SCLEROSI MULTIPLA (Matteo Mancini)

Introduzione
È definita una patologia infiammatoria, demielinizzante, cronica, autoimmune ma
anche neurodegenerativa del SNC. Il sistema immunitario ha una spinta autoreattiva
che innesca processi di infiammazione che inducono una demielizzazione. Nella
prima fase il danno è reversibile, a lungo andare ci sarà un accumulo di lesioni che
non recuperano e quindi un aumento della disabilità. Le lesioni nel SNC si formano
nelle aree in cui la mielinizzazione è maggiore, tipiche localizzazioni di lesione da SM
sono: il midollo, il corpo calloso, periventricolari, nervo ottico (l’esordio tipico della
malattia è una neurite ottica).
Eziopatogenesi
Non è ancora chiara ma sono stati studiati diversi fattori genetici specialmente per
quanto concerne l’HLA quindi i complessi maggiori di istocompatibilità quindi tutti i
geni riconducibili all’immunità, esistono poi una serie di fattori detti scatenanti fra
cui il mimetismo molecolare: un’infezione virale che stimola la risposta
immunologica che però va fuori controllo trasformandosi in una risposta
autoimmunitaria con il sistema immunitario che attacca proteine che non dovrebbe
attaccare in questo caso quelle del SNC, altri fattori scatenanti sono quelli ambientali
(carenza di vitamina D), tossici ecc..
Decorso Della Malattia
 FASE PRECLINICA: esordio fisiopatologico, inizia l’infiammazione e si formano
delle lesioni che però non danno manifestazioni cliniche
 SCLEROSI MULTIPLA RECIDIVANTE-REMITTENTE: si alternano momenti di
ricaduta, in concomitanza dell’attacco del sistema immunitario, in cui si
formano delle placche e si manifestano i sintomi. All’inizio la situazione torna
quasi sempre basale regredendo completamente quando l’infiammazione si
spegne. Questa fase può durare anche 15/20 anni
 FASE DI SECONDARIA REMISSIONE: ci sono ancora momenti di attacco ma
minori rispetto alla fase precedente, il recupero non è più completo come
prima quindi il pz peggiora sia per l’accumulo di placche sia per la perdita di
plasticità cerebrale
Tutto il decorso della malattia è accompagnato anche da un processo di
neurodegenerazione, che porta negli anni ad un accumulo di disabilità.
SM primariamente progressiva: forma che colpisce il 20% dei pz. Una volta che la
malattia si manifesta va in contro ad un processo di peggioramento lineare e
costante negli anni, non ci sono quindi fasi di ricaduta e remissione della malattia.
Diagnosi
Quello che serve per fare diagnosi di SM è la RM, sia dell’encefalo che del midollo
spinale effettuata con mezzo di contrasto ci permette di identificare focolai di
infiammazione attivi in quel momento, infatti, dove c’è un’infiammazione attiva c’è
anche un’alterazione della barriera ematoencefalica che permette al mezzo di
contrasto di passare. Per definire un pz affetto da sclerosi multipla le lesioni devono
rispettare due criteri: disseminazione spaziale: presenza di almeno 2 lesioni in aree
d’interesse e disseminazione temporale quindi le lesioni devono trovarsi in due
momenti diversi, quindi sia spente che accese.
Terapia Medica
La terapia medica durante le fasi acute della malattia è cortisone endovena per
3/5gg per spegnere l’infiammazione. Le terapie modificanti, ossia quelle terapie che
se fatte possono modificare il decorso della malattia, si effettuano con i farmaci
immunomodulanti ed ormai riducono anche del 90% gli attacchi nelle forme
secondariamente progressive. Nelle forme primariamente progressive gli
immunomodulanti non hanno effetto poiché le fasi di infiammazione acuta sono
poche o assenti, l’unico farmaco è l’Ocrelizumab: un anticorpo monoclonale che
funziona sulle forme primarie progressive con attività che sono quelle forme in cui
ogni tanto è presente un po’ di infiammazione attiva.
Criteri D’Inclusione
Per questo lavoro di revisione sistematica della letteratura ho scelto di avvalermi del
motore di ricerca PubMed.Gov nel quale ho effettuato una ricerca di tutti gli articoli
che nei MeshTerms presentassero:
 Sclerosi Multipla (multiple sclerosis)
 Fisioterapia (physiotherapy)
 Riabilitazione (rehabilitation)
Ottenendo 1.168 risultati, dopodiché ho escluso tutti gli articoli pubblicati prima del
2011 prendendo in considerazione solamente quelli prodotti negli ultimi 10 anni:
ottenendo 680 risultati; successivamente ho escluso tutti quelli che non fossero stati
condotti mediante Randomized Controlled Trial e gli articoli rimanenti sono stati 217
da cui ho escluso quelli che non pubblicati in lingua inglese (5). Vista la mole di
articoli ancora presenti in letteratura (212) ho quindi deciso di prendere in
Articoli contenenti MeshTerms (sclerosi
multipla, fisioterapia, riabilitazione)
presenti in PubMed.gov: 1.168
considerazione solamente quelli in cui la terapia dei pazienti venisse svolta in acqua
indipendentemente dalla metodica utilizzata: ho quindi aggiunto la parola
“acquatica/acquatico” nei termini che volevo essere presenti all’interno dell’articolo
riducendo il numero dei risultati a soli 8 articoli sui quali sono andato ad applicare la
Scala di Jadad per stabilirne la validità escludendo quelli con un punteggio ≤2 (3)
selezionando cosi i 5 articoli rientranti in tutti i criteri d’inclusione.

Articoli pubblicati dopo il Esclusi:

2011: 680 488

Esclusi:
RTC:217
463

Esclusi:
Lingua Inglese: 212
5

Effettuati in Acqua: 8 Esclusi:

204

Esclusi:
Validati con Scala Jadad: 5
3

Articoli Selezionati:
1. Kargarfard M, Shariat A, Ingle L, Cleland JA, Kargarfard M. A randomized
controlled trial to examine the impact of aquatic exercise training on
functional capacity, balance, and perceptions of fatigue in female patients
with multiple sclerosis. ARCHIVES OF PHYSICAL MEDICINE AND
REHABILITATION (2017): a cui ho attribuito un punteggio Jadad di 5
2. J Bansi, W Bloch, U Gamper and J Kesselring. Training in MS: influence of two
different endurance training protocols (aquatic versus overland) on cytokine
and neurotrophin concentrations during three week randomized controlled
trial. MULTIPLE SCLEROSIS JOURNAL (2012): a cui ho attribuito un punteggio
Jadad di 5
 3. Razazian, N., Z. Yavari, V. Farnia, A. Azizi, L. Kordavani, D. S. Bahmani, E.
Holsboer-Trachsler, And S. Brand. Exercising Impacts on Fatigue, Depression,
and Paresthesia in Female Patients with Multiple Sclerosis. MED. SCI. SPORTS
(2016): a cui ho attribuito un punteggio Jadad di 4
4. Felipe J. AIDAR, Dihogo GAMA de MATOS, Raphael F. de SOUZA, Aline B.
GOMES, Francisco SAAVEDRA, Nuno GARRIDO, André L. CARNEIRO, Victor
REIS. Influence of aquatic exercises in physical condition in patients with
multiple sclerosis. THE JOURNAL OF SPORTS MEDICINE AND PHYSICAL FITNESS
(2018). A cui ho attribuito un punteggio Jadad di 4.
5. AdelaidaMar´ıa Castro-S´anchez, Guillermo A.Matar´an-Pe˜narrocha,
Inmaculada Lara-Palomo, Manuel Saavedra-Hern´andez, Manuel Arroyo-
Morales, and CarmenMoreno-Lorenzo. Hydrotherapy for the Treatment of
Pain in People with Multiple Sclerosis: A Randomized Controlled Trial.
EVIDENCE-BASED COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE (2012). A
cui ho attribuito un punteggio di Jadad di 4.
Risultati
Nel primo studio preso in considerazione un gruppo di 17 donne affette da SM con
sintomi lievi effettua 8 settimane di allenamento in acqua affiancato alle normali
cure già in corso mentre un gruppo di controllo composto da 15 pazienti prosegue
solamente le normali terapia. Il protocollo somministrato prevede ogni settimana
l’esecuzione di 3 sessioni dalla durata di 60min con un’intensità del 50-75% della
frequenza cardiaca massima, la seduta è così suddivisa: 10min di riscaldamento
svolto in acque poco profonde (0.8m), 40min di esercizio condizionante svolto in
acque profonde (2.8m) seguiti da 10min di attività ludiche defaticanti di nuovo in
acque poco profonde. Gli esercizi vengono svolti in un circuito dove ogni
partecipante effettua 10-12 ripetizioni prima di passare alla stazione successiva e
sono finalizzati alla mobilità articolare, alla capacità funzionale, al miglioramento
dell’equilibrio e alla deambulazione ad intensità differenti. I risultati finali
evidenziano un miglioramento nel gruppo di studio di vari aspetti:
 BMI: diminuito del 3.3% (pre-test 24.46±1.85 kg m2, post-test 23.63±1.97 kg
m2
 6MWT: mostra un incremento della performance del 12.2% (pre-test
447±30m, post-test 503±57m)
 Sit to Stand Test: miglioramento nei tempi di esecuzione dai 20.99±5.67sec
pre-test ai 16.82±5.1sec post test
 Push Up Test: miglioramento della performance (pre-test 16.94±9.13, post
test 25.7±10.53)
  Berg Balance Scale: miglioramento da 53.6±1.7 pre-test a 55.2±1.2 post test
 Total Modified Faticue Impacat Scale: miglioramento da 43.1±14.6 pre-test a
32.8±5.9 post test.
Nel secondo studio viene effettuato il confronto dell’effetto antinfiammatorio
ottenuto somministrando lo stesso protocollo in immersione e sulla terra ferma.
Vengono reclutati 52 pazienti affetti da MS suddivisi in un gruppo studio (24) ed in
un gruppo di controllo entrambi effettuano 5 sessioni da 30min l’una a settimana
per 3 settimane. Il protocollo prevede: 2min di riscaldamenti, 26 minuti di lavoro a
50-60 pedalate/min che equivalgono al 70% della FC massima seguiti da 2min di
defaticamento. Dopo 3 settimane di allenamento solamente nel gruppo che ha
effettuato terapia in acqua si osserva un aumento dei livelli di BDNF (Brain-Derived-
Neurotrophic Factor) di 4519 pg/l.
Al terzo CTR preso in esame prendono parte 54 donne con diagnosi di MS suddivise
in 3 gruppi da 18: nel primo gruppo le pazienti effettuano un protocollo di
trattamento in acqua, nel secondo un protocollo di trattamento con esercizi yoga
mentre il gruppo di controllo continua la terapia prescritta. Le sessioni di terapia in
acqua vengono svolte 3 volte alla settimana per 1 ora al giorno per un totale di 8
settimane, il protocollo viene somministrato da un operatore qualificato non
coinvolto nello studio e prevede: 10 min di riscaldamento (camminata, stretching e
ginnastica), 40 min di lavoro condizionante (attività di potenziamento della forza e
della resistenza) svolto con modalità ludiche (corse, gare a squadre) e si conclude
con 10 min di defaticamento (stretching, esercizi di respirazione). Al termine dello
studio sia nel gruppo che ha effettuato esercizi yoga sia in quello che effettuato
attività acquatica si è osserva una significativa riduzione della fatica, della
depressione e delle parestesie; in particolar modo l’esercizio in acqua si è
dimostrato più efficace nel trattamento: della depressione infatti rispetto al gruppo
di controllo il rischio di sviluppare forme depressive moderate o severe era più
basso di 35 volte e delle parestesie infatti l’esercizio in acqua sembra favorire nei
pazienti il flusso sanguineo e la funzione dell’impulso nervoso. Si è anche osservata
una correlazione diretta tra la diminuzione degli episodi depressivi e i fenomeni
parestetici che ha permesso di ipotizzare come il trattamento in acqua della
depressione possa impattare indirettamente anche sulle parestesie nei soggetti con
MS.
Nel quarto studio 27 pazienti con diagnosi di MS vengono suddivisi in due gruppi: un
gruppo di controllo (13) ed un gruppo sperimentale (14) che effettuerà per 12
settimane 3 sedute alla settimana da 60 minuti l’una di riabilitazione in acqua. Il
protocollo somministrato prevede: 5 minuti di camminata fuori dall’acqua, 10
minuti di camminata immersi con l’acqua al livello dello sterno, 10 minuti di
bicicletta in acqua, 10 minuti di esercizi per gli arti superiori e inferiori, 5 minuti di
esercizi respiratori, 10 minuti di nuoto libero e 5 minuti per il recupero. Al termine
del trattamento si è osservato un miglioramento di tutte le misure funzionali della
condizione fisica, nello specifico c’è stato un miglioramento delle prestazioni in vari
test:
 Timed Up To Go: da 13.96±4.33 a 9.54±3.81
 Berg Balance Scale: da 41.83±5.19 a 44.61±5.22, rendendo l’esercizio in acqua
consigliabile in soggetti con molta paura ed un alto rischio di caduta.
 Timed 7.62 Meter Walk Test: da 8.41±4.32s a 6.91±4.44s suggerendo come la
riabilitazione in acqua possa vere un impatto positivo sull’indipendenza e
quindi sulla qualità di vita dei pazienti.
 Getting Up From Sitting: un test finalizzato alla valutazione della forza degli
arti inferiori passato da un punteggio di 12.12±3.11 ad uno di 13.72±3.23.
questo risultato da una parte appare correlato con la necessità di impiegare
una forza maggiore per superare la resistenza dell’acqua e dall’altra alle
perturbazioni che il movimento di questa genera, conducendo il pz a una
continua ricerca di equilibrio.
Al quarto e ultimo studio preso in considerazione prendono parte un gruppo di 71
pazienti tutti affetti da MS e tutti riferenti dolori muscolo scheletrici: al tratto
lombare della colonna (51), al tratto cervicale della colonna (22), alle gambe (32), ai
piedi (23), alle spalle (17) e agli avambracci (13) che vengono così suddivisi: 36 nel
gruppo di studio e 35 nel gruppo di controllo. Al gruppo di studio viene
somministrato un protocollo basato sull’Ai-Chi (aquatic thai chi) della durata di 10
settimane durante le quali vengono effettuate due sedute a settimana della durata
di 60min l’una: i primi e gli ultimi 10min vengono proposti esercizi di rilassamento in
acqua mediante respirazione addominale e contrazione di vari gruppi muscolare per
i restanti 40min vengono effettuati esercizi di Ai-Chi in acque profonde fino alla
spalla usando una combinazione di respirazione lenta e profonda e movimenti lenti
e ampli delle braccia, delle gambe e del tronco volti a lavorare sull’equilibrio, sulla
forza e sulla flessibilità. Il gruppo di controllo, nel frattempo, seguirà lo stesso
protocollo sulla terra ferma con il medesimo operatore. Al termine dell’ultima
seduta i pz vengono rivalutati con diverse scale standardizzate:
 VAS: mostra nel gruppo di studio una riduzione del 50% dei livelli di dolore, la
quale permane anche nelle valutazioni successive alla ventiquattresima e alla
trentesima settimana.
  Multiple Sclerosis Impact Scale-29 physical: riduzione di punteggio nel 78% dei
casi a fronte del 6% del gruppo di controllo.
 Modified Fatigue Impact Scale: il gruppo studio mostra significative riduzioni
del punteggio sia nella componente fisica, 48% dei casi, che in quella
cognitiva, 61% dei casi, mentre il gruppo di controllo mostra una riduzione dei
punteggi per la compente fisica nel 9% dei casi e per la componente cognitiva
nel 13% dei casi.
Al termine dello studio è possibile affermare che un trattamento di 20 settimane con
un programma acquatico di Ai-Chi è in grado di ridurre il dolore nei pz con MS e
migliorarne i parametri di fatica, spasmi, depressione e qualità della vita.
Da questo breve lavoro di revisione sistematica sugli studi pubblicati in letteratura
negli ultimi 10 anni in merito alla riabilitazione di pazienti con diagnosi di MS si
evince come stia prendendo sempre più piede nell’ambito fisioterapico l’approccio
acquatico poiché questo permette di lavorare sia sui principali deficit di questo
genere di soggetti: forza, equilibrio e fatica andando a prevenire eventi avversi quale
il rischio di cadute e quindi fratture connesse ma anche su aspetti secondari che
spesso non si riescono a trattare con la riabilitazione classica quali: regolazione
dell’infiammazione mediante la stimolazione del BDNF, regolazione dell’umore
mediante una riduzione degli episodi depressivi della paura che sicuramente
inficiano sulla riuscita del trattamento, riduzione delle parestesie e del dolore che
sono tutti fattori che concorrono nell’aumentare la compliance del paziente al
trattamento e quindi risultati finali dello stesso.
Bibliografia
1. Razazian, N., Z. Yavari, V. Farnia, A. Azizi, L. Kordavani, D. S. Bahmani, E.
Holsboer-Trachsler, And S. Brand. Exercising Impacts on Fatigue, Depression,
and Paresthesia in Female Patients with Multiple Sclerosis. MED. SCI. SPORTS
(2016)
2. Felipe J. AIDAR, Dihogo GAMA de MATOS, Raphael F. de SOUZA, Aline B.
GOMES, Francisco SAAVEDRA, Nuno GARRIDO, André L. CARNEIRO, Victor
REIS. Influence of aquatic exercises in physical condition in patients with
multiple sclerosis. THE JOURNAL OF SPORTS MEDICINE AND PHYSICAL FITNESS
(2018).
3. AdelaidaMar´ıa Castro-S´anchez, Guillermo A.Matar´an-Pe˜narrocha,
Inmaculada Lara-Palomo, Manuel Saavedra-Hern´andez, Manuel Arroyo-
Morales, and CarmenMoreno-Lorenzo. Hydrotherapy for the Treatment of
Pain in People with Multiple Sclerosis: A Randomized Controlled Trial.
EVIDENCE-BASED COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE (2012).
4. Felipe J. AIDAR, Dihogo GAMA de MATOS, Raphael F. de SOUZA, Aline B.
GOMES, Francisco SAAVEDRA, Nuno GARRIDO, André L. CARNEIRO, Victor
REIS. Influence of aquatic exercises in physical condition in patients with
multiple sclerosis. THE JOURNAL OF SPORTS MEDICINE AND PHYSICAL FITNESS
(2018).
5. AdelaidaMar´ıa Castro-S´anchez, Guillermo A.Matar´an-Pe˜narrocha,
Inmaculada Lara-Palomo, Manuel Saavedra-Hern´andez, Manuel Arroyo-
Morales, and CarmenMoreno-Lorenzo. Hydrotherapy for the Treatment of
Pain in People with Multiple Sclerosis: A Randomized Controlled Trial.
EVIDENCE-BASED COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE (2012)
6. Kandel, Schwartz, Jessell, Siegelbaum, Hudspeth. Principi di Neuroscienze.
Casa Editrice Ambrosiana (2014).