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Psiconcologia e Psicopatologia Veneroni
Psiconcologia e Psicopatologia Veneroni
Summary. Suffering and disease between body and mind: perspectives on the diagnosis
for medical and psychological clinical work in situations of organic diseases.
This article shows the evolution of the main perspectives of diagnostic and classifica-
tory systems used in psychopathology to describe and understand the mental suffering in
situations of physical disease. Increasing consideration is given to psychological factors
that modulate the vulnerability, the course, and possibly the prognosis of organic disor-
ders.
1
Dipartimento di Scienze e Tecnologie Biomediche, Sezione di Psicologia, Facoltà di Medicina, Università di Mi-
lano; 2Dipartimento di Psicologia, Università di Torino; 3Fondazione IRCCS, Istituto Nazionale dei Tumori, Milano.
Pervenuto il 9 luglio 2009.
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■ Altre condizioni di interesse congiunto medi- Nel corso dell’ultimo ventennio, si sono molti-
co/psicologico sono le patologie organiche (o i plicate le riflessioni sulle analogie fra le risposte
sintomi fisici) correlate a situazioni di disa- di individui sottoposti a violenze osservate o su-
gio psichico o di patologia psichiatrica, spesso bìte e le risposte manifestate dai pazienti verso la
sommariamente inquadrate dalla pratica medica malattia fisica. Prima della pubblicazione della
nella generica categoria di “somatizzazioni”. Que- quarta edizione del Manuale Diagnostico e Stati-
ste condizioni richiedono una corretta diagnosi per stico dei Disturbi Mentali4, la condizione di ma-
giovarsi di interventi più appropriati sia fisici che lattia fisica cronica non rientrava esplicitamente
psicologici. fra i criteri idonei a porre diagnosi di disturbo
post-traumatico da stress (PTSD). In seguito –
non senza approfondimenti osservazionali e con-
Approcci diagnostici tradizionali fronti dottrinali – la malattia fisica è stata in-
clusa fra le cause potenziali di PTSD nel te-
ADATTAMENTO, MECCANISMI DI DIFESA E COPING sto del DSM-IV e nel successivo DSM-IV-TR.
Da allora, sono stati compiuti studi su sintomi
Numerose osservazioni mostrano come i pa- post-traumatici in diverse popolazioni di malati –
zienti pongano in atto una grande varietà di rispo- adulti e bambini – con patologie diverse.
ste emotive e comportamentali nel tentativo di
fronteggiare una malattia organica e come l’espe-
rienza soggettiva di malattia possa essere pro- Approccio categoriale
fondamente diversa fra individuo e individuo. A pa-
rità di condizioni fisiche, le strategie di adatta- CLASSIFICAZIONE SECONDO IL DSM-IV
mento alla malattia possono influenzare la qualità
di vita dei malati. Conoscere e valutare l’adatta- Il DSM (Manuale Diagnostico e Statistico dei
mento psicologico è utile affinché i clinici siano aiu- Disturbi Mentali) nelle sue diverse edizioni5-8 ha
tati a formulare previsioni circa la compliance al costituito fino ad oggi il testo di riferimento per
trattamento ed eventuali complicazioni. L’équipe la diagnosi dei disturbi mentali in ambito psi-
curante si trova spesso a fronteggiare meccanismi chiatrico.
difensivi disadattivi; spetta allo psicologo clinico o Nel corso del tempo, si è constatato come la
allo psichiatra il compito di condurre interventi classificazione del DSM non sia in grado di coglie-
specifici nel caso in cui i meccanismi siano disfun- re l’intero spettro delle manifestazioni della soffe-
zionali. renza psichica, soprattutto nei casi in cui è pre-
sente una patologia organica. In questi casi, infat-
COMPORTAMENTO ABNORME DI MALATTIA ti, è difficile stabilire dove finisca la sofferenza so-
matica e inizi quella psichica, e quali siano i livel-
Un altro costrutto storicamente oggetto di stu- li per distinguere una giustificabile reazione ad
dio riguarda il comportamento di malattia: il una malattia grave da manifestazioni di condizio-
modo con cui un soggetto reagisce agli aspetti del- ne psicopatologica. Il rischio è anche quello di at-
la propria funzionalità, che egli valuta in termini tenersi a definizioni con livelli di cut-off troppo ele-
di salute e malattia e il modo in cui i sintomi sono vati.
da lui percepiti e valutati. Pilowsky ha affrontato
il problema dei comportamenti abnormi: modalità Le relazioni tra malattia fisica e aspetti
persistenti e inadeguate di percepire, sperimenta- psicologici sono considerate in due sezioni
re e valutare il proprio stato di salute e di rispon- del DSM-IV.
dere alle sue dinamiche1: dalla simulazione al-
l’ipocondria, dall’aderenza terapeutica alla nega- ! La prima sezione riguarda i disturbi somato-
zione della gravità o dell’esistenza stessa di una formi che sono codificati nell’Asse I e si basa sul-
patologia organica. l’assunto che i sintomi somatici, peraltro non se-
condari rispetto ad altro disturbo psichiatrico, ten-
TRADIZIONE PSICOANALITICA E TRAUMA dono a imitare i sintomi “reali” di malattie medi-
che, tuttavia senza evidenza di patologia in atto.
Alcune ricerche hanno applicato costrutti pro- La classificazione dei disturbi somatoformi non
venienti dalla riflessione sul trauma per interpre- fonda la descrizione dei fenomeni né su ipotesi
tare le difficoltà di adattamento emotivo alla ma- eziologiche né su considerazioni circa le dinami-
lattie fisiche2,3. che inconsce. Queste ultime non sono né sostenu-
Una malattia grave mette a dura prova le ca- te né negate, così come è di norma nel DSM, ma-
pacità di attribuirle un senso, e le angosce possono nuale caratterizzato da un approccio ateoretico.
mobilitare processi dissociativi che impediscono I termini somatoforme, somatizzazione e psico-
l’integrazione di un significato nell’organizzazione somatico sono ancor oggi utilizzati dai clinici spes-
psichica. Sono fattori traumatici della malattia so in modo generico. Anche se si tratta di condizio-
l’esordio improvviso dei sintomi, la necessità di ni con un’elevata incidenza nella popolazione, la
trattamenti dolorosi e invasivi, le frequenti ospe- maggior parte dei disturbi di questo gruppo giun-
dalizzazioni e le separazioni dal proprio contesto ge all’osservazione dei medici di famiglia e non de-
sociale imposte dall’iter delle cure. gli specialisti della salute mentale.
L. Veneroni et al.: Sofferenza e patologia tra corpo e mente: prospettive diagnostiche nelle malattie organiche 561
La sezione dei disturbi somatoformi appare per quanto prevedibile in base all’esposizione al fattore
la prima volta nella terza edizione del DSM5, in cui stressante) e di una compromissione significativa del
viene anche abolita la diagnosi di “nevrosi”, e nel- funzionamento scolastico, sociale o lavorativo. Ne so-
l’attuale classificazione del DSM-IV sono compre- no descritte diverse varianti: depressiva, ansiosa,
si il disturbo di somatizzazione, il disturbo di con- con alterazione della condotta, mista, non specifica-
versione, il disturbo algico, l’ipocondria, il disturbo ta. Quest’ultima categoria, benché utilizzata nelle
da dismorfismo corporeo e il disturbo somatoforme relazioni cliniche e medico-legali, appare tuttavia
non altrimenti specificato. troppo generica e quindi inadeguata a descrivere in
Nel DSM-IV-TR9 è stata sostanzialmente rispet- termini clinicamente utili la complessità dei proces-
tata questa classificazione, sostituendo solo la defi- si di adattamento ad una malattia organica.
nizione di disturbo da dolore somatoforme con quel-
lo di disturbo algico. Questa classificazione è basata
su criteri clinici ma non è definitiva e non è unani- LE CRITICHE AL DSM-IV
memente condivisa. I disturbi somatoformi sono
caratterizzati dalla presenza di sintomi fisici La categoria dei disturbi somatoformi nel DSM-
che suggeriscono una condizione di malattia, IV (e considerando la sostanziale sovrapposizione
che, però, non sono giustificati da una patolo- dei criteri ICD-10, lo stesso vale anche per que-
gia organica né dagli effetti diretti di una so- st’ultima classificazione) è stata oggetto di critiche
stanza, né da altro disordine mentale. Tali con- fin dalla sua pubblicazione.
dizioni vengono considerate patologiche se causano L’approccio adottato da queste classifica-
alterazioni significative nel funzionamento sociale, zioni è dualistico e la diagnosi è basata sul-
lavorativo o in altre aree. I sintomi fisici manifestati l’esclusione di cause organiche.
non sono intenzionali. La loro diagnosi è variamente La presenza di sintomi “medically unexplained”
formulata anche dagli stessi operatori della salute determina l’ipotesi di una causalità psicologica e,
mentale. Perlopiù si ricorre alla diagnosi di sindrome viceversa, la presenza di una patologia organica fa
di tipo funzionale o di sindrome “medically unexplai- venire meno lo studio di fattori psicosociali che pos-
ned”. La questione dibattuta, e per ora non risolta, è sono concorrere alla formazione dei sintomi. Mol-
se le diverse diagnosi (sindrome dell’intestino irrita- tissime condizioni cliniche, invece, sono multifat-
bile, sindrome da fatica cronica e dolore lombare cro- toriali e implicano una interrelazione tra aspetti
nico) siano realmente entità distinte, oppure siano ri- biologici, psicologici e sociali.
conducibili ad un unico meccanismo patologico.
Di fronte a disturbi somatoformi, l’internista, lo Altra critica fondamentale è che i disturbi
psichiatra e lo psicologo hanno competenze comple- somatoformi così come classificati nel DSM-
mentari (spesso sovrapposte) e un trattamento ot- IV non rappresentano la realtà clinica.
tiene risultati favorevoli soltanto se è attuata una Appaiono quale evenienza rara, mentre nella
collaborazione multidisciplinare. Sono patologie col- pratica clinica le sindromi di somatizzazione – defi-
locate in una zona intermedia fra medicina e psico- nite da Lipowsky11 come tendenza a vivere e a co-
logia e costituiscono il paradigma delle dimensioni municare il distress psicologico in forma di sintomi
biopsicosociali della malattia, dove è difficile distin- somatici e a chiedere pertanto un ausilio medico –
guere ciò che è biologico da quanto è psicologico10. sono frequenti e spesso sono sovrapposte a problemi
di natura ansioso-depressiva. Inoltre, la diagnosi di
! La seconda sezione del DSM in cui sono prese disturbo somatoforme non è risultata sempre affi-
in considerazione le relazioni tra malattia fisica e dabile, stabile nel tempo ed omogenea10. Da consi-
aspetti psicologici tratta i fattori psicologici che derare è anche lo scarso gradimento della termino-
influenzano negativamente una condizione logia da parte dei pazienti, timorosi che un’origine
medica: peggiorando il decorso o il trattamento del- psichica possa depotenziare la genuinità della loro
la malattia, o rappresentando un ulteriore rischio sofferenza; così come la difficoltà di tradurre e ap-
emotivo per il paziente (es., reazioni fisiologiche cor- plicare la diagnosi all’interno di culture diverse, che
relate allo stress che possono causare dolore precor- hanno differenti visioni del rapporto mente-corpo.
diale in soggetti con coronaropatia) oppure un rischio Tali criticità di classificazione costituiscono una
fisico (eccessi alimentari protratti in un soggetto dia- potenziale fonte di confondimento in controversie
betico). Essi sono collocati in una sezione collaterale medico-legali e assicurative12.
del DSM-IV (“Altre condizioni che possono essere og-
getto di attenzione clinica”). La diagnosi di tali fatto- Le proposte di revisione per il DSM seguono un
ri psicologici è codificata sull’Asse I e la condizione continuum che va da posizioni più conservative – le
medica generale concomitante sull’Asse III. quali propongono una semplice revisione delle cate-
gorie e della definizione di disturbi somatoformi13 – a
! In aggiunta a queste due sezioni, nell’ambito del- posizioni più radicali, come la modifica di rubrica10,14.
le diagnosi usate per designare le risposte psicologi- È stato anche proposto di abolire il termine “somato-
che disadattive alle malattie organiche, sono da ri- forme” e di sostituirlo con il termine “sintomi soma-
cordare i disturbi dell’adattamento: condizioni in tici”, associandolo ad a una diagnosi specifica di ma-
cui, in risposta ad un evento stressante, si sviluppa- lattia (es. “dolore associato a neoplasia”), oppure con
no (entro tre mesi) sintomi emotivi e comportamen- il termine “sindrome funzionale” nei casi in cui vi sia
tali che sono causa di marcato disagio (al di là di un nesso con una patologia medica nota.
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ESPERIENZA INTERNA NEI DISTURBI DELL’ADATTAMENTO • Gli stati affettivi dei disturbi di soma-
tizzazione comportano una sensazione caratteri-
Gli stati affettivi che accompagnano l’adattamen- stica: “c’è qualcosa che non va nel mio cor-
to ad una malattia organica sono diversi da individuo po”. Alcune persone sono preoccupate ed ipervigi-
a individuo. Quando le condizioni mediche sono com- li e reagiscono con angoscia intensa, altre presen-
plesse o le risorse dell’individuo inadeguate e l’adat- tano variazioni normali nelle sensazioni interne;
tamento è disturbato, una caratteristica affettiva pre- altre ancora non esternano angoscia e preoccupa-
valente è un sentimento di disagio, provocato dalla zione. Questa differenza può essere interpretata o
sensazione di essere in un momento di cambiamento come diniego della propria esperienza interna, op-
o di passaggio. Si riconosce, cioè, che – a un livello pure come una rottura dei legami tra sensazioni
soggettivo più profondo rispetto alle manifestazioni somatiche e consapevolezza di sé.
valutabili come ansia, depressione o cambiamenti del
comportamento, – può essere presente un senti- • Anche i pattern cognitivi variano tra le di-
mento pervasivo di incertezza e apprensione. verse condizioni. Nell’ipocondria, ad esempio, vi è
Aiutare il paziente a raccontare in modo preciso gli un generale assorbimento cognitivo nel proprio corpo.
affetti associati all’incertezza e all’apprensione può I pensieri possono includere la convinzione che ogni
essere utile per alleviargli il senso di disagio. dolore o sintomo sia una minaccia per la propria vita.
■ I pattern cognitivi sono caratterizzati dalla con- Queste preoccupazioni possono essere accompagnate
centrazione sullo stress attuale o da un marcato evi- da un affetto depressivo e da una sensazione di disa-
tamento dei cambiamenti che sarebbe necessario af- stro. Gli stati somatici comprendono i correlati fisici
frontare e fare propri. Alcuni stati somatici possono, dell’ansia (accelerazione del battito cardiaco, aumen-
inoltre, accompagnare la reazione predominante al- to della pressione arteriosa, tensioni muscolari), ri-
lo stress (che da caso a caso può essere depressione, sposte del SNA che sono parte della reazione di at-
ansia o cambiamento del comportamento) e il tipo di tacco/fuga.
espressione somatica dipende dalla risposta affettiva.
■ I pattern relazionali possono invece essere ca- • I pattern relazionali, incluso il rapporto con i
ratterizzati da un maggior ricorso, da parte del sog- medici, possono variare da una persistente e aggres-
getto, a manifestazioni di dipendenza oppure a ten- siva ricerca di rassicurazione (destinata a rivelarsi
tativi di allontanarsi da relazioni che potrebbero es- fallace) fino a lontananza ed inaccessibilità.
sergli di aiuto, a causa di sentimenti di vergogna cor-
relati all’incremento del suo bisogno di dipendenza.
QUESTIONARIO SUL FUNZIONAMENTO MENTALE
L’ESPERIENZA INTERNA NEI DISTURBI SOMATOFORMI
Per quanto riguarda la diagnosi ex PDM, è in corso
Nel Manuale Diagnostico Psicodinamico (diver- di perfezionamento un sistema di facilitazione del-
samente da quanto descritto nel DSM-VI-TR) si la diagnosi e di ricerca empirica basato sul que-
evidenzia come alcuni pazienti somatizzanti usino stionario Clinician-Report QFM-27 (Questionario
i sintomi fisici per porsi in relazione stabile con i sul Funzionamento Mentale, versione a ventisette
medici; nei pazienti che adottano tale strategia il item), messo a punto da Cesare Albasi, Claudia La-
sollievo da un sintomo porta rapidamente a svi- sorsa e sviluppato con altri collaboratori, che si
lupparne un altro. prefigge di facilitare la valutazione del fun-
zionamento mentale del paziente (Asse M) e
la formulazione di ipotesi cliniche sui livelli
Altro problema affrontato nel Manuale riguarda di organizzazione di personalità prevalenti
il vantaggio “secondario” della malattia: la com- nel paziente3 (maggiori approfondimenti sono re-
prensione di un disturbo somatoforme dovrebbe im- peribili al sito: www.pdm-qfm.com). L’Asse M nel
plicare un’analisi dei benefici associati alla PDM intende orientare il clinico nella valutazione
malattia; un esempio è quello di alcuni individui del profilo del funzionamento mentale del paziente
per i quali l’assunzione del ruolo di malato può es- sulla base di nove funzioni di base (funzioni men-
sere percepito come l’unico modo legittimato per tali o capacità di base). Le nove capacità dell’Asse
appagare i propri bisogni di dipendenza. M sono descritte nel PDM attraverso quattro esem-
plificazioni, collocate lungo un continuum di gravi-
tà progressiva. Per valutare il paziente tramite il
I cluster sintomatici espressi per mezzo del cor- QFM-27 vengono utilizzati tre livelli distinti con-
po implicano una gamma di disturbi che hanno a cettualmente, così da articolare l’idea di “gravità”
che fare sia con il sé psicosomatico sia con il sé cor- in una prospettiva psicoanalitica coerente con l’ipo-
poreo. Questi ultimi non sono tuttavia ben differen- tesi dei livelli di organizzazione di personalità pro-
ziati e non è da dimenticare che alcune condizioni pria del PDM: 1. Livello sano: la funzione (capaci-
considerate somatoformi potrebbero, alla fine, rive- tà) è una risorsa. 2. Livello nevrotico: la funzione è
lare un’eziologia medica. Vi è una relazione poco disturbata da conflitti. 3. Livello borderline: la fun-
chiara tra i vari disturbi e i fattori di stress che pos- zione è deficitaria, non si è sviluppata compiuta-
mente.
sono modularne l’espressione. Questi ultimi posso- Le nove categorie dell’Asse M sono state precisa-
no essere costituiti dalla perdita o dalla malattia di te ognuna in tre affermazioni (da cui i 27 item del
una persona cara l’angoscia per alcuni eventi di vi- questionario), che corrispondono ai tre livelli di fun-
ta, un’esperienza che minaccia il senso di autosti- zionalità mentale sopracitata.
ma o di controllo e alcune influenze culturali.
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Se nella pratica clinica è utilizzato un pa- 8. American Psychiatric Association. DSM-III R. Dia-
radigma esclusivamente sintomatico, nei casi gnostic and statistical manual of mental disorders.
in cui non si manifestano sintomi, si corre il rischio Washington: American Psychiatric Association
1987.
di non rilevare alcun disagio. Gli stessi costrutti di 9. American Psychiatric Association. DSM-IV TR. Dia-
coping e di meccanismi di difesa, benché utili clini- gnostic and statistical manual of mental disorders.
camente, non sono, tuttavia, sufficienti ad orientare Washington: American Psychiatric Association
il riconoscimento dei livelli più profondi della soffe- 2000.
renza. Indirizzando gli interventi soltanto sulle con- 10. Porcelli P. Medicina psicosomatica e psicologia clini-
dizioni già sintomatiche o psicopatologiche, si corre ca. Milano: Raffaello Cortina Editore 2009.
il rischio di non svolgere un’azione preventiva su 11. Lipowski ZJ. Somatization. American Journal of
Psychiatry 1987; 47: 160-7.
condizioni, anche gravi, le quali, in quei casi in cui 12. Mayou R, Kirmayer LJ, Simon G, Kroenke K, Shar-
l’adattamento è apparentemente buono e sembra pe M. Somatoform disorders: time for a new appro-
non esservi alcun problema di compliance ai tratta- ach in DSM-V. American Journal of Psychiatry 2005;
menti medici, hanno prodromi asintomatici. 162: 847-55.
I comportamenti “anomali” richiedono, quindi, 13. Hiller W, Rief W. Why DSM-III was right to intro-
di essere considerati secondo una prospettiva più duce the concept of somatoform disorders. Psychoso-
ampia ed integrata e lo stesso “compenso patologi- matics 2005, 46, 105-8.
co” ha spesso necessità di essere rispettato21. 14. Porcelli P, Sonino N. Fattori psicologici che influen-
zano le malattie. Una nuova classificazione per il
DSM-V. Roma: Fioriti 2008.
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