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L’accesso alla camera pulpare è sempre arrivano alla conclusione che, nella mag-
stato una procedura qualitativa. Si è gior parte dei casi, tale distanza misura
sempre pensato che, essendo l’altezza circa 3 mm sia nei molari mascellari che
della camera pulpare e le dimensioni in quelli mandibolari.1,2
complessive del dente estremamente Fin dall’inizio del mio lavoro di endo-
variabili, niente che riguardasse la mor- dontista, mi sono reso conto che, usando
fologia della camera pulpare fosse da un approccio qualitativo, sarebbe stato
considerarsi costante. molto più facile perforare la biforcazione
Una revisione della letteratura endo- nella fase di preparazione della cavità
dontica riguardante la morfologia della di accesso. Mentre cercavo un approccio
camera pulpare fa emergere scarse infor- standardizzato, ho capito che la lun-
mazioni. Solo due studi hanno misurato ghezza del gambo della fresa a rosetta
la distanza tra il pavimento della camera n° 4 era la giusta risposta. Per i successi-
pulpare e la biforcazione, ed entrambi vi 25 anni della mia carriera, la distanza
“L” corrispondente a 6,5 mm mi avrebbe
quasi sempre consentito di raggiungere
il tetto della camera pulpare di un mola-
re (Fig. 1).
Svariati anni fa, mentre osservavamo
l’anatomia dei molari, rimanemmo col-
Figura 1
Lunghezza standard di 6,5 mm per
1a 1b
tutte le frese a rosetta.
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L’Informatore
Endodontico
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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Deutsch collabora in uno studio di Endodontzia a New
York City. Detiene 18 brevetti come coinventore di prodotti endodontici rivoluzionari per
Essential Dental Systems, un’azienda da lui stesso fondata. È una delle massime autorità
in endodonzia e ha tenuto conferenze e lezioni in oltre 150 diverse località nel mondo. Ha
Dal momento che i molari non sono figura 6 mostra dove sono state effet-
gli unici denti provvisti di biforcazioni, tuate le misurazioni nei premolari con
cominciammo a misurare le distanze tra biforcazioni.
i punti di riferimento dei premolari. La Il nostro secondo articolo sulla mor-
Figura 4a
La misura “A” dal pavimento della
camera pulpare alla biforcazione è di
circa 3,0 mm in tutti i molari. 4a
Figura 4b
Il tetto della camera pulpare si trova
in corrispondenza della giunzione
amelocementizia nel 98% dei casi. 4b
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scritto inoltre 200 articoli dentali in collaborazione con altri studiosi. Può essere contatta-
to chiamando EDS al numero (800) 223-5394, oppure inviando un email all’indirizzo
info@essentialseminars.org o visitando il sito essentialseminars.org.
L’Informatore
Endodontico
fologia della camera pulpare è stato sto studio e abbiamo usato l’apparecchia-
recentemente pubblicato negli abstract tura digitale Trophy RVG per effettuare
del Journal of Dental Research del 2005. le radiografie dei premolari. Una volta
Siamo stati un po’ più sofisticati in que- eseguite le radiografie, abbiamo effet-
Figura 5a
Nei molari, l’altezza della camera pul-
5a
pare è compresa tra 1,5 e 2,0 mm.
Figura 5b
La distanza dalla cuspide al tetto della
5b camera pulpare è costantemente vici-
na ai 6,5 mm
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Morfologia della camera pulpare
Dalla ricerca di base alla metodologia clinica
7a 7b 8a 8b
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L’Informatore
Endodontico
dal tagliare la dentina a lavorare sul tes- partenza molto accurato per cominciare
suto molle. Possiamo rendercene conto a cercare i canali (Fig. 8b) e comporta
poiché il diametro di una fresa a rosetta una riduzione significativa del tempo
n° 4 è di 1,35 mm e l’altezza media necessario per trovarli.
della camera pulpare è circa 2 mm. Una volta che la profondità corretta è
D’altra parte non possiamo accorgercene stata predicibilmente raggiunta, usia-
nelle camere pulpari calcificate, quando mo una fresa diamantata a grana grossa
il diametro della fresa a rosetta n° 4 è dalla punta non tagliente per levigare
maggiore dell’altezza della camera pul- e sagomare le pareti assiali della cavità
pare (Figg. 7a, 7b). Dal momento che la d’accesso (Fig. 9).
distanza tra il pavimento della camera Questo modo di procedere offre un
pulpare e la biforcazione è di appena 2-3 duplice vantaggio anche a chi si dedica
mm, c’è poco margine di errore. alla pratica endodontica ormai da molti
Possiamo a questo punto trasformare anni:
questa tecnica un tempo qualitativa 1) aumenta la velocità dell’operazione;
in una tecnica quantitativa prevedibi- 2) l’affidabilità e la prevedibilità diven-
le, standardizzando la lunghezza della gono standard. Reperire i canali
fresa in modo che corrisponda all’altez- diviene così una semplice operazione 9
za costante dalla cuspide al tetto della di routine.
Figura 9
camera pulpare. Centriamo questo obiet- Rifinitura e sagomatura della cavità
tivo quando impostiamo uno stop fisso a Per commentare questo articolo, visitate il d’accesso con una fresa cilindrica dia-
7 millimetri dalla punta del taglio della forum di discussione all’indirizzo dentistryto- mantata a grana extra-grossa, extra-
lunga, che non taglia in testa. Una volta
fresa. Entrando con una fresa con stop day.com. che le pareti sono levigate, è più facile
fisso impostato a 7 mm, ci troviamo trovare i canali.
nella camera pulpare sia dei molari che
dei premolari (Fig. 8a). Di conseguenza,
questa operazione viene effettuata senza
alcun rischio di perforare la biforcazio- Traduzione dell’articolo originale:
ne. Nei denti con camere calcificate, la Pulp Chamber Morphology. Basic Research
profondità di 7mm ci porterà nel centro Leads to Clinical Technique
della camera prima di incontrare la cal- Dentistry Today, 24(3):124-127
cificazione. Ciò costituisce un punto di Copyright © Dentistry Today Inc.
BIBLIOGRAFIA
1) - Sterrett, J.D., Pelletier, H., Rusell, C.M.: landmarks in human maxillary and mandibular
Tooth thickness at the furcation entrance of molar pulp chambers. J Endod. 30:388-390
lower molars. J. Clin Periodontol, 63:621-627, 2004
1992 4) - Deutsch, A.S., Musikant, B.L., GU S,
2) - Majzoub, Z., Kon, S.: Tooth morphology Isidro M.: Morphological measurements of
following root resection procedures in maxil- pulp chambers of human maxillary furcated
lary first molars, J Periodontol, 63:290-296, bicuspids. J Dent Res. 83 (Special Issue): 2005.
1992 Abstract n° 2860. Disponibile anche online
3) - Deutsch, A.S., Musikant, B.L.: all’indirizzo: www.dentalresearch.org.
Morphological measurements of anatomic
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Progressi in Endodonzia
Fare dell’eccellenza una conseguenza
della semplicità
Barry L. Musikant, DMD
Non c’è nulla di futile nell’utilizzare questi cetto attuale di “ideale” doveva ancora
strumenti nella maniera prescritta. Non si essere definito. Forme con una conicità
possono saltare delle fasi e ogni strumento maggiore non erano ancora considerate
deve svolgere il proprio compito, prima di uti- ideali e, di conseguenza, non erano stati
lizzare il successivo nella sequenza. sviluppati i mezzi per raggiungerle. Ad
un certo punto, è diventato sempre più
Il cammino che l’endodonzia ha compiu- evidente il fatto che l’utilizzo di file in
to per giungere allo stadio attuale è uno acciaio per allargare i canali e portarli
studio nell’evoluzione del buon senso. a una conicità superiore rispetto a 0,02
La relazione che intercorre tra l’obiettivo non era sufficiente per detergere, irrigare
della perfezione e i mezzi per raggiun- o otturare i canali in maniera adeguata.
gerla è stata caratterizzata da numerosi Il buonsenso ci induce a capire che esiste
vicoli ciechi, cul-de-sac, circoli chiusi e una relazione tra la fase di sagomatura e
alcuni progressi occasionali. quella di otturazione. Se lo spazio cana-
La maggior parte di noi che operiamo lare è più largo, allora verosimilmente
al giorno d’oggi, ha iniziato il proprio sarà più facile rimuovere completamen-
viaggio nel mondo dei file in acciaio te i detriti nel corso della sagomatura.
inossidabile con conicità standard di Se il canale è stato sagomato ad una
0,02. Questi strumenti venivano usati conicità superiore rispetto a quella stan-
manualmente per creare nei canali spazi dard di 0,02 mm/mm, di conseguenza i
con una conicità di 0,02 più ampi rispet- coni di guttaperca introdotti nel canale
to allo spazio originale del canale e, nel e sottoposti a condensazione sia vertica-
fare questo, per liberare meccanicamen- le che laterale potranno anch’essi avere
te il canale dai detriti. I fluidi irrigan- una maggiore conicità; ciò genererà una
ti venivano introdotti per dissolvere i maggiore forma di resistenza e un minor
detriti organici rimasti e per rimuove- rischio di fuoriuscita di materiale dal
re quelli che non erano fuoriusciti con canale. Se i canali hanno maggiore coni-
gli strumenti. Le forme ottenute con cità, è anche molto più facile irrigarli.
Queste tecniche però non davano luogo Le soluzioni che dissolvono i tessuti
a sagomature che potessero essere ottu- giungono più facilmente in maggiore
rate in maniera predicibile con conden- contatto con i tubuli dentinali, i quali
sazione laterale o verticale. Addirittura, sono anche più ampi una volta rimosso
il tentativo di otturare completamente lo smear layer tramite EDTA.
un canale con condensazione laterale Esiste una dicotomia riguardo a ciò che
o verticale poteva portare ad eccessi di costituisce una strumentazione sicu-
riempimento, vuoti, dolori post-opera- ra. Da un lato, allargacanali Peeso con
tori e a fratture radicolari. Portare lime punte non-taglienti vengono condannati
in acciaio di diametro maggiore intorno a causa del presunto rischio di perfora-
a radici curve portava a sua volta all’af- zione e gradini. D’altro canto, aggressivi
faticamento della mano e a varie forme allargacanali rotanti Ni-Ti con punte
di distorsione di forma e direzione del taglienti vengono difesi per la loro effi-
canale. cienza nella sagomatura canalare. Alcuni
Anche dopo molta pratica, le presta- prediligono strumenti privi di estremità
zioni endodontiche, limitate a queste taglienti ma con punte arrotondate per
due procedure, restavano ben lontane da meglio affrontare i canali curvi senza
risultati ideali. Effettivamente il con- rischio di perforazione. Tuttavia, uno
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Endodontico
strumento che non taglia apicalmente rispetto alla conicità 0,02 mm/mm. Per
può spingere i detriti verso l’apice, ren- ottenere queste sagomature, nella mag-
dendo problematico il sondaggio del gior parte dei casi i sistemi rotanti in
terzo apicale. È normale che una buona Ni-Ti utilizzano dei manipoli riduttori
forma di resistenza apicale induca il da bassa velocità. In genere essi ruotano
dentista ad applicare maggiore pressione ad una velocità approssimativa di 150-
apicale con lo strumento che ha in mano 300 rpm, sebbene alcuni sistemi più
o che richieda di tornare a strumenti recenti raccomandino velocità di rota-
più piccoli, che possono anche creare un zione più elevate. I sistemi rotanti Ni-Ti
canale laddove non esisteva prima del- hanno la possibilità di produrre effica-
l’applicazione della pressione. cemente sagomature con conicità mag-
D’altro canto, gli allargacanali con giore. Il loro utilizzo, tuttavia, diventa
punte taglienti tendono a perforare il problematico quando l’anatomia endo-
tessuto piuttosto che spingerlo apical- dontica presenta dei bruschi cambia-
mente. Insieme ad un disegno di lame menti di direzione. Le curve oppongono
che si impegnano meno contro le pareti una resistenza maggiore al sondaggio
dentinali rispetto alle lime, gli allar- della zona apicale e causa stress torsio-
gacanali con punte taglienti danno al nale e fatica ciclica. Per ridurre il grado
dentista una crescente sensibilità tatti- di stress torsionale e almeno in parte di
le, che aiuta a evitare una perforazione fatica ciclica, gli strumenti rotanti Ni-Ti
apicale se e quando un parete viene col- vengono usati con tecnica crown-down,
pita. Invece di applicare una pressione svasando per prime le zone più coronali
maggiore per superare un intasamento, del canale, prima di raggiungere profon-
la parete verrà riconosciuta come tale. dità maggiori. In genere, si cerca di rad-
Una leggera precurvatura all’estremi- drizzare la curva coronale appoggiandosi
tà apicale dello strumento permetterà alla parete esterna delle preparazioni.
facilmente al dentista di superare ogni Tale tentativo deve essere però limitato,
curva apicale che può esistere, restando a causa della fragilità degli strumenti in
ovviamente all’interno dei confini della Ni-Ti in generale e di quelli rotanti in
naturale anatomia del canale. Gli allar- particolare. Raddrizzare la curva coro-
gacanali Peeso, usasti solo per raddriz- nale prima di sagomare la curva apicale
zare la curva coronale e per approfondire sottopone gli strumenti rotanti Ni-Ti
la svasatura in questa zona, utilizzati con ad uno stress torsionale e a fatica cicli-
un movimento leggero e non prolunga- ca assai minori. Tuttavia, la sola curva
to, rappresentano una tecnica facile da apicale (se molto pronunciata) fa correre
apprendere e da insegnare e non costi- seri rischi di fratturare gli strumenti per
tuiscono alcuna minaccia all’integrità fatica ciclica, anche se gli stress torsiona-
della radice. Un canale può essere rad- li vengono in gran parte eliminati.
drizzato solo rimuovendo struttura den- Se paragonato agli svantaggi delle tra-
tale dalla parete esterna, lontano dalle dizionali tecniche manuali, il sistema
biforcazioni. Così facendo, si elimina il rotante Ni-Ti mostra una serie di van-
rischio di eseguire con questi strumenti taggi che hanno convinto numerosi den-
delle perforazioni da stripping. tisti della sua complessiva superiorità.
Qualunque sistema rotante Ni-Ti si usi, Laddove la tecnica tradizionale crea spazi
possiamo affermare che le conicità mag- con conicità di 0,02 mm/mm, il siste-
giori sono senz’altro più vantaggiose ma rotante Ni-Ti crea spazi che il più
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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Musikant ha tenuto conferenze in oltre 150 istituzioni in
tutto il mondo ed è co-autore di oltre 200 articoli in materia odontoiatrica pubblicati sulle
maggiori riviste di settore. I trent’anni di pratica clinica del dott. Musikant, come partner di
uno studio specializzato in Endodonzia a New York, lo hanno reso una delle massime autori-
tà in materia. È possibile contattarlo al numero (800) 223-5394, all’indirizzo email: info
@essentialseminars.org o essentiatseminars.org.
delle volte hanno una conicità di alme- nella sua lunghezza di lavoro di 16 mm.
no 0,04, cui corrisponde una forma di L’allargacanali, invece, consta di un filo
resistenza doppia per la compattazione metallico triangolare anche esso attorci-
verticale della guttaperca, con migliore gliato a spirale, che genera un contatto
adattamento del materiale termoplasti- continuo su 3 punti. L’allargacanali ha
co. Spazi con conicità maggiore vengo- inoltre 16 lame sulla sua porzione lavo-
no irrigati in maniera più efficace. Una rante di 16 mm. Più numerose sono le
conicità continua e omogenea garantisce lame lungo i 16 mm di parte lavorante,
risultati assai migliori rispetto a quelli più esse sono orientate in senso orizzon-
incostanti dati da conicità di 0,02 mm/ tale e minore è l’efficacia con cui rimuo-
mm. Maggiore è la conicità, maggiore vono la dentina quando vengono usate
è la pressione idraulica sul cemento, con con movimento rotatorio o alternato.
maggiori possibilità di riempire i cana- In uno studio su tempi e movimento 1 è
li laterali con cemento o guttaper¬ca stato visto che gli allargacanali arrivano
quando vengono utilizzate tecniche ter- a lavorare nel terzo apicale con maggiore
moplastiche. efficacia rispetto alle lime, grazie al loro
Il passo successivo verso la semplifica- minore contatto, che implica di con-
zione dell’eccellenza in Endodonzia è seguenza una minore resistenza. Altri
stato cercare di capire se fosse possibile studi hanno mostrato che gli allargaca-
ottenere queste maggiori conicità con nali riproducono l’architettura multipla-
strumenti più sicuri rispetto ai sistemi nare dei canali con un’accuratezza molto
rotanti Ni-Ti e trovare strumenti che maggiore rispetto alle lime.2
potessero essere usati più volte rispetto Mentre gli allargacanali hanno chiara-
alle pochissime applicazioni concesse dai mente dimostrato una maggiore maneg-
sistema rotante Ni-Ti. Laddove un siste- gevolezza nel trattamento del terzo api-
ma rotante Ni-Ti richiede una prepara- cale grazie al loro minore impegno, è
zione canalare con tecnica crown-down, diventato evidente che la resistenza al
gli allargacanali in acciaio possono esse- sondaggio apicale poteva essere ulte-
re tranquillamente usati con la tecnica riormente ridotta dall’aggiunta di una
step-back. L’uso appropriato del Peeso superficie piatta sull’intera lunghezza
n° 2 e della fresa di Gates Glidden n° di lavoro degli allargacanali (SafeSider,
2 fornisce una sufficiente preparazione Essential Dental Systems) (Fig. 1). La
crown-down. superficie piatta riduce l’impegno con-
Il sistema rotante Ni-Ti rappresenta un tro le pareti dentinali a un contatto con-
progresso quando viene paragonato alla tinuo su soli 2 punti. Inoltre, crea uno
maniera tradizionale con cui venivano spazio per i detriti, prevenendo il tipico
utilizzate le lime in acciaio. Tuttavia, intasamento che si può verificare con le
il passaggio da lima in acciaio ad allar- lime tradizionali utilizzate con movi-
gacanali in acciaio ha immediatamente mento rotatorio, sia che siano fatte in
dimezzato l’impegno che gli strumenti acciaio che in Ni-Ti.
in acciaio prendono con le pareti den- Forse ancora più interessante è notare
tinali mentre scendono verso la zona che laddove la superficie piatta incontra
apicale. La lima K tradizionale consta di le lame, si crea una sorta di “coltello”
un filo metallico quadrato attorcigliato a (Fig. 2). Infatti, la superficie piatta crea
spirale, che genera un contatto continuo 2 colonne di spire lungo l’intera lun-
su 4 punti. La lima K ha inoltre 24 lame ghezza di lavoro dello strumento. Uno
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L’Informatore
Endodontico
1 2 3
strumento di questo tipo lavora al suo utilizzati subisce significativi stress tor- Figura 1
massimo su un manipolo con movimen- sionali, né è soggetto a cicli di fatica, Allargacanale SafeSider azionato dal
manipolo alternato Endo-Express.
to alternato (Fig. 3): mentre una colonna uno dei maggiori problemi quando si
lavora in senso orario, l’altra lavora in utilizzano sistemi rotanti. Figura 2
senso anti-orario. Bisogna inoltre tene- Poiché non ci si deve più preoccupare Creando una superficie piatta su
tutta la lunghezza dell’allargacanale, si
re presnte che uno strumento con una dello stress accumulato dallo strumento, formano 2 colonne di spire, con una
superficie piatta sull’intera lunghezza non si pone più la necessità di frequenti di queste che taglia in senso orario
di lavoro è più flessibile rispetto ad uno sostituzioni per evitare fratture. Infatti, rispetto allo strumento SafeSider e
l’altra che taglia in senso anti-orario.
di dimensioni equivalenti e di sezione l’unico momento in cui resta indicata
tradizionale. per la sostituzione con uno strumento Figura 3
Gli allargacanali con questa sezione nuovo è quando questo non taglia più, Questa illustrazione mostra il movi-
mento alternato di 45° e l’azione
così particolare funzionano in manie- vale a dire dopo almeno 8 trattamenti. È meccanica delle spire così come i sol-
ra così efficace che perfino i canali con un progresso il fatto che le conseguenze chi orientati in senso maggiormente
considerevoli curvature apicali possono negative della mancata sostituzione di verticale dello strumento.
essere allargati fino a un n° 40 utiliz- uno strumento con uno nuovo si limiti-
zando strumenti in acciaio con conicità no ad una diminuita efficacia, senza arri-
0,02 senza rischi di trasporto del cana- vare alla frattura. Sono incalcolabili le
le. Infatti, gli strumenti in Ni-Ti sono conseguenze (positive) a livello di stress
necessari solo per creare conicità superio- per il professionista medio. Il basso costo
ri a 0,02 in canali con curvature apicali. iniziale e la possibilità di utilizzarli più
Anche in questo caso, il design degli volte riducono in maniera consistente il
strumenti al Ni-Ti è uguale a quello costo di questi strumenti per ogni sin-
degli strumenti in acciaio. E come que- golo uso.
sti ultimi, vengono usati con manipoli Eliminata ogni preoccupazione per la
a rotazione alternata. Commutando il frattura, s’instaura un circolo virtuo-
motore dal movimento rotatorio a quel- so. Il dentista affronta casi sempre più
lo alternato, nessuno degli strumenti impegnativi, perché la frattura non rap-
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Progressi in Endodonzia
Fare dell’eccellenza una conseguenza della semplicità
presenta più una potenziale, incresciosa nali appiattiti offre i seguenti vantaggi
conseguenza. Affrontare casi più com- rispetto ai sistemi rotanti Ni-Ti:
plessi fa accumulare al dentista mag- - Gli strumenti subiscono uno stress
giore esperienza, che porta maggiore torsionale largamente inferiore.
sicurezza, la quale a sua volta permette - Gli strumenti sono sottoposti a mino-
di affrontare situazioni odontoiatriche re fatica ciclica.
sempre più difficili. Rispetto ai sistemi - Un’eccessiva pressione apicale si rivela
rotanti Ni-Ti, il dentista lavora con una assai meno pericolosa.
probabilità di successo molto superiore. - Una prolungata permanenza in area
Il movimento alternato con allargaca- apicale si rivela molto meno critica.
- Il trattamento di canali curvi non
aumenta i rischi di frattura.
- Le punte degli allargacanali possono
essere precurvate per trattare curve
molto brusche.
- Una minore quantità di struttura den-
tale viene rimossa dalla parete interna
Figura 4 dei canali.
Un esempio di ottime preparazioni - Durante tutto il trattamento si conser-
canalari che vengono abitualmente va la sensibilità tattile.
eseguite con SafeSider ed Endo-
Express e le conseguenti perfette - Gli strumenti possono essere utilizzati
otturazioni. 4 più volte senza preoccuparsi di una
possibile frattura.
Figura 5
Si noti l’assenza di distorsione dei
canali in seguito all’utilizzo della
sequenza di strumenti SafeSider con il
manipolo alternato Endo-Express. 5
Figura 6
Anche i canali a forma di S vengono
solitamente trattati con sequenza
Safesider senza sostanziale rischio di
fratturare lo strumento.
Figura 7
Le preparazioni abitualmente eseguite
con SafeSider permettono a EZ-Fill
di eseguire in maniera predicibile
un’otturazione tridimensionale. Si può
osservare qui un esempio di ottu-
razione eseguita con cono singolo, a
temperatura ambiente, con interposi-
6 7
zione di resina epossidica EZ-Fill.
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L’Informatore
Endodontico
BIBLIOGRAFIA
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Alcune considerazioni in tema
di “Lunghezza di Lavoro”
Parte I. Il limite della preparazione canalare
Dr. Arnaldo Castellucci
Un argomento molto discusso, sul quale che tentare di usarla come guida durante
forse si continuerà a discutere per sem- la rimozione della polpa e l’otturazione
pre, è dove far terminare la preparazio- del canale può essere di scarso aiuto per
ne e quindi l’otturazione canalare, cioè l’operatore. Tale giunzione ha infatti
quale punto scegliere per la determi- spesso limiti non netti e si può trovare
nazione della lunghezza di lavoro degli a differenti livelli all’interno del canale
strumenti. stesso (Fig. 2).
Molte scuole sostengono che la strumen- Sempre secondo Coolidge, “non esiste
tazione e l’otturazione canalare devono una linea netta di demarcazione tra
fermarsi a livello della giunzione cemen- tessuto pulpare e tessuto parodontale
to-dentinale in vicinanza della quale esi- da poter essere utilizzata come guida
ste la massima costrizione apicale (Fig. mentre si opera. Non solo la giunzione
1). In quel punto, inoltre, termina il cemento-dentinale è una linea diviso-
tessuto pulpare e quindi dall’endodonto ria immaginaria, ma il concetto che
si passa al parodonto: le pareti canalari ne sta alle spalle è erroneo e fuorvian-
non sono più formate da dentina, ma da te. A proposito di questa zona è più
cemento. accurato parlare come della zona del
In teoria questo modo di vedere le cose è forame apicale e trascurare la posizione
giustissimo, in quanto la costrizione api- variabile della giunzione tra dentina e
cale assicura un buono stop alla nostra cemento”.
preparazione ed otturazione canalare, Il tessuto pulpare, osservato al momento
che deve avere il massimo rispetto per il in cui entra all’interno del canale, ha
parodonto e per i tessuti periapicali. inoltre le stesse caratteristiche sia poco
In pratica, però, le cose vanno diversa- prima che poco dopo il suo attraversa-
mente. Come già sosteneva Coolidge 7 mento del forame (è un largo fascio di
nel lontano 1929, la sede della giunzio- vasi sanguigni, nervi e tessuto connet-
ne cemento-dentinale è così variabile, tivo), per cui è impossibile stabilire in
quale punto o a partire da quale linea
termina il tessuto pulpare e comincia
quello parodontale (Fig. 3). La conclu-
� sione dell’articolo di Coolidge è che
“sembra che il successo di un’otturazio-
ne canalare non dipenda dalla rimozione
� del tessuto pulpare fino ad alcun punto
� � definito, ma dalla sua amputazione vici-
no al forame apicale.
Groove,12 in un articolo di pochi mesi
Figura 1 dopo, ribatteva che “dopo l’eruzione
Rappresentazione schematica dell’api-
ce radicolare secondo Kuttler. 1. Apice l’apice radicolare è formato interamente
anatomico, apice geometrico o vertice � da cementoblasti e quindi l’estremità
della radice. 2. Centro del forame. 3. della radice è formata interamente da
Distanza tra il vertice ed il centro del
forame. 4. Giunzione cemento-denti- � cemento. La polpa non si estende nella
nale. 5. Diametro del canale a livello zona composta da cemento. Se in quel-
della giunzione cemento-dentinale. la porzione di canale fosse presente la
6. Distanza tra il centro del forame
e la costrizione apicale (Da Kuttler,
1
� polpa, avremmo la formazione di denti-
modificata). na al posto del cemento. La polpa termi-
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L’Informatore
Endodontico
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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Arnaldo Castellucci dal 1979 esercita la professione limitatamente
all’Endodonzia. Attualmente è Professore a Contratto di Endodonzia Clinica presso il Corso di Laurea in
Odontoiatria e Protesi dell’Università di Firenze. Past President dell’ IFEA e della SIE, è anche Active
Member della American Association of Endodontists (AAE) e della European Society of Endodontology
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(ESE). Relatore di fama internazionale, è autore del testo “Endodonzia”, è direttore responsabile del
Giornale Italiano di Endodonzia, è Direttore Responsabile e Scientifico della rivista “L’Informatore
Endodontico”, è fondatore del Centro per l’Insegnamento della Micro-Endodonzia, con sede in Firenze, dove
insegna e tiene corsi teorico-pratici di Endodonzia Clinica e Chirurgica al microscopio.
L’Informatore
Endodontico
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Alcune considerazioni in tema di “Lunghezza di lavoro”
l’otturazione canalare devono essere ese- - nel caso invece in cui il forame sia spo-
guite fino al “termine radiografico del stato in posizione vestibolare o lingua-
canale”, intendendo come tale il punto le, è ovvio che non sarà riconoscibile
in cui radiograficamente il canale incon- radiograficamente e la strumentazio-
tra il profilo della radice. Questo porta ne al termine radiografico del canale,
alle seguenti considerazioni: in questi casi, comporterà una sovra-
- la sua determinazione non è arbitraria strumentazione di qualche frazione di
o soggettiva e non è dettata dalle sta- millimetro, dato che esiste una certa
tistiche; distanza, non valutabile radiografica-
- è facilmente riconoscibile clinicamen- mente, tra vertice della radice e fora-
te da operatori anche di scuole diverse, me apicale. Tale distanza, misurata
attraverso la semplice osservazione di da Dummer 9 sulla superficie esterna
una radiografia intra-operatoria corret- della radice in un gruppo di 270 denti
tamente eseguita; comprendenti incisivi, canini e pre-
- nel 50% dei casi 6,11 il canale termina molari, sia mascellari che mandibolari,
all’apice anatomico o geometrico o è risultata essere in media 0,38 mm!
vertice della radice e quindi è rico- (Fig. 6).
noscibile radiograficamente, pertanto Un recente lavoro di Olson e coll.15 con-
usare il termine radiografico del canale dotto su 305 canali radicolari sia ante-
in questi casi non comporta né sovra- riori che posteriori, ha inoltre dimo-
strumentazione né sovrariempimento; strato che il forame apicale può essere
- nel caso in cui l’emergenza del cana- localizzato accuratamente con il solo
le non sia all’apice geometrico della esame radiografico correttamente ese-
radice ma in posizione laterale, essa guito (tecnica dei raggi paralleli) in ben
sarà sempre riconoscibile radiografica- l’82% dei casi. I canali nei quali non era
mente se situata in posizione mesiale o possibile la localizzazione radiografi-
distale, come molto spesso accade 5,14,28 ca esatta erano rappresentati dai canini
(40%circa); superiori per il 50%, dai molari supe-
riori per il 25% e dagli incisivi centrali
superiori per il 23%.
Una ricerca condotta dall’Autore 5 su
������� 227 denti per un totale di 342 canali
� ha portato a conclusioni ancora più con-
fortanti. Lo studio è stato condotto su
� denti estratti da mascellari e mandibole
secche: è stata eseguita la cavità d’acces-
so, è stata introdotta una lima in ciascun
canale fino a vedere allo stereomicrosco-
pio la punta dello strumento affacciarsi
Figura 6 al forame apicale (Fig. 7 C), è stata bloc-
In uno studio di Dummer, la distanza cata la lima a quel livello con materiale
media tra il forame apicale e l’apice
anatomico (sempre visibile radiografi- indurente (resina acrilica) e infine i denti
camente) è di 0,38 mm. sono stati reinseriti nei rispettivi alveoli
A. Forame apicale. B. Apice anatomico. per una valutazione radiografica (Figg.
A-B: distanza tra il forame e l’apice
anatomico misurata sulla superficie 7 A, B). I risultati della ricerca sono
esterna della radice. 6 mostrati nella figura 8. Nelle categorie
Pag. - 36
L’Informatore
Endodontico
7b
7a
Figura7
A e B la punta della lima, precedente- A, B. I denti di questo cranio e di
queste mandibole sono stati estratti,
mente posizionata al forame apicale, era è stata preparata la cavità d’accesso,
visibile radiograficamente esattamente a sono stati posizionati gli strumenti
contatto con il profilo esterno della radi- esattamente al forame apicale sotto
controllo allo stereomicroscopio a 64
ce e pertanto poteva essere accuratamen- ingrandimenti (C), sono stati bloccati
te vista in radiografia. Nella categoria A a quella profondità con resina acrilica,
(48%) la lima appariva uscire all’apice dopo di che i denti sono stati reinse-
riti nei rispettivi alveoli per la valuta-
radiografico, mentre nella categoria B zione radiografica eseguita con tecnica
(40,9%) la lima sembrava uscire sulla 7c dei raggi paralleli.
superficie radicolare mesiale o distale.
Nella categoria C infine la lima appa-
riva radiograficamente corta rispetto al
profilo della radice. Ciò dimostra che nel 164
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Alcune considerazioni in tema di “Lunghezza di lavoro”
Parte I. Il limite della preparazione canalare
9a 9b 9c 9d
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L’Informatore
Endodontico
Figura 9
A. La radiografia mostra una delle
mandibole della ricerca. Nel primo
premolare inferiore di sinistra lo stru-
mento è esattamente al termine radio-
grafico di uno dei due canali, mentre
nel secondo premolare lo strumento
è visibilmente corto. B. La radiografia
mostra sulla scala millimetrata che lo
strumento è corto di oltre due milli-
metri rispetto all’apice radiografico. C.
Radiografia dello stesso dente estratto.
D. Radiografia del medesimo dente in
proiezione mesio-distale. Lo strumento
è al forame che si apre sulla superficie
vestibolare della radice e che pertanto
non è evidenziabile con le normali
proiezioni radiografiche. E, F. Si noti di
quanto lo strumento dovrebbe estru-
dere oltre apice per essere all’apice
radiografico. Ma che senso avrebbe in
un caso come questo fermarsi a 0,5
9e 9f mm dall’apice radiografico?
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Alcune considerazioni in tema di “Lunghezza di lavoro”
Parte I. Il limite della preparazione canalare
Figura 10
La radiografia mostra molto bene camente la giunzione cemento-denti-
quanto è assurdo usare l’apice radio- nale e quindi di farci terminare in quel
grafico (A) come punto di riferimento punto la strumentazione e l’otturazio-
per la lunghezza di lavoro, soprattutto
quando esso non ha niente a che fare ne canalare, non ci sarà più motivo di
con la reale sede del forame apicale discutere se è meglio restare uno o più
(B), reale termine del canale radico- millimetri corti o rischiare di essere
lare, punto in cui devono realmente
terminare le nostre preparazioni ed talvolta qualche frazione di millimetro
otturazioni. In questo caso la terapia è lunghi, ma saremo tutti concordi nello
stata eseguita al termine radiografico 10 scegliere quello come punto di arresto
del canale ma nello stesso tempo è
lontana almeno 3 millimetri dall’apice del nostro trattamento, dato che lì esiste
radiografico! carta. Se esistono dei dubbi con i metodi la massima costrizione apicale, lì termi-
precedenti (radiografia, localizzatore api- na l’endodonto mentre al di là siamo nel
cale, sensibilità tattile) quello sul quale parodonto, e saremo sicuri di ottenere
possiamo sicuramente fare affidamento è sempre il successo non solo clinico, ma
il punto di asciugatura del canale misu- anche biologico, dei nostri trattamenti.
rato sul cono di carta.20 Quel giorno però, purtroppo, è ancora
Il giorno in cui sarà disponibile uno molto lontano.
strumento in grado di localizzare clini-
BIBLIOGRAFIA
1) - AMERICAN ASSOCIATION of fica della sede del forame apicale. G. It. Endo.
ENDODONTISTS: Glossary. Contemporary 3:114, 1993.
Terminology for Endodontics. Fifth Edition, 6) - CASTELLUCCI, A.: Il limite apicale
1994. dell’otturazione canalare: un approccio
2) - BERGENHOLTZ, G., LEKHOLM, U., contemporaneo alla determinazione di una
MILTON, R., ENGSTROM, B.: Influence of intelligente lunghezza di lavoro. III° Congresso
apical overinstrumentation and overfilling on Mondiale di Endodonzia. IFEA, Roma, 1995.
re-treated root canal. J. Endod. 5:310, 1979. 7) - COOLIDGE, E.D.: Anatomy of the root
3) - BLASKOVIC-SUBAT,V., MARICIC, B., apex in relation to treatment problems. J. Am.
SUTALO, J.: Asymmetry of the root canal Dent. Assoc. 16:1456, 1929.
foramen. Int. Endod. J. 25:158, 1992 8) - DEEMER, J.P., TSAKNIS, P.J.: The effects
4) - CASTELLUCCI, A., BECCIANI, R.: of overfilled polyethilene tube intraosseous
Motivazioni biologiche dell’otturazione cana- implants in rats. Oral Surg. 48:358, 1979.
lare. G. It. Endo. 2:16, 1988. 9) - DUMMER, P.M.H., McGINN, J.H., REES,
5) - CASTELLUCCI, A., FALCHETTA, M., D.G.: The position and topography of the api-
SINIGAGLIA, F.: La determinazione radiogra- cal canal constriction and apical foramen. Int.
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L’Informatore
Endodontico
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Come trattare gravi curvature
canalari e ostacoli apicali
Un caso endodontico
L. Stephen Buchanan,
DDS, FICD, FACD
Paura e aspettativa: erano le due sensa- distali, ma questo caso appariva insolito
zioni contrastanti che provai guardando poiché la radice era piegata in corrispon-
la radiografia preoperatoria che il mio denza della congiunzione dei suoi terzi
socio mi porgeva. medio e apicale, a quasi 3,5 mm dal-
“Cosa ne pensi? È un caso di cui vorresti l’apice, e non sulla punta come accade
occuparti?” mi chiese Jack. di solito. Era anche preoccupante vedere
“Beh!” risposi. “Immagino che dovrei che il canale diminuiva di dimensioni
fare più attenzione a ciò che chiedo, ma in corrispondenza dell’attorcigliamento
sì, se riesco a risolverlo, questo è decisa- – un chiaro segno di ramificazione.
mente un caso da presentare durante le In secondo luogo, notai l’ampia e accen-
mie lezioni. Inseriamolo nel programma. tuata curvatura della radice mesiale. Vidi
Devo ringraziarti... credo.” due contorni del legamento parodontale
Ero stato così impegnato con le lezioni dalla cresta ossea mesiale fino alla regio-
che non riuscivo a dedicarmi alla pro- ne apicale, che indicavano una radice
fessione per più di uno o due giorni la molto ampia con forse due apici sepa-
settimana. A questo ritmo, non avevo rati. La posizione della lesione apicale
abbastanza pazienti per raggiungere un associata a quella radice indicava che
numero significativo di casi, necessari poteva contenere canali con un angolo
per aggiornare la mia presentazione “Art di curvatura maggiore di 90°. Era la più
of Endodontics”. L’ultima cosa che vole- ardua sfida professionale che mi fossi
vo era dare a qualcuno dei miei allievi trovato di fronte negli ultimi due anni.
l’impressione che avessi smesso di eserci-
tare. Così avevo chiesto al mio socio Jack Visita
Sturm, che trascorre ben quattro giorni Eseguii la visita del paziente, durante la
alla settimana in studio, se potessi avere quale mi resi conto che la situazione dal
qualche caso insolito che gli fosse capita- punto di vista parodontale e restaurativo
to recentemente. erano ideali. Il dente era asintomatico e
dal test di vitalità la polpa era risultata
Lettura della radiografia necrotica, come mi aspettavo. La camera
Esaminando la radiografia, la prima cosa pulpare era nascosta dalla corona d’oro,
che mi ha colpito è stata la radice dista- ma gli orifizi canalari presentavano un
le malamente attorcigliata (Fig. 1). È diametro di dimensioni soddisfacenti,
abbastanza comune che le radici distali così non prevedevo serie difficoltà di
dei molari inferiori presentino curvature accesso. Dal punto di vista medico non
c’erano controindicazioni al trattamen-
to, il paziente era un ragazzo simpatico
Figura 1 che si sentiva a suo agio nell’ambiente
Radiografia preoperatoria del primo odontoiatrico e acconsentì rapidamente
molare inferiore che mostra una
curvatura accentuata ma graduale al trattamento che gli raccomandavo.
della radice mesiale e un brusco attor- Naturalmente, lo avvisai che in un caso
cigliamento della radice distale a 3 come il suo, le probabilità che l’inter-
mm dall’apice. Si noti come la lesione
associata con questa radice circonda vento non riuscisse erano piuttosto alte
la regione apicale curvata, allargandosi e gli prospettai l’eventualità di un’ottu-
sul suo aspetto coronale. La forma e la razione retrograda effettuata chirurgica-
posizione di questa radiotrasparenza
annunciano l’anatomia canalare conte- mente nelle zone del canale che non fossi
nuta in quella radice. 1 riuscito a trattare.
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L’Informatore
Endodontico
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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Buchanan si è diplomato presso l’American Board of
Endodontics ed è membro dell’International College of Dentists e dell’American College of
Dentists. È Assistant Clinical Professor presso il Corso di Laurea in Endodonzia della USC
School of Dentistry di Los Angeles. I dentisti interessati alla sua serie di videocassette “The
Art of Endodontics” e ai suoi corsi pratici a Santa Barbara, California, possono chiamare
lime per il sondaggio scanalare, sempli- della curva e l’ho inserita nel canale.
cemente appoggiandole sul blocchet- Indirizzando la curvatura della lima
to di carta, non è altretttanto efficace in direzione distale, sono riuscito ad
quanto l’effetto di pompaggio ottenu- avanzare nel canale più di quanto avessi
to riempiendo di lubrificante l’intera potuto in precedenza, così ho collegato
camera pulpare. L’unica ragione per cui al gambo della lima la clip del loca-
alcuni miei studenti talvolta si rifiutano lizzatore apicale, che mi ha dato una
di riempire la cavità d’accesso (ovviando lettura “lunga”. Questo mi ha sorpreso,
alla noiosa necessità di rivestire ogni poiché non avevo ancora raggiunto la
lima con cui stanno sondando i canali) è lunghezza stimata. Ho effettuato un’al-
perché la loro preparazione della cavità tra radiografia (Fig. 5) e ho visto che la
d’accesso è inadeguata. In questo caso lima si piegava con un angolo di circa
risulta difficile inserire le lime negli 160° in direzione della lesione corona-
orifizi canalari completamente coperti e le! Interessante, ma non avevo ancora
quindi nascosti dal lubrificante. sondato gli ultimi 2,5 mm della radice,
Sono entrato inizialmente nel canale così sapevo che c’era dell’altro da scopri-
distale con una lima K n°10 e non mi re. Dopo vari tentativi di scendere più
ha sorpreso incontrare un ostacolo (Fig. apicalmente, precurvando nuovamente
3). Raramente effettuo una radiografia la lima ogni volta e cercando di spinger-
per la determinazione della lunghez- mi oltre le prime 2 traiettorie canalari,
za di lavoro poiché, per questo scopo, esasperato, decisi di esplorare i canali
mi fido del mio localizzatore apicale mesiali.
Root ZX (J. Morita) più che della radio- Una nuova lima K n° 08 non precurvata
grafia. Ad ogni modo, appena sospetto scivolò facilmente (il lubrificante riem-
una situazione insolita, effettuo sem- piva ancora la cavità d’accesso) nel cana-
pre una radiografia durante le fase di le mesiovestibolare, fino a raggiungere
strumentazione. In questo caso, lo stru- la lunghezza indicata dal localizzatore
mento non andava da nessuna parte vici- apicale, ruotandola in senso orario-antio-
no all’apice né in direzione del versan- rario ed esercitando una leggera pressio-
te coronale della curva radicolare, così ne apicale ed estraendola più volte per
l’ho estratto, ho preso una lima K n° disimpegnarla ogni volta che incontrava
08, ne ho curvato la punta (Fig. 4) con resistenza. Ho appoggiato lo stop alla
una pinza EndoBender (SybronEndo), sommità della cuspide mesiovestibolare,
ho girato lo stop a goccia in direzione ho estratto la lima dopo averla inserita
Figura 3
La radiografia mostra una lima n°
10 nel canale radicolare distale che
incontra un ostacolo.
Figura 4
La pinza EndoBender con una lima K
dalla precurvatura ideale. Da notare la
curva graduale in corrispondenza del-
l’ultima lama, necessaria quando si ha
a che fare con delle irregolarità apicali. 3 4
Pag. - 6
il numero 805 999 4529. Per informazioni relative a questo articolo, potete visitare il sito
www.endobuchanan.com. Al suo interno troverete inoltre aggiornamenti sui prodotti GT e
risposte alle Frequently Asked Questions divise per argomenti. Chi desideri rivolgere domande
su casi particolarmente complessi può chiamare il numero 800 528 1590.
L’Informatore
Endodontico
Figura 5
La radiografia mostra una lima K n°
10 in una curvatura di circa 160° nel
canale distale. Si noti la posizione cen-
trale di questa porta d’uscita rispetto
alla lesione d’origine endodontica.
Figura 6
La radiografia mostra le lime K n° 15
nei canali mesiali alle loro lunghezze di
lavoro. Si noti la doppia curvatura del
canale mesiovestibolare e la curvatura
5 6
di 130° del canale mesiolinguale.
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Come trattare gravi curvature canalari e ostacoli apicali
Un caso endodontico
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L’Informatore
Endodontico
irrigando i tre canali con ipoclorito di averla nuovamente precurvata, l’ho rein-
sodio, utilizzando un ago Maxiprobe di trodotta nella stessa maniera. Compiuto
diametro 90 (Dentsply/Tulsa). Ho poi un lieve progresso in direzione apicale,
utilizzato una lima K n° 10 per control- ho nuovamente estratto la lima.
lare la pervietà dei canali mesiali, andan- La mia prossima mossa consisteva nel
do alla lunghezza di lavoro e passandoci misurare, precurvare e posizionare una
attraverso e irrigando nuovamente con lima K n° 06 nel punto problemati-
ipoclorito di sodio. Nel canale distale ho co, una strategia che ha funzionato dal
precurvato una lima K n° 08 che, supe- momento che la lima è avanzata (ruo-
rando una curvatura di 160° in direzio- tandola in senso orario-antiorario) di
ne coronale, è arrivata alla lunghezza di altri 0,75 mm verso l’apice radicolare.
lavoro. Poi ho irrigato nuovamente con Quando la lima ha opposto resistenza ad
ipoclorito di sodio. un ulteriore avanzamento, l’ho estratta.
Ho utilizzato il lubrificante ProLube per Ho inserito le lime K n° 08 e n° 10 fino
riempire la cavità d’accesso in vista del al punto di impegno, al fine di creare un
tentativo di sondare la porzione apicale maggiore spazio per la lima n° 06. Ho
del canale distale. Ho impostato una nuovamente precurvato la lima K n° 06,
lima K n° 08 alla lunghezza del canale l’ho nuovamente posizionata nella zona
accessorio che terminava in direzione apicale ed essa è arrivata alla lunghezza
coronale e ne ho precurvato gli ultimi 2 di lavoro, come indicato dal localizzatore
mm, con un angolo di 90°. Ruotata in apicale (Fig. 7).
direzione distale, la lima ha raggiunto la A questo punto s’impongono varie con-
lunghezza di lavoro. L’ho quindi orienta- siderazioni. In primo luogo, le lime
ta in direzione vestibolare e con estrema endodontiche che si usano per sondare
attenzione l’ho estratta finché ho avver- i canali non vanno mai ruotate oltre
tito un piccolo urto, dovuto al fatto che 90° in senso orario: con traiettorie così
la lima uscendo dal canale accessorio, tortuose, si romperebbero all’istante.
urtava contro la parete del canale prin- Un movimento rotatorio in senso orario-
cipale. Il trucco qui consisteva nel non antiorario tipo caricamento d’orologio o
tirare troppo indietro la lima, onde evi- un’attenta rotazione in senso antiorario
tare che si impegnasse contro l’ostacolo rappresentano soluzioni sicure ed effi-
esistente nella parte diritta più coronale. caci. In secondo luogo, si può esercitare
Euforico, ma non per questo meno pru- una moderata pressione apicale durante
dente, ho esercitato una leggera pressio- la rotazione in senso orario-antiorario
ne, ho ruotato la lima in senso orario-
antiorario, con un’angolazione compresa
tra i 60° e i 90°: la lima è scesa nel cana-
le per circa un millimetro e si è ferma-
ta. Dopo aver trovato un preciso punto
d’appoggio, con attenzione ho inserito
ed estratto la lima per 10 volte tentando
un ulteriore avanzamento apicale. Non Figura 7
è accaduto nulla, così ho aumentato la La radiografia mostra la lima K n° 06
pressione apicale sulla lima mentre la scesa al di là dei due ostacoli coronali.
Si notino le due direzioni della curva-
ruotavo in senso orario-antiorario senza tura del canale mentre questo termina
7
successo. Ho estratto la lima e, dopo apicalmente.
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Come trattare gravi curvature canalari e ostacoli apicali
Un caso endodontico
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L’Informatore
Endodontico
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Come trattare gravi curvature canalari e ostacoli apicali
Un caso endodontico
Figura 10
Il nuovo strumento Elements con
combinati il System B e l’erogatore
di guttaperca calda (rispettivamente a
9 10
destra e a sinistra).
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L’Informatore
Endodontico
Figura 11
La Radiografia postoperatoria mostra
l’otturazione definitiva dei canali radi-
colari. Si notino i canali laterali a metà
della radice e in posizione apicale nel
canale mesiovestibolare e la curvatura
a S del canale mesiolinguale.
Figura 12
Radiografia di controllo che mostra
un’eccellente guarigione a distanza di
11 12 6 mesi dal trattamento.
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