¶ I – 20-198-A-10

Fisiologia vestibolare: basi anatomiche,

cellulari, immunoistochimiche
ed elettrofisiologiche
M. Lévêque, L. Seidermann, E. Ulmer, A. Chays

La conoscenza della fisiologia vestibolare è un prerequisito fondamentale per analizzare e trattare le

vertigini e i disturbi dell’equilibrio. Questo articolo propone uno sviluppo dettagliato sulla fisiologia dei
recettori vestibolari al fine di apprendere le possibili cause della loro disfunzione. Viene fornita una visione
più globale delle vie vestibolari centrali e dei diversi attori dell’equilibrio al fine di integrare il vestibolo nel
sistema più complesso della percezione del movimento di sé nell’ambiente. Infine, questo articolo
propone un’applicazione dei dati fisiologici all’esame vestibolare clinico.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Vestibolo; Canali semicircolari; Utriculo; Sacculo; Sacco endolinfatico;

Cellule ciliate vestibolari; Liquidi endolinfatici; Potenziale endolinfatico; Potenziale del recettore; Equilibrio;
Movimento; Vertigini; Videonistagmografia

Struttura dell’articolo posturale e permette l’adattamento oculomotorio essenziale alla

stabilità dello sguardo durante il movimento (riflesso
¶ Introduzione 1 vestibolo-oculare).
Queste funzioni si basano sulla capacità del sistema vestibo-
¶ Differenti attori della funzione vestibolare 1
lare di percepire le forze gravitazionali e di accelerazione grazie
Labirinto posteriore membranoso 1
all’utilizzo di un sistema specifico di massa inerziale secondo la
Diversi epiteli 2
legge di Newton (forza = massa × accelerazione).
Liquido endolinfatico 3
Esiste un sistema vestibolare su entrambi i lati della testa e
¶ Cellule ciliate vestibolari 4 ciascuno possiede due tipi di recettori sensoriali: le macule
Morfologia delle cellule di tipo I e di tipo II 4 otolitiche per codificare le accelerazioni lineari e la forza
Meccanotrasduzione 5 gravitazionale e i canali semicircolari per codificare le accelera-
Sinapsi vestibolare 6 zioni rotatorie. Le informazioni così captate sono trasmesse a
Sistema efferente 7 livello centrale, dove convergono anche afferenze visive e
¶ Fisiologia delle macule otolitiche e delle creste ampollari 7 propriocettive per una regolazione multisensoriale della postura
Anatomia funzionale delle macule otolitiche 7 e dello spostamento.
Anatomia funzionale delle creste ampollari 9 Lo scopo di questo capitolo è quello di descrivere in modo
Integrazione multisensoriale dell’equilibrio 11 dettagliato la codificazione del movimento da parte di questi
¶ Fisiologia e applicazione pratica alla valutazione recettori periferici e le basi cellulari della loro regolazione. Dopo
funzionale vestibolare 12 un richiamo anatomico delle diverse componenti dell’organo
Legge di Ewald 12 vestibolare affronteremo le basi fisiologiche della codificazione
Studio dei nistagmi 12 del movimento su scala cellulare, per studiare poi l’anatomia
Riflesso vestibolo-oculare 12 funzionale delle macule e delle cupole.
Prove rotatorie 12
Test otolitici 13
Interesse delle alte frequenze
Limiti dell’esplorazione funzionale vestibolare
13
13 ■ Differenti attori della funzione
vestibolare
■ Introduzione Labirinto posteriore membranoso (Fig. 1)
Il sistema vestibolare è filogeneticamente la parte più antica Il labirinto membranoso è un lungo tubo di origine ectoder-
dell’orecchio interno. Già presente nei pesci primitivi, è mica. Il labirinto posteriore membranoso comunica diretta-
essenziale per la regolazione del movimento e per il controllo mente con il labirinto anteriore (rampa timpanica della coclea)
dello spostamento. attraverso il ductus reunium. Ne condivide dunque certe
Nell’uomo il vestibolo concorre a tre grandi funzioni. Realizza caratteristiche, in particolare l’omeostasi del suo mezzo interno,
la codificazione del movimento della testa nei tre piani dello l’endolinfa. La membrana propriamente detta, che delimita i
spazio e i suoi sei gradi di libertà (tre lineari, alto-basso, destra- compartimenti peri- ed endolinfatico, è composta da un epitelio
sinistra, avanti-indietro, e tre rotazionali, vale a dire uno di sostegno formato da cellule cubiche e, in varie zone, da
orizzontale e due verticali). Esso partecipa anche al controllo epiteli specialistici. Il labirinto membranoso posteriore include

Otorinolaringoiatria 1
I – 20-198-A-10 ¶ Fisiologia vestibolare: basi anatomiche, cellulari, immunoistochimiche ed elettrofisiologiche
1 4
7 connettivo sul quale si appoggia una membrana basale che
8 9
10
2 riale o secernente, così come cellule immunitarie e
5
3 6 11
Figura 1. Epiteli neurosensoriali del vestibolo. 1. Canale semicircolare
anteriore; 2. canale semicircolare posteriore; 3. canale semicircolare late-
rale; 4. ampolle dei canali semicircolari; 5. macula utricolare; 6. macula
sacculare; 7. nervo vestibolare superiore; 8. nervo vestibolare inferiore;
9. nervo vestibolare; 10. nervo facciale; 11. nervo cocleare.
i tre canali semicircolari, l’utriculo, il sacculo e le vie
endolinfatiche.
Canali semicircolari
Si tratta di tre tubi membranosi localizzati nei loro omologhi
ossei, di cui occupano meno di un terzo della sezione. Ogni
canale è collegato alla cavità vestibolare da due estremità, di cui
una sola è dilatata, l’ampolla. L’altra estremità è un semplice
collegamento al sacco utricolare, isolato per il canale laterale e
comune per i canali anteriore e posteriore (crus commune).
L’ampolla non mette in comunicazione il vestibolo e il canale:
si tratta di un «vicolo» dove ha sede l’epitelio neurosensoriale
proprio del canale, la cresta ampollare. Da qui originano le fibre
afferenti di ciascun nervo ampollare.
Utriculo
L’utriculo è una vescicola allungata, appoggiata sulla sua
faccia mediana alla fossetta ovoide del vestibolo osseo. Su
questa vescicola si innestano i tre canali semicircolari. Essa
presenta un’apertura posteriore, il ramo utricolare, che rag-
giunge il canale endolinfatico e mette così in comunicazione
l’utriculo con il sacculo. Si descrive tipicamente che il ramo
utricolare possiede un percorso lungo e sottile sotto l’utriculo;
il suo sbocco molto stretto forma la valvola di Bast, plica che
isolerebbe in parte l’utriculo dal canale endolinfatico e dal
sacculo. Infine, l’utriculo presenta sulla sua faccia inferiore un
epitelio specializzato e neurosensoriale, la macula utricolare, da
cui fuoriescono le fibre afferenti del nervo utricolare.
Sacculo
Il sacculo è una vescicola più piccola, tondeggiante e situata
sotto l’estremità anteriore dell’utriculo e medialmente. È
annidato nella fossetta emisferica del labirinto osseo. Sulla sua
faccia mediana si trova la macula sacculare, posta verticalmente
e da dove fuoriescono, attraverso la fossetta emisferica, le fibre
del nervo sacculare. Il sacculo è collegato alla rampa cocleare da
uno stretto canale, il ductus reunium, e al canale endolinfatico
(e quindi all’utriculo) dal ramo sacculare del canale
endolinfatico.
Vie endolinfatiche
Sono formate dal canale e dal sacco endolinfatico.
Il canale endolinfatico origina dalla riunione delle branche
utricolare e sacculare, da cui la sua denominazione di «canale
utriculosacculare». Il canale utriculosacculare, dilatato nella sua
porzione vestibolare, si restringe penetrando nell’acquedotto del
vestibolo.
Il sacco endolinfatico termina il canale a valle dell’acquedotto
del vestibolo e costituisce un prolungamento endocranico del
labirinto membranoso.
2 Otorinolaringoiatria
Diversi epiteli
L’insieme del tubo membranoso è formato da un tessuto
sostiene delle cellule epiteliali di tipo pavimentoso. Alcune parti
del labirinto possiedono un epitelio specializzato, neurosenso-
macrofagiche.
Epiteli neurosensoriali
Se ne distinguono due tipi: le macule otolitiche e le creste
ampollari. Ogni neuroepitelio è formato da due tipi cellulari
specializzati, le cellule di tipo I e le cellule di tipo II, esposti nei
capitoli successivi.
Le macule otolitiche sono organi neurosensoriali localizzati
nell’utriculo e nel sacculo che codificano le accelerazioni e la
forza gravitazionale.
La macula utricolare è in un piano piuttosto orizzontale, a
forma di cuore; è leggermente convessa in basso e in avanti. La
macula sacculare si trova, dal canto suo, in un piano verticale,
sulla faccia mediana del sacculo. Ha una forma di uncino ed è
convessa verso l’avanti e l’interno. Ogni macula possiede un
epitelio neurosensoriale sul quale poggia la membrana otolitica,
strato eterogeneo gelatinoso cosparso di otoconi che rappresen-
tano una massa inerziale. È grazie a questa inerzia che avviene
la codifica dell’accelerazione e della gravità attraverso le forze di
taglio indotte tra il neuroepitelio e la membrana otolitica.
Le creste ampollari sono gli organi neurosensoriali delle
ampolle dei canali semicircolari. Ogni cresta ampollare è
formata da un epitelio neurosensoriale che forma una plica
perpendicolare al canale. Questo tipo di epitelio sensoriale è
sormontato da una massa gelatinosa fissata all’ampolla, sulla
quale si ripercuote e si amplifica il movimento endolinfatico, il
che permette di codificare le accelerazioni rotatorie. La cresta
ampollare chiude l’ampolla impedendo ogni comunicazione
con la cavità vestibolare.
Epiteli secretori
Si riscontrano in ogni parte del vestibolo epiteli specializzati
nel mantenimento dell’omeostasi dei liquidi del labirinto. Si
tratta delle cellule scure vestibolari, delle cellule transizionali,
delle cellule canalari e delle cellule del sacco endolinfatico. Il
ruolo delle cellule scure vestibolari è la produzione dell’endo-
linfa a partire dalla perilinfa e il mantenimento della sua
omeostasi. Le cellule scure sono situate alla periferia degli epiteli
neurosensoriali maculari e ampollari. Il loro funzionamento è
simile a quello delle cellule marginali della stria vascolare e
consiste principalmente in una secrezione attiva di ioni K+[31].
Le cellule transizionali, situate tra le cellule scure e gli epiteli
neurosensoriali, svolgono un ruolo più modesto nel riassorbi-
mento dei cationi. Anche le cellule canalicolari che si ritrovano
nei canali semicircolari hanno un’azione sul liquido endolinfa-
tico per secrezione di anioni Cl-[15]. Le cellule del sacco endo-
linfatico hanno un ruolo nel mantenimento della composizione
ionica dell’endolinfa e regolano la secrezione di ioni K+, Ca2+ e
l’acidità relativa dell’endolinfa (pH = 7) mediante la secrezione
di protoni [1] . Il sacco concorre quindi direttamente alla
regolazione della pressione osmotica dell’endolinfa. Questo
ruolo è particolarmente dimostrato nei modelli sperimentali di
idrope labirintica per otturazione del sacco endolinfatico.
Cellule immunocompetenti
L’orecchio interno è un tessuto in grado di lottare localmente
contro le particelle estranee e di scatenare una risposta immu-
nitaria. Il sacco endolinfatico sembra essere un elemento chiave
di questa risposta. Vi si ritrovano, in effetti, alcune cellule
immunocompetenti ed è la prima struttura sede dell’infiamma-
zione nelle labirintiti sperimentali. È anche stato suggerito che
l’idrope della malattia di Ménière, in cui il ruolo del sacco
endolinfatico sembra importante, possa essere secondaria a un
fenomeno disimmunitario.
Cellule fagocitiche
Alcuni macrofagi endoluminali sono presenti nel labirinto
membranoso e, più precisamente, nel sacco endolinfatico.
 Fisiologia vestibolare: basi anatomiche, cellulari, immunoistochimiche ed elettrofisiologiche ¶ I – 20-198-A-10
Neuroepitelio Secrezione ioni K+
Epitelio scuro Riassorbimento ioni Na+
Secrezione ioni Cl-
Endolinfa
Secrezione ioni H+
Azione dei glucocorticoidi
Secrezione ioni Ca2+
Effetto β-adrenergico
Movimenti dell'acqua
Assorbimento ioni K+ attraverso i canali acquaporine
Figura 2. Schema dei principali scambi ionici e della loro regolazione
all’interno del vestibolo.
Queste cellule svolgono un ruolo di eliminazione dei rifiuti
presenti nell’endolinfa, le cui caratteristiche fisicochimiche
devono restare costanti per il buon funzionamento del vesti-
bolo. I macrofagi sono dunque essenziali per lottare contro
l’iperviscosità dei liquidi endolinfatici. La loro presenza nel
sacco endolinfatico non è sorprendente nella misura in cui è
stato dimostrato che esiste un flusso endolinfatico, dall’apice
cocleare fino al sacco endolinfatico, dove avviene il suo
riassorbimento.
Liquido endolinfatico (Fig. 2)
Il compartimento endolinfatico svolge una funzione impor-
tante nel funzionamento del sistema vestibolare: da una parte
bagna gli organi otolitici e permette così, grazie alle correnti
generate, di informare gli organi recettori dei movimenti della
testa; dall’altra, le sue caratteristiche elettrochimiche sono
essenziali al funzionamento delle cellule ciliate
(meccanotrasduzione).
Composizione del liquido endolinfatico
La composizione ionica del liquido endolinfatico vestibolare
è notevolmente simile a quella dell’endolinfa cocleare. Si tratta
di un liquido ricco di potassio e povero di sodio, al contrario
del plasma e del liquido perilinfatico. Le concentrazioni sono:
[K+] = 147 mM, [Na+] = 2,5 mM, [Cl-] = 150 mM, [Ca2+] =
0,02 mM (in confronto, le rispettive concentrazioni nella coclea
sono di 157, 1, 130 e 0,02 mM). Il suo pH è di 7,4 [2].
La composizione del liquido endolinfatico varia poco in
funzione delle regioni dell’orecchio interno, a eccezione del
sacco endolinfatico dove rappresenta una transizione tra
endolinfa e perilinfa con [Na+] = 100 mM, [K+] =15 mM e un
pH di 7. Questa differenza è dovuta al ruolo più dipendente di
questa struttura, che non comprende cellule ciliate, ma che ha
Otorinolaringoiatria
una funzione di «svuotamento» dell’endolinfa con, in partico-
lare, numerosi macrofagi la cui attivazione richiede un pH
acido.
Mentre l’endolinfa cocleare e vestibolare condivide quasi la
stessa composizione ionica, è interessante notare che gli ioni
non sono al loro punto di equilibrio isoelettrico nella coclea,
mentre lo sono praticamente nel vestibolo. Ciò ha, come
conseguenza, un potenziale elettrico endococleare di 80-90 mV,
che cade a 4-5 mV nel vestibolo. In effetti, questo potenziale è
quasi esclusivamente legato alla concentrazione di ioni K+. Nella
coclea le cellule sensoriali sono impermeabili al K+ in assenza di
depolarizzazione e l’accumulo di cationi da un lato della
membrana crea il potenziale molto positivo dell’endolinfa
(«effetto batteria»). Nel vestibolo, invece, esiste una corrente
transmembrana continua di cationi K + che «fuggono» in
permanenza dall’endolinfa verso le cellule ciliate e poi verso lo
spazio sinaptico, che annulla l’«effetto batteria» degli ioni [3].
Questa differenza marcata tra il vestibolo e la coclea è dovuta a
una modalità di meccanotrasduzione specifica delle cellule
ciliate vestibolari rispetto alle cellule ciliate cocleari.
Secrezione dell’endolinfa (Fig. 3)
La perilinfa, liquido che irrora il labirinto membranoso, è il
prodotto di una filtrazione «passiva» del plasma, che lascia
passare acqua e ioni e che trattiene le grosse particelle. Ha
dunque una composizione simile a quella del plasma. Il caso
dell’endolinfa è molto diverso. Questo liquido è generato a
partire dalla perilinfa mediante fenomeni attivi di secrezione
ionica. Gli epiteli specializzati in questa secrezione hanno un
funzionamento molto simile a quello dell’epitelio renale. Questa
similarità spiega le associazioni tra patologia renale e patologia
dell’orecchio interno.
Esistono due strutture specializzate nella secrezione
dell’endolinfa: la stria vascolare nella coclea e l’epitelio scuro
nel vestibolo. La stria vascolare deve fornire endolinfa e un
potenziale endolinfatico di 80mV e le cellule scure forniscono
un’endolinfa quasi priva di carica (4-5 mV). Per questo motivo,
l’organizzazione cellulare dell’epitelio scuro è più semplice che
nella stria vascolare. Nell’epitelio scuro vestibolare si riscontra
un solo tipo cellulare (tre per la stria vascolare cocleare), le
cellule scure, equipaggiate con un «macchinario cellulare»
identico a quella delle cellule marginali della stria vascolare.
Queste cellule possiedono al loro polo basale una pompa Na+/K+
adenosina trifosfatasi (ATPasi) e un cotrasportatore Na+/K+/2Cl
che fanno entrare nella cellula al polo basale il potassio,
successivamente secreto passivamente al polo apicale. Nella
coclea questi ioni K+ si accumulano nello spazio intrastriale e
creano il potenziale endococleare. Nel vestibolo non esiste un
equivalente dello spazio intrastriale. In assenza di un accumulo
di cationi e a causa di una fuga continua di potassio verso le
cellule ciliate, il potenziale endolinfatico vestibolare resta
comunque molto basso.
Più recentemente è stato dimostrato che l’epitelio canalare
svolgeva un ruolo nell’omeostasi dell’endolinfa. Esso partecipa
all’equilibrio elettrico dell’endolinfa mediante la secrezione di
anione Cl- sotto controllo ß-adrenergico, in associazione con la
secrezione di potassio delle cellule scure (anch’essa modulata da
un’attività ß-adrenergica) [5]. Questa secrezione fa intervenire
l’adenosina mononofosfato ciclico (cAMP) come secondo
messaggero e l’attivazione delle proteine G. In modo simile
all’epitelio tubulare renale, le cellule canalari sarebbero anche
capaci di riassorbire l’Na+ sotto il controllo dei recettori dei
glucocorticoidi. Ciò potrebbe spiegare l’efficacia dei corticoste-
roidi nel corso di una crisi di Ménière [6].
Flusso
L’endolinfa prodotta nella coclea e nel vestibolo circola
nell’insieme del labirinto membranoso fino al sacco endolinfa-
tico. Questo fenomeno è già stato dimostrato da numerosi
lavori [7, 8]. I meccanismi al’origine di questo flusso direzionale
sono invece meno noti. È probabile che il sacco endolinfatico
svolga un ruolo considerevole, il che sembra dimostrato dai
lavori che inducono un’idrope dopo l’otturazione del sacco [1, 9].
3
I – 20-198-A-10 ¶ Fisiologia vestibolare: basi anatomiche, cellulari, immunoistochimiche ed elettrofisiologiche

Vestibolo Coclea
Stria vascolare

Cellula scura Cellula Cellula Legamento

Ep vestibolare marginale intermedia Cellula spirale
basale
Ep 80 mV ATP ATP ATP ATP K
4 mV
K
Na

1 2 K K K

Na Na
K Na K Na
A Cl Cl
0 mV K 0 mV + 80 mV K + 80 mV K 0 mV
Cl Cl

Endolinfa Perilinfa Endolinfa Scompartimento

Perilinfa
intrastriale
ap bl ap bl in out
B
Figura 3. Confronto tra i due produttori di endolinfa, le cellule dell’epitelio scuro vestibolare e le cellule della stria vascolare. La grande differenza è l’assenza
del potenziale endolinfatico nel vestibolo. Pompe e scambiatori ionici sono simili, ma l’epitelio scuro è formato solo da uno strato cellulare, a differenza della
stria vascolare, e non possiede di conseguenza uno spazio intrastriale dove si accumulano gli ioni potassio nella stria vascolare, responsabile della genesi
del potenziale endolinfatico.
A. Schemi dell’organizzazione degli epiteli secretori nel vestibolo (a sinistra) e nella coclea (a destra). 1. Epitelio scuro vestibolare; 2. stria vascolare cocleare;
Ep: potenziale endolinfatico.
B. Modello cellulare della secrezione di K+ nelle cellule scure vestibolari (a sinistra) e della secrezione di K+ e della produzione del potenziale endolinfatico nelle
cellule della stria marginale della coclea (a destra). Le cellule scure vestibolari e le cellule della stria marginale trasportano il K+ con gli stessi meccanismi.
Il potenziale endolinfatico cocleare è generato da una conduttanza del potassio a livello della membrana interna delle cellule intermediarie e delle cellule dello
strato basale. ATP: adenosina trifosfato; ap: polo apicale; bl: polo basale. Da [4].

In effetti, questo è una sede di riassorbimento dell’endolinfa.

Esso è in contatto con la ricca circolazione venosa della rete
dell’acquedotto del vestibolo.
Riassorbimento e ruolo del sacco endolinfatico
La concentrazione ionica dell’endolinfa del sacco endolinfa-
tico è molto particolare poiché sta a metà tra quella dell’endo-
linfa e quella della perilinfa. Il sacco endolinfatico svolge un
ruolo nel mantenimento dell’omeostasi dell’endolinfa ma,
soprattutto, negli scambi liquidi tra compartimenti endo- e
perilinfatici. Il polo basale possiede una pompa Na+/K+ ATPasi
ed esistono, al polo apicale, canali per il potassio che consen-
tono la secrezione di K+. Il cotrasportatore Na+/K+/2Cl al polo
apicale svolge un ruolo nel riassorbimento dell’Na+ e, soprattu-
tto, negli scambi liquidi [1]. Sono infatti gli scambi liquidi tra
endolinfa, perilinfa e sangue venoso a rappresentare la princi-
pale funzione del sacco che, tramite essi, regola le pressioni che
regnano in questi spazi. Le cellule del sacco endolinfatico
possiedono in effetti canali specifici per gli scambi liquidi: le
acquaporine (canali ad acqua) e lo stesso sistema di regolazione
di questi canali presentato dal rene, in particolare i recettori
V2 per l’ormone antidiuretico (ADH) [10]. È dimostrato che
l’ADH inibisce il riassorbimento dell’endolinfa da parte del
sacco. Inoltre, le cellule del sacco secernono nell’endolinfa, in
risposta a una diminuzione della pressione, sostanze osmotica-
mente attive che stimolano l’ingresso di acqua nell’endolinfa.
Questi fenomeni sottendono la presenza, nel sacco endolinfa-
tico, di trasduttori di pressione che non sono ancora ben
conosciuti. Recentemente, Salt e Rask-Andersen hanno proposto
un’ipotesi secondo cui il canale endolinfatico potrebbe
anch’esso partecipare alla regolazione dell’endolinfa mediante
una funzione di valvola che si apre quando la pressione
endolinfatica è alta e si richiude quando essa diminuisce [11].
Ciò spiega perché il sacco endolinfatico possa essere implicato
nella malattia di Ménière.
Infine, le cellule del sacco possiedono al loro polo endolumi-
nale pompe ATPasi a protoni e scambiatori Na+/H+ che provocano
un’acidificazione dell’endolinfa del sacco, il cui ruolo è fonda-
mentale per l’attivazione dei macrofagi endoluminali [1, 12].
■ Cellule ciliate vestibolari
L’epitelio neurosensoriale vestibolare è formato da cellule
ciliate che, analogamente alle cellule ciliate della coclea,
trasformano il segnale meccanico del movimento (corrente
endolinfatica) in un segnale elettrico neuronale: è il fenomeno
della meccanotrasduzione. Si distinguono due tipi di cellule
ciliate dalle proprietà e dalle origini differenti, le cellule ciliate
di tipo I e di tipo II.
Morfologia delle cellule di tipo I e di tipo II
(Fig. 4)
Caratteristiche comuni
Le cellule ciliate vestibolari hanno un’organizzazione simile a
quella della cellula ciliata cocleare. Esse presentano al loro polo
endoluminale un ciuffo ciliare formato da 40-100 stereociglia in
file crescenti di grandezza uguale. L’ultima fila è composta da
un ciglio singolo, il chinociglio, che è il più grande ciglio del
ciuffo e che definisce la polarizzazione della cellula: depolariz-
zazione con una deflessione del ciuffo verso il chinociglio e
iperpolarizzazione con una deflessione in senso inverso. Le
sterociglia sono composte da filamenti di actina e il chinociglio
è formato da microtubuli e ogni ciglio è raccordato al polo
apicale mediante uno stretto collegamento che consente
movimenti ampi del ciuffo ciliare. Le stereociglia sono fissate a
una rete di actina sottomembranosa, o placca cuticolare, mentre
il chinociglio nasce da un corpo basale nel citoplasma. Le
stereociglia sono unite da legami laterali e legami apicali, i tip-
link, che le rendono solidali nel movimento. Come ogni cellula
molto attiva, sono molto ricche di mitocondri. Nel loro cito-
plasma, molto vicino al polo basale delle cellule ciliate, si
riscontrano formazioni presinaptiche specifiche, i nastri, che
sono strutture specializzate nel trasporto, nella guida e nel
riciclaggio delle vescicole presinaptiche e che agiscono come un
tappeto rotante verso la sinapsi [13].
Caratteristiche proprie
Le cellule ciliate vestibolari di tipo I hanno una forma svasata
al polo basale che si restringe in un collo sormontato dal ciuffo
ciliare. Le file di stereociglia sono ampie e dense. Il loro polo

4 Otorinolaringoiatria
 Fisiologia vestibolare: basi anatomiche, cellulari, immunoistochimiche ed elettrofisiologiche ¶ I – 20-198-A-10
8 1
3
1
9
10
4 11
5 12
N 13
N Na+
14
6 15
2 5 PA
7 bolare in cinque fasi. 1. La deflessione nel senso di depolarizzazione della
16
Tipo I Tipo II
Figura 4. Schema dei due tipi di cellule vestibolari e delle loro sinapsi. La
freccia rappresenta il vettore di polarizzazione delle due cellule. 1. Chino-
ciglio; 2. recettore per l’acetilcolina; 3. tip-link; 4. calice; 5. autorecettore
glutaminergico; 6. recettore per il glutammato; 7. fibra nervosa afferente;
8. otocono; 9. stereociglia; 10. placca cuticolare; 11. mitocondrio;
12. reticolo endoplasmatico; 13. nucleo; 14. nastro sinaptico; 15. glutam-
mato; 16. fibra nervosa efferente. N: nucleo cellulare.
basale è in contatto con un’afferenza unica a forma di calice che
ingloba tutta la cellula. La cellula ciliata di tipo I non è
direttamente in contatto con le vie efferenti che si proiettano
sul calice. Il potenziale a riposo della cellula di tipo I è di
-70mV.
Le cellule ciliate di tipo II sono filogeneticamente più antiche.
La loro forma è cilindrica e non presentano mai un colletto
sotto la placca cuticulare. Il loro ciuffo ciliare è spesso più
piccolo, meno denso e provvisto di un lungo chinociglio.
Costituiscono direttamente una sinapsi con le terminazioni
nervose afferenti ed efferenti a bottone. Il potenziale a riposo
della cellula di tipo II è di -45mV.
Meccanotrasduzione (Fig. 5)
Lo spostamento dei liquidi endolinfatici è codificato dalle
cellule ciliate che trasformano un segnale meccanico, la defles-
sione del ciuffo ciliare, in un segnale elettrico, il potenziale
d’azione sulla fibra afferente. Si tratta della meccanotrasduzione.
La prima tappa della meccanotrasduzione è la deflessione del
ciuffo ciliare che, nella direzione del chinociglio, induce un
allungamento dei tip-link. Questo allungamento del tip-link,
proteina elastica che agisce come una molla, permette l’apertura
dei canali di meccanotrasduzione (MET channel TRPA1) e fa
rientrare i cationi K+ e Ca2+. Si tratta della teoria del gating
spring [14]. L’ingresso dei cationi crea una corrente intracellulare
che depolarizza la cellula, definendo il potenziale del recettore
della cellula. Questa depolarizzazione attiva i canali del calcio
voltaggio-dipendenti. Il flusso calcico in ingresso permette la
fusione delle vescicole presinaptiche alla membrana plasmatica
attraverso i nastri sinaptici e il rilascio del neurotrasmettitore
glutaminergico nella sinapsi. I canali di meccanotrasduzione,
dopo l’apertura, riprendono una conformazione chiusa non
attivabile e, quindi, attivabile. Esiste dunque un tempo di
Otorinolaringoiatria
K+ 2+
Ca
IMET
K+
Ca 2
3 Ca
4
Figura 5. Schema della meccanotrasduzione della cellula ciliata vesti-
cellula induce l’apertura dei canali di trasduzione del potassio e la genesi di
una corrente di meccanotrasduzione IMET. 2. La corrente di meccanotras-
duzione IMET provoca la depolarizzazione cellulare che apre i canali del
calcio voltaggio-dipendenti del reticolo endoplasmatico (in arancione).
3. L’aumento del calcio citosolico induce la fusione delle vescicole sinap-
tiche a livello della membrana e il rilascio di glutammato nella sinapsi.
4. Il recettore postsinaptico per il glutammato è attivato e apre i canali del
sodio voltaggio-dipendenti. 5. L’ingresso di sodio nella fibra nervosa
provoca la genesi del potenziale d’azione (PA).
recupero prima di una nuova attivazione. I cationi Ca2+ liberati
in massa sono poi captati dal reticolo endoplasmatico (serbatoio
calcico della cellula).
Questo schema è comune a tutte le cellule ciliate dell’orec-
chio interno. Tuttavia, le cellule ciliate vestibolari si differen-
ziano dalle cellule cocleari per l’assenza del potenziale
endolinfatico e, di conseguenza, per un potenziale del recettore
più basso. Per le cellule ciliate cocleari il potenziale endolinfa-
tico è essenziale per la meccano trasduzione, in quanto per-
mette di ottenere correnti in ingresso molto rilevanti e perché
induce un’ampia depolarizzazione cellulare e una risposta
neuronale immediata. Il potenziale endolinfatico vestibolare è
quasi nullo: per questo motivo la depolarizzazione indotta
dall’apertura dei canali è modesta. Nelle cellule ciliate di tipo II
la depolarizzazione (potenziale del recettore) può raggiungere i
30-40 mV e, dal momento che il potenziale a riposo è piuttosto
elevato (-40 mV), l’apertura dei canali del calcio è resa possibile.
Viceversa, le cellule di tipo I presentano un potenziale del
recettore molto debole e un meccanismo di meccanotrasduzione
differente. La cellula di tipo I presenta, in effetti, delle partico-
larità elettriche. Esiste un’ampia corrente di potassio in uscita
GKL che depolarizza la cellula a riposo e che annulla l’effetto
delle correnti di meccanotrasduzione (potenziale del recettore
intorno a mV). La depolarizzazione è inefficace per scatenare
l’attivazione calcica (Fig. 6). La meccanotrasduzione passa
attraverso meccanismi singolari [3, 15]. È stato dimostrato che il
flusso basale in uscita di potassio era aumentato dall’ingresso
intracellulare apicale legato ai movimenti ciliari e che il suo
accumulo nello spazio caliceale poteva permettere fenomeni di
depolarizzazione limitati alla membrana basale e, per questo
motivo, attivare localmente i canali del calcio e la liberazione
dei neurotrasmettitori (Fig. 7). Inoltre, la corrente di potassio in
uscita GKL attivata a un potenziale molto basso (dell’ordine di
-90, -100 mV), quindi continuamente attiva allo stato basale,
può essere modulata dal sistema efferente vestibolare a livello
caliceale. La modulazione della GKL permette dunque di
aumentare il potenziale del recettore della cellula di tipo I.
5
I – 20-198-A-10 ¶ Fisiologia vestibolare: basi anatomiche, cellulari, immunoistochimiche ed elettrofisiologiche

I FA FA
II

Figura 6. Caso particolare delle correnti cellulari nella cellula di tipo I.

Esiste allo stato basale una corrente di potassio in uscita GKL. L’ingresso di
potassio legato al gating spring non permette la genesi della corrente di FA FA
trasduzione IMET. I II

K
CG KL

FA FA
K
I
II
E K A B
K
0
-80
-20
-82 -40
Pk = 1,9 1013 Pk = 1,9 1015
Figura 7. Meccanismi che permettono la meccanotrasduzione nella -60
CR = 42,4 CR = 2,35
cellula di tipo I (schema della sinapsi vestibolare della cellula di tipo I). I -84 -80
due meccanismi (1 e 2) sono schematizzati da una parte e dall’altra della
via centrale che conduce al rilascio di glutammato nella sinapsi. E: spazio -2 0 2 4 -2 0 2 4
C
caliceale; Ib: corrente di depolarizzazione basale; IMET: corrente di mec- D
canotrasduzione; CgKL: canali del potassio responsabili della corrente in
uscita GKL; Ca: calcio; PA: potenziale d’azione; triangoli: acetilcolina; Figura 8. Relazione tra la posizione del ciuffo ciliare, le variazioni di
punti: glutammato; recettore a triangolo: recettore per l’acetilcolina; potenziale del recettore e la genesi del potenziale d’azione sulla fibra
recettore a punti: recettore glutaminergico. Fibra a sinistra (vicino al n° afferente (FA) nelle cellule vestibolari di tipo I e di tipo II. Pk: permeabilità
1): fibra efferente. 1. Modulazione dell’attività dei canali del potassio che di membrana al potassio; RC: coefficiente di rettifica (corrisponde al
inducono la corrente in uscita GKL attraverso il sistema efferente. La rapporto tra la depolarizzazione massima e la variazione del potenziale di
stimolazione efferente acetilconilergica genera la chiusura dei canali del membrana in iperpolarizzazione).
potassio. Ciò induce un aumento del potassio citosolico e la genesi della A. Confronto tra la posizione del ciuffo ciliare e la presenza del potenziale
corrente di trasduzione IMET attraverso la deflessione del ciuffo ciliare. d’azione sulla fibra afferente nelle cellule di tipo I.
2. Accumulo di potassio nello spazio caliceale attraverso l’attivazione del B. Confronto tra la posizione del ciuffo ciliare e la presenza del potenziale
ciuffo ciliare e le correnti di potassio in uscita GKL. Esiste un rientro del d’azione sulla fibra afferente nelle cellule di tipo II.
potassio al polo basale che provoca una corrente di depolarizzazione C. Curva che mostra le variazioni di potenziale del recettore (ordinata) in
basale Ib, che può indurre la depolarizzazione cellulare e, conseguente- funzione della posizione del ciuffo ciliare (ascissa) nella cellula di tipo I.
mente, la liberazione di glutammato. Da [3].
D. Curva che mostra le variazioni di potenziale del recettore (ordinata) in
funzione della posizione del ciuffo ciliare (ascissa) nella cellula di tipo II.
Da [3].
Questo meccanismo mette in azione i recettori muscarinici
dell’acetilcolina presenti sulla membrana cellulare della cellula
ciliata di tipo 1 (Fig. 7).
derivante da un’eccitazione ha una fase lenta più rapida rispetto
I potenziali del recettore delle cellule di tipo I e di tipo II
a quando esso dipende da un’inibizione). Viceversa, le cellule di
sono diversi. Anche la loro relazione con la posizione del ciuffo
tipo I sono fasiche, ovvero rispondono solo in caso di movi-
ciliare lo è (Fig. 8). In entrambi i casi la deflessione nel senso
mento del ciuffo ciliare nel senso della polarizzazione
del chinociglio induce il più forte potenziale del recettore ma,
cellulare [3].
al contrario delle cellule di tipo I, le cellule di tipo II, se il ciuffo
ciliare è a riposo, hanno un potenziale del recettore positivo che
si annulla in caso di deflessione in senso opposto al chinociglio. Sinapsi vestibolare
Le cellule di tipo II sono dunque toniche, ovvero scaricano a
riposo e la mobilità del ciuffo ciliare aumenta (senso della Morfologia
polarizzazione) o diminuisce (senso inverso) l’attività elettrica. La sinapsi vestibolare ha una morfologia e un funzionamento
La variazione del potenziale del recettore indotta è più impor- molto particolari. Essa assicura la codificazione elettrica del
tante nel senso dell’attivazione, il che spiega la seconda legge di movimento, ma è anche la sede di una prima integrazione
Ewald (per una stimolazione della stessa intensità, il nistagmo dell’informazione.

6 Otorinolaringoiatria
 Fisiologia vestibolare: basi anatomiche, cellulari, immunoistochimiche ed elettrofisiologiche ¶ I – 20-198-A-10
Esistono diverse sinapsi vestibolari e non una sola [13]. In
funzione dei tipi cellulari, ma anche in funzione della loro
localizzazione all’interno degli organi vestibolari, la morfologia
sinaptica si differenzia. Nei mammiferi una cellula ciliata è
connessa a una singola fibra nervosa afferente mediante, in
media, 10-20 sinapsi. Nelle cellule di tipo II queste sinapsi
avvengono con differenti rami del neurone che forma connes-
sioni a bottone. Alcune cellule di tipo I presentano una morfo-
logia simile, ma la maggior parte è connessa a una fibra la cui
estremità si espande largamente in un calice che avvolge la
cellula ciliata: le sinapsi si formano allora, in numero identico,
in vari punti del calice. Le sinapsi sono facilmente individuate
per la presenza nel citoplasma della cellula ciliata e sotto la
membrana plasmatica dei nastri sinaptici (corpi sinaptici), dove
si riuniscono le vescicole secretorie. La stessa fibra nervosa può
a volte costituire contemporaneamente delle sinapsi su una
cellula ciliata di tipo I e di tipo II o unicamente in bottoni
afferenti o a bottone sul tipo II e a calice sul tipo I (cfr. Fig. 4).
Infine, una fibra nervosa è in genere connessa a diverse cellule,
soprattutto per le cellule toniche di tipo II, il che presenta il
vantaggio di sommare le informazioni di movimenti prove-
nienti da una regione del neuroepitelio, cancellando i fenomeni
di scariche sporadiche con, per corollario, una diminuzione dei
trasduttori del movimento indipendenti. È stato dimostrato che
le sinapsi vestibolari sono capaci di plasticità con un aumento
o con una diminuzione del loro numero in funzione
dell’ambiente (per esempio, sinaptogenesi in microgravità
durante i voli spaziali).
Farmacologia [15]
L’esocitosi e la liberazione dei neurotrasmettitori sono sotto
il controllo dell’ingresso del calcio citosolico. La regolazione
della scorta calcica presinaptica è un elemento chiave della
regolazione della trasmissione del segnale, che può essere
modulata dalla cellula ciliata stessa in funzione del suo stato di
eccitazione, ma anche dalle efferenze postsinaptiche. Essa passa
attraverso l’adattamento del numero dei canali del calcio
disponibili a livello della membrana e attraverso la modulazione
della concentrazione delle numerose proteine tampone intraci-
tosoliche. L’intensità del segnale agisce sul numero di canali del
calcio presinaptici (aumento del loro numero in caso di segnale
di forte intensità) [13].
L’esocitosi avviene rapidamente e totalmente, provocando
una risposta rapida, ma breve; è un fenomeno di adattamento
del segnale essenziale per l’elaborazione temporale del messag-
gio a livello centrale.
Il neurotrasmettitore liberato è, in misura predominante, il
glutammato. Il suo legame con il suo recettore specifico situato
sull’estremità neuronale della sinapsi determina l’apertura dei
canali sodici che depolarizzano la cellula e generano il poten-
ziale d’azione.
D’altra parte, esistono autorecettori glutaminergici sulla
cellula ciliata vestibolare che, quando sono attivati, facilitano la
liberazione di glutammato sinaptico [16]. Questa regolazione
interviene durante la neurotrasmissione legata a un’attività
ciliare, ma non nel caso della neurotrasmissione legata all’atti-
vità spontanea. Essa avrebbe, dunque, un effetto di accentua-
zione delle scariche legate ai movimenti.
Sono state riscontrate altre molecole allo stadio sinaptico,
come l’acido gamma-amino-butirrico (GABA) e la sostanza P. Il
GABA aumenta la scarica delle fibre afferenti delle cellule di tipo
I, ma non avrebbe alcun effetto sui tipi II [17]. La sostanza P
aumenterebbe anche la genesi dei potenziali d’azione sulla fibra
afferente. Essa avrebbe anche una funzione sul sistema efferente,
realizzando un circuito di feedback puramente sinaptico (si
riscontra il peptide associato al gene della calcitonina, il
calcitonin gene related peptide [CGRP], spesso associato alla
sostanza P, sulle fibre efferenti). La sua distribuzione è tuttavia
meno ubiquitaria: la si ritrova nelle creste ampollari e alla
periferia delle macule.
Sono anche state riscontrate, nella sinapsi vestibolare, altre
molecole che modulano la scarica dei neuroni postsinaptici,
come l’ATP, l’istamina e l’adenosina. L’ATP facilita la neurotras-
missione aumentando l’ingresso intracellulare di calcio. Anche
Otorinolaringoiatria
l’istamina è facilitatrice. Questa azione appare interessante in
pratica, poiché spiega l’attività degli antagonisti istaminici nelle
vertigini [18] (efficacia indotta anche dall’effetto anticolinergico
di questi ultimi) e la presenza di vertigini durante le infezioni
dell’orecchio medio, dal momento che l’istamina viene allora
liberata massivamente dalle cellule istiocitarie. I recettori
oppioidi sono presenti anche nel piano postsinaptico e hanno
un effetto inibitore sulla produzione dei potenziali d’azione a
livello della fibra afferente [19].
Sistema efferente
Esistono, su queste sinapsi, fibre efferenti a bottone che si
innestano direttamente sulla cellula di tipo II e che costituis-
cono sinapsi sulla fibra afferente caliceale delle cellule di tipo I.
I corpi cellulari dei neuroni efferenti provengono in maggio-
ranza da un nucleo adiacente al nucleo vestibolare nel tronco
cerebrale, ma anche dalle cellule di Purkinje localizzate nel
cervelletto [20]. L’attività del sistema efferente è sotto la dipen-
denza di diversi sistemi sensoriali. A vari livelli, è l’attività
vestibolare afferente che regola le efferenze, ma si ritrova anche
un controllo delle vie efferenti da parte delle afferenze visive e
propriocettive [21].
Il neurotrasmettitore predominante del sistema efferente è
l’acetilcolina [22]. Il suo effetto è variabile in funzione della sede,
ma anche dello stato di eccitazione della cellula. Essa può
quindi essere facilitatrice o inibitrice [20]. In linea generale, essa
aumenterebbe il «contrasto» tra le diverse regioni neurosenso-
riali, facilitando le risposte di forte guadagno e riducendo le
risposte di basso guadagno. Permetterebbe così di cambiare la
modalità analitica in funzione dell’attivazione, ossia di passare
da una modalità «posizionale» (assenza di movimento), a una
modalità «dinamica» (movimento). L’azione del neurotrasmet-
titore è mediata da due tipi di recettore, nicotinici (effetto
inibitore) e muscarinici (effetto eccitatore). La cellula potrebbe
quindi regolare essa stessa la sua attivazione, modulando le
concentrazioni membranarie dei suoi due tipi di recettore.
■ Fisiologia delle macule otolitiche
e delle creste ampollari
Anatomia funzionale delle macule otolitiche
Introduzione
Le macule otolitiche, sacculare e utricolare, assicurano la
codificazione delle forze gravitazionali e di accelerazione.
Benché accelerazione e gravità siano forze similari, esistono
alcune differenze nella fisiologia umana, poiché una riflette la
postura e l’altra il movimento, e le cellule sensoriali distinguono
tra un guadagno debole posturale e un guadagno forte
dinamico.
Il limite dell’interpretazione degli studi condotti sul funzio-
namento degli organi vestibolari è la loro origine animale. In
effetti, esistono differenze importanti tra le specie. I pesci non
possiedono cellule di tipo I. Rettili, anfibi e uccelli non rispon-
dono agli stessi tipi di movimento dell’uomo. Per esempio,
l’utriculo degli anfibi risponde a frequenze molto alte, sismiche,
extrafisiologiche per l’uomo, mentre la tartaruga non possiede
risposte alle alte frequenze (più di 10 Hz).
Anatomia descrittiva
Composizione (Fig. 9)
Le due macule otolitiche presentano la stessa composizione.
L’epitelio neurosensoriale è rivestito da una membrana gelati-
nosa di natura protidica, appesantita dalla presenza di otoconi,
formazioni cristalline ricche di carbonato di calcio. Si descri-
vono tre strati della membrana otolitica. Dall’esterno all’interno,
lo strato otoconale formato dai cristalli otoconiali, lo strato
gelatinoso, formato da mucopolisaccaridi, e lo strato di trama
sottomembranosa, formato da proteine fibrillari che formano
una rete a maglie tra le quali si intrecciano le estremità ciliari
delle cellule neurosensoriali vestibolari.
7
I – 20-198-A-10 ¶ Fisiologia vestibolare: basi anatomiche, cellulari, immunoistochimiche ed elettrofisiologiche

macroscopicamente identificabile, la striola, che divide ogni

1 macula in due zone di superficie uguale. Su ogni lato della
striola i vettori di polarizzazione cellulare sono invertiti in
2 modo tale che tutte le cellule hanno un loro chinociglio
orientato dal lato della striola per l’utriculo e dal lato inverso
3 per il sacculo. Poiché la striola è una linea curva, la totalità dei
vettori direzionali è codificata dalle cellule ciliate. I vettori di
4 polarizzazione sono molto variabili da una cellula all’altra in
una stessa regione della macula.
5
La striola è riconoscibile per la sua composizione meno ricca
di otoconi e per i suoi ciuffi ciliari più ampi, più brevi e più
densi che nelle altre regioni. Analogamente, vi si riscontrano di
6 preferenza cellule fasiche di tipo I con afferenze caliceali; queste
A afferenze prendono spesso in carico una sola cellula o un
modesto numero di cellule. Il vantaggio funzionale di questa
organizzazione è quello di rispondere rapidamente e precisa-
Superiore mente a stimolazioni di forte intensità, ovvero ai movimenti
rapidi [24]. I potenziali d’azione sono prodotti a salve quando il
Laterale Anteriore
movimento è nel senso della polarizzazione cellulare. In assenza
Posteriore di qualsiasi spostamento i potenziali d’azione sono molto rari
Anteriore
(fasici). Esistono anche differenze strutturali nel contesto della
Posteriore
Mediale striola (afferenze a calice unico nella zona laterale e afferenze a
1 Inferiore 2 bottone dimorfiche nella zona mediale) che sottendono altre
B specializzazioni funzionali.
Le zone extrastriolari sono formate da cellule i cui ciuffi ciliari
Figura 9. Anatomia descrittiva delle macule otolitiche. sono meno densi, con un chinociglio più grande. Le cellule di
A. Sezione della macula. 1. Otoliti; 2. membrana otolitica; 3. ciglia; tipo II sono iperrappresentate e le afferenze realizzano sinapsi su
4. cellule sensoriali; 5. fibre nervose; 6. cellule di sostegno. molte cellule contemporaneamente [25]. Questa zona produce
B. Rappresentazione tridimensionale dell’orientamento delle macule utri- potenziali d’azione tonici per sommazione e che agiscono,
colare (1) e sacculare (2). Le frecce indicano la polarizzazione cellulare, probabilmente, in binomio con le cellule a polarizzazione
invertita da una parte e dall’altra della striola. inversa dall’altro lato della striola. Il loro ruolo sembra dunque
più importante nella codificazione delle basse frequenze e della
posizione.
Questa organizzazione strutturale della striola nella macula
ricorda quella della macula nella retina.
Cellule di tipo I
Alla periferia dell’utriculo si riscontrano l’epitelio transizio-
Cellule di tipo II nale e l’epitelio scuro che regola i flussi ionici dell’endolinfa più
vicini alle cellule sensoriali. Il sacculo, peraltro, non presenta un
Otoconi
S epitelio scuro, il che ha, come corollario, una maggiore preca-
rietà nel suo funzionamento.

MO
EC
LG HG LG
Figura 10. Organizzazione cellulare all’interno della macula otolitica.
HG: fibre ad alto guadagno; LG: fibre a basso guadagno; EC: epitelio
ciliato; MO: membrana otolitica; S: striola.
La formazione degli otoconi avviene durante il periodo
embrionale e termina poco dopo la nascita (P7 nel topo).
Questa sintesi è molto dipendente dalla ricchezza di calcio e
dall’acidità dell’endolinfa. Alcuni studi nell’ambiente ipergravi-
tario o microgravitario dimostrano che la sintesi otoconiale è
sotto la dipendenza della stimolazione otolitica [23] . Con
l’invecchiamento la membrana otoconiale si degrada e perde la
sua ricchezza di otoconi, il che è all’origine delle teorie canalo-
litiasiche della vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB).
L’origine di questa degradazione sembra passare attraverso le
alterazioni delle cellule regolatrici dell’omeostasi dell’endolinfa,
che causano una diminuzione della sua acidità e della sua
concentrazione calcica. Ciò rafforza l’associazione possibile tra
VPPB e malattia di Ménière. In caso di perdita di otoconi non
esiste una rigenerazione dei cristalli.
Ripartizione cellulare (Fig. 10)
Esiste una grande variabilità nella composizione cellulare
delle macule. La più importante è la presenza di una regione
Anatomia funzionale
Attivazione otolitica
Gli organi otolitici sono all’origine della trasduzione delle
forze di accelerazione lineari come la gravità. Il loro segnale è
un dato necessario per i riflessi oculomotori, per i riflessi
posturali e per il sistema percettivo nel suo insieme.
La membrana otoconiale rappresenta una massa inerziale che
esercita una spinta sulle cellule ciliate a riposo legata alla
gravità. In occasione di variazioni lineari dell’accelerazione,
come uno spostamento orizzontale o un’inclinazione della testa,
questa massa defletterà le ciglia sensoriali e genererà la mecca-
notrasduzione. La massa gelatinosa sulla quale poggiano gli
otoconi agisce come un legame che isola il sistema dalle
vibrazioni.
Come ricordato in precedenza, l’informazione generata
subisce un primo trattamento a livello cellulare attraverso
fenomeni di autoregolazione. Lo scopo di questa regolazione è
aumentare il contrasto tra le cellule stimolate e le loro vicine,
iperattivando le prime e inibendo le seconde, anche in questo
caso in maniera analoga al funzionamento retinico.
Afferenze primarie
I neuroni afferenti rispondono a un’accelerazione con un
aumento della loro attività nel senso della polarizzazione delle
loro cellule ciliate e con una diminuzione della loro attività
nel senso inverso. La loro frequenza di scarica a riposo è
intorno a 100 PA al secondo. Si distinguono così due tipi di
neuroni: i neuroni regolari e quelli irregolari. I neuroni
regolari scaricano in permanenza e sono modulati dai movi-
menti; la loro fibra è più piccola e a velocità di conduzione
più lenta. Essi innervano, piuttosto, la periferia delle macule e

8 Otorinolaringoiatria
 Fisiologia vestibolare: basi anatomiche, cellulari, immunoistochimiche ed elettrofisiologiche ¶ I – 20-198-A-10
delle cupole e corrispondono alle cellule di tipo II. I neuroni
irregolari scaricano al movimento e hanno degli assoni più
grandi e delle velocità di conduzione superiori. Li si ritrova in
numero minore a innervare il centro della macula e sulla
sommità delle cupole. Corrispondono alle afferenze delle
cellule di tipo I.
Vie otolitiche
Le afferenze utricolari raggiungono il nervo vestibolare
superiore (con i nervi ampollari anteriore e laterale) e si
proiettano sulla parte ventrale del nucleo vestibolare laterale nel
ponte. Le afferenze sacculari raggiungono, attraverso il nervo
vestibolare inferiore, la parte dorsolaterale del nucleo vestibolare
inferiore.
Queste afferenze vi creano delle sinapsi con i neuroni
vestibolari secondari e con una rete di interneuroni che realiz-
zano un primo livello di integrazione dell’informazione
vestibolare, essendo in connessione con afferenze visive
propriocettive e corticali.
I neuroni secondari di origine otolitica si proiettano su
quattro grandi sistemi: il midollo, i nuclei oculomotori, il
cervelletto e la corteccia. I primi due mostrano specificità
riguardo alla loro afferenza e sono trattati in questa sede.
Vie maculospinali. Le vie otolitiche imboccano in maggio-
ranza i fasci vestibolospinali per distribuirsi ai motoneuroni
midollari dal midollo cervicale al midollo lombare. A livello
cervicale i neuroni secondari realizzano direttamente sinapsi
con i motoneuroni del corno ventrale, mentre, a livello lom-
bare, esistono sinapsi intermedie [20]. Le afferenze otolitiche
facilitano l’azione dei muscoli estensori omolaterali alla stimo-
lazione. La maggioranza degli effetti otolitici si esercita sul
midollo cervicale.
Le vie utriculospinali hanno, come ruolo principale, il
mantenimento della testa rispetto al tronco durante le accelera-
zioni orizzontali. Esse viaggiano lungo il fascio vestibolospinale
laterale, che è rigorosamente omolaterale, per raggiungere i
motoneuroni assiali e distali omolaterali. Così, uno spostamento
verso destra stimola l’utriculo destro e induce una facilitazione
dei PA a livello dei motoneuroni estensori e flessori destri e
un’inibizione a livello degli estensori e flessori sinistri, che
permettono il mantenimento della testa rispetto al tronco
durante una traslazione in un piano frontale [20].
Le vie sacculospinali hanno il ruolo più accessorio di mante-
nimento della testa durante gli spostamenti verticali. Esse
decorrono lungo il fascio vestibolospinale, in modo bilaterale,
immerse nelle afferenze canalari, e si proiettano esclusivamente
sul midollo cervicale. Uno stimolo sacculare verso il basso ha,
per effetto, la facilitazione dei motoneuroni estensori bilaterali
del collo, il che permette la stabilizzazione della testa durante
le accelerazioni verticali [26].
Vie maculo-oculomotorie. Il loro scopo è quello di mante-
nere stabile l’immagine retinica durante il movimento. Le
afferenze utricolari realizzano in maggioranza delle connessioni
eccitatorie sul nucleo abducente omolaterale e inibitorie sul
nucleo abducente controlaterale. Così, durante uno sposta-
mento verso destra è stimolato il muscolo abducente omolate-
rale allo spostamento e il globo segue il movimento (non vi è
ritardo rispetto all’orbita). Esistono anche delle proiezioni sul
nucleo del grande obliquo (effetto eccitatore) e sul nucleo del
piccolo obliquo (effetto inibitore). Queste ultime svolgono un
ruolo nella stabilizzazione dell’occhio durante un’accelerazione
sul piano frontale. Esse sono all’origine della ciclotorsione
oculare osservata in caso di patologia otolitica (tipicamente
dopo la neurotomia vestibolare), in parte correlata alle devia-
zioni nella percezione della verticale e dell’orizzontale
soggettiva [27].
La stimolazione del nervo sacculare genera poche risposte
oculomotorie: solo il 30% dei neuroni oculomotori risponde e
si tratta di un’attivazione dei muscoli retto superiore e obliquo
superiore omolaterali e del retto inferiore controlaterale. Il ruolo
di queste connessioni, probabilmente annesso nel manteni-
mento dello sguardo, è ancora poco conosciuto.
Otorinolaringoiatria
200 µm 1
2
Lato 400 µm
utricolare Lato
canalare
740 µm
360 µm 300 µm
3
4
Figura 11. Anatomia descrittiva della cresta ampollare. 1. Cupola;
2. epitelio sensoriale; 3. solco ampollare; 4. nervo ampollare.
Anatomia funzionale delle creste ampollari
Introduzione
Le creste ampollari sono gli organi neurosensoriali dei canali
semicircolari. La funzione dei canali semicircolari è quella di
scomporre e di trascrivere il vettore direzionale di un movi-
mento in una somma di tre vettori in ciascuno dei tre piani
dello spazio. Così, ogni canale è posto ortogonalmente rispetto
agli altri. Questa disposizione genera una coplanarità dei canali
anteriori e posteriori opposti la cui importanza è notevole nella
comprensione della patologia vestibolare. La modalità di
funzionamento dei canali semicircolari è piuttosto basata sulla
fisica della dinamica dei fluidi, che agisce secondariamente sulla
massa inerziale cupolare, a differenza delle macule il cui
funzionamento dipende unicamente dalla massa inerziale
otoconiale. La struttura dei canali semicircolari e delle creste
ampollari è notevolmente ben conservata nell’evoluzione,
poiché alcune specie tanto primitive quanto i pesci cartilaginei
presentano canali il cui diametro e la cui forma sono quasi
identici a quelli dell’uomo, il che facilita la comprensione di
questo sistema.
Anatomia descrittiva
Composizione (Fig. 11)
I canali semicircolari presentano ciascuno un’estremità
ipertrofica, l’ampolla, all’interno della quale si riscontra l’organo
neurosensoriale, la cresta ampollare. Le creste ampollari si
trovano in un piano perpendicolare a quello del canale e
rappresentano un terzo della sua altezza. Sono sormontate da
una struttura gelatinosa ricca di proteine, la cupola, che svolge
il ruolo di massa inerziale nella cresta ampollare. La cupola è
fissata alle pareti dell’ampolla così bene che quest’ultima è
completamente occlusa e non è possibile alcun flusso liquido
tra ampolla e cavità utricolare. La composizione della cupola è
simile a quella dello strato gelatinoso della membrana otoco-
niale (molte proteine e alcuni mucopolisaccaridi), ma non sono
presenti cristalli di carbonato di calcio né otoconi nelle creste
ampollari.
Ripartizione cellulare (Fig. 12)
Neppure l’organizzazione è legata al caso. Tutte le cellule di
una stessa cresta sono polarizzate nella stessa direzione: ampul-
lopeta (verso l’ampolla) per il canale laterale e ampullofuga
(verso il canale) per il canale posteriore e anteriore. Le cellule
fasiche di tipo I sono situate alla sommità della cresta, il che
permette una risposta unitaria ampia e precisa per la sede più
sensibile ai movimenti cupolari. Le cellule di tipo II sono
piuttosto poste alla base della cresta, dove i movimenti sono
meno ampi, il che permette una sommazione delle informa-
zioni di bassa intensità. Analogamente, alla sommità della cresta
si trovano afferenze di grosso diametro a conduzione rapida e
che prendono contatto con poche cellule, mentre alla base si
trovano delle fibre afferenti fini, lente e che prendono contatto
contemporaneamente con molte cellule.
9
I – 20-198-A-10 ¶ Fisiologia vestibolare: basi anatomiche, cellulari, immunoistochimiche ed elettrofisiologiche
MO
EC
ES ES
LG HG LG
Figura 12. Ripartizione cellulare all’interno della cresta ampollare.
ES: epitelio scuro; HG: fibre ad alto guadagno; LG: fibre a basso guada-
gno; MO: membrana otolitica; EC: epitelio ciliato.
Adiacenti alla base delle creste si trovano l’epitelio transizio-
nale e, quindi, l’epitelio scuro, siti di regolazione dell’omeostasi
endolinfatica. La prossimità con gli organi sensoriali consente di
ottimizzare questa omeostasi.
Anatomia funzionale
Attivazione canalare
I canali semicircolari servono a codificare le accelerazioni
rotatorie. Il movimento endolinfatico nel canale traduce la
componente vettoriale del movimento nel piano del canale.
Esso determina una deflessione della cupola da parte della
corrente liquida che, poiché è fissata alle cellule ciliate, genera
uno spostamento dei ciuffi ciliari. Più la corrente endolinfatica
è importante, più la deflessione del ciuffo ciliare è marcata.
La morfologia (grandezza, diametro, forma) dei canali per-
mette una trasduzione ottimale nella gamma di frequenza
fisiologicamente interessante, vale a dire che è per queste
gamme di frequenze che il movimento cupolare indotto è più
ampio. Questa ottimizzazione delle dimensioni canalari per un
guadagno ottimale della risposta si riscontra in altre specie; è
importante che alcune specie ben più grandi, come i cetacei,
conservano dimensioni del labirinto proporzionalmente molto
piccole per poter mantenere questo guadagno frequenziale
selettivo.
La modellizzazione matematica della cupola ha dato luogo a
molteplici lavori ed è ammesso che essa sembra rispondere a
un’equazione differenziale di secondo grado [28]:
h [d2 × (t)/dt2] + 兿 [dx(t)/dt] + Dx(t) = ha
dove x(t) è lo spostamento del sistema endolinfa/cupola in
rapporto al labirinto in funzione del tempo, h è il momento di
inerzia dell’endolinfa, a è la componente di accelerazione della
testa nel piano della cupola considerato, 兿 è la costante di
ammortizzamento, dovuta alle forze di sfregamento viscoso tra
l’endolinfa e le pareti del canale, e D è la costante di elasticità
della cupola.
Questa modellizzazione sottolinea due costanti temporali, t1,
la grande costante temporale (elevata, dell’ordine di 5 ms) e t2,
la piccola costante temporale (bassa, dell’ordine di 5 10-3 s) [29].
La grande costante temporale è il quoziente della costante di
ammortizzamento legata agli sfregamenti viscosi dell’endolinfa
per la costante di elasticità della cupola ( 兿 /D). La piccola
costante temporale è il quoziente del momento di inerzia della
cupola per la costante di ammortizzamento (h/ 兿 ). In base a
queste proprietà biofisiche, è possibile predire due grandi
comportamenti della cupola: la risposta a una rotazione natu-
rale della testa e la risposta a un impulso di accelerazione.
Durante un movimento naturale della testa, l’accelerazione è
breve e immediatamente seguita da una decelerazione, le forze
elastiche e inerziali sono trascurabili, t1 può essere approssimato
10
a 1 e t2 è insignificante. L’equazione si semplifica e lo sposta-
mento del sistema endolinfa/cupola diviene proporzionale alla
velocità della testa:
x(t) ≈ (h/兿) v(t)
Durante un impulso di accelerazione, dopo che la testa ha
raggiunto una velocità costante (e dopo che la cupola ha quindi
riacquistato la sua posizione di neutralità), se si frena brusca-
mente la cupola subisce una deformazione brutale e si comporta
come una membrana flessibile, flettendosi in senso opposto alla
rotazione a seconda delle condizioni fisiche della piccola
costante temporale, e ritrova la sua posizione normale a seconda
delle condizioni fisiche della grande costante temporale. Ciò
spiega in parte il nistagmo postrotatorio osservato, che traduce
il ritorno alla posizione normale della cupola secondo la grande
costante temporale (t1 = 4-6 secondi circa). La costante tempo-
rale osservata in clinica è più lunga perché interviene allora il
sistema integratore centrale di accumulo della velocità (cfr.
infra).
Infine, a causa del fortissimo ammortizzamento del sistema
endolinfa-cupola, il sistema non ha una frequenza di risonanza
e può così rispondere a un’ampia gamma di frequenza.
All’interno della cresta esiste un’organizzazione frequenziale.
I movimenti alle alte frequenze fanno muovere principalmente
le cellule fasiche dell’apice delle creste, mentre i movimenti alle
basse frequenze sono trascritti a livello delle cellule toniche alla
base delle creste [30].
Afferenze primarie
Le afferenze ampollari presentano «specializzazioni» che
evidenziano una prima analisi dell’informazione canalare a
livello sinaptico. Si distinguono fibre low gain (LG) di debole
guadagno, sensibili alle piccole velocità, fibre high gain (HG) di
alto guadagno, che rispondono alle velocità elevate, e fibre A
che reagiscono all’accelerazione. Le fibre LG e HG sono in fase
con il movimento, mentre le fibre A sono sfasate di 50°. Le
risposte afferenti sono capaci di adattamento, vale a dire che, a
stimolazione costante, il guadagno della risposta diminuisce.
Questo adattamento è più rapido rispetto all’adattamento legato
alla meccanotrasduzione nelle cellule ciliate (eccetto per le fibre
LG) ed è stata avanzata l’ipotesi che la produzione di questo
adattamento avvenisse a livello postsinaptico per modulazione
dei neurotrasmettitori attivati. In effetti, le fibre LG utilizzano
solo il glutammato, mentre le altre fibre utilizzano al tempo
stesso il glutammato e il GABA.
Vie canalari
Le afferenze canalari seguono i nervi ampollari per proiettarsi
sul nucleo vestibolare superiore e sulla parte rostrale del nucleo
vestibolare mediano. Come il sistema otolitico, il sistema
canalare emette afferenze secondarie al midollo, ai nuclei
oculomotori, al cervelletto e alla corteccia. Mentre le vie sono
distinte nei primi due sistemi, le afferenze otolitiche e canalari
che, per una parte, si intersecano a livello del nucleo vestibolare
si mescolano in un’informazione comune nelle vie cerebellari e
corticali.
Il fenomeno dell’adattamento del guadagno della risposta dei
canali a velocità costante precedentemente ipotizzato subisce un
secondo trattamento a livello dei nuclei vestibolari centrali. In
effetti, si può constatare che il guadagno del riflesso vestibolo-
oculare (VOR) diminuisce con una costante temporale superiore
a quella delle afferenze canalari. Il processore di questo feno-
meno si situa a livello degli interneuroni del nucleo vestibolare
ed è denominato comunemente «integratore centrale di accu-
mulo di velocità». Il suo ruolo è rappresentato dall’integrazione,
ovvero dalla trasformazione, di un dato di velocità (sposta-
mento del ciuffo ciliare) in un dato di accelerazione (percezione
soggettiva del movimento) e dall’adattamento della risposta
oculomotoria in velocità (VOR). L’integratore centrale di
accumulo di velocità riceve soprattutto afferenze canalari, ma
sembrerebbe che esistano anche afferenze otolitiche, come
paiono dimostrare le esperienze di rotazione su un asse incli-
nato (RAIG) dove il VOR ha una componente verticale che
segue la gravità [31].
Otorinolaringoiatria
 Fisiologia vestibolare: basi anatomiche, cellulari, immunoistochimiche ed elettrofisiologiche ¶ I – 20-198-A-10
Figura 13. Schema delle vie canalo-oculomotorie, che mostra l’attiva-
zione dei muscoli oculomotori che corrispondono a ogni canale e il
movimento oculare risultante (frecce). GO: grande obliquo; PO: piccolo
obliquo; RS: retto superiore; RI: retto inferiore; RL: retto laterale; RM: retto
mediale; CLD: canale laterale destro; CAD: canale anteriore destro;
CPD: canale posteriore destro.
Vie canalospinali. Seguono il fascio vestibolospinale
mediano in modo bilaterale e si proiettano preferenzialmente a
livello del midollo cervicale [20]. In linea generale, la stimola-
zione canalare provoca una reazione posturale che facilita lo
spostamento cefalico compensatorio alla stimolazione. Questa
reazione posturale è disinaptica, facendo intervenire tre neuroni
(il neurone vestibolare primario, il neurone vestibolare seconda-
rio e il motoneurone spinale).
La stimolazione del canale orizzontale attiva i muscoli flessori
controlaterali e inibisce i muscoli cervicali omolaterali. La
stimolazione del canale anteriore attiva i muscoli estensori della
testa e inibisce i flessori in modo bilaterale. La stimolazione del
canale posteriore attiva i muscoli flessori e inibisce gli estensori.
Infine, la stimolazione dei canali verticali induce l’attivazione
omolaterale e l’inibizione controlaterale dei muscoli rotatori
della testa [32].
Vie canalo-oculomotorie (Fig. 13). Il ruolo di queste vie è la
stabilizzazione dell’immagine foveale sulla retina durante il
movimento. Come le vie canalonucali nell’adattamento postu-
rale, le vie canalo-oculomotorie determinano un movimento
oculare compensatorio in direzione del canale stimolato. Si
tratta di un arco riflesso a tre neuroni: vestibolare primario e
secondario e motoneurone oculomotorio. L’organizzazione è
quindi simile a quella del sistema canalonucale. La maggior
parte delle fibre canalo-oculomotorie decorre nel fascio longitu-
dinale mediale in modo ascendente, crociato (fibre eccitatorie)
e non crociato (fibre inibitorie). Le fibre ascendenti del fascio
longitudinale mediano contengono anche interneuroni oculo-
motori, che collegano i nuclei oculomotori tra di loro, il cui
ruolo è quello di permettere un movimento coniugato dei due
occhi. Una lesione di questo fascio è all’origine dell’oftalmople-
gia internucleare (paralisi dell’adduzione durante lo sguardo
controlaterale) [20].
Otorinolaringoiatria
Il canale orizzontale possiede delle connessioni con i muscoli
retto interno omolaterale e retto laterale controlaterale. La
stimolazione del canale orizzontale induce una contrazione del
muscolo retto laterale controlaterale e del retto interno omola-
terale, così come un’inibizione dei loro omologhi controlaterali.
Ciò sottende un movimento dell’occhio in direzione opposta
alla stimolazione. I canali verticali sono connessi a quattro
muscoli su ogni lato: piccoli e grandi obliqui, retto inferiore e
retto superiore. È stato sottolineato che i canali anteriori e
posteriori controlaterali sono complanari e attivati da movi-
menti di senso opposto. L’attivazione in un dato senso ha come
effetto la sommazione delle informazioni eccitatorie di un
canale e inibitorie dell’altro. La stimolazione del canale ante-
riore provoca reazioni attivatrici nei muscoli retti superiori
bilaterali e nel piccolo obliquo controlaterale e reazioni inibito-
rie sui due retti inferiori e sul grande obliquo controlaterale. La
stimolazione del canale posteriore provoca risposte eccitatorie
nei due muscoli retti inferiori e nel grande obliquo omolaterale
e inibitorie nei due retti superiori e nel piccolo obliquo omola-
terale. Così, ponendo il paziente nella posizione di Dix e
Hallpike destra si determina la stimolazione del canale poste-
riore destro e l’inibizione del canale anteriore sinistro. Si ha
allora un movimento oculare risultante dalla contrazione dei
due retti inferiori, rinforzata dall’inibizione dei due retti
superiori, dalla contrazione del grande obliquo destro e del
piccolo obliquo sinistro e dall’inibizione del grande obliquo
sinistro e del piccolo obliquo destro. Ciò costituisce la fase lenta
del nistagmo indotto da questo movimento. La saccade di
richiamo che realizza la fase rapida del nistagmo indotto è
dunque costituita da una componente superiore e antioraria
(innalzamento dell’occhio e rotazione con abduzione e abbas-
samento della pupilla). La torsione antioraria è più marcata sul
lato della stimolazione, poiché la contrazione del muscolo
grande obliquo destro induce un maggiore abbassamento della
pupilla e, dunque, una maggiore torsione rispetto a quella del
piccolo obliquo sinistro, che induce più abduzione. Anche il
nistagmo si può osservare dopo il cambiamento di posizione in
caso di VPPB del canale posteriore destro per l’eccitazione
abnormemente prolungata della cupola del canale posteriore.
Integrazione multisensoriale dell’equilibrio
Il vestibolo ha un ruolo nell’equilibrio soprattutto grazie ai
circuiti riflessi posturali e oculomotori descritti sopra. Questi
costituiscono dei fenomeni sottocorticali elementari che
permettono il mantenimento della postura e dello sguardo
durante il movimento. La percezione soggettiva del movimento
e la sua integrazione nel quadro della realizzazione di compiti
cognitivi o fisici (adattare la corsa per raggiungere un pallone,
per esempio) sottende la presenza di vie sotto-cortico-corticali
più complesse.
Le afferenze vestibolari si proiettano sul cervelletto, sui nuclei
grigi centrali e sulla corteccia insulare attraverso una connes-
sione sul talamo.
Le informazioni di origine otolitica e canalare si riuniscono e
connettono le afferenze di altre vie sensoriali dell’equilibrio: la
visione e la propriocezione. Inoltre, afferenze visive e proprio-
cettive si innestano già sul nucleo vestibolare.
I neuroni vestibolari secondari si proiettano sui nuclei
dentato e fastigiale del cervelletto che rispondono alle rotazioni
e alle inclinazioni della testa. Il cervelletto svolge un ruolo di
direttore d’orchestra per il mantenimento della postura statica
e dinamica, ricevendo informazioni di multiple afferenze
sensoriali. Esso agisce quindi anche modulando l’attività di
questo o di quel sistema sensoriale. Così, a livello vestibolare il
flocculo può modulare il riflesso vestibolo-oculare, mentre il
nodulo e l’uvula modulano le connessioni vestibolospinali. Il
vestibolo invia anche afferenze talamiche, ma non esiste, a
questo livello, alcuna area dedicata al vestibolo e le afferenze si
mescolano alle afferenze propriocettive. Una parte di queste
afferenze è utilizzata dai nuclei grigi centrali nella regolazione
extrapiramidale del movimento e nell’adattamento dei compiti
automatici. Un’altra parte è inviata alla corteccia vestibolare.
L’esistenza di questa corteccia è stata spesso posta in discussione
di fronte al carattere spesso di tipo multimodale dell’equilibrio.
11
I – 20-198-A-10 ¶ Fisiologia vestibolare: basi anatomiche, cellulari, immunoistochimiche ed elettrofisiologiche
Alcune esperienze nel gatto e nella scimmia e degli studi in
risonanza magnetica (RM) funzionale nell’uomo sembrano
dimostrare la sua esistenza a livello dell’insula [32, 33]. Tuttavia,
questi limiti non sono precisi a causa delle sue interconnessioni
con le altre aree sensoriali e con la corteccia parietale
associativa.
Infine, l’attività corticale ha un effetto anche sull’attività
vestibolare. Le sue proiezioni sono ben note nella valutazione
funzionale vestibolare, dove i nistagmi indotti possono essere
fortemente influenzati dal grado di concentrazione e di veglia.
■ Fisiologia e applicazione pratica
alla valutazione funzionale
vestibolare
Dati fondamentali sulla fisiologia vestibolare, si possono
trarre delle applicazioni pratiche per l’iter diagnostico e tera-
peutico delle vertigini e dei disturbi dell’equilibrio.
Legge di Ewald
Ewald, nel 1892, ha descritto due leggi conseguenti a osser-
vazioni la cui validità è dimostrata dalle attuali conoscenze:
• prima legge: l’asse del nistagmo è identico all’asse del canale
che lo provoca;
• seconda legge: la risposta nistagmica legata all’eccitazione è
più forte di quella che è legata all’inibizione.
Abbiamo visto che la prima legge si spiegherebbe attraverso
le connessioni canalo-oculomotorie specifiche di ogni canale e
che la seconda dipende dal funzionamento delle cellule ciliate
che privilegia la meccanotrasduzione nel senso di polarizzazione
della cellula.
Studio dei nistagmi
I nistagmi sono movimenti oculari composti da una fase
lenta di deviazione oculare seguita da una fase rapida di
riallineamento, la saccade. Nel quadro del nistagmo di origine
vestibolare, solo la fase lenta spiega la patologia vestibolare. La
fase rapida, saccadica, benché definisca per convenzione il senso
del nistagmo, è solo il riflesso dell’effetto delle vie centrali
dell’oculomotricità che mirano a mantenere l’occhio nella sua
orbita. È quindi la fase lenta che deve essere oggetto delle
indagini nell’esplorazione funzionale vestibolare.
Nistagmi spontanei
Il sistema vestibolare può generare un nistagmo spontaneo
solo in caso di lesione acuta monolaterale. In caso di deafferen-
tazione, come nella maggior parte delle neuriti, il nistagmo è
orizzontale e torsionale, poiché le componenti dei due canali
verticali si annullano. Viceversa, le componenti torsionali si
sommano perché dello stesso senso per i canali posteriore e
anteriore. La fase rapida batte verso l’orecchio sano. In effetti,
il nistagmo è generato dall’attivazione monolaterale del vesti-
bolo sano, il che crea una pseudodeviazione sullo stesso lato e,
dunque, genera reazioni toniche posturali e oculomotorie
compensatorie dall’altro lato, ossia una deviazione posturale e
una fase lenta del nistagmo sul lato malato. Più raramente, si
può osservare un nistagmo obliquo con una componente
rotatoria più discreta che può indicare una lesione selettiva del
nervo vestibolare superiore. Il nistagmo è differente in caso di
idrope labirintica, come nella malattia di Ménière, poiché le
variazioni di pressione osservate nel corso della crisi e successi-
vamente a questa portano a un’inflazione e, quindi, a una
deflazione dei liquidi endolinfatici e causano una variazione
nella direzione del nistagmo. Resta la maggior parte del tempo
orizzontale e torsionale, poiché l’insieme delle strutture labirin-
tiche è interessato dall’idrope e le componenti verticali si
annullano.
Nistagmi posizionali
Il cambiamento di posizione provoca correnti endolinfatiche
canalari che producono nistagmi che si bloccano alla fine del
cambiamento di posizione.
12
Ogni nistagmo legato al mantenimento della posizione è
dunque patologico. Quando l’origine è periferica, legata a
un’anomalia asimmetrica della viscosità dell’endolinfa (caso
della VPPB), la risultante è necessariamente nell’asse del canale
colpito, ovvero orizzontale od orizzontorotatoria. Ogni nistagmo
puramente verticale implica una disfunzione centrale. Viene
dato l’esempio dell’attivazione legata a una canalolitiasi del
canale posteriore destro (cfr. supra).
Riflesso vestibolo-oculare
Il VOR fa intervenire i circuiti riflessi tra afferenze vestibolari
(soprattutto canalari) e nuclei oculomotori. Mira alla stabilizza-
zione dello sguardo in occasione del movimento. Il VOR testato
su una sedia rotatoria è il riflesso dell’attività del canale laterale
e della sua elaborazione a livello centrale. La poltrona rotatoria
permette di testare delle frequenze comprese tra 0,1 e 1 Hz. Il
guadagno ottenuto è tuttavia un riflesso indiretto del funziona-
mento labirintico, poiché esso utilizza le informazioni dello
spostamento legate al movimento del liquido endolinfatico e
alla deflessione cupolare indotta, al sistema di integrazione della
velocità e al suo immagazzinamento a livello centrale (integra-
tore centrale della velocità) e ai nuclei oculomotori.
Un’altra misura del VOR è fornita dai test calorici. L’irriga-
zione a freddo e a caldo provoca l’inibizione e l’eccitazione del
vestibolo in gamme frequenziali molto basse (0,003 Hz). Il VOR
ottenuto è il riflesso dell’attività del canale laterale (le compo-
nenti verticali si annullano) di uno solo lato. La prova calorica
presenta quindi il grande vantaggio di confrontare l’attività dei
due vestiboli e di essere una prova puramente periferica (purché
l’oculomotricità sia normale). Il suo grande difetto è la fre-
quenza testata, che non è fisiologica per l’uomo e che pertanto
può fornire solo indicazioni grossolane sul funzionamento del
vestibolo.
Infine, la ricerca del VOR può anche essere modulata dalle
afferenze corticali e dal grado di concentrazione e di veglia
dell’individuo. Così, il guadagno del VOR può notevolmente
decrescere con la ripetizione dell’esame o con l’ansia ed è
opportuno fare eseguire compiti mentali al soggetto per evitare
questo tipo di distorsione.
Prove rotatorie
Le prove rotatorie sinusoidali e impulsionali hanno il vantag-
gio di testare la funzione della cupola dei canali laterali e di
confrontare il guadagno del VOR con quello del riflesso visio-
vestibolo-oculare (VVOR) e cervico-oculare (COR).
Di solito il VOR è uguale al 40-60% del VVOR e il COR è
uguale a meno del 20% del VVOR. I deboli guadagni del VOR
possono essere il riflesso di un’inibizione centrale, di una debole
reattività bilaterale oppure di un’areflessia vestibolare bilaterale
che colpisce i canali laterali. Nel caso di una tale areflessia, il
guadagno del VOR è aumentato (più del 20% del VVOR), il che
dimostra una riorganizzazione delle vie dell’equilibrio a vantag-
gio della propriocezione.
La cinetica delle risposte ottenute in occasione delle stimola-
zioni alla sedia è in funzione del comportamento cupolare (cfr.
supra).
Nelle prove sinusoidali la risposta del canale è in funzione
della velocità della poltrona. A causa del notevole ammortizza-
mento del sistema cupola/endolinfa il guadagno è costante, tra
0,1 e 15 Hz. Si abbassa per frequenze inferiori e superiori. Lo
sfasamento è nullo tra 0,1 e 5 Hz ed esistono un avanzamento
di fase al di sotto (la deformazione della cupola precede il
movimento della testa) e un ritardo di fase al di sopra (la
deformazione della cupola è in ritardo sul movimento). La
risposta nistagmica è dunque sinusoidale, in fase con la sedia.
Nelle prove impulsionali il nistagmo postrotatorio manifesta,
al tempo stesso, la dinamica della cupola e quella dell’integra-
tore centrale della velocità.
Queste risposte nistagmiche alle prove rotatorie dipendono
quindi essenzialmente dalle componenti biofisiche del sistema
endolinfa/cupola del canale laterale. I modelli matematici
descrivono il comportamento normale di una cupola. A causa
dei cambiamenti delle caratteristiche biofisiche osservabili
Otorinolaringoiatria
 Fisiologia vestibolare: basi anatomiche, cellulari, immunoistochimiche ed elettrofisiologiche ¶ I – 20-198-A-10
nell’idrope, il comportamento alle prove canalari è modificato
e non risponde più alle modellizzazioni precedentemente
descritte.
Test otolitici
Come abbiamo dettagliato in precedenza, le connessioni
vestibolo-oculomotorie di origine otolitica sono meno impor-
tanti che a livello canalare. Le afferenze sacculari, in particolare,
sono molto mal conosciute.
Il riflesso utriculo-oculare, analogo al VOR, può essere
.
analizzato grazie all’ideazione di sedie che ruotano su di un asse
inclinato (RAIG) o di una sedia rotatoria che permette la
centrifugazione monolaterale di un utriculo. Tuttavia, le
caratteristiche di questi riflessi sono ancora poco codificate.
In modo più comune, si testano la verticale e l’orizzontale
soggettiva, potenziali riflessi della ciclotorsione oculare. Questi
test, poco sensibili, sono validi solo nel caso di conclamate
asimmetrie otolitiche come nella neurotomia vestibolare o in
caso di alcune idropi acute.
Infine, si possono testare i circuiti riflessi vestibolospinali, in
particolare il riflesso sacculocollico, attraverso i potenziali
otolitici di origine miogena (POM) o i potenziali otolitici
galvanici. Il primo sistema usa la risposta sacculare a dei suoni
e il secondo la risposta a una stimolazione con correnti galva-
niche di forte intensità e di breve durata. Entrambi registrano
le attività specifiche muscolari legate all’attività vestibolare,
specificamente sacculare per i POM, a livello del muscolo
sternocleidomastoideo.
Interesse delle alte frequenze
I test usuali fanno ricorso alle prove caloriche (frequenza
testata di 0,003 Hz) e alle prove rotatorie (tra 0,1 e 1 Hz). È
importante poter testare delle frequenze più elevate, che fanno
parte delle frequenze di attività fisiologica del vestibolo. Vi è
dunque una reale necessità di sviluppare dei test detti ad «alte
frequenze» nell’esame vestibolare.
Lo Head Shaking Test è un vecchio esame. È l’equivalente del
riflesso vestibolo-oculare a più alta frequenza (2-3 Hz). Valuta la
reattività dei due canali laterali; questa attivazione genera un
nistagmo postrotatorio grazie all’intervento dell’integratore
centrale di immagazzinamento della velocità (cfr. supra).
Un’attività vestibolare simmetrica non determina alcun nis-
tagmo postrotatorio. Un’asimmetria lo rivela sotto forma di un
nistagmo la cui scossa rapida batte sul lato dell’orecchio sano.
In effetti, il vestibolo sano è stimolato monolateralmente e la
velocità, immagazzinata a livello centrale, è resa sotto forma di
nistagmo postrotatorio, la fase rapida verso l’orecchio sano. Il
difetto di questo test è che esso può rivelare altrettanto bene
anomalie centrali dell’integratore di immagazzinamento della
velocità.
Lo Head Impulse Test di Curthoys e Halmagyi permette di
testare i canali semicircolari intorno ai 5 Hz. È particolarmente
sensibile, ma la sua analisi richiede un’elaborazione molto fine
e la prova è difficilmente realizzabile senza un equipaggiamento
elettronistagmografico specifico. Il grande interesse è lo studio
dell’attività separata di ciascuno dei canali semicircolari.
Infine, il nistagmo indotto dalle vibrazioni (NIV) è in grado
di stimolare il vestibolo a frequenze molto alte (fino a 100 Hz).
Esso valuta anche un’asimmetria dell’attività vestibolare che si
traduce con un nistagmo orizzontale. I meccanismi cellulari
attivati in questa stimolazione sono ancora poco conosciuti, ma
è stato dimostrato che esso agisce come un «test di Weber
vestibolare», rivelando un nistagmo deficitario (fase rapida verso
l’orecchio sano) in caso di asimmetria della funzione vestibolare
alle alte frequenze.
Limiti dell’esplorazione funzionale
vestibolare
Il vestibolo è un organo sensoriale il cui funzionamento è
difficilmente analizzabile nell’uomo. Da una parte ciò si deve
alla natura meccanica della stimolazione: è così difficile ideare
poltrone che realizzino accelerazioni costanti, lineari o rotatorie,
Otorinolaringoiatria
e la gamma delle frequenze testate è quindi ristretta. Dall’altra,
l’analisi è indiretta e lo strumento più efficace, la videonistag-
mografia, valuta solo le connessioni vestibolo-oculomotorie.
Infine, esistono cinque organi vestibolari su ciascun lato
(utriculo, sacculo, tre canali semicircolari) che dovrebbero essere
oggetto di indagini dettagliate. Così, al meglio, la valutazione
funzionale vestibolare dovrebbe realizzare l’equivalente
dell’audiogramma per il vestibolo, il vestibologramma, per
ognuno di questi cinque organi in tutta la gamma di stimola-
zione frequenziale nell’uomo.
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M. Lévêque.
L. Seidermann.
E. Ulmer.
A. Chays (achays@chu-reims.fr).
Service oto-rhino-laryngologique, Centre hospitalier universitaire de Reims, Hôpital Robert Debré, avenue du Général-Kœnig, 51092 Reims cedex, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Lévêque M., Seidermann L., Ulmer E., Chays A. Fisiologia vestibolare: basi anatomiche, cellulari,
immunoistochimiche ed elettrofisiologiche. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Otorinolaringoiatria, 20-198-A-10, 2010.

Disponibile su www.em-consulte.com/it
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