PELE PERILESIONAL E ÚLCERAS DE PERNA: O OUTRO LADO DA

QUESTÃO
João Gouveia (C. S. Pampilhosa da Serra)
Cristina Miguéns (C. S. Figueira da Foz)
Luis Sousa (C. S. Baião)
Catarina Ferreira (C. S. Sta Comba Dão)
Manuel Cruz (C. S. Sta Comba Dão)
Manuel Machado (C. S. Castelo Branco)
Teresa Silva (C. S. Castelo Branco)
Conceição Branco (C. S. Castelo Branco)

RESUMO
A pele perilesional costuma ser menosprezada aquando do tratamento de úlceras
de perna de origem venosa, sendo muitas vezes o “parente pobre” destes tratamentos.
Não é situação virgem o facto de não se proteger a zona perilesional, e mais tarde
surgirem gretas ou fissuras que levam a um aumento da zona original da úlcera de
perna, ou mesmo ao surgimento de novas úlceras. Este estudo tem como intuito
comparar o óxido de zinco em spray com outros produtos actualmente utilizados como
Best Local Pratice, de forma a determinar a sua validade, ou não, como adjuvante nos
tratamentos à pele perilesional das úlceras de perna de origem venosa.

ABSTRACT
The peri-ulcer skin is usually despised when the treatment to the venous leg
ulcer is been executed, been many times the “poor relative” of this treatments. It’s not
an unusual situation not protect the pre-ulcer area, and latter start appearing crack or
fissures that increase the original area of the leg ulcer, or even the appearing of new
ulcers. This study aims to compare the zinc oxide spray with other products usually
used as Best Local Pratice, to determine it’s validity, or not, as adjuvant of the peri-
ulcer treatments of venous leg ulcers.

INTRODUÇÃO
 As úlceras de perna de origem venosa e a insuficiência venosa crónica
representam um significativo problema dos países industrializados. Cerca de 70% de
todas as úlceras de perna têm como causa primária a insuficiência venosa crónica1.
A insuficiência venosa crónica (IVC) pode ser definida como um conjunto de alterações
que ocorrem na pele e tecido subcutâneo, principalmente nos membros inferiores,
decorrentes de uma hipertensão venosa de longa duração, causada pela insuficiência
valvular e/ou obstrução venosa2.
As úlceras venosas são associadas a alterações que são essencialmente na pele
circundante à úlcera3.
O tratamento da pele peri-úlcera pode ser um desafio complexo e envolve uma
variedade de tratamento tópicos4.
Os profissionais de saúde, e os enfermeiros em particular, desempenham um
importante papel na escolha/selecção dos produtos tópicos mais adequados para o
tratamento deste problema.

INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÓNICA (IVC)

A insuficiência venosa crónica manifesta-se através de vários sinais e sintomas.

Em 1994 foi desenvolvida a classificação das doenças venosas baseada em sinais
clínicos (C), etiologia (E), distribuição anatómica e disfunção fisiopatológica,
denominada classificação (P), denominada CEAP5.
Em 2004, esta classificação foi modificada de forma ao seu aperfeiçoamento6
(Quadro1).

Quadro 1 – Revisão da classificação clínica CEAP - Fórum Venoso Americano (2004)

Classificação clínica (C)

Classe 0 Sem sinais visíveis ou palpáveis de doença
venosa
Classe 1 Telangiectasias e/ou veias reticulares
Classe 2 Veias varicosas
Classe 3 Edema
Classe 4 4a Pigmentação ou eczema
4b Lipodermatosclerose ou atrofia branca
Classe 5 Classe 4 com úlcera cicatrizada
Classe 6 Classe 4 com úlcera activa

As alterações que compõem o que se denomina por IVC são incluídas nas
classes clínicas de 2 a 6 da classificação CEAP2.

Fotografia 1 – Classe 1- Telangiectasias e/ou veias reticulares

Fotografia 2,3 - Classe 2- Veias varicosas

Fotografia 4 - Classe 4- Alterações de pele (hiperpigmentação, lipodermatosclerose)

Fotografia 5 - Classe 6 - Classe 4 com úlcera activa

ECZEMA VENOSO

A hipertensão venosa provoca a dilatação e ingurgitamento dos capilares, o que

leva ao extravasamento de fluidos para o espaço intersticial o que resulta em edema e
em acumulação de células inflamatórias que levam ao aparecimento do eczema venoso.
O termo eczema venoso é o termo mais actual para outras designações mais antigas tais
como varicoso, gravitacional e eczema de estase7.

Fotografia 6,7 – Eczema varicoso

 O eczema venoso é causado pela irritação que os componentes do sangue
provocam aquando do seu extravasamento para a pele8.
Este eczema pode ter uma apresentação de eczema húmido ou eczema seco, pode estar
localizado apenas na região peri-úlcera ou pode envolver toda a região mediana da
perna.
Pode haver eritema, escamação, prurido e ocasionalmente exsudado9.
Este eczema pode ter várias apresentações10:
- Inflamação sub-aguda – provoca secura e escamação das pernas
- Inflamação aguda – o doente desenvolve placas vermelhas superficiais, que
provocam comichão e podem aparecer crostas húmidas
- Inflamação crónica – é caracterizada por inflamação repetidas das áreas com
vascularização insuficiente, causando placas avermelhadas e cianóticas; há um
espessamento permanente da pele com escamas espessas, dando à pele um
aspecto irregular, comparável a pedras da calçada.

MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo foi um estudo comparativo, aberto, não randomizado, de
conveniência, multicêntrico, tendo decorrido nos Centros de Saúde da Pampilhosa da
Serra, Baião, Castelo Branco e Santa Comba Dão, entre Setembro e Dezembro de 2007.
O objectivo principal do estudo era avaliar o estado da pele perilesional utilizando óxido
de zinco em spray vs Best Local Pratice (parafina, vaselina a 2%, emolientes, etc).
Embora o estudo não tenha obedecido a uma fórmula pura de randomização, à excepção
da toma ou não de medicação vasopressora, não existiram diferenças estatisticamente
significativas entre os grupos.
Os critérios de inclusão em estudo foram:
- Indivíduos com 18 anos ou mais de idade;
 - Darem o seu consentimento informado;
- Não serem portadores de qualquer patologia auto-imune;
- Não serem diabéticos;
- Não serem portadores de linfedema;
- Apresentarem, à data de inclusão no estudo, um IPTB igual ou superior a 0.8;
- Apresentarem garantias de adesão ao tratamento instituído pelos profissionais
de saúde.
Foi elaborado um instrumento de recolha de dados, tendo as variáveis avaliadas
à entrada em estudo sido: sexo, idade, IPTB, tempo de duração da úlcera de perna, toma
ou não de medicação vasopressora, localização da úlcera de perna. Também foram
variáveis avaliadas no início do estudo e ao longo de 12 semanas (tempo máximo em
estudo) a Escala PUSH, estado geral da pele, tonicidade da pele, fragilidade da pele e
hidratação da pele. No final do estudo, foram questionadas a facilidade de aplicação do
produto em causa, satisfação do paciente e satisfação com o resultado obtido.
Em termos de metodologia, os sujeitos eram recrutados pelos profissionais de
saúde dos centros de saúde envolvidos, sendo que após inclusão em estudo, seriam
seguidos durante um período máximo de 12 semanas. Não foi tido em conta do tipo de
penso primário e/ou secundário, visto não estar a ser objectivo principal avaliar a
cicatrização da ferida em si, mas sim o estado da pele perilesional.
Todos os sujeitos tiveram terapia compressiva instituída, juntamente com o
tratamento local à úlcera e à pele perilesional. Cada úlcera de perna era considerada
como sujeito em estudo, ou seja, um indivíduo poderia ter mais que uma úlcera em
estudo. A todos os pacientes foi aplicada terapia compressiva, tendo sido aplicadas
ligaduras de curta tracção em todos os casos. Não houve qualquer drop-out em ambos
os grupos e no grupo de Best Local Practice verificou-se uma situação de alergia
cutânea.
Para o tratamento estatístico dos dados, foram utilizados testes paramétricos e
não paramétricos, foi definido um intervalo de confiança de 95% e foi utilizado o
programa estatístico SPSS 11.5.

RESULTADOS
Em termos de resultados, verificamos que foram englobados no estudo 36
úlceras de perna de origem venosa (11 grupo controlo, 25 grupo intervenção), sendo que
à excepção da toma de medicação vasopressora, não existia qualquer diferença
estatisticamente significativa entre os grupos (Tabela nº 1).

Tabela nº 1- Dados demográficos da amostra

Desvio
Variável Grupo Média Padrão
IDADE controlo 72,9091 7,56908
intervenção 68,0000 12,92453
DURACAO controlo 22,3636 26,73676
intervenção 35,9600 50,14270
IPTB controlo 1,0018 ,07400
intervenção ,9455 ,12113
PUSH1 controlo 11,9091 3,26970
intervenção 11,9600 3,59954

Como se pode verificar, o grupo onde foi aplicado óxido de zinco spray
(intervenção), apresentava uma duração média da úlcera superior, um IPTB inferior e
um score inicial PUSH mais pernicioso. Quanto ao local onde a úlcera de perna de
origem venosa se localizava, a localização principal foi o 1/3 médio da face externa
(45,7%), seguido do 1/3 médio da face interna (22,9%).

Gráfico nº 1- Distribuição da média do score PUSH ao longo do estudo

14

12

10

8 Controlo
6 Intervenção

0
PUSH 1
PUSH 2
PUSH 3
PUSH 4
PUSH 5
PUSH 6
PUSH 7
PUSH 8
PUSH 9
PUSH 10
PUSH 11
PUSH 12
 Em termos de score PUSH, e tendo ambos os grupos iniciado o estudo com um
score médio algo negativo (num máximo de 17, ambos os grupos tinham cerca de 12 de
score médio), verificou-se que no grupo onde foi aplicado óxido de zinco spray, a
evolução cicatricial foi mais marcada, com uma diminuição de quase 60% do score
inicial (Gráfico nº 1).
No que respeita às características da pele perilesional, foram avaliadas 4
variáveis (estado da pele em geral, tonicidade da pele, fragilidade e hidratação da pele),
sendo ponderadas de 1 a 5, sendo 1 considerado “Péssima” e 5 considerado “Muito
Boa”. Assim, em termos de estado geral da pele, verificou-se que ao longo do estudo, a
mesma foi sendo avaliada de forma menos positiva no grupo do óxido de zinco (Gráfico
nº 2).

Gráfico nº 2 - Distribuição das médias relativas ao estado geral da pele, ao longo

do estudo

4
3,5
3
2,5
Controlo
2
Intervenção
1,5
1
0,5
0
l

Geral6
Geral7
Geral8
Geral9
Geral5
Geral4

Geral12
Geral3

Geral11
Geral2

Geral10
Geral1
Geralinicia

No entanto, e quando entramos numa avaliação especifica de outros parâmetros,

verifica-se que o grupo onde foi utilizado o óxido de zinco melhorou em termos de
tonicidade (Gráfico nº3), fragilidade (Gráfico nº 4) e hidratação (Gráfico nº 5), levando-
nos a crer que as partes, quando avaliadas especificamente, podem despertar os
profissionais para uma abordagem mais especifica, que pode não estar presente numa
visão global.
 Em termos de diferenças estatisticamente significativas relacionadas com o
estado geral da pele, verificou-se que existiam diferenças estatisticamente significativas
na avaliação 6 e diferenças altamente significativas nas avaliações, 7, 8, 9, 10, 11 e 12.

Gráfico nº 3 - Distribuição das médias relativas à tonicidade da pele ao longo do

estudo.

4,5
4
3,5
3
2,5 Controlo
2 Intervenção

1,5

1
0,5
0
Toni1
Toni2
Toni3
Toni4
Toni5
Toni6
Toni7
Toni8
Toni9
Toni10
Toni11
Toni12
Toninicial

No que respeita a diferenças estatisticamente significativas relacionadas com a

tonicidade, verificou-se que as mesmas existiam na avaliação 2, sendo nas avaliações
subsequentes as diferenças estatísticas altamente significativas.
No que respeita à facilidade de aplicação, verificou-se 48% dos profissionais de
saúde consideraram o óxido de zinco em spray muito fácil de aplicar e 52% fácil de
aplicar, ao passo que no grupo de Best Local Pratice, 100% consideraram fácil a
aplicação do produto escolhido.

Gráfico nº 4 – Distribuição das médias da fragilidade da pele ao longo do estudo

 4,5
4
3,5
3
2,5 Controlo
2 Intervenção
1,5
1
0,5
0
l
Fra gil 1
Fra gil 2
Fra gil 3
Fra gil 4
Fra gil 5
Fra gil 6
Fra gil 7
Fra gil 8
Fra gil 9
Fra gil 10
Fra gil 11
Fra gil 12
Fra gilinic ia

Em relação a diferenças estatísticas relacionadas com a fragilidade, constatou-se

que eram estatisticamente significativas na avaliação 4 e altamente significativas nas
avaliações 3, 5, 6, até à 12ª. Quanto à satisfação do paciente face ao tratamento
instituído, verificou-se que 44% dos mesmos estavam muito satisfeitos com a utilização
do óxido de zinco e 56% estavam satisfeitos, enquanto que 81,81% dos pacientes em
que foi utilizado o BLP estavam satisfeitos com o tratamento instituído.

Gráfico nº 5 – Distribuição das médias relativas à hidratação da pele ao longo do

estudo
 4,5
4
3,5
3
2,5 Controlo
2 Intervenção
1,5
1
0,5
0
ial

hidrat1 0
hidrat1 1
hidrat1 2
hidrat5

hidrat9
hidrat2
hidrat3
hidrat4

hidrat6
hidrat7
hidrat8
hidrat1
Hidra tin ic

Finalmente, no que respeita às diferenças estatísticas associadas à hidratação da

pele, verificou-se que na 2ª semana existiam diferenças estatisticamente significativas,
apresentando todas as restantes diferenças altamente significativas. Quanto à satisfação
dos profissionais com o resultado obtido, 60% dos profissionais de saúde estavam muito
satisfeitos com o resultado atingido com a utilização do óxido de zinco em spray e 40%
estavam satisfeitos, enquanto que no grupo de BLP, 81,81% estavam satisfeitos.
Quando questionados os profissionais de saúde sobre se recomendariam o produto
utilizado, 100% recomendariam o óxido de zinco em spray e 81,81% a Best Local
Pratice.

CONCLUSÃO
A pele perilesional pode ser uma aliada ou uma inimiga aos cuidados prestados à
úlcera de perna de origem venosa, de acordo com os cuidados que se prestem a essa
zona, e aos materiais utilizados. De facto, é recorrente a úlcera original aumentar de
tamanho e quantidade de exsudado devido ao aparecimento de gretas ou fissuras nas
zonas vizinhas, levando a um aumento da dor, diminuição da qualidade de vida do
paciente, aumento do tempo de tratamento e custos associados, assim como uma
frustração dos profissionais de saúde.
Como foi possível verificar, existem diferenças nos resultados obtidos com
diferentes produtos, para a protecção da pele perilesional. O óxido de zinco demonstrou
ser uma boa opção, fácil de aplicar, com resultados muito promissores, que devem ser
alargados à prática clínica de forma a melhorar as práticas dos profissionais e resultados
obtidos.
Assim sendo, parece-nos que o óxido de zinco em spray deveria ser considerado
para aplicação na zona da pele perilesional, pois desta forma poderiam ser atingidas
situações próximas do “Muito bom” em parâmetros como, por exemplo, tonicidade,
fragilidade e hidratação.
Mais ainda, não se verificou qualquer interferência entre a utilização do óxido de
zinco em spray e o tipo de penso primário escolhido pelos profissionais de saúde. Desta
forma, foi possível não só obter a maximização do material de penso escolhido, como
também ter garantias da protecção da perilesional durante o período de permanência do
mesmo, visto o óxido de zinco ter demonstrado em alguns dos casos avaliados, ser
eficaz até 7 dias de permanência.
Esperamos que este estudo permita aos profissionais de saúde estarem
sensibilizados para a protecção adequada da pele perilesional, que muitas vezes é
desprezada como zona de cuidados, mas que comporta uma importância extraordinária
no tratamento de úlceras de perna de origem venosa.

BIBLIOGRAFIA
1
Dougthy D., Holbrook R., Lower-extremity Ulcers of Vascular Etiology, Acute
& Chronic Wounds- Current Management Concepts, 2007; 258-306.
2
Saliba O., Giannini M., Rollo H., Métodos de diagnóstico não-invasivos para
avaliação da insuficiência venosa dos membros inferiores, Jornal Vascular Brasileiro,
2007; 6; 3; 267-276.
3
Moffatt, C. Compression Theraphy in Pratice, Wounds UK, 2007; 74-86
4
Cameron J., Allergies and Leg Ulceration, Leg Ulcers and Problems of the
Lower Limb: An holistic approach, HealthComm UK, 2008; 232-244.
5
Nicolaides N., Consenso de classificação de las enfermidades venosas crónicas,
Patol. Nasc., 1994; 1; 75-85.
6
American Venous Fórum, Revision of the CEAP classification for chronic
venous disorders: Consensus Stattment, Jornal of Vascular Surgery, 2004; 40; 6; 1248-
1252.
7
Lindsay E., Stephens F., Effective skin care, Leg Ulcers and Problems of the
Lower Limb: An holistic approach, HealthComm UK, 2008; 159-177.
 8
Moffatt, C., Martin R., Smithdale R., Leg Ulcer Management, 2007, Blackwell
Publishing Ltd.
9
Abbade L., Lastória S., Abordagem de pacientes com úlcera de perna de
etiologia venosa, Na. Bras. Dermatológica, 2006; 81; 6: 509-21.
10
Hess C., Identifying and Managing Venous Dermatitis, Advances in Skin and
Wound Care, 2005; 18; 5; 242-243.