COME ABBINARE LE SOLUZIONI ALLE CAUSE DI RADICE

Un errore frequentemente commesso durante l’analisi delle cause di radice è l’identificazione dei sintomi piuttosto che delle
cause. Le soluzioni risultanti, anche se ragionevoli, hanno poco valore poichè i veri problemi non sono stati individuati.
Assumendo che le vere cause di radice siano state identificate, il passo successivo è quello di assicurarsi che le soluzioni siano
ad esse abbinate. Ciò è fondamentale al fine di evitare il ripeteresi di incidenti e comportamenti non sicuri o discutibili. Il controllo
degli abbinamenti tra le cause di radice e le soluzioni è alla base di ogni Quality Review. La tabella seguente è stata creata per
auitare a comprendere quando le soluzioni siano consistenti con le cause di radice. Le parole chiave nelle soluzioni sono
indicate in grassetto. Quando le soluzioni non si abbinano alle cause di radice è possibile che si stiano solo individuando i
sintomi, o peggio, che non si stia nemmeno indentificando il problema. L’ultima colonna della tabella mostra gli errori più
comunemente commessi.
CAUSA DI DESCRIZIONE DELLA SOLUZIONE ERRORI O PROBLEMI COMUNI
RADICE ABBINATA

1. Mancanza di Formare l’individuo o il gruppo per svilupparne le Riscrivere le procedure.

competenze o competenze e le conoscenze necessarie a svolgere Discutere argomenti generali ai meeting
conoscenze un lavoro in sicurezza. Descrivere brevemente la per la sicurezza senza sviluppare le
formazione. necessarie competenze dell’individuo.
2. Procedure o prassi Addestrare il singolo operatore. L’addestramento Riscrivere le procedure.
riconosciute non sono dovrebbe essere effettuato dal diretto supervisore. Rivedere le procedure senza
seguite perchè Dovrebbe essere posta enfasi sia sul processo di l’addestramento del singolo da parte
richiedono più tempo addestramento da parte del supervisore sia sui del supervisore.
o sforzo contenuti di ciò che viene revisionato. Gli obiettivi Prestare più attenzione.
sono quello di aiutare la persona a comprendere
l’importanza di prassi di lavoro sicuro e comunicare
l’aspettativa del supervisore che l’operatore vi
aderisca.
3. Prendere Addestrare il singolo operatore ed ogni co-operatore Spesso questa è identificata come una
scorciatoie o non o supervisore che tolleri prassi non sicure senza causa di radice ogni qual volta venga
seguire le procedure intervenire. In alternativa applicare la stessa intrapresa una scorciatoia, ma il
o le prassi soluzione della causa di radice 2. significato principale di questa causa di
riconosciute è radice è che un comportamento non
accettato o tollerato sicuro è stato accettato o tollerato da
altri.
4. In passato non Addestrare il singolo operatore. L’addestramento Riscrivere le procedure.
seguire le procedure dovrebbe essere svolto singolarmente dal diretto Rivedere le procedure senza nessun
o non adottare prassi supervisore. Vedi soluzione alla causa di radice 2. addestramento da parte del
riconosciute non ha supervisore.
causato incidenti Prestare più attenzione.
5. Mancanza o Scrivere o aggiornare le procedure, solitamente la Rivedere le procedure, ma non
inadeguatezza di JSA. Comunicare le nuove procedure alla forza riscrivere o sistemare le inadeguatezze.
procedure o standard lavoro.
di lavoro
6. Inadeguata Comunicare l’aspettativa che le prassi di lavoro Spesso la comunicazione è troppo
comunicazione delle sicuro e le procedure siano sempre applicate. generale e non individua le procedure
aspettative relative a specifiche o le prassi che ci sia aspetta
procedure o prassi vengano seguite.
riconosciute
7. Strumenti o Ottenere l’attrezzatura adeguata o riparare quella La causa di radice 7 dovrebbe
attrezzature esistente. Assicurarsi che la stumentazione sia a raramente comparire da sola.
inadeguati disposizione e correttamente utilizzata. Se nessun altra causa di radice viene
indicata con la 7, l’analisi probabilmente
non è sufficientemente approfondita.
8. Fattori esterni al di Nessuna soluzione. Non c’è nulla che si possa fare a Troppo spesso si sceglie la causa di
là di qualsiasi riguardo. Se ci fosse una soluzione questa non radice 8 quando l’analisi non è
controllo sarebbe la corretta causa di radice. abbastanza approfondita o quando gli
operatori in sito hanno paura di indicare
mancanze personali.