile inquadrare angina instabile e infarto(assieme alla morte improvvisa)entro una tipica sindrome cardiaca: >Sindrome coronarica acuta: Si definisce comme una condizione originata a partire da: 1)Angina instabile grave, 2)Infarto e 3)Morte cardiaca improvvisa

Angina secondaria Definizione Consideriamo l'angina secondaria(per esempio da sforzo)

Si ha quando vi è aumento delle richieste metaboliche associata ad un'ostruzione del 75% o più di una o più coronarie Fattori che determinano la quantita dell'ossigeno usata da parte del miocardio La quantità di ossigeno utilizzata dal miocardio è funzione di: 1)qO2=Fcardiaca X Gittata sistolica Se aumenta la frequenza cardiaca o la gittata sistolica(cioè in sforzo aumenta il qO2) Altri fattori che conducono ad aumento delle richieste metaboliche Sono: 1)Spasmi 2)Ipertono a(induce vasocostrizione) 3)Sforzo asimmetrico(condizioni che inducono improvviso spostamento di una aumentata quantità di sangue da un distretto corporeo ad un altro------------------------------------------------------------->Sforzo cardiaco

Quadri clinici Può originare quadri clinici diversi: 1)Dolore toracico tipico 2)Altri sintomi equivalenti e conseguenti 3)Asintomatica

(1) Si parla di angina pectoris o dolore anginoso---------> a)A riposo(in condizioni molto gravi), b)A Sforzo(meno grave ma comunque grave,sono presenti comunque lesioni coronariche che occupano il 75% del lume) (2) Dolore nelle regioni di irradiazione e conseguenti(dispnea da congestione

conseguente ad inattività miocardica(conseguente ad ischemia) (3) Ischemia Transitoria silente----------------------------------------------->Può capitare, Soggeto particolarmente colpito Colpisce per esempio spesso il diabetico(che ha aterogenesi aumentata------------------------------------------------------------------------->Angina e microneuropatia periferica------------------------------------>Non percepisce stimoli sensoriali) Caratteristiche del dolore anginoso Il dolore anginoso è tipico, Sede classica La sede classica è l'area cardiaca e il torace limitrofo(l'area di dolore è estesa----------------------------------------------------------------> IL paziente non la indica con il dito ma con uno o due mani), Tipologia di dolore IL dolore non è muscolare superficiale ma viscerale profondo E un dolore costrittivo a morsa come un peso una pugnalata ,bruciore urente(che non è quindi ben localizzato) Irradiazione in zone specifiche Oltre a cio il dolore si può irradiare verso zone specifiche: 1)Braccia 2)Collo 3)Mandibola (1) Entrambe ma più frequente è la sinistra per lo più nella faccia interna nel lato ulnare dal gomito fino alle dita delle mani (2),(3) I nervi sensoriali provenienti dal cuore e i nervi sensoriali provenienti dalle sudette regioni hanno all livello del midollo spinale la radice in comune--------------------------------------------------->Per cui se è stimolata la componente cardiaca il dolore si manifesta in altre zone

Durata del dolore La durata del dolore è variabile: Può durare solo per il periodo ischemico(per esempio lo sforzo mentre ricorre dolore dopo che ci si è fermati il dolore passa), In altri il dolore è protratto Diagnosi Esami strummentali Ruolo diagnostico degli esami strummentali Servono per determinare l'angina: Sono: 1)L'E.C.G 2)L'E.C.G in sforzo 3)Holter 4)Scintigrafia miocardica con Talio 201 5)Coronarografia selettiva (1) Nell'angina è alterato il tratto ST: Possiamo distinguere i seguenti casi: a)Angina Tipica da sforzo: >Sottoslivellamento di ST-----------------------------------------------------> In questo caso è espressione di riduzione del perfusione delle vie più profonde----------------------------------------------------------------------->Ischemia subendocardica b)Angina tipica da sforzo con ridotta perfusione delle coronarie epicardiche(a diametro aumentato)----------------------------------------->Tutto il miocardio e ipoperfuso Altri andamenti elettrocardiografici sono caratterizzati da: 1)Andamento a tonda, 2)Ad tonda invertita o 3)Con pseudonormalizzazione(cioè si ha normalmente la tonda invertita)

In condizioni di ischemia si inverte la polarizzazione e si ripristina l'onda T----->Riposo

(2) Solo se l'angina è stabile(se instabile rischio di uccidere il paziente)------------------------------------------------------------------------> Serve per valutare il grado di stenosi delle coronarie--------> Sensibilita Ha la sensibilità di 70%-80%(cioè si becca nel 70%-80%) Specificita Specificità dell'80%-90%----------------------------------------------------> Ci sono pazienti che a sforzo sottolivellano ST ma che hanno le coronarie a posto (3) Registrazione elettrocardiogramma(E.C.G)ambulatoriale con sonde e rilevatore tascabile per un arco di 24 ore indicato per: a)Crisi anginose silenti(ischemia asintomatica), b)Contare il numero di crisi/die cerebrali c)Follow-up della terapia

(4) A sforzo e riposo Se il miocardio capta il tallio(legato a specifiche molecole)---->E a posto Se non lo capta e dopo riposo lo capta----------------------------------->In quella zona ci sono zone in sforzo, ischemiche (5) Cateterizzo arteria femorale o brachiale----------------------------------->Risalgo all'aorta e introduco il catetere in coronaria sinistra o destra in base alla coronaria da studiare >Con Rx dinamica vedo la coronaria perfusa radiopaca e ne valutò la morfologia

Differenza fra angina stabile instabile e infarto >Per cui nell'angina stabile vi è la placca >Nell'angina instabile e nell'infarto vi è una complicazione della placca(angina instabile più infarto più morte improvvisa sono sindromi coronariche acute)

Infarto Definizione Si definisce comme una condizione clinica conseguente ad occlusione coronarica che conduce ad interruzione del flusso entro il vaso, Tale occlusione affinché vi siano le condizioni di infarto(cioe almeno la presenza di necrosi) deve durare più di 15-20 minuti Eziologia Cause della occlusione coronarica L'occlusione coronaria si ha a causa della complicazione (fissurazione ulcerazione)di una placca ateromatosa Caratteristiche della placca Tale placca non ha di solito un'occlusione superiore a 75% del lume perché per sopportare l'insulto del flusso è molto fibrotica,fa fatica a rompersi e spesso origina angina stabile e basta Carateristiche della placche che si complicano piu spesso Le placche che si complicano più spesso occupano il 50% o meno del lume della coronaria-------------------------------------------------------->Su tale placca complicata si origina un trombo(se poi questo si

disgrega----------------------------------------------------------------------------> Angina instabile Circostanze di infarto sinemateria Vi sono anche circostanze di infarto sinemateria(in cui non vi è occlusione trombotica),originati per esempio a partire da spasmo coronarico acuto E una condizione molto rara in confronto all classico quadro infartuale Prima classificazione dell'infarto L'infarto può essere classificato come: 1)Con onda Q 2)Non Q

(1) Per lo più in infarti transmurali (2) Tale classificatione si fa perché in certe forme di infarto, all'elettrocardiogramma compare un buco elettrico che origina una curva nel tracciato elettrocardiografico chiamata onda Q------------->Dopo mesi Seconda classificazione dell'infarto L'infarto puo essere classificato comme: a)Transmurale b)Non trasmurale o subendocardico (b) E la zona meno irrorata, Trae i nutrimenti per diffusione tramite l'endocardio o grazie agli ultimi rami a bassisimo diametro provenienti dalle coronarie

Terza classificazione dell'infarto L'infarto puo essere classificato comme: a)Con sopralivellamento del tratto ST b)Senza sopralivellamento del tratto ST Causa principale della maggior parte degli infarti

90% degli infarti si origina a partire dalla complicazione di una placca IL restante 10% di solito a partire da: 1)Embolia, 2)Aneurisma dissecante, 3)Arterite

Infarto Trasmurale Obiettivi del nostro intervento E necessario per ripristinare le condizioni di vita prerinfartuali, intervenire prima della sesta ora a partire dall'evento ischemico Dopo 1 ora Lesioni reversibili(deplezione glicogeno,incrociamento mitocondri) Dopo 6 ore Si ha necrosi tissutale associata ad emorragia Dopo 12 ore Si osserva presenza di cellule della flogosi per esempio neutrofili, macrofagi-------------------------------------------------------------------------->Reclutati per digerire enzimaticamente il tessuto necrotico Dopo 10 giorni Inizia la deposizione di tessuto di granulazione(tessuto fibrotico) ->Ciò è deleterio perché un cuore con aree di fibrosi ha nelle suddette aree: a)Incapacità totale alla contrazione, b)Drastica diminuzione della compliance(si alternano perciò nella porzione necrotica, sia le funzioni in systole che in diastole) Subendocardico Colpisce gli stati interni(il 1/3 interno)----meno perfusi-----------------> IL problema è che in un cuore sofferente che per esempio ha subito numerosi episodi di infarti di piccola entità o subclinici,le zone necrotiche tendono ad estendersi----------------------------------->L'infarto può evolvere in transmurale Ricapitolazione delle caratteristiche che devo descrivere per la descrizione di un infarto

Per cui nel momento in cui devo descrivere un infarto considerò: Se è: a)Acuto, b)Pregresso c)Recente 1)Subendocardico o 2)transmurale Identifico la sede: a)Faccia anteriore b)Faccia posteriore c)Faccia laterale d)Faccia settale e)Faccia diaframmatica Fattore che determina la zona colpita La zona colpita è ovviamente funzione della coronaria occlusa Se si occlude: Arteria interventricolare anteriore-------------------------------------->Coinvolta la parete anteriore Arteria circonflessa--------------------------------------------------------->Faccia laterale Arteria coronaria destra---------------------------------------------------->Faccia posteriore >È ovvio che come in tutto l'organismo anche la vascolarizzazione cardiaca ha una certa variabilità Aree cardiache in cui l'infarto ha effetti molto dannosi Sono: 1)Fascio di His 2)Muscoli Papillari 3)Valvola Mitrale 4)Setto rottura 5)Parete laterale inferiore

(1) Cioè se si ha infarto settale esteso, (4) Perché si rischia la rottura settale--------------------------------->Incompatibilità acutissima con la vita (5) Rischio rottura ed emorragia massiva

Clinica >Nel 60% l'infarto colpisse a letto mentre il paziente dorme o comunque a riposo >Vi è un picco alle 6/7 della mattina quando cioè la pressione è elevata a causa dei ritmi circadiani di catecolamine >Nel 40% colpisce mentre il paziente è sotto sforzo(8% mentre fa sforzo gravoso) Sintomatologia I sintomi sono: a)Dolore molto intenso b)Dispnea c)Asintomaticita (a) Nell'85% dei casi (b) (7%), (c) (8%) È una questione particolare poiche il paziente non si accorge del dolore: Ha malessere,astenia ma non pensa all'infarto,o in altre

circostanze, il dolore è attribuito ad un'altra causa(diagnosi sbagliata) Soggeti maggiormente colpiti dal infarto asintomatico Spesso l'infarto asintomatico colpisce i diabetici cronici(di vecchia data poiche hanno polineuropatia periferica------------------------------>Perdita sensibilità e quindi percezione del dolore Caratteristiche del dolore Per il dolore che si ha è uguale a quello dell'angina(si tratta sempre di ischemia)------------------------------------------------------>Dolore stenocardico Differenze che possiamo annotare Le differenze che ci sono consistono in: 1)Una durata molto maggiore 2)IL fatto che puo esserci aumentata variabilita dei sintomi (1) In effetti il dolore si ha finche il paziente non decede o non è ricoverato (2) Con comparsa di manifestazioni extracardiache per esempio si possono avere: A)Fenomeni simpatici B)Fenomeni parasimpatici (A) 1)Dolore 2)Irrequietezza 3)Ansia 4)Agitazione 5)Sudorazione fredda profusa 6)Sensazione di morte imminente 7)Tachicardia 8)Pallore 9)Astenia, >IL cuore in questo periodo funziona in maniera estremamente disordinata Talora si ha la clinica quasi pura dello scompenso cardiaco

(B) Si possono in altre circostanze e altri individui fenomeni parasimpatici(vagali)per lo più di natura gastrointestinale(all punto che ci si può confondere attribuendo i sintomi ad una patologia gastroenterica)------------------------------------------------------------------->Per esempio eruttazione,nausea,vomito,sbadigli,diarrea----------->Più frequenti tra questi sono nausea e vomito associati spesso a bradicardie

Quadro clinico di piu frequente riscontro IL quadro clinico di più frequente riscontro comunque in un infartuato si ha con: 1)Dolore 2)Polso ridotto, 3)Bradicardie 4)Segni di scompenso cardiaco 5)Estremita fredde 6)Sudore profuso 7)Pressione alterata 8)Aumento della frequenza respiratoria

(3) A causa del danno subito con l'infarto, (4) Lievi,gravi fino allo shock, (7) E in linea di massima ridotta ma se per esempio il paziente è iperteso,se il tono adrenergico aumenta drasticamente------------->Aumenta la pressione (8) La frequenza respiratoria aumenta a causa della congestione polmonare Complicanze dell'infarto Possono essere: A)Precoci B)Tardivi

(A) Si ha: 1)Morte improvvisa 2)Tachicardia ventricolare 3)Extrasistole Ventricolare 4)Fibrillazione atriale 5)Bradiaritmie (1) In più del 50% dei pazienti, In genere in ambito ospedaliero a causa di fibrillazione ventricolare originata per esempio a partire da instabilità del sistema di conduzione cardiaca (2) E sempre espressione di danno ventricolare >Pericolosa perché può evolvere in fibrillazione ventricolare (3) Origina complicanze se diviene troppo frequente(una ogni tanto anche nel paziente sano,si può rilevare sporadicamente) (4) Da aumentato riempimento e anche a partire dall'ischemia (l'ipossia è aritmogena)------------------------------------------------> In fibrillazione atriale si ha aumento rischio di formazione di trombi a palla------------------------------------------------------------------------> Embolie (5) Se l'infarto coinvolge porzioni specifiche del miocardio di conduzione: Se per esempio interessa: a)IL nodo del seno, b)IL nodo atrioventricolare non in maniera definitiva se non si ha blochi dell'attività cardiaca >Si può avere bradicardia anche a partire da ipertono vagale Rischi che possono presentardi

Ciò comporta il rischio di: >Riduzione della pressione---------->sincope--------------------->Blocco cardiaco Necessita di intervento immediato nel caso di fibrillazione ventricolare Se si ha fibrillazione ventricolare bisogna intervenire immediatamente per fibrillare il cuore: >Fornire una scarica elettrica che eccita completamente il miocardio specifico------------------------------------------------------->Tempo di refrattarietà-----------------------------------------------------> Rinizia(se tutto va bene)la ordinata funzione elettrogenica con il defibrillatore Se si ha blocco cardiaco------------------------------------------------>Terapia con farmaci antivagali Blocco totale o instabilita elettrica Se c'è un blocco totale o comunque instabilita elettrica con recidiva tendenza al blocco-------------------------------------------------------------->Si installa un pacemaker(esterno con catetere che giunge all cuore e stimola il miocardio) Complicanze croniche dell'infarto Le acute sono già state esaminate, Le croniche possono aversi a partire da diverse settimane dopo l'infarto Sono per esempio di: 1)Natura elettrica 2)Emodinamiche 3)Meccaniche (1) a)Tachicardia Ventricolare b)Bradicardie

(a) Rischio di fibrillazione ventricolare (b) Può portare a blocco ventricolare(di solito si mette pacemaker)

(2) Sono quelle con clinica più evidente: In genere il cuore ha diminuito della portata----------------------------->Quadro di scompenso(più o meno modesto) Il quadro poi può aggravarsi costantemente perché la necrosi comunque tende ad espandersi Il quadro di scompenso è manifesto molto intensamente se è colpito muscolo papillare(o altro che renda precario il cuore) ->congestione---------------------------------------------------------------------> Dispnea da congestione e sindrome ipotensivo(con edema polmonare in casi gravi) (3) Rottura per esempio di muscolo papillare mitralico------------------> Può rompersi anche per esempio dopo 2/7 giorni dall'infarto >Rottura per esempio del setto entro una settimana: Ischemia----------------->Necrosi---------------------Rottura---------------->Perforazione >Rottura della parete libera-------------------------------------------------->E ancora più grave perché si ha l'emorragia---------------------------->shock è tamponamento cardiaco-------------------------------------------->Arresto cardiocircolatorio drastico

Complicanze remote 1)Pericardite di Dressler 2)Aneurisma all ventricolo sinistro 3)Angina postinfarto e reinfarto (1) Si pensa che abbia origine autoimmune Compare di solito dalla 2a alla 10a settimana postinfarto, Clinica Esordisce con dolore simil angina, Aspetto del E.C.G

L'ecocardiogramma è pressoché normale Aspetto del Ecocardiografia Ma con l'ecocardiografia si osservano segni di pericardite Può essere associata a febbre(di flogosi intensa) (2) Nel 10%-30% dei casi a causa della fibrosi che si ha a livello ventricolare (3) Complicazioni che possono aversi anche dopo diversi anni se si ha recrudescenza di aterosclerosi Rx e la sua utilita diagnostica Grazie a Rx vedo dilatazione dell'ombra cardiaca-------------------->Segno per esempio di aneurisma Aneusisma complicanza temibile L'aneurisma è una complicazione temibile perché: a)Riduce la funzione ventricolare(sovraccarico di sangue nel ventricolo che fa fatica a svuotarsi)-----------------------------------> Cio può indurre aumentata attivita cronotropa--------------------->Aumenta la frequenza ventricolare------------------------------------>Rischio di fibrillazione Associazione fra aneurisma e trombogenesi L'aneurisma ha anche forte associazione con trombogenesi---->Rischio di embolie(in questa circostanza non basta terapia antiaggregante è necessaria terapia, anticoagulante(antiaggregante per esempio aspirina,anticoagulante per esempio dicumarolici) Ecocardiografia Con ecocardio si vede bene l'aneurisma che tende a dilatarsi in diastole e fatica a contrarsi in sistole Rischio del aneurisma senza terapia anticoagulante Aneurisma senza terapia anticoagulante induce rischio di sviluppare: 1)Embolia cerebrale o embolia arteriosa, 2)Embolia polmonare(se l'evento embolico parte dal ventricolo destro)

3)Trombosi venosa profonda: Si origina per la stasi ematica conseguente all'aneurisma

Diagnosi Clinica Con la clinica si indirizza la diagnosi(talora eclatante altre volte no), E.C.G Per confermarla si utilizza elettrocardiogramma(E.C.G) Esistono più curve elettrocardiografiche caratteristiche per il quadro infartuale, L'alterazione classica quella cioe che si ha più spesso prevede il sopralivellamento del tratto ST(tende ad essere sopralivellato in tutte e tre le derivazioni),anche se vi sono infarti in cui ST è normale o sottolivellato come nell'angina Enzimi o Markers Oltre cio posso valutare la presenza di enzimi i più importanti sono: 1)CPK 2)GOT 3)LDH 4)Troponika (1) In 1/2gg compare e scompare del plasma, (2) Dal secondo fino al quattro giorno, (3) Dal 10º-14º giorno in avanti), >Per cui in base all tempo trascorso dall'evento infartuale cerco enzimi diversi Suggerimento per l'importanza della precocita dell'intervento Prima si fa diagnosi prima si interviene:

Il tempo è muscolo: Cioè prima intervieni e più miocardio riesci a salvare dalla necrosi Tempo richiesto per l'innalzamento del CPK La CPK si alza dopo sei ore Troponina e suo dosaggio >Vi è poi la troponina(si riesce a dosare bene,lo si fa in tutti gli ospedali): Condizioni patologiche ove si libera la troponina Si libera: a)Subito dopo l'infarto b)Si libera anche se l'infarto è di bassa entità senza onda Q o senza sopralivellamento c)In infarto subclinico Enzimi GOT e LDH e suggerimento per la loro specificta Gli enzimi GOT e LDH sono molto aspecifici Forme di CPK In effetti anche la CPK è contenuta: 1)In cervello(frazione BB) , 2)Muscolo-scheletrico(frazione MM)oltre che 3)Nel cuore(frazione MB) ->Però qui si può valutare la frazione MB in postinfarto(a riposo le MB devono essere non più del 10% dell'enzima totale Se si alza---->Patologia cardiaca necrotica Presenza di troponina in molti tessuti Anche la troponina è contenuta in più tessuti, Condizioni patologiche ove si verifica uno inalzamento della troponina Si alza per esempio in: a)Embolia polmonare acuta, b)Insufficienza renale, c)Scompenso cardiaco severo Vantaggio che deriva dalla valutazione del suo dossagio Però ha il vantaggio di innalzarsi non solo nell'infarto ma anche negli eventi ischemici antecedenti(angina)

Per cui chi è all pronto soccorso per dolore ma non ha infarto ed ha la troponina alta-------------------------------------------------------------->Subisce una coronarografia perche ha aumentato rischio di morte rispetto all normotroponinico Se tale esame non mostra stenosi importanti ricovero il paziente e dopo 6-12 ore ripeto l'esame Esame obiettivo Auscultazione All'auscultazione che si fa di rado si percepiscono toni normali piu T3 o T4(si ha comunque ritmo di galloppo), Se l'infarto è in zone specifiche per esempio lede i muscoli papillari----------------------------------------------------------------------------->Toni e soffi tipici dell'insufficienza mitralica

Terapia Ricovero in terapia intensiva coronaria In primis si effettua ricovero in terapia intensiva coronarica Altri parametri da tenere sotto controllo In ordine è necessario controllare il quadro,la clinica e i valori fisiologici(pressione,gittata cardiaca,frequenza) >Si conferma la diagnosi, >Si fa prevenzione e controllo delle complicanze >Si effettua terapia farmacologica(per lo più per evitare complicanze) o eventualmente rianimatoria >Assieme a tutto deve mantenersi un equilibrio idrico salino opportuno >In generale è opportuno evitare sforzi all paziente e tenerlo ad una dieta leggera Terapia farmacologica Se siamo nell'immediato postinfarto è necessario se possibile rimuovere la causa scatenante:

Terapia trombolitica Tempo massimo limite per lo svolgimento della terapia trombolitica Entro massimo 12 ore dall'evento-------------------------------------------> Cerco di mantenere vitale la maggior quantita possibile di miocardio Terapia trombolitica strummentale La terapia trombolitica può essere anche strumentale: >PTCA(Percutaneous Trasluminary Coronary Angioplasty)detta anche angioplastica coronarica >La PTCA è preferibile alla terapia trombolitica ma si effettua solo in centri ben attrezzati e pronti 24 su 24 ore Importanza della riperfusione postinfartuale La riperfusione postinfartuale è importante per evitare complicanze quali per esempio shock cardiogeno,aritmie,rottura miocardio

Ancora è necessario fare:

Terapia del dolore Farmaco utilizzato per la terapia del dolore Vienne ad essere utilizzata la morfina Via di somministrazione di questo farmaco Vienne ad essere somministrata attraverso la via intramuscolare io lentamente e poco per volta,endovena) Ossigenoterapia Somministro ossigeno all 100% E sempre opportuna visto che il paziente almeno in minima parte è sempre un po' congesto

Terapia dell'infarto classico STEM(ST elevated miocardial infarction) Cioè infarto ST sopralivellato con onda Q: 1)Aspirina 2)Eparina 3)PTCA o trombolisi farmacologica (1) Subito 160-320 mg nelle prime 24 ore,75-160 nei giorni seguenti (2) Non frazionata per endovena (3) Se è possibile: PTCA: Se non sono passati più di 90 minuti dall'approccio con il primo medico)più somministrazione di inibitori di IIb/IIIA(Antiaggreganti) Se no trombolisi farmacologica-------------------------------------------->Prima delle 12 ore d'ischemia con: a)Streptochinasi b)Alteplase, c)Tenecteplase Discorso sull'eventuale applicazione della coronaroplastica Se si effettua coronaroplastica è opportuno se possibile collocare uno stent---------------------------------------------------------------------------> Viaggia con il catetere a palloncino,si giunge in situ-----------------> Si gonfia il palloncino e si mette in tensione lo stent----------------->Borda la parete interna della coronaria è la mantiene pervia

Terapia dell'infarto NSTEM

Con ST non sopralivellato: 1)Aspirina 2)Eparina 3)Clopidogrel (1) 75/160mg/die (2) Frazionata a basso molecolare per esempio eroxaparina (3) E un potente anticoagulante Episodi di angine postinfartuale Se il paziente è grave cioe dopo l'infarto si presentano ripetutamente episodi di angina,si ha un nuovo infarto,è diabetico (quasi sempre sviluppa altre complicazioni)o presenta forti aritmie ---------------------------------------------------------------------------------------->Invece del Clopidogrel somministro inibitori di glicoproteine IIb/IIIa (per esempio tirofibam) Coronarografia Nei giorni seguenti si effettua coronarografia seguita da eventuale angioplastica coronarico con l'inserzione di stent Tempo ben preciso per lo svolgimento dell'angioplastica in un paziente che ha STEM e NSTEM In chi ha NSTEM l'angioplastica si può fare qualche giorno dopo Chi invece ha STEM deve subire immediatamente l'angioplastica

Terapia dell'angina pectoris 1)Aspirina 2)B-bloccanti 3)Nitroderivati 4)Controllo Ipertensione

(1) A stomaco pieno per evitare che la stenosi coronaria si complichi) o altri antiaggreganti (2) Così riduce la richiesta di ossigeno a livello dell miocardio (3) Per esempio NO >Sono coronario dilatatori,sono anche venodilatatori(riduzione del ritorno venoso all cuore-------------------------------------------------------->Riduzione del lavoro cardiaco (4) Se il paziente è iperteso controllo l'ipertensione(gia lo faccio moderatamente con beta-bloccanti) >Oltre ciò attivo terapie atte a ridurre altri fattori di rischio quali per esempio diabete,ipercolesterolemia

Pericardite Definizione della pericardite Si definisce comme una condizione di infiammazione del pericardio Forme di pericardite che esistono Originato a partire da diverse cause eziologiche e con quadri anatomoclinici diversi Può essere: a)Acuta(Meno di 6 settimane) b)Subacuta(Da 6 settimane a 6 mesi) c)Cronica(Durata di più di 6 mesi)

Eziologia Si hanno numerosissime cause le più importanti sono: 1)Idiopatica 2)Infettiva 3)Autoimmune o da ipersensibilita (2) Per esempio da: A)Virus 1)Echovirus 2)Coxsackievirus 3)Varicella virus B)Batteri 1)Echinococco 2)Stafilococco 3)Meningococco 4)Streptococco 5)TBC endemica in certe regioni (3) Per esempio pericardite di Dressler: >Forma autoimmune con anticorpi anti pericardio Si ha come complicazione: a)Postinfartuale b)In collagenopatie c)Ipersensibilità aspecifici farmaci----------------------------------------->Per esempio si ha pericardite procainoide(procaina è un antiaritmico)----------------------------------------------------------------------->Originano forme lupus-like >Tutte e tre queste forme nei mesi o anni tendono a recidivare

Ancora pericarditi si possono avere in: 4)Uremia eccessiva,

5)Neoplasia(che infiltra il pericardio---------------------------------------->Pericardite siero-emorragica), 6)Da terapia radiante,paragrafo postraumatiche 7)Posttraumatica Classificazione anatomopatologica Possiamo distinguere diverse forme: 1)Pericardite fibrinosa 2)Sierofibrinosa 3)Fibroessudativa 4)Fibroadesiva 5)Costrittiva (1) O secca (2) Essudativa è acuta o subacuta(la fibrinosa è acuta)------------------->Si sentono talora anche senza fonendoscopio,sfregamenti pleurici marcati), (3) O essudativa--------------------------------------------------------------------->Quest'ultima si ha in condizioni meno intense, per lo più in forme croniche per esempio in tubercolosi,sclerodermia,artrite reumatoide (4) Cronica si ha adesione dei due foglietti pericardici (5) Rappresenta la forme in cui la fibrosi è più intensa Nelle forme più gravi vi è anche emorragia(per esempio tubercolosi,neoplasie infiltranti) Rapporto fra la malattia reumatica e pancardite Per esempio la malattia reumatica origina pancardite(endocardite, miocardite,pericarditi),

>La pericardite che si ottiene è sierofibrinosa, >Questa può regredire o evolvere cronicamente in fibroadesiva e infine in costrittiva( si forma una cisterna(tessuto di granulazione) vera e propria attorno all cuore)

Pericardite acuta Clinica Clinicamente caratterizzata dal manifestare dolore toracico(non sempre presente)in funzione dell'eziologia: >Si in forme infettive e autoimmuni >Non in forme da tubercolosi e neoplastiche Caratteristiche del dolore Intensita In genere è molto intenso, Localizzazione bel precisa Vienne ad essere localizzato in zona retrosternale e precordale sinistra, Irradiazione del dolore Si irradia all dorso e alla spalla sinistra Condizioni e fenomeni che lo fanno aumentare Tende ad aumentare in: a)Inspirazione profonda, b)Rotazione del tronco, c)Tosse, Fenomeni che fanno alleviare questo dolore Può alleviarsi a specifiche posture Diagnosi differenziale con il dolore costrittivo dell'infarto Talora può mimare il dolore costrittivo dell'infarto irradiato a una o entrambe le braccia(diagnosi differenziale con infarto)

Fenomeni che provocano la risoluzione del dolore IL dolore si risolve con specifiche posture o con espirazione forzata

Sfregamenti pericardici Si odono chiaramente facendo aumentare la pressione in zona di auscultazione Alterazioni dell'elettrocardiogramma(E.C.G) Se non si ha versamento pleurico l'elettrocardiogramma mostra alterazioni secondarie a flogosi epicardica >Si ha sopralivellamento del tratto ST che interessa 2 o 3 derivazioni periferiche e quelle precordali-------------------------------> >Da V2 a V6 non c'è modificazione importante del complesso QRS >Si ha alterazione di QRS nelle forme in cui vi sia importante versamento pericardico >Quando la situazione guarisse l'elettrocardiogramma ritorna ad avere un tracciato normale Ecografia e suoi rilievi diagnostici Con l' ecografia si può osservare eventuale versamento pericardico Discorso sulla presenza del versamento pericardico e i fenomeni che lo accompagnano IL versamento compare di norma in associazione a uno o più dei sintomi sopra considerati, >Si vede ingrandimento dell'ombra cardiaca >È rilevante in clinica se si sviluppa in tempo breve----------------->perché origina tamponamento cardiaco Suggerimento per la necessita dell' pronto intervento Può essere fatale se non si interviene prontamente,

Cause principali del tamponamento cardiaco Tre cause più frequente di tamponamento cardiaco sono: 1)Uremia 2)Pericardite idiopatica 3)Neoplasie emorragiche Patogenesi È caratterizzato dal presentare: a)Aumento della pressione intracardiaca, b)Riduzione del volume telediastolico, c)Riduzione della portata cardiaca Tamponamento cardiaco acuto e cronico Se il tamponamento cardiaco è acuto 200 ml di liquido bastano per crisi Se è cronico fino a 2000ml perché il pericardio si dilata e cuore si adatta

Diagnosi Per fare diagnosi è rilevante considerare che si ha obiettività cardiaca muta cioe i toni si sentono lontani >L'itto è debole Clinica IL paziente in progressioni lenti ha clinica allo scompenso: 1)Dispnea 2)Epatomegalia e 3)Astenia

Pericardite acuta idiopatica/infettiva Eziologia Vienne così definita perché l'eziologia è misconosciuta anche se talora si sono individuati virus(Coxsackie A e B,Echo,Herpes simplex) Spesso comunque tale pericardite compare dopo infezioni respiratorie(pericardite acuta infettiva è paziente idiopatica se non si riesce ad

isolare alcun patogeno virale o batterico) Clinica La clinica delle due forme è pero, simile Spesso è associato a versamento pleurico o pleurite I sintomi sono di solito lievi, La patologia dura qualche giorno fino ad un massimo di 4 settimane, IL tamponamento è una complicazione rara, anche se talora si rilevano versamenti modesti Epidemiologia Eta colpita Colpisce a tutte le età Diagnosi differenziale fra pericardite e infarto miocardico Diagnosi differenziale tra pericardite e infarto miocardico si fa spesso all'anamnesi perché la pericadite acuta segue all massimo 10-15 giorni(spesso)una forma infettiva respiratoria Terapia È aspecifica, In genere trattamento antinfiammatorio con aspirina Se ciò è inefficace si usano altri FANS(per esempio indometacina) o glicocorticoidi------------------------------------------------------------------->Di solito risolvono il quadro Occasionalmente si può rilevare progressione in pericardite cronica costrittiva

Sindrome post pericardiotomia Definizione E un particolare forma di pericardite acuta Eziopatogenesi

Si manifesta in una serie di circostanze accomunate dal fatto che: Vi è una lesione miocardica pregressa che ha presupposto la presenza di una certa quantita di sangue nello spazio pericardico Si ha per esempio dopo: 1)interventi chirurgici al cuore, 2)Dopo infarto miocardico(sindrome di Dressler)

Non si capisce il meccanismo patologico che origina tale sindrome, forse è il risultato di ipersensibilità verso antigeni miocardici e/o pericardici(si vedono talora autoAbanticorpi miocardio

Clinica Il sintomo principale è il dolore che compare 1/4 dopo la lesione o a volte anche dopo mesi Spesso si hanno recidive Oltre il dolore può aversi: 2)Iperpiressia, 3)Segni di pericardite, 4)Pleurite che in 1/2 settimane in genere si risolvono È associata talora ad: a)Artralgie e a b)Leucocitosi

La clinica è a pericardite idiopatica acuta idiopatica virale

Trattamento Spesso l'unico trattamento efficace si effettua con aspirina ed analgesici

Pericardite tubercolare Eziologia La tubercolosi è la causa più frequente di pericardite tubercolare Clinica Temibile perché origina versamento pericardico cronico (non sempre ha clinica eclatante, Diagnosi Spesso si rileva con Rx torace fatta per altre cause, La diagnosi deve essere certa perché la terapia è abbastanza agevole Per cui bisogna utilizzare tutte le tecniche a disposizione: 1)Ecografia, 2)Tubercolina, In ultima analisi si effettua 3)Biopsia pericardica Trattamento terapeutico Antibiotico anti-micobatteri) Antibiotico per esempio isoniazide,rifampicina

Pericardite costrittiva cronica Eziopatogenesi Patologia originata da: 1)Esiti cicatriziali di una pericardite fibrosa o sierofibrinosa,

2)Di un versamento pericardico cronico---------------------------->Obliterazione del cavo pericardico------------------------------------>Tessuto di granulazione---------------------------------------------------> Tessuto fibrotico

Clinica IL segno clinico di maggior rilievo è il basso riempimento cardiaco (riduzione del volume telediastolico) È comune avere: 1)Astenia 2)Calo ponderale 3)Anoressia 4)Riduzione della massa muscolare e addome globoso 5)La dispnea a riposo è modesta o nulla e aumenta di molto a sforzo Si ha turgore giugulare evidenti che non cala dopo terapia diuretica È evidente epatomegalia congestizia--------------------------------> Si ha ascite(addome globoso)

Cardiopatie congenite Eziopatogenesi Patologie ad origine genetica ambientale caratterizzate dal presentare alterazioni di strutture cardiache che ne compromettono in maniera più o meno grave l'attività Difetti settali Si parla di difetti settali in quelle circostanze in cui vi sia comunicazione tra il cuore destro e il sinistro--------------------> Si forma uno shunt-------------------------------------------------------->Flusso di corrente che va anche in funzione della localizzazione anatomica della lesione,dalla cavità

a pressione alta alla cavità a pressione bassa Tipologie di difetti settali che esistono Per esempio: 1)Difetto interatriale, 2)Difetto interventricolare, 3)Persistenza del dotto arterioso di Botallo, Fattori che incidono sull'entita e sulla direazione dell flusso ematico delo shunt >Precisamente i tre fattori che incidono sull'entità e sulla direzione dell' flusso ematico dello shunt sono: 1)Diametro del difetto 2)Differenza di pressione tra le due camere 3)Resistenze polmonari e sistemiche(incidono sulla differenza di pressione)-------------------------------------------------------------------------->Condizionate dalla vasocostrizione Condizioni normali shunt da sx------------->dx In effetti in condizioni normali queste tre alterazioni originano shunt da sinistra a destra perché il gradiente pressorio è favorevole a questa direzione, Lesioni non cianogene Sono tre lesioni non cianogene(cianogeno/non cianogeno è un modo per classificare lesioni congenite cardiache) Se però tale condizione(Shunt da sinistra verso destra)persiste il volume circolante polmonare aumenta------------------------------------> La pressione aumenta---------------------------------------------------------->DP inverte la positività(Pressione polmonare>Pressione sistemica) ---------------------------------------------------------------------------------------->Shunt destra------------>Shunt sinistra--------------------------------------> Si forma una inversione del flusso: Alterazione cianogena(perché il sangue salta il circolo polmonare e non viene ossigenato) Condizioni che provocano aumento delle resistenze periferiche Aumento delle resistenze si ha per esempio in:

a)Vasculopatia polmonare, b)Ostacolo meccanico(stenosi,atresia),--------------------------------------->Quando il flusso polmonare----------------------------------------------->Aumenta resistenza perché caratteristicamente il circolo polmonare è a bassa pressione Inversione del flusso nel DIV rispetto alla DIA Nel difetto interventricolare l'inversione del flusso è più precoce rispetto che nel difetto interatriale perché pressioni sono più alte--->Aumenta o riduce la pressione(o resistenze di conseguenza) sono più bruschi

Clinica Possono avere manifestazione clinica nell'infanzia o in età avanzata Epidemiologia Incidenza Interessano circa 8/10 pazienti su 1000

Difetto interatriale(DIA) Sono il 15% delle cardiopatie congenite Porzioni diverse del setto coinvolte Si possono avere in porzioni diverse del setto: 1)Ostium primum 2)Ostium secondum 3)Shunt nel seno venoso (1) Nell'atrio nella porzione inferiore,in prossimità alla cavità ventricolare---------------------------------------------------------------->Spesso si associa ad alterazioni delle valvole atrioventricolari ----->Insufficienza valvolare (2) Si ha la lesione a livello della fossa ovale

Epidemiologia Soggeti maggiormente colpiti dal ostium primum L'ostium primum è particolarmente rappresentato in portatori di Down(nel 40% dei Down)

Ostium secondum e forame ovale pervio Ostium secondum e forame ovale pervio sono 2 alterazioni diverse (L'una patologica,la seconda no) Discorso sullo shunt dell seno venoso Nello shunt dello seno venoso il difetto è nella porzione superiore del setto interatriale,escono a sbocco di vena cava superiore e vene polmonari------------------------------------------------------------------->Spesso si ha ritorno venoso anomalo con reflusso------------------->Dalle vene polmonari deste in vena cava superiore e atrio destro Diagnosi Auscultazione Si riscontra di solito in giovane età in cui vi sia un soffio mesosistolico da eiezione a livello della valvola polmonare In chi ha ostium primum si ha sovente soffio olosistolico da insufficienza mitrale o tricuspidale Se lo shunt riduce in entità perché per esempio si sta invertendo nella direzione tali reperti obiettivi riducono o si annullano Nell'adulto il DIA è causa di fibrillazione atriale E.C.G(Elettrocardiogramma) Con l'elettrocardiogramma si rilevano alterazioni tipiche da dilatazione atriale e talora ventricolare Rx Torace Con Rx torace si vede bene dilatazione dell'ombra cardiaca(nelle sezioni destre) con dilatazione di arteria polmonare e segni di iperafflusso polmonare

Ecocardiografia Con ecocardio vedo dilatazione dell'arteria polmonare e del ventricolo destro Ci faccio diagnosi definitiva di difetto interatriale perché con il Doppler vedo il flusso ematico transrettale

Terapia Correzione chirurgica del difetto possibilmente in giovane età(3-6 anni)se non vi sono complicazioni gravi che abbiano uno shunt significativo Si effettua bene anche in pazienti adulti poiché non sussista ipertensione polmonare Si effettua di solito risoluzione con un patch di pericardio o di tessuto protesico In circolazione extracorporea a chiudere la lesione Con farmaci controllo complicanze: Eventuale infezioni, Aritmici in chi ha fibrillazione atriale o tachiventricolare Terapia antipertensiva

Difetto interventricolare(DIV) 30%-35% del totale Porzioni anatomiche colpite da DIV Il difetto interventricolare può essere: A)Nel setto muscolare più B)Nel setto perimembranoso, C)Nel setto infundibolare

Clinica Fattore che determina l'entita della clinica

L'entità della clinica dipende dalle dimensioni delle lesioni e dalle condizioni del letto vascolare polmonare Se la lesione è ridotta si manifesta nell'adulto Se la lesione è medio grande la clinica si manifesta in giovane età(nei primi anni di vita)

Dimensioni del diffeto interventricolare e clinica In genere il DIV ha piccole dimensioni e clinicamente è silente

Sindrome di Eisenmenger Si parla di sindrome di Eisenmenger quando lo shunt da sinistra a destra diviene da destra a sinistra,quando si ha già aumentata compressione del circolo polmonare(ipertensione polmonare):

Clinica 1)Dispnea a sforzo 2)Dolore toracico 3)Episodi di sincope

Storia Naturale La storia naturale va dalla chiusura spontanea del setto allo scompenso cardiaco congestizio: Lesione di bassa entita: In giovane eta risoluzione spontanea Lesione di alta entita: Si manifesta magari anche in età adulta----------------------------------E opportuno intervenire chirurgicamente in giovane età) Diagnosi Esame obiettivo

All'esame obiettivo si individua bene perché si sente un soffio ben udibile(perché lo shunt ha flusso aumentato perché le pressioni ventricolari originano un aumento della DP)pansistolico E.C.G E caratteristico Eco Doppler Con l'ecografia Doppler(o eco semplice) vedo: a)Sede dell'interruzione del setto, b)Calcolo il numero delle lesioni(può essere singola o multipla) Terapia Chirurgia non è indicata in shunt di bassa entità(senza ipertensione polmonare), Se lo shunt è invece aumentato è opportuno intervenire prima che la storia naturale della malattia prosegua Per quantificare la gravità del difetto non si usano misure definitive (cm-->perché in base all'età e alla variabilità interpersonale sono imprecisi)ma si confronta la lesione con la sezione dell'aorta

Persistenza del dotto arterioso di Botallo Origine Origina dalla biforcazione dell'arteria polmonare comune e si congiunge all'aorta, È pervio nel feto e si oblitera con la circolazione polmonare neonatale Shunt di ridotte dimensioni Se lo shunt è di ridotte dimensioni--------------------------------------->Non alterazioni dei valori pressori polmonari(soffio continuo) Shunt di aumentate dimensioni Se lo shunt è di aumentate dimensioni----------------------------------->Sindrome di Eisenmenger(inversione dello shunt e cianosi) >Nota però che il sangue deossigenato proveniente dallo shunt è scaricato dalle arterie polmonari nell'aorta discendente-------------->

Clinica 1)Cianosi 2)Ippocratismo digitale agli arti inferiori ma non negli arti superiori (cianosi differenziale) Trattamento terapeutico La terapia è chirurgica e consiste nell'obliterazione del dotto, Si fa agevolmente se il paziente non ha già sviluppato ipertensione polmonare

Tetralogia di Fallot Definizioni Alterazione congenita caratterizzata dal manifestare di 4 lesioni tipiche: 1)Difetto interventricolare(DIV) 2)Stenosi infundibolare e valvolare importante nel ventricolo destro 3)Aorta a cavaliere del setto interventricolare 4)Ipertrofia del ventricolo destro (1) Ampio in genere sottoaortico Fallot rossa e fallot nero Si parla di fallot rosa finché la stenosi sottovalvolare in ventricolo destro è comunque pervia--------------------------------------------------->Sangue in circolo polmonare man mano che il ventricolo destro si ipertrofizza la stenosi aumenta--------------------------------------------->Finché non si ha occlusione(semitotale)-------------------------------->Shunt da sinistra-------------->destra diviene da destra a sinistra E poi esiste anche Fallot nero o cianogeno Diagnosi E clinica La clinica è quando manifesta da ipoperfusione polmonare-------->Cianosi

Rx Torace Con Rx torace vedo che: a)Manca il tronco polmonaredi, b)Ipertrofia ventricolo destro(e ventricolo sinistro piccolo rispetto all destro) Ecografia Con l'ecografia vedo bene alcune delle lesioni tipiche del fallot (difetto interventricolare(DIV), stenosi sottovalvolare) Terapia chirurgica Quasi sempre indicata la terapia chirurgica

Coartazione dell'aorta 8%-10% delle cardiopatie congenite Porzioni colpiti dal coartazione del aorta Si può avere in qualsiasi punto del suo decorso ma più frequentemente si osserva a livello del legamento arterioso(cioè l'ex dotto di Botallo)

Clinica Fattore che determina la clinica La clinica dipende dall'entità della lesione ed da eventuali malformazioni associate per esempio bicuspidia aortica Nel giovane spesso è asintomatica(o con sintomi aspecifici e lievi ---------------------------------------------------------------------------------------->Per esempio ipertensione negli arti superiori,ipotensione in quelli inferiori------------------------------------------------------------------------------>Per esempio claudicazione da sforzo Diagnosi

Esame obiettivo Auscultazione In clinica si rileva soffio cardiaco o ipertensione all livello aortico, assenza o presenza di polsi deboli a livello femorale Palpazione Alla palpazione si riscontra sovente la presenza in sedi vicine all'aorta(per es spazi ascellari,intercostali)di circoli collaterali pulsanti Coartazione istmica Definizione Si parla di coartazione istmica quando la lesione è concomitante all legamento arterioso(segno del tre o della clessidra) Diagnosi Ecografia Con ecografia si rileva: a)La sede e b)L'entità della coartazione Terapia chirurgica Resezione del segmento coartato con anastomosi termino- terminale o angioplastica con lembo di succlavia By pass se il segmento stenotico è molto lungo

Stenosi aortica congenita Tre livelli di stenosi valvolare congenita Può essere: a)Valvolare b)Subvalvolare c)Sopravalvolare (a)

Per esempio in valvola bicuspide o monocuspide------------------->Alla lunga si ispessiscono---------------------------------------------------->Depositi calcifici Clinica La clinica è da stenosi polmonare Epidemiologia Più frequente in maschio (b) Stenosi subaortica ipertrofica idiopatica o miocardiopatia E la forma più comune di stenosi Diagnosi Ecodoppler Con eco Doppler grafia rileva bene la stenosi Terapia La terapia chirurgica prevede resezione delle porzioni ostruenti) (c) Stenosi localizzata o diffusa dell'aorta ascendente immediatamente a valle delle orifizi coronarici------------------------->Coronarie iperperfuse------------------------------------------------------>Tortuose dilatate soggette ad aterosclerosi precoce >Ostruiscono il flusso sistemico ma lasciano inalterato quello polmonare

Stenosi polmonare Porzioni colpiti da stenosi polmonare Può essere: a)Sopravalvolare b)Valvolare e c)Subvalvolare

Fattori che determinano la clinica La clinica dipende più che dalla sede di occlusione dalla entità della stenosi Se la pressione transvalvolare in sistole è tra 50-80mmHg la stenosi è media Più su è grave Più giù è lieve Clinica La clinica nelle forme lievi è assente, Nelle forme medie prevede: 1)Affaticamento 2)Dispnea 3)Episodi sincopali 4)Insufficienza cardiaca destra Nelle forme gravi: Pressione polmonare maggiore rispetto alla pressione del cuore sinistro----------------------------------------------------------------------------->Ipertrofia ventricolare destro------------------------------------------------->Rischio lesione all cuore destro

Circolo coronarico Si considerano le due arterie coronarie: a)Arteria coronaria destra e b)Arteria coronaria sinistra Origine delle arterie coronarie

Nascono dall'aorta ascendente immediatamente sopra ai seni arteriosi del Valsava Arteria coronarica destra Decorso dell'arteria coronaria destra Subito dopo la sua origine si immette nel solco coronarico (atrioventricolare)nella faccia sterno-costale del cuore Si porta verso destra fino all margine acuto del cuore dove stacca il margine acuto(ramo collaterale maggiore,scende fino all'apice del cuore) L'arteria coronarica destra continua il suo decorso sempre nel solco coronario sulla faccia diaframmatica cardiaca fino all solco interventricolare(posteriore)dove si immette e discende con il ramo discendente posteriore Territorio irrorato da parte dell'arteria coronaria destra In generale l'arteria coronaria destra irrora la maggior parte delle pareti di atrio e ventricolo destro piu la metà posteriore del setto interventricolare e interatriale e piccola parte del ventricolo sinistro inferiore diaframmatica Decorso dell'arteria coronaria sinistra L'arteria coronarica sinistra discende sulla faccia sternocostale del cuore e si dirige verso sinistra finché non incontra il setto interventricolare o setto longitudinale perché può essere anche interatriale Qui si divide in due rami: a)Ramo discendente anteriore b)Ramo circonflesso (a) Scende lungo il solco longitudinale anteriore fino all'apice del cuore, (b) Continua il decorso nel seno coronarico verso sinistra, Raggiunge il margine ottuso del cuore, dove emette il ramo del margine ottuso(che scende fino all'apice lungo tale margine) Dopo il margine il ramo circonflesso passa nella faccia diaframmatica e prosegue nel solco coronarie fino all solco longitudinale posteriore

Si disperde verso il basso prima del solco longitudinale e lì si esaurisce Terittorio irrorato dal arteria coronaria sinistra Irrora la maggior parte delle pareti di atrio e ventricolo sinistro ,buona parte della porzione anteriore del ventricolo destro piu la metà anteriore del setto interatriale/ventricolare

Endocardite infettiva Definizione L'Endocardite è un processo flogistico concernente l'endocardio che si ha in conseguenza(nella forma infettiva)ad un'infezione Eziolopatogenesi Questa infezione ha origine per lo più: a)Batterica Si ha però infezione anche a partire da: b)Miceti, c)Batteri atipici(per esempio Chlamydie,parassiti endocellulari obbligati), >Non si sa se anche i virus possano originare quadri clinici questo tipo Patogenesi IL meccanismo fisiopatologico e la causa eziologica sono analoghi alle endoarteriti infettive-------------------------------------------------------->Per esempio in sede di coartazione aortica,dotto di Botallo pervio>In effetti all livello vascolare è più rara un infezione di questo tipo perché il flusso è più elevato Nel cuore invece ci sono turbolenze e stasi che possono favorire l'infezione o la proliferazione batterica Valvole che vengono colpite da endocardite infettiva 70-80% dei casi di endocardite infettiva concerna valvole native, Quasi sempre le valvole colpite sono lesionate da eventi patologici pregressi per esempio: 1)Malattia reumatica, 2)Valvola bicuspide, 3)Difetti interventricolari(DIV),

4)Insufficienza aortica, 5)Botallo pervio È per lo più da eventi che hanno portato la valvola ad essere insufficiente perché il flusso ematico oltrepassa la valvola insufficiente-------------------------------------------------------------------->Vortici post valvola-----------------------------------------------------------> Trombi nella faccia valvolare a valle Aspetto e caratteristiche della valvola alterata >Nella valvola alterata si hanno asperità,eventi di fibrosi, microulcerazioni o altri tipi di microlesioni--------------------------------->Si originano perciò dei vortici o delle turbolenze in zone vicine alla superficie valvolare-------------------------------------------------------------->Stasi che permette a batteri(se siamo in condizioni di batteriemia) di formare colonie sulla superficie valvolare >Oltre cio assieme alle colonie batteriche possono formarsi microaggregati trombotici o fibrotici che permettono alla colonia di per esempio essere protetta dal flusso, essere nutrita dalle sostanze liberate dalle piastrine--------------------------------------------->La proliferazione batterica associata agli eventi microtrombotici origina processi flogistiche che in misura più o meno maggiore originano processi di distruzione locale valvolare o del lembo valvolare >Nel restante 20% l'endocardite interessa protesi valvolari con meccanismo patogenetico simile con la differenza che la protesi della molto più turbolenze rispetto che la valvola nativa Valvola maggiormente colpite Le valvole più colpite statisticamente sono: 1)Tricuspide(55%) 2)Aortica(25%) 3)Mitrale(20%) 4)Polmonare(1%-2%) (1) A partire per esempio da infezioni polmonari in pazienti debilitanti (2) e (3) Questi due subiscono stress emodinamici molto più intensi,

Fattori che inducono endocardite e meccanismo con il quale agiscono Agiscono sinergicamente: 1)Causa che comporta batteriemia 2)Lesioni endocardiche pregresse 3)Risposta immunitaria bassa

(1) a)Intervento chirurgico b)Manovre endoscopiche c)Infezione e sepsi), (3) Batteriemia che conduce all'endocardite

Fonti d'ingresso del batterio Sono: a)Cute b)Cavo Orale c)Vie respiratorie d)Vie genitourinarie e)Via digerente

(a) 1)Ferita, 2)Bucchi in vena (b) Manovre odontoiatriche, (c) Infezioni polmonari (d) Se si ha reflusso vescicourinario

(e) Con lesioni ulcerative e simili Anatomia patologica Si osservano vegetazioni verrucose sull'endocardio parietale e/o valvolare che hanno dimensioni di pochi millimetri/centimetri Si vedono erosioni o perforazioni valvolari,eventuale rottura di corde tendinee,ascessi peri anulus che infiltrano il miocardio(per lo più in infezioni da stafilococco aureo)--------------------------------------> Tali vegetazioni possono sovente complicarsi con manifestazioni tromboemboliche Clinica Si osserva nelle fasi iniziali il classico aspetto della sepsi o della patologia settica Esistono però anche forme subacute che originano quadri simili ma più aspecifici con un tempo di insorgenza molto maggiore (settimane,mesi)a partire per esempio da germi poco virulenti(per esempio i più frequenti sono-------------------------------------------------->a)Streptococcus viridans(Frequente commensale del cavo orofaringeo) b)Stafilococco epidermidis---------------------------------------------------->La porta d'ingresso tipica è costituita da ferite chirurgiche(è un commensale della cute) Evoluzione clinica delle forme acute Le forme acute evolvono rapidamente(in poche settimane)-------> Si ha clinica eclatante e progressione della storia naturale per esempio a partire da germi più virulenti quali per esempio: 1)Streptococco pneumonie 2)Stafilococco aureus 3)Neisseria Gonorreae 4)Streptococco Pyogenes

>Non tutti i pazienti con batteriemia o sepsi con i suddetti microrganismi sviluppa endocardite infettiva Fattori aggiuntivi favorenti la comparsa dell'infezione >Ciò implica che oltre all'evento infettivo deve esserci:

a)Una alterazione della risposta immunitaria, b)Una predisposizione genetica o c)Uno stress ambientale che favoriscano l'infezione >Non sempre il germe infettante origina il quadro clinico che si aspetterebbe

Epidemiologia Il paziente che per esempio fa uso di droghe per endovena aumentato rischio di batteriemia, chi per esempio a AIDS a maggior rischio di contrarre infezioni Il debilitato contrat infezione con patogeni più virulenti Diagnosi Si ha: 1)Febbre settica(70-80%) 2)Embolie periferiche(30%) 3)Alterazioni neurologiche(30%) 4)Alterazioni gastrointestinali(10%) (1) Con picchi intensi o crisi(sudorazione intensa)anche 2-3 volte all giorno non da mal di testa non da mal di gola,da brividi intesi, >Nel 70 fino a 80% dei casi Complicanze temibili Sono: 1)Embolie periferiche, 2)Embolie coronariche, 3)Embolie cerebrali, 4)Embolie renali Ricapitolazione per la clinica Riassumendo la clinica si osserva di solito una triade sintomatica: 1)Febbre settica duratura 2)Pallore astenia

3)Calo ponderale(conseguente alla sepsi), 4)Soffio cardiaco Effeto dal trattamento antibiotico Se si fa trattamento con antibiotico la febbre passa ma poi dopo qualche giornosettimana torna Anamnesi >È utile indagare all'anamnesi se il paziente ha cardiopatie pregresse,congenite perché costituiscono fattori di rischio per sviluppare endocardite batterica Segno clinico molto importante da tenere conto Un segno clinico da microemboli sistemici o alterazioni coagulative conseguenti ad endocardite sono petecchie all livello delle sclere ----------------------------------------------------------------------------------------->Congiuntive, polpastrelli,retina

Segni obiettivi riscontrabili Sono: 1)Maculo cutanee, 2)Ippocratismo digitale, 3)Artralgie/artriti, 4)Manifestazioni di alterazione neurologica(emboli settici), 5)Nefropatie(emboli settici), 6)Scompenso cardiaco(si ha se cede la valvola)

Esami di laboratorio In laboratorio si osserva: 1)Velocità di eritrosedimentazione(VES)alta 2)Proteina Reattiva C elevatissima 3)Leucocitosi neutrofila 4)Anemia normo/iposideremica 5)Ematuria e proteinuria (4)

Conseguente a flogosi protratte e intense, (5) Nel 50% Emocoltura È poi opportuno anche effettuare emocultura(è importante effettuare numerosi prelievi), Tempo di prelievo del sangue ideale E meglio prelevare sangue nella puntata febbrile Numero dei campioni prelevati Di solito si raccolgono tre campioni in tre ore(da tre punti diversi) o 4 campioni in 24 ore------------------------------------------------------------->Si deve vedere una quantità crescente di batteri nei diversi campioni Ingrossamento della milza In genere la milza è ingrossata Auscultazione del cuore Ascoltando il cuore si sente un soffio(in genere da insufficienza mitralica,aortica) Ecocardio Doppler Con ecocardio Doppler posso rilevare numerosi informazioni: Qual'è la valvola colpita, Vedo qual è il grado di lesione, Vedo se è stenotica o insufficiente, Posso vedere le vegetazioni Eco ed emocoltura Con eco(+) ed emocultura(+)---------------------------------------------------Diagnosi certa all 100%

Terapia Innanzitutto terapia antibiotica: 1)Penicillina G, 2)Gentamina 3)Vancomicina singolarmente o in cocktail in base ai diversi batteri e alle informazioni dell'antibiogramma di riparare

Paziente ospedalizzato IL paziente deve poi essere ospedalizzato perché la situazione è grave o diventerà grave Rischi che possono presentarsi Rischio di sviluppare in forma acuta tromboembolia o comunque rischio di precipitazione della situazione Rischio nel postfase acuta di dover intervenire chirurgicamente per sostituire la valvola Percio nel paziente a rischio di sviluppare endocarditi batterica(il debilitato,il cardiopatico,il cardiopatico congenito o pregresso) deve fare profilassi per sepsi ogni volta che debba fare manovre a rischio infettivo

Cardiomiopatie Definizione Sono affezioni che colpiscono primariamente il miocardio(per esempio infarto è secondario a malattie vascolari) Eziologia Hanno agenti eziologici molteplici(spesso sconosciuti) Prima Classificazione delle cardiopatie Criterio per effetuare questa classificazione Si tenta a classificarle a partire dal quadro morfologico in: 1)Cardiomiopatia dilatativa 2)Cardiomiopatia Ipertrofica 3)Cardiomiopatie restrittiva 4)Cardiomiopatia aritmogena 5)Cardiomiopatia di incerta classificazione (1),(2),(3) >Questi tre sono i più frequenti e anche quelli meglio definiti, Gli altri considerano anche clinica o comunque sono forme miste o meno definite)

Seconda classificazione delle cardiomiopatie Si parla di: A)Cardiomiopatie Primitive B)Cardiomiopatie Secondarie (A) Cause primitive del miocardio (B) Secondarie ad un insulto che il miocardio riceve(per esempio ipertensione arteriosa,stenosi aortica)

Eziologia A)Delle forme primitive >Cardiomiopatie dilatative 1)Virus 2)Alcool 3)Ipertensione 4)Spasmi vascolari >Cardiomiopatie Ipertrofiche 1)Alterazioni genetiche 2)Catecolamine in concentrazione alta >Cardiomiopatie Restrittive 1)Genetiche 2)Alimentazione sbagliata 3)Patologia degli eosinofili 4)Danni atimici B)Cause delle forme secondarie Le forme secondarie possono essere conseguenti a danni quali per esempio:

1)Infiammazione intensa, 2)Infezione, 3)Alterazioni neuromuscolari, 4)Agenti fisici, 5)Cause ematologiche, 6)Cause Metaboliche, 7)Cause tossiche Due aspetti peculiari che presenta la forma dilatativa La forma dilatativa presenta due aspetti peculiari: a)Dilatazione b)Ridotta capacita contrattile (a) Per lo più in ventricolo sinistro, (b) Cio si manifesta con: 1)Frazione di eiezione bassa 2)Pressione telediastolica in sforzo elevata 3)Insufficienza mitralica è elevata, (3) Se si dilata troppo il ventricolo Aspetto ben preciso che presenta la forma ipertrofica La forma ipertrofica presenta come manifestazione peculiare un ispessimento della parete(per lo più in ventricolo sinistro) in maniera simmetrica o asimmetrica Ciò fa sì che il ventricolo abbia: a)Riduzione della compliance b)La gittata cardiaca cala c)Frazione di eiezione è costante o bassa d)La pressione telediastolica è molto aumentata (a) Se il problema nella forma dilatativa è la sistole------------------------>Aumento della pressione telediastolica

Qui il problema è in diastole: >Riduzione del volume telediastolico (b) Perché il volume ematico ventricolare è basso

Caratteristiche della forma restrittiva La forma restrittiva è rappresentata anch'essa da un'unica alterazione in diastole--------------------------------------------------------->La camera non è compliante------------------------------------------------>Riduzione della gittata cardiaca e quindi la portata cardiaca si riduce >Frazione di eiezione stabile o elevata >Pressione telediastolica aumentata

Caratteristiche della forma dilatativa Caratterizzata dal concernere il miocardio--------------------------Ddilatazione-------------------------------------------------------------------->Riduzione della contrattilità------------------------------------------------->Progressivo deterioramento della funzione sistolica--------------->Genesi dello scompenso cardiaco aritmie Eziologia Cause Vi è: a)La forma primitiva o idiopatica b)Le forme secondarie (a) Sconosciuta Patogenesi E stato ipotizzato che la patogenesi si basi su una causa: >Infettivo/immunitario comparsa--------------------------------------------->In effetti in genere la forma idiopatica è preceduta da un'infezione del tratto respiratorio

>Dopo qualche tempo si ha tendenza allo scompenso congestizio (in genere chi ha tale cardiomiopatia dilatativa giunge al pronto soccorso in scompenso)

Diagnosi Per fare diagnosi di tale patologia non devono esserci altre patologie in atto quali: 1)Ischemia 2)Valvulopatie 3)Coronaropatie 4)Ipertensione 5)Pericardite 6)Cardiopatia congenita Anamnesi All'anamnesi del paziente si riscontra che fino a pochi mesi prima il paziente era in piena salute E importante ricercare la forma influenzale che ha causato l'inizio del processo Febbre caratterizzata dalla comparsa di: 1)Mialgie, 2)Artralgie >Tale diagnosi di miocardite è quasi sempre trascurata >Si fa diagnosi di cardiomiopatia dilatativa in forma latente molti mesi dopo Forme famigliari Esistono anche forme familiari: Clinica Esordio Hanno esordio tardivo,

Spesso in associazione a malattie che negli individui della famiglia sono diversi ma comunque si ha la stessa cardiomiopatia dilatativa (b) Secondarie a per esempio: 1)Ischemia/infarto, 2)Ipertensione 3)Valvulopatia, 4)Miocardite, 5)Alcool, 6)Diabete, 7)Abuso di farmaci Forma di cardiomiopatia maggiormente rappresentata Tra le varie forme di cardiomiopatia la dilatativa rappresenta il 90% del tot con 5/7 effetti su 100.000 individui La metà di coloro che effettuano trapianto cardiaco sviluppa cardiomiopatia dilatativa Cause delle forme: secondarie(più frequenti): 1)Peripartum 2)Cause tossiche 3)Catecolamine (1) IL parto induce lo sviluppo di cardiomiopatia dilatativa o almeno se questa era già presente ma subclinica la evidenzia) (2) Alcool--->In queste forme se vi è astensione dall'alcool lo sviluppo si avrà tardi >La patologia può anche regredire, (3) Per esempio in chi ha feocromocitoma,chi ha stress prolungato, Chi ha tachimioaritmia

Definizione di tachimioaritmia E una patologia originata da un aumento di catecolamine circolo Anatomia patologica All anatomia patologica si osserva tessuto muscolare degenerato con intercalati tralci di fibrosi

Fisiopatologia Frazione di eiezione Riduzione della funzione ventricolare diffusa(concerne tutto il ventricolo se è parziale sospetto infarto)------------------------------->Aumento dei volumi ventricolari-------------------------------------------> Riduzione della frazione di eiezione Gittata cardiaca e le sue variazioni La gittata cardiaca sistole è inizialmente conservata perché si ha aumento del volume telediastolico Tensione parietale e suo aumento La tensione parietale aumenta Tale processo si conserva finché non si assiste ad esaurimento della riserva di precarico(cioè quando le miofibre si allungano troppo stress cessa la capacità contrattile)

Forme biventricolari Talora si hanno forme biventricolari che sono più rare e più gravi Risposta In risposta a ciò si ha aumenta secrezione di catecolamine(sono vasocostrittori e inducono il cuore ad essere più efficiente----------->Adesso hanno un ruolo più nocivo che benefico)e liberazione di renina angiotensina aldosterone per ipoperfusione renale Indice cardiaco e la sua misurazione L'indice cardiaco si misura con il rapporto tra portata e la superficie corporea in m2

Valore normale dell'indice cardiaco Nel normale è 2,5 l/m2 per metro In chi ha cardiomiopatia dilatativa tende ad abbassarsi Prognosi per questa patologia e fattore che determina la sua regresione La patologia progredisce continuamente in funzione dell'entità dello stimolo eziopatologico Rischi che possono presentarsi Oltre cio nello scompenso si rischia di sviluppare aritmie ventricolari(rara),fibrillazione atriale (molto frequente)

Diagnosi Non è sempre facile c'è il caso in cui vedo valvola stenotica ----------------------------------------------------------------------------------->Risalgo subito anche all patologia miocardica In altre forme in cui l'eziologia non sia eclatante mostrano sintomi quali: 1)L'intolleranza allo sforzo, talora 2)Aritmie(fibrillazione atriale) (2) La presenza di aritmie condiziona di molto la prognosi E fattore di rischio per fare morte improvvisa La fibrillazione atriale induce sovente genesi di tromboembolie arteriose sistemiche Esame obiettivo All'esame obiettivo considera: Palpazione Palpazione del itto della punta(più in basso quinto spazio intercostale), Il cuore è di solito quieto(non come per esempio in stenosi aortica) con pressione sistolica medio-bassa che si aggira sui 100/110mmHg

>Esistono forme di cardiomiopatia dilatativa ipertensiva ma si rileva che anche se l'ipertensione è stato all primus Morens nella patogenesi all'aumento della dilatazione---------------------------------->Riduce l'ipertensione perché il cuore non riesce a fare pressione alta Ritmo di Gallopo >Si può riscontrare Ritmo di Galoppo(T3 o T4 più spesso T4) polso debole e frequente,soffio da insufficienza mitralica (quando la dilatazione è massiva) con segni e sintomi dello scompenso E.C.G All'elettrocardiogramma vedo alterazioni tipiche da blocco di branca sinistra Rx Con Rx vedo: 1)Cardiomegalia 2)Congestione polmonare

Ecografia E l'esame di elite >Si misurano: a)Spessore b)Diametri e c)Valvole >Si può con il Doppler individuare insufficienza mitralica Terapia Si effetua la terapia classica dello scompenso: 1)Betabloccanti 2)Ace-Inibitori 3)Diuretici 4)Digitale 5)Antiaritmici

(1) Meta,cavo,bisoprololo (3) Se c'è ritenzione idrica, (4) Non sempre si dà se c'è fibrillazione atriale, (5) Amiodarone Ruolo del defibrillatore automatico Oggi se il paziente tende ad sviluppare fibrillazione atriale ed è a rischio di altre aritmie------------------------------------------------------------Si monta un defibrillatore automatico(pacemaker che sente aritmie e dopo qualche secondo le corregge) Trapianto cardiaco e i suoi indicazioni L'ultima chance è il trapianto cardiaco >Lo si fa però in pazienti con specifiche caratteristiche: Età sotto ai 65 anni Controindicazioni Non si fa per esempio a chi ha: 1)ipertensione polmonare severa 2)Patologia epatorenale importante, 3)BPCO 4)Infarto polmonare recente 5)Diabete di tipo uno 6)Patologia che riduce l'aspettativa di vita in un paziente che non può subire terapia immunosoppressiva

Forma ipertrofica Caratteristiche morfologiche di questa cardiomiopatia ipertrofica Caratterizzata sul piano morfologico dal manifestare ipertrofia miocardica più o meno massiva del setto interventricolare o di tutte le pareti ventricolari

Anatomia Patologica All anatomia patologica microscopica si osserva disposizione alterata alla organizzazione cellulare miocardiocitaria---------------->Quasi sempre tale organizzazione si ha a partire da difetti genetici -->Spesso alterazioni delle catene pesanti di miosina---------------> Miofibrille alterati----------------------------------------------------------------->Cellule muscolari alterate------------------------------------------------------>Tendenza alla proliferazione cellulare per bilanciare a cardiomiopatia ipertrofica ma comunque la disorganizzazione strutturale dei miocardiociti fa sì che sia impedita una sufficiente attività cardiaca------------------------------------------------------------------->Si hanno perciò anche alterazioni emodinamiche Disposizione ben precisa e caratteristica delle fibre Le fibre hanno disposizione spiraliforme si parla di DISARRAY Classificazione della cardiomiopatia ipertrofica La cardiomiopatia di primo tipo si divide in: a)Ipertrofica asimmetrica o eccentrica b)Ipetrofia simmetrica o concentrica

(a) Concerne tutto il setto,la parte meno piccola,la parte medio ventricolare(settale,apicale e medio ventricolare)---------------> È così nel 95% dei casi totali (b) Si ha ispessimento di tutte le pareti ventricolari(di solito è colpito un unico ventricolo possono però anche essere colpiti entrambe) Nel 5% dei casi totali Complicazione e presenza della forma ostruttiva Poi si può avere inoltre la complicazione di osservare la forma ostruttiva E una complicazione di solito della forma asimmetrica ma non solo

Si ha ipertrofia sottoaortica con tendenza all'occlusione dell'infundibolo(e talora della zona medioventricolare------------->Forma a clessidra è più rara) A sinistra vede un cuore normale Ipertrofia della porzione subaortica >In colore scuro si osserva ipertrofia della porzione subaortica e anche spostamento posteriore di uno dei due lembi della mitrale(il sinistro)----------------------------------------------------------------------------->che contribuisce ad occludere l'infundibolo ventricolare------------> >Tale spostamento della valvola si origina a partire dal gradiente aorto/ventricolare che si origina--------------------------------------------->Cioè in condizioni normali si ha flusso libero(in sistole)e non si forma gradiente >Se però si ha occlusione( o solo difficoltà)all flusso si crea per effetto venturi una depressione all livello della radice dell'aorta che tende a risucchiare il lembo sinistro della mitrale >Non si ha occlusione stenotica in tutte le cardiomiopatie ipertrofiche talora può esserci anche per esempio insufficienza mitralica Origine di questa patologia Questa patologia origina all livello ventricolare: 1)Riduzione della compliance, 2)Genesi talora di un gradiente aorto/ventricolare >Si ha comunque: a)Alterazione della funzione sistolica con riduzione della gittata a causa della obliterazione del volume ventricolare(riduzione del riempimento), b)Occlusione stenotica subaortica >In tale circostanza di ipertrofia si ha aumentato rischio di sviluppare patologia ischemica per esempio a causa di: 1)Più patologie alle coronarie, 2)Compressione delle coronarie, 3)Riduzione dlela densità capillari in rapporto alla quantità del miocardio Clinica

I sintomi classici sono: a)Dispnea da sforzo(in congestione), b)Angina(ischemia) c)Sincope (spesso su base aritmica o da riduzione drastica della gittata cardiaca) c)Aritmia(Aumentato rischio di morte improvvisa) Visto che comunque in camera cardiaca le pressioni sono elevate si può avere talora evoluzione verso forme dilatative(comunque ipertrofica ad evoluzione dilatativa o anche comunque ipertrofica dilatativa) >E comunque difficile fare questa diagnosi perché: O sospetto che prima fosse: Cardiomiopatia ipertrofica pura o devo avere con eco di 5/10 o 20 anni prima) Epidemiologia Eta colpita È una forma di cardiomiopatia che compare in tutte le età(dal neonato fino all'ultra ottantenne)ma che spesso colpisce paziente in giovane età Diagnosi Esame obiettivo L'esame obiettivo si rileva: >In chi ha cardiomiopatia simmetrica: Non si rilevano molte alterazioni Posso sentire: >Rumori tipici della ridotta compliance ventricolare(T3 o T4) Se è asimmetrica(con aumentata tendenza all'occlusione)sento un soffio eiettivo(in crescendo/decrescendo)nell'aia aortica(è della valvola aortica) >Sento T3 o T4 Gradiente sistolico in 2 tempi Il gradiente che si origina è esclusivamente sistolico ma si origina in due tempi:

>Si hanno perciò due picchi in sistole(l'andamento è così)----------> Ciò lo riscontro anche per esempio palpo o i polsi delle carotidi si parla di polso arterioso bifido Variazione del soffio e fattore che determina questa variabilita Il soffio varia all variare del gradiente(il gradiente varia all variare del volume ventricolare------------------------------------------------------->Per cui per esempio attività,sensazioni emotive---------------------->Possono indurre alterazione del soffio eiettivo) >Per esempio con Valsalva faccio aumentare il ritorno venoso all cuore e quindi aumento il soffio

Diagnostica per immagini Elettrocardiogramma(E.C.G) Con l'elettrocardiogramma vedo ipertrofia dell'ventricolo sinistro >Con manifestazione elettrocardiogramma simile a quella dell'infarto la ripolarizzazione di tessuto necrotico(è nulla)è simile a quella di tessuto ipertrofico(perché qui la disposizione cellulare non è ordinata e perché vi è presenza di aumentato tessuto fibrotico)--------------------------------------------------------------------------> In base alla clinica: >Diagnosi differenziale tra infarto e cardiomiopatia ipetrofica Ecografia Con l'ecografia posso confermare la diagnosi, rilievo: 1)Aumento dello spessore del setto(sotto a 1,3 cm considero il valore normale,sopra considero il valore patologico) >Caratteristicamente in questa circostanza vedo il Sam (sistolic anterior movemente)----------------------------------------------------------> E patognomonico di cardiomiopatia ipertrofica-----------------------> La valvola mitrale tende a spostarsi e anche in sistole anche se poco tende ad aprirsi Rx torace Vedo aia cardiaca ingrandita(ma di molto poco)

Non è un esame molto utile

Storia naturale e prognosi Vi sono pazienti asintomatici per tutta la vita(La diagnosi è strumentale occasionale)

Terapia Nelle forme ostruttive cerco di ridurre le alterazioni che conducono ad ostruzione e oltreciò riducono il gradiente che si viene a creare (riduzione della contrattilità,aumento del volume ventricolare------>Con: 1)Beta-bloccanti, 2)Calcio-antagonisti 3)Diuretici 4)Antiaritmici (1) Al fine di ridurre il lavoro del miocardio (3) Se c'è ritenzione idrica polmonare (4) Oggi si preferisce montare un pacemaker >Dando beta-bloccanti devo stare attento a non originare ipotensione--------------------------------------------------------------> Rischio di shock ipotensivo Rischio che possono presentarsi questi pazienti Tali pazienti rischiano endocardite------------------------------->Profilassi opportuna in tutte le condizioni a rischio

Forma restrittiva Caratteristiche morfologiche che presenta questa cardiomiopatia restrittiva È caraterizzata dal manifestare una ridotta distensibilità ventricolare----------------------------------------------------------->

Si ha una sistole che può essere normale o alterata >La diastole è invece sembra alterata Eziologia Si forma si parla di: a)Forme non infiltrative b)Forme infiltrative c)Forme con accumulo (a) In cui non vi non vi sia cioè del miocardio deposito a infiltrazione di sostanze tossiche che inducono cardiomiopatie restrittive >Sono definite anche aspecifiche idiopatiche Esempi di forme non infiltrative Per esempio si ha: 1)Cardiomiopatia restrittiva idiopatica, 2)Sclerodermia, 3)Rigetto cronico (3) Patologia che si manifesta nel trapiantato cardiaco (b) Esempi di forme infiltrative Per esempio: 1)Amiloidosi 2)Sarcoidosi (c) Esempi di forme con accumulo Per esempio: 1)Emocromatosi e 2)Glicogenosi

Forme che interessano l'endomiocardico Vi sono forme(molto rare) in cui vi è interessamento endo miocardico(cioè si formano strati di sostanza tra miocardio ed endocardio Si parla per esempio di: 1)Endomiocardiofibrosi, 2)Endocardite eosinofila di Loffler Forme che interessano il miocardio e il subendocardio Si hanno poi anche forme concernenti sia miocardio,sia subendocardico per esempio forme da danno attinico Curva della pressione ventricolare La curva della pressione ventricolare in questa patologia è detta a deep platou o a radice quadrata perché appena si riempie il ventricolo la pressione aumenta moltissimo perché si ha una complicanza ventricolare pressoché nulla Storia Naturale Si osserva alterazione dei valori emodinamici cardiaci: 1)Aumento di pressione di riempimento ventricolare 2)Aumento della pressione di riempimento atriale, 3)Insufficienza valvola bi e tricuspide 4)Fibrillazione atriale >Riduzione la portata cardiaca >Riduzione della frazione di eiezione(per lo più nella forma amiloidea nelle altre forme no)

Ecografia Nella forma amiloidea si osserva bene aumento degli spessori parietali, >Aumento dello spessore setto, >Ventricoli piccoli e altri grandi

Terapia È difficile perché la portata cardiaca è mantenuta solo grazie all mantenimento della frequenza cardiaca(cioè non posso ridurla)

Ma se la frequenza è troppo alta------------------------------------------>Rischio di aritmie Diuretico IL diuretico è l'unico farmaco che uso per la riduzione della volemia Terapia chirurgica e riferimento alla miectomia Le forme restrittive e ipertrofiche vanno in casi estremi trattate con terapia chirurgica o con trapianto chirurgico------------------------------>La forma ostruttiva intrattabile la reseco chirurgicamente con una miectomia(rinuovo la stenosi subaortica)---------------------------------> Alcoolizzazione del miocardio Oggi si effetua anche alcolizzazione del miocardio-------------------->Si inietto alcool nello spessore del miocardio in eccesso-----------> Necrosi miocardica Chi ha cardiomiopatia restrittiva o ipertrofica(ma anche chi ha la dilatativa questa pero è sintomatica per qui il paziente non fa sport) E spesso asintomatico--------------------------------------------------------->Importante non rilasciare importante non rilasciare idoneità a tali pazienti

Aritmie Definizione delle aritmie Sono patologie più o meno gravi Classificazione delle aritmie Sono suddivisi in: 1)Tachiaritmie 2)Bradiaritmie (1)

Seconda Nomenclatura Si chiammano anche tachicardie o ipercinesie Classificazione delle tachiaritmie Vengono divisi in: a)Parossistiche e b)Persistenti Si considera tachiaritmia anche per esempio in sequel(in sequela rapida)di pochi eventi extrasistolici conseguenti(di impulsi in successione) (2) Seconda nomenclatura Si chiammano anche bradicardie o ipocinesie Cause di bradiaritmie Sono dovute essenzialmente a: a)Riduzione della frequenza di stimolazione del nodo senoatriale, b)Blocchi senoatriali (b) A livello del nodo senoatriale,nodo atrioventricolare,fascio di His

Extrasistole Definizione E un fenomeno che è espressione di un aumento della suscettibilità all'eccitazione miocardica(di solito in porzioni circoscritte di miocardio) e che si configura con una sistole(battito cardiaco)anticipato rispetto all ritmo di base Classificazione del extrasistole La classifico e dividono in: a)Sopraventricolare b)Sottoventricolare c)Isolate o accopiate d)Monofocali o polifocali e)Benigna o Maligna

(c) Cioè si possono aversi extrasistoli singole o in treni di 2,3,4 (d) A seconda che lo stimolo eccitatorio nasce solo da una porzione miocardica o da porzioni diverse------------------------------------------->In base a ciò si considera e classifica una extrasistole come (e) 1)Benigna o 2)Maligna(Se mette o no a repentaglio la vita del paziente) Patogenesi Singola Extrasistole Nel caso per esempio di una singola extrasistole: >Si ha un unico stimolo alla contrazione------------------------------>Battito di extrasistole che avviene prima della sistole ordinaria -------------------------------------------------------------------------------------->IL tempo sucessivo è maggiore perché non si hanno più stimoli eccitatori ectopici)-------------------------------------------------------------> IL ventricolo si riempie di più Legge di Frank-Starling Per il principio di Frank Starling: Piu si dilata il ventricolo più forza è esercitata in sistole-------------------------------------------------------------->IL volume ventricolare telediastolico(se il paziente non ha altre cardiopatie) è ripristinato >La sistole in cui si ha eiezione di una quantità elevate di sangue si percepisce più forte >Spesso capita di percepire extrasistole,in genere il paziente si rende conto del secondo battito quello in cui la quantità di sangue eiettata è aumentata >Più l'extrasistole sporadica e saltuaria piu è benigno se è in sequel------------------------------------------------------------------------------->Più rischio di malignità Gravita della situazione Se le condizioni non sono di eccessiva malignità sia che la extrasistole sia atriale

sia che sia ventricolare la gravità è più o meno la stessa Sistole benigna e maligna La sistole benigna scompare dopo prova di sforzo, La sistole maligna tende a peggiorare a o a rimanere costante in sforzo Esami strummentali e loro ruolo diagnostico Per capire l'entità della gravità posso fare: >Holter: Elettrocardiogramma 24 ore di seguito-------------------------------> La macchina rileva e conta il numero di extrasistoli Tachicardia parossistica >Già riscontrare un treno di 4/6 extrasistoli non sequenziali è considerato tachicardia parossistica E.C.G(Elettrocardiogramma) La extrasistole in elettrocardiogramma si rileva bene, >Si osserva con tracciato elettrocardiografico che in tempi di studio ha andamento pressoché regolare tranne per il fatto che talora si individuano complessi QRS anticipati rispetto all ritmo sinusale Extrasistole atriale Se l'extrasistole è atriale il QRS è stretto(ha cio larghezza ordinaria)--------------------------------------------------------------------------> IL battito ectopico è nell'atrio-----------------------------------------------> Si ha depolarizzazione della muscolatura atriale----------------------> Passaggio dello stimolo per il nodo atrioventricolare---------------->Stimolazione sopraventricolare ordinaria--------------------------------->QRS anticipato ma comunque normale Extrasistole ventricolare Se invece il battito ectopico origina all livello ventricolare------------> Trasmissione dell'onda di depolarizzazione in maniera alterata( rispetto alla via di depolarizzazione del ventricolo perché non sempre il battito ectopico origina nel nodo atrioventricolare >IL QRS risulta essere più largo del normale extrasistole è benigno quando è tutto sommato isolata------------------------------->Normale riscontro nel paziente sano giovane

Fibrillazione atriale Definizione Condizione in cui si osserva attività elettrica atriale desincronizzata, irregolare e rapida in cui si possono contare fino a 350/600 battiti atriali/minuto(si parla di battiti anche se in effetti questi consistono in sistoli disorganizzate) Rilievi E.C.G Si osserva all'elettrocardiogramma(E.C.G)l'aumentata irregolarità dei battiti grazie all riscontro dell'irregolarità degli intervalli R-R Andamento piatto e la sua interpretazione Oltre cio nei momenti in cui non vi è attività contrattile atriale si riscontra un andamento quasi piatto costituito dalla contrazione scoordinata----------------------------------------------------------------------> È una aritmia ipercinetica che non altera la funzione contrattile ventricolare Ciò perché l'atrio stimola continuamente il ventricolo, l'impulso passa per il nodo atrioventricolare Eccitazione e inizio della contrazione ventricolare Questo si eccita e inizia la contrazione ventricolare all successivo stimolo al nodo atrioventricolare proveniente dall'atrio,le cellule miocardiche specifiche del nodo atrioventricolare non si eccitano perché sono in fase di refrattarietà---------------------------------------->La frequenza ventricolare è aumentata rispetto al paziente sano ma comunque non temibile Rischio di svillupo di fibrillazione atriale in un paziente anziano Piu il paziente è anziano più si ha rischio di sviluppare fibrillazione atriale Elettrogenesi che sta alla base della fibrillazione atriale Perciò che concerne l'elettrogenesi che sta alla base della fibrillazione atriale si riscontra la presenza di multipli circuiti di rientro( si hanno numerossisimi microcircuiti costituiti di piccole porzioni miocardiche di rientro perche non seguono il decorso ordinario dell'impulso elettrico) che sono però filtrati all livello del nodo atrioventricolare Conseguenza della presenza del circuito di rientro Il circuito di rientro fa sì che si abbia contrazione miocardica scomposta Annulamento della contrazione Si abbia l'annullamento della contrazione se due impulsi s'incrociano

Rilievi E.C.G IL tracciato elettrocardiografico mostra: 1)Onda QRS(non più di duecento battiti minuto), 2)Onde F(Sono i movimenti vermicolari di microcontrazione atriale)

Flutter atriale Definizione Condizione patologica atriale in cui l'attività elettrica è disorganizzata e disordinata ma in cui l'attività contrattile è seppur minimamente mantenuta Patogenesi dell'flutter atriale Ciò è dovuto all fatto che si forma un unico circuito di rientro con percorso antidromico rispetto alla direzione ordinaria del fronte di depolarizzazione---------------------------------------------------------------->Invece che aversi poche cellule eccitate per volta(fibrillazione atriale)qui si hanno porzioni atriali eccitate---------------------------->che comunque riescono a generare una seppur iniqua pressione Si rileva una frequenza atriale di circa 250/350 battiti/minuto con blocco variabile durante(2:1, 3:1 ,4:1)------------------------------------->E il rapporto tra contrazioni atriali e ventricolari Andamento del E.C.G L'andamento all elettrocardiogramma è caratteristicamente definito a dente di sega Colpisce più spesso l'atrio destro e più raramente colpisce il sinistro Nel flutter atriale si percepisce anche se debolmente e frequentemente il polso ma nel flutter si può scambiare tale polso per una condizione di tachicardia sinusale(per esempio da sforzo) >Nella fibrillazione atriale invece si ha con polso pressoche nullo per cui è facile fare diagnosi

Cause di fibrillazione atriale Sono originati a partire da: 1)Tutte le cardiopatie organiche che conducono alla fine della storia naturale allo scompenso 2)Cardiopatie non organiche (1) Ciò perché si ha congestione ematica atriale---------------------->dilatazione--------------------------------------------------------------------->Fibrillazione atriale Suggerimento per l'importanza della dilatazione atriale La dilatazione atriale è un importantissimo fattore inducente dell'aritmia Esempi di queste patologie 1)Valvulopatie mitraliche 2)Prolasso mitralico 3)Cardiopatia ischemica acuta e cronica 4)Ipertensione arteriosa 5)Cardiomiopatia(dilatativa, ipertrofica,restrittiva.aritmogena) 6)Alterazione congenite quali per esempio difetto interatriale(DIA), 7)Condizioni postcardiochirurgiche(tagli,incisioni,cicatrici,)sono condizioni cortocircuiti Suggerimento per la presenza della fibrillazione atriale con l'aumentare del eta Con l'età aumenta l'insorgenza di fibrillazione atriale perché aumenta l' ipertensione( è il fattore più rilevante statisticamente nella genesi della fibrillazione atriale),si ha un minimo di cardiopatia ischemica(Cause organiche)

(2) Eta maggiormente colpite Se le cardiopatie organiche tendono ad affiggere i pazienti piu anziani queste cardiopatie non organiche colpiscono per lo più pazienti giovani: a)Fibrillazione atriale isolata Non se ne conosce l'eziopatogenesi forse il paziente è iper simpatico tonico(si ha

cioè uno stress ordinario---------------------->Ipereattività elettrica vagale-------------------------------------------------->Fibrillazione atriale) o ha alterazioni congenite del circuito elettrico cardiaco b)Fibrillazione atriale indotta A partire da: 1)Cause tossiche Per esempio alcool,fumo,caffè,droghe o anche 2)Da ipertiroidismo Clinica La clinica si presenta con tre possibili quadri diversi: 1)Forma parossistica 2)Forma persistente 3)Forma permanente

(1) L'episodio dura meno di 48 ore (2) L'episodio dura più di 48 ore (3) Anche se si prova a risolvere la fibrillazione atriale questa non si risolve o recidiva immediatamente------------------------------------------>E la forma più grave che colpisce anziani o chi ha cardiopatie più gravi

lL paziente presenta i seguenti sintomi: 1)Palpitazioni 2)Lipotimia/sincope, 3)Angina 4)Dispnea 5)Riduzione della tolleranza allo sforzo

(3) Si ha nei pazienti aterosclerotici--------------------------------------------->Ischemia se la frequenza cardiaca aumenta moltissimo) (5) Si ha aumento della tendenza alla congestione polmonare Diagnosi Per fare diagnosi è utile rilevare: 1)Polso 2)Riduzione della pressione arteriosa 3)Tachiaritmia (1) Piccolo e irregolare nel ritmo e nell'intensita Primo tono variabile con dissociazione tra sistole cardiaca e polso periferico In effetti la diagnosi è molto più agevole con l'E.C.G ma visto che la fibrillazione atriale è una patologia molto rappresentata è necessario ricordare i segni caratteristici Condizione elettrica e iperattiva Durante la fibrillazione atriale se la condizione elettrica è iperattiva e irregolare l'attività muscolare è nulla---------------------->Cioè in laparoscopia toracica si osserva l'atrio che è pressoché immobile Forme di fibrillazione atriale persistenti e permanenti Nelle forme di fibrillazione atriale persistenti e permanenti quella cioè di lunga durata si ha stasi ematica prolungata all livello atriale >Formazione di trombi--------------------------------------------------------->Se l'attivita atriale riprende bruscamente si originano tromboembolia sistemiche(cioè è da considerare nella terapia della fibrillazione atriale) >Emboli in a)Arterie cerebrali b)Arterie Renali c)Arterie Mesenteriche d)Arterie iliache e)Arterie femorali

Terapia La terapia si effettua perciò così in tutte le fibrillazioni atriali tranne che nelle forme parossistiche 1)Anticoagulanti 2)Recupero del ritmo sinusale atriale (1) Sempre e successivamente (2) Si cerca di recuperare il ritmo sinusale La terapia anticoagulante deve durare 3/4 settimane prima della somministrazione di antiaritmici Dopo aver recuperato il ritmo sinusale si fanno ancora sei mesi circa di anticoagulante >Per ripristinareil ritmo sinusale si utilizzano farmaci per esempio amiodarone o si effettua defibrillazione(con circa 150 joule)

Tachicardie ventricolari Definizione Condizione di eccessiva stimolazione elettrica alla contrazione ventricolare Si raggiungono circa 150-200 battiti al minuto Di più non si può perché il nodo atrioventricolare ha un suo tempo di refrattarietà--------------------------------------------------------------------In questa maniera si compiono sistoli ordinate nella fibrillazione ventricolare Invece dove le sistoli sono disordinate si hanno frequenze/min molto più alte Eziopatogenesi Si parla di: a)Tachicardie ventricolari parossistiche idiopatiche

b)Tachicardie ventricolari in cardiopatie organiche

(a) Sono molto rare (b) Per esempio in: 1)Cardiopatia ischemica(acuta o cronica) 2)Cardiomiopatie, 3)Miocarditi acute 4)Condizioni di tossicità(per esempio:digitale,antiaritmici, ipokaliemia,acidosi) 5)Condizioni postcardiochirurgia Effeto provocato dalla ipokaliemia La ipokaliemia induce tachicardia ventricolare e fibrillazione ventricolare La ipokaliemia induce blocco cardiaco e alla(tanto potassio entra nelle cellule e le induce a contrarsi)---------------------------------------->IL muscolo è costantemente contratto >Ci sono forme di blocco cardiaco in cui si ha diastole(cioè cuore non contratto) Clinica Il paziente che ha tarchicardia ventricolare manifesta: 1)Cardiopalmo 2)Sincopi frequenti 3)Dispnea 4)Ipotensione e shock (4) E perciò fondamentale intervenire in pochi minuti dopo che il paziente è svenuto per shock perché si hanno danni progressivi da ipossia Evoluzione della tachicardia ventricolare L'evoluzione della tachicardia ventriclare è la fibrillazione ventricolare e ancora la conseguenza è l'arresto cardiaco

Tachicardie ventricolari persistenti condizioni patologiche temibili La tachicardia ventricolare è una condizione che se persistente è temibile perché evolve in fibrillazione ventricolare la quale a sua volta evolve verso il blocco cardiaco Diagnosi La diagnosi si effettua agevolmente con: E.C.G L'elettrocardiogramma dove si riscontrano QRS molto lunghi (perché l'onda di depolarizzazione segue vie anomale)-------------->Impiega più tempo per percorrere tutto il ventricolo-------------------->Si parla di tachicardia ventricolare Trattamento della tachicardia ventricolare Deve essere immediato se il paziente in strada dà l'impressione di resistere fino all'arrivo dell'ambulanza Si aspetta il trasporto in pronto soccorso Se il paziente da segni di shock si prova a dare un pugno forte deciso sul torace Terapia farmacologica La terapia farmacologica si fa con antiaritmici (lidocaina o amiodarone) Se il paziente tende a mancare------------------------------------------->Massaggio cardiaco Utilizzo di farmaci bradicardizzanti nel paziente con tachicardia ventricolare persistente Nel paziente che la tachicardia ventricolare persistente provo a risolvere con farmaci bradicardizzanti se non si fa defibrillazione (una minidose di Valium per endovena per rendere assente il paziente per pochi minuti poi si effetua la defibrillazione(250/300J la prima scarica,le successive hanno energia più alta)

Profilassi La profilassi la faccio se per esempio risolvo un episodio di tachicardia ventricolare parossistica L'effetto con: 1)Beta-bloccanti

2)Amiodarone 3)Installazione di un defibrillatore endocavitario (3) E un pacemaker che rileva frequenze ventricolari troppo elevati e con una scossa ripristina l'attività cardiaca sinusale

Sindrome di Wolff-Parkinson-White o Preeccitazione Tali tre ricercatori hanno individuato un tracciato elettrocardiografico particolarmente anomalo in taluni pazienti Si osserva che il picco R non è ordinario ma a Delta (si parla di onda delta) Giustificazione della presenza di onda D Ciò nasce dal fatto che in questi pazienti si ha una sorta di residuo embrionale che connette(elettricamente parlando)atri e ventricoli Isolamento elettrico tra atri e ventricoli normalmente N.B->Atri e ventricoli sono separati elettricamente da anelli fibrosi(o comunque da fogli di tessuto fibroso)che fanno sì che una volta terminata la sistole atriale non si abbia subito la sistole ventricolare Ma vi è eccitazione del nodo atrioventricolare chesuccessivamente (in un tempo tutto sommato lento per farsì che gli eventi emodinamici cardiaci siano ottimali)stimola fibre ventricolari a contrarsi(e permette l'inizio della sistole ventricolare), >By passando perciò quello che è il filtro del nodo atrioventricolare ne consegue che quando nasce la sistole ventricolare originata dal nodo atrioventricolare una piccola porzione di ventricolo si sia già contratta originando l'onda alterata >La presenza di tale residuo embrionale è un fatto abbastanza comprensibile se si considera che nelle prime fasi di sviluppo embrionale il cuore era costituito da una unica cavità Problematica di tale sindrome per il paziente

Tale sindrome non è problematica del paziente tranne che per il fatto che si può sporadicamente originare tarchicardia ventricolare parossistica o fibrillazione ventricolare(se per esempio invece che assomarsi le due onde di contrazione si annulano o comunque originano fenomeni di disordine elettrico--------------------------------> Se comunque il cuore è sano in un ragazzo giovane la tachicardia ventricolare passa(e la fibrillazione ventricolare si forma molto raramente)

Interventi che vengono effetuati all paziente All paziente si effettua: 1)Profilassi antiaritmica ma in genere si procede con 2)Ablazione chirurgica dell'residuo embrionale (2) Si fa con onde termiche, emanate via catetere endovenoso che brucciano cellule ponte tra atrio e ventricolo

Blocco Ventricolare Ruolo funzionale di sistema di conduzione A-V Normalmente il sistema di conduzione atrioventricolare garantisce la distribuzione dell'impulso elettrico all livello di tutto il cuore-----> Anomalie di conduzione portano a blocco cardiaco: >Si ha sincope o arresto cardiaco Sensibilita dei nodi senoatriale e atrioventricolare Il nodo senoatriale e il nodo atrioventricolare ricevono stimoli orto e parasimpatici ------------------------------------------------------------------->Sono sensibili ad alterazione del sistema vegetativo(per esempio nello sportivo che a riposo ha ipervagotomia si rischia il blocco ventricolare Vi sono poi numerosi processi patologici che possono portare a blocco ventricolare per esempio infarto all miocardio,intossicazione digitalica,eccesso di beta-bloccanti o calcio-antagonisti

Arterie

Aorta e suoi rami Aorta ascendente Decorso del aorta ascendente Da sinistra a destra o passo indietro verso l'alto---------------->Esegue poi la curvatura e si dirige a sinistra in basso Sia adagia sul lato sinistro della colonna vertebrale Tratto discendente Il tratto discendente detto toracico o addominale in base ai rapporti con l'orifizio aortico diaframmatico con l'orifizio aortico diaframmatico Suddivisione in due iliache A livello di L4 si divide nelle due iliache(a livello circa dell'ombelico)comuni e nell'arteria sacrale media Rami collaterali Aorta ascendente:--------------------------------------------------> Le due coronarie destra e sinistra Arco dell'aorta--------------------------------------------------------> Tre grossi vasi(Da destra a sinistra): 1)Arteria anonima 2)Arteria carotide commune sinistra 3)Arteria succlavia sinistra (1) Dara origine ad arteria carotide comune destra e arteria succlavia destra Rami emessi dal aorta toracica L'aorta toracica emmete: a)Rami parietali b)Rami viscerali (a) Per le pareti del torace: 1)Arterie intercostali:

Ce ne sono 10 paia e 2)Arterie freniche (b) 1)Arterie bronchiali: 3:1 per il polmone destro,2 per il polmone sinistro, 2)Arterie esofagee 3)Rami pericardici

Rami emessi dalla aorta addominale L'aorta addominale emette: a)Rami parietali e b)Rami viscerali (a) Irrorano la parete addominale e alcuni organi(surrene,diaframma) (b) Tronco celiaco A più visceri, Arteria mesenterica superiore Arteria mesenterica inferiore--------------->Impari La più importante è l'arteria renale Tripode celiaco E un tratto lungo circa 2 cm che origina: a)Arterie gastrica sinistra, b)Arteria epatica c)Arteria renale

Arteria mesenterica superiore e suo decorso Si dirige in basso raggiunge l'apice superiore della radice del mesentere, Vi si immette,discende verso la fossa iliaca destra descrivendo un'ampia curva con concavità rivolta verso destra

Termina anastomizzandosi con l'arteria ileo colica che è un suo ramo collaterale Lungo il suo decorso emette tra l'altro: >A sinistra: Circa 20 rami collaterali per l'intestino tenue mesenterico(a formare archi anastomotici tra loro) >A destra Alcune arterie tra cui l'arteria ileocolica

Arteria mesenterica inferiore Origine e decorso Nasce dall'aorta 4-5 cm sopra alla biforcazione, Scende in basso,si immete nel mesocolon pelvico dove termina con arteria emmoroidale superiore >Emette arteria colica sinistra Suddivisione dell'arteria colica sinistra A sua volta si divide in: 1)Ramo ascendente e 2)Ramo discendente >Arcata anteriore che ne formeranno successive per irrorare il colon sinistro Irrorazione del colon dx IL colon destro è irrorato a partire da arteria colica destra------------>Origina dal lato destro dell'arteria mesenterica superiore------------>Scende e irrora il colon destro

Arteria colica media

Origine e decorso Emerge dalla destra dell'arteria mesenterica superiore scende >Scende e forma arcate che irrorano il colon trasverso

Arteria iliaca comune Ramificazioni Si divide in: a)Esterna ed b)Interna >L'Interna origina una serie di arteria deputata, ad irrorare organi della piccola cavità addominale/perineo Rami della arteria iliaca commune Arteria iliaca comune-----------------------------------------------------------> Origina: a)Arteria ipogastrica b)Arteria iliaca esterna (a) Irrora tramite moltissimi rami la piccola pelvi)--------------------------------------------------------------------------------> Informazione importare da notare Importante ricordare che qui originano le arterie ombelicali(importanti per la circolazione fetale)che nella vita extrauterina serve per irrorare la vescica e dalla vescica all'ombelico è obliterata--------------------------------------------------------------------------->Legamento ombelicale (b) Origina alcuni rami minori e all legamento inguinale si continua con l'arteria femorale che scende sino al ginocchio Decorre assieme alla vena femorale e nervo femorale: ->Emette come ramo l'arteria femorale profonda(grande circa comme l' arteria femorale)------------------------------------------------->Costeggia il femore ed emettera tra cui arterie perforanti(formano anastomosi perché vanno a collegarsi con l'arteria glutea inferiore ramo della arteria iliaca interna(o ipogastrica)

Arteria poplitea Origine Inizia all livello dell'anello degli adduttori Decorso Scende all livello del muscolo soleo Si divide in: a)Arteria tibiale anteriore e b)Arteria tibiale posteriore (a) IL ramo minore emette rami e si conclude come arteria dorsale del piede su cui si rileva il polso)------------------------------------------------->Qui dopo formata archi arteriosi anastomotici (b) Emette poco dopo la nascita il ramo piu importante: 1)Arteria peroniera >L'arteria tibiale posteriore si conclude con arteria plantare mediale e arteria plantare laterale Arteria carotide commune Sia a destra sia sinistra Funzione e decorso sono circa simili >Essenzialmente originerà l'albero arterioso della testa Altezza del muscoloi ioide Circa all'altezza del muscolo ioide si biforca in: a)Arteria carotide esterna e b)Arteria carotide interna

(a) Emmete rami per la tiroide lingua faringe,massiccio facciale,cute del cranio (b) Irrora occhi,Sistema nervoso centrale e le varie strutture intracraniche Decorre infatti verso l'alto(a partire dall'origine)ed entra nel cranio grazie all foro carotico Glomo carotico Prima della biforcazione carotidea vi è il glomo carotico: Stazione pressocettiva che regola per via riflessa: 1)Frequenza cardiaca 2)Frequenza respiratoria 3)Pressione arteriosa Costituzione del fascio vascolo nervoso del collo Arteria carotide commune piu vena giugulare piu nervo vago--------------------------------------------------------------------------------> Fascio vascolonervoso del collo:Circondato da guaina fibrosa Arteria succlavia Rami emessi Emmete rami che servono per irrorare: 1)Ghiandola mammaria 2)La colonna vertebrale cervicale/toracica(arteria vertebrale che entra nella cavità cranica Rami ipogastrici L'arteria mammaria interna emette rami ipogastrici così chiamati perché si anastomizzerano con rami dell'arteria iliaca interna(o ipogastrica) >Si continua nell'arteria ascellare(da dove abbandona la clavicola fino all muscolo pettorale----------------------------------------------------->Emette rami che irrorano muscoli locali----------------------------------> che continua con arteria brachiale(da muscolo pettorale alla piega del gomito cui si conclude con arteria radiale e arteria ulnare)che emette arteria profonda del braccio(simil arteria profonda femorale ,decorre a fianco dell'omero)

Arcata palmare profonda e superficiale Arterial radiale e ulnare costituiscono l'arcata palmare profonda e arcata palmare superficiale Vene Vena cava superiore e suoi affluenti Si forma dalla fusione delle vene anonime destra e sinistra Lato destro Si trova sulla destra Punto di immisione Si imette nel cuore Riceve la vena azygos Prima di introdursi nel cuore riceve la vena Azygos Vena azygos Origine Vena lunga e impari che si origina da altre vene addominali r Raccoglie il sangue dalla vene intercostali e lombari di destra La vena emiazygos stessa funzione con i distretti delle pareti corporee Vene anonime Costituzione Costituite da vena succlavia e superficiali Le vene degli arti sono: a)Profonde: Decorrono assieme alle omonime arterie Sono doppie laterale e mediale) vena arteria vena e b)Superficiali:

Vena cefalica------------------------------> Lato del pollice Vena basilica-------------------------------> Lato del mignolo Vena mediana del gomito: Dove si fanno le flebo >Hanno in genere gli arti gli stessi nomi delle arterie le profonde,le superficiali no Vena giugulare interna Raccoglie emo di testa e collo piu faccia Vena succlavia------------------------->Vena ascellare: Raccoglie sangue dalle vene superficiali e profonde) >Due vene brachiali(o omerali profonde)------------------------------> Vene radiali e vene ulnari---------------------------------------------------> Arcate venose superiori e profonde(sono doppie entrambe) In vena anonima sinistra sbocca il dotto. toracico

Coronarie Coronarie: Dx: In solco coronario fino al margine acuto(emette ramo del margine acuto) poi continua fino all ramo longitudinale posteriore------------->Ramo longitudinale posteriore Sx: In solco longitudinale anteriore si divide in: a)Ramo discendente anteriore (giù fino all'apice), b)Ramo circonfleso (b) Fino all margine ottuso(emette ramo del margine ottuso),continua fino a

concludersi prima del solco longitudinale posteriore Vena cava inferiore Circa all L-4 le due vene iliache comuni la costituiscono Riceve rami parietali per esempio vene lombari satelliti delle omonime arterie, vene freniche, Rami viscerali(vene renali,vene testicolari,vene surrenali, tre vene epatiche,1015 piccole vene epatiche

Vena porta Raccoglie emo dai visceri(mesenterica superiore,mesenterica inferiore,celiaca) e lo porta al fegato

Vena iliaca comune Origina Origina da vena ipogastrica (o iliaca interna)---------------------------->Raccoglie emo da piccolo cavo addominale/perineo) Vena iliaca esterna >Dalla vena femorale riceve nella parte superiore della coscia, Vena femorale profonda e Satellite dell'omonima arteria e Vena grande safena La più grande vena superficiale della coscia-------------------------> Vena poplitea Vena poplitea Origine Origine a partire dal margine del muscolo soleo delle due vene tibiali anteriori e due vene tibiali posteriori(risalgono la gamba assieme alle due omonime arterie)

Riceve la piccola safena(vena superficie della gamba) Vene tibiali Origine Le vene tibiali originano dalle arcate venose ematiche dei piedi

Circolo superficiale della gamba Vena grande safena Origine Origina dall'arcata dei piedi--------------------------------------------------------------------------------->Malleolo mediale fino alla coscia nell'lato mediale dell'arto inferiore Vena piccola safena Orgine La vena piccola safena origina all piede---------------------------------->Malleolo laterale------------------------------------------------------------------>Laterale fino al muscolo soleo dove si getta nella vena poplitea

Cardiochirurgia

Chirurgia delle valvole cardiache

Base sulla quale si pone il problema della chirurgia valvolare Ci si pone il problema della chirurgia valvolare in condizioni di valvulopatie non responsive(o non curabili) per via farmacologica Opzioni chirurgiche Le opzioni chirurgiche sono: 1)Sostituzione con valvola biologica 2)Sostituzione con valvola artificiale 3)Valvuloplastiche (3) Intervento conservativo--------------------------------------------------------->Riparazione, non è sempre fattibile Fattori che determinano la scelta dela valvola da applicare La scelta della valvola da applicare si fa in base a considerazioni specifiche che variano in base alla soggettività del paziente Valvola biologica e sue caratteristiche Origine La valvola biologica è di norma di maiale o per tappezzare lembi preesistenti >Si possono utilizzare porzioni di pericardio di maiale o di bue Valvola meccanica(protesi meccanica) e le sue forme La valvola meccanica può essere: A)Mono disco B)Bi Leaflet C)Struttura in carbonio piroletico D)Lembi valvolari in poliestere trattato (A) Il problema è che A1diverso da A11(le due aree)-------------------> Si generano turbolenze (B) A1=A2=A3------------------------------------------------------------------------->Non genesi di turbolenza(no stasi------------------------------------------->non tromboembolie) e anche aumenta la quantità transvalvola

In genere statisticamente: >Mitrale(75% meccaniche,25% biologiche) >Aortica(60% meccaniche,40% biologiche) Caso ben preciso ove si preferisce la valvola biologica Se per esempio una paziente deve subire trapianto e vuol avere gravidanze negli anni successivi si mette la biologica--------------->Così non si fa terapia con Coumadin(antitrombotica)---------------->Pericoloso per emorragie intraparto, Durata della vita di una valvola biologica La durata della vita di una valvola biologica è minore rispetto ad una valvola meccanica Stima della durata teorica della valvola meccanica Si stima la durata teorica della valvola meccanica in 70 anni cio solo se la valvola vienne mantenuta perfettamente-------------------->Di norma per esempio anche solo dopo 5-10 anni è necessario ricambiarla Complicazioni delle valvole biologiche Per esempio possono essere: 1)Lacerazione delle cuspidi 2)Calcificazioni 3)Deiescenze nelle regioni commessurali >Nel trapiantato con valvole biologiche qualsivoglia intervento che implichi contatto tra ambiente esterno sangue--------------------------->Aumenta il rischio d'infezione ematica------------------------------------>Batteriemia------------------------------------------------------------------------->Endocardite Discorso sull endocardite E una complicazione frequentissima per esempio in asportazione dentale,pulizia dentale,callista) >E buona norma in queste circostanze fare terapia antibiotica: 1ora prima per esempio dell'asportazione dentaria

Rimodellamento della valvola mitrale Si effettua a cuore aperto(ciò implica supporto cardiaco)artificiale esterno per esempio con macchine che raccolgono sangue(anche per esempio da vene

cave)e lo rimettono in circolo per esempio in aorta,arteria femorale------->Riossigenato) Resezione quandrangolare Si effettua resezione quadrangolare(per accedere alla cavità atriale)------------------------------------------------------------------------------->Collocazione dell'anello semirigido che funge da supporto della Valvola Accorciamento delle corde tendinee E possibile effettuare accorciamento delle corde tendinee(sezione del muscolo papillare,inserzione delle corde in eccesso entro la sezione,suturazione e bendaggio)o anche sostituzione delle corde lesionate con corde artificiali in Gove Texo(filamenti in gove texo sottili) Accesso all cavo cardiaco L'accesso all cavo cardiaco si ha a partire da sternotomia o anche Hart/port cioè grazie ad un'incisione sottomammaria(in maschio o femmina)con un taglio di 7-8 cm e si opera con tale camera e attrezzi robotici--------------------------------------------------------------------> o comunque con attrezzi il cui controllo è extra corporeo

Protesi biologiche 1)Stented(con supporto rigido) 2)Stentless(senza supporto rigido) >Hanno queste ultime una durata più elevata che può arrivare fino a 20 anni Sostanze che prevengono la calcificazione Sono di solito trattate con sostanze che prevengono la calcificazione Vantaggio del stentless in pericardio Le stentless in pericardio sono vantaggiose perché hanno rendimento emodinamico aumentato(riduzione delle turbolenza >riduzione delle complicanze) Complessita e difficolta all montaggio E più complessa da montare è se l'aorta è calcifica(frequente in anziani)è più difficile da montare Indicazioni che riguarano la protesi meccanica In generale la protesi meccanica è indicata quando l'aspettativa di vita del paziente è superiore alla ipotetica durata di una protesi biologica

Necessita di Coumadin Chi è trapiantato deve prendere per tutta la vita Coumadin (anticoagulante) Parametri che dobbiamo monitorrare E necessario monitorare: La concentrazione dei fattori della coagulazione ogni 3/4 settimane(paziente con quarant'anni--->valvola meccanica,pazienti con 70 anni------------------------------>Valvole biologiche)

Rivascolarizzazione miocardica Cenni storici e vene usate per i primi impianti bypass IL primo impianto di by pass aorto coronarico è avvenuto nel 1962 (inizialmente prelevando tratti di vena safena,successivamente prelevando porzioni di arteria mammaria interna Obiettivo di uno intervento bypass L'obiettivo di un intervento di bypass è di: 1)Eliminare i sintomi 2)Allungare la vita all paziente, 3)Prevenire l'infarto 4)Migliorare la perfusione del cuore (4) Migliora la sua funzione----------------------------------------------------->Notare bene in questo intervento non si va a rimuovere la causa della patologia(che è per esempio l'aterosclerosi) Diversi tipi di intervento per la vascolarizzazione del miocardio Esistono nella storia recente della medicina si sono suggeriti diversi tipi di intervento per rivascolarizzare del miocardio: 1)Endoarteriectomia(non si fa più) 2)Innesto di AMI(arterie mammarie interne) 3)By pass aortocoronarico

(2)

Origine del AMI(Arteria Mammaria Interna) L'arteria mammaria interna origina dall'arteria succlavia Riferimento ai rami collaterali Origina rami collaterali quali: 1)Arterie intercostali 2)Arterie sternarli perforanti----------------------------------------> Per fare il by pass è necessario separare i rami ed anastomizzali ad altre arterie Indicazioni all'impiego dell'AMI Con: 1)Presenza di stenosi coronariche occludenti piu del 70% del lume 2)Presenza di malattie coronariche diffuse, 3)Calcificazioni marcati nell'aorta ascendente

(3) Si effettua prima anastomosi distale con la coronaria poi si effettua l'anastomosi prossimale con l'aorta----------------------------------------->Devono avere un tratto di arteria sufficientemente lungo

Controindicazioni del bypass >Non si effetua by pass(ci sono controindicazioni)in casi di: 1)Emergenza chirurgica, 2)Condizioni emodinamiche instabili 3)AMI non utilizzabile(dimensioni ridotte,lesioni marcate) 4)Stenosi coronariche occludenti meno del 70% del lume Suggerimento per la pervieta di bypass La pervietà del bypass(negli anni) è fondamentale per un buon esito a lungo termine dell'intervento >La safena è mwno sicura dopo 10 anno il rischio di collasso o di alterazione La AMI dopo 10 anni nel 90% è ancora sicura Rivascolarizzazione

Definizione Per definizione consiste nell'effettuare un by pass di ogni vaso coronarico e sue collaterali con un diametro maggiore di 1 mm e con stenosi maggiori del 50%

Fattori di rischio Sono: 1)Eta 2)Urgenze chirurgiche 3)Effettuare reinterventi Indicazioni chirurgiche all trapiano Le indicazioni chirurgiche all trapianto si hanno quando: 1)Clinica: Vi è angina stabile, Stenosi coronariche più valvulopatie o complicanze dell'infarto miocardico acuto 2)Angiografia: Quando si ha stenosi dei vasi coronarici più importanti(cioè a diametro maggiore)o quando numerosi vasi di medie dimensioni sono stenotici Controindicazioni che riguardano lo svolgimento dell'intervento Non si effetua l'intervento se il paziente ha: 1)Più di ottant'anni 2)Frazione di eiezione minore di 20% 3)Presenza di malattie sistemiche importanti 4)Il paziente ha recentemente avuto infarto acuto

Fattori che rendono più complesso l'intervento 1)Età troppo giovane 2)Aumento del colesterolo ematico 3)Infarti pregressi Fattori che inducono aterosclerosi e tendono a portare occlusione all by pass(e che nel paziente che nel dopo intervento devono essere strettamente controllati) Sono:

1)Lipidi 2)Fumo 3)Ipertensione 4)Diabete 5)Aumento di fibrinogeno plasmatico, 6)Trombocitosi-----------------------------------------------------------------------Importante in specifici casi fare profilassi antiaggregante Fatto di trapiantare arterie e non vene Il fatto di trapiantare arterie e non vene è dovuto al fatto che talune complicanze possono portare ad occlusione venosa Per esempio: In fase acuta: a)Qualità della vena b)Problemi tecnici nell'intervento, c)Danno endoteliale(che predispone alla trombosi) In fasi di latenza: Iperplasia intimale dovuta ad insulto emodinamico importante >Origine di microlesioni endotelial favorenti l'aggregazione piastrinica--------------------------------------------------------------------------->Trombo

Malattia tromboembolica(TVP(Trombosi Venosa Profonda)+EP(Embolia Polmonare) Vi sono due entità: 1)Trombosi venosa profonda 2)Embolia Polmonare (1) Quando vi è un trombo(più o meno esteso) lungo il sistema di circolazione venoso profondo

(2) Improvvisa dislocazione di una porzione di trombo(cioè embolo) che in circolo giunge fino ad arteria polmonare

Malattia tromboembolica e suoi componenti Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare sono espressione della stessa malattia------------------------------> Malattia Venosa tromboembolica % dei pazienti con embolia polmonare affeti da trombosi venosa profonda Embolia polmonare insorge nel 40% circa dei pazienti affetti da trombosi venosa profonda % dei pazienti con trombosi venosa profonda affeti con embolia polmonare Trombosi venosa profonda si ha nel 70% dei pazienti con embolia polmonare Tipologie di trombosi venosa profonda che esistono Si parla di trombosi venosa profonda Questa può essere: a)Prossimale b)Distale (a) Concerne vena cava inferiore,vena iliaca comune,vena iliaca esterna,vena femorale comune,vena femorale superficiale, vena poplitea), (b) Concerne le vene della gamba e del piede-------------------------> Cioè le vene distali rispetto a quelle sopra esaminate Suggerimento per il rischio di svillupare EP in trombosi venosa profonda distale rispetto a quello da trombosi venosa profonda prossimale IL rischio di sviluppare embolia polmonare in trombosi profonda distale è meno elevato rispetto a trombi prossimali(il trombo distale di solito sale(trombizzando e non come embolo)e coinvolge le vene prossimali In genere il rischio di embolia polmonare aumenta all'aumentare della localizzazione del trombo Distretti corporei ove si puo avere TVP Si può avere in: a) Arto superiore, b)Arto inferiore

In sedi inusuali: Viscerali: 1)Vena porta 2)Mesenterica 3)Splenica Cerebrale: All livello dei seni venosi cerebrali--------------------------------------->Condizione molto grave Trombosi venosa superficiale Si parla di trombosi venosa superficiale o di tromboflebite superficiale(la flebite è la flogosi di una vena) Trombovaricoflebite Infine può aversi trombovarico flebite(trombo in protrusione varicosa) Quadro piu frequente Sicuramente TVP all'arto inferiore prossimale(o distale meno frequente)è il quadro più frequente----------------------------------->Origina: 1)Edema importante dell'arto(arto gigante)---------------->Monolaterale in genere 2)Arto di colore bianco che poi tende a cianotizzare 3)Pelle lucida(a causa dell'edemazione) 4)Segni di flogosi superficiale(rossore,bruciore,dolore) Epidemiologia Patologia trombotica del sistema venoso Incidenza dell'epidemiologia Colpisce circa 1 su 2 pz su 1000 per anno anche se in effetti in ospedale giunge 1 su tre(o comunque anche se il paziente giunge in ospedale è diagnosticato solo 1 caso su 3) Importanza che deriva dallo studio epidemiologico della trombogenesi E interessante studiare l'epidemiologia della trombogenesi in pazienti fuori dall'ospedale(4/5 pazienti su 1000 ha sintomi di TVP ma solo uno tra questi ha veramente trombosi venosa profonda) e in pazienti ospedalizzati(16 pazienti su 100 hanno sintomi(o anche se non hanno sintomi hanno forme asintomatiche di TVP)ma tale incidenza varia all'variare del reparto

Per esempio in ortopedia(pazienti fasciati,immobili anche per piu settimane) IL 30%-40% dei pazienti ha TVP sintomatica o grafica(così definita perché è asintomatica ma si può rilevare con strumenti per diagnosi con immagini >Chi è ricoverato in ospedale rispetto a chi è fuori dall'ospedale ha 100 volte in più il rischio di sviluppare trombosi venosa profonda Variazioni stagionali che riguardano l'insorgenza della TVP Secondo alcuni esistono variazioni stagionali nell'insorgenza di trombosi venosa profonda Nella stazione fredda aumenta il picco perché si hanno patologie infettive,malattie intercorrenti------------------------------------------------->Assunzione di piu farmaci,allettamento)e anche Razza maggiormente colpita Si è visto che la razza caucasica è più colpito da TVP rispetto alla razza africana La popolazione asiatica è meno colpita delle due sopra menzionate Patogenesi della trombogenesi La patogenesi della trombogenesi segue la triade di Virchow: 1)Stasi Venosa 2)Ipercoagulabilita ematica 3)Danno parietale (1) Per esempio se si ha stasi quattro D valvole a nido di rondine Se non si ha pompa muscolare------------------------------------------->Perché per esempio il paziente è allettato,ingesatto (3) Danno parietale per esempio all livello endoteliale Cinetica di svillupo di TVP e fattori che la influenzano La cinetica di sviluppo di trombosi venosa profonda è influenzata in maniera drastica dall'età,meno di 40 anni---------------------------->Un episodio ogni 100 pazienti/anno

E una patologia che sopra 50 anni è rara Importanza della stasi comme fattore principale nella trombogenesi La stasi è nella triade il fattore che incide in maniera più marcata nella trombogenesi, Fattori che comportano stasi e quindi rischio di trombogenesi Sono: 1)Eta 2)Obesita 3)La ridotta motilità(allettamento,insufficienza cardiaca) 4)Ingessatura 5)Vene varicose(->insufficienza venosa) Cause della ipercoagulabilita Ipercoagulabilità è originata per esempio a partire da: 1)Età 2)Chirurgia 3)Trombofilia 4)Malattia grave che comporta flogosi,necrosi 5)Pillola o terapia ormonale sostitutiva 6)Gravidanza e 7)Puerperio 8)Policitemie (1) All'aumentare dell'età aumenta la tendenza all'ipercoagulabilità (4) Malattia grave che comporta flogosi,necrosi(per esempio cancro), (6) A causa dello stress emodinamico >Tutto ciò come cause di trombogenesi---------------------------------> Importante per trombosi venosa profonda e embolia polmonare

Trombosi Venosa Profonda Eziologia Le cause possono essere: A)Idiopatiche B)Secondarie ma associate a fattori non rimuovibili C)Secondarie associate a fattori rimuovibili (B) Per esempio: a)Tumore b)Malattie ematologiche c)Malattie infiammatorie d)Malattie croniche (C) Per esempio: 1)Intervento chirurgico, 2)Gravidanza, 3)Pillola o terapia farmacologica, 4)Trauma, 5)Gesso N.B:>È importante capire l'eziologia,vedere se il fattore è rimuovibile o meno alla fine di gestire in maniera ottimale la terapia Patogenesi Più spesso inizia come distale(vene del polpaccio) Tipologia di valvole maggiormente colpite Spesso inizia all livello di valvole a nido di rondine(che per qualche motivo sono insufficienti) Condizioni particolari ove si puo insorgere Possono talora insorgere in condizioni particolari per esempio in gravidanza: >IL feto comprime le iliache---->Stasi comunque Comunque si tratta per lo più di trombosi distali che poi tendono lentamente a risalire ed evolvere in prossimali

Clinica E caratterizzata da: 1)Dolore 2)Edema 3)Iperestesia, 4)Alterazione colore della cute, 5)Reticolo venoso superficiale ben evidente Diagnosi La clinica è eloquente anche se è necessario avere conferma con strumenti per immagini perché in certe forme la clinica è estremamente aspecifica Anamnesi ed Esame Obiettivo Comunque con anamnesi ed esame obiettivo piu clinica si fa un'idea sul fatto che si possa trattare TVP Diagnosi differenziale Per esempio con: a)Rottura cisti di Baker b)In talune forme artritiche, c)Lacerazione dell'muscolo gastrocnemio, d)Ematuria del polpaccio

Esami strumentali Devono per forza di cose essere non invasivi per il fatto che in effetti se 4/5 pazienti hanno clinica di TVP solo 1 la manifesta realmente Solo tecniche rapide applicabili in un aumentato numero di vene(volte????), con aumentata sensibilità E importante, dire all paziente: >Sicuramente tu non hai la trombosi-------------------------------------> E forse ce l'hai ma dobbiamo verificare meglio Eco-Doppler L'eco Doppler è l'esame per immagini Gold standard

Aspetti sulle quali si basa la strategia diagnostica In effetti la strategia diagnostica si basa su tre aspetti: 1)Probabilità clinica 2)Eco-Doppler 3)Determinazione del D-dimero (1) La valuto considerando e calcolando uno score: a)>Fattori negativi, b)>Fattori positivi (a) Tolgono punti (b) Danno punti Piu il punteggio è alto piu si ha rischio aumentato di sviluppare trombo, Perciò il fattore positivo è un fattore aggravante predisponente per il trombo (2) Vedo se la vena è compressa, Se è occlusa da un trombo non posso capire l'età del trombo(non posso capire l'eta del trombo, Non so perciò se il trombo che vedo ha 10 anni o un anno però magari lo capisco con anamnesi)-----> E utilissimo nella trombosi prossimale(sensibilità del 97%), decisamente meno efficiente(ma lo stesso è l'esame di elite)in trombosi venosa profonda distale------------------------------------------>Specificità del 73% (3) Definizione del D-dimero IL D-dimero è un frammento peptidico che si ha dalla degradazione della fibrina e del fibrinogeno(il minor modo), Livelli normali Comunque se il dimero plasmatico è a livelli normali probabilmente il paziente

non ha avuto crisi coagulativa in periodi recenti(e comunque in chi ha D-dimero normale vi è un basso rischio di sviluppare trombosi venosa profonda) Livelli elevati Se pero il D-dimero è elevato non è detto che vi sia trombosi si può trattare anche solo di per esempio flogosi,ferita,trauma) Casi ove possono presentarsi falsi >IL D-dimero può dare falsi negativi per esempio in caso di: 1)Laboratorio con bassa sensibilita 2)Valore cut-off(cioe il valore limite che discrimina il patologico dall'non patologico)alterato o male impostato 3)Sintomi che si protraggono da più di 7 giorni(IL D-Dimero ha emivita piuttosto breve)

Terapia Nella fase immediatamente conseguente all'evento(fase iniziale)si fa terapia anticoagulante con eparina frazionata(eparina sodica ENF)in endoveva con infusione continua(cioè con pompa e non con flebo a caduta)-------------------------------------------------------------> Per originare infusione continua e regolare o anche con eparina a basso peso molecolare(calcio eparina EBPM)con iniezione sottocute---------------------------------------------------------------------------->Tale terapia deve durare con meno di circa 5 giorni Perché il giorno dell'evento inizia anche la terapia con anticoagulanti/antiaggreganti dicumarolici-------------------------------->per via orale >Hanno effetto ritardato >Possono impiegare 4/5 giorni per iniziare la loro attività per cui prima faccio eparina Valutazione dello stato di coagulabilita Durante questi giorni valuto lo stato di coagulabilità del sangue con test specifici: 1)aPPT, 2)PT(misura il tempo di coagulazione valutando via estrinseca e intrinseca della coagulazione) Visto però che si ha aumentato rischio di recidiva è opportuno fare terapia che in

fase latente finché si sia raggiunto un certo grado di sicurezza La si fa con anticoagulanti assunti per via orale per esempio: 1)Cumadin(Warfarin), 2)Sintrom(aceno-cumarolo nome farmacologico,sintrom è il nome commerciale) >Agiscono inibendo alcuni passi salienti della cascata della coagulazione >Si fanno per tempi stabiliti grazie a valori calcolati con metodiche standard >Oltrecio la terapia prevede anche variazione dello stile di vita: 1)Utilizzo di calze elastiche compressive, 2)Far camminare, 3)Esercizi antiembolici(movimento) e 4)Movimento dell'arto e del piede nell'allettato Trattamento della trombosi all livello domiciliare A tutt'oggi il trattamento della trombosi avviene anche a livello domiciliare(con personale esperto perché l'eparina è comunque un farmaco che deve essere utilizzato da mani esperte) >Non si fa assistenza domiciliare ma è necessario il ricovero se: a)Emorragia recente, b)Incerta compliance del paziente nello svolgere la terapia c)Insufficienza renale o epatica d)Concomitanza di embolia polmonare sintomatica

Esplorazione vascolare nella diagnostica e nella cardiochirurgia Consiste nella esplorazione di arterie e vene all fine di fare diagnosi o adiuvare il chirurgo nella pratica operativa Si hanno a disposizione numerose possibilità Si può discriminare tra esami invasivi e non invasivi Tecniche Invasive

Per esempio: 1)Angiografia: >Prevede l'infusione in arterie o vene di mezzo di contrasto--------->che va a perfondere l'albero vascolare a valle rispetto all punto di infusione >Mentre il mezzo di contrasto circola per i vasi si effettua si vedono foto in Rx o si studia la dinamica sempre con radiografia Ecografia >Tra le tecniche non invasive la più importante è l'ecografia che sfrutta le proprietà di rifrazione/riflessione delle onde sonore entrò spessori solidi con densita diversa >Grazie a questo strumento e all'applicazione di tecnologie più recenti si possono ottenere con ecografia color-doppler numerosi tipi di informazione: Per esempio: 1)Studi di immaging, 2)Studi emodinamici(Doppler,Color)------------------------------------->L'eco è semplice non invasiva,facilmente ripetibile Altri rilievi che posso individuare A)In arterie: Presenza di: 1)Stenosi(per esempio aterosclerosi) o 2)Occlusioni in vasi viscerali,superficiali B)In vene Stabilisco bene la presenza o meno di trombosi Il concetto di ecografia si basa sul fatto che ogni tessuto in base alla densità che lo caratterizza è capace di riflettere o rifrangere l'onda sonora in maniera diversa Ne consegue che per esempio l'osso o la cartilagine molto densi possono riflettere------------------>Immagine scura Una cavità o il polmone per esempio poco densi,riflettono poco ->Area chiara

Riesco ad ottenere perciò un'immagine bidimensionale Principio Doppler IL principio doppler sfrutta l'effetto omonimo che sostiene che se le onde sonore incidono contro un mezzo fermo sono riflesse con la stessa frequenza dell'onda iniziale Contro un mezzo in movimento Se l'onda incide contro un mezzo in movimento diretto contro l'onda(per esempio sangue dentro ad un vaso)la frequenza dell'onda riflessa è aumentata Allontanamento del mezzo Viceversa(se il mezzo si allontana) la frequenza tende a diminuire Velocita di movimento del mezzo In questo modo posso per esempio calcolare la velocita di movimento del mezzo per esempio del sangue in un vaso------------Capisco perciò se si tratta di moto laminare turbolento----------->Eco Doppler Eco-Color-Doppler Una altra evoluzione consiste nell'eco color-doppler: Grazie all'immaging possono avere un'idea dinamica dell'entità di un mezzo in movimento(sangue per esempio in vaso,cavità del cuore), >Della sua direzione >Della velocita >Della quantità di mezzo in moto(è intuitivo perché il colore rosso indica direzione in avvicinamento alla sonda, Invece blu direzione in allontanamento dalla sonda Intensita di colore e la sua interpretazione diagnostica L'intensità del colore indica la quantità di sangue Eco color doppler e la sua utilita diagnostica L'Eco Doppler color tra le indicazioni regionali(le linee guida regionali)non è consigliato come mezzo di screening nella popolazione, Dovrebbe essere svolto tale esame per: a)Diagnosi di patologie gravi (che comunque incidono nella vita del paziente)o per b)Monitorare il follow-up o per c)Variare o confermare la terapia in utilizzo

Utilizzo dell'ecografia 1)Quando si manda il paziente all pronto soccorso senza fare alcun esame: Se si hanno segni clinici neurologici focali sistemici di attacco ischemico acuto a livello cardiaco,cerebrale,polmonare(embolia polmonare) del circolo sistemico(trombosi in arterie o in vene) Eco doppler esame meno invasivo rispetto alla flebografia In condizione di TVP l'ecografia Doppler anche senza l'effetto color è un esame di èlite è meglio della flebografia perché quest'ultimo è invasivo Studio di vene con ecografia Per lo studio di vene con ecografia si consideri il fatto che l'arteria con compressione digitale o della sonda ultrasonografica, non collabisce(perché ha pressione elevata), La vena per contro si per cui nell'esame eco devo individuare arterie e vene satellite le vedo entrambe pervie,effeto pressione, vedo collabire la vena e non collabire l'arteria Trombo venoso nella vena Nel trombo venoso la vena non collabisce e rimane a sezione circolare 2)Quando si chiede eco Doppler vascolare in urgenza(entro le 24 ore): >Sospetto clinico di TVP >Sospetto di flebite superficiale nella coscia(per lo più concerne grande e piccola safena)------------------------------------------------------>Rischio di evoluzione in trombosi venosa profonda------------------> E di conseguenza ,rischio di embolia polmonare 3)Richiesta di eco Doppler entro 7 giorni: In casi di flebite superficiale delle gambe(e non della coscia)-----> Problema meno frequente e con meno rischi di sviluppare TVP 4)Eco Doppler entro 45 giorni: In sindrome varicosa,per discriminare la via da seguire(medico/ chirurgica), >Controlli di follow-up al termine della fase acuta e dei primi mesi della fase latente della trombosi venosa profonda---------------------->Per due anni dopo

l'evento si fanno controlli periodici Ecografia in vasi arteriosi Si effetua per esempio all livello cerebrale Parametri che vengono studiati Serve per studiare le lesioni più frequenti(placche ateromatose) ---------------------------------------------------------------------------------------->Soprattutto all livello delle carotidi extracraniche Particolare tipologia di paziente In paziente che ha avuto attacco ischemico o ictus recente per capire l'eziologia,eventualmente intervenire e rimuovere la placca >Di solito entro 7 giorni

6)Ecografia in arterie entro i 45 giorni: Se all'esame obiettivo rilevo soffi cardiaci/vascolari senza avere sintomi clinici Se so che il paziente ha vasculo o arteriopatia periferica---------> Perché spesso è asintomatica e senza soffi In chi ha aneurismi e coronaropatie 7)Ecografia in arteria oltre 45 giorni in over 65 anni: In chi ha molteplici fattori di rischio per sviluppare malattie cardiovascolari(obesità,ipertensione,fumo,diabete, ipercolesterolemia) >Si fa anche per lo più per individuare placche ateromatose che eventualmente possono essere suscettibili di asportazione chirurgica

Panecografia Indagine che comporta l'analisi delle maggiori arterie dell'organismo) Angiografia E l'esame invasivo di riferimento per lo studio dettagliato e completo del albero vascolare arterioso(lo stesso si dice per la flebografia nel sistema venoso)----------------------------------------->

Si ottiene una immagine molto dettagliata è utile per la clinica (perché rileva bene una per esempio dilatazione stenosi, alterazione morfologia) Utilita di questo esame E un esame molto utile di elite per lo studio del sistema vascolare cerebrale(l'ecografia non vede o vede male entro la scatola cranica)------------------------------------------------------------------------------- >Mezzo di contrasto nella carotide ed Rx Svantaggi Ha lo svantaggio di avere un costo elevato e comunque originare (anche raramente)complicanze(cosa che l'ecografia non fa praticamente mai)

Patologia aneurismatica Eziopatogenesi A partire per esempio da: 1)Aterosclerosi 2)Diabete 3)Patologie congenite(aneurismi cerebrali (a bacca)) Tipica dell'aorta(colpisce spesso qui) Eco-Color Doppler e suoi rilievi diagnostici Si vede: 1)Profilo allargato della parete 2)Si calcolano le dimensioni del diametro(più di 5 cm di diametro anche se si è asintomatici,è indice di aumentato rischio di rottura dell'aneurisma----------------------------------------------------------------------> Aneurismatectomia) Si vede eventuale presenza di trombi endoluminale e presenza di segni di dissecazione Valutazione dei vasi viscerali >L'attenzione risiede per lo più in arterie renali(perché se sono stenotiche,si origina ipertensione arteriosa)------------------------->Spesso chi ha stenosi renale è asintomatico

>Studiò anche del tripode celiaco e altri vasi arteriosi------------->Spesso si ha infarto all'intestino per cause aterosclerotiche-------> Se sono rilevati stenosi elevate da ateromatosi in certe circostanze è possibile effettuare arterioplastica Descrizione della procedura della arterioplastica Con sonda perforo e oltrepasso la stenosi Gonfio il palloncino ubicato entro la sonda,rimuovo il materiale protrudente entro il lume vascolare)

Arterie degli arti inferiori Condizioni patologiche Soggete per esempio ad arteriopatia periferica-----------------------> Placche ateromatose rendono stenotiche le arterie terminali-------> Riduzione del flusso ematico negli arti inferiori(nel 5% della popolazione in over 65 questa condizione si ha in forma lieve ----->Asintomatica e non molto grave) Lesioni piu prossimali Se tali lesioni sono più prossimali e più importanti------------------->Claudicatio intermittens(sotto sforzo)------------------------------------->Man mano che la situazione peggiora si origina claudicatio a riposo-------------------------------------------------------------------------------->Necrosi e gangrena dei tessuti(amputazione del arto) Diagnosi Di conseguenza la diagnosi di questa patologia la faccio con clinica e la confermo con strumenti Esame obiettivo All'esame obiettivo rilievo i polsi e le pressioni di braccia e caviglia (in arteriopatia,a livello distale,nella caviglia,si sente di norma un polso minore e una pressione minore) Claudicometria in piano Eventualmente si effettua claudicatiometria in piano(misuro il tempo e i metri necessari affinche insorga dolore mediante passaggio)--------------------------------------------------------------------> Se tutto ciò è a favore di diagnosi per arteriopatia distale------> >Eco-color Doppler degli agli arti inferiori:

1)Cercò la sede di ostruzione ed eventualmente 2)Inizio terapia medico-chirurgica(in base alla gravità della clinica L'ecografia si fa entro 24 ore,7 giorni,45 giorni)

Dissezione aortica Definizione Condizione per cui entro un vaso si ha distacco tra i foglietti della parete dell'aorta(spesso per esempio la media è atrofica,l'intima e una porzione di media si scindono dalla restante parete)------------> Eziologia A)Soggetti anziani: 1)Aterosclerosi 2)Lue 3)Medionecrosi aortica 4)Iatrogena(classicamente origine postchirurgica)

B)Soggetti giovani: 1)Malatie connetivalli concernenti anche la parete aortica( per esempio(Marfan:tipicamente il paziente è longitipo con lassita dei legamenti---------------------------------------------------------------------------->Tipico è il contorsionista, ma anché per esempio sindrome di Ehlers Darlos), 2)Gravidanza(soprattutto in paziente obese,il 40% delle pazienti che ha tendenza a sviluppare dissezione aortica o che la ha in forma minima o che ha familiarità------------------------------------------>In gravidanza manifesta dissezione aortica) 3)Malformazioni congenite dell'aorta( coartazione,bicuspidia)

Caratteristiche e aspetto che ha il soggeto colpito Tale soggetto(giovane o anziano che sia) è iperteso, >La ipertensione è fondamentale nella patogenesi della dissezione aortica >IL soggeto tipico è un paziente obeso con ipertensione misconosciuta e non trattata

Classificazione Stanford Tipologie di dissezione aortica che esistono Si considera la dissezione aortica: 1)Di tipo A e 2)Di tipo B (1) E una emergenza chirurgica, La lesione in cui il sangue si introduce nell'orifizio che si apre nel falso lume è localizzata nell'aorta ascendente o nel arco dell'aorta (2) La lesione iniziale si riscontra all livello dell'aorta discendente Non è una emergenza chirurgica ma il trattamento è di pertinenza medica

>Capita spesso che oltre alla lesione in cui il sangue esce dal lume s'introduce nel falso lume vi è una seconda lesione più a valle che permetta il reingresso del sangue nel vaso---------------->Tale situazione semplifica di molto il quadro di dissezione aortica>Si hanno effetti meno devastanti perché la pressione del falso lume così si tiene bassa(senza secondaria lesione la pressione aumenta moltissimo finché non si spacca la parete)e anche perché si ha maggiore e migliore perfusione sistemica >Talora nel falso lume si può osservare endotelizzazione

Patogenesi >IL sangue si introduce nel nuovo lume(falso lume)e il vero lume diviene a calibro più piccolo(a schiacciato)------------------------------->Talora il falso lume è completamente trombizzato Aspetto istologico All'istologia si osserva sovente deplezione della componente miocitaria(miociti lisci si riducono in quantità)e deficit di elastina ----------------------------------------------------------------------------------------->Tale condizione si osserva nella sindrome di Marfan Sindrome di Marfan Definizione E una connettivopatia ad origina genetica che prevede alterata sintesi di collageno,elastina a partire da cellule connetivali instabili >Ma numerose patologie possono essere la causa di dissezione aortica

Clinica IL paziente lamenta dolore insopportabile morfina resistenti Diagnosi differenziale con l'infarto Si trova in diagnosi differenziale con l' infarto con la differenza che la dinamica del algogenesi è caratteristica >Si sente come una pugnalata che dal punto di inizio si è mossa rapidamente lungo tutta la schiena(cioè il dolore ha seguito l'atto della dissezione) Caratteristiche del dolore Il dolore è descritto come: 1)Acuto 2)Lancinante 3)Persistente 4)Migrante >Si ha differenza nei polsi periferici(è patognomonico della dissezione aortica,nell'infarto cio non avienne): >I polsi superiori sono più intensi dei polsi inferiori---------------->Segno che lungo

l'aorta c'è qualcosa che impedisse il flusso 2)Si ha ipertensione e shock: >Ipertensione in praticamente tutti coloro che manifestano dissezione aortica) 3)Segni clinici di ipoperfusione arteriosa acuta: Precedono quando c'è lo shock per esempio: a)Addome acuto b)Sindromi neurologiche c)Insufficienza renale acuta d)Ischemia arti inferiori e talora superiori N.B>Nota che se la dissezione aortica è sempre ipertensa l'infartuato iè più spesso ipoteso Suggerimento per la sua gravita E una patologia grave che puo avere complicazioni anche fatali

Epidemiologia Incidenza Ha una incidenza sempre maggiore in occidente

Diagnosi Tempo addietro si faceva con: 1)Rx torace: Si vede l'ombra dell'aorta---------------------------------->dilatata Non vedo nient'altro nel mediastino Oggi si utilizza: 2)Eco-Torace: Se Eco-transesofageo è meglio perché si carpiscono più informazioni

>Il transtoracico(cioe quello esterno)può fornire poche informazioni soprattutto se il paziente è obeso E un esame molto affidabile e facile è non invasivo Dati forniti a partire da questo esame Fornisce dati importanti riguardo a: a)Sede della lesione b)Estensione del falso lume (a) Grazie per esempio all'applicazione del doppler color, (b) Se l'eco è traesofagea riesco a capire l'estensione della lesione se è di tipo A o B.

3)TAC: Oggi è presente in tutti gli ospedali Utilita diagnostica del T.A.C e disponibilita di T.A.C in ambito ospedaliero E utilizzata per questa diagnostica perché l'ospedale non sempre ha a disposizione un endoscopista esperto 24 ore su 24 Un radiologo che fa TAC è invece sempre presente per esempio anche solo in pronto soccorso Angiografia non piu usata ad giorno d'oggi Una volta si usava anche angiografia ora non più perche in quella sitazione introdurre un catetere può comportare rottura del vaso Effeto negativo dall'iniezione di mezzo di contrasto L' iniezione del mezzo di contrasto può indurre aumento della pressione(deleterio per le pareti lesionate del vaso) Parametri che determinano la sopravivenza medica alla dissezione aortica La sopravvivenza media alla dissezione aortica è funzione del tipo di dissezione

aortica: 1)Nel tipo A 90% dei pazienti non trattati decede(dopo un anno), 2)Sempre dopo un anno nella dissezione aortica di tipo B decede il 10% dei pazienti Diagnosi differenziale Si fa con l'Infarto(la prima ipotesi che devo scattare) 1)>In Infarto: Terapia anticoagulante >Nella dissezione aortica aortica Tale terapia può essere devastante 2)Pericardite acuta 3)Tromboembolia polmonare 4)Pneumotorace spontaneo 5)Pleurite acuta 6)Pancreatite acuta Complicanza della dissezione aortica Una complicanza della dissezione aortica si ha quando è coinvolta la valvola aortica-----------------------------------------------> Cioè la dissezione va ad insinuarsi nello spessore della parete contenente i lembi valvolari---------------------------------------------->Questi si spostano in base allo spostamento della parete--------> Aumento estremo della pressione ventricolare(a causa del flusso retrogrado)

Terapia Non si riesce a fare terapia analgesica(il dolore non risponde neanche la morfina) Obiettivi dello trattamento terapeutico Gli obiettivi sono di:

1)Indurre ipotensione nel paziente 2)Correzione e prevenzione dello shock emorragico

(1) Farmaci che vengono impiegati a)Nitroprussiato b)Betabloccanti c)Trimetafano d)Diuretici------------------------------------------------------------------------>con infusioni per endovena con getto continuo Se la pressione riesco a tenere sotto 90/100mmHg tende ad diminuire anche il dolore Trattamento del Tipo A Nel tipo A si fa chirurgia Trattamento del Tipo B Nel tipo B complicato si fa chirurgia Complicazioni che possono presentarsi Le complicazioni possono essere: 1)Segni ischemici d'organo 2)Persistenza del dolore e altri sintomi nonostante terapia medica 3)Progressione della dissezione aortica anche dopo la terapia 4)Segni di rottura dell'aorta Trattamento del Tipo B Nel tipo B si fa terapia medica >La terapia medica è sempre preferibile a quella chirurgica o paragrafo perché il chirurgo può sbagliare Se il chirurgo non intervienne d'urgenza-------------------------------> Rischio di morte anche solo in 8 ore( per esempio in B complicata)

Controindicazioni alla chirurgia Sono:

1)Presenza di shock con anuria da piu di 6 ore 2)Paraparesi o paraplegia da ischemia midollare per più di tre ore 3)Coma da dissezione dei tronchi sopraortici e coinvolgimento delle arterie cerebrale 4)Età superiore agli 80 anni(il coma non lo opero mai gli altri casi devono essere attentamente valutati >Si rischia di rianimare un paziente che resta in stato vegetativo Descrizione della manovra chirurgica La terapia chirurgica consiste nell'aprire il torace,si apre l'aorta (il tutto con circolazione extracorporea)e la si sostituisce nella parte lesa con una protesi tubulare >Intervento abbastanza agevole Eliminazione della dissezione e della alterazione valvolare Se si ha come complicazione il coinvolgimento della valvola aortica,in genere eliminando la dissezione(il falso lume) si rimuove anche la alterazione valvolare Sostituzione della valvola Spesso visto che spesso il paziente ha comunque lesioni valvolari pregressi rispetto alla dissezione aortica >Si coglie l' occasione per sostituire la valvola nuova----------------->Si introduce una protesi valvolata(tubo entro cui è gia montata una valvola >Tale situazione si effettua di solito sè: La dissezione è sotto all'ostio(o comunque supera l'ostio valvolare) valvola è di per sé malata Ripristino dei collagamenti con le arterie opportune Si devono successivamente ripristinare i collegamenti con le arterie opportune: 1)Coronarie 2)Tronchi sopraortici Dissezione di tipo B non si opera La dissezione di tipo B. non si opera(a meno che non sia complicata), Ruolo della terapia medica La terapia medica prevede:

1)Riduzione della pressione arteriosa(betabloccanti,ace inibitori) di bande Si fa chirurgia solo se: a)Progressione retrograda della dissezione aortica in direzione dell'aorta ascendente(evoluzione del tipo A) b)Si ha emotorace, c)Ischemia grave, d)Anuria da più di sei ore, 7)Paraplegia da più di sei ore Controindicazioni Sono: 1)L'eta 2)Lesioni troppo avanzate (2) Rischio di animare un vegetale Suggerimento per la tecnica chirurgica La tecnica chirurgica è la medesima rispetto a quella del tipo A >E necessario ricollegare tutti i vasi(o almeno quelli più importanti) all aorta---------------------------------------------------------------------------->Per esempio le arterie di Aranke Vitz------------------------------------>Irrorano il midollo spinale Partono dall'aorta tra T8 e L4 ma con un'ampia variabilità

Embolia polmonare Embolia polmonare o tromboembolia polmonare Tutte le condizioni di TVP che sia distale o prossimale(le prossimali hanno un

rischio più alto)hanno il rischio di perdere porzioni di trombo--------------------------------------------------------> E genesi di embolie che giungono all cuore destro-----------> Atrio e ventricolo---------------------------------------------------------->Arterie polmonari----------------------------------------------------------> Quindi rischio aumentato di aver embolia polmonare conseguente a trombosi venosa profonda Malattia trombotica venosa e i suoi costituenti >In effetti trombosi venosa profonda ed embolia polmonare sono manifestazioni della stessa malattia-------------------------------------->La malattia trombotica venosa Rapporto fra TVP e EP Nota che l'embolia polmonare che talora può avere sintomi lievi e aspecifici può avere manifestazioni eclatanti senza che prima vi sia stata condizione di TVP ciò perché la TVP può essere: 1)Fatale 2)Submassiva 3)Sintomatica e 4) Asintomatica Fisiopatologia dell'embolia polmonare >Se si ha una ischemia polmonare l'alveolo è normalmente ventilato ma non perfuso------>Ipossia ischemica >IL cuore destro sollecitato per via nervosa aumenta il lavoro ventricolare, ma ha un postcarico molto elevato a causa dell'occlusione delle arterie polmonari--------------------------------->o Dilatazione ventricolare(finché il ventricolo destro riesce a pompare) >Poi si ha dilatazione eccessiva con genesi di complicanze(per esempio sfiancamento,blocco cardiaco destro con asistolia destra ,fibrillazione ventricolare destra) >Si forma perciò in quadro di ischemia polmonare che può essere più o meno acuto in funzione delle dimensioni dell'embolo/emboli --------------------------------------------------------------------------------------->Malattia cronica da ischemia(si ha compromissione del circolo bronchiale)o infarto polmonare---------------------------------------------> IL cuore è sofferente per lo più nella parte destra,nella parte sinistra giunge poco sangue >All livello polmonare si puo osservare un quadro di atelettasia congestizia(o polmonite ischemica)-------------------------------------->che può evolvere in infarto

rosso(necrosi del parenchima, emorragia a partire dai vasi bronchiali) >L'ipertensione polmonare che si origina nel tratto tra cuore destro ed occlusione embolica in sinergia con conseguenze ad ipossia sistemica(di bassa portata del cuore sinistro) inducono l'attivazione neurale e ormonale-------------------------------------------------------------->Vasocostrizione arteriosa ma soprattutto venosa(il comparto venoso può compliare per esempio riduzione della pressione in condizioni di questo tipo il reparto venoso è messo in tensione per farsì che aumentano i liquidi circolanti in tutti i distretti--------------->Perciò aumenta i liquidi nel distretto arterioso---------------------------> Aumenta del ritorno venoso--------------------------------------------------->Aumento l'insufficienca del cuore destro---------------------------------->Riduzione della portata cardiaca(perché il cuore destro è sempre piu congesto(a monte necrosi da stasi ipossica------------------------->per esempio cirrosi cardiogena >A valle si riduce la gittata del cuore destro)----------------------------->Tendenza allo shock IL cuore destro subisce danni importanti se c'è ostruzione di almeno il 60% del territorio vascolare Se pero il paziente prima di sviluppare embolia polmonare ha gia patologia cardiovascolare in atto Anche un piccolo embolo polmonare può portare allo shock

Destino dell'embolo >Può essere lisato per un'efficace fibrinolisi all livello polmonare >Può andare incontro all'organizzazione(questa è la via piu frequente se non si interviene farmacologicamente)--------------->che origina ipertensione polmonare cronica >Ciò concorre ad originare dispnea

1)Ipertensione polmonare, 2)Ipossia, 3)Ansia, 4)Riflessi polmonari(in polmone congesto),

5)Edemi polmonari, 6)Atelettasia congestizia o infarto polmonare, 7)Dolore toracico inteso(per esempio da pleurite, ischemica)------------------------------------------------------------------------->Sono tutte cause che concorrono ad originare: Clinica a)Dispnea(è il sintomo caratteristico dell'embolia polmonare) Oltre ciò soprattutto a causa dell'infarto polmonare può avere: b)Emottisi Vi sono poi altre manifestazioni aspecifiche( respiratorie e non) non sempre presenti, Si ha spesso: c)Febbre alta(circa 38,5 gradi centrigradi) d)Si osserva ipomobilita emitoracica(nell'emitorace coinvolto a causa della flogosi pleurica che origina tra l'altro,sfregamenti pleurici e rantoli(percepibili all'auscultazione)

>Un quadro classico dell'embolia polmonare sintomatica è costituito da: 1)Affaticamento improvviso 2)Dispnea transitoria(di sforzo ma con sforzi modesti), 3)Emottisi Dimensioni del embolo e clinica Le dimensioni del embolo polmonare si incidono vidono sulla clinica acuta: >Se embolia polmonare ha ridotte dimensioni----------------------->Clinica poco eclatante, >Se embolia polmonare ha dimensioni molto elevati---------------> L'embolo può disporsi a cavaliere sulle due arterie polmonari---> Deficit circolatorio--------------------------------------------------------------->Dispnea importante da ipoperfusione polmonare Si può avere anche occlusione totale di un'arteria--------------------->Infarto

polmonare emorragico

Epidemiologia della malattia trombotica venosa Prevalenza delle della malattia trombotica venosa nella popolazione E di 0,3% nei pazienti ambulatoriali 1-2% nella popolazione sono i pazienti sintomatici 10%-50% dei pazienti ospedalizzati Diagnosi Per fare diagnosi è utile considerare: 1)I fattori di rischio, 2)Si ha aumentata probabilità di sviluppare embolia polmonare se: a)Si hanno fattori di rischio per lo sviluppo di trombosi venosa profonda(contraccettivi,tromboembolie pregresse,essere trombofiliaci) Si ha clinica tipica di embolia polmonare Si hanno avuti eventi traumatici predisponenti alla trombogenesi Diagnostica strumentale 1)Angiografia Polmonare L'angiografia polmonare è l'esame gold standard >Permette di evidenziare se c'è o meno embolia polmonare e in caso positivo permette di valutare: a)L' entità della stenosi b)Numero di emboli------------------------------------------------------>E un esame invasivo costoso per cui si effetua più spesso 2)Scintigrafia Scintigrafia con mezzo di contrasto perfusionale-------------------->Cioè il mezzo radiopaco circola entro il comparto circolatorio----> In effetti tale esame può evidenziare il fatto che non vi sia stenosi

arteriosa---------------------------------------------------------------------------->Non embolia polmonare ma se si osserva stenosi non si è certi del fatto che questa sia embolia polmonare >Potrebbe essere BPCO,Broncopolmonite 3)Ecografia In questa circostanza è poco utile 4)Associazione della scintigrafia perfusionale con quella ventilatoria Spesso la scintigrafia perfusionale si fa in associazione con quella ventilatoria------------------------------------------------------------------------->Si effettua confronto tra perfusione e ventilazione all livello dei vari comparti polmonari(con mezzo di contrasto gassoso inalato) >Se la scintigrafia perfusionale è alterata e scintigrafia ventilatoria è normale---------------------------------------------------------------------------->Aumentata probabilità di una embolia polmonare o altre malattie vascolari Diagnosi differenziale Da fare con patologie quali per esempio: 1)Bronchite acuta, 2)Polmonite virale o batterica 3)Atelettasia postoperatoria con infezione 4)Dolore muscolo-scheletrico toracico 5)Pericardite 6)Pleurite virale Trattamento terapeutico In embolia polmonare massiva: 1)Terapia trombotica più 2)Terapia anticoagulante(eparina) Se l'embolia polmonare è submassiva: >Terapia anticoagulante(eparina) >E discusso se fare o meno terapia fibrinolitica----------------->Rischio di

frammentazione del trombo in emboli Embolia polmonare minore Eparina in infusione per alcuni giorni Poi eparina a basso peso molecolare sottocute Poi anticoagulanti orali Suggerimento per l'efficacia della terapia trombotica La terapia trombolitica è efficace solo se eseguito tempestivamente(non più tardi di qualche giorno), >Efficace per: a)Ridurre la congestione polmonare-----------------------------------> Danni cardiaci E utile per lo più in pazienti con embolia polmonare massiva e per alcuni submassiva Discorso per il destino del forame ovale pervio Il forame ovale pervio in tutti gli individui in periodo fetale alla nascita tende ad obbliterarsi, Nel 25%-30% della popolazione, si è osservato che resta pervio --------------------------------------------------------------------------------------->Ciò ha raramente ripercussione(a causa della localizzazione del residuo)--------------------------------------------------------------------------->Eventualmente puo originare turbolenza--------------------------------->Deposizione di fibrina----------------------------------------------------------->Peggioramento delle prestazioni cardiache e a lungo andare rischio di lesioni(trombogenesi,Riduzione della compliance delle pareti atriali------------------------------------------------------------------------>Grazie a cio puo originarsi talora l'embolia paradossa------------->Embolo proveniente dal distretto venoso profondo che attraverso il forame ovale pervio si dirige nel circolo arterioso sistemico invece che nel polmonare Prevenzione-Profilassi Nei pazienti ospedalizzati a rischio di sviluppare trombosi venosa si fa profilassi per trombosi venosa profonda asintomatica

Valvola aortica e sue patologie Epidemiologia Malattia reumatica Epidemiologicamente parlando la malattia più importante nell' alterazione della valvola aortica è sempre stata(negli ultimi decenni)la malattia reumatica Regressione della malattia reumatica in occidente Tale patologia in occidente è in regressione perché con l'era degli antibiotici sono ridotti le infezioni batteriche(anche da streptococco) Patologie valvolari aortiche degenerative Ma in compenso sono aumentati in maniera molto marcata le patologie valvolari aortiche degenerative(a causa del fatto che è aumentata la vita media e le valvole sono sottopposte a stress maggiori)per esempio degenerazione senile valvolare, endocarditi,valvola bicuspide,dissezione aortica

Patogenesi La sequenza degli eventi nello sviluppo della valvulopatia aortica è: 1)Infiammazione 2)Retrazione 3)Fibrosi 4)Calcificazioni e in ultima analisi >La valvola è rigida, poco mobile----------------------------------------> Stenosi e/o Insufficienza valvolare Clinica La clinica è già stata considerata Trattamento terapeutico Nella maggior parte dei casi la terapia di queste malattie valvolari è chirurgica Condizioni patologiche >Per esempio se si ha: a)Calcificazione, b)Retrazione, c)Fibrosi dei lembi valvolari

Terapia Questi sono asportati e sostituiti--------------------------------------------> In genere si procede con sostituzione valvolare La valvola natica è asportata e si monta: 1)Valvola biologica 2)Stentless 3)Valvola meccanica (1) Stented con stent(cioè con supporto anulare fibroso), (2) Cioè senza un solido supporto anulare perché l'adesione si fa sull'ostio della valvola nativa Valvola meccanica Cenni storici Si è iniziato a montare queste valvole negli anni 60 Proprieta meccaniche di queste valvole Sono valvole(quelle di oggi)o praticamente indistruttibili------------->Testate in cuori artificiali con un numero di cicli di funzionamento ininterrotto per periodo che(in numero di apertura/chiusura eseguiti),simulano un periodo di vita di 300/400anni

Problema che presentano queste valvole Il problema di queste valvole è che hanno forte tendenza ad originare trombogenesi(perché si originano vortici e turbolenza -->zone di stasi-->Trombosi, >Blocco della valvola in apertura: Grave insufficienza aortica(morte in diverse ore) >Blocco della valvola in chiusura: Grave stenosi aortica(morte praticamente subito)------------------------------------------------------------------------------->Necessità perciò di terapia anticoagulante per esempio con dicumarolici-------------------------------------------------------------------------->Controllo

ogni 20 giorni della coagulabilità ematica per controllare il rischio di trombogenesi Protesi a palla Costituzione strutturale E stented: >E uno scheletro meccanico sopra a cui c'è una spugnetta di tessuto inerte a rivestire il metallo che si va a suturare sul tessuto valvolare cardiaco nativo in cui c'è una o piu sfere di metallo entro un cestello che muovendosi in alto e basso inducono apertura/ chiusura della valvola

Valvola a disco Modalita di funzionamento di questa tipologia di valvola >IL disco ruota----------------------->Valvola aperta >------------------------------------------> Valvola chiusa Apertura massima del disco il disco ha un apertura di max 80 gradi->Ostacolo all flusso ematico transvalvola Valvola bidisco E concettualmente simile alla valvola monodisco ma qui le resistenze al flusso sono basse Profilassi per l'endocardite infettiva >Oltre cio è fondamentale ogni qualvolta possa esserci il rischio di batteriemia(anche per esempio solo in pulizia dentale),effettuare profilassi per l'endocardite infettiva perché si è osservato che vi è aumento della tendenza all'origine di infezioni nei punti di giunzione tra valvola e tessuto cardiaco

Valvola naturale Tipologia e origine di valvola che vienne ad essere applicata In genere si utilizza la mitrale prelevata dal maiale Processi di elaborazione della valvola Si conserva,disinfetta,si lavora e si monta su stent e si trapianta

Vantaggio che deriva dall'applicazione di questa valvola IL vantaggio di tale valvola è che il paziente non deve fare terapia anticoagulante a vita >La fa per i primi sei mesi e poi è sufficiente terapia antiaggregante Limite che hanno queste valvole Il limite di queste valvole è che tendono a calcificare e ad essere fibrotiche in tempi tutto sommato precoci-------------------------------->

Indicazioni ben precise per il trapianto di questa valvola Ne deriva che la valvola naturale si trapianta in: a)Soggeti Over 65 anni b)In chi non può o non vuole,fare terapia anticoagulante(per esempio se una paziente giovane vuole fare figli------------------> Si monta valvola naturale che sarà sostituita dopo un certo numero di anni) Suggerimento per il carattere distruttivo e demolitivo da parte di tutte le patologie valvolari >Non tutte le patologie valvolari aortiche concernono e sono destruenti per tutta la valvola--------------------------------------->Possono colpire solo certe porzioni >Possono alterare la funzionalita valvolare ma non compromettere l'anatomia delle valvole Per esempio in chi ha aneurisma con dissecazione dell'aorta ascendente(per esempio in chi ha medionecrosi cistica >-complicazione chi ha la sindrome di Marfan--------------------------> Concerne cellule muscolari e fibroblastiche

Stadiazione effetuata comme indice di gravita Può colpire in forme più o meno gravi, Si fa stadiazione da grado I(meno grave)a stadio IV(piu grave) >Se quindi si corregge la dissecazione la valvola torna ad avere una funzionalità ottimale

Root aortico Definizione È letteralmente la radice dell'aorta E un complesso costituito da diverse strutture in cui è ubicata la valvola aortica È ben conosciuto e visto che è altrettanto ben conosciuta la fisiopatologia dell'insufficienza o stenosi valvolare >La chirurgia ha in genere buoni risultati Costituzione strutturale del Root Aortio IL root aortico è costituito da: 1)Cuspidi valvolari 2)Seni di Valsava 3)Anulus Aortico

(1) Rendono permeabile/impermeabile la valvola Sono tre: a)Lembo sx(o valvola semilunare)(con orifizio di ingresso ematico dell arteria coronaria sinistra), b)Lembo posteriore, c)Lembo destro(foro di ingresso ematico di coronaria destra) (2) Regione dilatata del root aortico (3) Rappresenta la porzione inferiore del root E importante valutare il diametro per lo studio della fisiopatologia emodinamica), (4) È sostanzialmente l'aorta ascendente >Tra anulus aortico e seni di Valsalva vi è la giunzione sino tubulare(anche questa è rilevante da studiare per la fisiopatologia valvolare)

I seni di Valsava Considerando i seni di Valsalva si riscontra che: >Nel 55% della porzione di giunzione all root è costituito l'impianto da tessuto fibroso(lembo posteriore e porzione del lembo sinistro) >IL 45% è costituito sempre nell'impianto da tessuto muscolare (porzione del lembo sinistro e il lembo destro) >Ciò è così perché la porzione fibrosa è vicino all grande lembo della mitrale(necessità di tessuto rigido), Localizzazione della porzione muscolare Nella porzione muscolare siamo in prossimità del setto interventricolare Patologie in cui si ha lassita della porzione Ci sono patologie in cui si ha lassità della porzione fibrotica >Dilatazione della porzione fibrotica-----------------------------------> il complesso si dilata----->I lembi si allontanano e la valvola aortica diviene insufficiente Punto ove si presenta il problema --->Il problema risiede non nei lembi valvolari(che sono sani:non calcifici e non fibrotici)ma nell'anulus----------------->ciò può talora essere interessante per la gestione del paziente -->anche se è più frequente sostituire communque tutta la valvola Importanza della presenza dei seni di Valsava La presenza dei seni di Valsalva è utile per considerazioni emodinamiche----------------------------------------------------------------->Dopo che la sistole è terminata e la pressione ventricolare è minore rispetto alla pressione dell'aorta si ha flusso retrogrado del sangue il quale tende a chiudere la valvola >Visto che il flusso ematico è aumentato ed ha pressione elevata il rigonfiamento dei seni di Valsalva è utile per creare vorticosita,turbolenze che permettono al sangue di attutire lievemente pressione e flusso----------------------------------------------> La valvola quindi si apre ma soprattutto si chiude in maniera più smorzata con traumi meccanici meno severi

>Oltreciò in questa sede vi è l'ingresso dei due orifizi delle arterie coronarie--------------->la turbolenza fa sì che la direzione del flusso sia anche in parte orientata lateralmente in direzione perciò delle arterie coronarie destra e sinistra Paziente giovane In generale nel paziente giovane: AA(è l anulus aortico)>GTS Nel paziente giovane adulto e adulto AA circa GTS Nell'anziano AA<GTS(le cuspidi sono giuntate all root all livello di GTS, Se perciò questo tende ad aumentare------------------------------------> I lembi si allontanò e la valvola tende a divenire insufficiente GTS può aumentare anche in pazienti in per esempio patologie specifiche(per esempio necrosi mediale cistica in Marfan)

Cause di insufficienza valvolare aortica 1)Idiopatica(idiopatic aortic degenerative disease), 2)Dissezione aortica 3)Malattie aortica calcifica 4)Degenerazione mixomatosa, 5)Bicuspidia 6)Trauma toracico, 7)Endocardite infettiva

Cause più frequenti a)Aneurisma all'aorta ascendente 37%, b)Malattia reumatica 27%, c)Bicuspidia 24%, d)Endocardite 6%

Eziopatogenesi Alterazioni istologiche-->funzionali-->causa di patologie che affliggono i lembi valvolari(in seguito a cause intrinseche valvolari o a insulti sistemici) sono: 1)Prolasso, 2)Perforazione della 3)Retroazione fibrotica, 4)Calcificazione, 5)Bicuspidia

Patologia pertinenti il root aortico che inficiano il comportamento valvolare Sono: 1)Aneurisma all'aorta ascendente 2)dissezione aortica 3)Dilatazione GST 4)Dilatazione anulus aortico Diagnosi Si basa sulla: 1)Clinica 2)Sui reperti dell'anamnesi e 3)Dell'esame obiettivo Si conferma pero con diagnostica per immagini l'esame di elite è: >L'ecografia transcutanea e ancora meglio transesofagea

Terapia E prettamente chirurgica,sostituzione della valvola se questa è alterata Sostituzione dell'aorta ascendente Invece se la patologia e del root invece che della valvola: In questo caso si sostituisce con una protesi la porzione alterata di aorta ascendente

Si lascia in situ la valvola nativa(ogni qualvolta sia possibile)con lembi di adesione in eccesso che saranno poi suturati sulla protesi Dopo ciò si connettono le coronarie--------------------------------------->Intervento di David

Intervento di David Costituzione strutturale Con protesi di David: >E sostanzialmente un tubo cilindrico flessibile dopo ciò si è introdotta la protesi con seni di Valsalva predisposti---------> Tale protesi preserva meglio la valvola(dal punto di vista emodinamico) Intervento svolto nel bambino Nel bambino si effettua lo stesso intervento se pero nel bambino bisogna sostituire la valvola si preferisce mettere valvola umana prelevata dal cadavere e criopreservata In alternativa si effettua intervento di Ross----------------------------->Asportazione della valvola polmonare e riposizionamento all livello aortico all posto della valvola polmonare si colloca valvola di cadavere e in questa zona comunque gli stress subiti sono minori Homograft Homograft---------------> Cioe sostituzione con valvola di cadavere

Cardiopatie congenite Definizione Insieme di patologie congenite cardiache di origine genetica o ambientale Cardiopatie di piu frequente riscontro

Sono: 1)Difetto interventricolare(circa 30%) 2)Diffeto interatriale(circa 10%) 3)Stenosi polmonare(circa 10%) 4)Botallo pervio 8% Eziologia: Nell'8% dei casi si attribuiscono le cause a: 1)Predisposizione genetica (o causa genetica) Si vede che si ha aumento della familiarità per specifiche patologie Per esempio in Down si ha spesso DIV,DIA In Turner si ha spesso coartazione aortica Nel 2% si ha associazione con: 2)Cause ambientali Per esempio: a)Infezioni da virus della rosolia( che infetta la madre in stato interessante), b)Infezioni da Cytomegalovirus, c)Radiazioni Nel restante 90% le cause sono sono sconosciute

DIA Patogenesi Lesione che almeno nelle fasi iniziali comporta shunt sinistro---> destro e iperafflusso ematico polmonare

Ostium primum In prossimità del setto atrioventricolare nella porzione inferiore della cavità atriale Epidemiologia

Soggeti maggiormente colpiti dal sindrome di Down IL 40% di Down è affetto da ostium primum, Ostium secundum Patogenesi Nel 70% dei pazienti con DIA lesione a livello della fossa ovale Nota che il 30% della popolazione sana ha il forame ovale pervio Ciò non è da confondere con ostium secondum Shunt nel seno venoso Patogenesi Nella porzione alta del setto interatriale in prossimità dello sbocco della vena cava superiore e vene polmonari----------------------------->Alterazioni del ritorno venoso con reflusso ematico che dalle vene polmonari si dirige alla vena cava superiore) o paragrafo Fisiopatologia Direzione dello shunt Si ha shunt sinistro verso destra in base alla differenza della pressione che si ha(differenza della pressione atrio sinistro >differenza della pressione dell'atrio destro), >Oltre ciò si ha Resistenze polmonari < Resistenze sistemiche, >Compliance Atrio destro<compliance Asx > Resistenza mitralica >Resistenza tricuspide Neonato Il paziente neonato è in genere in apparente salute con lieve ipertensione polmonare------------------------------------------------>Congestione polmonare minima lo Clinica >Unico segno è una aumentata produzione di muco,catarro---> Stasi predisposizione all'infezione Oltre ciò può aversi: 2)Rallentamento della crescita del soma 3)Difficoltà a compiere sforzi

In fasi tardive si ha comparsa di cianosi quando ormai lo shunt si è invertito Oggi è raro osservare cianosi perché il pazienti è già stato operato), Se comunque c'è inversione dello shunt e cianosi:--------------->Sindrome di Eisenmenger

Epidemiologia Coinvolgono circa 8/10 pazienti per 1000 nati vivi all'anno IL 60% di questi cardiopatici se non trattati dal cardiologo o dal cardiochirurgo moriranno durante il primo anno di età Diagnosi Importanza della diagnosi precoce La diagnosi precoce è perciò un processo fondamentale per la vita del paziente Si basa su: 1)Clinica del paziente 2)Rx torace 3)Elettrocardiogramma 4)Ecografia 5)Cateterismo cardiaco (5) Per poter fare angiografia o per rilevare parametri emodinamici per esempio pressioni endocardiache A prescindere dal fatto che il paziente sia sintomatico o meno si fa diagnosi di cardiopatia congenita: Nel 50% dei casi entro un mese di vita Nel 30% dei casi entro sei mesi di vita, Nel 20% dopo almeno 6 anni o durante la vita adulta Diagnosi prenatale Si può effettuare a partire dalla 16 settimana di gravidanza

Diagnosi Auscultazione Si può percepire un soffio sistolico polmonare(massimo 1/2 sesti lever)che non è dovuto all flusso attraverso il difetto interatriale( perché il flusso è comunque lento)----------------------------------------->Lo si può percepire anche nel difetto interventricolare e qui è dovuto al flusso trans difetto interventricolare Soffio sistolico polmonare da iperaflusso ematico I tono normale II tono con lo sdoppiamento fisso(di norma lo sdoppiamento varia all Ins/esp espiratoria----------------------------------------------------------->Arriva più o meno sangue all circolo polmonare ma ora visto che il difetto interatriale permette che vi sia bilanciamento di un'eventuale iperafflusso ematico saltuario------------------------------>Sdoppiamento fisso

2)Ecografia 3)L'elettrocardiogramma e cateterismo in condizioni specifiche

Terapia DIA di piccole dimensioni Se il difetto interatriale è a piccole dimensioni: 1)Chiusura percutanea mediante device appositi( ombrellino che si ancora nel setto interatriale e chiude l'orifizio--------------------------->Si fa in orifizi a basso diametro(per esempio meno di 20-22 mm) DIA di grande dimensioni Se il difetto interatriale ha dimensioni elevate: >Chiusura chirurgica con patch(tappa di materiale biologico o sintetico suturata nel setto)

Criterio per l'intervento Sono:

a)Se il paziente è sintomatico si opera sempre Svolgimento dell'intervento in eta prescolare Se è possibile si effettua l'intervento in età prescolare (psicologicamente si ha stress minore piu il paziente è piccolo) deve essere almeno 15Kg cioè è possibile effettuare l'operazione in circolazione extracorporea invece che utilizzare sangue del donatore--------------------------------------------------------------------->Rischio di complicazioni

Risultati a distanza Se l'operazione è nel fanciullo( si ritorna pressoché alla normalità), Se l'operazione è nell'adulto(la chiusura non cambia la storia clinica delle aritmie(perché l'atrio è troppo dilatato) Prognosi per l'ipertensione polmonare L'ipertensione polmonare di solito tende a migliorare

Difetto interventricolare(DIV) Definizione Lesione del setto interventricolare che prevede connessione tra la cavità ventricolare destro sinistro Livelli di diffeto interventricolare e fisiopatologia Può esservi un unico orifizio o possono esserci orifizi multipli Il difetto interventricolare può concernere diversi porzione del setto interventricolare Nelle porzione inferiori del setto vi è tessuto cartilagineo o comunque fibrotico(qui il DIV non tende a chiudersi spontaneamente), Nella porzione superiore del setto vi è per lo più tessuto muscolare (il setto si contrae assieme alle pareti ventricolari) Qui il difetto interventricolare nel 15%-30% dei casi va incontro a chiusura durante il primo anno di vita Si parla perciò di:

A)Difetto interventricolare perimembranoso(sotto la tricuspide nel setto superiore sono i più frequenti) b)Difetto Interventricolare trabecolare(vicino all apice cardiaco spesso possono chiudersi) Fisiopatologia Allo stesso modo rispetto al difetto interatriale si ha shunt sinistro--->destro in condizioni iniziali Lo shunt divienne da destra->sinistra quando si ha ipertensione polmonare(Sindrome di Eisenmenger)-------------------------------> Cianosi All pari del DIA si ha shunt da sx--->destra e dopo che si è raggiunta ipertensione polmonare:--------------------------------> Shunt destro-sinistro Primo criterio per valutare la necessita della terapia chirurgica E Importante valutare il rapporto dei valori di portata cardiaca: Qs portata sistemica------->Ventricolo sinistro Qp:portata polmonare----->Ventricolo destro In condizioni normali QP/QS=circa uno In Shunt da sx---->dx QP/QS>1(vale piu di uno,tra 1 e 1,8 non si hanno indicazioni per la chirurgia) In più di due la situazione è più grave e si può considerare terapia chirurgica) Secondo criterio per valutare la necessita della terapia chirurgica Le dimensioni della DIV sono un altro criterio per valutare la necessita della terapia chirurgica Le dimensioni del difetto interventricolare si valutano in termini relativi(e non assoluti in millimetri)confrontandole con le dimensioni dell'orifizio valvolare aortico Clinica Talora il paziente è asintomatico

I sintomi possono essere più o meno gravi e indicativi: 1)Meno infezioni respiratorie frequenti(associate ad aumentata produzione del muco, 2)Arresto della crescita o astenia 3)Poli/tachipnea 4)Sudorazione profusa 5)Scompenso cardiaco

Diagnosi Nel 40% dei casi di difetto interventricolare(DIV) si fa diagnosi alla nascita (clinica eclatante), >25% dei casi diagnosi si fa in adolescenza(perché inizia la sintomatologia), Spesso il difetto interventricolare può rimanere silente Esame Obiettivo Auscultazione Percepisce: 1)Un soffio mesosistolico(piu forte che nel difetto interatriale siamo a 3/4 sesti leven) 2)II tono più accentuato, 3)Ritmo di galoppo La diagnosi di basa sull: A)Anamensi piu B)Esame Obiettivo C)Rx torace Vedo iperaflusso polmonare------------------------------------------->Dilatazione delle vene polmonari,cardiomegalia), D)E.C.G Ipertrofia ventricolo destro E)Ecografia Vedo la morfologia cardiaca

Trattamento terapeutico Tutti i pazienti in qualungue condizione siano se sono sintomatici sono operati Indicazioni per lo svolgimento della terapia chirurgica Oltre cio la terapia chirurgica si effetua dopo aver valutato: 1)Dimensioni dell'orifizio 2)Entità dello shunt 3)Alterazione della valvola aortica 4)Lesioni associate Di solito queste operazioni si effetuano nel neonato: Banding: Si tratta di bendare al fine di obliterare l'arteria polmonare a monte della valvola polmonare-------------------------------------------------------->Aumentano le resistenze del circolo polmonare------------------------>Aumenta la pressione nel ventricolo destro------------------------------>Riduzione dell'entità dello shunt(riduzione anche la capacità di sforzo del paziente) Prognosi In genere il paziente cresce e il difetto interventricolare tende a recedere o almeno a diminuire in dimensioni >Il 95% dei pazienti operati guarisce definitivamente >IL restante 5% sarà rioperato DIV di basse dimensioni Nel 20% dei casi si preferisce lasciare DIV a basse dimensioni che si autolimiteranno spontaneamente Lo scopo del intervento è fa si che pressione poststenosi sia 1/3 della pressione in ventricolo È un operazione semplice che il paziente tollera bene senza che vi sia necessità di effettuare circolazione extracorporea durante l'intervento chirurgico

Chirurgia vascolare Varici e vene varicose Definizione della vena varicosa La vena varicosa è una vena che in conseguenza a riduzione funzionale tende a subire una pressione idrostatica maggiore----> tende a dilatarsi e ad avere un decorso tortuoso e che in ultima analisi porta ad insufficienza venosa cronica(a partire dalle vene degli arti inferiori con direzione ascendente) Tipologia di pazienti colpiti da vene varicose Le vene varicose si hanno in pazienti con malattie di diverso tipo Suggerimento per la mortalita delle varici e la necessita preventiva di intervento chirurgico

Con varici non si muore le si tratta chirurgicamente perché loro complicazioni possono risultare letali Vene degli arti inferiori maggiormente colpite È perciò un problema che concerne vene degli arti inferiori Due sistemi venosi Si hanno due sistemi venosi: A)Sistema venoso profondo B)Sistema venoso superficiale (A) Vena tibiale Vena poplitea Vena femorale profonda Vena femorale superficiale----------------------------------------->Essenzialmente sono satelliti delle omonime arterie (B) Costituito da reti venose che convergono in due vasi venosi: 1)Vena safena interna(o vena grande safena) 2)Vena safena esterna(o vena piccola safena)

(1) Decorso della vena grande safena Nasce nella pianta del piede Davanti al malleolo mediale Decorre medialmente nella gamba Sbocca nella femorale comune (2) Nasce nella pianta del piede

Decorre davanti al malleolo laterale Lateralmente alla gamba Sbocca nella vena poplitea(cross safeno-popliteo) Cross safeno femorale e anastomovi venose tra grande e piccola safena La vena grande safena origina il cross safeno-femorale) Sono presenti comunicazione anastomotici tra vena grande e piccola safena, Sistema venoso colpito da parte delle varici Le varici riguardano esclusivamente il sistema venoso superficiale Sistema valvolare nelle vene degli arti inferiori e riferimento alla sua costituzione strutturale e ruolo funzionale Entro le vene degli arti inferiori sono presenti valvole a nido di rondine Modalita di apertura e di chiusura di queste valvole Si aprono e permettono flusso ascendente Si chiudono e impediscono flusso retrogrado(discendente) Manovra di Valsava Eseguendo la manovra di Valsalva si tende a spingere sangue verso il basso La valvola ha la funzione di frammentare la colonna di liquido ematico---------------------------------------------------------------------->Ridurre il peso della colonna ematica------------------------------>Ridurre la pressione idrostatica che il sistema venoso deve vincere affinché si abbia sufficiente ritorno venoso Presenza di valvole in entrambe i sistemi venosi Le valvole sono presenti sia nel sistema venoso superficiale che nel sistema venoso profondo Ruolo fisiologico delle vene perforanti

Questi due circoli sono in comunicazione tra di loro grazie alle vene perforanti(così nominati perché perforano fascie muscolo tendinee)-------------------------------------------------------------------------> La disposizione delle valvole sono unidirezionali è tale da indurre il sangue del sistema venoso superficiale a dirigersi verso il sistema venoso profondo Causa principale del flusso ematico retrogrado Se le valvole sono incontinenti si ha flusso ematico retrogrado Due tipologie di varici che esistono Consideriamo due tipi di varici(le quali insorgono comunque in pazienti: A)Predisposti geneticamente o che B)Inducano stress aumentato sulle valvole (B) 1)Stimoli ambientali 2)L'insulto classico consiste nello stare molto in piedi e fermi Quindi possiamo distinguere: 1)Varici essenziali o primitive 2)Varici secondarie (1) Da incontinenza delle valvole nelle vene superficiali o nelle vene perforanti (2) IL problema risiede a livello del sistema venoso profondo Qui il sangue non riesce a risalire e refluisce a livello del sistema venoso superficiale, Ciò si verifica per esempio a livello di: a)Trombosi venosa profonda

b)Incontinenza valvole in sistema venoso profondo(per esempio in sindrome post flebitica), c)Avalvulia congenita d)Disgenesie in vene profonde, e)Fistole arterovenose Meccanismi di risalita del sangue all cuore posseduti dalle vene profonde >In generale per le vene profonde vi sono più meccanismi sinergici tra loro di risalita del sangue all cuore, per esempio: a)Presenza di valvole a nido di rondine, b)Pompa muscolare(muscoli di gamba e coscia schiacciano le vene), c)Pompa addominale(ln addome vi è pressione positiva-------->Vene comprese d)In torace vi è pressione negativa----->le vene sono espanse forma perciò un gradiente pressorio

Patogenesi Si basa sulla genesi di un circolo vizioso: Dal momento che si hanno le prime varici il danno tende ad aumentare(a causa della presenza delle prime varici) >Tutto nasce da un fenomeno di: 1)incontinenza valvolare per esempio: a)In stato di gravidanza b)In chi ha alterazione valvolare >IL sangue grava sulla valvola sottostante che ora deve reggere non

un tratto di vena ma due tratti di vena: 2)Aumento della pressione venosa--------------------------------------------> Le vene hanno pareti lasse:----------------> 3)Sfiancamento della parete venosa >Se è marcato può originarsi insufficienza valvolare per esempio nella valvola sottostante >Prima era sano ora è divenuta insufficiente------------------------>Una volta che tale processo si è instaurato diviene irreversibile Mezzi che possono rallentare o inibire l'evoluzione di questa patologia >Terapia medico-chirurgica e una buona igiene di vita possono rallentare o inibire l'evoluzione della patologia Epidemiologia Sesso colpito Sono colpiti sia maschi che femmine(il 10%-20% dei maschi,il 2530% delle femmine) In maniera diversa ma sembra per cause sociali e non per cause genetiche Diagnosi A)Anamnesi B)Esame obiettivo (A) La si fa in genere perché il paziente ha riscontato presenza di vene varicose e si reca dal medico >E necessario valutare:

1)Familiarità, 2)Età dell'insorgenza 3)Indago sui fattori di rischio (2) Se è tra 0-15 penso a problemi genetici per esempio: a)Disgenesia, b)Avalvolia (3) Indago su fattori di rischio: a)Gravidanza, b)Ortostatismo protratto Clinica Sintomi: Il paziente riferisce: 1)Senso di pesantezza alle gambe 2)Bruciore 3)Prurito 4)Parestesia 5)Dolore evocato con palpazione 6)Crampi notturni (4) Da ipertensione venosa--------------------->Deficit di ossigeno da stasi), Fenomeni aggravanti la sintomatologia I sintomi peggiorano dopo: 1)Ortostatismo protratto, 2)Stagioni calde

(2) Vasodilatazione------------>Stasi o rallentamento ulteriore del flusso ematico---------------------------------------------------------------------------->In generale il paziente venoso sta male in estate >IL paziente arterioso per contro sta bene in estate(migliore perfusione da vasodilatazione)e male in inverno

Segni clinici Si può osservare: 1)Edema 2)Varici visibili 3)Dermatite da stasi (3) Trasudazione----------------------------------->Lieve flogosi------------->Liberazione ferro +2 Anche: >Trasudazione e fuoriuscita globuli rossi------------------------------->Lisi--------------------------------------------------->Perdita di ferro+2 è pro flogistico------------------------------------------->Dermatite nella cute os servo chiazze color ruggine)

Diagnosi Dopo l'esame obiettivo ed anamnesi si esegue: 3)Eco Doppler color e 4)Flebografia

(3) Rilievi diagnostici Studio vena grande e piccola safena più vene perforanti----------> >Per esempio mentre faccio fare Valsalva all paziente (4) E il gold standard------------------------------------------------------------------> Mezzo di contrasto nel piede e poi scatto Rx radiografia

Complicazioni delle varici Sono essenzialmente due: A)Trombotiche B)Ulcerativo/Degenerative (A) E indotta genesi di trombi per chi si ha stasi,formazione di vortici,e anche perché si ha ipossia sofferenza endoteliale Si ha all livello di vene profonde-------------------------------------------->Trombosi venosa profonda(in varici secondarie)o di vene superficiali------------------------------------------------------------------------->Si parla di flebite o tromboflebite(è la trombosi in vene superficiali) >Si osserva arrossamento cutaneo lungo il decorso della vene, è dolente e dolorabile duro(perché sotto vi è sangue coagulato) Varicoflebite Definizione Si parla di varicoflebite se si ha il trombo entro la varice Suggerimento che riguarda la gravita della TVP rispetto a quella della tromboflebite

La trombosi venosa profonda è caratterizzata dall'essere molto più invalidante rispetto tromboflebite, L'arto appare globalmente o localmente ingrossato------------------>perche si ha stasi ematica nell'arto,arto edematoso,dolente, cianotico, caldo------------------------------------------------------------------>Per vedere bene l'alterazione faccio il confronto con altro arto Riferimento alla complicazione pericolossisima della TVP Complicazione pericolosissima della trombosi venosa profonda è l'embolia polmonare che conduce a insufficienza acuta del cuore destro (B) Si osserva rossore flogistico da ipossia Si rilevano distrofie cutanee che originano per esempio ulcere ,sanguinamenti Cio è la conseguenza di stimoli infiammatori originati dal contesto di insulto che si ha nei tessuti ipossici

Terapia: Prevenzione Si può effettuare prevenzione con: 1)Elevata attività fisica, 2)Adeguata alimentazione, 3)Buono stile di vita(peso,ortostatismo limitato,pochi stress) Trattamento medico Il trattamento medico prevede uso di farmaci: 1)Diosmine,

2)Flavonoidi 3)Rutina >Hanno azione tonica nella(seppur molto esigua)tonaca muscolare venosa >Prevede l'utilizzo di calze elastiche(elastocontenzione) >Prevede la riduzione del peso: Calo ponderale: Per lo più è una terapia conservativa che serve per: a)Ridurre la progressione patologia b)Ridurre complicazioni c)Ridurre edemi d)Ridure sintomi

Si effettua talora: Terapia sclerosante: >Si induce flebite(o meglio varicoflebite)chimica: Cioè inietto sostanza chimica che altera l'endotelio di varice(o di piccola vena) Si mette calza elastica >La vena è trombizzata e collabita----------------------------------------->Varice o piccolo vaso resta chiuso Terapia chirurgica

Si effettua infine terapia chirurgica: 1)Varicectomia e 2)Safenectomia >La vena è asportata(strappata)---------------------------------> Si effettua in day hospital con anestesia spinale superselettiva Il giorno seguente il paziente è sia in grado di camminare Terapia laser applicata ad giorno d'oggi Oggi invece che asportare la vena si effettua terapia laser >Si esclude per esempio la vena safena dal resto del circolo >La sonda laser induce coagulazione e la vena si retrae su se stessa

Ischemia acuta periferica: Definizione Si definisce comme una improvvisa riduzione della perfusione ematica (nel distretto arterioso)periferico con conseguente danno tissutale e potenziale minaccia di sopravvivenza dell'arto Eziologia 1)Embolia arteriosa 2)Ateroembolie 3)Aneurismaembolia 4)Trauma 5)Trombosi arteriosa acuta 6)Aneurisma rotto 7)Complicazione di una arteriopatia cronica ostruttiva

(1) Per esempio in: a)Fibrillazione atriale, b)Mixoma atriale), (2) A partire da placche ateromatose, (4) Contusione di arterie--------------------------------------> Sofferenza endoteliale-----------------------------------> Embolo), (7) Cioè su un'arteria già sofferente(per lo più da aterosclerosi)si ha complicazione >In generale all'aumento del ateromatosita nelle arterie del paziente------------------------------------------------------------------------>Aumenta il rischio di trombosi------------------------------------------->Aumenta il rischio di ischemia acuta periferica

Patogenesi In generale si ha ipossia-----------------> Sofferenza cellulare------------------------>Necrosi e apoptosi tissutale >Le forme croniche hanno modi di insorgenza latente

Arteriografia e la sua utilita diagnostica Grazie all'arteriografia è possibile studiare in modo dettagliato l'albero arterioso vascolare

Clinica Se si ha insorgenza di specifici sintomi per esempio: 1)Contrattura muscolare 2)Impotenza muscolare (1) Sintomo di ischemia protratta(siamo vicini all rigor mortis), (2) Impotenza muscolare è probabile che sia necessaria l'amputazione dell'arto >In generale il paziente riferisce un dolore molto intenso nella zona ischemica Clinica delle forme croniche La clinica è diversa

Prognosi Se si interviene precocemente la prognosi è buona (diagnosi differenziale con ischemia cronica ma nella cronica e storia di dolore di tipo claudicatio)

Diagnosi Anamnesi È utile all'anamnesi ricercare indici importanti per esempio:

1)Claudicatio 2)Presenza di fibrillazione atriale (1) Se era presente è probabile che si abbia un trombo su placca complicata (2) o altre patologie cardiache emboligene >Oltre ciò si può studiare l'albero arterioso nel paziente per evidenziare per esempio: a)Arteriti, b)Ateromasita diffusa >Essenzialmente perciò cause di ischemia acuta periferica sono: 1)Embolia, 2)Trombosi Esame obiettivo A)Ispezione All'ispezione si osserva alterazione del colore della cute: >Bianco che all passare delle ore vira in cianotico B)Palpazione Alla palpazione: La cute è ipotermica rispetto all'arto controlaterale Il polso dell'arto e marcatamente debole Si hanno alterazioni della sensibilità e della motilità(dopo un certo

periodo di tempo si ha neurite ischemica periferica) In caso di trombosi è talora possibile percepire la massa dura costituente di trombo Dopo aver fatto diagnosi con anamnesi ed esame obiettivo(grazie alla rilevazione del polso(per esempio femorale,popliteo)ho un'idea della sede precisa >Si conferma il quadro con Eco-color-doppler rapido e non invasivo Terapia La terapia tra embolo e trombo è diversa E importante capire quale dei due fenomeni sia alla base della patogenesi dell'ischemia(anche perché rimuovere il trombo dopo un certo periodo(diverse ore) dalla fase acuta può essere pericoloso(anche mortale)per il paziente perché la necrosi è gia aumentata, In situ vi è presenza di residui necrotici estremamente tossici: Per esempio: 1)Aumentata concentrazione di potassio------------------------> Rischio di blocco cardiaco 2)Aumentata concentrazione di mioglobina---------------------> Origina insufficienza renale acuta(liberata per esempio a partire da rabdomiolisi)

Terapia del embolo La terapia dell'embolo è essenzialmente chirurgica Si effettua:

1)Embolectomia con catetere di Fogarty(tubo cavo alla fine del quale c'è un palloncino che perfora il trombo l'oltrepassa gonfia il palloncino ed tornando e tornando a ritroso toglie dall'albero circolatorio l'embolo) Terapia del trombo La terapia del trombo è essenzialmente farmacologica Motivo per il quale vienne controindicata l'applicazione del catetere di fugarty Utilizzando il catetere di fugarti si peggiora la situazione perché si lede tutto l'endotelio prossimale al trombo Terapia trombolitica locoregionale Si effettua terapia trombolitica locoregionale----------------------->Terapia fibrinolitica >Con catetere in arteria si inietta in prossimità del trombosoluzione con sostanze fibrinolitiche-------------------------------------------------> Dissoluzione trombo-------------------------------------------------------->Ripristino della perfusione >Tale terapia si può effettuare nel giro di qualche ora/massimo 1/2 giorni Arteriografia Dopo la terapia farmacologico/chirurgica si effettua arteriografia per vedere la situazione postterapia,correggo meglio che posso quante più placche posso--------------------------------------------------> In generale i paziente da acuto lo faccio evolvere in cronico

Ischemia cronica periferica Seconda nomenclatura Si parla anche di AOCP(Arteriopatia ostruttiva cronica periferica)

Eziologia Arterie maggiormente colpite Le arterie periferiche sono la sede più frequente di aterosclerosi Le zone più colpite sono: 1)Arteria femorale 2)Aorta sotto le arterie renali 3)Biforcazione aorta/iliache (1) L'arteria più colpita cio è tutto sommato favorevole perché nella coscia c'è un Bypass che connette grazie alle arterie perforanti, ,l'arteria femorale superficiale,all'arteria femorale profonda, (3) Origina disturbi alle prestazioni sessuali e anche claudicatio >Nella malattia diabetica è più tipicamente in maniera bilaterale, l'arteria tibiale Per lo più ciò è vero nei diabetici di tipo uno(perché l'insulto dura per molto tempo) Cause iu frequente di AOCP Le cause più frequente di AOCP sono: 1)Aterosclerosi 2)Compromissione estrinseca 3)Arteriti 4)Altre cause molto piu rare (1) Riduzione del lume dell'arteria

(2) Per esempio nell'intrappolamento dell'arteria poplitea >È un'alterazione genetica nascendo vi è un anomalo decorso dei capi tendinei dei muscoli tra cui per esempio gastrocnemio, invece che dirigersi verso i condili del femore si incrociano-------------------> Occupano gli spazi in cui dovrebbe risiedere il cavo popliteo----------------------------------------------------------------------------->La pressione che nel paziente normale si esercita saltuariamente nel paziente in movimento qui è costante-------------------------------->arteria occlusa o sfiancamento prestenotico e poststenotico(post: a causa dei vortici che si originano)------------------------------------------>Rischio di trombo e comunque AOCP Spesso si ha manifestazione con sintomi acuti per esempio fino a per esempio fino a per esempio 30 anni convivo senza saperlo con l'alterazione e poi si ha evento acuto improvviso (3) Insieme di malattie infiammatorie spesso ad origine idiopatica o altre volte originati da cause autoimmuni(per esempio infezione da virus morbillo,da rickettsie) >Per esempio una specifica(sindrome di Burger) Epidemiologia Eta colpita e caratteristiche dei pazienti colpiti Si ha tipicamente in pazienti giovani e forti fumatori (e predisposti geneticamente) Pazienti gestiti molti difficilmente In generale la gestione di questi pazienti è difficile, Spesso vanno incontro ad amputazione precocemente rispetto agli altri pazienti

Arteriti piu frequenti Le arteriti più frequenti sono: 1)Di Burger 2)Di Takaiatsu 3)Di biechet (4) Per esempio: a)Cisti avventiziale b)Endofibrosi (a) Patogenesi Cisti nella tonaca avventizia-----------------------------------------> Compressione arteriosa--------------------------------------------------->Stenosi-------------------------------------------------------------------------->Trombo), Eta maggiormente colpita Si riscontra spesso in giovane età (b) Patogenesi È spesso colpita l'arteria iliaca esterna----------------------------------->Si ha fibrosi in intima o media a causa dei ripetuti insulti ricevuti in questa sede Soggeti maggiormente colpiti E una patologia tipica del ciclista all livello agonistico:

Conclusioni La causa più frequente comunque è quella aterosclerotica

Tipologie di placca che possono presentarsi La placa può essere nell'arteria sessile oppure concentrica

Patogenesi >È una situazione che porta ad un aumento delle resistenze all livello del circolo arterioso periferico che si sviluppa cronicamente (in molti/moltissimi anni) Clinica Può avere sintomatologia variabile,da quadri di asintomaticità a quadri di assoluta gravità per la vita del paziente >Spesso può esordire clinicamente con una complicanza che spesso si rivela essere fatale

Stadiazione della patologia Importante effettuare stadiazione della patologia: Stadio I Paziente asintomatico come il paziente che ha stenosi che però è asintomatico Stadio II Si ha claudicatio: IIa Spazio libero più di 200 metri IIb Spazio libero< 200 metri

Storia naturale dell claudicatio Tale segno clinico può evolvere in maniera diversa L'atteggiamento del paziente dinanzi alla malattia incide molto sull evoluzione della malattia(muoversi,smettere di fumare,corretta alimentazione) Prognosi Si può avere: a)Stabilizzazione o miglioramento b)Peggioramento ma senza necessità di terapia chirurgica c)Peggioramento ma con necessità di terapia chirurgica d)Necessità di amputazione >Nel 25% circa dei casi totali si ha tendenza all peggioramento del quadro clinico Stadio III Si ha dolore a riposo----------------------------------------------------> E già presente ischemia critica(ora non si parla più di claudicatio intermittens,il quadro è più grave)il piede e la gamba sono edematosi atrofici comunque sofferenti Stadio IV Vi è presenza di lesioni trofiche quali per esempio ulcere ,gangrena------------------------------------------------------------------->Sono lesioni facilmente infettabili

Epidemiologia Eta colpita

Colpisce in genere anziani ma anche giovani Aspetti tipici del paziente affeto Tipico paziente affetto è: a)Obeso b)Fumatore c)Iperteso e d)Ipercolesterolemia Aree geografiche maggiormente colpite In generale quasi tutta la popolazione in regioni occidentali è a rischio di AOCP in età di over 65 anni Fattori di rischio 1)Diabete 2)Fumo di sigaretta 3)Ipertensione arteriosa 4)Ipercolesterolemia 5)Iperomocisteinemia 6)Obesita (1) AOCP è due volte più frequente nel diabetico e con esordio più precoce, (2) AOCP è tre volte più frequente e con esordio precoce

Diagnosi Con: A)Anamnesi ed B)Esame obiettivo è agevole

(B) 1)Ispezione 2)Palpazione 3)Percussione 4)Auscultazione (1) Si osserva l'arto Se questo è ischemico a segni peculiari: a)Colore alterato b)Segni di flogosi c)Lesioni trofiche d)Micosi e)Unghie bianche o con petecchie f)Perdita dei peli g)Ipotrofia tessuto muscolare dell'arto

(a) La gamba può essere più o meno abbronzata, Si osserva la pianta del piede e la si confronta con la pianta contro laterale Caratteristiche della pianta sana e della pianta ischemica La pianta sana è rosea, La pianta ischemica è bianca/cianotica Paziente con AOCP in entrambe gli arti Se il paziente ha AOCP in entrambi gli arti in genere le lesioni hanno gravità diversa---------------------------------------------------------> Per cui il male è più intenso in una delle due,

>Ha esordio precoce in un arto rispetto all'altro (b) Comme per esempio: 1)Calor 2)Rubor 3)Dolor 4)Tumor (c) Se la situazione è latente si rilevano lesioni trofiche (d) Spesso vi si associano micosi(per esempio piede da atleta: desquamazioni, nelle rime interdigitali)

(2) Alla palpazione la cute si percepisce ipotrofica,anelastica, Polso debole Il polso è debole(in maniera graduale)--------------------------------->Cioè in tutti i reperi della gamba è sempre più debole o in maniera on-off: >Cioè un polso lo percepisco e il successivo no per esempio: 1)Femorale 2)Poplitea 3)Tibiale posteriore 4)Dorsale del piede (3) In questo contesto non ha rilevanza (4) Posso sentire lungo il decorso di aorta addominale,iliache femorale--------------------------------------------------------------------->Soffi

che indicano intensa ateromatosita Valutazione della gravita dell'affezione vascolare Dopo l'anamnesi ed esame obiettivo con cui identifico la patologia devo quantificare la gravità della affezione vascolare(l'orlo del precipizio è tra 2a e 2b,) >Se il paziente è in 2a posso ancora salvare l'arto >Se è in 2b sono rimaste poche possibilità di salvarlo Indice di Wilson Definizione Si definisce comme il rapporto tra: Pressione arteria brachiale/Pressione arteria Valori normali del Indice di Wilson Vale nel paziente normale da 0,9/1 Valori patologici dell'indice di Wilson e logo significato patologico Se è sotto 0,6 significa che vi è AOCP Decorso clinico e prognosi >Con il passare del tempo all'aumento dell'estensione della patologia aumenta il rischio di complicanze >Nel 35% di questi pazienti si ha morte per cause cardiovascolari In circa 2a/2b l'indice di Wilson vale circa 0,4--------------------------->Aumentata compromissione vascolare

C)Eco color-doppler Rilievi diagnostici

1)Ottengo mappa delle lesioni, 2)Grado di occlusione, 3)Velocità ematica, 4)Morfologia dell'onda sfigmica (4) Capisco se il sangue proviene dall'arteria stessa o da circoli collaterali Emodinamica favorevole del ciclo cardiaco Il circolo cardiaco ha emodinamica favorevole: a)Riduzione delle resistenze e b)Aumento del flusso Circolo arterioso degli arti inferiori Il circolo arterioso degli arti inferiori è sfavorevole: a)Ha aumentata resistenza e b)Basso flusso-------------------------------------------------------------> Cio rilevante nella gestione del paziente Indice di Wilson in calcificazioni parietali L'indice di Wilson è poco rilevante nel paziente con calcificazioni parietali nelle arterie perché faccio fatica a rilevare le pressioni (calcificazioni spesso presenti nel diabetico e in chi ha insufficienza renale cronica) D)Angiografia L'angiografia è l'esame gold standard per lo studio delle arterie: >Vedo bene la morfologia di vasi arteriosi >Ha lo svantaggio di essere un esame invasivo-------------------------> Nel 5% dei casi siano complicanze quali per esempio: 1)Emorragia

2)Trombosi 3)Infezione (1) Se per esempio il paziente anziano ha pareti delle arterie rigide: Dopo che si è estratto l'ago non si chiude il buco perché per esempio non si è tamponato a sufficienza----------------------------->Esce sangue che si organizza---------------------------------------------> Si forma una massa pulsante--------------------------------------------->Aneurisma spuro(falso), (3) L'arteriografia la faccio solo in dubbi diagnostici e se servono informazioni per la terapia(per esempio in stadi avanzati per esempio St3,St4 cioè nelle forme gravi in cui è necessario un management del paziente ottimale Procedura dello svolgimento dell'arteriografia L'arteriografia si fa penetrando il catetere attraverso l'arteria femorale(vaso largo e accessibile) Se le femorali sono inaccessibili penetro attraverso l'arteria omerale(più stretto,rischio più alto di complicanze) In alternativa è possibile studiare le arterie con (4) Angio Risonanza Magnetica, (5) TAC 3D--------------------------------------------------> Costose ma non invasive

>Chi è claudicante cioè chi ha AOCP manifesta nel 40%-60% ha

lesioni coronariche, >Nel 26 fino a 50% a lesioni carotidee La AOCP è quasi sempre campanello di allarme per patologie più severe quali per esempio: a)Cardiopatia ischemica, b)Aortopatia, c)Cerebropatia ischemica >Nel paziente con AOCP vado a valutare: 1)La condizione di coronarie 2)La condizione dell'aorta 3)La condizioni delle carotidi extracerebrali

Diagnosi del claudicatio Per fare diagnosi di claudicatio è necessario che dopo essersi riposato il paziente riesca a compiere almeno alcuni metri a piedi prima che insorge il dolore Se appena cammina si ha dolore vi è un'altra causa Classificazione di Wagner delle lesioni ulcerative Parametro su cui si basa questa classificazione di Wagner Si basa sulla profondità e sull'estensione di tale lesioni Stadio 0 Non ulcerazione si hanno deformità,edemi Stadio I----------->III

Ulcere superficiali più o meno estese >Stadi 0/3 non si hanno infezioni,la lesione non è infetta Stadio IV Gangrena alle dita o all tallone

Stadio V Gangrena estesa all piede >Stadio 4/5 caratterizzate dal presentare lesioni ulcerate

1)Polso femorale---------------->Inguine 2)Polso popliteo----------------->Dietro al ginocchio 3)Polso tibiale anteriore------->Dorso del piede 4)Posso tibiale posteriore---->Malleolo interno--------------------> IL diabetico ha spesso polso basso all livello tibiale

Prognosi Nel paziente affetto da AOCP che fa: 1)Riduzione di peso 2)Riduzione del vizio del fumo 3)Aumento dell'esercizio fisico----------------------------------------------->Si ha miglioramento notevole della prognosi Terapia È endovascolare o chirurgica Procedura della terapia endovascolare

La endovascolare si effettua con cateterismo percutaneo, Si utilizza il catetere di fogarty evoluto il quale gonfia il palloncino e dopo la rimozione della placca è in grado di lasciare posizionato uno stent Per cui l'attività terapeutica si modula in tre atti: 1)Angioplastica transluminale 2)Posizionamento dello stent 3)Posizionamento dell'endoprotesi

(1) Rimozione della placca, (3) L'endoprotesi è essenzialmente uno stent ricoperto da materiali ipo rigettanti) Ciò lo posso fare a livello: a)Aortico b)Femorale c)Inguinale d)Tibiale--------------------------> Con risultati diversi Complicanze che possono presentarsi Tra le complicanze vi è la possibilità che: 1)L'arteria tende a rioccludersi 2)Si abbia iperplasia intimale(a livello dello stent o dove agisce il catetere)---------------------------------------------------------------------------->I risultati sono diversi, per esempio nelle iliache il successo terapeutico

è quasi costante >Nelle femorali per contro dopo un anno si ha insuccesso nel 35% dei casi) Terapia chirurgica La terapia chirurgica si effettua in genere in quei pazienti in cui l'arteria è colpita da molteplici lesioni(il collocamento di stenti in maniera sequenziale è ovviamente controproducente) Tecnica di bypassa Si effettua in genere by pass sia: a)Con protesi sia b)Con vene prelevate dal paziente stesso (a) Insuccesso dopo un anno è praticamente certo (b) Per esempio grande safena(se il paziente la ha è la vena che offre risultati migliori)o anche piccola safena,vena cefalica,basilica) In 3 su 4 pazienti l'arto si riesce a salvare se si rivascolarizza precocemente: >Se cioè le lesioni gangrenose/necrotiche non sono troppo avanzate--------------------------------------------------------------------------->Anche se rivascolarizzo con bypass in questi casi l'arto è da amputare Nell'ultrasettantenne affetto da diabete senile (il over 70 obeso visibili i emico chia sindrome metaboliche) è utile monitorare la situazione è fare lieve terapie ipoglicemizzanti

Insufficienza cerebrovascolare Definizione Si definisce comme una condizione patologica determinata da un ridotto apporto ematico all tessuto cerebrale Eziopatogenesi Cause Si ha a partire essenzialmente da tre cause: 1)Cardiache 2)Aterosclerosi 3)Infarto lacunare (1) Molte patologie cardiache sono ischemogene,per esempio a)Valvulopatie b)Embolie c)Asistolia, e)Infarto del miocardio) (2) Nei tronchi sopraortici extracranici Arterie coinvolte Le arterie coinvolte sono: a)L'arteria carotide comune b)L'arteria carotide interna

c)L'arteria carotide esterna d)Le arterie vertebrali e)L'arteria succlavia (e) Se si occlude il tronco succlavio: Sindrome da furto della succlavia: >Tutto il sangue diretto all'arto è indirizzato all sistema vascolare cerebrale Patogenesi Per ciò che concerne la patogenesi la causa più frequente si ha a partire di una complicazione della placca aterosclerotica o da evento sistemico che è però amplificato nel distretto cerebrale a causa dell'ateromatosita del distretto vascolare precerebrale(per esempio se si ha ipotensione in paziente aterosclerotico)ancora possono aversi per esempio emopatie,coagulopatie Spesso si hanno lesioni stenotiche all livello del bulbo carotideo(punto di biforcazione tra la carotide comune e carotide interna/ esterna)sempre a partire da: 1)Aterosclerosi, 2)Trauma 3)Arteriti 4)Displasie congenite 5)Kinking e 6)Coiling (2) Spesso l'uso del casco salva di traumi cranici ma per esempio induce trazione(strappa)le carotidi o vasi venosi

(4) Se originano locus di minor resistenza

(5) Vasi tortuosi e stenotiche e (6) Vasi tortuosi non stenotici----------------------------------------> L'eccessiva tortuosita puo condurre a ipoperfusione >Oltre che alla biforcazine della carotide(lesione piu frequente)si hanno alterazioni all livello di: a)Emergenza succlavie, b)Arteria anonima c)Emergenza arterie vertebrali Clinica E molto variabile (da quadri asintomatici a quadri gravissimi/letali) Si ha una sintomatologia tipica del paziente semistenotico cronicamente(in cui cioè non si ha complicazione della placca)con segni quali per esempio: 1)Sintomi carotidei 2)Sintomi vertebrobasilari 3)TIA

(1) Cicrolo anteriore a)Amaurosi fugace b)Emiplegia/Emiparesi c)Afasia/Disartria d)Parestesia/Anestesia (a) Cecita fugace ripetuta in zone limitate del campo visivo,originata di microateroembolie che finiscono nel circolo retinico------------------

>Microinfarti retinici (b) Paralisi di una metà del soma: Permanente(paresi), Temporanea(plagia), (c) Afasia: 1)Disturbo nel parlare---------------------------------------------------------->Paziente non riesce a parlare Disartria: Alterazione nell'articolazione delle parole------------------------------->Paziente parla male (d) Comunque alterazione della sensibilità) (2) Circolo cerebrale posteriore: a)Vertigini b)Scotomi c)Ronzii/diplopia d)Drop-attack

(b) Lampi di luce mobili (d) IL paziente sente cedere le gambe,non perde conoscenza ma casca in terra >Per esempio in furto della succlavia,dovuto al fatto che il paziente

ha attacco ischemico che concerne i centri dell'equilibrio >È un reperto clinico frequente il percepire un soffio laterocervicale carotideo nei pazienti con ateromatosiche ma RAST ateromatosiche marcata

(3) Durante l'attacco ischemico si ha presentazione acuta di sintomi/ segni potenzialmente letali Si parla in genere di attacchi ischemici reversibili(o temporanei o TIA) Si ha per esempio: a)TIA: >Il paziente ha sintomatologia acuta sviene,cade in terra,percepisce emiparesi,anestesia >Esempio classico è l'anziano che di punto in bianco sviene e cade in terra a causa dell'ischemia transitoria che ha avuto >In generale i sintomi devono essere reversibili nel giro di 24 ore b)TIAIR(TIA Incomplete Recovery) Non si ha completa remissione nelle 24 ore dei sintomi c)Crescent TIA Se il TIA si presente a intermittenza diverse volte nella giornata----->Fino a 3-5 episodi all giorno d)Stroke Infarto cerebrale e

e)Ictus Più emorragia e1)Minor Non è invalidante anche se accompagnato di lesioni cerebrali permanenti e2)Major Se è invalidante F)Decesso A causa di attacco ischemico in zone cerebrali vitali Prognosi della TIA Il 30%-50% di chi ha avuto uno o più TIA entro cinque anni svilupperà Stroke Il 75% dei pazienti con stroke ha nell'anamnesi una storia di TIA

Epidemiologia Aree geografiche maggiormente colpite È la terza causa di morte in Occidente Incidenza Coinvolge in Italia 200/100.000 ogni anno

Diagnosi Si basa sulla:

1)Clinica 2)Esame Obiettivo 3)Check-Up 4)Diagnostica per Immagini (1) All'anamnesi cercò segni clinici quali TIA e simili (2) Sull'esame obiettivo: Rilevo: a)Polsi agli arti superiori: Sono ridotti b)Cerco soffio laterocervicale c)Eseguo esami neurologici per valutare la ricezione metabolica cerebrale: >Se è ridotta ridotta-------------------------------------------------------------> Ridotto apporto ematico al cervello (3) Spesso le stenosi carotidee sono individuate per caso in check-up del paziente o in indagini di altre malattie (per esempio mentre studio la tiroide) (4) Sulla diagnostica per immagini: >Vedo i vasi in generale tali indagini tendono a sovrastimare i danni vascolari: A)Ecocolor-Doppler È un esame che da solo permette di fare diagnosi

Suggerimento per la sua invasivita Non è invasivo ed Esame poco costoso E abbastanza economico B)Arteriografia Dove è possibile: 1)Angio T.A.C o 2)Angio R.M.N---------------------------------------------> Questi due sono molto rari ma non invasivi >È divenuta obsoleta perché invasiva, >Si fa solo in determinate circostanze C)TAC e RMN Con cui studio il parenchima cerebrale >Rilevo atrofia corticale,lesione da ictus/infarti

Terapia Può essere: A)Medica o B)Chirurgica

(A) >In stenosi < 49% del lume----------------->Terapia medica

>In stenosi 50%-69% del lume con placca stabile---------------------------------------------->Terapia medica Farmaci che vengono usati nella terapia medica Si fa con: Antiaggreganti per esempio aspirina,ticlopidina e clopidogrel (B) >Con placca instabile--------------------------->Terapia chirurgica >Stenosi > 70% del lume---------------------->Terapia chirurgica in pazienti asintomatici >In pazienti sintomatici si esegue sempre terapia chirurgica

Terapia chirurgica Scopo della terapia chirurgica Ha lo scopo di rimuovere la placca ateromatica Due tipologie di terapia chirurgica che vengono impiegate a)Convenzionale e b)Endovascolare

(a) Apertura zona cervicale,apertura arterie,asportazione placca---> Sutura (b) Si fa con PTA(palloncino a catetere con posizionamento di stent

Rischio intraoperatorio in chirurgia In chirurgia si ha rischio intraoperatorio di sviluppare ictus E a ridotto percentuale ma il rischio esiste Oggi il rischio si quantifica all'1% Se in generale il rischio calcolato è superiore all 3% e comunque il rischio di decesso per complicazione è tuttosommato modesto non si procede in generale alla chirurgia sia in convenzionale che in trattamento endovascolare

Aneurisma aorta addominale Definizione dell'aneurisma L'aneurisma per definizione è una dilatazione permanente di un arteria che presente un aumento di almeno il 50% del suo calibro normale Ectasia di una arteria L'ectasia di un'arteria è una dilatazione che non raggiunge il 50% in più del diametro originale dell'arteria Dimensioni normali dell'aorta nel maschio e nella femmina >Le dimensioni normali dell'aorta nel maschio valgono: 2,1-2,4 cm uno fino a 2,5 cm Nella femmina: 1,7-2,0 cm

>Il diametro tende ad aumentare con l'età Si parla di aneurisma se le dimensioni giungono a circa 3,0-3,5 cm >Nella definizione di aneurisma non è contemplato il rilievo della lunghezza ma in generale più è lungo un aneurisma più il rischio di exitus è maggiore

Aneurisma dell'aorta addominale In generale tra gli aneurismi quello che affligge l'aorta è il più temibile per la vita del paziente In generale nella patologia e nello specifico se è coinvolta l'aorta (più spesso addominale) >L'origine è la presenza di placche aterosclerotiche Tipologie di aneurismi che esistono Si parla di: 1)Aneurisma fusiforme 2)Aneurisma Sacciforme 3)Aneurisma Vero 4)Aneurisma Falso (1) Interessa tutto il vaso (2) Interessa solo una porzione laterale di parete vasale (3) Vienne coinvolta tutta la parete del vaso

(4) E coinvolto nella dilatazione solo la mucosa e la sottomucosa

Eziologia Dalla più frequente alla meno frequente si osserva: 1)Degenerativa/aterosclerotica 2)Congenita 3)Infettiva 4)Traumatica/Posttraumatica 5)Infiammatoria

(1) Più del 90% degli aneurismi, (2) Per esempio in sindrome di Marfan,sindrome di Ehrel-Darlos (3) Luetica (4) Si ha più spesso nell'aorta toracica, (5) Vi è aterosclerosi ma il primus morens è una flogosi retroperitoneale-------------------------------------------------------->Si può originare anche idronefrosi da stenosi delle vie urinarie

Istologia

Nel aneurisma dell'aorta addominale aterosclerotica si osservano segni classici di aterosclerosi: a)>Intima con placche è rilevante osservare una notevole diminuzione della componente elastinica----> A giustificare lo sfiancamento della parete b)>L'elastina è sopperita da collagene c)>Si osserva spesso infiltrato leucocitario------------------------>Liberano metalloproteasi(enzimi litici dell'infiammazione) in quantità elevata

Localizzazione piu frequente La localizzazione più frequente è a livello addominale(dal diaframma alla biforcazione delle iliache) Suddivisione di questa porzione Tale porzione divise in: A)SopraRenale(coinvolto nel 10% dei casi) B)SottoRenale(coinvolto nel 90% dei casi)

Classificazione del aorta e criterio per effetuare questa classificazione E presente un'altra classificazione dell'aorta sulla base della posizione: 1)Aorta sopra-renale 2)Aorta pararenale 3)Iuxarenale 4)Sottorenale

(1) Rappresenta la zona più problematica l'aneurisma concerne almeno uno tra arteria mesenterica superiore,tripode celiaco (2) E coinvolta nell'aneurisma almeno un'arteria renale ma non arterie superiori (3) L'aneurisma origina subito sotto(in continuità) ad una delle due arterie renali, L'aneurisma potrebbe espandersi lungo la suddetta arteria renale

(4) L'aneurisma e staccato dalle arterie renali

Utilita di questa classificazione all livello prognostico Tale classificazione è utile nella prognosi perché l'aneurisma si espande sovente per continuità(per esempio si estende alle iliache)visto però che vi è un processo patogenetico di base che è sistemico è sovente associato, l'aneurisma ad aorta addominale, ad aneurismi ad altre arterie(10% aorta braccia,sovente arteria poplitea)--------------------------------------------------------------------------->Se rilevo aneurisma aorta addominale vado a cercare altri eventuali Clinica In genere l' aneurisma dell'aorta addominale è asintomatico Più spesso è individuato all'ecografia come riscontro casuale in eco addome

Molto più raramente presenta clinica sintomatica con un quadro assolutamente aspecifico, Si può repertare: 1)Dolore epigastrico 2)Dolore lombare 3)Sintomi di decompressione delle vie urinarie 4)Embolizzazione arteriosa periferica (2) Più spesso dell'epigastrico perché l'aorta è in rapporto con il rachide----------------------------------------------------------------------------->La dilatazione cronica induce erosione delle vertebre-------------->Dolore (3) Spesso piu che compressione c'è lateralizzazione per lo più delle iliache------------------------------------------------------------------------------>Negli aneurismi alle iliache molto marcati (4) Vortici entro la sacca aneurismatica e turbolenza: Stasi in ogni caso trombosi-----------------------------> Embolia Shock >La clinica dell'aneurisma dell'aorta addominale acuto(cioè rotto) conduce allo shock(più o meno precoce in base alla severità dell'evento acuto), Con piu o meno dolore addominale/lombare(per lo più lombare perché siamo nel retroperitoneo) e ventrale Enterorragia se si ha fistole aorto enterica

Il fatto di essere in ambito retroperitoneale è vantaggioso(rispetto all'ambito addominale)perché l'emorragia che si origina ha intensità bassa Ciò è originato dal fatto che qui vi è maggior resistenza alla compressione(perché vi sono organi parenchimatosi e non molli come le anse addominali)----------------------------------------------------->Vi è tamponamento------------------------------------------------------------->L'evento acuto quindi in genere si completa non in pochi minuti ma per esempio in decine di minuti (10/30) Se invece l'emorragia confluisce nel peritoneo------------------------->La storia dell'evento è più rapida

Storia naturale È una lesione in continuo sviluppo Oltre che in lunghezza tende ad aumentare anche nella sezione (in media,aumenta il diametro di 0,4 cm/anno)------------------------->IL diametro e la sua tendenza al espansione (soprattutto quest'ultima) sono due fattori prognostici molto indicativi Complicazioni che possono presentarsi Tra le complicazioni se ne considerano diversi: 1)Fistolizzazione 2)Rottura (1) Aorto cavale rara, Aorto enterica ancora più rara)

(2) La più frequente è quella che in questi pazienti conduce all'exitus--------------------------------------------------------------------------->

Epidemiologia %della popolazione che vienne colpita È coinvolto circa l'1-2% della popolazione Tasso di mortalita del aneurisma aorta addominale La mortalità totale in chi ha aneurisma dell'aorta addominale è dell'80%-88%(in tutti coloro che sono affetti sia che abbiano ricevuto terapia chirurgica sia che non l'abbiano ricevuta Mortalita del aneurisma del aorta addominale acuto La mortalità di chi arriva al pronto soccorso con un aneurisma rotto è del 50% Paziente over 85 anni con rottura del aneurisma del aorta addominale Il paziente over 85 in cui si rompe l'aneurisma dell'aorta addominale mortalità del 100%

Rapporto fra diametro del aneurisma del aorta addominale rischio di rottura e rischio di morte Più il diametro dell'aneurisma dell'aorta addominale sia elevata---->Piu aumenta il rischio di rottura-------------------------->Più aumenta il rischio di morte Condizione ben precisa e necessaria per o svolgimento della operazione chirurgica Opero chirurgicamente quando il rischio di morte improvvisa è

maggiore dell' rischio dato dalla terapia chirurgica Aneurisma con dimensioni minori di 5cm In generale però se l'aneurisma ha dimensioni <5 cm: In generale non vi sono aumentate indicazioni alla terapia chirurgica Eta e sesso colpito Più spesso sono colpiti maschi e anziani Fattori di rischio per la rottura dell'aneurisma dell'aorta addominale Sono: 1)L'aumentata pressione arteriosa 2)Fumo 3)BPCO 4)Insufficienza Respiratoria 5)Presenza di Blister

(1) E il più significativo >Necessità di avviare terapia tensiolitica (5) Sono protuberanze in cui vi è ridotta resistenza alla pressione Famigliarita In questa patologia si è rilevante la presenza di famigliarita15-30% dei pazienti il cui fratello ha avuto aneurisma dell aorta addominale avra aneurisma del aorta addominale) Si sono riscontrate alterazioni di 16q associate alla genesi di

aneurismi di aorta addominale che giustificherebbero la famigliarite della lesione Diagnosi Esame obiettivo In base all'esame obiettivo si possono riscontrare segni e sintomi riconducenti la diagnosi all' aneurisma dell'aorta addominale, Ispezione Per esempio il paziente tende a dimagrire(a causa delle alterazioni circolatorie che sopravvengono), Palpazione In aneurisma dell'aorta addominale importante alla palpazione si percepisce massa addominale pulsante in tutto l'ambito addominale----------------------------------------------------------------------->Se è tra processo xifoideo e ombelico aneurisma dell'aorta addominale Tre ombelico e sinfisi pubica------------------------------------------------>Aneurisma delle arterie iliache Condizioni patologiche che possono pulsare all aneurisma dell'aorta addominale Nota che per esempio fegato ingrossato,cisti pancreas,neoplasia pancreas possono pulsare perché sono in stretto rapporto con l'aorta >La pulsazione è però unidirezionale La pulsazione è invece omnidirezionale in aneurisma dell'aorta addominale Al momento del rilievo di una aneurisma dell'aorta addominale devo fare analisi vascolare totale per ricercare altri aneurismi o placche potenzialmente patogene(o aneurismatogene)

Rx addome Con Rx diretta addome rilevo segni indiretti di arteria di aneurisma dell' aorta addominale per esempio: 1)Calcificazione 2)Alterazioni delle ombre di organi contigui Eco-Color Doppler La diagnosi è agevole Rilievi diagnostici Indica: 1)La presenza o meno di aneurisma dell'aorta addominale 2)La sede precisa 3)Le dimensioni 4)Dice l'estensione in lunghezza--------------------------------------> Indica anche dove il sangue è trombizzato e dove il lume è pervio Importante rilevare le dimensioni dell'aneurisma Una volta riscontrata la presenza di aneurisma dell'aorta addominale è fondamentale definire: 1)Le dimensioni dell'aneurisma dell'arteria addominale 2)Individuare rapporto con altre strutture 3)Vedere eventuali fissurazioni (le si riscontrano anche con anamnesi,la fuoriuscita di piccole quantità di sangue originano dolore transitori)------------------------------------------------------------> Ciò è però indice del fatto che le pareti sono deboli e presto si avrà rottura Grazie a tali rilievi calcolo il rischio di evento acuto e valuto la terapia da fare Ulterori esami che devono esegiuti nel caso di un paziente candidato per una operazione chirurgica Se il paziente è candidato alla terapia chirurgica si eseguono esami di secondo livello per cercare parametri informativi e per capire la

terapia migliore: Arteriografia >Una volta l'esame di secondo livello era arteriografia(ora non si fa più solo in casi specifici con problemi particolari: >Per esempio se il trombo è concentrico e al paziente non è fatta diagnosi di aneurisma dell'arteria addominale >In angiografia non vedo l'aneurisma perché posso vedere solo nell'interno del lume >Oggi come esami specifici si effetua: TAC spirale o Angio-RMN o RMN Suggerimento per la qualita e la definizione della immagini ottenuta da T.A.C La T.A.C ha qualità e definizione di immagine più alta Considera che il trombo si entra nel lume aneurismatico sono sempre presenti(quasi sempre)-----------------------------------------> IL trombo si entra nel lume aneurismatico sono sempre presenti (quasi sempre)-----------------------------------------------------------------> IL trombo non protegge e non aggrava il vaso nella rottura(è indifferente)

Trattamento terapeutico E essenzialemente chirurgica con:

A)Chirurgia endovascolare B)Chirurgia tradizionale (A) Se c'è il colletto: Presenza di almeno 1 cm di aorta sana in cui posso attaccare la protesi-----------------------------------------------------------------------------Senza la presenza di vasi emergenti emergenti Si ha solo perciò nel tratto di aorta sottorenale------------------------> E il parametro discriminante più importante ce ne sono poi altri Aneurisma aorta addominale complicato Se l'aneurisma dell'aorta addominale complicato(rotto o fissurato) >Non controindicazioni all'intervento Aneurisma del'aorta addominale stabile Se l'aneurisma dell'aorta addominale stabile: >Bisogna valutare la circostanza per esempio: 1)Diametro > 5 cm(mortalità maggiore del rischio di intervento), 2)Eventuale accrescimento rapido, 3)Blister Valutazione dello stato biologico del paziente Valuto lo stato biologico e non anatomico del paziente: a)Età b)Presenza di altre patologie invalidanti o che possono compromettere l'intervento

Chirurgia convenzionale Si effettua dalla fine degli anni 50

Materiali che sono impiegati Si usano materiali sicuri Si conoscono i rischi immediati e latenti nel tempo Via di accesso nella laparotomia addominale In Laparotomia addominale per via xifopubica accedo al retroperitoneo, | Clampo aorta sopra e sotto | Monto la protesi sintetica

Suggerimento per l'affidabilita del trattamento Si tratta per uno trattamento affidabile non da rigetto, Complicazione piu frequente La complicazione più frequente è l'infezione (non tanto intraoperatoria ma latente nel tempo in chi ha per esempio sepsi: Facile infezione della protesi) Percentuale e cause di mortalita 3% di mortalità: Per esempio per: 1)Emorragia, 2)Infarto postoperatorio 3)Embolia Polmonare (2) Tali pazienti sono aterosclerotici,

(3) Rischio sempre presente in chirurgia >Talora la terapia tromboembolica che si fa per profilassi non è sufficiente >Si può trombizzate la protesi la si sostituisce

Chirurgia con endoprotesi Via d'accesso Di solito accedo dalla arteria inguinale o femorale Con catetere endoarterioso introduco la protesi è la colloco all livello dell'aneurisma dell'aorta addominale | Rilascio la protesi(fatta da materiali specifici tessuta su una rete metallica di metallo a manovra termica)---------------------------------> E auto espandibile Farmaci utilizzati per la medicazone Eventualmente medicata con farmaci antiblastici e antiproliferativi Tipologia di pazienti ove si applica questa protesi La metto solo in pazienti in cui vi è coletto

Vantaggi rispetto alla terapia tradizionale Sono: 1)Minore invasività 2)Minor mortalità (0,1%)

3)Riduzione dei tempi di ospedalizzazione, 4)Tempi rapidi di recupero del paziente Svantaggi 1)Non ci sono le complicazioni a lungo termine 2)Follow-up continuo

Interventi chirurgiche applicati nel ambito sottorenale >In ambito sottorenale si interviene con tecniche chirurgiche convenzionali o per via endovascolare In ambito soprarenale In ambito soprarenale l'intervento è più complesso(qui si hanno più complicanze)perché è necessario intervenire anche sulle arterie che emergono in questo tratto(tronco celiaco,arteria mesenterica superiore)

Diagnosi delle malattie vascolari periferiche Si fa con: A)Esame obiettivo B)Esami Strummentali

(A) Mi aiuta a indirizzare la diagnosi in specifiche direzioni E utile paragonare il reperto obiettivo con l'arto controlaterale Importante valutare i polsi(omerale(bracio)),ascellare(cavo

ascellare),radiale,ulnare,inguinale,femorale,popliteo,tibiale, carotideo e temporale---------------------------------------------------->Sempre considerando il rispettivo reperto controlaterale Se non lo rilevo: Stenosi a monte Se lo rilevo elevato: Stenosi a valle

(B) 1)Eco Doppler 2)Tomografia assiale computerizzata(T.A.C) 3)Risonanza magnetica 4)Arteriografia

(1) Osservo bene le arterie e la loro pervietà Utilizzo due tecnologie: a)L'eco------->Immagine b)Doppler----->Emodinamica------------------------> Vedo le arterie di tutto il corpo tranne quelle toraciche e intracraniche(perse l'osso riflette le onde ultrasoniche e impedisce la visione in tali zone) >In altre circostanze è utile l'esame ecografico per esempio in pazienti obesi(le anse intestinali alterano il segnale sonoro)----> La tecnologia color è una specializzazione dell'effetto Doppler Con l'ecografia non vedo eventuali calcificazioni

(2) Le svolgo se ho già una idea diagnostica perché sono molto care Le faccio per valutae precisamente alcuni parametri anatomopatologici Le posso usare per studiare con precisione dove per esempio non arrivo con ecografia(per esempio torace:Faccio anche radiografia, intracranico: TAC o Risonanza Magnetica) Nel torace più del ecot-transesofageo non posso fare La T.A.C utilizza mezzo di contrasto (3) Tecnica di risonanza magnetica che permette la visione dell'albero vascolare Non prevede l'utilizzo di meso di contrasto Utilizza software che rilevano il flusso ematico intravascolare La uso per esempio in chi è allergico all mezzo di contrasto o in chi ha insufficienza renale o in chi ha claustrofobia Vantaggi È per esempio utile nello studio della vascolarizzazione intracranica Svantaggi Non ha una definizione molto elevata Risulta poco utile per esempio prima dell'intervento chirurgico

Controindicazioni La risonanza magnetica non la faccio in chi: a)Ha claustrofobia b)Ha dispositivi metallici intra corporee(il campo magnetico che si origina nella risonanza magnetica fa spostare oggetti metallici e rischia di rompere organi interni)

(4) E l'esame più accurato per lo studio del lume vascolare E pero l'esame gold standard nello studio delle arteriopatie periferiche degli arti inferiori Invasivita Ha il limite di essere invasiva

Pneumologia Fisiopatologia respiratoria Il sistema respiratorio ha la funzione di permettere l'ingresso di ossigeno entro l'organismo e di espellere l'anidride carbonica dall'organismo Parametro da considerare nel caso delle turbe della diffusione dei gas In condizioni di turbe della diffusione dei gas attraverso la barriera ematopolmonare preoccupa solo il deficit di ossigeno perché

l'accumulo ematico di C02 non si origina---------------------------------> Ciò perché l'anidride carbonica diffonde(assieme al monossido di carbonio) molto meglio rispetto all'ossigeno Meccanismi che contribuiscono all'integrita dell funzionamento del sistema respiratorio Affinché il sistema respiratorio si è efficiente è necessario che siano ben funzionanti: 1)S.N.C 2)Diaframma e altri muscoli della gabbia toracica 3)Vie aeree 4)Polmoni 5)IL sistema cardiocircolatorio (1) Centri respiratori bulbari e pontini,nervi del sistema nervoso periferico) (2) IL diaframma è il più importante muscolo respiratorio, (3) Sono pervie, (4) Devono essere efficienti) (5) Deve essere ben funzionante

Vie aeree Tra le vie aeree consideriamo:

1)Trachea, 2)Bronchi (1/3), 3)Bronchioli(4/16), 4)Bronchioli respiratori e dotti alveolari(17/24 circa) Fasi della ventilazione Le fasi della ventilazione sono: A)Fase ventilatoria B)Fase di diffusione alveolo/capillare C)Fase circolatoria D)Fase Tissutale (A) Cioè aria dall'ambiente esterno agli alveoli, (C),(D) Queste ultime due sono di pertinenza cardiologica e non pneumologica

Esami strumentali atti a valutare l'efficienza ventilatoria Sono: 1)Spirometria 2)Studio della curva flusso volume 3)DLCO(Diffusion lung CO) 4)EGA

(3) Valuta la capacità della barriera polmonare a farsi diffondere da gas

(4) Valuta numerosi parametri per esempio: a)Saturazione del emoglobina Hb, B)Equilibrio acidobase ematico Incapacita ventilatoria Definizione Si parla di incapacità ventilatoria quando il sistema respiratorio non riesce a scambiare volumi e flussi secondo la necessità del paziente(flussi e volumi polmonari sono alterati ma i gas ematici sono ancora nella norma) >Ciò per esempio si ha come condizione transitoria in un attacco parossistico di asma bronchiale

Insufficienca ventilatoria Classificazione L'insufficienza ventilatoria posso classificarla in: a)Lung failure(origina ipossiemia) b)Pump failure(origina ipercapnia e ipossiemia)

Incapacità ventilatoria Classificazione della incapacita ventilatoria La classificò in: A)Incapacità di tipo ostruttivo o B)Incapacita di tipo restrittivo

>Possono sovente aversi forme miste(per esempio se il paziente è affetto da due malattie in contemporanea) Esami applicati per la studio della insufficienza ventilatoria Tale insufficienza ventilatoria la valuto con: 1)Spirometria 2)Curva flusso volume 3)Studio dei volumi polmonari (3) Di quei volumi che non rilevo con la spirometria E con questi esami possono indirizzare la diagnosi verso l'insufficienza ventilatoria ostruttiva o restrittiva Incapacita ventilatoria Definizione Intendo la incapacità del sistema respiratorio di veicolare aria dall'ambiente agli alveoli e viceversa Insufficienza respiratoria Definizione Per insufficienza respiratoria intendo la capacità degli alveoli a scambiare gas attraverso la membrana ematopolmonare

Patologie ostruttive Definzione Così definite perché vi è ostruzione all flusso aereo(è una patologia riscontrabile con alterazione dei flussi)

E una patologia patologia caratterizzata da aumentata compromissione dei flussi espiratori forzati, Cause È originato per esempio partire da: a)Fattori endobronchiali b)Fattori parietali bronchiali c)Fattori peribronchiali (a) Per esempio: 1)Accumulo di muco, 2)Eccesso di secrezioni(in bronchite acuta) 3)Corpi estranei (b) Per esempio ipertrofia e spasmo della muscolatura liscia bronchiale,ipertrofia ghiandole,flogosi con infiltrazione ed edema della parete bronchiale,fibrosi peribronchiale Si ha per esempio in BPCO,bronchite,cronica

(c) Per esempio distruzione delle fibre elastiche della parete bronchiale------------------------------------------------------------------------> Perdita dell'elasticità riduzione dell diametro del bronco(per esempio enfisema,per esempio compressione bronchiale Elementi reversibili ed irreversibili >In generale le secrezioni, i broncospasmi,le flogosi sono tutti elementi reversibili >La perdita di elasticità tipica dell'enfisema non è invece reversibile

ed è irreversibile

Classificazione della patologie ostruttive Sono fondamentalmente classificate in: 1)Reversibili (per esempio oggetto estraneo) e 2)Irreversibile(per esempio asperità congeniti non operabili in chirurgia)

Patologie restrittive Definizione Insieme di malattie caratterizzate da una considerevole diminuzione dei volumi polmonari statici con flussi espiratori forzati relativamente mantenuti costanti Sono classificate in: A)Causa polmonare B)Causa Extrapolmonare

(A) a)Da aumento aumentato ritorno elastico(per esempio pneumopatie infiltrative diffuse---------------------------------> Si ha deposizione di tessuto fibroso nel parenchima), b)Da occupazione degli spazi polmonari(per esempio in polmoniti-> infiltrato flogistico,per esempio in edema---->Essudato /trasudato),

(B) a)Da ipostenia della pompa respiratoria(per esempio in miopatie, deficit neurologici--------------------------------------------------------------->Lesione del nervo frenico) b)Da deformazione della gabbia toracica, c)Da occupazione di spazio(per esempio versamento pleurico, pneumotorace)

Volumi polmonari Volume residuo(VR)------>1,5lt >Ciò che resta nel polmone dopo l'espirazione forzata Non si misura con spirometria

Volume del riserva espiratoria(VRE)------>1,5lt >Il volume liberato dopo espirazione forzata

Volume corrente(VC)----------->0,5lt >Quantità di aria mobilitata con un atto respiratorio eupnoico Volume di riserva inspiratoria(VRI)--------->2,5lt

Capacita polmonari Definizione Le capacità polmonari non sono altro che la somma di più volumi polmonari:

Capacità polmonare totale(CPT)------>6lt Capacità vitale(CV)------->4,5lt Capacità respiratoria totale(CRT)------>3lt

Capacità funzionale residua(CFR)------->3lt >Il polmone è a riposo quando il paziente ha nei polmoni la CFR---------------------------------------------------------------------------> È l'equilibrio tra le forze elastiche polmonari e la tensione della gabbia toracica Suggerimento per il volume di aria intrapolmonare in un paziente con pneumotorace(PnTx) Se invece per esempio il paziente ha pneumotorace il volume di aria intrapolmonare è ridotto

Flussi polmonari FEV1 Il più importante e più studiato è il FEV1(forced expired volume in uno secondo), o VEMS(Volume espiratorio in un minuto,secondo) E la quantità di aria(volume)espirato in un secondo dal paziente

Si misura in litri/sec e il paziente lo espira partendo da CPT (capacità polmonare totale) FEF(Forced Expired Flux) Flusso espiratorio forzato rilevato nel tratto medio di una espirazione forzata (25 fino a 75%) (escludendo il primo è il 4, quarto) >Indica essenzialmente eventuali patologie delle vie aeree intermedie Non è molto usato perché non è riproducibile

PEF Picco di flusso espiratorio

Indici polmonari Indice di Tiffeneau: VEMS/CVF >E un rapporto tra flusso e volume >È espresso in percentuale% Valori normali e patologici Normalmente vale 80% Se è inferiore a 70% è indice di patologia(nel paziente giovane 70/ 75 è già indice di patologia), Utilita diagnostica del indice di Tiffeneau >È il primo parametro da utilizzare per discriminare tra patologia restrittiva e patologia ostruttiva

Normale: FEV=4,CVF=5,T=0,8% Ostruttiva: FEV=1,3,CVF=3,1,T=42%

Restrittiva FEV=2,8,CVF=3,1,T=90%

Patologia dei flussi------------------------------------->Patologia dei volumi È necessario sottolineare che a lungo andare la patologia dei flussi conduce a patologia dei volumi(per esempio se aspirò bene aria ma non riesco ad espellerla tutta------------------------------------------->Patologie dei flussi,immagazzino------------------------------------------->Si riduce la complianza polmonare-----------------------------------------> E insorta patologia del volumi) e viceversa

Curva flusso volume Ruolo diagnostico funzionale Permette anche'essa di stabilire una discriminazione tra patologia ostruttiva(curva più sinistra,più schiacciata e con una porzione discendente piu allungata)e patologia restrittiva(curva piu a destra più stretta perché la curva discendente è più ripida) Misurazione dei volumi non determinabili con la spirometria La misura dei volumi non determinabili con la spirometria la faccio con più tecniche:

a)Diluizione di un gas inerte b)Pletismografia corporea c)Ricostruzione tridimensionale con T.A.C

(a) Per esempio utilizzo elio e la legge della diluizione Q(quantità di soluto,la conosco perché metto He in quantità conosciute)=V(volume di aria è l'incognita) per C(concentrazione di He la misuro) >Q=V x C--->V=Q/C (b) Tipo di apparecchiature che vengono usate Necessita l'utilizzo di apparecchiature costose e ingombranti, Legge o principio che vienne ad essere applicato Utilizza il principio di boyle--------->P.V=cost >Effettua rilevazioni precise (c) E dispendiosa

Indice di Motley >M=VR/CPT è un rapporto tra volumi che aumentano con l'aumentare dell'età Interpretazione di questo indice Riferisce quanto è la componente di area immagazzinata in base alla capacità di totale polmonare

Valore patologico Se supera il 35/40% è patologico

Il laboratorio in fasi avanzate della malattia respiratoria si ottiene che:

Dati laboratoristici

Patologie ostruttive FEV1: Patologie lieve:Fino a 70% Patologia media:Da 50-69% Patologia grave:- di 50% Tiffeneau Lieve:61/69% si nascondono percento Medio:45/61%

Grave:Meno di 45% CPT Indice di iperinsufflazione polmonare VR Indice di intrappolamento aereo, >Lieve:121%-134% >Medio:135%-144% >Grave:Più di 150% Patologie restrittive CPT O VR >Lieve: 66% fino al 30% >Media: 51%-65% >Grave: Meno del 50% Reversibilita Per ciò che concerne le patologie ostruttive è rilevante considerare la loro eventuale reversibilità Curva flusso-volume Si fa cio studiando curva flusso volume(curva flusso volume): Valuto i parametri di riferimento >Faccio inalare beta due agonisti(inducono bronco distensione,li assume per esempio l'asmatico) |

Dopo 20 minuti si ripete la curva flusso volume >La reversibilità c'è ed è significativa se il FEV1 aumentato di almeno il 20%--------------------------------------------> Testi dilatazione bronchiale

Test di provocazione bronchiale aspecifico Definizione E concettualmente il contrario del test della dilatazione bronchiale, Curva flusso-Volume Si effettua una prova di curva flusso volume La prova si svolge su pazienti che hanno FEV1>dell'80%(se è minore faccio test di dilatazione) >Si somministra un insultante diverso per i bronchi per esempio di tipo: a)Fisico(Acqua distillata,Soluzioni ipertoniche), b)Chimico(Metacolina,Istamina) o c)L'esercizio fisico(in chi ha dispnea da sforzo) Somministrazione di Metacolina In genere si somministrano dosi crescenti di metacolina (in microgrammi sono altamente diluite se no si rischia di uccidere il paziente)---------------------------------------------------------------------------> Si continua ad aumentare le dosi fintanto che si osserva una riduzione del VEMS del 20%(Si effettua curva flusso-volume dopo ogni dose di metacolina) >VEMS ridotto con 100 µg asma severo >110-400 µg medio

>800 µg moderato

Insufficienza respiratoria Definizione È la compromissione degli scambi di gas a livello della barriera ematopolmonare Eziopatogenesi Cause Si ha a partire da cause: 1)Lung failure 2)Pump Failure (1) Deficit della muscolatura respiratoria Si origina ipossia periferica (2) Deficit dell'attività cardiaca, Si origina ipossia e ipercapnia periferica Valutazione dell'efficienza degli scambi gassosi La valutazione dell'efficienza degli scambi gassosi la faccio con essenzialmente tre tipi di indagine: 1)Saturazione dell'ossigeno(saturimetria o pulsiossimetria) 2)DLCO(diffusion lung CO) 3)Emogas analisi (1)

E la rilevazione della saturazione all livello dell'emoglobina del sangue periferico arterioso E un esame non invasivo Saturimetro Emette un raggio di luce(è posizionato sull'unghia dove cioè sotto vi è un bene irrorato letto ungueale che attraversa tessuto ed è dotato di un rilevatore di luce riflessa--------------------------------------->Si riesce a calcolare in questo modo la quantità di luce assorbita a partire della emoglobina saturata con ossigeno Se Hb arteriosa è saturata sotto all 90% allora vi sono probabilmente patologie in corso (2) Esame che studia l'efficienza della diffusione dei gas attraverso la membrana alveolo capillare. Si utilizza l'ossigeno perché CO2 e CO hanno diffusibilità elevatissima E utilizzata una miscela con O2,He(all 10% in genere si utilizza perché così all contempo sono misurati volumi polmonari), Monossido di carbonio CO (allo 0,5%) Fattori che regolano la diffusione di tale miscela La diffusione di tale miscela per la membrana dipende da: a)Integrità della membrana, b)Spessore della membrana, c)Coefficiente di diffusione del gas, d)Differenza della pressione dei gas

e)Quantità di emoglobina desaturata Legge fisico che vienne applicata E descritta dalla legge di fick che dice che diffusibilità D è proporzionale alla difesa della pressione e inversamente proporzionale allo spessore della membrana TLCO Oltre che DLCO si utilizza anche il termine TLCO dove T sta per tissutal perché la legge di Fick prevede diffusione attraverso una membrana acquosa Complessita del barriera ematopolmonare La barriera emato polmonare è più complessa DLCO in rapporto con l'Hb >Una volta ottenuto un risultato di DLCO è da rapportare alla concentrazione di Hb ematica del paziente Ruolo diagnostico di questo esame >Tale esame è un indice precoce della alterazione della diffusione attraverso la membrana polmonare, >È precoce perché anche se non si ha ancora ipossiemia(cianosi) o ipercapnia(carbonarcosi o acidosi)tale esame riscontra alterazioni della membrana polmonare Cause che possono alterare la diffusione trasmembrana La diffusione transmembrana può essere compromessa per esempio in malattie polmonari restrittive: 1)Ispessimento membrana 2)Alterazione del rapporto ventilazione/perfusione(V/Q) 3)Riduzione del tempo di transito nel capillare Ostruttive:

a)Riduzione del letto capillare per distruzione del tessuto capillare b)Riduzione degli spazi alveolari c)Riduzione del rapporto ventilazione/perfusione Ipertensione polmonare e scompenso cardiaco o anche in altre malattie quali per esempio ipertensione polmonare---------------------------------------------------------------------->Tale malattia è molto importante perché per esempio le patologie polmonari restrittive(e qualcuna tra le ostruttive)conducono tutte a lungo andare a ipertensione polmonare------------------------------->Cor polmonare----------------------------------------------------------------->Scompenso cardiaco (3) È l'esame più completo perché oltre che dare informazioni sullo scambio gassoso da altri tipi di informazione Suggerimento per l'invasivita E invasivo perché è necessario perforare arterie(in genere arteria radiale) Dà informazioni quali per esempio: 1)Pressione parziale di ossigeno(Pa02): Più di 85mmHg (normalità), 2)Pressione parziale di anidride carbonica(PaC02): 36/43mmHg 3)Grado di saturazione(SaO2): 97%-99% 4)pH=7,38-7,43 5)[HCO3]=22-24mEq/litro Pa02 Pressione parziale di ossigeno è indicativo dello scambio gassoso (efficienza delle membrane polmonare)

PaC02 Pressione parziale è indicativo dell'efficienza della pompa respiratoria(perché diffonde bene anche se la membrana basale è ispessita) pH bicarbonati Danno informazioni sull'efficienza dei sistemi tampone e dei meccanismi fisiologici di compenso polmonare e renale alle alterazione del pH >Non fornisce però informazioni riguardo la diffusione di ossigeno ai tessuti dal sangue, Formula che descrive la diffusione di ossigeno dal sangue ai tessuti Tale parametro si valuta con la seguente formula: DO2=Q.[(1,35.[Hb].Sa02)+quota plasmatica che è funzione della pressione parziale dell'ossigeno e che consiste nell'ossigeno disciolto nel plasma)]

Prima classificazione dell'insufficienza respiratoria Si parla di insufficienza respiratoria: a)Parziale e b)Globale (a) Se rilevo solo ipossiemia (b) Se rilevo ipossiemia e ipercapnia >È compensata se il pH ematico arterioso è normale >E scompensata se il pH ematico arterioso è alterato(acido)

Suggerimento per la gravita delle due forme La parziale è grave tanto quanto la globale Compensazione respiratoria e fattore che la attiva Se l'alterazione dell'equilibrio acidobase ematico ha origine metabolica vi è compensazione respiratoria immediata(che però non può essere mantenuta a lungo), Compensazione renale e fattore che la attiva Se il problema ha origine respiratoria la compensazione è renale Non è immediata perché il rene per modificare il proprio comportamento necessita di 48-72 ore per entrare a regime SARS e Insufficienza respiratoria parziale Per esempio la SARS uccide per insufficienza respiratoria parziale >Si muore prima infatti per ipossiemia che per ipercapnia Trattamento terapeutico >In terapia si fornisce prima ossigeno e poi anidride carbonica (penso prima a ripristinare la pressione parziale dell'ossigeno anche se il paziente è in coma carbonarcortico)

Seconda classificazione dell'insufficienza respiratoria L'insufficienza respiratoria si classifica anche in: a)Acuta b)Cronica c)Cronica riacutizzante (a) Vi è insorgenza repentina E un'emergenza medica Puo non lasciare reliquati

Effeto negativo dall'utilizzo dei barbiturici Per esempio l'utilizzo di barbiturici può indurre una depressione dei centri respiratori in maniera acuta Pa02 La pressione parziale di ossigeno cala PaC02 Aumenta moltissimo della pressione parziale di anidride carbonica pH Riduzione moltissima del pH HCO3Uguale perché la risposta metabolica si attiva in 24-48 ore (b) Per esempio quando vi è patologia respiratoria che progredisce negli anni,tale forma è in genere irreversibile e lascia perciò reliquati Pa02 Pressione parziale dell'ossigeno ridotto PaC02 Pressione parziale del anidride carbonica PH fisso (vi è compenso metabolico), HCO3- alto (c) In cui un evento acuto di modesta entità affligge un paziente che ha ridotta riserva funzionale per esempio un raffreddore in chi è debilitato all livello del sistema respiratorio Pa02 Pressione parziale dell'ossigeno ridotto

PaCO2 Pressione parziale del anidride carbonica molto alto pH PH ridotto HCO3HCO3 fisso o aumentato(variabile in base agli eventuali pregressi meccanismi compensatori) Suggerimento per le forme acute e riacute Nelle forme acute e riacute si ha acidosi non ipercapnica ma lattica (a partire dal metabolismo anaerobio)

Oxigen delivery Definizione Consiste nell'apporto ai tessuti di ossigeno E regolato dalla già espressa relazione: D02=QX[1,35.[Hb].SaO2)+(quota plasmatica di ossigeno)] 1,35 è la quantità di ossigeno che lega 1 mg di emoglobina In generale in condizioni basali il consumo di ossigeno vale circa 250 ml, La diffusione dell'ossigeno in condizioni basali vale a 1lt(cioè 1lt e 0,25lt sono utilizzati)

Classificazione ipossie

In base a un parametro: A)Ipossia che origina ipossiemia e ipercapnia B)Ipossia che non originano ipossiemia

(A) Termine alrterato dell'equazione della diffusione del 02 Il termine alterato dell'equazione della diffusione dell'ossigeno è la saturazione di ossigeno D02=Q.[(1,35.Hb.SaO2)+(quota plasmatica)] Tipologie di ipossia che originano ipossia e ipercapnia Si ha: 1)Ipossia aerogena 2)Ipossia da altitudine 3)Ipossia da oligopnea 4)Ipossia da turbe del rapporto V/Q 5)Ipossia da alterazioni della diffusione 6)Ipossia da contaminazione venosa del sangue arterioso (1) A partire in genere non da patologie >Si ha perché nell'ambiente vi è pressione parziale di ossigeno in concentrazione bassa >Se la pressione atmosferica è bassa in ossigeno----------------> La pressione alveolare del 02 è bassa--------------------------------> La pressione arteriosa si abbassa e infine si abbasa la saturazione Sa02

Fattore che determina la pressione alveolare e arteriosa del C02 La pressione parziale alveolare e arteriosa dell'anidride carbonica sono variabili in funzione della causa dell'ipossia Per esempio: a)Ipossia da altitudine b)Ipossia da respirazione in ambienti chiusi c)Ipossia da decompressione simulante l'altitudine d)Respirazione di miscela gassosa con pressione parziale di 02 bassa (a) Anidride carbonica è il 21% dell'aria ambientale a 0 m s.l.m ->Più si sale in altezza più la pressione atmosferica si abbassa ->Le pressioni parziali dei singoli gas vengono ridotti

(b) Nelle ipossia da altitudine vi è solo ipossiemia ora vi è ipossiemia e ipercapnia (c) Solo ipossiemia Terapia applicata Come terapia è sufficiente correggere la riduzione parziale di ossigeno ambientale(eventualmente somministrando ossigeno via tubo) (2) Si ha in quelle circostanze in cui la pompa respiratoria non ha funzionamento ottimale La pressione alveolare di ossigeno cala----------------------------------->Di

conseguenza la pressione parziale dell'ossigeno si riduce------>IL grado di saturazione dell'ossigeno si riduce La pressione parziale alveolare e arteriosa del anidride carbonica aumenta---------------------------------------------------------------------------->Si ha perciò ipossiemia e ipercapnia Due condizioni patologiche che provocano questo deficit Tale deficit sia a partire da 2 condizioni: a)Riduzione della ventilazione globale b)Aumento dello spazio morto anatomico (b) Volume alveolare=Volume corrente-Spazio Morto Anatomico) Ventilazione alveolare >La ventilazione alveolare (o meglio la sua entità) è inversamente proporzionale alla pressione parziale del anidride carbonica Tali ipossie danno sempre ipossiemia e ipercapnia Se tale ipossia insorge in maniera acuta si ha acidosi respiratoria scompensata(CO2------->H2CO3------>H+ + HCO3-) Cause di questa ipossia Tali ipossia si origina per esempio a partire da: a)Patologia del sistema nervoso centrale o sistema nervoso periferico b)Alterazioni neuromuscolari c)Alterazione della gabbia toracica o pleure d)Interessamento vie aeree superiori ed inferiori

e)Fasi terminali di patologie polmonari parenchimali f)Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (f) Durante la notte cala il tono del simpatico------------------------------->Rilassamento muscolare------------------------------------------------------>Riduzione della respirazione (4) In queste forme si ha: a)Pressione alveolare dell'ossigeno variabile(anche normale) b)Pressione parziale arteriosa dell'ossigeno e saturazione dell'ossigeno bassa c)Pressione parziale alveolare e arteriosa del anidride carbonica variabili Si ha per esempio a partire da: A)Alveoli ipoventilati e normoperfusi B)Alveoli non ventilati e normoperfusi C)Alveoli normoventilati e ipoperfusi/non perfusi D)Da turbe della diffusione E)Ipossia da contaminazione venosa del sangue arterioso

(A) In BPCO: Si ha origine di nuovo spazio morto fisiologico (B) Per esempio in polmonite

(C) Comme per esempio in embolia polmonare Mai chiusura totale dei bronchioli nella patologia polmonare In genere nella patologia polmonare non si ha mai chiusura totale dei bronchioli o arterie polmonari, Si ha più spesso ipoventilazione e ipoperfusione Terapia In generale come terapia somministro ossigeno----------------------->Cerco di arricchire l'ossigeno alveolare per promuovere la diffusione(cio lo posso fare anche se vi è occlusione arteriosa(e l'alveolo è perciò normoventilato)------------------------------------------->Così aumenta la pressione di ossigeno nel restante parenchima polmonare e si compensa lo spazio morto fisiologico neoformato (D) In cui vi è aumento della pressione parziale alveolare dell'ossigeno >La pressione parziale arteriosa e il grado di saturazione dell'ossigeno calano >Pressione parziale alveolare e arteriosa del anidride carbonica calano Suggerimento per i livelli di CO2 CO2 è più spesso bassa invece che normale perché in tali circostanze il paziente tende ad iperventilare Cause Sia per esempio a partire da: a)Ispessimento della membrana polmonare b)Riduzione della superficie di perfusione c)Riduzione del tempo di contatto tra 02 e sangue

(a) Per esempio in vasculiti--------->Granulomi nello spessore dei vasi e talora anche dei capillari---------------------------------------------------->Ossigeno non riesce a diffondere (b) Per esempio ipertensione polmonare------------------------------------->Anche in questo vaso anche in questo caso(e in genere è spesso sempre così)si effettua la ossigenoterapia per inalazione

(5) In cui vi è: a)Pressione parziale alveolare dell'ossigeno fissa b)Pressione parziale e grado di saturazione dell'ossigeno si abbassano c)Pressione parziale alveolare e arteriosa del anidride carbonica variabili Ciò per esempio avviene in: A)Cardiopatie congenite in cui vi sia shunt B)Angiomi C)Shunt intrapolmonari Ruolo funzionale della ossigenoterapia Ossigenoterapia in genere condiziona di poco o niente la patologia clinica E necessario quando possibile correggere chirurgicamente la lesione che origina lo shunt

Ipossie che non originano ipossiemia Definizione Condizioni in cui genere non vi è coinvolgimento polmonare (se c'è si hanno patologie miste anche ipossiemiche) Suggerimento per i valori rilevanti dalla EGA I valori rilevanti dall'emogasanalisi arteriosa sono normali ma l'apporto di ossigeno ai tessuti è basso 4 tipologie Ma conosciamo quattro forme: 1)Ipossia da stasi ematica o da ischemia 2)Ipossia anemica 3)Ipossia ematotossica 4)Ipossia istotossica (1) In questa circostanza è inficiata la perfusione ematica di uno specifico distretto dell'organismo (quello coinvolto nel ipossia) -->DO2=Q.[(1,35.Hb.Sa02)+(q.p)] >Q si abbassa drasticamente o si annulla e quindi------------------>D02 si abbassa o si annulla Si ha per esempio in shock(cardiogeno,settico,allergico)---------> Stasi >Si ha origine di acidosi metabolica acuta (lattica)

(2) >In tale circostanza di anemia la quantità di emoglobina è bassa -->DO2=Q.[(1,35.Hb.Sa02)+(q.p)] >Si ha per esempio in postemorragia E associata ad acidosi lattica perché i tessuti sono ipossici

E necessario per cui come terapia trasfondere il paziente per fornirgli pp di emoglobina

(3) Condizione per cui la emoglobina non riesce a captare/legare l'ossigeno in quantità sufficienti all fabbisogno dell'organismo -->DO2=Q.[(1,35.Hb.Sa02)+(q.p)] Si ha per esempio in varie forme di talassemia Per esempio in chi ha: a)HbH(consiste in quattro catene b oltre all fatto che è legato poco ossigeno) Tale emoglobina ha un comportamento anomalo Quando siamo in A di solito per effetto Bohr, l'HbH riduce l'affinità per l'ossigeno e questo è liberato e ceduto ai tessuti

>Con HbH in A vi è più affinità per l'ossigeno di circa 12 volte b)HbS: Qui la proteina di emoglobina precipita entro ai globuli rossi Andamento della curva di dissociazione La curva di dissociazione si sposta più a destra e si ha alterazione nella distribuzione/captazione dell'ossigeno da parte dell'emoglobina c)Metaemoglobina(HbM) >Condizione per cui il ferro è sempre ossidato(in condizione Fe+ 3) >In tale circostanza emoglobina lega bene ossigeno ma non lo cede

d)Carbossiemoglobina(HbCO): CO rispetto ad ossigeno ha affinità circa 200 volte maggiore per il legame con Hb(piccole quantità di monossido di carbonio legano comunque emoglobina in presenza di alte quantità di ossigeno) >Monossido di carbonio lega emoglobina e non la lascia più----------------------------------------------------------------------------------->La quantità di emoglobina libera si riduce di molto

(4) In questa circostanza la D02(e la relazione che la determina)è normale, la pressione parziale ematica dell'ossigeno è altissima >In tale circostanza l'apporto di ossigeno ai tessuti è ben funzionante >E però compromessa la capacità di utilizzare ossigeno a livello cellulare

>Vi è acidosi lattica da ipossia

Cause dell'ipossia istotossica Sia per esempio a partire da: a)Intossicazioni con cianuro di potassio b)Ossigeno Puro c)Temperatura bassa d)Somministrazione di anestetici

(a) Impedisce ai tessuti di assorbire e captare l'ossigeno, (b) Se ossigeno è in concentrazione troppo elevata va ad inibire specifici enzimi(catalasi) mitocondriali, (c) Riduzione della velocita di reazione enzimatica-----------------------> Riduzione della respirazione ossidativa (d) Svolgono azione inibente su specifici enzimi

Reprise dei tests funzionali Classficazione È opportuno classificarle in base ai parametri che vanno a valutare: 1)Valutazione dei volumi polmonari 2)Valutazione dello scambio gassoso

(1) a)Diluizione di un gas inerte, b)Pletismografia corporea c)TAC spirale con ricostruzione tridimensionale dei polmoni

(2) a)Alterazione del rapporto ventilazione/perfusione b)Ispessimento membrana basale c)Emogasanalisi arteriosa d)Pulsiossimetria e)DLCO

Evoluzione clinica della ipossia/ipercapnia acuta >Stadio I >Stadio II >Stadio III >Stadio IV

(I) E il più lungo Si può intervenire bene per arrestare la progressione del processo: a)Iperventilazione(oligopnea)con o senza dispnea: Tachicardia, Ipertensione sistodiastolica(aumentato rischio di aritmie), b)Crisi ipersecretive(Ipersecrezione bronchiale,Ipersecrezione gastrica----------------------------------------------------------------------------

>Per esempio ulcera da stress >Si elimina acidità in ogni tipo di secrezione: Per esempio sudore più acido, c)Turbe caratteriali: Per lo più da un aumento della pressione parziale dell' anidride carbonica-------------------------------------------------------------------------->Alterazione della percezione sensoriale >Si pensa spesso ad altre cause e si somministrano sedativi-----> Danno ipopnea e oligopnea che conduce alla coma respiratorio

(II) a)Ipoventilazione evidente cianosi b)Tachicardia, c)Ipertensione arteriosa, d)Ipertensione polmonare(aumenta portata per compensare la ridotta concentrazione dell'ossigeno e)Crisi ipersecretive f)Oliguria(indotta da spasmo ad arteriole efferenti,ciò fa sì che aumenta l'acidità ematica perché non sono piu eliminati con le urine gli H+) g)Vasodilatazione cerebrale flapping tremor, h)Torpore mentale crescente i)Estremità calde Si parla anche di cianosi calda ciò perché anidride carbonica vasodilata--------------------------------------------------------------------> Maggior dispersione del calore) (III) a)Oligopnea estrema, b)Cianosi marcata

c)Ipertensione arteriosa, d)Ipertensione Venosa, e)Ipertensione polmonare f)Crisi ipersecretive altissime g)Edema cerebrale h)Coma areflessico i)Colasso cardiocircolatorio (e) Tale condizione prelude al cor polmonare cronico (i) Conduce allo shock

(IV) a)Areflessia, b)Bradicardia, c)Arresto cardiocircolatorio Necessita del intervento precoce Gli stadi II,III,IV decorrono rapidamente e portano se non si interviene precocemente a morte

Segni e sintomi della ipossia acuta A)Respiratori: 1)Cianosi 2)Dispnea e 3)Tachipnea B)Cardiocircolatori:

1)Tachicardia e aumento della gittata cardiaca 2)Ipotensione, 3)Vasodilatazione che conduce allo shock C)Sistema nervoso centrale: 1)Confusione 2)Obnubilazione del sensorio, 3)Delirio, e 4)Coma D)Sistema nervoso periferico e neuromuscolare: 1)Fatica 2)Tremore 3)Iperreflessia, 4)Incoordinazione movimenti

E)Metabolismo: Ipernatriemia(o comunque ritenzione di sodio e acqua,acidosi lattica)

Cause di acidosi respiratoria 1)Depressione del sistema nervoso centrale 2)Disordini neuromuscolari 3)Alterazioni anatomiche della gabbia toracica 4)Restrizione polmonare

(1) a)Anestetici b)Sedativi c)Oppiacei d)Ipossia e)Lesioni del sistema nervoso centrale (2) a)Alterazioni del midollo spinale, b)Alterazioni del nervo frenico c)Botulismo d)Tetano e)Curaro simili, f)Miastenia grave), (3) a)Cifoscoliosi, b)Obesità grave c)Pneumotorace d)Versamento pleurico (4) a)Interstiziopatie, b)Polmoniti

Cause di alcalosi respiratoria 1)Sistema nervoso centrale(S.N.C) 2)Farmaci 3)Batteriemie 4)Sepsi 5)Febbre 6)Malattie polmonari 7)Iperventilazione assistita meccanica 8)Ipossia da altra quota

9)Acidosi metabolica

(1) a)Ansia b)Sindrome iperventilazione), (2) a)Salicilati, b)Progesterone-----------------------------------------------> Sono in genere iperventilanti

(6) a)Asma, b)Embolia polmonare, (9) a)Acidosi lattica b)Perdita bicarbonati(diarrea,alterazioni renali), c)Chetoacidosi(nel diabete)

Cause di insufficienza respiratoria cronica A partire da: 1)Alterazione del controllo della ventilazione 2)Malattie neuromuscolari 3)Alterazione della gabbia toracica 4)Ostruzione delle vie aeree 5)Ridotta compliance polmonare

(1) Per cause: A)Funzionali: >Ipoventilazione alveolare centrale per esempio la notte B)Strutturali: >Infarto >Neoplasie del tronco encefalico C)Idiopatiche (2) a)Miopatie(per esempio distrofie muscolari), b)Neuropatie(lesioni del midollo spinale, sclerosi multipla), c)Alterazione della giunzione neuromuscolare->Miastenia gravis (3) Per esempio: a)Cifoscoliosi, b)Fibrotorace (4) A)Superiori: Neoplasia B)Inferiori: BPCO (5) Per esempio fibrosi polmonare Conseguenze di ipossiemia e ipercapnia cronica A livello di:

1)Cuore e vasi 2)Circolo arterioso polmonare 3)Circolo arterioso cerebrale 4)Rene 5)Equilibrio acido base (1) a)Effetto inotropo, b)Cronotropo, c)Dromotropo positivi e quindi-------------------------------------------->Aumento della gittata cardiaca Aumento della frequenza cardiaca Aumento della pressione arteriosa (2) a)Vasocostrizione ipossica b)Poliglobulia c)Accelerato(ridotto) tempo di transito d)Ipertensione (3) a)Vasodilatazione cerebrale, b)Iperafflusso ematico (4) a)Spasmo arteriola afferente ed efferente b)Riduzione della portata ematica c)Riduzione del FPT d)Stimolazione Renina-angiotensina-aldosterone e)Nel tempo oliguria (5) a)Acidosi respiratoria compensata con alcalosi metabolica, b)pH costante c)PaC02 aumentato d)Urine acide

>Vi sono poi: 1)Poliglobulia e 2)Fegato da stasi(con cor polmonare) Ossigenoterapia Utilita di questa tecnica Ha lo scopo primario di correggere l'ipossiemia arteriosa e prevenire il danno ipossico tissutale Se fatta a lungo termine ha lo scopo di rallentare la progressione delle complicanze indotte dalla ipossiemia sulle sezioni destre del cuore Segni di ipossia Sono: 1)Dispnea 2)Tachipnea 3)Cianosi Indicazioni per gli eventi acuti: a)Pressione parziale dell'ossigeno< 60mmHg e b)Saturazione dell'ossigeno<90% c)L'arresto cardiaco d)L'arresto respiratorio, e)Patologia cardiopolmonare clinicamente instabile

Indicazioni in eventi cronici

a)Documentata e persistente ipossiemia--------------------> Ha lo scopo più che altro di prevenire l'insorgenza di cuore polmonare cronico b)Oltre ciò previene Poliglobuliaa (rischio di trombi) Ossigenoterapia continua Se il paziente è in condizioni precarie: a)Pressione parziale dell'ossigeno< 55mm di Hg b)Grado saturazione dell'ossigeno< 88% o altro >per almeno 18 ore/giorno

Ossigenoterapia notturna Se il paziente ha rischio di crisi notturne(devono essere presenti specifici parametri) Ossigenoterapia sotto sforzo Lo stesso per ossigenoterapia sotto sforzo: Cioè quando il paziente fa sforzi monta la mascherina: Ciò adiuva e comporta aumentata tolleranza sotto sforzo,riduce la dispnea e riduce la richiesta dell'ossigeno tissutale Paziente con ipossiemia persistente In paziente con ipossiemia persistente è necessaria ossigenoterapia non minore a 18 ore all giorno Vantaggi che derivano da questa terapia domiciliare Tale terapia domiciliare:

1)Aumenta la sopravvivenza----------------------------------->Riduce la Poliglobulia---------------------------------------------------------->Riduce lo sforzo cardiaco 2)Aumentano la le funzioni neuropsichiche 3)Riduce del numero dei ricoveri

Tossicità dell'ossigeno Tale tossicità è legata alla produzione di radicali liberi dell'ossigeno-------------------------------------------------------> Altamente reattivi prolungata esposizione ad'ossigeno conduce ad esaurimento del sistema degli antiossidanti Si può per esempio avere: a)Irritazione tracheobronchiale, b)Inibizione clearance mucociliare, c)Edema Erogazione di ridotti flussi di ossigeno >Non si osserva però tossicità se sono erogati ridotti flussi di ossigeno Ritenzione dell'anidride carbonica L'ossigeno può provocare ritenzione di anidride carbonica che può portare all'acidosi metabolica------------------------------------------------>Carbonecrosi >Anche tale complicanza è rara per ridotti flussi di ossigeno >Per cui è necessario mantenere pressione arteriosa parziale dell'ossigeno tra 60-75mmHg controllando l'anidride carbonica che resta basso Attenzione perché l'ossigeno è infiammabile

Ossigenoterapia ed Emogasanalisi In genere dopo un'ora dall'inizio della ossigenoterapia svolgo emogasanalisi per monitorare variazioni di parametri di interesse (CO2,pH),O2 in eccesso inibisce la ventilazione----------------------> Ritenzione CO2------------------------------------------------------------------>E quindi carbonarcosi

Bronchiectasia (patologia ostruttiva) Definizione È definita come una irreversibile ed abnorme dilatazione dell'albero bronchiale ad estensione variabile(nel senso che può concernere un unico segmento o più segmenti o lobi polmonari)

Eziopatogenesi Fattori predisponenti sono: 1)Infezione broncopolmonari pregresse(nell'infanzia), a)Pertosse b)Morbillo c)Batteriche d)Fungine 2)Ostruzione bronchiale: a)Aspirazione corpi estranei, b)Neoplasie, c)Adenopatie ilari, d)Bronco-pneumopatia cronica ostruttiva(BPCO)di un e)Accumulo di secreti 3)Difetti anatomici congeniti: a)Tracheobronchiali(per esempio cisti,alterazioni cartilagine), b)Vascolari, c)Linfatici

4)Stadi di immunodeficienza 5)Anomalie o patologie ereditarie 6)Altro per esempio(Miscellanea): a)Polmonite ad ingestis, b)Inalazione di irritanti(per esempio ammonio)

Patogenesi: Anatomia patologica: Già dal 1950 se ne considerano tre tipi istologici morfologicamente diversi: Tipo I: Bronchiectasia cilindrica (più frequente): >I bronchi hanno contorni regolari >IL diametro distalmente non è dilatato, >IL lume ectasico termina in modo improvviso Tipo II: Bronchiectasie varicoidi: >IL grado di ectasia è maggiore rispetto al tipo uno >Vi sono restringimenti locali che causano alterazione del profilo longitudinale----------------------------------------------------------------->Aspetto varicoide >La terminazione del ectasia qui non è brusca come nel tipo I ma vi è un una terminazione a bulbo Tipo III Bronchiectasie cistiche(o sacculari): >La dilatazione bronchiale aumenta verso la periferia >IL bronco presenta una dilatazione a palla

Infiammazione e le sue conseguenze >L'elemento saliente è la flogosi che più o meno persistente induce distruzione dei componenti della parete bronchiale(fibre elastiche,muscolo,cartilagine)ad opera delle proteasi per lo più elastasi neutra(rilasciati dai neutrofili in generale)---------------------> Conseguenza a tale distruzione è la distorsione e rigonfiamento dei bronchi, Cio è comunque adiuvato dalla continua variazione(aumento e diminuzione)dei valori pressori intrabronchiali(respirazione tosse) >Si ha perciò distorsione e alterazioni delle vie aeree Bronchiectasia ostruttiva o da ostruzione bronchiale Nella Bronchiectasia ostruttiva si ritenera che l'atelettasia che ne consegue fosse causa stessa di bronchiectasia(a causa della trazione esercitata sui bronchi)---------------------------------------------->Oggi sembra ciò non sia sufficiente ne facilita però l'insorgenza tramite alterazioni dell'eliminazione del muco con le ciglia---------->Favorite le infezioni batteriche-----------------------------------------------> Favorita la Bronchiectasia

Quadro clinico È inconfondibile(anche se talora certe forme danno quadri piu generici): IL quadro è evidente durante la riacutizzazione bronchitica in ambito di bronchiectasia Tale riacutizzazione vi è quando vi è: 1)Tosse forte produttiva con secrezioni di tipo mucopurulento 2)Vi è dispnea e

3)Talora(ma non è sempre presente) febbre Riacutizzazione si ha per esempio all mattino: >Quando si cambia postura dopo un lungo periodo di stasi --->muco va nei bronchi ectasici >Oltre ciò riacutizzazione flogistiche si hanno per una sovra infezione di: a)Pseudomonas aeruginosa(in più del 60% dei casi), b)Stafilococco aureus (più del 20%), c)Haemophilus influenzae(per lo più in chi ha fibrosi cistica) >In chi a fibrosi cistica si hanno sempre più spesso all progredire della malattia infezioni da: a)Enterobatteriacee, b)BurkHolderia cepacea Segni obiettivi Oltre ciò vi sono poi talora segni obiettivi: 1)Emoftoe 2)Emotissi 3)Febbre 4)Clubbing (1) Aumentata quantità di sangue espulsa per via orale, (2) Ridotta quantità di sangue espulsa per via orale >In più del 50% dei casi in qualsiasi fase della malattia conseguente

all'erosione di vasi bronchiali(a causa dell'erosione flogistica) (3) Remittente/intermittente nei periodi di riacutizzazione diviene continua in focolai broncopneumonici (4) Con unghie a vetro d'orologio e dita a bacchetta di tamburo: Dovuto a ridotta ossigenazione ematica Prognosi del Bronchiectasia La patologia è ingravescente,poiche la bronchiectasia può esitare in bronco-pneumopatia cronica ostruttiva(BPCO)con dispnea, ipossiemia,insufficienza respiratoria globale: a)Ipercapnia b)Ipossiemia, c)Ipertensione polmonare che conduce a---------->cor polmonare Con il passare del tempo e a causa delle continue reinfezioni può aversi origine di: 1)Ascessi cerebrali(da emboli settici), 2)Amiloidosi(per lo più cerebrale,renale), 3)Neuropatie---------------------------------------------------------------> Oggi in effetti non si osservano perché vi è intervento tempestivo con antibiotici La prognosi prima del era degli antibiotici era severa, IL 70% dei pazienti era destinato all decesso, Oggi la gravità e mortalità della bronchiectasia sono ridotti >L'evoluzione visto che le lesioni sono permanenti è di: a)Stabilità protratta negli anni, b)Peggioramento e ingravescenza dell quadro fino ad una

insufficienza respiratoria >Ciò lo si ha di solito se il cuore sviluppa cor polmonare: In questi tipi di malattia(ostruttiva,restrittiva)il paziente tende a divenire cardiopatico

Epidemiologia Mortalita della bronchiectasia Prima dell'avvento del era degli antibiotici circa il 70% dei bronchiectasici andava incontro a decesso Diagnosi Si basa sul: a)Quadro clinico ma deve esserci b)Conferma radiologica(Rx) c)TAC ad alta risoluzione d)Fibronoscopia e)Broncoscopia (b) Tipologie di Rx che esistono Con Rx diretta o Rx con mezzo di contrasto(se i bronchi sono pervi) studio bene la bronchiectasia Rilievi radiologici >La Rx in caso di lesioni piccole può essere negativa----------->Ripeto o opto per altri esami più specifici) Alla Rx si ha: a)Aumento della trauma vascolare e del disegno bronchiale b)Bronchi più visibili perché colmi di secrezioni c)Presenza di livelli idroaerei per lo più in tipo 2 o 3 di bronchiectasia

d)Polmone a nido di ape e)Atelettasia completa in alcune zone e sovradistensione compensatoria in aree limitrofe (c) IL gold standard per la diagnosi di bronchiectasia è la tomografia assiale computerizzata ad alta risoluzione: >Fornisce dati su sede ed estensione della patologia Broncografia Prima della TAC si usava broncografia: >Valutazione estensione della malattia,studio arborizzazione delle vie bronchiali (d) È poi opportuno eseguire Fibronoscopia: >Evidenzia presenza e sede della lesione,individua sede precisa di sanguinamento bronchiale >Permette di fare terapia(può essere instillato farmaco in zona a valle dell'ostruzione o comunque in zone difficilmente raggiungibili) >Si può fare prelievo di reperti bioptici (e) Si può fare broncoaspirazione delle secrezioni

Esame obiettivo del torace L'obiettività toracica evidenza: a)Emitorace simmetrici in statica e dinamica

b)Suono plessico ottuso dovuto all'accumulo di secrezioni c)Fremito vocale tattile aumentato nell'ambito delle zone con suono ottuso d)Murmure vescicolare ridotto o assente nella zona bronchiectasica e)Soffio bronchiale e grossi rantoli modificabili con la tosse Indici funzionali di studio Indici funzionali di studio mostrano: A)Alterazioni tipiche da sindrome ostruttiva: 1)Ridotti flussi, 2)Normalità volumi(tiffano si riduce) B)Con riduzione del transfert polmonare(cioè DLCO si riduce) C)Positività all test con metacolina: Vi è iperreattività bronchiale a causa dell'erosione sull'epitelio bronchiale(che si ha a causa del processo flogistico)--------------->Esposizione delle fibre(amieliniche bronchiali vagali) Prerequisito per lo svolgimento del test di metacolina IL test con metacolina lo faccio solo se il paziente ha FEV1 > 80(in genere chi ha bronchiectasia non soddisfa tale requisito)per cui in genere in questo paziente non si fa >Lo si fa per lo più in pazienti con asma bronchiale Terapia È volta a garantire: 1)La detersione delle vie aeree mediante drenaggio (perché chi ha bronchiectasia a tendenzialmente ipersecrezione tutto l'anno)

2)Terapia delle riacutizzazioni flogistiche 3)Terapia chirurgica 4)Terapia delle complicanze

(1) Ciò lo si fa con: a)Fisiochinesiterapia (Drenaggi posturali e tosse assistita) b)Farmaci mucomodificatori (Per esempio Fluimucil) Fondamentale nelle fasi acute (2) In maniera continua è opportuno eseguire terapia delle riacutizzazioni flogistiche: a)Con antibiotico (Dopo che si è seguito antibiogramma) b)Terapia topica: Con inalatori(aerosol) o con fibrobroncoscopia Pazienti in condizioni gravi Se poi il paziente ha condizioni gravi(per esempio il neuromuscolare che ha enfisema)ha tosse inefficace, è necessario seguire broncoaspirazione (3)

Exeresi chirurgica dei segmenti di polmone colpiti dalla malattia Si fa in caso di: a)Focolai di broncopolmonite recidivanti nella stessa sede, b)Emottisi grave-------------------------------------------------------------->Oggi si preferisce embolizzare il vaso dell'arteria polmonare/ bronchiale emorragica (4) Per esempio broncospasmo,insufficienza respiratoria,policitemia, cor polmonare)

BPCO o COPD(Cronic Obstructive Polmonary Disease) Definizione Gruppo di patologie caratterizzate da limitazione del flusso aereo per le vie aeree, Eziopatogenesi Le lesioni che comportano tali malattie non sono completamente reversibili(a differenza dell'asma bronchiale che è anch'essa una malattie ostruttiva ma che non appartiene alle BPCO perché presenta lesioni irreversibili) Limitazione all flusso aereo La limitazione ai flussi da parte delle vie aeree è generalmente progressiva nel tempo ed è associata ad una elevata risposta flogistica broncopolmonare causata e mantenuta dall'inalazione per esempio più spesso di gas o particelle nocive per i tessuti

------------------------------------------------------------------------------------>Per per il fumo di sigaretta(chi fuma ha quasi sempre BPCO) Limitazione al flusso aereo(condizione che si instaura in BPCO) Puo essere: A)Variabile e B)Persistente (A) 1)Asma bronchiale: Ostruzione al flusso aereo reversibile originata da iperresponsività bronchiale------------------------------------------------------------------------->Sono coinvolti i bronchi-------------------------------------------------------->È reversibile 2)Bronchite cronica Condizione di ipersecrezione di muco, Concerne le vie aeree di conduzione(bronchi) È potenzialmente reversibile(se si rimuovono le cause)

(B) 3)Bronchiolite cronica Patologia delle piccole vie le vie aeree(con diametro bronchioli circa 2- 3mm e meno------------------------------------------------------->Sono coinvolti cioè i bronchioli terminali e respiratori)------------> È potenzialmente reversibile o almeno si arresta la progressione della malattia >Talora la bronchiolite cronica o si accompagna alla bronchite cronica

>La Bronchiolite cronica conduce ad enfisema

4)Enfisema Definizione Si definisce comme l'abnorme alterazione parenchimale polmonare Eziopatogenesi Cause del enfisema E dovuta ad: 1)Un eccesso di proteasi 2)Ad un deficit di antiproteasi(alfa-1 antitripsina) >Concerne gli acini polmonari-------------------------> È irreversibile

Forme del enfisema polmonare Se ne considerano più forme: a)Paracinare: Forma congenita da deficit di alfa1 antitripsina >La forma più grave ma più rara b)Centrolobulare: >Tipica del fumatore la meno grave e più frequente Come si vede nelle forme morbose possono essere isolate o in associazione tra loro

Asma appartienne nelle patologie ostruttive L'asma è inquadrato entro le patologie ostruttive >In queste forme il paziente ha asma associato ad altre patologie ostruttive ma vi sono molti casi di asma reversibile non associato a BPCO i quali escono dall'universo delle patologie ostruttive(lo stesso vale per bronchite cronica ed enfisema ma queste sono molto meno)

Epidemiologia Popolazioni maggiormente colpite Sono colpite pressoché tutte le popolazioni per lo più quelle occidentali(tabagismo, smog) Per lo più a causa dell'aumento della durata della vita In Occidente si muore per: 1)Malattie cardiovascolari(più frequenti) 2)Tumori 3)Ictus, 4)BPCO(4a causa di morte in occidente)

Fattori di rischio per patologie ostruttive Sono: 1)L'età aumentata 2)IL sesso maschile 3)Malattie respiratorie dell'infanzia 4)Famigliarita per malattie croniche delle vie aeree

(2) Lavora più spesso all'aperto o in circostanze di tossicità

Bronchite cronica E una BPCO Definizione Condizione clinica per cui il paziente ha tosse produttiva per almeno tre mesi all'anno per due anni consecutivi Eziopatogenesi Eziologia: 1)Fumo di sigaretta (anche fumo passivo) 2)Pollutanti atmosferici (03,NO2,Pb) 3)Esposizione (lavorativa) 4)A polveri pollutanti (per esempio silicio,asbesto), 5)Ripetute infezioni virali/batteriche soprattutto durante l'infanzia

Anatomia patologica

a)Alterazioni strutturali: Ipertrofia e iperplasia delle ghiandole tracheobronchiali------------>Indice di Reid Indice di Reid E il rapporto tra l'altezza delle ghiandole mucose e l'altezza della parete bronchiale(da membrana basale epiteliale inferiore a superficie superiore del pericondrio dell'anello bronchiale)-------->Se tale indice aumenta il significato è un'ipertrofia delle ghiandole mucose---------------------------------------------------------------------------->Ipersecrezione mucosa >Chi ha bronchite cronica ha l'indice di Reid aumentato Aspetto della parete bronchiale La parete bronchiale si può presentare edematosa e colma di infiltrato cellulare Aspetto del lume bronchiale Nelle fasi croniche latenti il lume bronchiale può essere dilatato o ristretto) b)Chi ha bronchite cronica ha un intenso e evidente infiltrato flogistico reattivo: >Predominano elementi mononucleati( neutrofili sono in riacutizzazioni a infezioni >Questi tendono ad accumularsi per lo più negli spazi alveolari per esempio linfociti,plasmacellule,monociti,macrofagi >Nelle BPCO tendono ad aumentare i linfociti T CD8+(cioè i citotossici)------------------------------------------------------------------------>Tale aumento di linfociti CD8+ si è visto essere causa della riduzione della funzione polmonare (ciò si evince da riduzione del FEV1 ha quando aumentano i CD8+ Bronchiolite cronica---------------->Bronchite cronica >È necessario sottolineare che la bronchite cronica è spesso

preceduta da bronchiolite cronica (BEC)-------------------------------->Ha la peruliarita di manifestare lesioni permanenti >Anch'essa anatomicamente parlando è caratterizzato da: a)Alterazioni strutturali b)Infiammazione (a) Riduzione delle cellule di clava(sostituite da cellule mucipare)---->Ciò rende specie del copioso aumento di muco delle vie aeree Cellule clava: Deputate alla secrezione del surfattante e alla sintesi di almeno uno di tipo di antiproteasi------------------------------------------------------>Loro riduzione fa sì che vi sia riduzione della tensione superficiale ---------------------------------------------------------------------------------------->In stabilità meccanica delle piccole vie aeree >Marcata inibizione proteasica---------------------------------------------->Distruzione dei tessuti >Oltre a ciò si ha edema della parete bronchiolare e fibrosi peribronchiolare

(b) Sembra che la causa della bronchiolite cronica sia la continua e persistente flogosi che in ultima istanza conduce a fibrosi--------------->Enfisema >È rilevante osservare(per lo più in fumatori di sigaretta)l'aumento marcato di macrofagi e neutrofili entro le vie aeree,------------------>Bronchiolite respiratorie con alveolite >Anche qui vi è presenza per lo più di CD 8+ correlati a riduzione del FEV1 >Le analisi biochimiche dell'escreato mostrano aumento della

concentrazione di proteine e glicoproteine >Vi è inoltre aumento della viscosità della mucosa------------------->Riduzione della clearance della mucosa lungo le vie aeree >E localizzata ai bronchi ed è caratterizzata dal manifestare ipersecrezione mucosa-->(è alla base dell'ostruzione delle vie aeree) Bronchiolite cronica >A differenza di essa vi è la bronchiolite cronica, che concerne le piccole vie aeree(2 o 3 mm e meno)che è tendenzialmente irreversibile e conduce ad enfisema centroacinare(del fumatore)

Clinica IL sintomo più eclatante è: >La tosse(cronica) con aumentata produzione di escreato mucoso Riacutizzazioni flogistiche >Nelle riacutizzazioni flogistiche vi è produzione di escreato purulento,bruciore retrosternale,peggioramento della dispnea >Nelle fasi precoci è evidente l'interessamento delle piccole vie aeree(FEV25%-75%,FEV1 in genere rimane costante) >Nelle fasi successive FEV25%-70% può restare alterato >FEV1 è tipicamente ridotto come in patologie ostruttive(FEV1 si riduce con l'aggravarsi della malattia fino all'enfisema)

Diagnosi

Clinica Per diagnosi di tale malattia la tosse non deve essere imputata ad altre malattie polmonari(per esempio tubercolosi,carcinoma polmonare,scompenso cardiaco cronico) 1)Rx Con Rx non si fa sempre diagnosi di bronchite cronica Bronchite cronica è suggerita con Rx se si osserva: >Ispessimento delle pareti bronchiali,aspetto del cosiddetto torace sporco 2)T.A.C ad alta risoluzione La diagnosi di bronchite cronica è comunque confermata oggi in genere con TAC ad alta risoluzione(che però permette di fare diagnosi in genere se vi sono segni associati di bronchiolite cronica o di enfisema) Prognosi È una condizione potenzialmente reversibile,La bronchite cronica è potenzialmente reversibile perché sia a partire da flogosi La flogosi reversibile, i danni che si sta a lungo andare no Perciò fino a certi limiti a bronchite cronica è considerata reversibili

Enfisema Definizione Malattia polmonare caratterizzata da un permanente e anomalo allargamento degli spazi aerei respiratori accompagnata da distruzione delle pareti senza fibrosi macroscopicamente evidenziabile

>L'enfisema è collocato tra le malattie da allargamento degli spazi aerei, Esistono tre classi di allargamento: 1)Semplice allargamento degli spazi aerei: a)Enfisema congenito e b)Enfisema acquisito (a) Vienne provocato per: 1)Iperinsufflazione congenita lobare, 2)Sindrome di Down, (b) Secondario ad asportazione o perdita di volume polmonare Se per esempio vi è lobectomia il restante parenchima occupa lo spazio reso libero 2)Enfisema: a)Enfisema prossimale acinare b)Enfisema panacinare c)Enfisema acinare distale (a) a1)Enfisema focale a2)Enfisema centrolobulare Enfisema focale enfisema centrolobulare, enfisema panacinare e infine gemmanti nare distale 3)Allargamento degli spazi aerei con fibrosi

Patogenesi Per distruzione si intende la perdita dell'aspetto normale dell'acino Fibrosi La fibrosi deve essere apparente solo al microscopio(perché se no la fibrosi diviene causa di enfisema(enfisema secondario è per esempio presente come complicanza di fibrosi polmonare) Coinvolge i bronchioli respiratori E importante rilevare che in tale patologia sono coinvolti i bronchioli respiratori------------------------------------------------------------->Aumenta il contenuto aereo a valle del bronchiolo respiratorio-----> Vi è perdita di continuità tra alveolo e bronchiolo(visto che il bronchiolo è collassato) Anatomia patologica Costituzione istologica strutturale del acino L'acido comprende tutti i tessuti a valle del bronchiolo terminale, ------------------------------------------------------------------------------------------> Tre o più generazioni di bronchiolo respiratorio,dotti alveolari, sacchi alveolari,alveoli >Enfisema nella prima o seconda diramazione del bronchiolo respiratorio(Enfisema prossimale acinare o Enfisema centrolobulare) preclude il funzionamento di più alveoli rispetto ad enfisema in sacchi alveolari (enfisema acinare distale o parasettale) 4 tipologie di enfisema Consideriamo quattro tipi di enfisema: 1)Enfisema centrolobulare 2)Enfisema paracinare 3)Enfisema distale acinare 4)Enfisea irregolare o da cicatrici (1) >Si ha dopo distruzione del tessuto parenchimale a livello dei

bronchioli respiratori prossimali, >La malattia è nel polmone distribuita in modo disperso ed irregolare >E la forma di enfisema più comune ed è dovuta per lo più al fumo di sigaretta,ma anche: a)All'Inalazione di polluzione ambientali Malattia della vie aeree-------------------------->Enfisema L'Enfisema è preceduto dalla malattia delle vie aeree Malattia delle vie aeree Definizione Condizione di sofferenza dei bronchioli(colmi di infiltrato cellulare macrofagi,neutrofili linfociti)--------------------------------------------------> Conseguenze che derivano da flogosi persistente >La flogosi persistente induce: a)Fibrosi delle vie aeree distali, b)Distacco delle pareti bronchiali, c)Distruzione degli alveoli stessi >La rottura degli alveoli fa sì che quelli rimasti integri(ma sofferenti)si espandono in diametro Alterazioni che riguardano bronchioli respiratori e acini sfaldati Man mano che la patologia progredisce aumenta il numero di bronchioli respiratori e di acini sfaldati e dilatati >Nel complesso è però maggiore il numero dei bronchioli respiratori dilatati e in genere possono essere preservati gli elementi acinari(dotti alveolari e alveoli),

Confluenza di un numero maggiore di bronchioli respiratori che creano un bronchiolo terminale >All'aumentare della distruzione dei bronchioli si ottiene che un bronchiolo terminale conduce aria in un'unica formazione semi cavitaria colma di residui di bronchioli respiratori comunicanti e dilatati Interessamento di un intero lobulo o molti segmenti polmonari dalla confluenza di lesioni iniziali piu precoci All progredire della malattia nelle fasi più terminali un intero lobulo o più segmenti polmonari possono essere interessati da numerose formazioni cavitarie originate a partire dalla degradazione di bronchioli respiratori Questo tipo di enfisema è localizzato preminentemente agli apici polmonari

(2) Unita colpita da questa patologia In questa patologia tutta l'unità funzionale respiratoria è colpita dai bronchioli respiratori agli acini >Nelle fasi avanzate della malattia si evidenziano solo larghi spazi aerei(a partire dai bronchioli terminali) Lobi maggiormente colpiti da questa forma di patologia Questa forma è tipicamente preponderante a livello dei lobi inferiori del polmone Causa della riduzione del flusso nel caso del emfisema centrolobulare e paracinare Nell'enfisema centrolobulare la riduzione del flusso nelle vie aeree è dovuta all'alterazione di tali vie aeree------------------------------------>La perdita del ritorno elastico è secondaria >Nelle enfisema panacinare si ha per lo più riduzione del ritorno elastico------------------------------------------------------------------------------

>Causa di limitazione al flusso (3) Seconda nomenclatura È detto anche enfisema parasettale Strutture polmonari che vengono coinvolte >Interessa selettivamente i dotti alveolari e i sacchi alveolari nella porzione periferica dell'acino Lesioni focali di dimensioni variabili >Tale patologia ha di norma lesioni focali di dimensioni variabili localizzati nelle porzioni polmonari periferiche Pneumopatia Bollosa >Dalla coalescenza di più alveoli distesi si possono formare bolle le quali possono essere responsabili della genesi di una pneumopatia bollosa---------------------------------------------------------->Tale forma di enfisema è frequente ma è di solito asintomatico, diviene sintomatico se origina pneumotorace

(4) Seconda nomenclatura Vienne definito anche enfisema da cicatrice, Senza sede tipica acinare di insorgenza >Non ha una tipica sede acinare di insorgenza Fibrosi macroscopica >È sempre associato a fibrosi (anche macroscopica per cui non dovrebbe essere annoverato come enfisema) Si considera enfisema perché comunque può insorgere anche in ambito di fibrosi di per esempio cicatrice pregressa di molti anni-->È comunque una lesione che insorge in ambito cicatriziale che non

contribuisce a peggiorare il quadro funzionale polmonare anche perché resta circoscritto in dimensioni Eziopatogenesi dell'enfisema Eziologia E spesso multifattoriale, Vi è predisposizione genetica, Sono implicati: A)Fattori relativi all'ospite B)Fattori ambientali (A) 1)Deficit di alfa1-antitripsina 2)Iperreattività bronchiale 3)Organogenesi alterata (2) Non si sa però attraverso quale meccanismo sia fattore di rischio, (3) Manifesto ed intenso calo del peso polmonare alla nascita--------->Aumentato rischio di sviluppare enfisema da adulto (B) 1)Tabagismo, 2)Polluzione ambientale, 3)Esposizione occupazionale Modalita di misura del intensita del vizio del fumo La intensità dell'vizio del fumo si misura in pacchi/anno(numero di

sigarette all giorno per anni che il paziente ha fumato/20)

Patogenesi dell'enfisema polmonare Consideriamo quella dell'enfisema centrolobulare che è diversa da quella dell'enfisema paracinare >Spesso per esempio nella forma centrolobulare si hanno le condizioni per l'insorgenza della forma panacinare e viceversa Elementi infiammatori di varia natura > La patogenesi del enfisema centrolobulare si ha a partire da elementi infiammatori di varia natura(sostanze organiche,pollutanti atmosferici) tra cui il più importante è certamente il fumo di sigaretta Effeto che deriva dal fumo di sigaretta Se proflogistico già di per sé spesso e inoltre evoca la liberazione di sostanze(per esempio endoteliali,cellulari) Ulteriormente proflogistiche: 1)H2O2, 2)Monossido di azoto 3)Citochine chemiotattiche per neutrofili >A partire da H2O2 si ha formazione di una serie di radicali liberi dell'ossigeno quali per esempio: a)L'anione superossido(O2-.) b)Radicale perossidrilico(H202) c)Radicale idrossilico(OH-.) D)Ossigeno Singoletto(1O2)----------------------------------------> Tali radicali liberi dopo esposizione all fumo di sigaretta aumentano considerevolmente in concentrazione in circolo---------> Perossidazione cellulare------------------------------------------------------>Perdita dell'integrità delle membrane cellulari,lesione proteine e

lesione di DNA Sistemi antiradicali liberi o antiossidanti per la difesa del nostro organismo L'organismo ha sistemi cosiddetti antiossidanti per prevenire l'azione dei radicali liberi: 1)Enzimi intracellulari Per esempio: a)Superossido-dismutasi b)Catalasi c)Ciclo del glutatione ridotto (a) 02.- +02.----->2H202 Organulli dentro i quali si presenta questo enzima E presente nei mitocondri,nel citoplasma e nel nucleo cellulare (b) 2H202------->2H20------->02 Organulli dentro i quali si presenta questo enzima E nei perossisomi (c) È il meccanismo più rappresentato per l'annullamento dei radicali liberi dell'ossigeno entro la cellula >Sembra che sia il più importante meccanismo antiradicali nei mammiferi Compartimento cellulare ove si presenta E presente nel citoplasma cellulare

2)Antiossidanti di membrana

Per esempio vitamine: a)Alfa tocoferolo, b)Betacarotene, c)Ascorbati 3)Antiossidanti plasmatici interstiziali Per esempio proteine plasmatiche: a)Ceruloplasmina, b)Alfa-1 antitripsina c)Molecole plasmatiche(bilirubina,acido urico) 4)Fluido di rivestimento epiteliale

Ruolo dei macrofagi e dei neutrofili È noto che all'aumentare del consumo di sigarette del paziente aumenta la quantità di neutrofili e dei macrofagi all livello del liquido di lavaggio bronchiale--------------------------------------------->Tali macrofagi e neutrofili liberano in ambito parenchimale polmonare radicali liberi---------------------------------------------------->Ciò giustifica l'abnorme distruzione dei vari componenti connettivali che è alla base dei quadri patologici riscontrati nella bronco-pneumopatia cronica ostruttiva Principali proteasi Le principali proteasi sono: 1)Elastasi neutrofila liberata 2)Catepsina G 3)Collagenasi

(1) Cellule che la sintetizzano Vienne sinterizzata per lo più da neutrofili Componente bersaglio su cui agisce Agisce su elastina,collagene IV (2) Cellule che la sintetizzano Neutrofili Componente bersaglio su cui agisce Elastina collagene quattro (3) Cellule che la sintetizzano Neutrofili,macrofagi e fibroblasti Componente bersaglio su cui agisce Collagene molti tipi di collagene

Principali antiproteasi Le principali antiproteasi sono: 1)Alfa-1 antitripsina 2)Alfa-1 antichimotripsina 3)Inibitore metallproteasi (1) Cellule che la sintetizzano Origina: a)Dagli epatociti, b)Cellule mucose degli epiteli respiratori superiori ed inferiori Strutture bersaglio Ha una attività su elastina,catepsina G

E sicuramente l'antiproteasi più importante(ha la concentrazione plasmatica e la concentrazione interstiziale polmonare più elevata) -->Garantisce il 90% della protezione dalle elastasi Ruolo funzionale del a1-antitripsina Normalmente l'a1-antitripsina lega velocemente e indissolubilmente l'elastasi, a1-antitripsina alterata Se però l'a1-tripsina è alterata da radicali liberi si ha riduzione dell'affinità per tale enzima e quindi---------------------------------->Riduzione dell'efficienza(riduzione dell'affinità di 2000 volte verso l'elastasi) (2) Cellule che la sintetizzano Origine epatociti Struttura bersalgio Catepsina G (3) Cellule che la sintetizzano Origine fibroblasti,monociti Struttura bersaglio Collagenasi Qualsiasi condizione infiammatoria puo condurre a enfisema >Ciò spiega come qualsiasi condizione infiammatoria(più o meno intensa)protratta nel tempo possa condurre a enfisema Presenza di numerose forme alleliche del gene per l'a1 -antritripsina >In effetti, vi è notevole variabilità biologica perché esistono numerosi allelici del gene a1-antitripsina circa 75 indicati con lettere dell'alfabeto di cui le inziali indicano tipi efficaci e con concentrazioni

plasmatiche elevati Le finali indicano ridotta concentrazione plasmatica e minore efficienza, Alleli piu frequenti nella popolazione Gli alleli più frequenti nella popolazione sono M1/M4 Allele Null L'allele null è molto raro, Alleli Z e S Alleli Z e S sono associati a deficit di alfa-1 antitripsina(SZ,Z2--> aumentato rischio di malattia mentre se vengono combinati con M (ove M sono gli alleli normali) per esempio ZM,SM in genere non malattia Due forme di enfisema polmonare cronico >In Base a tale descrizione patogenetica è facile discriminare tali due forme di enfisema: 1)Da flogosi cronica bronco-bronchiolare e 2)Da deficit di antielastasi(anche se come già è stato detto le due forme sono spesso sovrapposte

Fisiopatologia Riduzione del flusso aereo L'elemento cardine dalla fisiopatologia del BPCO(e anche dell'enfisema ma qui discutiamo più in generale) è la riduzione del flusso aereo:F=DP/R------------------------------------------------------------> Cause della riduzione del Flusso aereo Qui F si riduce: a)Sia per aumento delle resistenze b)Sia per riduzione della differenza di pressione

(a) Rimodellamento vie aeree postflogosi e Secrezioni massive, Distruzione sacchi alveolari-------------------------------------------------->Perdita attitudini elastiche che tendono a mantenerli pervi >Il punto di ugual pressione divienne piu prossimale-----------------> cioè le vie aeree periferiche collabiscono si chiudono più precocemente nella espirazione (b) Nella espirazione l'espulsione dell'aria è governata dalle attitudini elastiche proprie del parenchima polmonare(sacchi alveolari compresi) Fase Inspiratoria Nella fase inspiratoria la riduzione della differenza di pressione è dovuta all riarrangiamento del diaframma-------------------------------->Nel enfisematoso è appiattito(e non più a cupola)

Prove di funzione ventilatoria Vi sono alterazioni tipiche della BPCO: a)Riduzione elevatissima del FEV1 e della CVF----------------------> Indice di Tiffaneau si riduce >La riduzione del FEV1 è totalmente o quasi totalmente irreversibile anche dopo somministrazione di broncodilatatori Studio dei volumi polmonari Lo studio dei volumi polmonari(per esempio pletismografia o

diluizione con He): b)Indica aumento di volume residuo o di capacità polmonare totale perché il polmone impiega più tempo per svuotarsi in espirazione >Può poi accadere che la successiva fase inspiratoria inizi prima che lo svuotamento sia cessato--------------------------------------------->Fenomeno della pressione positiva di fine espirazione(è funzione della resistenza espiratoria)--------------------------------------------------->Si ha progressivo accumulo di aria negli acini polmonari c)DLCO risulta diminuita: Ciò perché gli acini sono dilatati-------------------------------------------->Aumenta la distanza di diffusione aria/emoglobina(Hb)(vi è ancora una certa quantità di monossido di carbonio nell'aria espirata) d)EGA: Rivela tendenzialmente ipossiemia(più marcata nel pazienti blue Bloated(cioè con enfisema centroacinare)perché molti acini non sono ventilati ma sono comunque normo o ipoperfusi >Per contro nelle forme pink puffer dove vi è più o meno omogenea distruzione di acini e tessuto capillare il rapporto ventilazione perfusione(V/Q)si mantiene costante------------------->Cioè si ha comparsa di ipossiemia solo nelle fasi più tardive Effeti del ipossia alveolare L'ipossia alveolare comporta vasocostrizione delle arterie polmonari-----------------------------------------------------------------> Loro rimodellamento con ipertrofia/iperplasia della tonaca media-> Si sviluppa perciò sovente ipertensione polmonare e cor polmonare >Quando poi si ha appiattimento del diaframma(aumenta raggio di curvatura, a causa delle lesioni muscolari che si originano)si ha riduzione dell'attività ventilatoria--------------------------------------->Insorgenza di ipercapnia

>Nel momento in cui vi è dilatazione e coalescenza tra loro degli acini alveolari vi è dilatazione dei pori di Kohn(pori che connettono gli alveoli tra loro)e dei canalicoli di Lambert(connettono bronchioli respiratori tra loro)---------------------------------------------------------> che permettono una piu facile dilatazione acinare o predispongono alla distruzione del parenchima polmonare Quadro clinico Vi sono peculiarità diversi in base all tipo di enfisema: 1)Enfisema centrolobulare 2)Enfisema paracinare (1) È predominante il coinvolgimento delle vie aeree e dell'acino prossimale IL quadro è blue Bloated(blu rigonfio): a)Sintomi bronchitici predominanti b)Cianosi c)Attachi di scompenso cardiaco congestizio d)Eccesso Ponderale e)Tosse ed escreato f)Dispnea g)Segni dello scompenso cardiaco (a) E la forma più spesso e più marcatamente associata a bronchite cronica >IL paziente ha alterazione del rapporto ventilazione perfusione(V/Q)-------------------------------------------------------------------------------->Ipossiemia arteriosa con ipercapnia in attacchi di scompenso

(b) Cianosi intensa (c) Scompenso cardiaco congestizio frequente (e) Molto tosse e molto escreato(Sintomi predominanti) (f) La dispnea è minore che nell'altro tipo di enfisema ed è secondaria a tosse ed escreato In altre parole la tosse e l'escreato compaiono prima

Aspetto ben preciso che presentano i soggeti colpiti È prevalente nei soggetti normali o obesi (2) Quadro di Pink Puffer il cui sintomo predominante è a)La dispnea b)Tosse ed escreato c)Cianosi d)Segni di scompenso cardiaco (a) Dispnea marcata primitiva rispetto all tosse ed escreato (b) Poco intensi------------------------------>Enfisema secco (c) Scarsa o assente

(d) Scompenso cardiaco congestizio solo nelle fasi terminali della patologia Aspetto ben preciso che presentano i soggeti colpiti Il profilo del paziente è il seguente: Magro

Diagnosi A)Enfisema Centrolobulare Rx Torace Diaframma normale poco abbassato Esame Obiettivo a)Ispezione b)Palpazione c)Auscultazione d)Percussione (a) Emitoraci simmetrici e ipomobili (b) FVT normale (c) Murmure vescicolare lievemente ridotto con molti rumori aggiunti secchi o umidi(rumori flogistici:ronchi,rantoli) (d) Aumento suono plessico

Rilievi spirometrici e laboratoristici >Capacità polmonare totale normale >Poliglobulia ed Hct elevato

B)Enfisema paracinare Rx 1)Notevole ipertrasparenza del torace 2)Diaframma abbassato Esame obiettivo a)Ispezione b)Palpazione c)Auscultazione

(a) 1)Torace a botte 2)Aumento del diametro anteroposteriore del torace 3)Orizzontalizzazione delle coste 4)Espirazione a labbra socchiuse (3) Ciò è dovuto ad iperinsufflazione del parenchima Respirazione di tipo polipnoico e molto superficiale N.B>(1),(2),(3)------------------------------>In generale piu o meno in entrambe le forme nei pazienti con malattia in fase avanzata!!!

(4) IL pink puffer espira e labbra socchiuse alla fine di aumentare la pressione entro le vie aeree

(b) Abolizione del FVT (c) Murmure vescicolare ridotto con o senza pochi rumori secchi aggiuntivi Rilievi spirometrici e laboratoristici >Capacità polmonare totale aumentata >Ematocrito normale BPCO >Si parla di di BPCO quando vi è sovrapposizione di enfisema e di bronchite cronica Parametri diagnostici che andiamo ad esaminare Per valutare la severità della malattia enfisematosa(o della BPCO) si possono valutare molteplici parametri: 1)Età 2)FEV1 3)Emogasanalisi 4)Walking test 5)Dispnea 6)Body Mass index (6) Peso/Altezza2

>Se vale 20/25-------------->Giusto Scala per la valutazione della dispnea La scala per la valutazione della dispnea e organizzata in 5° gradi: Grado 0: Assente o che insorge dopo intensa attività fisica Grado 1: Dispnea che insorge camminando Grado 2: Dispnea che insorge camminando e che induce il paziente a fermarsi saltuariamente o a rallentare Grado 3: Ci si ferma per dispnea dopo 100 m o 5 minuti di cammino Grado 4: Dispnea per normale attività quotidiana Prognosi dell'enfisema Enfisema conduce ad insufficienza ventilatoria: Definizione dell'insufficienza ventilatoria Vienne definita tale quando: a)La pressione parziale dell'ossigeno è Pa02< 60mmHg con b)Pressione parziale del anidride carbonica è PaCO2>45mmHg e c)pH< 7,37(globale e parziale se ne riduce solo la pressione parziale dell'ossigeno Pa02)

Diagnosi Clinica Sospetto BPCO in tutti i pazienti con tosse cronica produttiva con o

senza dispnea dopo aver scartato altre ipotesi diagnostiche di tosse Anamnesi Con anamnesi si ricercano fattori di rischio per BPCO Se l'anamnesi positiva(+): 1)Sottopongo il paziente ad esame spirometrico e faccio continuo follow-up: >Perché la prima manifestazione di enfisema può essere solo tosse produttiva ma se non si interviene anche solo per accertamenti e si pone diagnosi di bronchite cronica o di tosse da fumo il paziente tornerà probabilmente con tosse produttiva più dispnea-------------------------------------------->Enfisema manifesto) 2)Studio i flussi del paziente: >Limitazione all flusso se FEV1/CFP < 70% 3)Stadiazione della malattia Fatto ciò è necessario stadiare la malattia in base a piu parametri di cui il più importante è il FEV1: (I):BPCO lieve Indice di Tiffenau< 70%, FEV1> 80% (II):BPCO moderata Indice di Tiffeneau< 70% 30%<FEV1< 80% (III):BPCO severa Indice di Tiffenau< 70% FEV1< 30% Test di broncodilatazione

Dopo che si sono rilevate le tipologie di ostruzione si valuta la loro reversibilità con test di broncodilatazione: Se FEV1 resta <dell'80%: >Lesioni permanenti e reversibili Rx torace e la sua utilita diagnostica La radiografia del torace è oggi l'esame più usato per la diagnosi: A)Bronchite cronica B)Enfisema (A) >Per Rx è normale circa nel 50% dei pazienti >Negli altri Rx mostra: 1)Moderata iperinsufflazione(moderata ipertrasparenza), 2)Ispessimento dei pareti bronchiali (B) Classicamente si osserva: 1)Iperinsufflazione 2)Abbassamento del diaframma 3)Intrappolamento aereo e 4)Presenza di bolle Blue Bloated Normotrasparenza radiologica: Pink Puffer Notevole ipertrasparenze radiologica T.A.C ad alta risoluzione e suo ruolo diagnostico

La TAC ad alta risoluzione ha consentito notevoli progressi nella valutazione diagnostica delle patologie ostruttive, Sensibilita e specificita della T.A.C E più sensibile e specifica della Rx-----------------------------------------> a)Chiarisce il tipo predominante di enfisema(centrolobulare, panacinare,parasettale) b)La zona più colpita, c)La gravità, d)Eventuali complicanze(per esempio pneumotorace)

Terapia A)Terapia farmacologica Puo essere: 1)Broncodilatatori 2)Corticosteroidi (1) Suggerimento per la loro efficacia Utili ma spesso in lesioni irreversibili non sono efficaci, Effeto farmacologico provocato Almeno riducono i sintomi e la dispnea anche se non risolvono le ostruzioni permanenti sono broncorilassanti e migliorano la ventilazione globale polmonare Via di somministrazione Sono per lo più per via inalatoria Meccanismo d'azione

Sono beta-2 agonisti o(B2 adrenergici) e anticolinergici (2) Non si sa bene il meccanismo con il quale il farmaco si dimostra utile ma lo è(in effetti visto che sappiamo che tra le cause vi è infiammazione cronica vi sono diverse ipotesi) >Si somministrano solo dopo aver valutato il miglioramento del FEV1 dopo prova con steroidi,se FEV aumenta----------------------->Terapia steroidea

B)Riabilitazione E necessario svolgere riabilitazione sul paziente: >Programma multidisciplinare volto a migliorare la qualità della vita del paziente migliorando le sue abitudini---------------------------->Incide sulla qualità della vita e non sulla funzione ventilatoria: 1)Esercizio fisico, 2)Corretta nutrizione----------------------------------------------------------->Rafforzamento muscoli del corpo

C)Ossigenoterapia a lungo termine Si è visto che se effettuata------------------> Aumenta la sopravvivenza del paziente: >Per lo più perché si ha minore sviluppo di ipertensione polmonare e cor polmonare >Per iniziarla è necessario avviare accertamenti specifici(diurni, notturni,riposo e sforzo)tra cui per esempio pulsiossimetria(se vi sono specifici parametri si avvia la ossigenoterapia)

D)Terapia chirurgica: Bullectomia: L'asportazione di bolle(tipiche dell'enfisema),se il tessuto circostante è preservato la si fa e il paziente ne trae vantaggio Riduzione dei volumi polmonari: Asportazione di volume polmonare per aumentato ritorno elastico e ridotta iperinsufflazione Trapianto polmone: In pazienti con severità gravissima della malattia La sopravvivenza del trapiantato è però la stessa del non trapiantato perché vi sono nel primo,troppe complicanze

In riacutizzazioni broncitici In riacutizzazioni bronchitici(con aumento di dispnea,tosse, secrezioni mucose)la cui cause più frequenti sono da ricercare in infezioni delle prime vie aeree(per lo più virali o batteriche) >Si trattano con dosi aumentate di broncodilatatori,corticosteroidi >Trattamento antibiotico >È indicato il ricovero in ospedale >Se poi il paziente ha ipertensione polmonare,cor polmonare e ritenzione idrica facciamo la somministrazione di diuretici

Asma bronchiale Definizione Malattia infiammatoria cronica delle vie aeree Eziopatogenesi del Asma Eziologia Si ha a partire da numerosi parametri perché è una malattia multifattoriale: 1)Predisposizione genetica 2)Fattori inducenti 3)Fattori scatenanti 4)Infiammazione 5)Rimodellamento delle vie aeree

(1) Si parla di atopia: Produzione eccessiva di IgE >Predisposizione a produrre una quantità eccessiva di immunoglobuline IgE in risposta ai comuni antigeni ambientali E IL più importante fattore di rischio Prevalenza dell'attivita Th2 >In tali pazienti si ha prevalenza di attività di linfociti Th2 in seno ai linfociti Th1 >I Th2 mediante la liberazione di IL-4 IL-13 stimolano l'aumentata produzione di immunoglobuline IgE

>Studi hanno dimostrato che la maggior parte degli asmatici(ma non tutti) sono atopici Si consideri anche non tutti gli atopici sviluppano asma (2) Quei fattori che agendo su una predisposizione determinano la genesi della flogosi cronica delle vie aeree ed alimentano l'iperreattività bronchiale >Tra questi hanno annoveriamo: A)Esposizione e sensibilizzazione a specifici allergene: B)Infezioni respiratorie nella prima infanzia: C)Fumo Passivo D)Inquinanti ambientali (A) Antigene ambientale interagisce con linfociti T che stimolano linfociti B a differenziare in plasmacellule e secernere IgE >IgE circolano finché non si legano con recettori localizzati in mast cellule e basofili----------------------------------------------------------------->Alla successiva stimolazione antigenica l'antigene lega IgE-------->Liberazione di mediatori proflogistici(e proasmatici)

(B) Specie entro i primi due anni di vita sembrano favorire il rischio di asma

D) I principali sono 03,NO2,SO2

(3) Sono i fattori che inducono i sintomi della malattia asmatica Sono in parte sovrapponibili ai fattori inducenti ma in più si aggiunge la classe di farmaci,GERD

(4) È il fulcro della patologia asmatica Si ha a partire da/ha come conseguenza: Ha presenza/attivazione di cellule la liberazione di mediatori chimici consideriamo le varie cellule e la loro responsabilità nella patogenesi dell'asma: a)Epitelio Ha funzioni fondamentali: 1)Barriera antivirale 2)Clearance mucocigliare >Oltre ciò è un fondamentale modulatore della flogosi grazie alla produzione di citochine quali per esempio: a)IL-1, b)IL-2, c)IL-8, piu d)Citochine chemiotattiche per eosinofili,neutrofili,monociti piastrine >Se l'epitelio è leso perde o altera tali capacità oltre ciò se l'epitelio è leso si ha: 1)Passaggio di microrganismi nell'sotto l'epitelio, 2)Flogosi----------------->Fibrosi che portava alla destrutturazione e

rimodellamento delle vie aeree 3)Riduzione della endopeptidasi neutra(NEP) (3) Enzima citoplasmatico epiteliale prodotto dall'epiteliociti che degrada e annulla la funzione di: Sostanza P e della neurochinina A,neuropeptidi broncocostrittori del sistema di regolazione del tono bronchiale >Questo si traduce in un aumento della iperreattivita bronchiale b)Eosinofili Sono nell'asma l'elemento cellulare chiave, Promuovono la fase acuta,la cronica,il mantenimento della fase cronica >La loro proliferazione e chemiotassi si ha per lo più per esempio da IL-3,IL-5---------------------------------------------------------------------->Fatte per lo più da linfociti Th1 e Th2 >Gli eosinofili producono se attivati una serie di polipeptidi ad azione lesiva sulla mucosa bronchiale---------------------------------->Servirebbero per lisare parassiti c)I linfociti Hanno ruolo fondamentale nella patogenesi dell'asma con più meccanismi: 1)Meccanismo IgE dipendente T-linfocito dipendente: Th2 con produzione di IL-4 e IL-13 inducono sintesi di IgE Ciò avviene dopo che i linfociti Th2 sono stati attivati dal contatto con un antigene grazie ad una APC

2)Meccanismo IgE dipendente linfocita indipendente Perché oltre agli Th2 due anche i mastociti(e forse gli eosinofili) possono sintetizzare IL-4

3)Meccanismo di IgE indipendente,T-linfocita dipendente: Th1 e Th2 producono una serie di citochine(per esempio GM-CSF: agisce inducendo proliferazione di eosinofili)che inducono attivazione e proliferazione degli eosinofili

d)Mastociti Sono le prime cellule ad essere attivate nelle reazioni di ipersensibilità di tipo I ciò porta a: 1)Liberazione di mediatori preformati 2)Produzione e liberazione di sostanze neoformate 3)Partecipano all rimodellamento delle vie aeree (1) Istamina: a)Broncocostrizione, b)Vasodilatazione con edema che è il più importante (2) Istamina--------------------->Fase precoce dell'allergia Fase tardiva---------------->Con mediatori neoformanti Dopo 6-9 ore dal contatto con l'allergene di cui i più importanti sono derivati dell'acido arachidonico: a)Prostaglandine,

b)Leucotrieni, c)Cistilleucotrieni >Secernono interleuchine: a)IL-4 b)IL-6 c)TNF-aInterleukina quattro, interleukina sei, TNF a (3) Perché liberano citochine che inducono fibroblasti a proliferare e a secernere collagene)

e)Macrofagi Causano: 1)Occlusione delle vie aeree, in molti modi per lo più richiamando numerosi elementi cellulari 2)Rimodellamento delle vie aeree grazie alla liberazione di numerosi mediatori che richiamano numerose cellule plurifunzionali: 3)Richiamano infine con produzione di leucochine, leucociti

f)Piastrine Da più tipi cellulari è liberato PAF e PDGF---------------------------->Liberano mediatori che concorrono ad implementare la flogosi e a indurre rimodellamento aereo

I principali mediatori dell'infiammazione

Sono: 1)Istamina 2)Serotonina 3)Adenosina 4)C3a,C3b, e radicali del O2 5)PGI2,D2,E2,F2a (1) a)Broncocostringe, b)Vasodilata Cellule che la secernono Vienne ad essere secreta da basofili e mastociti (2) a)Bronco costringe, b)Vasodilata, c)Vasocostringe d)Da piastrine

(3) a)Vasocostringe Cellule che la producono E prodotta da mastociti e neutrofili (4) In genere: a)Vasodilatano b)Edemogenesi, c)Chemiotassi, Cellule che li producono

Vengono prodotti da più cellule (5) a)Broncodilatatori (alcuni), b)Bronco costrittori(altri) c)Vasodilatatori Cellule che li producono 1)Cellule endoteliali 2)Mastociti, e 3)Macrofagi

Controllo del tono nervoso delle vie aeree Il tono delle vie aeree è controllato anche dal sistema nervoso autonomo: A)Simpatico e B)Parasimpatico (A) Broncodilatante con noradrenalina che agisce sia sui recettori betadue(nelle miofibrocellule) che sulle zone presinaptiche dei neuroni postgangliari parasimpatiche inibendo la liberazione di acetilcolina (B) Costituito dal vago broncocostrittore con l'acetilcolina(ach)che agisce su tre recettori muscarinici M1,M2,M3(IL terzo è nei miobroncociti----------------------------------------------------------------->Li induce a contrarsi) Suggerimento per le ubicazioni diverse di M1,M2,M3 Hanno ubicazioni diversi nei tessuti bronchiali ma la loro attività è in ultima istanza concordante Sistema non adrenergicio non collinergico(NANC) Oltre al sistema nervoso autonomo viene il sistema noradrenergico

non colinergico >Libera numerosi neuropeptidi: A)Broncodilatanti e B)Broncocostringenti

(A) a)VIP(Peptide intestinale vasoattivo) b)HMP(Proteina istidina-metionina) e (B) a)Sostanza P b)Neurochinina A

Fibre C vagali Parasimpatico Pertinenti al parasimpatico, Sensitive Sensitive Stimoli che le attivano Stimolati da sostanze irritanti(aria fredda,pollutanti,gas) Meccanismo d'azione Se attivati stimolano il sistema nervoso centrale(S.N.C) e attivano un riflesso diastaltico(che non passa cioe per il sistema nervoso centrale)che induce in ultima fase broncocostrizione Presenza di disequilibrio nel paziente asmatico Tra l'altro si crede che nell'asmatico non vi sia un normale equilibrio tra peptidi NANC che inducono broncocostrizione e

broncodilatazione, >Sembra che vi sia sbilanciamento verso i broncocostrittori cinque) (5) A partire da: a)Ispessimento porzione muscolare bronchiale, b)Ipertrofia e iperplasia dell'apparato mucosecernente (a) In tutti i calibri di bronci per ipertrofia e iperplasia cellulare a partire da stimoli citochinici (b) Per aumento delle ghiandole mucose------------------------------------>Ipersecrezione mucosa e formazione dei caratteristici tappi di muco Tipologie di cellule che partecipano nella patogenesi dell'asma bronchiale La patogenesi del asma è originata a partire dall'attività di specifici tipi cellulari(eosinofili mastociti,linfociti T,macrofagi,neutrofili e cellule epiteliali) Iperresponsivita bronchiale La base su cui poggia la patogenesi dell'asma e l' iperresponsività bronchiale: Esagerata risposta broncocostrittrice a numerosi stimoli esogeni ed endogeni------------------------------------------------------------------------> I bronchi si costringono troppo facilmente ed in modo recessivo >È conseguente ad instabilità della regolazione del tono bronchiale ed è di norma conseguente a flogosi cronica delle vie aeree

Anatomia patologica Si rileva presenza di: 1)Spasmo della muscolatura liscia bronchiale 2)Aumento delle secrezioni mucose 3)Flogosi 4)Rimodellamento delle vie aeree (2) Fino alla formazione di tappi mucosi (3) Infiltrazione di eosinofili,monociti attivati,denudamento dell'epitelio delle vie aeree,edema della parete bronchiale (4) Nelle fasi croniche Liberazione di mediatori chimici A partire da tutte le cellule coinvolte nel processo di asma bronchiale si ha liberazione di tutt'una serie di mediatori------------>Agiscono direttamente o indirettamente sul bronco(tono muscolare,attività secretoria,alterazione della permeabilità)--------> È danneggiato l'epitelio bronchiale----------------------------------------->Stimolazione tra l'altro alla iperplasia della tonaca muscolare

Clinica La asma bronchiale comporta all paziente la genesi di ricorrenti episodi di: 1)Dispnea, 2)Senso di costrizione toracica 3)Tosse e

4)Respiro sibilante, soprattutto la notte e le prime ore del mattino >Sono causate da broncospasmo od ostruzione bronchiale e sono reversibili in modo spontaneo o postterapia Forme cliniche di asma Lo classifichiamo in base all'eziologia in piu forme: 1)Asma bronchiale estrinseco o allergico 2)Asma Bronchiale Intrinseco 3)Stato di Male asmatico 4)Asma dovuto ad ASA(aspirina) 5)Asma occupazionale 6)Asma da esercizio fisico 7)Asma da reflusso gastroesofageo 8)Tosse comme equivalente asmatico 9)Asma psichico

(1) Atopia Il paziente sempre atopico Intensa attivazione di basofili e mastociti Basofili mastociti sono attivati in maniera intensa(hanno IgE di membrana iperespresse)---------------------------------------------->Attivano fosfolipasi A2 formazione di acido arachidonico-----> E di conseguenza formazione di: a)Prostaglandine(con cicloossigenasi) b)Leucotrieni (con lipossigenasi) Questa è La fase tardiva,

Riferimento alla fase precoce La fase precoce prevede liberazione di istamina Anamnesi famigliare positiva In questa forma l'anamnesi familiare positiva >L'anamnesi per precedenti attacchi d'asma conseguenti ad esposizione di specifici allergeni è positiva Quadro clinico I sintomi iniziano in prima infanzia,adolescenza o età adulta Durata del sintomo IL Sintomo dura: Pochi minuti fino a poche ore Talora persiste nell'asma cronico Eosinofilia alta sia nel sangue che nelle secrezioni Si osserva eosinofilia alta sia in sangue che nelle secrezioni Principali allergeni Sono: 1)Pollini(Graminacee,bettule,olivo,assenzia), 2)Miceti(Candida,alternaria,) 3)Derivati epidemici(Cane,Gatto) 4)Acari della polvere, 5)Alimenti(latte,uova,crostacei,nocciole) Test diagnostici Per la diagnosi si effettuano:

A)Test cutanei: >Somministrazione di microdosi di allergene per scarificazione cutanea >Si misura poi la reazione cutanea che si manifesta(con eritema) Possono poi fare: B)Esame di provocazione mucosa: >Si facevano una volta facendo giungere ai bronchi allergeni------>È troppo pericoloso per cui oggi lo si fa a livello della mucosa nasale

(2) Fenomeno asmatico simil allergico particolare Fenomeno asmatico simil allergico in cui non c'è relazione con sostanze particolari, Eta colpita Si ha più spesso in età adulta Esempio di una infezione virale Per esempio si ha nel caso di una infezione virale che conduce alla lesione della mucosa--------------------------------------------------->Asma bronchiale intrinseco Durate dei sintomi piu elevata Sintomi sono più duraturi che nella forma allergica Tendenza alla cronicizzazione Si ha anche tendenza alla cronicizzazione in evoluzione imbibizione Rilievi diagnostici

Si osserva: Eosinofilia ematica e delle secrezioni Si presenta eosinofilia ematica e nelle secrezioni, Sensibilita ai farmaci Sensibilità molto frequente i farmaci Test cutanei(-) Test cutanei negativi Fattori che possono scatenare asma bronchiale intrinseco Si conoscono numerosi fattori che possono scatenare asma bronchiale intrinseco(tali elementi in effetti possono scatenare asma anche in in asma bronchiale allergico): 1)Infezioni respiratorie(per lo più virali) 2)Inquinamento atmosferico(anidride solforosa SO2,diossidi di azoto NO2,Radicali liberi) 3)Fumo di tabacco(per lo più di sigaretta) 4)Condizioni climatiche(freddo,nebbia), 5)Sforzo fisico 6)Turbe emotive 7)Farmaci(per lo più aspirina e altri fans) 8)Pollutanti occupazionali

(3) Seconda nomenclatura Asma acuto severo:

Definizione Vienne definito come un episodio di asma bronchiale talmente grave da mettere in pericolo la vita del paziente Pazienti considerati in stato di male asmatico >Si può affermare che tutti i pazienti con accessi asmatici talmente severi da richiedere il ricovero ospedaliero si considerano in stato di male asmatico Clinica Clinicamente si ha: 1)Dispnea aumentata(che rende difficile persino l'eloquio), 2)Ortopnea, 3)Cianosi, 4)Sudorazione(da ansia) Rilievi dal esame obiettivo >Si riscontra iperinsufflazione dei campi polmonari(Rx)con aumento dei diametri toracici e orizzontali e orizzontalizzazione delle coste, ipomobilita degli emidiaframmi e respirazione superficiale Fremito vocale tattile ridotto Suono plessico n alto Murmure Vescicolare basso Anatomia patologica Il quadro anatomopatologico dimostra: a)Edema della parete bronchiale con infiltrato dei neutrofili, b)Ipertrofia delle ghiandole mucipare ed estesi tappi di muco(in piccole e grandi vie aeree)e quindi--------------------------------------->Aumento altissimo delle resistenze all flusso aereo nelle vie aeree--------------------------------------------------------------------------------

>Tale aumento delle resistenze fa sì che si abbia: Riduzione del rapporto V/R-------------------------------------------------->Ipossiemia ipercapnia(perché si è creato nuovo spazio morto perché la ventilazione è bassa a causa dell'ostruzione di alcuni bronchi) Acidosi respiratoria e metabolica Si può avere acidosi sia di origine metabolica(lattica)che respiratoria(da ipercapnia se c'è) Rx Torace Mostra: a)Iperinsufflazione dei campi polmonari, b)Appiattimento emidiaframmi c)Orizzontalizzazione delle coste >Evidenza complicanze quali per esempio pneumotorace o atelettasie

(4) Rinite cronica----Rinosinusite e Poliposi nasale---->Asma Tale sindrome respiratoria inizia con rinite cronica seguita da rinosinusite e poliposi nasale Successivamente compare asma come ostruzione severa delle vie aeree------------------------------------------------------------------------------->La reazione compare in genere 1-23 ore dopo l'assunzione del aspirina e dura anche parecchie/ore >Chi ha questo asma può presentare stessi sintomi per esempio con:altri FANS,coloranti alimentari

(5) Agente eziologico ben preciso A partire da un agente isolato nell'ambito lavorativo proprio del paziente Clinica Si presenta con clinica simile a quella delle altre forme di asma Se ne considerano due forme: A)L'asma occupationale con latenza B)L'asma occupazionale senza latenza (A) Asma si presenta dopo aumentata esposizione della sostanza Sono in genere sostanze ad aumento di peso molecolare o a basso peso molecolare ma che si legano ai tessuti (B) E meno frequente: I sintomi si hanno subito dopo l'esposizione all'agente(in genere costanze irritanti istantaneamente) In genere però è latente: Settimane o mesi per manifestarsi Positivita per il test di ipersensibilita bronchiale aspecifica Ai sintomi si accompagna positività per il test di ipersensibilità bronchiale aspecifica Presenza di crisi asmatiche in ambito lavorativo In ambito lavorativo il paziente deve presentare più crisi asmatiche

(6) Evaporazione di acqua dalla muocsa Si pensa che l'evaporazione di acqua dalla mucosa (più intenso perché sia iperventilazione) delle vie aeree creei iperosmolarita superficiali in tali vie aeree--------------------------------------------------->Si potrebbero attivare molti meccanismi(con mast cellule e basofili che per esempio degranulano con alterazioni dell'osmolarità) Danno epiteliale Di certo l'alterazione dell'osmolarità causa danno epiteliale con: a)Perdita giunzioni strette intraepiteliali, b)Facile stimolazione fibre C(amieliniche sensitive,facile penetrazione di sostanze(anche irritanti) entro la parete bronchiale

(7) Presenza di episodi di GERD Il 60% degli asmatici ha episodi di GERD GERD<--------------------esacerbazioni----------------------------->ASMA Si ritiene il GERD conduca ad esacerbazioni dell'asma e viceversa GERD----------------->ASMA Non si sa il perché: Forse acido giunge ai bronchi(molto improbabile),forse vi sono circuiti riflessi neurogeni bronchiali scatenati dal GERD Asma----------------->GERD Attraverso l'appiattimento della cupola frenica con la creazione di un gradiente toracico-addominale più intenso(perché il rilassamento ulteriore ed sollevamento del diaframma rende piu bassa la pressione del endotorace------------------------------------------>Aumenta la differenza della pressione(DP)anche perché l'uso di broncodilatatori può ripercuotersi anche nel tono degli sfinteri gastroesofagei

Quadro clinico del asma bronchiale Varia all variare dell': a)Intensità dell'attacco d'asma b)Dell'eziologia, c)Tipo di asma, d)Durata della malattia) Si ha in genere: 1)Dispnea prevalentemente espiratoria, 2)Respiro sibilante, 3)Fame d'aria, 4)Tosse prima secca e poi produttiva(nella fasi di risoluzione) Stadi clinici dell'asma Si parla di: 1)Asma intermittente: Sintomi intermittenti meno di una volta alla settimana Hanno brevi e sporadiche riacutizzazioni(nelle ore o giorni seguenti), FEV > 80% 2)Asma continuo: Puo essere distinto in: a)Asma persistente lieve b)Asma persistente moderato

c)Asma persistente severo

(a) Sintomi più frequenti di una volta alla settimana ma meno frequenti di una volta all giorno >Riacutizzazione frequenti >Sintomi notturni almeno due volte al mese >FEV1 > 80% (b) >Sintomi quotidiani >Riacutizzazioni frequenti diurne e notturne >Piu di una crisi notturna alla settimana Farmaci che vengono impiegati Utilizzo quotidiano di b2-agonisti inalatori a breve durata 60%<FEV1< 80% (c) Sintomi continui Riacutizzazioni frequenti diurne e notturne FEV1< 60% Orario delle crisi Più spesso le crisi sono nelle ore notturne a causa: a)Della prevalenza del sistema vagale b)Per ridotta increzione degli ormoni catecolaminici c)Per ristagno dei secreti Si ha espirazione prolungata con subcianosi o cianosi

Complicanze Sono per esempio: 1)Coma respiratorio 2)Pneumotorace 3)Atelettasia, 4)Rottura di coste, 5)Sincope post tussigena------------------------------------------------------>I colpi di tosse causano ipertensione endocranica che supera pressione arteriosa------------------------------------------------------------->Mancata perfusione cerebrale---------------------------------------------->Lipotimia-------------------------------------------------------------------------->Sincope

Epidemiologia Eta colpita L'asma è presente nel 2,5% della popolazione adulta e nel 10% di quella pediatrica Soggeti maggiormente colpiti Generalmente questi attacchi insorgono in pazienti predisposti, Sesso colpito Maschio:Femmina-------->2:1 Negli ultimi 10 anni la malattia ha avuto un incremento del 20%-30% Non se ne conoscono i motivi,forse asma è conseguente ad allergia,conseguente ad aumento della sostanze(per esempio

inquinanti)che vengono a contatto con bronchi e vie aeree Diagnosi Esame obiettivo A)Percussione B)Palpazione C)Auscultazione (A) Basi abbassate e ipomobili con atti respiratori (B) Solo nei casi gravi vi è riduzione del FVT(fremito vocale tattile) (C) Fischi Sibili Rantoli per lo più espiratori

Aspetto ben preciso del escreato L'escreato è in genere mucoso, viscoso, denso, Talora espettorato comme piccoli ammassi densi(talora a forma a stampo delle vie aeree)

Indagini funzionali respiratorie A)Peak-Flow-Ratio(PEF)(Picco di flusso espiratorio) >Utile in specifiche condizioni cliniche dove sono precluse altre indagini

Valori normali di questo esame Valori normali di questo esame uguale a 520/660 lt/min per il maschio è 440/500lt/min per la femmina Parametro che vienne ad essere valutato Tale parametro valuta l'entita dell'ostruzione bronchiale, E utile per valutare la risposta alla terapia In genere si valutano variazioni notturne e diurne dell'ostruzione bronchiale B)Curva Volume Tempo Parametro rilevato Ci si ricava il FEV1 molto importante Valori normali e patologici >Nel sano vale 80% o più >Se scende del 20% rispetto al valore teorico compare insufficienza respiratoria globale(ipossiemia ed ipercapnia) C)Curva flusso-volume Tipica delle patologie ostruttive D)Volumi polmonari Sia CPF che VR sono aumentate di un pò anche solo nell'asma di media entità E)Emogasanalisi arteriosa Evidenza ipossiemia,eventuale ipercapnia

F)Pletismografia corporea Si usa per lo più nella ricerca per esempio per lo studio della risposta i farmaci

Test di broncostimolazione aspecifica Parametro che vienne ad essere valutato >Indagine che identifica e misura l'eventuale iperresponsività bronchiale aspecifica Modalita dello svolgimento Si stimolano i bronchi con piu tipi diversi di stimolo(metacolina più usato,Acqua distillata o ipertonica) Suggerimento per la specificita del esame Con la metacolina si evidenza ipereattività (ma l'esame è poco specifico perché se è piu potrebbero esservi altre cause oltre all' asma per esempio come la BPCO) Prerequisiti per lo svolgimento di questo test Si esegue questo test se: 1)Il paziente ha storia di asma bronchiale ma clinica e prove di funzionalità respiratoria negative 2)All termine della terapia steroidea per vedere eventuale preesistenza di iperresponsività si procede con somministrazione di dosi crescenti di metacolina finche il FEV1 non è abbassato del 20% e in base alla quantità necessaria per decrementale FEV del 20% si stabilisce la iperresponsività bronchiale

Test di reversibilità bronchiale Un paziente ha reversibilità bronchiale se il FEV1 misurato dopo somministrazione di Beta-2 agonisti inalatori supera del 15%-20% il FEV1 rilevato in condizioni basali >Cio è comprensibile in quanto l'asma è definita come patologia totalmente o parzialmente reversibile(spontaneamente o dopo terapia)

Rx torace In molti pazienti Rx torace è normale, Elementi di patologia si osservano più spesso per esempio: a)In pazienti adulti anziani, b)In forme severe c)Di vecchia data >Nei casi più gravi si osserva: a)Iperinsufflazione b)Intrappolamento aereo espiratorio, c)Appiattimento del diaframma

Terapia dell'asma Educazione del paziente È fondamentale educare il paziente prevenire contatto con allergeni, antigeni o comunque situazioni scatenanti il fenomeno acuto Scopo della terapia La terapia non ha lo scopo di guarire l'asma, ma di controllare i sintomi Farmaci che vengono impiegati Si effettua con: 1)I beta-2 agonisti 2)Corticosteroidi 3)Teofillina 4)Antileucotrieni

(1) Meccanismo d'azione ed effeto farmacologico Agiscono sui recettori beta due adrenergici--------------------> Attività broncodilatatrice

>Oltre ciò inducono riduzione della secrezione mucosa bronchiale >Hanno attività molto ridotta su altri recettori(per esempio beta uno miocardici) A breve durata d'azione Sono: (Salbutamolo,terbutalina)---------------------->Azione rapida per 3-4 ore usato per la terapia sintomatica dell'attacco d'asma A lunga durata d'azione (Salmeterolo,Formoterolo)con azione che si protrae per circa 12 ore >Consigliati nello stadio tre(asma persistente moderato) (2) Meccanismo d'azione Si legano all glicocorticoid-receptor: Vanno al nucleo dove switchano specifici geni,per esempio inibiscono trascrizione di geni portatori di informazione di per esempio citochine proflogosi >Inibiscono interleukina 1,2,3,4,5,6,8,11,13,TNF-a Effeti collaterali >Hanno però numerosi effetti collaterali di cui il terminale e più evidente è la malattia di Cushing Modalita d'uso e dose proposte Si usano in modo continuo con dosi opportune a partire dallo stadio due(asma lieve persistente) Effeti collaterali maggiormente rappresentati Più spesso come effetto collaterale inducono: 1)Insorgenza di micosi del cavo orale, 2)Disfonia(forse per miopatie dei muscoli laringei) e

3)Tosse

(3) Meccanismo d'azione Inibisce l'azione dell'enzima fosfodiesterasi(che degrada c-AMP) >Aumento dei livelli di c-AMP ciclico-------------------------------------->Aumenta lo stato di broncodilatazione >Se è in concentrazione aumentata: a)Tachicardia b)Nausea c)Agitazione >Si usa come farmaco di seconda scelta(cioè se gli altri non soddisfano per la terapia) (4) Effeto farmacologico Inducono: a)Broncodilatazione b)Mucosecrezione c)Edemogenesi >Si usano in certe forme di asma(per esempio da aspirina(ASA), da sforzo)

Stadio I(Asma intermittente): Non terapia continua: >Beta due agonisti a breve effetto nella crisi asmatica

Stadio II(Asma lieve persistente): >Trattamento corticosteroideo regolare per via inalatoria a piccole dosi---------------------------------------------------------------------------------->Come terapia di base antinfiammatorio >Beta due agonisti a breve effeto per attacchi acuti Stadio III Corticosteroidi giornalieri a basse dosi più beta-due agonisti a lungo effetto piu beta-due agonisti a breve effetto se necessario Stadio IV >Corticosteroidi in modo continuo a dosaggi alte >Beta due agonisti a lungo effetto più per esempio teofillina o anti leucotrieni >In quest'ultimo stadio si cerca di limitare i danni non di annullare i sintomi

Polmoniti Definizione Processo infiammatorio polmonare ad origine infettiva o non infettiva che concerne gli spazi aerei o l'interstizio polmonare Classificazione dei polmoniti Può essere classificate in: Decorso clinico a)Acuta, b)Cronica Porzione del parenchima polmonare colpita

a)Lobare, b)Lobulare, c)Interstiziale, Agente patogeno a)Batterica b)Micotica c)Virale Si classificano anche: In base all'ambito in cui ci si ammala da polmonite: A)Polmonite acquisite in comunità, B)Polmonite negli anziani, C)Polmonite nosocomiale(pazienti ricoverati), D)Polmonite in immunocompromessi (D) Forme diversi in base all tipo di immunocompromissione, per esempio: 1)Deficit IgG, 2)Deficit linfociti, 3)Deficit granulociti, 4)Con neoplasia, 5)Con trapianto d'organo, 6)Con AIDS Patogenesi Polmonite di origine infettiva Più spesso è ad origine infettiva Riferimento alle diverse modalita di infezione dell'albero

tracheobronchiale 1>IL microrganismo infetta l'albero tracheobronchiale a causa di inalazione o di aspirazione(polmonite ab ingestis per esempio) 2>Ci si infetta per esempio anche a partire da indagini specialistiche per esempio fibrobroncoscopia 3>Talora l'infezione può avere provenienza endogena(cioè il microrganismo è già nell'organismo e infetta il polmone)per esempio per diffusione mediastinica,per via ematogena (1) Infezioni polmonari per via transbronchiale: E dovuta ad aspirazione,inalazione Tre tipologie Sono di tre tipi: A)Polmonite Lobare B)Polmonite Lobulare C)Polmonite Interstiziale (A) 2a nomenclatura Si chiamma anche polmonite degli spazi aerei e alveolari E la polmonite che coinvolge gli spazi aerei e alveolari Rilievi diagnostici Si ha fin dall'inizio un: a)Abbondante essudato, b)Edema marcato, c)Scarsa infiltrazione cellulare Direzione della diffusione del essudato e modalita di trasmissione della flogosi

>L'essudato si diffonde tra gli alveoli(raramente contiene germi) diffondendo la flogosi per contiguità >La flogosi si espande eventualmente fino all incontro della pleura e fino alle barriere immunitarie attivate dal sistema immunitario >All massimo concerne uno lobo polmonare( o più se l'infezione dei bronchi è multifocale) Agente eziologico----------------->Streptococco Pneumoniae (B) 2a nomenclatura Si chiamma anche broncopolmonite: Rilievi diagnostici a)Con una ridotta quantità di essudato, b)Rapida ed aumentata comparsa di neutrofili per lo più nelle vie aeree terminali Patogenesi e diffusione della flogosi Vi è: 1)Flogosi delle vie aeree(bronchi e bronchioli), 2)Ulcerazione bronchiale, 3)Purulenza, 4)Flogosi marcata >Con diffusione peribronchiale l'infezione giunge agli alveoli peribronchiolari fino alla broncopolmonite confluente Agenti eziologici piu frequenti Più spesso si ha a partire da: 1)Stafilococco aureus, 2)Klebsiella pneumoniae

(C) Agenti eziologici responsabili Tipica per esempio di: 1)Forme virali:(per esempio Cytomegalovirus) o anche per esempio 2)Da Pneumocystis carinii Patogenesi Si ha sia edema che infiltrazione cellulare flogistica localizzata all livello interstiziale >In genere l'infiltrazione tende a risparmiare le vie aeree

(2) Infezioni ematogene in setticemia (3) Infezioni per contagio diretto Per esempio in: a)Ferite polmonari penetranti, b)Ascesso pleurico

Epidemiologia: Pochi dati concernenti l'Italia: Eta colpita In genere colpisce più spesso anziani(30 casi su 1000 paziente all'anno), Bambini(15-30 casi per 1000 paziente all'anno), Adulti(1-5casi per 1000 pazienti all'anno)

Polmoniti acquisite in comunità(C.A.P=Community Acquired Pneumoniae) Definizione Infezione acuta del parenchima polmonare Eziopatogenesi Eziologia IL patogeno che più spesso è responsabile di polmoniti acquisite in comunità è: 1)Streptococco pneumonie(2/3 delle polmoniti batteriche,40% delle polmoniti totali), Altri patogeni possono essere: 2)Haemophilus influenzae, 3)Mycoplasma pneumoniae, 4)Chlamydia pneumoniae, 5)Stafilococco aureo e pyogenes, 6)Cytomegalovirus, 7)Virus sinciziale respiratorio (VRS), 8)Virus dell'influenza, 9)Virus parainfluenzale, 10)Adenovirus In base all'eta >In effetti molti autori hanno sottolineato come le diverse specie

infettive prediligano pazienti diversi per esempio in base all'età del paziente: Per esempio: Under 50: a)M.pneumoniae, b)C.Pneumoniae, c)Virus Influenza, d)Virus Parainfluenza Over 50: a)Anaerobi, b)Gram negativi c)Legionella In base ai sintomi >In base ai sintomi non è possibile stabilire l'eziologia ma osservando i fattori di rischio(per esempio l'età,l'essere etilista, avere patologie cardiovascolari,BPCO,deficit di immunoglobuline, infezione da HIV)----------------------------------------------------------------->Per esempio polmonite pneumococcica è più spesso in pazienti anziani, etilisti, con BPCO,con patologia cardiovascolare------------>Anche se non si tratta di limiti assoluti, Infezioni opportunistiche Per esempio la Legionella pneumophila è un patogeno opportunista Spesso origina polmoniti in immunocompromessi(trapiantati,AIDS)

Stagionalita Vi è poi stagionalità nel incidenza della polmonite acquisita in communità con agenti eziologici diversi per esempio: Stafilococco pneumoniae | Haemophilus influenzae, |---------->Predominano Virus influenzale | nei mesi invernali

Chlamydia pneumoniae infetta tutto l'anno Clinica Si associa ad almeno alcuni sintomi specifici: 1)Febbre o ipotermia, 2)Tosse di recente insorgenza con o senza escreato(talora emoftoica) 3)Oppressione toracica 4)Dispnea di recente insorgenza (2) In paziente con tosse cronica deve esservi alterazione del colore del escreato Talora vie associazione con sintomi aspecifici: 1)Cefalea, 2)Astenia, 3)Mialgie, 4)Dolore addominale

I sintomi sono suggestivi, Spesso indicano interessamento delle vie aeree inferiori: a)Tosse secca o produttiva(talora Emoftoica), b)Febbre o ipotermia, c)Dispnea, d)Tachipnea, e)Dolore da interessamento pleurico, associando georgiano sì

f)Subcianosi o cianosi N.B >Febbre---------------->80% >Dolore pleurico-----> 30% Diagnosi 1)Rx Torace e suoi rilievi diagnostici All Rx si evidenzia infiltrato comparso acutamente Cio in paziente non ospedalizzati da almeno 14 giorni e non residenti in strutture di assistenza da almeno 14 giorni L'importanza della radioscopia è fondamentale >Si utilizza per fare diagnosi di polmonite(visto poi che talora la polmonite si ha come complicanza di neoplasia) >Con Rx studio polmonite e individuo la neoplasia >Si consideri che se la clinica e l'obiettività toracica sono (+) ed Rx è negativo: >È opportuno trattare comunque il paziente con profilassi per polmonite Ciò perche ritardo nella terapia è associato a mortalità elevata >Con Rx effettuo oltre che diagnosi anche follow-up del paziente

2)Esame obiettivo L'obiettività toracica evidenzia:

a)Ispezione Emitoraci simmetrici (statiche e dinamiche), b)Percussione Ottusità alla percussione(per lo più se il focolaio è peripleurico), c)Palpazione Fremito vocale tattile aumentato e abbassato se c'è concomitante versamento pleurico d)Auscultazione Soffio bronchiale con murmure vescicolare ridotto Diagnosi microbiologica È fondamentale per lo più in forza all fatto che molti ceppi stanno evolvendo e giungono ad antibiotico resistenza Come già detto la clinica non permette di fare diagnosi anche se può comunque indirizzarla IL trattamento iniziale del paziente è sempre empirico: Così si interviene prima Si consideri poiché nel 50% dei casi non si riesce ad individuare il patogeno

Trattamento del paziente Luogo del svolgimento dell trattamento È fondamentale innanzitutto stabilire dove trattare il paziente (per garantire uno trattamento ottimale limitando i costi)---------------------------------------------------------------------------------->Il costo di una polmonite acquisita in comunità ospedaliera è 20 volte più elevato di una polmonite acquisita in comunità domiciliare >In genere si calcola il rischio di morte del paziente in base a ciò si

decide il luogo del trattamento Classificazione dei pazienti in 5 classi I pazienti sono divisi inizialmente in cinque classi in base a molteplici parametri: Classe I: Meno di 50 anni non hanno le cinque malattie comorbidiche: a)Neoplasie, b)Epatopatie, c)Scompenso cardiaco congestizio, d)Malattia cerebrovascolare, e)Insufficienza renale acuta o F)Insufficienza renale cronica >Hanno segni vitali nella norma o di poco alterate >Hanno un normale stato mentale L'appartenenza alle classi II fino a IV: Si valutano numerosi parametri 1)Età 2)Sesso 3)Residenza(per esempio in casa protteta) 4)Neoplasie 5)Epatopatie 6)Scompenso cardiaco congestizio 7)Malattia cerebrovascolare 8)Insufficienza renale

Cinque reperti obiettivi 1)Alterazioni dello stato mentale 2)Frequenza respiratoria 3)Frequenza cardiaca 4)Ipotensione sistolica 5)Iper/ipotermia

E altri 7 reperti laboratoristici È per ciascuno dei quali in base a positività o negatività degli stessi si assegna un punteggio----------------------------------------> Si rientra delle varie classi in base all punteggio ottenuto(ciascun parametro valle un punteggio diverso in base all rischio che comporta) Conclusioni dai diversi gruppi di studio Gruppi di studio hanno stabilito che: 1)In classe I e II------------------->No ricovero 2)III------------------------------------>Ricovero breve o non ricovero 3)IV,V---------------------------------->Ricovero anche se in effetti queste non sono regole assolute e l'ultima parola l'ha il medico che cura il paziente stesso Terapia farmacologica Dopo che si è stabilito dove trattare il paziente è necessario definire la terapia farmacologica, Questa è funzione di numerose variabili Per esempio: A)Paziente precedentemente sano o con età under 50: Infetto spesso da: 1)Stafilococco pneumoniae, 2)Mycoplasma pneumoniae, 3)Chlamydia pneumoniae, 4)Haemophilus influenzae

Si tratta con macrolidi o con fluorochinolonici(usati singolarmente) B)Pazienti con comorbilità o over 50 o con polmonite contratta in casa protetta Più spesso infetto da: 1)Stafilococco pneumoniae, 2)Haemophilus influenzae, 3)Anaerobi del cavo orale 4)Gram negativo 5)Stafilococco aureus >Cefalosporine di terza generazione o Amoxicillina con acido clavulanico (Nelle specie penicillino-resistenti all'amoxicillina(che è una penicillina)si addiziona acido clavulanico)o fluorochinolonici(somministrati singolarmente ma addizionati di norma con macrolidi(serve per contrastare coinfezione da germi atipici)

Iter in pazienti trattati a domicilio Rx torace e i suoi rilievi diagnostici Per fare diagnosi di polmonite è necessario riscontrare all'Rx un infiltrato polmonare(focolai polmonari,broncopolmonari) >È utile perciò svolgere Rx torace appena possibile Esami di laboratorio che dobbiamo effetuare È opportuno poi eseguire: 1)Emocromo completo 2)Formula leucocitaria, 3)Velocità di eritrosedimentazione(VES) o 4)Proteine C reattiva

>Dopo due settimane è opportuno ripetere gli stessi esami e anche la Rx Suggerimento per la terapia antibiotica La terapia antibiotica se l'esame colturale è negativo tiene conto della clinica e di altri parametri(intolleranze del paziente,terapie concomitanti)

Iter in pazienti ricoverati in nosocomio: Qui vi è possibilità di fare indagini molto più approfondite: Si ritiene che: a)L'emocultura pretrattamento con antibiotico, b)La colorazione di Gram e l'esame colturale sull'espettorato siano gli esami da eseguirsi routinariamente sul paziente ricoverato per CAP >È essenziale che il campione dell'escreato sia raccolto dalle vie aeree profonde prima della terapia antibiotica Criteri di Bartlett Si valutano i criteri di Bartlett: 1)Rapporto nell'escreato tra neutrofili e cellule epiteliali squamose >Ciò si valuta all microscopio ottico a basso ingrandimento, Riferimento ai valori accetabili E accettabile un valore con meno di 25 neutrofili per campo visivo Tecniche particolari che vengono attuate in condizioni ben precise >Se poi si hanno sospetti diagnostici indirizzati verso patologie specifiche si attuano tecniche particolari per esempio: A)Fluorescenza Diretta:

Serve per la ricerca di legionella B)Zielh-Nielsen: Per ricercare micobatteri Ricerca degli anticorpi contro i batteri >Dopo un certo periodo possono ricercarsi gli anticorpi contro i batteri(dopo che si è avuto il tempo di sintetizzarli)ma cio ha valenza solo epidemiologica perché solo con gli anticorpi per certi batteri non è sufficiente stabilizzare la terapia Casi ben precisi di utilizzo degli indagini invasive e riferimento alla tendenza della limitazione del loro utilizzo Talora in condizioni gravi per esempio di polmoniti fulminanti, possono svolgersi indagini invasive Si tende a limitare il loro l'utilizzo per: a)L'invasività, b)IL costo e c)La necessità di personale esperto Broncoscopia e la sua utilita IL più importante è la broncoscopia per esempio per isolare o determinare la presenza di Cytomegalovirus,micobatteri, Pneumocystis >La broncoscopia si effettua anche tutte le volte che si necessita di biopsia Nei reperti di degenza si tende ad utilizzare: 1)Cefalosporine ad ampio spettro associate ad un macrolide Anche: 2)Beta-lattamico/inibitore della betalattamasi associato ad un macrolide,anche uno fluorochinolone (da solo)

Trattamento nel ambito della terapia intensiva Nell'unità di terapia intensiva si utilizza: 1)Cefalosporine ad ampio spettro 2)Betta lattamico/inibitore beta-lattamasi più macrolide 3)Betta lattamico/inibitore beta-lattamasi più fluorochinolonico 4)Beta-lattamico/inibitore delle betalattamasi--------------------------->Per esempio può essere costituito da amoxicillina piu acido clavulanico Durata dell trattamento La durata del trattamento varia da caso a caso in base all eziologico: >Streptococcus pneumoniae circa 10 giorni >Mycoplasma pneumoniae,Chlamidia pneumoniae 10-15 giorni >In immunocompromessi----------------------------------------------------->Almeno tre settimane di trattamento,a caratteristiche del paziente

Polmoniti nosocomiali: Definizione Infezione localizzata al parenchima polmonare che non era presente ne era in incubazione all momento del ricovero in ospedale Eziopatogenesi Eziologia Varia all variare del tipo di quadro che evoca Se insorge precocemente(entro cinque giorni dal ricovero)e non sono presenti fattori di rischio specifici più spesso gli eziologici sono:

1)Haemophilus influenzae, 2)Stafilococco pneumoniae >Se vi sono per esempio fattori di rischio che inducono ad aspirazione---->forse batteri anaerobi >Se polmonite si ha dopo prolungato ricovero o dopo terapia antibiotica------->Forse infezione da Pseudomonas aeruginosa >Terapia con corticoidi------->Infezione da Pseudomonas, legionella miceti (per lo più Aspergillus) Patogenesi È legata ad una o più delle seguenti condizioni: 1)Ridotte difese dell'organismo 2)Superamento delle barriere difensive da parte di un numero elevato di germi 3)Infezione da parte di un patogeno molto aggressivo >Per lo più l'infezione è da inalazione o da aspirazione(avviene se si ha colonizzazione dell'orofaringe da parte di patogeni) L'orofaringe si infetta se vi sono: a)Patologie gravi acute o croniche b)Inadeguate pratiche di igiene microbiologico c)Uso continuo di antibiotici d)Terapia immunosoppresive e)Terapie che innalzano il pH gastrico f)Condizioni di destabilizzazione che inducono riduzione della clearence mucocigliare

(a) Alterazioni del sistema nervoso centrale, Diabete, BPCO, Insufficienza renale (c) Selezione di batteri antibioticoresistenti (e) Gram negativo colonizzano lo stomaco,proliferano se c'è un reflusso giungono alle vie respiratorie >L'inalazione di materiale infetto è favorita dei sufficiente disinfezione e sterilizzazione degli strumenti ospedalieri

Clinica Quadro clinico 1)Febbre 2)Tosse emoftoica con escreato purulento 3)Aggravamento della dispnea, 4)Dolore toracico trafittivo Spesso si può osservare insorgenza di: 5)Cianosi, 6)Scompenso cardiaco Nei più anziani si può avere ottundimento psichico

Epidemiologia Soggeti maggiormente colpiti

Per lo più affligge pazienti non ventilati meccanicamente ma può colpire anche chi è ventilato Concerne l'1% dei pazienti ricoverati in ospedale

Diagnosi In prima istanza è clinica Poi devono essere presenti fattori di rischio quali per esempio: 1)L'immunosoppressione (qualsiasi origine), 2)Fattori di rischio per aspirazione, 3)Ventilazione meccanica, 4)Intubazione translaringea o Tracheotomia

Rx Rilievi diagnostici >Alla Rx si vede presenza di nuovi infiltrati o estensione dei precedenti >Il quadro radiologico avvalora il sospetto perche evidenzia infiltrato polmonare non presente all momento del ricovero Sensibilita >La sensibilità della radiografia Rx eseguita all letto del paziente è bassa Se Rx è negativa può essere lo stesso malattia

T.A.C Rilievi diagnostici Permette di differenziare tra ascesso ed empiema

Sensibilita La tomografia computerizzata invece ha sensibilità del 100% Esami di laboratorio Si ha poi: 1)Leucocitosi 2)Aumentati indici di flogosi(velocità di eritrosedimentazione(VES), proteina C reattiva(ppC) Anamnesi e la sua utilita E ovviamente fondamentale l'anamnesi per la ricerca di fattori di rischio che possono aiutare a fare diagnosi microbiologica Diagnosi eziologico Dopo che si è fatta diagnosi di polmonite nosocomiale si fa diagnosi eziologica e si inizia la terapia Come all solito visto che la diagnosi eziologica necessita di un certo tempo si inizia dopo il prelievo almeno dell'espettorato terapia su base empirica Lavaggio Broncoalveolare e la sua utilita Ricerche invasive per esempio lavaggio broncoalveolare(BAL) dovrebbero essere riservate alle forme più gravi e ingravescenti

Terapia Terapia empirica è tempestiva Una terapia empirica deve essere tempestiva, perché la polmonite nosocomiale è un evento grave e pericoloso per il paziente(tanto più se ha una concomitante patologia polmonare)--------------------->Con il rischio di sviluppare insufficienza respiratoria e cor polmonare

Fattori che determinano il tipo di terapia Il tipo di terapia si basa sulla: a)Gravità del quadro clinico, b)Sul tipo di eziologo(o che si sospetta) >Si può fare monoterapia o mix di antibiotici, La terapia sarà variata dopo il response microbiologico Prima di 2-3 giorni la terapia antibiotica non ha effetto-------------->La empirica va mantenuta per qualche giorno (a meno di un brusco peggioramento clinico) È fondamentale poi svolgere un continuo: 1)Monitoraggio clinico 2)Microbiologico 3)Radiologico (1) Si valuta la clinica e la sua evoluzione Non cambia in genere se non dopo 2-3 giorni dall'inizio della terapia (2) Con emocolture ripetute in base alle secrezioni delle vie inferiori (3) Anche se il miglioramento clinico precede quello radiologico----->Per cui la clinica è più sensibile

Polmonite da aspirazione Eziopatogenesi Eziologia 1)Da annegamento(H20)

2)Chimiche 3)Infettive

(2) Per esempio da: a)Contenuto gastrico, b)Sostanze esogene, (3) Per esempio ab ingestis Agenti eziologici Gli eziologici più spesso sono: A)Gram positivi(aerobi) 1)Stafilococchi e 2)Streptocochi, B)Gram negativi(aerobi) 1)Klebsiella 2)Enterobatteri

C)Anaerobi Gram(-), D)Miceti

Patogenesi Si hanno se:

1)Riduzione della clearance mucociliare, 2)Riduzione del riflesso della tosse, 3)Riduzione dell'attivazione dei macrofagi alveolari Queste condizioni si possono avere per esempio a causa di: a)Riduzione della stato di coscienza, b)Interventi chirurgici a carico del cavo orale, c)Malattie esofagee che causano disfagia, d)Sondino naso-gastrico

Le lesioni che più spesso si hanno sono: 1)Polmoniti 2)PolmonitI necrotizzanti 3)Ascessi Polmonari (2) Con cavitazioni multiple con diametro circa 1 cm, Decorso Si ha inondamento alveolare con edema e flogosi Clinica 1)Malessere generale, 2)Astenia, 3)Febbre, 4)Tosse, tosse secca 5)Dolore pleurico 6)Leucocitosi e anemia Ciò può durare per anche molti mesi

Diagnosi Si fa come per le altre polmoniti >Individuo fattori di rischio,clinica,immaging

Ascesso polmonare Definizione Processo suppurativo localizzato nel polmone caratterizzato da necrosi del tessuto polmonare con formazione di cavità colme di pus e materiale necrotico

Patogenesi Si ha per esempio a partire da: 1)Aspirazione di materiale infetto, 2)Antecedenti infezioni batteriche polmonari, 3)Embolia settica, 4)Neoplasie broncogene(spesso vi si associa infezione) Clinica Se è recente vi è: 1)Febbricola o febbre settica, 2)Tosse produttiva con espettorato purulento, 3)Malessere e astenia, 4)Emoftoe >Se l'ascesso è cronicizzato si può in modo repentino avere riduzione drastica della salute del paziente

Diagnosi Quella per immaging è la più rapida: Rx: Area di consolidamento e livello idroaereo TAC Alla TAC si può fare diagnosi differenziale con: a)Neoplasie b)Empiema, c)Livello liquido in bolla enfisematosa

Versamenti pleurici Definizione Presenza di una piccola quantita di liquido pleurico nello spazio pleurico in condizioni normali In condizioni normali lo spazio pleurico contiene solo pochi millilitri di liquido Turn over del liquido pleurico IL turnover del liquido pleurico può superare 1 lt/gg Legge di Starling L'ingresso del liquido trassudato è regolato dall'ipotesi di Starling, >La fuoriuscita del liquido pleurico dallo spazio pleurico avviene grazie all'riassorbimento linfatico Rilievi radiologici

Nel momento in cui è possibile evidenziare radiologicamente liquido pleurico si è in condizioni patologiche >Numerose patologie possono condurre a versamento pleurico

Classificazione dei versamenti pleurici A)Di tipo Trasudativo: 1)Scompenso cardiaco congestizio 2)Cirrosi epatica 3)Sindrome nefrosica, 4)Atelettasie, 5)Dialisi peritoneale, 6)Sindrome vena cava superiore, 7)Urinotorace

B)Di tipo Essudativo: 1)Malattie neoplastiche: 2)Infezioni 3)Embolie Polmonari 4)Malattie gastrointestinali 5)Malattie collagenovascolari 6)Emotorace,chilotorace

(1) a)Metastasi b)Mesotelioma (2) a)Batteriche b)Fungine c)Virali

d)Parassitarie e)Tubercolosi (4) a)Pancreatiti croniche(per lo più della coda), b)Perforazioni esofagee (5) a)Lupus eritematoso sistemico LES, b)Granulomatosi di Wegener Distinzione tra essudato è trasudato Ciò perché se il versamento pleurico è di tipo trasudatizio non sono necessarie ulteriori indagini------------------------------------->Terapia atta a correggere la patologia di base >Se è di tipo essudatizio è necessario svolgere altre ricerche Criteri di light Con i criteri di light posso fare differenza tra essudato e trasudato, E sufficiente la positività di uno o più dei seguenti per essere di fronte ad un essudato: 1)Proteine pleuriche/proteine sieriche > 0,5%(cioe nel trasudato non escono proteine--->se le proteine pleuriche aumentano siamo in essudato) 2)LDH pleurico/LDH sierico > 0,6 3)Colesterolo pleurico> 60mg/dl Virragio delle peculiarita biochimiche di un trasudato verso quelle di un >Poi è necessario considerare che le peculiarità biochimiche di un trassudato possono virare fino a quelle dell'essudato con:

a)Terapia diuretica intensa, b)Toracentesi ripetute Eziologia dell'essudato La si può (non sempre)stabilire a partire da indagini specifiche compiute su liquido pleurico: 1)Liquido color rosso-sangue 2)Liquido pleurico torbido o lattescente 3)L'odore del liquido pleurico (1) Valuto l'ematocrito del liquido >Se l'ematocrito(Hct) è più del 50% dell'ematocrito periferico----> Emotorace >Se l'ematocrito è < 1%------------------------------------------------------->IL reperto non ha significato L'emotorace suggerisse una delle tre patologie: 1)Neoplasia 2)Embolia polmonare e 3)Trauma (2) Bisogna valutare il supernatante dopo centrifugazione >Se il liquido era torbido e dopo centrifugazione il supernatante è chiaro------------------------------------------------------------------------------>Erano frammenti cellulari >Se la torbidità persiste------------------------------------------------------> Aumenta il contenuto di lipidi nel versamento pleurico-------------

>Chilotorace(aumentati livelli di trigliceridi)o Pseudochilotorace(aumentati livelli di colesterolo)

(3) Può aiutare la diagnosi: Se è fetido e il paziente ha empiema-----------------------------------> Più spesso infezioni da anaerobi Se è simile a quello delle urine--------------------------------------------> IL paziente ha urinotorace Striscio Cellulare e Coltura Dopo aver valutato le peculiarità del liquido pleurico è opportuno fare striscio cellulare e colturale >Colture sia per aerobi che anaerobi,micobatteri,funghi >Valutare le cellule è fondamentale: 1)Aumento dei neutrofili: Infiammazione acuta in atto alle pleure 2)Se vi sono cellule parenchimali-------------------------------------------->Carcinoma polmonare embolia polmonare 3)Se predominano cellule mononucleate: Il paziente ha processo cronico pleurale---------> Più spesso si tratta di: a)Neoplasia, b)Tubercolosi polmonare, c)Pleuriti virali

4)Se predominano linfociti: a)Neoplasie o b)Tubercolosi 5)Può poi essere assenza di aria e sangue: Per esempio pleurite da farmaci Valutazione della citologia del liquido pleurico È poi opportuno valutare la la morfologia cellulare nelle cellule presenti nel liquido pleurico alla fine di escludere la neoplasia E un esame sensibile e specifico anche se: IL paziente ha versamento di natura diversa dalla causa neoplastica ma ha neoplasia l'esame può essere negativo----->Ripetere tre volte tale esame---------------------------------------------> Probabilita alta di avere positività

Valutazione del adenosin deaminasi(ADA) Se è aumentato associato a linfociti elevati spesso è tubercolosi Livelli di glucosio Se è sono ridotti------------------------------------------------------------------> Piu spesso Tubercolosi,neoplasia,infezione batterica Livelli di LDH La sua presenza è correlata a flogosi in situ(infatti la aumentata presenza è indice di essudato e non trasudato pH del liquido pleurico IL pH del liquido pleurico normalmente è uguale al pH sierico

>IL pH si riduce in molte patologie

Eziologia del trasudato Meccanismo di formazione del trasudato Si ha ogni qualvolta sia alterato l'equilibrio di Starling---------------->Velocità di formazione del liquido pleurico è maggiore della velocità di riassorbimento, Suggerimento per la concentrazione delle proteine Le proteine sono in bassa concentrazione perché l'epitelio si mantiene intatto Modalita d risoluzione del problema Se si rimuove la causa scatenante il problema si autorisolve

1)Scompenso cardiaco congestizio 2)Versamento da patologia epatica 3)Dialisi peritoneale 4)Urinotorace 5)Sindrome nefrosica

(1) La causa più spesso responsabile (nel mondo d'occidentale) Più del 50% del scompensati può avere versamento pleurico Distribuzione del versamento pleurico Più spesso il versamento pleurico è bilaterale Se monolaterale si ha più spesso a destra

Riassorbimento del liquido pleurico Il liquido pleurico è per lo più riassorbito dai capillari linfatici, Solo una parte vienne riassorbito per via capillare Versamento pleurico nel ambito dello scompenso cardiaco La causa per cui in scompenso cardiaco congestizio si ha versamento pleurico è la medesima per cui si ha edema polmonare(è l'aumentata pressione venosa polmonare a causa della congestione) solo che si ha a partire da capillari subpleurici in seno a capillari parenchimali Visto poi che nello scompenso cardiaco congestizio vi è pressione venosa sistemica alta anch'essa vi è riduzione del riassorbimento linfatico----------------------------------------------------------------------------->Tendenza all'accumulo di liquido pleurico Clinica La clinica di questi pazienti è tipica di chi ha scompenso cardiaco: 1)Dispnea 2)Intolleranza allo sforzo 3)Edemi periferici 4)Ortopnea Diagnosi Rx: a)Cardiomegalia b)Congestione polmonare, c)Edema alveolare

(2) Nel 5% circa di chi a cirrosi epatica

Distribuzione del versamento pleurico Tipicamente monolaterale destra Meccanismo patogenetico Sembra sia dovuto a riduzione della pressione oncotica da ipoalbuminemia Più spesso però ciò è dovuto ascite--------------------------------------->IL liquido ascitico penetra nella cavità pleurica attraverso il diaframma a causa della differenza di pressione intraaddominale (pressione positiva)/intrapleurico(pressione circa -3mmHg), Versamento importante------------------------------------------------------->Dispnea Ruolo della terapia La terapia è volta a ridurre l'ascite Se faccio toracentesi entro breve il quadro torna ad essere di versamento pleurico N.B>Nello scompenso cardiaco congestizio non devo fare toracentesi,trattamento diuretico(cioè proprio dello scompenso)

(3) Modalita dello svolgimento della dialisi peritoneale Introduco liquido dialitico in peritoneo e come per la cirrosi questo migra in cavo pleurico Esame del liquido peritoneale L'esame del liquido peritoneale è simile a quello di dialisi e ciò conferma la diagnosi (4) Eziopatogenesi

Da perdita retroperitoneale di urine------------------------------------>Vanno in spazio pleurico per via transfrenica(attraverso i linfatici del diaframma) >È associato ad uropatia ostruttiva-------------------------------------> E omolaterale(monolaterale)all'ostruzione urinaria (5) Eziopatogenesi A partire da ipoalbuminemia---------------------------------------------->Versamento bilaterale e spesso anche intrapolmonare con edemi periferici e ascite--------------------------------------------------------------> Si ha anche aumento dell'ematocrito----------------------------------->Diatesi trombotica >Terapia volta a migliorare la nefropatia

Quadro clinico I sintomi sono per lo più dovuti alla malattia che ha scatenato il processo e molti pazienti non hanno sintomi pertinenti all versamento >Sintomi evocati dal versamento per esempio sono: 1)Flogosi della pleura, 2)Compressione parenchima polmonare 3)Tosse secca non produttiva 4)Dispnea (1) Dolore Caratteristiche ed estensione diffusione o proiezione del dolore IL dolore della flogosi può essere trafittivo o continuo e più sordo E in genere toracico ma può talora essere addominale(a causa della innervazione intercostale sensitiva che emette fibre che possono

giungere in ambito addominale) Quando è interessata la porzione centrale della pleura diaframmatica il dolore è riferito alla spalla omolaterale (a partire dall'azione del nervo frenico)

(2) Dispnea o alterazione della respirazione,

(3) Oltre al dolore vi è tosse secca non produttiva, >Forse è dovuto alla compressione del polmone >Compressione bronco e contatto tra le pareti-------------------->È evocato il riflesso della tosse

(4) IL terzo sintomo è la dispnea E dovuta alla riduzione dei volumi polmonari Si ha nei versamenti di entità elevata------------------------------------>Elevata riduzione dei volumi polmonari Anche se in un emitorace vi è versamento massivo non è alterato il rapporto ventilazione/perfusione perché fisiologicamente all diminuzione della ventilazione riduce la perfusione------------------>In questo modo non vi non si ha aumento dello spazio morto e i gas ematici restano accettabili-------------------------------------------->Non si ha cianosi

Diagnosi Esame Obiettivo A)Ispezione >Riduzione della mobilità dell'emitorace interessato tanto aumentato quanto aumentato la quantità di liquido B)Palpazione >Riduzione o abolizione del fremito vocale tattile >Con questo si circostanzia bene la zona del versamento---------->Individuo il limite superiore del versamento pleurico----------------->sopra a cui si effetua la toracentesi C)Percussione >Si ha suono plessico(ottuso) nella zona di versamento D)Auscultazione Sopra all versamento: >Riduzione o annullamento del murmure vescicolare >Si possono percepire sfregamenti polmonari più spesso tele inspiratori e protoespiratori Si ha talora Egofonia: >Cioè trasmissione della voce belata(si ha solo in versamenti spinti) Quando eseguire la toracentesi Toracentesi diagnostica La maggior parte dei pazienti con versamenti pleurici deve sottoporsi a toracentesi diagnostica,

Due situazioni ove la toracentesi diagnostica non è raccomandata Esistono comunque due situazioni in cui la toracentesi diagnostica che non è raccomandata: 1)Se il versamento è di bassa entità il rischio/beneficio aumenta >Si valuta la quantità di liquido nel versamento pleurico eseguendo Rx diretta con paziente in decubito laterale con l'emitorace con versamento pleurico rivolto in basso >Se la distanza tra bordo polmonare esterno e parete toracica interna è< 10 mm------------------------------------------------------------->Toracentesi non raccomandata Toracocentesi ecoguidata nei pazienti con piccoli versamenti >Se il paziente ha 10/15 mm o comunque si ritiene utile procedere con toracentesi è opportuno eseguirla con guida ecografica

2)Se il paziente ha scompenso cardiaco congestizio si esegue toracentesi solo se: a)I versamenti non sono bilaterali e di dimensioni paragonabili, b)IL paziente ha dolore pleurico, c)IL paziente è febbrile >Se non sussiste nessuna delle tre condizioni si procede direttamente senza toracentesi alla profilassi per scompenso cardiaco congestizio Esami diagnostici Sono: 1)La biopsia pleurica 2)Pleuroscopia o toracoscopia 3)Broncoscopia

4)Biopsia Toracotomica (1) Solo in versamenti pleurici essudatizi con sospetto di: a)Neoplasia, b)Tubercolosi, c)Infezioni (2) Si effetua se dopo gli esami di routine non si è chiarita l'eziopatogenesi---------------------------------------------------> Si produce un pneumotorace Trattamento terapeutico Si fa una breccia nella parete toracica---------------------->Introduzione endoscopio >Si fa in anestesia generale (3) Si fa nel paziente con versamento pleurico che ha masse parenchimali polmonari(dimostrate con Rx o TAC) Per esempio trovo neoplasia bronchiale---------------------> Sospetto metastasi alla pleura (4) Si ottengono informazioni utili Per lo più si fa se si sospetta mesotelioma

Procedure non invasive Ci sono poi procedure non invasive:

1)Rx Torace 2)TAC 3)Eco Torace(solo per malattie pleuriche)

Versamento tubercolare Clinica Ha clinica ad esordio acuto con: a)Dolore toracico, e b)Febbre Diagnosi Liquido Pleurico e la sua composizione Liquido Pleurico con: 1)Linfociti, 2)Globuli rossi e neutrofili, 3)Glucosio< 60 mg/dlt,

Versamento in artrite reumatoide Patogenesi Versamento pleurico è la manifestazione più frequente dell'artrite reumatoide toracica Versamento pleurico può seguire la clinica di artrite reumatoide o precederla Distribuzione del versamento pleurico e suggerimento per la sua durata Più spesso è monolaterale(diagnosi) e persiste per mesi Composizione del liquido pleurico E un essudato a predominanza linfocitaria

Il liquido pleurico mostra elementi tipici della flogosi con elementi della immunità cellulo-mediata >Vi è aumento del fattore reumatoide

Versamento da asbesto Frequenza con la quale si presentano distribuzione e clinica Vi sono versamenti pleurici ricorrenti in modo frequente, Spesso bilaterali con Dolore toracico

Sindrome di Dressel Periodo di insorgenza Insorge 2-3 settimane circa dopo pericardiectomia o qualsiasi patologia che comporta necrosi di cardiociti Clinica Ha numerosi sintomi clinici tra cui: Versamento pleurico fibrinoso(sfregamento pleurico)

Empiema pleurico Definizione Accumulo di essudato torbido o purulento in una cavità preformata in questo caso la cavità pleurica Eziopatogenesi 1)Staphylococco Aureo 2)Gram(-) del tratto enterico

3)Anaerobi 4)Aerobi 5)Streptococco pneumoniae e pyogenes Patogenesi La patogenesi si ha a partire da: a)Polmoniti b)Batteriemia c)Ascesso subfrenico d)Trauma e)Toracotomia >Si ha comunque a partire da numerose cause, Poi Invasione di batteri piogeni----------------------------------------->Flogosi con richiamo di fibroblasti------------------------------------->Deposizione di fibrina all livello periferico che tende a perpetuare il processo empiematoso---------------------------------------------------> Ciò induce anche riduzione delle escursioni polmonari ventilatorie Clinica La clinica è rappresentata da: 1)Febbre, 2)Tosse, 3)Dispnea, 4)Calo ponderale, 5)Dolore pleurico

Diagnosi

La diagnosi si basa sui dati ottenuti dalla toracentesi: 1)Numero elevatissimo di neutrofili(per alcuni autori almeno 25.000cellule/ml), 2)Presenza di microrganismi: 3)Glucosio abbassato, 4)Lattato elevato, 5)pH abbassato

Obiettivita toracica L'obiettività toracica è analoga a quella degli altri versamenti pleurici Terapia La terapia si svolge con antibiotici successivamente all drenaggio dell'empiema

Mesotelioma Definizione Tumore maligno della pleura dovuto per lo più ad inalazione protratto di polveri di asbesto Eziopatogenesi 1)Tipologie di fibre di amianto Esistono tre tipi di fibre di amianto(polveri di asbesto)distinti per lo più in base alla morfologia: Gli anfiboli sono i più patogeni (più lunghi e più sottili) Altre cause sono: 2)Radiazioni aumentati,

3)Cicatrici pleuriche Anatomia patologica Due forme istologiche di mesotelioma Sono presenti tre forme istologiche: 1)Una forma epiteliale: 2)Una forme mesenchimale 3)Forma mista (1) Cellule in aggregati più o meno differenziate (2) Cellule fusate disposte regolarmente immessi in collagene Vi è poi la forma mista

Clinica 1)Dolore toracico, 2)Calo ponderale, 3)Tosse secca, 4)Clubbing, 5)Retroazione dell'emitorace coinvolto, 6)Dolore alla percussione Diagnosi Rx e rilievi diagnostici Con radiografia vedo opacità irregolari o nodulari lungo le pleure associato a versamento pleurico TAC Con TAC faccio diagnosi e determino dimensioni e sede delle lesioni

Diagnosi differenziale Si fa con adenocarcinoma metastatico La faccio ricercando elementi di tessuto mesenchimale Se la forma è pura epiteliale diagnosi differenziale è più difficile da svolgere

Patologia dell'interstizio polmonare Definizione Insieme di patologie che causano processo infiammatorio acuto o cronico che interessano tutti i componenti della parete alveolare e che possono regredire completamente o determinare un eccesso di tessuto connettivo con aumentata distorsione del parenchima polmonare Eziopatogenesi Sono essenzialmente classificate in: A)Patologie ad eziologia nota B)Patologie ad eziologia ignota

La diagnosi si fa in genere agevolmente a partire da un'accurata anamnesi (A) Eziologia

Possono essere dovute a molteplici cause, per esempio: 1)Polveri inorganiche 2)Polveri organiche 3)Gas,Fumi,Vapori,Aerosol 4)Agenti infettivi 5)Farmaci veleni

(1) Pneumoconiosi (2) Polmoniti allergiche estrinseche (3) Associati in genere a bronchiolite (4) Per lo più in immunocompromessi a partire da virus,batteri,funghi e protozoi

(1) Pneumoconiosi Definizione Sono in genere patologie professionali

Silicosi Definizione Dovuta all'inalazione di biossido di silicio, Per esempio in chi lavora in miniera,in galleria,di chi lavora ceramiche

Patogenesi L'inalazione di silicio causa stimolazione di macrofagi alveolari->Chemiotassi di monociti ematici e macrofagi che costituiscono cellule giganti Oltre cio i macrofagi e monociti reclutati inducono proliferazione di fibroblasti(fibrosi) e richiamo di neutrofili(elastasi,radicali liberi dell'ossigeno------------------>flogosi) Sono anche reclutati linfociti Th(grazie a IL-1,IL-6,TNF-a)che stimolano linfociti B che sono sensibilizzati,evolvono in plasmacellule,determinano una immunità anticorpale Si ha silicosi in genere molti anni dopo che si è inspirato silicio in maniera intensa e cronica (10-20anni)

Asbestosi: Definizione Dovuta all'inalazione di amianto nelle varie forme: Per esempio: Crisotile, Tremolite Eziopatogenesi In genere l'inalazione si ha in quei processi che richiedono la rottura per esempio: 1)Raccolta in miniere 2)Lavorazione, 3)Usura pastiglie dei freni Patogenesi La deposizione alveolare delle fibre del asbesto è dovuta alla riduzione delle dimensioni delle fibre, Le più sottili possono avere diametro di circa 0,03 micronmm

Più spesso le fibre si depongono a livello dei bronchioli respiratori e alle biforcazioni dei dotti alveolari-----------------------------------------Qui sono fagocitate dai macrofagi alveolari o penetrano l'epitelio respiratorio(anche entro l'interstizio i macrofagi possono fagocitare le fibre di amianto) La presenza di fibre in maniera massiva entro il macrofago induce rottura del macrofago stesso Le fibre entro l'alveolo inducono richiamo e attivazione dei macrofagi alveolari(ulteriori) che stimolano flogosi e fibrosi Patologie da inalazione di asbesto possono comparire anche fra 2030 anni dopo l'inizio dell'inalazione 4 tipologie di patologie Si originano in genere 4 tipi di patologia: 1)Fibrosi polmonare da asbestosi, 2)Placche pleuriche benigne da asbestosi(placche o versamenti pleurici), 3)Carcinoma bronchiale, 4)Mesotelioma maligno Suddivisione delle fibre del asbesto Le fibre del asbesto sono divisi in: a)Serpentine e b)Anfiboli(per esempio tremolite), (b) Tale ultimo gruppo non si usa più nell'industria delle lavorazioni per il rischio aumentato che comporta

Suggerimento per il loro pericolo Sono le fibre più pericolose tra i diversi tipi che esistono Lunghezza e diametro Sono lunghi 50-100 Angstrom, Diametro di circa 10 Angstrom------------------------------------------>Penetrano nella mucosa delle vie aeree Migrano alla pleura(perché c'è pressione negativa)e qui originano tipi diversi di lesioni

Classificazione radiologica ILO/BIT delle pneumoconiosi Costituisce il criterio corrente di: a)Quantificazione dell'esposizione e b)Degli effetti della deposizione inorganiche nei polmoni, Serve anche: c)Per rilevare la progressione della malattia Parametri che vengono considerati I parametri considerati sono i seguenti: 1)Dimensioni 2)Estensione 3)Grado di ispessimento pleurico (1) Si parla di: a)Piccola opacità b)Grandi opacita (a) a1)Rotondeggianti e

a2)Non rotondegianti (a1) p< 1,5 mm q=1,5-3 mm r>di 3-10 mm (a2) Suddivise in s,t,u sulla base delle stesse dimensioni d,p,q,r (b) A:1-5cm B>5cm ma inferiore alla superficie del lobo superiore destro C superficie maggiore di quella del lobo destro superiore (2) Denota il numero di piccole opacita presenti sul polmone per unita di superficie Fattore che determina la progressione della malattia La progressione della malattia è in genere associata ad aumento dell'estensione e non aumento delle dimensioni (3) A< 5 mm B5-10 mm C >10 mm Altri reperti che vengono inseriti nell'indagine Nell'indagine inserisco anche reperti radiologici extrapolmonari ma patologici per esempio cor polmonare, versamento pleurico, cancro,tubercolosi

2)Alveoliti allergiche estrinseche o polmoniti da ipersensibilità:

Definizione Comprendono un numero molto elevato di malattie le più frequenti sono: 1)Polmone del contadino 2)Polmone degli allevatori d'uccelli 3)Polmone da umidificatore (1) Epidemiologia Soggeti maggiormente colpiti Si ha nei contadini che vengono a contatto con il fieno ammuffito E dovuto all'inalazione di spore di batteri specifici,quali per esempio actinomiceti (2) Si ha dopo inalazione delle proteine contenute negli escrementi degli uccelli o a proteine contenute nelle piume (3) Inalazione di particelle di acqua contaminate in genere da actinomiceti Patogenesi E in genere da ricondurre alla penetrazione dell'allergene all livello del polmone profondo Entro breve da 4-48 ore dopo l'inalazione vi è attivazione dell' complemento,neutrofili Successivamente si osserva comparsa di linfociti CD8+ Dopo circa 1 settimana-2 mesi si evidenzia ipersensibilità ritardata:

>Formazione di granulomi e proliferazione di linfociti CD4+ Se continua l'esposizione si ha comunque sempre proliferazione di CD4+ e granulogenesi ma si ha sviluppo di flogosi franca a focolai--------------------->Tendenza alla fibrosi

Diagnosi: I criteri più importanti sono: 1)Anamnesi positiva per esposizione a specifici allergeni, 2)Presenza di anticorpi antiallergeni >Sintomi clinici da polmonite da ipersensibilità, >Rx torace o TAC compatibili con polmonite da ipersensibilità

3)Inalazione di gas,Fumi,Vapori,Aerosol Le sostanze patogene più rappresentante sono: >O3 >SO2(anidride solforosa), >Ossidi di Zn,Cu,Fe 4)Agenti infettivi: a)Virus b)Batteri c)Miceti >Tali agenti patogeni sono divenuti importanti a partire dalle patologie originate nei pazienti con AIDS 5)Farmaci e veleni:

Alcuni farmaci antineoplastici (methotrexate, ciclofosfamide)hanno effetto lesivo sul interstizio polmonare

6)Trattamenti radianti ad alte energie Si ricorda che l'irradiazione conduce a fibrosi cioè si ha patologia fibrotica interstiziale (B) Malattie interstiziali ad eziologia ignota Sono numerosissime il denominatore comune sembra che sia il sistema immunitario ma non se ne conoscono le cause né i meccanismi patogenetici >Alcune di queste patologie colpiscono sono il polmone >Altre sono sistemiche ed hanno interessamento polmonare Tra queste le più frequenti sono: 1)Sarcoidosi, 2)Fibrosi polmonare idiopatica, 3)Istiocitosi X, 4)Malattie collagenovascolari (artrite reumatoide, lessi) 5)Sindrome di Goodpasture, 6)Rettocolite ulcerosa, 7)Morbo di Crohn

(4) a)Artrite Reumatoide

b)Lupus Eritematoso Sistemico(L.E.S)

Sarcoidosi Patogenesi Antigeni non ancora conosciuti determinano un accumulo abnorme di cellule immuno-infiammatorie nella sede della malattia-------------------------------------------------------------------------->Liberazione di citochine---------------------------------------------------->Reclutamento linfociti CD4 e monociti---------------------------------> I granulomi si formano a partire dai macrofagi alveolari Monociti---------------------->macrofagi,linfociti,plasmacellule(reclutati dai CD4+) >Il granuloma libera citochine che inducono in ultima istanza flogosi------------------->fibrosi---------------->Fibrosi polmonare Organi colpiti da questi granulomi Tali granulomi possono aversi in numerosi organi(Patologia sistemica) Attenzione perché granulomi si riscontrano in numerose patologie: 1)Tubercolosi, 2)Wegenerle, 3)Berilliosi, 4)Istiocitosi X.

Fibrosi polmonare idiopatica Eziopatogenesi Si ritiene (ma non si sa) che infezioni virali genetiche immunologiche agiscano da fattori scatenanti in pazienti predisposti

A seguito dell'evento scatenante si formano e persistono entro gli alveoli immunocomplessi-------------------------------------------------->Sono chemiotattici e attivanti per il neutrofilo e inoltre attivano i macrofagi alveolari------------------------------------------------------------>Rilascio di citochine che richiamano linfociti e fibroblasti Clinica I sintomi sono numerosi,generici(per l'ambito polmonare) e saltuari(cioè se per esempio la patologia ha progressione favorevole taluni possono non comparire) Il quadro clinico classico e completo sarà evidente nelle fasi terminali della malattia I sintomi principali sono: 1)Tachipnea 2)Dispnea 3)Tosse secca 4)Cianosi 5)Clubbing 6)Malessere generale

(1) È legata all'aumento del ritorno elastico polmonare(polmone fibrotico fa più fatica ad espandersi,si restringe con più forza) (2) Aumenta all'aumentare della gravità della patologia Si può graduare in più stadi: 0------------------->No dispnea 1------------------->Da sforzo importante

2------------------->Sforzo uguale a camminare in salita 3------------------->Marcia in piano 4------------------->Marcia lenta 5------------------->All minimo sforzo(parlare,vestirsi) (3) Spesso è talmente presente da essere debilitante per il paziente Compare con sforzi anche modesti(per lo più in fasi finali della malattia) Non è produttiva, Risente poco alle terapie (4) Si ha nelle fibrosi polmonari terminali a causa dell'alterazione del rapporto ventilazione perfusione(Riduzione della ventilazione e la resistenza è alterata perché vi è ipertensione polmonare) (5) Dita a bacchetta di tamburo e unghie a vetrino d'orologio >Non si conosce la patogenesi di tale processo >Forse in ipertensioni polmonari in circolo sono rilassati vasodilatatori(in questi pazienti si osserva aumento di vasodilatatori)---------------------------------------------------------->Aumenta formazione di shunt arterovenosi per lo più nelle porzioni distali---------------------------------------------------------------------> Tessuto osseo è meglio irrorato-------------------------------->Deposizione di tessuto osseo

(6) a)Febbricola, b)Emoftoe, c)Astenia, d)Calo ponderale, e)Artralgie, f)Mialgie Diagnosi La diagnosi di questa malattia è complessa e si basa per lo più sull'eliminazione di ipotesi diagnostiche di altre forme ad eziologia conosciuta di fibrosi polmonare

Diagnosi e stadiazione delle patologie interstiziali Si svolge a partire da punti conseguenti l'uno all'altro: 1)Anamnesi: Ha il fine di rilevare patologie ed ad eziologia nota >Spesso la diagnosi su base anamnestica non è fattibile perché per esempio il contatto inalatorio è avvenuto molti decenni prima 2)Esame obiettivo Auscultazione Rumori secchi inspiratori simili all rumore del velcro Si percepiscono prima mono/bilateralmente alle basi polmonari e con il progredire della malattia il rumore si estende agli apici polmonari Si auscaltano in fasi meso/teleinspiratorie------------------------------->perché qui l'aria entra negli alveoli 3)Quadro clinico

4)Indagini Bioptiche IL genere di biopsia più facilmente eseguibile è la biopsia transbronchiale(mediante fibrobroncoscopio)--------------------------->Campione di pochi millimetri con cui posso vedere morfologia o con cui allestisco o colture microbiche >Si fa bene si reperta tessuto da più porzioni ma non si va ai tessuti profondi Se non si hanno sufficienti informazioni Biopsia polmonare a cielo aperto Tra le indagini da eseguire in ultima analisi è la biopsia polmonare a cielo aperto--------------------------------------------------------------------->Si preleva molto tessuto è oltreché preparati per il midollo osseo si fanno studi con: 1)Immunofluorescenza, 2)Microscopio elettronico Svantaggio Ha lo vantaggio di: 1)Poter essere fatta in un solo polmone per volta, 2)Di non essere ripetibile e 3)Di essere molto invasiva >La si tende a sostituire con biopsie in toracoscopia

5)Lavaggio bronchiolo-alveolare(BAL) Con cui studio elementi cellulari e componenti umorali provenienti dal polmone profondo Permette di effettuare diagnosi in molte infezioni(toxoplasma,

Pneumocystis,Tubercolosi),in molte pneumoconiosi,patologie autoimmuni------------------------------------------------------------------------>Lo studio degli umori permette almeno di sospettare la diagnosi

6)Scintigrafia: Si effettuano per esempio per valutare lo stato di attività della malattia Le cellule captano più radioisotopi quando sono in condizione di flogosi Con questa metodica non si fa però diagnosi alcuna di malattia

7)Mediastinoscopia Ormai è obsoleta

8)Indagini funzionali ventilatorie, 9)Studio dell'emogasanalisi, 10)Indagini emodinamiche >In chi ha patologie interstiziali vi è in genere patologie di tipo restrittivo: Ridotta risposta ai broncodilatatori Ridotti volumi polmonari statici Ridotta diffusione del DLCO >Cio è tanto più vero quanto più la malattia progredisce Tre parametri che noi andiamo a valutare

Tre parametri da valutare per il follow-up del paziente sono: 1)CPT 2)CV 3)DLCO Ipossiemia a riposo E indice di ipertensione polmonare(indice di fibrosi marcata) In queste patologie in generale il paziente nelle fasi finali sviluppa ipertensione polmonare e cor polmonare Ciò perché vi è fibrosi--------------------------------------------------------> Quindi riduce il letto capillare e alla vasocostrizione ipossica

11)Esami ematochimici In generale sono valori aspecifici e non utili per la diagnosi Possono però esserci le volte in cui abbiano una utilità Per esempio: a)Proteina C reattiva, b)Velocità di eritrosedimentazione(VES) c)Anticorpi andi-DNA LES d)Fattore reumatoide e)Immunoglobuline f)Immunocomplessi circolanti g)Dosaggio ANCA,

h)IgE Importanza dallo svolgimento dell follow-up È fondamentale effettuare il follow-up del paziente(visto che queste malattie cronicizzano è necessario almeno inibire l'evoluzione)

Tubercolosi Definizione Infezione batterica originata di solito da Mycobacterium tubercolosis(bacillo di Koch)caratterizzata dalla formazione di specifici granulomi dei tessuti interessati La sede classica di manifestazione della malattia è il polmone ma possono essere interessati tutti i tessuti od organi

Eziologia 1)Mycobacterium tuberculosis, 2)Mycobacterium Bovis piu raramente o altri micobatteri originano quadri simili in pazienti immunodefedati Storia naturale Eta colpite maggiormente da infezione da M.Tubercolosis L'infezione da Mycobacterium tuberculosis si ha in genere in bambini e adolescenti Via di trasmissione dell'infezione In genere si ha per inalazione di saliva in aerosol contenente batteri

>Ciò implica ché il neoinfetto abbia avuto contatti ripetuti con un infetto----------------------------------------------------------------------------->che deve avere infezione polmonare(perché chi ha tubercolosi non polmonare difficilmente infetta per via aerogena) >E importante rilevare che il rischio di infezione è anche funzione delle difese immunitarie del paziente In genere non tutti gli infetti svilupperanno tubercolosi TBQ Primaria o postprimaria Chi lo farà sviluppera tubercolosi primaria(progressione del focus iniziale d'infezione)o tubercolosi postprimaria(dopo anche molti anni dall'infezione) Presenza di malattia negli adulti >Più spesso negli adulti la malattia rappresenta una riattivazione di un focus endogeno acquisito nell'infanzia Rischio piu elevato del passagio da infezione------->Malattia Il rischio più elevato di sviluppare evoluzione da infezione a malattia clinica è più elevato nei primi due anni dall'infezione Infezione semplice------------------->Malattia conclamata Il passaggio dall'infezione semplice alla malattia conclamata sembra che sia dovuto a riduzione della sorveglianza immunitaria per esempio in condizioni di: a)Riduzione dell'alimentazione, b)Pathologie specifiche quali: 1)Diabete, 2)Insufficienza renale cronica, 3)Alcolismo

c)Terapie immunosoppressorie, d)AIDS

Epidemiologia: Nell 1990: >1,7 miliardi di infetti e 8 milioni di ammalati Nell'occidente vi è aumento a causa di: 1)HIV, 2)Immigrazione, 4)Endemia mai superata

Tubercolosi polmonare primaria Eziopatogenesi La virulenza del bacillo di Koch è dovuta alla presenza del fattore cordale----------------------------------------------------------------------------->Induce chemiotassi,proliferazione,attivazione dei macrofagi----->Possibilità di formazione di granulomi Via di penentrazione del Baccilo di Koch nelle vie respiratorie Il bacillo di Koch inalato giunge nei bronchioli respiratori e negli alveoli-----------------------------------------------------------------------------> Si localizza nelle porzioni alveolari più vicine alle pleure e qui prolifera--------------------------------------------------------------------------> I macrofagi alveolari fagocitano i bacilli di Koch e possono: a)Ucciderlo, b)Essere uccisi

(b) Perché il bacillo di Koch ha delle difese inattivanti contro i meccanismi di lisi del macrofago o forte flogosi(perché il macrofago possiede enzimi,citochine)--------------------------->Reclutamento neutrofili che però non riescono a lisare il bacillo di Koch Tendono solo ad implementare la flogosi >Si ha reclutamento anche( e sempre maggiore)di monocitimacrofagi-------------------------------------------------------------------> che fagocitano il bacillo di Koch e non potendoli lisare li contengono(finché non saranno lisati)----------------------------> Si ha perciò aggregazione in cellule epitelioidi giganti e formazione di granulomi Gnranuloma ben formato e la sua costituzione Dopo circa 1-3 settimane dall'infezione il granuloma è ben formato: >Necrosi caseosa all centro e cellule macrofagi e giganti attorno >Attorno allo strato delle cellule giganti vi è lo strato delle cellule mononucleate(linfociti, monociti,fibroblasti)----------------------------->Costituiscono il tessuto di granulazione tubercolare,

Tessuto di granulazione tubercolare e suo ruolo funzionale Sembra che serve per prevenire la diffusione tubercolare Danno all parenchima polmonare La malattia effettua danno polmonare parenchimale non a causa dell'attività dei bacilli di Koch ma a causa della risposta immunitaria neutrofila/macrofago mediata

Fasi precoci dell'infezione da TBC Nelle fasi precoci dell'infezione da tubercolosi può esserci disseminazione microbica ai linfonodi Più raramente può esserci disseminazione transtissutale o ematogena Nella tubercolosi primaria è difficile in genere assistere alla tubercolosi miliare Clinica E raro che in tubercolosi primaria vi sia manifestazione clinica della malattia, In generale la infezione primaria passa inosservata I sintomi sono aspecifici: a)Febbre b)Tosse c)Anoressia e d)Calo ponderale e)Sudorazione f)Dolore toracico, g)Dispnea >Ci può essere disseminazione per vari organi senza che vi sia alterazione della Rx torace

Diagnosi Rx: La diagnosi si basa sul quadro radiologico Vi è interessamento:

a)Del parenchimale polmonare b)Linfonodale c)Vie aeree d)Pleura (a) Più spesso nei lobi superiori più aerati All Rx si vede: Consolidazione spazi aerei con diametro 1-7 cm con densità omogenea e margini ben definiti, (b) Interessato linfonodi ilari interessamento dei linfonodi ilari e mediastinici per esempio tracheali >L'interessamento dei linfonodi è il dato radiologico che permette di differenziare le forme primarie di tubercolosi dalle postprimarie (c) Con granuli in vie aeree, (d) Nel 10% dei casi

Tubercolosi Postprimaria Eziologia È dovuta alla riattivazione di un focus di infezione acquisito in tempi precedenti(che in genere è passata inosservata)

Patogenesi In genere localizzata nelle fasi iniziali negli apici polmonari(meglio ventilati) Qui vi è riattivazione di batteri vivi ma silenti----------------------------->IL decorso cellulare/immunitario è lo stesso che nelle forme primarie ma più rapido perché vi è già immunizzazione >Per cui sono reclutati più precocemente neutrofili e macrofagi >Al contrario della tubercolosi primaria nella postprimaria invece della flogosi vi è una continua progressione della flogosi e della necrosi---------------------------------------------------------------------------->Aumento costante dell'occupazione del parenchima polmonare Formazione delle caverne Se la necrosi coinvolge le vie aeree si formano caverne--------->Emottisi,aumentata infettabilità Estensione e disseminazione L'estensione ora è aumentata Si può avere disseminazione a rapida è massiva(Tubercolosi miliare)o più lenta >Se pero il sistema immunitario del paziente prevale vi è graduale e progressiva guarigione >Quando la virulenza del bacillo di Koch prevale per contro c'è disseminazione della malattia Clinica In genere il paziente con tubercolosi giunge all medico in occasione di uno screening radiologico Se la diagnosi è sospetta e la tubercolina è positiva-------------> In genere il paziente ha malattia inattiva

Se si hanno sintomi questi sono aspecifici(non inducono a pensare a patologia polmonare) Si ha: 1)Astenia, 2)Malessere, 3)Anoressia 4)Calo ponderale 5)Febbricola, 6)Tosse non produttiva associata talora ad emoftoe >I sintomi variano di molto anche in base all'organo coinvolto della tubercolosi In Italia c'è obbligo di denuncia per i casi riscontrati di tubercolosi Se si sospetta tubercolosi in un paziente è necessario svolgere un insieme di esami volti a scongiurare la diagnosi

Diagnosi Radiologia Segni più evidenti agli apici polmonari Con Rx la diagnosi può essere fortemente adiuvata ma è comunque in diagnosi differenziale con altre infezioni batteriche Manifestazioni radiologiche Si osserva: 1)Tubercolosi essudativa 2)Tubercolosi Fibrocaseosa 3)Cavitazione 4)Tubercolosi Miliare 5)Tubercoloma

(1) Consolidazione spazi aerei con opacità mal definita ed omogenee (2) Zone di necrosi circondate da zone di tessuto fibroso (3) Cavitazione e caverne (4) Piccole opacità polmonari diffusamente dislocate in entrambi i polmoni (5) Sia in primaria che postprimaria: Lesione tonda o ovale per lo più nei lobi superiori,si ha nelle vicinanze della lesione principale può essere calcificato

Esame colturale E necessaria la conferma culturale

Tubercolosi extrapolmonare Patogenesi Più spesso negli adulti concerne il tratto genitourinario Si può ancora avere coinvolgimento: 1)Del tratto gastroenterico, 2)Del sistema nervoso centrale

Clinica(2) a)Cefalea e sonnolenza b)Irritabilità e c)Vomito Diagnosi Esame delle urine a)Piuria b)Ematuria c)Albuminuria Con esami specifici per lo più di immaging è possibile spesso circostanziare le lesioni tubercolari >In generale diagnosi si fa dopo aver dimostrato la presenza del baccilo entro il paziente Test della tubercolina IL test della tubercolina si svolge con l'utilizzo di proteine purificate (PPD) introdotte nel sottocute(proteine di micobatteri coltivati e uccisi all calore) Dopo 2-3 giorni si deve vedere la reazione-------------------------------> A)Eritema > 10 mm---------------------------------------------------------------->Esame positivo B)Eritema 5-9 mm: Dubbio C)Eritema< 5 mm: Esame negativo Isolamento dei micobatteri Si può cercare di isolare i micobatteri o a partire da:

a)Espettorazione, b)Lavaggio gastrico, c)Lavaggio bronchiale d)Secreti laringei o altri secreti Allestimento di colture a partire da tessuti prelevati in biopsia Colture possono allestirsi anche a partire da tessuto prelevato con biopsia Utilita del lavaggio broncoalveolare mediante biopsia E molto utile perché ci si reca nella zona polmonare preferita e per prelevare paziente che non espettorano

Micobatteri non tubercolari(MOTT:Micobacteria other than tubercolosis): Originano un componente esigua ma in continuo aumento, di malattie pleuropolmonari In generale oggi consideriamo questi batteri suddivisi in due gruppi: A)Micobatteri potenzialmente patogeni a lenta crescita B)Micobatteri potenzialmente patogeni a rapida crescita (A) 1)Mycobacterium avium 2)Mycobacterium Complex, 3)Mycobacterium Scrofulaceum 4)Mycobacterium Simiae Possono originare: a)Linfoadenite cervicale b)Cavitazioni polmonari(per lo più in anziani gia pneumopatici),

c)Malattia disseminata------------------------------------------------------> In AIDS o in immunocompromessi

(B) In generale tali infezioni si hanno in pazienti debilitati(sistema immunitario abbassato)---------------------------------------------------->Patologie in cui i segni sintomi sono aspecifici

Chirurgia toracica Carcinoma del polmone Clinica E clinicamente classificato in due grandi gruppi: A)Tumore non a piccole cellule(NSCLC) B)Tumore a piccole cellule (SCLC) >Esistono ulteriori classificazioni anatomopatologiche ma per ciò che concerne la chirurgia è sufficiente quella su menzionata Fattori che determinano la sintomatologia legata alla neoplasia La sintomatologia della neoplasia legata a: 1)Crescita locale delle neoplasia, 2)Invasione per contiguità o per metastatizzazione, 3)Disseminazione ematogena,

4)Sindromi endocrine paraneoplastiche Metastasi cerebrali Le metastasi cerebrali sono il primo sintomo di tale neoplasia nel 4% dei casi Si hanno nel 30% del totale degli affetti da tale patologia(per lo più è afflitto chi ha microcitoma) Sindromi endocrine paraneoplastiche Tra le sindromi endocrine paraneoplastiche consideriamo per esempio, 1)Sindrome da inappropriata secrezione di ADH 2)Sindrome da produzione ectopica di ACTH (1) Abnorme secrezione di vasopressina(o ADH)-------------------------->Si ha perciò: a)Iperidratazione con rischio di edema cerebrale, b)Convulsioni, c)Letargia, d)Confusione mentale fino al coma Si ha anche: e)Iponatriemia (2) Cellule neoplastiche secernono peptidi funzionalmente analoghi all'ACTH----------------------------------------------------------------------------> Stimolazione surrenali--------------------------------------------------------->Cushing Per lo più in microcitoma e carcinoide bronchiale

Il paziente mostra piu spesso: a)Sete b)Ipokaliemia c)Poliuria d)Edemi e)Ipertensione La terapia adatta fa regredire i sintomi

Manifestazione cliniche originate dall'invasione del tumore dei tessuti contigui o dell'invasione metastatica Sono per esempio: 1)Paralisi corda vocale sinistra, 2)Sindrome vena cava superiore, 3)Disfagia, 4)Paralisi di un emidiaframma, 5)Interessamento del simpatico cervicale(sindrome di Clode -Bernard-Horner), 6)Sindrome di Pancoast, 7)Estensione della neoplasia (7) a)All mediastino, b)Alla parete toracica, c)All cuore Sintomi d'esordio I sintomi d'esordio sono più spesso generici e aspecifici per esempio: 1)Astenia, 2)Calo ponderale, 3)Dolore toracico

(3) Per lo più in tumori ad crescimento periferico (per esempio in adenocarcinoma anaplastico a grandi cellule)------------------------>Per interessamento pleurico, Sintomi piu specifici Sintomi più specifici se la neoplasia ha sviluppo endobronchiale centrale(prossimale) per esempio microcitoma e carcinoma epidermoidale,--------------------------------------------------------------------> a)Tosse b)Sibili espiratori c)Polmoniti >Talora i sintomi iniziali sono conseguenti a precoce metastatizzazione della neoplasia: a)Deficit neurologici, b)Dolori ossei, c)Insufficienza epatica Epidemiologia Definizione È la scienza che studia la prevalenza di una malattia nella popolazione, Riferimento alla sua utilita nella prevenzione lL suo scopo primario non è utile tanto alla diagnostica o alla terapia ma alla prevenzione) Incidenza del carcinoma polmonare in Italia In Italia circa 95 per 100000 individui sono colpiti ogni anno da carcinoma polmonare Eta colpita L'età colpita varia tra 40 e 70 anni (con picco tra 50 e 60)

Sesso colpito È la forma tumorale che più spesso si riscontra nel maschio (ed è epidemiologicamente in crescita anche nella femmina) Tasso di sopravvivenza media Il tasso di sopravvivenza media dopo cinque anni è del 15% (carcinoma del colon 61%,prostata 96%,pancreas 1%)

Fattori di rischio Sono: 1)Fumo di tabacco 2)Predisposizione genetica 3)Inquinamento occupazionale 4)Inquinamento ambientale 5)Dieta 6)Patologie broncopolmonari (6) a)BPCO, b)Tubercolosi c)Silicosi

(1) E coresponsabile nell'85% dei casi(cioè l'85% dei pazienti che sviluppa carcinoma polmonare è fumatore abitudinario o frequenta quotidianamente ambienti fumosi)

Rischio Relativo e fattori che lo determinano Il rischio relativo è proporzionale all numero di sigarette fumate all giorno È proporzionale all numero di anni da cui si fuma E proporzionale alla quantità di catrame che contienne la sigaretta Riferimento alle sostanze contenute nel fumo di sigaretta Il fumo di sigaretta contiene centinaia di sostanze diverse tutte tossiche(più o meno)tra cui le più importanti sono per esempio: 1)Benzopirene, 2)Benzoantracene, 3)Polonio 210 4)Nitrosamine, 5)Radicali tossici dell'ossigeno >Oltre tutto il danno polmonare si aggrava perché talune sostanze attivano enzimi specifici per esempio aril-idrocarburo-idrossilasi e ne inibisse altri albanesi per esempio glutatione trasferasi)---------->Si altera l'asseto enzimatico >Tale alterazione può persistere per tempi lunghi anche per diversi anni dopo che il paziente ha smesso di fumare Presenza di Addoti nel DNA di pneumociti dei fumatori Nel DNA di pneumociti di fumatori si osserva sovente la presenza di addotti(sostanze leganti irreversibilmente alle basi del DNA e inducono alterazione della funzione del DNA--------------------------->E letto male,duplicato male,trascritto male------------------------------->Sono entità che spesso si manifestano essere cancerogene) >Anch'essi persistono nel DNA fino a molti anni dopo che il paziente ha smesso di fumare

(2) Agenti mutageni e loro trasmissione Fattori esogeni ambientali possono essere mutageni per i pneumonociti------------------------------------------------------------------->Tali mutazioni(che possono predisporre alla cancerogenesi) possono essere trasmesse per via ereditaria(si sono osservati pazienti in cui si ha dalla nascita,iperattività dell'aril-idrocarburo idrossilasi------------------------------------------------------------------------>Tendenza allo sviluppo del carcinoma polmonare Alterazioni cromosomiche Si osservano alterazioni cromosomiche tipiche associate allo sviluppo di carcinoma polmonare Per esempio lesioni in 3p,13q,17p E infine si conoscono geni la cui mutazione può predisporre alla genesi di carcinoma polmonare per esempio FHIT Lesione piu frequentemente riscontrata nel genotipo del pneumocita neoplastico La lesione più frequentemente riscontrata nel genotipo del pneumocita neoplastico presenta mutazione del gene p53 (in 17p)--------------------------------------------------------------------------------->che ha normalmente il ruolo oncosoppressore di inibire la proliferazione cellulare-------------------------------------------------------->p53 è alterato nel 90% dei sclc e nel 60% dei nsclc (3) Sono per esempio: a)Agenti fisici b)Agenti chimici Inorganici c)Chimici Organici

(a) Radiazioni ionizzanti(e non eccitanti): Inducono rischio aumentato di microcitoma, (b) Per esempio asbesto-------------------------------------------->Adenocarcinoma, Arsenico, Cromo e Nichel (c) a)Catrame b)Idrocarburi aromatici (4) Esistono idrocarburi aromatici policiclici di numerose tipologie che si è visto che hanno attitudine cancerogene Benzopirene Tra questi il più importante(per gravità ma anche per presenza nelle nostre città)è il benzopirene(proviene dalla combustione incompleta di materiali organici per esempio proviene dagli scarichi dei veicoli (5) Assunzione delle vitamine comme fattore protettivo Piu aumenta l'assunzione di vitamine(per lo più la vitamina C) più riduce il rischio di sviluppare carcinoma del polmone Assunzione di acidi grassi polinsaturi e riferimento alle sue conseguenze Un'aumentata assunzione di acidi grassi polinsaturi induce del aumento rischio di contrarre carcinoma polmonare Ciò perché inducono formazione di radicali liberi dell'ossigeno--------------------------------------------------------------------->

Danni a numerose strutture tissutali tra cui il DNA che conduce a cancerogenesi) (6) Per esempio esiti cicatriziali di tubercolosi(Scavy cancer),silicosi sarcoidosi,BPCO,fibrosi polmonare idiopatica,asbestosi(molto importante perché asbesto è molto rappresentato nella nostra società)

Diagnosi: 1)Sulla base del sospetto clinico: Alcuni segni sintomi Se individuati devono indurre a pensare subito all'eventuale neoplasia alla fine di scartare o accettare tale ipotesi diagnostica Esami per la valutazione di tale ipotesi Tale ipotesi si valuta mediante: 2)Rx diretto torace 3)Esame citologico dell'espettorato 4)Mediante la TAC

(4) Si effettua diagnosi accurata e stadiazione con una precisione alta: >93% se neoplasia> 1 cm, >100% se neoplasia> 2 cm Oltre alla TAC è utile anche: 5)P.E.T(Cara e rara di trovare agli ospedali)

6)Broncoscopia(con biopsia transbronchiale,brushing,citologia del liquido di broncolavaggio) 7)Biopsia polmonare percutanea Rx,TAC o ecoguidata 8)Mediastinoscopia, 9)Toracoscopia 10)Dosaggio marker

(8),(9) Sono indagini chirurgiche ormai molto poco utilizzate,

Terapia: Trattamento terapeutico delle due forme cliniche Il tumore non a piccole cellule può guarire anche solo con terapia farmacologica, IL tumore a piccole cellule richiede sempre l'utilizzo oltre alla radio e chemioterapia della chirurgia Ciò è principalmente dovuto all fatto che in questa forma tumorale non è usuale(e non è facile)fare diagnosi precoce 1)Microcitoma: >Chemioterapia, Le chirurgia non è quasi mai indicata, >Nelle forme limitate la sopravvivenza è 14-18 mesi >Nella forma estesa la sopravvivenza è 9-12 mesi

2)Carcinomi non a piccole cellule: Stadio Ia e Ib: E indicata la chirurgia, Terapia adiuvante non sempre indicata Sopravvivenza a 5 anni: 67%(A) e 53%(B) Stadio IIa e IIb: Indicata la chirurgia, Sopravvivenza a cinque anni: 55% e 39% Stadio IIIa: Indicata la chirurgia, Sopravvivenza a cinque anni: 23% Talora è indicata terapia adiuvante è neoadiuvante Stadio IIIb,IV: L'estensione della malattia è tale da rendere inutile la terapia chirurgica Indicazioni per chemioterapia e radioterapia Sopravvivenza a cinque anni: 5% è 1%

Stadio IV: Lo stadio IV è diagnosticato nel 27% dei pazienti con neoplasie ai polmoni

Valutazioni è indicazione alla terapia chirurgica A)Inoperabilità per cause tecniche B)Inoperabilita per cause generiche (A) 1)Carcinomi ilari(asportabili con pneumonectomia in pazienti che possono tollerare all massimo una exeresi lobare) 2)Carcinoma con invasione del cuore 3)Diffusione ai linfonodi mediastinici extrapolmonari 4)Carcinoma con versamento pleurico maligno(cioè con invasione pleurica) 5)Carcinoma con invasione di tessuti limitrofi(per esempio trachea,esofago,vena cava superiore)

(B) 1)Grave insufficienza respiratoria restrittiva od ostruttiva(per lo piu asma ed enfisema) o 2)Con riduzione del letto capillare e della superficie respiratoria (per esempio silicosi, aterosclerosi polmonare) 3)Cardiopatie gravi(infarti recenti,insufficienze cardiocircolatorie), 4)Cirrotici terminali,

5)Pazienti anziani (valuto però l'età biologica e non età anagrafica) 6)Patologie mentali o nervose gravi

Carcinoma bronchiale Tres aspetti principali In base alla sede si distinguono tre aspetti principali: a)Tumore ilare b)Carcinoma bronchiale medio parenchimale a palle c)Carcinoma periferico invasivo Quadro istologico Per ciò che concerne il quadro istologico se ne considerano quattro forme: 1)Carcinoma epidermoide 2)Adenocarcinoma 3)Carcinoma anaplastico a piccole cellule 4)Carcinoma anaplastico a grandi cellule

(1) 50% dei carcinomi polmonari totali, Patogenesi Più spesso e ilare(ciò concerne i grossi bronchi--------------------->Oclusione totale delle vie aeree) Crescita Crescita abbastanza lenta Capacita di metastatizzazione Metastatizzazione moderata latente mediata e latente

Sesso colpito Maschio femmina uguale molto più il maschio Fattore di rischio o in rapporto con il fumo di sigaretta Aumentato rapporto con il fumo di sigaretta (2) Circa 15% dei carcinomi polmonari A sede più spesso periferica e dimensioni contenute (in genere sotto ai 4 cm) Crescita svillupo e capacita di metastatizzazione Sviluppo e capacita metastatica intermedie Sesso colpito Maschio femmina circa 1:1 Rapporto con il fumo di sigaretta A stretta relazione con fumo di sigaretta (3) Detto anche il microcitoma) Circa 30% dei carcinomi polmonari totali, A sede più spesso ilare, Progressione e metastatogenesi La progressione e la metastatogenesi sono in genere precocissimi e rapidissime all mediastino o metastasi distali Sesso colpito Più spesso colpito il maschio (4)

10% dei carcinomi polmonari totali Sede ilare o periferica, Crescita e capacita di metastatizzazione Sviluppo tumore e metastatogenesi rapidi e precoci Sesso maggiormente colpito Più colpito il maschio Fattore di rischio rapporto con il fumo di sigaretta Aumentata associazione con il fumo di sigaretta(come il carcinoma a piccole cellule),

Sedi tissutali piu spesso bersaglio di metastasi Le sedi tissutali che più spesso sono bersaglio di metastasi sono per esempio: 1)Ghiandole salivari, 2)Tiroide, 3)Mammella, 4)Reni, 5)Intestino 6)Colon 7)Utero e ovaie, 8)Vescica e prostata, 9)Ossa Sintomi communi nei tumori centrali Nei tumori centrali i sintomi più comuni sono: 1)Tosse 2)Emoftoe, talora con a)Febbricola, b)Astenia

c)Dispnea d)Dolore toracico, Sintomi communi nei tumori periferici Sintomi sono più spesso tardivi--------------------------------> La diagnosi si fa in fasi terminali o in esami radiologici occasionali Sospetto carcinoma polmonare se il paziente ha: 1)Sintomi sopra riportati 2)Dolore alla spalla o all'arto superiore(penso all tumore di Pancoast) 3)Dispnea 4)Sibili o ronchi respiratori, 5)Disfonia, 6)Disfagia, 7)Polmoniti ricorrenti o persistenti 8)Dolore toracico, 9)Edema a mantellina(sindrome vena cava superiore) 10)Sintomi da metastasi (più precoci più eclatanti all sistema nervoso centrale più spesso all sistema nervoso centrale,surreni, ossa,fegato) 11)Sindromi paraneoplastiche(ADH,ACTH)

Tumore di Pancoast Discorso sulla sua direzione di infiltrazione Neoplasia che infiltra la fascia endotoracica nel polo apicale polmonare Patogenesi

Per estensione diretta coinvolge: a)Tronchi inferiori del plesso brachiale b)IL ganglio stellato c)La catena del simpatico paravertebrale (c) Sindrome di Clode Bernard Horner (nel 65% dei casi) Clinica Dolore più sindrome simpatico paralitica Sintomatologia iniziale: 1)Dolore alla spalla e all bordo vertebrale della scapola Sintomatologia Tardiva: Il dolore si estende seguendo il decorso del nervo ulnare lungo braccio,avambraccio e mano Ipotrofia e iporeflessia dei corrispondenti muscoli Si ha ipotrofia e iporeflessia dei corrispondenti muscoli Interessamento del simpatico L'interessamento del simpatico induce: 1)Miosi, 2)Enoftalmo, 3)Ptosi palpebrale Caratteristiche del dolore Il dolore è costante(senza remissioni)e intenso Sintomi polmonari

I sintomi polmonari sono raramente presenti

Terapia chirurgica della carcinoma polmonare Consiste nel exeresi chirurgica radicale per esempio: 1)Lobectomia, 2)Bilobectomia, 3)Pneumectomia 4)Sleeve reaction (4) Ciòè interventi di resezione e anastomosi per esempio in pneumectomia---------------------------------------------------------->Resezioni del bronco sinistro o destro completo assieme e rimozione del polmone ipsilaterale,sleeve lobectomia del lobo superiore destro,lobo destro medio) Segmenctomia: Resezione di un segmento di lobo polmonare, Resezione atipica: Asportazione di una porzione del lobo polmonare Suggerimento per 'efficacia farmacologica e chirurgica Vista la scarsa efficacia sia farmacologica/chirurgica è utile espletare una corretta prevenzione di questa forma tumorale Prevenzione Ci sono 2 livelli di prevenzione: A)Prevenzione primaria B)Prevenzione Secondaria

(A) E indirizzata a soggetti sani, Consiste nell'indurre all minimo l'esposizione ai cancerogeni Tra questi il fattore più importante da abolire è il fumo di tabacco (B) Consiste nel fare diagnosi precoce il più possibile--------------------->Si effettua ciò con intensa monitorizzazione del paziente a rischio soprattutto all'aumentare dell'età Si sperava che cio si potesse fare con Rx diretta torace ma non è sufficiente perché un tumore piccolo non ancora apprezzabile a Rx può avere già disseminato metastasi TAC spirale Oggi per diagnosi precoce si utilizza TAC spirale Ricerca dell'espettorato Si effettua poi anche ricerca nell'espettorato,la ricerca di cellule con alterazioni genetiche potenzialmente neoplastiche

Marker tumorali Suggerimento per la loro specificita e sensibilita Sono poco sensibili e poco specifici Non consentono di discriminare tra forme più o meno aggressive Per esempio si ha: NSE--------------->microcitoma CEA--------------->Adenocarcinoma

Patologia del mediastino Discorso sulla costituzione strutturale anatomica del mediastino È la porzione di torace delimitata: >Lateralmente dalle due pareti mediali polmonari >Anteriormente dallo sterno/cassa toracica anteriore >Posteriormente dall'asse vertebrale Classificazione topografica dello sterno È classificato in: Mediastino superiore: Porzione trasversa dell'aorta e grossi vasi piu il timo, Mediastino anteriore: Timo,vena cava superiore,vena Azygos,aorta ascendente, linfonodi,tessuto connettivo e adiposo, Mediastino medio: Cuore e pericardio, trachea e grossi bronchi,vasi polmonari, linfonodi, tessuto connettivo e adiposo), Mediastino posteriore: Aorta discendente,Esofago,Dotto toracico,Nervi vaghi,catena del simpatico, linfonodi, tessuto connettivo e adiposo)

Tumori del mediastino Rappresentano circa il 5% del totale delle neoplasie

Tra questi più rappresentanti (80%-90% del totale) sono: 1)Del timo, 2)Embrionari, 3)Nervosi Timoma Nell'adulto il tumore del mediastino più frequente è il timoma Nel giovane dal più frequente all meno frequente vi sono: >Tumori nervosi>cisti enterogena>tumori germinali,>linfomi, >tumori timici Mediastino anteriore I tumori cui sono ad origine timica (40% dei tumori del mediastino nel mediastino anteriore), Mediastino medio 25% del totale dei tumori, Neoplasia a: Cuore, Pericardio, Arco dell'aorta, Trachea, Bronchi, Linfonodi

Mediastino posteriore 35% dei tumori mediastinici a livello di: Aorta ascendente, Esofago, Nervi, Dotto toracico

Clinica: Nel 20% dei casi il tumore del mediastino è asintomatico Altre volte vi è sintomaticita aspecifica per esempio: 1)Febbre, 2)Tosse, 3)Dispnea, 4)Dolori toracici, 5)Astenia A partire dall'organo coinvolto o compromesso si ha sintomatologia specifica per esempio: 1)Esofago: a)Rigurgito b)Disfagia 2)Vasi a)Iposfigmia polsi arteriosi, b)Sindrome della vena cava superiore/edema a mantellina(vene) 3)Linfonodi a)Sindrome di Menetriere(edema arto superiore,più chilotorace,piu chiloperitoneo) 4)Nervo frenico >Singhiozzo se irritato Elevazione di un emidiaframma se paralizzato 5)Vago: a)Dolore sovraclaveare, b)Bradicardia, c)Sialorrea se irritato

d)Tachicardia se paralizzato Diagnosi: Con: a)Diagnostica per immagini: 1)Rx torace, 2)TAC con mezzo di contrasto 3)Risonanza Magnetica 4)Angiografia 5)P.E.T 6)Esofagoscopia 7)Tracheobroncoscopia 8)Markers tumorali specifici 9)Mediastinotomia anteriore

(2) Rilievi diagnostici della T.A.C con mezzo di contrasto Permette di definire: a)Sede b)Volume c)Densità d)Rapporti della massa, (3)

Senza mezzo di contrasto Non utilizza mezzi di contrasto Rilievi diagnostici studiati con la RMN E utile per studiare il sistema nervoso centrale per cui in questa circostanze è agevole per riscontrare la condizione del midollo spinale Controindicazioni che riguardano lo svolgimento della risonanza magnetica Non si può fare in chi ha pace-maker,protesi meccaniche,clip metalliche (4) Per lesioni coinvolgenti formazioni vascolari) (8) Per esempio: a)a-feto proteina e b)HcG (b) In concentrazioni alte in specifici tumori embrionali Cataboliti di adrenalina e noradrenalina in concentrazioni alte nelle urine in tumori neurali

Sindrome mediastinica Eziopatogenesi E dovuto all'ostruzione delle vene cava superiore a partire da: 1)Neoplasie 2)Patologie infiammatorie 3)Degenerative

4)Traumatiche (1) In più del 90% si ha a partire da infiltrazione vascolare di carcinoma del polmone (4) Per esempio: a)Gozzo retrosternale, b)Trombosi vena cava superiore c)Aneurismi in aorta mediastinica Clinica Fattori che determinano la clinica La clinica dipende dall: a)Entità dell'occlusione e b)Dalla velocità con cui si origina l'occlusione (b) Possono svilupparsi se l'evoluzione è lenta circoli collaterali Segni caratteristici Sono: 1)Gonfiore volto, 2)Gonfiore degli arti superiori e delle spalle 3)Cianosi cutanea 4)Disturbi neurologici(nausea,cefalea,vomito,sonnolenza convulsioni) 5)Disturbi respiratori(tosse,raucedine,dispnea) Diagnosi Confermo la diagnosi: a)Osservando l'occlusione o

b)Rilevando la pressione venosa nelle arti superiori che appare di molto aumentata Importanza della determinazione del sito di occlusione IL sito dell'ostruzione è importante >Se è a monte dello sbocco della vena azygos-------------------------->Condizione meno grave, >Se ci sono circoli collaterali(mammaria interna,intercostali)che conducono sangue dalla vena cava superiore a vena azygos che sbocca nella vene cava superiore(ma a valle dell'occlusione-------> sangue all cuore) >Se l'occlusione è a valle dello sbocco della vena azygos si usano circoli anastomotici(con vene intercostali ed epigastriche)e il sangue percorre vena azygos a ritroso(emo va dal alto in basso)e il sangue è riversato a livello di vena cava inferiore >Se l'occlusione concerne la vena azygos che non può essere perciò utilizzata come vaso di raccolta di emo proveniente dalla vena cava superiore------------------------------------------------------------>Con circoli collaterali sangue dalla vena cava superiore è condotto alla vena cava inferiore

Tumori del timo Definizione Sono le forme neoplastiche che più spesso occupano il mediastino Tipologie di tumori del timo Vi è 1)Iperplasia del timo, 2)Timoma 3)Timolipoma 4)Carcinoma timico

(2) IL tumore timico più frequente, Sesso colpito e eta colpita Colpisce maschio:femmina circa 1:1 In genere in età adulta (3) Tumore connetivale benigno Tipico dell'infanzia (4) Raro tumore timico a partenza dalle cellule epiteliali del timo, Prognosi Infausta) Classificazione dei timomi I: Timoma capsulato senza segni di invasione della capsula II: Vi è invasione della capsula del tessuto adiposo circostante o delle pleure III: Invasione di organi circostanti(polmone,pericardio,vasi) IVa: Disseminazione pleura o pericardio

IVb: Metastasi a distanza

Sindromi paratimiche Definizione Alcune malattie che possono associarsi ad iperplasia timica o all timoma Eziologia Hanno probabile eziologia autoimmune anche se non si conosce il ruolo(fondamentale) che riveste l'alterazione timica Per esempio vi è: 1)Miastenia gravis 2)LES 3)Scialoadenite autoimmune (1) La più comune nel 7-10% dei timomi Patogenesi È legata ad alterazione del funzionamento della placca neuromuscolare(anticorpi vanno a bloccare i recettori postsinaptici dell'acetilcolina), Clinica E una malattia neurologica caraterizzata da esauribilità muscolare Fattori che determinano la gravita di questa patologia In base alla gravità si hanno studi diversi, divisi in base all: a)Numero e b)Alla zona dei distretti colpiti(occhio, muscoli innervati dai nervi

cranici, muscoli respiratori) Diagnosi Se si riscontra miastenia gravis si deve cercare il timoma Trattamento terapeutico Terapie immunosoppressive danno buoni risultati

Traumi e pneumotorace Pneumotorace Definizione E una patologia caratterizzata dall'occupazione aerea del cavo pleurico secondaria a numerose cause Tipologie di pneumotorace che esistono Si distingue: 1)Pneumotorace spontaneo(o idiopatico), 2)Pneumotorace post-trauma, 3)Pneumotorace secondario a patologie polmonari (1) Eziopatogenesi Si ha coinvolgimento circa uguale tra destro e sinistro Eziologia La causa è nel giovane: a)La presenza di bolle d'aria in ambito subpleurico

Nell'adulto: a)La presenza del enfisema

Indicazioni all intervento chirurgico Se: 1)Si hanno più recidive 2)Non si ha rioccupazione del cavo pleurico e si ha pneumotorace importante Epidemiologia Incidenza Si presenta con due picchi di incidenza a)20-30 anni, b)60-70 anni, Sesso colpito Sono in genere più colpiti maschi Trattamento terapeutico Terapia chirurgica e suoi obiettivi In questa forma patologica la terapia chirurgica è mirata a 1)Eliminare la retroazione polmonare(resezione,legatura), 2)Creare aderenze pleuro/polmonari(per mantenere adesa pleura parietale con pleura viscerale) In pratica si esegue in primis drenaggio dell'aria presente nel cavo pleurico a cui seguirà studio dei polmoni (per esempio con TAC) >1)Uno lesioni bollose(chirurgia) >2)Niente(follow-up)

Pneumotorace post trauma Definizione Si presenta come complicanza di traumi a livello toracico, Tipologie di pneumotorace postraumatico che esistono Si può originare pneumotorace: a)Aperto, b)Chiuso, c)Iperteso, d)Associato ad idro o emotorace Patogenesi Si presentano alterazioni fisiopatologiche diverse che richiedono trattamenti chirurgici diversi Diagnosi Per determinare ciò oltre che valutare la clinica si deve porre attenzione all'eventuale presenza di: 1)Flail Chest(lembo mobile), 2)Lacerazioni parenchimali polmonari, 3)Atelettasia polmonare

Pneumotorace aperto Nostro obiettivo Necessario trasformarlo in pneumotorace chiuso, Drenaggio del gas

Si effettua poi drenaggio del gas intraspazio pleurico Nel pneumotorace chiuso si effetua drennagio Pneumotorace in fase inspiratoria In ispirazione si ha espansione della gabbia toracica | Aria nella loggia polmonare dove vi è il trauma | Mediastino verso il polmone sano(in depressione per cui tende a mettere in trazione il mediastino:il polmone si espande meno e l'attività cardiaca è compromessa Pneumotorace in fase espiratoria Nell'espirazione si ha espulsione dell'aria dal cavo polmonare dove c'è il trauma >Mediastino spostato verso il polmone pneumotoracizzato

Pneumotorace ipertensivo Definizione È una situazione in cui si è formato un meccanismo a valvola che permette l'ingresso di aria entro il cavo pleurico(in inspirazione)ma non ne permette l'uscita(in espirazione) Patogenesi In pneumotorace ipertensivo si ha progressivo aumento del volume di aria nella loggia implicata Mediastino si sposta controlateralmente e schiaccia il polmone sano--------------------------------------------------------------------------------->Riduce perciò la capacità respiratoria Clinica 1)Cianosi progressiva, 2)Incapacità respiratoria,

3)Deviazione controlaterale della trachea, 4)Dolore toracico, 5)Iperfonesi Complicanze Emotorace o Idrotorace Diagnosi Auscultazione Iperfonesi Esame colturale E opportuno fare esami colturali del liquido pleurico drenato Trattamento terapeutico La terapia divienne un'emergenza clinica E necessario trasformare il trauma in pneumotorace aperto e se non è possibile posizionare drenaggio endocavitario Trattamento delle complicanze Presenza di eventuali complicazioni quali emo o idrotorace necessitano drenaggio in V e VI spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore(una questione di comodità del paziente) Possiamo distinguere i seguenti casi: A)Emotorace minimo: Fino a 350cc: In genere il sangue è riassorbito spontaneamente

B)Emotorace medio: 350cc/1500cc: Toracocentesi o tubo di drenaggio C)Emotorace massivo: Più di 1500cc: Meglio inserire due tubi di drenaggio nell'eventualità che uno si possa ostruire

Sistema TNM Definizione È un sistema internazionale di classificazione delle neoplasie Due classificazioni per ogni sede di neoplasia Per ogni sede di neoplasia sono descritte due classificazioni: a)Clinica b)Patologica (a) Pretrattamento,prechirurgia >Basata sui dati raccolti attraverso l'esame obiettivo,immaging, endoscopie (b) o istopatologica postchirurgica, basata sui dati raccolti prima del trattamento(cioè classificazione clinica)ma integrati con dati provenienti dalla chirurgia,istopatologia

Classificazione TNM nei tumori del polmone Per esempio classificazione TNM nei tumori del polmone: I sta per tumore primitivo Tx:IL tumore non puo essere definito cioe ne è provata l'esistenza(per esempio con carcinociti nel lavaggio bronchiale ma non lo si è localizzato T0:Non segni di tumore primitivo Tis:Carcinoma in situ T1:Tumore di 3 cm o meno nella sua dimensione max Non segni di invasione in tessuti diversi da quello da ciò è originati la neoplasia(per esempio carcinoma polmonare non segni di invasione dei bronchi) T2:Con almeno uno delle seguenti caratteristiche: 3 cm o più in diametro massimo Interessamento di un tessuto diverso(per esempio un bronco) T3:Tumore che invade strutture limitrofe(per esempio:parete toracica,diaframma,mediastino (o pleure),pericardio T4:Tumore che invade organi vicini(per esempio:mediastino, cuore, esofago, trachea, vertebre) N:Sta per l'eventuale interessamento di linfonodi regionali Nx:Non si sa se vi sia invasione nodale N0:No metastasi

N1:Metastasi in linfonodi omolaterali e limitrofi(per esempio ilari) N2:Metastasi in linfonodi omolaterali conseguenti a quelli più vicini N3:Metastasi in linfonodi controlaterali M:Sta per metastasi diffuse a distanza all di fuori di linfonodi Mx:Non è accertata metastatizzazione a distanza M0:Non metastasi M1:Metastasi a distanza Si può specificare ulteriormente il distretto colpito con sigle Per esempio PVL(polmonari),OSI(ossee),HEP(epatiche),BRA( cerebrali)

Nefrologia Parametri che dobbiamo studiare con ordine nel ambito dell'approccio allo studio di una malattia Fondamentalmente nell'approccio allo studio della malattia in ambito clinico è utile procedere con un ordine che ricalca il seguente elenco: Eziologia, Patogenesi, Anatomia patologica, Clinica, Laboratorio, Prevenzione Diagnosi, Terapia Tre livelli di indagine per la diagnosi della nefropatia Per fare diagnosi di nefropatia vi sono tre livelli di indagine: 1)Presenza/assenza di nefropatia 2)Natura della nefropatia 3)Entita del danno renale (1) Con esame delle urine si può escludere la momentanea presenza di nefropatia (2) La biopsia renale in ultima analisi ma anche altre metodiche meno invasive possono supplire alla biopsia

(3) Grazie alla rilevazione della creatininemia(e della clearance della creatinina) la si individua Livelli di creatininemia >Normale creatininemia 0,8/1,4 mg/dl(Circa equivalgono a clearance di 100-120ml al minuto) >Creatininemia alta più di 1,4mg/dlt del sito(clearance vale meno di 80ml/min)

Classificazione delle nefropatie A partire da numerosi criteri si classificano nefropatie in base a: 1)Agente eziologico 2)Meccanismo patogenetico(immunologico,non immunologico), 3)Peculiarità funzionali(compensata,non compensata), 4)Peculiarità cronologica(acuta,cronica,subacuta(o cronica recidivante) 5)Peculiarità cliniche(sindrome nefrosica,sindrome nefritica), 6)Caratteristiche morfologiche(è la metodica più precisa per diagnosi accurata)

Anatomia del rene e delle vie urinarie Localizzazione o anatomia topografica dei reni Due reni siti in loggie renali(retroperitoneali) Altezza L1-L4 circa alti 12 cm

Larghezza Larghi di 5-6 cm, Spessore 2-3 cm Peso IL peso è di 250 g l'uno Riferimento alla costituzione anatomica delle vie urinarie Collegato tramite calici e pelvi ad ureteri i quali confluiscono in vescica Presenza di sfinteri vescicoureterali Tra uretere e vescica esiste il sfintere vescicoureterale Dalla vescica si diparte l'uretra che giunge ai genitali Costituzione strutturale del rene Porzione corticale e midollare del rene Il rene è costituito da una capsula di rivestimento Sotto questa capsula vi è la zona corticale(contiene glomeruli,avviene l'ultrafiltrazione plasmatica) Sotto la zona corticale si trova la zona midollare(contiene per lo più i tubuli) Seno Renale Entro la corticale vi è nel seno renale con tessuto adiposo,dalle papille renali Pappile renali Dalle papille renali(vi convergono le piramidi del Morgagni che non sono altro che tessuto midollare->vi sono perciò tubuli renali) traggono origine calici che convergono nella pelvi renale----------->Uretere

Vascolarizzazione del rene Arteria Renale Origine e decorso Vi è l'arteria renale che si diparte dall'aorta addominale e che rilascia alcuni collaterali, Ramificazione all livello del ilo renale Entrata nell'ilo renale si ramifica in piu rami(circa da 4-5)che si introducono entro il parenchima nelle zone interposte tra le piramidi renali(sono le arterie interpiramidali o interlobari) Decorso delle arterie interlobari Queste giungono alle basi inferiori delle piramidi(in piena corticale Effettuano curva a 90° originano le arterie arcuate Arterie arcuate danno origine alle arterie interlobulari Da queste si dipartono le arterie interlobari molteplici da cui originano le arterie afferenti Suggerimento per il decorso che seguono le vene Le vene seguono lo stesso decorso delle arterie ma a ritroso Nefrone Definizione Le unità funzionale del rene sono quattro: a)Glomerulo b)Tubulo c)Intestizio d)Vasi Sono le quattro zone sottoposte a patologie

Costituzione strutturale del nefrone IL nefrone è l'unità funzionale del rene E costituito da: a)Un glomerulo(un glomerulo capillare più una capsula di Bowman)il quale si continua del tubulo contorto prossimale(siamo in corticale) b)Vi è poi un tubulo discendente, c)Una ansa e d)Un tubulo ascendente Ansa di Henle (b),(c),(d) costituiscono l'ansa di Henle Anatomia topografica del ansa di Henle sia nei nefroni corticali che iuxtamidollari Sono in ambito un po' corticale e un po midollare dei nefroni corticali(95% dei totali) L'ansa di Henle è in toto nella midollare nei nefroni iuxtaglomerulari Decorso del tubulo ascendente e formazione del tubulo contorto distale In entrambe i tipi nefronici il tubulo ascendente ritorna in corticale, origina il tubulo contorto distale, Dotti colletori IL tubulo contorto distale termina in una serie di dotti collettori i quali sboccherano a livello della papilla renale Presenza di Vasa Vasorum In prossimità delle anse di Henle vi sono i vasa recta: >Capillari a forma di ansa che decorrono parallelamente alle anse di

Henle alla fine di generare un gradiente pressorio/osmolare favorevole alla genesi del meccanismo osmotico di riassorbimento in controcorrente

Fisiologia del rene Essenzialmente tre funzioni: 1)Escretoria 2)Endocrina 3)Metabolica (1) Alla fine di preservare l'omeostasi plasmatica: a)Volemia b)Omeostasi elettrolitica, c)Mantenimento del pH Alla fine di eliminare cataboliti potenzialmente tossici: 1)Urea 2)Tossine 3)Farmaci Meccanismi con i quali avvienne la funzione escretoria del rene Tale funzione avviene grazie a: a)Filtrazione glomerulare b)Riassorbimento c)Secrezione (a) IL glomerulo(rene)ha una clearance: >VFG=Ux.Vu/P(Ux:Concentrazione urinaria della sostanza,Vu: Volume urinario nelle 24 ore, P: concentrazione plasmatica della sostanza)

Valore della clearence Vale 125 ml/min Legge di Starling nel ambito della filtrazione glomerulare La filtrazione glomerulare si ha a partire da un gradiente che è regolato dall'ipotesi di starling(in cui sono implicati:pressione idrostatica,pressione colloidosmotica intra ed extracapillare) Costituzione della barriera glomerulare La barriera glomerulare è costituita da: a)Endotelio fenestrato, b)Membrana basale capillare, c)Strato epiteliale della capsula (c) Costituzione strutturale dello strato epiteliale della capsula E costituito dai podociti Suggerimento per le caratteristiche che hanno le molecole filtrate all livello glomerulare A livello glomerulare sono filtrate molecole con peso molecolare fino a circa 70KD (b) Puo essere: b1)Attivo b2)Passivo b3)Pinocitosi (b1) Contro il gradiente di concentrazione, Contro il gradiente elettrico,richiede dispendio di ATP

(b2) Secondo gradiente Non necessita uso di ATP Si ha per esempio per glucosio,aminoacidi (b3) Attivo per: Proteine plasmatiche Per gli ormoni di natura pratica (c) c1)Attivo o c2)Passivo >Tutte le sostanze secrete che sono comunque anche filtrante nel glomerulo >La quantità escreta è la somma tra quantita filtrata e quantita secreta (3) Con produzione di ormoni o di ormonosimili per esempio: a)Renina: Luogo di produzione Enzima prodotto dalle cellule del mesangio(dell'apparato iuxtaglomerulare), Ruolo funzionale della renina Catalizza la reazione: Angiotensinogeno--------------------->Angiotensina I Ruolo funzionale del angiotensina I E un vasocostrittore per lo più lo è se è convertito in angiotensina II a partire dall'ACE(angiotensin converting enzima)

b)EPO(Eritropoietina) Luogo di produzione Proteina prodotta dalle cellule interstiziali connettivali Ruolo funzionale del EPO E un G.F per l' eritropoiesi Effeti che derivano dalla mancanza sintesi di EPO Mancata produzione di eritropoietina origina anemia c)VitD3(1,25-di-idrossicolecalciferolo) E la forma piu efficace della vitamina D Luogo di sintesi Vienne ad essere sintetizzata nelle cellule del tubulo prossimale del nefrone Ruolo funzionale della vitamina D3 E un ormone steroideo, Regola il calcio ematico, Fondamentale nel bilancio dei fosfati

Semeiotica della malattia renale Clinica della malattia renale IL paziente può essere asintomatico o presentare sintomi piu o meno specifici di affezione renale Sintomi soggettivi I sintomi soggettivi sono: 1)Dolore 2)Anomalie nella diuresi 3)Alterazioni extrarenali

(1) a)Renale Puro: Cioè dolore lombare b)Colica renale: Compare in seguito alla dilatazione acuta(cronica no:per esempio la neoplasia può non essere dolorosa)di un tratto urinario >Dolore proporzionale alla dilatazione della via------------------------->IL dolore per lo più lungo il decorso degli ureteri c)Dolore minzionale(è indice di flogosi negli epiteli urinari) (2) a)Disuria Definizione Per disuria si intende 1 tra i seguenti sintomi: 1)Stranguria(dolore alla minzione), 2)Pollachiuria (aumento della frequenza delle minzioni con abbassamento della quantità di urina escreta per ogni atto), 3)Tenesmo(sensazione di necessità di minzione dopo aver urinato) 4)Minzione imperiosa Ancora l'atto della minzione può essere qualificato come: >Nicturia(minzione di notte), >Oliguria(meno di 500 ml di urine nelle 24 ore), >Anuria(assenza di urine(meno di 50 ml)nelle 24 ore) Condizioni patologiche ove si verificano oliguria e anuria Oliguria e anuria si riscontrano in genere in insufficienza renale acuta

e nelle fasi scompensati(finali)dell'insufficienza renale cronica >Poliuria(quantità urinaria > 3lt al giorno)---------------------------------> Il rene non riesce a concentrare a sufficienza le urine Diuresi acquosa Acqua senza soluti, Diuresi osmotica Eccesso di soluti Diuresi mista Per esempio in deficit di ADH Eccesso di osmolarita ematica(per esempio iperglicemia) Enuresi Emissione involontaria di urine in orario notturno in assenza di dolore o tenesmo tipica dell'infante Incontinenza urinaria Definizione Emissione involontaria di urine in seguito ad un'alterata funzione del muscolo detrusore della vescica e dello sfintere uretrale esterno (3) Possono essere: Gastrointestinali e Neurologici Segni obiettivi Vi sono poi segni obiettivi quali: a)Alterazioni urinarie b)Alterazioni renali locali c)Sintomi nefrologici

(a) a1)Nel ritmo, a2)Nel volume, a3)Nella quantità, (b) Per esempio masse, (c) c1)Edema c2)Ipertensione c3)Ematuria)

Esame delle urine Utilita diagnostica dell'esame delle urine L'esame più semplice per valutare la funzione renale Orario di raccolta delle urine La raccolta si deve effettuare all mattino(urine più concentrate), scartando però la prima minzione(le urine sono troppo concentrate e si hanno alterazioni del pH dovuta alle alterazioni metaboliche avvenute la notte) Parametri che sono necessario valutare E necessario valutare: 1)Aspetto 2)Odore 3)pH 4)Peso specifico 5)Glucosio 6)Proteine 7)Sangue

8)Pigmenti 9)Pus

(1) Le urine normali sono limpide,color giallo paglia, Se sono torbide: Sono presenti: a)Sali in eccesso b)Proteine in eccesso c)Neutrofili o batteri in eccesso Condizioni patologiche di viraggio del colore urinario Il colore delle urine può virare in: 1)Rosso Ematuria 2)Arancione Bilirubinuria 3)Verde Ittero inteso Farmaci 4)Nero: Emoglobinuria Mioglobinuria Melaninuria(per esempio melanomi), 5)Bianco Piuria Chiluria

(2) Normalmente sui generis È sgradevole in condizioni di infezione (3) E normalmente acido tra 5 e 6 (4) Normalmente valle 1015/1025 >Indica la capacità del rene di concentrare le urine (5) Normalmente è assente >Si ha se vi è iperglicemia(il sistema di riassorbimento tubulare è sottoposto a cinepresa torace)o se vi sono alterazioni tubulare >Glucosio nelle vie urinarie favorisce l'infezione (6) Proteinuria Si parla di proteinuria se si ha riscontro di almeno 20 mg/dlt Proteinuria selettiva Si ha proteinuria selettiva(eliminata solo albumina la proteina con peso molecolare basso) Proteinuria non seletiva Cause di proteinuria

Patologie glomerulari Si ha proteinuria in patologie glomerulari(con proteine ad alto peso molecolare per esempio in glomerulonefriti primitive,secondarie,esercizio fisico) Patologie tubulari Per esempio da tossici esogeni/endogeni Proteinuria tissutale Per esempio in flogosi del tratto urinario in tumori uroepiteliali (7) a)Ematuria Macroscopica b)Ematura Microscopica (a) Visibile ad occhi nudi (b) All microscopio ottico vedo globuli rossi Condizioni patologiche ove si presenta ematuria Ematuria si ha per esempio in: 1)Patologie glomerulare, 2)Patolologie sistemiche, 3)Lupus, 4)Infezioni, 5)Neoplasie, 6)Ipertensione maligne, 7)Traumi | | | |--------------------->Cause Renali | | |

1)Carcinoma delle vie urinarie, 2)Litiasi

| |

3)Traumi 4)TBC 5)Infezioni

|----------------------->Cause delle | vie | Urinarie

(8) Pigmenturia per esempio con: a)Emoglobinuria, b)Mioglobinuria, c)Melaninuria d)Bilirubinuria (9) Piuria in infezioni Esame del sedimento E fondamentale nell'esame delle urine valutare il sedimento urinario E possibile riscontrare la presenza di: 1)Cellule 2)Cilindri 3)Cristalli (1) a)Globuli rossi b)Globuli bianchi c)Batteri d)Cellule epiteliali sfaldate (2) a)Ialini b)Cellulari c)Eritrocitari

d)Grassosi (3) a)Di ossalato, b)Di acido urico(in iperuremia), c)Di trifosfato di calcio(infezioni urinarie in seguito ad alcalinizzazione delle urine) Esame obiettivo Oltre ciò per valutare l'attività renale con l'esame obiettivo grazie alla Manovra di Guyon >Con due mani: La sinistra nella regione dorsale lombare spinge verso l'addome alla fine di rialzare il rene, La destra spinge nel addome in regione lombare per percepire quando ingrossato, il polo inferiore renale------------------------------->Con ciò posso per esempio valutare masse renali, Cause della presenza di masse renali nel bambino Nel bambino più spesso originate da: 1)Neoplasie, 2)Cisti, 3)Patologie congenite Nell'adulto piu spesso originate da: 1)Neoplasie 2)Patologie congenite 3)Cisti flogosi 4)Idronefrosi Sintomi nefrologici sistemici Vi è poi infine la presenza di sintomi nefrologici sistemici:

1)Edema 2)Ipertensione arteriosa

(1) Dovuto più spesso la ritenzione di sodio Può essere più o meno esteso(arti inferiori----------->ascite----> anasarca) (2) A partire da: a)Alterazione della volemia b)Aumento delle resistenze periferiche (a) Troppo sodio: a)Per ritenzione b)Introduzione con la dieta, c)Iperaldosteroniemia (b) 1)Alterazioni neurologiche, 2)Iperadrenalismo, 3)Alterazioni vascolari) Patologie sistemiche in cui sovente vienne interessato il rene Vi sono patologie sistemiche in cui è sovente interessato il rene Si avrà: Insufficienza renale cronica per esempio: a)Lupus b)Porpora e

c)Sclerodermia Valutaione dell'azotemia La valutazione dell'azotemia è rilevante: >La creatinina plasmatica deve essere compresa tra 0,6 e 1,4 mg/ dlt >L'azotemia normale valle 0,15-0,50 mg/dlt >La clearance della creatinina vale 125ml/min Valutazione della condizione renale con la diagnostica per immagini Si può infine valutare la condizione renale grazie alla diagnostica per immagini: A)Macroscopica B)Microscopica (A) 1)Eco Doppler color, 2)Rx addome, 3)Urografia, 4)Arteriografia renale(non indicata se il paziente ha insufficienza renale cronica) 5)Scintigrafia (con Tc), 6)TAC, 7)Risonanza magnetica(RMN) (B) 1)Biopsia: Serve per osservare il reperto con il microscopio ottico, microscopio elettronico,tecniche immunofluorescenti Controindicazioni allo svolgimento della biopsia renale È controindicato lo svolgimento alla biopsia renale se il paziente ha:

a)Diatesi emorragica, b)Un unico rene, c)Neoplasie renale

Insufficienza renale acuta: Definizione: Riduzione della funzione renale,della durata di poche ore, alcuni giorni, la quale se trattata in maniera idonea può essere reversibile Insufficienza Renale Cronica Si parla anche di insufficienza renale cronica(durata mesi/anni) (dell'insulto all parenchima renale) >È sempre irreversibile >Si cura con trapianto di rene o con dialisi)

Classificazione Puo essere classificata comme: A)Prerenale( o Funzionale) B)Post-Renale(o Ostruttiva) C)Renale( o Organica) (A) E la forma più frequente, 70-80% dei casi totali di insufficienza renale acuta Patogenesi Il rene è sano

E malato l'organismo e all rene non giunge un flusso ematico adeguato affinché questo possa svolgere le proprie mansioni Si ha se pressione arteriosa si riduce o anche se la volemia si riduce Prerenale: Si ha se avviene riduzione della perfusione renale è perciò essenzialmente correlata a due parametri: 1)Pressione arteriosa 2)La volemia (1) Si riduce drasticamente per esempio in: a)Infarto, b)Aritmie cardiache, 3)Shock periferici o cardiogeni (2) Anche qui si riduce per esempio in: a)Emorragie, b)Ustioni/traumi(perdita di plasma), c)Sequestro in tre spazi(edemi,cirrosi,essudati/trasudati), d)Disidratazione(Neonati,anziani,diarrea aumentata,vomito elevato,sudorazione elevata) Presenza di sensori di pressione arteriosa all livello dei glomeruli renali >In effetti all livello dei glomeruli renali sono attivi sensori di pressione arteriosa, Meccanismo d'azione all livello dei glomeruli renali Se questa è bassa(questa è bassa anche se è bassa la volemia)

--------------------------------------------------------------------------------------->Riduce della filtrazione glomerulare, Ruolo fisiologico di tale meccanismo Tale meccanismo serve per mantenere idonea l'attività glomerulare all variare della pressione arteriosa(il parametro fondamentale per una corretta perfusione dei vari distretti dell'organismo) Valore pressorio critico oltre il quale questo sistema termina le sue proprie mansioni Il valore pressorio oltre cui tale sistema termina le sue proprie funzioni sono: >Sotto a 60mmHg >Sopra a 180mmHg (B) Rappresenta circa 10% dell'insufficienza renale acuta Patogenesi Interessa la via urinaria escretrice >Condizione per cui si ha ostacolo all deflusso dell'urina lungo le vie urinarie può essere: 1)Intrarenale 2)Extrarenale (1) Nelle forme organiche, è percio per definizione da annoverare tra le forme postrenali Ma perciò che riguarda il sito della lesione è nel parenchima renale-> Vi è occlusione dei tubuli per esempio per urati che precipitano(in iperuricemia si ha per esempio in necrosi intense,il DNA è

metabolizzato(purine)in acido urico---------------------------------------->Si previenne somministrando acqua così si diluiscono i soluti)

(2) Classificazione dell'insufficienza renale acuta extrarenale Ulteriormente divisa in: a)Intrinseca: b)Estrinseca (a) Se concerne le vie urinarie superiori(cioe gli ureteri: >Visto che sono due e visto che se solo un uretere è occluso solo un rene soffre da insufficienza renale acuta allora l'altro rene è normofunzionante Tale rene può alterarsi in via irreversibile ma il paziente non manifesta insufficienza renale acuta perché l'altro rene è perfettamente funzionante---------------------------------------------------->Perciò l'occlusione extrarenale intrinseca deve essere bilaterale (o monolaterale nel monorene)per esempio con: 1)Coaguli 2)Calcoli 3)Necrosi papillare 4)Carcinomi ureteliali 5)Reflusso vescicoureterale, 6)Alterazioni congenite in ureteri,sfinteri,giunzioni uretere cistiche Porzione delle vie urinarie coivolta nel caso della insufficienza renale acuta extrarenale instrinseca Intrinseca se concerne le vie urinarie superiori ma a partire da cause o elementi tissutali intrinseci all'uretere

(b)

Se gli ureteri subiscono forze per esempio di compressione (occlusione ureteri) per esempio: 1)In fibrosi retroperitoneali(uretere è retroperitoneale), 2)Aneurisma aorta addominale, 3)Neoplasia retroperitoneale pelvica >Sempre tra le cause extrarenali si considerano le occlusioni alle basse vie urinarie per esempio in: 1)Stenosi uretrale, 2)Ipertrofia/ carcinoma prostatico, 3)Carcinoma alla vescica, 4)Vescica neurogena(non svuota) (4) Per esempio in chi è: a)In sedia a rotelle b)Alterazioni congenite, c)Catetere vescicale mal posizionato >In effetti la condizione di occlusione delle basse vie urinarie è più eclatante(e meno frequentemente causa di insufficienza renale acuta)perché la vescica è piena Clinica della IRA post-renale La clinica è variabile e dipende essenzialmente dalla patologia di base che ha causato l'occlusione Diuresi La diuresi in queste circostanze è pressoché assente, Si ha infatti,di norma,anuria improvvisa,la quale può essere preceduta da eunuria o da poliuria Diagnosi

È importante fare: 1)Anamnesi, 2)Esame obiettivo e 3)Studiare la clinica, 4)Valutare la diuresi( se è rilevante), 5)Esami di laboratorio, 6)Ecografia(o altri esami per immagini) L'urografia di norma non è utile, Rx diretta addome, Pielografia ascendente o discendente, TAC (5) In laboratorio si riscontrano segni tipici di insufficienza renale acuta Nel sangue: >Urea e creatinina aumentano nelle urine: >Sono di solito aspecifiche(sono poche analizzando ciò che il paziente urina non si traggono informazioni rilevanti) (6) In questa circostanza non serve svolgere l'urografia perché dopo qualche tempo dall'occlusione il rene cessa di filtrare(il mezzo di contrasto resta nel circolo ematico) Trattamento della fase acuta La terapia deve essere svolta entro pochi giorni: Il rene per un periodo resiste Dopo tale periodo inizia la sofferenza renale---------------------------->E fondamentale rimuovere l'ostacolo precocemente Il trattamento della fase acuta consiste nel drenare l'accumulo di

urine-------------------------------------------------------------------------------->Per esempio con catetere(in vescica e in casi estremi nella pelvi), Prognosi La prognosi è: 1)Insufficienza renale cronica o 2)Guarigione(a seconda della durata)

(C) Concerne circa il 5%-10% delle insufficienze renali totali Originata a partire da lesioni parenchimali renali Possono essere coinvolti: Vasi, intestizio,tubuli glomeruli >E la forma più severa e anche quella più complessa da trattare,

Eziopatogenesi La forma più prettamente di pertinenza nefrologica Porzioni anatomiche che vegono coinvolti Più spesso sono coinvolti: 1)Tubuli (70%), 2)Glomeruli (15%), 3)Vasi(10%), 4)Intestizio(5%)

>Spesso la patologia coinvolge più distretti(si hanno perciò forme miste) >Ne esistono molte tipologie con aspetti in comune e con altri aspetti a sé stanti, Ne facciamo solo due forme: La forma più comune(necrosi tubulare acuta), La forma più grave(necrosi corticale acuta)

Necrosi tubulare acuta È la forma più frequente di insufficienza renale acuta Concerne il 70% delle insufficienza renale acuta Definizione Si definisce comme una condizione per cui si ha necrosi di epitelio tubulare Eziopatogenesi Si ha necrosi di epitelio tubulare a partire da due tipi distinti di insulto: A)Ischemico e B)Tossico (A) Nella forma ischemica il presupposto è che vi sia ischemia renale, In tale circostanza si ha insufficienza renale acuta prerenale, A lungo andare la ridotta perfusione del rene fa sì che riduce l'apporto di nutrienti ai tessuti renali, L'epitelio tubulare è molto avido di ossigeno(a causa dell'aumentato numero di pompe,canali che utilizza)------------------------------------------------------------------------------

>Se non arrivano nutrienti all'epitelio tubulare si ha necrosi tubulare acuta(ischemica) Suggerimento per le cause eziologiche Le cause eziologiche sono perciò le stesse della insufficienza renale acuta prerenale nel caso in cui queste non sono corrette Anatomia patologica IL quadro istologico mostra glomeruli pressoché normali con tubuli sofferenti---------------------------------------------------------------------------> Tutti i tubuli sono sofferenti sia quelli prossimali che quelli distali(il danno può essere più o meno acuto, E importante rilevare che se la membrana basale epiteliale è sana l'epitelio può rigenerare Mentre invece se la membrana basale è lesa l'epitelio non rigenera più) (B) Eziopatogenesi Nella forma tossica l'agente eziologico è una sostanza tossica che puo essere: 1)Esogena 2)Endogena (1) Per esempio: a)Un antibiotico(anfotericina,aminoglicosidi), b)Antiblastici c)Mezzo di contrasto d)Solventi organici inalati o ingeriti, e)Veleni f)Metalli pesanti, g)Droghe

(2) a)Emoglobina libera (emolisi), b)Mioglobina libera(trauma,tetano,contratture muscolari), c)Bilirubina(epatiti,ittero) Anatomia Patologica Il quadro morfologico presenta: Glomeruli sani Tubuli talora sani e talora alterati sono i tubuli prossimali e distali, Infatti in questo tipo di necrosi il tubulo prossimale è più colpito dal tubulo distale perché la sostanza tossica è in concentrazione più alta nel tubulo prossimale----------------------------------------------------->Qui fa più danni Membrana basale è integra In genere la membrana basale è integra Patogenesi della forme ischemica e forma tossica Nella forma ischemica si ha riduzione della volemia e riduzione della pressione arteriosa------------------------------------------------------>Vasocostrizione corticale e midollare(non irrorazione dei glomeruli (no perfusione corticale),no irrorazione tubuli(no perfusione midollare)---------------------------------------------------------------------------> Se ciò persiste si ha tra l'altro necrosi tubulare------------------------>Ostruzione tubulare Ostruzione tubulare per compressione La ostruzione tubulare si ha anche per compressione perché la necrosi dei tubuli fa si che urina esca e vada nell'interstizio-------->Compressione altri tubuli------------------------------------------------------> Oligo/anuria) Effeti che induce la sostanza tossica La sostanza tossica induce: 1)Lesione diretta a livello del tubulociti 2)Alterazione degli endoteliociti----------------------------------------------> Shock o comunque vasocostrizione sistemica------------------------->Ipoperfusione renale------------------------------------------------------------

>NTA(Necrosi Tubulare Acuta)

Clinica: È manifesta in quattro fasi conseguenti(di oliguria,di diuresi precoce,di diuresi tardiva, di convalescenza) 1)Fase di oliguria(o di anuria) All livello ematico si ha: a)Ritenzione cataboliti azotati, b)Ritenzione idrica(acqua non è eliminata), c)Concentrazione di potassio(elevata) d)pH ridotta(si ha acidosi) Sintomi che si hanno sono: 1)Infezioni, 2)Alterazioni cardiache, 3)Gastrointestinali, 4)Nervose, 5)Ematologiche >È necessario il ricovero e il continuo monitoraggio del paziente >Aumento del potassio e l'iperidratazione inducono tendenza allo scompenso cardiocircolatorio(rischio serio per la vita del paziente) Terapia diuretica Nelle forme meno severe la terapia diuretica è sufficiente (con Lasix) Nelle forme più severe si effettua dialisi

2)Fase diuretica precoce

Durata della fase (1) La fase uno dura 4-5 giorni Se si ha sospensione precoce della noxa entro tali 4-5gg cessa la fase oligurica/anurica Rigenerazione del epitelio Dopo tale periodo l'epitelio ha modicamente rigenerato------------->Inizia ad essere eliminato acqua(si vede bene che se i giorni 1-4 si urinavano circa 100 ml di urina nei giorni seguenti aumenta progressivamente la diuresi(100,500,1000,2000 ml)----------------->Queste urine contengono praticamente solo acqua Controllo della potassiemia È fondamentale in questo periodo controllare la concentrazione dell potassio e azoti ematici del paziente

3)Fase diuretica tardiva Durata della fase 2 La fase due dura in genere sui 4-6gg Dopo quindi 4-6gg dalla ripresa della diuresi le cellule epiteliali tubulari si organizzano per effettuare una corretta eliminazione/ riassorbimento dei soluti specifici----------------------------------------> Le cellule tubulari sono perciò in grado di secernere molecole tossiche per l'organismo ma in generale il tubulo non riesce a concentrare le urine Numero di litri eliminati nella giornata >Sono eliminati fino a 4-5 lt(anche 20 lt)per die Urea e creatinina >La urea e la creatinina si riducono Poliuria

Si ha poliuria marcata(si ha diuresi osmotica), Si ha perdita di acqua,di elettroliti(disidratazione) Iponatriemia Iponatremia(ipotensione), Ipokaliemia Ipokaliemia(astenia iporeflessia rischio di blocco cardiaco(con alterazione dell'elettrocardiogramma)

4)Fase di convalescenza: Dura in genere diverse settimane/pochi mesi Si ha normalizzazione emodinamica Si può avere ripresa totale delle funzioni renali,avere riduzione della velocità della filtrazione glomerulare(finanche al 20%) Possono persistere alterazioni di concentrazione tubulare

Epidemiologia del IRA L'insufficienza renale acuta è responsabile dell'1-2% dei ricoveri in ospedale Nel 5% degli ospedalizzati dopo procedure terapeutiche specifiche (o errate)si origina insufficienza renale acuta L'Insufficienza renale acuta è la prima causa di morte nel ricoverato in ospedale Nella multiorgan failure è il fattore più importante nello stabilire la prognosi

Terapia e prognosi La terapia è conservativa(si attende che il rene riprenda spontaneamente le proprie mansioni e intanto si mantiene sano il paziente) Per esempio con dialisi(soprattutto se la fase di recupero si allunga)---------------------------------------------------------------------------->Dialisi ematica o peritoneale Indicazioni alla dialisi Le indicazioni alla dialisi sono: 1)L'iperidratazione, 2)Iperkaliemia, 3)Aumento della concentrazione dell'urea

Necrosi corticale acuta Rappresenta il 2% di tutte le forme di insufficienza renale acuta Definizione È la forma più grave di insufficienza renale acuta Eziologia È multipla si ha per esempio in: 1)Gravidanza se: a)Aborto settico b)Distacco precoce della placenta 2)Infezione settica da Gram negativo, 3)Pancreatite,

4)Gastroenteriti pediatriche 5)Crisi emolitiche Patogenesi La patogenesi è dovuta ad ischemia prolungata del parenchima renale------------------------------------------------------------------------------>Necrosi tissutale più trombizzazione(non solo renale ma sistemica------------------------->Si può avere talora CID (coagulazione intravasale disseminata) Anatomia patologica Mostra necrosi di tutto il parenchima renale,presenza di vasi trombizzati E una grave forma di insufficienza renale organica caratterizzata da necrosi ischemica di glomeruli vasi tubuli che si presenta clinicamente con oliguria protratta e talora irreversibile Clinica Si osserva insorgenza improvvisa dello stato acuto, Si ha: 1)Oliguria/anuria 1-6mesi o in forma persistente Si ha spesso 2)CID che comporta: a)Trombocitopenia, b)Ipofibrinogenemia, c)Deficit antitrombina II piu d)Presenza di trombi Si ha

3)Sindrome uremica acuta a rapida insorgenza 4)Multiorgan failure(MOF)

Diagnosi E clinica(confermata da esami del sangue) Prognosi Ripresa parziale del 15% Insufficienza renale cronica nell'80% dei casi Trattamento terapeutico La terapia si effettua con dialisi e con profilassi anticoagulante

Nefropatie interstiziali Definizione Sono un insieme di nefropatie localizzate a livello dell'interstizio renale, associate più o meno spesso a lesioni in ambito tubulare Prima classificazione Possono essere distinte in: A)Forme Acute B)Forme Croniche

Eziopatogenesi

Eziologia Le forme acute sono più spesso di: a)Origine infettiva b)Da Farmaci c)Patologie immunologiche d)Idiopatiche (batteri virus miceti), ma anche da farmaci, patologie Immunology) per esempio lupus eritematoso sistemico, Rizzetto nel trapianto), idiopatiche Le forme croniche sono più spesso originate da: a)Infezioni, b)Ostruzione, c)Il reflusso urinario, d)Farmaci, tossici, e)Metalli pesanti(piombo e mercurio), f)Radiazioni, g)Alterazioni metaboliche, h)Alterazioni immunologiche, i)Idiopatiche Patogenesi >Sono conosciute e studiate da poco tempo ma sono una componente importante delle cause di insufficienza renale cronica (10 fino a 20% dell'insufficienza renale cronica origina da nefropatie interstiziali) Anatomia Patologica Osservando la normale morfologia istologica del rene si osserva che l'interstizio è ipocellulato In queste forme patologiche l'aspetto del quadro morfologico varia all'variare la causa scatenante Caratteristiche delle nefropatie interstiziali in forma acuta e cronica Si parla di nefropatie interstiziali in forma acuta che vengono caraterizzate da:

a)Edema interstiziale b)Infilitrato infiammatorio acuto(con neutrofili,eosinofili) c)Eventuale necrosi delle cellule tubulari In forma cronica: Si osserva assenza di edema Spesso vi è fibrosi interstiziale,infiltrato flogistico cronico (monociti,macrofagi linfociti plasmacellule)con atrofia tubulare Clinica Nella forma acuta Esordio acuto Sintomatologia eclatante Nella forma cronica Si ha un decorso clinico insidioso e subdolo che spesso è paucisintomatico o asintomatico

Diagnosi Spesso si fa diagnosi quando si ha insufficienza d'organo Forme infettive Definizione Vengono caraterizzate dalla presenza di infezioni delle vie urinarie dovute alla presenza costante di microrganismi a livello delle vie urinarie,

Eziopatogenesi Eziologia I germi responsabili sono più spesso: 1)Escherichia coli, 2)Proteus, 3)Klebsiella, 4)Pseudomonas >Sono di provenienza enterica(solo Escherichia coli è responsabile in 90% di queste infezioni) >Nel 2/3 l'infezione si ha a partire da Enterococchi Stafilococchi ,alcuni miceti Patogenesi Si ha a partire da infezione ascendente (più spesso) o discendenti (raramente) a partire da microrganismi a provenienza fecale Vicinanza tra orifizio anale e uretrale La vicinanza anatomica tra orifizio anale e canale uretrale fa sì che si abbia sovente infezione uretrale(nella femmina più che nel maschio) Fattore che facilita l'infezione Tale infezione e facilitàta ogni qualvolta che vi sia un insulto che tende a destabilizzare le barriere antibatteriche per esempio: 1)Un insulto che induca alterazione del pH, 2)Alterazione della barriera epiteliale(il glicocalice), >Si può avere infezione vescicale se per esempio si ha svuotamento incompleto della vescica Andamento progressivo ascendente delle infezioni lungo le vie urinarie L'infezione uretrale------------>vescicale-------------->ureterale origina

infezione a: Calici Pelvi Reni--------------------------------------------------------------------------------->Si parla ora di pielonefrite:

Clinica Sono le infezioni clinicamente rilevanti più frequenti in ambito nosocomiale I sintomi sono aspecifici fino ad essere molto specifici: 1)Edema, 2)Flogosi, 3)Ematuria, 4)Stranguria, 5)Pollachiuria (disfonia) Diagnosi Esami di laboratorio In laboratorio affinche si parla di batteriuria devono essere presenti più di 100.000 batteri/ml in associazione a leucocituria nel sedimento urinario

Pielonefrite Definizione Infezione acuta o cronica causata dalla presenza di germi a livello del parenchima renale e piu precisamente a livello più spesso del tessuto interstiziale,e dei calici pelvi

Eziopatogenesi Agenti eziologici Gli agenti eziologici sono i medesimi infettanti delle vie urinarie Patogenesi La pielonefrite nell'80-90% è ascendente Per il resto è discendente(in condizioni di sepsi o di batteriemie) Morfologia Si rileva: 1)Edema interstiziale, 2)Infiltrato flogistico acuto, 3)Presenza di microascessi,cilindri leucocitari stampanti entro i tubuli------------------------------------------------------------------------------->Necrosi tubulare locale Vasi e glomeruli risultano indenni Tale quadro è incostante-----------------------------------------------------> a cartina geografica Tali infezioni sono in genere circostanziate per lo più a livello del polo superiore e inferiore------------------------------------------------------>La biopsia in genere si effetua sul polo inferiore renale Se per caso è coinvolto solo il polo superiore la biopsia può mostrare un quadro di normalità--------------------------------------------->In effetti per questa patologia la biopsia non è fondamentalmente per fare diagnosi)

Clinica IL paziente ha tipicamente:

>a)Febbre settica associata a 1)Lombalgia 2)Disuria 3)Urine torbide 4)Nausea/Vomito (a) Molto elevata: 1)39-41°centigradi 2)Crescita rapida e cessazione per crisi 3)Con brividi che precedono la puntata febbrile(mentre la febbre sale il paziente ha brividi)

Epidemiologia del pielonefrite Pazienti e soggeti maggiormente predisposti In generale la pielonefrite insorge in pazienti predisposti Tale predisposizione comporta talora ripetute infezioni ricorrenti recidivanti alle vie urinarie---------------------------------------------------->

I principali fattori predisponenti Sono: 1)Meccanici 2)Metabolici 3)Fisiologici 4)Iatrogeni (1) a)Ostruzioni, b)Reflusso vescicoureterale,

c)Vescica neurogena, d)Manovre strumentali,

(2) a)Diabete---------------------------------->Glucosio lede vasi e cellule interstiziali(per esempio glicosilando i recettori),glucosio nutre i microrganismi b)Gotta c)Ipokaliemia (3) a)Gravidanza------------------------------->Riduzione della peristalsi ureterovescicale--------------------------->Ristagno urine Si ha anche talora: 1)Compressione per gli ureteri 2)Età sclerosi vie urinarie (4) a)Lassativi, b)Fans, c)Farmaci steroidei Sesso colpito Il maschio è affetto con due picchi: >0-5 anni over 40(quando cioè la prostata inizia ad ingrossarsi), >La femmina ha molti picchi distribuiti lungo tutta l'esistenza(è anatomicamente parlando più predisposta del maschio

Diagnosi Anamnesi

All'anamnesi di chi ha pielonefrite riscontro multiple infezioni urinarie), Indagine laboratoristiche indicano: Urina: Piuria Batteriuria Leucocituria Cilindri leucocitari, Urinocoltura positiva(raccogliere urine prima di intervento antibiotico)---------------------------------------------------------------------->Svolgere antibiogramma >La funzione renale è normalmente preservata Prognosi >Si può avere insufficienza renale acuta nel caso in cui si abbia per esempio necrosi della papilla renale(sono predisposti, diabetici)

Pielonefrite cronica Definizione Condizione di infezione di pelvi,calici,tessuto renale a lenta evoluzione che induce distruzione progressiva molto latente nel tempo del parenchima renale Patogenesi Morfologia: Il rene si riduce in volume(è essenzialmente ipotrofico/atrofico)si ha alternanza tra zone atrofiche e zone più sane Si osserva distruzione del parenchima dove vi è idronefrosi

Microscopio ottico All microscopio ottico i glomeruli apparono talora sclerotici Infiltrato flogistico cronico(linfo/monocitario),cilindri/ialini,mucosi/ cellulati intratubulari Le zone piu spesso colpite sono i poli inferiore e superiore(alla biopsia attenzione all prelievo, anche se come per la forma acuta la biopsia non è necessarie per fare diagnosi Clinica Ha manifestazione clinica che più spesso è asintomatica o paucisintomatica È molto variabile Nel 30% dei casi è totalmente asintomatica e all paziente è riscontrata insufficienza renale cronica alle fasi finali della malattia (il paziente entra in coma) Altri sintomi che accompagnano pielonefrite cronica sono: 1)Poliuria, 2)Nicturia 3)Astenia (2) Segno del fatto che i tubuli non concentrano le urine (3) Uno dei segni precoci di tale patologia è l'astenia che però è estremamente soggettiva e non sufficiente per fare diagnosi A causa dell'anemia che si ha per: a)Perdita di globuli rossi delle urine b)Ridotta funzione secretiva di eritropoietina

Epidemiologia Pazienti predisposti Si ha in questi pazienti che hanno predisposizione, Tale predisposizione avienne con due tipi di alterazioni anatomiche: 1)Reflusso vescicoureterale 2)Nefropatia ostruttiva (1) Risalita durante la minzione,di urina(in ambito mono o bilaterale) Classificazione del reflusso vescicoureterale e criterio applicato Vienne effetuata a seconda la risalita durante la minzione,di urina(in ambito mono o bilaterale) E classificato in grado in base all'entita della risalita dell'urina: Primo grado L'urina si ferma nel terzo inferiore ureterale Secondo grado L'urina giunge a relfluire sino alla pelvi Terzo grado L'urina è in quantita tale da indurre distensione della pelvi Quinto e sesto grado Si ha distensione elevata della pelvi------------------------------------->in tale condizione l'urina può giungere al parenchima renale:

Idronefrosi: Potenzialmente necrogeno se la condizione si protrae (2) Condizioni in cui vi è ostruzione all deflusso urinario che insorge in modalità cronica(pauci o asintomatica)----------------------------------->Per esempio in calcoli prostata uretrale vescica neurogena,tumori intrinseci/estrinseci Diagnosi Anamnesi In questi pazienti però si riscontra all'anamnesi: a)Presenza di più eventi di pielonefrite acuta b)Infezioni urinarie ricorrenti

Esami di laboratorio In laboratorio si riscontra: 1)Leucocituria Talora 2)Microematuria o proteinuria, 3)Urinocoltura positiva >Effettuando indagini funzionali specifiche renali possono osservare: 1)Ridotta capacità di concentrazione delle urine(osmolalità ridotta, alcalosi urinaria,volume urinario aumentato),

2)Acidosi metabolica, 3)Iponatriemia

Terapia Antibiotica Antibiotica battere specifica guidata dall'antibiogramma Raccogliere le urine prima di iniziare terapia Antibiotico ad ampio spettro Antibiotico ad ampio spettro(antigram -)se per lo più in forme acute il paziente è grave Monitorragio per la funzione renale E necessario monitorare la funzione renale durante i più cicli antibiotici necessari per eradicare i microrganismi-------------------->Certi farmaci sono nefrotossici E opportuno indagare a proposito dei fattori predisponenti la malattia(Reflux ostruzione)

Nefropatia interstiziale da farmaci Definizione Si definisce comme la condizione di nefrite acuta tubulointerstiziale che trae le sue origini a partire da meccanismi immunologici/allergici Eziopatogenesi Eziologia Agenti farmacologici che possono originare queste forme nefrtiche

sono moltissimi per esempio: 1)Antibiotici betalattamici(penicilline, cefalosporine), 2)Diuretici, 3)Fans C'è da dire che nei pazienti predisposti l'abuso di qualsiasi farmaco può originare tale forma nefritica Parogenesi La patogenesi non è conosciuta ma si sa che vi è attivazione del sistema immunitario cellulo-mediato(linfociti T) e anticorpo secernente(linfo B)------------------------------------------------------------->Sintesi di anticorpi anti membrana basale tubulare Reazione immunologica di ipersensibilita Si ha reazione immunologica di ipersensibilità(non è l'effetto tossico degli antibiotici)(qualche antibiotico ha anche effetto citotossico) ma più che altro la capacità di attivazione il sistema immunitario in maniera anomala Morfologia Si osserva un marcato edema interstiziale,infiltrato linfoplasmacellulare con eosinofili, Si hanno caratteristiche tubuliti(presenza di linfonodi attorno ai tubuli------------------------------>nella membrana basale tubulare)----> con tecniche di immunofluorescenza vedo bene gli anticorpi disposti attorno all tubulo

Clinica Si ha manifestazione tipica di sindromi allergiche(oltre che sintesi di anticorpi)

Per esempio si hanno: 1)Rash cutaneo, 2)Artralgie né) I sintomi insorgono 2-3 settimane dopo l'assunzione del farmaco(il tempo necessario per la sintesi di anticorpi) Non c'è rapporto tra dose assunta di farmaco e manifestazioni cliniche

Sintomi dopo giorni/settimane dall'assunzione del farmaco(è importante un'indagine anamnestica dei farmaci assunti) Si hanno sintomi renali: 1)Insufficienza renale acuta, 2)Ematuria, 3)Leucocituria

Sintomi generici: 1)Rash, 2)Artralgie, 3)Febbre, 4)Lombalgia, 5)Eosinofilosi, 6)Leucocitosi

Prognosi e decorso clinico Regressione dopo sospensione del farmaco-------------------------Indizi del fatto che sia patologia immunologica allergica

Terapia Importante identificare e sospendere il farmaco responsabile, Terapia antiflogistica(FANS,corticosteroidi) Prognosi La prognosi dipende dall'entità del danno: a)Insufficienza Renale cronica(IRC),o B)Restitutium ad integrum(RAI)

Nefropatie ischemiche Definizione Condizioni di insufficienza renale secondaria conseguente a ridotta perfusione renale dovuta a riduzione/occlusione del lume di arteriole afferenti all rene(arteria renale o in genere suoi rami extrarenali) Eziopatogenesi Queste nefropatie si hanno a partire da numerose cause per esempio: 1)Nefroangiosclerosi ipertensiva (45%), 2)Scompenso cardiaco cronico(nel 15% quando la frazione di eiezione cardiaca scende sotto al 45%) 3)Ateroembolia di colesterolo(10%) 4)Ipertensione nefroarteriosa (20%) >All restante 10% non è attribuibile a nessuna delle suddette classi:

Forme idiopatiche, Forme miste Le forme da nefroangiosclerosi e da scompenso cardiaco cronico causano il 60% dell'insufficienze renali ischemiche, Insieme sono la causa più frequente(più del 40%) di insufficienza renale cronica Una volta la causa principale era originata da glomerulopatie Patogenesi Entrambe le forme(nefroangiosclerosi ipertensiva e da scompenso cardiaco) conducono ad insufficienza renale a causa della nefroangiosclerosi(sclerosi nelle arterie prerenali ma per lo più intrarenali) Il glomerulo sclerotico non riesce a modificare il tono muscolare dei capillari per regolare la propria funzione in base alle richieste funzionali-------------------------------------------------------------------------->IL glomerulo diviene insufficiente(insufficienza glomerulare si ha se il glomerulo per esempio è:Sclerotico,Aterosclerotico vi è depositi di materiale per esempio in membrana basale sotto alla lamina densa

Ipertensione nefrovascolare Definizione Sindrome in cui si ha ipertensione arteriosa conseguente a ridotta perfusione renale conseguente a stenosi dell'arteria renale(o comunque di suoi rami extrarenali) Eziopatogenesi La stenosi è originata più spesso a partire da placche ateromatose >Tutto il rene è ipoperfuso e non solo una porzione(perché

l'occlusione è extrarenale),le arteriole sono illese La stenosi che origina tale sindrome è definita come: a)Sintomatica(occlude almeno il 75%-80% della sezione dell'arteria renale------------------------------------------------------------------------------->Si parla di stenosi emodinamicamente significativa), b)Asintomatica (emodinamicamente non significative perché comunque il rene perfuso più o meno a sufficienza) Modelli di Goldblett Definizione Modelli semplificati di stenosi indotta su cavi per lo studio della dinamica di progressione della malattia Modello one clip two kidney Nel paziente con due reni si clippa(rende stenotica)solo una arteria renale Modello one klip one Kidney Nel monorene si clippa l'unica arteria Fisiopatologia dell'ostruzione Se si ha stenosi vi è riduzione della pressione arteriosa a valle della stenosi(ipovolemia post-stenosi)--------------------------------->Riduzione della pressione di filtrazione all livello glomerulare-----> Riduzione della quantità di filtrato(perché secondo l'ipotesi di Starling se riduce la pressione arteriosa intracapillare--------------->Riduzione del filtrato) In generale è perciò riduzione di flusso plasmatico renale(FRP) FRP

Definizione Si definisce comme la quantità di plasma circolante per i reni nell'unità di tempo In queste circostanze il rene come meccanismo di compenso, vasocostringe le arteriole efferenti grazie all sistema renina angiotensina aldosterone per lo più con angiotensina che è vasocostrittore sistemico ma anche importante vasocostrittore delle arteriole efferenti--------------------------------------------------------->Aumenta la pressione arteriosa a monte--------------------------------->Aumenta la quantità di plasma filtrato Fisiopatologia one clip one kidney >Nel modello one clip one Kidney la fisiopatologia è intuitiva-------> Stenosi------------------------>ipoperfusione-------------------------->Sistema Renina Angiotensina Aldosterone riassorbimento acqua più sodio che conduce ipertensione Fisiopatologia 1 clip 2 kidney Il modello one clip two Kidney invece si spiega con un esperimento svolto da Goldblatt: >Il fisiologo clippa un rene--------------------------------------------------->Nel giro di pochi secondi si rileva aumento della pressione arteriosa proprio dovuto a renina angiotensina aldosterone no perche ha effetti latenti nel tempo) Se rapidamente si asporta la clip la pressione arteriosa entro breve torna a valori normali

>Una seconda cavia si clippa arteria renale,la si lascia per 30 giorni: Per tutti i 30 giorni la pressione arteriosa resta innalzata, La renina invece nell'arco dei 30 giorni tende a ridurre,all giorno numero 30 la renina ha valori ordinari(cioè il rene non la sintetizza piu ma si ha pero ancora ipertensione sistemica arteriosa)

Se ora tolgo il clip la pressione arteriosa si normalizza

>In un terzo momento in un'altra cavia clippo un'arteria renale e la mantengo tale per 6 mesi: Dopo circa 30 giorni la renina ha valori plasmatici ordinari Quando dopo sei mesi tolgo il clip vedo che la pressione non si normalizza e resta alta Fasi di insorgenza dell'ipertensione nefrovascolare Distinguo perciò le fasi di insorgenza dell'ipertensione nefrovascolare in tre momenti: 1)Ipertensione ipereninemica 2)Ipertensione da adattamento 3)Ipertensione da angiosclerosi

(1) La pressione aumentata è legata all'attività della renina >Angiotensina(che funge da vasocostrittore), (2) Nell'organismo si adattamento: La concentrazione della renina si riduce Tale adattamento è secondario rispetto a renina e permette di mantenere alta la pressione arteriosa

(3) Tale fase se si manifesta è permanente ed è legata all fatto che la pregressa ipertensione indotta in uno dei due reni ha indotto angio sclerosi nel rene controlaterale---------------------------------------------->Nel momento in cui ripristinò l'attività dell'rene precedentemente clippato tale attività non è sufficiente a ripristinare una normale pressione arteriosa perché l'altro rene ha perso la capacità filtrante

Sistema renina angiotensina aldosterone Meccanismo d'azione della renina La renina è un enzima che agisce sull'angiotensinogeno ACE L'ace converte l'angiotensina uno nella forma piu efficiente angiotensina II Ruolo funzionale dell'angiotensina II L'angiotensina due è un buon vasocostrittore arterioso e sistemico che agisce per lo più a livello delle arterie afferenti renali L'angiotensina II induce anche liberazione di aldosterone: Induce ritenzione idrica di sodio e perciò di acqua e concomitante perdita di potassio

Cause di stenosi renale Sono numerose: 1)Aneurisma arteria renale, 2)Subocclusione embolica, 3)Fistola arterio-venosa, 4)Subocclusione segmentaria traumatica 5)Compressione ab estrinseco dell'arteria renale

(4) Per esempio in trauma stradale: Torsione/compressione renale------------------------------>Compressione arteria renale(più spesso per esempio con feocromocitoma) Ma le 2+ statisticamente rilevanti sono: a)Fibrodisplasia muscolare b)Stenosi ateromasica

(a) Si tratta di una stenosi non ostiale(non concerne cioè il tratto di arteria contiguo a ramificazioni arteriose--------------------------------->Origine ipertensione nefrovascolare (b) Stenosi ostiale(più spesso all'inizio dell'arteria renale)tale stenosi è di norma collocata in un quadro di aterosclerosi sistemica----------->Si ha coinvolgimento anche di altre formazioni vascolari renali(per esempio glomerulo----->Glomerulosclerosi)----------------------------->Per cui non è una ipertensione nefrovascolare pura perché altre strutture danneggiate concorrono nella genesi dell'ipertensione Ipertensione risulta essere un importante fattore di rischio per aterogenesi >L'ipertensione come è dimostrato e assodato è un importante fattore di rischio per aterogenesi Ma anche l'aterogenesi è un fattore di rischio per sviluppare ipertensione Quindi l'aterosclerosi può essere causa o conseguenza di ipertensione Angiotensina II ha attitudini d'azione comme GF

È necessario sottolineare che l'angiotensina II tra l'altro ha attitudini pertinenti a GF: Agisce su cellule mesangiali,tubuloepiteliali,fibroblasti,cellule della flogosi Attiva e induce liberazione di citochine proinfiammatorie: 1)TNFalfa, 2)Interleuchina-6, 3)PDGF, 4)VCAM1(fattori proflogistici,proliferativo inducenti,profibrogenici) >Una liberazione prolungata nel tempo di angiotensina due induce ispessimento vascolare,fibrosi,proliferazione leiomiocitaria--------------------------------------------------------------------->Endotelio a parete e parete vascolare e anche flogosi nei tessuti Clinica Si hanno quadri molto variabili Possono aversi essenzialmente più forme cliniche: 1)Asintomaticità, 2)Ipertensione, 3)Insufficienza renale Nelle forme più gravi(ma soprattutto in quelle più protratte nel tempo)si osserva insufficienza renale più ipertensione arteriosa Sintomi caratteristici sono: 1)Pressione arteriosa aumentata, 2)Edema polmonare acuto recidivante(nei casi in cui vi sia eccessiva ritenzione idrica), 3)Insufficienza renale acuta durante la terapia diuretica (3) Se utilizzo specifici inibitori

Per esempio ACE-inibitori inibisco la produzione di angiotensina due IL rene stenotico, che filtra grazie alla vasocostrizione indotta dall'angiotensina due, vasodilata la arteriola efferente---------------> IL rene non filtra più------------------------------------------------------------>Quindi insufficienza renale acuta Insufficienza renale cronica in condizioni di latenza Malattia ateromasica Malattia ateroembolica,

Epidemiologia La forma ateromasica di stenosi dell'arteria renale(significativa e non significative)si riscontra nel 5% della popolazione non selezionata, Nel 15%-40% della popolazione di ipertensione Le variazioni dei percentuali si hanno in base ai diversi riferimenti delle popolazioni, In Occidente la percentuale è più alta perché la malattia ateromasica è molto più frequente Eta colpita e sesso colpito E una forma che si osserva più spesso negli adulti (perché si accresce dalla nascita La forma fibrodisplastica muscolare si osserva come malattia congenita e precoce manifestazione per lo più in bambini, Se osservo un paziente giovane o bambino con ipertensione vienne appunto a fibrodisplasia muscolare(così nel 70% dei casi)-------------------------------------------------------------------------------> Tale forma affligge per lo più femmine che estrinsecano ipertensione verso i 30-40 anni

Nel maschio è più frequente la forma ateromasica

Diagnosi Anamnesi >È necessario provare a scartare l'ipotesi di ipertensione essenziale (con anamnesi familiare negativa per ipertensione familiare,anamnesi positiva per stile di vita aterosclerogeno) >Se l'ipertensione è severa e non risponde a terapia >Se ha esordio precoce >Se associata a ridotta funzione renale >Se la funzione renale si annulla(insufficienza renale) con terapia con ACE-inibitori >Se vi è ipokaliemia associata(aldosterone induce liberazione di potassio) >Se vi è ritenzione idrica(edemi polmonari) >Se vi è soffio sisto-diastolico in arteria renale

Esami di Laboratorio Utile dosare: 1)La renina plasmatica(siamo in fasi iniziali di ipertensione) Per lo più è utile usarla livello delle vene renali

2)Scintigrafia per vedere la funzionalità renale 3)Ecocolor-doppler in arterie renali, 4)TAC spirale, 5)Angio TAC, 6)Angio risonanza magnetica(cerco le stenosi) o 7)Arteriografia Trattamento terapeutico Il trattamento consiste nell'eliminare la stenosi Oggi quando è possibile sì fa cio con il pensionamento di uno stent

Nefropatia ateroembolica: Definizione: Condizione di insufficienza renale acuta conseguente ad ostruzione delle arteriole renali Eziopatogenesi Questa ostruzione vienne provocata da: a)Ateroembolie b)Situazione di occlusione delle arteriole afferenti

Le cause sono: 1)Cateterismo aortico/cardiaco 2)Rilaschio spontaneo di sostanze emboligene

3)Trauma 4)CID Cio concerne di norma arteriole di piccole e medio calibro

Clinica Si ha: 1)Riduzione della funzione renale, 2)Presenza di lesioni ischemiche sia in ambito renale che per esempio anche sulla cute(biopsia cutanea mostra emboli di colesterolo), Retina Sulla cute ciò è particolarmente evidente per esempio all livello delle dita dei piedi Diagnosi Esami di laboratorio Si riscontra: 1)Eosinofilia marcata 2)Vi è assenza di segni urinari 3)Marcato innalzamento di LDH, 4)Velocità di eritrosedimantazione aumentata, 5)Proteina C reattiva attivasse

Terapia Corticosteroidea: Dopo per inibire la condizione di flogosi

Le lesioni vascolari sono di norma irreversibili Se la produzione di trombi non cessa------------------------>Peggioramento del quadro---------------------------------------> Insufficienza renale cronica e dialisi

Insufficienza renale cronica Definizione Si definisce comme la diminuzione delle capacità dei reni ad espletare le proprie funzioni(escretrice ed endocrina)che comporta una sindrome clinica metabolica conseguente alla cronica e irreversibile(diversa dalla insufficienza renale acuta dove le lesioni sono potenzialmente reversibili)distruzione delle strutture renali funzionanti Eziopatogenesi Eziologia Si ha a partire da numerose patologie in ordine di frequenza tali malattie sono: 1)Diabete (30%), 2)Nefropatie vascolari(20%) 3)Nefropatie glomerulari(16%), 4)Nefropatie interstiziali (13%)

Storia clinica: Si compone di tre fasi: 1)La prima è definita di compenso funzionale 2)Succede la fase dello scompenso funzionale 3)Infine la fase di uremia

(1) Cioè la lesione è già presente in un certo numero di nefroni(che sono considerati totalmente o parzialmente non funzionanti)-------> Aumento dell VFG da parte dei nefroni residui sani I nefroni residui considerati completamente sani,riescono a compensare al deficit che si è originato, aumentando un po' la loro attività di filtrazione e ultrafiltrano il plasma con una velocità della filtrazione glomerulare alta Meccanismo del aumento del VFG Il meccanismo con cui si ha aumento della velocità della filtrazione glomerulare è da ricercarsi del sistema renina angiotensina aldosterone----------------------------------------------------------------------->Riduzione del calibro delle arteriole afferenti-------------------------->Aumento della pressione idrostatica intraglomerulo e quindi aumento della velocità della filtrazione glomerulare 50%glomeruli dannegiato e aumento della creatinina A tale fase che cessa quando il 50% dei glomeruli è danneggiato o parimenti quando la creatinina sale da 0/1 a 2 mg/dlt succede la fase di scompenso funzionale Manifestazione clinica Se la fase precedente è in tutto asintomatica in questa fase iniziano ad essere manifesti segni e sintomi clinici più o meno specifici Progressivo deteriorarsi dell'attivita di nefroni Tale fase si ha con il progressivo deteriorarsi dell'attività di nefroni che non erano stati inficiati nel funzionamento della patologia scatenante Carico eccessivo all livello dei nefroni E dovuta all carico eccessivo che questi nefroni subiscano grazie all'attività di altri nefroni

Cio è dovuto all'aumento della velocità dela filtrazione glomerulare che devono sopportare tutti i nefroni sani del rene del paziente----------------------------------------------------------------------------> Formazione di aneurismi e microtrombi >L'aumento cronico della velocita della filtrazione glomerulare induce a causa dell'aumento della pressione idrostatica capillare glomerulare un aumento della permeabilità dei capillari glomerulari ---------------------------------------------------------------------------------------->F ormazione di aneurismi e microtrombi---------------------------------> Sofferenza glomerulare------------------------------------------------------->Aumenta matrice mesangiale (per reattività)--------------------------->Sclerosi dei glomeruli(tale glomerulosclerosi conduce ad inattivazione funzionale appunto del glomerulo), La suddetta fase continua finché la VFG totale scende fino al 10%(e la creatininemia sale a 7 mg/dl) (3) A tale fase segue infine la fase di uremia, situazione non compatibile con la vita Suggerimento per la necessita del trattamento terapeutico E necessario il trattamento terapeutico se no il paziente decede Rappresentazione grafica e sua interpretazione Nel grafico a destra si osserva la relazione tra VFG(ascisse) e creatininemia(ordinate) Normale Range della variazione della VFG Tra 100 e 150 è evidenziato il normale range di variazione della velocità della filtrazione glomerulare(quasi fisiologico in base a volemia e altri parametri) Range entro cui deve essere la creatininemia ematia nel paziente sano Tra zero e circa 1a vi è(evidenzato)il range entro cui deve essere la

creatinina ematica nel paziente sano Rapporto fra le variazioni della VFG e della creatininemia >Con la curva si vede come per ampie variazioni della velocita della filtrazione glomerulare non si abbia un considerevole aumento di creatinina(il rene ha ampia scorta funzionale) >Se la velocita della filtrazione glomerulare scende di molto la creatinina sale in modo esponenziale

Anatomia patologica Per lo più nelle fasi terminali è evidente un completo sovvertimento parenchimale renale: >Non si vedono glomeruli(o sono atrofici o sclerotici) >Pochi e alterati tubuli >Si osserva uno imponente infiltrato cellulare la cui cellularita varia all variare delleziologia della patologia

Fattori che inducono progressione della insufficienza renale cronica Sono numerosi: Carico di lavoro per i restanti nefroni Il solo fatto che la patologia abbia lesionato taluni nefroni sottopone i restanti nefroni a carico di lavoro più elevato Aumento della pressione idrostatica La aumento della pressione idrostatica conseguente ad attivazione del sistema renina angiotensina aldosterone Lesioni tubulo interstiziali

Eventuali lesioni tubulo-interstiziali concomitanti, Ipertensione sistemica extrarenale Ipertensione sistemica extrarenale concomitante, Iperdislipidemia iperdislipidemia, Eccessivo apporto proteico Eccessivo apporto proteico---------------------------------------------------> I nefroni devono smaltire più azoto Infezioni concomitanti Infezioni concomitanti Tossine uremiche Definizione Ciò che nella insufficienza renale cronica non è filtrato è classificato tra le tossine uremiche quasi tutti ad origine proteica, ad origine glucidica)per esempio urea,derivati della guanina, composti aromatici,derivati di zuccheri,polipeptidi e proteine

Clinica dell'Insufficienza Renale Cronica È opportuno definire le differenze tra il quadro clinico dell'insufficienza renale cronica dal quadro clinico originato da lesioni croniche livello del parenchima renale (ne esistono molti tipi alcuni conducono a insufficienza renale cronica altri no) Fase finale di tutte le insufficienze renali croniche La fase finale di tutte le insufficienze renali croniche prevede la fase uremica(qualsiasi sia l'eziologia) In effetti in base all'agente eziologico possono esserci differenze:

>Per esempio le forme tubulo-interstiziali sono più lente, nell'evoluzione delle forme glomerulari o vascolari che come già anticipato porta entro breve all decesso il paziente se non è curata Tre punti che dobbiamo considerare Sono da considerare tre aspetti peculiari che divengono alterati e precoci man mano che la insufficienza renale cronica procede: 1)Equilibrio idrico salino 2)Eliminazione dei cataboliti azotati 3)Segni e sintomi propri dell'uremia nei vari distretti corporei a)Ione Sodio b)Ione Potassio c)Equilibrio acido-base d)Ca/P

(1) IL rene perde la capacità di concentrare e diluire le urine(per lo più è persa la capacità di concentrare le urine)ciò lo si vede con per esempio prova di sete Prova di sete Non faccio bere acqua all paziente rilievo dopo diverse ore le urine che dovrebbero essere più concentrate Prova della diluizione Lo stesso con la prova della diluizione: Faccio bere e vedo se le urine divengono ipoosmolari >Sconsigliata in chi ha nefropatia Enuresi Ciò fa sì che il paziente ha enuresi passi ad iperdiuresi e nicturia Fase finale perdita di stimoli Nelle fasi finali il rene perde la capacità di percepire gli stimoli del

ADH Quando poi la velocità del glomerulare vale circa 10% o meno si ha oliguria o anuria (dialisi urgente) Oltrecio bisogna considerare vari tipi di ione: (a) Normale nella fase compensata, Quando la fase è scompensata e VFG> 30%----------------------> Rene tende a perdere sodio: Lo filtra nel glomerulo ma non lo riassorbe a sufficienza nel tubulo ->Ipostenia,ipotensione muscolare Quando poi VFG<30% il rene non elimina più sodio a sufficienza ->Ipernatriemia (in effetti in genere acqua è trattenuto sodio)

(b) Il potassio è in concentrazioni ottimali fino circa alla fine Quando la VFG>15%-------------------------------------------------->Potassio normale(il potassio è secreto nel tubulo distale e riassorbito nel tubulo prossimale Quando la VFG<10%--------------------------------------------------------->Iperkaliemia(è uno dei parametri assieme all'iperidratazione che devono indurre a dializzare con urgenza il paziente----------------->All paziente deve essere prescritta una dieta povera di potassio (c) IL pH si riduce e gli HCO3 si abbassano(ciò perché il rene elimina in genere acidi:

H+ più NH4+ vi è inoltre deficit di riassorbimento dei bicarbonati all livello renale >Tale acidosi è inizialmente tamponata anche con mobilitazione di calcio+2 del distretto osseo (d) >Calcio riduce perché è perso con le urine >Fosforo aumenta perché il rene non lo riesce ad eliminare (fosfato aumenta e di conseguenza il rene elimina calcio+2)

(2) Sono essenzialmente tre: a)Urea b)Creatinina c)Acido urico (a) Origine Da degradazione degli aminoacidi, In Insufficienza renale cronica urea: Aumenta in sangue e Riduce in urina (b) Origine Da degradazione di proteine muscolari In Insufficienza renale cronica la creatinina: Aumenta nel sangue, Riduce in urina

(c) Origine Da degradazione delle basi puriniche In insufficienza renale cronica l'acido urico: Aumenta nel sangue Riduce in urina (3) Sono: a)Cardiovascolari b)Ematologici c)Immunologici d)Gastroenterologiche e)Neurologici f)Tessuto osseo g)Metabolismo (a) Ipertensione: >Sodio e H20 dipendente aumenta la volemia e anche per reninaangiotensina aldosterone)---------------------------------------------------->Scompenso cardiaco, edema polmonare Pericardite uremica: >Di tipo fibrinoso-emorragica perché acido urico e urea si collocano tra i due foglietti sierosi e inducono flogosi (b) >Anemia(da deficit di eritropoietina,ma anche da perdita occulta di globuli rossi(per esempio con ulcere)perché globuli rossi in tali circostanze vivono meno

>Alterazioni coagulative------------------------------------------------------->Le piastrine si aggregano con più difficoltà >Alterazioni Leucocitarie: Difficoltà nella diapedesi e chemiotassi

(c) Ridotta immunità umorale e cellulo-mediata (d) Gastrite uremica e ulcere gastroduodenali (e) >Encefalopatia uremica: Regredisce con dialisi >Neuropatia periferica: Da alterazioni delle fibre mieliniche (f) Osteodistrofia uremica: IL rene non produce piu 1,25 diidrossicolecalciferolo-------> Esercita tra l'altro inibizione su paratormone-------------------> Livelli elevati di paratormone (g) >Metabolismo glucidico: Aumento di glucagone e insulina: Pazienti sono comunque per lo più iperglicemici >Metabolismo proteico:

Riduzione degli aminoacidi essenziali------------------------------> Molti enzimi non sono sintetizzati >Metabolismo lipidico: Aumento dei trigliceridi Aumentano VLDL e LDL HDL diminuiscono perché c'è iperglicemia----------------------->Iperlipidemia Terapia Si svolge con 3 modalita: 1)Conservativa 2)Sostitutiva artificiale 3)Sostitutiva naturale (1) >Con la dieta: E utile iniziare tale terapia prima che il paziente sia scompensato, Così si allunga il periodo della fase compensata, E utile nella dieta dove poche proteine(ricche in amminoacidi essenziali) >Dare molte calorie(per evitare denutrizione) >Monitorare l'apporto di acqua e sali Oggi poi ai pazienti si dà: a)Eritropoietina(EPO), b)Vitamina D3 (o calcitriolo l'equivalente però di sintesi) c)Tamponi alcalini anti ulcera e gastriti------------------------------------------------------------------------------>Per ovviare a sindromi uremia associate (2)

Dialisi (3) Trapianto renale

Dialisi Definizione Metodica di depurazione del sangue dell'organismo realizzata con l'utilizzo di membrane semipermeabili di apposite soluzioni(liquido dializzante)------------------------------------------------------------------------>In ultima analisi ultrafiltra il plasma e da qui asporta soluti ed acqua N.B:IL rene è l'unico organo che puo essere sostituito funzionalemente o artificialmente o naturalmente Principio fisico-chimico della dialisi IL principio fisico-chimico alla base della dialisi è la diffusione osmotica--------------------------------------------------------------------------->Secondo cui un soluto migra da un comparto acquoso ad un altro connessi e separati da membrana semipermeabile in base alla concentrazione del soluto nei due diversi comparti

Storia: 1830,Graham per primo ipotizza la dialisi tra le due soluzioni Nel 1913 si ottiene la prima dialisi extracorporea con sangue ani male---------------------------------------------------------------------------------->Il problema della coagulazione che avveniva nei tubi per veicolare il sangue era ovviato dall'unione all sangue dell'erudina(anticoagulante prelevato dalla testa della sanguisuga)

Nel 1926 Haas dializzante la prima paziente Nel 1945 Kolff effettua con successo dialisi in paziente con insufficienza renale acuta Nel 1961 Scribner inizia terapia cronica di insufficienza renale cronica in un paziente per 10 anni Legge di Fick La legge della diffusione dei soluti è regolata dalla legge di Fick

Principi operativi che regolano il trasferimento di acqua e soluti durante la dialisi Altri principi operativi che regolano il trasferimento di acqua e soluti durante la dialisi sono: 1)Kuf >Coefficiente di ultrafiltrazione: Capacità del filtro di estrarre acqua dal sangue mediante ultrafiltrazione 2)Cl(Clearence) Efficienza depurativa del dializzatore nei confronti di un dato soluto Tipologie di clearenche che esistono La clearance puo essere: A)Diffusiva: Rimozione dei soluti per diffusione con conseguente alla differenza di concentrazione del soluto B)Conrettiva: Rimozione dei soluti per moto conrettivo conseguente alla ultrafiltrazione(cioè il flusso ematico e il flusso del liquido,

dializzante,nel dializzatore sono inversi---------------------------------->Ciò migliora appunto la clearance

Tipologie di dialisi che esistono Esistono due tipi di dialisi: 1)Emodialisi, o 2)Dialisi peritoneale (1) Si effettua grazie all cosiddetto rene artificiale,apparecchiatura utilizzata per la dialisi extracorporea che si avvale di quattro strutture: a)Filtro dializzatore E IL filtro che pone a contatto il sangue del paziente con il liquido dializzante, Diametro di questa membrana Ha una membrana dializzante di -1,5m quadri costituito da fibre capillari(per le dimensioni e per la funzione che svolgono) costituite da tessuti naturali(cellulosa)o sintetici per esempio(poli sulfone) Ciascuno delle due tipologie di materiale ha vantaggi e svantaggi Discorso sulle fibre capillari Le fibre capillari sono perciò le superfici semipermeabili----------->Entro le fibre scorre sangue attorno vi scorre il liquido dializzante, Dimensioni delle fibre La fibra ha dimensioni 200 micronmillimetri Spessore della parete Lo spessore della parete è circa 30micron millimetri

Tubi che approdano all filtro All filtro approdano quattro tubi: >Due per il sangue(un input ed un output) e >Due per il il liquido di dialisi 2)Circuito ematico extracorporeo: Con tubi cavi di plastica a diametro ridotto vi è una linea arteriosa ed una venosa(ciò serve per dare una direzione all flusso ematico) Una pompa assicura il mantenimento del flusso ematico che vale circa 250-350ml/min 3)Circuito del liquido di dialisi Allacciato ad acqua di rete che è completamente demineralizzata In cui vi è aggiunta in maniera opportunamente dosata di: a)Sali minerali(sodio,potassio,calcio,magnesio,cloro,)sostanze osmoticamente attive(per esempio glucosio), b)Sostanza tampone Mantengono idonea l'acidità ematica,per esempio acetato, bicarbonato In base all singolo paziente decido la quantità di soluti da introdurre nel liquido di dialisi per apportare o togliere all plasma del paziente le opportune quantità di soluto 4)Monitor: E il CPU con cui regolo i parametri comandati in modo elettrotecnico E connesso con il filtro dializzatore e con i circoli extracorporei Per esempio: Mantienne il flusso ematico è del liqido dializzante costanti, Miscella H20 demineralizzata e soluti nelle concentrazioni impostate,

Controlla la temperatura del liquido dializzante e del sangue Rileva eventuali anomalie(per esempio perdite ematiche)

Accesso vascolare Ruolo funzionale E fondamentale poter prelevare ed immetere sangue nel paziente Consente l'adeguato input ed output di sangue del paziente alla macchina di dialisi

Due tipologie di accesso venoso L'accesso vascolare è a)Transitorio e b)Permanente (a) Catetere venoso centrale per esempio in pazienti che devono fare dialisi in modo temporaneo,insufficienza renale acuta), (b) 1)Catetere venoso centrale installato in modo permanente in ambito sottocutaneo fino alle cavità cardiache Tipologia di paziente ben preciso ove si installa il catetere Si installano in chi per esempio non più subire fistolizzazione arterovenosa Cateteri piu recenti I cateteri più recenti oggi sono totalmente sottocutanei, per esempio il tipo dialock

2)Shunt arterovenoso esterno(oggi non si fa più): Consiste nel connettere una arteria ad una vena mediante un tubo di shunt esterno per accedere facilmente ad arteria e vena 3)Fistola arterovenosa Si anastomizzano entro per esempio l'avambraccio(o più spesso si fa sotto la tabacchiera anatomica della mano--------------------------->Perché vi è una arcata di arterie anastomotiche o comunque a monte),un'arteria e una vena--------------------------------------------------In modo che sangue dalla arteria finisce nella vena------------------->in una delle vene brachiali(e il restante sangue dell arteria irrora i tessuti dell'arto)------------------------------------------------------------------>Ipertrofia parete vasale è molto ben visibile e può così essere ripetutamente perforata >Il sangue che fuoriesce dal vaso è eparinato, mantenuto caldo dializzato restituito il paziente Condizioni dell applicazione della dialisi In genere la dialisi fa quando si inizia fino alla morte o per esempio al trapianto renale E un presidio che si deve attuare 2/3 volte alla settimana,3/4 ore seduta % di compromissione della funzione renale che permette l'inizio della terapia dialitica Si inizia la terapia dialitica quando la funzione renale è compromessa e si aggira intorno all 10% del totale È un presidio che viene oggi utilizzato con praticamente tutti i tipi di pazienti della popolazione----------------------------------------------->Nei giovani si tende però a svolgere trapianto di rene

Complicanze

Sono di due tipi: A)Intradialitiche B)Conseguenti all trattamento a lungo termine (A) Per esempio: 1)Ipo/ipernatremia, 2)Ipokaliemia, 3)Ipermagnesiemia, 4)Ipercalcemia (1),(2),(3),(4)----------------->Alterazioni elettrolitiche 5)Emolisi 6)Emboli gassosi, 7)Reazioni da ipersensibilità, 8)Infezioni, 9)Diatesi emorragica (B) 1)Sindrome da instabilità vascolare 2)Sindrome da disequilibrio 3)Interazione sangue-materiali artificiali (1) Perché il paziente arriva ad asportare in una seduta dialitica fino a 5 l di acqua e molti elettroliti-------------------------------------------------->Crisi di ipotensione/ipertensione da alterata risposta endoteliale alla modificazione plasmatica repentina (2) Idrico salino (3) Vi è poi un terzo tipo di complicanza conseguente all'interazione:

Sangue-materiali artificiali Conseguentemente a ciò può aversi: a)Attivazione immunologica, b)Attivazione coagulativa e piastrinica Due modalita di risoluzione della patologia dialitica La patologia dialitica si risolve con due problemi: 1)Secondario all trattamento dialitico(cioè le complicanze che abbiamo appena visto) 2)La convivenza con uremia persistente(cioè il paziente fa dialisi ma solo 2-3 volte alla settimana per cui dopo 2-3 giorni che il paziente ha fatto l'ultima seduta prima della successiva i livelli di uremia sono abbastanza elevati--------------------------------------------->Vi è soggettività le sedute di dialisi si determinano anche in base a ciò----------------------------------------------------------------------------------->Conseguenza di uremia(moderata,no)persistente può essere: a)Deposito di amiloide, b)Pericardite uremica, c)Calcificazione vascolare

Dialisi peritoneale Definizione Metodica depurativa che utilizza la membrana peritoneale come una membrana semipermeabile E una dialisi intracorporea, Costituzione strutturale del scomparto ematico Lo scomparto ematico(o circolo ematico) è costituito dalla ricca componente capillare peritoneale Costituzione strutturale del circolo del liquido dializzante

IL circolo del liquido dializzante è costituito dal sacco peritoneale in cui è introdotto un certo quantitativo di liquido dializzante Tipologia di pazienti per i quali risulta utile È utile in certi tipi di pazienti: a)Pazienti in cui non vi è accesso vascolare b)In chi deve fare dialisi per tempi limitati c)In chi non puo andare all centro dialisi per 3 volte/sett (a) Neonati con arterie e vene ancora piccole (c) E infatti un presidio che può svolgersi a domicilio Modalita dello svolgimento di questa tecnica Si introduce con catetere(oggi si utilizza il catetere di Ten(Khoff)la cui estremità interna si fa giungere fino allo sfondato del Douglas (il catetere lo introduco per via cutanea,nella regione paraombelicale) Introduzione del liquido dializzato Si introduce il liquido dializzato circa 2 l per seduta(ma cio varia dal numero di sedute,dalle dimensioni del paziente) >Lo si lascia scambiare soluti con il plasma e si raccoglie il liquido dializzante modificato dopo un certo periodo di tempo Modalita dello svolgimento di questa metodica Questa metodica può essere effettuata in: a)Maniera estemporanea b)Maniera permanente (a) Cioè transitoria per esempio in insufficienza renale acuta o

(b) Per la durata di mesi o anni non troppo tempo perché dopo circa 3-5 anni il peritoneo non ultrafiltra più)---------------------------------------->Per esempio in chi ha insufficienza renale cronica esistono molte metodiche per lo svolgimento di questa operazione scambi quotidiani: 1)Scambi quotidiani 2)Scambi notturni (1) 4-5 scambi all giorno a 3-4 ore l'uno dall'altro (2) Grazie a macchinari che iniettano e assorbono con tempi precisi il liquido dializzato Complicanze La più temibile è la peritonite(necessita trattamento,inizio dialisi ematica extracorporea), 2)Mal posizionamento catetere di TenckHoff 3)Infezione del tunnel sottocutaneo, 4)Alterazioni del funzionamento peritoneale come membrana semipermeabile

Rene e gravidanza Due tipi di patologia: 1)Anomalie renali ed urinare

2)Ostruzioni vie urinarie 3)Litiasi Renale 4)Cistiti,cistopieliti,pielonefriti 5)Necrosi tubulare da aborto settico 6)Sindrome emolitico-uremica post partum 7)Ipertensione arteriosa (1) Reperti aspecifici a)Glicosuria, b)Proteinuria in traccie

(7) Ipertensione arteriosa che può essere: a)Estrinseca alla gravidanza b)Intrinseca alla gravidanza

(a) Puo essere distinta a sua volta in: a1)Primitiva, a2)Secondaria (a2) a2,1)Nefrovascolare a2,2)Da iperaldosteronismo primario, a2,3)Feocromocitoma (b) Cioè indotta dalla gravidanza--------------------------------------> Si parla di ipertensione gestazionale: >Compare in genere nelle fasi finali della gestazione

Non è associata a proteinuria Prognosi Regredisce dopo il parto Valori pressori indicativi per l'ipertensione La pressione: 1)120 o sotto:Ottimale 2)120 fino a 130:Normale 3)Dopo 140-160:Ipertensione del primo grado 4)160-180:Ipertensione secondo grado 5)Più di 180:Ipertensione del terzo grado--------------------------------->I valori pressori diastolici si innalzano parallelamente ai sistolici Forme di ipertensione che possono colpire una donna in gravidanza Comem già detto una paziente in gravidanza può essere affetta da più forme di ipertensione: 1)Primitiva o secondaria 2)Ipertensione gestazionale 3)Ipertensione gravidica 4)Ipertensione precedente alla gravidanza con imposizione di ipertensione gravidica e proteinuria 5)Ipertensione cronica con sovraimposta eclampsia 6)Ipertensione prenatale non classificabile (2) Concerne piu tipi diversi di ipertensione che differiscono tra loro per specifiche peculiarità: a)Ipertensione preesistente la gravidanza: Aumento della pressione arteriosa sopra 140/90 prima della gravidanza o entro la 20 settimana di gestazione Di solito si mantiene per più di 6 settimane(42 giorni) dopo il parto

E talora associata a proteinuria (3) Ipertensione indotta dalla gravidanza Si sviluppa dopo la 20 settimana di gestazione Si può associare a proteinuria Se questa è marcata(più di 300mg/lt o più di 500mg/24 ore viene definita preeclampsia) Decorso clinico e prognosi Spesso regredisce entro 42 giorni dal parto (4) Ipertensione preesistente che peggiora dopo la 20 settimana dal concepimento Si parla più spesso di ipertensione cronica con sovraimposta preeclampsia (5) Si riscontra ipertensione in paziente in cui non si era misurata prima la pressione Si necessita riscontro di pressione dopo 42 giorni dal parto,se la pressione è elevata ---------------------------------------------------------->Ipertensione pregestazionale Se no ipertensione gravidica

Trattamento ipertensione in gravidanza >Per valori minori di 130/80----------------------------------------------->Monitoraggio pressione arteriosa, Limitazione attività quotidiana, Riposo a letto >Per valori sopra 130/80 tratto con farmaci se: 1)Ipertensione con proteinuria, 2)Ipertensione preesistente con danno d'organo, 3)Ipertensione preesistente con sovraimposizione gravidica >Sopra a 140/90 tratto sempre con farmaci

Farmaci di elezione Sono: 1)Metildopa, 2)Calcio-antagonisti 3)Betabloccanti Farmaci controindicati Non è indicato l'utilizzo di: a)ACE-inibitori, b)Calcio-antagonisti più solfato di magnesio, c)Diuretici in preeclampsia(perché vi è scarsa volemia) (c) Comunque non devono farsi terapie tensiolitiche aggressive------->Si può compromettere la circolazione utero-placentare Emmergenza Clinica Valori pressori superiore a 160/100 sono un'emergenza clinica----> Ricovero e terapia con:

1)Labetololo, 2)Urapidile(per endovena) 3)Metildopa, 4)Nifedipina(per os)

Gestosi gravidica Definizione Quadrò patologico che compare nel terzo trimestre chiamato anche preeclampsia, Clinica Caratterizzata dalla comparsa graduale di: 1)Ipertensione arteriosa, 2)Proteinuria, 3)Edemi declivi, Epidemiologia Percentuale delle gravidanze Concerne circa 2,5% delle gravidanza Eta colpita Si presenta in pazienti con due picchi: 25 e 34 anni per lo più concerne,primi gravide,in gravidanze gemellari Mortalita La mortalità è ridotta perché si interviene precocemente Prognosi Ha decorso ingravescente che può evolvere in crisi eclampiche

Adattamenti in gravidanza: In condizioni fisiologiche concernono numerosi distretti: 1)Modificazioni cardiocircolatorie 2)Modificazioni Renali (1) a)Riduzione della pressione arteriosa, b)Aumento della gittata cardiaca, c)Aumento della volemia (2) Possono essere 2a)Anatomiche 2b)Fisiologiche 2c)Funzioni endocrine 2d)Rilievi del microscopio ottico (2a) Aumento di dimensioni e volume renale, Dilatazione vie escretrici (2b) Si ha FPR, Aumento della VFG, Alterazione della funzione tubulare (2c) Nelle sue funzioni endocrine inoltre si ha: Attivazione del sistema renina angiotensina aldosterone Aumentata sintesi di prostaglandine e trombossani Vi è in generale ritenzione idrica(edemi declivi)e riduzione delle resistenze vascolari periferiche

(2d) Si osserva poi con microscopio: Neoangiogenesi, Proliferazione cellulare Gestosi Nella gestosi si ha: 1)Riduzione del volume del letto vascolare 2)Aumento della pressione arteriosa 3)Aumento delle resistenze periferiche (1) Dovrebbe aversi vasodilatazione e aumento del letto vascolare, (2) Dovrebbe aversi riduzione della pressione arteriosa (3) Dovrebbero ridurle------------------------------------------------------------->Ciò induce riduzione del flusso ematico placentare e aumento delle resistenze periferiche nella circolazione maternofetale----->Feto sofferente Meccanismi patogenetici che stanno alla base della gestosi I meccanismi patogenetici che stanno alla base della gestosi sono molteplici: 1)Anomala vasocostrizione, 2)Attivazione del sistema piastrino coagulativo 3)Attivazione immunologica, 4)Fattori di predisposizione ischemizzante

>Può darsi che la patologia tragga origine da alterazioni dell'impianto

del trofoblasto nelle arterie spiraliformi placentari -------------------------------------------------------------------------------------->Isc hemia uterizia e placentare che induce: a)Aumentata produzione dei radicali liberi b)Rilascio di tromboplastina (a) Origina danno endoteliale:DE--------------> Aumenta trombossano TXA2 e si riduce PGE2(Danno endoteliale) Anche induce aumento della pressione arteriosa che puo originare crisi eclampica (b) Rilaschio di tromboplastina(DE)che origina attivazione aggregazione/coagulazione(DE)che comporta proteinuria IL DL(liquido dializzante)che si ha induce proteinuria(all livello renale),e crisi eclamptiche La proteinuria origina sovente edemi declivi

Anatomia patologica placentare 1)Si osserva maturazione accelerata dei villi placentari, 2)Edema dei villi, 3)Aumento del numero e della predominanza dei villi citotrofoblastici 4)Ateromatosi nelle arterie placentari con foam cells Alterazioni all livello renale All livello renale invece si osserva: 1)Glomeruli ingranditi ma non ipercellulati 2)Endoteliosi glomerulare(riduzione del diametro capillari per rigonfiamento mesangiociti ed endoteliociti), 3)Capillari glomerulari trombizzati

Quadri microscopici renali Con microscopio ad immunofluorescenza si osserva fibrina in ambito endoteliale e mesangiale

Quadro clinico 1)Edema 2)Iposomia del feto 3)Cefalee e alterazioni visive, Si riscontrano quadri clinici caratterizzati da: A)Nefropatia B)Epatopatie C)Pancreatopatie D)Neuropatie (A) 1)Insufficienza Renale Acuta(IRA) 2)Sindrome epatorenale 3)Glomerulari Diagnosi Esami di laboratorio 1)Pressione arteriosa tra 140 e 160mmHg/110 o più 2)Proteinuria> 2g/die 3)Iperuricemia Ci sono poi altri reperti: a)Oliguria, b)Creatininemia aumentata, c)Emolisi d)Trombocitopenia, e)Enzimi epatici aumentati

Crisi eclamptica È preceduta in genere da: a)Cefalea, b)Oscillazione della vista, c)Crampi gastrici, d)Aumento dell'edema Clinica della crisi eclamptica Si manifesta con convulsioni tonicocloniche seguite da perdita di coscienza Si può avere anche coma profondo non preceduto da convulsioni >La sintomatologia è a genesi cerebrale

Preeclampsia su malattia cronica Per esempio in: 1)Ipertensione essenziale, 2)Diabete, 3)Lupus eritematoso sistemico, 4)Nefropatia glomerulare primitiva, 5)Dialisi/trapianto renale

Hellp Sydrome(Hemolysis,Elevated liver enzimes,low platelet) Definizione E un quadro di sindrome preeclamtica complicata Talora da:

1)Piastrinopenia, 2)Alterazioni coagulative, 3)Alterazioni epatiche, 4)Astenia su base neurologica Terapia La terapia delle preeclampsie/sindrome Hellp si effettua con: 1)Farmaci ipotensivi, 2)Antiaggreganti piastrinici (1) a)Diuretici tiazidici b)Diuretici del ansa c)Diuretici antialdosterone d)B-bloccanti e)Calcio antagonisti diidropiridinici f)Calcio antagonisti verapamil diltiazem g)ACE inibitori (a) In scompenso cardiaco, Anziani Controindicazioni Non in gravidanza Non in gotta (b) Insufficienza renale, Scompenso cardiaco (c) Scompenso cardiaco

Cardiopatia postinfartuale Controindicazioni No insufficienza renale (d) In angina pectoris, Postinfarto, Scompenso cardiaco Gravidanza Tachiaritmie Controindicazioni Non in asma BPCO Vasculopatie (e) In anziani Angina pectoris Gravidanza Controindicazioni Non in scompenso cardiaco (f) Angina pectoris Controindicazioni Non in scompenso cardiaco (g) 1)Scompenso cardiaco, 2)Postinfarto, 3)Proteinuria, 4)Nefropatia non diabetica,

5)Nefropatia in diabete di tipo I Controindicazioni Non in gravidanza

Nefropatia gravidica Eziologia Si origina a partire da: 1)Incompleta vascolarizzazione placentare o 2)Insulto ischemico placentare Clinica Ipertensione molto acuta marcata che conduce a edemi Epidemiologia Pazienti maggiormente colpiti Colpisce taluni pazienti all terzo trimestre di gravidanza Diagnosi Esami di laboratorio Si riscontra: a)Proteinuria b)Iperuricemia Trattamento e rischi che possono presentarsi Il feto rischia-------------------------------------------->Parto cesareo, Rischi: 1)Iposomia,

2)Rischio Eclamptico

Struttura del glomerulo Forma del glomerulo Ha forma a gomitolo Costituzione istologica anatomica strutturale E costituito dalla: A)Capsula di Bowman e B)Dalla matassa capillare (A) Distribuzione del epitelio e formazione del tubulo contorto prossimale Epitelio in duplice strato con lume all'interno che nel polo urinario costituisce il tubulo contorto prossimale (B) Glomerulo di capillari: Suddivisione del arteria renale in tre rami Arteria renale si divide in tre rami diretti all polo superiore,medio e inferiore---------------------------------------------------------------------------->Costituiscono le arterie interpiramidali(o interlobari)------------------>Arterie arcuate(si costituiscono all'altezza della giunzione tra corticale e midollare)----------------------------------------------------------->Arterie interlobulari------------------------------------------------------------->Arteriole afferenti (da ogni interlobulare si costituiscono due arteriole afferenti)---------------------------------------------------------------->Ciuffo di capillari----------------------------------------------------------------->Arteriole efferenti----------------------------------------------------------------->Capillari e circolo venoso Interessamento delle arteriole efferenti Lo studio delle arteriole efferenti e interessante perché da queste si

origina il plesso peritubulare Sofferenza delle arterie efferenti Se le arterie efferenti soffrono i tubuli soffrono e si osservano atrofici,fibrotici,necrotici(--Ischemici)--------------------------------------> Costituzione istologica del capillare del glomerulo della parete IL capillare del glomerulo della parete vienne ad essere costituito da: a)Epitelio b)Membrana Basale sottendoteliale (a) E costituito dai podociti che sono cellule dotate di pedicelli di I,II,III ordine(cioe pedicelli di pedicelli di di pedicelli)che costituiscono una sorta di rete a maglie strette che tappezza tutta l'estensione del capillare >Tale rete da concorre a costituire la barriera di filtrazione Alterazione della barriera di filtrazione Se tale rete è alterato e si hanno alterazioni nella filtrazione glomerulare È opportuno rilevare che tale rete ha un certo potenziale di membrana il quale permette o impedisse la filtrazione di molecole elettricamente attive------------------------------------------------------------>Alterazioni elettriche delle membrane podocitarie inducono alterazione nella filtrazione) (b) Lamine che la costituiscono Vienne ad essere costituita da tre lamine: 1)Lamina rara interna 2)Lamina densa

3)Lamina rara esterna 4)Endotelio Barriera capillare >Tutte e tre le strutture costituiscono la parete capillare che costituisce la barriera capillare

Cellule del mesangio Localizzazione All'interno del glomerulo tra i vasi capillari costituenti la matassa capillare ci sono cellule definite cellule del mesangio che hanno la peculiarità di essere collocate a ridosso di più capillari e di essere entro lo spessore della membrana basale Ruolo funzionale e fisiologico di queste cellule del mesangio Tali cellule sono fondamentali per la fisiologia renale Hanno molteplici funzioni: 1)Supporto e sostegno dei vasi capillari 2)Visto che tali cellule hanno attitudine contrattile e sono in stretto rapporto con i capillari determinano il diametro capillare >Se la cellula mesangiale si contrae-------------------------------------->Diminuisce il diametro dei capillari------------------------------------------> Si riduce la superficie di filtrazione glomerulare 3)La cellula mesangiale ha la capacità fagocitatoria-------------------> Ciò perché tale cellula avrebbe la funzione di fagocitare elementi intrusi o estranei circolanti nel capillare glomerulare 4)Ha infine capacità di secernere citochine e chemochine sia ad attitudine proflogistica che antiflogistica

Apparato iuxtaglomerulare Costituzione istologica dell'apparato iuxtaglomerulare È costituito da tre entità: a)Macula densa b)Cellule del mesangio extraglomerulari c)Cellule granulari (a) E all'interno del glomerulo nell'angolo costituito dall'arteriola afferente con la arteriole efferente E a contatto con le altre due entità (c) Sono collocati nelle arteriole afferenti ed efferenti Ruolo fisiologico funzionale delle cellule granulari Percepiscono variazioni della pressione e possono di conseguenza liberare renina Nefropatie glomerulari Definizione: Nefropatie in cui le lesioni sono primitive e più rilevanti all livello del glomerulo A livello delle altre strutture renali possono esserci danni che comunque sono secondari alle lesioni glomerulari Classificazioni delle nefropatie glomerulari Sono classificate in più maniere: 1)Primitive,

2)Secondarie(a talune patologie sistemiche per esempio lupus eritematoso sistemico(LES),Diabete) a)Ereditarie b)congenite

Glomerulonefriti primitive Prima classificazione Criterio applicato per effetuare questa prima classificazione >Talune di queste che sono classificate in base all quadro istopatologico possono anche essere secondarie a patologie sistemiche Ne consideriamo 7 tipologie: 1)Glomerulonefrite proliferativa diffusa 2)Glomerulonefrite a lesioni minime, 3)Glomerulonefrite segmentale focale, 4)Glomerulonefrite membranosa, 5)Glomerulonefrite membrano proliferativa 6)Glomerulonefrite rapidamente evolutiva 7)Glomerulonefrite da deposito di IgA Seconda classificazione Criterio applicato per effetuare questa seconda classificazione Un'altra classificazione delle glomerulonefriti può essere stilata in base ai meccanismi patogenetici che ne sottendono la genesi Ne consideriamo perciò tre tipi: 1)Forme su base immunologica 2)Forme non su base immunologica

3)Forme ereditarie

(1) Ne consideriamo percio tre tipi: a)Da immunocomplessi b)Da anticorpi anti MBG(membrana basale glomerulare) c)Da alterazione dell'immunita cellulo-mediata due (a) Cioè vi sono immunocomplessi circolanti per l'organismo(che talora sono legate a C3 o C5 cinque cioè a frazioni del complemento perché il complemento può essere attivato anche da immunocomplessi)i quali si depositavano all livello del glomerulo renale Gli antigeni legati ad anticorpi possono avere eziologia nota: 1)Virus, 2)Batteri, comunque infettanti, 3)Antigeni endogeni in patologie autoimmuni(per esempio LES)o Eziologia sconosciuta: >Antigeni idiopatici Biopsia Si effettua biopsia Si prepara il vetrino e si cercano frazioni del complemento e immunocomplessi depositati nel glomerulo renale (b) Si costituiscono in circostanze specifiche Differenza fra forma a e b

>La differenza istologica tra forma a e b di consiste nel fatto che in a le lesioni sono a zolle disparse nell'intero glomerulo in modo granulare In b si osserva una netta linea demarcata che segue il decorso della MBG--------------------------------------------------------------------------> Ciò con ispezioni microscopiche utilizzando tecniche di fluorescenza e microscopio a raggi ultravioletti

(2) Sono tutte secondarie a patologie sistemiche per esempio lupus eritematoso sistemico,diabete,gravidica, amiloidosi Quadro clinico delle glomerulonefriti Considerata la classificazione delle glomerulonefriti è necessario sottolineare che il quadro clinico che esse generano è eterogeneo, Si originano numerose e diverse tra loro sindromi cliniche(6): 1)Sindrome nefrosica, 2)Sindrome nefritica acuta, 3)Sindrome nefritica a rapida evoluzione, 4)Reperti urinari isolati 5)Macroematuria ricorrente 6)Sindrome glomerulare cronica

(4) Cioè sporadicamente si riscontrano reperti di: a)Proteinuria, b)Ematuria, ma comunque di bassa entità e senza continuità (5) Ematuria di origine glomerulare

Diagnosi differenziale fra ematuria glomerulare e postglomerulare(tubulare o delle vie urinarie) E che: >I globuli rossi nel sedimento urinario sono rotti e deformi in forme glomerulari e sani in forme postglomerulari >L'emoglobina(che si ha sempre perché qualche globulo rosso lisato vi è sempre)è ossidata nelle forme glomerulari e non è ossidata nelle emorragie delle basse vie urinarie

(6) Ci si rende conto della insufficienza renale cronica perché la patologia glomerulare è stata asintomatica

Sindrome nefrosica Definizione È una condizione clinica eclatante in cui si ha alterazioni del quadro clinico e laboratoristico Eziopatogenesi La sindrome nefrosica è originata a partire da lesioni glomerulari (glomerulonefriti) Non tutte le glomerulonefriti conosciute originano sindrome nefrosica Originano sindrome nefrosica: A)Primarie

1)Glomerulonefrite a lesioni minime 2)Glomerulonefriti segmentaria e focale 3)Glomerulonefrite membranosa 4)Glomerulonefrite membrano proliferativa di tipo uno e due primarie B)Secondarie Possono essere secondarie a: 1)LES 2)Nefropatia diabetica 3)Nefropatia amiloidea 4)Nefropatia gravidica Patogenesi Si definisce tale quando il paziente presenta una proteinuria tale da manifestare riduzione della pressione oncotica e formazione di edemi Valore di proteinuria ben precisa La proteinuria deve essere di almeno 3-3,5g/die Valore della proteinemia normale Una proteinemia normale vale circa 7g/dlt, Discorso sulla proteinuria Nella proteinuria è per lo più persa albumina(perché è la più presente e la piccola in peso molecolare---------------------------------->La prima che è filtrata nel glomerulo leso) Tipologie di proteinuria che possono presentarsi La proteinuria può essere: a)Tubulare o b)Glomerulare (b)

La glomerulare è: 1)Da Overflow: o ulteriormente classificata in: a)Selettiva b)Non selettiva (1) Cioè per esempio nelle discrasie plasmacellulari---------------------->Ipersecrezione di Ig-------------------------------------------------------------> Perdita urinaria (a) E persa solo albumina, (b) Più tipi di proteine sono persi più il peso molecolare delle proteine perse è aumentato più il danno è aumentato Diagnosi Esami di laboratorio La sindrome nefrosica è perciò caraterizzata da: 1)Proteinuria, 2)Ipoproteinemia 3)Ipoalbuminemia 4)Iperlipidemia (1) Deve essere di almeno 3,5g/di(nell'adulto)e di più di 40mg/h/m2 nel bambino è il requisito fondamentale affinché si possa parlare di sindrome nefrosica >7g/dlt è il valore normale di proteinemia

(2) Nell sistema nervoso è sempre sotto 6g/dlt Si classifica tale se vi è sotto a 6g/dlt-------------->Inizia l'edemogenesi (3) Meno di 3,5g/dlt------------------------------------------>Edema IL valore normale è circa 3,5gr/dlt Se l'albumina cala vi è un concomitante aumento di a e b2 microglobuline Causa di ipoalbuminemia La ipoalbuminemia è dovuta all fatto che sono perse proteine all livello renale e l'albumina è la più frequente proteina ematica Proteine a basso peso molecolare E la più bassa in peso molecolare proteina---------------------------->La prima ad essere persa Vi è perciò: a)Aumentata escrezione urinaria, b)lnsufficiente sintesi epatica c)Aumento del catabolismo delle albumine in ambito tubulare (b) Rispetto alla perdita quotidiana,nota che il fegato può triplicare la velocità di sintesi proteica ma, comunque in fasi avanzate ciò non basta (c) Di norma un po' di albumina è filtrata e poi riassorbita,della quota filtrata una piccola frazione è degradata

Se aumenta la concentrazione di albumina aumenta la concentrazione delle albumine catabolizzate

Edema Ipotesi di Starling L'equilibrio tra ingresso e uscita di plasma nei capillari è regolato dall'ipotesi di Starling:

Trasudazione In queste condizioni di proteinuria riduce notevolmente la pressione oncotica ematica-------------------------------------------------->Trasudazione Aumento dello stimolo edemogeno Visto che poi vi è ipovolemia(conseguente all'edemazione di molti distretti)vi è stimolo di vasocostrizione------------------------------------>Quindi aumenta la pressione arteriosa------------------------------------>Aumenta lo stimolo edemogeno Sistema Renina Angiotensina Aldosterone Oltre ciò tra i meccanismi per il ripristino della volemia ce n'è uno a lungo termine che si attiva con renina angiotensina aldosterone---->che conduce alla ritenzione renale di sodio e di acqua >La volemia tende ad aumentare ma le albumine e le proteine ematiche sono ancora basse-------------------------------------------------> >Continua l'edemogenesi è perciò in questa circostanza un fenomeno controproducente. Edema puo presentarsi in qualsiasi distretto corporeo L'edema può aversi in ciascun distretto corporeo: Tipicamente residua la fovea dopo palpazione(anasarca:edema

generalizzato)

(4) Consiste nell'aumento di colesterolo e trigliceridi E proporzionale all'aumento della ipoproteinemia------------->Lipiduria Iperlipidemia Con l'aumento di colesterolo,trigliceridi,LDL,VLDL Ciò è dovuto a: a)Aumentata sintesi epatica di lipoproteine(per lo più LDL e VLDL) dovuta ad: 1)Ipoalbuminemia, 2)Riduzione della pressione oncotica, 3)Perdita urinaria di fattori che regolano il metabolismo lipidico b)Riduzione del catabolismo epatico di lipoproteine: Da perdita urinaria di enzimi quali per esempio lipasi lipoproteica Aumento del rischio delle malattie cardiovascolari >Come conseguenza vi è un aumento del rischio di malattie cardiovascolari(anche a livello renale dove quindi si può peggiorare il quando presente) Rapporto fra dislipidemia e ipoproteinemia La dislipidemia è certamente secondaria alla ipoproteinemia Se si corregge la proteinemia si torna ad avere eulipidemia

Lipiduria Con: Cilindri lipidici a livello urinario(nel cilindro si osservano tante gocciole di lipidi emulsionante)

Complicanze 1)Tendenza a sviluppare infezioni: 2)Diatesi tromboembolica 3)Alterazioni ormonali 4)Sindrome da malnutrizione

(1) L'infezione nella sindrome nefrosica in tempi precedenti all'uso degli antibiotici,la prima causa di morte del paziente: a)Peritoniti b)Celluliti, c)Sepsi, Tale predisposizione si ha perché: a)Edema cutaneo, b)Mucose-------------------------------------------------------------------------->Microrganismi crescono bene rubato alterazioni immunità cellulare è umorale, c)Riduzione della concentrazione delle immunoglobuline----------->Si prevengono bene con antibiotici (2) a)Trombosi Venosa Profonda b)Embolia Polmonare c)Trombosi arteriosa >Sono aumentati i fattori procoagulanti e ridotti dei fattori

anticoagulanti(fibrinogeno:procoagulante è secreto e sintetizzato in flogosi intensa) Gli inibitori in flogosi sono secreti in concentrazioni minori (3) Perdita urinaria di: a)Vitamina D. b)Corticosteroidi, c)Ormoni sessuali-------------------------------------------------------------->Oggi lo si sa è tra le complicazione si previene bene------------->Rara (4) A causa della perdita delle proteine piu rara

Glomerulonefriti Glomerulonefrite a lesioni minime: Definizione Condizione che origina sindrome nefrosica in assenza di lesioni otticamente evidenti alla biopsia renale(nel glomerulo) Eziopatogenesi Eziologia Condizioni che possono originare tale glomerulonefrite 1)Farmaci 2)Allergeni 3)Infezioni 4)Neoplasie 5)Predisposizione genetica

(1) Per esempio FANS, (2) Chi è atopico o ha familiarità per atopia---------------------------------->Rischio di glomerulonefrite a lesioni minime), (4) Chi ha linfoma di Hodgkin ha glomerulonefrite a lesioni minime Se si risolve il linfoma di Hodgkin-------------------------------------------> Risoluzione glomerulonefrite (5) >Vi è poi predisposizione genetica: HLA B8,HLA B12 Sostegno sperimentale delle ipotesi patogenetiche sopradescritte A sostegno dell'ipotesi patogenetica su riportata sta il fatto che se metto in coltura linfociti prelevati da un paziente con glomerulonefrite a lesioni minime------------------------------------------>Le coltivò e inietto in cavia------------------------------------------------->Vi è produzione di citochine perché aumenta la permeabilità vasale Patogenesi Vi è probabile alterazione dell'immunità cellulo-mediata(concernente per lo più i linfociti T.)---------------------------------------->Questi producono(presubilmente)citochine che inducono tra l'altro aumento della permeabilità capillare(perché vi è alterazione delle cariche elettriche nella membrana basale capillare)a livello sistemico e anche renale------------------------------------------------------>A livello renale l'alterazione si ha anche all livello dei podociti(è sempre una alterazione delle cariche elettriche)------------------------> Proteinuria

Anatomia patologica Microscopio ottico: >Quadro di salute apparente Immunofluorescenza Negativa(no presenza di primo complesso) Microscopio elettronico All microscopio elettronico si osserva però fusione tra loro dei pedicelli dei podociti------------------------------------------------------->Questa è presente pressoché in tutte le condizioni in cui vi sia proteinuria: Sembra che sia piu una conseguenza della proteinuria e non una causa di proteinuria Se si risolve la glomerulonefrite a lesione minime-----------------> I podociti tornano ad avere pedicelli normalmente fenestrati

Clinica Tale glomerulonefrite origina una sindrome nefrosica molto eclatante anche se è benigna (perché non comporta conseguenze)

Epidemiologia Eta colpita E la più frequente causa di sindrome nefrosica nell'infanzia (più dell'80%) Nell'adulto è responsabile circa del 20% delle sindromi nefrosiche Colpisce in genere più spesso prima dei quattro anni

In effetti se in un bambino si riscontra sindrome nefrosica non si fa biopsia ma si prova terapia contro questi glomerulonefriti Se non risponde faccio studio più approfondito

Diagnosi Rilievi laboratoristici Perdita di albumina Vi è una sindrome nefrosica con proteinuria selettiva: >È persa solo albumina(cioè lesione benigna) Proteinuria La proteinuria circa da 4-20g/die Funzione di filtrazione conservata La funzione di filtrazione si conserva Si perde solo se per esempio la proteinuria è elevatissima-------->Edema------------------------------------------------------------------------------> Ipoperfusione renale----------------------------------------------------------->Insufficienza renale acuta da ridotta perfusione renale

Immunofluorescenza La immunofluorescenza è negativa Microscopio elettronico al microscopio elettronico si riscontrano lesioni

Storia naturale decorso clinico e prognosi della patologia Nella maggioranza dei casi la terapia steroidea è risolutiva e vi è remissione della malattia, Regressione della proteinuria e delle conseguenze di essa È rara la progressione verso l'insufficienza renale anche a distanza

Remissione Scomparsa proteinuria, Recidiva: Ricomparsa proteinuria dopo un periodo di remissione, Recidiva frequente: Due recidive in 6 mesi o 3 in un anno, Steroido sensibile: La proteinuria regredisce in otto settimane di trattamento Steroidi dipendente: Se tolgo o riduco terapia------------------------------------------->Proteinuria Steroidi insensibile: No risposta a steroidi

Glomerulonefrite focale e segmentale Definizione

Per focale si intende: Coinvolgimento di alcuni glomeruli renali(altri sono sani) IL contrario è diffusa:Concerne tutti i glomeruli Per segmentaria si intende: Concerne solo alcuni capillari IL contrario è globale: E coinvolto tutto il glomerulo

Eziopatogenesi Ne sono presenti numerose forme: A)Primitive (idiopatiche) o B)Secondarie Consideriamo la forma più frequente: La Forma classica Patogenesi Si ha forse a partire da: 1)Alterazioni Immunologiche 2)Predisposizione Genetica

(1) Citochine linfocitarie che aumentano la permeabilità capillare, (2) In certe famiglie si sono visti geni mutati la cui funzione è fondamentale entro le cellule podocitarie

Anatomia patologica: 1)All microscopio ottico: Lesioni per lo più in iuxtamidollare Si osserva sclerosi e degenerazione di: >Prima il polo vascolare del glomerulo e più avanti in tutto il glomerulo >Certe anse di capillari sono collassati certe altre non >Vi sono concomitanti alterazioni dei tubuli(dovute ad alterazioni delle arteriole efferenti--------------------------------------------------------->Da qui parte il plesso tubulare----------------------------------------------->Ridotta perfusione >Dove collassano le anse capillari vi è proliferazione delle cellule mesangiali 2)All'Immunofluorescenza Si osservano depositi di C3 e IgM Nella zone sclerotiche sembra che qui siano reclutati secondariamente e non siamo implicati nella patogenesi 3)All microscopio elettronico All microscopio elettronico esistono pedicelli unite tra loro Patologia segmentale focale È una patologia segmentale focale: Nella biopsia si rileva tessuto in zona corticale: Ha più glomeruli ed è meno cruento:

Riduzione del rischio di lesionare arteria,arteriola Le lesioni si formano inizialmente nel polo vascolare e nella zona iuxtamidollare--------------------------------------------------------------------->In biopsia le fasi iniziali non sono riscontrate--------------------------->Si può scambiare a glomerulonefrite a lesione minime con la glomerulonefrite focale segmentaria(quest'ultima risponde poco terapia con steroidi) Se si ha glomerulonefrite a lesioni minime steroidoresistente può darsi che si abbia glomerulonefrite focale segmentaria

Clinica Esordio con sindrome nefrosica------------------------------------------->Proteinuria non selettiva Vi è associazione con ipertensione nel 30%-50% dei casi-------->Conduce più velocemente ad insufficienza renale cronica il paziente con glomerulonefrite focale e segmentaria

Epidemiologia Eta colpita Più spesso colpisce il bambino in età scolare(7 anni)in su fino ai circa 30 anni Si sono visti casi con forme ereditarie familiari Pazienti con glomerulonefrite focale segmentaria e ipertensione In genere in 5/10 anni il paziente con glomerulonefrite focale segmentaria focale più ipertensione giunge ad insufficienza renale cronica e spesso colpisce giovani pazienti

Trapiantati Renali Anche in trapiantati renali si ha nel 25% dei casi recidiva: Cio indica che l'evento è sistemico e non renale

Trattamento terapeutico La terapia è steroidea,steroidea piu immunosoppressori Su entrambe i tentativi falliscono e il paziente andrà incontro ad insufficienza renale cronica(è in effetti una glomerulonefrite maligna) >Circa il 60% dei pazienti non risponde a terapia

Glomerulonefrite membranosa: Definizione Vienne ad essere caratterizzata da ispessimento della parete dei capillari glomerulari per presenza di depositi di immunoglobuline(IgG)e complemento in sede subepiteliale che causano aumento della permeabilità glomerulare alle proteine con sindrome nefrosica in circa all'80% dei casi Eziopatogenesi Eziologia E idiopatica nel 75% dei casi ma a volte si individua l'agente eziologico Vi è predisposizione genetica con pazienti che hanno specifici aplotipi HLA Tale glomerulonefrite membranosa si ha per esempio in pazienti con: a)Patologie immunologiche b)Infezioni

c)Farmaci e tossici d)Neoplasie (a) LES:Nefrite lupica (b) Epatite B non solo in bambini anche in adulti (c) Fans Penicillamina e sali d'oro,------------------------------>Per curare l'artrite reumatoide >I farmaci non solo gli antigeni che scatenano l'alterazione immunitaria Tali farmaci o tubulo tossici--------------------------->Esposizione antigeni tubulari endogeni----------------------------->Autoimmunità >Formazione immunocomplessi Se infatti si sospende il farmaco si ha regressione della glomerulonefrite (d) Per esempio: 1)Carcinoma broncogeno 2)Carcinoma retto 3)Carcinoma colon >In effeti se un paziente ha glomerulonefrite membranosa e non si riscontra l'agente eziologico si fa screening alla ricerca di carcinoma(per esempio Rx Torace,Ricerca sangue occulto fecale)

Patogenesi:

E una patologia da eccessiva formazione di immunocomplessi in cui IgG. è rivolta contro specifici antigeni(che nel 75% dei casi restano ignoti)

Anatomia patologica Microscopio ottico Parete capillare ispessita in tutto il glomerulo Vedo gli Spikes---------------------------------------------------->Depositi di immunocomplessi tra epitelio e la membrana basale, Tali immunocomplessi sono coperti completamente da membrana basale che proliferando tende ad avvolgere per intero il deposito di immunocomplessi E una lesione tipica della glomerulonefrite membranosa Immunofluorescenza Si osservano depositi granulari nella parete capillare di IgG

Microscopio Elettronico Depositi elettrondensi entro lo spessore della parete capillare

Clinica Vi è nefropatia con proteinuria dosabile----------------------------->La proteinuria aumenta fino ad originare sindrome nefrosica >La proteinuria è poco selettiva/non selettiva Decorso clinico e evoluzione IL decorso è variabile(in non trattati): 25% remissione spontanea 25% remissione parziale

>La proteinuria riduce in entita--------------------------------------------> Non si ha più sindrome nefrosica,è salvarguata la funzione renale) >Evoluzione in insufficienza renale cronica(dato variabile in funzione del tipo di trattamento)che avviene di norma nel giro di 10 anni >Visto che si ha comunque 25% di remissione spontanea alcuni autori non fanno terapia all paziente per vedere come evolve la situazione

>A Bologna si tratta per aumentare la percentuale dei guariti >E importante sottolineare che nel paziente con glomerulonefrite membranosa è necessario cercare l'origine dell'antigene------------> Perché: 1)Se rimuovo l'antigene rimuovo la glomerulonefrite membranosa 2)L'antigene potrebbe avere per esempio origine neoplastica

Epidemiologia Eta colpita Causa sindrome nefrosica nell'adulto(25%-30%)con picco di incidenza 40-60 anni Nel bambino è molto rara se cè in genere associata ad infezione ad HBV Sesso colpito Più spesso vengono colpiti i maschi

Sindrome nefritica acuta: Sindrome nefritica Si definisce comme una condizione clinico/laboratoristica che si ha a partire da numerose cause Eziopatogenesi Si ha a partire da: 1)Glomerulonefrite acuta postinfettiva 2)Glomerulonefrite rapidamente evolutiva 3)Nefrite lupica 4)Porpora di Schoneler Henoch 5)Vasculiti

(2) Origina sindrome nefritica a rapida evoluzione Una forma piu maligna di sindrome nefritica Clinica Clinicamente è caratterizzata da: 1)Oliguria 2)Edema 3)Ipertensione arteriosa e sovracarico cardiocircolatorio (2) Dovuto a ritenzione di sodio e di acqua, (3) Dovute a ritenzione di sodio e acqua

Diagnosi

In laboratorio si riscontra: a)Macroematuria b)Cilindruria c)Proteinuria non nefrosica, d)Ridotta velocita della filtrazione glomerulare (a) E evidente è il segno che in genere induce il paziente alla consultazione del medico (b) Con cilindri ematici,

Glomerulonefrite postinfettiva Definizione Glomerulonefrite che insorge dopo un periodo di latenza da una infezione streptococcica(o simili)che origina un quadro classico o completo di sindrome nefritica acuta Eziopatogenesi Si ha a partire dalle conseguenze di streptococchi cosiddetti nefritogeni: 1)Streptococco beta emolitico di gruppo A tipo M o communque 2)Agenti infettanti nefritogeni >Si definiva glomerulonefrite poststreptococcica ora è meglio chiamarla postinfettiva perché si è rilevato che si ha dopo infezione streptococcica ma anche dopo altre infezioni(per esempio pneumococco,stafilococco) Patogenesi

E una patologia da immunocomplessi Questi immunocomplessi si formano in genere dopo che si è avuta infezione--------------------------------------------------------------------------->Risoluzione dell'infezione: E sintesi di anticorpi anti antigeni streptococcici----------------------->Formazione di immunocomplessi in ambito glomerulare----------->Deposito formazione immunocomplessi in ambito sistemico-----> Deposizione in ambito glomerulare-----------------------------------------> Tali immunocomplessi richiammano neutrofili e monociti/macrofagi Anatomia patologica: Microscopio ottico: Vedo una cellularità altissima nell'ambito del capillare glomerulare (proliferativa perché vi è cellularità altissima)--------------------------->Tali cellule sono cellule della flogosi reclutate dagli immunocomplessi >Sono cellule mesangiali indotte alla proliferazione------------------> IL glomerulo aumenta notevolmente in dimensioni------------------> Vi è tra l'altro congestione cellulare capillare---------------------------->Velocità della filtrazione glomerulare La cellularità è altissima in glomeruli aumentati in diametro è patognomonica di glomerulonefrite proliferativa Immunofluorescenza: Si vedono depositi immunocomplessi in tutto il glomerulo per lo più costituiti da C3 Microscopio elettronico Vedo gli HUMPS(collinette)-------------------------------------------------->Non sono patognomonici ma indicativi, Sono depositi elettrondensi di immunocomplessi localizzati tra membrana basale ed epitelio

Clinica Ve periodo di latenza postinfettiva in genere uno fino a due settimane in tonsilliti, Tre fino a qualche settimana dopo digiuno cutanea non parlo poi quadro di sindrome nefritica acuta classica completa Epidemiologia Nei paesi industrializzati è una forma relativamente rara perche con l'uso degli antibiotici sono abbasate le infezioni---------------> Le loro complicazioni Eta colpita Il 50% e passa dell glomerulonefrite postinfettiva concerne l'infante in genere sui 6-7 anni Sesso colpito Maschio:femmina=2:1 Diagnosi Laboratorio: Esame delle urine 1)Ematuria 2)Proteinuria e 3)Cilindruria Velocita della filtrazione glomerulare >Riduzione della velocità della filtrazione glomerulare che però si conserva sopra a 50% della funzione normale >Se la velocita della filtrazione glomerulare riduce di molto è probabile che vi sia glomerulonefrite rapidamente progressiva

Ipocomplementemia >Ipocomplementemia perché C3 lega antigene(via alternativa) >Immunocomplesso------------------------------------------------------------>Deposito glomerulare Anticorpi anti antigene streptococcico Si rileva con il TAS tassi: Titolo antistreptolisina o streptozine test: Evidenzia un insieme di antigeni streptococcici Terapia 1)Riduzione dell'assunzione di sodio e acqua 2)Antiipertensivi (1) Per evitare ipervolemia contrastare le complicazioni più gravi(scompenso cardiaco congestizio), (2) Diuretici Poi si aspetta l'evoluzione che consiste nella remissione nel 99% dei casi in circa sei settimane Talora può persistere microematuria per 2-3 mesi Recidive Le recidive sono rarissime(perché vi è immunità antistreptococco) Se ve ne sono di multiple pensò a glomerulonefrite rapidamente evolutiva

Glomerulonefrite rapidamente evolutiva Definizione Entità clinico morfologica caratterizzata da rapida riduzione della

funzione renale che prevede proliferazione delle cellule glomerulari e reclutamento cellule glomerulari entrò lo spazio della capsula del Bowman E definita anche glomerulonefrite proliferativa extracapillare Patogenesi Si ha formazione di semilune(chiammati crescent)in oltre il 50% dei glomeruli Se ne considerano tre tipi classificanti sulla base della presenza/ assenza di immunoglobuline: 1)Associata ad anticorpi anti MBG 2)Da immunocomplessi 3)Associata a positivita per ANCA (2) E tra le tre la forma più grave (3) In vasculiti Riconoscono tre patogenesi diversi Presenza di crescents La presenza dei crescents è il risultato della soluzione di continuità che si viene a costituire nell'endotelio capillare(conseguentemente all'insulto)------------------------------------------------------------------------->Aumenta la permeabilità a più molecole tra cui il fibrinogeno------>Richiamo di cellule della flogosi-------------------------------------------->Crescents(costituita per lo più da cellule del glomerulo in proliferazione reattiva Tre fasi nella genesi dell crescents

Si distinguono tre fasi nella genesi dell crescents: 1)Fase fibrinosa Florida 2)Fase cellulare 3)Fase fibrinosa finale (1) IL fibrinogeno esce dal vaso si attiva,inizia la chemiotassi flogistica (2) Richiamo di cellule della flogosi proliferazione delle cellule epiteliali glomerulari (3) La semiluna è ipercellulata ma presenta caratteristici tralci fibrotici con collagene Fino alla fase cellulare se non è di intensità elevatissima si può potenzialmente avere restitutium ad integrum(RAI) Nella fase fibrosa finale mai restitutium ad integrum IL crescent può costituirsi in molti mesi ma talora anche in poche settimane

Epidemiologia In italia Questo tipo di glomerulonefrite è rara in Italia Popolazioni maggiormente colpiti Molto frequente popolazione anglosassone Importante di conoscenza di conoscerla perché se trattata per tempo può aversi un discreto recupero della funzione renale

Diagnosi Importante riconoscerla anche perché spesso associata ad alterazioni polmonari (1) Essenzialmente è dovuta alla presenza di anticorpi anti C IV(anticollagene quattro)-------------------------------------------------->Sindrome di Goodpasture Patogenesi E una patologia su base genetica che però tende ad acutizzarsi in presenza di specifici fattori di rischio: a)Esposizione ad idrocarburi, b)Fumo di sigaretta, c)Infezioni polmonari

Anatomia patologica Microscopio ottico Glomerulonefrite rapidamente progressiva con crescents in più del 50% dei glomeruli Immunofluorescenza Deposito lineare di IgG È possibile confermare la diagnosi dosare anticorpi anti MBG(con ELISA)

Clinica Sindrome nefritica acuta associata talora ad oliguria all'anuria Tali pazienti sono anticorpi positivi(anti MBG)

Si hanno anche alterazioni polmonari: Alveolite emorragica: A)Tosse B)Dispnea C)Emoftoe Epidemiologia Tale patologia afflige per lo più maschio con due picchi di età(20/30 e 60/70 anni)

Terapia: E importante riconoscerla perche se trattata per tempo puo aversi uno discreto recupero della funzione renale 1)Cortisone Immunosoppressione e antiflogosi, 2)Immunosoppressione E pero lenta e necessita di qualche giorno per essere efficace------>plasmaferesi 3)Plasmaferesi: Per permettere che il farmaco immunosoppressore abbia effetto e nel frattempo asportare anticorpi dal plasma

(2) Si ha in tutte le glomerulonefriti originate da immunocomplessi in cui vi sia un aumento di immunocomplessi plasmatici Delle tre è la forma più grave

Eziologia Per esempio si ha dopo: a)Glomerulonefrite postinfettiva b)Lupus nefrite

Anatomia patologica Rivela: 1)Microscopio ottico Rivela:Microscopio ottico crescent in in più del 50% dei glomeruli più peculiarità patologiche della malattia di base 2)Immunofluorescenza Deposito granulare di immunoglobuline e complemento se si prova vi è positività per fibrinogeno nel glomerulo

Clinica La clinica presenta una sindrome nefritica acuta a rapida evoluzione

(3) Vediamo poi considerando le vasculiti

Glomerulonefrite da IgA o Nefropatia da IgA Si è descritta nel 68 dopo che si è introdotta la tecnica di immunofluorescenza di Berger

Detta anche malattia di Berger Prima di malattia di Berger era detta anche ematuria benigna( perché nella maggioranza dei casi il paziente recupera la funzione renale, nel 20%-30% invece il paziente va in insufficienza renale) Definizione Glomerulonefrite proliferativa mesangiale caratterizzata da deposizione nel mesangio di IgA Patogenesi Ipotesi vi è alterata risposta del sistema immunitario a stimolazione antigenica(l'antigene è costituito da numerose molecole diverse) >Nel microscopio ottico vi è ipesecrezione di IgA polimeriche-----> formazione di immunocomplessi le quali tendono a depositarsi a livello mesangiale(si tratta perciò di IgA polimeriche non monomeriche) Clinica Si ha quasi sempre esordio con episodi ricorrenti di ematuria macroscopica Non insorge mai dopo 40 anni L'esordio clinico si ha in genere in coincidenza(e non dopo un po' come nelle glomerulonefrite postinfettive)con piccole infezioni: 1)Raffreddore 2)Influenza 3)Talora anche solo sforzo fisico 4)Proteinuria è rara 5)Sindrome nefrosica in meno del 5% dei pazienti 6)Può esserci ipertensione Epidemiologia

Pazienti maggiormente colpiti E la piu frequente glomerulonefrite in pazienti di 20-30: Aree geografiche maggiormente colpite Un po' perché sono ridotte le altre forme e anche perché nei paesi occidentali sono aumentate le forme di patologia di IgA(nei paesi in sottosviluppo non esiste)

Diagnosi: IgA sieriche aumentate IgA sieriche sono aumentate(le polimeriche se in eccesso sono rimosse dal fegato) Microscopio ottico Non si rilevano lesioni specifiche Immunofluorescenza >Si rilevano depositi mesangiali di IgA,ciò si effettua solo con immunofluorescenza >Con immunofluorescenza posso rilevare talora C3,IgG,IgM >Tali depositi sono praticamente in tutti i glomeruli La distribuzione delle IgA è variabile

Microscopio elettronico Vedo depositi mesangiali elettrondensi Storia naturale IL decorso varia da paziente a paziente

>In alcuni si raggiunge la senescenza senza sviluppare insufficienza renale cronica-------------------------------------------->Forma benigna >Nel 20%-30% dei pazienti vi è sviluppo di insufficienza renale cronica >In genere dopo circa 20/25 anni dall'inizio dei sintomi(che possono iniziare a 20 anni) >IL sindrome nefrosica di essi in genere necessita trapianto renale

Glomerulonefriti Secondarie Definizione Quelle glomerulonefriti inquadrate nell'ambito di malattie sistemiche di natura immunologica o non immunologica Per esempio: a)Lupus nefriti, b)Nefropatia diabetica, c)Crioglobulinemia (c) Crioglobulinemia è una condizione per cui sono presenti in circolo immunocomplessi che tendono a precipitare con temperatura bassa >Si sviluppa glomerulonefrite crioglobulinemica Pazienti maggiormente colpiti >Si è scoperto di recente che tale condizione affligge alcuni tra i pazienti infetti da HCV in forma cronica

Nefrite lupica o lupus nefrite Eziopatogenesi Insorge se il paziente ha lupus eritematoso sistemico LES Classificazione WHO La classificazione WHO divide il LES in più classi di gravità: 1)LES con lesioni minime o assenti 2)a e b 3)a e b 4)Forma proliferativa diffusa 5)Forma membranosa (2) Lesioni modeste, La proliferazione cellulare glomerulare è bassa (3) Lesioni più severe, Proliferazione più alta Presenza di necrosi

(4) La più grave e severa Le lesioni hanno attività reattiva/proliferativa estrema (5) E una classe a parte, forma membranosa: >Spesso il paziente da forma 3b o 4,do trattamento,evolve in classe cinque

Anatomia patologica Microscopio ottico: Proliferazione mesangiale segmentaria(IIb), Proliferazione diffusa in tutto il glomerulo-------------------------------->Compressione ad occlusione capillare piu cellule della flogosi più corpi ematossilinici(cioè zone di necrosi) Immunofluorescenza Distribuzione molto intensa di immunocomplessi(è la glomerulonefrite con concentrazione più alta di immunocomplessi in ambito glomerulare Con aumentata presenza di C1q e C4------------------------------------>Cioè il complemento è attivato per via classica Spesso si evidenziano di IgG,M,A,E--------------------------------------->Conferma del fatto che vi sono molti antigeni--------------------------->Molti anticorpi Microscopio elettronico Estesi depositi elettrondensi subepiteliali

Clinica: Le lesioni del paziente sono variabili Vi sono sempre alterazioni cutanee: 1)Eritema a farfalla (zigomi), o 2)Eritema discoide 3)Talora fotosensibilita (1) Zigomi

(2) Multiple placche eritematose desquamanti), >Clinica eterogenea

Epidemiologia Incidenza LES si presenta con 2/8 nuovi casi all'anno/100.000 pazienti Sesso colpito E tipica della femmina fertile: Maschio:Femmina circa 1:12 nella popolazione adulta Eta colpita In genere insorge sui 20-30 anni >Il rene è coinvolto nel 30%-80% dei casi(cio varia all variare delle fonti statistiche diversi per esempio se la provenienza è nefrologica, internistica) Diagnosi Sono sempre presenti anticorpi antinucleo(nel LES tantissimi antigeni possono stimolare la proliferazione di altretanti anticorpi (tutti ad origine nucleare)------------------------------------------------------>Cio giustifica la clinica così tanto eterogenea Per cio che concerne il rene la glomerulonefrite lupica può variare di forma nel tempo-------------------------------------------------------------->E l'unica forma dinamica di glomerulonefrite >Ciò è dovuto per esempio alla terapia per esempio da glomerulonefrite proliferativa a glomerulonefrite membranosa >Ciò perché per esempio la terapia inibisce una specie di antigeni e

si sintetizzano nuovi anticorpi contro nuovi antigeni---------------->Glomerulonefriti di tipo diverso Esami di laboratorio Il laboratorio si repertano: 1)Anticorpi anti DNA 2)Anticorpi anti nucleo con talora gamma di anticorpi 3)Antipeptidi endogeni(per esempio antipiastrine,globuli rossi, globuli bianchi) >Vi è ipocomplementemia(la si valuta perché vi è nelle riacutizzazioni del LES) >Si alzano poi anche gli indici di flogosi >Fattore reumatoide positivo

Storia naturale L'esordio è variabile Più spesso si ha con reperti urinari isolati(ematuria micro o macro, proteinuria) Sindrome Nefrosica nel 40% Sindrome Nefritica nel 30% Nel decorso vi sono numerose remissioni/riattivazioni e dell'azione Prognosi Con il LES si convive,è possibile,nelle forme di remissione,anche fare bambini

Terapia Terapia: uova fossero di più immunosoppressori nelle fasi acute

Nefropatia diabetica Definizione Si definisce tale se si ha riscontro di proteinuria in più esami delle urine(con proteinuria> 300mg/die)nel paziente diabetico >Ciò deve essere in assenza di altre cause di proteinuria(per esempio scompenso cardiaco congestizio,infezione urinaria)

Patogenesi Ci sono 5 stadi: I: Condizione presente in tutti i pazienti diabetici quando vi è un picco ipeglicemico il rene aumenta la propria funzionali(VFG aumenta fino all 40% in più)-------------------------------------------> Esami di laboratorio Si rileva microalbuminuria Trattamento terapeutico Con terapia insulinica si risolvono le alterazioni renali II NP Subclinica Dopo 2-5 anni dall'esordio del diabete compare microalbuminuria da sforzo >Chi sviluppa lesione II non è detto che contrarra nefropatia ma ha rischio elevato Controllo ottimale della glicemia e la sua importanza È perciò in segnale di allarme

>Per controllare nefropatia è necessario un controllo ottimale della glicemia (Rene di cavia diabetica con lesioni in stadio II trapiantati in cavia sana hanno visto le lesioni regredire) III NP Diabetica Vi è nefropatia evidente, Patogenesi La velocita della filtrazione glomerulare è aumentata o normale, La pressione arteriosa è aumentata o fissa Vi è aumento della matrice mesangiale e ispessimento della membrana glomerulare Esami di laboratorio La microalbuminuria è persistente, Prognosi L'80% di questi pazienti svilupperà nefropatia diabetica

IV Nefropatia Clinica Patogenesi Riduzione progressiva della velocita filtrazione glomerulare, Ipertensione Glomerulosclerosi diabetica e arteriolosclerosi Diagnosi Esame di Laboratorio Proteinuria dosabile persistente con frequenti eventi di sindrome nefrosica

Trattamento terapeutico Questa fase può essere rallentata nello svillupo(con ACE inibitori) ma non la si arresta V Fase di Insufficienza Renale Cronica Patogenesi Riduzione massiva di velocita filtrazione glomerulare, Ipertensione arteriosa, Uremia terminale La base patologica delle lesioni risiede nella glicosilazione non enzimatica delle strutture(tra l'altro)endoteliali Anatomia patologica Microscopio ottico Si osservano due tipi di forme di glomerulonefrite che talora possono presentarsi in contemporanea anche nello stesso paziente: 1)Glomerulosclerosi diffusa 2)Glomerulosclerosi nodulare (1) Tutto il glomerulo è coinvolto (2) Alternanza tra zone sane e zone sclerotiche >Si osserva sclerosi e spesso anche in arteriole efferenti >Si consideri che quando vi è nel paziente,nefropatia diabetica nel 100% vi è anche retinopatia diabetica-----------------------------> E fondamentale controllare la glicemia

Epidemiologia Pazienti maggiormente colpiti Concerne pazienti affetti per lo più da diabete mellito di tipo I >Compare nel 40% dei pazienti con diabete I circa dopo 10 anni dallo sviluppo del diabete Eta colpita Ha un picco di presentazione dopo 15/20 anni, Dopo 30 anni non si sviluppa più

Nefropatia amiloidea Definizione del amiloide Amiloidosi,amiloide sono derivati dal termine amiloide coniato da Virchow per le affinità tintoriali tra amidi e appunto amiloide Definizione delle amiloidosi Le amiloidosi sono un insieme di patologie ad eziologia variabile che hanno in comune la deposizione extracellulare di polimeri proteici a struttura fibrillare Composizione chimica dei polimeri proteici Questi non sono costituiti da frammenti peptidici Nelle placche amiloidee si riscontra sempre la presenza di SAP(serum amiloid protein-------->E una glicoproteina),proteina normalmente presente nel plasma che si lega alle fibrille >(Da ricerche svolte di recente sembra che se si riesce ad abolire SAP si possa indurre regressione dell'amiloide) Forme di amiloide

Considero due forme di amiloide: 1)Amiloide AA 2)SAA(Serum amiloid A) 3)Amiloide AC (1) Patologia nel ambito delle quali si presenta l'amiloide AA >Insorge nel decorso di malattie infiammatorie croniche(amiloidosi sistemica cronica) Per esempio: a)Malattia di Crohn, b)Tubercolosi, c)Neoplasie, d)Febbre mediterranea familiare e)Artrite reumatoide (2) In ambito epatico vi è produzione di una proteina della fase acuta SAA che è una apolipoproteina P sintetizzata dopo stimolo con IL1,IL-6,TNF Flogosi croniche In flogosi croniche vi è: a)Ipersecrezione della suddetta-------------------------------------------->Deposito nei tessuti (3) Non si ha a partire dalla SAA, Vi è deposito della light chain di Ig in concentrazioni plasmatiche Si ha nelle discrasie plasmacellulari

Patogenesi Microscopio ottico Si osserva con opportune colorazioni(per esempio cristalvioletto, rossocongo)presenza di amiloide in ambito glomerulare Microscopio elettronico: Depositi di fibrille di amiloide

Clinica Sia nelle forme AA che in quelle AC devo pero cercare l'origine--->Così cerco patologia infiammatoria o discrasia plasmacellulare)vi è lo stesso danno: 1)Epatosplenomegalia, 2)Cardiomegalia 3)Porpora cutanea, 4)Nefropatia periferica 5)Astenia 6)Calo ponderale >Nel rene si ha sempre presenza di sindrome nefrosico(nel 25% dei casi l'esordio dell'alterazione renale è sindrome nefrosica)----->Si sviluppa nel 100% dei casi Diagnosi precoce e sua utilita Se la diagnosi è però molto precoce e si ha rimozione delle cause Può aversi restitutium ad integrum(o almeno arresto dello sviluppo)

Decorso clinico prognosi >La progressione piu o meno lenta è sempre verso la insufficienza renale cronica

>Non è possibile rimuovere le alterazioni amiloidee.

Glomerulonefriti in patologie vascolari Classificazione delle patologie vascolari Dividiamo le patologie vascolari in: a)Vasculiti e b)Microangiopatie trombotiche

(a) Definizione Alterazioni infiammatorie dei vasi di tutti i calibri(arteria,arteriola, capillari,venule,vene----------------------------------------------------------> Prima si parlava di arteriti o flebiti ma visto che sono coinvolti anche i capillari si parla di vasculiti) Criterio applicato per la classificazione delle vasculiti Sono denominate e classificate in base all calibro del vaso che affliggono Noi consideriamo le vasculiti in vasi di piccolo diametro (perché nel rene ci sono questi vasi) Per esempio: 1)Vasi a diametro elevato a)Arterite di Takayatsu(concerne giovani femmine) b)Arteriole a cellule(concerne anziani fumatori) 2)Vasi a medio diametro

a)Panarterite nodosa, b)Arterite di Kawasaki(colpiscono più spesso i bambini) 3)Vasi a piccolo diametro Cioe vasculiti anche del rene: a)Poliangite microscopica b)Granulomatosi di Wegener c)Poliangiopatia microscopica, 4)Granulomatosi di Wegener 4)Malattia di Churg-Strauss 5)Porpora di schonlein Henoch Patogenesi Si rilevano zone di flogosi,di necrosi entro lo spessore della parete del vaso Tra le varie patologie è necessario parlare per la granulomatosi di wegener >Quadro clinico peculiare con frequente coinvolgimento del distress respiratorio: Si ha in genere presenza di lesioni granulomatose alle vie respiratorie superiori(per esempio cavità nasale,rinofaringe,seni paranasali) Queste tendono poi a costituisce in ambito parenchimale polmonare >Infiltrato nodulare,cavitazioni Anatomia Patologica Microscopio ottico: Lesioni necrotizzanti infiammatorie di natura granulomatosa(più evidente ciò nella granulomatosi di Wegener)in ambito perivascolare Si rileva presenza di cellule della flogosi entro il lume capillare nei

glomeruli Talora si osservano crescents Immunofluorescenza Assenza di immunoglobuline,complemento,vedo fibrinogeno nelle crescents------------------------------------------------------------------------->Crescents si hanno perché danno ischemico da ipoperfusione induce alterazioni dei capillari----------------------------------------------->Alterazioni dei capillari--------------------------------------------------------->Crescents >Le pareti capillari sono però risparmiate di lesioni nodulari

Clinica 1)Febbre intermittente 2)Artralgie, 3)Porpora cutanea, 4)Calo ponderale 5)Alterazioni cardiovascolari, 6)Alterazioni neurologiche, 7)Alterazioni gastroenterologiche in base all distretto maggiormente coinvolto a)Dolore toracico, b)Tosse, c)Emoftoe Diagnosi Malattia di Churg-Strauss hanno un marker in comune,la presenza nel siero del paziente di anticorpi anca(antineutrofil citoplasmatic anticorpo),divisi in cAnca(citoplasmatic) e pAnca (perinuclear) ---------------------------------------------------------------------------------------->E

ntrambi gli anticorpi sono rivolti contro gli enzimi siti entro perossisomi >Quasi sempre(ma non nel 100% dei casi) vi è positività per l'Anca >La polimicroangiopatia microscopica ha un quadro simile in cui però non compaiono alterazioni alle vie superiori >Vi è però positività per anca e vi è coinvolgimento polmonare Nella malattia di churg strauss sono presenti i sintomi aspecifici sopra riportati con prevalenza di febbre,asma e eosinofilia Alterazioni osservate all livello renale A livello renale queste vasculiti microscopiche inducono spesso presenza di lesioni(granulomatosi di wegener e poliangiopatia microscopica:90% vi è coinvolgimento renale,MCS:50% circa)che spesso sono tipiche da glomerulonefriti rapidamente evolutivi(è la forma da vasculiti numero tre che analizziamo ora) >Vi è percio glomerulonefriti rapidamente evolutiva,insufficienza renale acuta,proteinuria,insufficienza renale cronica(con progressione lenta) >La glomerulonefrite era definita pauciimmune perché concerneva per lo più arteriole e venule(in ambito renale arteriole afferenti ed efferenti)lasciando quasi sano il glomerulo Storia naturale(delle vasculiti): Priva della terapia odierna vi era molta mortalità del 70%-80% dopo un anno dalla diagnosi La morte sopraggiunge non per insufficienza renale cronica ma per interessamento cardiaco polmonare, pancreatico--------------> Gastroenterologico

Trattamento terapeutico Farmaci che vengono impiegati La terapia oggi si fa con steroidi immunosoppressori ad alte dosi, Mortalita La mortalità è minore del 50% dopo 5 anni dall'esordio La terapia si fa con 1)Steroidi, 2)Immunosoppressori, 3)Plasmaferesi

Porpora di Schonlein Henock Definizione Patologia polidistrettuale Anatomia patologica Microscopio ottico Quadro simile a glomerulonefrite da immunoglobulina A con in più segni di vasculite-----------------------------------------------------------------Per esempio necrosi segmentale Si vedono glomeruli sani,fibrotici,metà fibrotici e metà funzionanti

Immunofluorescenza IgA entro i vasi nella parete vasale capillare mesangio, nell'epidermide(spesso si fa biopsia cutanea prima di quella renale)----------------------------------------------------------------------------->IgA

sono legate da IgG o IgM Coinvolgimento renale c'è nel 40%-60% dei pazienti >In genere questa malattia è preceduta da infezione delle vie aeree superiori(banale,anche raffreddore) Clinica: Prevede in generale: 1)Porpora cutanea, 2)Artralgie(segni più frequenti)

(1) Porpora cutanea in genere nelle superficie estensorie(laterali) degli arti: a)Spalla, b)Braccia c)Avambraccio, d)Glutei, e)Coscie, f)Gamba g)Alterazioni gastroenteriche h)Artralgie (g) Dolore nausea fino alla melena (h) >Nel 60%-70% per lo più in caviglie e ginocchia >AIl livello renale vi è nel caso di affezione renale >In genere macroematuria all'esordio,proteinuria fino alla sindrome nefrosica

>Talora insufficienza renale acuta(di breve durata) >L'affezione renale è in genere benigna--------------------------> Insufficienza renale cronica nel 2%-5% Epidemiologia Eta colpita Insorge in genere nel fanciullo 4-5 anni Stagione maggiormente colpita Si manifesta con stagionalità (picchi in inverno)

Diagnosi Esami di laboratorio Nel 50% dei pazienti vi è IgA in concentrazione alta(è una vasculite da IgA)

Microangiopatie trombotiche Definizione Si definiscono comme uno insieme di patologie che comportano il paziente una condizione patologica caratterizzata da: 1)Anemia Emolitica, 2)Microangiopatia trombotica 3)Trombocitopenia 4)Altre manifestazioni polidistrettuali Tra queste si annoverano: a)Sindrome emolitico-uremica,

b)Necrosi corticale bilaterale Patogenesi In genere nei vasi a basso diametro si osservano trombi Vi è in ordine: Danno endoteliale----------------------------------------------------------->Attivazione endotelio e liberazione di mediatori flogistico/trombotici >Microtrombi Microtrombi non del tutto occludenti Questi microtrombi non sono sempre del tutto occludenti: >Globuli rossi possono oltrepassare i vasi semitrombizzati ma vanno incontro a malformazioni o a lisi------------------------------------>Anemia emolitica più trombocitopenia(le piastrine hanno costituito i trombi) Tra queste patologie ne consideriamo nella fattispecie due tipi: A)Sindrome uremica-emolitica B)Porpora trombotica trombocitopenica

(A) Eziopatogenesi La forma di più consegue ad infezione di ceppi specifici di Escherichia Coli di Shigella dissenteriae >Producono specifiche tossine(verotossine) che risultano essere dannosi per endoteli vascolari(per lo più in capillari glomerulari e arteriole renali) I recettori qui sono in concentrazioni più elevati e con affinità più elevati----------------------------------------------------------------------------->Alterazione endoteliale--------------------------------------------------------> Microtrombi----------------------------------------------------------------------->Globuli rossi lisati e malformati

Via di trasmissione dei microorganismi I microrganismi si trasmettono per assunzione di: 1)Carne poco cotta, 2)Latte non pastorizzato, 3)Formaggi 4)Acqua infetta

Anatomia patologica All microscopio sono evidenti microtrombi nei capillari glomerulari Vi è prevalente compromissione renale perché vi è maggiore tendenza allo sviluppo di trombi nei vasi renali

Clinica: Vi sono sintomi prodromici: 1)Gastroenterite che può evolvere in colite emorragica Poi dopo 7-10 giorni: 2)Pallore, 3)Astenia, 4)Petecchie o porpore cutanee, 5)Oligoanuria Talora vi è: 6)Subittero 7)Dolore addominale 8)Febbre 9)Alterazioni neurologiche, 10)Ipertensione arteriosa, 11)Epatosplenomegalia(perché c'è emolisi)

Epidemiologia Ambiente ove si manifesta questa patologia In genere questa malattia esordisce in un ambiente con una piccola epidemia(suolo,asilo,caserma) Eta colpita >Rappresenta la più frequente causa di insufficienza renale acuta nel bambino >Più frequente nell'infanzia >Colpisce under 5 anni Stagione maggiormente colpita Colpisce con stagionalità(picco nella stagione estiva)

Diagnosi Laboratorio: Anemia più schistociti(globuli rossi alterati), Riduzione del fibrinogeno, Riduzione delle piastrine

Storia naturale e prognosi Sono presenti due tipologie: 1)SUE diarrea(+) 2)SUE diarrea(-) (1) La d(+)ha evoluzione favorevole con recupero funzionale renale in più del 90% dei pazienti

La forma d(+)ha prognosi favorevole guarisce più spesso,recidiva di meno La forma d(-)tende a recidivare cronicamente e ha decorso più rapido Terapia 1)Infusione plasma fresco 2)Antipertensivi 3)Antitrombotici 4)Dialisi per prevenire uremia e iperidratazione (1) Che contiene prostaciclina: >Vasodilata-------------->Antitrombotica

2)Porpora trombotica trombocitopenica Patogenesi: Vi è deficit non solo su base genetica,di ADAMTS13: Metalloproteasi che scinde i multimeri del fattore di von Willebrand prodotti da cellule endoteliali e piastrine In chi ha PTTCP l'attività del ADAMTS13 è minore del 5% del normale Ciò perché: Alterazione genetica del gene dell'enzima------------------------------->Malattia genetica del gene dell'enzima------------------------------------> Malattia genetica Sintesi di anticorpi antienzima------------------------------------------------

>Questa forma può essere transitoria o ricorrente(PTTCP transitoria o ricorrente) Tali anticorpi sono indotti dall'assunzione di alcuni farmaci(per esempio ticlopidina) Cinica In genere le manifestazioni sono più spesso gravi a carico del sistema nervoso centrale E colpito anche rene,cuore e sistema digerente Epidemiologia Più frequente in femmina fertile Terapia: 1)Infusione plasma fresco Così si somministrano nuove ADAMTS13 e 2)Plasmaferesi: Asporto così anticorpi e multimeri ancora in circolo In genere nella malattia insorge anche ipertensione------------->Queste paziente decedono in genere a causa di ictus o infarti cerebrali

Nefropatie ereditarie Sindrome di Alport: Eziopatogenesi Si ha a partire da alterazioni su base ereditaria della membrana basale degli epiteli dell'organismo(e di quelli renali)

Patogenesi La malattia può essere: 1)X-Linked 2)Autosomica recessiva 3)Autosomica dominante (2) Gene in cromosoma 2, (3) Gene sconosciuto, Forma molto rara >In generale in questa malattia vi è alterazione della costituzione delle catene a dell collagene 4 >Nel collagene 4 ci sono 6 catene a, codificate in coppia su geni nello stesso cromosoma X---------------------------------------------------->catena a5 e a6 >Cromosoma 2------------------------------------------------------------------>Catena a3 e a4 >Cromosoma 13-----------------------------------------------------------------> Catena a1 e a2 Se vi è alterazione di catene a1 e a2 situazione incompatibile con la vita (A1 e A2 sono in tutte le membrane basali) Se vi è alterazione di catene a3 e a4------------------------------------->Alterazioni in membrane glomerulari,tubulari,della coclea,di alcuni tessuti dell'occhio a5 e a6:

Membrane basali glomerulari,tubulari,coclea,occhio piu membrana basale dell'epidermide

Anatomia patologica Microscopio ottico: La membrana basale è alterata nella lamina densa------------------->Questa ha in genere spessore e consistenza uniforme, Qui visto che le catena a sono sostituite da altre peptidi fibrillari e successivamente da altre catene diverse di collagene Si vede membrana basale ispessita con lamina densa disomogenea ispessita Ciò si vede all microscopio ottico con impregnazione argentica che serve per colorare le membrane basali Microscopio elettronico All microscopio elettronico faccio la diagnosi perché vedo con certezza le alterazioni delle membrane glomerulari

Clinica Nefropatia progressiva, sordità neurosensoriale, alterazioni visive A livello renale IL maschio è più colpito nella femmina Nel maschio si osserva: 1)Macroematuria compare in genere sui 10-12 anni),

>Facendo esami pero sin dalla nascita si riscontra microematuria Femmine che sono eterozigoti hanno in genere microematuria in costante------------------------------->X-linked >Nella forma autosomica-recessiva vi sono uguali sintomi in maschio e femmina Esordio e diagnosi differenziale con altre patologie L'esordio con ematuria, è da mettere in diagnosi differenziale con nefrite da IgA: Esordio con ematuria, proteinuria assente(fino all'ematuria)che, più tardi può insorgere ed evolvere in sindrome nefrosica 2)Ipertensione c'è sempre In questa forma maschio e femmina svilupperanno insufficienza renale cronica, Nella forma X-linked il maschio sviluppa renale entro 30 anni di vita o prima

A livello extrarenale: 1)Deficit uditivi 2)Deficit oculari (1) Con esordio nella fanciullezza o tarda infanzia Inizialmente sono documentabili solo con audiometria----------------> Vi è deficit per specifici frequenze(frequenza elevata:2000/8000 Hz)fino a sordita tardiva con lenta progressione (2)

Si osserva spesso lenticono anteriore: IL cristallino protrude nella camera oculare anteriore perché la membrana basale epiteliale che tappezza la camera anteriore non ha sufficiente resistenza------------------------------------------------------->IL lenticono è assente alla nascita e si forma progressivamente Porta a miopia progressiva

Epidemiologia Incidenza E una patologia frequente 1/5000-10.000 La forma più frequente è quella X-linked Nel 1%-2% porta ad insufficienza renale cronica

Diagnosi: 1)Clinica 2)Con biopsia con anticorpi anticatena alfa(oggi sono disponibili questi anticorpi monoclonali) 3)Con oftalmoscopia si osservano chiazze retiniche non associate a deficit visivi

Nefropatia a membrana sottile

Definizione Patologia simile alla malattia di alport ma più benigna Clinica Clinicamente si manifesta con microematuria(dalla nascita o no) evolve in macroematuria La clinica è simile all Alport

Epidemiologia Soggeti maggiormente colpiti Si rileva in più membri della famiglia Diagnosi Ma in biopsia si vede la lamina densa che è sana Prognosi In condizioni di stress quali: a)Postinfettive, b)Post sforzo Molto di rado e comunque in modo estremamente cronico e latente Evolve in insufficienza renale cronica

Rene policistico dominante Definizione e modalita di trasmissione della patologia E la patologia ereditaria più frequente autosomica dominante

Patogenesi Genetica Si conoscono due geni(piu uno che non si è identificato)responsabili per la sintesi della policistina 1:in p16 Policistina 2: In q4-------------------------------------------------------------------------------->Molecole che regolano il rapporto tra cellule e matrice extracellulare >Una volta si credeva che le cisti fossero colme di preurina(è la pressione della preurina originasse le cisti) >In effetti le cisti si formano perché le cellule perdono la loro polarità---------------------------------------------------------------------------->Formazione di nidi di cellule a polarità alterata------------------------>Formazione di cisti microscopiche tendono ad ingrandirsi sempre di più IL liquido entro le cisti è secreto dalle cellule stesse Clinica In genere manifestazioni cliniche da alterazione renale sono rare prima di 30-35 anni, Le cisti non sono evidenziabili prima dei 15-20 anni di età Sintomi sono: 1)Lombalgia(da dilatazione della capsula renale), 2)Ematuria (2) Se si rompe una cisti Circa verso i 40 anni inizia a manifestarsi insufficienza renale e

ipertensione Oltre a cio vi sono alterazioni extrarenali: 1)Cisti epatiche 2)Aneurismi a bacca nel circolo cerebrale(per lo più nel poligono di Willis) Nel 25% dei pazienti con questa malattia vi è prolasso della mitrale Vi è coinvolgimento polidistrettuale Prognosi La progressione della malattia è costante ma variabile, IL fattore prognostico più rilevante è la progressione della malattia negli altri componenti della stessa famiglia Trattamento terapeutico Non c'è terapia

Rene policistico recessivo: Malattia più rara del dominante E una patologia grave Eziopatogenesi E dovuta ad un gene che è alterato in cromosoma 6p Patogenesi: Vi è alterazione nella maturazione e differenziazione degli epiteli tubulari(dei dotti biliari) Vi sono due forme:

1)Forma immediatamente letale (neonatale) 2)Forma con sopravivenza oltre la nascita (1) Vi è agenesia polmonare (2) In base alla gravita della malattia insufficienza renale insorge dopo 1 mese o dopo pochi anni di vita--------------------------------------------> Communque entro pochi anni sara necessario trapiantare il rene

Clinica Malattia quasi sempre associata ad alterazioni epatiche(più spesso ectasia biliare)

Epidemiologia Incidenza 1-20.000 nati vivi

Trapianto Renale Vantaggio che presenta il trapianto renale rispetto a dialisi Presenta il vantaggio, rispetto alla dialisi di costituire oltreche la funzione escretrice anche quella endocrina 1936:Primo trapianto di rene(esito negativo) 1953:Trapianto madre figlio,figlio in vita per tre settimane

Tipologie del trapianto che esistono Si fanno più tipi di trapianto: A)Autologo B)Isogenico C)Allogenico D)Xenogenico (A) IL rene del paziente lo posiziono in un'altra zona (B) Tra due pazienti con medesimo istotipo per esempio gemelli omozigoti (C) Tra due pazienti della stessa specie ma diversi nell'istotipo (D) Tra specie diversi non si fa più per le zoonosi che si contraggono

Tipologie di donatore che esistono Il donatore può essere: A)Vivente B)Cadavere (A) Perché è bilaterale lo si fa con pochi organi per esempio anche un fegato-------------------------------------------------------------------------------> In genere tra consanguinei,familiari,non imparentati,sconosciuti (B) Monorene

Birene Multiorgano Criteri di esclusione del donatore Sono: 1)L'eta 2)Biopsia Renale patologica 3)Patologia cronica avanzata 4)Neoplasia in atto 5)Patologie sistemiche 6)Infezioni croniche(HIV,HB/CV)

Criteri di esclusione del ricevente 1)Età<5,>di 70 anni 2)Infezioni croniche in atto 3)Neoplasie o altre patologie riducono l'aspettativa di vita 4)Abuso di farmaci 5)Riduzione della compliance Valutazione biocompatibilita E necessario che tra donatore e ricevente sussista un certo grado di istocompatibilità perché il rene rigetta molto Parametri che vengono ad essere valutati In genere si valuta: a)Sistema ABO b)Sistema HLA c)Presenza di anticorpi preformati (a) I 2 pazienti devono avere lo stesso gruppo sanguigno,

(c) Vedo se emo del ricevente ha anticorpi anti peptidi che sono presenti nel donatore---------------------------------------------------------->Lo faccio cimentando i 2 tipi di sangue Modalita dello svolgimento del trapianto Trapianto si effettua con: 1)Asportazione del rene nel donatore-----------------------------------> Si mette in contenitore con liquido che garantisce trofismo(a 4°per 24/36 ore si conserva prima si trapianta però meglio è)------------> 2)Trapianto(in genere in ambiente retroperitoneale,in fossa iliaca-->collegato ad arteria iliaca con uretere collegato in vescica IL rene inattivo si lascia in situ a meno che ciò non comporta complicazioni) IL rene può cominciare subito a funzionare o no Se non c'è altro rene o si fa dialisi: >IL fatto che si fa dialisi è importante piuttosto si aspetta mesi e si attende per un rene più istocompatibile

Complicanze: 1)Chirurgiche 2)Immunologiche 3)Cliniche (1) a)Per esempio perintervento---------------------------------------------->Alterazioni in arterie,vene renali,stenosi tardive per esempio in arteria renale------------------------------------------------------------------> Ipertensione renale

b)Alterazione dei vasi linfatici c)Alterazioni delle vie urinarie (c) Con arteriografia,urografia si studiano bene eventuali lesioni (2) a)Rigetto: Risultato di un insieme di eventi immunologici conseguenti all riconoscimento come non self da parte del sistema immunitario del ricevente verso gli istoantigeni delle cellule renali(HLA diversi) >Gli HLA fanno parte delle MHC------------------------------------------->Antigene esposto in membrana di tutte le cellule in recettori specifici HLA classe I(per esempio tipo A1--->x,B1---->x,C1------>X. e >HLA di classe II(DQ,DP,DR) Quelli di classe I sono in tutte le cellule(meno che i globuli rossi), Quelli di classe II sono nelle APC(importante nella immunogenesi) Discorso sulle cellule endoteliali comme cellule APC Cellule endoteliali sono APC rene è altamente vascolarizzato-->Devono essere il più possibile simili sia HLA I che HLA II

Rigetto iperacuto Entro pochi minuti/poche ore: A causa della presenza di anticorpi preesistenti nel ricevente Acuto Dopo pochi giorni/settimane a causa del sistema immunitario(linfocito T mediato)

Cronico Dopo mesi o anni: Per linfociti T,B,sistemi umorali >IL cronico si ha sempre anche se in entità limitata se non vi si trapianta dal gemello omozigote Anatomia Patologica 1)Acuto 2)Acuto 3)Cronico (1) Cellularità della flogosi è molto aumentata Non si riconoscono più strutture (2) Edema più nefrite interstiziale (3) Superficie granuloso da atrofia,sclerosi parenchimale---------------> E l'aspetto tipico dell'insufficienza renale cronica Trattamento terapeutico Terapia con: 1)Steroidi(dal 1950), 2)Cefalosporina A(dal 1980) (2) Oggi vi sono molti farmaci e il rigetto ha ridotta espressione e ridotta intensita Oggi la sopravvivenza delle rene dopo 5 anni è dell 90%(da cadavere)del 100% se il rene è da donatore vivente

(3) a)Recidiva di nefropatia, b)Legata ad immunosoppressione c)Patologie sistemiche postintervento

(b) Infezione: In sede di intervento----------------------------------------------------------->Per lo più: 1)Batteriche, 2)Opportuniste 3)Neoplasie 4)De novo (2) Post immunosoppressione per lo più da virus: a)Cytomegalovirus b)Epstein Barr c)Virus del epatite B dVirus del epatite C (3) a)Trasmessi dal donatore b)Riacutizzazioni di neoplasie pregresse del ricevente visto che si immunosopprime la neoplasia recidiva (4) Sono per lo più tumori linfatici(linfomi)o anche cutanei(Kaposi) Tempo di soppravivenza dopo lo svolgimento di uno trapianto Dopo un trapianto oggi si vive anche per 20/30 anni------------------

>Aumenta pero il rischio di sviluppare neoplasie

Urologia Riflesso della minzione Lo svuotamento vescicale è evocato dal riflesso della minzione, Evento neuromuscolare caratterizzato da: 1)Rilasciamento dello sfintere striato uretrale, 2)Aumento della pressione del muscolo detrusore della vescica 3)Apertura del collo vescicale 4)Svuotamento vescicale Sindromi urologiche Definizione Una serie di condizioni in cui vi è alterazione della minzione A)Disturbi minzionali Le vie urinarie inferiori servono per raccogliere ed eliminare in maniera volontaria le urine Classificazione dei disturbi minzionali Disturbi minzionali sono classificati in: 1)Irritativi 2)Ostruttivi

(1) Disuria: Difficoltà generale alla minzione con dolore,tenesmo, Stranguria: Dolore la minzione, Pollachiuria: Minzione breve e frequente Nicturia: Minzione notturna Urgenza minzionale o minzione imperiosa: Desiderio minzionale violento con sensazione di incontinenza vescicale >Tali sintomi sono in genere conseguenti ad alterazione del riempimento vescicale,

Cause di queste alterazioni Tali alterazioni si hanno per cause per esempio: 1)Infiammatoria: 2)Neurologiche 3)Ostrutive

(1) a)Radioterapia pelvica, b)Infezione urinaria, c)Calcoli intravescicali (2)

a)Instabilità/iperattività del detrusore b)Conseguente a patologie del sistema nervoso centrale, c)Sistema nervoso periferico (3) a)Ipertrofia prostatica, b)Stenosi uretra

(2) a)Ritardo minzionale o esitazione b)Ipovalidita del mito c)Gocciolamento terminale (a) Se il getto-urinario avviene con ritardo nonostante lo stimolo minzionale >A causa dell'ostruzione il detrusore impiega piu tempo per vincere la resistenza originata dall'ostruzione

(b) IL mito appare più debole e meno intenso (c) Incontrollabile perdita di alcune gocce di urina all termine della minzione Sono alterazioni che conseguono in genere a condizioni in cui è anomalo lo svuotamento vescicale, Due tipologie di gocciolamento terminale

Sono di natura: 1)Ostruttiva 2)Neurologiche (1) Per esempio ipertrofia prostatica,stenosi uretra (2) Areflessia o decontrattilità del detrusore conseguenti a patologie del sistema nervoso centrale/sistema nervoso periferico)---------->Per esempio il paraplegico non urina

B)Ematuria: Definizione Presenza di sangue nelle urine Due tipologie di ematuria che esistono Sono: 1)La microematuria 2)La macroematuria

(1) Non evidente ad occhio nudo(meno di cinque globuli rossi per campo visivo) (2) Più grave Spesso associata a coaguli Quando la si riscontra è sempre necessario trovarne la causa

Nell'esame completo delle urine non si hanno in ambito fisiologico Globuli rossi Presenza di macroematuria >Per esempio dopo sforzo fisico aumenta per esempio dopo sforzo fisico aumenta la si può riscontrare)

Eziologia Cause del ematuria >Si ha come primo sintomo nel 70% dei tumori nefrourinari (37% all rene,67% alle vie urinarie) Fino a prova contraria l'ematuria è da considerarsi di origine neoplastica >Nell'11% delle vie urinarie alte: 1)Calcolosi urinaria 40% 2)Nefropatie internistiche(28%), 3)Tumori renali e alle alte vie escretrici >Nell'89% origina dalle basse vie urinarie: 1)Infezione 58%, 2)Tumore vescicale, 3)Flogosi, 4)Ipertrofia prostatica Diagnosi Si fa:

A)Anamnesi B)Esame obiettivo C)Esame completo delle urine D)Urinocoltura E)Citologia delle urine (A) Considero la quantità e la qualità del ematuria-------------------------------->Per esempio iniziale(prostatica), concomitante,terminale(per esempio vescicale) Sintomi associati: 1Asintomaticita-------------------------------------------------------------------->Probabile neoplasia 2)Eventuali patologie attinenti pregresse: a)Calcoli b)Neoplasie c)Diabete 3)Assunzione di farmaci nefrotossici o anticoagulanti 4)Indagare su traumi pregressi o intenso sforzo fisico (B) Cerco masse addominali/pelviche Ipertensione arteriosa(origina nefropatia------>Ematuria) (E) Diagnosi di tumori endoteliali Indagini diagnostiche di primo livello 1)Ecografia

2)Urografia 3)Uretrocistoscopia (1) Cerco masse renali Solide o cistiche Calcoli Lesioni endovescicali (2) Offre panoramica delle vie urinarie Mostra lesioni proliferative,litiasiche,cistiche

Indagini diagnostiche di secondo livello 1)TAC 2)Risonanza magnetica 3)Arteriografia (3) Solo in pazienti con specifiche peculiarità Se tutte le indagini sono negative--------------------------------->Frequente follow-up: Citologia ogni 3-6 mesi, Rx o cistoscopia ogni 12 mesi

C)Anuria Volume delle urine prodotte in 24 ore Nelle 24 ore si producono 800/1800ml di urina

Oliguria Meno di 500ml Anuria Meno di 50/100ml nelle 24 ore Definizione Assenza di urina in vescica a partire da: 1)Deficit renale nella produzione di urine 2)Renale (1) Anuria secretoria: Consegue ad insufficienza renale Puo essere: a)Prerenale b)Renale (a) Ipoperfusione Renale: Shock Ipovolemia (b) O organica---------------->Conseguenti a lesioni del parenchima renale o anche da ostacolo alla progressione in vescica lungo il decorso ureterale( bilaterale o monolaterale nel monorene) Cause intrinseche >Se la condizione persiste si approda ad idronefrosi-----------------> Danni permanenti all rene se la condizione si protrae si parla di anuria escretoria(o ostruttiva)per esempio per cause intrinseche:

1)Litiasi ureterale bilaterale 2)Neoplasie ureterali 3)Stenosi ureterali postflogosi Cause estrinseche 1)Fibrosi retroperitoneale, 2)Neoplasie, 3)Cause iatrogene Diagnosi Se sospetto anuria devo fare diagnosi differenziale, con ritenzione urinaria(in cui la vescica è colma di urine)------------------------------->Cerco globo vescicale(in ritenzione urinaria) Assenza di urina all'ecografia, Marcato svuotamento dopo montaggio di catetere vescicale Ecografia Con l'ecografia cerco dilatazioni ureterali >Se ci sono: Anuria escretoria, >Se non ci sono ureteri dilatati------------------------------------------------>Anuria secretoria Urografia e suoi rilievi Dopo ciò con urografia cerco sede e causa di anuria Pielografia Se si ha esclusione funzionale renale effettuo pielografia ascendente o discendente Trattamento terapeutico

Il trattamento dell'anuria deve essere immediato: >Anuria secretoria: Dialisi >Anuria escretoria: Rimozione causa ostruente o se non è possibile deviazione urinaria per risolvere la stasi: a)Esterna o b)Interna (a) Nefrostomia percutanea, (b) Tutore o stent ureterale Fattori che determinano la scelta del trattamento >La scelta del trattamento dipende: a)Dalla sede e b)Dalla natura dell'ostruzione

D)Ritenzione urinaria Definizione Impossibilità a mingere da parte del paziente Eziopatogenesi Avienne a partire più spesso da patologia ostruttiva uretrale(per esempio alterazione della prostata)o anche in pazienti con vescica neurologica Due tipologie di ritenzione urinaria Può essere:

a)Acuta o b)Cronica Criterio applicato per lo svolgimento di questa classificazione Avienne in base alla durata dell'evento Tipologia dei pazienti ove si presenta la ritenzione urinaria acuta Per esempio è acuta nel paziente prostatico(con iperplasia) Se sta troppo seduto, Se mangia piccante Assume alcoolici Assume certi farmaci o in altre circostanze-----------------------------> Si ha desiderio minzionale,urgente e doloroso IL paziente è agitato,ansioso talora collassato Trattamento terapeutico In terapia si fa con il posizionamento di catetere vescicale Se non è possibile: >Catetere sovrapubico per via percutanea

Ritenzione urinaria cronica >Nei pazienti cronici si ha desensibilizzazione vescicale Clinica La clinica non è eclatante come nelle forme acute Si osserva più spesso incontinenza da rigurgito >Qui il ristagno induce infezioni

E)Colica renale Definizione Complesso di sintomi (di cui il più evidente è il dolore) conseguente ad improvvisa distensione(in genere conseguente ad distensione)delle alte vie urinarie Eziopatogenesi Nel 70%-95% dei casi è dovuta all'impegno ureterale da parte di calcoli renali Altre volte si ha per coaguli ematici N.B:Se la causa occludente è estrinseca il quadro è cronico La brusca dilatazione determina un rapido aumento del diametro >Improvvisa secrezione di prostaglandine Effeto provocato da prostaglandine Le prostaglandine hanno effeto algogeno diretto e anche aumentano il flusso ematico renale----------------------------------------->Aumenta l'attività renale-------------------------------------------------------->Aumenta la dilatazione ureterale

Quadro clinico in ritenzione urinaria cronica Dolore silente o asintomaticità

Clinica Insorge bruscamente in genere di notte con dolore acuto spastico con picchi parossistici, IL paziente è alla ricerca di una posizione antalgica(ma non la trova)

IL dolore è lombare ed irradiato lungo il decorso ureterale Iperestese regione coscia Grande labbro ed emiscroto ipsilaterale(dovuto ad associazione del dolore(del dolore riferito)tra fibre sensoriali pertinenti all uretere e alle zone riportate) Oltrecio può aversi: 1)Sudorazione, 2)Ipotensione, 3)Tachicardia, 4)Nausea 5)Vomito 6)Eventuale febbre(non settico) >E quasi sempre associata a microematuria o macroematuria Diagnosi La faccio sulla base di: a)Anamnesi(familiarità) b)Esame obiettivo: (b) Manovra di Giordano La manovra di giordano consiste nel dare colpi con il lato ulnare della mano in regione lombare----------------------------------------------->Si evoca dolore nella per esempio appendicite il dolore è costante

Indagini di primo livello 1)Eco addome 2)Rx addome

(1) Vedo idronefrosi Calcoli sono iperecogeni------------------------------------------------------>Ma l'eco addome riesce ad esplorare sono uretere prossimale e distale,le zone centrali non sono visibili (2) Non posso però fare diagnosi differenziale con altre patologie >In genere utilizzo entrambe le tecniche in contemporanea Esami del secondo livello Sono: 1)Urografia: >Offre molte informazioni ma è più invasiva >Si fa per fare terapia o in dubbi diagnostici Rene non funzionale Se il rene e non funzionale: >Pielografia ascendente Diagnosi differenziale con altre cause di dolore E necessario escludere altre cause di dolore per esempio si fa diagnosi differenziale con: 1)Aneurisma all'aorta addominale, 2)Colica biliare, 3)Appendice acuta (a destra), 4)Gravidanza ectopica 5)Torsione ovarica, 6)Pancreatite acuta, 7)Ascessi o ematomi retroperitoneali

Litiasi urinaria È una tra le malattie più diffuse Rappresenta il 20% delle malattie urologiche Classificazione Composizione chimica dei calcoli Si basa sulla composizione chimica dei calcoli: a)Calcolosi calcica(70%-75%) Composizione dei calcoli i calcoli possono essere composti da: 1)Ossalati di calcio(30% dei totali)-------------> Radiopachi 2)Fosfati di calcio-----------------------------------> Molto radiopachi 3)Misti(fosfati più ossalati) 4)Calcolosi da infezione(15%-20% costituiti da trifosfati di calcio,Mg(magnesio),NH4+(ammonio)-----------------------> Crescono molto rapidamente raggiungono notevole dimensioni e talora assumono la forma(a stampo)di calici e pelvi------> Poco radiopachi 5)Calcolosi uratica(10%-15% di calcoli sono radiotrasparenti) Nel paziente con questi calcoli si osserva sovente liberazione di renelle(microcristalli indicativi la formazione di calcoli) 6)Calcolosi Cistinica(1%-3%) A composizione per lo più proteica------------------------------------>Poco radiopachi

Patogenesi In generale posso classificare una soluzione acquosa come: a)Sottosatura b)Metastabile c)Soprasatura (a) Se aggiungo sali questi si disciolgono nel solvente, (b) Soluzione in principio di saturazione, Se aggiungo poco sale------------------------------------------------->Non saturazione,se ne aggiungo molto--------------------------------->Saturazione Soluzione in ambito litiasico In ambito litiasico la soluzione è in genere metastabile(o sopra satura ma meno di frequente) Meccanismo patogenetico non ancora completamente chiarito e ipotesi patogenetiche che esistono Comunque i meccanismi alla base della litiogenesi e della loro crescita non è completamente chiarita Grado di saturazione IL grado di saturazione delle urine è il fattore più importante (funzione sia della concentrazione di vari soluti sia del volume urinario)------------------------------------------------------------------------->Favorita la litiogenesi se aumenta la concentrazione diminuisce il volume urinario

Ipotesi I per la litogenesi:

La concentrazione aumentata di soluti induce aggregazione e precipitazione di soluti(teoria della nucleazione omogenea il nucleo iniziale è costituito dagli stessi componenti costituenti il calcolo) Ipotesi II per la litiogenesi I cristalli precipitano su un substrato(teoria della nucleazione eterogenea)quale per esempio: a)Proteine b)Cellule sfaldate, c)Batteri >La crescita del cristallo avviene poi con aggregazione di materiali uguali(crescita omogenea)o differente(crescita eterogenea) pH e grado di solubilita >E importante rilevare che il pH incide di molto sul grado di solubilità dei solventi per esempio con pH acido la solubilità dell'a cido urico cala--------------------------------------------------------------------Se le urine sono alcaline perciò il calcolo fatica ad originarsi e ad accrescersi Inibitori della cristallizzazione e loro ruolo funzionale E fondamentale il ruolo svolto dagli inibitori della cristallizzazione -------------------------------------------------------------------------------------->So stanze in grado di inibire la formazione e la crescita dei calcoli anche in ambito di sovrasaturazione Per esempio inibitori della formazione di calcoli di ossalato di calcio sono: 1)Citrati 2)Glucosaminoglicani, 3)Glicoproteine 4)Zinco(Zn) 5)Magnesio(Mg)

Ipotesi dell'attività del glicosaminoglicani(GAG E infine rilevante considerare la presenza di insulti locali comme fattore di rischio della litogenesi per esempio: 1)Infezioni urinarie da batteri ureasi secernenti 2)Stasi urinaria (2) Per esempio reflusso vescicoureterale,ureterocele Riassumendo percio: a)Volume urinario riduce, b)Concentrazione dei soluti aumenta, c)PH alterato, d)Inibitori della litiogenesi e)Fattori locali Epidemiologia Aree geografiche maggiormente colpite E più rappresentanza nei paesi occidentali In Italia affligge il 4%-20% della popolazione Tasso di ospedalizzazione Ha un tasso di ospedalizzazione dello 0,03-0,1% Popolazioni maggiormente colpiti A livello delle popolazioni in via di sviluppo si ha frequente riscontro di calcoli conseguenti ad infezione urinaria Fattori di rischio A)Fattori ambientali

B)Fattori biologici (A) Climatici: Chi vive all caldo disperde più acqua---------------------------------------->Più rischio di disidratazione ---------------------------------------------------------------------------------------->S angue e urine più concentrate Occupazionali: Chi lavora in ambienti che inducono disidratazione, Nutrizionali Dieta ricca in Ca Ossalati Povera di liquidi

(B) Sono: Età: L'anziano ha aumentato rischio di disidratazione, Massima incidenza tra 30 e 50 anni Sesso: Maschio:Femmina circa 2:1--------------------------------------------->Anche perché in specifiche forme di calcolosi l'azione degli estrogeni è protettiva per la litiasi a causa dell'attivita di osteo protezione) Ereditarieta: Dovuta ad alterazione del metabolismo di specifiche sostanze

Prognosi IL 50% di chi ha avuto calcoli ha una recidiva

Calcolosi calcica Eziopatogenesi Si ha più spesso a partire da ipercalciuria(eccessiva escrezione urinaria di calcio nel 30%-60% fino a sono percento dei casi responsabili di calcolosi calcica) a)Ipercalciuria assorbitiva: Forma piu frequente >Si ha eccessivo assorbimento intestinale di calcio >Vitamina D e paratormone dosati sono normali >Forse si ha aumentata della sensibilità alla vitamina D. b)Ipercalciuria riassorbitiva: Conseguente ad eccessiva mobilitazione di calcio dal distretto osseo---------------------------------------------------------------------------->Ipercalcemia------------------------------------------------------------------->Ipercalciuria Piu spesso è secondaria ad iperparatiroidismo primitivo c)Ipercalciuria renale: Conseguente a deficit del riassorbimento tubulare renale di calcio (ipocalcemia----------------------->Aumentati livelli di vitamina D e paratormone---------------------->Circolo vizioso)------------------------>Calcolosi di fosfato di calcio d)Calcolosi di ossalato di calcio Le calcolosi di ossalato di calcio spesso associate a quelle di fosfati di calcio)------------------------------------------------------------------>Conseguono di norma ad iperossaluria(80%-90% dell'ossalato è

sintetizzato ex novo nel fegato il resto è introdotto con dieta(prevenzione,ossalato presente per esempio in:spinaci, barbabietole,agrumi,vitamina C) Iperossaluria primaria Si parla di iperossaluria primaria: Definizione E una affezione congenita rara associata ad ossalosi(deposizione di ossalato di diversi parenchimi del corpo per lo più renale cardiaco articolare) Iperossaluria secondaria Disordini intestinali: Per esempio dovuta ad aumentato assorbimento all ossalato(da aumentata permeabilità intestinale) o da ridotta disponibilità di calcio endolume----------------------------------------------------------------->Lega il calcio e lo mantiene nel lume senza che venga assorbito dalla mucosa intestinale(per esempio nel Crohn o in altre patologie intestinali:Sali biliari non sono riassorbiti--------------------------------->Legano il calcio endolume---------------------------------------------------->Ossalati vengono assorbiti

Idiopatica La forma piu frequente associata a familiarità Influenza del pH urinario sul tipo di calcolosi Questo tipo di calcolosi è anche influenzata da alterazione del pH urinario e dalla presenza/assenza di inibitori dell'aggregazione(per lo più citrati) Iperuriciuria induce questo tipo di calcolosi------------------------------>Acido urico fa da nucleo per litiogenesi

Calcolosi da infezione Eziologia Agenti eziologici E determinata da specie batteriche ureasi secernenti: a)Proteus b)Klebsiella c)Ureaplasma d)Serratia Patogenesi del Escherichia Colli Escherichia colli infetta le vie urinarie nell'80%-90%---------------->Non è ureasi secernente---------------------------------------------------->Non si hanno calcoli >Si ha scissione di urea---------------------------------------------------->Aumentata produzione di bicarbonati e ioni di ammonio--------->Alcalinizzazione urina(fino a pH > 7,5)---------------------------------->Se vi è aumentata concentrazione di NH3----------------------------> Precipitazione sotto forma di struvite(trifosfato di calcio-ammonio, magnesio) >Prodotti finali dell'ureolisi inoltre danneggiano lo strato epiteliale di glucosaminoglicani G.A.G------------------------------------------------> E favorita l'adesione batterica all'epitelio------------------------------->flogosi(produzione di detriti organici:cellule sfaldate,residui muco-> Agevolano la sintesi litiasica La genesi del calcolo è rapida e importante----------------------------> IL calcolo assume la forma a stampo dei calici e della pelvi------> Si ha recidivazione se non è annullata l'infezione urinaria(difficile estirpare germi perché si annidano entro il calcolo)

Epidemiologia Sesso colpito E più spesso colpita la femmina

Calcolosi uratica Fattori patogenetici Più importanti fattori patogenetici sono: 1)Iperuricosuria 2)Riduzione del volume urinario, 3)pH urinario acido in modo persistente 4 cause patogenetiche principali: a)Idiopatica non associata ad ipericosuria associata o a iperuricemia(50%) b)Iperuricosuria associata ad iperuricemia(25%) c)Iperuricosuria senza iperuricemia d)Da disidratazione (a) Le urine di questi pazienti sono persistentemente acide (b) Iperuricemia per esempio: b1)Primaria b2)Secondaria

(b1) Per esempio in deficit congeniti di enzimi responsabili del metabolismo purinico(per esempio in gotta primitiva) o (b2) b2,1)Malattie mielo-linfoproliferative(comunque dove vi è aumentato ricircolo cellulare) b2,2)Crisi emolitiche b2,3)Chemioterapia (c) Per esempio dopo assunzione di farmaci che riducono l'assorbimento tubulare di acido urico o da aumentata assunzione di purine con la dieta(con troppe proteine animali) (d) Per esempio in sindromi da malassorbimento Si ha perdita di liquidi e bicarbonati---------------------------------------->Urine concentrate e acide

Calcolosi cistinica Eziopatogenesi Consegue a deficit genetico congenito autosomico dominante a penetranza variabile di un gene responsabile del riassorbimento tubulare degli aminoacidi: a)Cistina, b)Ornitina c)Lisina, d)Arginina(acronimo cola) Quadro clinico Come quadro clinico si ha solo ipericistinuria----------------->

Calcoli di cistina Fattore che determina la gravita della malattia La gravità dipende dalla penetranza della malattia Dolore e le sue caratteristiche >IL sintomo più frequente della calcolosi è il dolore(colica) la cui entità e sede è funzione dell'entità del calcolo >Il dolore è originato a partire dalla distensione dell'uretere(che deve essere acuta, >Se è cronica comme per esempio in neoplasia----->No dolore(o Lombalgia silente) Effeto della dilatazione nell peggioramento del quadro La dilatazione induce aumento della pressione endopielica-------> Secrezione acuta di prostaglandine--------------------------------------->Effetto algogeno diretto(conseguente ad edema e flogosi locale)e anche aumento del flusso ematico renale(aumenta ulteriormente la pressione endopelvi---------------------------------------------------------> Peggioramento del quadro) Tempo di presenza La colica si ha spesso di notte, IL dolore è tipo spastico Non vi è posizione and antalgogena Estensione del dolore Il dolore si estende sovente alla radice della coscia all grande labbro(F) o nell'emiscrotto(M)ipsilaterali( a causa del fenomeno del dolore riferito): Connessioni all livello midollare tra fibre afferenti del rene e uretere e

fibre afferenti cutanee delle regioni sopra noverate Sintomi associati Sintomi associati possono per esempio essere: a)Sudorazione, b)Tachicardia, c)Ipotensione(conseguenti all'ansia al dolore) Ancora: 1)Nausea e 2)Vomito 3)Ileo paralitico(su base riflessa) Si può avere anche: 4)Microematuria(quasi sempre) o 5)Macroematuria(30%-40%) Se il calcolo è espulso in vescica sintomi tipici da flogosi vescicale: a)Stranguria, b)Pollachiuria

Complicanze della calcolosi Sono: 1)Infezioni urinarie(si può originare pielonefrite infettiva), 2)Uropatia ostruttiva(idronefrosi)

Epidemiologia

Eta colpita Forma rara di calcolosi che insorge più spesso sotto trent'anni

Diagnosi differenziale Si effettua diagnosi differenziale con: 1)Appendicite 2)Coliche epatiche 3)Torsione cisti ovarica 4)Gravidanza extrauterina 1)Anamnesi Per fare diagnosi è utile svolgere accurata anamnesi: a)Età del paziente b)Abitudini alimentari c)Uso di farmaci d)Anamnesi occupazionale 2)Esame obiettivo L'esame obiettivo è positivo nella regione interessata,negativo in tutto il resto dell'addome Manovra di giordano positivo

Indagini diagnostiche del primo livello Con: 1)Ecografia 2)Rx diretta del addome 3)Urografia 4)T.A.C

(1) Indagine del prima istanza I calcoli sono iperecogeni facilmente distinguibili da coaguli ematici o neoplasie Individua i diversi tipi di calcolo Ha bassa sensibilita: Cioè i calcoli sotto a 5 mm sono difficili da individuare per lo più se localizzati a metà dell'uretere(la massa intestinale rende poco accessibile all'ecografia tale segmento di uretere) (2) Individua i calcoli radiopachi------------------------------------------------->Difficile differenziare il calcolo urinario da per esempio: a)Calcificazioni in colecisti,in vasi ematici-------------------------------->La più o meno marcata radiopacità permette di capire la composizione del calcolo(calcoli di calcio:opachi,cistina:debolmente opachi,Acido urico:Trasparenti) (3) E IL gold standard diagnostico Offre informazioni anatomiche e funzionali Vede tutti i calcoli(quelli radiotrasparenti si individono come minus di riempimento-------------------------------------------------------------------->In questo caso però la diagnosi non è facile(diagnosi differenziale con coagulo,neoplasia) (4) La TAC può essere adiuvante

Indagini diagnostiche di secondo livello

Sono: 1)Esame completo delle urine 2)Urinocoltura

(1) Valuto: a)pH urinario b)Peso specifico c)Osmolalità urinaria d)Ematuria e)Disuria

(2) E fondamentale con antibiogramma Se si ottiene il calcolo è opportuno analizzare la composizione per evitare recidive Dopo ciò è rilevante effettuare studi metabolici sul paziente per capire l'errore metabolico responsabile della patogenesi del calcolo

Terapia E finalizzata alla rimozione del calcolo e se possibile ad evitare le recidive Calcoli con diametro 4-5mm I calcoli con diametro<4-5mm sono in genere eliminati spontaneamente con la minzione(in più dell'80% dei casi) Colica urinaria Nella colica urinaria il trattamento è esclusivamente medico

--------------------------------------------------------------------------------------->So mministrazione intramuscolo o intravena di FANS--------------->Azione analgesica e antiflogistica(riduzione sintesi e liberazione di prostaglandine) Farmaci Antispastici Farmaci antispastici per esempio anticolinergici-------------------->Riliascamento della muscolatura liscia---------------------------------->Attenuano il dolore ma impediscono la progressione del calcolo e la sua espulsione: Si usano se non può essere utilizzato il FANS Antibiotico ad ampio spettro Se vi è febbre settica uso antibiotico ad ampio spettro(contro gram(-)e dopo antibiogramma, antibiotici specifici( ma raccolgo le urine prima di iniziare terapia antibiotica) Dissoluzione del calcolo La dissoluzione del calcolo per via medica è relativamente efficace (utile solo in alcuni casi) ma è utile per prevenire le recidive: 1)Dieta specifica, 2)Assunzione di 2-3lt/die di acqua oligominerale

Terapia medica di calcolosi uratica: Limitazione di alimenti ricchi in urati(carni,salumi,pesce), Utile controllare e regolare il pH urinario(tra 6 e 6,5) Allopurinolo----------------------------------------------------------------------->Inibisce la sintesi di acido urico: Riduce la crescita del calcolo talora ne induce lisi Terapia medica della calcolosi calcica Si effetua con dieta ipocalcica(in pazienti con ipercalciuria assorbitiva)------------------------------------------------------------------------

>Se no hanno rischio di osteoporosi,tetania, alterazione della conduzione cardiaca >Farmaci che inducono assorbimento tubulare di calcio(tiazidici) Citrati: Inibiscono litiogenesi In iperossaluria: Dieta povera di ossalati ma con normale tenore di calcio(riduzione del calcio intestinale libero----------------------------------------------------> Piu ossalati liberi----------------------------------------------------------------->Più ossalati assorbiti) Terapia medica della calcolosi infetta e cistinica Nell'infettiva bisogna ad eradicare totalmente l'infezione------------>Spesso antibioticoterapia è inefficace(microrganismi insinuati entro il calcolo)-------------------------------------------------------------------------->Spesso è necessaria la rimozione del calcolo in tutti i suoi frammenti Calcoli di cistina Per i calcoli di cistina si può usare: >Chelanti della cistina: Possono inibire la crescita e indurre dissoluzione del calcolo di soluzione del calcolo

Ricapitolazione per i due aspetti della terapia della calcolosi Finora abbiamo considerato due aspetti della terapia della calcolosi: Trattamento della fase acuta: Avienne con FANS e con farmaci antispastici

Trattamento antirecidive:

Avienne con i farmaci su menzionati Ora consideriamo la terza fase del trattamento della calcolosi, la rimozione/dissoluzione del calcolo 3)Litotripsia extracorporea ad onde d'urto: Si tratta il 90% delle calcolosi urinarie Si avvale di onde d'urto: Onde sonore(a pressione)generate esternamente all corpo e focalizzate precisamente sul calcolo---------------------------------------> IL calcolo è sottoposto ad intensi regimi pressori ed è perciò frantumato Propagazione delle onde Tali onde sono propagate in acqua---------------------------------------->ciò fatta eccezione per il tessuto osseo)quando le onde sonore( che non devono incidere sul tessuto osseo)impattano il calcolo, rilevano impendenza acustica diversa------------------------------------->Si forma una pressione tale che frantuma il calcolo(le onde si assommano tra loro,si accumulano----------------------------------------->frantumano il calcolo)-----------------------------------------------------------> IL calcolo vienne poi eliminato per via naturale Fatttori che determinano il % del sucesso La percentuale di successo varia all variare delle dimensioni del calcolo Si usa questa tecnica in calcoli con dimensioni <di 2,5 cm I calcoli più difficili da trattare sono quelli collocati nei tratti piu prossimali all rene dei calici(il calcolo anche se frantumato resta in situ)--------------------------------------------------------------------------------->Qui le dimensioni devono essere< di 1-1,5 cm Controindicazioni Non si fa in pazienti in gravidanza

Complicazione piu frequente La complicazione più frequente è la formazione di una scia di frammenti residenti in situ

Trattamento percutaneo: Nefroscopio Mediante l'utilizzo di un nefroscopio introdotto a livello calico-pielico attraverso una nefrostomia percutanea-------------------------> IL calcolo è direttamente osservato ed eventualmente rimosso con apposite pinze meccaniche,frantumato con campi ultrasonici,raggi laser Condizioni di uso Si attua con calcoli: a)>2,5 cm, b)Calcoli duri(non frantumabili con ultrasuoni), c)Ostruzioni urinarie a valle(impediscono il trattamento con ultrasuoni) Uretroscopia operativa: Esplorazione dell'uretere e pelvi con sonde introdotte per via retrograda con pinze insallati nello strummento si può rimuovere il calcolo Per lo più per rimuovere calcoli intracaliceali

Chirurgia a cielo aperto: Si effettua nel 2% dei casi in: a)Voluminosi calcoli a stampo(che richiederebbero ripetuti interventi con ultrasuoni) in pazienti con alterazioni delle vie urinarie

Malattie prostatiche Ipertrofia prostatica benigna Anatomia Topografica della prostata Prostata è in pelvi dietro alla sinfisi pubica,dinanzi all'ampolla rettale Uretra prostatica Attorno è attrasversata dall'uretra prostatica(o prossimale) Forma della prostata Ha forma di piramide la cui base,superiore poggia sulla vescica Fascia prostatica E circondato da una fascia prostatica(porzione fibromuscolare) Dotti e alveoli secernenti rivestiti da epitelio colonnare E costituita da dotti e alveoli secernenti rivestiti da epitelio colonnare------------------------------------------------------------------------>Drennano nell'uretra prostatica, E divisa in lobi: a)Anteriore b)Posteriore c)Intermedio e due laterali, Suddivisione della prostata nell'adulto Nell'adulto funzionalmente si divide la prostata in:

a)Inner b)Outer c)Di transizione >Con la componente muscolare intrinseca all parenchima la prostata concorre all mantenimento della continenza della vescica grazie alla presenza dello sfintere preprostatico(è fondamentale anche per evitare l'eiaculazione retrograda) Eziologia Non si sono rilevati nonostante i numerosi studi svolti,fattori di rischio associati in modo rilevante ad ipertrofia prostatica benigna A tutt'oggi i due piu significativi sono: a)L'eta b)Iperandrogenemia Eziopatogenesi La prostata è un organo androgeno-dipendente---------------------> Nascita sviluppo ed eventuali alterazioni sono da correlare con valori alterati di testosterone Principale metabolita attivo all livello del testosterone IL principale metabolita del testosterone attivo all livello prostatico è il diidrotestosterone---------------------------------------------------------->Testosterone--------------------------------------------------------------------->Diidrotestosterone all livello delle cellule prostatiche grazie alla 5a reduttasi DHT e iperplasia prostatica benigna(IPB) >In effetti sembra che DHT non abbia capacità autonoma di condurre a iperplasia prostatica benigna(IPB),forse ha attitudine permissiva a cui comunque deve conseguire un altro fattore inducente la ipertrofia--------------------------------------------------------> Cio lo si suppone dopo studi in vitro: Certe cellule non rispondono con ipertrofia dopo stimolo ormonale, Rispondono però molto bene a stimoli con growth factor:

1)FGF 2)KGF(Keratine GF) 3)TGF-b(quest'ultimo inibisce la crescita sia di cellule epiteliale che mesenchimale) Regolazione della produzione di questi GF La produzione di questi GF è regolata anche dalla concentrazione di testosterone------------------------------------------------------------------->Iperplasia prostatica benigna si ha grazie a sintesi di GF dopo stimolazione da parte del testosterone Coinvolgimento degli estrogeni nella patogenesi Sembra che nella patogenesi vi sia coinvolgimento anche degli estrogeni Luogo di sintesi degli estrogeni Questi sono sintetizzati all livello per esempio del tessuto adiposo a partire dall testosterone grazie all'enzima aromatasi--------------->Aumenta nell'anziano Gli estrogeni potrebbero avere un ruolo sinergico all testosterone nella stimolazione dell'efficienza della 5a reduttasi

Anatomia patologica Si ha ipertrofia sia della componente epiteliale che di quella stromale(aumenta piu la stromale-------------------------------------------> Nella prostata normale: Ep/Str=1:2 IPB Ep/Str=1:5 Crescita di noduli fibrinicoadenomatosi

Per lo più nella zona inner-----------------------------------------------------> Si forma una sorta di capsula chirurgica(è così definita)perché tende a separare le ghiandole prostatiche che sono collocate nella zona periferica Zona di insorgenza della IPB L'ipertrofia prostatica benigne più spesso insorge nella zona di transizione >Esordisce con noduli microscopici esclusivamente epiteliali------>Con il passare degli anni vi è ipertrofia anche della componente stromale----------------------------------------------------------------------------> Vi puo essere tendenza a sviluppare ipertrofia prostatica benigna adenomatosa(se prevale tessuto epiteliale)o ipertrofia prostatica benigna stromale(prevale stroma)

Fisiopatologia Essenzialmente si risolve nel fatto che in ipertrofia prostatica benigna vi sarà evoluzione in ostruzione delle vie urinarie Ciò perché si ha: a)Ostruzione meccanica b)Ostruzione dinamica

(a) I noduli iperplastici circondano e comprimono l'uretra prostatica-->In base alla loro collocazione(transizionale,laterale anteriore o posteriore) Vi è più o meno compressione delle vie urinarie: Ciò giustifica perché non vi è correlazione tra volume prostatico e entità della ostruzione alla minzione

(b) Dovuta all grado di tensione muscolare dei miociti(lisci)prostatici->Regolati del sistema a adrenergico---------------------------------------->In IPB vi è aumento di recettori alfa adrenergici(lo si è osservato sperimentalmente)vi è perciò aumento del tono muscolare

Clinica Vi sono tre eventi principali: 1)Iperplasia, 2)Ostruzione minzionale, Sintomatologia Si presentano insieme o singolarmente in modo variabile da paziente a paziente Sintomatologia Definizione Per sintomatologia si intende un insieme di segni e sintomi clinici, Prostatismo Si parla di prostatismo(in realtà questi sintomi non sono specifici della via prostatica ma si estendono a patologie delle basse vie urinarie: >Gli anglosassoni li chiammano sintomi delle basse vie urinarie >Non tutti questi sintomi sono direttamente imputabili all' ostruzione minzionale Riduzione della forza e del diametro del mito Uno dei sintomi più frequenti e precoci è la riduzione della forza e del diametro del mito che deriva dalla riduzione del lume uretrale, finché il detrusore riesce ad aumentare la pressione(perché nella uretra aumenta la resistenza: F=DP/R)

>Il flusso tende a restare costante Si ha però con il passare del tempo decadimento del muscolo detrusore vescicale con aggravamento dei sintomi Esitazione minzionale Vi è esitazione minzionale (necessita di tempo per iniziare la minzione)-------------------------------------------------------------------------->Perché il detrusore impiega tempo per raggiungere una pressione sufficiente per lo svuotamento vescicale Quando il muscolo detrusore iniziare a decadere in funzionalità vi sara insorgenza di pollachiuria e nicturia

Complicanze: Si ha progressivo raggiungimento di atonia del detrusore che comporta un aumento del residuo vescicale urinario fino alla ritenzione cronica di urina--------------------------------------------------->Eventuali stimoli pressori all livello addominale inducono perdita di urina in modo involontario si parla di falsa incontinenza urinaria Ritenzione urinaria acuta Si può talora avere in condizioni acute,ritenzione urinaria acuta (con intenso dolore sovrapubico) Esame obiettivo L'esame obiettivo si percepisce bene il globo vescicale Può conseguire per esempio a: 1)Farmaci anticolinergici, 2)Alcool, 3)Prostatite Posizionamento del catetere vescicale Si risolve con posizionamento di catetere vescicale Residuo urinario

IL residuo urinario(praticamente)permanente favorisce l'infezione e lo sviluppo di calcolosi vescicale

Epidemiologia: Eta colpita Ipertrofia prostatica benigna si considera pressoché inevitabile nel maschio over 70 anni circa Esordisce clinicamente in genere dopo i 50 anni--------------------->Per lo più origina sintomi di disuria: Prevalenza: Circa 50% in over 50 Circa 100% in over 80 anni

Storia Naturale: La prostata alla nascita è grande circa come un pisello cresce e dopo la pubertà inizia svilupparsi in modo androgeno sensibile A circa 30 ha le dimensioni maggiori(20-25 grammi di peso)------>che si mantengono costanti fino ai circa 60 anni dove si ha in genere l'inizio delle alterazioni morfologiche Si rileva in eta tardiva un aumento significativo del volume prostatico------------------------------------------------------------------------->Non si ha sempre sintomatologia(non è perciò correlata,la sintomatologia,all volume prostatico(cioè è vero fino a valori limite di volume)

Diagnosi

IL paziente fa riferimento all'urologo In genere il paziente si reca all'urologo dopo la comparsa dei sintomi: Anamnesi ed esame obiettivo Anamnesi,esame obbiettivo Diagnosi differenziale E poi necessario effettuare diagnosi differenziale con: 1)Neoplasia prostatica, 2)Malattia del collo vescicale, 3)Stenosi uretra, 4)Calcolosi, 5)Prostatiti croniche, Patologie sistemiche quali: 1)Diabete 2)Scompenso cardiaco congestizio-------------------------------->Possono causare disuria

Esami diagnostici Sono: 1)Esplorazione rettale 2)Dosaggio del PSA 3)Ecografia 4)Urodinamica

(1) Si ottengono informazioni di tipo: A)Morfologico

B)Funzionale (A) 1)Dimensioni 2)Struttura, 3)Nodularità della prostata (B) Alterazioni del tono della muscolatura per esempio sfintere anale------------------------------->E alterato in disturbi neuromuscolari) Rilievi diagnostici che si presentano nell'ipetrofia prostatica benigna Con ipertrofia prostatica benigna si riscontra in genere: Aumento del volume prostatico, con consistenza normale, aumentata o diminuita In genere la superficie è mantenuta liscia e regolare

Lesione nodulare o consistenza lignea sono indicative per carcinoma prostatico

(2) Glicoproteina prodotta quasi solo da cellule epiteliali prostatiche: presente in piccole dosi dello sperma Pathologie per cui si ha aumento del PSA Sono: 1)Ipertrofia, 2)Infarto prostatico,

3)Prostatiti, 4)Carcinoma prostatico Altri eventi che possono provocare l'aumento del valore del PSA Si consideri poi ché tale valore può aumentare o diminuire in conseguenza a numerosi eventi(indagini per esempio esplorazione rettale,uso di farmaci)

(3) Permette di: a)Valutare le dimensioni prostatiche, b)Valutare eventuale residuo postminzionale, c)Rilevare alterazioni alle vie urinarie Tipologie di ecografia Può essere sovrapubica o transrettale(quest'ultima è fondamentale per fare diagnosi di carcinoma prostatico è utile anche per fare biopsie ecoguidate (4) Nel paziente sano è a campana Nel prostatico ipertrofico ha aspetto allungato Rilevatori del flusso minzionale Si effettua con rilevatori del flusso minzionale(volume urina/all'unità di tempo)-----------------------------------------------------> E un esame utile visto che le dimensioni della prostata non sono proporzionali alla riduzione della capacità minzionale

Terapia Non si effettua meno che non vi siano sintomi compromettenti la

qualità di vita del paziente Se ci sono lievi sintomi si fa: >Watchful Waiting La terapia può essere: A)Medica B)Chirurgica (A) Si è sempre fatto terapia chirurgica ma si è visto che in genere non è risolutiva Inibitori della 5a reduttasi Si somministra inibitori della 5a reduttasi: Per esempio FINASTRIDE: >Riduzione dei livelli plasmatici e cellulari del DHT e induce riduzione del volume della prostata Il farmaco è ben tollerato Meccanismo d'azione Agisce pero solo sull'epitelio e non sullo stroma >Non ha effetti collaterali(solo talora si ha riduzione della libido sessuale,desiderio sessuale) Tende a ridurre il PSA------------------------------------------------------->Può mascherare l'insorgenza del carcinoma prostatico anche perché la terapia è di lunga durata a-litici:

Per contrastare l'ostruzione dinamica >a-litici bloccano in modo competitivo i recettori a adrenergici Effeti collaterali Hanno però effetti collaterali: All livello cardiaco Per esempio agiscono a livello cardiaco: 1)Ipotensione ortostatica, 2)Vertigini, 3)Cefalea, 4)Astenia >Si stanno cercando però molecole sempre piu uroselettive(per esempio a1 sono per lo più all livello uretrale >a2 sono per lo più all livello cardiovascolare somministrazione per lo più all livello cardiovascolare)

(B) A cielo aperto o per via endoscopica: Si effettua se vi è ritenzione urinaria conseguente ad iperplasia prostatica benigna(IPB) Indicazione assoluta alla chirurgia Sono: 1)Ritenzione urinaria 2)Litiasi endovescica, 3)Ematuria o infezioni vescicali ricorrenti >Un tipo o l'altro di approccio chirurgico è dettato:

Dalle circostanze del paziente Asportazione di porzioni di tessuti E rilevante considerare l'asportazione di porzioni di tessuti per via endoscopica con la rimozione dei chips---------------------------------->Ciò permette di rendere pervia l'uretra Terapie alternative Vi sono poi altre terapie alternative più in sperimentazione che in applicazione quali per esempio: 1)Laserterapia, 2)Termoterapia (2) Si utilizzano microonde 3)Posizionamento di stenti intraprostatici

Carcinoma prostatico Eziologia È tuttora sconosciuta E comunque multifattoriale: 1)Genetica 2)Ambiente, 3)Ormoni ematici del paziente >Sul cromosoma X e sul cromosoma 1 si sono riscontrate lesioni comuni in pazienti con carcinoma della prostata Anatomia patologica L'origine è quasi esclusivamente epiteliale dai dotti o dagli acini

Circa il 70% origina dalla zona outer Si osservano cellule con grandi nuclei ipercromici-------------------->con forte anaplasia nucleare Si ha disordine dell'architettonico tessutale Sistema di Gleeson Con il sistema di gleeson si può fare grading del tumore-----------> Cioè valutazione istologica dell'aggressività del tumore In base a parametri specifici tissutali di cui è molto importante il differenziamento dell'epitelio si stilano 5 gradi di aggressività del carcinoma(mediante l'assegnazione di punti per ciascun fattore considerato) >Il sistema di Gleason è attualmente il più importante fattore prognostico(anche se è stato ideato alcuni decenni fa)

PIN:(Prostatic Intraepitelial Neoplasia) In cui vi sono le stesse lesioni del carcinoma solo che qui sono ancora confinate entro lo spessore epiteliale tutte le(cioè non è valicata la membrana basale epiteliale) IL PIN ad alto grado è l'unica lesione premaligna del carcinoma prostatico È valutabile solo con biopsia Perché date le dimensioni bassi non si evidenzia con diagnosi per immaging Se sono presenti sintomi questi di solito sono: 1)Estruzione uretrale 2)Ipovalidita del mito

3)Pollachiuria 4)Nicturia(disuria) 5)Dolore perineale sovrapubico ->Spesso è dolore osseo(metastasi---->La prostata drena in vene vertebrali------------------------------------------>Metastasi frequenti alle ossa

Epidemiologia Eta colpita Raramente si diagnostica prima dei 50 anni Con l'aumentare dell'età aumenta il rischio di sviluppare tale carcinoma Storia naturale È molto variabile Talora il carcinoma resta silente per molti anni dopo la diagnosi o altre volte: La progressione è talmente rapida da portare ad exitus in un anno nemmeno Carcinoma manifesto Sintomi ed esame obiettivo sono positivi Carcinoma incidentale Diagnosi fatta dopo ispezioni accurate per ipertrofia prostatica benigna(IPB) Carcinoma latente Se è scoperto accidentalmente in ambito autoptico

Carcinoma occulto Da prima metastasi e poi obiettività prostatica

Diagnosi Era in genere sempre tardiva Oggi si cerca di attuare screening precoce grazie anche alla scoperta del PSA 1)PSA >Si dosa il PSA libero(una frazione legata a specifiche proteine sieriche)nel paziente con carcinoma il PSA libero è aumentato >Normalmente si hanno 0-4 ng/ml: Noduli iperplastici flogistici neoplastici inducono aumento del PSA nel plasma >PSA non è un marcatore specifico tumorale-----------------------------> E necessario assommare a questo reperto diagnostico altre informazioni cliniche: a)Rapporti tra PSA e volume prostatico, b)PSA monitorato nel tempo, c)PSAfree/PSAtotale >Sono indici più specifici disse del semplice dosaggio del PCA free

2)Esplorazione rettale E di fondamentale rilevanza: Si deve valutare: a)Dimensione della prostata,

b)Zone della consistenza variata, c)Presenza di noduli

3)Ecografia transrettale In genere il nodulo è iperecogeno,spesso il nodulo è iper vascolarizzato: Usando la tecnica color-doppler è possibile rendere più fine la diagnosi 4)Biopsia prostatica: Si effettua in ultima istanza se c'è sospetto di carcinoma della prostata Via attraverso la quale si effetua la biopsia prostatica Si fa per via transrettale o transperineale In genere è ecoguidata(accuratezza più alta nel prelievo del campione bioptico) 5)Scintigrafia ossea Per vedere metastasi ossea Chi ha PSA sotto a 10 ng/ml ha bassissimo rischio di avere metastasi ossee In egli non è perciò indicata scintigrafia Si riscontra più precocemente la presenza di metastasi con scintigrafia con Rx

6)TAC Stadiazione

Ha lo scopo: a)Di stilare la prognosi b)Di indirizzare la terapia Si effettua più spesso con TAC, Sensibilita Si ha però scarsa sensibilità---------------------------------------->Tendenza a sovra o sottostimare l'estensione neoplastica Si effetua essenzialmente con il sistema TNM T1: In genere organo confinato e poco esteso T2: Malattia confinata nell'organo non c'è interessamento capsulare T3: Si è superata la capsula T4: Carcinoma avanzato Invasione organi contigui >IL tumore diffonde bene per via linfatica------------------------>Linfonodi pelvici Metastasi attraverso la via ematica Metastasi ematogene sono dirette nel 60% dei casi, allo scheletro

Terapia 1)Chirurgica

2)Radioterapia 3)Terapia ormonale (1) Si effettua dopo valutazioni sul singolo paziente Può essere utile in forme non troppo aggressive(in cui il rischio di metastasi è basso) Si può effettuare: Chirurgia radicale con prostatovesciculoectomia Se l'intervento è ben fatto può essere salvaguardata la continenza dello sfintere vescicale Con certi tipi di intervento sono preservati i fasci neurovascolari prostatici---------------------------------------------------------------------------->Si evita in questo modo l'impotenza che deriva dall'asportazione della prostata (2) È utile perché è la tecnica oggi è fine(si focalizzano raggi in modo preciso sul tumore) Due maniere con le quali avvienne la radioterapia Si esegue in maniera: a)Esterna b)Interna (a) Avienne con fasci di fotoni prodotti da acceleratore lineare (b) Si introducono per via chirurgica semi di materiale radioattivo Sono introdotti per via immagine guidati(per esempio con TAC)

->Questi liberano radiazioni e uccidono il tessuto circostante

3)Terapia ormonale: Ha il fine di indurre soppressione androgenica Orchiectomia Totale Si ottiene con orchiectomia totale: Suggerimento per il suo costo Meno costoso Suggerimento per la sua invasivita Ma più traumatica,irreversibile Farmaci antiandrogeni Ma anche con farmaci: 1)Antiandrogeni 2)LHRH analogi (1) Distinti in: a)Non steroidei e b)Steroidei (b) Meccanismo d'azione Si legano in modo competitivo ai recettori per androgeni >Ciò fa sì che si abbia ipertrofie ipofisaria(dei neuroni che secernono LHRH e GnRH Cellule di Leydig e loro alterazioni Le cellule di Leydig vanno incontro ad ipotrofia

Asse ipotalamo ipofisi IL fatto che l'asse ipotalamo-ipofisi continua a secernere testosterone fa sì che questo sia convertito in estradiolo e quindi in ginecomastia Meccanismo d'azione dei steroidei e non steroidei Steroidei e non steroidei presentano diversita d'azione per quello che concerne fenomeni secondari (2) Analoghi strutturali del LHRH ipotalamico,sono proteine per cui non si possono somministrare per os perche vengono digeriti in ambito gastroenterico Effeti collaterali Hanno effeti collaterali quali per esempio: 1)Perdita libido e 2)Impotenza perché in effeti si ha castrazione reversibile Meccanismo d'azione della terapia ormonale La terapia ormonale non sopprime le cellule metastatiche ma ne induce quiescenza Si effettua in monoterapia continua,intermittente(per ridurre gli effetti collaterali per evitare lo sviluppo di ceppi ormono resistenti) o come terapia associata alla chirurgia

Prostatite Definizione Condizione infiammatoria acuta o cronica della prostata più spesso ad origine infettiva batterica Due tipologie di prostatite

Esistono due tipologie di prostatite batterica: a)Acuta e quella b)Cronica (a) Eziopatogenesi In genere l'eziologo è Escherichia Coli o Klebsiella(tipi di vie urinarie) Nei casi di infezioni ospedaliere per esempio in cateterizzato l'eziologo è variabile per esempio bacilli gram(-),nosocomiali, enterococchi utile il gram

Clinica Prostatite batterica acuta Segni clinici sono: 1)Febbre e brividi 2)Disuria Dolore sacrale nel caso della presenza della prostatite Chi ha prostatite lamenta in genere dolore all sacro,dolenzia perineale/testicolare,lieve disuria Epidemiologia Eta colpita Concernente piu spesso giovani adulti per esempio cateterizzati Diagnosi Esame delle urine >Piuria e batteriuria(prima e dopo massaggio prostatico si deve vedere l'aumento di tali parametri dopo spremitura prostatica)

Esame obiettivo Esame Rettale Prostata dolente e tumefatta all'esame rettale---------------------->Massaggio prostatico mostra secreto piurico e batteriurico

Trattamento terapeutico Terapia antibiotica in questi casi di infezione da E.Colli e Klebsiella ha buoni risultati Nei casi di infezioni ospedaliere ove gli agenti eziologici sono variabili utile il gram------------------------------------------------------------>Terapia antibiotica Complicanze In genere non ci sono complicanze se si ha: 1)Prostatite batterica cronica 2)Ascesso prostatico

Prostatite cronica batterica: E una condizione clinica rara Eziopatogenesi Eziologia 1)Escherichia Colli 2)Klebsiella Clinica Sintomi legati a infezioni delle vie urinarie in episodi ricorrenti(per lo più disuria)

Epidemiologia Pazienti maggiormente colpiti La si sospetta in pazienti con multiple infezioni urinarie a carico dello stesso agente eziologico Diagnosi Esplorazione Rettale In genere sintomi assenti e prostata normale all'esplorazione

Trattamento terapeutico La terapia antibiotica fa fatica a eradicare l'infezione cronica Seda molto bene le esacerbazioni acute perché gli antibiotici penetrano difficilmente entro la ghiandola Nella prostata c'è pH ridotto(Riduce l'attività di molti farmaci)

Prostatite non batterica Eziopatogenesi In effetti alcuni autori hanno ipotizzato implicazione di specifiche forme batteriche, Si contrae in genere dopo atti sessuali(in giovani) Via di trasmissione del agente patogeno Agente eziologico trasmesso per via sessuale

Diagnosi In paziente con quadro di prostatite: >Leucociti nelle secrezioni prostatiche senza crescita batterica

Trattamento terapeutico In generale terapia antibiotica per una parte di pazienti è efficace

Prostatodinia Quadro clinico Presenta un paziente con segni e sintomi specifici della prostatite ma in cui non si riscontra un quadro di flogosi prostatica Trattamento terapeutico Non dovrebbero essere trattati con antibiotico

Incontinenza urinaria: Definizione Perdita involontaria di urina dall'uretra obiettivamente dimostrabile di entità tale da costituire un problema igienico sociale Classificazione: IL più accettato divide i vari tipi in base alla clinica in 4 gruppi: 1)Incontinenza urinaria da sforzo 2)Incontinenza da urgenza 3)Incontinenza da rigurgito 4)Incontinenza riflessa Patogenesi:

Può essere secondaria a: 1)Cause vescicali 2)Bassa compliance vescicale 3)Cause uretrali 4)Deficienza sfinterica intrinseca (1) Iperattività detrusoriale------------------------------------------------------> Se vi sono contrazioni detrusoriali involontarie sufficientemente intense da vincere le resistenze(sfinteriche uretrali)all flusso Se tale contrazione ha origine neurogena si parla di ipereflessia detrusoriale (2) Si ha in alterazioni delle peculiarità elastiche della vescica Si ha in tutta una serie di situazioni postcistite

(3) Ipermobilità dell'uretra: Vi è alterazione del pavimento pelvico che non contrasta pressione addominale----------------------------------------------------------------------->Se per esempio vi è tosse(o communque aumenta la pressione addominale) Si aumenta la pressione pelvica-------------------------------------------> Incontinenza (4) Vi è riduzione notevole della pressione di chiusura uretrale in genere è dovuta a pregressi interventi chirurgici a carico del sistema urinario

Clinica A seconda della classificazione sopradescritta: (1) Consegue ad aumento repentini della pressione addominale(tosse,starnuto,sforzi)senza che vi sia attività del detrusore (2) Incontinenza associata ad inteso stimolo minzionale Vi sono due varianti: a)Motoria e b)Sensitiva (a) Secondaria ad iperattività detrusoriale (b) Per esempio a malattie neurologiche(anche molto banali quali per esempio solo ansia e stress)o malattie irritative delle vie urinarie (c) Si ha in conseguenza ad ostruzione delle vie urinarie--------------->Volume residuo vescicale>capacità massima vescicale di contenimento (d) Perdita di urine secondaria ad iperreflessia detrusoriale in assenza dello stimolo sensitivo della minzione E secondaria, in genere a patologie neurologiche Epidemiologia Un problema di pertinenza della popolazione anziana

Sesso colpito Colpisce più spesso la femmina(femmina:maschio=5:1) Incidenza nella popolazione Circa 2-2,5 della popolazione maschile Circa 10% della popolazione femminile Fattori di rischio: 1)Eta 2)Sesso 3)Obesità 4)Diabete e 5)Farmaci

Diagnosi E rilevante individuare il tipo di incontinenza Anamnesi Perciò è di ausilio fondamentale l'anamnesi(valuto i sintomi,la loro comparsa/scomparsa) Si ricercano: a)Fattori scatenanti, b)Uso di farmaci c)Presenza di malattie non urologiche potenzialmente implicate Diario minzionale Si può effettuare il diario minzionale che fornisce il quadro esatto dell'attività minzionale per almeno tre giorni o più

Esame obiettivo uroginecologico: È importante verificare che vi sia continenza perineale(cio che il pavimento perineale abbia tono sufficiente muscolare)--------------> Controllando che non vi siano ernie in ambito inguinale Globo vescicale Si cerca se c'è globo vescicale Manovra di Bonney In posizione ginecologica chiedo all paziente a vescica piena di tossine Se il segno è positivo-----------------------------------------------------------> Incontinenza da sforzo Esame obiettivo neurologico Il midollo spinale tra S2 e S4 è uno dei fulcri del riflesso minzionale------------------------------------------------------------------------>Tale esame obiettivo serve per valutare l'efficienza motorio sensoriale dei muscoli presenti in ambito urogenitale Valutazione della funzione motoria Funzione motoria si valuta facilmente facendo fare movimenti specifici all paziente Valutazione della funzione sensitiva Si valuta misurando la percezione del dolore del paziente Valutazione dell'efficienza dei riflessi Si deve controllare l'efficienza dei riflessi con manovre specifiche Esami strummentali che vengono effetuate La diagnosi si fa poi anche grazie all'ausilio di strumenti di imaging:

1)Ecografia vescicale 2)Uroflussometria 3)Cistomanometria 4)Profilometria (1) Valuta la presenza di residuo post minzionale---------------->Efficienza di svuotamento vescicale O anche grazie allo svolgimento di esami funzionali: (2) Misurazione del flusso urinario(quantità di urina/per unità di tempo) (3) Valuta attività del detrusore, Sensibilità e compliance vescicale

(4) Esistono 2 tipologie: a)Statica e una b)Dinamica (a) Valuta mediante catetere la pressione intrauretrale a riposo (b) Misura la pressione di chiusura lungo la via uretrale durante colpi di tosse

Terapia: È: a)Conservativa

b)Farmacologica c)Chirurgica (a) Programmi riabilitativi della muscolatura pelvica e delle strutture responsabili dell'incontinenza Si fa ginnastica del pavimento pelvico,biofeedback(il paziente deve percepire mediante stimolazione specifica che sta aumentando lo stimolo minzionale------------------------------------------>Può così contrarre volontariamente il perineo volontario ad evitare incontinenza Si può infine svolgere elettrostimolazione del pavimento pelvico Non invasivi Il paziente spesso trae vantaggio Provo sempre a farla se no: (b) Con farmaci che riducono l'urgenza minzionale Urgenza sensitiva e motoria e farmaci che vengono impiegati In urgenza sensitiva si somministrano benzodiazepine In motoria si somministrano anticolinergici (c) Solo se il problema non è risolvibile in altri modi >Esistono tipi diversi di intervento in base ai diversi tipi di incontinenza

Andrologia e infertilità Alterazione della funzione erettile Definizione Con il concetto di alterazione della funzione erettile si considerano condizioni quali per esempio: 1)Riduzione del libido, 2)Disfunzione erettile(condizione piu frequente), 3)Alterazione dell'eiaculazione(eiaculazione precoce,retrograda, anorgasmia------------->eiauculazione precoce:chi raggiunge l'orgasmo prima dei tre minuti) 4)Infertilità

Disfunzione erettile Definizione Significativa e ricorrente inabilità nel maschio nell'ottenere e mantenere l'erezione fino all termine dell rapporto sessuale Due momenti diversi di inizio Può originare in due momenti diversi: 1)Iniziare l'erezione 2)Mantenere l'erezione Sesso maggiormente colpito Circa 10% dei maschi ha disfunzione erettile(30% totale,70% parziale)--------------------------------------------------------------------------->E communque associata ad età elevata

Fisiologia dell'erezione:

Fattore che determina l'erezione L'erezione dipende dall'entità dell'afflusso e dell'eflusso di sangue entro il pene(emo arterioso------>diviene venoso) Pene flaccido Prevale l'attività del ortosimpatico------------------------------------------>Vasocostrizione arteriosa (riduzione dell'aflusso del sangue arterioso del pene) Pene eretto A partire da stimoli sensoriali(dei 5 sensi)e cerebrali(psicologico)-> Attivazione parasimpatico---------------------------------------------------->Liberazione di mediatori locali(Acetilcolina,NO,VIP,PG)--------------> Attivazione secondi messaggeri(c-AMP,c-GMP)------------------------> Riduzione del calcio intracellulare------------------------------------------>Decontrazione muscolatura liscia del pene------------------------------>Aumento afflusso di sangue arterioso (Aumento di emo(sangue)arterioso------------------->Corpi cavernosi si dilatano----------------------------------------------------->Tonaca albuginea(parete esterna del pene, sottocute)si dilata(perché si dilatano corpi cavernosi)--------------------------------->Comprime vene------------------------------------------------------------>Emo intrappolato nel pene Riottenere la flaccidita Per riottenere la flaccidita è importante l'azione della 5PDE(fosfodiesterasi)---------------------------------------------------------------->presente quasi solo nel citoplasma di questi miociti----------------> apre il c-GMP------------->GMP Con concentrazione aumentata di AMP si induce riduzione dell'attività contrattile miocitaria-------------------------------------------->Riduzione della contrazione muscolare--------------------------------->Flaccidità(Viagra e simili inibiscono la SPDE)perché non entra più sangue nell'arteria

Centri Nervosi Centri nervosi che regolano l'erezione: Nella filogenesi il processo della riproduzione si è sempre più complicato(nel lombrico per esempio c'è uno stimolo---------->riflesso---------------------->riproduzione) Centri di riproduzione che esistono nell'uomo Nell'uomo sono presenti centri di riproduzione a livello di: 1)Corticale 2)Diencefalo, 3)Centri lombarisacrali(ortosimpatici), 4)Gangli del plesso pelvico(parasimpatici)--------------------------->Sono stazioni in cui vi è controllo dello stimolo

Corticale-------------------->>(stimoli inibitori e stimoli attivatori)----> Ipotalamo------------------>da qui partono connessioni nervose che giungono all livello lombosacrale e liberano: a)Ossitocina(induce erezione), b)Serotonina(inibisce erezione:IL prozac è un serotoninergico: chi ha eiaculazione precoce prende prozac)-------------------------->Dai centri lombosacrali vi è liberazione di adrenalina/acetilcolina stimolano altri neuroni che in ultima analisi liberano più o meno NO

Cause di disfunzione erettili Sono: a)Psicogene b)Organiche (a)

Ansia da prostrazione Conflitti familiari Lutti, infedeltà (b) Per esempio: 1)Endocrine 2)Neurologiche 3)Vascolari 4)Farmacologiche (1) Ipogonadismo (2) Neuropatia diabetica (3) Insufficienza arteriosa, (4) Antidepressivi Epidemiologia Fattori di rischio: 1)L'età(il più importante), 2)Diabete 3)Fumo 4)Depressione 5)Ansia 6)Cardiopatie

7)Assunzione di farmaci

(7) Per esempio: a)Antipertensivi(beta-bloccanti,diuretici), b)Antidepressivi c)Antiandrogeni Diagnosi A)Anamnesi: Fondamentale per la diagnosi differenziale tra forme psicogene e organiche(genesi acuta:psicogena,cronica:organica se vi sono erezioni notturne----------->psicogena) È fondamentale considerare i fattori di rischio Erezione notturna Un'ipotesi per giustificare l'erezione notturna è che il pene sia ipoossigenato ------------------------------------------------------------------->Erezione per ossigenazione Rigiscan Strumento che rileva pressione------------------------------------------->Misura numero ed intensità delle erezioni notturne

Discriminazione tra patologia psicogena e patologia organica Discrimina tra patologie psicogena-------------------------------------->Colloquio con sessuologo

Patologia organica: Indagini di secondo livello: Valutò: Ipogonadismo: Emodialisi(dosaggio o testosterone totale libero,prolattina,Hb glicosilata------------------------------------------------------------------------>Danni ai nervi o ai vasi Trigliceridi e colesterolo-----------------------------------------------------> Danni nei vasi Eco-Colo Doppler Con Eco-color Doppler vedo l'efficienza della vascolarizzazione peniena

Terapia 1)Rimozione fattori di rischio modificabili 2)Farmaci per os 3)Sildenafil 4)Taladafil 5)Farmaci topici 6)Pompa depressoria 7)Terapia chirurgica

(2) Sono: a)La testosterone e b)Gli inibitori SPDE (a) In chi ha ipogonadismo primario,----------------------------------------->Occhio all carcinoma della prostata

(b) Impediscono apertura di c-GMP(deve esserci c-GMP-------------> si deve esserci integrità dei neuroni(connessione encefalo-genitale per via nervosa)------------------------------------------------------------------>In chi ha prostatectomia può esserci alterazione nervosa (3),(4) Sildenafil è viagra e hanno effetto limitato(circa 24 ore) (5) Lunga attivita--------------------------------------------------------------------->Importante per la posologia in base alle necessita del paziente

Effetti collaterali: Rari Per esempio: 1)Cefalea 2)Dispepsia 3)Vampata di calore 4)Lampi di luce blu Viagra era un vasodilatatore in sperimentazione per cardiopatici-> Non lo do in chi assume farmaci nitroderivati(per esempio chi ha angina)------------------------------------------------------------------------------> Rischio di crisi ipotensive è più Se ciò non basta: (5) Per esempio prostaglandine(vasodilatatori) sul pene

(6) La depressione induce rilassamento muscoli cavernosi---------->Erezione con anello alla base dell'asta blocco efflusso

(7) Montaggio di protesi

Infertilità maschile Definizione Incapacita a procreare in una coppia che svolge attivita sessuale libera senza uso di contraccettivi per la durata di un anno Eziopatogenesi E di origine maschile se il maschio ha alterazione dell'analisi dello sperma o ha alterazioni funzione sessuale 30% colpa di femmina 30% colpa di maschio 30% infertilità di coppia(entrambe hanno lieve deficit che si assoma)

Cause A)Pretesticolari B)Testicolari C)Posttesticolari (A) Patologie di ipotalamo o ipofisi:

Ipogonadismo ipogonadotropo--------------------------------------------> Si induce deficit di LH-FSH------------------------------------------------->Oligospermia(più altri segni e sintomi) (B) A partire da: 1)Malattie cromosomiche 2)Criptoorchidismo 3)Varicocele 4)Orchiti (1) Per esempio Klinefelter, (2) Causa congenita: Testosterone più elevata di quella richiesti se è bilaterale è più grave (3) Dilatazione del plesso venoso pampiniforme del testicolo Clinica E asintomatico(talora causa dolenzia) Più spesso è a sinistra(per cause anatomiche)------------------------>La vena spermatica sbocca ad angolo retto in vena renale A destra lo sbocco è in vena cava inferiore (4) a)Virali b)Batteriche, c)Radiazioni d)Tossici

(C) Ostruzione aquisita a vie seminali,eiaculazione retrograda

Diagnosi Spermiogramma È di notevole acuto lo studio del spermiogramma Parametri valutati attraverso spermiogramma Da informazioni sempre per esempio sui: a)Volume(2-5 ml) b)pH(7,2-7,8) c)Numero spermatozoi(Almeno più di 20 milioni per millilitro e 40 milioni per eiaculato) Oligospermia Se riduce Azoospermia Se non vi sono spermatozoi d)Motilità spermatozoi e)Morfologia Ormoni circolanti Oltre allo spermiogramma devo valutare F.S.H. e testosterone danno spermatogenesi e devo dosarli

Ecografia e vescicolodeferentografia Rx con mezzo di contrasto delle vescichette e del deferente piu valuto occlusione del transito

Terapia Puo essere: 1)Farmacologica 2)Fecondazione assistita (1) Per esempio con farmaco che aumenta la secrezione di FSH e LH(inibiscono il feedback negativo) Terapia volta a rimuovere la patologia di base(se sono rimuovibili) del sesso non rimovibili) (2) Per lo più pero la terapia si basa sulla fecondazione assistita con le tecniche sucessive FIVET Stimolo la donna con ormoni e maturare molte cellule uovo (normalmente una cellula uovo matura e le altre no) Prelevo oocita-------------------------------------------------------------->Aggiungo sperma del maschio--------------------------------------->Aspetto che vi sia fecondazione------------------------------------->Colloco in utero e aspetto che l'embrione aderisca all'utero ICSI(Intracitoplasmatic Sperm Injection) Prelevò ovulo e spermatozoo: Introduco spermatozoo entro la cellula uovo(spermatozoo scelto in base alla morfologia)

Paziente azoospermatico Se il paziente è azoospermatico non si puo che utilizzare sperma da donatori(padre legale e non biologico) IUI(Inseminazione Intrauterina) Raccolgo sperma del maschio e lo inoculo in utero In caso di alterazioni anatomiche

Tumori dell Rene I tumori renali costituiscono circa il 5% di tutti i tumori maligni nell' uomo. Adenocarcinoma Renale L'adenocarcinoma renale o tumore di Grawitz è sicuramente il più frequente con una percentuale di circa il 50%. EPIDEMIOLOGIA Eta colpita Il picco di incidenza è compreso tra la 5° e 7° decade o 50-70anni Sesso colpito Il rapporto maschio:femmina è di circa 2:1 Nel 50% il riscontro è causale in screening

Adenocarcinoma Eziologia Nonostante i numerosi studi,l'eziologia dell’adenocarcinoma renale rimane oscura è sconosciuta

Due forme di adenocarcinoma Esso può presentarsi sia: a)In forma familiare che b)In forma sporadica (a) Le forme familiari tendono ad essere: 1)Multifocali 2)Bilaterali 3)Colpiscono piu precocemente rene Due tipologie Il primo è associato alla Von Hippel-Lindau Patogenesi A partire da traslocazione di 3 su 6,8 o 11 Anatomia Patologica L'origine dell’adenocarcinoma, nella maggioranza dei casi è dalle cellule epiteliali del tubulo prossimale. Embriologia IL blastemametanefrinogeno è la gemma embrionale che costituisce il parenchima renale o dei dotti colletori(ma questi si originano a partire delle stesse cellule che originano l'urotelio:Gemma ureterale) Aspetti morfologici con le quali puo presentarsi E generalmente: a)Monolaterale(bilaterale in forme ereditarie) b)Rotondeggiante c)Con dimensioni variabili d)Pseudocapsulato

>Talora presenza di necrosi,emorragia,calcificazioni Microscopio ottico Cellule in trabecole,alveoli,cisti,noduli Classificazione istologica Concerne 4 forme: 1)Cellule chiare(40%-70%) 2)Cellule granulose(grazie alla presenza del glicogeno) 3)Cellule tubulo papillari 4)Cellule sarcomatoidi(2%ma con prognosi peggiore) Grading: Assieme alla stadiazione è il parametro piu importante per la prognosi

Criterio sulla quale si basa il grading Grading si fa sulla base della morfologia cellulare(piu è alterato piu il carcinoma è grave): G1: Nuclei piccoli tondi nucleoli poco evidenti G2: Nuclei grossi irregolari piu nucleoli G3/G4: Nuclei grossi irregolari nucleoli evidenti---------------->Classificazione di Furhman

Stadiazione Sistema TNM Con il sistema TNM si fa sia clinicamente che istopatologicamente: T1: Entro il rene è < 7cm T2: Entro il rene è >7cm T3: Extracapsulare ma entro la capsula di gerota: a)Limitato all surenne b)Limitato all vena renale o vena cava inferiore c)Esteso a vena cava inferiore sopradiaframma T4: Invasione organi adiacenti

N1/N2: Invasione linfonodi regionali

M1: Metastasi a distanza >Piu spesso a polmone e osso ma si hanno in tutti gli organi(questo adenocarcinoma è molto vasogenico)

Clinica I sintomi piu frequenti sono 3(si parla di triade sintomatologica): a)Massa Renale b)Ematuria(80%) c)Dolore Lombare(40%) Nel 5% ci sono tuti e tre Epidemiologia Fattori di rischio Non sono ben conosciuti Evidenti fattori di rischio Sono: 1)Radiazioni ionizzanti 2)Pb 3)Fumo di sigaretta Soggetti maggiormente a rischio Un’aumentata frequenza del tumore renale è stata riscontrata nei soggetti affetti da rene policistico e negli emodializzati. Nel carcinoma uroteliale la relazione fumo cio è provata ed immediata,qui si basa su statistica e non su evidenze scientifiche

Diagnosi

1)Ecografia Piu spesso è casuale per screening(grazie all ampio uso dell'ecografia)nel 60% Permette la diagnosi ma non la stadiazione 2)T.A.C Per la stadiazione si utilizza T.A.C

Sindromi Paraneoplastiche Sostanze prodotte dal rene in forma normale In forma normale il rene produce: 1)Prostaglandine(PG), 2)1,25diOHD3(diidrossicolecalciferolo) 3)EPO(Eritropoietina) >Si puo avere sintesi alterata di tali fattori o sintesi di peptidi di altri organi Piu spesso tali sindromi sono: 1)VES(Velocita di eritrosedimentazione aumentata) 2)Ipertensione Arteriosa 3)Anemia(da flogosi) o poliglobulia(da iperEPO) 4)Cachessia e calo ponderale

Storia Naturale Non ben conosciuta------------------->Comportamento imprevedibile In genere communque si espande bene Vie di metastatizzazione Metastatizza per: a)Via linfatica ed b)Ematogena

Prognosi I parametri piu importanti sono: a)Grading b)TNM c)Tipo istologico

Terapia 1)Chirurgica 2)Radioterapia 3)Chemioterapia (1) E essenzialmente chirurgica: a)Nefrectomia radicale en bloc Asporto rene,surrene,uretere fino ai vasi iliaci,grasso perirenale e fascia di gerota-------------------------------------------------------------------->E il GS per neoplasie invasive

>In T1/T2---------------------------------------------------------------->Nefrectomia Parziale(se il carcinoma è ben delimitato,monolaterale,per preservare tessuto In paziente monorene con IRC(Insufficienza Renale Cronica)con carcinoma bilaterale---------------------------------------------------->Terapia definita di necessita Linfoadenectomia In genere in questi interventi si esegue anche linfoadenectomia dei linfonodi locoregionali: a)ILari b)Renali c)Paracavali d)Intraaortocavalia-------------------------------->Destra a)ILari b)Paraaortici c)Intraaortocavali--------------------------------->Sinistra In genere dopo ectomia sono analizzati istologicamente------------> E molto utile perche questo carcinoma è radiochemioresistente---> Scopo palliativo per esempio per controllare il dolore dato da metastasi ossee E una delle poche neoplasie assieme all melanoma a rispondere a terapia con IL(IL-2,IL-2+ IFN-a)

Altr forme tumorali:

Classificazione Li dividiamo in: a)Epiteliali b)Connettivali (a) Possono esserci: a1)Benigni a2)Maligni (a1) Adenoma Oncocitoma (a2) Adenocarcinoma

(b) Possono esserci: b1)Benigni b2)Maligni (b1) Sono molti e consideriamo angiolipoma il piu frequente (b2) Nefroblastoma o tumore di Wilms Clinica Presenta un esordio drammatico in under circa 15

Angiolipoma Caratteristiche anatomopatologiche Neoplasia benigna mesenchimale costituita da tessuto adiposo maturo,tessuto muscolare liscio e vasi E isolato o associato a sclerosi tuberosa Clinica Sintomi simili a quelli del carcinoma renale E asintomatico con dimensioni minori Se le dimensioni sono maggiori: 1)Dolore lombare 2)Ematuria 3)Massa Palpabile Diagnosi Ecografia Con ecografia faccio diagnosi agevolmente Follow-up Se ha dimensioni basse si fa follow-up Se ha dimensioni alte o ha complicanze------------------> Chirurgia

Oncocitoma Patogenesi

Si ha non solo in ambito renale ma per esempio anche a livello di: a)Tiroide b)Ipofisi Origine Le cellule di origine sono epiteliali dei tubuli distali o dei dotti colletori Anatomia Patologica E di norma ben capsulato Capacita Invasiva E di rado è invadente Clinica E in genere asintomatico a ridotta crescita monolaterale Capacita di metastasi E considerato come lesione benigna ma sembra che talora possa avere natura maligna e metastatogena

Diagnosi Si effetiua con: 1)Ecografia 2)T.A.C

Terapia 1)Nefrectomia Radicale Se ha dimensioni maggiori

2)Nefrectomia Totale e parziale Se ha dimensioni minori per alcuni: >Nefrectomia Totale Per altri >Nefrectomia parziale con controllo dei margini di resezione

Lesioni e neoplasie del testicolo Ogni lesione e/o massa testicolare deve essere considerata potenzialmente neoplastica(fino a prova istologica contraria)----> Cio è vero per lesioni intratesticolari per esempio idrocele Idrocele IL testicolo è circondato da: a)Tunica vaginale viscerale(a ridosso dei testicoli) e b)Tunica vagina parietale a tapezzare o scroto------------------------> Raccolta di liquido in quantita elevata entro la cavita vaginale Transilluminazione >Si ha emiscroto gonfio con illuminazione in controluce si osserva la presenza di solo liquido

Clinica E asintomatico(senso di pesantezza) Diagnosi differenziale E in diagnosi differenziale con ernia inguinoscrotale(ansa intestinale nello scroto) Orchite Flogosi testicolare,origine molteplice(trauma infezione) dolorosa e

dolorabile Torsione del testicolo IL testicolo ruota sul proprio asse maggiore, >Si ha a causa di lassita del gubernaculum testis(legamento posteriore del testicolo) Epidemiologia Eta colpita Piu spesso in giovani adulti di notte Terapia Deve essere operato entro 4 ore Se no necrosi------------------------>Orchiectomia

Varicocele Definizione Dilatazione del plesso pampiniforme(vene testicolari entro il funicolo spermatico si anastomizzano e formano tale plesso) Patogenesi E piu frequente per lo piu a sinistra: Perche vena testicolare sbocca piu spesso a sinistra in vena renale(con angolo retto) La destra va in vena cava inferiore o iliaca Diagnosi differenziale Tale 3 ultime condizioni vanno in diagnosi differenziale con neoplasia testicolare

Neoplasie testicolari Anatomia patologica Classificazione 1)Da cellule germinali(95%) 2)E non germinali (1) Nelle forme germinali consideriamo: a)Seminomi(40%) b)Carcinoma Embrionario(20/25%) c)Teratoma(5-10%) d)Corioncarcinoma puro(40%) e)Tumore del sacco vitellino(1%) >Gli ultimi 4 rappresentano i tumori non seminomatosi IL testicolo è sede anche di neoplasie secondarie Piu spesso vi è metastasi da linfoma (a) Diviso in puro anaplastico spermatocitico (2) Dello stroma:Leydig,Sertoli

Epidemiologia Incidenza dei tumori testicolari Circa 2-3 nuovi casi/100000 pazienti all'anno

Sopravvivenza del 95%

Fattori di rischio 1)Criptorchidismo Testicolo non disceso nello scroto anche se lo si riposiziona puo insorgere carcinoma lo stesso 2)Terapia Ormonale nella madre gravida 3)Atrofia testicolare

Seminomi Agressivita I seminomi sono tra i meno agressivi Epidemiologia Eta colpita Originano masse voluminose in giovani adulti(tranne lo spermatocitico che insorge in over 50 anni)

Carcinoma embrionario E altamente maligno Anatomia Patologica Spesso è in forma mista Spesso si presentano cito e sinciziotrofoblasti che secernono HCG e aFP Epidemiologia Eta colpita In pazienti giovani adulti

Teratoma Anatomia Patologica E costituito da tessuti ecto endo e meso dermici piu o meno differenziati(teratoma maturo,immaturo) Coriocarcinoma Anatomia Patologica Molto maligno con cito e sinciziotrofoblasti Patogenesi Sintesi di HCG Via di trasmissione Ha notevole disseminazione ematogena,non linfatica Gli altri tumori hanno elevati attitudini di metastasi linfatiche a linfonodi: A destra: Intraaortocavali Precavali ILiaci destri A sinistra: Paraaortici ILiaci communi ILiaci esterni Epidemiologia Eta colpita

In giovani adulti Tumore del sacco vitellino Commune nell'infanzia Sintesi di aFP

Clinica Piu spesso è un nodulo Si ha: 1)Dolore scrotale gravativo Nel 10% ci sono segni da metastasi Puo esserci: 2)Ginecomastia(da aumentata sintei di estrogeni o ridotta sintesi di testosterone) Diagnosi 1)Palpazione Con palpazione si valutano: a)Dimensioni b)Superficie c)Consistenza >E fondamentale educare il paziente all'autopalpazione 2)Ecografia Con ecografia vedo massa testicolare

Trattamento terapeutico Se vi è sospetto fondato di carcinoma testicolare è fondamentale(per diagnosi,prognosi e terapia)svolgere orchiectomia radicale: ->Con biopsia estemporanea in sala operatoria

Evoluzione L'evoluzione è costituita da: a)Diffusione locale: Rara perche la tonaca albunginea è una barriera naturale anticrescita locale b)Diffusione linfonodale è abbastanza precoce e costante, c)Ematogena è piu tardiva

3)Dosaggio di Marke Oncologici 1)aFP 2)HCG (1),(2) Sono marker di neoplasia non per esempio come PSA---------> Specifico di lesione prostatico non di carcinoma prostatico Non sono pero presenti in tutte le neoplasie(solo nel 80-90%) aFP si aumenta pero per esempio anche in necrosi epatiche HCG si aumenta per esempio in disfunzioni ormonali o in neoplasie di rene,pancreas,stomaco Stadiazione:

E: 1)Clinica: In base alla TAC 2)Patologica: In base all aspetto dei linfonodi asportati: >In entrambe i casi la stadiazione si effetua in ambito postorchiectomia(communque stadiazione anche se piu generica) Si fa: 1)Clinica: Esame obiettivo piu anamnesi 2)Patologica: TAC o RMN

Stadio I: Limitato all testicolo Stadio II: Prove radiologiche di estensione ai linfonodi regionali Stadio III: Coinvolgimento linfonodi soprefrenici Stadio IV: Metastasi Extralinfatiche

Terapia: Orchiectomia Totale(cioe orchifunicoloectomia)------------>

E da evitare la biopsia transcrotale per aumentato rischio di disseminazione metastatica-----------------------------------------> Determino il tipo istologico della neoplasia(oltre che stadiazione della neoplasia)----------------------------------------------------------> Scelta della terapia

Seminoma: Stadio I: Radioterapia ai linfonodi regionali o watchful waiting(molto poco consigliata) Stadio II: Radioterapia

Non seminomi: Stadio I: Sorveglianza Cellulo linfoadenectomia retroperitoneale, Chemioterapia in base ai vari fattori prognostici rilevati Stadio II: Clarp Nelle forme avanzate----------------------------------------------------> Chemioterapia Follow-up con dosaggio dei markers e TAC Clarp se ho sospetto fondato dall'immaging

Tumori della vescica Anatomia Patologica Origine 95%-98% ha origine vescicale--------------------> Tra questi 90% circa: a)Ca uroteliale b)Adenocarcinoma(1%) c)Carcinoma Squamocellulare(7%) >IL resto è costituito da tumori ad origine mesenchimale

(a) E papillare,nodulare,misto o anche in forma piana(comme carcinoma in situ che espande orizzontalmente)vi è alterazione delle cellule,aumento dello spessore dell'urotelio)

Clinica Sintomi e segni 85% esordio con ematuria macro o microscopica In genere indolore e intermittentre Si puo anche avere 10-15%------------------------------->Cistite con: Urgenza minzionale Pollachiuria Stranguria(per lo piu in chi ha carcinoma in situ) Dolore cistico se vi è ostruzione

Storia Naturale Sono divisi in: Superficiali: 1)CIS(Solo epitelio per definizione è anaplastico cioe ad alta agressivita) 2)Ta(Limitato all epitelio) 3)T1(Limitato alla membrana basale)-------------------------------> Diagnosi solo con biopsia e analisi al microscopio ottico 4)T2:Parete muscolare 5)T3:Tessuto adiposo perivescicale 6)T4:Infilitra organi vicini o distanti >La differenza tra CIS e Ta è che: il primo è entro l'epitelio----> Favorita l'espansione orizzontale >L'altro invade il lume cistico Epidemiologia dei tumori della vescica Eta colpita In 50-70enne Sesso colpito Maschio:Femmina=3:1 Aree geografiche maggiormente colpite Piu svillupato in occidente

Fattori di rischio Sono: 1)Esposizione in anilina(o ad amine aromatiche)

2)Fumo di sigaretta 3)Cistiti croniche(poco per esempio in cateterismo,calcoli cistici) 4)Infezione da Schistosoma(In egitto)

Diagnosi E: 1)Clinica 2)Citologia urinaria 3)Eco cistica sovrapubica o Eco Transuretra 4)Urografia 5)Cistoscopia 6)TAC-RMN (2) Aumentata specificita se dice si è si Ridotta specificita perche tumori ben differenziati desquamano poco (3) E l'esame di prima istanza(vedo anche tutte le vie urinarie) Serve pero solo per lesioni che protrudono intralume ed è poco utile in forme piane (4) Utile per monitorare vie urinarie poco utile per lesioni a base dimensioni (5) Molto utile in corso di tale indagine si puo fare biopsia o resezione della neoplasia In cistoscopio posso mettere acido levulonico,illuminare con luci speciali----------------------------------------------------------------------------->

La neoplasia si colora in modo diverso (6) Serve per fare stadiazione Stadiazione con TNM e grading con G1/G3(in base alla morfologia cellulare e nucleare)

Terapia Si effetua: 1)Terapia delle forme superficiali 2)Terapia delle forme infilitranti (1) Cioe T1,Ta,CIS TUR-B(trans uretral resection of bladder >Con cui espianto la porzione esofitica e anche la sua base d'impianto intramucosa: Cosi ho info anche sulla profondita e sull'estensione In associazione si fa mioterapia e immunoterapia

(2) La terapia d'elite è la cistectomia radicale Si toglie: Vescica Prostata Vescicole seminali

Linfonodi pelvici In femmina si asporta: Vescica Utero Annessi e parte anteriore della vagina------------------> Cio impone derivazione urinaria---------------------------> Cioe deviazione del flusso delle urine: Uretrocutaneostomia-----------------------------------------> No sfintere non si fa piu

Uretrotransileocutaneostomia(uretra-------->Cute con interposizione di un segmento di intestino isolato del transito fecale: Vi è peristalsi ---------------------------------------->Fuoriuscita urina(meno complicanze)è molto usata non è pero continente

Derivazioni continenti------------------------------>Si construisce una vescica sferica(contienne piu urine)con tratti di intestino,si connette alla cute(con catetere elimino urine)o all'uretra(con regolarita svuoto la vescica ma non ho stimolo della minzione)

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