DEFINIZIONE

Lesione localizzata alla cute e/o agli strati sottostanti, generalmente in corrispondenza
di una prominenza ossea, quale risultato di pressione, o pressione in combinazione con
forze di taglio

(definizione Internazionale NPUAP-EPUAP)

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Si intende, quindi, una lesione tissutale ad evoluzione necrotica che interessa l’epidermide, il
derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere, nei casi più gravi, il muscolo, la cartilagine e
l’osso.

Vengono utilizzati alternativamente i termini: piaga da decubito, ulcera da pressione e lesione da

pressione apparentemente come sinonimi

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Il termine piaga da decubito è stato sostituito con la dizione ulcera da pressione o
lesione da pressione.

Secondo le definizioni della patologia si intende per:

Piaga: una soluzione di continuo che ha tendenza a guarire;

Ulcera: una soluzione di continuo che non ha tendenza a guarire

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 FATTORI DI RISCHIO

I fattori di rischio che concorrono nella formazione di una LdP vengono comunemente suddivisi in
tre tipologie:

fattori locali;
fattori generali;
fattori ambientali.

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 VALUTAZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO
Tutti i professionisti e gli operatori sanitari devono essere consapevoli del fatto che tutti i pazienti
sono potenzialmente a rischio di sviluppare LDP.

La linea guida pubblicata da Evidence, Gimbe (2014) definisce a rischio di LDP, tutti i soggetti a
rischio di sviluppare una LDP identificati attraverso valutazione clinica e/o uno strumento di
valutazione del rischio validato.

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Sono invece ad alto rischio di LDP tutti i soggetti che, attraverso valutazione clinica e/o uno
strumento di valutazione del rischio, presentano più fattori di rischio (es. mobilità seriamente
limitata,
deficit nutrizionali, incapacità di riposizionarsi autonomamente, deficit cognitivo grave) e/o una LDP
pregressa o in atto al momento della valutazione.

In sede di valutazione del rischio, si deve considerare l’uso di una scala validata per supportare il
giudizio clinico (es.le scale di Braden, Waterlow, o Norton)

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La valutazione della cute e del tessuto è importante nella prevenzione delle ulcere da pressione,
nella classificazione, nella diagnosi e nel trattamento.

È importante condurre una valutazione dalla testa ai piedi (head-to-toe) con particolare attenzione
alla cute sulle prominenze ossee tra cui il sacro, le tuberosità ischiatiche, i trocanteri e i talloni.

Ogni volta che il paziente viene riposizionato è un’opportunità per condurre una breve valutazione
della cute.

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Nei soggetti a rischio di ulcere da pressione, bisogna effettuare una valutazione completa della
cute appena possibile, comunque entro otto ore dal ricovero.

All’insorgere di qualsiasi cambiamento significativo nelle condizioni del paziente è importante

intraprendere una nuova valutazione, per questo motivo la frequenza delle valutazioni della cute
può essere aumentata in risposta a qualsiasi deterioramento delle condizioni generali del
paziente.

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METODI DI VALUTAZIONE DELLA CUTE
Per poter distinguere se l'arrossamento della pelle è sbiancabile o non sbiancabile le
linee guida consigliano:

Metodo della pressione con il dito – viene premuto il dito sull’eritema per tre secondi
e lo sbiancamento viene valutato immediatamente dopo la rimozione del dito;

Metodo del disco trasparente – viene usato un disco trasparente con il quale si
applica una pressione uniforme su un’area eritematosa ed è possibile osservare lo
sbiancamento sotto il disco durante la sua applicazione.

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Poiché non è sempre possibile individuare l’eritema su una cute scura; il calore localizzato,
l’edema, e il cambiamento della consistenza del tessuto rispetto al tessuto circostante (ad
esempio, indurimento/durezza) sono importanti indicatori iniziali del danno causato dalla
pressione sulla cute negli individui dalla pelle scura.

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 SEDI INTERESSATE

Le zone a rischio per l’insorgenza di lesioni da decubito sono quelle relative alle prominenze ossee
che per più tempo subiscono una compressione in relazione alla postura del paziente

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POSIZIONE SUPINA

osso occipitale, scapola, processi spinosi, cresta iliaca, sacro, ischio, tendine di
Achille, tallone e pianta del piede

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POSIZIONE PRONA

orecchio, gomito, torace anteriore, cresta iliaca anteriore, coscia, ginocchio, caviglia,
dorso del piede e alluce.

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POSIZIONE LATERALE

orecchio, spalla, cresta iliaca, trocantere, epicondilo mediale, epicondilo laterale,

porzione inferiore della gamba, malleolo mediale, malleolo laterale e bordo laterale
del piede.

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POSIZIONE SEDUTA

scapole, sacro e coccige, ischio, cavo popliteo, talloni e pianta del piede

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STADIAZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE

Vi sono diversi sistemi di classificazione delle lesioni, quella della NPUAP/EPUAP,

risulta essere la più conosciuta, utilizzata e validata in Italia e all’estero

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 PREVENZIONE DELLE LESIONI DA PRESSIONE

Cure preventive della cute

Mantenere la cute pulita e asciutta utilizzando un detergente cutaneo a pH bilanciato, è opportuno

non massaggiare o strofinare energicamente la cute che è a rischio di ulcere da pressione.

Sviluppare e implementare un piano individualizzato di gestione della continenza, detergere la

cute immediatamente dopo gli episodi di incontinenza.

Proteggere la cute dall’eccessiva esposizione all’umidità con un prodotto barriera, al fine di ridurre
il rischio di danno causato dalla pressione e, considerare l'utilizzo di una crema idratante per
idratare la cute secca, al fine di ridurre il rischio di danni cutanei.

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Prevenzione tramite nutrizione

Lo screening nutrizionale è il processo utilizzato per identificare le persone che necessitano di

una valutazione globale a livello nutrizionale.

Effettuare uno screening dello stato nutrizionale per ogni soggetto a rischio o con ulcere da
pressione sottoponendolo alla visita di un dietista o di un team interprofessionale di nutrizionisti
per una valutazione completa e sviluppando un piano nutrizionale individualizzato.

Inoltre è opportuno valutare la capacità del soggetto di mangiare autonomamente e l'adeguatezza

dell’assunzione totale di nutrienti (ad esempio, cibo, liquidi, integratori orali ed enterali/parenterali).

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Riposizionamento e mobilizzazione precoce dei soggetti allettati e seduti

Per prevenire l’insorgenza delle lesioni da decubito è possibile agire in due modi diversi, ma spesso
complementari tra loro: con la riduzione della pressione di contatto interponendo superfici che
permettano la distribuzione di punti di appoggio e, quindi, la riduzione della pressione per
centimetro quadrato di superficie corporea; con il cambio posturale del paziente per limitare nel
tempo la durata del contatto delle zone maggiormente a rischio sulla superficie.

Senza l’eliminazione della pressione locale ogni altra misura preventiva sarebbe senz’altro inutile.

Incoraggiare i soggetti a rischio di cambiare posizione almeno ogni quattro ore; se non in grado di
muoversi autonomamente, fornire aiuto e documentare la frequenza dei cambi.

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Superfici di supporto

Le superfici di supporto per la ridistribuzione della pressione sono progettate per aumentare la
superficie corporea in contatto con la superficie stessa (allo scopo di ridurre la pressione di
interfaccia) oppure per alterare in maniera sequenziale le aree del corpo sottoposte a carico,
riducendo così la durata del carico in una determinata regione anatomica.

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 DISPOSITIVI ANTIDECUBITO
DISPOSITIVI STATICI

• ad aria statica
• ad acqua
• in schiuma poliuretanica espansa
• in fibra cava siliconata

DISPOSITIVI DINAMICI

• a pressione alternata
• a bassa cessione d’aria
• letti fluidizzati

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 DISPOSITIVI STATICI AD ARIA STATICA

• In vinile
• Composti da segmenti tubolari
• Gonfiabile con una pompa a un livello di pressione
controllabile
• Per pazienti a basso rischio

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 DISPOSITIVI STATICI AD ACQUA

• Azione fluttuante del liquido

• Pesanti
• Possibilità di forarli
• Non diminuiscono l’umidità (macerazione)
• Per pazienti a basso rischio

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 DISPOSITIVI STATICI IN SCHIUMA POLIURETANICA ESPANSA

Aumentano lo spazio d’appoggio del corpo avvolgendolo

• Intagliati con solchi profondi longitudinali e trasversali
• Riduzione umidità (l’aria circola tra i solchi)
• Pulizia un po’ difficoltosa
• Per pazienti a basso rischio

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 DISPOSITIVI DINAMICI A PRESSIONE ALTERNATA

Alternano fase di gonfiaggio e fase di sgonfiaggio attraverso una pompa programmabile per
tempo e numero di elementi da gonfiare
•Possibilità di sistema computerizzato
•Per pazienti a medio rischio e portatori di lesioni di 2’ e 3’ stadio

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 DISPOSITIVI DINAMICI A BASSA CESSIONE D’ARIA

Composti da una serie di cuscini interconnessi fatti di un tessuto poroso che consente il passaggio
di aria
•Temperatura dell’aria può essere programmata
•Alternanza del gonfiaggio dei cuscini
•Per pazienti ad alto rischio

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 DISPOSITIVI DINAMICI LETTI FLUIDIZZATI

Costituiti da materiale in microsfere calcio sodiche simili a sabbia rivestite in silicone

•Utilizzano un elevato flusso d’aria per mantenere una situazione fluida

•Le microsfere sono contenute in un supporto tipo vasca da bagno
•Realizzano uno scarico della pressione
•Indicato per pazienti critici con estese lesioni cutanee

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 TRATTAMENTO

Il trattamento ottimale delle lesioni da pressione si sviluppa principalmente in 3 aree:

 rimozione della causa (pressione) attraverso il riposizionamento del paziente e l’utilizzo di

superfici/ausili antidecubito;
 trattamento topico attraverso la medicazione della lesione;
 trattamento delle comorbilità che possono interferire con il normale processo di guarigione
quali ad esempio malnutrizione, infezione ecc.

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 IL WOUND CARE

L'espressione Wound Care, formata dai due termini di lingua inglese: Wound che significa lesione
della pelle e Care che significa prendersi cura di qualcosa o qualcuno riassume perfettamente in
due parole semplici e brevi ciò che in italiano sarebbe tradotto all'incirca come: assistenza a
persone con problemi di lesioni cutanee.

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La preparazione del letto della ferita o Wound Bed Preparation (WBP), ha un ruolo determinante nel
trattamento delle lesioni cutanee. Per poter applicare nella pratica clinica il concetto di preparazione
del letto della ferita, l’International Wound Bed Preparation Advisory Board, ha introdotto
l’acronimo TIME, che definisce quali siano i componenti fondamentali da prendere in
considerazione.

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Il concetto del TIME – acronimo di
Tessuto necrotico o devitalizzato,
Infezione o infiammazione,
Macerazione o secchezza,
progressione dei margini Epiteliali – costituisce un’indispensabile guida per l’operatore che si
approccia alla gestione di una lesione cutanea.

L’utilizzo del TIME consente all’operatore di seguire uno schema che permette di:
 osservare il letto della lesione;
 individuare gli elementi da correggere tramite valutazione di segni clinici;
 definire gli interventi più appropriati che portino a rimuovere le barriere che ostacolano la
guarigione;
 scegliere e valutare l’efficacia di eventuali misure terapeutiche.

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 WOUND MANAGEMENT

Per una assistenza basata sulle evidenze bisogna ridurre la soggettività nella valutazione,
limitare le opinioni e raccogliere dati oggettivi e misurabili.

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 DESCRIZIONE DELLA LESIONE
L’infermiere deve raccogliere i seguenti dati della lesione:

sede: permette di fare diagnosi infermieristica sulla natura della lesione

dimensioni: Usare il righello per misurare in cm la massima lunghezza e la massima

larghezza dell’ulcera, quindi moltiplicare tra loro tali valori.

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profondità: riportare la profondità e lo spessore più appropriati all’ulcera utilizzando queste
descrizioni:

a) Danno tessutale, ma nessuna perdita di continuità nella superficie cutanea.

b) Abrasione superficiale, vescicola o cratere superficiale. Allo stesso livello della superficie
della cute, e\o in rilievo (es., iperplasia)
c) Cratere profondo con o senza sottominatura dei tessuti adiacenti.
d) Visualizzazione di strati di tessuto impedita dalla presenza di necrosi.

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margini: importante è la loro descrizione, si può utilizzare questa guida:

a) Indistinti, diffusi = non è possibile distinguere chiaramente il contorno dell’ulcera.

b) Attaccati = allo stesso livello o rasenti alla base dell’ulcera, nessun lato o parete
presente; piatti.
c) Non attaccati = sono presenti lati o pareti; la base o pavimento è più profondo del
margine.
d) Ispessiti, arrotolati = da morbidi a duri e flessibili al tatto.
e) Ipercheratosici = formazione di tessuto calloso intorno all’ulcera e ai bordi.
f) Fibrotici, cicatriziali = duri e rigidi da toccare.

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sottominatura: valutare inserendo un applicatore con la punta di cotone sotto il bordo dell’ulcera;
procedere senza forzare finché avanza; sollevare la punta dell’applicatore affinché possa essere
sentita o vista sulla superficie della pelle e utilizzare il sistema ad orologio

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tipo di tessuto: valutare il tipo e la quantità di tessuto presenti all’interno della lesione,
con particolare riferimento a quello necrotico, in base a colore, consistenza e aderenza
usando questa guida:

a) Tessuto non vitale bianco\grigio= può apparire prima che l’ulcera si apra, la
superficie cutanea è bianca o grigia.
b) Slough giallo non aderente = sostanza mucillaginosa poco compatta; sparsa in tutto
il letto dell’ulcera; facilmente separabile dal tessuto dell’ulcera.
c) Slough giallo, moderatamente aderente = spesso, fibroso, agglutinato di detriti;
attaccato al tessuto dell’ulcera.
d) Escara nera aderente, soffice = tessuto umido, saldamente adeso al tessuto nel
centro o alla base dell’ulcera.
e) Escara nera/dura, saldamente aderente = tessuto duro e crostoso; saldamente
adesa alla base dell’ulcera e ai bordi (simile a una crosta dura).

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quantità di tessuto necrotico: utilizzare una guida di misurazione metrica trasparente a
cerchi concentrici divisi in 4 quadranti (25%) per determinare la % di ulcera coinvolta.

tipo di essudato: riportare il tipo di essudato predominante secondo il colore e

consistenza usando questa guida:
a) Sanguigno = fluido, rosso brillante.
b) Siero-sanguigno = fluido, acquoso, da rosso pallido a rosa.
c) Sieroso = fluido, acquoso, chiaro.
d) Purulento = fluido o denso, opaco, da marrone chiaro a giallo.
e) Purulento maleodorante = denso, opaco, da giallo a verde con odore sgradevole.

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quantità di essudato: utilizzare una guida di misurazione metrica trasparente a cerchi concentrici
divisi in 4 quadranti (25%) per determinare la % di medicazione impregnata di essudato.
Usare questa guida:

a) Nessuno = tessuti dell’ulcera asciutti.

b) Minimo = tessuti dell’ulcera umidi, essudato non misurabile.
c) Scarso = tessuti dell’ulcera umidi; umidità distribuita uniformemente nell’ulcera; l’essudato
coinvolge meno del 25% della medicazione.
d) Moderato = tessuti dell’ulcera saturi; l’umidità può o meno essere uniformemente distribuita
nell’ulcera; l’essudato coinvolge più del 25% e meno del 75% della medicazione.
e) Abbondante = tessuti dell’ulcera imbibiti di essudato; l’essudato è rilasciato liberamente; può o
meno essere distribuito uniformemente; l’essudato coinvolge più del 75% della medicazione.

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cute peri-lesionale: valutare la porzione di cute che parte dal bordo della lesione e che si estende
per circa 5 cm intorno ai margini della stessa.
Della cute si valuta in particolare l’integrità, lo stato di idratazione ed il colore.

dolore: la presenza può essere indicatore di infezione, ulcera ischemica, intolleranza al tipo di
medicazione utilizzata, spiccata sensibilità al cambio della medicazione, del processo di
riepitelizzazione o cicatrizione.

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 DETERSIONE

La detersione è un importante primo passo per preparare alla guarigione il letto della ferita dell’ulcera da pressione,
rimuovendo le scorie superficiali e i residui di medicazione e consentendo una miglior visualizzazione della ferita per la
sua valutazione.

Gli obiettivi consistono nel rimuovere i residui della vecchia medicazione dal letto della Lesione Da pressione, pulizia della
Lesione da pressione, riduzione della carica batterica, corretta valutazione del letto di ferita.

Lavare le lesioni da pressione con soluzione fisiologica o soluzioni di ringer, utilizzare le soluzioni a temperature di 28°-
30°, o almeno a temperatura ambiente, questo per evitare shock termico e dolore.

Se la Lesione da pressione presenta tratti fistolosi, sottominati o fissurati, questi devono essere comunque detersi avendo
cura di non creare false vie o di peggiorare la situazione utilizzando materiali pungenti e/o inadeguati o pressioni di
Esercizio troppo elevate.

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 IL RUOLO DELLA MEDICAZIONE

La medicazione è un procedimento atto alla riparazione tessutale, tramite un trattamento che

protegge, favorisce la cicatrizzazione e la guarigione delle lesioni. Si realizza tramite l’impiego di
farmaci e di materiali che proteggono e coprono la ferita isolandola dall’ambiente esterno riducendo
il rischio di infezione.

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Una medicazione può essere:
tradizionale: materiale posto a diretto contatto della lesione con sola funzione di copertura,
emostasi e protezione;

avanzata: sono materiali di copertura con caratteristiche di biocompatibilità. Mantenendo un

microambiente umido, promuovono il processo di riparazione tissutale, proteggono da infezioni
esogene e mantengono temperatura costante e permeabilità all'ossigeno

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primaria: materiale di medicazione posto a diretto contatto con i tessuti lesi;

secondaria: medicazione necessaria per riempire ulteriormente una cavità o svolgere funzione di
fissaggio della medicazione primaria;

passive: assorbono l’essudato e proteggono la lesione dagli agenti esterni;

attive o interattive: svolgono un ruolo attivo nella riparazione tessutale creando e mantenendo il
microambiente umido;

bioattive: interagiscono con i processi riparativi, stimolando la crescita, inibendo le

metalloproteasi e modulando la cicatrice.

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CARATTERISTICHE E OBIETTIVI DELLE MEDICAZIONI AVANZATE
Per essere efficaci le medicazioni avanzate devono avere le seguenti caratteristiche:
Consentire uno scambio selettivo dei gas;
Fornire un isolamento termico;
Mantenere un ambiente umido;
Impermeabile ai microrganismi;
Assenza di particelle contaminanti;
Non disperdere residui nella ferita;
selettiva (non traumi alla rimozione);
Adesività;
Assenza di tossicità locale e sistemica;
Non essere allergenica;
Alta capacità assorbente;
Trasparenza, flessibilità, plasticità;
Sterilità, facilità d’uso;
Ridotta frequenza di cambio;
Ridurre il dolore.

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Ma soprattutto devono raggiungere i seguenti obiettivi assistenziali:

Permettere lo scambio gassoso;

Mantenere la temperatura costante;
Gestire l’essudato della lesione;
Preservare i margini della lesione;
Prevenire o trattare l’infezione;
Rimuovere il tessuto devitalizzato;
Coprire il 100% della lesione;
Controllare il dolore;
Atraumaticità;
Basso costo del trattamento.

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 PRINCIPALI CLASSI DI MEDICAZIONI
Idrocolloidi
Sono miscele idroattive di polimeri che sono sospesi in forma microgranulare in una

membrana adesiva.

- Sono occlusivi; non usare su lesioni infette

- Capacità di assorbimento limitata; non usare su lesioni essudanti, non tengono oppure
posso creare macerazione perilesionale.

- Favoriscono lo sbrigliamento autolitico.

- Mantiene l'ambiente umido.

- L'adesivo si inattiva con l'umidità della lesione, quindi la medicazione non aderisce al fondo
della lesione.

- Non applicare su cute fragile o in pazienti allergici ai collanti.

- Si cambia quando la placca é colliquata al 50%.

- Possono rimanere in sede fino a 5/7 giorni su lesioni superficiali con fondo deterso.

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 SCHIUME DI POLIURETANO
Sono pre-polimeri di poliuretano immersi in soluzione acquosa e surfattanti.

Sono disponibili in placche, cuscinetti e su supporto adesivo.

Sono raccomandate per lesioni essudanti perché sono permeabili al vapore acqueo e gas.

Non aderiscono sul fondo della lesione e non lasciano detriti.

Sono impermeabili a batteri e materiale contaminante esterno.

Possono essere associati ad idrogeli o argento, evitare invece l'uso di H2O2 o ipoclorito

perché interagiscono con le capacità assorbenti della schiuma.

Di solito vengono usati sotto bendaggio.

Mantengono l'umidità, l'essudato in eccesso viene eliminato a traverso vapore acqueo.

Possono macerare la cute perilesionale.

Costo elevato.

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 IDROGELI
Costituiti da una base di polimeri, contengono circa il 70% di acqua.

Idratano la lesione.

Mantengono l'ambiente umido.

Effettuano un debriment autolitico sul tessuto necrotico.

Possono macerare la cute perilesionale.

Sono utilizzati su lesioni asciutte o con essudato leggero.

Sono medicazioni intracavitaria ed evitano la chiusura della cute per

seconda intenzione.

Sono lenitivi.

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 ALGINATI
Sono sali di acido alginico derivati da sali di sodio estratti da alcuni
tipi di alghe marine.

Gli ioni calci/sodio interagiscono con quelli della ferita così da formare un
gel che impedisce l'adesione alla ferita, prende la forma e copre la lesione
stessa favorendo l'ambiente umido e impedendo la chiusura della cute
per seconda intenzione.

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 PELLICOLA IN POLIURETANO
Sono film sottili e trasparenti con un lato adesivo che vanno applicate

sulla cute integra

Impermeabili ad acqua, sporco e batteri

Traspiranti

Consentono di osservare la lesione e proteggere la cute da frizione o

macerazione

L'umidità inattiva l'adesivo.

Mantengono l'ambiente umido

Controindicato nel caso di: cute fragile, allergia agli adesivi, ferite

essudanti e infette

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 MEDICAZIONI CON ANTISETTICI
Medicazioni composte da un antisettico : Argento , Iodio, PHMB (Poliesametilenbiguanide),
Miele
INDICAZIONI
Ferite acute e croniche infette
Sbrigliamento di ulcere fibrinose infette
CONTROINDICAZIONI
Ipersensibilità nota verso uno dei componenti
Utilizzo prolungato

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 CARBONE ATTIVO

medicazione primaria al carbone attivo per eliminare gli odori

provenienti dalla ferita e da un supporto che può essere rayon,
film gas-permeabile o schiuma. Può trovarsi in associazione con
antimicrobico Ag.
INDICAZIONI
Ferite maleodoranti e infette se addizionate ad antisettici
CONTROINDICAZIONI
Ferite altamente essudanti
Possono aderire al fondo della lesione provocando dolore.

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 PRESIDI PARTICOLARI

A potenziare l’efficacia dei prodotti avanzati

troviamo presidi particolari e tecnologie come la
Terapia a Pressione Negativa (TPN)

T.p.N. è un dispositivo non invasivo che utilizza

una pressione sub-atmosferica negativa tra gli 80
e i 125mmhg.
La terapia è localizzata e controllata, continua o
intermittente per promuovere il processo di
guarigione di lesioni soprattutto con grandi perdite
di sostanza, abbondanti perdite di essudati
esposizioni di tendini vasi ed ossa con o senza
infezione.

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