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Gastroenterologia

Quarta Parte

Adriano DE SANTIS
Dipartimento di Medicina Clinica
Anno Accademico 2003 - 2004
Le malattie del fegato
Le funzioni del fegato

 Immagazzinamento delle vitamine A, B, D; del ferro e del


rame.
 Sintesi delle proteine plasmatiche, comprese l’albumina
e alcune globuline.
 Sintesi dei fattori della coagulazione dipendenti dalla
vitamina K: fattore VII e protrombina.
 Immagazzinamento del glicogeno e sintesi del glucosio
da altri precursori (gluco-neogenesi).
 Idrolisi degli acidi grassi
 Produzione della bile.
 Detossificazione ed escrezione di sostanze nocive
(xenobiotici).
Malattie del fegato: epatiti

 L’epatite è una malattia infiammatoria del fegato


che può avere cause diverse: virali o tossiche.E’
associata ad un ampio spettro di manifestazioni
cliniche che vanno da una completa assenza di
sintomi, all’ittero, alla insuffcienza epatica.
 Sono stati identificati 5 tipi di virus responsabili
dell’epatite.
Malattie del fegato: epatiti

 Epatite A (HAV)
 L’Epatite A è causata da un virus ad RNA virus appartenente alla famiglia
degli enterovirus.
 La modalità di infezione è fecale-orale, di solito attraverso l’ingestione di cibi o
liquidi contaminati dal virus.
– E’ prevalente nelle zone sottosviluppate o in condizioni di scarsa igiene
sanitaria.
– La persona infetta che maneggia cibo può diffondere la malattia e
possono contrarlo persone consumando acqua o molluschi provenienti da
acque contaminate.
– E’ frequente la trasmissione attarverso il contatto diretto, raramente
attraverso il sangue.
 L’incubazione è da 3 a 5 settimane, in media 4 settimane.
 E’ presente in tutto il mondo, più frequente nei bambini e nei giovani adulti.
 La mortalità va dallo 0 % all’1% mentre la regola è la guarigione.
Malattie del fegato: epatite B

 Epatite B (HBV)
 L’epatite B è causata da un virus a DNA con doppio involucro. La particella è
composta come segue:
– HBcAg - antigene core dell’HBV (materiale antigenico all’interno del
nucleo).
– HBsAg - antigene di superficie dell’HBV (materiale antigenico di
rivestimento).
– HBeAg - proteina indipendente circolante nel sangue necessaria per la
replicazione del virus.
 Ciascun antigene stimola la produzione di anticorpi specifici:
– Anti-HBc IgM: presente durante la fase acuta di malattia
– Anti-HBc IgG: indica la pregressa infezione
– Anti-HBs: prodotto tardi durante la convalescenza; solitamente indica
guarigione e sviluppo dell’immunità.
– Anti-Hbe: di solito significa riduzione dell’infezione ma può essere presente
in caso di cronicizzazione da parte di un virus mutato (Hbe Ag minus).
Malattie del fegato: epatite B

– HBcAg: si trova solo negli epatociti e non nel


siero.
– HBsAg: presente transitoriamente nel sangue
dell’80 % - 90 % delle persone infette: può
essere presente nel sangue per mesi o anni.
Indica, pertanto, che il paziente può avere
un’epatite B acuta o cronica o che è portatore
sano della malattia.
– HBeAg: se presente, indica un periodo più
lungo di epatite acuta. Se persiste oltre I sei
mesi indica progressione ad uno stato cronico.
Malattie del fegato: epatite B

• La trasmissione dell’infezione avviene:


– attraverso il sangue (percutanea e permucosa).
– attraverso la via orale con la saliva o con l’allattamento.
– Attraverso l’attività sessuale: sangue, sperma, saliva o secrezioni
vaginali.
– I gay sono soggetti ad alto rischio di infezione.
Il periodo di incubazione va da 2 a 5 mesi.
Può colpire tutte le età, ma soprattutto giovani adulti in tutto il mondo.
La mortalità per una infezione acuta è di circa il 10%. Un altro 10%
progredisce verso una infezione cronica o lo stato di portatore
asintomatico.
Inalcuni paesi del mondo è la causa più frequente di cirrosi e di
epatocarcinoma.
Andamento della epatite acuta da HBV
Malattie del fegato: epatite C

 Epatite C (HCV)
 Denominata anche epatite non-A, non-B, è causata da un virus ad RNA.
 Esistono almeno 6 genotipi principali
 La trasmissione in molti casi avviene attraverso il sangue o attraverso
trasfusioni, solitamente da donatori di sangue a pagamento.
 Frequente fra tossicodipendenti e pazienti in dialisi renale e nel personale
addetto.
 Può essere trasmessa attraverso i rapporti sessuali.
 Può essere trasmessa mediante piercing e tatuaggi.
 Il periodo di incubazione varia da 1 settimana a tre mesi.
 E’ presente in tutte le classi di età.
 Molto comune è la forma di epatite post trasfusionale.
 Può essere riscontrata sporadicamente o in proporzioni epidemiche.
Malattie del fegato: epatite Delta

 Epatite D (HDV, Epatite Delta)


 Il virus dell’epatitis D non possiede RNA, per cui può replicare solo in
presenza del virus dell’epatite B.
 Può presentarsi insieme all’HBV oppure può superinfettare una malattia B
cronica.
– Non può presentarsi in assenza dell’HBV.
– L’infezione può essere acuta o cronica.
 Condivide le stesse modalità di trasmissione dell’HBV.
 Negli Stati Uniti è presente primariamente fra i tossicodipendenti o nei pazienti
sottoposti a frequenti trasfusioni.
 La più alta prevalenza si registra nell’area Mediterranea, nel Medio Oriente e
nel Sud America.
 E’ la causa di circa il 50% delle epatiti fulminanti, malattia dalla mortalità
estremamente elevata.
Malattie del fegato: epatite E

 Epatite E (HEV)
 Recentemente identificata come un virus a RNA a
singola elica.
 La modalità di trasmissione è fecale-orale.
 Incubazione è la stessa dell’HAV.
 E’ presente soprattutto in India, Africa, Asia e Centro-
America, ma può essere trovato in coloro che hanno
viaggiato di recente in queste aree e può essere più
comune nei giovani adulti e più severo in donne in
gravidanza.
Manifestazioni Cliniche delle epatiti

 Possono essere del tutto asintomatiche


 Se sintomatiche, nella fase prodromica i sintomi sono
aspecifici: stanchezza, anoressia, malessere, cefalea,
febbricola, nausea e vomito, mialgie, fotofobia, artrite,
angioedema, orticaria, eruzioni maculopapulari, rash
cutanei, vasculiti.
 Fase itterica: ittero, urine scure, feci chiare e dolore ai
quadranti alti dell’addome
 I sitomi possono essere lievi nei bambini; negli adulti si
hanno sintomi più severi ed una malattia più prolungata.
Manifestazioni Cliniche delle epatiti

 La epatite A e B possono evolvere in rari casi


in insufficienza epatica fulminante, anche
chiamata epatite fulminante
 Le epatiti B e C possono cronicizzare
(asintomatica).
• La superinfezione di un’epatite B cronica da
parte del virus Delta, causa improvviso
peggioramento delle condizioni del paziente
ed accelera la progressione verso la cirrosi.
Test diagnostici delle epatiti
 Elevati livelli sierici delle transferasi (aspartato transaminasi [AST o GOT],
alanina transaminasi [ALT o GPT]) per tutte le forma di epatite.
 Radioimmunoassay che rileva anticorpi IgM contro il virus dell’epatite nella
fase acuta dell’HAV.
 Radioimmunoassay per l’HBsAg, l’anti-HBc IgG e IgM, l’anti-HBsAg, HBeAg
ed anti-HBeAg, HBV DNA riscontrati nelle varie fasi dell’HBV
 Gli anticorpi contro l’epatite C e la PCR per l’HCV RNA con caratterizzazione
del genotipo.
 Gli anticorpi Anti – delta (IgG ed IgM), HDV RNA
 Gli anticorpi Anti HEV (IgG ed IgM).
 Biopsia epatica (?) nei casi di cronicizzazione (durata della malattia per più di
6 mesi)
Gestione del paziente con Epatite virale

 Tutti i tipi di epatite


– Valutare dello stato generale del paziente.
– Riposo da qualsiasi attività lavorativa e/o sportiva
– Ospedalizzazione in caso di comparsa di complicazioni pericolose per la
vita (crollo del tempo di coagulazione, comparsa di segni di
Encefalopatia).
– Pasti piccoli e frequenti ad alto contenuto calorico ed a basso contenuto di
grassi e proteine (in caso di rischio di encefalopatia)
– Iniezioni sottocutanee o infusione endovenosa (in flebo schermate) di
Vitamina K se il tempo di protrombina è prolungato.
– Liquidi ed elettroliti per via endovenosa come indicato dagli esami di
laboratorio e dallo stato generale.
– Somministrazioni di antiemetici per la nausea (se necessario).
– Dopo la scomparsa dell’ittero, graduale incremento dell’attività fisica.
Gestione del paziente con Epatite virale

 Per le infezioni da HBV


– Interferone
– Lamivudina
– Adefovir
 Per le infezioni da HCV
– Interferon peghilato e ribavirina.
– Interferone peghilato e amantadina (seconda
scelta)
Il ruolo dell’infermiere nella epatite virale

 Valutazione infermieristica
– ittero e/o di segni di grattamento
– idratazione
– segni di coagulopatia
– alterazioni del comportamento e della ideazione in relazione alla comparsa di
encefalopatia epatica.
– Verifica e registrazione delle evacuazioni e della diuresi (soprattutto nei pazienti
itterici)
 Interventi infermieristici
– Mantenere uno stato di nutrizione adeguato
– Assumere pasti piccoli e frequenti ad alto contenuto calorico ed una dieta a basso
contenuto di grassi. Evitare grandi quantità di proteine durante la fase acuta di
malattia.
– Somministrare o insegnare automedicazione di antiemetici come prescritto. Evitare
i fenotiazinici, come la clorpromazina, che hanno un effetto colestatico e possono
causare o peggiorare l’ittero.
Il ruolo dell’infermiere nella epatite virale

 Mantenere un adeguato intake di liquidi


– Offrire spesso liquidi per via orale come tollerato.
– Somministrare i liquidi per via endovenosa per pazienti con inabilità a
tollerare liquidi per via orale orale.
– Monitorare le entrate e le uscite
 Adeguato mantenimento del riposo e dell’attività
– Promuovere periodi di riposo durante la fase sintomatica, secondo il livello
della astenia
– Offrire l’appoggio emotivo ed attività diversive quando il recupero e la
convalescenza sono prolungate.
– Incoraggiare il recupero graduale delle attività e dell’esercizio fisico lieve
durante la convalescenza.
Il ruolo dell’infermiere nella epatite virale

 Prevenzione del contagio


– Istruire il paziente sulla malattia stessa e sulle modalità
di trasmissione.
– Enfatizzare la natura autolimitante della maggior parte
delle epatiti e la necessità, in seguito, di eseguire
prove di funzione epatica.
– Enfatizzare la cura dell’igiene personale e del proprio
ambiente.
Il ruolo dell’infermiere nella epatite virale
 Incoraggiare la protezione specifica per i soggetti venuti o che
vengono a contatto con il paziente.
– Gammaglobuline il più presto possibile ai familiari a contatto con il paziente con
HAV avendone prima valutato lo stato dell’immunità.
– globuline immuni antiHBV il più presto possibile dopo contatti con sangue o liquidi
corporei di pazienti con HBV, seguiti da vaccino per HBV.
– Valutazione della situazione anticorpale nei partners dei pazienti con infezione da
HCV
 Spiegare le precauzioni al paziente ed alla famiglia sulla trasmissione e
prevenzione della trasmissione ad altri.
 Lavare bene le mani e proteggerle soprattutto in caso di ferite
 Evitare l'attività sessuale (specialmente per HBV) fino a che l’HBsAg non è
negativo.
 Evitare di condividere aghi, di utilizzare le stesse stoviglie e spazzolini da
denti al fine di prevenire contatti con il sangue o liquidi corporei (specialmente
per HBV).
 Notificazione di tutti i casi di epatite.
Il ruolo dell’infermiere nella epatite virale

 Prevenzione e Controllo del Sanguinamento


– Controllare ed insegnare al paziente a controllarsi e riferire qualsiasi segnale di
sanguinamento.
– Evitare traumi che possono provocare contusioni, limitare le procedure invasive se
possibile, e mantenere una pressione adeguata.
 Monitorare i Processi del pensiero
– Esaminare i segnali di encefalopatia: letargia e sonnolenza con leggera confusione
ed i cambiamenti di personalità, come attività sessuale aggressiva o eccessiva,
perdita delle normali inibizioni. La letargia si può avvicendare con l’eccitabilità,
l'euforia o il comportamento indisciplinato.
– Esaminare i peggioramenti della condizione, dallo stupore al coma; stimare gli
asterissi, i movimenti irregolari delle mani distese in posizione di dorsi – flessione
(flapping).
– Controllare la temperatura corporea
– Controllare le evacuazioni e l’apporto proteico
– Evitare la somministrazione di farmaci precipitanti (tranquillanti, diuretici, etc)