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DISCUSSIONE DI CASI CLINICI

Legnago 6 giugno 2012


Stefania Dolci Medico del lavoro
SPISAL ULSS 21

PATOLOGIA PROFESSIONALE
Malattia causata dallesposizione protratta ad un
fattore di rischio per la salute, presente in
modo preponderante o esclusivo nellambiente
di lavoro, per la quale si riconoscono tutte le
seguenti caratteristiche:
v rilevanza clinica (criterio di gravit)
v nesso causa-effetto (criterio di causalita)
v danno compare a variabile distanza di tempo, di solito
mesi - anni (criterio cronologico)

PATOLOGIA CORRELATA AL LAVORO


ha origine multifattoriale, cio pu essere
provocata dallazione combinata di pi cause,
individuali e ambientali, di origine professionale o
extraprofessionale;
presente nella popolazione generale, ma in
particolari gruppi di lavoratori presenta una
incidenza e prevalenza pi elevate;
il lavoro costituisce un fattore di
concorrente che va definito e quantificato.

rischio

Trattasi di patologia correlata al lavoro purch si


riconoscano nellinsorgenza tutte le caratteristiche
di cui alle malattie professionali.
(vedi slide prec.)

RILEVANZA CLINICA (CRITERIO DI GRAVIT)


LESIONE GRAVE: Indebolimento permanente di un organo o di un senso,
assenza dal lavoro per malattia o incapacit ad attendere alle ordinarie
occupazioni per oltre 40 giorni
LESIONE GRAVISSIMA: malattia certamente o probabilmente insanabile,
perdita di un organo o di un senso, perdita di una arto, perdita della
capacit di procreare, deformazione/sfregio, permanente grave difficolt
della favella.

IPOACUSIA
MESOTELIOMA PLEURICO MALIGNO
DISCARTROSI LOMBARE
ASMA BRONCHIALE ALLERGICO

NESSO DI CAUSA (CRITERIO DI CAUSALIT)


Si valuta quanto il fattore di rischio lavorativo sia stato
sufficiente a causare la comparsa del danno dorgano, o
abbia agito come concausa assieme ad altri fattori di
rischio extraprofessionali.

MESOTELIOMA
PLEURICO MALIGNO

DISCARTROSI LOMBARE

ASMA BRONCHIALE
ALLERGICO

CRITERIO CRONOLOGICO
La patologia insorge successivamente allesposizione al
fattore di rischio lavorativo.
Latenza: il tempo che intercorre tra la comparsa della
malattia e linizio dellesposizione al rischio.
latenza breve o brevissima (giorni, mesi): il rischio
professionale attuale (es. asma bronchiale ellergico,
DAC)
latenza media (alcuni anni): esposizione pregressa,
possibile anche attuale (es. ipoacusie, discopatie, etc.)
latenza lunga (molti anni decenni): il fattore di rischio
potrebbe non essere pi attuale il caso tipico delle
malattie neoplastiche.

CRITERIO TOPOGRAFICO
Riguarda la corrispondenza tra la regione anatomica interessata
dallazione lesiva e la sede di insorgenza della malattia.

IPOACUSIA
NEUROSENSORIALE

DAC

caso clinico

STC bilaterale

Lavoratrice di 56 anni
Referto pervenuto nel 2010 dal Servizio di Medicina del Lavoro di Verona
per sindrome del tunnel carpale bilaterale in addetta alla macchina
da cucire a colonna
Diagnosi: EMG
ANAMNESI PATOLOGICA
POLSO SINISTRO
v nel 2004 comparsa di parestesie
notturne
v nel 2006 EMG sindrome del
tunnel carpale nervo mediano sx
lieve
v EMG del 2010 sovrapponibile a
quella del 2006

caso clinico 1

STC bilaterale
POLSO DESTRO
v parestesie notturne nel 2004
v nel 2006 EMG gravi segni di sofferenza
del nervo mediano destro, con successivo
intervento di sindesmotomia dx (assenza dal
lavoro di 30 giorni)
v nel marzo 2007 EMG marcati segni di
sofferenza del nervo mediano destro al
polso prevalenti sul lato sensitivo
(recidiva della STC dx)
v nel 2008 EMG evidenzia STC dx peggiorata,
nel 2009 secondo intervento di sindesmotomia
dx (assenza dal lavoro per 45 giorni)

caso clinico 1

STC bilaterale
Fattori di rischio lavorativi
-

vibrazioni
combinazione tra postura incongrua,
ripetitivit, frequenza dazioni, forza

Fattori di rischio extralavorativi

sesso
et
struttura antropometrica
traumi e fratture pregresse
patologie croniche osteo-articolari
patologie metaboliche quali diabete,
ipotiroidismo, etc.
stato ormonale (menopausa)
gravidanza
attivit hobbistiche
stato psicologico
Etc.

caso clinico 1

STC bilaterale
Fisiopatologia:
aumento pressione nel tunnel
compressione nervosa
alterazione della circolazione
demielinizzazione
danno assonale

caso clinico 1

STC bilaterale
ANAMNESI LAVORATIVA
Ha lavorato dal 1969 al 2010 per diversi
tomaifici: nel 70% del tempo era addetta alla
cucitura di scarpe e stivali alla macchina a
colonna (400-500 pezzi al giorno)
Dal 2011 pensionata INPS

Criticit presenti nel lavoro svolto


Postura: deviazione ulnare polso pressoch
tutto lorario di lavoro
Ritmo dettato dalla catena di montaggio:
ripetitivit e alta frequenza dazione
Pause solo fisiologiche: scarso tempo di
recupero
Rischio: tale attivit comporta un sovraccarico
biomeccanico degli arti superiori (come emerso
dalla valutazione del rischio)

caso clinico 1

STC bilaterale
CRITERIO DI GRAVITA:
LESIONE GRAVE per assenza dal lavoro > 40 giorni
dopo il secondo intervento chirurgico per STC dx
Dal documento dellINAIL emerge che la STC stata
valutata con un punteggio di invalidit pari al 3% e
con completo recupero della capacit funzionale.
CRITERIO CRONOLOGICO: soddisfatto inizio
attivit a rischio nel 1969
CRITERIO TOPOGRAFICO: sollecitazione maggiore
a livello del polso per presenza di postura incongrua,
ripetitivit e alta frequenza dazione
CRITERIO DI CAUSALITA: NESSO DI CAUSA
PRESENTE per esposizione protratta a sovraccarico
biomeccanico degli arti superiori, in assenza di altri
fattori di rischio

Seconda patologia

TENDINITE SOVRASPINOSO
Nel giugno 2010 comparsa di dolore alla
spalla dx
RMN tendinosi del capo lungo del bicipite,
ciclo di infiltrazioni
nel novembre 2010 intervento di
acromion-plastica.
Diagnosi: ECO - RMN
Fattori di rischio lavorativi
-

flessione o abduzione spalla > 30 >


pressione intramuscolare > 30 mm Hg
applicazione di forza
ripetitivit

Principali fattori di rischio extralavorativi


Sesso, et, struttura antropometrica,
condizione psicologica, traumi e fratture
pregresse, patologie croniche osteo
articolari, attivit hobbistiche

Seconda patologia

TENDINITE SOVRASPINOSO
Fisiopatologia:

Ipoperfusione ematica
degenerazione cellulare
deposito sali di calcio
reazione infiammatoria

Seconda patologia

TENDINITE SOVRASPINOSO

Fattori di rischio presenti


Postura: lattivit comporta il
mantenimento degli arti superiore in
abduzione oltre i 45, senza appoggio
Alta frequenza dazione
Presenza di altra patologia da
sovraccarico biomeccanico

ATTIVITA/SETTORI A MAGGIOR RISCHIO E PATOLOGIE CORRELATE


Levigatura, molatura

Tenosinovite, S. stretto toracico, STC, S. De


Quervain

Perforatura, pressatura

Tendinite polso e spalla, S. De Quervain

Assemblaggio sopra la testa (imbianchini, etc.)

S. stretto toracico, tendinite della spalla

Assemblaggio in catena

Tendinite spalla e polso, STC, S. stretto toracico

Dattilografia, data entry, lavoro di cassa

STC, tensione cervicale

Taglio e cucito

S. De Quervain, STC

Microassemblaggio (es.assemblaggio schede elettroniche, etc)

Tensione cervicale, epicondiliti, tendinite polso

Uso strumenti musicali

Tendinite polso, STC, epicondiliti

Lavori al banco ( es. taglio vetri)

Intrappolamento nervo ulnare

Confezionamento ed impacchettatura

S. De Quervain, STC, tendinite polso e spalla

Guida camion

STC, S. De Quervain, s. stretto toracico

Preparazione cibi (gastronomie industriali, etc.)

S. De Quervain, STC

Carpenteria

STC

Magazzinaggio, spedizioni

S. stretto toracico, tendinite spalla

Movimentazioni materiali

S. stretto toracico, tendinite spalla

Costruzioni

S. stretto toracico, tendinite spalla

Macellazione

S. De Quervain, STC

Distribuzione postale

Sindromi della spalla

caso clinico

Spondilo - discartrosi

Lavoratore di 48 anni ZM
Referto pervenuto nel novembre 2009 dal Servizio di Medicina del
Lavoro di Verona per lombalgia con protrusione discale in addetto alla
movimentazione manuale pannelli
Diagnosi: TAC - RMN
ANAMNESI PATOLOGICA
Nel 1994 riscontro radiografico di scoliosi
Scoliosi lombo-sacrale dx convessa . noduli
dello Schmorl e segni di sclerosi: esito di
necrosi asettica.
Dal 1998 lombalgia cronica
Nel 2000 RMN L-S spondilo-artrosi con
appuntamento osteofitosici, al passaggio L3-L4
protrusione discale . al passaggio L4-L5
protrusione discale focale foraminale destra.
Nel 2009 nuova RMN accentuazione delle note
artrosiche alle limitanti somaticherestante
quadro sovrapponibile al 2000

caso clinico

spondilo - discartrosi

Fattori di rischio lavorativi


1. Movimentazione manuale di carichi
2. WBV (vibrazioni trasmesse a tutto il corpo)
3. Posture incongrue (fisse/protratte)
4. Movimenti e torsioni (abnormi/ripetuti) del
tronco
Fattori di rischio extralavorativi
Et, condizione psicologica, traumi e fratture
pregresse, patologie croniche osteo-articolari,
stato ormonale gravidanza, attivit domestiche,
attivit hobbistiche, sedentariet, abitudine al
fumo, precedenti trattamenti chemioterapici o
cortisonici
Scoliosi e instabilit vertebro-basilare

caso clinico

spondilo - discartrosi

Eziopatogenesi :
degenerazione discale
sollecitazioni meccaniche sui
bordi dei corpi vertebrali
sclerosi reattiva delle
limitanti somatiche
proliferazione osteofitaria
marginale

caso clinico

Spondilo - discartrosi
STORIA LAVORATIVA
Dal 1977 al 1985 addetto alla
rifinitura mobili; a giorni alterni era
addetto
al
carico
camion,
movimentava
con
un
collega
credenze che raggiungevano un peso
anche di 50 Kg.
Dal 1985 al 1986 ha lavorato come
operaio
in
unazienda
metalmeccanica, come addetto al
tornio, attivit che comportava la
movimentazione di pesi di circa 5 Kg.
Dal 1986 lavora per una azienda di
produzione pannelli e infissi in
alluminio e PVC, come addetto alla
pressa di schiumatura.

caso clinico

Spondilo - discartrosi
Preparazione pannelli
ZM lavora con un altro collega alla
preparazione e scarico pannelli dalla
pressa di schiumatrura.
Ogni 20 minuti vengono preparati sul
banco della pressa quattro pannelli
per loperazione di schiumatura; tale
attivit comporta il sollevamento di 8
lamiere dai 5 ai 7 Kg.
Loperazione di preparazione
pannelli richiede il
mantenimento del busto in
anteroflessione per circa il
30% del turno lavorativo.
Carico Lombare di c.a. 140 Kg
L-S

caso clinico

Spondilo - discartrosi
Scarico pannelli dalla pressa
Ogni 20 minuti la pressa schiuma 4
pannelli del peso di 17 - 25 Kg;
questi vengono sollevati e posti su un
bancale dai due preparatori.
In un turno vengono prodotti 90
pannelli per pressa (per un totale di
2-3 bancali di merce).

Quanto pi vengono sollevati pesi


oltre langolazione della spalla tanto
pi la colonna lombare e le spalle
sono sottoposti ad un sovraccarico
biomeccanico

caso clinico

Spondilo - discartrosi

Per alcuni ordini


vengono superati i
175 cm di altezza
fino a raggiungere
unaltezza dei bancali
oltre i 2 mt
SITUAZIONE MOLTO
CRITICA PER
SPALLE E COLONNA

caso clinico

spondilo - discartrosi
Dal marzo 2010 ZM stato
assegnato
alloperazione
di
pulitura con spatola dei pannelli
prodotti alla pressa di 13,5
metri.
Tale operazione viene effettuata
sul pannello depositato sul
bancale.

Lattivit di pulitura con spatola dei


pannelli prodotti alla pressa di 13,5
metri,
depositati
sul
bancale,
comporta
lassunzione
della
postura anteroflessa del busto
protratta per la pulizia pannelli
posti sui piani pi bassi, si occupa
di questo per sei ore al giorno e per
due ore usa il carrello elevatore.

caso clinico

spondilo - discartrosi

CRITERIO DI GRAVITA: LESIONE GRAVE in


quanto trattasi di danno irreversibile della colonna
con limitazione funzionale
CRITERIO CRONOLOGICO: soddisfatto inizio
attivit comportante MMC nel 1986
CRITERIO TOPOGRAFICO: colonna lombare
sollecitata nella MMC e postura anteroflessa
protratta
CRITERIO DI CAUSALITA: nesso di causa
presente per esposizione protratta a sovraccarico
biomeccanico del rachide lombare, in presenza di
una ipersuscettibilit individuale per scoliosi D-L

caso clinico

ipoacusia

Lavoratore di 44 anni
Referto pervenuto nel 2011 dal medico dazienda per ipoacusia
bilaterale occorsa ad un muratore.
Diagnosi: esame audiometrico tonale
ANAMNESI PATOLOGICA
Da 4-5 anni il lavoratore ha
lamentato un calo delludito.
E sottoposto ad esami audiometrici
annuali dal 2002 a cura del medico
dazienda

caso clinico

ipoacusia

ANAMNESI LAVORATIVA
Dallet di 18 anni lavora come operaio
edile
Usa otoprotettori quando lavora alle
macchine rumorose (flessibile, martello
pneumatico, etc.)

Elementi di rischio: esposizione


protratta a rumore

NORMOACUSIA

Orecchio destro

Orecchio sinistro

30

10
0
-10

frequenza (Hz)

8000

6000

4000

3000

2000

500
300
1000

500

-20

250

Perdita in dB

20

caso clinico

ipoacusia

Ipoacusia neurosensoriale bilaterale


simmetrica sulle alte frequenze

NON E IPOACUSIA DA RUMORE

caso clinico

ipoacusia

LESIONE
GRAVE,
in
quanto
trattasi
di
indebolimento permanente di un
organo di senso
CRITERIO

DI

GRAVITA:

CRITERIO CRONOLOGICO: soddisfatto

inizio esposizione a rumore a 18 anni

organo
bersaglio del rumore orecchio medio
CRITERIO

TOPOGRAFICO:

CRITERIO DI CAUSALITA: nesso di

causa presente, per esposizione


protratta a rumore e tipo di ipoacusia
instauratasi, in assenza di altri fattori
di rischio

caso clinico 4

adenocarcinoma seni paranasali

Lavoratore di 45 anni
Referto pervenuto a questo
Servizio nel novembre 2010
dallOtorinolaringoiatria
dellOspedale di Vicenza per
adenocarcinoma delletomide
dx in falegname
Diagnosi: esame istologico

caso clinico 4

adenocarcinoma seni paranasali

NEOPLASIE DELLE CAVITA NASALI E DEI


SENI PARANASALI
TASSO DI INCIDENZA NEI NON ESPOSTI A POLVERI
DI LEGNO: 0,1 - 0,6 casi/milione/anno
TASSO DI INCIDENZA NEGLI ESPOSTI A POLVERI DI
LEGNO: 700 casi/milione/anno
LATENZA MEDIA: 30 - 40 ANNI CORRELAZIONE CON IL FUMO
PROGNOSI FAVOREVOLE IN CASO DI DIAGNOSI E
TRATTAMENTO CHIRURGICO PRECOCI
(50 % DI SOPRAVVIVENZA)

caso clinico 4

adenocarcinoma seni paranasali


ANAMNESI PATOLOGICA
Dal novembre 2009 il lavoratore ha
iniziato a lamentare episodi di epistassi
recidivanti per cui si sottoposto a visita
otorinolaringoiatrica con riscontro di
rossore.
Nel giugno 2010 per il subentrare di
difficolt
respiratorie
nasali
ed
il
persistere dellepistassi, il lavoratore si
rivolto ad un altro otorinolaringoiatra che
ha
riscontrato
la
neoformazione
alletmoide dx.
Si sottoposto pertanto nellagosto 2010
ad intervento di etmoidectomia dx con
diagnosi di adenocarcinoma delletmoide
dx c/o ORL dellospedale di Vicenza

caso clinico 4

adenocarcinoma seni paranasali


ANAMNESI LAVORATIVA

Il lavoratore dal 1980 allaprile


2009 ha lavorato come
falegname
Indossava maschere facciale
filtrante P2 (FFP2) per le
polveri di legno solo durante
le operazioni pi polverose
(pulizia, lavoro alla pialla,
etc.)
Tutte le macchine dal 1984
sono state dotate di impianto
di aspirazione localizzata

caso clinico 4

adenocarcinoma seni paranasali

Fattore di rischio professionale:

polveri di legno inalabili che si


liberano dalle lavorazioni con le
macchine utensili (pialle,
levigatrici, vibrantine, etc.

Indagine ambientale polveri di


legno: 0,376 mg/m3, 0,578
mg/m3 frazione respirabile -

caso clinico 4

adenocarcinoma seni paranasali

Altri fattori di rischio professionali:

Cromo esavalente (VI): industrie


galvaniche, lavorazione cuoio,
concerie, etc.
Nichel: acciaierie, saldatura
dellacciaio Inox, galvaniche, etc.

caso clinco
clinico 4

2 adenocarcinoma
spondilo
- discartrosi
seni
paranasali
CRITERIO DI GRAVITA: LESIONE

GRAVISSIMA in quanto malattia


probabilmente insanabile

CRITERIO CRONOLOGICO: soddisfatto

inizio esposizione a polvere di legno >


30 anni
CRITERIO TOPOGRAFICO: seni

paranasali organo bersaglio della


polvere di legno
CRITERIO DI CAUSALITA: NESSO DI

CAUSA PRESENTE per esposizione a


polveri legno inalabili per oltre 30 anni,
in assenza di altri fattori di rischio