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Intervento Osteopatico nel Low Back Pain Specifico: una Revisione


Retrospettiva di Cartelle Cliniche

Article · June 2016

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Claudio Civitillo
IMCI - Istituto Medico Chirurgico Italiano, Italy, Termoli
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SCIENZE DELLA VITA E DELLA SALUTE | SCIENZE E RICERCHE • N. 31 • 15 GIUGNO 2016

Intervento Osteopatico nel Low


Back Pain Specifico: una Revisione
Retrospettiva di Cartelle Cliniche
CLAUDIO CIVITILLO
(IMCI) Istituto Medico Chirurgico Italiano, Termoli (CB)

L’osteopatia è una modalità terapeutica manuale indica- sabilità vertebrale associato a LBPS
ta per il low back pain non specifico, ma pochi studi hanno Conclusioni. I risultati suggeriscono che le sperimentazio-
indagato sulle potenzialità e la dimensione dell’effetto di ni future in questo settore devono considerare sottogruppi
questa cura in pazienti con low back pain causato da mecca- specifici di pazienti per consentire una strategia più appro-
nismo fisiopatologico specifico (LBPS) priata di diagnosi e trattamento
Metodi. Un campione di centoquarantuno cartelle cliniche
(CC) sono state analizzate rispettando i criteri di inclusione

I
INTRODUZIONE
/ esclusione. Il periodo di revisione è stato retrospettivo di 1
anno presso un centro di pratica privata osteopatica. I pun- l low back pain (LBP) è classificato come non spe-
teggi di strumenti di misura per la colonna vertebrale sono cifico / specifico, e in base alla durata dei sintomi
stati utilizzati per valutare il miglioramento della qualità del come acuto (meno di 6 settimane), sub-acuto (tra
dolore e disabilità. Il test-t per dati appaiati per il grado di 6-12 settimane), o cronico (più di 12 settimane)3.
differenza delle medie (p< 0.05 : IC 95%), e i valori della d Negli Stati Uniti si calcolano costi totali relativi
di Cohen’s ( d=.20, .50, .80) per la verifica della dimensione a questa condizione clinica che superano i 100 miliardi di
dell’effetto sono stati utilizzati dollari all’anno1. Dopo la cardiopatia ischemica, e la malat-
Risultati. Un n. di “53 CC” sono state escluse perché com- tia polmonare ostruttiva cronica è al primo posto per anni
prendevano i criteri di esclusione (infezione, artrite reuma- vissuti con disabilità2. La distinzione tra LBP non specifico
toide, neuropatia diabetica, spondilolistesi, stenosi del cana- / specifico, e acuto, sub-acuto, cronico, è utile non solo per
le lombare, patologia oncologica). Un n. di “88 CC” finale gli studi epidemiologici, ma anche per indicare strategie ap-
(56% di sesso femminile, 50 ± 14.07, BMI 26,01 ± 4,44) propriate per la diagnosi e il trattamento2. Il LBP specifico
e (44% di sesso maschile, 45 ± 12,25, BMI 26,56 ± 3,46) (LBPS) è identificato in sintomi causati da un meccanismo
sono state incluse perché rispondevano ai criteri di inclusio- fisiopatologico specifico. Questi meccanismi hanno un fatto-
ne (erniazione dei nuclei polposi, osteoporosi, esiti di frattura re prognostico di estremo rischio di dolore e disabilità persi-
vertebrale, scoliosi, degenerazione del disco intervertebrale). stente cronica della colonna vertebrale, e sono segnalati per
I valori per il grado di diffe- rappresentare circa il 15%
renza delle medie e dimen- di tutti i LBP3. L’Osteopa-
sione dell’effetto del tratta- tia4, è una modalità di cura
mento riferito a strumenti di libera da somministrazione
misura Oswestry Disability di farmaci, che utilizza il
Index e Roland Morris regi- trattamento manipolativo
strano (p< 0.00; d.= 0.58 : osteopatico (OMT) per la
p< 0.00; d.= 0.80) risoluzioni delle disfunzioni
Discussione. L’intervento somatiche (DS)17 e risulta
osteopatico segnala risultati appropriata per il LBP non
significativi con un effetto specifico5, ma è stato poco
clinico medio-largo per la studiato il suo effetto per
risoluzione del dolore e di- il LBPS. Scopo primario di

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SCIENZE E RICERCHE • N. 31 • 15 GIUGNO 2016 | SCIENZE DELLA VITA E DELLA SALUTE

questo studio è stato valutare il grado di effetto del OMT ri- assegnate in un unico gruppo di studio, e la revisione è stata
spetto al LBPS, includendo i punteggi di strumenti di misura effettuata da 2 operatori indipendenti, un operatore esterno al
per la colonna vertebrale utilizzati per la valutazione del do- centro di cura in cieco singolo rispetto al protocollo e dall’o-
lore e disabilità. Gli obiettivi secondari includevano le varia- peratore clinico. L’operatore clinico era un’osteopata profes-
bili delle caratteristiche socio demografiche, classificazione, sionista con oltre 10 anni di esperienza post diploma iscritto
fattori di rischio e prevalenza e registrato al Registro degli Osteopati (ROI) della nazione
di appartenenza. Il test t per dati appaiati è stato utilizzato
MATERIALI E METODI con il programma statistico Open Epi19 per valutare il grado
di differenza tra le medie (p<0.05 : IC 95%), con la deviazio-
Sono state esaminate le cartelle cliniche (CC) di pazienti ne standard (ds) per la misura di dispersione delle medie. Per
con diagnosi di LBPS che hanno ricevuto cure osteopatiche la verifica della dimensione dell’effetto del OMT sono stati
nel periodo retrospettivo di 1 anno (Gennaio 2015 a Dicem- utilizzati i valori della d di Cohen’s20 (d=.20, .50, .80)
bre 2015), con classificazione della durata del dolore come
acuto, sub-acuto, cronico. Il setting di cura era un centro di RISULTATI
pratica privata osteopatica del Sud Italia. I criteri d’inclu-
sione erano riferiti a LBP causato da un meccanismo fisio- Dalle centoquarantuno CC incluse per la revisione, “88
patologico specifico come (l’erniazione dei nuclei polposi, CC” di pazienti finale con LBPS sono stati inclusi nello
l’osteoporosi, esiti di frattura vertebrale lombare, scoliosi, studio perché rispondevano ai criteri specifici di inclusione,
degenerazione del disco intervertebrale). Il fattore fisiopato- e “53 CC” di pazienti sono stati esclusi perché includeva-
logico specifico era associato a dolore lombo sacrale, dolore no i criteri di esclusione come (infezione, artrite reumatoi-
lombo sacrale con sciatalgia unilaterale o bilaterale, dolore de, neuropatia diabetica, spondilolistesi, stenosi del canale
lombo sacrale con limitazione funzionale. I pazienti con LBP lombare, patologia oncologica). I questionari somministrati
causato da un meccanismo fisiopatologico specifico come all’ingresso e dopo 2 mesi di trattamento sono stati l’Oswe-
infezione (discite, osteomielite, ascessi epidurali) condizioni stry Disability Index versione italiana (ODI-I)7 per il dolore
infiammatorie come (artrite reumatoide), neuropatia diabeti- lombare e irradiato agli arti inferiori n.(72;82%), e il Roland
ca, spondilolistesi, stenosi del canale vertebrale o patologia Morris Disability Questionnaire (RM)8 per il dolore lombare
oncologica sono stati esclusi dal processo di revisione . Tutti n.(16;18%), i dati sono sintetizzati nella Tabella 1. Il OMT
i dati dei pazienti erano provenienti dal modulo Outpatient in ogni sessione è stato compreso in una durata di 25 minu-
Osteopathic SOAP Note Form6 completo di: i) consenso in- ti inclusa la valutazione, per un totale complessivo di 282
formato e privacy, ii) approvazione sottoscritta per la pub- trattamenti somministrati, e una media di 3 sessioni. Sono
blicazione dei dati, iii) registrazione di avvenuta dimissione state utilizzate tecniche di tipo indiretto come rilasciamenti
per il programma di OMT, iv) registrazione di presenza di miofasciali, bilanciamento delle tensioni legamentose/mem-
una scala di misura dedicata tra il basale e dopo 2 mesi di branose e cranio sacrali9, secondo la necessità del paziente.
trattamento, v) follow-up terminato dopo 3 mesi. Tutti i pa- Una maggiore combinazione dei modelli struttura funzione
zienti hanno ricevuto in centri di cura primaria cure mediche biomeccanico/neurologico10 è avvenuta, non sono state regi-
standard, che comprendevano studi radiologici come (la ri- strate o riferite particolari reazioni al trattamento. Le carat-
sonanza magnetica nucleare, radiografie, ecografie muscolo- teristiche socio demografiche del campione sono sintetizzate
scheletriche), prescrizioni per farmaci antidolorifici, farmaci nella Tabella 2., i fattori di rischio lavorativi sono sintetizza-
anti-infiammatori non steroidei, e riferimenti a specialisti ti nella Tabella 3. I meccanismi fisiopatologici specifici del
come Neurochirurghi, Ortopedici, Fisiatri o Fisioterapisti. LBP e il n. di OMT somministrato ai pazienti in 2 mesi sono
Le procedure per la revisione delle CC eleggibili sono state sintetizzati nella Tabella 4.

Tabella 1. Valori medi dei questionari all’ingresso e dopo 2 mesi di trattamento


Differenza
Baseline 2 Mesi Cohen’s
Questionario No. (IC 95%) P Effect size r
(±ds) (ds) (d)

72 ODI-I* 27 (±15) 8 (±11) 19 (14.66 - 23.33) 0.00 2.68 0.58

16 RM** 7 (±3) 1(±1) 6 (4.33 - 7.66) 0.00 1.44 0.80

Lista abbreviazioni: ds= deviazione standard; IC = intervallo di confidenza; ODI-I= Oswestry Disability Index- Italian version 2.0; RM= Roland Morris Disability Questionnaire ;
P= P value; d= d di Cohen’ s
* Per l’interpretazione del punteggio di disabilità lombare e irradiata agli arti inferiori del questionario ODI-I, è proposta la seguente valutazione quali-quantitativa del
punteggio: 0 - 20% = disabilità minima; 21 - 40% = disabilità modesta; 41 - 60% = disabilità severa; 61 - 80%= disabilità grave; 81-100%= disabilità completa
** Per l’interpretazione del punteggio di disabilità lombare del questionario RM, è proposta la seguente valutazione quali-quantitativa del punteggio: 0-9= disabilità bassa; 10-
13 disabilità media; almeno 14 disabilità alta
- La deviazione standard (ds) è una misura di dispersione dei dati, e fornisce un’indicazione numerica di quanto i dati siano vicini o lontani dalla media
- La d di Cohen’ s18, 20 è un indice che misura la grandezza di effetto di un trattamento (effect size), nota anche come differenza media standardizzata, e interpreta la
dimensione dell’effetto per il confronto di due medie di gruppo. Possiede una interpretazione generica di d=.20 (effetto small) d=.50 (effetto medium), d=.80 (effetto large)

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SCIENZE DELLA VITA E DELLA SALUTE | SCIENZE E RICERCHE • N. 31 • 15 GIUGNO 2016

Tabella 2. Caratteristiche socio demografiche Tabella 3. Fattori di rischio lavorativi

Caratteristiche Gruppi AL-ISTAT N % S


N % ±ds 88
88 Classificazione
Sesso LBPSC 30 34 F
F 49 56 19 21,5 M
M 39 44
LBPSA 14 15 F
Stato civile 15 17 M
Celibe 6 7
LBPSSUB-A 5 6 F
Nubile 6 7
5 6 M
Coniugato 32 36
Coniugata 44 50 Fattori di rischio
LBPSC NC/ISTAT 11 22.4
G2 7 14.2
Età
G6 7 14.2
Media (F) 50 14.07
Non dichiarati 6 12.2
Media (M) 45 12.25
G3 4 8.16
G4 3 6.12
Altezza G5 3 6.12
Media (F) 161 5.51 G9 2 4
Media (M) 173 6.46 G7 1 2
G8 1 2
Peso G2 2 4
Media (F) 68 10.14 G5 2 4

Media (M) 79 9.48


LBPSA NC/ISTAT 12 41
G4 6 21
BMI
G2 5 17
Media (F) 26.01 4.44
Non dichiarati 2 7
Media (M) 26.56 3.46 G1 1 3
G5 1 3
Sport praticato G7 1 3
Nessuno 76 88.63 G9 1 3
Calcio 4 4.54
LBPSSUB-A NC/ISTAT 7 70
Corsa 3 3.40
G3 1 10
Fitness 2 2.27
G6 1 10
Nuoto 1 1.13 G8 1 10

Lista abbreviazioni: (F)= femmina; (M)=maschio; BMI=indice di massa corporea; Lista abbreviazioni: LBPSC= low back pain specifico cronico; LBPSA= low back
AL-ISTAT= attività lavorativa istituto superiore di statistica; N= numero; ±ds = pain specifico acuto; LBPSSub-a= low back pain specifico sub-acuto; Gruppi
deviazione standard; %=percentuale; G=gruppo AL-ISTAT= gruppi attività lavorativa istituto superiore di statistica; NC= non
classificato; AL=attività lavorativa; G=gruppi

Tabella 4. Meccanismi fisiopatologici specifici e OMT in 2 mesi


N %
Meccanismi fisiopatologici specifici
Erniazione del nucleo polposo 42 48
Discopatia sintomatica 20 23
Osteoporosi 12 14
Scoliosi 8 10
Esiti di frattura 6 7
Totale 88 100

OMT
Numero minimo 2 7
Numero massimo 5 13
Numero medio 3 80
Abbreviazioni: OMT= trattamento manipolativo osteopatico

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SCIENZE E RICERCHE • N. 31 • 15 GIUGNO 2016 | SCIENZE DELLA VITA E DELLA SALUTE

DISCUSSIONE ciate con i Gruppi AL-ISTAT, G2 (professioni intellettuali


scientifiche e di elevata specializzazione), G4 (professioni
La misura di esito primaria di questo studio comprendeva esecutive nel lavoro di ufficio), G6 (artigiani, operai specia-
il cambiamento tra la linea di base e dopo 2 Mesi di OMT, lizzati, agricoltori). Si segnala assenza di qualsiasi tipo di
riferito al punteggio totale dei sottodomini di strumenti di attività fisica (90%) e presenza di obesità di I°. La carenza di
misura somministrati per la verifica della varianza delle me- studi in letteratura osteopatica riferiti a LBPS non permette
die, e la dimensione dell’effetto del trattamento. La misura il confronto dei risultati. E’ possibile invece, confrontare i
secondaria includeva le variabili delle caratteristiche socio nostri risultati con quelli di studi riferiti al LBP non specifico
demografiche, classificazione, fattori di rischio e prevalen- secondo la classificazione in base alla durata dei sintomi, in
za del LBPS. Misurando il dolore e la disabilità dei pazienti particolare per il dolore cronico. In due studi di Licciardone
all’ingresso, e dopo 2 mesi sono segnalati cambiamenti sta- JC.,13 Licciardone JC, Aryal S.,14 si associa il OMT con una
tisticamente significativi di variazione media delle scale di riduzione significativa del dolore cronico e la prescrizione
misura somministrate. Tutte le componenti dei strumenti di di farmaci antidolorifici, e una dimensione di effetto clinico
misura ODI-I e RM segnalano risposte positive al OMT. La largo sul dolore cronico a 12 settimane, confermati anche da
dimensione dell’effetto della cura riferito ai valori della d Seffinger MA.15 Mentre la revisione sistematica di Orrock PJ
di Cohen’ s è segnalato da 0.58 a 0.80, questo permette di & Myers SP16 indica che gli studi devono includere un con-
affermare che il trattamento osteopatico ha avuto un effetto trollo adeguato per far si che l’intervento osteopatico possa
clinico medio-largo (Tabella 1.) . Le differenze entro i gruppi riflettersi sulla pratica clinica. Vista la carenza dei dati da
sono esposte in (Figura 1. 2.). I pazienti di sesso F (49;56%) confrontare con studi specifici, potenziali dubbi d’interpre-
di stato civile coniugata erano il (44;50%), con età media tazione dei risultati devono essere considerati. Ma, si ritiene
(50 ± 14.07). l pazienti di sesso M (39;44%) di stato civile utile indicare che fornire gli stessi trattamenti a tutti i pazien-
coniugato erano il (32;36%), con età media (45 ± 12.25) . La ti non è né efficace né fattibile, limitandone il recupero. Con-
classificazione della durata del dolore registra una maggiore siderando che il LBPS è segnalato per rappresentare circa
prevalenza del LBPSC (55.5%). I meccanismi fisiopatologici il 15% di tutti i LBP1 negli Stati Uniti, oggi si spendono per
specifici registrano una maggiore prevalenza per l’erniazione la cura ancora quindici miliardi di dollari all’anno. Recenti
del nucleo polposo (48%). Il LBPSC (22.4%), LBPSA (12%) studi12 hanno evidenziato la necessità di allocazione al tratta-
e il LBPSSUB-A (7%) era associato come fattori di rischio con mento in sottogruppi specifici. A nostra conoscenza, questo è
attività lavorativa NC/ISTAT11 (pensionati, studenti, casalin- il primo studio che ha cercato di studiare gli effetti dell’OMT
ghe). Frequenze minori come fattore di rischio erano asso- in un sottogruppo di pazienti con LBPS causato da un mec-

Legenda: Verifica della varianza entro “72 campioni” quali-quantitativa del questionario Oswestry Disability Index- Italian version 2.0 (ODI-I), somministrato alla linea di base
dello studio, e dopo 2 mesi di trattamento manipolativo osteopatico (OMT). In colore grigio il punteggio in punti % del questionario ODI-I somministrato ad ogni singolo
soggetto prima del OMT ad inizio cura, che mostra una linea di tendenza di dolore e disabilità lombare e irradiato agli arti inferiori del campione compresa tra 24-30 punti %
(disabilità modesta). In colore rosso il punteggio in punti % del questionario ODI-I somministrato a ogni singolo soggetto dopo il OMT alla fine della cura, che mostra una linea
di tendenza di dolore e disabilità lombare e irradiato agli arti inferiori del campione compresa tra 5-10 punti % (disabilità al disotto del minimo) . Il valore P< 0.00 indica che la
differenza dei valori medi campionari di dolore e disabilità lombare, e irradiato agli arti inferiori pre-post OMT sono significativi. Il cambiamento da disabilità lombare e irradiata
agli arti inferiori “modesta”, a disabilità al “di sotto del minimo” è ascrivibile alla somministrazione del OMT

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SCIENZE DELLA VITA E DELLA SALUTE | SCIENZE E RICERCHE • N. 31 • 15 GIUGNO 2016

Legenda: Verifica della varianza entro il gruppo di “16 campioni” della valutazione quali-quantitativa del questionario Roland Morris Disability Questionnaire (RM),
somministrato alla linea di base dello studio, e dopo 2 mesi di trattamento manipolativo osteopatico (OMT). In colore grigio il punteggio in punti del questionario RM
somministrato ad ogni singolo soggetto prima del OMT ad inizio cura, che mostra una linea di tendenza di dolore e disabilità lombare del campione compresa in un punteggio
da 4-10 (lombalgia sub-acuta o cronica con disabilità da bassa-media). In colore rosso il punteggio in punti del questionario RM somministrato a ogni singolo soggetto dopo
il OMT alla fine della cura, che mostra una linea di tendenza di dolore e disabilità lombare del campione compresa in un punteggio da 1-2 (lombalgia sub-acuta o cronica con
disabilità bassa). Il valore P< 0.00 indica che la differenza dei valori medi campionari di dolore e disabilità lombare sono significativi. Il cambiamento da disabilità lombare
“bassa-modesta”, a disabilità lombare “bassa” è ascrivibile alla somministrazione del OMT

canismo fisiopatologico come: i) l’erniazione dei nuclei pol- 2


Violante FS. Mattioli S., Bonfiglioli R. Low-back pain.
posi, ii) l’osteoporosi, iii) esiti di frattura vertebrale lombare, Handb Clin Neurol. 2015;131:397- 410.
iv) scoliosi, v) degenerazione del disco intervertebrale. In 3
Koes BW, van Tulder M, W Thomas S. Diagnosis and
conclusione possiamo indicare che l’intervento osteopatico treatment of low back pain. BMJ 2006 June; 332:1430–4.
ha avuto un effetto clinico medio-largo, risultando efficace 4
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/?term=osteopathic+
per la riduzione del dolore e disabilità vertebrale. Si segnala medicine.
inoltre, che attività lavorative domestiche che coinvolgono il 5
Franke H., Franke JD and Fryer G. Osteopathic manipu-
sesso femminile, il sovrappeso e la sedentarietà in pensionati lative treatment for nonspecific low back pain: a systematic
e studenti, sono fattori che possono determinare un’alta pre- review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2014
valenza di LBPSC Aug 30;15:286.
6
Sleszynki SL. Glonek T. Outpatient Osteopathic SOAP
INDICAZIONE FUTURE Note Form: Preliminary Results in Osteopathic Outcomes-
Based Research.JAOA Vol 105 ,No 4 April 2005.
Le cause e i trattamenti successivi per il LBP non sono 7
Monticone M, Baiardi P, Ferrari S et al. Oswestry Disa-
ancora chiaramente definiti. Per far progredire la compren- bility Index 2.1- Italian Version.Spine 2009;34 (19) :2090-
sione della fisiologia di base di questa condizione clinica, si 2095.
ritiene che i pazienti dovrebbero essere adeguatamente inse- 8
Roland M, Morris R. A study of the natural history of
riti in sottogruppi. Una misura affidabile della differenzia- back pain. Spine 1983;8(2) :141-144.
zione della popolazione può aiutare a guidare il trattamento, 9
Foudations for Osteopathic Medicine,1/E, by Robert C.
in particolare in relazione all’ intervento osteopatico. Studi Ward 1997. Williams & Wilkins.
sperimentali in osteopatia per il LBPS devono considerare 10
Benchmarks for training in traditional/complementary
sottogruppi specifici di pazienti, questo per consentire una and alternative medicine: benchmarks for training in oste-
strategia più appropriata di diagnosi e trattamento opathy.1.2. World Health Organization 2010. http://www.
who.int/medicines/areas/traditional/trm_benchmarks/en/
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files/2013/07/la_classificazione_delle_professioni.pdf
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Hirsch O., Strauch K., Held H., et al. Low back pain pa-
records. J Am Osteopath Assoc. 2009 Apr;109(4):229-33. tient subgroups in primary care: pain characteristics, psycho-

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SCIENZE E RICERCHE • N. 31 • 15 GIUGNO 2016 | SCIENZE DELLA VITA E DELLA SALUTE

social determinants, and health care utilization. Clin J Pain. 16


Orrock PJ, Myers SP. Osteopathic intervention in chro-
2014 Dec;30(12):1023-32. nic non-specific lowback pain: a systematic review. BMC
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Licciardone JC. The OSTEOPATHIC trial demonstrates Musculoskelet Disord. 2013 Apr 9;14:129.
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Korr IM 2003. An explication of osteopathic principles.
pain as manifested by decreased prescription rescue medi- Ward RC, ed. Foundations for Osteopathic.
cation use. J. Am. Osteopath Assoc. 2014 Jul;114(7):528-9. 18
Fern E.F. & Monroe K.B. Effect size estimates: Issues
14
Licciardone JC, Aryal S. Clinical response and relapse and problems in interpretation. Journal of Consumer Rese-
in patients with chronic low back pain following osteopathic arch. 1996. 23: 89- 105.
manual treatment: results from the OSTEOPATHIC Trial. 19
Statistiche Epidemiologiche Open Source per la Sanità
Man Ther. 2014 Dec;19(6):541-8. Pubblica. http://www.openepi.com/Menu/OE_Menu.htm
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Seffinger MA. OMT Relieves Severe Chronic Low Back 20
Effect Size Calculators. College of Letters, Art, and
Pain. J. Am. Osteopath. Assoc, January 2014, Vol. 114, 60- Sciences. University of Colorado, Colorado Springs. http://
61. www.uccs.edu/lbecker/effect-size.html

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