SEZIONE II

FARMACI ANTIEPILETTICI e INTERAZIONI FARMACOLOGICHE

Gravità:  classifica  l’effetto  in  3  livelli  di  gravità  

 

. Importante:  potenzialmente  pericolosa  per  la  vita  del  paziente  o  che  può  causare        
                                               danni  permanenti  
 

. Moderata:  che  richiede  un  intervento  medico  (es.  terapie  aggiuntive,      

                                         ospedalizzazione  o  prolungamento  dell’ospedalizzazione)  
 

. Minore:  le  cui  conseguenze  sono  irrilevanti  o  poco  incisive  sull’esito  della  terapia    
                               e  per  la  quale  in  genere  non  viene  richiesta  alcuna  terapia  aggiuntiva  
 
 
Effetto:  descrive  la  conseguenza  clinica  o  farmacologica  della  interazione  
 
 
 
Livello  di  significatività  
 
 

In  base  alla  gravità  della  reazione  determinata  dalla  interazione  ed  alla  documentazione  a  
supporto  della  stessa  è  stato  determinato  un  livello  di  significatività  come  segue:  
 

Grado  1:  reazione  di  gravità  maggiore  con  documentazione  eccellente  o  buona  
Grado  2:  reazione  di  gravità  moderata  con  documentazione  eccellente  o  buona  
Grado  3:  reazione  di  gravità  minore  con  documentazione  eccellente  o  buona  
Grado  4:  reazione  di  gravità  maggiore  o  moderata  con  documentazione  discreta  
Grado  5:  reazione  di  gravità  minore  con  documentazione  discreta  o  reazione    
                                   di  qualunque  severità,  ma  con  documentazione  scarsa  

Tabelle tratte da
Manuale delle interazioni dei farmaci antiepilettici
Paola Cutroneo, Maria Passaniti, Giovanni Polimeni, Alessandra Russo e Achille P. Caputi
Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia dell’Università di Messina

1
 Livello
Gravità Effetto Insorgenza Cosa fare
significatività
Aspirina Moderata 2 Aumento di V Ritardata Monitorare V
AC. VALPROICO Claritromicina Moderata 5 Aumento di V Ritardata Monitorare V
Lamotrigina Importante 1 < metabolismo L Ritardata Ridurre dose L
Lorazepam Moderata 2 < metabolismo L Immediata Ridurre della metà dose L
Risperidone Minore 3 Ignoto Variabile Modificare dose R
Acetilcisteina Moderata 2 > clearance C Ritardata Monitorare C
Alprazolam Moderata 2 > metabolismo A Ritardata Monitorare risposta di A
Azitromicina Minore 5 Ignoto Ignoto Monitorare CBZ
Betametasone Moderata 5 Diminuito effetto di B Ritardata Controllo efficacia di B
Claritromicina Moderata 2 < metabolismo CBZ Ritardata Ridurre dose di CBZ
Diltiazem Moderata 2 < metabolismo CBZ Ritardata Monitorare livelli di CBZ
Diminuzione della
concentrazione
Etinilestradiolo
plasmatica Potrebbe essere necessario
Etonogestrel Moderata 2 Ritardata
dell’estrogeno e l’utilizzo di metodi contraccettivi alternativi
Levonorgestrel
della sua
dell’efficacia
Induzione del
metabolismo di Potrebbe essere necessario un
Fentanil Moderata 2 Ritardata
Fentanil mediato dal aggiustamento delle dosi
CY P450
Qualora si verificasse un aumento dei
livelli di CBZ monitorare i pazienti.
Tossicità da CBZ
I livelli di CBZ dovrebbero essere valutati
(atassia, diplopia,
Fluoxetina entro due o tre giorni dall’aumento o
Moderata 2 cefalea, vomito, Ritardata
Fluvoxamina diminuzione della fluoxetina, con
apnea, convulsioni,
indicativo aggiustamento posologico
coma)
Trattamento/precauzioni/avvertenze

Idroclorotiazide Moderata 2 Additivo ipo-Na Ritardata Monitorare elettroliti

Monitorare i pazienti per la comparsa di
Inibizione segni di tossicità da CBZ (atassia,
Omeprazolo Moderata 2 Ritardata
metabolismo CBZ nistagmo, diplopia, cefalea, vomito,
apnea, convulsioni
Aumentato
catabolismo PA con
CARBAMAZEPINA Paracetamolo Moderata 2 conseguenti elevati Ritardata
livelli di metaboliti
epatotossici
Aumento del rischio
di tossicità da CBZ Misurare la concentrazione serica di CBZ
(atassia, nistagmo, per 2-3 settimane quando si aggiunge o
Sertralina Moderata 2 Ritardata
diplopia, cefalea, sospende la sertralina, aggiustando il
vomito, apnea, dosaggio come necessario
convulsioni, coma)
Induzione da parte di
CBZ di metabolismo
di primo passaggio
Statine (simva) Moderata 2 Ritardata Eventuale adattare dose di statina
della simvastatina
mediato dal
citocromo P4503A4
> rischio di tossicità Può essere utile dosare i livelli plasmatici
da CBZ (atassia, di CBZ se si sospetta tossicità e può
nistagmo, diplopia, essere necessaria una riduzione del
Ticlopidina Moderata 2 Ritardata
cefalea, vomito, dosaggio. Può essere necessario
apnea, convulsioni, aumentare la dose di CBZ quando la
coma) Ticlopidina viene sospesa
Induzione da parte
della CBZ del Associazione sconsigliata: CBZ può
Tramadolo Importante 2 metabolismo del Non nota ridurre l’efficacia di Tramadolo e il
Tramadolo mediato Tramadolo può aumentare il rischio di crisi
dal CYP3A4

Induzione
Trazodone Moderata 2 metabolismo di T Ritardata Aggiustare dose di TR
mediato da CYP3A4
Quando CBZ viene aggiunta o sospesa,
Warfarin Moderata 2 > metabolismo W Ritardata
intensificare il monitoraggio dell’INR

2
 Livello
Gravità Effetto Insorgenza Cosa fare
significatività
Aumento del
tempo di transito
gastrointestinale Monitorare i pazienti a causa della riduzione dei
Aciclovir Moderata 2 Ritardata
o alterazione del livelli plasmatici degli antiepilettici.
pH dei fluidi
gastrointestinali
Spiazzamento dai
Con basse dosi di ASA, non è necessario un
ASA Minore 5 siti di legame alle Ritardata
particolare monitoraggio
proteine
Induzione del
metabolismo di
Atorvastatina
Atorvastatina Minore 3 mediato dal Ritardata Controllare assetto lipidico
citocromo P450
3A4. Perdita
efficacia di A
I livelli serici di F dovrebbero essere peraltro
valutati due gg dopo l’inizio di CI.
Ciprofloxacina Moderata 5 Non noto Ritardata
Occasionalmente potrebbe essere richiesto un
adattamento posologico di Fenitoina
Diminuzione del
metabolismo della
Claritromicina Moderata 2 Ritardata monitoraggio della concentrazione plasmatica
Fenitoina mediato
dal CY P450
Inibizione del
Monitorare l’insorgenza di tossicità da Fenitoina.
metabolismo della
I pazienti devono segnalare immediatamente la
Clopidogrel Moderata 2 Fenitoina mediato Ritardata
comparsa di segni e sintomi di tossicità (atassia,
dal CYP450 2C9
iperiflessia, nistagmo, tremore)
da parte di Clo
FENITOINA Induzione del
metabolismo
epatico dei
Può essere necessario un aumento del dosaggio
corticosteroidi da
dello steroide da 2 a 4 volte maggiore della
Desametasone Moderata 2 parte della Ritardata
norma. Monitoraggio plasmatico della Fenitoina
Fenitoina;
da effettuare periodicamente
aumento della
glucuronidazione
di Des
Riduzione
dell’efficacia
contraccettiva a
In caso di uso combinato di anticonvulsivanti
causa degli
induttori enzimatici con farmaci contraccettivi, è
anticonvulsivanti
raccomandabile l’uso delle formulazioni di
induttori
Estrogeni estrogeni a basso dosaggio. È consigliabile
enzimatici; è stata
(levonorgestrel monitorare la paziente per eventuali perdite di
Moderata 2 inoltre riportata Ritardata
norelgestromina sangue. Se queste si verificano, si può
una riduzione
etonogestrel) aumentare il dosaggio.
delle
Le donne in terapia cronica con fenitoina
concentrazioni
dovrebbero comunque adottare altri metodi
plasmatiche della
contraccettivi
Fenitoina per
>metabolismo E

Probabile
inibizione del
metabolismo Monitorare i livelli serici di Fenitoina in seguito
ossidativo di all’aggiunta di Ibuprofene e prima della sua
Ibuprofene Moderata 2 Ritardata
Fenitoina mediato sospensione. Porre attenzione ai sintomi di
dal citocromo tossicità da Fenitoina
P 450

3
 Livello
Gravità Effetto Insorgenza Cosa fare
significatività
Induzione del
metabolismo
epatico dei
corticosteroidi
da parte della
Fenitoina; tale
effetto è
particolarmente L’associazione con Fenitoina può rendere
Metilprednisolone Moderata 2 pronunciato per Ritardata necessario un aumento del dosaggio dello steroide
desametasone, da 2 a 4 volte maggiore della norma
fludrocortisone,
metilprednisolo
ne, prednisone,
ma potrebbe
verificarsi
anche con altri
corticosteroidi
Monitorare la tossicità da Fenitoina; misurare i
livelli serici di Fenitoina, in particolare quando la
Omeprazolo Moderata 2 Non noto Ritardata
dose di omeprazolo è > 20 mg/die. Aggiustare la
dose di Fenitoina secondo necessità
Induzione del
metabolismo
epatico via
citocromo P450
3A4 del I pazienti che sono in terapia con Fenitoina
paracetamolo dovrebbero evitare l’uso cronico di paracetamolo
Paracetamolo Moderata 2 Ritardata
da parte della e/o dosaggi elevati di questo farmaco. Monitorarei
Fenitoina con pazienti per sintomi di epatotossicità
maggiore
formazione di
metaboliti
FENITOINA
tossici
Induzione del
metabolismo Monitorare il paziente per una eventuale ridotta
Paroxetina Moderata 2 epatico via di Ritardata efficacia di entrambi i farmaci. Aggiustare la dose
Fenitoina e secondo la risposta clinica
Paroxetina
Cautela quando Fenitoina e Sertralina devono
essere co-somministrate. Le concentrazioni seriche
Inibizione del
di Fenitoina devono essere monitorate entro 1
metabolismo
settimana dall’inizio della terapia con Sertralina o
della Fenitoina
Sertralina Moderata 2 Ritardata dal cambiamento della dose di Sertralina.
mediato dal
Monitorare i segni e sintomi di tossicità da
citocromo P450
Fenitoina (atassia, iperreflessia, nistagmo,
tremore). Può essere necessario aggiustare la
dose di Fenitoina
Induzione del
metabolismo
Monitorare per eventuali segni o sintomi di
epatico del ca-
ipertensione o di angina o di deficit neurologici che
antagonista
potrebbero essere dovuti ad un inadeguato o
(effetto finora
ridotto effetto di blocco dei canali del calcio. In tali
evidenziato con
casi, può rendersi necessario un aumento del
Verapamil Moderata 2 AE che Ritardata
dosaggio del calcio-antagonista. Potrebbero
agiscono da
verificarsi alterazioni dei livelli plasmatici di
induttori
Fenitoina. Utilizzare, se possibile, classi
enzimatici,
farmacologiche alternative ai calcio antagonisti (es.
come fenitoina,
ACE-inibitori)
carbamazepina
e fenobarbital)
Spiazzamento
di Warfarin dai Nei pazienti in terapia con Warfarin, bisogna
siti di legame monitorare strettamente l’INR durante le 2-3
Warfarin Moderata 5 Ritardata
con le proteine, settimane successive all’aggiunta o all’interruzione
> metabolismo della terapia con Fenitoina
di Warfarin

4
 Livello
Gravità Effetto Insorgenza Cosa fare
significatività
Cautela quando Fenitoina e sertralina devono
Inibizione del
essere co-somministrate. Le concentrazioni seriche
metabolismo
di Fenitoina devono essere monitorate entro 1
della Fenitoina
settimana dall’inizio della terapia con Sertralina o
Sertralina Moderata 2 mediato dal Ritardata
dal cambiamento della dose di sertralina.
citocromo
Monitorare i segni e sintomi di tossicità da Fenitoina
P450.
(atassia, iperreflessia, nistagmo, tremore). Può
essere necessario aggiustare la dose di Fenitoina
Induzione del
metabolismo
epatico del ca- Monitorare per eventuali segni o sintomi di
antagonista ipertensione o di angina o di deficit neurologici che
FENITOINA (effetto finora potrebbero essere dovuti ad un inadeguato o ridotto
evidenziato con effetto di blocco dei canali del calcio. In tali casi, può
Verapamil Moderata 2 AE che Ritardata rendersi necessario un aumento del dosaggio del
agiscono da calcio-antagonista. Potrebbero verificarsi alterazioni
induttori dei livelli plasmatici di Fenitoina. Utilizzare, se
enzimatici, possibile, classi farmacologiche alternative ai calcio
come antagonisti (es. ACE-inibitori)
Fenitoina, CBZ,
Fenobarbital)
Spiazzamento
del warfarin dai Nei pazienti in terapia con Warfarin, bisogna
siti di legame monitorare strettamente l’INR durante le 2-3
Warfarin Moderata 5 Ritardata
con le proteine, settimane successive all’aggiunta o all’interruzione
> metabolismo della terapia con Fenitoina
del Warfarin
Induzione del
metabolismo
Betametasone Moderata 2 Ritardata Controllare efficacia dei CS
epatico dei CS

Monitorare per eventuali segni e sintomi di

Depressione
Codeina Moderata 1 Non nota depressione respiratoria. Può rendersi necessaria la
SNC
riduzione del dosaggio di uno o di entrambi i farmaci
>metabolismo
degli steroidi
ad attività
contraccettiva.
L’Acido
Valproico e le
BDZ, a
differenza degli
Monitorare la paziente per eventuali perdite di
antiepilettici
sangue. Se queste si verificano, durante il resto del
con attività di
ciclo è consigliabile associare un contraccettivo di
induzione
barriera alla normale terapia contraccettiva. Al
Etinilestradiolo enzimatica
successivo ciclo, è possibile iniziare con una
(Contraccettivi Moderata 2 (Fenitoina, Ritardata
formulazione a concentrazioni moderate di
orali) CBZ e
estrogeni. Se si vuole evitare a tutti i costi una
Fenobarbital)
gravidanza, è possibile usare la formulazione a
FENOBARBITAL non sono stati
concentrazioni moderate di estrogeni fin dall’inizio
associati e
o in alternativa cambiare metodo contraccettivo
gravidanze
indesiderate in
donne che
utilizzavano
contemporanea
mente
contraccettivi
orali
Effetto additivo
Fentanil
Maggiore 2 su depressione Ritardata Può essere necessario un aggiustamento delle dosi
(oppioidi)
respiratoria
In caso di aggiunta o sospensione di farmaci
antiepilettici dotati di attività di induzione enzimatica
Topiramato Moderata 2 Non noto Ritardata in pazienti in terapia con Topiramato, può rendersi
necessario un aggiustamento del dosaggio di
quest’ultimo
L’associazione dei due farmaci dovrebbe essere
sempre evitata, quando possibile. Monitorare
Aumentato frequentemente INR; controlli periodici durante
Warfarin Moderata 1 Ritardata
metabolismo W l’intero periodo di terapia concomitante con i due
farmaci. Se necessario aggiustare la dose di
Warfarin

5
 Livello
Gravità Effetto Insorgenza Cosa fare
significatività
Riduzione della
biodisponibilità
Antiacidi a base di Gabapentin
di alluminio del 20% se
(alluminio l’uso con
carbonato, antiacidi è
alluminio ravvicinato e
idrossido, del 5% se Avvertire il paziente di evitare l’uso di antiacidi per
Moderata 2 Rapida
GABAPENTIN alluminio avviene ad almeno 2 ore dopo l’assunzione di Gabapentin
fosfato, almeno 2 ore di
diidrossiallum distanza
aminoacetato, (effetto
diidrossiallum dimostrato per
carbonato) la specialità
farmaceutica
Maalox(R)
Effetto addittivo
Porre attenzione all’insorgenza di segni di
Morfina Moderata 5 di depressione Non definita
depressione
SNC
Contraccettivi
Alterazione
orali
della
(desogetrel,
concentrazione
drospirenone, Monitoraggio clinico ed eventuale adattamento della
plasmatica di
levonorgestrel, posologia di Lamotrigina al momento
Moderata 2 Lamotrigina Ritardata
norelgestromina dell’assunzione di un contraccettivo orale o di un
con riduzione
etinil estradiolo, progestinico e dopo la sua sospensione
della sua
estradiolo,
efficacia
etonogestrel,
terapeutica
gestodene)
Inibizione
additiva dei
canali del
calcio
voltaggio-
LAMOTRIGINA
dipendenti;
Escitalopram Moderata 2 Ritardata Monitoraggio dei segni e sintomi di mioclono
oppure effetti
additivi o
sinergici sul
recettore
serotoninergico
5-HT1A.
Riduzione della
concentrazione È improbabile che somministrazioni occasionali di
serica di Paracetamolo possano influire sulle concentrazioni
Lamotrigina, plasmatiche di Lamotrigina. Per la somministrazione
Paracetamolo Minore 5 Ritardata
con ridotta cronica, osservare la risposta clinica dei pazienti al
efficacia farmaco; potrebbe essere necessario adattare la
terapeutica del posologia di Lamotrigina
farmaco
Potenziale
induzione del
metabolismo di
Monitorare i pazienti e valutare la risposta clinica
Estradiolo Moderata 2 Oxcarbazepina Ritardata
all’Oxcarbazepina
mediato dal
citocromo
P450.
Induzione del
metabolismo di Monitorare i livelli del colesterolo nei pazienti che
Simvastatina Moderata 2 Simvastatina Ritardata assumono i due farmaci contemporaneamente. Se
mediato dal necessario ridurre il dosaggio di Simvastatina.
LEVETIRACETAM
CYP 3 A 4
Diminuzione
dei livelli
plasmatici del
metabolita
attivo 10
Verapamil Moderata 1 monoidrossi di Ritardata Monitorare la risposta clinica all’Oxcarbazepina
Oxcarbazepina
e potenziale
perdita di
effetto anti
convulsivante

6
 Livello
Gravità Effetto Insorgenza Cosa fare
significatività
Aumentato
metabolismo
degli steroidi
ad attività
contraccettiva.
Acido Valproico
e BDZ, a
differenza degli
Monitorare la paziente per eventuali perdite di
antiepilettici
sangue. Se queste si verificano, durante il resto del
con attività di
ciclo è consigliabile associare un contraccettivo
induzione
di barriera alla normale terapia contraccettiva.
Etinilestradiolo enzimatica
Al successivo ciclo, è possibile iniziare con una
(Contraccettivi Moderata 2 (Fenitoina, Ritardata
formulazione a concentrazioni moderate di
orali) CBZ e
PRIMIDONE estrogeni. Se si vuole evitare a tutti i costi una
Fenobarbital),
gravidanza, è possibile usare la formulazione a
non sono stati
concentrazioni moderate di estrogeni fin dall’inizio
associati a
o in alternativa cambiare metodo contraccettivo
gravidanze
indesiderate in
donne che
utilizzavano
contemporanea
mente
contraccettivi
orali
Contraccettivi Aumento del
orali metabolismo
(desogetrel, dei
Avvisare le pazienti di utilizzare un metodo
drospirenone, contraccettivi,
contraccettivo non ormonale durante la co-
levonorgestrel, probabilmente
somministrazione di Topiramato e contraccettivi
TOPIRAMATO norelgestromina Moderata 2 a causa di un Ritardata
orali, sia estro-progestinici che esclusivamente
etinil estradiolo, debole effetto
progestinici
estradiolo, induttore da
etonogestrel, parte di
gestodene) Topiramato sul
citocromoP450