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M.

Paola Cariaggi
Carcinoma della Cervice Uterina
rappresentazione grafica della classificazione
“BETHESDA SYSTEM” 1991

ASCUS
NEG BCC LSIL HSIL CA.
AGUS
ASCUS
CELLULE SQUAMOSE ATIPICHE DI
INCERTO SIGNIFICATO

Anomalie cellulari più marcate di quelle


riferibili ad un processo reattivo, ma
quantitativamente e qualitativamente non
sufficienti per una diagnosi di SIL
Sistema Bethesda 1991

Cellule squamose atipiche di


incerto significato

 Di probabile origine reattiva


 Possibile SIL
ASCUS
Modificazioni citologiche chiaramente anormali,
ma non abbastanza significative da poter fare
diagnosi di SIL:

 Nuclei ingranditi (2-3 volte quello delle cellule


intermedie), normocromatici o lievemente
ipercromatici, con minime irregolarità del
contorno
 Binucleazioni
 Citoplasma abbondante o scarso
ASCUS
Non è una singola entità ma uno spettro di
cambiamenti cellulari legati ad una varietà
di processi patologici

Metaplasia atipica
Riparazione atipica
Atrofia atipica
Discheratosi
Segni lievi di HPV
Metaplasia atipica
Riparazione atipica
Paracheratosi atipica
Atrofia atipica
Segni lievi
da HPV
ASCUS
CATEGORIE CHE RISCHIANO DI DIVENTARE IL
CALDERONE DELLE INDECISIONI

Problemi oggettivi dovuti


alle caratteristiche del Inesperienza
materiale cellulare
Comoda
soluzione
Insicurezza per evitare
Ascus complicazioni
Agus medico-legali
Tuttavia, pur essendo considerata una
categoria equivoca, la decisione di
mantenerla è stata dettata dalle evidenze
della letteratura, dalla quale risulta che:

10 - 20% di ASC risultano HSIL


1 per 1000 di ASC risultano CA.
L’eliminazione di questa categoria
avrebbe comportato una consistente
diminuzione della sensibilità dello
screening
Sistema Bethesda 2001

Cellule squamose atipiche (ASC)

 di significato indeterminato (ASC-US)


 non possibile escludere HSIL (ASC-H)
ASC
Modificazioni citologiche chiaramente
anormali, ma non abbastanza significative
da poter fare diagnosi di SIL:

ASC-US: Nuclei ingranditi, ipercromatici;


rapporto N/C moderatamente aumentato;
binucleazioni; citoplasma abbondante.

ASC-H: Nuclei lievemente ingranditi, marcatamente


ipercromatici; rapporto N/C spiccatamente
naumentato; citoplasma spesso scarso.
Nuovo inquadramento della categoria
ASCUS

ASC-US
Alterazioni cellulari reperibili su cellule
degli strati superficiali
ASC-H
Alterazioni cellulari reperibili su cellule
degli strati più profondi
Bethesda 1991 Bethesda 2001

Neg.

ASCUS
vs reattivo
Probabile
ASC-US
LSIL
ASCUS
vs SIL
Probabile
ASC-H HSIL
ASCUS
vs reattivo
Negativo
ASCUS
ASC-US
vs SIL
ASCUS ASC-H
vs SIL
Negat.
HSIL
Negat.
HSIL
HSIL
NEG
HSIL
HSIL
CA
HSIL
CELLULE GHIANDOLARI ATIPICHE
DI INCERTO SIGNIFICATO ( AGUS )

Cellule endocervicali con atipie


nucleari più marcate rispetto ad un
semplice processo reattivo o
riparativo, mancano comunque gli
aspetti inequivocabili di una
malignità
Bethesda 1991
Cellule ghiandolari

Cellule endometriali benigne in post menopausa


Cellule ghiandolari atipiche di incerto significato
AGUS*

 di probabile origine reattiva


 di probabile natura maligna

* Specificare se sono endocervicali o endometriali


AGUS
 Lembi epiteliali con affollamento cellulare,
piccoli nastri di cellule con lieve
sovrapposizione nucleare
 Nuclei talvolta ingranditi (3-5 volte),
lievemente ipercromatici con cromatina
uniforme
 Presenza di micronucleoli
 Citoplasma relativamente abbondante con
contorni ben definiti
Sistema Bethesda 2001

Cellule Ghiandolari
 Cellule ghiandolari atipiche (AGC)
• cellule endocervicali (NOS o specificare ...)
• cellule endometriali (NOS or specificare ...)
• cellule ghiandolari (NOS or specificare ...)
 Cellule ghiandolari atipiche (AGC)
• cellule endocervicali, vs. neoplastiche
• cellule ghiandolari, vs. neoplastiche
 Adenocarcinoma endocervicale in situ (AIS)
endocervicale/endometriale/extrauterino/NOS
AIS
AIS
Negat.
AIS
HSIL
Negat.
Atipie di significato indeterminato

Il loro inquadramento lascia molto


spazio all’interpretazione individuale
e quindi questa categoria ha una
scarsa riproducibilità
Screening del carcinoma cervicale Regione Toscana
Distribuzione dei risultati citologici (%)– Anno 2002
ASCUS/
Cancro HSIL LSIL Neg. Inadeg.
AGUS
ASL 2 Lucca 0,00 0.1 0.5 0.0 98.8 0.6 100
ASL 3 Pistoia 0,01 0.2 0.6 0.8 96.7 1.8 100
ASL 4 Prato 0,00 0.1 0.1 0.5 98.5 0.8 100
ASL 5 Pisa 0,00 0.2 0.7 1.0 93.7 4.4 100
ASL 6 Livorno 0,00 0.2 0.3 1.6 91.2 6.6 100
ASL 7 Siena 0,01 0.1 0.8 0.5 91.6 7.1 100
ASL 8 Arezzo 0,01 0.1 0.2 2.3 95.6 1.8 100
ASL 9 Grosseto 0,00 0.1 0.9 0.0 98.8 0.2 100
ASL 10 Firenze 0,02 0.2 0.4 2.1 95.7 1.5 100
ASL 11 Empoli 0,02 0.2 2.4 5.5 90.3 1.6 100
ASL 12 Versilia 0,02 0.2 1.0 0.8 93.8 4.1 2.9
Toscana 0,01 0.2 0.7 1.7 94.4 2.9 100
Anno 2002 - % Invio in Colposcopia per tutte le classi citologiche
VPP di CIN II + per citologia ASCUS + (R. T.)
35 33,3
31,4

30

25 23,1
20,7
19,4 19,6
20 17,5
16,7
14,9
15

10 8,1
7,1

5 3,7
1,9 2,5
2,3 2 2,1 1,8
1,2 1,3 1
0,3
0

Empoli
Arezzo
Livorno

Firenze
Lucca

Prato

Toscana
Pistoia

Siena

Versilia
Pisa

Grosseto

% invio in colposcopia VPP ASCUS +


14
%
Ogni barretta rappresenta un programma

Dati Gisci 2001 12

citologia:altro
citologia:ASCUS
10
citologia:LSIL
citologia:HSIL+
Proporzione di donne inviate
8
in colposcopia (referral rate)
per qualsiasi causa..
6
Distribuzione tra i programmi

2
12
%

10

citologia: Ascus

citologia:LSIL
8
citologia:HSIL+

6
VPP di CIN II + per una
citologia ASCUS +
Distribuzione tra i programmi 4

0
Vista la variabilità dei risultati, quali sono
i pap test anomali e quindi degni di
approfondimento?

Ogni laboratorio dovrebbe periodicamente


valutare le proprie predittività e stabilire
i protocolli di approfondimento in funzione
dei risultati.
CSPO: attività di screening 2002
VPP per CIN I + e per CIN II +

VPP

Citologia CIN I + CIN II +

Ca. 100 % 100 %

HSIL 89,5 % 83,8 %

LSIL 44,3 % 19,0 %

ASCUS/AGUS 24,8 % 5,2 %


Ogni invio in
35,2 % 17,0 %
Colposcopia
Screening cervico-carcinoma Firenze e
Provincia
Aspetti organizzativi

BASSO VALORE PREDITTIVO

CONTROLLO CITOLOGICO

ALTO VALORE PREDITTIVO

COLPOSCOPIA
SCREENING PER IL CERVICO-CARCINOMA

PROTOCOLLO C.S.P.O. 2003

NEGATIVO e BCC ASCUS / reattivo

NEGATIVO PAP TEST ( 6 MESI)

ASCUS /reattivo +

PAP-TEST ( 3 ANNI )
COLPOSCOPIA
SCREENING PER IL CERVICO-CARCINOMA

PROTOCOLLO C.S.P.O. 2003

ASC-US
ASC-H AGC
SI L
/C
Test HPV A.

HPV + Colposcopia