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TUBERCOLOSI

Malattia infettiva altamente contagiosa e a


decorso cronico, causata da micobatteri alcool-
acido resistenti a localizzazione
prevalentemente polmonare, ma capaci di
aggredire qualsiasi organo e apparato
CLASSIFICAZIONE DEI MICOBATTERI
Potenzialmente patogeni Usualmente non patogeni
Gruppo Specie Specie
M. TUBERCOLOSIS COMPLEX M. tubercolosis (B. di Koch)
M. bovis
M. africanum

MICOBATTERI NON
TUBERCOLARI (MOTT))

Specie Specie

Fotocromogeni M. Kansasii
M. Marinum
M. Simile
M. asiaticum
Scotocromogeni M. Scrofulaceum M. Gordonae
M. Szulgai M. flavescens
M. xenopi
Non fotocromogeni M. Avium M. Gastri
M. Intracellulare M. Nonchromogenicum
M. Ulcerans M. Terrae
M. Malmoense M. triviale
M. haemophilum
A rapida crescita M. Fortuitum M. Phlei
M. Chelonei M. Smegmatis
M. Chelonei sootosp. abscessus M. vaccae
Altri M. Paratubercolosis
M. Lepre
M. lepraemurium
M. TUBERCOLOSIS
•Appartiene al genere Mycobacterium, famiglia Mycobacteriaceae

•E’ alcool-acido resistente (come tutti i micobatteri)

•Non cresce nei comuni terreni di coltura, ma solo in presenza di


glicerina, siero e tuorlo d’uovo

•Cresce molto lentamente (dopo 20-25 giorni di incubazione)

•E’ molto resistente agli agenti fisici e chimici naturali e artificiali:


sopravvive a lungo nell’ambiente esterno, resiste al calore secco a
100°C per 2 ore, resiste a lungo alle soluzioni acide e alcaline; è
inattivato in poche ore dalla luce solare diretta, dal calore umido a
60°C per 30 minuti, in 4 ore dalla formalina al 3% e dal cresolo
all’1%, in pochi minuti dalla tintura di iodio
MODALITA’ DI TRASMISSIONE
• VIA INALATORIA: un soggetto affetto da TB
polmonare, con espettorato positivo per BAAR,
elimina attraverso le goccioline di espettorato
(droplets) una grande quantità di microrganismi;
evaporando le goccioline danno origine a particelle
residue (droplets nuclei) del diametro inferiore a 5µ
m che, inalate da un soggetto esposto,
raggiungono facilmente gli alveoli polmonari
• VIA ORALE: attraverso latte e derivati
• VIA CUTANEO-MUCOSA: attraverso lesioni
cutanee, la mucosa congiuntivale, ecc.
PATOGENESI
Il micobatterio penetra per via aerea e si localizza nei lobi polmonari
(soprattutto zone basali e sottopleuriche) riuscendo a raggiungere
anche le estreme ramificazioni bronchiolo-alveolari. Nel parenchima
polmonare innesca un processo flogistico di tipo essudativo-necrotico
con corrispondente adenopatie nelle stazioni satelliti (ilo-
mediastiniche, sopraclaveari, ecc.). L’insieme di queste lesioni
costituisce il complesso primario.
Nella maggior parte dei casi l’evoluzione della prima lesione
tubercolare è verso la guarigione, con la trasformazione fibro-
sclerotica del focolaio, la sua calcificazione e la completa inattivazione
dei bacilli in esso contenuti.
In una minoranza di casi il processo primario si può diffondere
localmente (soprattutto alle zone apicali dei lobi polmonari) o a
distanza per via linfoematica con localizzazione in altri organi e tessuti
(linfonodi, reni, corpi vertebrali, epifisi delle ossa lunghe, aree
parameningee)  Tubercolosi primaria caratterizzata clinicamente
da: polmonite, pleurite, meningite, pericardite, ecc.
Tubercolosi: una nuova emergenza internazionale
IMMUNOLOGIA
La prima infezione tubercolare provoca nell’organismo
l’insorgenza di complessi meccanismi immunitari cellulo-
mediati rappresentati da:

•Uno stato di resistenza specifica nei


confronti del bacillo tubercolare, che può
essere di grado diverso e persistere anche
per tutta la vita
•Uno stato di ipersensibilità di tipo ritardato
verso il bacillo tubercolare e i suoi prodotti
verificabile con le prove tubercoliniche
PROVE TUBERCOLINICHE
Consistono nell’impiego di sostanze costituenti il corpo batterico per
verificare lo stato di ipersensibilità. La preparazione comunemente
usata è il PPD, una frazione proteica complessa altamente purificata
(PPD= Purified Protein Derivative). L’OMS ha stabilito l’unità
tubercolinica internazionale (UT)= 0,00002 mg di PPD
Due tecniche utilizzate:
•Intradermoreazione di Mantoux: inoculazione per via intradermica
sulla faccia volare dell’avambraccio di 0,1 ml di soluzione salina
isotonica contenente 5-10 UT di PPD. La lettura si effettua dopo 72
ore e la positività è data dalla comparsa di una zona di indurimento
del diametro di almeno 5mm.
•Test per multipunture (tine test): Si effettua con un dischetto
metallico fissato ad un supporto di plastica e contenente 4 punte
sporgenti per 2 mm, ricoperte di PPD. La lettura viene effettuata
dopo 72 ore e la positività è data dalla comparsa di un indurimento
attorno a ciascuna delle 4 punte
Tubercolosi: una nuova emergenza internazionale

Standardizzazione del test alla


tubercolina
o Standardizzazione della tubercolina
o Standardizzazione della somministrazione
o Standardizzazione della lettura
EVOLUZIONE DELL’INFEZIONE

Dipende da:

• Virulenza del micobatterio e carica


infettante

• Fattori legati all’ospite:


immunocompetenza, malattie
concomitanti, stato nutrizionale, ecc.
TUBERCOLOSI POST-PRIMARIA

Si può verificare per riattivazione endogena di un


focolaio micobatterico primario rimasto a lungo
silente dopo l’infezione, o per reinfezione esogena
per introduzione di una nuova carica batterica.
Si caratterizza per assente o modesto
interessamento dei linfonodi intratoracici, prevalenza
di infiltrati nei lobi superiori, estesa distruzione della
zona polmonare colpita con formazione di caverne
La patologia post-primaria può colpire anche pleura,
pericardio, peritoneo, SNC, vertebre, linfonodi
extratoracici.
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI

• Esame microscopico diretto. Viene


eseguito impiegando la colorazione di Ziehl-
Neelsen, elettiva per i bacilli alcool-acido
resistenti. Poco sensibili: sono necessari
<10.000 bacilli per ml (molti falsi negativi)
• Ricerca colturale. E’ l’indagine di scelta
perché consente l’identificazione dello stipite
e la determinazione della sensibilità agli
antibiotici. Si esegue impiegando terreni di
coltura specifici
EPIDEMIOLOGIA 1
• Nel mondo circa un terzo della popolazione è infetta da M.
tubercolosis
• Ogni anno nel mondo si infettano più di 50.000 persone, si
ammalano circa 7 milioni di persone e circa 2,5 milioni
muoiono
• La tubercolosi è responsabile del 5% di tutti i decessi e del
9,6% dei decessi in soggetti tra 15 e 59 anni
• Decessi stimati anni 1990-1999:
Nord America: 2.000/anno
Europa Occidentale: 7.200/anno
Europa Orientale: 30.000/anno
Australia: 200/anno
Sud America: 12.1000/anno
Est Asia: 7.0000/anno
Sud Est Asiatico: 12.0000/anno
Nord Africa: 30.000/anno
Africa Sub-Sahariana: 60.000/anno
EPIDEMIOLOGIA 2

Nei paesi industrializzati l’incidenza della


tubercolosi ha seguito un andamento in drastica
discesa dalla metà degli anni ’50 circa fino agli
inizi degli anni ’80.

A partire dalla metà degli anni ’80, invece, si è


registrato un lieve ma significativo aumento dei
tassi rispetto agli anni precedenti

In Italia si è passati da un incidenza pari a


25/100.000 nel 1955, ad una incidenza media di
7/100.000 fra la metà degli anni ’70 e la metà degli
anni ’80.
Dagli anni ’90 il tasso è aumentato fino a
raggiungere un picco di 10/100.000 nel 1995
EPIDEMIOLOGIA 3

• L’aumento di incidenza ha interessato


soprattutto le forme extra-polmonari
(1/100.000 prima degli anni ’90; 2.1/100.000
nel 1999)
• L’incidenza della tubercolosi polmonare si
è attestata su 6/100.000 dalla fine degli
anni ’80 ad oggi
• L’incidenza più elevata si registra nella
popolazione anziana
• Un aumento di incidenza significativo si è
registrato anche tra i giovani adulti (25-44
anni)
FATTORI DETERMINANTI L’AUMENTO
DI INCIDENZA DI TB NEGLI ULTIMI
ANNI

• Progressivo invecchiamento della


popolazione
• Diffusione dell’infezione da HIV
• Flussi migratori da zone ad alta
endemia tubercolare
TUBERCOLINO-POSITIVITA’ NELLE
SCUOLE ELEMENTARI A FIRENZE

1952 1992-93
• • 1,2%
Zone centrali e popolari: >30%
• Zone operaie: 24-30% 1997
• 0,6%
• Zone residenziali: 19,5-24%
• Zone periferiche e rurali: <19,5

Se negli anni ’50 un bambino su tre si infettava nei


primi 10 anni di vita, oggi 1/200 si infetta nei primi 14
anni di vita
TUBERCOLINO-POSITIVITA’ FRA GLI
IMMIGRATI

• 10% nei bambini delle scuole


materne ed elementari
• 20% nei bambini delle scuole medie
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI
FRA LO STATO, LE REGIONI E LE PROVINCE
AUTONOME

Linee guida per il controllo della malattia


tubercolare, su proposta del Ministro
della Sanità, ai sensi dell’art. 115, comma
1, lettera b), del decreto legislativo 31
marzo 1998, n.112
PRINCIPALI ATTIVITA’ PER REALIZZARE IL
CONTROLLO DELLA TUBERCOLOSI

1. Trattamento farmacologico e gestione degli ammalati con


tubercolosi attiva
2. Identificazione, sorveglianza e trattamento preventivo dei
gruppi ad alto rischio:
• Contatti di un caso di tubercolosi
• Persone con infezione da HIV
• Altri gruppi a rischio
3. Vaccinazione con BCG
4. Sorveglianza epidemiologica e valutazione dei piani di
controllo
TERAPIA E GESTIONE DEGLI AMMALATI CON
TUBERCOLOSI ATTIVA
La diagnosi tempestiva e il trattamento efficace di tutti i casi, con
particolare riguardo alle forme polmonari con esame dell’espettorato
positivo per micobatteri tubercolari, sono i cardini fondamentali su cui si
basa il controllo della tubercolosi
Il trattamento ha infatti un duplice scopo:
• Perseguire la guarigione del soggetto ammalato
• Ridurre il numero di infezioni presenti nella collettività, rendendo
il paziente non contagioso nel più breve tempo possibile
Per un trattamento efficace sono indispensabili
• La prescrizione di uno schema terapeutico corretto, con
l’impiego di più farmaci in associazione, per un periodo di tempo
sufficientemente lungo e alla posologia corretta
• L’assunzione regolare dei farmaci da parte del paziente per
tutta la durata della terapia
SCHEMA TERAPEUTICO SECONDO
OMS

TUTTI I GIORNI PER TRE VOLTE/SETT. PER 4


DUE MESI MESI

• Isoniazide 300mg • Isoniazide 300mg


• Rifampicina 600mg • Rifampicina 600 mg
• Pirazinamide 2000mg
• Etambutolo 1200mg
IDENTIFICAZIONE SORVEGLIANZA E
TRATTAMENTO DEI CONTATTI

La ricerca attiva e il controllo dei contatti di un caso di tubercolosi


polmonare sono tra le più importanti misure preventive della
tubercolosi

L’obiettivo della ricerca attiva è la prevenzione tra i contatti di nuovi


casi di tubercolosi nei due anni successivi all’infezione (periodo
di massima incidenza). Nei contatti recentemente infettati si
stima un rischio di malattia intorno all’8%

Deve essere fatto ogni sforzo possibile per ridurre i tempi della
segnalazione di un caso sospetto di tubercolosi, che dovrebbe
comunque avvenire entro tre giorni, e la conseguente ricerca
attiva dei contatti, che dovrebbe essere avviata entro i
successivi tre giorni
VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI TRASMISSIONE
Si basa su tre elementi fondamentali:
2. Le caratteristiche di contagiosità del caso
3. L’ambiente
4. I tipi di contatto tra il caso e le persone che lo circondano
1) La presenza di micobatteri all’esame microscopico diretto dell’espettorato
è il segno di massima infettività; in caso di esame microscopico diretto
negativo (almeno in tre campioni successivi) la presenza di bacilli
tubercolari nella coltura dell’espettorato è un segno di contagiosità
potenziale, ma molto minore che nel caso della positività dell’esame
diretto; in caso di negatività dell’esame diretto e del colturale la
contagiosità può essere considerata trascurabile. La contagiosità diviene
in genere nulla dopo meno di due settimane di trattamento efficace e ben
condotto.
2) Le condizioni più favorevoli alla trasmissione sono costituite da luoghi
chiusi condivisi dal malato e dai suoi conviventi
3) Gli elementi da valutare sono la vicinanza al caso di tubercolosi
contagiosa e il tempo trascorso a contatto con il caso. In base a questi
elementi si classificano i contatti in stretti, regolari, occasionali
TIPO DI SCUOLA LUOGO DI COLLETTIVITA’
CONTATTO LAVORO

Stretto Studenti e Dividono lo Compagni di


professori della stesso ufficio camera
stessa classe

Regolare Frequentano Dividono Frequentano


regolarmente la regolarmente i regolarmente lo
stessa palestra o pasti con il caso stesso
utilizzano gli laboratorio
stessi mezzi di
trasporto
Occasionale Altri (es. studenti Altri (es. uffici Altri (es. stesso
della stessa dello stesso reparto, stessi
sezione piano) spazi comuni)
FATTORI DI RISCHIO DELLE PERSONE
ESPOSTE

• Età: bambini <5anni, adolescenti


• Condizioni patologiche che
determinano una depressione
immunitaria e trattamenti con farmaci
immunosoppressori
• Infezione da HIV, tossicodipendenza
per via endovenosa, immigrati
provenienti da paesi ad alta endemia,
comunità di poveri, nomadi, ecc.
ORGANIZZAZIONE DELLO SCREENING
• Il principio dello screening è procedere per cerchi
concentrici attorno al caso. Se il caso non frequenta
comunità, lo screening delle persone che vivono sotto lo
stesso tetto è in genere sufficiente
• Lo screening deve essere iniziato nelle persone che
hanno avuto un contatto stretto e, per opportunità, anche
nelle persone che lo richiedono spontaneamente
• La decisione di estendere l’indagine alle altre categorie
sarà presa in considerazione sulla base della presenza
di positività trovata tra i contatti indagati
• Lo screening deve essere sempre considerato per i
soggetti particolarmente vulnerabili, soprattutto HIV
positivi, indipendentemente dalla categoria di contatto di
appartenenza

I contatti risultati positivi allo screening saranno sottoposti a RX del torace,


inviati dallo specialista pneumologo per opportuna valutazione e sottoposti
a chemioprofilassi a seconda dei casi
CHEMIOPROFILASSI

• Ha l’obiettivo di prevenire la progressione da


infezione a malattia
• E’ indicata nei soggetti in cui sia stata
evidenziata cuticonversione o che siano
tubercolino-positivi
• E’ efficace nel prevenire la progressione
dell’infezione a malattia nel 54-88% dei casi
trattati
• Il farmaco utilizzato è l’isoniazide
SORVEGLIANZA E PROFILASSI DEGLI
OPERATORI SANITARI

Deve prevedere sia la pronta identificazione dei casi


di tubercolosi attiva (diagnosi tempestiva di malattia)
sia l’esecuzione periodica di screening tubercolinici
al fine di identificare precocemente gli infetti. Gli
interventi di profilassi sono rappresentati dalla
vaccinazione con BCG, limitata a casi particolari, e
dalla chemioterapia preventiva dei soggetti infetti.
VACCINAZIONE CON BCG
L’unico vaccino attualmente disponibile è il B.C.G. (bacillo di
Calmette e Guerin). E’ costituito da un ceppo di M. Bovis vivo e
attenuato. La via di inoculazione è intradermica in
corrispondenza dell’unione del terzo superiore con il terzo
medio della superficie esterna del braccio

Il D.P.R. 7/11/2001 n°45 stabilisce le condizioni di obbligatorietà


della vaccinazione:
• Nei neonati e nei bambini di età inferiore a 5 anni, con test
tubercolinico negativo, conviventi o contatti stretti di persone
con tubercolosi in fase contagiosa, qualora persista il rischio di
contagio. Negli stessi soggetti con test tubercolinico negativo
appartenenti a gruppi ad alto rischio di infezione.
• Il personale sanitario, studenti di medicina, allievi infermieri e
chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo,
che operi esclusivamente in
– Ambienti ad alto rischio di esposizione a ceppi
multifarmacoresistenti
– Ambienti ad alto rischio di tb e presenti controindicazioni cliniche
all’uso della terapia preventiva, per cui non possa essere
sottoposto a chemioprofilassi in caso di cuticonversione