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MODULO 1.

EPISTEMOLOGIA, PSICOLOGIA CLINICA E COMPLESSITA’

1.1. Introduzione e aspetti epistemologici della Psicologia Cinica

Negli ultimi decenni la psicologia clinica è andata incontro ad una profonda trasformazione dal
punto di vista teorico e metodologico, volta al superamento dei modelli individualistici, delle
dicotomie mente-corpo, natura-cultura, biologico-psichico e nella ricerca di un approccio scientifico
rigoroso, ma rispettoso della complessità dell’umano.
Il lavoro psicologico-clinico è un ambito molto ampio in quanto include competenze e pratiche
anche molto diverse tra loro che vanno dalla psicodiagnostica al counseling, dagli interventi nelle
organizzazioni alle psicoterapie.
Ogni modello di ricerca utilizza un metodo di osservazione mai neutrale, in cui l’osservatore
costruisce attraverso il suo vertice di osservazione, la realtà che osserva e di conseguenza i dati sono
il risultato di quel particolare modo di interpretare la realtà e che trova spazio all'interno di un
determinato modello, costruito con determinati strumenti o variabili. Nel lavoro clinico, quindi,
anche la scelta degli strumenti non è mai neutrale: essa è ovviamente legata agli scopi della ricerca,
ma è anche più o meno implicitamente collegata ai criteri di guarigione, alla concezione della
malattia mentale, agli obiettivi del trattamento che appartengono al ricercatore e/o al clinico.
Ad esempio, se consideriamo risultati, la scelta di uno strumento di valutazione degli esiti anziché
un altro può modificare l'interpretazione dei dati di una ricerca, limitando la conoscenza dei
possibili effetti di una terapia a quelli previsti dal ricercatore, oppure inducendo erroneamente a
considerare equivalenti trattamenti che in realtà non lo sono. Non bisogna sottovalutare però la
ricerca, bensì bisogna prendere atto che la qualità e la verificabilità scientifica di una ricerca
dipende da quanto possono essere chiarite le questioni teoriche e metodologiche che la guidano, le
variabili osservate, le relazioni tra questi aspetti e il contesto osservato.
Già dalla sua nascita, la psicologia clinica ha dovuto affrontare quasi come un problema, l'essere
una sorta di modalità di approccio conoscitivo e trasformativo scientifico alla realtà psichica; in
realtà, già dai tempi di Freud se ne era a conoscenza, basti considerare come intitolòlo scritto sul
modello neuro-dinamico del funzionamento mentale: Progetto per una psicologia scientifica (Freud,
1895).
Secondo recenti formulazioni l’epistemologia della complessità ha messo in luce quale vasto
insieme di principi, relazioni e indicazioni metodologiche sottostia a un’apparentemente neutra
definizione di scientificità, e quale profonda influenza tale insieme eserciti sul modo stesso di
concepire la ricerca, in altre parole ha evidenziato i principi e gli strumenti per realizzarli. Di
conseguenza, oggi, ogni percorso di ricerca che preveda un'indagine scientifica, non può fare a
meno di esplicitare a quali principi e metodi si riferisca. È fondamentale dunque, sottolineare che
ciò che si pensava fosse solo teorico, ha ripercussioni sulle nostre concezioni, i nostri atteggiamenti,
e finanche i metodi e gli strumenti per la messa in pratica.

1.2. Inquadramenti e trasformazioni epistemologici

Con il termine epistemologia intendiamo sia “teoria della conoscenza”che “riflessione intorno ai
principi e al metodo della conoscenza scientifica”.
Come Lo Verso e Giannone sottolineano l'epistemologia ha origini molto antiche: “Fin dall'inizio
domande quali: che cosa è possibile conoscere, in che modo conosciamo, attraverso quali strumenti,
che cosa dà garanzia di validità alla nostra conoscenza ecc. sono state centrali nella storia del
pensiero filosofico e sono andate articolandosi nel corso del tempo, fino a costituire campi di
indagine sempre più specifici e definiti”.
Dal punto di vista della riflessione che riguarda i metodi della conoscenza scientifica,
l'epistemologia ha origini più recenti: essa nasce, sempre secondo Giannone e Lo Verso, agli inizi
del Novecento come filosofia della scienza, come pensiero critico sulla scienza e sulle sue
possibilità di conoscenza o, detto diversamente, come disciplina tendente alla consapevole
esplicitazione del metodo e delle condizioni di validità circa le asserzioni degli scienziati”.
Nell'accezione più ampia, dunque, con il termine epistemologia facciamo riferimento a quella
conoscenza che si rivolge a se stessa: che studia la propria genesi, che allargandosi e decentrandosi
slitta dallo studio delle conoscenze acquisite allo studio che mette in relazione tali conoscenze con
le loro radici e matrici (storiche, sociali, antropologiche, ecc.).
Le domande che si propone la materia circa la scienza e la sua veridicità ed esattezza, rimandano al
rapporto tra conoscenza e realtà, il ruolo dell'osservatore che compie la ricerca, la sua
interpretazione, i metodi usati; questioni che si intrecciano con i più comuni quesiti della filosofia.
Anche la psicologia clinica, pur mantenendo la specificità e gli obiettivi propri del suo particolare
campo disciplinare, ha incontrato questi stessi problemi, e con essi ha la necessità di farne i conti, in
quanto, questi problemi, hanno assunto una centralità senza precedenti nella riflessione
epistemologica contemporanea, aprendo nuovi scenari sul problema della conoscenza.
Il pensiero scientifico, così come è oggi comunemente inteso, nasce nel XVII secolo quando, con
Galileo, viene elaborato il metodo sperimentale e la ricerca sulle leggi della natura diventa
autonoma, costruendo nuovi strumenti di osservazione e abbandonando sia la speculazione
filosofica che i fondamentalismi biblici. Data la forte esigenza di scoprire la verità si arrivò alla
convinzione che l'essere umano, che stava compiendo incredibili scoperte scientifiche, avesse
finalmente trovato il metodo per ottenere la verità assoluta delle cose. Il metodo sperimentale era
così diventato il metodo oggettivo, l'unico strumento in grado di produrre conoscenza; e la scienza,
basata sul metodo sperimentale, si era proposta come luogo di conquista della verità.
Gli elementi basilari del metodo sperimentale secondo Morin:
 La riduzione è il procedimento che poggia sul principio per cui la conoscenza degli insiemi
o sistemi deriva dalla conoscenza delle parti semplici, o unità elementari, che li
costituiscono;
 La disgiunzione isola gli oggetti gli uni dagli altri, e anche dal loro ambiente e dal loro
osservatore; tramite lo stesso movimento il pensiero disgiuntivo isola le discipline tra loro e
isola la scienza dalla società;
 La quantificazione è il procedimento regolato dal principio della necessità della
matematizzazione e della formalizzazione dei dati e dei rapporti tra i dati. Tale principio
sostiene l'affidabilità assoluta della logica per stabilire la verità intrinseca delle teorie. Ogni
contraddizione appare necessariamente come un errore;
 La ripetibilità è legata al principio della generalizzazione, secondo cui può essere accordata
dignità scientifica soltanto a ciò che presenta ripetibilità “date certe condizioni”.
L'oggettività del metodo è data dalla separazione netta tra l'osservatore e la cosa osservata:
l'osservatore deve porsi fuori dal fenomeno che osserva e rintracciare le leggi ed i metodi che lo
regolano. Il laboratorio è l’unico contesto nel quale l'osservazione può avvenire correttamente.
Nonostante il metodo sperimentale si fosse imposto come un dogmatra tutti gli strumenti per
conoscere la verità, con il tempo si è resa necessaria una revisione dei principi classici del metodo,
l'introduzione di nuovi parametri di interpretazione del reale e anche l'introduzione di nuovi
approcci metodologici per l'organizzazione della ricerca scientifica.
L'epistemologia ha introdotto il paradigma della complessità e soprattutto ha messo in atto la
trasformazione di cui c'era bisogno identificando, cioè, le costruzioni, le decostruzioni e le
ricostruzioni dei modi di pensare e delle strategie di ordinamenti del sapere.
I punti chiave della trasformazione epistemologica sono:
1. La perdita dell'illusione che la conoscenza scientifica fosse una conoscenza cumulativa di
verità, quindi che la conoscenza scientifica proceda per eliminazione di errori, e non per
accrescimento di verità;
2. La scientificità non appare più come la pura trasparenza di leggi di natura: essa porta con sé
un universo di teorie, idee e paradigmi che si inscrivono nella cultura, nella storia e nella
società;
3. L'identificazione tra dati e fatti entra in crisi: i dati non esistono in quanto fenomeni
oggettivi, ma sono il risultato di un particolare modo di osservare la realtà;
4. Il soggetto viene reimmesso nella conoscenza scientifica, l'osservatore viene reintrodotto
nell'osservazione: in quanto portatore o interprete di una teoria, l'osservatore crea il campo
dell'osservazione ed è dunque profondamente implicato in esso;
5. Il modello semplificatore di spiegazione basato sulla riduzione, la disgiunzione, la
matematizzazione e la ripetibilità ha mostrato i suoi limiti, mentre ha acquistato sempre più
rilievo la necessità di cogliere la complessità dei fenomeni, esplicitando le relazioni che li
definiscono.
Bisogna segnalare la difficoltà di semplificare scomponendo e isolando gli oggetti dell'analisi,
poiché invece è proprio la loro relazione con “dell'altro” a definirli. Al fine di rimarcarne
l'importanza, potremmo quindi concludere riformulando il principio della relatività nel modo
seguente: principio della necessità di esplicitare le relazioni; il che, come è chiaro, va nella
direzione esattamente opposta rispetto ai principi su cui poggiava il metodo sperimentale.
La revisione sistematica dei criteri di intelligibilità previsti dalla scienza classica e l'introduzione di
nuovi principi, sintetizzati nel paradigma della complessità, costituiscono la struttura portante di una
nuova architettura del pensiero, che possiamo sintetizzare operando una sorta di aggregazione per
nuclei tematici differenziati tra i principi proposti da Morin, definendoli nuclei trans-disciplinari:
1. l'idea di realtà (cosmologica/individuale);
2. le problematiche relative alle possibilità di conoscenza, con particolare riferimento
all'osservazione e al rapporto osservatore-osservato;
3. le modalità dell'osservazione e la “strumentazione” concettuale e metodologica che essa
utilizza.
L'idea di realtà: tale principio può essere descritto come il passaggio da un'idea di realtà
sostanzialmente unica e indivisibile, retta da un ordine univoco e atemporale, una realtà
immodificabile, data una volta per tutte e per questo esprimibile in leggi anonime, impersonali e
assolute, a un'idea di realtà in continuo cambiamento, in un continuo movimento di
riorganizzazione. Oggi, assistiamo all’ampliamento del reale in oggetti, sfere, livelli di contesti
differenti, e lo facciamo consapevoli che questo ampliamento è sempre tradotto nel linguaggio di un
osservatore. L'epistemologia contemporanea e la ricerca scientifica si sono dunque realmente
modificate. Un universo cangiante poiché lontano dagli stati d'equilibrio e, piuttosto, in continua
trasformazione.
Morin identifica nei concetti di ordine, disordine, sistema e organizzazionei punti cardine del
mutamento paradigmatico che negli ultimi decenni ha coinvolto tutti gli ambiti del sapere e, non
ultimo, l'ambito della psicologia clinica. Sostanzialmente Morin ha ridefinito il concetto di ordine e
disordine, in quanto il primo non indica più qualcosa di supremo e inconfutabile, e allo stesso modo
per il secondo il concetto viene allargato, sottolineandone l'importanza a livello creativo e
produttivo. I due concetti vengono connessi, rispetto alla loro funzione, all'interno delle idee di
sistema e di organizzazione.
Il sistema è definito da Morin come una unitas multiplex, macrounità complessa, regolata da
particolari modalità di rapporto del tutto e delle parti, ragion per cui esso è, al tempo stesso,
produttore di unità e di diversità. Ciò che definisce il sistema è la sua organizzazione, che lo regola
e struttura. L'organizzazione, quindi, produce ordine e disordine ed è in rapporto continuo con
l'ambiente esterno al sistema, che fornisce anch'esso potenziale organizzativo e, dunque, potenziale
disordine. L'organizzazione è pertanto qualcosa di attivo. ( Ad esempio: il nostro universo).
La realtà, dunque, non è data una volta per tutte, ma è un sistema in trasformazione costante,
caratterizzato da particolari vincoli e da particolari relazioni, all'interno di una particolare
organizzazione, che attraverso laconnessione con ildisordine, con ilcasuale, dell'evento
costantemente si riorganizza e si modifica.
L'osservazionee il rapporto osservatore-osservato. Secondo Morin, il sistema è un concetto a
doppia entrata: physis –psiche; fisico alla base, psichico al vertice. È un principio d'arte; un
principio di riflessione e di incertezza, che nella sua totalità provoca una reazione nel campo della
conoscenza, del rapporto osservatore/osservato, divenendo una questione centrale nella pratica
clinica.
Il paradigma della complessità fissa alcuni principi rispetto alla questione dell'osservazione:
a) principio di relazione tra l'osservatore/concettore e l'oggetto osservato/concepito;
b) principio di introduzione del dispositivo di osservazione o di sperimentazione e, attraverso
questo, dell'osservatore/concettore in ogni osservazione o sperimentazione fisica;
c) necessità di introdurre il soggetto umano, situato e datato culturalmente, sociologicamente,
storicamente in ogni studio antropologico o sociologico;
d) necessità (e possibilità) di una teoria scientifica del soggetto.
L'epistemologia, come risposta ai dubbi provocati fino a qui, ha risposto con la riconsiderazione
della questione del pregiudizio. Ceruti, infatti, sottolinea quanto i pregiudizi non siano
necessariamente immotivati e portatori di falsità, tali cioè da alterarela realtà, tutt'altro: la storicità
della nostra esperienza fa sì che proprio i pregiudizi costituiscano il sensoiniziale di tutta la nostra
capacità di esperienza. Secondo lui, i nostri modi di pensare sono condizionati dalla storicità
dell'osservatore, dal suo modo di vedere le cose e come egli stesso si approccia alla realtà.è
inevitabile che tutto ciò influenzi la psicologia clinica fino alle sue fondamenta e la trasformi
profondamente. Da questo punto di vista basti pensare a come anche il pilastro fondamentale della
tecnica analitica classica, l'interpretazione, si sia rivelata una co-costruzione il cui significato, come
dirà Gabbard, è “contemporaneamente costruito e scoperto”. L'interpretazione, infatti, secondo le
impostazioni più interattive, si configura come un'attività di selezione ed elaborazione delle
informazioni che paziente e terapeuta si scambiano reciprocamente (sia pure a livelli differenti di
consapevolezza).
Maturana e Varela (1985) evidenziano, invece, il processo cognitivo iniziale che un osservatore
esegue, la percezione della distinzione, e sostengono l'idea che tutto ciò che è detto è detto da un
osservatore. Secondo gli autori, infatti, con la percezione della distinzione l'osservatore
sottolineaun'unità come dato distintoda uno sfondo e uno sfondo come il dominio dal quale
l’oggetto si differenzia. La percezione della distinzione diventa il risultato di unpassaggio tra
l'osservatore e il mondo osservato. Percezione, questa, che si inscrive in un dato. E da qui che si
sottolineano gli aspetti individuali, specifici, dai quali i pregiudizi non vengono più visti come un
errore, perchè divengono le consizioni iniziali per costruire la conoscenza. Quindi, se un tempo i
criteri della scientificità erano attenti alle strategie di neutralizzazione del soggetto, oggi uno dei
risultati più significativi del rapporto tra l'epistemologia e la scienza è proprio l'inclusione
dell'osservatore nelle proprie osservazioni.
Secondo Kuhn (1962), l'evoluzione scientifica consiste in un'evoluzione della concezione stessa
delle cose e del reale: la scienza si sviluppa attraverso rivoluzioni paradigmatiche. I paradigmi sono
quei principi che associano o dissociano alcune nozioni fondamentali che guidano e controllano
tutto il discorso teorico. All'interno o al di sopra dei pensieri teoricisi trovano, inconsci o invisibili,
alcuni principi fondamentali che verificano e generano la conoscenza scientifica, organizzandola in
un certo modo. Secondo lui, infatti, il mutamento scientifico non è governato da regole razionali,
ma ricade nella psicologia della scoperta.inoltre bidogna considerare che il mutamento scientifico,
si adatta e si evolve con il passare del tempo e il progresso della società.
Il problema della conoscenza scientifica, pertanto, va posto oggi nei termini della necessità di una
grande attenzione critica alla propria ricerca: tutto ciò comportacheil sistema di osservazionedeve
essere anch'esso osservato, poiché la possibilità di osservare, percepire, concepire il sistema
osservato consente di affrontare il problema della conoscenza con minori rischi di riduzionismo e di
avviare un approccio conoscitivo più corretto, che integri gli elementi soggettivi e quelli oggettivi.
Le modalità dell'osservazione. I principi di Morin:
 principio che stabilisce la necessità di legare la conoscenza degli elementi o parti a quella
degli insiemi o sistemi che essi costituiscono, ovvero il riconoscimento dell'impossibilità di
isolare le unità elementari e semplici alla base dell'universo fisico;
 principio di distinzione ma non di disgiunzione tra l'oggetto o l'essere e il suo ambiente.
 problematica delle limitazioni della logica, ovvero riconoscimento dei limiti della
dimostrazione logica in seno ai sistemi formali complessi.
 necessità di pensare in maniera intersoggettivae per macro-concetti, tenendo insieme
anchenozioni e concetti in contrapposizione.

1.3. La scientificità del qualitativo

Ogni teoria, ogni metodo, ogni concetto vanno messi in relazione con le condizioni di osservazione
all'interno delle quali sono prodotti. Alla base di ogni conoscenza c'è sempre un atto soggettivo e la
verità scientifica si fonda essenzialmente sulla possibilità di comunicare e dialogare all’interno di
una comunità scientifica, contesto socialmente e culturalmente connotato. Come sostiene Popper, la
scienza è un campo aperto, dove sono in lotta non soltanto le teorie, ma anche i principi di
spiegazione, le visioni del mondo, i postulati metafisici ecc. Tale lotta possiede e mantiene delle
“regole di gioco”: il rispetto dei dati da un lato, e l'obbedienza a criteri di coerenza dall'altro.Proprio
l'obbedienza a queste regole, assicura la superiorità della scienza su qualsiasi altra forma di
conoscenza. Ovviamente bisogna contestualizzare e considerare che ogni affermazione è valida nel
sistema che l'ha prodotta. L'epistemologia della complessità suggerisce un altro modo di affrontare
il problema della conoscenza, per cui il metodo sperimentale diventa uno strumento metodologico
fondamentale, di convalida di una molteplicità di costrutti relativi alle condizioni dell'osservazione.
Con i nuovi sviluppi, non si intende cancellare l'importanza di questo metodo, ma affermare che
non è scientificamente corretto ridurre la quantificazione scientifica della ricerca ai procedimenti
della riduzione, della disgiunzione, della quantificazione e della ripetibilità. Sembra che oggi
possiamo dichiarare che la scientificità sia connessa alla possibilità di esplicitare i quadri teorici e
metodologici che guidano la ricerca e che la convalida delle conoscenze avviene attraverso: il modo
in cui concettualizziamo il problema, le operazioni che mettiamo in atto per conoscerlo e i risultati
che otteniamo all'interno di un dato contesto.
I principi più generali che orientano la ricerca possono essere individuati nell'idea che:
 gli oggetti dell'osservazione sono complessi;
 sono influenzati da molteplici variabili;
 sono isolabili dai loro contesti solo per comodità di osservazione;
 esistono in rapporto a specifici vertici teorico-metodologici e all'interno di specifiche
culture.
Le indicazioni metodologiche che risultano da tali principi riguardano il bisognodi:
1. chiarire in modo non riduttivol'oggetto;rintracciarein modo ampiole variabili che lo
compongono e influenzano il funzionamento;
2. mettere in relazione gli elementi o parti di un sistema tra loro, con l'insieme che
costituiscono e con il più ampio contesto in cui sono inseriti;
3. usare la logica e /e invece della logica o/o, per non escludere e disgiungere ma anzi per
connettere ipotesi e modelli differenti, verso una visione integrata delle molteplici
sfaccettature della realtà;
4. sottoporre a osservazione principi e modalità dell'osservare, la relazione tra osservatore e
osservato e lo stesso soggetto osservante;
5. procedere come se le variabili necessariamente “distinte” fossero effettivamente
rappresentative dell'oggetto in analisi;
6. accettare il criterio che la ricerca definisce verità molteplici, connesse agli specifici
dispositivi di osservazione adoperati;
7. aprirsial dialogo e allo scambio all’interno della comunità scientificapoiché la verità clinica
poggiasull'intersoggettività, e cioè sull'accordo traprofessionisti.Anch'essasocialmente e
culturalmente connotate;
8. privilegiare il concetto di connessione tra i fatti rispetto a quello di causa;
9. studiare ed esplicitare il dispositivo di osservazione in psicoterapia costruito per visualizzare
i dati che poi verranno studiati.
L'epistemologia della complessità ci permette di avere una visione complessa del mondo, ci aiuta ad
indivisuare i principi e i metodi del sapere secondo l'evoluzione del tempo, delineando le
problematiche connesse alla conoscenza scientifica.riusciamo attraverso di essa a sostenere che la
scientificità del qualitativo è possibile, se si considera di trattare il proprio oggetto nel modo più
preciso possibile, indicando i vari procedimenti attraverso i quali si vuole conoscere, specificandone
le procedure.
Tutto questo in riferimento alla problematica generale dell’esperienzae ricerca scientifica vale
ugualmente nei campi di ricerca e di applicazione clinici e psicoterapeutici.Si pensi, per esempio, a
come le diverse teorie psicologiche esplorino aspetti differenti di quell'unica e complessa realtà che
è la psiche, mettendo a fuoco di volta in volta “verità” strettamente connesse agli specifici impianti
teorici e osservativi. (terapeuti diversi danno diagnosi differenti). Procedere “come se” il proprio
modello fosse vero non è, in sé, un male, anzi a volte può essere utile per padroneggiare parti più
definite e semplificate della complessità del reale; l'importante è procedere con la consapevolezza
del “come se”, che aiuta a contenere eventuali riduttivismi; a questo sarebbe opportuno riconoscere
che è un bene valutare tutte le possibilità, anziché affermarne una sull'altra.La relazione aiuta anzi, a
comprendere il senso e l’organizzarsi dello psichico.
Sul rapporto osservatore-osservato possiamo sottolineare quanto sia importaneil
coinvolgimentodello psicologo, dello psicoterapeuta nelrapportoclinico: dal suo essere presente con
le proprie teorie psicologiche, con i propri strumentiprofessionali, con la teoria della tecnica, al suo
partecsiparecon le proprie caratteristiche personali e con le proprie emozioni.Per una riuscita
ottimale, lo psicoterapeuta dovrebbe, a sua volta, porsi a osservazione, quindi questa
consapevolezza, si traduce nella disponibilità da parte del terapeuta a “pensare” la propria pratica
psicoterapeutica, la quale si estrinseca in primo luogo nella predisposizione dei vari tipi di setting.
I punti di convergenza tra l'epistemologia della complessità e la pratica clinica (in particolare la
pratica clinica gruppoanalitica) riguardano:
1. l'idea di realtà in continua trasformazione proposta dall'epistemologia della complessità, che
richiama l'idea di una vita psichica umana in continuo farsi;
2. l'idea di sistema come unitas multiplex, prodotta dal rapporto dal rapporto tra ordine,
disordine e organizzazione, che richiama l'idea di individuo come molteplicità, la cui
dinamica psichica è articolata dall'intreccio tra elementi di continuità ed elementi di rottura,
di discontinuità;
3. l'importanza attribuita alla funzione della storia e dell'evento per la comprensione di un
soggetto;
4. la funzione dell'evento nell'epistemologia della complessità e la funzione dell'incontro che
rimandano entrambi alla funzione strutturante e potenzialmente trasformativa del disordine.
Il lavoro con i gruppi, le famiglie ele organizzazioni, in campo clinico e in campo psico-sociale, ha
rappresentato il terreno privilegiato nel quale si era fatta strada l'esigenza di chiavi di lettura
complesse, e rispetto al quale il confronto con il complesso mutamento, veicolato dal paradigma
della complessità, ha offerto possibilità di sviluppi e applicazioni teorico-metodologiche.
Se partiamo, come ormai è generalmente accettato, dal presuppostoche la psicoterapia è
essenzialmente una ricerca-azione che si svolge tramite rapporti umani, diventa intuitivo ed
evidente quante difficoltà il metodo sperimentale classico incontri come strumento di verifica in
questo campo: basti pensare al tentativo di purificare le variabili e a quello di mirare a una verifica
quanto più possibile depurata dalla individualità e specificità dei partecipanti all'esperimento. Non è
possibile, né in alcun modo utile, utilizzare metodi nati per certi scopi e certi oggetti per studiare
oggetti completamente diversi. Infine bisogna considerare che è l'oggetto stesso che spinge un
osservatore a guardare verso una direzione, a maggior ragione quando si stratta di esseri umani. La
soggettività del ricercatore, le teorie a cui fa riferimento, i soggetti osservati (i pazienti), con le
rispettive precondizioni, le relazioni tra loro e con il contesto in cui si svolge l'osservazione sono
dunque, per la clinica come per l'epistemologia, elementi fondamentali per la definizione dei
parametri di scientificità.

1.4. Un modello complesso di osservazione e di valutazione in psicologia clinica

Il modello complesso di osservazione e di valutazione che è stato elaborato ha come suo


fondamento i principi teorici e metodologici intorno a cui si articola la proposta della scientificità
del qualitativo e pone al centro della riflessione e della possibilità di indagine scientifica sul lavoro
clinico il concetto di set(ting).
Partiamo dai presupposti teorici secondo i quali:
 anche i significati soggettivi o relazionali sono leggibili intersoggettivamente, se esistono
modalità condivise per tradurli in dati;
 sia il funzionamento della mente sia il lavoro tendente a modificarlo possono essere
testimoniati da indicatori che certo riducono la complessità, ma consentono un'analisi di
alcuni importanti aspetti di essa, su cui basare un'indagine sia quantitativa sia qualitativa del
procedere del cambiamento, delle regolarità e delle congruenze o incongruenze in esso
riscontrate.
La ricerca empirica internazionale, si muove proprio in questa direzione, incentrando tutto sulla
relazione fondamentale, terapeuta/paziente. L'idea di base è che la comprensione della relazione
vada contestualizzata, in riferimento a una considerazione quanto più possibile ampia e attenta della
situazione relazionale presa in esame. L'insieme e l'intreccio di un certo numero di variabili
individuate come componenti fondamentali della situazione terapeutica, o campo esperienziale della
terapia, può essere definito set(ting).
La proposta del concetto di set(ting) deriva da un lavoro di riflessione su ed elaborazione dei
concetti di setting e di set, con i quali, ci si riferisce all'impostazione del trattamento terapeutico e
alle sue regole tecniche, al dispositivo a partire da e dentro il quale avviene lo scambio clinico.
Considerare le differenze tra set e setting evidenzia la differenza tra gli aspetti strutturali e quelli
processuali, oltrechè ovviamente la funzione del terapeuta.
Per chiarire la distinzione terminologica e concettuale proposta:
1. il set è l'organizzazione strutturale, il contesto in cui si svolge la situazione terapeutica;

2. il setting è il sistema teorico-metodologico del terapeuta, che genera la situazione clinica, la


base indispensabile per la sua creazione, la precondizione perchè questa possa essere
concepita, fondata, pensata;

3. il set(ting) è il campo esperienziale specifico, il luogo della concreta esperienza terapeutica,


che si definisce in rapporto a un intreccio inseparabile tra i fattori organizzativo-procedurali
(set) e la variabile “pensiero” del terapeuta (setting). Proprio per sottolineare l'intreccio e
l'inseparabilità, se non per comodità osservativa, di questi due aspetti, gli autori hanno
suggerito la formulazione di set(ting);

4. utenza (pazienti), committenza e sociale entrano a far parte del campo, influenzando in vario
modo i processi che in esso avvengono.

Queste sono aree variabili che bisogna necessariamente considerare per tenere in
considerazione la relazione terapeutica sia in gruppo, che individuale, di coppia, ecc.Il set è la
struttura organizzativa, dove si costruisce la situazione terapeutica, ma tutti gli elementi hanno una
valenza anche psichica, e non solo strutturale, come ad esempio il numero dei partecipanti, la
stanza, la durata, ecc. Vengono considerati elementi separati per facilità di analisi, ma in realtà la
doppia valenza non è scindibile. Il setting è la base indispensabile per la creazione della situazione
terapeutica e costituisce la precondizione perché questa possa essere concepita, fondata, pensata.
Esso è il sistemateorico-metodologicodel terapeuta, che genera la situazione clinica, un impianto
complesso, nel quale sono riconoscibili principi teorici, affermazioni, dati oggettivabili, ma anche
pensieri, emozioni, valori. La riflessione su di esso e la sua analisi non sono un compito semplice,
anche perché, in quanto legato alla soggettività del terapeuta, all'incontro col paziente o con il
gruppo dei pazienti, al dibattito scientifico-culturale cui fa riferimento, il setting è qualcosa che
evolve, si co-costruisce e si trasforma.
Come afferma Lo Verso: il set(ting) è un “organizzatore psichico di carattere
transpersonale, campo mentale condiviso che consente di pensare i fenomeni e i sintomi e di dare
significato a essi, e di creare nuove connessionie relazioni”. Diviene possibile restringere le
variabili e concentrare l'osservazione sugli eventi comunicazionali interni al set(ting), definire
alcune variabili che almeno in parte e per un certo periodo possono essere costanti o quasi nel
lavoro di uno psicoterapeuta e situare nello stesso luogo e in un tempo determinato il lavoro
operativo e la ricerca: in questo senso, seppure in modo del tutto particolare, è possibile considerare
il set(ting) come un tipo particolare di laboratorio esperienziale.

Il concetto di set(ting)va collegato anche a quello di campo contransferale che sta ad


indicare come nel campo gruppale siano attivamente compresenti gli universi mentali storico-
soggettivi di tutti i partecipanti, conduttori compresi, e quanto i fenomenipsichici non avvengano
solo come fatto interno ai soggetti, ma anche nello spazio che si crea nel rapportotra di essi, e in
quello che nel tempo diventa un sistema sovraordinato a essi: cioè l'insieme delle regole
comunicative che il gruppo si dà, le esperienze e i miti che condivide, i sentimenti che struttura ecc.
Attraverso tutto questo è possibile dunque definire un insieme di variabili, sia più esplicite che
quelle simboliche o emozionali e vengono indicate come versante operazionale e versante
relazionale del set(ting). Il versante operazionale è quello più facilmente oggettivabile e traducibile
in griglie di osservazione. Quello relazionale è strettamente più complesso e richiede una capacità
di attenzione e di lettura di carattere dinamico.
MODULO 2. PENSARE LA PSICOPATOLOGIA: I CONCETTI DI MALATTIA E SALUTE

1.2. Le radici della psicopatologia

Nei disturbi dell’affettività, dell’umore, cosi come nelle nevrosi sembra convincente l`ipotesi di una
sintomatologia collegata a una mente individuale situata “altrove”: nel proprio passato, nei legami
con esso e, quindi, con il mondo familiare, a prescindere da come siano stati vissuti qialitativamente
questi rapporti.
La clinica gruppoanalitica, in particolare Menarini e Pontalti, hanno approfondito le caratteristiche
delle “matrici familiari patogene”, che essi definiscono “sature”, cioè caratterizzate dal non riuscire
ideologicamente e/ o emotivamente a concepire i propri membri come portatori di identità e bisogni
soggettivi. Recentemente si è prestata attenzione alla definizione di fondamentalismo, indicando
con esso tutte quelle realtà collettive, familiari o individuali che non riuscendo a concepirel’alterità
e la differenza come un potenziale valore sono a rischio di pensiero e prassi “inquisitori”. Secondo
queste dinamiche, ciascuno considera il proprio “noi” come il bene, e il “loro” il male. Quasi
sempre, poi, ciò che definisce e rappresenta questo “noi" si colloca a un livello di entità
sovrapersonale (la religione, il partito, la razza, la nazione) come verità non sottoponibile al
pensiero, pena la perdita dell’identità, l`isolamento o il rischio della follia. Ovviamento un
preesistente noi, limita la vita stessa del soggetto e le relazioni fuori dallo stesso spettro familiare.
Nelle culture tradizionali l'Io è influenzato dal noi familiare, mentre in quella occidentale, si esalta
maggiormente la figura che l'Io ha Iniziato ad acquisire e conquistare sempre maggiormente.
Generalemte anche nelle terapie questi due fattori sono connessi. La gruppoanalisi, come anche altri
orientamenti (psicoanalisi, cognitivismo), pone l’attenzione agli aspetti interni, affettivi o cognitivi
che siano, lavorando pero sull’asse Io-Noi con l’obiettivo di rendere il soggetto più libero nel suo
mondo relazionale, sia interno sia esterno. Questo asse Io-Noi su cui si basa il lavoro è
prevalentemente interno nelle nevrosi e nei lievi disturbi di personalità, mentre diviene almeno
parzialmente esterno nelle patologie più gravi.

La malattia psichica nell’antichità

I disturbi psichici si definiscono come un oggetto di indagine del pensiero medico e


successivamente del pensiero psicologico-clinico soltanto in età moderna, ma numerosissime sono
le testimonianze descritte di un male relativo alla sfera psichica dell’individuo, a partire dai primi
testi filosofici e tragici del mondo greco, per arrivare ai trattati medievali e moderni. La
caratteristica simile a tutti è che non si sia mai definita una netta categoria unica di analisi. I
tentativi moderni di classificare e definire concettualmente come malattie le esperienze psichiche
disfunzionali non hanno fornito esiti soddisfacenti.
Tradizionalmente la “malattia psichica" è stata trattata come un nosos, una malattia da analizzare
dal punto di vista medico, ma anche come “divina mania”, come punizione divina capace di privare
l’individuo della propria ragione e al contempo come una forma di sapere e di saggezza, una
caratteristica di malati, demoni, streghe, giullari e sapienti. Se la sofferenza psichica diviene una
“malattia”, nel senso medico del termine, solo nella nostra l`epoca moderna, è perché si apre un
conflitto tra Ragione e Sragione (Foucault, 1961), in cui il male deve essere circoscritto e
conosciuto nella sua negatività, come antitesi alla razionalità trionfante, criterio di verità,
fondamento inconcusso del pensiero e della conoscenza. L’abbandono, nel XX secolo, della
categoria di malattia e l’adozione di quella di disturbo segnano i1 tramonto della fede scientista
riguardo alla conoscenza certa delle cause del male psichico. L'irrazionalità di questi disturbi, ha
sempre turbato gli studi in materia,e solo nel tempo il tutto è divenuto studiabile e controllabile.
Solo negli ultimi cento anni circa, le persone affette da disturbi hanno iniziato ad aver voce, hanno
avuto visibilità come persone e non come portatori del male. L’accettazione da parte del pensiero
medico di una malattia che avesse origine nella sfera psichica dell`individuo è stata lenta e
silenziosa, legata a uno scacco delle possibilità conoscitive che vedevano ripresentarsi una sfera di
misterioso e aleatorio nelle certezze teoriche ed empiriche dei propri modelli.
Corpus Hippocraticum contiene minuziose descrizioni di malattia e indagine, ma quando gli autori
si spingono a indicare ciò che può avere suscitato quei disturbi, la vista non è più sufficiente: i1
giudizio deve sostituirsi ai sensi, bisogna designare l’aition del disturbo. All’interno di queste
descrizioni del corpo malato o sofferente, il clinico annota le alterazioni psichiche che costituiscono
parte dei sintomi di una determinata malattia diagnosticata. Quindi accanto a malattie corporee, si
delineano i segni di questi disturbi, alterazioni psichiche, come effetti eventualmente collaterali,
senza prestare molta importanza; mai o quasi, di è partao di effetti psicosomatici di questi disturbi,
ma al contrario l'organico ha sempre prevalso sullo pschico. Ma nonostante questo, nel periodo
della tragedia, erano più viconi alla sofferenza dell'uomoe alla follia, più degli standard, più di
quanto si possa credere.
Nella nostra età moderna la possibilità di conoscenza della sofferenza psichica è stata vincolata da
un lato a una sua omologazione ai metodi e al pensiero che guidavano le conoscenze delle forme
morbose organiche e dall’altro a una possibilità di comprensione dell'esperienza individuale della
sofferenza e del dolore psichico. Strade parallele e poco confinanti, che hanno lasciato questo
sapere sull’uomo circoscritto a un alone di ambiguità entro cui ancora oggi, nonostante tutto, si
dibatte.

Malattia e nascita del pensiero clinico moderno

L’esperienza clinica della modernità si costituisce nella riorganizzazione dello spazio strutturale in
cui il visibile e l’invisibile della malattia si definiscono a vicenda: una “grammatica dei segni”
sostituisce una “botanica dei sintomi”, una riarticolazione della malattia nell’organismo porta alla
sua nuova visibilità nello spazio corporeo.
La settecentesca medicina della specie classificava la malattia gerarchicamente in famiglie, generi e
specie. Specie che erano insieme naturali e ideali. Il medico guarisce il malato nella misura in cui
conosce questo quadro ideale della malattia. Nell'epoca moderna al centro invece ci sono i vari
sintomi, che permettono al medico di definire l’ordinamento naturale della malattia, attraverso
l’osservazione delle loro differenze o simultaneità, successioni e frequenze.
All’inizio del XIX secolo s`impone un altro modello: quello dell’operazione chimica che, isolando
gli elementi costitutivi, consente di definire la composizione, di fissare i punti comuni, le
somiglianze e le differenze con altri insiemi e di fondare cosi una classificazione che non si basa più
su tipi specifici, ma su forme di rapporti” (Foucault, 1963). La clinica si apre quindi alla
descrivibilità assoluta delle malattie: la medicina dello sguardo si confronta e si integra
dialetticamente con quella dell’anatomia patologica, delle lesioni, degli organi e delle cause. La
clinica delle osservazioni delle manifestazioni patologiche, delle frequenze e cronologie, volta alla
classificazione e apparentamento dei sintomi, cede il passo a quella dei corpi dei cadaveri: si passa,
afferma Foucault, dalla storia alla geografia. Nella medicina clinica, il segno poteva garantire la
certezza della malattia in base alla propria frequenza all’interno di una serie: adesso il segno
rimanda sempre e solo alla lesione organica e si può arrivare alla verità tramite la malattia.
Bisogna a questo punto chiedersi se ogni malattia abbia il correlato nelle lesioni: Bichat sosteneva
che “tolte certi generi di febbri o d’affezioni nervose, quasi tutto rientra allora nel campo di questa
scienza (l’anatomia patologica). Ritorna la questione del fondamento oggettivo della malattia (la
lesione dell’anatomia patologica) che diventerà poi centrale nella definizione delle malattie e
disturbi psichici.
All’inizio della sua carriera, Freud si muoverà in un ambiente medico ancora legato a questo
modello e cioè la lesione organica era il focolaio della malattia. La malattia ha trovato il proprio
fondamento nell`organo sofferente.
Il pensiero positivistico ottocentesco, legato alla fiducia in un’esplicabilità e prevedibilità totale
degli eventi, affascina la nascente psichiatria, la quale fonda nel cervello la sede della malattia
mentale e nella lesione la causa del male. Lettura che si giustappone a quella, altrettanto radicata,
che vede la causa della malattia mentale nelle deviazioni dalle leggi morali e nell’influenza negativa
delle passioni sull’intelletto (Follia = malattia dell'intelletto). La psichiatria si autorizza come
disciplina scientifica autonoma basandosi sull’adozione degli stessi metodi della medicina generale,
l’osservazione e il metodo anatomo-clinico, che paradossalmente individuano nelle patologie senza
lesione, funzionali o psichiche, l’oggetto della propria indagine. Il pensiero di quel tempo affermerà
il legame tra follia e malattia mentale che intacca l'organo più prossimo all'anima dell'individuo.
Nella ricostruzione operata da Foucault, la psichiatria scientifica dell’Ottocento diviene poi
possibile quando la malattia mentale diviene “l’effetto psicologico di una colpa morale". Si
abbandona lentamente il corpo del malato per interessarsi ai rimedi morali: si guarisce se si riceve
una punizione. È un passaggio dal mondo della Riprovazione a quello del Giudizio, che però
permette l’ingresso della patologia mentale all’interno dei fenomeni positivamente conosciuti dalla
scienza.
La dimensione psicologica della patologia torna a fare il suo ingresso in psichiatria grazie allo
sviluppo delle tecniche ipnotiche nelle scuole di Nancy e Parigi, con Bernheim e Charcot e la
riscoperta del potere terapeutico della suggestione e dell’immaginazione. Alla fine dell’Ottocento,
la psichiatria si trova ancora a scontrarsi, come la clinica di Bichat di un secolo prima, con la
necessità di differenziare i fenomeni patologici che non presentano un disturbo organico del sistema
nervoso centrale, elaborando la categoria di disturbi funzionali o dinamici, entro cui rientrano
svariati disturbi psichici.
Con l’opera pionieristica e sistematica di Freud si scioglie il nodo epistemologico che legava
indissolubilmente la lesione organica alla malattia: nel corso del XX secolo si affermerà l'ipotesi
che per curare disturbi psichici sarà necessario utilizzare mezzi psichici; il disturbo mentale è
riconosciuto e se ne tracciano teorie e metodi. Il Novecento, oltre a essere il secolo della
psicoanalisi, corrisponde anche al periodo in cui emerge l’analisi critica della scienza psichiatrica
tradizionale e dei suoi metodi oggettivanti nella conoscenza del disturbo mentale. Accanto alla
psichiatria di matrice biologica vi è stata la prolungata riflessione della psichiatria fenomenologica.
L’idea di tornare ai fenomeni, al mostrarsi delle cose per come queste si manifestano, attuando una
epoche, una messa tra parentesi delle sovrastrutture razionali e teoriche che guidano le spiegazioni
dei fenomeni osservati, è stata foriera di un accrescimento delle possibilità di leggere i fenomeni
clinici nell’interesse generale. Contro la spiegazione della malattia mentale Jaspers nel 1913,
propose il concetto di comprensione come strumento interpersonale capace di poter leggere la
sofferenza umana manifestata nella psicopatologia attraverso una sintonia emotiva, empatica tra i
vissuti del terapeuta e quelli dei pazienti. La fenomenologia consente di descrivere i “fenomeni
vissuti" 1egati alla sofferenza psichica e una loro comprensione “in analogia” alle proprie
esperienze interiori. Da questa impostazione, critica sia verso la psichiatria ufficiale sia verso la
psicoanalisi, sarebbe inoltre nata la Daseinanalyse di Binswanger (1963), con la sua lettura del
soggetto sofferente influenzata dalle concezioni heideggeriane di Essere e tempo (1927), in cui il
paziente è prima di tutto considerato in quanto essere umano, differente dagli altri solo perché
diverso è il proprio “progetto di mondo”. Un ritorno alla filosofia dopo il fallimento della medicina.
Mentre la corrente fenomenologica opera un viraggio volto alla comprensione del senso più intimo
della sofferenza psichica, relegando sullo sfondo qualunque indagine classificatoria di tipo
nosografico, una corrente “sociale" inizia, con le opere di Sullivan (1940) a spostare il focus clinico
sulle più ampie relazioni interpersonali del singolo individuo, considerandole esplicative dei
percorsi che possono determinare sofferenza psichica. Questa visione analizza tutto il gruppo in cui
vive e agisce l'individuo malato, analizzando anche e soprattutto le distorsioni comunicative
all'interno delle sue relazioni e la terapia mirerà, conseguentemente, al miglioramento del sistema di
comunicazione del paziente e della propria famiglia. Dall’altro canto, in una lettura politico-sociale
della scienza psichiatrica conduce al movimento dell’antipsichiatria, che vede nella malattia
mentale non tanto una struttura patologica di tipo medico, quanto una forma di esclusione sociale
che il sistema di potere vigente mette in atto verso i deboli e i diversi, coloro che non sono
normalizzati entro i canoni politico-economici del sistema capitalistico.
Da un lato, quindi, la sofferenza psichica troverà senso e possibilità di cura all’interno della rete
familiare del soggetto, spostando il focus dell’intervento dal singolo individuo al sistema di cui
questo fa parte; dall’altro diverrà il nodo di una complessa rete di intervento, considerando la cura
come possibilità di un reinserimento entro il contesto comunitario di appartenenza, favorendo un
processo di inclusione sociale.
L'idea di malattia e salute, ovviamente, è l'aspetto più complesso: la questione della definizione
della salute rimanda inoltre a quella di normalità e alle sue relazioni con la patologia. Il pensiero
medico, fino al XVIII secolo, ha presentato un carattere dualista volto a raffigurare salute e malattia
come due entità che si contendono la vita dell’uomo.l'idea di salute è legata all'idea di salvezza,
sacro, anche perchè il legame sofferenza, colpa e male morale è stato sempre raccontato.
Recentemente Derrida, in un lavoro sul sacro e la religione, riprende la concezione sacrale della
salute, nel suo legame con la salvezza, sulla scorta di quanto elaborato da Benveniste che diceva
come: “Il carattere santo e sacro si definisce in una nozione di forza esuberante e fecondante,
capace di condurre alla vita". Derrida, nel suo lavoro sulla religiosità, legge in queste
corrispondenze un legame tra il sacro religioso e la salute, guarigione, salvezza, immunità. Il sacro è
ciò che rimanda alla salvezza, salute e guarigione: Chi possiede la ‘salvezza’, cioè la qualità
corporea intatta, è anche capace di conferire salvezza". Il sacro/salvezza possiede quindi
etimologicamente questo vettore positivo, cui però fa riscontro, come già notava Benveniste, anche
un significato negativo, nel greco hagios come nel latino sanctus. Sanctus è ciò che è difeso e
protetto dall’oltraggio degli uomini. La salute non consiste dunque tanto in uno stato opposto alla
malattia: i due termini sembrano intrecciarsi in un complesso gioco dialettico, similmente a quanto
accade con il termine pharmakon, cura e veleno al tempo stesso.
La World Health Organization (Organizzazione Mondiale della Sanità) a livello contemporaneo,
definisce classicamente la salute come “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e
non solamente l’assenza di malattia”, indicando come questa sia una dimensione molto più
complessa dall’assenza di manifestazioni sintomatiche. Sembra quasi una dimensione utopica da
raggiungere, piuttosto che un vero e proprio status. Nelle società occidentali, la promozione della
salute è divenuto un obiettivo primario, da perseguire ben al di là del singolo trattamento sanitario e
terapeutico, e investe sia l`ambito organico sia quello psichico. Si promuove la salute per
incrementare la qualità della vita ed eliminare condizioni di disparità nelle condizioni di salute tra la
popolazione.
Foucault colse lucidamente come la salute fosse divenuta, non a caso, un tema culturale primario
nelle società europee moderne, attraverso la creazione di un dispositivo volto a una nuova
definizione dell`individuo all’interno del corpo sociale che si caratterizzava per la centralità
attribuita al tema della salute e alle “tecniche per ottimizzare la vita”. Sempre secondo lui,
nell'Europa moderna, c'era un'organizzazione politica della vita si focalizza sui saperi di un corpo da
curare, da educare, da proteggere, da preservare da tutti i pericoli. La determinazione delle forme
della malattia nasce, in un alternarsi e continuo rimando tra scienze mediche, giuridiche e politiche,
in un travaso tra discipline della natura e discipline dello spirito che ha caratterizzato la nostra
modernità. Questa complessità di rapporti si aggrava maggiormente quando si parla di psiche, in
quanto la salute della psiche non consiste tanto nell’assenza di sofferenze psicologiche e conflitti,
ma più generalmente nelle capacità di affrontare e gestire nel corso del proprio ciclo vitale i
cambiamenti, le sofferenze o gli eventi dolorosi che possono intercorrere nell’esperienza di vita.

1.3. Normalità e Normatività

Un problema centrale dal punto di vista clinico è stato e in parte ancora rimane la definizione di un
confine tra salute psichica e malattia, tra normalità e patologia. A livello descrittivo si può partire
dall`intensità e pervasività della manifestazione sintomatica e dalla possibilità di organizzarla entro
un quadro diagnostico-nosografico, ma ciò non risolve la differenza tra normalità e patologia.
La tradizione positivista del XIX secolo fece proprio il “principio di Broussais”, secondo il quale la
malattia è una variazione quantitativa rispetto alla condizione di salute, un valore in eccesso o in
difetto.
Classicamente la fisiologia si è posta come disciplina medica capace di indagare lo stato di salute,
cosi come la patologia si occupava dello stato di malattia, però mentre in laboratorio si è potuto
scoprire sicuramente qualcosa per l'organismo, così non è stato per la psiche, non si è ancora
costruita una fisiologia sperimentale per la mente.
Il lavoro teorico di Canguilhem é stato prezioso in quanto ha posto di nuovo l’esperienza del
soggetto malato al centro del pensiero medico, notando come sia il patologico a definire il normale
e non viceversa: “La vita di un vivente, fosse anche un’ameba, non riconosce le categorie di salute e
malattia se non sul piano dell’esperienza”, specificando la dimensione della normalità e della salute
secondo una prospettiva biologica. La salute corrisponde a una capacità di essere creativo rispetto
alla propria organizzazione vivente, mentre la malattia uno scacco che la vita può incontrare nel suo
percorso. Il concetto di normalità invece, andrebbe legato ad una norma individuale, cioè relativa al
singolo soggetto in questione., non mescolando questa idea a più soggetti, perchè rispondono a
criteri differenti tra loro. Essere sano infatti non significa soltanto essere normale in una specifica
situazione, ma anche essere normativo. Ciò che definisce lo stato di salute è la possibilità di
superare la norma che definisce il normale momentaneo, la possibilità di tollerare deviazioni alla
media abituale e di istituire norme nuove in contesti nuovi. La normalità risiede nella relatività
specifica di ciascun organismo vivente, così come la patologia risiede nella presenza di altre norme,
meno adeguate alle possibilità adattive del singolo. È per questo che nella specie umana, si rimanda
alla biologia, comprendendo una variabilità di caratteri e parametri all`interno della specie,
consentendone la sopravvivenza, adattabilità, funzionalità. È proprio questa efficienza che può
essere definita salute e quindi la malattia è solo un calo di questa efficienza.
La fisiologia ottocentesca, invece, ha riconosciuto nel concetto di media un equivalente oggettivo
del concetto di norma e normalità: il rischio che una frequenza statistica esprima una normatività
sociale è molto forte, tanto che Canguilhem asseriva “un tratto umano non è normale in quanto
frequente, ma frequente in quanto normale, vale a dire normativo in un genere di vita dato”. Le
ricerche cliniche dell’etnopsichiatria approfondiranno e confermeranno questa intuizione, insieme a
una prospettiva biologica e antropologica secondo la quale, sempre riprendendo il filosofo francese,
“il vivente e l’ambiente non sono normali presi separatamente, ma è la loro relazione che rende tali
l’uno e l`altro”, soprattutto se si considera la specie umana. In questo senso la salute può essere
concettualizzata come un momento di equilibrio, spesso provvisorio, all’interno di un percorso
esistenziale che continuamente, da un punto di vista biologico, si fonda sulle capacità auto-
organizzative del singolo (e della sua cultura) di superare il disordine in modalità nuove e creative:
dal punto di vista psichico non esiste tanto uno stato di salute come assenza di conflitti e sofferenze,
ma la possibilità di affrontare crisi e cambiamenti in maniera funzionale per l’individuo e il proprio
gruppo di appartenenza. Non si deve quindi pensare che lo stato di salute venga alterato perchè
sopraggiunge una malattia, ma ciò avviene a causa di momenti di crisi legati a momenti significativi
per il soggetto stesso, sia come singolo che nei suoi gruppi di appartenenza. Di conseguenza se ci
legiamo a questo un momento di cura si potrebbero provare due differenti situazioni: da una parte la
riorganizzazione di vita del soggetto, dall'altra un periodo si stallo, identificato appunto come la
malattia. E' per questo che è fondamentale la modalità di trattamento di questo periodo di crisi. Da
un punto vista clinico, questo momento critico è quello in cui interviene la scienza medica, con le
sue capacita diagnostiche, nello sforzo di definire e classificare il malessere, al fine di programmare
un trattamento capace di ristabilire l’ordine perduto. In psicologia clinica e in psicoterapia questo
modello è stato oltrepassato e l’idea medicalistica della diagnosi è diventata sempre più complessa
all’interno di una più ampia dimensione di progettualità terapeutica.
Purtroppo è, come abbiamo visto, difficile definire delle categorie di malattie in ambito psichico,
per questo si sono sviluppati numerose tecniche e modalità di intervento, anche perchè il problema
della malattia e della sua cura hanno condizionato il pensiero psicologico-clinico.
La storia della psicologia clinica può essere vista come un lento allontanarsi dai modelli medici
della psichiatria, con l’obbiettivo di rintracciare una propria specificità teorica e operativa, in grado
di fondare un modello teorico psicologico della patologia non copiato da quello medico. L'interesse
della clinica, come già indica il termine, si rivolge direttamente al paziente, l'oggetto di indagine è
appunto il soggetto sofferente che manifesta un disagio o un disadattamento di tipo psicologico,
ascrivibile ai diversi domini concettuali della sofferenza, del disturbo, della malattia. Quindi questa
disciplina si pone un duplice obiettivo: sia di definire dei modelli capaci di comprendere o
interpretare il funzionamento psichico (normale e patologico) del soggetto, sia di gestire interventi e
trattamenti efficaci e pertinenti con il proprio modello di riferimento. Ovviamente la strada per
separarsi dalla discplina medica è stata lunga e anhe a tratti dolorosa, comportando a lungo una
lettura della sofferenza psichica legata a una riduttiva classificazione del disagio in categorie
classificatorie di tipo sintomatico. La ricerca psicologico-clinica italiana ha evidenziato una delle
differenze fondamentali tra pratica psicologico-clinica e pratica medica, cioè la specificità
dell’analisi della domanda che è un processo differente da quello medico. Non si tratta cioè
semplicemente di riconoscere e catalogare i segni ed i sintomi di una malattia, ma di mettere in atto
un processo relazionale che inizia dalla comprensione del tipo di richiesta di aiuto, dall’analisi del
contesto in cui il problema nasce e dall’accordo sulle scelte da effettuare e ovviamente per questo
c'è necessità di una specifica formazione professionale. Inoltre con il termine soggettualità, la
gruppoanalisi ha approfondito e cercato di sistematizzare la centralità del concetto di relazione
come specifico della psicologia clinica: riferendosi sia alla relazionalità del mondo interno degli
individui sia a quella relativa ai campi mentali familiari ed evidenziando come in questa prospettiva
i “campi psichici relazionali” siano interni ed esterni alla psiche soggettiva. La psicologia clinica e
la psicoterapia si rivolgono alla comprensione e alla cura del disagio psichico, come il modello
medico si occupa della cura di un disturbo a base organica. Ciò che differenzia profondamente i1
modello medico da quello psicologico è il mettere in atto una pratica di cura rivolta a una sofferenza
psichica attraverso dei mezzi psichici. Nel modello medico di intervento, la diagnosi e la prognosi
della malattia permettono di definire un protocollo chiaro di trattamento, con l’obiettivo primario di
intervenire sulle cause della condizione patologica, mentre la terapia invece si concentra sulla
rimozione delle cause che generano quel tipo di disturbo nell’organismo.
In linea generale, si può affermare che la sofferenza psichica, il motivo spesso addotto a giustificare
la domanda rivolta allo psicologo clinico, è di fatto costituita da un vissuto emozionale e con questo
si vuole sottolineare il fatto che non è possibile ricondurre allo stesso processo la domanda rivolta al
medico e quella allo psicologo clinico.
In sintesi, quindi:
 la patologia si rivela attraverso dei sintomi, di tipo comportamentale, cognitivo
o affettivo, che non rinviano ad una problematica di tipo organico-corporea;
6. la lettura di questo disagio psichico ha bisogno di modelli capaci di chiarire, tramite dati
clinici ed empirici, il funzionamento psichico che guida l’attività mentale dell’individuo.
Questi modelli non rifacendosi al modello medico propongono una propria
sistematizzazione teorica con costanti verifiche che provengono tanto dai dati ottenuti
dall’esperienza clinica quanto dalle conoscenze della ricerca;
7. il tipo di trattamento efficace per la cura della sofferenza psichica si basa sulla coerenza con
i principi del proprio modello di riferimento, così come la verifica della guarigione.
La definizione delle caratteristiche dei disturbi psichici è stabilita entro uno specifico modello
interpretativo, guidandone gli stessi criteri di cura e guarigione. Negli ultimi venticinque anni, la
clinica dei disturbi mentali ha generato un sistema classificatorio in grado di garantire una lingua
comune agli operatori della salute mentale, che risulta oggi largamente diffuso nel mondo
occidentale. Si tratta di un manuale che fonda sulla descrittività statistica e sintomatica un modello
nosografico della patologia mentale, rinunciando a qualsivoglia definizione teorica della
psicopatologia. Questo però non deve divenire l'unica forma di lettura sulla dofferenza mentale,
perchè sarebbe riduttivo e non aiuterebbe comunque nella reale e continua ricerca della definizione
di un trattamento del disturbo stesso e nella comprensione della sua genesi. Si può cioè essere
d’accordo sul definire alcune caratteristiche sintomatiche come tipiche di un determinato disturbo,
ma non poi sulla lettura clinica del caso e sul migliore trattamento terapeutico possibile. Il gap tra
questi due momenti sembra essere indicativo della riduttività di una classificazione della patologia
che tenga conto soltanto delle manifestazioni sintomatiche.
Una sempre più consistente corrente teorica e di ricerca sta tentando di creare alcune possibilità di
integrazione dei modelli psicoterapeutici, basandosi sul riconoscimento di diversi fattori comuni
alle differenti psicoterapie, riferiti sia al terapeuta sia al paziente e all’alleanza terapeutica, per
cercare di trovare un linguaggio comune che permetta il dialogo e il confronto tra le parti. Purtroppo
però gli ostacoli sono numerosi e fanno mantenere una situazione di forte autoreferenzialità sui
modelli di lettura dei disturbi psichici e sui metodi di cura disponibili.
Rispetto alla lettura della psicopatologia, permane una differenza sostanziale tra sistemi diagnostici
nosografico-descrittivi e interpretativo-esplicativi: il primo è volto alla classificazione dei
comportamenti sintomatici del soggetto; nel secondo sistema, invece, il sintomo è solo un punto di
partenza o di comunicazione di un disturbo interiore, “perché la potenza del sistema si esprime
proprio nel ‘leggere dietro’ il materiale osservativo per costruire un’interpretazione eziologica”. A
livello clinico quindi nel primo caso il clinico si muove in uno spazio di pensiero volto
all’individuazione e alla classificazione dei comportamenti sintomatici, al fine di individuare da
quale disturbo sia affetto l’individuo; nel secondo caso l’attenzione è rivolta alla totalità della
situazione relazionale dell’incontro tra clinico e individuo sofferente.
Il binomio individuo-malattia, tipico del pensiero medico, sembra quindi mostrare parecchi limiti
nel caso della comprensione della sofferenza psichica, la quale acquista un senso (e una possibilità
di cura) all`interno di una rete relazionale, sincronica e diacronica, attuale e generazionale, interna
ed esterna, in cui si è sviluppata in un tempo storico specifico e irripetibile, e che nell’incontro con
il clinico può trovare una possibilità di ri-significazione o di rischiosa patologizzazione. Tutto
questo con l'obiettivo di allargare l’orizzonte di lettura e comprensione della sofferenza psichica in
una direzione che sappia andare anche oltre i confini corporei e intrapsichici dell’individuo,
osservando sia la dimensione interna legata alla situazione psichica del soggetto sia quella esterna e
contestuale presente nella vita e nel setting di cura, nella convinzione che tale passaggio possa
consentire una più ampia possibilità di presa in carico dei pazienti e un più efficace lavoro di
trasformazione e cura.

1. La questione della cura

Negli ultimi anni la pratica psicoterapeuta è decisamente e profondamente cresciuta, sia a livelli di
modelli che di formati di somministrazione e trattamenti integrativi. Questa complessa articolazione
consente, oggi, di curare un numero più esteso di persone e in maniera più appropriata, con
maggiore consapevolezza dei propri limiti, e pertanto con interventi adeguatamente combinati.
Per approfondire il discorso sulla cura dobbiamo distinguere la nevrosi e la psicosi. Nel caso della
nevrosi possiamo dire che gli strumenti delle psicoterapie analitiche, cognitive, supportive,
individuali e di gruppo possono dare una risposta, sia pure abbastanza diversificata, riguardo a
obiettivi, tempi e risultati. In questo caso, molto spesso, il paziente è autonomo e capace di lavorare
sul suo disturbo e sicuramente, a seconda di come svolgerà la cura, supererà i sintomi. Inseriamo
in questo gruppo anche patologie, oggi sempre più diffuse, quali i disturbi d’ansia, i lievi disturbi di
personalità, i disturbi del comportamento alimentare, le situazioni con nuclei psicotici o narcisistici
limitati e non travolgenti la personalità, le situazioni in cui sono presenti difficoltà a vivere una vita
relazionale affettivamente coinvolgente. Particolare attenzione deve essere posta alle fasi iniziali
della psicoterapia, calibrando il setting in funzione dei problemi psicopatologici del soggetto.
Prima di parlare della psicosi, invece, bisogna soffermarsi sulla comprensione di quanto il mondo
della salute mentale ritenga che queste patologie siano più o meno curabili e comprensibili, tanto è
vero che molto spesso i pazienti vengono rimbalzati da un sistema di cura all'altro, senza un vero
progetto, o solo parziale, con la convinzione che non se ne possa mai “guarire”. Con i pazienti che
presentano una patologia psichiatrica grave, invece, soprattutto se cronicizzata, gli obiettivi più
importanti dell’intervento sono: la rivitalizzazione, l’integrazione sociale e/o lavorativa, il
contenimento farmacologico, la permanenza nel familiare ecc.
Nell’ambito della clinica gruppoanalitica italiana interessanti risultati sono stati ottenuti con
trattamenti integrati e progressivi. La gestione di questi casi richiede una serie di condizioni
preliminari che, se ottemperate, consentono di perseguire miglioramenti anche significativi. In
primo luogo, è necessaria la disponibilità di un terapeuta esperto, disponibile a mettersi in
discussione, a tollerare le difficoltà, capace di coordinare tramite scambi e supervisioni una rete
curante. È necessaria, altresì, la presenza di un gruppo di operatori e psichiatri disponibili a un
autentico scambio relazionale con l`umiltà di sapere che da solo nessuno può farcela. Determinante,
inoltre, è la tempestività del trattamento che, possibilmente, dovrebbe essere intrapreso nelle fasi di
esordio della malattia, quando un trattamento adeguato è ancora in grado di contenere la psicosi e di
restituire al paziente la possibilità di esserci e di pensare, attraverso una psicoterapia, alle emozioni,
al terrore che hanno prodotto, all’esperienza di considerarsi “matto e distruttivo", e a superare la
convinzione che egli non potrà mai vivere come gli altri. Decisiva, infine, è la disponibilità della
famiglia ad affrontare i costi non solo economici ma soprattutto emotivi di tutto ciò. Il timore di una
famiglia che ha vissuto i momenti terrificanti della follia e, a volte, anche della violenza può
colludere con il timore, anch`esso comprensibile, di una psichiatria pessimista per la quale l’unica
speranza, in effetti spesso importante, è tenere “le cose calme”. Anche in questo ambito buone
possibilità sono date dai trattamenti di gruppo e con alta interconnesione con ogni sistema, sia
medico che relazionale. I maggiori risultati sono ottenuti proprio da quei pazienti che hanno
affrontato cure così intersecate tra loro e per una parte di essi si può addirittura parlare di
guarigione.I costi di questi interventi, che richiedono ai curanti competenze elevate, tenacia e una
forte etica della cura, sembrano apparentemente elevati, ma a pensarci bene essi sono irrilevanti
(anche in termini economici) rispetto ai costi individuali, familiari e sociali di una vita fatta di
disperazione e angoscia, segnata dal ricorso continuo ai farmaci, dalle ripetute e drammatiche
esperienze di ricovero, dal mancato lavoro, dalle pratiche di sussidio, nonché dalla diffusione
dell’angoscia della malattia psichiatrica a tutta la famiglia.
Una lettura multipersonale della sintomatologia, ci può quindi aiutare a comprendere la necessità di
calibrare gli interventi sui molteplici livelli della relazionalità e a pensare progetti che non
frammentino (ulteriormente) la realtà mentale e socio-relazionale del paziente psicotico, l’Io dal
Noi e che nel caso delle nevrosi aiutino il paziente a sciogliere le maglie dei familiari e/o
interpersonali che lo costringono dentro legami mortiferi ostacolando il sano sviluppo e
l’indipendenza.
La gruppoanalisi, sganciandosi da una visione individualistica della persona e della patologia,
propone una lettura relazionale della sofferenza come evento che acquista senso solo all’interno
delle relazioni familiari, istituzionali, culturali, comunitarie ecc. in cui il paziente è inserito. Per
questo ha rilievo la cura di gruppèo che si è sviluppata negli ultmi anni e che accresce il valore della
relazione oltre che diversificarlo dall'unico clinico-paziente. Negli ultimi vent’anni, inoltre,
l’evoluzione dei diversi dispositivi gruppali (gruppi focali, a breve termine, a tempo determinato,
monosintomatici ecc.) ha ampliato molto l’applicabilità di questo modello a diversi contesti, anche
istituzionali e con obiettivi differenti da quelli terapeutici in senso stretto. Molte volte, nei pazienti
più gravi, la psicoterapia è l'ultima spiaggia, un punto di arrivo, quando il resto dei rapporti, anche
familiari, e altri metodi hanno già o anche fallito. La guarigione in questo senso, è possibile solo
attraverso un progetto costruito sull'individuo stesso e su cioò che ha intorno.
MODULO 3. LA CURA MULTIPERSONALE: PRENDERSI CURA DELLE RELAZIONI
3.1. La cura e la guarigione in Freud
La possibilità di una cura dei disturbi psicologici attraverso metodi psicologici ha inizio, solo con
l`opera freudiana, che fonda un metodo di trattamento basato sulla relazione tra:
 paziente
 terapeuta.
Questa relazione è oggi un punto di confronto essenziale per tutte le terapie che si rifanno a un
orientamento psicodinamico.
Inizialmente Freud vedeva il lavoro dell’analista come quello dell’archeologo o dell’ermeneuta e
cioè colui capace di riportare alla luce tutto il materiale che il paziente aveva rimosso. Infatti il
lavoro della cura psicoanalitica viene paragonato a “un’arte dell’interpretazione” in quanto:
 da una parte vi era la produzione inconscia del paziente;
 dall’altro l’interpretazione dell’analista volta a chiarificare il senso della produzione del
paziente.
Il mezzo privilegiato della terapia psicoanalitica è la “parola”: attraverso il potere e il sapere che
questa veicola diviene possibile una nuova modalità di curare i pazienti con disturbi psichici.
Nel percorso che porta alla definizione di un nuovo modello di cura, Freud tornerà diverse volte sui
propri passi, abbandonando teorie precoci che non trovava più utili nella sua pratica clinica. Il
modello dopo venne arricchito dalle risonanze emotivamente coinvolgenti che le pazienti isteriche
stimolavano in lui (come prima nel collega Breuer). La scoperta della dimensione transferale nei
colloqui psicoanalitici fa entrare nella relazione terapeutica affetti e passioni. Il transfert diviene il
maggior alleato della cura. La terapia psicoanalitica si centrerà progressivamente al superamento
di difese e resistenze. Il transfert del paziente sul terapeuta
 da un lato rappresenta un alleato capace di facilitare il processo di cura
 dall’altro è anche “a resistenza più forte al cambiamento che ostacola il lavoro analitico.
Nelle esperienze terapeutiche di Freud il tema della cura è il sapere: il malato “soffre di
reminiscenze” e il sapere dell’analista su questi ricordi conduce alla guarigione.
Lacan afferma che l’analista è colui che ha il sapere, che possiede ciò di cui il malato si ritiene
mancante, il sapere sulla propria malattia. Proprio l’esperienza terapeutica con le pazienti isteriche
renderà più complesso e controverso il rapporto tra conoscenza di sé e guarigione nell’analisi.
Questo a partire da una rivisitazione del significato del sintomo rispetto alla malattia. Il sintomo,
nelle pazienti freudiane, non sembra essere solo la manifestazione di un malessere del quale il
soggetto vuole liberarsi, ma ha con esso un rapporto quantomeno ambiguo: un paziente può
essere motivato a ricercare una cura per guarire dai sintomi della malattia, ma, una volta iniziato il
trattamento, mostra verso questi una resistenza ad affrontarli e verso la guarigione.
Perciò il rapporto tra soggetto e sintomo ci porta a rileggere i concetti di malattia e salute.
A partire dalla psicoanalisi il sintomo recede quasi sullo sfondo, per lasciare emergere in figura
quella che è la produzione inconscia del soggetto, attraverso la quale sarà poi possibile attribuire
un significato al sintomo stesso. Il fine del trattamento diverrà la guarigione pratica del malato, il
recupero delle sue capacità di prestazione e di godimento. La guarigione si lega al funzionamento
delle strutture di personalità interne all’individuo. Il processo di cura e l’esito della guarigione
divengono variabili legate al modello specifico che le ha prodotte non essendoci, nel campo delle
teorie psicologiche, la possibilità di una definizione condivisa dell’eziologia e della patogenesi del
disturbo psichico. Così come per la psicoanalisi, ogni modello di intervento psicoterapeutico
possiede dei propri criteri in base ai quali stabilire come un soggetto vada curato e quando possa
considerarsi guarito.
La psicoanalisi apre il discorso scientifico sulla cura a prospettive nuove rispetto a quelle mediche
degli inizi del XX secolo.
 da un lato la guarigione non segue un percorso oggettivo, ma un processo che acquista
senso dentro una determinata prospettiva teorica che stabilisce i confini del normale e del
patologico.
 Il processo di cura diviene un dialogo ermeneutico che coinvolge il terapeuta e quella del
soggetto sofferente.
La lettura ermeneutica di Trevi è stata una delle più stimolanti nel panorama psicoanalitico italiano
degli ultimi anni. In psicoterapia, la personalità del terapeuta risulta come fattore determinante
per la guarigione, essa rappresenta il massimo risultato da lui raggiunto.
La psicoterapia non è una prospettiva unilaterale come sosteneva Jung.

3.2. Cura e prendersi cura


Il termine cura fa riferimento:
 sia a una dimensione di attenzione e interesse per un’altra persona,
 sia a quell`atto clinico volto a produrre un miglioramento e/o una guarigione in un soggetto
sofferente.
Nel mondo professionale, la cura della sofferenza psichica si è declinata secondo due prospettive:
Cura è considerato un termine indicante
 un insieme di tecniche fisiche e/o psicologiche da somministrare a un paziente;
 oppure un prendersi cura nell’aiutare un soggetto a superare attivamente le proprie
difficoltà
Il progresso tecnico delle scienze mediche negli ultimi 15 anni ha facilitato l’accrescersi della
distanza tra “cura della malattia” e “prendersi cura” dell’individuo sofferente. Spesso nella
comunicazione di massa della nostra società, vengono veicolati slogan come: “questo farmaco ti
aiuterà a guarire la tua depressione ”.
Quando ci occupiamo del prendersi cura di un soggetto, il rapporto tra gli aspetti teorici e quelli
tecnici acquista una complessità particolare: posso, come professionista clinico, avere
un’approfondita conoscenza del sapere generale, ma non essere in grado di utilizzarlo nella pratica
clinica, la quale necessita invece dell’esperienza dell’operatore clinico. Gadamer affermava che il
clinico non deve soltanto agire ma deve curare. Il medico deve trovare il rimedio giusto per ogni
singolo caso.

3.2. Cura e prendersi cura


Il termine cura fa riferimento:
 sia a una dimensione di attenzione e interesse per un’altra persona,
 sia a quell`atto clinico volto a produrre un miglioramento e/o una guarigione in un soggetto
sofferente.
Nel mondo professionale, la cura della sofferenza psichica si è declinata secondo due prospettive:
Cura è considerato un termine indicante
 un insieme di tecniche fisiche e/o psicologiche da “somministrare” a un paziente;
 oppure un prendersi cura nell’aiutare un soggetto a superare attivamente le proprie
difficoltà
Il progresso tecnico delle scienze mediche negli ultimi 15 anni ha facilitato l’accrescersi della
distanza tra “cura della malattia” e “prendersi cura” dell’individuo sofferente. Spesso nella
comunicazione di massa della nostra società, vengono veicolati slogan come: “questo farmaco ti
aiuterà a guarire la tua depressione ”.
Quando ci occupiamo del prendersi cura di un soggetto, il rapporto tra gli aspetti teorici e quelli
tecnici acquista una complessità particolare: come professionista clinico si può avere
un’approfondita conoscenza del sapere generale, ma non essere in grado di utilizzarlo nella pratica
clinica, la quale necessita invece dell’esperienza dell’operatore clinico. Come sosteneva Gadamer il
clinico non deve soltanto agire ma deve curare: il medico deve trovare il rimedio giusto per ogni
singolo caso, dopo che la scienza ha messo nelle sue mani le leggi generali, i meccanismi e le
regole.
Una domanda iniziale per coloro che vogliono occuparsi del prendersi cura è quella sui metodi e le
tecniche: cosa è terapeutico e perché? A partire dall’opera di Freud, si è assegnata alla cura
psicoterapeutica la possibilità di favorire un cambiamento del soggetto, tale da ristabilire una
condizione di benessere..
L’associazione tra cura psicologica e psicoterapia nasce dall’epistemologia medica dove il lavoro
clinico si articola in
 diagnosi
 intervento terapeutico.
Un individuo presenta una malattia, si rivolge a uno psicoterapeuta che opererà una diagnosi e un
conseguente trattamento terapeutico.
Nella prassi medica il momento diagnostico iniziale è volto a esaminare i sintomi della malattia e
all’individuazione del legame causale tra questi e la patologia. I sintomi sono cosi ricondotti a un
quadro patologico sistematizzato nosograficamente, in cui la malattia è individuata, conosciuta
nella sua forma, nel suo decorso ed esito. Questo momento diagnostico permette al clinico di
stabilire sia quale trattamento è più efficace per la specifica patologia, sia la sua somministrazione.
La guarigione del paziente è rappresentata dal ripristino delle condizioni di funzionamento
normale dell’organismo, le cui alterazioni causavano i sintomi della malattia.
Guarire significa ripristinare uno stato di salute e far tornare l`organismo nelle condizioni
precedenti all’insorgenza della malattia.
Ma Jervis afferma la terapia psicologica è un’esperienza. L’autore sosteneva che l`efficacia della
terapia è determinata dal fatto che il paziente riesca a viverla come una propria esperienza.
Il prendersi cura necessita della consapevolezza per il terapeuta e il paziente di stare svolgendo
un’esperienza dotata di un senso. Solo questo esserci da parte di entrambi all’interno del processo
di cura favorisce l’attivazione di quei cambiamenti necessari al miglioramento e/o alla
guarigione.
La psiche individuale rappresenta un organo malato da guarire anche nelle teorie che considerano
la psicoterapia come strumento terapeutico che agisce sulla psiche del soggetto.
Nathan sostiene che dando maggiore peso a un’epistemologia che privilegi la descrizione di tale
particolare organo, si escludono di fatto la maggioranza delle pratiche psicoterapeutiche con l’aiuto
delle quali sono spesso trattati i malati in tutto il mondo e che pretendono di agire non sulla
psiche, sull`anima o sul pensiero, ma su degli “invisibili” (spiriti, divinità, morti) e non con la parola
o scatenando emozioni, ma con l’intermediazione di rituali, di sacrifici animali, fabbricazione di
amuleti, di preghiere.
Il concetto di psiche rimanda alle caratteristiche peculiari di unitarietà, individualità e chiusura
entro un contenitore corporeo, dato condiviso da noi occidentali ma non da altre culture.
Implicitamente le nostre scienze mediche e psicologiche si riferiscono a tale peculiare organo e
stabiliscono modelli di cura volti a un suo risanamento.

3.3. Foulkes e la psicopatologia gruppoanalitica


Foulkes indica le principali matrici di pensiero capaci di influenzare il modello di pensiero della
psicoterapia:
 le esperienze cliniche con i gruppi;
 l’elaborazione del concetto di network;
 l’attenzione nuova al mondo delle dinamiche familiari.
All’interno di queste coordinate il suo pensiero riesce a elaborare un’originale teoria della
personalità e della psicopatologia. Il sintomo della “malattia mentale” viene visto come indicatore
di un network più ampio rispetto al singolo individuo, che diviene, secondo Foulkes, l`autentica
sede di intervento. La malattia esce dall’individuo, sia che sia corporeo (il cervello) o psichico (le
pulsioni), per acquistare intelligibilità all’interno di un contesto più ampio.
L’individuo risulta come parte di una rete sociale dove in questa rete può solo essere considerato
come un pesce fuor d’acqua.
Il termine rete è stato usato per esprimere il fatto che il nostro paziente individuale è il sintomo di
un disturbo nell’equilibrio della rete intima di cui fa parte. La concezione dell’individuo come nodal
point di un network di relazioni mira a definire una lettura della sofferenza e della malattia mentale
che fosse di ausilio all’intervento terapeutico. Questa concezione nasce all’interno della
sperimentazione operativa di un diverso dispositivo psicoterapeutico, quello gruppale: il gruppo di
terapia analitica riesce a porsi nella pratica clinica come luogo di drammatizzazione delle
dinamiche relazionali inconsce sottostanti le manifestazioni del disagio psiconevrotico, ridefinendo
la natura stessa della relazione terapeutica e del transfert.
Il conflitto inconscio nel primo sviluppo è sempre alla base dei disturbi psicogenetici e si manifesta
nella reazione del paziente al terapeuta nella cosiddetta situazione transferale, dove passato e
presente si incontrano. Nel trattamento individuale si fa riferimento sulla relazione di transfert tra
il terapeuta e il paziente per apportare i necessari cambiamenti. Ma questa si manifesta anche con
l' interazione con gli altri. Per lo studio di questo campo la situazione di gruppo fornisce un
indispensabile mezzo per mettere a fuoco gli schemi essenziali.
La scoperta della relazione analitica a opera della psicoanalisi freudiana arriva a coglierne, nel
gruppo terapeutico analitico, la natura multipersonale. Nel gruppo terapeutico, il conflitto
nevrotico individuale si manifesta in forma dinamica e persino drammatica. Il paziente per
ricreare queste tipiche situazioni conflittuali utilizza gli altri membri del gruppo, compreso il
terapeuta, attribuendo caratteristiche proprie di persone reali della sua vita passata e presente.
Foulkes non si occupò tanto di psicopatologia in senso tradizionale, quanto dell’elaborazione di una
cornice di pensiero in cui fosse possibile pensare la sofferenza mentale.
Il riferimento a concetti come equilibrio o sistema dinamico ci aiutano anche a contestualizzare
l’opera di Foulkes, nella sua interfaccia:
 da un lato con un pensiero psicoanalitico sempre presente, dove l’equilibrio è riconducibile
al principio economico di costanza;
 dall’altro a certe elaborazioni della prima cibernetica e della teoria dei sistemi, con gli studi
sui sistemi omeostatici.
Importanti erano i lavori gruppali di Burrow, che aveva sottolineato le influenze sociali nei processi
di costruzione della personalità.
Sotto la sofferenza nevrotica si trova spesso un conflitto mentale. Il cambiamento può avvenire
soltanto quando c’è un disequilibrio della personalità, uno squilibrio che richiede un cambiamento.
Il terapeuta lavora con le forze prodotte da questo squilibrio, il suo compito è di condurle verso un
nuovo equilibrio nella personalità che sarà più stabile in quanto rende più piena giustizia ai
bisogni interni e alle domande della realtà esterna.
In questo senso, ogni individuo, in ogni dato momento, ha stabilito il miglior equilibrio che è
capace di raggiungere, per quanto precario possa essere. Dobbiamo considerare non soltanto il
paziente a sé stante prima di noi, ma il suo ambiente, le cose che deve fare, il posto in cui vive e le
persone che lo circondano.
Il lavoro clinico nel piccolo gruppo analitico si pone come metodo per una elaborazione e ri-
attraversamento delle matrici familiari interne. Foulkes però da importanza ai processi dinamici
della famiglia esterna, nel quale il soggetto è quotidianamente inserito. Il network come rete è una
rete di persone reali e mutualmente interagenti. Questa apertura consente soprattutto di poter
pensare un lavoro di cambiamento terapeutico non più confinato al solo setting privato analitico e
alle psiconevrosi da transfert.
Questo taglio trasversale tra mondo familiare interno ed esterno è ben visibile in quei lavori dove
Foulkes si occupa specificamente di psichiatria sociale in cui si occupa del gruppo naturale nel
quale vive il paziente nel periodo della sua malattia e del trattamento. Il network ha un significato
fondamentale per la produzione della “malattia” in un individuo. Le osservazioni nel gruppo
familiare sono importanti.
Nelle psiconevrosi questo network di interazioni multipersonali è di centrale importanza. Il
cambiamento è legato ad altri membri di quel network.
Per Foulkes nella psicoterapia psicoanalitica classica un limite alla normalità e alla guarigione
proviene alla forza degli istinti, che per definizione non possono essere modificati ma solo
controllati. La cosa migliore perciò è aiutare l’Io a controllarli. Nel modello gruppoanalitico la
possibilità della guarigione risiede quindi nella capacita di rimediare aòl’intreccio dinamico-
affettivo tra nevrosi individuale e nevrosi familiare, sia dentro sia fuori il paziente.
Lo scompenso nevrotico nell’adulto non è interpretabile unicamente come una ripetizione in una
situazione di transfert.
La principale difesa contro la soluzione dei problemi nevrotici consiste nell’immancabile
opposizione di tutti i membri che fanno parte di una stessa rete di relazioni personali, al
cambiamento che può avvenire in uno di essi.
Riprendendo l’immagine di Foulkes dei cerchi concentrici, potremmo raffigurarre quindi la sua
psicopatologia come un insieme di circonferenze che da quella minore (l’individuo) diventano
sempre più grandi per contenere il gruppo, (il network, la famiglia, la società), mantenendo però
sempre lo stesso centro, cioè la centralità del soggetto e delle proprie personali sofferenze.
L’obiettivo è quello di ridefinire la natura dell’intervento che tenga conto dei gruppi di riferimento
all’interno dei quali l’individuo è inserito. L`analista, sostiene Foulkes, incontra il suo paziente in
una situazione “artificiale e standardizzata, quasi sperimentale”: siede dietro il lettino, evita ogni
contatto con il paziente, scoraggia le comunicazioni finita la seduta: tutte le condizioni per
l`instaurazione di quel setting analitico che ben conosciamo.
La teoria dell’apparato psichico e delle psiconevrosi in psicoanalisi determinano un’esclusione tra
situazione analitica e vita reale. La differenza tra dentro e fuori, tra setting e vita reale, è già slittata
su un livello differente: Il partecipante a un gruppo di analisi si incontra con estranei, con i quali
può stabilire reciprocamente quel tipo particolare di relazioni che sono piene di difficoltà nella vita.
Il setting gruppoanalitico si definisce sempre come spazio altro rispetto alla quotidianità dei
gruppi reali, condizione necessaria per essere luogo terapeutico. “La situazione gruppoanalitica
deve avere le sue caratteristiche particolari, le sue regole di comportamento speciali, il proprio
codice di ciò che è permesso o non. Questo è molto diverso dalla vita in condizioni normali”.
Foulkes definisce tale situazione artificiale perchè è a metà tra la situazione analitica e le situazioni
spontanee di vita.
La terapia di gruppo è il primo passo. Nel setting gruppoanalitico il paziente si incontra con un
gruppo di estranei, con i quali condividerà una storia: fonderanno insieme un nuovo spazio
sociale.
Il progetto di Foulkes voleva andare oltre: nella teoria psicopatologica foulkesiana la famiglia non è
più un momento della vita reale da tenere al di fuori del setting terapeutico, ma è da considerare
come luogo etiogenetico della malattia.
Foulkes sosterrà successivamente che la famiglia originaria rappresenta un elemento
fondamentale per la comprensione della personalità, è la rete primaria in cui si forma in modo
decisivo la personalità del futuro individuo.
Le evoluzioni teoriche della gruppoanalisi e della scuola italiana, in particolare, hanno proseguito il
percorso volto alla definizione multipersonale della sofferenza mentale e ai network di relazione in
cui essa acquista significato. Le relazioni tra malattia psichica e rete familiare siano state poi
approfondite e ampliate dal modello terapeutico sistemico. Il presupposto epistemologico e
clinico di fondo è in piena continuità con quello gruppoanalitico: non c’è una persona malata, ma
un sistema familiare in crisi, un gruppo familiare che non riesce a gestire eventi ed accadimenti non
tollerabili all’interno del proprio funzionamento in termini relazionali. Il fatto che un disturbo, pur
manifestandosi in un soggetto, rappresenti il sintomo di un gruppo più esteso fu nominato da
Foulkes localizzazione.
La tradizione psichiatrica ha sempre sostenuto che il luogo della malattia è il corpo dell’individuo,
e precisamente l’organo cervello che risente di uno squilibrio variamente spiegato e argomentato
in base al periodo storico, dagli umori, ai fluidi ai neurotrasmettitori.
Lo stesso modello psicoanalitico tradizionale ha individuato storicamente il luogo del disturbo
psichico nell’individuo, e precisamente in una dis-regolazione delle istanze affettive dell’apparato
psichico
Solo all’interno di una rete di relazioni più ampia del singolo individuo il disturbo psichico spesso
acquista un senso: un bambino o un adolescente manifesta dei problemi, una sofferenza. Spesso il
mondo delle pratiche di cura è molto più avanzato delle teorie che dovrebbero sostanziarlo. In
genere tutto ciò si manifesta con maggiore evidenza quanto più è grave il disturbo del paziente o
quanto più è giovane la sua età.
In questo senso, una forte spinta teorica verso un allargamento della prospettiva individualistica è
stata garantita dalla ricerca etnopsicoanalitica, che possiamo considerare per molti aspetti
pienamente gruppale.

La cura multipersonale e gruppale


Il modello medico nel processo di cura psicologica ipotizza un modello di relazione lineare tra
sintomo-trattamento-guarigione.
La guarigione è considerata come il ritorno allo stato di ordine precedente, come evidenzia anche
la comune terminologia utilizzata del re: re-cuperare, ri-stabilire, re-stituire, ri-abilitare ecc.
La psicoterapia non è un trattamento somministrato da un tecnico specialista, cosi come avviene
quando il medico prescrive una cura antibiotica per curare un’infezione. La terapia psicologica
come afferma Lo Verso si fonda sulla relazione tra due o più soggetti e ciò costituisce il principale
strumento terapeutico. Oggi grazie ai risultati della ricerca empirica sappiamo come sia
determinante la variabile terapeuta all’interno del processo di cambiamento che si attua in una
terapia e quanto la relazione paziente-terapeuta sia uno dei maggiori fattori “aspecifici” delle
psicoterapie.
Non c`è unitarietà di vedute però su come agisca tale variabile relazionale, in quanto diverse teorie
ne hanno fornito una rappresentazione molto differente. Basterebbe citare i termini transfert,
controtransfert, alleanza terapeutica, alleanza di lavoro, rispecchiamento gruppale.
Inoltre, a differenza dalla cura in termini medici che prevede una somministrazione della terapia, in
psicoterapia la guarigione del paziente si basa sulla valorizzazione e potenziamento delle parti
sane del soggetto, parti fondamentali per ottenere un cambiamento terapeutico.
Se il fattore relazionale è centrale in qualunque terapia psicologica, questo assume rilevanza
ancora maggiore nelle terapie multipersonali e di gruppo che coinvolgono più soggetti nel proprio
processo terapeutico. In questi trattamenti, la centralità della relazione va ben oltre quella fra
terapeuta e paziente, per coinvolgere quella tra più pazienti (come nei gruppi), tra membri di una
famiglia (nelle terapie familiari) o tra i diversi soggetti che possono entrare a far parte di un
progetto terapeutico.
Relativamente al gruppo terapeutico, basti accennare ad alcuni fattori specifici ritenuti importanti
per la guarigione dei pazienti, per evidenziare come le dimensioni relazionali coinvolte siano di
grande complessità. L’elemento relazionale della terapia non è tanto confinato nella dimensione
duale, tra paziente e terapeuta, ma si apre nello spazio terapeutico del gruppo.
 Da un lato la figura del terapeuta rimane importante nelle relazioni con il singolo;
 Dall'altro il paziente condivide la propria esperienza relazionale con altri soggetti del
gruppo.
Questa condivisione dell’altro struttura la specificità relazionale della terapia di gruppo.

Storicamente, i due grandi teorici fondatori dei gruppi terapeutici, Bion e Foulkes, hanno attribuito
un peso differente al rapporto individuo/gruppo, fondando anche due metodi differenti per
leggere i processi evolutivi e trasformativi del gruppo e i suoi fattori terapeutici:
 Bion é legato all’immagine del gruppo come totalità dinamica;
 per Foulkes il gruppo è costituito dalla molteplicità di relazioni tra i suoi membri.
Il gruppo è il contesto in cui l’esperienza personale del singolo trova spazio e significato nel
rapporto con gli altri membri. Questo scambio relazionale avviene secondo modalità specifiche che
si differenziano dall’esperienza relazionale vissuta nella relazione duale.
Un paziente racconta in gruppo una propria esperienza dolorosa. Da tale narrazione può esserci:
 una condivisione del dolore, basata sull`avere vissuto esperienze simili, che attiva un
senso di vicinanza ed empatia, rafforzando il legame con il gruppo;
 una condivisione negativa e che attiva in un partecipante un allontanamento mentale da
quell’emozione dolorosa, rabbia, fastidio, aprendo però, al contempo, possibilità di
generare nuovi spazi di riflessione su di sé in relazione all’altro.
Il gruppo, in questo senso, è un grande spazio teatrale, in cui le figure e i personaggi presenti nella
propria esperienza si trovano a venire fuori, interagendo e relazionandosi con l’altro. A differenza
della terapia duale, le proprie modalità relazionali si attualizzano nella relazione con gli altri,
diventano visibili al singolo e al gruppo.
Da qui il fenomeno del rispecchiamento (mirroring) di gruppo relativo al vedere rispecchiati e
riflessi nell’altro i propri comportamenti, gesti, parole, atteggiamenti. Gli altri sono potenziali
specchi riflettenti (e deformanti) i propri contenuti emotivi, positivi e negativi, che rimandano al
singolo un’immagine delle impressioni da lui suscitate negli altri. Lo specchio permette una
visualizzazione immediata nell’altro di emozioni o modelli relazionali più o meno consapevoli e
accettati.
Se il gruppo è ormai riconosciuto come un potente agente terapeutico con pazienti con una salda
struttura del Sé e con pazienti psichiatrici gravi, ancora dubbi ci sono rispetto al suo utilizzo con
pazienti con gravi disturbi di personalità, che hanno forti difficoltà nello scambio e nelle relazioni
con l’altro. In questi casi il gruppo può essere:
 un alleato
 un impedimento alla terapia.
Compito del terapeuta è pensare quale specifico paziente può trarre giovamento da un
determinato tipo di gruppo. La cura del disagio psichico non corrisponde solo alla guarigione dai
sintomi della malattia, ma all’acquisizione di modalità relazionali sane che permettano al paziente
di potere esperire rapporti gratificanti all’interno del proprio ambiente di vita e dei gruppi di
riferimento significativi, per cui il gruppo terapeutico diviene strumento di trattamento specifico,
proprio perché si fonda sulla condivisione e scambio dell’esperienza con l’altro.
Nel modello gruppoanalitico la concezione del prendersi cura non è più, come nel pensiero
foulkesiano delle origini, relativo soltanto alla tecnica del trattamento in gruppo, ma si è aperta alla
complessità della definizione multipersonale di un progetto terapeutico.
Tesi di base delle terapie gruppoanalitiche è che la sofferenza psichica è una aspetto che attiene al
mondo relazionale interno ed esterno dell’individuo paziente e non qualcosa relativo alla
dimensione individualistica. La sofferenza psichica può essere pensata come qualcosa che riguarda
i rapporti tra soggetti. La guarigione è perciò la una trasformazione che riguarda proprio le
modalità relazionali del soggetto.
Lo Verso afferma che la cura consiste nel prendersi cura delle relazioni del soggetto e non di un
organo malato.
Se il disturbo psichico è qualcosa che riguarda le relazioni del soggetto, la terapia deve essere
pensata come un processo che regola le relazioni del soggetto.
La sofferenza psichica è spesso condizionata dalla rigidità e dal restringimento di senso delle
connessioni tra i propri livelli di esperienza, fino a divenire angoscianti.
Esistono diversi gradi e livelli di patologia e sofferenza psichica i cui estremi sono:
 il disturbo nevrotico
 quello psicotico.
Più è grave e acuta la sofferenza, minori sono le possibilità e le risorse a disposizione del soggetto
di poter essere aiutato in una relazione duale chiusa in sé. Se un soggetto che presenta un livello di
disturbo “nevrotico”, con una buona struttura dell’lo e un’integrata percezione di sé, sarà in grado
di acquisire consapevolezza del proprio problema, richiedere un aiuto terapeutico e.
Non è facile che ciò avvenga con soggetti con un livello di sofferenza maggiore. È molto più difficile
che ciò avvenga per esempio con soggetti con gravi disturbi della personalità o psicotici. In questi
casi la relazione terapeuta-paziente non può essere sufficiente. Perciò diventa essenziale una
competenza alla cura che non si risolve, come nel modello medico, nella prescrizione di una
terapia, ma che prevede inizialmente un progetto terapeutico. E questo è qualcosa di molto più
complesso della semplice diagnosi in quanto necessita della capacita del clinico di definire quale
setting di cura possa essere più adeguato per la specifica situazione.
Nella fase iniziale di un progetto di cura può essere utile contattare le diverse figure che possono
aiutare il clinico nella definizione dell’intervento: familiari, colleghi che in passato hanno svolto un
lavoro terapeutico con quel soggetto.
Alla terapia non può essere applicata un rigido modello ma ha bisogno di un piano di lavoro idoneo
alla situazione clinica. perciò imodelli integrati di trattamento si rivelano sempre maggiormente
utili nel lavoro di cura con soggetti gravi o medio-gravi. Da questo punto di vista si evince come stia
cambiando il mondo della cura dei disturbi psicotici.
La cura della malattia mentale grave ha sempre prodotto percorsi di esclusione sociale. Questi
temi, in Italia furono per esempio portati avanti da Basaglia. Il problema si è spostato in questi
decenni dall’attribuzione di colpa alla società che esclude il malato di mente, marginalizzandolo,
dai processi di produzione, per aprirsi alla comprensione del perché le pratiche di cura psicologico -
psichiatriche possano contribuire a generare esclusione sociale.
Recentemente sono stati condotti esperimenti di psichiatria di territorio capaci di progettare una
possibilità di guarigione del paziente schizofrenico attraverso un intervento complesso prevedesse
un percorso di inclusione sociale e sviluppo locale. Si tratta di un percorso che prova a spostare sul
sociale alcuni terreni di cura finora ritenuti ascrivibili solo alle mura delle strutture psichiatriche,
psicoterapeutiche e legate alla persona del terapeuta.
L’obiettivo del percorso di cura è quindi ben differente dalla guarigione dalla malattia schizofrenica.
Questo percorso è lungo e difficile: ma l’ostacolo non è solo, sociologicamente, nel sociale che lo
impedisce, ma spesso nell’incapacità professionale a creare setting di cura capaci di porsi un
obiettivo terapeutico più complesso di quello della guarigione sintomatica (spesso transitoria) dalla
malattia, legata a un qualche agente causale, sia psichico, inconscio o neurotrasmettitoriale.
Nel lavoro di cura la questione cruciale e difficile consiste nell’elaborazione di setting specifici per i
singoli pazienti e la costruzione di una progettualità terapeutica. In questo senso, il setting
comprende anche l’assetto mentale del terapeuta o dell’istituzione curante.
La terapia di gruppo costituisce lo strumento elettivo di trattamento del modello gruppoanalitico.
La centralità della terapia di gruppo è basata sulla ricerca empirica e clinica, legati all’efficacia, ai
costi, ai tempi, ma anche alle potenzialità di vivere un’approfondita e autentica possibilità
relazionale e di pensiero su di sé e sull’altro. A questo si aggiunge la possibilità per i professionisti
nel privato o nel pubblico di trovare un “senso curante” che coniughi il soggettivo con il
multipersonale e il transpersonale.
Naturalmente non tutti possono trarre giovamento da questa terapia: per esempio i casi di gravi
disturbi cognitivi, paranoidei, narcisistici o depressivi, di situazioni familiari o sociali molto
problematiche o delle psicosi strutturate.
In linea generale però essendo il gruppo un’esperienza terapeuticamente efficace, ricca in termini
umani e relazionali e meno costosa rispetto ad altri trattamenti, non si vede perché, quando è
possibile, non debba essere una terapia diffusa.

3.4. La ricerca Etnopsicoanalitica


L’etnopsichiatria è nata in origine dalle osservazioni etnografiche della malattia mentale svolte in
contesti culturali e territoriali diversi da quello occidentale. Essa ha rappresentato uno dei terreni
di confronto più stimolanti e innovativi per ripensare il problema dei disturbi psichici e dei loro
metodi di cura. Il confronto con sistemi di cura profondamente differenti da quelli medici
occidentali ha permesso di uscire dalla logica scientifico, non scientifico, terapeuta/ciarlatano, che
rappresenta uno degli ostacoli di fondo per una reale comprensione dei disturbi psichici e dei
rimedi o trattamenti idonei alla sua cura. Il legame con le problematiche cliniche comunemente
affrontate nel nostro contesto culturale nasce nel momento in cui alcuni autori contemporanei,
come Nathan, hanno provato ad affrontare la sofferenza psicologica degli immigrati nei paesi
europei. L`incontro tra trattamento psicoanalitico e disturbo psichico di questi soggetti ha portato a
chiedersi perché e come i nostri modelli consolidati di cura si rivelavano inefficaci con pazienti
appartenenti a contesti culturali radicalmente differenti. I modelli psicoterapeutici occidentali
hanno a lungo condiviso alcuni postulati di fondo, che Nathan cosi riassume:
1) la follia è una sorta di malattia;
2) essa risiede nel “soggetto”: nella sua psiche; nella sua biologia; nelle sedimentazioni della sua
storia individuale; nelle ripercussioni della sua educazione.
All’opposto della clinica occidentale, le altre culture ricorrono, nella lettura delle malattie
psichiche, a un legame, peculiare da territorio a territorio, tra la sofferenza e gli agenti “invisibili”.
Questi sistemi, distogliendo l’interesse dalla persona del singolo malato, lo concentrano:
1) verso l’invisibile;
2) dall`individuale al collettivo;
3) da ciò che è fatale a ciò che è riparabile.
La colpa e /o causa della sofferenza viene attribuita a persone estranee al soggetto, spesso ad
agenti soprannaturali o elementi divini tipici di quel sistema di credenze.
L’epistemologia di fondo di queste pratiche terapeutiche è legata alla convinzione che solo
l’integrazione tra cultura e psiche possa garantire il funzionamento psichico: così le difficoltà che i
pazienti immigrati vivono nella relazione con il clinico occidentale non derivano da loro carenze
strutturali, ma dalle carenze del dispositivo clinico usuale (psichiatrico o psicoanalitico), che riesce
a raccogliere solo alcuni aspetti del paziente e non altri.
Ogni sistema culturale esprime un ideale normativo. Questa sequenza normativa definisce cosa in
un determinato contesto può intendersi come sano o malato.
Nelle società occidentali contemporanee l`ideale di salute è divenuto l’assenza di malattia. La
dimensione esistenziale della sofferenza deve essere bandita, grazie a sistemi diagnostico-
terapeutici sempre più efficienti anche nel prevedere i fattori predisponenti della malattia.
Il discorso etnopsichiatrico:
 da un lato favorisce la riconsiderazione delle etiologie tradizionale e la complementare
relativizzazione delle nostre concezioni mediche e psicologiche occidentali
 dall’altro, censente di guardare il disturbo psichico entro una cornice di “universi multipli”
che smitizza il binomio individuo-malattia.
Nel lavoro di Nathan questa prospettiva teorica sulla sofferenza psichica ha condotto
all’elaborazione di dispositivi di cura gruppali, anche se diversi da quelli tradizionali.
La comprensione della sofferenza del singolo è legata alla consapevolezza che essa è formulabile
solo in gruppo. Il gruppo decostruisce la rappresentazione che il paziente desidera offrire del
proprio disturbo attraverso il confronto serrato con i punti di vista che i diversi terapeuti forniscono
in seduta.
Quanto detto evidenzia come la prospettiva etnopsicoanalitica non sia totalmente integrabile con
quella gruppoanalitica. La pratica di curare con i gruppi implica il riconoscere all’altro e alla sua
differenza una potenzialità terapeutica. La valorizzazione dell’alterità e la condivisione della
sofferenza sono ovviamente valori contrastanti con razzismi, etnocentrismi, fondamentalismi.
La scienza psichiatrica e psicologico - clinica hanno rinunciato a una classificazione
epistemologicamente forte delle malattie psichiche, che tradizionalmente consentiva
l’individuazione di un’etiologia, una fisiopatologia, un decorso e un esito per ogni forma morbosa,
per ricorrere a una nosografia di tipo sintomatico e sindromico, elaborata nelle diverse versioni del
DSM. Non si parla più di una malattia nel senso medico del termine ma di disturbo.
L’assunto implicito di questo modello condiviso è che un individuo sia portatore di un disturbo
mentale, la cui comprensibilità e l’eventuale trattamento sia rimandato a un modello esplicativo
specifico, che concepisce una causa del male, biologica o psicologica, e un relativo modello di
funzionamento psichico e neuronale.
La prospettiva multipersonale e gruppoanalitica ha proposto una rivisitazione del concetto relativo
al disturbo psichico inteso come esperienza di sofferenza legata a un contesto multipersonale, in
cui il soggetto non è più considerato malato, nel senso di colui che ha contratto una malattia, ma
individuo sofferente appartenente a una rete gruppale (e culturale) anch’essa sofferente:
ovviamente, essendosi questo modello sviluppato entro la tradizione analitica, condivide l’idea che
la sofferenza è presente nella mente e nel corpo del singolo e che la cura deve garantire il
benessere soggettivo e individuale.
Storicamente, queste posizioni si legano a un parallelo cambiamento di prospettiva nell’analisi
della dimensione psichica individuale. La maggior parte dei modelli clinici relazionali nella
comprensione della psiche ha permesso un passaggio:
 dalla teoria pulsionale, secondo la quale le relazioni con gli altri sono derivati delle pulsioni;
 a una concezione delle relazioni oggettuali, soggettuali e interpersonali come strutture
determinanti l’andamento della vita psichica.
Questo passaggio è favorito da autori come Gill, Schafer, Peterfreund, Modell. Il paradigma
relazionale si sviluppa attraverso i risultati delle ricerche emerse sia nel campo clinico sia nel
campo della psicologia dello sviluppo, risultati che sostengono il forte rapporto sussistente tra le
condizioni dello sviluppo emotivo-affettivo del singolo individuo e la nascita di disturbi
psicopatologici a carattere relazionale.
In sintesi, la prospettiva multipersonale e gruppale nell`indagine della sofferenza psichica cerca di
guardare al singolo individuo sofferente, qualunque sia il livello di gravità, come soggetto inserito
di una molteplicità di contesti: quelli culturali, sociali e antropologici descritti dall’etnopsichiatria, o
quelli gruppali e familiari, attuali e transgenerazionali.
Il soggetto sofferente attraversato da tale molteplicità di contesti rappresentano il luogo della
sofferenza. La sofferenza sono esperienza soggettiva della persona, nel suo spazio privato e nel suo
spazio relazionale. Il disturbo psichico è quindi dolore di una comunità, da quella più estesa (più
generazioni nelle trame delle famiglie) a quella più ridotta (diade coniugale, diade genitore-figlio,
diade fraterna ecc.).
Una terminologia analoga ritroviamo negli scritti etnopsichiatrici: se i luoghi di governo e
integrazione del disordine “normale” non sono più attivi (se cioè il tessuto della cultura è in
sofferenza), o se il disordine è eccessivo, tale da non essere lavorabile, individui e gruppi entrano
in crisi.
Questa prospettiva multipersonale vede la relazione terapeutica come incontro tra gruppalità.
Due gruppi portatori di saperi differenti sulla sofferenza mentale, quello del terapeuta e quello del
paziente, e di contesti e appartenenze multiple che entrano in gioco. Lacan afferma che il paziente
deve adeguarsi al sapere del terapeuta, visto che non conosce il senso della sua sofferenza. Il
proporre l’incontro terapeutico come incontro tra gruppalità è importante quindi per costruire un
progetto terapeutico.

MODULO 4. I TRATTAMENTI PSICOTERAPEUTICI


Introduzione
La parola psicoterapia è formata da 2 termini: psiche e terapia. Nasce nel vocabolario verso la fine
del secolo scorso ed si riferisce ad una pratica di cura antichissima. Si presume sia nata all’interno
della cultura sciamanica risalente forse al Paleolitico e successivamente si sviluppa nella Grecia
antica come medicina misterica dell’età classica.
 Gorgia sosteneva che la parola aveva il potere di eliminare la paura, tollerare il dolore,
ispirare felicità e aumentare la compassione;
 Antifonte la utilizzava come strumento il dialogo per alleviare la sofferenza degli ammalati.
 i greci avevano conoscenze migliori di quelle mostrate da Kraepelin e i suoi seguaci nei
confronti della psicoterapia.
Possiamo definire la psicoterapia una cura fondata sulla parola e nel rapporto tra paziente e
terapeuta.
 Il termine “psico” è l’oggetto della terapia;
 il termine “terapia” la cura esercitata dal terapeuta,
 il termine “terapeuta” colui che esercita la professione del curante alla ricerca del
benessere psichico del paziente.
Sullivan H. descrive la psicoterapia come uno scambio verbale tra due individui in cui uno dei due
è indicato come un esperto (terapeuta) e l’altro (paziente) come una persona in cerca d’aiuto;
entrambi lavorano assieme per identificare i problemi del paziente con la speranza di ottenere un
miglioramento o una modifica del disequilibrio psicologico.
Fossi G. definisce la psicoterapia un messaggio; la struttura del messaggio è: “io ti capisco; io ti
rispetto; io desidero aiutarti”. Dalla relazione fra terapeuta e paziente nasce una cooperazione
sociale di coinvolgimento, d’interazione tra chi cerca aiuto (paziente) e chi accetta la responsabilità
di offrirlo (terapeuta).
Pazzagli e Benvenuti P. intendono per psicoterapia “una conversazione che comporta l’ascoltare e
il parlare alle persone in difficoltà con lo scopo di aiutarle a capire e a risolvere la loro situazione.
Freud, nel 1904, riconosceva nella psicoterapia la più antica terapia di cui la medicina si sia
servita fino ai giorni nostri. Secondo Freud, i medici dovevano riconoscere gli effetti terapeutici
delle loro cure, tanto che, sempre nel 1904, egli riprendeva così i componenti il Collegio dei Medici
di Vienna in cui sottolineava ai suoi colleghi di esercitare un’influenza mentale verso tutti quei
pazienti che ne avevano bisogno e che ne avrebbero tratto sicuro benefici.

4.1. La psicoterapia psicoanalitica


Bisogna fare una differenza tra:
 psicoanalisi: praticabile solo in studi privati un preciso setting (privacy, anonimità, sedute
frequenti, stabilità del luogo e degli orari, responsabilità del pagamento da parte del
paziente da taluni ancora ritenuta importante, e così via); si utilizza solo per determinati
pazienti (i famosi classici nevrotici), ed, essendo più complessa e più profonda della
psicoterapia, dovrebbe essere praticata solo dopo una formazione lunga e rigorosa. Per
tutti gli altri casi quindi (servizi psichiatrici pubblici, pazienti gravi o che per motivi
economici non possono permettersi sedute frequenti, gruppi, emergenze, terapie brevi,
ecc.) sarebbe indicata una psicoterapia.
 La psicoterapia psicoanalitica o ad orientamento psicoanalitico (la forma di psicoterapia
più diffusa nei paesi occidentali): termine con un significato evocativo, o peggio, viene
usata come un cliché, dentro alla quale si ritroviamo teorie e modalità di lavoro che
possono essere diverse tra loro. Uno dei principali problemi legato a tale questione è il
fatto che la sua identità dipende necessariamente da quella della psicoanalisi, da cui essa
dovrebbe distaccarsi, la quale si è andata trasformando nel corso di questo secolo, fino ad
assumere oggi una connotazione non più unitaria.
Si è iniziato a parlare di psicoterapia psicoanalitica dopo la nascita della psicoanalisi cioè da
quando Freud affermò che alcune patologie più gravi non erano trattabili con la psicoanalisi in
quanto i pazienti secondo lui erano incapaci di sviluppare un transfert sull'analista. Così si diffuse
presto l'uso del termine psicoterapie psicoanalitiche per quelle terapie derivate in un qualche
modo dalla psicoanalisi, le quali venivano applicate a questi disturbi più gravi.
Freud usava il termine psicoanalisi riferendosi contemporaneamente tre cose diverse:
 un metodo di ricerca;
 una tecnica terapeutica;
 una teoria psicologica.
Questi tre livelli erano intrecciati l'uno con l'altro: in questo senso, se consideriamo la teoria
psicologica della psicoanalisi come una teoria generale che può essere declinata in diverse tecniche
a seconda dei contesti, possiamo parlare di psicoanalisi breve, psicoanalisi settimanale,
psicoanalisi senza lettino, psicoanalisi per gli psicotici, e così via. Se invece dividiamo questa triade
di significati data da Freud, e per psicoanalisi intendiamo solo una tecnica (ad esempio quella
classica, basata su quattro o cinque sedute alla settimana, sull'uso del lettino, sulla interpretazione
come intervento privilegiato, ecc.), siamo costretti poi a chiamare psicoterapie psicoanalitiche
quelle tecniche che includono alcuni cambiamenti formali, quali una sola seduta alla settimana o il
setting vis-à-vis.
Un primo problema però a questo proposito è dovuto al fatto che secondo una certa concezione
psicoanalitica vi sarebbe uno stretto legame tra metodo psicoanalitico e setting classico, nel senso
che sarebbero proprio determinati aspetti formali (il lettino, le sedute frequenti, la costanza
dell'ambiente, ecc.) quelli che costituirebbero il setting analitico che permetterebbe fenomeni
quali la nevrosi di transfert e la regressione, indispensabili al processo analitico in quanto
costituiscono proprio quegli elementi che devono essere elaborati ed interpretati nel corso
dell'analisi.
Potremmo così ritrovarci due diverse scuole di pensiero:
 una secondo la quale un determinato setting classico è la condizione necessaria ed
esclusiva per permettere l'emergere del transfert, che in quanto tale non si manifesterebbe
al di fuori della terapia, o in terapie diverse da quella psicoanalitica classica;
 un'altra scuola di pensiero secondo la quale invece il transfert non sarebbe esclusivo della
psicoanalisi, ma un evento naturale che si manifesta in svariate situazioni umane (dai
rapporti interpersonali, all'innamoramento, ecc.) e che nell'analisi verrebbe massimizzato, o
semplicemente analizzato ed elaborato, cioè attenzionato in modo diverso.
E' chiaro che, a seconda di quale delle 2 teorie si segue, si può parlare di psicoterapie
psicoanalitiche oppure di psicoanalisi applicata intendendo con queste ultime l'applicazione di
una teoria generale a diverse situazioni a seconda del:
 contesto di intervento (istituzioni, gruppi, emergenze, ecc.),
 della tipologia di pazienti (pazienti più o meno gravi),
 degli obiettivi (cambiamenti più o meno profondi del paziente).
All’interno del movimento psicoanalitico non è stata mai presa una posizione chiara riguardo alla
definizione del termine psicoanalisi.
 Sandler nel 1982 afferma che la psicoanalisi viene vista come terapia praticata dagli
psicoanalisti e gli psicoanalisti come coloro che praticano la psicoanalisi.
 Dall'altro lato, la tendenza a frammentare la triade di significati che Freud invece aveva
concepito come inscindibili. Quindi questo ha fatto sì che il termine psicoanalisi si riferisse
solo a una determinata tecnica, e precisamente a quella classica.
Tutto ciò ha avuto delle ricadute sul piano della teoria e della tecnica. Mentre per il fondatore della
psicoanalisi teoria e tecnica erano legate e interdipendenti, dopo a causa di questa tendenza ad
indicare la psicoanalisi prevalentemente come una pratica professionale regolata da una serie di
tecniche comportamentali, la teoria e la tecnica si sono separate.
La separazione tra teoria e tecnica si è manifestata molto presto: già negli anni venti Freud si
allontanò dagli istituti di Londra e di Berlino che erano i più ortodossi. La tecnica aveva sostituito
l’aspetto teorico e non vi erano più dei precisi principi teorici, ma solo delle tecniche di
comportamento da rispettare all'interno di un setting prestabilito, così come erano state imparate
dai propri supervisori e analisti, i quali a loro volta le avevano apprese dalla generazione
precedente.
A livello storico, il problema è cresciuto man mano che la psicoanalisi si frammentava in diverse
scuole cliniche, quando cioè un numero sempre crescente di clinici incominciarono a utilizzare il
metodo psicoanalitico con pazienti che non erano i classici nevrotici, andando contro la regola
freudiana secondo la quale la psicoanalisi non era applicabile alle forme più gravi.
Il primo che utilizzò la psicoanalisi in quadri clinici esclusi fu Sullivan, che lavorò con gli psicotici: la
tendenza però fu quella di parlare di psicoterapia (se non di psichiatria tout court), e non di
psicoanalisi. Stessa cosa accadde per le terapie di gruppo, vi fu una tendenza ad evitare di parlare
di psicoanalisi di gruppo: vi sono stati casi in cui le istituzioni psicoanalitiche, che hanno obbligato a
non usare la parola psicoanalisi, ma semplicemente psicoterapia di gruppo o gruppoanalisi. Questo
problema non si verificò quando fu proposta la psicoanalisi per i bambini, dove si mantenne la
parola psicoanalisi infantile, e non psicoterapia infantile. Tutto questo appare paradossale,
considerata anche la grande diversità tecnica della psicoanalisi per adulti rispetto a quella per
bambini (in cui viene stravolto il setting classico, con per esempio la tecnica del gioco - senza
considerare le grosse differenze teoriche con una delle correnti principali di psicoanalisi infantile,
quella kleiniana) ma forse ciò è comprensibile col fatto che rappresentava un rischio minore per
l'identità della disciplina mantenere il termine psicoanalisi per pazienti di un'altra fascia di età,
mentre nella terapia degli adulti il problema della minaccia all'identità era maggiore.
Si approfondirono gli studi psicoanalitici sull'Io che risalgono introduzione della struttura dell'Io, Es
e Super. Il lavoro terapeutico veniva concepito nel far riemergere il rimosso, mentre con
l'introduzione dei concetti strutturali si incominciò naturalmente a dare più importanza al lavoro
sull'Io, sulle difese, sull'adattamento, e sullo sviluppo. Questo nuovo approccio comportò una
diversa tecnica secondo la quale era la tecnica quella che doveva essere adattata ai pazienti,
prendendo quindi questi ultimi come variabile indipendente.
Wallerstein nel 1989 ha diviso la storia del dibattito sul rapporto tra psicoanalisi e psicoterapia in
tre periodi principali:
1) la preistoria della psicoterapia dinamica: (Freud, Jones, Glover, ecc.,) esistevano solo due tipi di
psicoterapie: la psicoanalisi da una parte, e tutte le altre psicoterapie dall'altra.
2) il periodo del consenso psicoanalitico: (dagli anni '40 agli anni '70) vi furono due posizioni. La
posizione maggioritaria espressa nel 1954 da Bibring, Gill, Rangell, e Leo Stone, e prevedeva che,
anche se psicoanalisi e psicoterapia utilizzavano la stessa cornice teorica psicoanalitica, vi erano
precise differenze in termini di indicazioni, tecniche, obiettivi, ecc.
La posizione minoritaria invece, rappresentata da Alexander, Fromm-Reichmann, ecc., sosteneva
che non vi era alcuna differenza tra psicoanalisi e psicoterapia, ma una sovrapposizione.
3) il periodo del consenso frammentato: (dagli anni settanta fino ai giorni nostri) nasce da un
Simposio del 1979 in cui furono invitati tre autori (Gill, Rangell, e Stone) che erano intervenuti al
dibattito del 1954, affinché esponessero le loro posizioni a 25 anni di distanza.
Gill rappresentò un importante esponente della Psicologia dell'Io nordamericana. Le idee espresse
nel 1954 sulla differenza tra psicoanalisi e psicoterapia sono considerate da molti un importante
punto di riferimento.
Inizialmente la concezione della psicoanalisi si rifaceva ai canoni classici e veniva legata a criteri
intrinseci.
Gill utilizza i termini di criteri intrinseci ed estrinseci della psicoanalisi:
 i criteri intrinseci, includono gli aspetti che fanno parte della teoria della tecnica. Essi sono
4:
1) centralità dell'analisi del transfert: nell'analisi del transfert è necessario partire dal
presente, cercando di capire bene cosa prova o dice il paziente, anche a costo di essere più
attivi, di fare domande, ecc. E' importante esporsi e la maggiore attività dell’analista viene
considerata uno stimolo per il transfert del paziente, al pari dell'eventuale silenzio, vissuto
anch'esso in modo diverso da paziente a paziente in base al transfert. È importante
comprendere il più possibile il tipo di esperienza che il paziente sta facendo del rapporto
analitico; si procede in modo opposto per certi versi a quello tradizionale cioè piuttosto che
sottolineare il transfert come distorsione del presente, esso risulta comprensibile a partire
dalla situazione attuale col terapeuta. E' attraverso questo lavoro che il paziente riesce a
capire quanto il suo transfert sia verosimile e che potrebbe essere determinato anche da
fattori interni dovuti al passato. Sandler afferma che il paziente induce il terapeuta a
conformarsi al ruolo richiesto dal transfert, cioè stimola il suo controtransfert. Queste
osservazioni cliniche, descritte attentamente da Searles, Langs e altri, hanno portato a
considerare il paziente come uno strumento per conoscere il proprio controtransfert, o
come interprete della nostra esperienza, se non addirittura come nostro supervisore.
2) neutralità tecnica dell'analista;
3) induzione di una nevrosi di transfert regressiva: l’autore sostiene che è stato sempre
sottovalutato il comportamento involontariamente suggestivo del terapeuta nell'indurre la
nevrosi transferale, e che una analisi precoce del transfert, centrata sul presente, può
cambiare il quadro della cosiddetta nevrosi di traslazione. Inoltre approfondisce un
paradosso sempre presente nella teoria della tecnica classica; da un lato si ritiene che la
nevrosi di transfert regressiva sia un fenomeno spontaneo e determinato internamente dal
paziente, dall'altro si costruisce un particolare setting per farla emergere. Gill mostra come
il setting classico sia manipolatorio e suggestivo, nel senso che è volto a provocare una
infantilizzazione del paziente, a creare artificialmente una nevrosi di transfert che poi
fingiamo sia spontanea; sostiene inoltre l’analisi delle ripercussioni di questa
infantilizzazione indotta sul transfert, cosa quasi mai discussa nella letteratura.
4) risoluzione di questa nevrosi transferale regressiva solo o prevalentemente attraverso
l'interpretazione: si tratta di un fattore terapeutico complesso, discusso anche da altri
autori, e in campo di ricerca attualmente, i quali sostengono che nel processo analitico
esiste un altro aspetto importante da attenzionare oltre all'attività interpretativa:
l’esperienza interpersonale vissuta all’interno del setting.
Nel 1979 Gill, quando fu invitato a esprimere le sue posizioni dopo gli storici contributi del 1954,
modificò il suo pensiero. Egli modifica i quattro criteri intrinseci che aveva proposto nel 1954 in
modo tale che ora possono cambiare anche i criteri estrinseci, nel senso che ritiene che la
psicoanalisi sia applicabile nelle più diverse situazioni e a una più vasta gamma di pazienti di
quanto si credeva prima.
 i criteri estrinseci sono invece quelli esteriori o descrittivi di una tecnica, ed includono:
1) Frequenza delle sedute. Freud scelse di modificare da sei a cinque sedute alla settimana
quando si ritrovò sei pazienti anziché cinque per le 30 ore settimanali previste. Negli Stati
Uniti si passò da cinque a quattro, e tanti psicoanalisti oggi considerano anche solo tre
sedute come frequenza possibile. Questa trasformazione è avvenuta parallelamente al
numero ridotto di pazienti e alla minore motivazione a spendere denaro per la terapia,
fenomeni legati alla crisi della psicoanalisi avvenuta negli Stati Uniti. Freud sottolineò
comunque che sarebbe stato un errore fare meno di tre sedute settimanali, soprattutto
all'inizio del trattamento, ma molti analisti oggi prendono in cura i pazienti a una o due
sedute, sperando di poterle aumentare successivamente.. Gill criticò questa posizione
dicendo che questo nuovo modo di lavorare non rientra nella tecnica psicoanalitica ma
nella psicoterapia, in quanto manipola il transfert anziché analizzarlo, violando così il
principale criterio intrinseco, l'analisi del transfert.
2) Uso del lettino: il lettino da una parte rappresenta un’eredità della tradizione
ipnotica, e dall'altra il risultato di una difesa controtransferale di Freud (non tollerava di
essere guardato negli occhi per molte ore al giorno). Il lettino può essere fonte di
resistenza, non solo per il terapeuta, ma anche per il paziente che per esempio può
avere un desiderio eccessivo di sprofondarvisi; quello che risulta importante analizzare è
perché, come e quando un paziente si sdraia o si siede.
3) Selezione dei pazienti. Riguardo alla tipologia di pazienti adatti alla psicoanalisi
ovvero la possibilità di utilizzare la psicoanalisi anche con casi gravi.

La prospettiva teorica di Gill


L'unico vero fattore intrinseco che differenzia la psicoanalisi dalla psicoterapia è l'analisi
sistematica del transfert o della relazione.
Secondo Gill è errata la concezione della psicoterapia secondo la quale il transfert può essere
regolabile con determinate manipolazioni del setting, concezione speculare a quella della
psicoanalisi classica in cui si ritiene che la neutralità analitica può far emergere un transfert non
manipolato. Sostenere la neutralità, negando o nascondendo il proprio impatto emotivo, rende
implicito il transfert così da permettergli di esercitare i suoi effetti senza accorgersene.
La revisione teorica proposta da Gill rende più coerenti i criteri intrinseci della psicoanalisi e riduce
molto le indicazioni della psicoterapia fino a quasi annullarle, in questo senso ritornando
all'originario Freud il quale praticava solo l'analisi. In questo modo la psicoanalisi diventa
applicabile ai setting più diversi, e quindi sovrapponibile alla psicoterapia.
Gill ritiene che si può usare la tecnica analitica anche se l'analisi non è completa, poiché i benefici
si accumulano progressivamente e l'analisi può essere interrotta in vari momenti non perdendo ciò
che si è conquistato.
Coerentemente con le premesse di Gill, non bisogna porsi il problema rispetto all’insegnare o non
insegnare la psicoanalisi agli psicoterapeuti, o al quando insegnarla (all'inizio o successivamente
durante la formazione). Nella concezione di Gill non si può evitare di usare la psicoanalisi quindi è
meglio insegnarla a tutti gli psicoterapeuti fin dall'inizio, considerando che i più giovani la
comprenderanno meglio, e che ognuno la utilizzerà a seconda delle proprie capacità. Sarebbe un
errore insegnare a giovane collega a star lontano dal transfert perché ne è sempre coinvolto, e non
possiamo insegnargli a non gestirlo perché il transfert lo riconosce. Gill conclude che non vi è
un'alternativa all'insegnamento della psicoanalisi poiché essa è più facile da apprendersi della
psicoterapia, la quale non gode di una chiara teoria della tecnica e non offre regole che aiutino a
gestire le manifestazioni transferali.

4.2. La psicoterapia psicodinamica breve


La storia della psicoterapia psicodinamica breve (PPB) è vecchia. Il trattamento dei primi pazienti di
Breuer e Freud si è svolto nell’arco di tempo di settimane o mesi, e Freud occasionalmente usò
trattamenti brevi in tutta la sua carriera. In un caso ben conosciuto Freud identificò e risolse
l`impotenza del compositore Gustav Mahler in una seduta di 4 ore.
Ferenczi e Rank furono altri due primi psicoanalisti che tentarono di modificare la lunghezza del
trattamento psicoanalitico.
Alexander e French portarono avanti il principio che i trattamenti a carattere psicoanalitico
potevano essere accorciati pur rimanendo efficaci.
La maggior parte delle caratteristiche di base della psicoterapia breve venne identificata proprio da
Alexander e French nel 1946 che descrissero questa come un'esperienza terapeutica che mette il
paziente a suo agio.
Lindemann istituì un servizio di consulenza al Massachusetts General Hospital per persone che
stavano affrontando un periodo di crisi. Elaborò nuovi metodi di trattamento per affrontare quelle
situazioni, metodi successivamente applicati anche per persone che avevano subito un disagio
emotivo di origini diverse.
Dunque l'uso di terapie di breve periodo aiuta le persone ad affrontare problemi e crisi di diversa
natura. Queste terapie hanno tecniche di trattamento proprie e specifici criteri di selezione dei
pazienti. Per questioni anche socio-economiche le terapie brevi hanno suscitato un grande
interesse e ottenuto una diffusa popolarità, proprio a partire dalla pressione sui professionisti della
salute mentale per contenere i costi e la durata dei trattamenti. Risulta più semplice, infatti,
valutare l'efficacia di un trattamento se si confrontano gruppi di pazienti che hanno fatto una
particolare terapia per uno stesso problema psicologico, con gruppi di controllo, piuttosto che
valutare i risultati ottenuti da una psicoterapia a lungo termine. Il fattore predittivo più importante
per un esito positivo della terapia breve è la motivazione dei pazienti per il trattamento stesso.
La psicoterapia psicodinamica breve non è solamente psicoterapia che si svolge nell’arco di poche
sedute, né una psicoanalisi ad alta velocità compressa in un numero finito di sedute. La
psicoterapia psicodinamica breve è un trattamento a carattere psicodinamico con frequenza
settimanale da 12 a 50 sedute circa e che ha lo scopo di alleviare il sintomo e di produrre limitati,
ma significativi cambiamenti del carattere. La psicoterapia psicodinamica breve ha come scopi il
sollievo del sintomo e limitati ma significativi cambiamenti nel carattere, ed è quest’ultimo aspetto
che differenzia la psicoterapia psicodinamica breve dalla psicoterapia d‘emergenza e di crisi.
Questa stessa caratteristica differenzia anche la psicoterapia psicodinamica breve dalla
psicoterapia a lungo termine o psicoanalisi, dove lo scopo è un più ampio e pervasivo
cambiamento del carattere varie dimensioni. L’elemento che caratterizza la psicoterapia
psicodinamica consiste nell'esplorazione dei diversi aspetti del Sé che non sono completamente
conosciuti, e nell’analisi delle influenze che ne derivano nelle relazioni attuali e negli eventuali
sintomi psicopatologici che il paziente manifesta o riconosce di aver manifestato. Inoltre, questi
aspetti vengono ulteriormente approfonditi e indagati consapevoli della loro implicita influenza e
risonanza all’interno della relazione terapeutica tra paziente e terapeuta.
Si individuano sette particolari focus intorno a cui si sviluppano generalmente le psicoterapie
psicodinamiche:
1) Affetti ed espressione delle emozioni;
2) Analisi dei tentativi di gestione dei pensieri e delle emozioni disturbanti (meccanismi di difesa);
3) Riconoscimento dei temi ricorrenti e dei pattern caratteristici;
4) Discussione dell'esperienza passata;
5) Relazioni interpersonali;
6) Relazione terapeutica; (alleanza terapeutica, fenomeni transferali e controtransferali)
7) Ricerca delle fantasie e della vita immaginativa del paziente.
Nelle Psicoterapia Psicodinamica Breve il paziente è visto, seduto faccia a faccia, per circa 45
minuti, una volta a settimana, e la terapia dura meno di un anno. In alcune psicoterapie brevi, il
limite di tempo è definito, specificato, e comunicato al paziente dopo il periodo di valutazione
diagnostica ma prima dell`inizio del trattamento.

La Psicoterapia a Tempo-Limitato di James Mann delinea un trattamento che dura per 12 sedute
La terapia ha un limite di tempo di 16 sedute che è comunicato al paziente prima dell’inizio del
trattamento. Altre psicoterapie brevi non sono così specifiche, ma tutte generalmente informano il
paziente che la terapia durerà per alcuni mesi ma non più di un anno. Lo scopo del sollievo dal
sintomo e alcuni cambiamenti del carattere sono ottenuti rivolgendosi ad uno, e solo uno, aspetto
o segmento importantissimo dello stile caratteriale disadattivo del paziente. La PPB è caratterizzata
dall’abilità del terapeuta di identificare un’area significativa, importantissima e cruciale. Attraverso
piccoli cambiamenti in un'area circoscritta si verificano cambiamenti nel funzionamento.
Vi sono vari tipi di psicoterapia breve:
Psicoterapia focale breve: elaborata dal gruppo di Michael Balint alla clinica Tavistock di Londra
negli anni 50. Daniel Malan, un membro del gruppo, fu il primo a descrivere i risultati di questa
terapia delineandone i criteri di selezione: la chiara valutazione della psicopatologia del paziente e
la capacità del paziente di riflettere sui problemi in termini emozionali, di affrontare argomenti
minacciosi, di rispondere alle interpretazioni e di sopportare lo stress della terapia. Malan mostrò
che una forte motivazione al trattamento si correlava con un esito positivo. Indicò come
controindicazioni al trattamento i tentativi di suicidio, la dipendenza da sostanze, l'abuso cronico di
alcool, i sintomi ossessivi cronici incapacitanti, i sintomi fobici cronici incapacitanti e le gravi
manifestazioni distruttive o autodistruttive.
Psicoterapia a tempo limitato Un modello psicoterapeutico di 12 sedute focalizzate su un tema
centrale specifico elaborato all'università di Boston da Mann e dai suoi collaboratori nei primi anni
70. I punti principali, che Mann considera importanti, sono la determinazione di un conflitto
centrale, le crisi di maturazione con vari disturbi psichici e somatici. Mann ha stabilito anche alcune
criteri di esclusione che riguardano il disturbo depressivo maggiore che interferisce con l'accordo
sullo scopo e le modalità del trattamento, lo stato psicotico acuto e i pazienti disperati che
necessitano di relazioni oggettuali, ma non le sanno tollerare.
Psicoterapia dinamica a breve termine: la psicoterapia dinamica a breve termine comprende tutti i
tipi di psicoterapia breve e di intervento sulla crisi. I pazienti nelle sedute di Davanloo sono
classificati come soggetti con conflitti psicologici prevalentemente edipici, con conflitti non edipici e
con conflitti con più di un elemento focale. Inoltre Davanloo elaborò una specifica tecnica
psicoterapeutica per pazienti con problemi nevrotici gravi e persistenti, soprattutto se affetti da
disturbi ossessivo-compulsivi e fobie incapacitanti. I criteri di selezione di Davanloo sottolineano la
valutazione di quelle funzioni dell'ego che sono di fondamentale importanza per il lavoro
psicoterapeutico come l'individuazione di un focus psicoterapeutico, la formulazione psicodinamica
del problema psicologico del paziente, la capacità di essere coinvolti nell'interazione emozionale
con chi elabora la valutazione, la storia di una relazione di compromesso con una persona
significativa nella vita del paziente, la capacità del paziente di avvertire e gestire l’ansia, il senso di
colpa e la depressione, la motivazione del paziente al cambiamento, la sensibilità del paziente ai
problemi psicologici e la sua capacità di rispondere all'interpretazione e di collegare il clinico con
persone del presente e del passato. Sia Malan che Davanloo pongono l'accento sulla risposta del
paziente all'interpretazione e la considerano sia un importante criterio di selezione sia un criterio
prognostico.
Psicoterapia a breve termine generatrice d'ansia: sviluppata inizialmente al Massachusetts
General Hospital da Sifneos negli anni 50. Sifneos utilizza diversi criteri di selezione per i pazienti
come la capacità di circoscrivere il disturbo principale ; la presenza di una relazione significativa o
di compromesso nella prima infanzia; la capacità di interagire in modo flessibile con il clinico e di
esprimere i propri sentimenti in modo adeguato; un grado di raffinatezza psicologica superiore alla
media (ciò implica non solo un'intelligenza superiore alla norma, ma anche la capacità di
rispondere alle interpretazioni); una nucleo psicodinamico specifico (di solito una serie di conflitti
psicologici alla base delle difficoltà del paziente e centrate su un focus edipico); un contratto tra
paziente e terapeuta per lavorare sul focus specifico e la formulazione di aspettative minime di
risultato; una motivazione buona per il cambiamento e non solo per ottenere un sollievo
sintomatico.
Psicoterapia interpersonale. Un tipo specifico di psicoterapia a breve termine, descritta da
Weissman e Klerman, che tratta disturbi depressivi. La terapia consiste di sedute settimanali di 45-
50 minuti con una durata di 3-4 mesi. Il comportamento interpersonale è considerato come causa
di disturbi depressivi e come metodo di cura. Si insegna ai pazienti a valutare realisticamente le
proprie interazioni con gli altri e a diventare consapevoli di come si isolano. Il terapeuta offre
indicazioni specifiche, aiuta il paziente a prendere decisioni e lo aiuta a chiarire aree di conflitto.
Gli elementi comuni di tutti questi tipi di psicoterapia breve superano di gran lunga le loro
differenze. Questi comprendono l'alleanza terapeutica o il rapporto dinamico tra il terapeuta e il
paziente, l'uso del transfert, l'interpretazione attiva di un focus terapeutico o nucleo centrale, i
legami tra problematiche parentali e di transfert e il termine precoce della terapia. I risultati di tali
trattamenti brevi sono stati studiati ampiamente in termini di ricerca più che in ogni altra forma di
psicoterapia. Contrariamente alle idee secondo cui i fattori terapeutici nella psicoterapia sono
aspecifici, studi controllati e altri ricerche di valutazione indicano l'importanza delle tecniche
specifiche usate.
Malan descrisse i risultati ottenuti con la psicoterapia breve attraverso cinque generalizzazioni:
 La capacità di reale guarigione in certi pazienti è molto più ampia di quanto si pensasse.
 Un certo tipo di paziente sottoposto a psicoterapia breve può trarre beneficio dall’esame
pratico del suo conflitto nucleare nel transfert.
 Tali pazienti possono essere individuati preventivamente attraverso un processo di
interazione dinamica, poiché sono responsivi, motivati e in grado di affrontare sentimenti
disturbanti, e per essi è possibile definire un focus circoscritto.
Quanto più la tecnica è forte in termini di transfert, profondità di interpretazione e
collegamento all'infanzia; tanto più forti saranno gli effetti terapeutici.

4.3. La psicoterapia di gruppo


La parola gruppo ha origine dall’italiano medioevale groppo e che, a sua volta, deriva dal
germanico truppa uguale a massa rotonda; quindi entrambe le parole hanno in comune l’origine
dell’idea di un tondo. L’etimologia evidenzia due direzioni di significato: il nodo e il tondo. Il senso
di nodo allude alla aggregazione tra i membri del gruppo, tondo, rimanda ad una riunione di
persone o, per conservare la stessa immagine, un circolo di persone.
In età moderna le prime prove di utilizzo del gruppo per finalità terapeutiche risalgono al 1905,
quando J. Pratt, iniziò la terapia di gruppo con pazienti tubercolotici. Pratt aveva infatti notato
come il decorso di questa malattia fosse positivamente influenzato in senso psicologico
dall’interazione sociale che aveva luogo all’interno del gruppo.
Il metodo di Pratt fu in seguito riutilizzato con pazienti ipertesi (Buck), gastritici (Chappel), diabetici
(Haden), e successivamente negli anni venti applicato alle balbuzie (Green) e ad alcune malattie
psichiatriche.
Personaggio fondamentale in questa scena è Moreno che coniò il termine “Psicoterapia di gruppo”
nel 1931, e che diede avvio al “teatro della spontaneità” e successivamente allo “psicodramma”.
Tale tecnica favorisce l’espressione, attraverso la drammatizzazione, dei diversi aspetti della vita del
paziente; il presupposto implicito è che il soggetto tenderà a proiettare nella rappresentazione la
sua reale condizione psicologica e questo processo facilita la presa di coscienza dei soggetti
riguardo ai loro nodi irrisolti.
Nel campo della psicoanalisi il primo tentativo di interpretazione degli aspetti collettivi del
comportamento individuale e sociale va ricercato in tre opere di Freud in cui pone in rilievo le
caratteristiche negative della massa, nella quale i singoli membri si identificano automaticamente e
si lasciano andare alla passionalità, alla suggestionabilità e alla perdita delle capacità critiche.
Le prime applicazioni pratiche invece, furono sviluppate da Wender, Schindler, Wolf e da Spilrein e
Slavson con gruppi di bambini.
La psicologia di gruppo, secondo la prospettiva psicanalitica nascono già all’inizio della seconda
guerra mondiale con i primi lavori in ambito clinico con Foulkes (gruppoanalisi) e Bion.
La psicoterapia di gruppo rappresenta un potente mezzo terapeutico che assolve a differenti
funzioni che vanno da contenitore dell’angoscia, al miglioramento della propria identità ed
individuazione, dalla capacità di relazionarsi con gli altri sino al consolidamento della propria
autostima.
Dal punto di vista teorico il numero minimo per formare un gruppo è di almeno tre persone
compreso il terapeuta (tutte le volte che almeno tre persone si riuniscono fra le quali il terapeuta
lo spirito del gruppo esiste nella sua totalità).
Elemento di base dovrebbe essere quello di disporre di una stanza sufficientemente ampia da
poter sistemare le sedie in cerchio, in modo che il terapeuta sia in una posizione tale da poter
osservare i membri del gruppo e nel contempo le eventuali entrate o uscite dalla stanza. Esistono
delle regole che stabiliscono e definiscono il setting di gruppo, le principali sono: un luogo fisso nel
quale i membri del gruppo si incontrano, un tempo prestabilito (dai 70 -75 ai 90 minuti per un
gruppo numeroso) ed un obiettivo dichiarato. Il gruppo può anche focalizzarsi su una singola
tematica condivisa come accade nei gruppi omogenei, con pazienti che soffrono di attacchi di
panico, fobie, dipendenza sentimentale ecc. o nei gruppi alcolisti anonimi. In ogni caso ogni singolo
membro è tenuto a condividere e a rispettare il segreto professionale insieme al terapeuta per non
violare la riservatezza di ciò che viene detto all’interno del gruppo, inoltre vengono scoraggiate le
frequentazioni tra membri del gruppo al di fuori del setting terapeutico e si chiede l’impegno a non
abbandonare il gruppo per almeno i primi tre mesi, tempo medio durante il quale un gruppo si
fonda.
Generalmente il gruppo di terapia si riunisce circa una volta a settimana ma si possono avere anche
frequenze bisettimanali, come talvolta la frequenza può essere di una volta ogni 2 settimane. Il
terapeuta oltre ad essere formato nella conduzione di gruppi si impegna a differenza della terapia
individuale non tanto sulle singole esigenze ma piuttosto sullo scambio fra i vari componenti del
gruppo. Il terapeuta più che una analista è un facilitatore di scambi psicologici significativi fra i vari
componenti del gruppo. Inoltre si può anche dire che è il gruppo stesso che cura, con l’interazione
fra i vari membri che in qualche modo diventano tutti un po’ co-terapeuti all’interno del gruppo di
terapia. Nella terapia individuale l’interazione fra paziente e terapeuta costituisce l’asse portante
delle terapia stessa e tutto il materiale che esce viene sottoposto al vaglio dell’analisi, tutto ciò in
una prospettiva analitica con particolare attenzione al materiale legato al transfert e al
controtransfert, alle difese, alle associazioni ed all’empatia messa in atto dal clinico rispetto ai
problemi portati dal paziente. Nel caso della terapia di gruppo invece il focus è più spostato sulla
relazione e sul come mi pongo nei confronti di ciò che porto nel gruppo o che altri membri portano
all’attenzione del gruppo comprese le difese e gli stati d’animo che tutto ciò mi suscita. In tale
contesto il terapeuta interviene per favorire una presa di coscienza, può evidenziare alcuni aspetti,
aiutare il gruppo o il singolo individuo a comprendere meglio ciò che accade. Lo scambio in un
gruppo è molto più ricco rispetto alla prospettiva individuale anche se in gruppo ci sono più limiti
da rispettare, come per esempio lasciar parlare gli altri, non prevaricare; il gruppo, con l’aiuto del
conduttore o in modo autonomo, deve favorire la partecipazione di tutti i membri, quindi anche di
chi è più chiuso o mostra difficoltà a prendere la parola.
In alcuni casi la terapia di gruppo è un percorso unico per il paziente e come tale risulta esaustivo
per le problematiche presentate, in altri casi può essere il naturale proseguimento di un
precedente percorso individuale.
Il gruppo rappresenta una straordinaria esperienza e soprattutto per alcuni pazienti che
provengono da dinamiche familiari di deprivazione affettiva, può significare esperienza di
accoglimento e comprensione, la possibilità di percepire che altri possono condividere le tue
emozioni può essere determinante per raggiungere un processo di cambiamento.
Elemento centrale in terapia di gruppo è rappresentato dal fenomeno dell’eco che è una
caratteristica peculiare di questo tipo di terapia. Nel gruppo, infatti, la comunicazione ha una
prevalenza emotiva, qualunque cosa venga detta suscita nei vari membri una risposta emotiva e
anche il non detto o il silenzio viene percepito e significato dal gruppo. Per cui le risposte ed i
commenti possono considerarsi come una sorta di libera associazione e cioè un eco che tira fuori,
attraverso le dinamiche del gruppo, materiale significativo sul quale lavorare.
Nella fase iniziale grande attenzione va prestata ad una attenta selezione dei partecipanti al
gruppo. Tutto ciò non vuol dire essere particolarmente rigidi nei criteri di scelta ma evitare quella
che la gruppoanalisi chiama “l’anti-gruppo” cioè quella tipologia di persone che per problemi
personali è poco incline a collaborare con gli altri ad esempio perché troppo dogmatica o
distruttiva nei confronti degli altri. Fondamentale sarà come sempre la motivazione e la capacità di
mettersi in gioco all’interno del gruppo, portandovi i propri conflitti, le proprie angosce e paure ma
essendo in grado di ascoltare empaticamente anche quelle altrui.

All’interno di un gruppo si possono distinguere tre fasi che ne caratterizzano il suo funzionamento:
la fase iniziale in cui i vari membri del gruppo si conoscono e si riconoscono dove si costruisce il
senso di appartenenza al gruppo. La fase centrale di stabilità del gruppo in cui si evidenziano le
dinamiche di potere che si sviluppano nel gruppo. Infine la fase terminale, molto delicata, in cui si
ci si impegna nell’elaborazione della separazione dal gruppo.
Il gruppo presenta specifiche caratteristiche che facilitano lo sviluppo di relazioni, la nascita di
legami identificativi, la creazione di una cultura comune e potenti meccanismi trasformativi. Il
gruppo, infatti, non è la semplice somma degli individui che lo compongono, è attraversato da
dinamiche che hanno un effetto moltiplicatore delle energie umane in esso presente. Il gruppo è,
infatti, al tempo stesso, sia un contenitore, sia un’esperienza. Di conseguenza i gruppi
psicoterapeutici hanno proprietà curative proprie che superano il senso di alienazione,
l’isolamento sociale e la possibilità di condividere il proprio disagio con altre persone.
L’elaborazione delle vicende soggettive avviene in relazione a quanto accade nel gruppo e ai
fenomeni che nello stesso si manifestano, pertanto ogni evoluzione e crescita personale diviene un
elemento utile e potenzialmente trasformativo per tutti.
La terapia di gruppo, infatti, non si basa unicamente sulla relazione tra terapeuta-gruppo ma
prende in esame il gruppo familiare, il gruppo di lavoro, il gruppo di amici, il gruppo allargato della
società che ogni paziente ha interiorizzato dentro di sé. In psicoterapia di gruppo la relazione è
stabilita direttamente con “l’alterità” cioè con il gruppo. “Il setting di gruppo offre la possibilità ai
partecipanti di ricreare in una sorta di microcosmo le relazioni parentali e significative ed è
possibile vederle nel “qui ed ora”, dal vivo. Ciò costituisce una forte spinta al cambiamento, che
attraversa i piani di esperienza di sé, della propria storia familiare, relazionale e culturale”.
Succede spesso che il gruppo si integri con una psicoterapia duale, in tal modo i pazienti possono
vivere e comprendere meglio alcune caratteristiche delle loro relazioni in una situazione che è al
tempo stesso naturale e complessa rispetto alla all’interazione a due tipica della psicoterapia
classica. Secondo Yalom, esistono dei fattori terapeutici universali che vanno al di là degli approcci
teorici usati dallo psicoterapeuta:
 universalità: il paziente prova sollievo nel capire che tutti i suoi sintomi possano essere
condivisi;
 instillazione di speranza: l’incoraggiamento tra i vari componenti del gruppo mobilità
l’ottimismo tra i partecipanti e la sensazione di potercela fare;
 cambiamento del copione familiare: i pazienti nel gruppo possono rielaborare la storia del
proprio gruppo originario, la famiglia, e di compiere riflessioni, valutazioni mai tentate
prima, attraverso il costante confronto tra gruppo terapeutico e gruppo familiare;
 altruismo: tutte le azioni altruistiche che si verificano nel gruppo consentono un aumento
dell’autostima e di reciproco aiuto che risultano essere fattori terapeutici;
 sviluppo di tecniche di socializzazione: il gruppo svolge una fondamentale funzione di
specchio. I partecipanti attraverso feedback e risposte aiutano e sono aiutati
nell’acquisizione di una più accurata autopercezione;
 comportamento imitativo: ogni paziente ha la possibilità di osservare e prendere a
modello gli aspetti positivi del comportamento degli altri partecipanti e del terapeuta;
 apprendimento interpersonale: ogni partecipante, per migliorare la propria patologia, deve
attraversare diversi stadi. In primo luogo è indispensabile rendersi conto delle proprie
modalità di interazione sociale e delle conseguenze che esse hanno sugli altri e su se
stesso, quindi, deve modificare tali modalità, attraverso la sperimentazione, nel gruppo, di
nuovi comportamenti e infine deve verificare se essi risultano effettivamente più adeguati e
rispettosi per tutti;
 coesione di gruppo: i partecipanti sperimentano la sensazione che qualcosa di importante
sta per avvenire all’interno di un contesto protetto e accogliente. La coesione di gruppo
altro non è che la percezione dell’esistenza di un setting o un contenitore le cui “pareti”
sono formate dai vari membri e dalla loro voglia di far parte del gruppo;
 catarsi: il contesto gruppale sviluppa la potenzialità liberatoria attraverso
l’immedesimazione nell’altro e nelle sue problematiche;
 fattori esistenziali: non costituiscono di per se un fattore di cambiamento ma una
consapevolezza necessaria affinché gli eventi avversi della vita possano essere vissuti con
meno drammaticità. Essi comprendono la responsabilità, la solitudine, il senso
dell’esistenza, la morte.

Tipologie di Gruppi
Esistono diverse tipologie di gruppi:
 Gruppi direttivi/gruppi non direttivi: nel primo il clinico organizza la comunicazione tra i
membri stabilendo tempi e ritmi delle domande e delle risposte.
Nei gruppi non direttivi la comunicazione tra le persone è abbastanza libera, il terapeuta
interviene solo quando lo ritiene necessario, o per evidenziare alcuni contenuti.
 Gruppi chiusi/gruppi aperti: gruppo chiuso cioè una volta che il gruppo si è fondato non
possono entrare nuovi pazienti ed il numero dei partecipanti può diminuire se si verifica
qualche abbandono ma non può aumentare; il lavoro ha una data di inizio ed una di fine
prestabilite, che tutti i partecipanti devono rispettare. Nel gruppo semi-aperto nel caso in
cui qualche membro abbandona, il gruppo insieme al terapeuta accetta di far entrare
nuove persone nel gruppo, ciò al fine di mantenere invariato il numero rispetto all’inizio.
Infine il gruppo aperto che può prevedere nuovi ingressi e quindi il numero dei partecipanti
non è rigido ma fluttuante, sia pure obbedendo ad un criterio di funzionalità circa il numero
globale dei partecipanti per non mettere in crisi la capacità di lavorare del gruppo.
 Gruppi omogenei/gruppi disomogenei: i gruppi omogenei sono composti da persone che
presentano uno stesso problema, in quelli disomogenei, invece, ci sono persone con
problematiche diverse.
 Gruppi verbali/gruppi agiti: nei gruppi verbali le emozioni si esprimono attraverso la
parola, nei non verbali, invece, le emozioni possono essere messe in atto tramite giochi di
ruolo.
 Gruppi di mutuo-aiuto: la caratteristica principale di tali gruppi è che non c’è uno
psicoterapeuta a guidare il gruppo ma un facilitatore, ossia una persona che ha già trattato
e elaborato in gruppo lo stesso problema e lo ha superato (es. alcolisti anonimi).
 Lo Psicodramma Analitico: i partecipanti “drammatizzano” un evento di vita di un membro
del gruppo, che è emerso durante la discussione collettiva. Ciascuno recita uno dei
personaggi, il protagonista recita sia se stesso che il ruolo antagonista. Al termine
dell’esperienza in gruppo ognuno rimanda i propri vissuti per poi dare spazio ad un
dibattito collettivo.
I gruppi possono essere di 3 tipi, classificati in basi alle quantità numeriche:
 piccoli gruppi (fino a 10 persone )
 gruppi medi (fino a 20 persone )
 grandi gruppi (oltre le 20).
La psicoterapia di gruppo, nelle sue varie accezioni, si muove su tre dimensioni principali:
 l’analisi di gruppo (Bion, Ezriel): Nel primo caso, le dinamiche interattive ed il materiale
clinico portato dai componenti del gruppo analitico si concentrano sull’analisi del gruppo in
quanto tale (più che dei suoi componenti);
 l’analisi in gruppo (Slavson, Wolf): nel secondo, il focus è sull’analisi individuale dei singoli
componenti, facilitat o dai processi interattivi del gruppo;
 l’analisi attraverso il gruppo (Foulkes): nel terzo, l’analisi si pone in una posizione
intermedia, in cui si approfondiscono sia i processi individuali attraverso il gruppo, sia quelli
del gruppo attraverso i contributi dei suoi componenti.
Esistono, infine, gruppi che non hanno obiettivi terapeutici, ma sono gruppi di confronto e
esplorazione vengono chiamati gruppi di discussione o gruppi tematici.
Ci sono differenti modelli terapeutici di intervento nei gruppi, tra cui il modello gruppoanalitico.
La gruppoanalisi è una tecnica terapeutica psicoanalitica che si sviluppa nel contesto culturale
della psicologia di gruppo e che si arricchisce del contributo psicoanalitico essenzialmente dopo la
Seconda Guerra Mondiale.
Trigant Burrow a coniò il termine di gruppoanalisi, definendola l’analisi del gruppo immediato nel
momento immediato. Per Burrow “l’enfasi è posta sull’analisi del “qui ed ora”, ed ogni membro del
gruppo, incluso l’analista, è allo stesso momento osservatore dei suoi stessi processi e osservato
dagli altri membri del gruppo; l’analista quindi non gode di una posizione privilegiata”.
La gruppoanalisi prende come punto di partenza il gruppo e sviluppa a partire da esso la propria
teoria e tecnica.
Il primo a parlare in questi termini fu Foulkes che definì l’analista come “primo paziente del
gruppo” e la psicoterapia gruppoanalitica, come “una forma di psicoterapia praticata dal gruppo
nei confronti del gruppo, ivi incluso il suo conduttore”.
La situazione gruppoanalitica è descritta da Foulkes come un insieme di persone, in genere otto,
che periodicamente si incontrano in presenza di un conduttore o terapeuta e che possono
produrre e analizzare i propri sintomi e i propri modi di interagire, allo scopo di giungere a una
risoluzione di conflitti e a forme di esistenza più adeguate e soddisfacenti. A tale scopo vanno
rispettati il numero dei membri, la durata e la frequenza delle sedute, il luogo del trattamento. Il
fatto che il conduttore debba tenersi sullo sfondo non presuppone passività, ma come obiettivo
centrale l’analisi del gruppo e la conduzione dello stesso. Foulkes introduce due concetti
fondamentali:
 il primo è quello di rete,
 il secondo di matrice.
La rete è formata da tutti quei collegamenti consci ed inconsci che vengono a crearsi tra gli
individui, un intreccio di relazioni che formano la trama della nostra vita e che ne sono il sostegno
ed anche il limite. In tutti i contesti esistono delle reti, siano esse di natura affettiva, economica,
comunicativa ecc. Ciascuna rete, a sua volta, genera una matrice, ossia un insieme di pre-
concezioni consce ed inconsce di ciascun elemento rispetto agli altri membri della rete e alla rete
nella sua totalità.
Foulkes, ha definito le caratteristiche del piccolo gruppo terapeutico e solo successivamente, a
partire da tale base, si è evoluto ed esteso nelle forme allargate di gruppo intermedio e grande
gruppo.
Generalmente si distinguono i gruppi a finalità terapeutica rispetto alla loro composizione
numerica: si parla di gruppo grande, intermedio e piccolo.
 Il grande gruppo (Large group) è composto da 30 fino a 100 o più soggetti; le persone
riunite in gruppo sperimentano tutti quei meccanismi che la dimensione relazionale
allargata può attivare.
 Il gruppo intermedio (Median group) è di dimensione compresa tra i 12 e i 30 membri, e
l’origine risale a De Marè; l’enfasi è posta sull’outsight che sull’insight e l’oggetto della
terapia è il contesto socio-culturale, quindi di fondamentale importanza è il conflitto
individuo-gruppo.
 Il piccolo gruppo (Small group) è composto dai 7 ai 12 membri ed è la tipologia di gruppo
utilizzata nella pratica clinica di Foulkes.
Secondo Foulkes, il numero ottimale dei pazienti può variare da sette a nove e il modello di
disposizione ideale del gruppo è a cerchio, con il posto del terapista fisso al contrario di quello dei
pazienti. Elementi specifici degli incontri gruppoanalitici mantenuti tuttora, sono la frequenza di
una seduta a settimana, con una durata di circa un’ora e mezza e con una durata del trattamento
che varia dai due ai sei anni in base alla condizione clinica dei pazienti. La regolarità dei soggetti è
essenziale ed importante, ma è molto significativa anche l’irregolarità in termini di assenze, ritardi,
silenzi, che possono far trasparire una determinata accettazione o meno, nei riguardi del
trattamento.
In gruppoanalisi l’individuo viene preso in considerazione in base contesto socio-culturale di cui fa
parte, tanto che i disturbi dei singoli vengono considerati come espressione di problemi sociali e
culturali. Foulkes descrive l’individuo come un piccolo punto nodale in una rete sociale che può
essere considerato in maniera isolata, dato che mantiene legami sia orizzontalmente (con le altre
persone e la comunità) che verticalmente (con la sua eredità biologica).
In gruppoanalisi viene considerata di primaria importanza l’individualità di ciascun membro, la
considerazione delle sue specificità, dei suoi bisogni e delle sue esigenze, tanto è vero che più di
ogni altra cosa è raccomandato come stile del conduttore del gruppo quello non direttivo che
lascia spazio alla scelta personale.
In gruppoanalisi il ruolo e lo stile di conduzione è di primaria importanza nell’esaltare le naturali
capacità terapeutiche della situazione di gruppo; il terapeuta ha il compito di attivare e alimentare
il processo di comunicazione maturativo a cui partecipa tutto il gruppo e che si traduce nella
crescita individuale. Dunque qualsiasi situazione che ponga dei limiti o vincoli al gruppo, ostacolerà
l’evoluzione del gruppo stesso e rappresenterà una controindicazione al trattamento
gruppoanalitico.
Concludendo con le parole di Foulkes tratte dalla Introduzione alla Psicoterapia Gruppoanalitica, “i
principali compiti del conduttore sono:
1. svezzare il gruppo dall’essere guidato,
2. astenersi dagli argomenti preordinati, dai programmi o dalla discussione sistematica,
3. rimanere, come persona, distaccato sullo sfondo”.

4.4. Psicoterapie comportamentali e cognitive


La psicoterapia cognitivo comportamentale (TCC) è una psicoterapia nata negli anni ’60 e vanta la
maggiore validità scientifica nel panorama nazionale e internazionale. È una terapia strutturata (si
articola secondo una struttura ben definita, benché non in maniera rigida, per assicurarne la
massima efficacia), direttiva (il terapeuta istruisce il cliente e assume attivamente il ruolo di
consigliere esperto), di breve durata (cambiamenti significativi sono attesi entro i primi sei mesi) e
orientata al presente (è volta a risolvere i problemi attuali, anche se generalmente l’origine risale
all’infanzia). La psicoterapia cognitivo-comportamentale risulta dall’integrazione di due tipi di
psicoterapia: la terapia cognitiva e la terapia comportamentale. La terapia comportamentale ha
come obiettivo quello di interrompere le connessioni fra le situazioni problematiche e le reazioni
abituali di una persona ad esse. Reazioni quali paura, depressione o rabbia, o comportamenti
autolesionistici. È volta a rilassare la mente ed il corpo, in modo che una persona si senta meglio,
pensi in maniera più lucida e decida in modo migliore. La terapia cognitiva ha come obiettivo
quello di far scoprire al cliente che molti sintomi sono determinati da modelli di pensiero
disfunzionali che offrono una visione distorta della vita e che ci rendono ansiosi, depressi,
arrabbiati e ci condizionano ad assumere dei comportamenti sbagliati o disadattativi. Essa è volta a
modificare i pensieri e le credenze distorte, le emozioni disfunzionali e i comportamenti disadattivi,
riducendo ed eliminando il sintomo e apportando miglioramenti duraturi nel tempo.
La terapia cognitivo comportamentale è una terapia congrua per il trattamento individuale, di
coppia e di gruppo, e funziona a prescindere dal livello culturale, dalla condizione sociale e
dall’orientamento sessuale. Tale trattamento si basa sul modello cognitivo, che ipotizza che le
emozioni e i comportamenti delle persone vengono condizionati dalla loro percezione degli eventi.
Quindi non è la situazione in sé a determinare direttamente ciò che le persone provano, ma
piuttosto il modo in cui ogni individuo la interpreta. Causa dei disturbi sarebbe un modo distorto di
pensare, che influenza negativamente l’umore e il comportamento. La terapia cognitivo
comportamentale supporta le persone a riconoscere i propri pensieri disfunzionali, ad esempio
quelli angoscianti, e a valutare quanto siano realistici. Evidenziando le interpretazioni errate e
proponendone delle alternative si arriva ad una diminuzione quasi immediata dei sintomi. Una
valutazione realistica delle situazioni e il cambiamento del proprio modo di pensare portano ad un
corrispondente miglioramento dell’umore e del comportamento. Per il raggiungimento di un
risultato a lungo termine è necessario trasformare le credenze disfunzionali sottostanti attraverso
l’addestramento dei clienti a nuove abilità cognitive. I rapporti dei soggetti con il mondo e con le
altre persone li aiutano a maturare alcuni convincimenti attraverso l’apprendimento di nuove
credenze che possono variare in esattezza e funzionalità. In terapia cognitivo comportamentale le
credenze disfunzionali possono essere “disimparate” e possono essere apprese e sviluppate nuove
credenze più realistiche e funzionali. In sintesi, la terapia cognitivo comportamentale lavora sui
pensieri automatici (che sono il livello cognitivo più superficiale: i pensieri e le immagini distorte
che attraversano in maniera rapida e incontrollata la mente di una persona di fronte a certe
situazioni specifiche e ne condizionano negativamente l’umore), sulle credenze intermedie
(opinioni, regole e assunzioni disfunzionali) e sulle credenze di base (che costituiscono il livello più
profondo: sono globali, rigide e ipergeneralizzate e vengono apprese durante l’infanzia e
l’adolescenza).
La terapia cognitivo comportamentale parte dalla formulazione dei problemi cioè dal modo di
pensare attuale e dai comportamenti della persona per poi risalire ai fattori scatenanti e ai modelli
di interpretazione della realtà appresi durante l'infanzia. Obiettivo primario è quello di riconoscere
i pensieri automatici, le credenze intermedie (valori, regole e assunzioni) e le credenze di base, più
profonde, che hanno portato all'insorgenza e al mantenimento del problema. Tale terapia richiede
una forte alleanza terapeutica, è fondamentale la creazione di una relazione terapeutica basata su
calore, empatia, cura, rispetto sincero e competenza; in tale rapporto terapeutico si enfatizza la
collaborazione e la partecipazione attiva. Inoltre si incoraggia il paziente a vedere la terapia come
un lavoro di squadra, soltanto insieme, paziente e terapeuta decidono su cosa lavorare, quindi il
paziente diventa sempre più protagonista attivo nelle sedute. È una terapia orientata all’obiettivo e
focalizzata sul problema; gli obiettivi vengono concordati con il paziente cercando di volta in volta
di valutare cosa ostacola il loro raggiungimento. Inizialmente ci si concentra sul presente, partendo
dai problemi attuali e dalle specifiche situazioni dolorose, quindi dal qui e ora, per poi concentrarsi
sul passato al fine di rintracciare e comprendere le radici infantili che sono alla base delle loro
credenze (idee rigide e assolute su loro stessi, gli altri e su come va il mondo). È una terapia volta
ad insegnare al paziente a essere il terapeuta di se stesso e in cui ci si concentra sulla prevenzione
delle ricadute, essendo limitata nel tempo. Dunque, riduce i sintomi facilitando la remissione del
disturbo, aiuta i pazienti a risolvere i loro problemi ed insegna nuove abilità per evitare ricadute.
Non tutti i pazienti fanno progressi in pochi mesi, in alcuni casi infatti sono necessari trattamenti
più lunghi. Come terapia è caratterizzata da sedute strutturate; la struttura è composta da una
parte introduttiva, da una parte intermedia dove si discutono gli argomenti all'ordine del giorno e
in cui si lavora insieme sugli compiti fatti durante la settimana e da una parte finale in cui si chiede
sempre un feedback al paziente. Seguire questo formato rende il processo di terapia più facile per i
pazienti; insegnandogli a identificare, valutare e rispondere ai loro pensieri e alle loro credenze
disfunzionali. La terapia cognitivo comportamentale utilizza una molteplicità di tecniche per
modificare il modo di pensare, l’umore ed il comportamento dei pazienti. La scelta delle tecniche
da utilizzare è condizionata dalla concettualizzazione del paziente, dai tipi di problemi riportati e
dagli obiettivi di ogni singola seduta. Alcune persone rimangono in terapia per un periodo molto
breve, appena sei-otto sedute. In altri casi la terapia può durare alcuni mesi o, in casi sporadici, più
di un anno. Questo dipende dalla gravità del problema e dalla motivazione del cliente.
Le prime sedute vengono dedicate alla conoscenza dei problemi presentati dal cliente e alla
costruzione della relazione terapeutica.
La fase di anamnesi (assessment cognitivo e comportamentale) viene condotta utilizzando, oltre al
colloquio clinico, test psicodiagnostici ed è volta alla valutazione dello stato emotivo, alla
ricostruzione delle esperienze salienti della sua vita e alla chiara definizione dei suoi problemi
attuali e dei suoi obiettivi. Dopo che il caso e la diagnosi clinica verranno definiti, il terapeuta
spiegherà i principi teorici e le finalità della terapia, illustrerà brevemente le tecniche che verranno
utilizzate, nonché i tempi, i costi e le probabilità di successo della terapia, per quanto possibile.
Successivamente propone al cliente un contratto terapeutico, in cui riassumerà le sue valutazioni,
prospetterà al cliente le sue ipotesi, formulerà delle interpretazioni degli eventi e condividerà la
concettualizzazione cognitiva e comportamentale del caso. Svilupperà un progetto terapeutico, con
strategie e obiettivi concreti, utili e raggiungibili, connessi con i problemi esplicitati dal cliente e
coerenti con le sue aspettative. Si procederà, poi, all’intervento terapeutico vero e proprio, in un
clima di fiducia e di orientamento positivo al cambiamento. Verso la fine della terapia, quando la
persona si sentirà meglio, la frequenza delle sedute potrà essere diradata nel tempo fino alla
conclusione. Potranno poi seguire delle sedute di richiamo (follow-up) a tre, sei e dodici mesi dalla
conclusione della terapia. Solitamente le sedute si svolgono all’interno di uno studio con delle
poltrone e un tavolino o una scrivania. Il terapeuta e il cliente sono seduti faccia a faccia, ma la loro
posizione può eventualmente variare nel caso in cui vengano utilizzate determinate tecniche
(rilassamento, role - playing, modeling, EMDR, MBSR ecc.). Le sedute durano circa un’ora, e la loro
frequenza è settimanale (più raramente, bisettimanale). Il clima è sereno, empatico e collaborativo.
Oltre al colloquio, spesso in seduta si utilizzano alcuni materiali terapeutici, come test e questionari
psicodiagnostici, diari giornalieri per la registrazione e il monitoraggio delle attività del cliente,
schede per esercizi in studio e per i compiti a casa. I compiti a casa vengono personalizzati per
ciascun paziente per risultare allo stesso tempo utili e piacevoli e possono essere commentati in
seduta o via e-mail. Dopo un rapido controllo dell’umore del paziente, si stabilisce un ordine del
giorno, decidendo gli argomenti da trattare in seduta. In maniera collaborativa, i problemi verranno
affrontati con le tecniche più appropriate. Successivamente si passerà all’assegnazione di alcuni
compiti a casa, ovvero degli esercizi che il cliente svolgerà durante la settimana e che verranno
discussi insieme nella seduta successiva. Gli interventi di terapia cognitivo comportamentale si
basano sull’uso di numerose tecniche finalizzate a modificare comportamenti, emozioni e
cognizioni non funzionali. Esse derivano dall’integrazione del modello cognitivo con il paradigma
comportamentale e includono: il problem-solving, il decision-making, gli esperimenti
comportamentali, il monitoraggio e la programmazione delle attività, la distrazione e la
rifocalizzazione, le tecniche di rilassamento, l’esposizione graduale enterocettiva e in vivo (ad
esempio, per il disturbo di attacchi di panico) e l’esposizione con prevenzione della risposta (per il
disturbo ossessivo-compulsivo), il role-playing, il training, assertivo, e molte altre ancora. I compiti
a casa rappresentano una delle caratteristiche portanti della terapia cognitivo comportamentale, in
quanto svolgendo questi tra una seduta e l'altra, il paziente avrà la sensazione di essere proprio lui
l'artefice del suo stare meglio perché sperimenta la capacità di ottenere dei cambiamenti e questo
porta a un aumento del senso di autoefficacia. Inoltre il “toccare con mano” ciò che viene fatto in
seduta rafforza la credibilità e l'affidabilità nei confronti della terapia. I compiti a casa vanno, infatti,
concordati e non imposti, sono coerenti con il lavoro fatto in seduta con il terapeuta, sono chiari e
definitivi e in nessun modo saranno motivo di giudizio nei confronti del paziente.
Compiti Cognitivi
 Biblioterapia: letture che aiutano a capire meglio il proprio disagio psicologico;
 Ascolto: registrare le sedute in modo da poter riflettere sul loro contenuto anche dopo
la seduta di terapia;
 Scrittura: compilazione di schede e diari per imparare a riconoscere e rispondere ai
propri pensieri in modo più efficace;
 Immagini mentali: immaginare se stesso mentre affronta situazioni in cui teme di non poter
riuscire.
Compiti Comportamentali
Programmazione delle attività: incrementare le attività e ridurre la ruminazione su pensieri
negativi;
Compiti graduali: scomporre i problemi in passi più piccoli e gestibili;
Esperimenti comportamentali: testare i propri pensieri e le proprie convinzioni.
Gli obiettivi generali della psicoterapia cognitivo-comportamentale possiamo riassumerli in sono:
(1) identificare regole, credenze, stili di pensiero e comportamenti che generano e mantengono il
malessere emotivo,
(2) imparare a riconoscerli nel momento in cui si attivano,
(3) modificarli e sostituirli con pensieri e comportamenti alternativi e più utili.
Attraverso queste tre tappe la psicoterapia guida il cliente verso un cambiamento che gli permetta
di raggiungere obiettivi personali, di migliorare la qualità delle relazioni con gli altri e di ridurre la
propria sofferenza emotiva.
La terapia cognitivo-comportamentale è:
Pratica e concreta. Obiettivo della terapia è rappresentato dalla sulla risoluzione dei problemi
psicologici concreti. Alcune tipiche finalità includono la riduzione dei sintomi depressivi,
l’eliminazione degli attacchi di panico e della eventuale concomitante agorafobia, la riduzione o
eliminazione dei rituali compulsivi o delle malsane abitudini alimentari, la promozione delle
relazioni con gli altri, la diminuzione dell’isolamento sociale.
Centrata sul “qui ed ora”. Il ricordo del passato, come il racconto dei sogni, possono essere in
alcuni casi utili per capire come si siano strutturati gli attuali problemi del paziente, ma molto
difficilmente possono aiutare a risolverli. La psicoterapia cognitiva e comportamentale quindi non
utilizza tali metodi come strumenti terapeutici, ma si preoccupa di attivare tutte le risorse del
paziente stesso, e di suggerire valide strategie che possano essere utili a liberarlo dal problema che
spesso lo imprigiona da tempo, indipendentemente dalle cause. Essa è centrata sul presente e sul
futuro molto più di alcune tradizionali terapie e mira ad ottenere dei cambiamenti positivi, ad
aiutare il paziente a uscire dalla trappola piuttosto che a spiegargli come ci è entrato.
A breve termine. La terapia cognitivo-comportamentale è a breve termine, ogni qualvolta sia
possibile. Il terapeuta è generalmente pronto a dichiarare inadatto il proprio metodo nel caso in
cui non si ottengano almeno parziali risultati positivi, valutati dal paziente stesso, entro un numero
di sedute prestabilito. La durata della terapia varia di solito dai sei ai dodici mesi, a seconda del
caso, con cadenza il più delle volte settimanale. Problemi psicologici più gravi, che richiedano un
periodo di cura più prolungato, traggono comunque vantaggio dall’uso integrato della terapia
cognitiva, degli psicofarmaci e di altre forme di trattamento.
Orientata allo scopo. Il terapeuta cognitivo-comportamentale, infatti, lavora insieme al paziente
per stabilire gli obbiettivi della terapia, formulando una diagnosi e concordando con il paziente
stesso un piano di trattamento che si adatti alle sue esigenze, durante i primissimi incontri. Si
preoccupa poi di verificare periodicamente i progressi in modo da controllare se gli scopi sono stati
raggiunti.
Attiva. Sia il paziente che il terapeuta giocano un ruolo attivo nella terapia cognitivo
comportamentale. Il terapeuta cerca di insegnare al paziente ciò che si conosce dei suoi problemi e
delle possibili soluzioni ad essi. Il paziente, a sua volta, lavora al di fuori della seduta terapeutica
per mettere in pratica le strategie apprese in terapia, svolgendo dei compiti che gli vengono
assegnati di volta in volta. In terapia comportamentale e cognitiva il terapeuta svolge un ruolo
attivo nella soluzione dei problemi del paziente, intervenendo spesso e diventando talvolta psico-
educativo. Ciò tuttavia non vuole assolutamente dire che il paziente assista ad una lezione nella
quale si sente dire che cosa dovrebbe fare e come dovrebbe pensare; anch’egli, anzi, è stimolato
ad essere più attivo possibile, un terapeuta di sé stesso, sotto la guida del professionista.
Collaborativa. Paziente e terapeuta lavorano insieme per capire e sviluppare strategie che possano
indirizzare il paziente alla risoluzione dei propri problemi. La psicoterapia cognitivo
comportamentale è, infatti, una psicoterapia breve basata sulla collaborazione tra paziente e
terapeuta. Entrambi sono attivamente coinvolti nell’identificazione delle specifiche modalità di
pensiero che possono essere causa dei vari problemi. Il paziente potrà scoprire di aver trascurato
possibili soluzioni alle situazioni problematiche. Il terapeuta aiuterà il paziente a capire come poter
modificare abitudini di pensiero disfunzionali e le relative reazioni emotive e comportamentali che
sono causa di sofferenza.
Scientificamente fondata. È stato dimostrato attraverso studi controllati che i metodi cognitivo-
comportamentali costituiscono una terapia efficace per numerosi problemi di tipo clinico. E’ stato
mostrato che la terapia cognitivo comportamentale risulta efficace almeno quanto gli psicofarmaci
nel trattamento della depressione e dei disturbi d’ansia, e utile nella prevenzione delle ricadute.

MODULO 5. I DIFFERENTI SETTING CLINICI


5.1. Il lavoro clinico nei servizi

Nel corso della storia, viene identificato un vero e proprio passaggio dallo studio nelle relazioni a
due (la coppia) alle relazioni a tre e più (il gruppo) e ciò risulta uno dei fatti più rivoluzionari nella
storia della psicologia moderna. Viene appreso dalla psicologia clinica che con il rapporto di
relazione a più persone, è superato il modello di lavoro uno a uno all'interno del quale un
professionista attraverso un quadro teorico/tecnico opera una ricerca semiologica su un
oggetto/corpo e, se ci riesce, stabilisce una interpretazione/soluzione del disagio anche attraverso
l`uso decisivo di strumenti tecnici specifici. Lo Verso infatti definiva riguardo alla relazione, un
modello, affermando che: “I problemi su cui si interviene vengono trattati come se fossero
largamente indipendenti dalla contestualizzazione socio-culturale del rapporto domanda/offerta;
l’efficacia della prestazione è fondata su una concezione del cambiamento di tipo lineare e cioè, un
intervento sul "disturbo" al fine di realizzare e ripristinare un modello univoco di salute, in modo
tale che viene praticata una modalità relazionale che presuppone una dipendenza integrale al
committente/ utente dal tecnico/specialista; la relazione tra problemi e prestazioni, in quanto si
suppone fondata su leggi scientifiche e su regole del gioco , consolidate dalla tradizione, si esprime
attraverso una logica della prescrizione. Tale modello tuttavia nella pratica psicologico-clinica,
sembra falsificato dalla rilevanza e diffusione di una operatività di lavoro con coppie, gruppi,
famiglie, istituzioni, dai trattamenti combinati e multimodali, operatività tutte nate all'interno di
una dimensione multi personale della vita psichica.
La scoperta delle forme collettive dello psichismo ha permesso il passaggio da una cultura basata
sulla coppia ad una cultura basata sul gruppo:
 La cultura di coppia si fonda su una concezione individualistica del sociale; l'individuo
singolo con le sue caratteristiche è il valore centrale; è il regno dell’oggettività, della ricerca
dello stabile, del permanente, dell'identico; è la cultura che favorisce gli imperialismi che si
fondano sulla soggettività dei più forti che diventa oggettività per i più deboli.
 La cultura di gruppo è la cultura della soggettività e dei processi di relazione tra soggettività
diverse; è centrata sulle relazioni, sui processi di influenzamento, sul contesto, sul campo e
cerca di cogliere i percorsi del mutevole e del divenire. È nella cultura di gruppo che affonda
le sue radici la psicopatologia psicologica all'interno della quale nasce l’analisi della
domanda, che favorisce ed agevola il chiarimento delle dinamiche collusive. L’analisi della
domanda introduce nella psicologia clinica un “orientamento pragmatico di tipo
esplorativo” regolato da un processo di contestualizzazione che aiuta a superare i limiti, di
fatti, il principio base dell'analisi della domanda è quello di restituire al soggetto che fa la
richiesta la sua capacità di comprendere e dare un nuovo significato specifico alla sua realtà
psichica. La dimensione gruppo ha aperto, la strada ad una teoria della soggettività del
rapporto clinico come campo condiviso e co-costruito all'interno di una causalità circolare e
non più mono lineare. Benessere e salute diventano, allora, concetti relativi da definire e
costruire continuamente, mediante l`analisi della domanda, e che non necessariamente
coincidono con il concetto di sanità.

E proprio a partire dal vertice gruppale che i servizi possono gestire la loro transizione di strutture
deputate“all'intrattenimento/contenimento assistenziale/farmacologico”, all’assunzione di
strategie relazionali che diano significato e possibilità di trasformazione alla psicopatologia.
Il lavoro psichiatrico e psicologico-clinico può allora cominciare a definirsi e a praticarsi più in
termini di competence che di performance, prestando attenzione:

- alla co-presenza del versante sociale e a quello della soggettività nel confronto con gli
accadimenti psicologici e psicopatologici perché, come ci ricorda Foulkes: “ciò che è
all’interno è all'esterno, il sociale non è esterno ma pure profondamente interno, e penetra
l`essere più interno della personalità individuale. La realtà obiettiva esterna è inseparabile
dall'essere”;
- ad un nuovo modo di concepire sia la personalità sia la psicopatologia, sfuggendo alle
dicotomie dentro/fuori, singolare/plurale, natura/cultura, biologia/ambiente, considerando il
concetto di Polis centrale e fondante la mente luogo della nascita del transpersonale a partire
dai suoi livelli più primitivi ed arcaici; e, pertanto, la consapevolezza che le relazioni vanno
intese come infrastrutturali e non sovrastrutturali rispetto alla persona;
- alla soggettività nelle sue differenti dislocazioni (individuale, gruppale, organizzativa,
istituzionale) e ai vissuti emozionali legati alla relazione, intesa come evento fondamentale
del vivere umano.
La scoperta del campo gruppale costringe a ridisegnare il ruolo, la funzione, la pratica operativa,
dei servizi psicologico - psichiatrici. Il campo gruppale è campo mentale nel senso che fondando
ulteriori spazi nella nostra mente ci costringe all'accoglimento di pensieri nuovi.
Il pensiero gruppale nasce come capacità di contenere e analizzare la pluralità degli eventi di
relazione, ed anche come struttura organizzativa nel momento in cui gli operatori arrivano ad
interrogarsi sulle loro posizioni.
Sì crea un auto-osservazione ossia un percepirsi all'interno della relazione stessa e della rete di
relazioni; infatti l’utente e l'operatore, entrambi e insieme, sono sempre all'interno di una rete
affettiva e sociale che mobilita e rende attive le loro gruppalità interne. Gruppi interni, gruppi di
lavoro, organizzazione, istituzione sono continuamente presenti nel campo mentale dell’operatore
e nel setting. Il servizio psicologico-psichiatrico deve essere considerato un campo, una rete, una
polis all'interno della quale agiscono relazioni sociali e mentali estremamente complesse. Emerge
la necessità, da parte delle strutture di servizio di considerare se stesse come un network tra vari
livelli (terapeutico, organizzativo, relazionale, politico, ambientale, ecc.).
Negli anni passati le diverse teorie psicologiche venivano applicate rigidamente all’interno delle
varie scuole, le quali costituivano una sorta di “isole culturali” dando luogo cosi ad un fenomeno di
segregazione fra i diversi modelli. Oggi invece, il lavoro nel Servizio Sanitario Nazionale ha posto,
invece, a lavorare fianco a fianco operatori di diverse formazioni, e di fatti, colleghi psicanalisti,
cognitivisti, relazionali, trovandosi a condividere uno spazio di lavoro, hanno potuto verificare nella
realtà concreta dei servizi, la validità e l’efficacia d`interventi condotti con una metodologia
differente dalla propria e basati su di un`opposta teoria della personalità.
Il risultato di tale comunicazione tra esponenti di varie scuole di pensiero all’interno dei servizi, è
un aumento della conoscenza reciproca tra i vari modelli di intervento psicologico e una maggiore
curiosità ed esplorazione degli esiti degli stessi interventi. All’interno di questa nuova apertura
culturale si è realizzata una progressiva confluenza delle varie teorie verso un comune focus di
osservazione: “l’ambito relazionale” ove si lavora in maniera da poter operare in modo coordinato
e vicariante, in funzione dei vincoli posti dal mondo esterno e dai propri obiettivi.
In base a quanto detto, l’integrazione delle diverse competenze all’interno dell’equipe e de diversi
servizi è riconosciuta come l’unica soluzione metodologica possibile per affrontare le complessità,
quindi l’intervento del servizio è efficace solo se è globale, non quindi come sommatoria di
interventi in settori diversi, ma inteso come una serie di attività integrate e come risposta
all’insieme di bisogni della persona in difficoltà e quindi, alla base di ciò, diventa necessario
realizzare un contesto di collaborazione paritaria tra le varie professionalità, mantenendo
l’apertura al confronto con professionisti di formazione diversa dalla propria. Nessun modello può
avere la pretesa, infatti, di proporsi come riferimento unico ed esaustivo. I presupposti di base
perché si possa raggiungere una soddisfacente integrazione tra operatori, seguendo il senso
comune, sembrano i seguenti:
 riconoscimento reciproco,
 disponibilità all’ascolto tra le varie professionalità e formazioni,
 capacità di traduzione di linguaggi.
L’effettiva integrazione nel lavoro di equipe va intesa come un processo che richiede molto tempo
e ha costi umani, economici ed organizzativi elevati. Infine, bisogna asserire che, ognuno ha una
sua professionalità e non bisogna mai prevalere sull'altro e di fatti un esempio che possiamo citare
è che: lo psicologo non deve pensare di andare a fare lo psicoterapeuta.

5.2. La riabilitazione clinica


L’attività di riabilitazione è uno dei principali ambiti di intervento previsti dalla legge di
ordinamento della professione di psicologo al cui interno ritroviamo differenti aspetti:
 la programmazione di training per disturbi dell’apprendimento scolastico;
 la definizione e la stesura di programmi di riabilitazione di specifici deficit o disturbi
comportamentali;
 programmi di riabilitazione di specifici disturbi mentali, di specifici processi o abilità
cognitive e psicomotorie;
 la definizione e la stesura di programmi di riabilitazione psico-sociale, ecc.
Il concetto di riabilitazione parte dal presupposto che il soggetto sofferente può sviluppare ed
attuare il miglioramento della propria qualità di vita attraverso un percorso che lo supporti a
modificare le proprie potenzialità psicofisiche, affettive e relazionali, nonostante la sofferenza e la
disabilità che sono causate dalla malattia.
Le disabilità possono manifestarsi in soggetti tramite:
- Difficoltà di relazione interpersonale in ambito familiare e sociale.
- Difficoltà di integrazione in relazione ai ruoli sociali attesi.
- Difficoltà di riconoscere, esprimere, gestire e regolare il proprio potenziale affettivo ed
emotivo nelle relazioni con gli altri.
- Dipendenza materiale ed emotiva nei confronti degli altri.
- Riduzione delle capacità logiche e conoscitive, difficoltà di astrazione, sintesi, eccetera.
- Riduzione dell'iniziativa motoria.
- Deficit del sistema motivazionale con conseguente disinvestimento sia nei confronti della
propria realtà personale che della realtà esterna.
- Difficoltà delle performances concrete.
- Comportamenti disfunzionali che possono essere legati a sintomi specifici.
Uno degli obietti della riabilitazione è rappresentato dalla possibilità di riorganizzare e gestire il
proprio funzionamento psichico per avere un buon adattamento al mondo, al lavoro, nei contesti
con cui il soggetto entra in contatto. La riabilitazione deve essere intesa come una ripresa della
parte sana che è sempre presente, anche nel paziente più compromesso. In altri termini si sta
parlando della guarigione sociale, relazionale, che è garantita dal raggiungimento di un equilibrio
che renda possibile al soggetto un’integrazione ed un adattamento all’interno del proprio contesto
di vita. Tutti gli interventi riabilitativi hanno come obiettivo fondamentale il potenziamento e lo
sviluppo delle funzioni dell’Io e guardano all’individuo nella sua globalità e quindi non sono
indirizzati al singolo paziente o alla sua patologia.
Sinteticamente gli obiettivi della riabilitazione sono costituita da:
- Sostegno e supporto delle funzioni compromesse.
- Riacquisizione, per quanto possibile, delle capacità nelle aree in cui è presente una disabilità.
- Conseguimento, al massimo livello possibile, dell'autonomia e della capacità d'espressione.
- Riduzione della dipendenza istituzionale.
- Acquisizione di modelli di comportamento e di relazione (sia da parte del paziente che del
suo ambiente) reciprocamente tollerabili e condivisibili.
- Miglioramento dell'autostima personale del paziente.
- Collocazione di questi processi nella quotidianità esistenziale e concreta del soggetto.
- Riduzione della sua vulnerabilità.
Il processo riabilitativo si differenzia nettamente da quello di tipo assistenziale e la differenza
sostanziale non è costituita dal “cosa fare” ma dal “come fare” ciò che si sta facendo.
Infatti:
 Nell’agire riabilitativo lo psicologo non si sostituisce al soggetto raggiungendo l’obiettivo al
suo posto, ma al contrario lo aiuta ad acquisire le competenze necessarie per il
cambiamento. In altri termini l’obbiettivo dell’intervento riabilitativo non è solo la
gratificazione di un bisogno, ma è l’accrescimento delle risorse che rendono il soggetto in
grado di imparare a soddisfare i propri bisogni. Gli interventi riabilitativi vengono utilizzati
con pazienti affetti da disturbi psichici che vanno dalla psicosi, nelle sue varie forme cliniche
(schizofrenia, disturbo bipolare, depressione maggiore, ecc.) ai disturbi di personalità, agli
insufficienti mentali o ancora ai quadri che rientrano nelle situazioni borderline.
 Nell’intervento assistenziale invece lo psicologo si sostituisce al paziente ed agisce al suo
posto.

Possiamo dire che il rapporto che si crea con il paziente costituisce l’obiettivo ed al tempo stesso lo
strumento elettivo del lavoro riabilitativo e la stabilità della relazioni clinica deve accompagnare il
paziente lungo l’intero percorso terapeutico, la presa in carico del paziente non può riguardare solo
il rapporto individuale, ma deve necessariamente integrarsi con un lavoro di equipe svolto da
diverse figure professionali: psichiatri, psicologi, tecnici della riabilitazione psichiatrica, educatori,
terapisti occupazionali, infermieri, assistenti sociali, tecnici espressivi, psicomotricisti, e altre figure
operanti nel settore. Affinché l’equipe possa lavorare in modo efficace ed efficiente e secondo un
programma di lavoro gruppale è necessario che ogni operatore abbia una formazione culturale e
delle competenze trasversali su cui fondare il proprio operare.
Addestramento al lavoro di gruppo, capacità di dialogo, adattamento e integrazione, capacità
gestionali, capacità decisionali, empatiche sono gli elementi fondamentali per la riuscita di un buon
lavoro riabilitativo.
L’approccio integrato, è caratterizzato dall'integrazione dei tre ambiti fondamentali della terapia
psichiatrica: farmacoterapia, psicoterapia e riabilitazione. È possibile dire che gli interventi
riabilitativi possono essere di tipo:
 supportivo-espressivo,
 psicodinamico,
 cognitivo-comportamentale.
Insieme a questi interventi elencati, possono essere presenti anche diverse attività che vengono
decise e strutturate a seconda del percorso clinico che il soggetto deve effettuare.
L’intervento riabilitativo deve tenere conto anche dell’ambiente familiare e del contesto sociale nel
quale il paziente è inserito e quindi deve articolarsi su due livelli:
1. potenziare le risorse e le abilità del soggetto in relazione alle sue esigenze, ai suoi bisogni, al
suo stile di vita;
2. aumentare le risorse e le abilità dell’ambiente perché supporti e rinforzi ciò che si è
modificato nel soggetto, in una prospettiva di reciproco adattamento.
Il processo riabilitativo si articola in diverse fasi:
1. la fase della valutazione che viene effettuata da tutti i membri dell’equipe in base ciascuno alla
propria professionalità e competenza;
2. la progettazione nella quale il paziente e l’equipe insieme elaborano il progetto riabilitativo;
3. l’attuazione che comporta la messa in atto delle attività previste dal progetto riabilitativo ed il
lavoro condiviso dal paziente e dallo psicologo per il raggiungimento degli obiettivi prefissati.
A questo fa seguito una valutazione inerente agli obiettivi che sono stati raggiunti e se il risultato è
positivo si procede con:
4. la pianificazione di nuovi interventi da realizzare insieme.
Quando l’intervento riabilitativo viene stabilito attraverso l’uso corretto degli strumenti e solo
attraverso l’applicazione rigorosa delle tecniche è destinato a fallire nella sua funzione
fondamentale. La tecnica da sola infatti non riesce a cogliere la persona nella sua complessità e
nella sua peculiarità. Come dice Heidegger: “la tecnica non pensa: essa è necessaria per lavorare
con metodo, per evitare facili approssimazioni senza farsi travolgere da una genericità confusiva,
ma alla condizione che essa si accompagni alla creazione di un’atmosfera psicologica e umana che
consenta alla persona di sentire intorno a sé non fredde applicazioni tecniche e strumentali, ma
presenze umane capaci di ascoltare e di fare contemporaneamente assistenza e terapia. Ogni
strumento tecnico in campo riabilitativo non può prescindere dalla dimensione relazionale in cui la
condivisione e la reciprocità costituiscono un plus valore, un valore aggiunto indispensabile e
irrinunciabile”.
La relazione, anche all’interno di un percorso di riabilitazione clinica, si fonda sulla riscoperta
dell’intersoggettività e, attraverso le esperienze fatte insieme, la persona può scoprire da sé
l’aggiustamento funzionale necessario a rispondere meglio a quanto l’ambiente le chiede.
La riabilitazione non può considerare il soggetto guardandolo dall’esterno ma è necessario
riconoscere il significato dell’intersoggettività come unica possibile modalità di scambio tra
persone con uguale diritto. L’intento del clinico, infatti, non è quello di cambiare una persona per
farla adeguare ad un modello di “normalità” e di efficienza, ma quello, attraverso uno scambio
reciproco, di favorire, in un cammino fatto insieme al paziente.
Il termine riabilitazione è inteso nell'accezione del prendersi cura della persona, persona intesa
nella sua peculiarità, complessità e soggettività, all'interno di una visione che non trascura così le
sue necessità, l'importanza delle sue relazioni nel contesto in cui è inserito, e che evita di attivare
dinamiche di dipendenza e cronicità.
Dunque la riabilitazione in psicologia clinica riguarda quell’insieme di interventi volti al
miglioramento della qualità di vita di persone con disabilità psichiche, in modo da ottenere
successo e soddisfazione nell’ambiente di vita scelto con il minor sostegno continuativo possibile.
Riabilitare in ambito psicologico dunque significa rafforzare tutte quelle funzioni e abilità che sono
compromesse nella persona a causa di una modalità disfunzionale di organizzazione
psicoambientale.
L’agire riabilitativo considera innanzitutto la persona come soggetto presente e partecipe della
propria cura in un’ottica di attenzione alla risorse e ai bisogni prima ancora che alla malattia. Il
lavoro riabilitativo si traduce principalmente nel recupero di una soggettività in cui, all’interno dello
scambio e dell’incontro, la dimensione umana della sofferenza può essere ascoltata ed accolta.
L’agire riabilitativo si differenzia in modo netto dall’assistenzialismo in quanto si pone come
obiettivo non solo la soddisfazione dei bisogni, ma soprattutto il potenziamento delle risorse,
perché l’individuo impari a soddisfare da sé i propri desideri.

5.3. I gruppi di formazione di breve durata


La formazione in gruppo ha come obiettivo l’attuazione delle potenzialità individuali. “Formazione
di gruppo”, infatti, indica un contesto plurale che facilita attraverso le sue regole, ai singoli membri
di svilupparsi, differenziarsi e costruire una identità personale e professionale stabile. Il lavoro
gruppale infatti deve essere in grado di supportare i singoli membri del gruppo ad occuparsi
realmente alla conoscenza di sé, e ad avere come scopo basilare l’equilibrio e la crescita personale.
Il lavoro gruppale, infatti, favorisce ogni singolo membro a riconoscere e sviluppare propri aspetti
che, generalmente, vengono attribuiti agli altri. “Così il gruppo, da un lato, funge da prisma che
scompone la molteplicità interna di ciascun componente e, dall’altro, da specchio restituendo,
spesso amplificato, al singolo quanto egli proietta sugli altri”. Confrontarsi con questa molteplicità
scomposta dal gruppo, aumenta notevolmente la ricerca della propria identità. Essa si basa proprio
sul riconoscimento della propria pluralità intrapsichica riflessa nella molteplicità interpersonale
gruppale. La situazione di gruppo include il coinvolgimento di molti soggetti, ognuno con le proprie
peculiarità, e con la possibilità di confronto e scambio attraverso il gioco di somiglianze e
differenze, di identificazioni, proiezioni e scoperta dell’altro.
A partire dalla seconda metà degli anni ’60 sulla scia di esperienze inglesi (gruppo analisi) e francesi
(psicosociologia analitica), si diffondono in Italia pratiche gruppali di tipo formativo di taglio clinico
- dinamico o socio-dinamico. La validità di tali gruppi emerge chiaramente soprattutto nel lavoro
nei servizi psichiatrici: l’utilizzo dei gruppi di formazione ha avuto, infatti, una ricaduta positiva
anche nel lavoro psicoterapico gruppale in ambito istituzionale.
Per Quaglino con il termine formazione si indica quell`area di intervento e applicazione psico-
sociale, che ha per oggetto i problemi dell’educazione degli adulti, si pensi ad esempio: ai processi
di promozione, aggiornamento, trasformazione e sviluppo di differenti ambiti di sapere
professionale e organizzativo.
Per Lo Verso la specificità e l’originalità di esperienza (il gruppo di formazione) consistono nel fatto
che in essa gli aspetti simbolici si intrecciano più con il problema del fare e con quello
scientifico/teorico che con il simbolismo degli affetti familiari.
Un ’altra specificità del gruppo di formazione è il fatto che in esso è massicciamente presente la
categoria mentale “futuro”: ci si forma per qualcosa che si andrà a fare o per qualcosa che si sta
facendo e che si vuole fare meglio. La formazione studia il passato (individuale, lavorativo,
istituzionale) e le sue influenze sul formando che devono essere conosciute il più possibile. Essa,
tuttavia, a differenza della psicoterapia che si muove sull`asse presente-passato, lavora sul presente
con l’attenzione rivolta al futuro: la sua ottica è quella della crescita, della speranza, del desiderio e
del progetto. Qui troviamo Baldascini che afferma che il gruppo di formazione dovrebbe favorire il
processo di conoscenza dello stile di ciascun componente al fine di equilibrare i sistemi
intrapsichici.
Nello specifico i gruppi di formazione sono fondati e composti da:
Numero utenti: 5- I5 (maggiore in gruppi intermedi o allargati, soprattutto se usano metodologie
attive).
Pagamento: Solitamente diretto nel caso di formazioni cliniche e tramite istituzioni organizzazioni
in caso di formazioni psico-sociali.
Obiettivi: Acquisizione di competenze emotive, didattiche, relazionali, professionali ecc.
conoscenze psico-relazionale, equilibrio affettivo, emotivo, cognitivo personale ed interpersonale.
Capacità di analisi delle dinamiche gruppali ed istituzionali e di realizzare specifici compiti. Capacità
di essere protagonisti nel processo gruppale. Supervisione (co-visione) delle attività lavorative.
Capacità di pensare e attuare progetti professionali, terapeutici, produttivi ecc. Di coordinare
l’organizzazione e lo sviluppo di progetti finalizzati. Elaborare le situazioni gruppali (campo con-
trasferale). Potenziamento delle capacità di gestire la complessità ed il pensiero complesso,
obiettivi produttivi e l`efficacia organizzativa. Tenere insieme l’apprendimento all’attività (ad es.
clinica o di lavoro) professionale dei fenomeni.
Farmaci: Assenti
Responsabilità Conduttore: conduttore o staff di conduzione con formazione dinamico-gruppale.
Conduzione e specifica competenza formativa ed organizzativo- istituzionale; (nel caso di covisione
di colleghi, lunga esperienza clinica e specifica ed approfondita formazione gruppoanalitica, nello
psicodramma analitico ecc.).
Conduzione: attiva, facilitazione del processo interpersonale, implementazione delle capacità di
pensiero complesso e della qualità di realizzare compiti professionali, capacità di lavoro sulla
contestualizzazione interna/esterna, attenzione al rapporto operatore/lavoro ed alle dinamiche
fortemente emotive di esso. Capace di sostenere il processo gruppale e le capacità di
apprendimento contenute nel gruppo. Variazione ed integrazione fra lettura del processo gruppale
ed obiettivi formativi ed organizzativi. Più direttiva in alcune modalità tecniche, più centrata
sull’elaborazione del gruppo in altre.
Interventi (modalità tecnico-operativa): attivazione della comunicazione e delle relazioni di
scambio, interpretazione. Eventuali momenti pedagogici (analisi dei processi) e/o tradizionali
(concettualizzazioni teorico-metodologiche). Centrale la formazione all`apprendimento del pensare
la complessità in rapporto a relazione, emozione, risonanze istituzionali. Attenzione prevalente ad
intrapsichico (inteso come ruolo ed identità professionale) intragruppo (come dinamiche e
risonanza), extragruppo.
Durata: Da due giorni di sensibilizzazione ai quattro-cinque anni di una scuola di psicoterapia.
Spesso gruppi a termine finalizzati e chiusi.
Processualità: Asseconda del tipo di gruppo o dei suoi obiettivi.
Formazione dei conduttori: Abbastanza variegata a seconda del tipo di gruppo. È solitamente
necessaria anche una buona capacita teorico-didattica e di lavoro sulle proprie strutture relazionali
interne ed una esperienza analitica. Capacità didattiche, di spiegazione, concettualizzazione,
contestualizzazione. ecc. Lunga esperienza gruppale e clinica per i didatti di gruppi di terapia.
Notazioni: il numero dei componenti nei gruppi di formazione è molto grande e le modalità di
lavoro sono varie. Si va dall`insegnamento di metodiche attive agli insegnanti a quello della
gestione e organizzazione di gruppi aziendali, alla supervisione alla psicoterapia, al supporto e
all’elaborazione ad equipe cliniche, all’apprendimento a gestire setting non strutturati (ma da
costruire nella mente del conduttore) o a trasformare in senso psichico e dinamico contesti
burocratizzati o paralizzati. Un discorso a parte va fatto per i gruppi finalizzati all`inserimento
lavorativo nel normale mercato di lavoro con pazienti da inserire nel sociale dopo esperienze
psicopatologiche (tossicodipendenza, psichiatriche ecc.).

5.4. Il lavoro clinico nelle organizzazioni-istituzioni


Quando parliamo di gruppo analitico, possiamo fare riferimento a alcuni autori che hanno in
passato lavorato sull'idea che l'istituzione è un aspetto del transpersonale che si intreccia con un
campo istituzionale (Correale). Il primo elemento da poter analizzare, riguarda il fatto che
l'istituzione non si riferisce specificamente a qualcuno, non è un qualcosa che una persona ha, né
tuttavia si può trovare completamente fuori di sé; quando si parla dell’istituzione non si fa
riferimento alla definizione dei fenomeni come transpersonali, ma piuttosto come fenomeni di
natura prevalentemente giuridico-sociale.
Conosciamo la distinzione fatta tra istituzione e organizzazione: una delle prime idee sui rapporti
tra organizzazione e istituzione da un punto di vista psicosociologico era che l'istituzione fosse
esattamente quello che l'inconscio è per il soggetto, cioè che fosse l’inconscio dell’organizzazione.
La stessa psicosociologia ci ha dato successivamente una definizione leggermente diversa del
rapporto tra organizzazione e istituzione. Ci fu Rouchy, un autore francese, alla fine degli anni
sessanta che definì l’istituzione come un processo che attraversa l’organizzazione. Ciò non equivale
a dire che l’istituzione sia necessariamente l'inconscio, sia una struttura invisibile
dell’organizzazione, ma piuttosto che l’istituzione impregna di sé l’organizzazione.
Organizzazione: vista come la realizzazione, la visualizzazione di un processo che è
fondamentalmente, come un processo transpersonale, di per sé non immediatamente visibile e
visualizzabile, cioè che ha le sue origini nel modo in cui le persone concepiscono i loro rapporti.
Ciascuna organizzazione persegue degli obiettivi espliciti, ma nessuna riesce a perseguirli in forma
lineare senza che ci siano ostacoli, difficoltà e problemi. Il fatto che ognuno è portatore delle
proprie esigenze, dei propri desideri e dei propri riferimenti culturali complica la realizzazione dei
moli organizzativi.
Per quanto riguarda l’interferenza tra l’aspetto istituzionale e l’aspetto organizzativo, bisogna
prendere in considerazione due elementi:
 Il primo è pertinente ad un problema che possiamo chiamare di “matrice culturale” che
pervade le persone che appartengono ad un certo ambito di natura antropologica. In
gruppo analisi la matrice può essere di tanti tipi: possiamo riferirci ad una matrice
fondamentale che riunisce tutti gli uomini, possiamo riferirci a matrici etno-antropologiche
che già in una certa misura sono più circoscritte, possiamo riferirci a delle matrici ancora più
“regionali”, parziali (quelle a cui ci riferiamo quando parliamo di settentrionali e
meridionali), che sono dei transpersonali storicizzati, proprio come le istituzioni. Quando
nasce una istituzione sociale, nasce perché è effettivamente fondata, costituita da alcune
persone, ma anche se queste vengono a mancare l'istituzione continua a vivere incarnata
da altri. Questo è quello che rende l'istituzione qualcosa che non è interamente
appropriabile dal soggetto che, per questo motivo teme sempre la propria impotenza, il
proprio perdersi all’interno di essa.
 L’altro aspetto importante della difficoltà di vivere, di padroneggiare e di tollerare la
dinamica delle istituzioni è relativa al fatto che, per la natura stessa delle istituzioni,
l'individuo è “costretto” nelle istituzioni. L’'istituzione è una struttura che connette gli
individui, ma che nello stesso tempo rischia di essere una catena, un legame, per certi versi
indispensabile, senza il quale non esistono regole di convivenza sociale, regole di
comportamento, regole di orientamento, regole non scritte ma metallizzate, interiorizzate.
Queste regole, però, potrebbero rappresentare una sorta di ostacolo ad essere secondo i
propri desideri, una difficoltà per lo sviluppo dei rapporti tra le persone. Assistiamo ad un
fenomeno che in termini psicodinamici possiamo definire di fusionalità, in cui le persone si
accomunano, si uniscono per fondare, per costituire questo qualcosa che ha a che vedere
con una idea condivisa dalla quale le persone sono mosse

L’organizzazione è il momento della de-fusione, è il momento in cui dall'idea direttrice, affinché


questa venga realizzata, nascono una serie di problemi a causa della differenziazione dei ruoli, dei
compiti e quindi anche del riconoscimento di un potere ad alcune persone. Nell'ambito degli
obiettivi condivisi non è allora importante che io abbia più potere di un'altra persona: se l'obiettivo
è condiviso, l'importante è la realizzazione dell'obiettivo.
Possiamo individuare poi diversi tipi di transfert nella formazione delle fantasie istituzionali: da un
lato le fantasie di origine familiare, la famiglia è la prima istituzione in cui il soggetto nasce e non è
strano che ognuno di noi nella vita organizzativa trasponga e riponga tutta la sua esperienza
familiare originaria. Lo stesso nucleo edipico in effetti ci presenta già una situazione di transfert
istituzionale e di fallimento della possibilità di realizzare nell’organizzazione sociale qualcosa di
creativo, di produttivo, di utile. È come se l’organizzazione dovesse avere come obiettivo, da un
lato, esclusivamente e solo apparentemente la realizzazione degli obiettivi organizzati, dall'altro
ogni soggetto tenta di realizzare i propri obiettivi fantasmatici.
Citiamo ora un esempio di organizzazione familiare: nella vicenda di Edipo ritroviamo le due
famiglie, una a Tebe, l’altra a Corinto. Già i suoi familiari cercano di allontanarlo dalla famiglia in
ragione del terribile destino preannunciatogli. Il bambino trova a Corinto una seconda famiglia che
possiamo paragonare all’istituzione secondaria, alla possibilità che noi abbiamo nel sociale di
andar fuori dalla famiglia originaria per trovare un’organizzazione sociale diversa che ci consenta di
realizzare qualcosa di diverso dal nostro destino intenzionate familiare. In realtà Edipo non sa che
la famiglia di Corinto è la sua famiglia originaria, egli la scambia per la sua nuova famiglia. Qui
nasce il fallimento.
Questo citato è cosa avviene nel transfert, ossia nell’organizzazione di lavoro ogni soggetto agisce
inconsciamente istanze che appartengono alla sua organizzazione originaria, cioè alla sua famiglia,
confondendo l'istituzione secondaria con quella primaria. In un certo senso “il transfert
istituzionale è il movimento che intenziona l'individuo a realizzare nell’organizzazione di lavoro,
nell’organizzazione sociale istanze che sono provenienti dalla sua condizione nella famiglia
originaria” (Ruvolo, 1994). Se potessimo fare un piccolo confronto con il gruppo terapeutico
potremmo dire che quest’ultimo è un’istituzione secondaria.
Nessuno può fare l`analisi da solo, esattamente come per l’analisi individuale anche per l’analisi
dell`istituzione è necessario qualcuno che si ponga in un dialogo in quanto diverso, in quanto non
attraversato dalle dinamiche presenti nell’istituzione. La rivoluzione è la rifondazione di un nuovo
momento di fusionalità che consente di distruggere quanto è istituito perché non corrisponde più
ai desideri ed ai progetti delle persone che vogliono sentirsi libere di costruire o creare qualcosa di
nuovo.
Alcuni autori sostengono che alla base del processo fondativo c'è un delitto, qualcosa che non
deve essere scoperto, esattamente come Freud sosteneva che alla base della costituzione del
gruppo vi fosse l'uccisione del padre. Ripensando, ad esempio, alla fondazione di Roma troviamo
due fratelli uno dei quali ucciderà l'altro, e l’origine stessa di questi due fratelli è abbastanza
complicata. È come se ogni istituzione esigesse un carico avvertito come senso di colpa, come
qualcosa che non può essere discusso e che diventa tanto più incombente, quanto più l'istituzione
va avanti e quanto più questo fantasma originario è sempre più rimosso, rigettato, allontanato. In
fondo nella stessa Genesi è già presente un'idea di questa natura. Adamo ed Eva per diventare
uomini devono fondamentalmente trasgredire e, in quanto trasgressori, diventano uomini. Ma
essere uomini è allo stesso tempo qualcosa di estremamente bello e gratificante e anche qualcosa
di estremamente angosciante e minacciante. Sembra che l'istituzione sia in grado di sopravvivere e
di tanto in tanto sia in grado di tollerare la trasgressione, la colpa, la lacerazione della propria
autorità. Quindi è possibile dire che il lavoro è visto come la riparazione simbolica di un difetto
originario, di una colpa originaria che esige di essere riparata continuamente; tanto più
l'organizzazione funziona, tanto più la colpa originaria è simbolicamente riparata. Tanto più
l’organizzazione non è efficace, non riesce a realizzare i suoi obiettivi, tanto più questo senso di
colpa originario tende a riemergere e a frantumare l’organizzazione stessa.

5.5. I gruppi monosintomatici per disturbi del comportamento alimentare


Gruppo omogeneo: è un gruppo i cui membri sono uniti dalla loro lotta contro un problema
riconosciuto come comune a tutti i membri. I gruppi possono essere omogenei in diversi modi:
l’appartenenza a un gruppo omogeneo è abitualmente definita da caratteristiche pre-gruppo dei
membri piuttosto che da attribuzioni comuni individuate nel corso del trattamento.
Il gruppo omogeneo si differenzia quindi, da un gruppo psicoterapeutico eterogeneoper
l’attribuzione di caratteristiche comuni pre-gruppo ai suoi partecipanti e per la sua fondazione a
partire da questi aspetti che creano l’appartenenza al gruppo.
Una caratteristica di questi gruppi è l’immediata creazione di un clima gruppale di condivisione e di
una coesione dati proprio dalla comunanza sintomatologica che fa sentire un forte senso
d`appartenenza e una possibilità di ascolto e comprensione immediati. Il conduttore, nel corso di
tutto il trattamento, deve essere consapevole di tutto ciò e ne deve costantemente valutare il
significato per il processo del gruppo e dei singoli poiché, come vedremo, l’essere uguali o simili, il
riconoscersi in un “noi” sintomatico, rischia di diventare un elemento di chiusura, di fusione e
confusione, a volte difensivo, che a fatica lascia spazio alle differenze. Aggiungerei che lo sviluppo
rapido della coesione diventa elemento importante nei gruppi a breve termine, dove gioca un
ruolo fondamentale nel consentire al gruppo di lavorare più velocemente sui suoi obiettivi,
necessità data proprio dal numero prestabilito e ridotto degli incontri.
Il gruppo omogeneo ha una storia abbastanza antica e lunga poiché la prima esperienza viene
comunemente fatta risalire a Pratt, un medico di Boston che condusse, a partire dal 1904,
interventi di gruppo con pazienti affetti da tubercolosi. Questo lavoro, è riconosciuto come il primo
caso di uso del gruppo a fini terapeutici (con ciò s’intende un uso consapevole del gruppo, con
tentativi di comprensione di ciò che accade). Gli interventi di gruppo proposti da Pratt, centrati
sulla discussione degli aspetti medici e psicologici della malattia, integravano il trattamento medico
della malattia stessa, le diverse riunioni quindi furono ritenute utili per il miglioramento del morale
dei pazienti e per il decorso della malattia, in quanto aumentavano nei pazienti l’autostima e la
fiducia in se stessi. Questo tipo d’intervento, denominato class method, si diffuse abbastanza
velocemente e ispirò ben presto altre esperienze, iniziando a essere adottato anche per pazienti
psichiatrici.
Negli ultimi armi è sicuramente cambiato anche il valore attribuito al gruppo, che viene
riconosciuto come strumento terapeutico efficace, se non addirittura elettivo, per il trattamento di
alcune patologie psichiche e per il sostegno in alcune patologie mediche; sappiamo come, in altri
periodi nemmeno troppo lontani nel tempo, veniva invece considerato un dispositivo da affiancare
ad altri nel trattamento e non lo strumento principale d’intervento. Oggi, il nostro modo di lavorare
con il gruppo si è modificato, potremmo anche dire evoluto, nel senso che i nostri interventi hanno
un’altra impostazione e un’altra consapevolezza; c’è una maggiore attenzione agli aspetti del set, ai
parametri del setting, alla modalità di conduzione ecc.
Del lavoro di allora rimane, comunque, un ricco bagaglio di conoscenza soprattutto sulle
potenzialità del gruppo relative alla dimensione relazionale e alle risonanze affettive, quel filone di
ricerca teorica e clinica che ha i suoi massimi rappresentanti in Yalom e Bloch e Crouch. Il gruppo
veniva essenzialmente utilizzato proprio perché luogo di relazione, scambio affettivo, di
condivisione e universalizzazione dei problemi. Questi sono fattori terapeutici ritenuti ancor oggi
basilari, soprattutto per tutti quei gruppi che hanno finalità di sostegno, risocializzazione,
riabilitazione ecc., come per esempio i gruppi in ambito medico.
Con il tempo possiamo dire che si sono diffusi moltissimo gruppi omogenei:
 sia nell’area medico-sanitaria, per pazienti oncologici, con problematiche cardiovascolari,
con disturbi gastrointestinali, sieropositivi e/o affetti da AIDS ecc.;
 sia per la cura di patologie psichiatriche, per pazienti con disturbi del comportamento
alimentare, con disturbi di ansia, disturbi di personalità, patologie gravi ecc.
In generale, questi gruppi sono abbastanza frequentemente pensati come gruppi a termine e
chiusi, anche se possono essere a lungo termine c semiaperti, o addirittura aperti come per
esempio i gruppi per pazienti in strutture ospedaliere. Gli obiettivi possono essere molteplici, più o
meno limitati secondo il contesto in cui è condotto il gruppo, la composizione ecc. A questi fattori
s’intreccia altresì la decisione del numero d’incontri, della durata, della cadenza, dello stile e della
modalità di conduzione ecc.
La diffusione di patologie in cui il disagio psichico si esprime attraverso il corpo è stata negli ultimi
anni notevole, in un’epoca in cui il corpo è investito di innumerevoli aspettative e simbologie sociali
e culturali. Il corpo diventa lo strumento su cui investire il disagio psichico che non può essere
nascosto, ma sempre più difficilmente risulta veicolato dalla parola. “Nel corpo è inscritta la
sofferenza, corpo che diviene il corpo della somatizzazione e dell’espressione del conflitto psichico:
il luogo attraverso il quale dare un nome (individuare, localizzare, narrare) all’angoscia, il corpo
abitato e agito dalle relazioni interne”.
Esprimere qualcosa attraverso il proprio corpo spesso equivale a manifestare angosce profonde,
indicibili, che non trovano altro canale di comunicazione per venire fuori ed essere visibili a sé e
agli altri.
All’inizio della psicoterapia capita spesso che un paziente dica che non sente e non prova nulla,
anche mettendo a dura prova la pazienza del terapeuta e la sua capacita di tollerare il silenzio e il
vuoto che s’intravede. Il senso d’impotenza spesso cattura e fa sentire rabbia per un mondo a cui è
difficile accedere e da cui si è estraniati e che si fatica a concepire, non riuscendo a guardare oltre il
sintomo e a costruire assieme al paziente spazi di pensabilità. Occorre sapere aspettare e cogliere
i1 dolore di chi forse non ha mai potuto esprimerlo, e oggi fa fatica a dirlo. L’oscillazione tra la
chiusura (relazionale e del pensiero) e l’apertura di spazi di elaborazione e contatto relazionale è
continua, è anche il terapeuta, spesso identificato nell’altro che non può e non sa capire. Il
mutismo che a volte invade la terapia, nelle fasi iniziali, parla della difficoltà di sentire e dare parola
al proprio mondo affettivo ed emotivo, della paura a sfiorare e a contattare i propri vissuti, nascosti
dietro la sicurezza del sintomo che fa sentire forti, potenti, capaci di un enorme controllo su di sé,
sulle proprie emozioni, sugli altri che non ci “toccano” e da cui non ci si lascia toccare. La storia di
queste pazienti è, infatti, spesso intrisa di incomprensioni, invasioni dell’altro, rabbie, paure. Le
difficoltà relazionali, il rifiuto e il bisogno/desiderio spesso negato dell’altro, trovano espressione
attraverso l’agito compulsivo del sintomo anoressico-bulimico.
Nella relazione terapeutica si rischia di riproporre tutto ciò ma bisogna cogliere e comprendere che
dietro questa modalità relazionale che appiattisce e riduce tutto al sintomo si nasconde anche
un’estrema fragilità, una possibilità di sopravvivenza psichica nell’identità sintomatologica.
Indubbiamente, lo spazio terapeutico, inizialmente quasi completamente è saturato dal sintomo, si
trasforma gradualmente in un contesto in cui è possibile pensare e in cui vi è la possibilità di
sentire e vivere emozioni.
Fasolo e di Pontalti sono coloro che a riguardo di quanto detto esprimono il loro sapere
sull’esigenza di adeguare le tecniche psicoterapiche ai livelli mentali e ai bisogni del paziente.
Pontalti afferma che è clinicamente utile l`attenzione per una valutazione che tenga conto del
grado di saturazione mentale del paziente da parte della famiglia. Ciò consente anche di operare
una scelta del contesto terapeutico più adeguato e congruente agli spazi di autonomia del
paziente: “Lo spazio terapeutico, di conseguenza, deve essere isomorfo alle caratteristiche della
patologia che il campo esprime, non antitetico o dissonante”. Ci dobbiamo chiedere qual è la
domanda con la quale le pazienti arrivano, che ci rivolgono e a cui questi dispositivi di cura non
sembrano offrire una risposta adeguata. Credo che la prima, immediata richiesta (bisogno) che le
pazienti portano è di uno spazio in cui sentirsi accolte e ascoltate (al di là di tutto) nel loro essere
anoressiche e bulimiche, di tollerare e rispettare la loro condizione, di non attaccarla in nessun
modo.
Il gruppo, in questo casi, è percepito come un “rifugio” sicuro, dove proprio la comunanza del
sintomo sembra garantire la certezza di essere accolte e comprese. Il gruppo diventa il luogo della
condivisione, dello scambio e dell’ascolto reciproco. Le pazienti spesso si sentono sole, non capite; i
loro vissuti rimandano all’impossibilita di vedere accolte parti di sé come ripetizione di una
modalità relazionale, esperita nella loro storia personale con le figure significative. Le pazienti
portano, infatti, frequentemente esperienze di non accudimento, di mancanza di amore vissute
all’interno di una famiglia invischiata, senza confini, confusa nei ruoli e nelle funzioni assunti dai
suoi membri, carica di conflitti. Comunicano una bassa stima di sé, un sentimento di esclusione e
non riconoscimento. Sono spesso convinte di essere le sole a stare male e scoprire, in gruppo, che
c’è un mondo in cui potersi identificare fa sentire capite e aiuta a relativizzare il problema.
Pur nelle diversità individuali, tutte le pazienti presentano aspetti comuni caratterizzati
essenzialmente dall’essere intrappolate nell’impossibilità di vita: tutto è distruttivo. Sono bloccate
nella loro crescita evolutiva, non riuscendo ad accedere alla possibilità di sperimentare emozioni e
relazioni paralizzate nel rifiuto dell’altro e da parte dell’altro, ossessionate dal cibo e dal loro corpo.
Ciò spaventa, ma al contempo rassicura. Potere parlare di sé, del proprio corpo, del senso di
potenza che si prova, dell’euforia del controllo e fondamentale, come lo è vivere fino in fondo
questa illusione. Il gruppo opererà gradualmente una rivisitazione di questa posizione, che verrà
problematizzata, consentendo una graduale apertura di spazi di pensiero sul significato del
sintomo che può cominciare a essere reso parlabile, spesso sperimentando in parallelo il fallimento
nel controllo del cibo, del peso e il fatto che il disturbo non è più capace di contenere il dolore
psichico. Questi gruppi spaventano meno, fanno sentire immediatamente accolti, compresi.

GRUPPO
Nei primi periodi di fondazione, il gruppo è centrato soprattutto sulla narrazione del sintomo, sui
rituali attorno al cibo e sul corpo (si avvicinano ai gruppi per tossicodipendenti, con la
predominanza dei temi legati alla “roba”). Emergono abbastanza velocemente anche le narrazioni
sui propri vissuti, sul senso che ha il sintomo, su come fa sentire il suo offrire una possibilità di
benessere, ma anche sull’essere soprattutto malessere. Vi è ambivalenza soprattutto quando il
sintomo esce fuori dalla capacità di controllo, è un sintomo che parla di dipendenza, diventa una
barriera posta tra sé e l’altro, tra sé e il mondo esterno. Tutto questo a poco a poco diventa dicibile
in gruppo, in mezzo alle altre che vivono e provano le stesse cose. La comunanza del sintomo è
elemento forte che velocemente istituisce un clima gruppale di condivisione, che crea una rete
affettiva solida, visibile, una matrice dinamica inconscia molto coesa, centrata sull’essere uguali.
Il gruppo offre rassicurazione, supporto, però può essere anche vissuto in modo angosciante
perché è comunque anche il luogo dove il proprio malessere è reso visibile e può essere
amplificato, proprio ancora una volta per l’uniformità sintomatologica del gruppo.
La fase iniziale del gruppo si caratterizza per la centralità del sintomo, come oggetto privilegiato
degli scambi e delle comunicazioni in gruppo. Parlando del sintomo ci si sente uguali e non si corre
il rischio di confondersi e di perdere l’unico elemento di certezza che aiuta a non esporsi, a
nascondere le proprie fragilità e debolezze, che aiuta a camuffare i propri problemi. Gradualmente,
all’interno di un gruppo coeso, accogliente, supportivo, accudente e soprattutto capace di
contenere il dolore, si può abbandonare la certezza offerta dal sintomo e i partecipanti possono
raccontare la propria storia personale, connetterla al sintomo, provando a capirne il significato.
Diviene possibile mettere in relazione gli accadimenti e le dinamiche gruppali con la propria storia,
dirsi quello che si è provato e vissuto, ridare senso al proprio malessere, affrontare i nodi
problematici delle relazioni familiari. Parlare di sé significa affrontare i propri nuclei patologici,
prenderne consapevolezza e iniziare a rivelare le diversità in gruppo, aprendo la strada alla
trasformazione, la strada verso l’autonomia reale e la differenza, separazione dall’altro.
. Il gruppo quindi attraverserà delle fasi in cui facilmente si chiuderà su di sé identificando gli altri,
diversi, in quelli “cattivi”, incapaci di ascolto, a cui opporsi e da cui prendere le distanze, da cui
differenziarsi. Questo processo va adeguatamente gestito perché ripropone una modalità in cui il
gruppo è l’uguaglianza, è un noi sintomatologico e gli altri sono i diversi che non sanno
comprendere, verso i quali sono forti i sentimenti di rabbia. Il percorso terapeutico deve consentire
di attraversare tutto ciò e deve promuoverne un’elaborazione anche attraverso il processo e gli
accadimenti gruppali, il lavoro nel “qui e ora” del gruppo. Si potranno così cogliere sempre di più le
differenze in gruppo senza temerle e senza sentire il bisogno di aderire al pensiero gruppale,
potendo giungere alla separazione, al distinguersi dall’altro e affermarsi nella propria unicità. Le
pazienti sono intrappolate in un mondo familiare interno, incapace di concepire l’autonomia,
portatrici di una dipendenza interna che non consente la costruzione di un Io maturo e autonomo.
Il processo di trasformazione del proprio corpo, di sé, del modo di concepirsi ed essere percepiti
dagli altri, porta in primo piano problematiche inconsce profonde che determinano la chiusura alle
esperienze di vita. Il sintomo rappresenta, quindi, una modalità di espressione dei conflitti e
dell’angoscia ed è legato al mondo relazionale interno che ha una sua storicità fantasmatizzata e
simbolizzata, ma realmente esperita nel rapporto tra soggetto e campo mentale. Il sintomo entra
fortemente in gioco nelle dinamiche familiari, generando nuovi equilibri e modulando i rapporti
della famiglia, entrando nel circolo delle comunicazioni. Attorno al sintomo, quando esplode, ruota
tutta la famiglia che rischia di impazzire mettendo in atto un forte controllo su chi ne è portatore. Il
sintomo comunica relazioni di potere, controllo su sé e gli atri, ma anche richieste di attenzioni,
cure e di presenze e legami affettivi forti, simbiotici. La famiglia chiede spesso un ascolto, uno
spazio, portando una richiesta che non sempre rappresenta un attacco alla terapia ma che a volte è
una richiesta di aiuto che esprime il bisogno di contenimento delle proprie ansie e paure.
Nel corso della psicoterapia accade che i genitori chiedano un rimando sul lavoro delle figlie,
portando i loro dubbi o la loro approvazione; in questo caso occorre mantenere un grande
equilibrio, da un lato per preservare lo spazio delle figlie e dall’altro per offrire ai genitori un
ascolto. È abbastanza frequente che queste richieste provengano in un momento di crisi e di
cambiamento delle pazienti, che non sempre generano chiusure e rigidità ma che a volte, invece,
coincidono con trasformazioni nella coppia genitoriale e nella famiglia.
Bisogna sapere che il metodo corretto all’inizio della terapia è nell’essere maggiormente
accoglienti, supportanti; ciò implica da parte del terapeuta il doversi porre in un atteggiamento
rassicurante e per certi aspetti, anche di accompagnamento alle esperienze di vita che le pazienti
vanno compiendo. Il terapeuta facilita e promuove la comunicazione tra i membri del gruppo,
propone associazioni, sollecita interazioni, effettua molti interventi e limita i silenzi.
La specificità del setting, fondato sulla monosintomaticità, inevitabilmente porta a centrarsi sulla
dimensione del confronto sul sintomo, sulla comprensione e sull’elaborazione del suo significato, e
su un grosso lavoro sulle problematiche interne familiari a esso connesse.
Nelle fasi successive, pur rimanendo centrali quelli sopra indicati, saranno attivi anche fattori
terapeutici più analitici, come la risonanza e il rispecchiamento, intesi come esperienze inconsce di
comunicazione e identificazione tra i partecipanti di aspetti non conosciuti di sé.

5.6. La clinica nel sociale


Ogni individuo è inserito all’interno di un sistema di valori e in contesti socio-relazionali che
regolano la sua vita.
Ogni singolo soggetto è coinvolto in quella che è l’organizzazione sociale e di fatti Amerio nel 1988
disse: “l’identità della persona è l’attualizzazione sociale del senso di sé e della conoscenza di sé”.
Le nostre categorie mentali affondano le loro radici nei contesti sociali, così come la maggior parte
di quello che definiamo come disagio psichico e/o disturbo psichico ha un origine sociale. Possiamo
affermare che il sociale non è un dato ontologicamente nato prima del soggetto, ma piuttosto un
prodotto dell’agire umano: qualcosa (cultura, norme, regole, diseguaglianze e giochi di potere) che
l’uomo ha creato nel corso della sua storia filogenetica, e che per qualche verso, ogni soggetto si
trova a costruire nel corso della sua storia ontogenetica.
Lo sviluppo delle ricerche sulle appartenenze sociali e identitarie, nei diversi centri urbani, ha
contribuito a sviluppare metodologie che possono favorire i processi di partecipazione tra
organismi della società civile e le amministrazioni locali. Parliamo di figure con diversa formazione
competenti nella interrelazione sociale e capaci di promuovere, a livello locale, benessere e qualità
della vita in un’area della città (quartiere). Si tratta di valutazione e monitoraggio delle politiche
locali effettuate, a cura di psicologi e operatori sociali, per il miglioramento delle politiche
comunitarie, politiche di welfare e di sviluppo economico, di aree con particolari disagi.
Lo psicologo di clinico che si occupa di sociale può essere definito “catalizzatore sociale” come
afferma Arcidiacono in quanto agisce per la promozione della qualità della vita e del benessere dei
contesti sociali in cui è attivo e/o interviene. In altre parole, lo psicologo nel sociale si muove come
esperto nell’organizzazione della comunità ed è capace di operare come catalizzatore delle risorse.
Il termine catalizzatore si riferisce al ruolo e alle funzioni attribuite a questo operatore che fa da
“ponte” tra i diversi attori sociali. Per lo psicologo l’obiettivo è riuscire a trasformare i rapporti tra
gli abitanti e produrre quel cambiamento che permette di affrontare i problemi cronici della
comunità sviluppando nuove opportunità.
In questo contesto lo psicologo gioca un ruolo complesso in quanto:
- supporta a comprendere lo sviluppo dei processi sociali evidenziandone limiti e risorse;
- promuove l’interazione del sistema internazionale con ciò che è presente ed attivo a livello
locale;
- conosce profondamente le motivazioni soggettive da cui dipendono i processi sociali
aiutando a creare dialogo;
- diventa strumento per le politiche sociali;
- riesce ad identificare i bisogni della comunità e supporta gli abitanti ad esprimere le proprie
necessità e ad essere ascoltati, mediando fra i diversi interessi espressi.
- Inoltre deve essere in grado di comunicare e intervenire con i rappresentanti dei cittadini,
compresi i diversi soggetti politici.
Attraverso questa figura, gli amministratori possono più facilmente rintracciare i bisogni emergenti
e la comunità può intervenire per esprimere i bisogni dei suoi membri.
Quindi bisogna avere da professionisti del sociale:
- competenze di base:
- Competenze relazionali e contenitive;
- Competenze di negoziazione e mediazione familiare e sociale;
- Conoscenza delle persone, dei contesti e delle risorse.
Operare nel sociale significa anche imparare ad apprendere dalla pratica e quindi saper applicare le
conoscenze che ogni specifico ambito d’intervento ha sviluppato sui propri protagonisti: minori,
famiglie, donne, tossicodipendenti, disabili, realtà di quartiere e specifici contesti istituzionali.
Come terapeuti ci troviamo sempre di più in situazioni nuove e poco strutturate, all’interno di climi
istituzionali differenziati e a dover dare risposta ad un’utenza che per problematiche e sintomi ci
“costringe” entro nuovi setting clinici e terapeutici. Sempre più in questo settore è andata
crescendo la domanda di una formazione specifica, in grado di saper utilizzare il dispositivo gruppo
nelle situazioni più varie e complesse

MODULO 6. LA RICERCA IN PSICOLOGIA CLINICA


6.1. Breve storia della ricerca in psicoterapia
La ricerca in psicoterapia fatta negli Anni ’30 del secolo scorso, vede i tantissimi studi sull’efficacia
clinica, sul processo terapeutico, sui fattori aspecifici, sulla valutazione degli interventi del
terapeuta e sul confronto tra terapie diverse, inoltre, dalla letteratura recente sulle ricerche in
psicoterapia, emergono risultati confortanti; molte psicoterapie mostrano effetti visibili su una
varietà di pazienti e i risultati non sono significativi solo statisticamente ma anche clinicamente.
Lambert ci dice che la psicoterapia facilita la remissione dei sintomi, non solo promuove il naturale
processo di miglioramento e guarigione ma aggiunge strategie e strumenti di adattamento e
risoluzione ai soggetti, oltre a fornire abilità per affrontare i problemi simili in futuro.
Esistono:
- più di 350 diversi tipi di psicoterapia e sono stati individuati nella letteratura scientifica,
- più di 1400 modi diversi di misurare gli effetti della psicoterapia sui pazienti;
- oltre 1000 misurazioni di caratteristiche diverse dei pazienti e un numero ignoto di tecniche
specifiche fornite da ogni singolo terapeuta.
Inoltre, negli ultimi decenni sono stati fatti tanti sforzi per descrivere empiricamente aspetti del
processo della psicoterapia e la loro relazione con l’esito. Negli ultimi trenta anni, diversi studi
hanno dimostrato che la psicoterapia produce esiti positivi nei pazienti, riducendo la sofferenza
sintomatologica e migliorando la qualità di vita individuale.
La psicoterapia si è dimostrata efficace con pazienti con disturbi differenti, trattati con diverse
modalità terapeutiche.
Una revisione molto interessante sull’efficacia della psicoterapia e sui benefici che i pazienti
ottengono è quella di Hansen, che confronta i dati della ricerca sui trials clinici con quelli ottenuti
nella pratica clinica di routine:
 Nella ricerca sui trials clinici, circa il 4060% dei pazienti guarisce alla fine della 14°-20°
settimana.
 Nella pratica clinica routinaria, usando gli stessi criteri per definire il successo, invece si
riscontra che solo il 10-20% dei pazienti in psicoterapia rispondono agli standard di
trattamento.
Le tradizionali metodologie di ricerca in questo campo, come i trials clinici randomizzati e gli studi
quasi-sperimentali o naturalistici, se da un lato hanno fornito una ingente mole di dati a sostegno
dell’efficacy ed effectiveness di diverse forme di psicoterapia, hanno parallelamente suscitato
scetticismo circa la reale utilizzabilità di questi risultati nella pratica clinica.
Nonostante queste metodologie consentano di inferire nessi causali tra terapia ed esito,
attraverso attenti e rigorosi disegni di ricerca, il controllo sperimentale delle variabili, l’utilizzo di
trattamenti manualizzati, l’omogeneità delle caratteristiche dei soggetti, è stato evidenziato come
la validità esterna di questi studi sia discutibile e come i risultati siano poco trasferibili nella pratica
clinica routinaria. Negli U.S.A. ed in differenti paesi europei come Germania o Gran Bretagna,
infatti, si è posta con forza la questione del rapporto tra ricerca scientifica e costi economici
dell’erogazione delle prestazioni sanitarie e del quality management.
In quest’ottica, il problema non è solo quello di conoscere quale terapia specifica è supportata
empiricamente e quindi rimborsabile, ma anche che un trattamento fornito ad un paziente
conduca ad esiti positivi e non ad un drop-out.
Quanto possa durare una terapia viene spesso stabilito, oltre che dalla gravità iniziale del paziente,
dal modello formativo teorico cui appartiene il terapeuta e ciò vale soprattutto per quelli ad
orientamento psicodinamico e psicoanalitico. Sembra importante sottolineare come non si possa
stabilire una gerarchia tra queste due prassi, per stabilire quale sia il modello migliore. Le realtà
sociali ed istituzionali di USA ed Italia sono così differenti che avrebbe poco senso affermare quale
prassi sia più corretta o scientifica dell’altra. La ricerca nasce per rispondere a questioni ritenute
importanti non soltanto dalla ristretta comunità scientifica degli specialisti, ma dal più ampio
contesto culturale, politico ed economico.
Parloff ci dice che: il campo della ricerca sulla valutazione della psicoterapia può essere paragonato
ad un’azienda agricola rispetto alla ricerca medico-farmacologica o ad altri campi di ricerca di altre
scienze dotati di ricchi finanziamenti. La ricerca in psicoterapia, infatti, pur essendo abbastanza
onerosa, nella maggior parte dei casi è costretta a basarsi solo sugli scarsi finanziamenti pubblici e
sull’impegno di gruppi di lavoro particolarmente motivati.
Il campo della ricerca in psicoterapia ha raggiunto una prima visibilità istituzionale con la
creazione della società per la ricerca psicoterapica nel 1968, in cui la ricerca sulla terapia analitica
figliastra della psicoanalisi, ha trovato una casa adottiva. Negli ultimi anni la dimostrazione
dell’efficacia della psicoterapia ha assunto una notevole rilevanza, i ricercatori si interrogano sugli
effetti a lungo termine della terapia, sui peggioramenti o miglioramenti che essa porta ai pazienti,
si domandano ancora se i suoi benefici superano quelli del “placebo”.
Tra le posizioni più autorevoli riguardo la psicoterapia, spicca quella di Frank, che sosteneva
fortemente il ruolo e l’importanza del placebo, manifestando implicitamente un commento non
offensivo dell’accostamento psicoterapia-placebo.
Una seconda ondata di ricercatori in psicoterapia, recentemente, manda avanti ancora la stessa
posizione. Il dibattito continua, ancora in ogni paese, ma molte cose sono cambiate, infatti
troviamo Luborsky, che in una rassegna, arriva alle seguenti conclusioni:
1) i risultai delle ricerche riportano una differenza non significativa tra le differenti terapie, quindi viene
riconfermato il famoso Verdetto di Dodo ( tutti hanno vinto e ognuno deve prendere un premio);
2) un’alta percentuale di pazienti mostra miglioramenti in tutte le terapie;
3) la differenza tra i diversi approcci diventa significativa quando si confronta una qualunque forma di
psicoterapia con i farmaci, con terapie combinate o con terapie di controllo;
4) un’efficacia è riconoscibile solo per specifici tipi di terapia con specifiche tipologie di pazienti.
Dunque i risultati generali della ricerca in questo campo evidenziano quanto sia importante la
diade paziente e terapeuta, il ruolo interattivo degli psicofarmaci e della psicoterapia, la specificità
di alcune terapie per determinati disturbi, l’importanza della ricerca per lo sviluppo della clinica.
Sono state riconosciute, inoltre, delle variabili correlate al successo della psicoterapia che
indagano sul concetto di relazione terapeutica quindi sulla possibilità di essere ascoltati,
sull’accordo con il terapeuta, sulla possibilità di essere incoraggiati, e sulla collaborazione
reciproca. In questi casi gli effetti della psicoterapia tendono ad essere più duraturi. Roth e Fonagy
infatti a titolo di ciò affermavano che “l’alleanza tra terapeuta e paziente nel corso del
trattamento è probabilmente la migliore variabile predittiva di esito in psicoterapia”.
Infine, possiamo dire che lo sviluppo e l’uso della procedure meta-analitiche ha permesso ai
clinici ed ai ricercatori di capire meglio i risultati sulla ricerca, sono ricerche non cliniche ma
indagini che si basano su soggetti spesso volontari, che ottengono certi punteggi a questionari
sintomatologici (MMPI, SCL90-R, MHQ, solo per fare alcuni esempi), e che per questo vengono
inseriti in programmi di terapie a tempo determinato. Tali ricerche sono ben lontane sia dalla reale
psicoterapia per come effettivamente viene praticata sul campo (effectiveness psicotherapy) che
dai problemi che la pratica clinica deve affrontare adattandosi alle diverse circostanze concrete.
Sono sempre molteplici le voci che, negli ultimi tempi, sollevano dubbi sull’efficacia terapeutica
della psicoterapia e della psicoanalisi. E queste perplessità non vengono solo da persone estranee
al mondo clinico, ma anche da istituzioni sanitarie oppure dalle compagnie assicurative, come
succede negli Stati Uniti, che chiedono in modo pressante risultati ed evidenze dell’efficacia della
psicoanalisi e delle altre psicoterapie prima di includerle pienamente nel prontuario terapeutico e
prevederne il rimborso delle spese ai propri assicurati. In ogni caso, domandarsi quali siano i
trattamenti indicati per determinate persone e in quali condizioni debbano essere attuati non è
più soltanto un quesito di interesse scientifico ma vi è anche un lab prejudice o pregiudizio del
laboratorio, evidenziati da:
- valutazioni basate, in modo spesso esclusivo, sui rassicuranti criteri nosografici (DSM o
strumenti a esso riferiti) piuttosto che sui problemi reali che il paziente porta in terapia e che
possono essere compresi solo in modo del tutto idiografico;
- organizzazione di gruppi di confronto o di controllo, non sempre realmente e
integralmente matched;
- studi di attendibilità e validità degli strumenti di valutazione considerati spesso alla stregua
di veri e propri test psicometrici e non piuttosto di griglie di lavoro clinico sul cambiamento, da cui
trarre dati di tipo prevalentemente qualitativo.
L'idea generale è che fare ricerca nell’ambito della valutazione della psicoterapia significa
adeguarsi, o almeno approssimarsi, ai criteri della ricerca sperimentale, il cui modello è appunto il
laboratorio o la ricerca farmacologica. Intanto sarebbe necessaria una formazione alla ricerca, tipo
l’uso di tecniche di ricerca quali scale, questionari, griglie di osservazioni più volte ripetute, in
aggiunta agli strumenti di valutazione già quotidianamente usati, occorrono tempi non sempre
compatibili con le esigenze delle strutture in cui la maggior parte dei terapeuti opera. Per
analizzare ed elaborare i dati raccolti occorre una preparazione statistica e la capacità di usare
software complessi, preparazione che in molti casi non è stata adeguatamente curata nella
formazione di base degli psicoterapeuti.
Oggi, affrontare il settore della valutazione della psicoterapia significa intanto occuparsi di almeno
uno dei tre generali aspetti che definiscono il campo:
a) lo studio della valutazione concorrente degli esiti;
In sintesi, questo aspetto è relativo agli studi sugli orientamenti più efficaci e più efficienti, e alla
valutazione differenziale degli interventi specifici all’interno di ciascuna terapia; inoltre, si
indagano quegli aspetti che caratterizzano il formato delle psicoterapie, cioè quegli elementi legati
al tempo utilizzato ed al tempo necessario relativamente a ciascun approccio (la domanda chiave
è “che cosa funziona meglio?”).
b) lo studio del processo della psicoterapia;
questo ambito riguarda lo studio di tutte le dimensioni che caratterizzano una psicoterapia, dagli
aspetti della relazione terapeutica ai singoli avvenimenti che avvengono durante il corso del
trattamento (la domanda qui è “che cosa succede e perché si cambia?”).
c) lo studio dei fattori comuni;
questo aspetto prende in considerazione singolarmente quegli elementi che sono ritenuti efficaci
per indagare su che cosa caratterizzi una psicoterapia generica che funzioni (la domanda sarebbe
“da che cosa è caratterizzata una psicoterapia generica?”).
I concetti di base della ricerca attuale in psicoterapia, oggi sembra siano diventati:
 Outcome research - outcome: in italiano si traduce come risultato, per cui l’outcome research è la
ricerca sul risultato, valutabile dopo che la terapia è terminata, ad esempio in termini di differenze
tra lo stato pre e post terapia valutate con determinati strumenti.
 Process research: è la ricerca sui vari aspetti del processo della terapia, misurabili durante il corso
della terapia e in modo indipendente dal risultato.
Un esempio di process research è lo studio del rapporto tra misurazioni della “alleanza
terapeutica” (tramite precise scale di valutazione) in vari momenti della terapia rapportate ad altre
variabili del processo stesso quali ad esempio livello culturale o età di entrambi paziente e
terapeuta, percentuale del tempo della seduta occupato dai silenzi dell’uno o dell’altro, numero o
durata delle sedute, frequenza settimanale, tipo e gravità della diagnosi, caratteristiche della
personalità del paziente e così via.

6.2. Metodi e strumenti della ricerca sugli esiti


Analizziamo …
Modello: Clinical Trial
Mette a confronto il miglioramento di un campione di pazienti che ricevono una specifica
psicoterapia con un campione di pazienti simili che ricevono un altro trattamento, nessun
trattamento o un placebo. Il suo obiettivo, infatti, è proprio quello di trovare quei fattori che
causano il cambiamento dei pazienti in trattamento terapeutico. Questo modello di ricerca ha
mostrato una grande evidenza sull’efficacia di varie psicoterapie nella cura di differenti disturbi
psicologici.

Modello: Effectiveness Research


Cerca di comprendere il cambiamento del paziente nel contesto terapeutico in cui si svolge il
trattamento. Tale modello si sposta verso quella che noi chiamiamo la ricerca sull’efficacia o
sull’effettività e gli studi, infatti, vengono effettuati in setting clinici routinari. Il limite di questo tipo
di questa metodologia è che non c’è un controllo delle variabili molto attento quanto nella ricerca
sui trials clinici, quindi c’è molta più variabilità nel modo in cui i trattamenti vengono offerti e nella
natura dei problemi dei pazienti.

Modello: Ricerca focalizzata sul paziente


La ricerca focalizzata sul paziente è stata introdotta da Howard per indicare un nuovo paradigma
sulla valutazione della psicoterapia che consiste nel monitorare il progresso del paziente lungo il
corso del trattamento, con lo scopo di aiutare il terapeuta (o il supervisore) nella gestione del
caso.
Il suddetto paradigma si differenzia dalla “efficacy research” che esamina le risposte dei pazienti in
trattamento in condizioni sperimentali altamente controllate. Esso è in contrasto anche con la
“effectiveness research” che enfatizza la principale risposta dei pazienti in setting naturalistici.
È un tipo di ricerca che utilizza strumenti molto semplici e brevi e si concentra su un numero
ampio di pazienti, il suo limite però è che non tiene in considerazione molte variabili dei pazienti
stessi.

Questi tre modelli di ricerca sono comunque essenziali per aumentare la qualità dei trattamenti
offerti ai pazienti e per porre una fondazione empirica della psicoterapia. Essi sono tra loro
complementari e spesso sovrapponibili, anzi la sinergia tra questi modelli sarebbe necessaria per
un rapido progresso scientifico e per migliorare gli esiti dei trattamenti.

Analizziamo…
Aspetti metodologici connessi alla ricerca sull’outcome.
In particolare: come si misura l’outcome, con quali strumenti, in quali disegni di ricerca.

Il primo problema è stabilire che cosa si intenda per outcome di una psicoterapia:
 Eysenck ha rilevato che i pazienti delle ricerche esaminate non erano migliorati dopo un
trattamento psicoanalitico;
 Bergin ha invece ravvisato un miglioramento significativo.
 Altri autori, studiando l'outcome delle terapie di 16 pazienti maschi trattati per problemi di
impotenza secondaria psicologica, notarono come il disturbo dei pazienti potesse essere
considerato esclusivamente un problema di prestazioni oppure, in modo più realistico, una
tematica più ampia connessa alla qualità della loro vita sessuale. Seguendo un primo criterio gli
autori hanno valutato l’outcome dal punto di vista della prestazione: “Un significativo
miglioramento nel raggiungere e mantenere un’erezione al follow-up di un anno rispetto alle
valutazioni pretrattamento”. Secondo questo criterio, il 69% dei pazienti era significativamente
migliorato e la terapia poteva considerarsi efficace. È evidente che si tratta di un problema
condizionato dalle differenze tra modelli di psicopatologia, psicoterapia, salute e malattia.
È impossibile riassumere l’incredibile numero di strumenti che sono stati impiegati per valutare
l’outcome: Froyd e collaboratori, in una review di 348 studi, ne hanno contati 1430. La cosa che
più colpisce e che, 840 sono stati impiegati esclusivamente per una singola ricerca e la maggior
parte di questi non erano standardizzati. La prima domanda che un ricercatore si pone è se
utilizzare strumenti che valutino un singolo tratto del funzionamento del paziente, per esempio il
Beck Depression Inventory, o strumenti che valutino contemporaneamente più dimensioni, per
esempio il MMPI-2. Le misure multitratto sono utili quando si suppone che la popolazione
studiata non sia omogenea; inoltre, a sostegno della validità di questi strumenti, c’è un’ampia
letteratura, come nel caso della Symptom Check List-90. Tuttavia alcuni di essi risultano complicati,
lunghi o noiosi per i pazienti, e altri poco sensibili ai cambiamenti. D’altro canto, gli strumenti
monotratto sono più agili, ma anche più problematici dal punto di vista della validità statistica, e
puntano a rilevazioni spesso troppo ristrette per risultare interessanti al fine della valutazione
dell’outcome.

Tra gli strumenti per la valutazione globale del cambiamento ricordiamo la Goal Attainment
Scaling (GAS), che richiede, prima dell’inizio della terapia, una formulazione degli obiettivi del
trattamento. La prassi prevede poi la conversione in punteggi numerici degli indicatori del
raggiungimento degli obiettivi. Esempi più semplici ed efficaci di valutazione globale sono il Global
Assessment of Functioning (GAF, Asse V del DSM-IV) e la scala dell’alto funzionamento della
SWAP-200. Per ordinare gli strumenti di valutazione sull’outcome sono state prodotte diverse
concettualizzazioni. Per esempio
McLellan e Durrell (1996) indicano quattro aree di funzionamento globale che devono essere
valutate:
(a) la riduzione dei sintomi,
(b) l’incremento della salute, nel funzionamento personale e sociale,
(c) i costi della cura,
(d) il minor utilizzo di strutture di salute pubblica;
Docherty e Streeter (1995) descrivono sette dimensioni:
(a) la sintomatologia,
(b) il funzionamento sociale e interpersonale,
(c) il funzionamento lavorativo,
(d) il grado di soddisfazione,
(e) il ricorso a trattamenti successivi,
(f) la salute generale,
(g) la qualità della vita.

Ora analizziamo alcuni criteri di classificazione degli strumenti perla valutazione dell'outcome:
 Contenuto Si può valutare il cambiamento nel mondo interno del paziente (intrapsichico), nelle sue
relazioni interpersonali più significative (interpersonale), nel suo funzionamento sociale (abilità
sociale generale).
 Dimensione temporale La valutazione può essere fatta: una volta sola (post-therapy outcome);
all`inizio e alla fine della terapia; all’inizio, alla fine e in follow-up. Quest’ultima possibilità è
importante per monitorare il perdurare degli eventuali benefici ottenuti.
 Fonte È auspicabile in questo caso, attuare il principio di triangolazione delle valutazioni, cioè la
possibilità di far convergere valutazioni derivate da fonti diverse sul medesimo oggetto, in quanto
le diversi fonti d’informazione possono non convergere nelle valutazioni.
 Metodo di misurazione Interviste, questionari self-report, rating scales, Q-sort, indici globali e
sintomatologici.
Un altro problema da non trascurare è la sensibilità dello strumento al cambiamento della
variabile misurata. Come evidenziato da alcuni autori, nonostante gli strumenti costruiti per la
valutazione dell’outcome abbiano come scopo principale la valutazione del cambiamento, spesso
gli item che li compongono non sono abbastanza sensibili per valutare una trasformazione nel
paziente. Una buona eccezione è l’Outcome Questionnaire-45 (OQ45), un questionario self-report
che valuta, attraverso tre sottoscale, il funzionamento sociale del paziente, le sue problematiche
interpersonali e la sintomatologia.

Significatività statistica e significatività clinica


Una volta assegnati i pazienti a due diversi gruppi di trattamento, è necessario effettuare le
valutazioni sul cambiamento in entrambi i gruppi. La significatività statistica dei risultati, dopo la
terapia, mostra che le differenze tra i due gruppi non sono dovute al caso, bensì a qualche fattore
che le ha prodotte. Ma la significatività statistica dei risultati non sempre corrisponde alla loro
significatività clinica. Certo, la significatività clinica non può sostituire quella statistica, ma
altrettanto certamente quest`ultima non può essere considerata tout court un indicatore del
cambiamento clinico, ma solo della non casualità delle differenze osservate. Un risultato
statisticamente significativo non implica necessariamente che quel dato sarà significativo anche in
senso clinico.
Immaginiamo di valutare la depressione in un gruppo di pazienti somministrando il BDI prima e
dopo la terapia, ottenendo un abbassamento statisticamente significativo dei punteggi medi da 29
a 24. Nel caso di un campione molto ampio, il dato sarebbe probabilmente statisticamente
significativo, ma potrebbe avere un significato clinico nullo o scarso, oppure non coincidere con
una percezione di miglioramento da parte dei pazienti. L’importante quindi non è solo che il livello
di depressione misurato cambi tanto da non poter essere attribuito al caso, ma anche che tale
cambiamento sia percepito nella vita reale del paziente e non solo dal questionario.
La significatività clinica dei cambiamenti può essere valutata principalmente con tre approcci
(a) comparazione normativa, ove la significatività clinica viene identificata attraverso
comparazioni normative: si calcola il valore medio della variabile studiata (per esempio il livello di
depressione) in una popolazione significativa, tale valore medio costituirà poi il valore normativo e
quindi di riferimento rispetto alle proprie valutazioni.
(b) Indice della validità del cambiamento, consiste nel valutare la significatività attraverso il
Reliable Change Index (RCI), che prevede il calcolo del numero di soggetti che passano da un
range disfunzionale a uno normativo. L’RCI si ottiene calcolando la differenza di punteggi pre e
post trattamento e poi rapportando il valore all’errore standard della misura, che viene calcolato
in riferimento all’attendibilità della misura stessa.
(c) Processo di validazione sociale, consiste in ciò che si può definire un processo di validazione
sociale: il comportamento del paziente viene confrontato, per mezzo di auto o eterovalutazioni,
con un gruppo normativo di pari. L’RCI, quindi, non prende in considerazione esclusivamente le
differenze pre e post trattamento nei valori di una variabile (per esempio, la depressione) misurata
con uno strumento, ma rapporta tale differenza all’attendibilità delle misure impiegate per
valutare il cambiamento stesso.

6.3. La ricerca sul processo


La ricerca sul processo terapeutico nasce dal (o meglio si nutre del) tentativo di svelare il
paradosso dell’equivalenza. L’equivalenza può essere considerata una certezza “a condizione”:
infatti se è vero che le meta-analisi indicano scarse differenze fra i trattamenti e spesso le
attribuiscono a effetti extra-terapeutici, è altrettanto vero che esistono debolezze e problemi
metodologici che non permettono di essere sicuri di fronte all’“equivalenza”.
La ricerca sul processo prova a rispondere a tre domande:
1. Al di là delle differenze teoriche gli interventi attuati nella pratica clinica differiscono
veramente tra di loro? (Se, nella pratica clinica, le terapie finissero per assomigliarsi, il paradosso
dell’equivalenza non sarebbe più da considerarsi tale).
2. Ci sono delle differenze sistematiche tra i vari pazienti? (In questo caso l’interazione tra le
caratteristiche dei pazienti e le diverse terapie potrebbe oscurare l’efficacia specifica degli
interventi).
3. Ci sono elementi comuni a tutti i tipi di psicoterapia? (L’esistenza di fattori comuni
potrebbe spiegare il paradosso dell’equivalenza).
E ora facciamo un passo indietro. La ricerca moderna sul processo (la cosiddetta terza fase, di
“espansione, differenziazione, organizzazione”, tipica degli anni Ottanta), dove si ipotizza il
paradosso dell’equivalenza, nasce molti anni prima sotto due diverse spinte:
(a) l’introduzione di metodi di audioregistrazione e trascrizione del materiale clinico,
successivamente riconosciuti anche in ambito psicoanalitico;
(b) l’adozione di una prospettiva esperienziale applicata a ciò che accade nel corso della
psicoterapia.
Attualmente il processo trova un posto speciale nello studio della psicoterapia e ciò nasce da fatto
che esso rappresenta, una strategia empirica, per determinare quali aspetti e modi del contesto
terapeutico sono particolarmente d’aiuto o dannosi ai pazienti.
Compton, afferma che esiste una molteplicità di significati del concetto di “processo
psicoterapico”.
Orlinsky propone un modello di osservazione del processo terapico, distinguendone sei aspetti,
che in varie configurazioni possono essere trovati, in tutte le terapie:
1) Un aspetto formale (il contratto terapeutico)
Il contratto terapeutico comprende gli obiettivi e le condizioni per garantirsi come paziente e
terapeuta. Qualunque sia la terapia (di coppia, individuale, di gruppo), la forma degli eventi
terapeutici è data dai tentativi dei partecipanti nel negoziare, portare a termine, e rispettare il
contratto terapeutico.
2) Un aspetto tecnico (le operazioni terapeutiche)
Mentre si negozia un contratto terapeutico e si fanno le operazioni terapeutiche, le persone
implicate cominciano a generare le forme di relazioni interpersonali o legami terapeutici, che
possono aiutare o interferire con gli scopi della terapia.
3) Un aspetto interpersonale (il legame terapeutico)
Un legame terapeutico forte generalmente, implica un effettivo lavoro di collaborazione.
4) Un aspetto intrapersonale (il self riferito)
Il self riferito si riferisce al modo in cui i pazienti ed i terapeuti esperiscono e reagiscono ai vari livelli di
eccitazione interna, percepiscono e costruiscono i propri desideri ed interazioni, esercitano il self
control. L’aspetto comportamentale osservabile del sé riferito è riflesso nel comportamento e nel modo
di fare della persona. Gli aspetti rilevanti clinicamente del self riferito in terapia, sono usualmente
chiamate difese, mentre quelli positivi possono essere chiamati atteggiamenti di apertura.
5) Un aspetto clinico (collisioni in seduta)
Le collisioni favorevoli in seduta, includono eventi come l’insight, la catarsi, lo sciogliersi dei
conflitti personali, il rafforzamento della speranza e l’aumento dell’auto-efficacia. I pazienti
però, possono avere anche impatti negativi come la confusione, l’ansia o l’imbarazzo. Anche i
terapeuti possono esperire impatti negativi o positivi che sebbene di secondario interesse,
possono diventare clinicamente importanti, se interferiscono con il ruolo del terapista (un
esempio è il burnout).
6) Un aspetto temporale (il flusso sequenziale)
In terapia, come in altre relazioni contrattuali, il tempo è essenziale; considerevoli progressi
sono stati fatti, nell’esaminare il flusso sequenziale sia all’interno che attraverso le sedute.
Questi aspetti del processo terapeutico servono come categorie per organizzare il quadro generale
dei risultati sul processo-esito. I sei aspetti sono correlati e quest’unità nell’insieme definisce il
sistema psicoterapeutico.
Orlinsky, Grawe e Parks riassumendo i risultati delle loro ricerche, affermano che le variabili, che
tra tutte le correlazioni processo/risultato, risultano connesse ad un risultato positivo sono undici.
Esse sono le seguenti:
√ la collaborazione (cooperativeness) del paziente anziché la sua resistenza al trattamento;
√ il legame terapeutico (bond) in senso globale e la coesione nella terapia di gruppo;
√ il contributo del paziente al legame terapeutico;
√ la collaborazione interattiva del paziente anziché la dipendenza o il controllo nei confronti del
terapeuta;
√ l’espressività del paziente;
√ l’apprezzamento (affirmation) del terapeuta da parte del paziente ( il compiacimento, il rispetto,
il calore emotivo);
√ l’apprezzamento reciproco;
√ la capacità di aprirsi da parte del paziente anziché la difensività nei confronti del terapeuta;
√ la capacità di riconoscere in seduta i passi avanti fatti;
√ maggiore è la durata della terapia, maggiore è il risultato;
√ la scelta di un paziente adatto a quella determinata
tecnica.

Come si può notare, le variabili del processo correlate al risultato positivo della psicoterapia si
riferiscono non tanto a fattori specifici o legati alle varie scuole, quanto in generale alla “qualità”
della partecipazione del paziente alla terapia, al suo modo di sentirsi nel rapporto col terapeuta.
Proprio tenendo conto del fatto, ricordato dallo stesso Parloff che gli psicoterapeuti tendono a
svalutare i risultati che escono dagli studi sull’efficacia, “fatti nei laboratori o nelle torri di avorio”,
per il fatto che hanno poco valore pratico per il loro lavoro quotidiano, sarebbe utile la
partecipazione alla ricerca valutativa di terapeuti operanti nel pubblico o nel privato, interessati al
problema, i quali con il loro contributo attivo, possono farsi garanti della “validità ecologica” della
ricerca stessa.
Il requisito fondamentale perché una ricerca sul processo sia utilizzabile anche in termini di
validazione della psicoterapia è stato espresso dai ricercatori dell’Università di Vanderbilt nei
termini del principio di congruenza P-T-O la cui definizione suona pressappoco così:
“L’intelligibilità di una ricerca sulla psicoterapia è una funzione della similarità, dell’isomorfismo e
della congruenza tra il modo in cui concettualizziamo e misuriamo il problema clinico (P), i
processi del cambiamento terapeutico (T) e il risultato clinico (O) ”.
I modelli di ricerca finora elaborati da diversi autori in area psicodinamica hanno concentrato
l’attenzione sui primi due passaggi (che cosa cambia e come si verifica il cambiamento), è possibile
poi affermare che i metodi più frequentemente usati nella ricerca sul processo possono essere
divisi in gruppi:
 Quantitativi
Nella ricerca quantitativa sul processo, i ricercatori usano stabilire misure e relazioni di numeri
per sommare e analizzare i risultati. I risultati possono essere comparati ed aggregati con studi
che utilizzano le stesse misure. Uno svantaggio è che la misura non potrebbe riflettere
l’interesse esatto del ricercatore, e che i numeri possono non rispecchiare accuratamente la
realtà. Un vantaggio dell’uso dei numeri è che l’analisi statistica può essere usata per
rispondere a delle domande specifiche. Una variazione nel metodo quantitativo è la ricerca
esploratoria, dove i ricercatori creano una misura dai dati per un particolare studio, così
permettendo ai ricercatori, di esplorare cosa esiste nei dati senza pregiudizi teorici. Una volta
che la misura è creata, i ricercatori formano una serie di giudici per verificarne l’attendibilità.

 Qualitativi
Nella ricerca qualitativa, i ricercatori usano tecniche come le interviste, le griglie osservative, e
poi sviluppano categorie per organizzare i dati; per sommare i risultati, in questo modello di
ricerca, vengono usate le parole piuttosto che i numeri. Un grande vantaggio del metodo
qualitativo è che i ricercatori possono investigare fenomeni clinicamente ricchi o che accadono
infrequentemente, che sono spesso difficili da investigare attraverso i metodi quantitativi.
Similmente alla ricerca esploratoria, uno svantaggio è la difficoltà ad aggregare i risultati tra gli
studi ed a determinare la validità e l’attendibilità dei dati e dei giudizi.

Michael Lambert e Clara Hill riportano un elenco di alcune “dimensioni”, attraverso cui diviene
possibile distinguere le misure del processo. Le dimensioni descritte sono fondamentalmente otto
a) il tipo di misura,
b) la prospettiva di valutazione,
c) il focus di valutazione,
d) l’aspetto del processo,
e) l’orientamento teorico,
f) l’unità di studio,
g) il livello di inferenza richiesta,
h) i materiali stimolo richiesti.
I ricercatori possono usare queste dimensioni per descrivere le loro misure e chiarificare l’intento
del loro studio, la teoria del cambiamento, le assunzioni circa il processo.

Analizziamo le 8 dimensioni:
a) Tipi di misurazione
Le misure del processo possono distinguersi innanzitutto in relazione al tipo di osservazione che
viene utilizzato e possono essere usati due tipi di misure: le misure dirette e le misure indirette.
Kiesler definì misure dirette quelle che codificano o valutano i comportamenti nel vivo delle
sedute terapeutiche o attraverso trascrizioni, audioregistrazioni o videoregistrazioni.
Lo stesso autore definisce misure indirette quelle che si servono di un questionario per rilevare le
esperienze globali del terapeuta o del paziente durante le sedute (piuttosto che momento per
momento).

b) Prospettiva di valutazione
I ricercatori, nella fase di progettazione della ricerca, possono scegliere di concentrarsi sulla
descrizione dei fatti così come viene riportata dal terapeuta, dal paziente, oppure di servirsi del
resoconto di osservatori non partecipanti.
In passato si è ritenuto, infatti, che i giudici fossero obiettivi nel valutare il processo perché non
partecipavano personalmente alla terapia, adesso si è più consapevoli del fatto che i giudici sono
influenzati come i pazienti e i terapeuti, sebbene i loro pregiudizi differiscono sul livello e tipo di
influenzamento nel processo terapeutico.

c) Focus di valutazione
Nello studio del processo, diventa importante, isolare uno specifico oggetto da osservare, quello
che Lambert e Hill definiscono “focus”.
Il focus o target di investigazione può coincidere con lo studio del comportamento del paziente,
del terapeuta, della diade terapeuta-paziente o della relazione terapeuta-supervisore.

d) Aspetti del processo


Quando ci si accinge a realizzare un progetto di ricerca, un’altra variabile che va selezionata è lo
specifico aspetto del processo che si vuole osservare ed analizzare.
Generalmente gli aspetti del processo che vengono studiati sono quelli relativi alla comunicazione.
Più comunemente i ricercatori studiano il contenuto tematico di ciò che viene detto e ne
analizzano il significato; recentemente viene sottoposto ad analisi anche lo stile della
comunicazione, cioè il modo in cui qualcosa viene detta o fatta (empaticamente).

e) Basi teoriche
Non tutte le misure del processo possono essere applicate per studiare qualsiasi tipo di
trattamento psicoterapeutico. Alcune di loro, sono state sviluppate specificatamente per valutare
i costrutti di una particolare teoria. Per esempio, la Scala Esperienziale della Klein M. et al. fu
creata per misurare i costrutti fondamentali della teoria centrata sul paziente e del coinvolgimento
del paziente al processo terapeutico. Atre misure sono state costruite per essere panteoretiche o
per valutare i comportamenti osservati nelle diverse terapie, come per esempio il Q-Set
Psychotherapy Process di Jones. Dunque è possibile distinguere le misure del processo anche in
“specifiche” o “panteoretiche”.

f) L’unità studiata
Il processo terapeutico può essere diviso in unità in base al tempo (esempio 5 minuti per seduta),
alla grammatica (parole, frasi), alle interazioni interpersonali (turni nel parlare), ai significati
(eventi o episodi). Le unità possono essere organizzate in gerarchia: parole, frasi, discorsi, pensieri,
e i turni nel parlare sono incastrati in episodi terapeutici, i quali sono incastrati nella relazione
terapeutica, la quale è incastrata nella vita esterna al trattamento del paziente. I ricercatori, se
scelgono di usare queste misure, somministrano immediatamente dopo le sedute o il trattamento,
dei questionari.

g) Livello di inferenza richiesto


Varie sono le misure totali di inferenza richiesta, per concludere i processi terapeutici. Nella “fine
non-inferenziale”, i ricercatori basano i loro giudizi sui comportamenti osservabili, con
un’inferenza minima sugli stati o le intenzioni. Nella “fine inferenziale”, i giudici fanno delle ipotesi
sulle intenzioni di chi parla o sullo stato interno, basate sul comportamento osservabile (per
esempio su stati motivazionali interni, come la dipendenza o l’ostilità).

h) Materiale stimolo richiesto


I ricercatori possono esprimere giudizi sulle sedute terapeutiche attraverso stimoli differenti. Si
possono usare le sedute dal vivo, le trascrizioni, registrazioni video o qualche combinazione tra
loro.
Solitamente i pazienti e i terapeuti forniscono valutazioni attraverso la propria memoria, delle
esperienze vissute durante le sedute, qualche volta, le sedute registrate, invece, sono ascoltate
così che i pazienti e i terapeuti possono rispondere su parti specifiche delle sedute.
E’ necessario comunque sempre esser certi che la misura scelta valuti proprio le variabili volute.

Fattori specifici e aspecifici


Per la ricerca in psicoterapia occorre fare una distinzione tra ricerca sui:
 fattori specifici
Indica se e quali fattori specifici di un determinato orientamento terapeutico (per esempio
l’interpretazione del transfert in psicoanalisi, la discussione dei pensieri irrazionali nella
terapia
cognitiva standard, gli interventi paradossali nelle terapie strategiche ecc.) siano causa del
cambiamento durante/dopo la psicoterapia.
 fattori aspecifici
Si occupa di quei fattori che non aderiscono in modo esclusivo a uno specifico orientamento
terapeutico, ma sono anzi trasversali a tutte le terapie e relativamente svincolati dalla
teorizzazione che sostiene il modello. I fattori aspecifici, tra loro diversi, sono riconducibili alle
caratteristiche “umane” del paziente e del terapeuta, per esempio l’età, l’esperienza clinica,
l’intensità del disturbo, la qualità della relazione, la capacita empatica. Tra tutti i fattori aspecifici,
quello che ha ricevuto maggiore attenzione è sicuramente l’alleanza terapeutica (l’alleanza è in un
certo senso un costrutto sovraordinato rispetto alle varie caratteristiche personali che concorrono
a formarla).

Un aspetto fondamentale della ricerca in psicoterapia riguarda il ruolo giocato dai fattori specifici
e aspecifici rispetto all’outcome.
I fattori specifici possono essere sistematizzati in molti modi. Lambert (2004) ha proposto di
dividerli in:
-fattori supportivi (identificazione con il terapeuta, calore del terapeuta, empatia, alleanza
terapeutica ecc.),
-di apprendimento (esperienza emotiva correttiva, insight, assimilazione dell’esperienza
problematica ecc.),
- di azione (regolazione del comportamento, abilita cognitive, test di realtà ecc.).

Per valutare quanto un elemento specifico sia responsabile dell’outcome si confronta l’efficacia in
un gruppo di pazienti (gruppo A) di una terapia caratterizzata dalla presenza dell’elemento
specifico (per esempio le interpretazioni di transfert ecc.) all’efficacia del medesimo intervento
senza l’elemento specifico ritenuto responsabile dell’outcome (gruppo B). Se si riscontrano
differenze a favore del gruppo A, tale differenza sarà spiegabile come dovuta all’effetto
dell’elemento specifico presente in A ma assente in B. Ma i vari studi a riguardo, le varie ricerche
sembrano indicare che i fattori aspecifici contribuiscono all’outcome in modo significativamente
maggiore rispetto a quelli specifici.
Anche nella ricerca in psicoterapia le polarizzazioni finiscono per minare la possibilità di nuove
scoperte: tutte queste ricerche sembrano ignorare l’interazione dei fattori relazionali con gli
elementi specifici, e il loro potenziamento reciproco. Un esempio è l’interpretazione di transfert,
che è allo stesso tempo un fattore tecnico (specifico), ma anche relazionale (aspecifico), in quanto
dipende dal modo in cui il terapeuta vive 1a relazione con il paziente. Studiare l’influenza
reciproca dei diversi fattori (terapeuta, paziente, interventi del terapeuta, empatia, alleanza,
aderenza alle indicazioni terapeutiche ecc.) può meglio aiutarci a comprendere, a livello empirico,
ciò che davvero capita in una psicoterapia. Probabilmente i fattori aspecifici rappresentano una
condizione essenziale per permettere il cambiamento, ma da soli non possono spiegare l’outcome.
Fattori specifici e aspecifici, quindi, si rinforzano e influenzano a vicenda.

6.4. La ricerca qualitativa e gli studi single case


I metodologi della ricerca qualitativa sottolineano il fatto che quest’ultima è focalizzata “sugli
eventi che accadono naturalmente e sugli eventi ordinari nei contesti naturali, al fine di poter
conoscere davvero ciò che ha luogo nel quotidiano, nella vita reale”.
Questa scelta d’oggetto conferisce alla ricerca qualitativa le sue caratteristiche fondamentali:
a) Prossimità ai dati: i dati sono raccolti direttamente, in una situazione specifica, che tiene
conto di tutte le influenze del contesto.
b) Cospicuo potenziale di interpretazione della complessità dei fenomeni: l’importanza
attribuita al contesto assicura la possibilità di comprendere problemi latenti e anche di scarsa
evidenza.
c) Flessibilità: i dati sono spesso raccolti in un lungo periodo; questo consente di modificare -
se ve n’è bisogno ed esplicitamente — i metodi di raccolta dei dati stessi e facilita il passaggio
da un’epistemologia che si occupa del “cosa” e del “quanto” ad un’epistemologia che si occupa
del “come” e del “perché”.
d) Sensibilità verso le percezioni, ipotesi, pregiudizi, conoscenze dei soggetti della ricerca.
e) Duttilità: i dati qualitativi possono essere utili sia a sviluppare ipotesi che a testarle; ma,
soprattutto, possono essere utili quando si ha la necessità di "completare, validate, spiegare,
chiarire o reinterpretare taluni dati quantitativi raccolti nel medesimo ambito”.
Langridge (2004) ci dice che nella ricerca qualitativa, “il noise è parte e componente del fenomeno
e ogni tentativo di escluderlo dall’indagine significa la perdita della ricchezza sostanziale
dell’esperienza di un soggetto”.
Possiamo individuare tre aree, ciascuna delle quali raccoglie le tattiche che il ricercatore deve
mettere in pratica per garantire al proprio lavoro un qualche valore scientifico.

Area della rappresentatività. Devono essere rispettati i medesimi criteri di rappresentatività dei
campioni e delle variabili che abbiamo indicato per la ricerca quantitativa.
In particolare, va verificata la possibile presenza di uno o più bias relativi ai ricercatori, che, in
ambito qualitativo, assumono una forma particolare: poiché le ricerche di questo tipo sono spesso
condotte in tempi relativamente lunghi, può accadere sia che il ricercatore influenzi l`ambiente di
ricerca, sia viceversa. Per esempio, un ricercatore prestigioso che esplori la presenza di un
determinato costrutto nella diagnosi psicopatologica di un campione di soggetti consecutivi,
raccolto per un tempo lungo da un gruppo di clinici, può influenzare questi ultimi a rilevare la
presenza di segni e sintomi congruenti con il suo oggetto di ricerca. Al contrario, le ricerche sul
campo si traducono talvolta in una sorta di indottrinamento, che il ricercatore (soprattutto se é
giovane) subisce suo malgrado da parte dell’ambiente nel quale sta svolgendo la ricerca e di
alcune figure che lo rappresentano. I dati qualitativi, poi, in genere, non possono essere tutti
ugualmente rilevanti: alcuni sono più deboli di altri. L’indicazione di una certa gerarchia è il
segnale di una capacità di “ponderazione”, che è fra i requisiti di una ricerca affidabile.
Area del controllo dei risultati. Si riassume nel motto “verificare i casi atipici, estremi,
sorprendenti e cercare spiegazioni alternative”. Nella ricerca qualitativa, la specifica natura dei dati
si prestano particolarmente all’approfondimento di risultati disomogenei, proprio come accade
nella clinica, dove la discrepanza (fra i dati di un processo diagnostico, fra le osservazioni di due
operatori diversi) è spesso un’evenienza preziosa ai fini della migliore comprensione del
funzionamento di un paziente. Spesso, leggendo il rendiconto di una ricerca, vengono in mente
interpretazioni dei dati differenti da quelle fornite dagli autori, oppure ci si accorge che, sebbene
decisamente suggestivi, siano stati confinati fra i risultati non presi in considerazione alcuni eventi
occorsi più raramente di altri.

Area del testing dei risultati. È il tema della replicabilità della ricerca, che in ambito qualitativo,
assume un significato particolare. “Andare a fare un ricerca simile in un altro sito (un altro campo,
un altro terreno)” è un’ottima tattica di conferma dei risultati già raggiunti. Ovviamente, per poter
essere replicato, il disegno della ricerca deve essere esplicito e descritto dettagliatamente. Alcuni
metodologi suggeriscono la pratica della “verifica di replicabilità”: un collega prende in esame il
disegno della vostra ricerca e valuta se egli potrebbe replicarla e con quante e quali difficoltà.
Possiamo dire successivamente che, la ricerca in psicoterapia si è sviluppata lungo tre principali
direzioni
(a) lo studio dell’esito dei trattamenti (outcome research), il cui scopo è verificare se il paziente o il
gruppo sperimentale siano cambiati, e come;
(b) lo studio dell’efficacia della psicoterapia (Psychotherapy efficacy and effectiveness research),`
che si propone di rispondere alla domanda se effettivamente la psicoterapia, e non i fattori
extraterapeutici, sia responsabile del miglioramento;
(c) lo studio del processo di cambiamento (psychotherapy change process research), mirato a
individuare quali fattori specifici della terapia siano responsabili del cambiamento.
Secondo la ricostruzione storica di Wallerstein possiamo identificare, soprattutto nell’ambito della
psicoterapia analitica, quattro generazioni di ricercatori.
 La prima (dagli anni Dieci alla fine degli anni Sessanta del secolo scorso), dedita allo studio
dell’outcome, si è limitata a raccogliere informazioni retrospettive di terapie riuscite, senza
esplicitarne i criteri.
 La seconda (dagli anni Sessanta agli anni Ottanta) ha prodotto studi prospettici più sistematici su
gruppi di pazienti definiti con criteri operazionalizzati.
 La terza generazione ha cercato di studiare i processi che conducevano a un dato outcome
terapeutico, attraverso lo studio intensivo e longitudinale di ciascun caso clinico.
 La (nostra) quarta generazione, infine, si è focalizzata sullo studio dettagliato del processo e sulla
sua influenza sull’outcome, utilizzando strumenti sempre più complessi e in gran parte applicati a
trascrizioni di audio registrazioni di sedute campionate o di interi trattamenti.
La ricerca sul caso singolo ha raccolto negli ultimi dieci anni un consenso sempre maggiore da
parte di studiosi con formazioni diverse. Per Fonagy e Moran, si tratta del metodo più appropriato
per sostituire i “classici” resoconti clinici. La ricerca single case rappresenta dunque, un’alternativa
al resoconto clinico classico, ma ne é anche una diretta discendenza. Ricordiamo poi che, per ogni
ricerca vi sono dei limiti:
(a) le osservazioni riportate non sono pubbliche, ma rilevabili solo da chi conduce il trattamento;
(b) il modo in cui vengono gestite tende a riflettere le idiosincrasie e i pregiudizi dell’analista;
(c) i resoconti sono soggetti alle distorsioni mnestiche più volte evidenziate dalla stessa letteratura
psicoanalitica;
(d) vi è la tendenza a generalizzare basandosi su osservazioni di un solo caso o di pochi casi.

A conclusione di quanto detto, si può evidenziare poi che l’uao del resoconto clinico come testo
unico per la ricerca ha sicuramente favorito la costruzione di teorie articolate e affascinanti,
espresse, però, in forma allusiva e metaforica piuttosto che come ipotesi da verificare, e spesso
con il risultato di non arrivare alla formulazione di spiegazioni convincenti sui meccanismi e i
processi sottostanti ai fenomeni osservati. E di fatto, a differenza dei disegni sperimentali e
naturalistici che si basano su osservazioni di gruppi di pazienti considerati nel loro insieme e nei
quali le valutazioni eseguite sui singoli partecipanti vengono aggregate in valori generali attraverso
il calcolo di medie, mediane ecc., negli studi singlecase ci si concentra su un soggetto su cui
vengono effettuate numerose osservazioni attraverso misure operazionalizzate, tentando di
valutare la consistenza e la qualità dei cambiamenti ottenuti nell’arco di un intervallo di tempo
stabilito dal ricercatore. La caratteristica principale di questi disegni é dunque la possibilità di
replicare le osservazioni attraverso l’uso di strumenti affidabili. La situazione clinica (fotografata
dalle trascrizioni di registrazioni di sedute campionate nelle diverse fasi del trattamento) si
propone come un laboratorio ottimale per questa tipologia di valutazioni, che possono essere
effettuate sul paziente, sul terapeuta o su variabili della loro relazione. Come sottolinea
Wallerstein, “il disegno single case é il metodo privilegiato della ricerca contemporanea in
psicoterapia poiché permette un’analisi macro e microanalitica che esprime in misure
confrontabili il funzionamento della personalità del paziente, il processo del trattamento e i
risultati raggiunti, nell’ottica del principio di congruenza Paziente- Terapeuta-Esito”.

MODULO 7. LA VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DELLE PSICOTERAPIE

7.1 Il problema dell’evidenza empirica


Nei primi novanta, la qualifica di Empirically Supported Treatments (EST) è riferita a un certo
numero di trattamenti psicoterapeutici destinati a pazienti adulti e la cui efficacia risultava provata
dai risultati di studi condotti secondo specifici criteri metodologici. Molti anni più tardi, Husserl
parlerà, del diritto della ragione di utilizzare, come unico criterio di verità, “le cose stesse”.
Possiamo dire che gli EST sono, psicoterapie il cui set-up prevede la condizione minima della
compresenza di un paziente e di uno psicoterapeuta. Ogni ricerca scientifica deve, quindi, indicare
la specificità del proprio oggetto, che deve essere ben distinto da altri. Appartiene all`ambito
dell’oggettualità anche la valutazione della congruità del metodo (dei metodi) impiegati per
indagare l’oggetto specifico. Come scriveva anni fa Del Corno: “E’ a questo livello che una
qualsivoglia ricerca deve fornire le garanzie fondamentali della propria significatività (e questo
termine non ha nulla a che vedere con la significatività statistica).
Nel confronto fra EST e ESR (Empirically Supported Relationships), una distinzione fondamentale
riguarda proprio l’oggetto delle prime e delle seconde e i metodi (e le tecniche) impiegati per
indagarlo. La tradizione di ricerca che confluisce nella definizione degli EST non fornisce a priori
un elenco dei tipi di psicoterapia che vuole prendere in considerazione, bensì indica con accuratezza
il metodo di indagine che intende impiegare.
Dalle raccomandazioni che chiudono il volume curato da Norcross, possiamo trarre quattro
affermazioni qualificanti:
1. La relazione terapeutica apporta un contributo sostanziale e rilevante all’esito della
psicoterapia, indipendentemente dalla specificità del tipo di trattamento.
2. I tentativi di promulgare guidelines per la pratica clinica o liste evidence·based di
psicoterapie efficaci senza includere la relazione terapeutica peccano di grave incompletezza
e possono indurre in errore, sia sul piano della pratica clinica che su quello della ricerca.
3. Tutti coloro che svolgono attività di ricerca sono incoraggiati a progredire oltre i disegni
sperimentali che correlano la frequenza dei comportamenti relazionali e le misure di esito e
a utilizzare metodologie che siano in grado di esaminare le associazioni complesse fra
qualità del paziente, comportamenti del clinico ed esito terapeutico.
4. Poiché molte importanti variabili passate in rassegna in questo report non sono soggette a
randomizzazione e a controllo sperimentale, raccomandiamo che i paradigmi standard di
ricerca includano l’impiego di rigorosi metodi qualitativi e di disegni di correlazione
statisticamente controllati.
Come si vede, da questi 4 punti, nell’indagine sulle psicoterapie è necessario prendere in
considerazione la relazione terapeutica, pena l’incompletezza o la fallacia delle conclusioni
dell’indagine stessa (e quindi sono incomplete e fallaci le conclusioni delle ricerche condotte
secondo l'approccio EST). La teoria della clinica sottesa agli EST identifica la guarigione con il
controllo sintomatico e valuta in questi termini l’efficacia di un trattamento, psicologico o
farmacologico che sia. È altrettanto ovvio che teorie diverse sono attente a un well-being che non si
esaurisce nell’assenza di sintomi e di comportamenti palesemente disfunzionali: hanno quindi a
cuore parametri diversi di valutazione e pensano a tecniche di intervento terapeutico differenti, a
proposito delle quali trovare evidenze di efficacia specifiche e peculiari.
Il termine inglese evidence ha come primo significato prova, mezzo di prova. Horvath e Bedi,
scrivono che l’attenzione a quest’area del lavoro clinico “supporta un modello della psicoterapia
contestuale più che medico”. E in effetti, per l’epistemologia contemporanea, l’evidenza è appunto
qualcosa di squisitamente situazionale o, meglio ancora, di convenzionale: la verità- la prova di una
teoria o di un insieme di teorie dipende sempre da un precedente accordo (esplicito o implicito)
concluso da coloro che utilizzano questo sistema di teorie.
Quando parliamo poi di oggettività, facciamo riferimento a un significato “forte” e uno “debole”.
Per il primo, quando affermiamo che una certa qualità è “oggettiva", intendiamo dire che essa
inerisce all’oggetto; per il secondo, l’oggettività coincide con l’intersoggettività”, ossia con la
possibilità di fare affermazioni indipendenti dal soggetto che le pronuncia, che travalichino i limiti
dell’individualità e acquistino valore non più per quella sola persona ma per molte e - idealmente -
per tutte. L’approccio EST, nella “cosa comune” psicoterapia, ritaglia un oggetto di ricerca
precisamente delimitato (vengono presi in considerazione solo taluni tipi di psicoterapie, effettuati a
talune condizioni ecc.). Questo oggetto di ricerca consente l’impiego di metodi a elevata
componente di intersoggettività (quindi oggettivi nel senso debole), ma senz’altro meno oggettivi
nel senso forte: viene trascurata una componente della psicoterapia che i sostenitori dell’approccio
ESR (e gran parte della letteratura corrente) ritengono essenziale. Se della cosa comune psicoterapia
si prendono in considerazione più oggetti (e, nella fattispecie, anche la relazione terapeutapaziente),
per meglio tradurne la ricchezza e la complessità, è molto più difficile il raggiungimento di
valutazioni intersoggettive (per la pluralità delle tecniche di indagine che devono essere impiegate),
ma l’oggettività nel senso forte è più soddisfacente, perché si ha a che fare con gran parte
dell’inventario delle psicoterapie di cui “fanno effettivamente esperienza” (il richiamo all’empirico
significa questo e non altro) sia gli psicoterapeuti che i pazienti del giorno d’oggi. Quindi, in
conclusione, bisogna trovare metodi e tecniche congruenti con il più ampio e variegato oggetto di
indagine che ci viene in questo modo proposto.

7.2 Le ricerche sui microprocessi terapeutici


L’ultima fase, che inizia negli anni 1970, risulta quella attuale che in parte viviamo ancora oggi, ciò
si ha l’obiettivo di indagare i cosiddetti “microprocessi” terapeutici. In ambito psicoanalitico, in
questa fase facciamo riferimento allo studio realizzato Luborsky, il quale, fondatore del progetto di
ricerca della Menninger Foundation nel 1968 realizzò a Philadelphia il Penn Psychotherapy Project,
i cui risultati furono pubblicati vent’anni dopo in cui furono studiate 63 psicoterapie ad
orientamento psicodinamico (durata della terapia da 8 a 264 sedute, con una media di 34 settimane),
interamente audioregistrate. Luborsky inoltre si occupò dei fattori curativi in psicoterapia dinamica
ed evidenziò il ruolo dei seguenti sei aspetti:
1) l’alleanza terapeutica, fin dall’inizio del trattamento, ad alto valore prognostico (la sua correlazione con
l’esito è la più alta tra tutte le variabili considerate);
2) la comprensione e formulazione del CCRT (uno strumento elaborato dallo stesso per indicare il
“Tema Relazionale Conflittuale Centrale”, che permette di comprendere il tema dei desideri, dei
bisogni e delle intenzioni del paziente in rapporto alle persone più importanti, incluso il terapeuta)
da parte del terapeuta;
3) la precisione delle interpretazioni rispetto al CCRT;
4) la “comprensione di sé” o insight da parte del paziente;
5) l’elaborazione dell’interiorizzazione dei risultati ottenuti, affinché questi rimangano dopo la fine della
terapia;
6) la “scala salute-malattia” , più essa è alta all’inizio della terapia, migliori saranno i risultati (in realtà
quindi questo è un fattore curativo pre-terapeutico). In generale possiamo affermare che in questa
ultima fase la ricerca in psicoterapia si è rafforzata, con differenti gruppi di lavoro in vari paesi e una
nuova generazione di ricercatori che sta sostituendo i pionieri. Troviamo la SPR (Società per la Ricerca in
Psicoterapia) che sta coinvolgendo un ampio numero di ricercatori che abbattono le barriere delle
rispettive scuole per stabilire interessanti alleanze trasversali. Inoltre, riguardo alla psicoanalisi, anche se
con ritardo, la Intemational Psychoanalytic Association (IPA) ha cominciato ad organizzare una serie di
conferenze annuali, la prima tenuta a Londra il 5-6 aprile 1991.
Alcuni autori però sottolineano che oggi ci ritroviamo in un’ulteriore fase, caratterizzata da una
certa insoddisfazione e da un ripensamento. Orlinsky e Russell per esempio sostengono che, dopo
anni di studi minuziosi sui vari processi e microprocessi terapeutici, c’è quasi il bisogno di tornare
al “contesto della scoperta” che aveva caratterizzato le origini del movimento psicoterapeutico.
Secondo Orlinsky e Russell, un esempio paradigmatico a questo riguardo è quello del percorso di
Rogers, che nel momento in cui decise di sottoporre a verifica empirica le sue idee in un certo qual
modo perse per strada qualcosa e in parte snaturò le sue importanti intuizioni cliniche.
Quando facciamo riferimento ai problemi nel campo della ricerca, dobbiamo conoscere anche il
cosiddetto problema del rapporto tra efficacia ed efficienza, cioè la complicata esportabilità dei
risultati ottenuti alla pratica clinica routinaria. Westen, Morrison, Thompson-Brenner, in una lucida
e dettagliata critica alla metodologia degli studi che hanno portato alla compilazione degli elenchi
degli EST, cioè dei trattamenti supportati empiricamente o evidence-based, suggeriscono un
ripensamento, e propongono di implementare anche ricerche diverse dagli studi clinici controllati
randomizzati (Randomized Clinical Trials-RCT) derivati dal modello medico, tipici degli EST.
Westen riprende la classica distinzione di Cronbach in due discipline di psicologia scientifica, una
ricerca “sperimentale” e una ricerca “correlazionale”: il metodo sperimentale, lo si può definire
“dall’alto al basso” (top-down), ed è quello relativo agli EST e a gran parte della valutazione in
psicoterapia degli anni 1980-1990; esso suppone che il flusso della conoscenza scorra
essenzialmente dai ricercatori ai clinici. Il secondo metodo prevede invece un approccio alternativo,
“dal basso all’alto” (botton-up), secondo cui si osservano le tecniche terapeutiche usate da clinici
esperti nella loro pratica clinica routinaria, e attraverso strumenti specifici e ben validati le si
correlano con determinate variabili del risultato. Si possono poi indagare variabili potenzialmente
rnoderatrici come i tratti di personalità, e solo in un secondo tempo studiare sperimentalmente un
elemento per volta, con la metodologia classica, rintracciando quegli interventi che sembrano
correlati con un risultato positivo. Questa metodologia quindi, diversamente da quella degli EST,
implicherebbe l’utilizzo della pratica clinica reale come contesto di ricerca iniziale da cui partire, e
poi, in un secondo momento l’uso di tecniche più sofisticate per approndire le indagini e verificare
singole ipotesi. La proposta di Westen é quella di tenere insieme le strade, quella sperimentale e
quella correlazionale, integrandole in modo sinergico e dialettico, in quanto entrambe possono
ottenere dati utili: a volte la ricerca dovrebbe guidare la pratica clinica, e altre volte la pratica
clinica dovrebbe guidare la ricerca, possedendo entrambe limiti e pregi. Andrebbero cioè usate
entrambe le metodologie di ricerca, quella relativa al contesto della scoperta e quella relativa al
contesto della verifica, considerato che nessuna raggiunga la verità (di per sé inconoscibile), ma che
entrambe mostrano qualcosa di essa.
Come già detto, oggi esistono molti gruppi di studio sulla ricerca in psicoterapia. Troviamo Beutler,
Crago che hanno tentato di rintracciare una mappa dei gruppi di lavoro attivi a livello internazionale
selezionando quattro criteri:
1) l’esistenza di una struttura organizzata che permetta la ricerca all’interno di un’istituzione;
2) un minimo di tre ricercatori che lavorano a tempo pieno nel progetto di ricerca;
3) un precedente lavoro di ricerca di almeno 5 anni dimostrabile anche da pubblicazioni su riviste
scientifiche qualificate;
4) un esplicito impegno da parte dell’istituzione che ospita il gruppo di lavoro a portare avanti il
finanziamento delle ricerche.
Sulla base di questi criteri, sono stati individuati due tipi di gruppi di lavoro:
 a larga scala quelli che soddisfacevano tutti e quattro questi criteri
 a scala ridotta quelli che soddisfacevano solo tre criteri su quattro
Sì può sapere poi che ci furono:
Beutler e Crago hanno trovato 40 gruppi di lavoro: 29 gruppi a larga scala (20 nordamericani e 9
europei), e 11 a scala ridotta (9 nordamericani e 2 europei). Non è stato trovato ancora alcun gruppo
di lavoro sulla ricerca in psicoterapia, né a larga scala né a scala ridotta, nel Medio o Estremo
Oriente, nel Centro e Sud America, e in Africa. Sorprende la predominanza di ricerche sul processo,
e, tra queste, l’alto numero di ricerche sul processo psicoanalitico (dei 40 gruppi, 17 sono a
orientamento psicodinamico, 10 eclettico, 4 comportamentale, 4 cognitivo comportamentale, 3
esperienziale, 1 interpersonale e 1 di terapia familiare strutturale).
Allo stesso modo, all’interno di alcuni ambiti del movimento di terapia cognitivo -comportamentale
e del movimento psicodinamico sono avvenuti cambiamenti che hanno fatto avvicinare
sensibilmente queste due scuole precedentemente separate. Anche se ci sono scuole di pensiero
differenti, ci sono autori convinti che ormai la psicoterapia sia quasi pronta a uscire dallo stato di
disciplina prescientifica e a entrare nello stato di “scienza normale” di cui ha parlato Kuhn, nel
senso che alcuni dati sono replicabili, la ricerca sta diventando sempre più importante per la pratica
clinica, e i clinici e gli amministratori dei servizi per la salute mentale che lo ignorano se ne
dovranno assumere le responsabilità.
Lambert e Bergin, in un capitolo scritto per un libro sulla storia della psicoterapia in America,
pubblicato dall’American Psychological Association in occasione del centenario della sua
fondazione, provano a riassumere in dieci punti le principali conquiste della ricerca in psicoterapia:
(1) la dimostrazione che gli effetti della psicoterapia superano quelli della remissione spontanea;
(2) la dimostrazione che gli effetti della psicoterapia sono positivi;
(3) la dimostrazione che gli effetti della psicoterapia superano quelli dei gruppi di controllo trattati
con placebo;
(4) modificazione della definizione di placebo per le ricerche in psicoterapia, cosicché ora abbiamo
una definizione di placebo pin precisa e appropriata;
(5) la dimostrazione che i risultati della psicoterapia, anche in campioni omogenei, variano più a
causa delle variabili legate alla “persona” del terapeuta che alle “tecniche” usate;
(6) la dimostrazione che esiste una relativa equivalenza nei risultati per un vasto numero di terapie,
indipendentemente dalla loro durata e dalle tecniche impiegate;
(7) la dimostrazione dell’efficacia di alcune terapie specifiche per alcuni disturbi specifici;
(8) la dimostrazione del ruolo interattivo e sinergico degli psicofarmaci e della psicoterapia;
(9) la dimostrazione dell’importanza centrale del rapporto paziente-terapeuta nel predire e
possibilmente causare modificazioni di personalità;
(10) la documentazione dei possibili effetti negativi della psicoterapia e lo studio dei processi che
portano al deterioramento del paziente”.
I punti tra loro collegati si riferiscono all’importanza della “persona” del terapeuta, al di là della
tecnica che egli usa o dice di usare. Per questo motivo Lambert e Bergin affermano che “le scuole
che sottolineano solo i fattori specifici commettono un grosso errore, perché nel training si
dovrebbe dare almeno uguale enfasi ai fattori legati al rapporto emotivo (fiducia, calore umano,
accettazione, empatia, saggezza ecc.); sono proprio questi fattori che mostrano l’effetto positivo
delle terapie condotte da operatori paraprofessionali, i quali possono e dovrebbero avere un ruolo
importante nella terapia e nella prevenzione dei disturbi mentali”.
Luborsky e collaboratori affermano che le ragioni per cui persiste il “paradosso dell’equivalenza”
tra diversi approcci possono essere riassunte in:
(1) i fattori aspecifici sono tali da oscurare quelli specifici che tuttavia esistono;
(2) vi è un’estrema variabilità dei fattori extra-terapeutici (differenze nella gravità psichiatrica dei
pazienti, nell’aderenza ai manuali ecc.);
(3) i pregiudizi dei ricercatori hanno una pesante influenza sui risultati degli studi;
(4) la competenza dei terapeuti è molto varia, e in genere i terapeuti vengono assegnati a sorte,
senza considerare i loro tassi di successo precedenti;
(5) le scale di misurazione possono non essere sufficientemente sensibili da cogliere singole
componenti del risultato;
(6) le scale di misurazione possono non essere adatte per misurare i risultati di determinate tecniche;
(7) data l'alta percentuale di successi per tutte le psicoterapie, è difficile per ogni tipo di psicoterapia
mostrare una differenza statisticamente significativa rispetto ad altri approcci psicoterapeutici;
(8) i campioni sono troppo esigui per poter evidenziare un potere statistico significativo.

7.3. La valutazione nelle psicoterapie di gruppo


La ricerca sulle terapie di gruppo è una speciale branca della ricerca sulla psicoterapia generale e ci
furono:
Bednar e Kaul, che affermavano: “L’evidenza accumulata indica che il trattamento di gruppo è più
efficace rispetto all’assenza di trattamento, o alla presenza di placebo, o di altri trattamenti
psicologici riconosciuti, almeno in determinate circostanze, vi è un gran corpo di ricerche che
indica che i trattamenti di gruppo funzionano”. Tale conclusione deve in ogni modo essere chiarita,
in quanto è empiricamente e intuitivamente ovvio, che non tutti i gruppi hanno avuto
uniformemente esiti benefici. Bednar e Kaul successivamente si chiesero “Perché i ricercatori in
psicoterapia di gruppo continuano a porsi domande come: i gruppi sono efficaci?”, quando a questa
domanda è stata già data una risposta.

MacKenzie poi rispose a quanto chiesto da Bednar e Kaul affermando che: “è comune per gli
articoli di ricerca sulla psicoterapia di gruppo essere pubblicati sotto l’etichetta del modello di
trattamento, che sia psicoterapia psicodinamica o comportamentale, o del tipo di malattia trattata,
ma non vi sono descrizioni del processo che avviene in gruppo”.
Anche un’ampia letteratura negli Stati Uniti supporta l’efficacia terapeutica generale della
psicoterapia di gruppo, e da decenni è evidente quanto la psicoterapia di gruppo sia potente
abbastanza da essere il solo o principale trattamento per pazienti che stanno soffrendo per un
disagio psichico.

Modelli di terapie di gruppo


Un modello di terapia di gruppo è il modello di MacKenzie che combina orientamenti teorici
psicodinamici con approcci cognitivo-comportamentali.
Inoltre, bisogna considerare anche la grande differenza esistente tra i gruppi terapeutici che si
conducono in Nord America e quelli condotti in Europa. Il tipico gruppo nord-americano è a tempo
limitato (10-12 sedute) e di composizione omogenea, i gruppi europei generalmente sono a lungo
termine (6 mesi, un anno o poco più) e composti da pazienti differenti a livello diagnostico. Le
differenze chiaramente sono dovute a vari motivi, tra cui anche la crescente tendenza negli Stati
Uniti, ad orientarsi, nelle organizzazioni di cura, verso trattamenti brevi, a causa della necessità di
una gestione razionale delle risorse economiche e professionali.

Burlingame G., Furhiman e Mackenzie, propongono un modello che cerca di integrare queste
differenze e si focalizza sulle influenze operative multiple terapeutiche nel format gruppo. Questo
modello emerge da principi articolati nelle precedenti rassegne della letteratura sui gruppi
e tenta di costruire un ponte tra gli studi sull’esito e quelli sul processo. Spesso, le riviste sulla
psicoterapia di gruppo, presentano e discutono separatamente i loro studi classificandoli in due
gruppi: quelli che verificano l’efficacia del trattamento di gruppo in trminidi esito (outcome studies)
e quelli che descrivono o prevedono i meccanismi teorici di cambiamento all’interno del gruppo
concentrandosi sul processo (process studies).

Aree
È possibile dire poi che vi è un Area detta “Teoria Formale del Cambiamento” che ingloba la
maggioranza degli studi sugli esiti della terapia di gruppo, che verifica l’efficacia generale o
l’efficacia specifica di alcuni trattamenti di gruppo. E’ importante notare che in questa grande area,
è presente tutta la maggior parte dei modelli della psicoterapia di gruppo (psicodinamica, cognitiva,
comportamentale, interpersonale, umanistica). Di uguale importanza è che il particolare modello
teorico è spesso applicato nello stesso modo nei trattamenti (individuale e gruppo).
La seconda area è quella della “Teoria dei Principi del Processo” del piccolo gruppo, che riflette le
uniche caratteristiche del format del gruppo, correlate in termini teorici o empirici all’esito del
paziente. I terapeuti che analizzano i processi del piccolo gruppo, si pongono con un approccio al
gruppo come un sostantivo e sottolineano i forti effetti sui membri che le proprietà collettive
gruppali possono avere. Esempi di processi nel piccolo gruppo includono:
- lo sviluppo,
- i fattori terapeutici,
- l’accordo e il tempo della struttura del gruppo,
- il feedback interpersonale.
I leaders (terapeuti) guidati dai principi dei processi del piccolo gruppo affermano che l’ambiente
terapeutico è una fonte potente per il cambiamento del paziente. Questa teoria, specificamente
gruppo analitica, sostiene che la terapia di gruppo non è la terapia individuale offerta nel contesto di
un gruppo. Il nesso tra la teoria del cambiamento formale e le teorie sui processi del piccolo gruppo
si trova nella terza forza che governa l’efficacia del trattamento di gruppo “il leader del gruppo”.
Una quarta componente associata con l’efficacia del trattamento del gruppo è “il paziente”.
L’identificazione delle specifiche caratteristiche del paziente ha fatto sì che si potessero individuare
i fattori che migliorano o peggiorano nel trattamento di gruppo. Per esempio, le capacità base di
ascolto e l’abilità a comprendere, ad empatizzare, aiutare gli altri sono state mostrate per essere
importanti fattori del paziente.

Piper argomenta che lo sviluppo promesso nel trattamento di gruppo, emergeva grazie agli studi
che verificano le interazioni tra le caratteristiche del paziente e il modello del trattamento.
Il parametro finale nella comprensione dell’impatto del trattamento di gruppo è rappresentato dai
fattori strutturali del gruppo. Le considerazioni come il numero e la lunghezza delle sedute, la
frequenza delle sedute (settimanale, mensile), la misura del gruppo, il setting, il bisogno di un
coterapeuta sono illustrativi di questa dimensione. Gli aspetti strutturali di un gruppo possono
influenzare la durata degli effetti di un trattamento. Per esempio, aggiungendo una seduta di
richiamo al protocollo del trattamento può aumentare significativamente l’effetto a lungo temine di
un trattamento di gruppo. Secondo il suddetto modello, la complessità del trattamento di gruppo è il
risultato dell’interazione delle forze precedentemente descritte.
Furhiman e Burlingame concludono che non esistono differenze notevoli sull’efficacia tra il
format individuale e quello di gruppo.
Esiste oggi una considerevole letteratura sui fattori terapeutici nella psicoterapia di gruppo.
Bloch e Crouch definiscono: uno specifico fattore terapeutico di gruppo come, un elemento della
terapia di gruppo che contribuisce a migliorare le condizioni di un paziente ed è una funzione del
conduttore, degli altri membri del gruppo e dello stesso paziente. Essi aggiungono che i fattori
terapeutici specifici di gruppo andrebbero distinti dai fattori che agiscono positivamente in tutti i
tipi di psicoterapia, quali per esempio l’empatia, mentre quegli elementi che agiscono
negativamente sui pazienti dovrebbero essere definiti separatamente come fattori anti-terapeutici.
Le formulazioni ed il numero dei fattori terapeutici specifici del gruppo variano da Wender (4
fattori) e Foulkes (5 fattori), i quali li trassero dalle osservazioni cliniche, da Corsini e Rosenberg
(10 fattori), a Yalom (9 fattori) e Bloch e Crouch (10 fattori), arrivativi attraverso la ricerca sulla
terapia di gruppo.
A proposito dei fattori terapeutici di gruppo, possiamo dire che vi sono variabili del processo di
gruppo queste variabili includono elementi dl trattamento ben noti come:
(1) la coesione di gruppo,
(2) la speranza,
(3) l’altruismo,
(4) il feedback interpersonale,
(5) gli stili e le caratteristiche della leadership,
(6) la struttura di gruppo e/o ambiguità,
(7) la catarsi,
(8) la composizione del gruppo,
(9) l’apprendimento su di sé, interpersonale,
(10) l’auto- rivelazione del terapista e del paziente,
(11) il rischio e la responsabilità personale.
Essi terminano la loro dissertazione sottolineando che la ricerca dovrebbe adesso focalizzarsi
sull’esplorazione profonda dei fattori terapeutici specifici di gruppo.
Per quanto riguarda invece i fattori terapeutici-trasformativi gruppo analitici possiamo porre
l’accento sull’importanza della risonanza, del rispecchiamento (mirroring), dell’identificazione,
della comunicazione. Pines in un importante contributo sui fattori terapeutici nella psicoterapia
gruppo analitica sottolineava di fatto la centralità della comunicazione come fattore terapeutico: “Il
gruppo terapeutico stabilisce un’area comune, di cui tutti i suoi membri possono essere partecipi e
nella quale possono imparare a capirsi. All’interno di questo processo, i membri del gruppo
cominciano a comprendere il linguaggio dei sintomi, dei simboli e dei sogni, è necessario che
imparino attraverso l’esperienza, in modo che tutto ciò acquisti significato e divenga efficace in
senso terapeutico”.
Da quando gli psicoterapeuti hanno iniziato a trattare i pazienti nei gruppi, essi si sono trovati di
fronte tanto al problema della possibilità di comprendere le forze dinamiche che sono in atto,
quanto alla più spinosa questione di come usare queste forze in modo terapeuticamente
vantaggioso. La controversia, in questo campo non è stata centrata sull’esistenza delle dinamiche di
gruppo nei gruppi terapeutici, ma piuttosto sul modo in cui esse possono essere sfruttate
terapeuticamente.

Efficacia ed effectiveness dei gruppi terapeutici


La ricerca sul gruppo ha stabilito che la psicoterapia nei gruppi è efficace, al pari dei metodi di
trattamento individuale. Uno studio dettagliato, dell’attuale dialogo di gruppo e del lavoro clinico
terapeutico, potrebbe chiarire gli aspetti meno conosciuti degli sviluppi del processo e dei
cambiamenti. La varietà di prospettive teoriche, orientamenti e tipologie di gruppo producono
spesso approcci differenti per rispondere alla domanda circa l’efficacia ed effectiveness dei gruppi.
In letteratura i confronti riguardanti gli studi sui gruppi sono differenti ed i lavori pubblicati prima
degli anni ’60 riportano per lo più case-study e report di tipo aneddotico.
Negli studi sui gruppi si riscontrano molte fonti di confusione, come ad esempio la presenza di
soggetti con disturbi differenti, o delle diverse modalità di trattamento, delle difficili sfide
metodologiche (es., la dipendenza intragruppo), di vari metodi per misurare il processo di gruppo:
tutto ciò crea delle dinamiche complesse che possono offuscare la possibilità di pervenire a
conclusioni chiare. .
Un modo di organizzare la letteratura sui gruppi è attraverso l’orientamento teorico, di fatti alcune
organizzazioni professionali hanno ordinato la letteratura classificando le differenti tipologie di
protocolli di gruppo, ne è un esempio, l’Associazione degli Specialisti nel Lavoro di Gruppo
(ASGW) che ha creato quattro ampie categorie di trattamento di gruppo: psicoterapeutici, di
counseling, psicoeducazionali ed orientati al compito.
Possiamo definire il gruppo come un trattamento effettuato da professionisti della salute mentale in
un gruppo composto da individui che mostrano lo stesso tipo di problema. Dunque si presume che
le caratteristiche dei pazienti saranno simili in questi gruppi e che tali caratteristiche giochino un
ruolo primario nelle teorie sul miglioramento o peggioramento nel trattamento di gruppo. Per
esempio, è stato dimostrato che abilità di base come l’ascoltare, la capacità di comprensione,
l’empatia e l’aiuto verso gli altri sono importanti fattori attinenti ai pazienti.

Piper sosteneva che molti studi sui trattamenti di gruppo valutavano l’interazione tra modelli di
terapia e caratteristiche dei pazienti. Credo che valutare l’efficacia e l’effectiveness del lavoro di
gruppo, basandosi sulla tipologia di disturbo, sembri rappresentare uno dei modi più semplici per
analizzare la ricerca sui gruppi. Una precedente meta-analisi sulla effectiveness differenziale della
psicoterapia di gruppo fornisce, inoltre, dei riscontri ed evidenze per questo tipo di approccio.
La terapia di gruppo è la cura attraverso le molteplici relazioni che si sviluppano all’interno del
setting, obiettivo della ricerca è stabilire quali interazioni intercorrono tra i membri del gruppo e il
terapeuta e quali elementi possano facilitare una buona riuscita della terapia. Uno, infatti, dei più
importanti fattori generali curativi del gruppo include proprio la relazione terapeutica che avviene
nel setting gruppale. Le relazioni dentro il gruppo sono state trovate contribuire al miglioramento
dei pazienti e a bassi livelli di drop out.
La meta-analisi sugli studi riguardanti i disturbi dell’umore di Robinson, Barman, Neimeyer portò
ad alcune conclusioni:
1) un’ampia varietà di modelli di trattamento (cognitivo, cognitivocomportamentale, terapia verbale
in generale) ha mostrato un miglioramento piuttosto consistente in confronto a gruppi di controllo
non trattati con pazienti con diagnosi di disturbo depressivo;
2) i differenti modelli di trattamento hanno riportato risultati equivalenti;
3) le terapie di gruppo erano efficaci come le terapie individuali.
Una prospettiva equilibrata di questi risultati benefici è fornita da alcuni studi che hanno fornito
risultati non univoci sulla superiorità della terapia di gruppo, rispetto a trattamenti apparentemente
meno efficaci (come gruppi di auto-aiuto e para-professionali; vedi Burlingame, Mackenzie,
Strauss, 2004). Abbiamo così raccomandato come sia necessaria una ricerca più controllata sui
disturbi dell’umore, che tenga in considerazione le caratteristiche specifiche del trattamento di
gruppo.
In tre studi controllati i pazienti trattati in gruppi cognitivo-comportamentali (G-CBT) hanno
ottenuto miglioramenti significativi rispetto a quelli in lista d’attesa, su misure di ansia, paura,
depressione, frequenza e gravità degli attacchi di panico, evitamento agorafobico e pensieri di tipo
catastrofico. La teoria formale del cambiamento della CBT in questi studi si basava su:
a) educazione ed informazione sull’eziologia ed il mantenimento di questi disturbi;
b) ristrutturazione cognitiva, come ad esempio identificare la sensibilità alle minacce;
c) respirazione diaframmatica;
d) riconoscimento interocettivo.
Sei lavori di ricerca hanno, inoltre, supportato i “buoni” risultati del trattamento di gruppo per i
disturbi di panico. Vanno comunque sottolineati due punti critici:
 Primo, due studi sostengono la possibilità che il cambiamento dei pazienti possa non essere
attribuito solo specificamente alla terapia di gruppo. Lindren et al. hanno trovato livelli di
miglioramento equivalenti per gruppi di auto-aiuto di biblioterapia e Oei et al. hanno mostrato
miglioramenti significativi nei pazienti sottoposti a workshop di tre giorni di terapia cognitivo-
comportamentale.
 Secondo, la comorbilità nei pazienti con disturbi da attacchi di panico o agorafobici è molto
comune (ad esempio, con i disturbi depressivi o quelli dell’Asse II) e risulta nella effectiveness
differenziale della terapia di gruppo come unica forma di trattamento.

Fals-Stewart, Marks e Schafer hanno mostrato come la terapia individuale e di gruppo siano
equivalenti nel ridurre i sintomi in maniera significativa, dall’inizio alla fine del trattamento, nella
scala Ossessiva Compulsiva Yale-Brown (YBOCS). Tuttavia fino ad oggi, soltanto pochi studi
controllati hanno messo a confronto l’effectiveness della terapia di gruppo con quella individuale.
Per questo raccomandiamo che tali risultati vengano interpretati con cautela.
Complessivamente, cinque studi hanno valutato gli effetti del trattamento di gruppo per pazienti
con disturbi ossessivocompulsivi ed i risultati sembrano promettenti (Burlingame, Mackenzie,
Strauss, 2004).

Richard Heimberg ed i suoi collaboratori rappresentano il maggiore gruppo di ricerca sulla


terapia di gruppo per la fobia sociale e in letteratura il protocollo cognitivo - comportamentale di
gruppo (GCBT) è il modello dominante per tale disturbo. Il modello di Heimberg inizia con una
componente educazionale per spiegare il modello CBT ed il processo di gruppo. Le sedute
rimanenti sono dedicate alle tecniche dell’esposizione (simulata o reale), alla ristrutturazione
cognitiva, ai compiti da svolgere a casa, ed all’acquisizione di abilità relative a identificare,
categorizzare e discutere su pensieri e cognizioni disadattive.
Complessivamente, sei studi hanno mostrato esiti della terapia molto positivi. Possiamo, quindi,
notare come questi protocolli siano efficaci nel trattamento della fobia sociale.
La ricerca sulla terapia di gruppo per la bulimia nervosa (BN) riporta un effect size significativo che
varia da 75 a 93. Quando la terapia di gruppo è stata integrata con quella individuale e/o con una
farmacoterapia, si sono evidenziati cambiamenti maggiori per il trattamento di gruppo come unica
forma di trattamento.
Sono stati trovati risultati eccellenti in nove studi recenti, che hanno fornito una robusta evidenza
sull’effectiveness della terapia di gruppo per la bulimia. È importante incoraggiare ulteriori sforzi di
ricerca per valutare la differente effectiveness delle teorie
dei modelli di cambiamento e l’efficacia dei modelli individuali e di gruppo.

La ricerca sul processo della psicoterapia di gruppo


Quando parliamo di terapeuti, possiamo dire che si focalizzano sui processi del piccolo gruppo,
partono infatti dalla considerazione del gruppo come insieme, chiedendosi come le sue
caratteristiche collettive possano avere forti effetti sui membri che vanno oltre a quelle associate
con la teoria del cambiamento formale. Sono considerati esempi di processi del piccolo gruppo:
 i fattori terapeutici,
 lo sviluppo del gruppo,
 il grado e la determinazione dei tempi della struttura del gruppo,
 il feedback interpersonale.
I conduttori che partono dai principi del processo del piccolo gruppo ritengono che il suo setting
terapeutico sia una fonte potente e autonoma per il cambiamento del paziente. Per esempio, i
membri che sperimentano un grande senso di accettazione, di appartenenza e di supporto dal
proprio gruppo, riportano generalmente un maggiore miglioramento a fine trattamento. Inoltre,
visto che il gruppo è considerato un’entità che si evolve, i principi del suo processo (per esempio, la
gestione di tempi del feedback) devono essere intesi e applicati differentemente per potenziare
questo setting terapeutico durante tutto l’andamento del gruppo.
In interessanti studi dal 1990 in poi, si è potuto studiare lo studio proprio del gruppo quindi in
questo campo, viene il gruppo definito un sistema intero dei suoi cambiamenti nello sviluppo,
delle interazioni all’interno dei sottosistemi tra paziente e terapeuta, delle interazioni tra pazienti
(diadiche o tra sottogruppi), tra terapeuti (se è presente un co-terapeuta), ed il modo con cui
ciascuno dei sottosistemi influisce ed è condizionato dal gruppo nel suo insieme. Uno dei fattori
generali curativi più importanti delle terapie gruppali comprende la relazione terapeutica che si
sviluppa all’interno del gruppo. Sono state ritrovate relazioni supportive dentro la terapia di gruppo
che contribuiscono al miglioramento dei pazienti ed abbassano il livello di drop out. Le relazioni
terapeutiche all’interno del gruppo possono esserci e riguardare la relazione tra un membro del
gruppo ed il conduttore, tra i membri tra loro e tra un membro del gruppo ed il gruppo nel suo
intero. La coesione di gruppo, l’alleanza terapeutica ed il clima di gruppo sono le tre variabili che
contribuiscono fortemente al miglioramento dei pazienti in terapia di gruppo. Esse rappresentano i
fattori più importanti correlati all’esito della psicoterapia di gruppo. Il clima di gruppo si riferisce
all’atmosfera all’interno di un gruppo così come ai modelli di comportamento dei membri del
gruppo. Esso rappresenta il costrutto più univoco nella letteratura sulla relazione terapeutica in
gruppo, probabilmente a causa della popolarità del Questionario sul Clima di Gruppo- forma breve
di MacKenzie (GCQ).
Il clima di gruppo misurato dal GCQ fa riferimento ad una valutazione aggregata del
funzionamento del gruppo nel suo intero. Dunque proprio perché il GCQ fornisce informazioni
sulla percezione del gruppo da parte dei suoi membri, piuttosto che sulla realtà del gruppo, esso
fornisce informazioni sullo spettro di risposte che il contesto gruppale può stimolare nei
partecipanti, come risultato delle dinamiche di gruppo e dei ruoli così come del modo di rispondere
individuale a particolari tipi di interazione.
La forma originale dello strumento (GCQ-L) era composta da otto sottoscale:
 coinvolgimento,
 supporto,
 pragmatismo,
 apertura,
 cognizione,
 sfida,
 conflitto,
 controllo.
Essa fu elaborata per studiare setting sociali e la loro influenza sul comportamento individuale.
Successivamente le scale furono ridotte a tre (coinvolgimento, evitamento, conflitto) al fine di
utilizzare lo strumento nella pratica clinica routinaria.
Il coinvolgimento (Enagagement) rimanda ad un’atmosfera di lavoro positiva e ad un scambio
interpersonale costruttivo che include l’importanza del gruppo per i membri ed il senso di vicinanza
tra loro. La scala coinvolgimento (Engagement) deriva dall’insieme delle sottoscale
coinvolgimento, supporto, vicinanza, sfida e cognizione dell’originale GCQ-L.
La scala Evitamento (Avoidance) riguarda la percezione di evitamento di responsabilità da parte dei
membri del gruppo per il loro processo di cambiamento. Essa deriva dalla scala “controllo”
dell’originale GCQ-L.
La scala Conflitto (Conflict) riguarda il conflitto interpersonale e la sfiducia. Il conflitto in questo
senso può non essere sempre negativo, in quanto può obbligare i membri all’auto-svelamento in
modo tale da permettere l’esplorazione delle differenze.
Generalmente, un clima di gruppo coeso e coinvolgente è correlato ad un esito positivo. Lo
sviluppo del modello di gruppo di MacKenzie suggerisce che i pattern del clima di gruppo
cambiano (alto-basso-alto pattern di coinvolgimento e basso-alto-basso pattern di conflitto) e sono
correlati con l’esito dei membri del gruppo.
Il conflitto misurato dal GCQ invece è stato spesso associato negativamente all’esito. Per esempio
Phipps e Zastowny trovarono che il funzionamento peggiore dei gruppi nei loro studi riportava alti
livelli di conflitto. In un altro studio Ogrodniczuk e Piper non trovarono un effetto forte del
conflitto, ma riscontrarono che i membri meno coinvolti e più evitanti durante il “tempo
conflittuale” del gruppo avevano esiti migliori.
Un altro studio riportò che i gruppi con pazienti con disturbi alimentari con climi di gruppo
conflittuali nella fase intermedia del trattamento avevano buoni esiti quando nella fase iniziale e
finale i climi erano positivi. Quando interpretiamo questi studi è sempre bene ricordare che il
conflitto misurato dal GCQ è un indice di ostilità e non di confronto tra i membri del gruppo.
La scala evitamento invece è meno associata all’esito, i pochi risultati inoltre sembrano anche
contraddittori. Per esempio Braaten trovò che i predittori degli esiti della terapia interpersonale
erano dati da punteggi bassi nella scala evitamento in gruppi con pazienti non residenziali, mentre
Tschuschke e Greene (2002) trovarono che l’apprendimento delle relazioni tra pari aveva come
indice predittivo un livello più alto di evitamento nella crescita personale dei gruppi.
Le scale del GCQ sono state associate con alti livelli di altri fattori terapeutici, con l’empatia e la
congruenza del conduttore e con osservazioni comportamentali di auto-svelamento e lavoro
terapeutico. Nei gruppi con alti livelli di coinvolgimento sono stati trovati l’uso del “qui e ora” nello
stile di comunicazione, compiti realistici, interpersonali e centrati sul “qui e ora". Un alto livello di
coinvolgimento sembra essere associato ad altri aspetti positivi della relazione terapeutica e fornire
una base per altri processi di gruppo che sono considerati utili per il gruppo. Castonguay et al.
affermano che “un supportivo coinvolgimento tra i membri del gruppo può aiutarli a tollerare il
significativo livello di stress associato con la difficoltà del lavoro terapeutico che sembra
caratterizzare i gruppi che hanno successo”.
La coesione, invece, si riferisce alla quantità di forza che tiene insieme il gruppo e ai legami
relazionali tra i membri del gruppo, ai legami tra membro e membro, tra membro e terapeuta e col
gruppo nel suo insieme. Burlingame, Furhiman e Johnson hanno identificato 23 differenti misure
della coesione in solo 31 studi; nessuno strumento tra questi però è stato usato più di 4 volte.
Kaul e Bednar hanno definito la coesione “un ostacolo grande per la teoria e per la ricerca sul
gruppo” in quanto in 30 anni di sforzo non vi è stata una definizione comunemente accettata di
questo termine. Non solo ci sono differenti definizioni di coesione, ma una stessa definizione può
essere pensata per rappresentare il gruppo come intero, la relazione membro-gruppo,
membromembro, o membro- conduttore.
L’idea di coesione nacque tra gli anni ‘40 e ‘50 da un lavoro di Festinger ed altri colleghi che la
definirono come “campo di forze” che agisce sugli individui per rimanere in gruppo.
Nello stesso periodo Lewin definì la coesione come l’insieme di forze che tiene insieme i membri e
Frank (1957) la definì come l’attrazione di un gruppo per i suoi membri.
Dal 1960, la coesione fu concettualizzata come attrazione interpersonale, una proprietà del gruppo
influenzata dal numero e dalla forza delle attitudini positive reciproche tra i membri del gruppo.
Essa è stata anche pensata come “senso di appartenenza” ed “atmosfera del gruppo” e di
conseguenza misurata attraverso l’uso del noi piuttosto che dell’io.

Griffith (1988) produsse un’altra dicotomia, la coesione verticale e quella orizzontale:


- Nei gruppi terapeutici la coesione verticale corrisponde alla relazione di un membro con il conduttore
del gruppo e la coesione orizzontale si riferisce alla relazione di un membro con gli altri membri del
gruppo.
- La coesione percepita si riferisce alla percezione individuale dei membri del loro senso di
appartenenza ad uno specifico gruppo ed i sentimenti associati al senso di comunanza in gruppo. In
contrasto alla coesione percepita, alcuni ricercatori hanno cercato di misurare la coesione attraverso
valutazioni del comportamento più oggettive così come Bollen, Hoyle.
Dunque sono state elaborate tante definizioni e dicotomie sulla coesione con l’obiettivo di chiarirne
il concetto, ma forse non vi è migliore definizione in letteratura che quella che la definisce come
“coesione significa differenti cose per differenti gruppi con differenti obiettivi e compiti”.
Però, la definizione più completa di coesione sembra essere stata elaborata da Budman, Soldz,
Demby, Feldstein, Sprinter e Davis che la definiscono come “il livello di connessione del gruppo,
dimostrato dal lavorare insieme per un obiettivo terapeutico comune, coinvolgimento costruttivo su
temi comuni, e un atteggiamento aperto di fiducia che permette ai membri di condividere materiale
personale. In questa definizione, la coesione suona simile all’alleanza nella terapia individuale, ad
altri fattori aspecifici e ai concetti di gruppo di coinvolgimento e alla catarsi. “Così come in una
buona terapia individuale l’alleanza, i gruppi coesi sono generalmente visti come supportivi con alti
livelli di compatibilità tra i membri che si traduce in una forte evidenza di fiducia, spontaneità e
passione ad imparare”. Egli inoltre sottolinea che i gruppi più coesi sembrano capaci di tollerare più
alti livelli di sfida, confronto e comportamenti a rischio, o offrire il supporto per sostenere il
difficile lavoro terapeutico.
Molti studi hanno trovato che molti tipi di coesione sono correlati ad esiti terapeutici migliori, un
esempio ne è dato da:
 MacKenzie e Tschuschke che mostrarono che il senso individuale di appartenenza dei membri
(intesa come livello di attaccamento e condizione di benessere in gruppo) prediceva un esito
migliore a 18 mesi di follow-up.
 McCallum, Piper, Ogrodniczuk e Joyce trovarono che la coesione valutata dal terapeuta, ma non
valutata dal paziente, era significativamente più bassa per i drop-outs che per i membri che
rimanevano in gruppi a breve termine per soggetti con situazioni dolorose.
 Marziali et al. trovarono che sebbene sia la coesione che l’alleanza di gruppo separatamente
contribuivano all’esito nella terapia di gruppo interpersonale per disturbi borderline di personalità,
l’alleanza sembrava contare molta più varianza.
 Woody e Adessky trovarono che né la coesione, né l’alleanza predicevano l’esito per pazienti fobici
che facevano gruppi terapeutici ad orientamento cognitivo- comportamentale. È possibile dire che
la coesione può giocare un ruolo differente in gruppi con differenti teorie del cambiamento formale
e popolazioni, sebbene non vi sia evidenza di un modello empiricamente distinguibile dagli altri.
 Tschuschke e Dies indicarono che altri fattori terapeutici erano correlati con la coesione e che
questa sembrava necessaria per un processo di gruppo efficace. La coesione sembra promuovere
ed essere promossa dall’empatia, dall’auto-svelamento, dall’accettazione e dalla fiducia.
Negli ultimi trenta anni è nato un modello multidimensionale di coesione (Braaten, 1989) che è
composto da diversi fattori:
- attrazione e legame,
- supporto e prendersi cura,
- ascolto ed empatia,
- apertura e feedback,
- performance di processo,
- raggiungimento dell’obiettivo.
Infine, un altro concetto fondamentale relativo al processo terapeutico è quello dell’alleanza
terapeutica che in terapia individuale ha origine con Freud. L’idea dell’alleanza terapeutica cambiò
con le teorie di Rogers e Frank che indicavano altri fattori quali l’empatia, la congruenza, il
riguardo positivo incondizionato come elementi abbastanza significativi da causare il cambiamento
nei pazienti.
Tale concetto, come quello della coesione, è stato suddiviso da differenti teorici e ricercatori nel
tentativo di renderlo più chiaro. Per esempio i teorici psicodinamici concettualizzarono l’alleanza
come costrutto composto da differenti parti:
1) L’alleanza terapeutica si riferiva all’attaccamento del paziente e all’identificazione col terapeuta.
2) L’alleanza dell’Io si riferiva alla connessione tra aspetti razionali sia del terapeuta che del paziente.
3) L’alleanza di lavoro si riferiva all’identificazione del paziente con lo stile del terapeuta (Horvath, 1994).
Bordin invece teorizzò tre aspetti leggermente differenti dell’alleanza:
1) il legame affettivo tra il terapeuta ed il paziente,
2) il loro accordo sugli obiettivi e i compiti.
3) l’alleanza può essere misurata da ognuno di queste prospettive teoriche o dalla prospettiva del
paziente, del terapeuta o da un osservatore esterno.
Gli psicoterapeuti di gruppo hanno lavorato per applicare il concetto di alleanza in terapia
individuale ai gruppi.
Pinsoff e Catherall concettualizzarono tre altri livelli di alleanza:
1) l’alleanza individuale (sé-terapeuta),
2) l’intero sistema alleanza (gruppo-terapeuta),
3) il sottosistema (sottogruppi e terapeuta o membro-terapeuta).
Glatzer definisce l’alleanza di lavoro di gruppo come “sana collaborazione realistica tra il paziente
e il terapeuta ed il paziente e il paziente” e concepisce il processo di gruppo come stimolo alla
risoluzione dell’alleanza di lavoro in tutti i pazienti.
Budman definisce l’alleanza di lavoro di gruppo come l“interrelazioni tra i membri del gruppo ed
il grado in cui i membri sono capaci di lavorare insieme costruttivamente per favorire il lavoro
terapeutico.
Poi ci furono Horvath e Luborsky che trovarono due aspetti dell’alleanza:
 attaccamento personale o legame,
 collaborazione o volontà ad investire nel processo terapeutico.
Similmente ai concetti di coesione verticale e orizzontale teorizzati da Dion, Glatzer, poi fa una
distinzione tra alleanze orizzontali (membro-membro) e verticali (membro-conduttore). Tali
somiglianze tra definizioni di alleanza e definizioni di coesione in psicoterapia di gruppo sono
mantenute anche da MacKenzie che intende sia una misura di coesione di gruppo (Group
Cohesiveness Scale) che una misura di clima di gruppo (GCQ) come misura di “alleanza di
gruppo”.
Wessler e Hankin definiscono l’ alleanza in gruppi cognitivo comportamentali includendo solo i
conduttori ed è limitata alla credibilità percepita dal terapeuta e all’accettazione del paziente come
persona, piuttosto che assumere qualche relazione speciale tra membri del gruppo e conduttore.
L’alleanza in gruppi cognitivo-comportamentali non è un obiettivo primario ma può essere usata per
promuovere l’accettazione del paziente di altri interventi terapeutici.
L’alleanza in gruppi psicoanalitici invece intende tutti i membri del gruppo sia come oggetti di
transfert che come ausiliari/terapeuti capaci di riconoscere le resistenze negli altri (Trad). Un
terapeuta di gruppo con orientamento psicodinamico considera sia le alleanze di gruppo che quelle
tra i membri ma le concepisce in modo più interpersonale ed è principalmente interessato ai modelli
di interazione all’interno dei gruppi.
Vari tipi di alleanza sono stati indicati come predittori di esito in psicoterapia di gruppo ma solo
recenti studi non hanno trovato effetti significativi dell’alleanza sul trattamento. L’alleanza non
prediceva drop out in gruppi supportivi o interpretativi per soggetti con situazioni dolorose e
neppure nessun cambiamento nell’alleanza prediceva l’esito per pazienti con fobia sociale in
trattamento di gruppo CBT.
Un altro numero inferiore di studi ha valutato l’alleanza secondo i criteri della concettualizzazione
di Pinsoff e Catherall ove secondo loro le alleanze terapeutiche ruotano ancora attorno al
conduttore ma lo sforzo è quello di considerare la natura sistemica del trattamento di gruppo.
Budman et al. trovarono che le alleanze valutate da un osservatore rispetto ai membri del gruppo
avevano forti relazioni con il miglioramento dell’autostima e con la riduzione sintomatologica in
gruppi di sviluppo per adulti non psicotici.
Glatzer descrive l’alleanza come elemento di aiuto al processo di gruppo in vari modi. Afferma
che:
1. Primo, le buone alleanze di gruppo permettono ai membri del gruppo di correggere il terapeuta
quando fa errori.
2. Secondo, i membri del gruppo possono diventare ausiliari del terapeuta per ciascun altro.
3. Terzo, buone alleanze tra i membri possono aiutare i pazienti fragili a sviluppare abbastanza
motivazione da reggere la terapia quando diventa difficile o spiacevoli.
“La presenza rassicurante degli altri membri del gruppo diminuisce la dipendenza dal terapeuta e
riduce l’ansia iniziale. L’autrice teorizza che i pazienti tendono ad identificarsi con i pari e molto
più facilmente accettano interpretazioni da loro. “Il gruppo aspetta che un paziente diventi un
membro adulto che lavori, non gli mette pressione di crescere e utilizza i suoi insight per cambiare
il suo comportamento”.

MODULO 8. L’OSSERVAZIONE CLINICA ED EMPIRICA

8.1 L’osservatore clinico e l’osservatore empirico


Sono numerose le rassegne presenti in letteratura che mostrano l’efficacia della psicoterapia di
gruppo e che riportano un impegno condiviso nella comunità scientifica rispetto alla possibilità di
ridurre il gap tra il mondo della clinica e quello della ricerca.
La valutazione dei trattamenti nei servizi di salute mentale sta divenendo un’esigenza per la
sistematizzazione dei dati e per il monitoraggio dell’efficacia delle terapie erogate. Il
riconoscimento della necessità delle operazioni di analisi e valutazione dei modelli di conoscenza
e dei derivati procedurali, ha permesso alla psicoterapia di elaborare nuovi vertici epistemologici
attraverso i quali osservare il proprio oggetto di studio.
Ciò ha comportato uno spostamento rispetto a ciò che oggi si reputa necessario osservare: il
fallimento, come la cura, non dipenda unicamente dal terapeuta o dal paziente, o dalle tecniche
utilizzate, ma che entrambe si generino all’interno di un processo interattivo che continuamente
costruisce e definisce la relazione stessa ed i suoi esiti.
Da ciò discende la necessità di porre l’attenzione sull’osservatore e sui suoi modi di
conoscere/costruire la realtà.
Il lavoro compiuto negli ultimi decenni dalla comunità scientifica, nazionale ed internazionale, ha
permesso un’ampia diffusione di progetti di ricerca sull’efficacia delle psicoterapie determinando
dei significativi cambiamenti che riguardano molti aspetti del lavoro clinico-terapeutico. In
particolar modo, ci riferiamo alla maggiore attenzione posta:
 alla persona del terapeuta;
 alla relazione terapeutica.
Affrontare scientificamente la questione della cura significhi, primariamente, occuparsi di
migliorare l’efficacia dell’offerta terapeutica. Ciò sta inducendo sempre più ricercatori e terapeuti
ad un’attenta riflessione sui criteri epistemologici, metodologici e clinici riguardanti la cura della
sofferenza psichica.
Affrontare la questione della scientificità di una pratica di cura rivolta a una sofferenza psichica
attraverso dei mezzi psichici implica la necessaria fatica di rispettare la metodologia della ricerca,
provando a rispondere alle domande: come valutare; quando valutare; cosa valutare, ed infine,
perché valutare.
Come suggerisce chi si occupa di ricerca in psicoterapia, l’approccio migliore è quello di tenere
paralleli metodi quantitativi e qualitativi. Si assiste alla diffusione di scale self-report compilate sia
dal paziente che dal terapeuta e dagli osservatori.
Poiché la soggettività umana, la sofferenza psichica, e quindi la psicoterapia, sono in continuo
divenire, è stata riconosciuta fondamentale importanza alla relazione paziente-terapeuta.
Traducendo operativamente tale dimensione, sembra interessante riflettere sulle peculiarità
caratterizzanti il ruolo dell’osservatore.
 L’osservatore clinico partecipa al campo psichico gruppale, focalizzando l’attenzione
sull’evento costituito dall’incontro tra la matrice personale degli individuie la matrice
dinamica del “qui ed ora” gruppale.
 L’osservatore empirico è colui che, tenendo presente questa complessità, la
“operazionalizza”, traducendola in elementi (variabili) di cui seguirà il fluire e trasformarsi
nel tempo.
La funzione dell’osservazione empirica risiede nell’azione di collegamento che fa sì che il sistema
curante sia capace di riflettere su se stesso, sia capace, quindi, di un metapensiero.
E ciò si collega al lavoro di ricerca: assistiamo, così, al passaggio dalla tradizione analitico-
psichiatrica tradizionale che studiava il caso focalizzandosi sul paziente, allo studio sul setting e
sulle variabili che costituiscono e caratterizzano il dispositivo teorico-clinico e ciò che lo genera,
consapevoli che l’operazione della costruzione del setting è un’azione attraverso cui il terapeuta
fonda il suo lavoro ed attraverso questo comprende il paziente, la sua storia, la sua sofferenza.
Negli ultimi due decenni però vi è stato un tentativo, da parte del mondo della ricerca
statunitense, di pervenire ad una definizione scientifica delle pratiche mediche e cliniche di
intervento, basate sull’evidenza delle ricerche. Tale modello è rappresentato dallo sviluppo del
paradigma dell’evidence-based medicine (EBM) e dei metodi per identificare le terapie
supportate empiricamente (Empirically Supported Treatments, EST) con la conseguente diffusione
di linee-guida per la pratica clinica. Anche in Italia, il Progetto obiettivo per la Tutela della salute
mentale 1998-2000, importa l’idea secondo cui sia possibile applicare le strategie terapeutiche
risultate efficaci, in condizioni sperimentali, nella pratica clinica quotidiana.
Oggi assistiamo al passaggio dalla realizzazione di progetti in cui si usavano solamente griglie di
osservazione compilate da un ricercatore che guarda la seduta terapeutica attraverso un vetro
monodirezionale, a progetti in cui gli osservatori sono inseriti a pieno titolo nei setting terapeutici.
In modo particolare ciò si verifica nei setting gruppali in cui il coinvolgimento dei conduttori e degli
osservatori diviene elemento del processo di cura, in cui ogni singolo membro è coinvolto con le
proprie peculiarità personali ed attraverso il gioco di somiglianze e differenze, di identificazioni e
proiezioni, con la propria ed altrui corporeità, con le storie familiari, con le appartenenze
istituzionali, e la propria formazione, etc.
L’osservatore empirico, può assumere il ruolo di elemento che si trova dentro il dispositivo di cura
con un atteggiamento “critico” che diventa utile in quanto utilizza categorie di pensiero diverse da
quelle che usano i terapeuti. Inoltre, nel momento in cui partecipa del campo psichico della
terapia, il ricercatore diviene strumento di conoscenza e di aiuto per la clinica, in quanto sostiene
il terapeuta nella riflessione su ciò che fa e come lo fa.
Rispetto al livello epistemologico, non possiamo non pensare che anche il bagaglio teorico del
ricercatore, i suoi vissuti personali, entrino pienamente nel setting terapeutico e nella traduzione
del dato da un livello empirico ad uno clinico.
Dunque affinché il ricercatore clinico possa adempiere al proprio mandato e per rendere adeguato
e scientifico il proprio lavoro, la formazione dell’osservatore non possa prescindere dal suo
addestramento ai materiali dinamici, quali emozioni, fantasie, sintomi che riportano i pazienti, e
che risuonano nel suo faticoso lavoro di osservazione, ascolto e traduzione.
Il ricercatore facendo parte del campo terapeutico, vi immetta, per questo, materiale affettivo e
simbolico di cui è portatore.
Ma nel suo esserci nel gruppo compie anche un’altra operazione: dichiari le proprie aspettative
riguardo al percorso del gruppo fin dalla prima somministrazione dei test e/o registrazione delle
sedute, rispetto, per esempio, a cosa ritiene terapeutico e quindi importante da misurare.
Infine, attraverso l'esperienza sul campo si può pensare che l’osservatore empirico si rende
portatore di un importante aspetto del setting, contribuendo alla sua visualizzazione immediata.
La figura del ricercatore-clinico può rappresentare quindi un’introduzione del sociale, un sociale
concretizzatosi nella persona del ricercatore proveniente da un’istituzione (spesso universitaria)
che collabora con l’istituzione pubblica curante.
Inoltre, il ricercatore è anche lo straniero del campo di cura, la figura sana non curante, non da
curare sulla quale vengono proiettati desideri, invidie, fantasie, paure, da parte dei membri del
gruppo e dal conduttore.
Il ricercatore nell’affiancare il terapeuta, rappresenta un elemento che aiuta a sostenere il
pensiero del clinico e le sue scelte procedurali se crea un’alleanza e ne condivide il modello
operativo di cura.
Oggi rispetto a questi temi è ravvisabile un cambiamento culturale che si concretizza in una
aumentata capacità di dialogo, in una maggiore capacità di pensare il nostro lavoro clinico, in un
confronto e scambio tra modelli e teorie differenti. Questo mostra ulteriormente l’importanza
della capacità del terapeuta e dell’osservatore empirico di elaborare i modelli procedurali e teorici
per far sì che possano adattarsi alla situazione reale ed ai progetti terapeutici specifici di ogni
paziente.
Ricercatori internazionali, tra cui Lambert e collaboratori hanno teorizzato modelli in cui la ricerca
è ricerca-intervento poiché il ricercatore, dà al terapeuta periodici feedback sull’andamento della
terapia, evidenziando, per esempio, i casi da attenzionare o quelli a rischio di drop-out.
Utilizzare strumenti scientificamente validi, in grado di monitorare, insieme alle osservazioni
cliniche il processo terapeutico può rappresentare un vantaggio a favore della qualità e
dell’efficacia dell’intervento.

8.2. Valutare il setting


Nella concezione classica della psicoanalisi il termine setting designa l’insieme degli elementi
formali e delle regole esplicite che fanno da cornice al processo analitico.
Un’attenzione particolare va posta ai cambiamenti introdotti nel setting attraverso la pratica clinica
del gruppo terapeutico. Nel gruppo i partecipanti non soltanto hanno la possibilità di confrontare
modalità relazionali e di pensiero diverse dalle proprie, ma anche riconoscere i propri bisogni, i
propri desideri, progetti, attivando con ciò percorsi di soggettivazione.
Il lavoro terapeutico si snoda su due piani temporali compresenti:
 quello del livello orizzontale, connesso alla dimensione del ‘qui ed ora del gruppo’
 quello del livello verticale connesso da una parte alla storia personale e familiare del
soggetto (lì ed allora), ma anche alle dimensioni della realtà attuale (lì ed ora) e cioè al
rapporto tra i soggetti e le loro reali appartenenze gruppali ed istituzionali.
Nella gruppo analisi anche il vertice di osservazione viene ribaltato: ogni componente, compreso il
terapeuta, è continuamente immerso in un flusso comunicativo (verbale e non), in una reciprocità
di sguardi che genera un campo mentale del tutto specifico se confrontato con quello della
relazione duale. Nel gruppo, confluiscono fatti e vissuti soggettivi, dinamiche e risonanze
interpersonali ed istituzionali e la lettura dinamica degli eventi: ciò rende il gruppo clinico insieme
strumento di cura, strumento di osservazione e vertice epistemologico.
Nel modello gruppoanalitico una distinzione fondamentale è quella tra set e setting.
 Il set comprende alcune variabili come la periodicità e la durata delle sedute, le modalità
contrattuali, il contesto di ambientazione, la regolazione delle relazioni e dei ruoli. In questa
prospettiva il set si riferisce all’ossatura spazio-temporale del gruppo analitico
comprendendo tutti gli elementi visibili e le procedure che regolano e rendono possibile il
manifestarsi del processi analitici fondamentali: interpretazione, insight, risonanza,
dinamiche transferali, etc. Tali elementi rendono funzionale la relazione di cura e
consentono la creazione di uno spazio temporale stabile e costante, nuovo e diverso da
quello della vita e della storia reale dei pazienti, capace pertanto di risignificare le
esperienze personali dei singoli.
 Più complessa appare la definizione del concetto di setting. A partire dagli anni 80, emerge
una duplice caratterizzazione del termine: da una parte esso indica il contesto concettuale
della terapia e quindi l’insieme di premesse ed ipotesi che conducono all’istaurarsi di uno
specifico setting. In questo senso fanno parte del setting:
 il modello
 la teoria del terapeuta
 il pensiero del terapeuta, cioè la sua personalità, la sua storia, la sua esperienza e
formazione clinica, le sue aspettative, le sue emozioni, la sua capacità di aprire spazi di
pensabilità della sofferenza.
Procedendo nella riflessione, il setting è stato definito come lo spazio mentale che inizialmente
l’analista, e via via tutti i partecipanti, riserva al gruppo e alla sua processualità. L’elaborazione
gruppoanalitica intende proprio evidenziare come gli eventi e i fenomeni che si osservano nel
gruppo possano essere letti e dotati di significato attraverso il pensiero, la teoria dell’analista e via
via dell’intero gruppo. Il setting realizza oltre che la funzione di traduzione e codifica degli eventi,
anche quella di auto-ristrutturazione in funzione di quanto di nuovo avviene in esso.
In una seconda accezione, il termine setting all’interno della gruppoanalisi soggettuale, indica
invece più direttamente la situazione esperienziale della terapia. Lo Verso afferma che il setting è
un organizzatore psichico di carattere transpersonale, campo mentale condiviso che consente di
pensare i fenomeni e i sintomi, di dare significato ad essi e di creare nuove connessioni e
relazioni. Tale campo è determinato da numerose variabili che interconnesse creano una rete, un
spazio mentale per il mentale.
Le fondazioni procedurali adottate dal terapeuta sono fondamentali per strutturare lo spazio
terapeutico ma insieme a queste nella strutturazione del campo mentale della terapia entrano in
gioco molte altre variabili fondamentali come gli obiettivi terapeutici, gli universi mentali e
relazionali di tutti i partecipanti, lo spazio relazionale e psichico che si va costruendo attraverso un
insieme di regole comunicative, di esperienze, di miti man mano condivisi nel corso della terapia.
Si è andata specificando nel corso del tempo una specifica attenzione nella gruppoanalisi
soggettuale, verso il il termine set(ting), inteso come il risultato dell’incontro tra variabili teoriche
e variabili ‘personali’ del terapeuta (setting), e il territorio, i confini, le caratteristiche e le
fondamentali regole di esistenza (set) della relazione che va a costruirsi (campo mentale,
matrice).
Un impulso decisivo all’analisi è stato dato negli ultimi anni dagli studi sulla valutazione della
psicoterapia: lo spostamento del focus della ricerca dalla valutazione degli esiti all’analisi del
processo terapeutico ha consentito una maggiore conoscenza delle peculiarità e del
funzionamento della psicoterapia e del lavoro clinico più in generale.
Supervisione e discussione dei casi sono rimaste a lungo le uniche modalità di osservazione del
setting terapeutico ed essendo per lo più previste all’interno di percorsi formativi di scuola, sono
state spesso caratterizzate dall’ auto-referenzialità, dal prevedere come unica forma di verifica.
I recenti sviluppi della ricerca all’interno della pratica clinica, hanno consentito l’introduzione e
l’utilizzo nei setting terapeutici di metodi come la registrazione audio e/o video delle sedute che
rappresentano un grande cambiamento culturale circa la possibilità del terapeuta di osservare ed
essere osservato nella sua pratica.
L’utilizzo di questi strumenti:
 da una parte può rivelarsi utile per supportare il lavoro terapeutico consentendo di
effettuare una migliore e meditata presa in carico, una più corretta e chiara formulazione
del progetto terapeutico;
 d’altra parte implica una maggiore visibilità dell’analista e richiede la sua disponibilità a
questa trasparenza.
La prima cosa da valutare, infatti, è il terapeuta:
 il suo modo di condurre l’analisi,
 il setting che costruisce,
 il tipo di interventi,
 il come e quando vengono presentati,
 i suoi vissuti co-transferali,
 la sua storia e formazione personale.
Recenti ricerche sulla valutazione delle psicoterapie hanno messo in luce come l’importanza di
fattori riguardanti le caratteristiche soggettive del terapeuta, come ad esempio i suoi meccanismi
psicologici e lo stato di salute emozionale del terapeuta, sono correlate con il buon esito dei
trattamenti. Il problema principale che si incontra nel momento in cui si intraprende un lavoro di
valutazione della psicoterapia è quello di dovere rispettare al tempo stesso la realtà della
complessità clinica e il rigore metodologico. Predisporre un progetto di ricerca dotato di rigore
scientifico e al tempo stesso rispettoso delle esigenze della clinica, è un lavoro di faticosa
mediazione che implica come punto di partenza la consapevolezza del fatto che ogni setting
terapeutico è caratterizzato dalla compresenza di una molteplicità di variabili necessariamente
interconnesse non riducibili e non isolabili. Oggi una prospettiva epistemologica più complessa, la
relazione terapeutica può essere letta solo tenendo presente lo sfondo complesso che la
comprende:
 il paziente con la sua sofferenza, storia, risorse;
 il terapeuta con la sua esperienza, formazione, storia personale;
 il contesto procedurale (setting) con le sue potenzialità e i limiti.
Inoltre ogni modello di ricerca predispone un dispositivo di osservazione che non è mai neutrale:
l’osservatore costruisce la realtà che osserva. Nel lavoro terapeutico, anche la scelta degli
strumenti non è mai neutrale, essa ovviamente è legata agli scopi della ricerca. Anche in termini di
ricadute sui risultati, la scelta di uno strumento di valutazione degli esiti anziché un altro, può
influire molto sull’interpretazione dei dati di una ricerca limitando la conoscenza dei possibili
effetti di una terapia.
Il problema principale che si incontra nel momento in cui si intraprende un lavoro di ricerca sulle
psicoterapie è quello di dovere rispettare al tempo stesso la complessità clinica e il rigore
metodologico. La psicoterapia è, infatti, un contesto relazionale complesso al cui interno
prendono corpo i processi trasformativi che conducono alla guarigione.
La situazione terapeutica è caratterizzata dalla compresenza di una molteplicità di variabili
necessariamente interconnesse non riducibili e non isolabili. A lungo il tentativo di studiare
scientificamente la psicoterapia. Grazie ai contributi della ricerca teorico-clinica ed empirica,
risulta più chiaro che in psicoterapia il sistema procedurale ha delle caratteristiche specifiche che
vanno riconosciute e spiegate. Il setting terapeutico infatti rappresenta un costrutto, tipico
dell’occidente dell’ultimo secolo (da Freud in poi). T. Nathan afferma che il setting è un quadro
tecnico, un dispositivo totalmente costruito dal terapeuta dove ciò che accade viene concepito
come se fosse naturale. Il riferimento teorico e quello tecnico hanno come compito di costruire un
dispositivo all’interno del quale ciò che accade nella relazione terapeutica è incluso in
un’operazione di ricerca. Gli eventi stessi cambiano la loro conformazione e assumono un
significato diverso in base al setting in cui si presentano. I sogni narrati in una terapia di gruppo
sono differenti da quelli riportati in un setting individuale. Com’è noto, gli schemi e le strategie
relazionali dei pazienti prendono il nome di modelli di attaccamento, o gruppi interni. Il modello di
ricerca che sin dalle sue origini è tradizionalmente inscritto nell’alveo del lavoro terapeutico è
quello della ricerca teorico-clinica: lavoro di ricerca e di riflessione che conduce alla modifica dei
quadri procedurali o teorici a partire dall’esperienza clinica o dal contributo di conoscenze
epistemologiche e scientifiche nuove.
Negli ultimi anni gli studi sulla valutazione della psicoterapia al di là degli importanti risultati
raggiunti, hanno avuto il merito di contribuire a promuovere una cultura nella comunità scientifica
professionale che aiuta a considerare la psicoterapia come una scienza specifica caratterizzata da
una dimensione relazionale complessa e difficilmente oggettivabile. Pensare ai trattamenti
psicoterapici in termini di metodi di cura, favorisce una maggiore attenzione in termini etici a ciò
che realmente si fa, a ciò che succede ai pazienti, ai limiti del terapeuta e delle sue teorie di
riferimento, ai drop-out, agli sbagli, ai fallimenti, ecc. ed obbliga a riflettere sul problema
dell’efficacia, sulle indicazioni comparative di trattamento, sui risultati ottenuti. Anche dal punto di
vista metodologico grazie anche all’impulso dato dagli studi sulla valutazione, oggi nella comunità
scientifica degli psicoterapeuti è più diffuso un interesse e una maggiore apertura verso la
definizione di strumenti di ricerca metodologicamente più rigorosi ed affidabili che aiutano a
pensare e a valutare, a capire cosa veramente accade nel lavoro clinico.
La ricerca sulla terapia analitica di gruppo è arrivata in Italia con molto ritardo e solo da poco ha
consolidato la propria statuizione, ciò ha lasciato poco spazio ad aree di improvvisazione artistiche
o ingenue. Un nucleo di interesse collegato alla questione della valutazione della psicoterapia è
diventato l’attenzione al setting alla sua definizione e all’individuazione delle variabili che
concorrono a fondarlo. Tali variabili sono:
1) teoria della processualità e del cambiamento contenuta nel modello teorico-clinico;
2) la variabile “pensiero del terapeuta”;
3) il tipo di sofferenza psichica ed il livello e gli aspetti di essa che si intende affrontare;
4) il fatto che il lavoro psicoterapeutico sia di coppia, familiare, di gruppo istituzionale (il che
implica fattori di setting e cioè mentali e non solo di set);
5) il tipo di operazionalità messa in atto.
L’aumento della capacità di comprendere e calibrare il set(ting), sia nei suoi aspetti di set, sia
rispetto al campo mentale messo in gioco, può consentire una maggiore efficacia nella costruzione
dei diversi tipi di intervento e un aumento delle possibilità di comprensione scientifica del lavoro
psicologico-clinico. Nel lavoro gruppo-analitico notiamo che vi sono due momenti che
accompagnano il processo conoscitivo:
 Il costante riferimento al set/ setting ed alla loro dinamica evoluzione reciproca
 ed un taglio di osservazione che specifichi il modello di cambiamento in funzione
dell’oggetto di indagine (l’altro con le sue emozioni).
L’analisi del set/setting, caratterizzata da insiemi complessi di variabili, potrebbe essere una strada
privilegiata per promuovere maggiore riflessione sulla psicoterapia, sulla cura, su quali sono le
condizioni del cambiamento terapeutico.

8.3. Le griglie: strumenti di taglio clinico


La ricerca in psicoterapia ha fortemente sviluppato negli ultimi decenni la produzione di strumenti
empiricamente validi.
Sono ormai parecchi i tentativi sistematici di chiarire l’uso implicito ed esplicito di aspetti e concetti
relativi alla teoria e alla tecnica dei modelli terapeutici, tesi a dimostrare che anche i significati
soggettivi o relazionali sono leggibili intersoggettivamente. Lo sforzo perseguito dalla ricerca
teorico-clinica è quello di dare definizioni il più possibile accurate dei costrutti utilizzati e di
individuare degli indicatori cui i costrutti teorici si riferiscono. La funzione degli indicatori è quella
di rendere osservabili, aspetti importanti del processo terapeutico che non sono immediatamente
e direttamente osservabili. In generale, questi strumenti offrono delle opportunità interessanti per
lo studio del processo terapeutico in quanto consentono di misurare in modo operativo alcuni
aspetti essenziali del cambiamento terapeutico e di raccogliere informazioni sulla natura e sul
focus degli interventi del terapeuta e/o del paziente.
Si tratta di strumenti di osservazione, o meglio griglie che hanno la finalità di implementare le
possibilità osservative del lavoro e che integrano la tradizionale valutazione clinica focalizzano
l’attenzione sulle procedure, i dispositivi, i modelli teorici che guidano l’osservazione e la pratica
clinica.
La clinica gruppoanalitica è un lavoro sull’individuo attraverso il gruppo basato, quindi, sul
rapporto individuo-gruppo.
E’ quindi necessario un lavoro clinico-valutativo che guardi al campo complessivo fatto di individui,
interazioni, contesto gruppale, influenza istituzionale, pazienti e terapeuti.
La Griglia di Analisi del Set(ting) - (G.A.S.) è il risultato di un lavoro clinico e di ricerca di tanti anni,
che ha consentito di ordinare in uno schema le variabili in gioco presenti nella situazione
terapeutica. Si tratta del tentativo di dare una definizione operazionale della psicoterapia di
gruppo.
Lo scopo è quello di individuare, e visualizzare l'insieme e l'intreccio di un certo numero di variabili
individuate come componenti fondamentali della situazione terapeutica, del campo esperienziale
della terapia, che chiamato con il termine Set(ting).
Con il termine Set ci si riferisce alle caratteristiche, all'organizzazione strutturale, a tutto ciò che è
visibile, esplicitamente riconosciuto, cioè al contesto organizzativo della situazione terapeutica.
Con il termine Setting ci si riferisce all'impianto teorico-tecnico-personale del terapeuta, che
fondamentale per la costruzione della situazione terapeutica.
I fattori legati al Setting sono quelli che attengono, soprattutto, al terapeuta: ad esempio il suo
impianto teorico-tecnico-personale, la sua formazione, ma anche le sue ideologie, le sue
idiosincrasie, i suoi sistemi di riferimento, la sua storia personale, che vanno, in qualche modo,
esplicitate o, se non altro, visualizzate dal terapeuta stesso.
Il termine Set(ting) sembra però sottolineare efficacemente, come la "situazione terapeutica" sia
costitutivamente ed inestricabilmente fondata dal Set e dal Setting.
La Griglia di Analisi del Set(ting) (G.A.S.) prova dunque a sintetizzare in un’immagine d’insieme il
complesso intreccio di aree di variabili coinvolte nel concreto definirsi della “situazione
terapeutica”.
Come strumento di ricerca clinica la G. A. S. è uno strumento che vuole servire come riferimento
ed indicazione rispetto alla complessità delle variabili in gioco, ed aiutare a rendere più
consapevole l'operazione "come se", il ritagliare cioè, nei diversi progetti di ricerca, alcune possibili
unità di analisi, quelle ritenute, in quelle condizioni, da quei ricercatori, in quel contesto di
osservazione, come più significative, lasciando tutte le altre sullo sfondo.
Nel lavoro clinico la G. A. S. consente di aumentare l’osservazione, cogliere la complessità del
Set(ting), facilitare il riferimento al contesto, il “pensiero su” rispetto al lavoro. È utile per il lavoro
di formazione, e per lo scambio e la comunicazione delle esperienze cliniche.

L’utilizzo di strumenti di descrizione e valutazione implica una maggiore visibilità dell’analista, e


anche la sua trasparenza. Egli deve considerare utile l’essere visto, osservato da altri. La prima cosa
da valutare, infatti, è il terapeuta: il suo modo di condurre l’analisi, il tipo di interventi che
propone, il come e quando vengono presentati.

8.4. I parametri per la valutazione di gruppi clinici


Il secondo strumento è la definizione di parametri per nove tipi di gruppo, elaborata nel corso
degli anni da Girolamo Lo Verso: la domanda, la sede di lavoro, il tipo di setting, la matrice di
gruppo, la cadenza delle sedute, il tipo di utenza, la tipologia terapeutica dei pazienti, il numero
degli utenti, gli obiettivi che il gruppo si pone, l’uso o meno di farmaci, le modalità di gestione
della corporeità, le modalità di conduzione e il tipo di interventi, la durata, il tipo di formazione.
La lettura della griglia dei parametri può essere:
 sia orizzontale, confrontando ogni parametro in base a come si declina nei vari tipi di
gruppo;
 sia verticale, considerando i vari parametri all’interno di un tipo di gruppo specifico.
I parametri sono una griglia utile per osservare, per pensare, il lavoro clinico con i gruppi. Rispetto
alla G.A.S., sono uno strumento più dettagliato e specifico, ed anche più adoperabile nella clinica e
nella didattica. Esso può essere utile per consentire a ciascuno di costruire, esplicitare e
confrontare i tipi di gruppo che progetta e conduce. Inoltre, può consentire un confronto più chiaro
tra i diversi setting di gruppo, sia dentro le scuole di formazione alla psicoterapia di gruppo, che tra
differenti tipi di terapie di gruppo.

TIPO DI UTENZA
Il tipo di utenza è quello capace di stare in un set(ting) gruppale e servirsene utilmente.
Tradizionalmente sono esclusi pazienti di livello culturale molto basso, con capacità di
mentalizzazione molto limitate dalla cronicizzazione, con disturbi narcisistici, paranoidei e
schizofrenici vistosi. Anche pazienti con disturbi di personalità e d’identità possono essere inseriti
in gruppo, anche se ciò implica una gestione più attiva e terapeutica del gruppo.
Inoltre oggi, a seconda del tipo d gruppo, non sembrano esservi quasi più limiti di età. I modelli
tradizionali prevedevano gruppi di pazienti nevrotici con l’inserimento di qualche paziente più
grave.

DOMANDA E SEDE
La domanda in un gruppo di terapia analitica è variabile. Essa è fatta in prima persona da chi
ritiene necessario fare l’esperienza. Ovviamente, la domanda può essere anche di aiuto psicologico
o psichiatrico. Dunque dipende:
 dalla responsabilità del terapeuta
 individuare il set(ting) più utile,
 approfondire preliminarmente tale indicazione con il paziente e condividerla con lui.
Oggi solitamente la domanda è esplicitamente legata a esigenze terapeutiche. A volte, essa non è
legata a una precisa richiesta di fare una terapia di gruppo ma a una richiesta di aiuto
psicoterapico. Va anche tenuto in conto che non esiste domanda di cura, se non all’interno di un
contesto culturale determinato e questo influisce sul modo in cui viene portata avanti la domanda
stessa. Essa è influenzata anche dall’immagine veicolata dal contesto istituzionale curante cui ci si
rivolge, per esempio uno studio privato, un ambulatorio psichiatrico o altro. Questo si collega al
problema della sede in cui il gruppo terapeutico si svolge. Il problema non riguarda solo la
questione pubblico/privato ma per esempio anche il tipo di servizio in cui il gruppo si svolge, o il
fatto che il gruppo si tenga in una grande città o in un piccolo centro ecc.

SET(TING) E MATRICE DI GRUPPO


Il set(ting) in un gruppo di clinica gruppoanalitica, è il mezzo con cui può essere effettuato il viaggio
ma è anche l`organizzatore psichico, del viaggio stesso. I confini del gruppo debbono essere chiari
e definiti. Possono diventare parzialmente elastici solo per necessità cliniche. Per molti pazienti
l’esperienza di confrontarsi con un setting, con la sua regolarità, con lo spazio per il pensiero che
esso apre può già essere un fattore terapeutico significativo. La matrice di gruppo e la sua
costruzione richiedono attenzione da parte dell’analista poiché a esso è legata la qualità
terapeutica del lavoro.
CADENZA DELLE SEDUTE E NUMERO DI UTENTI
Il numero delle sedute è legato alle preferenze dell’analista, ma esso ha una serie di implicazioni.
Per esempio, un gruppo di due sedute settimanali può essere più supportivo e creare un legame
più stabile; due sedute consecutive possono consentire una maggiore profondità di elaborazione
tematica e analitica. Una sola seduta settimanale implica, spesso, l’integrazione di colloqui o altro e
quindi può essere utile con pazienti difficili e/ o che hanno difficolta a tenere il set(ting). Il numero
dei pazienti presenti varia, in genere, da 5 a 9. Esso si basa sulle indicazioni classiche derivate dalle
ricerche psicosociali sulla comunicazione e sul lavoro di Foulkes. Si tratta, anche, di un numero
congruente a un modello clinico che lavora sul rapporto individuo-gruppo. Va tenuto in conto che
un numero troppo esiguo di pazienti (per esempio 2) può non consentire il dispiegarsi di una
dinamica gruppale. Un numero più alto, viceversa, che potrebbe essere utile in altri tipi di gruppo,
non consente invece un lavoro attento rispetto ai singoli. Tradizionalmente, inoltre, i pazienti sono
di sesso diverso (anche se sono diffusi, oggi, i gruppi monogenere) e non troppo distanti per età
(non appartengono cioè a fasi evolutive della vita del tutto diverse).
PAGAMENTO
Il problema del pagamento è molto importante. Il paziente è un cittadino e, quindi, che egli paga
sempre attraverso le tasse, anche se il gruppo si svolge in un servizio pubblico. Ciò non toglie che
sia diverso, se si paga nel privato, attraverso un ticket o se non si paga.
Un esempio di falsificazione relazionale è rappresentato da quelle situazioni in cui la fattura viene
negata per motivi fiscali oppure perché il terapeuta, pubblico dipendente, e in situazione di
incompatibilità e questo non viene dichiarato con trasparenza per quello che è ma viene
interpretato solo come un vissuto dei pazienti. Va infine ricordato che il denaro ha un grosso
significato affettivo riguardo alla storia personale e alla cultura familiare; esso, per alcuni pazienti,
può essere un problema cruciale, non solo pratico ma anche simbolico.

FARMACI
La questione farmaci è un problema rilevante poiché vi è quasi sempre qualche paziente in gruppo
che li ha assunti o li assume. Essa non è rilevante solo perché i farmaci possono influenzare la vita
mentale del paziente o possono aiutare all’interno di trattamenti integrati, ma anche perché
l’assunzione di psicofarmaci è sempre anche una questione culturale, legata ai vissuti del paziente
e simbolica. A differenza del passato, può per esempio accadere che un paziente debba essere
aiutato a tollerare l’assunzione di farmaci non rifiutandola o deprimendosi; vi può essere anche il
problema che l’uso dei farmaci o l’atteggiamento medicalistico dello psichiatra venga usato per
capire i timori e le difficoltà ad affrontare i propri problemi.
Dunque, il farmaco viene spesso usato non come sostegno alla psicoterapia ma contro di essa.
L’assunzione di psicofarmaci ha quindi, sempre non solo effetti ma anche significati psicologici per i
pazienti, che diventano spesso un problema che richiede un’elaborazione analitica.

DURATA
La durata di un gruppo gruppoanalitico “classico” è lunga o medio lunga. Forme più brevi
richiedono un discorso a parte. Il lavoro di lungo periodo è una soluzione ottimale poiché consente
non solo maggiore consapevolezza e qualità della vita, oltre che cura, ma garantisce risultati più
stabili e convincenti nel tempo. Ciò non toglie che, soprattutto nel lavoro clinico-sociale e/ o
pubblico, vadano esplorate le possibilità offerte dai trattamenti più brevi.

FONDAZIONE E PROCESSUALITA’
La fondazione di un gruppo terapeutico parte
 dall’analisi del gruppo;
 dalle motivazioni del terapeuta;
 dalla prefigurazione del set(ting); dagli obiettivi;
 dagli utenti;
 dal contesto istituzionale in cui esso si svolge.
Successivamente o contemporaneamente inizia la selezione dei pazienti. Oggi si ritiene che la
durata della preparazione debba essere calibrata alla possibilità del paziente di entrare in un
gruppo e restarvi. Vi è poi, anche la tendenza a pensare che sia terapeuticamente utile che il
contratto iniziale, rispetto a obiettivi, impegni reciproci, pagamenti, tempi, ecc., sia il più chiaro e
completo possibile. Nelle fasi iniziali di un gruppo di durata medio-lunga il lavoro iniziale è
concentrato sulla fondazione del gruppo stesso e, quindi, sull’attivazione della comunicazione
interpersonale, sulla possibilità di esserci nel nuovo spazio mentale costituito dal gruppo differente
e potenzialmente conflittuale con il campo mentale sintomatico-familiare, sulla costruzione della
matrice dinamica. Solo successivamente può essere avviata una reale esperienza interpretativa e
trasformativa e, quindi, profondamente terapeutica e maggiormente centrata sul gruppo. In
terapia di gruppo, inoltre, l’obiettivo resta legato alla cura del singolo paziente, ma ciò avviene in
maniera non solo superficiale, se vi è un adeguato lavoro sulla processualità del gruppo che
rappresenta un fattore terapeutico centrale di per sé.

OBIETTIVI
Gli obiettivi in un gruppo sono approfonditi e ambiziosi. Sono obiettivi terapeutici, cioè di cura, e
analitici, cioè di comprensione del mondo interno, di trasformazione rispetto ai problemi
psicopatologici, di personalità e relazionali profondi. Si tratta degli obiettivi tipici di una terapia
psicodinamica con maggiore attenzione rispetto al lavoro duale, sia agli aspetti corporei e
dell’istituzione set(ting) sia, naturalmente, agli aspetti relazionali. Questi ultimi vanno intesi:
 sia in riferimento al mondo interno (gruppi interni, rapporto inconscio con le matrici e il
campo psichico familiare),
 sia rispetto alle dinamiche attuali, esterne al gruppo (rapporti affettivi, sessuali,
interpersonali, lavorativi, familiari ecc.)
 e interne al gruppo (processi comunicativi, di identificazione, risonanza, rispecchiamento
ecc.).

CORPO
Il corpo è diventato elemento sempre più centrale anche nei gruppi analitici che apparentemente,
non hanno un rapporto diretto con le tematiche biologiche. Il modello teorico della gruppoanalisi
soggettuale ha approfondito l’idea che ogni avvenimento umano e ogni pratica di cura siano,
contemporaneamente, un fatto mentale-biologico-relazionale. Si va, quindi, oltre il concetto di
somatizzazione. Non è strano, dunque, che la gruppoanalisi sia stata definita anche come una
terapia biologica. Ciò si basa sull’effettiva presenza nel gruppo del corpo come luogo dello sguardo,
della comunicazione non verbale, del sentire la relazione. Si basa anche sul fatto che ogni
accadimento psichico è vissuto nel corpo e viceversa e ciò risulta valido, anche, per ogni fatto
relazionale. La psicopatologia, inoltre, implica di per sé conseguenze corporee e ciò non vale solo
per le patologie in cui questo è più evidente, come i disturbi alimentari, la sessualità ecc., ma in
ogni caso, in psicoterapia, va oggi a nostro avviso praticata clinicamente un’epistemologia
complessa che possa tenere sistematicamente compresenti i fattori relazionali, mentali e corporei.

ISTITUZIONE
La dimensione istituzionale è centrale in ogni tipo di lavoro con i gruppi:
 sia terapeutici;
 sia psicosociali.
L’analisi degli aspetti istituzionali e la gestione di essi è compito di ogni conduttore di gruppo. Di
essa fa parte l’analisi e la gestione della cultura istituzionale, il lavoro con i colleghi e con le
gerarchie istituzionali ecc. Si può affermare che, in questo caso, la fase di fondazione del gruppo
debba essere largamente dedicata anche a questo; ciò vale anche per i gruppi di formazione in
contesti aziendali, educativi, sanitari ecc. Se il gruppo si svolge, invece, in un contesto privato la
questione istituzione riguarda in primo luogo il terapeuta e la risonanza che le sue istituzioni di
appartenenza (training, supervisori, società scientifiche, professionali ecc.) hanno dentro di lui. Il
gruppo è una micro-istituzione che sviluppa via via anch’essa le sue regole, la sua cultura ecc. In
questo lavoro sul rapporto gruppo - istituzione, la capacità etica, analitica ed ermeneutica di
interrogarsi deve essere massima, poiché risulta necessario approfondire e gestire non solo la
selezione dei pazienti ma, anche, il rapporto tra il gruppo e il contesto istituzionale. Dunque, le
supervisioni chieste da chi desidera iniziare a condurre gruppi debbano cominciare almeno 6-9
mesi prima della fondazione del gruppo stesso.

CONDUTTORE, CONDUZIONE, INTERVENTI, FORMAZIONE


Il compito del conduttore di gruppi clinici:
 è da rapportare alla complessità del set(ting),
 alla sua ricchezza,
 alle sue notevoli potenzialità,
 alle sue grosse particolarità.
Il gruppo può avere anche rischi dei quali è responsabile la conduzione.
In primo luogo è centrale il conduttore come persona con la sua storia psichica, relazionale e
professionale. Foulkes affermava che egli fosse il primo paziente del gruppo e cioè fosse capace di
essere nella rete inconscia delle comunicazioni gruppali. Va aggiunta la necessità che egli sia
capace di trasparenza analitica; di accettare di lavorare in un contesto relazionale; di assumersi,
eticamente, la responsabilità della cura dei pazienti e quella degli eventuali insuccessi. La
conduzione, a sua volta, deve mirare in primo luogo a consentire al gruppo, anche
supportivamente, di esserci e svolgere il suo lavoro. L’attivazione delle capacita comunicative e
interpretative del gruppo è un obiettivo prioritario cui si collega e integra la capacità interpretativa
dell’analista. La formazione, conseguentemente, deve dare al futuro terapeuta la capacità di
concepire i gruppi, le loro processualità, il loro progredire.
MODULO 9. GLI STRUMENTI UTILI PER LA RICERCA IN PSICOLOGIA CLINICA
9.1. Gli strumenti di ricerca e la loro applicabilità
A partire dagli anni 50 ci sono state diverse fasi che si sono concentrate:
 sull’analisi dei risultati
 sul processo psicoterapeutico, ampliando la significatività e la voglia di migliorare gli
strumenti che ci aiutano a comprendere meglio l’oggetto psicoterapia.
La valutazione delle psicoterapie comporta implicazioni a differenti livelli:
 da un lato, la scelta degli strumenti è legata alla loro affidabilità;
 dall’altro, il ruolo della ricerca è quello di accrescere la qualità e l’efficacia dei trattamenti e
di fornire un strumento di aiuto per il terapeuta al fine di aumentare la sua consapevolezza
e di supportarlo a mantenere un atteggiamento critico nei confronti del proprio lavoro.
È stata creata una notevole quantità di strumenti:
 alcuni incentrati sulla diagnosi, altri sul processo terapeutico;
 alcuni riferiti al paziente
 altri al terapeuta,
 altri ancora alla diade terapeuta-paziente e alle variabili della relazione.
Ognuno di questi strumenti presenta vantaggi e limiti.
Nello scegliere quali strumenti un ricercatore vuole utilizzare per una particolare ricerca, assume
rilievo la possibilità di utilizzare sistemi monodimensionali piuttosto che sistemi multidimensionali.
 Vengono preferite scale multidimensionali se ad esempio si vuole valutare il quadro
globale dell’andamento di un trattamento: esse permettono di tracciare un profilo del
cambiamento che possa includere la valutazione di una molteplicità di aree sintomatiche,
funzionali e legate alla qualità della vita non solo del paziente, ma anche dei familiari. Per
esempio: la scala di Health Sickness Rating Scale (HSRS) di Luborsky, ha come obiettivo
quello di cogliere la gravità dei problemi del paziente nel loro complesso, considerando
aspetti diversi quali la sintomatologia clinica, le relazioni interpersonali, il funzionamento
lavorativo e gli interessi del paziente.
 Le scale monodimensionali, invece puntano il loro focus sull’individuazione dell’effetto che
il trattamento sta producendo riguardo a un aspetto specifico della patologia. Per esempio:
se un clinico ritiene che una variabile importante che interviene nel processo terapeutico
sia la capacità di mentalizzare, potrà utilizzare una scala come la Reflective Functioning
Scale, costruita proprio per indagare i processi sottostanti questa capacità.
Risulta evidente che la scelta dipenderà dagli obiettivi che il ricercatore vorrà raggiungere con il suo
studio. Talvolta, inoltre, le scale multidimensionali possono essere composte da diverse scale
monodimensionali. Questa è una scelta importante, perché spesso risulta difficile stabilire quali
fattori si debbano considerare per valutare la presenza di un miglioramento nel paziente, nel caso
in cui il suo profilo risultasse disomogeneo, ossia vi fosse miglioramento in alcune aree, ma non in
altre.
Un altro criterio di scelta degli strumenti che meglio rispondono alle esigenze del protocollo di
ricerca ideato riguarda l’utilizzo di questionari autosomministrati o eterosomministrati dal
terapeuta stesso o da ricercatori.

Le scale autosomministrate sono spesso molto più veloci e semplici da utilizzare e vengono
compilate dal paziente solitamente senza alcun disagio. Uno strumento autosomministrato,
ampiamente utilizzato, è la Symptom Check List Revised (SCL-90-R) di Derogatis, che valuta il
livello di psicopatologia in base a nove ambiti sintomatologici (somatizzazione, ossessività-
compulsività, sensibilità ai rapporti interpersonali, depressione, ansia, ostilità, ideazione paranoide,
ansia fobica, psicoticismo) a cui si aggiungono tre indici globali di sofferenza. La SCL-90-R è uno
strumento di semplice somministrazione, ampiamente diffuso, molto utile per la valutazione dei
sintomi psichici del paziente.
Però nelle scale autosomministrate, il paziente non sempre risulta affidabile; potrebbe infatti
tendere:
 a migliorare le sue risposte con lo scopo di compiacere il terapeuta;
 nascondere parte dei suoi sintomi oppure esasperarli per ottenere maggiore attenzione e
riconoscimento come persona sofferente.
Quest’ultimo aspetto è ovviato dalle scale eterosomministrate, dove il terapeuta è un valutatore
esterno che fornisce un parere. È il caso di uno strumento come la Defense Mechanism Rating
Scale (DMRS). La DMRS permette al clinico il riconoscimento, all’interno della seduta, delle
modalità difensive del paziente e una loro analisi differenziale. La valutazione pertanto spetta al
terapeuta che si occupa del trattamento.
Nella scelta del protocollo di ricerca da adottare, il ricercatore dovrà anche considerare i
presupposti epistemici a cui far riferimento. In questo senso potrà decidere se:
 avvalersi di strumenti ad alto contenuto teorico
 strumenti che integrano prospettive diverse.
Il Psychotherapy Process Q-Set di Jones ha tra i suoi punti di forza proprio quello di essere uno
strumento usato al fine di analizzare i processi terapeutici, di misurare la relazione tra processi e
risultati e per quantificare la natura dei cambiamenti dei processi nel tempo.
Gli strumenti atti alla valutazione di un costrutto come il transfert, concetto di origine prettamente
psicoanalitico, rendono necessario, infatti, esplicitare la cornice teorica a cui si riferiscono.
Fava e Masserini, nel loro lavoro sulla valutazione degli esiti, hanno proposto nove tipologie di
strumenti:
1. Strumenti autosomministrati e eterosomministrati (dai terapeuti o da valutatori esterni).
2. Strumenti relativi alle variazioni sintomatiche.
3. Strumenti relativi ai gradi di funzionamento in determinate aree o ai livelli della qualità
della vita.
4. Strumenti monodimensionali o strumenti multidimensionali.
5. Strumenti “uguali per tutti i tipi di trattamento” versus strumenti specifici per un certo tipo
di trattamento.
6. Strumenti che valorizzano la soggettività del paziente; strumenti orientati alla maggiore
obiettività possibile.
7. Strumenti facilmente applicabili su larga scala versus strumenti difficili da applicare.
8. Strumenti molto conosciuti e diffusi versus strumenti costruiti ad hoc, specifici per
determinate situazioni o gruppi di pazienti.
9. Strumenti adatti a valutare i risultati finali versus strumenti che misurano variabili di
processo.

10. Strumenti ad alto versus basso contenuto teorico.


Un criterio che assume oggi un peso sempre più rilevante è quello relativo all’applicabilità degli
strumenti, dove spesso le risorse e i mezzi sono piuttosto limitati.
La questione degli strumenti da utilizzare in una ricerca implica gli aspetti metodologici connessi
sia alle teorie di riferimento, sia alla metodologia e alle procedure connesse all’applicabilità dello
strumento e alla sua capacità ed efficacia nel rappresentare il materiale clinico. Un esempio
classico è il CCRT, strumento elaborato da Lester Luborsky per individuare il Tema Relazionale
Conflittuale Centrale, che favorisce la comprensione rispetto al tema dei desideri, dei bisogni e
delle intenzioni del paziente in rapporto alle persone più importanti, incluso il terapeuta. Esso può
essere applicato nelle seguenti condizioni:
(1) a livello clinico generale su materiale raccontato o riassunto in uno scritto, assume il connotato
di una metodologia.
(2) Applicato a una seduta di psicoterapia trascritta può assumere la valenza di un metodo di
supervisione clinica;
(3) Applicato alle interviste degli aneddoti relazionali (registrate e trascritte), può assumere un
valore diagnostico e di valutazione di esito con criteri empiricamente fondati.
(4) Applicato a sedute registrate e trascritte secondo regole standardizzate, si dispone di un
materiale che risponde a tutti i criteri della metodologia empiricamente fondata, capace di
soddisfare esigenze di studio di processo ed esito terapeutico.

9.2. I questionari di valutazione dell’esito


Freni e collaboratori, nel proporre l’adozione di una batteria di strumenti per esaminare gli esiti dei
trattamenti psicoterapeutici efficaci con i disturbi depressivi, hanno utilizzato dei criteri che
potrebbero essere generalizzabili per la costruzione di qualsiasi protocollo di valutazione di esito in
psicoterapia. Tali criteri affermano che: ciascun strumento deve possedere adeguate proprietà
psicometriche in termini di attendibilità, validità e sensibilità al cambiamento.
Qualora siano disponibili più strumenti per la misurazione di una stessa dimensione, sarà
selezionato quello di applicazione più agile e rapido. Gli strumenti inclusi nel protocollo dovranno
consentire la valutazione delle seguenti aree:
(a) segni e sintomi della patologia specifica;
(b) livello generale di salute mentale;
(c) misure rilevanti rispetto alle teorie cliniche della patogenesi e del trattamento della patologia
e proposte dai paradigmi psicoterapeutici più accreditati.
Tra gli strumenti di esito più utilizzati ritroviamo:
1. Il TEaM (Treatment Evaluation and Management): sistema di gestione degli esiti dei
trattamenti in psicoterapia. Si tratta in particolare degli studi:
 sulla sequenza (Modello Fase): indica la natura e la sequenza dei cambiamenti durante il
trattamento terapeutico;
 sulla percentuale (Modello Dose-Risposta): associa la qualità del cambiamento quindi la
risposta data dal paziente, alla quantità del trattamento;
 sulla prevedibilità (Modelli Risposta Attesa al Trattamento) dei cambiamenti che avvengono
all’interno di un percorso terapeutico.
2. L’intervista sul Cambiamento è invece un’intervista semistrutturata che fornisce dati
qualitativi di esito, in quanto comprende descrizioni da parte del paziente dei cambiamenti
percepiti durante il suo percorso terapeutico. L’Intervista sul Cambiamento dura dai 30 ai
45 minuti e può essere condotta da terzi ogni 8-10 sedute, al termine del trattamento e
durante il follow-up (tra 6 e 18 mesi). L'intervista ha come obiettivo quello di fornire al
paziente un’occasione per raccontare della sua percezione della terapia, per questo le
domande sono per lo più aperte e si cerca di creare un clima empatico e facilitante. Oltre a
fornire un aspetto qualitativo, i differenti aspetti sono anche valutati in termini quantitativi
su una scala da 1 a 5. Per la sua originalità e applicabilità, sembra auspicabile che questo
strumento abbia presto diffusione anche nel nostro Paese.
3. La registrazione delle sedute della terapia può essere un ulteriore strumento utile nella
misura in cui ci permette di valutare tutto il processo terapeutico. Tale approccio
ermeneutico potrebbe risultare molto utile nella pratica clinica.
Infine è stato elaborato da un gruppo di ricerca americano il CORE System. Ognuno degli strumenti
utilizzati all’interno del CORE System è stato ideato in modo da rispettare i seguenti criteri:
- essere pragmatico e facile da usare;
- avere proprietà psicometriche adeguate;
- poter essere utilizzato su ampia scala;
- permettere sia una facile attribuzione di punteggi manuale sia la possibilità di creare una
versione computerizzata;
- fare riferimento ad almeno un centro di coordinamento.
Il team che ha lavorato alla sua costituzione, ha incluso persone con background professionali
diversi (psicologi, psichiatri, operatori di counseling), con diversi orientamenti (cognitivo-
comportamentali, psicodinamici, psicoanalitici, sistemici ecc.) e provenienti da servizi e luoghi
geografici differenti.

9.3. Gli strumenti di misura dell’alleanza terapeutica


Nel corso degli ultimi decenni molte ricerche hanno cercato di rintracciare un elemento comune: la
relazione tra paziente e terapeuta che definiamo alleanza terapeutica.
Tale costrutto trova le sue radici, piuttosto controverse nella tradizione psicoanalitica e solo
successivamente, a partire dai primi anni Settanta, viene adottato nel campo della ricerca in
psicoterapia.
Vi sono tre periodi:
- un primo periodo di teorizzazione, soprattutto in ambito psicoanalitico: In questo periodo, i
clinici che si sono occupati di alleanza terapeutica, cercavano di rintracciare, a partire dallo
studio di singoli casi clinici, una definizione soddisfacente e comune di alleanza. In particolare,
le loro indagini riguardavano la vicinanza tra il concerto di alleanza e alcune dimensioni a esso
limitrofe, quali il transfert e la relazione reale.
- un secondo periodo caratterizzato da numerosi tentativi di operazionalizzazione del costrutto.
Esso va dai primi anni 70 a oggi: è caratterizzato dall’aumento del numero di ricerche volte a
mostrare empiricamente l’esistenza del costrutto. Nel 1975 Luborsky, Singer e Luborsky
pubblicano il rapporto sul confronto tra psicoterapie diverse, poi confermato da Smith e Glass
nel 1977. È sempre in questi anni che vengono elaborati nuovi strumenti per valutare
quantitativamente l’alleanza terapeutica, spesso elaborati in tre versioni relative al paziente, al
terapeuta e all’osservatore esterno.
Inizialmente, la maggior parte degli studi da parte dei ricercatori si è concentrata
sull’esplorazione del rapporto tra alleanza e outcome in una varietà di contesti di aiuto. La
varietà di contesti esplorati in questa fase include i differenti tipi di trattamento, le diverse
popolazioni e categorie diagnostiche, gli effetti legati al genere sessuale, così come alcuni
fattori legati al terapeuta. Un’altra area di interesse da parte dei ricercatori la relazione tra
outcome e alleanza valutata da diverse prospettive, così come l’intensità della relazione tra
outcome e alleanza in diverse fasi del trattamento.
I dati accumulati durante questo periodo hanno inoltre evidenziato che:
(a) la valutazione fatta dal paziente tende a essere più predittiva dell’esito rispetto a quella
ottenuta da altre fonti;
(b) l’alleanza valutata all’inizio della terapia è un buon predittore dell’outcome, rispetto a
valutazioni effettuate successivamente;
(c) l’alleanza, così come viene misurata, è un concetto correlato, ma non del tutto
sovrapponibile, a un concomitante beneficio terapeutico.
- un terzo periodo caratterizzato dallo studio delle dinamiche cliniche e dei costrutti clinici
associati all’alleanza. Le ricerche hanno iniziato a ridurre focalizzarsi maggiormente sul ruolo,
lo sviluppo e la gestione dell’alleanza in terapia. Centrale in questa fase è stata la definizione
proposta da Bordin, che vede l’alleanza come dimensione trasversale ai diversi approcci
terapeutici e costituita da obiettivi, compiti e legami, un reciproco accordo riguardo agli
obiettivi del cambiamento e ai compiti necessari per raggiungerli, insieme allo stabilirsi dei
legami che mantengono la collaborazione tra i partecipanti al lavoro terapeutico,
un’opportunità centrale per il raggiungimento degli obiettivi terapeutici.
La definizione proposta da Bordin, ha spostato l’interesse dei ricercatori su uno specifico
aspetto: le rotture, le riparazioni dell’alleanza, analizzate da una prospettiva diversa.
Tra gli anni Settanta e Ottanta vengono costruiti i primi strumenti per la valutazione
quantitativa e qualitativa dell’alleanza terapeutica. Uno dei primi autori a tentare di misurare
l’alleanza è stato Luborsky basandosi sul giudizio di valutatori esterni.
Attualmente esistono circa 24 diversi strumenti di valutazione dell’alleanza terapeutica,
anche se gli strumenti effettivamente utilizzati a livello nazionale e internazionale non sono
più di 6.
Il modello per la valutazione dell’alleanza di Alexander e Luborsky distingue le due categorie
generali di alleanza (tipo 1 e tipo 2):
 nell’alleanza di tipo 1 il terapeuta fornisce aiuto al paziente;
 l’alleanza di tipo 2, si forma successivamente, si fonda sulla consapevolezza di paziente e
terapeuta di essere impegnati in un lavoro comune.
Il Working Alliance Inventory (WAI) di Horvath è composto da 3 scale che misurano le tre
componenti dell’alleanza individuate da Bordin i compiti, il legame e gli obiettivi. Ne sono state
elaborate due forme:
 una breve composta da 12 item;
 una più lunga composta da 36 item.
Dello strumento esistono tre versioni:
 quello del paziente (WAI-P): composta da 36 item misurati su una scala di tipo likert a 7
punti.
 quello del terapeuta (WAI-T): compone anch'essa di 36 item misurati su un’analoga scala
likert a 7 punti, strettamente paralleli a quelli contenuti nella versione per il paziente.
 quello di un osservatore esterno (WAI-O).
Orlinsky e Howard hanno invece elaborato il modello generico di psicoterapia basato sull’analisi di
tutti i fattori del processo terapeutico. Tale modello considera il processo terapeutico costituito da
6 componenti:
(1) contratto terapeutico,
(2) interventi terapeutici,
(3) contatto del paziente con se stesso,
(4) realizzazioni terapeutiche,
(5) flusso sequenziale
(6) legame terapeutico inteso come alleanza terapeutica misurato attraverso la Therapeutic
Bond Scale (TBS). Tale strumento si propone di indagare le dinamiche psicologiche interne
al processo psicoterapeutico utilizzando un metodo denominato Therapy Session Report,
basato sulle osservazioni personali di paziente e terapeuta.
La metodologia utilizzata da Orlinsky e Howard tiene conto:
 delle osservazioni personali dei due partecipanti;
 le domande sono sistematiche e quantificabili in modo tale che le informazioni ottenute
con questo strumento possano essere valutate obiettivamente e sottoposte a indagine
statistica.
Vengono indagati i seguenti quattro aspetti della relazione terapeutica:
(1) il dialogo,
(2) lo scambio,
(3) i sentimenti
(4) l’attitudine a porsi in relazione.

Altro strumento molto utilizzato nella valutazione dell’alleanza terapeutica è la California


Psychotherapy Alliance Scales (CALPAS): la CALPAS si propone di misurare quattro dimensioni
indipendenti dell’alleanza che possiamo così riassumere:
(1) alleanza terapeutica,
(2) alleanza di lavoro,
(3) comprensione e coinvolgimento del terapeuta
(4) accordo tra paziente e terapeuta su obiettivi e strategie.
L`analisi fattoriale di queste dimensioni ha prodotto le quattro scale che attualmente compongono
la CALPAS:
1. Capacità di lavoro del paziente (Patient Working Capacity - PWC),
2. Impegno del paziente (Patient Committent - PC),
3. Consenso sulla strategia di lavoro (Working Strategy Consensus - WSC),
4. Comprensione e coinvolgimento del terapeuta (Therapist Understanding and lnvolvment -
TUI).
Le tre versioni (per il paziente, per il terapeuta, per un valutatore esterno) sono composte da 24
item misurati su una scala di tipo Likert a 7 punti. Ognuna delle quattro dimensioni dell’alleanza
(PWC, PC, WSC, TUI) presenta 6 item.

Altro strumento recente di valutazione dell’alleanza è la Rupture Resolution Scale (RRS) di


Samstag, Safran e Muran. Essa:
 rileva e quantifica, dal punto di vista dell'osservatore esterno, le rotture o i momenti di
impasse nell’alleanza tra paziente e terapeuta e le caratteristiche della risoluzione di queste
rotture.
 Le valutazioni sono effettuate da osservatori esterni su videoregistrazioni e trascrizioni di
sedute. Nella realizzazione delle valutazioni vengono presi in considerazione tutti gli aspetti
del comportamento interpersonale, incluso il contenuto del discorso, il linguaggio non
verbale del viso e del corpo, il tono del discorso e il tipo d’intensità dell'emozione.
I differenti tipi di rotture dell'alleanza sono stati suddivisi in 3 sottogruppi:
(a) rotture di ritiro;
(b) rotture di confronto.
(c) rotture di manipolazione.
Le prime due modalità di rottura riflettono i diversi modi in cui il paziente affronta la tensione tra
l’autodefinirsi e il confrontarsi con l’altro. Entrambi gli stili di rottura possono essere adottati
durante diversi momenti della terapia.
Infine altro strumento interessante per la valutazione dell’alleanza terapeutica è l’Indice di
Valutazione dell’Alleanza Terapeutica: nella versione attuale IVAT 2.0, si compone di due scale
principali,
 una dedicata alle comunicazioni del paziente, l’IVAT-P: permette di valutare il contributo
del paziente alla relazione terapeutica
- in termini quantitativi: prevede la classificazione e l’individuazione di tre tipologie
differenti di comunicazione da parte del paziente: i marker di rottura diretti (MRD), i
marker di rottura indiretti (MRI) e i processi collaborativi (PC).
- in termini qualitativi: le comunicazioni del paziente vengono valutate attraverso una
scala Likert a 7 punti (denominata scala LCP ovvero scala livello collaborazione
paziente) con un ramo positivo e un ramo negativo.
 una dedicata alle comunicazioni del terapeuta, l`IVAT-T: si valutano gli interventi del
terapeuta che vengono suddivisi in due grandi categorie:
- gli interventi di risoluzione, RM (Resolution Markers) che contribuiscono al
mantenersi o al costituirsi dell’alleanza con il paziente,
- gli interventi negativi, NI (Negative Interventions) che contribuiscono in termini
negativi al processo e alla relazione terapeutica.
Gli interventi del terapeuta sono valutati anche in termini quantitativi con la scala “livello
collaborazione terapeuta” (LCT), anch’essa a sette punti con un ramo positivo e uno
negativo. Rispetto ad altri strumenti di valutazione dell’alleanza l’IVAT offre al ricercatore il
vantaggio di valutare l’alleanza direttamente sui trascritti, senza dover intervistare il
terapeuta e il paziente.
In conclusione, la maggior parte delle scale si differenziano tra loro per aspetti rilevanti: mentre
alcune si propongono di valutare sia la forza dell’alleanza come costrutto globale sia le sue diverse
componenti, altri trattano il costrutto come una dimensione unica e unitaria; alcuni strumenti si
basano su questionari autosomministrati, altri si propongono di effettuare tale valutazione
attraverso le sedute.

9.4. La valutazione delle capacità metacognitive


Il termine metacognizione è intesa come l’insieme delle abilità che ci consentono di comprendere
i fenomeni mentali e di lavorare su di essi per risolvere compiti e padroneggiare stati mentali
fonte di sofferenza soggettiva.
Bisogna distinguere le ricerche che riguardano le funzioni metacognitive e le ricerche dalle teorie
che si occupano di contenuti metacognitivi.
 Si parla di contenuti metacognitivi quando l’attenzione del clinico è rivolta alle idee e alle
credenze in base alle quali vengono interpretati e valutati i contenuti e i processi mentali: si
tratta di pensieri sui pensieri o credenze su credenze.
 Invece, le funzioni metacognitive sono abilità che si esercitano sui contenuti mentali:
essere in grado di riconoscere i propri pensieri ed emozioni, ragionarvi in modo coerente,
distinguere tra fantasia e realtà e così via.
Un disturbo del funzionamento metacognitivo appare associato a una maggiore gravità
psicopatologica. Secondo vari autori queste abilità sono gravemente deficitarie nei pazienti
psicotici: Frith, ha suggerito che la schizofrenia può, almeno in parte, essere concettualizzata come
un disturbo della metacognizione che insorge come risultato di patologie del neurosviluppo.
Varie osservazioni riportano che un malfunzionamento metacognitivo importante è presente nei
disturbi di personalità, rendendo i pazienti difficili per la psicoterapia e costituendo una cronica
minaccia alla stabilità dell’alleanza.
Questo tipo di malfunzionamento incide negativamente su tutti i processi interpersonali, compresa
la relazione terapeuta-paziente e danneggia proprio quelle abilità che favoriscono il processo
psicoterapeutico.
Un contributo importante per lo studio e la conoscenza nell’area dei malfunzionamenti
metacognitivi è fornito in particolare dagli studi sui disturbi di personalità (DP).
Il primo ed esteso tentativo di valutazione delle funzioni metacognitive nei DP è stato effettuato da
Fonagy, Leigh, Steele e collaboratori, che hanno individuato una bassa Funzione Riflessiva
(Reflective Function- RF) in un campione di 82 pazienti ricoverati non psicotici; in particolare, per
questi soggetti, era stato diagnosticato un disturbo borderline di personalità (DBP) ed era stata
riportata una storia di abuso. Nell’opinione degli autori, una bassa Funzione Riflessiva non appare
essere di per sé un fattore di rischio indipendente del DBP, mentre sarebbe predittiva di DBP la
presenza di una storia di abuso. Con il termine Reflective Function gli autori intendono l’abilità di
comprendere stati mentali e di riflettere su di essi in modo coerente. La RF viene misurata tramite
la Reflective Functioning Scale (RFS).
In contrasto con l’ipotesi del danno autoriflessivo unitario, le teorie cognitiviste degli italiani
Semerari, Carcione, Dimaggio, attribuiscono a specifici disturbi di personalità singoli e specifici
disturbi metacognitivi. Vi due tipi di disaccoppiamento funzionale:
(1) uno stesso paziente potrebbe presentare alcune funzioni che lavorano normalmente mentre le
altre risultano danneggiate;
(2) pazienti diversi potrebbero differire tra loro per il tipo di funzioni danneggiate, per esempio in
alcuni potrebbe risultare danneggiato il monitoraggio ma non l’integrazione e in altri viceversa.
Per testare questa ipotesi è stata costruita e utilizzata la Scala di Valutazione della
Metacognizione.
La Scala di Valutazione della Metacognizione (SVaM) é uno strumento ad hoc costruito per
valutare le funzioni metacognitive sui trascritti di seduta. La scala è suddivisa in tre sezioni:
 Autoriflessività (AR),
 Comprensione della mente altrui (CMA)/Decentramento (DEC)
 Mastery (M).
Le prime due parti si riferiscono rispettivamente alle abilità di riflettere sugli stati mentali propri e
altrui; la terza parte include l’insieme delle abilità di regolazione e controllo.
La scelta metodologica della SVaM è di considerare le sottofunzioni indipendenti le une dalle altre.
Questa scelta si basa su due considerazioni:
1) nella clinica diversi disturbi possono presentare profili metacognitivi differenti specifici, e la
divisione in sottofunzioni consente di testare questa ipotesi;
2) le diverse difficoltà possono essere influenzate in modo diverso dal processo
psicoterapeutico. Alcune possono essere meno sensibili di altre al trattamento e la
valutazione separata dell’andamento delle singole sottofunzioni consente di testare questa
ipotesi.
Le ricerche con la SVaM sono state utilizzate soprattutto per lo studio dei disturbi gravi e in
particolare dei disturbi di personalità.
In una recente ricerca gli autori hanno valutato la capacità di riconoscere i propri stati mentali
all’interno delle sedute del primo anno di psicoterapia di 4 pazienti con diagnosi di DBP. I pazienti
presentavano un profilo analogo al DBP della ricerca precedente. Per tre pazienti i fallimenti al
monitoraggio erano quasi assenti per tutto il periodo considerato. Solo per uno si è evidenziato un
consistente numero di fallimenti della funzione, anche se in una sola seduta i fallimenti hanno
superato i successi. Per tutti i pazienti i fallimenti superano i successi nella prima parte della
terapia. In un caso si assiste, nell’ultimo terzo del periodo, a un’inversione di tendenza col
prevalere stabile dei successi sia nella differenziazione sia nell’integrazione. In due casi si assiste,
nella seconda metà del periodo, a oscillazioni in cui si alternano periodi di 3-4 sedute a prevalenza
di successi, con periodi analoghi a prevalenza di fallimenti. In un caso la tendenza deficitaria
rimane stabile.
In uno studio su caso singolo, Niccolò, Centenero, Nobile e collaboratori hanno analizzato con la
SVaM 35 sedute trascritte di un paziente con diagnosi di disturbo paranoide di personalità. Il
paziente mostrava un’evidente difficoltà nella comprensione della mente altrui, ma riusciva senza
problemi a riferire i propri stati interni.
Carcione, Dimaggio, Fiore e collaboratori hanno analizzato l’intera psicoterapia di una paziente
con diagnosi di depressione maggiore. L’analisi ha confermato una buona risposta al trattamento
psicoterapeutico e un rapido recupero delle funzioni inizialmente malfunzionanti.
L’uso della SVaM per analizzare il funzionamento metacognitivo in psicoterapia presenta vantaggi e
limiti.
Valutare in dettaglio il processo terapeutico presenta diversi vantaggi: l’analisi qualitativa del
processo psicoterapeutico, seppure decisamente più costosa rispetto agli studi su self-report o
interviste semistrutturate, può fornire informazioni preziose. Con l’uso dei self-report, si richiede ai
pazienti di possedere proprio quelle funzioni mentali che sembrano, invece, essere compromesse.
L’utilità clinica di questo tipo di analisi risiede nelle capacità di orientare l’intervento terapeutico,
dal momento che malfunzionamenti diversi pongono il terapeuta di fronte a compiti diversi. Nel
caso del DNP o del DEP, per esempio, il lavoro del terapeuta risulta come tentativo di aiutare il
paziente a raggiungere un contatto più diretto con i propri sentimenti, emozioni, pensieri e desideri
e di formulare ipotesi di causalità psicologica. Nel caso di pazienti borderline, invece, emozioni e
pensieri sono immediatamente evidenti, ma il terapeuta deve favorire una presa di distanza critica
da essi, la costruzione di un punto di vista che descriva il loro organizzarsi e succedersi nel tempo, e
l`elaborazione di strategie di padroneggiamento.
La diversità di compiti comporta un diverso orientamento tecnico, e l’analisi delle funzioni
metacognitive all’interno del processo terapeutico può dare indicazioni preziose, propedeutiche,
per l’esame degli interventi del terapeuta. Analizzando le sedute di psicoterapia, si può ottenere
uno studio prolungato dei tentativi messi in atto dal paziente di comprendere gli stati mentali,
propri e altrui, in un contesto osservativo privilegiato, in cui diversi aspetti della funzione sono, o
possono essere, costantemente sollecitati dalle domande del terapeuta. Domande che stimolano a
monitorare le idee e le emozioni che costituiscono gli stati interni, sollecitano spiegazioni
mentalistiche del comportamento, invitano a riflettere sulle transizioni tra uno stato mentale e
l`altro e cosi via. Pertanto é relativamente facile cogliere i successi o i fallimenti del paziente,
rendendo possibile, su un numero elevato di sedute, individuare le aree compromesse dei suoi
processi di mentalizzazione. A tal proposito, Fiore e collaboratori propongono una scala che valuti
gli interventi del terapeuta mirati a sollecitare e migliorare le funzioni metacognitive. Inoltre,
l’analisi con la SVaM permette di individuare alcuni punti critici:
 momenti di inversione del rapporto tra fallimenti e successi,
 sedute che segnano miglioramenti o peggioramenti in singole funzioni,
 sedute in cui fallimenti e successi si bilanciano.
L’analisi di questi punti critici può permettere di individuare le relazioni tra andamenti
metacognitivi e tipo di interventi terapeutici e offrire un contributo al miglioramento della tecnica.

9.5. Gli strumenti del processo terapeutico gruppale


La Core Battery – Revised
Negli anni ’80, l’Associazione Americana di Psicoterapia di Gruppo (AGPA) ha sponsorizzato lo
sviluppo e la diffusione di una CORE-Battery, un insieme di strumenti per aiutare i clinici nella
valutazione degli interventi terapeutici di gruppo. Una task-Force, condotta da K. Roy MacKenzie e
Robert Dies, creò un manuale di cinquanta pagine che fungesse da kit di autovalutazione in grado
di spingere i terapeuti oltre le misurazioni cliniche, globali e relativamente imprecise riguardanti
l’effectiveness della terapia di gruppo. La CORE_Battery originale fornì un metodo obiettivo ed
empiricamente supportato per valutare il gruppo ed il progresso dei singoli membri. Lo scopo della
CORE- Battery era di affiancare il giudizio clinico mentre i conduttori di gruppo si occupavano
della complessa interconnessione di variabili che esistono in tale format terapeutico.
La CORE Battery iniziale si focalizzò in primo luogo sugli esiti clinici, raccomandando un piccolo
insieme di misure di outcome per monitorare il cambiamento del membro in gruppo.
La CORE Battery iniziale non fu mai pienamente accolta dai membri clinici dell’AGPA. Diversi motivi
potrebbero spiegare il successo parziale della CORE iniziale. Il motivo fondamentale può essere
stato legato al fatto che:
 gli strumenti raccomandati erano disponibili soltanto attraverso test, ed il costo per
ottenere e somministrare questi strumenti ha scoraggiato i clinici dall’utilizzo di questi nelle
loro valutazioni della terapia di gruppo.
 Altri hanno espresso preoccupazioni riguardo la complessità richiesta nel segnare il
punteggio per implementare la CORE in maniera completa.
 La necessità di monitorare simultaneamente molteplici misurazioni di test può.
 Le misure raccomandate non furono mai adattate in modo da essere facilmente
somministrate e conteggiate utilizzando computer, scanner o altri ausili tecnologici come il
Personal Digital Assistants (PDA).
 Non fu mai sottoposta alla revisione pianificata per includere gli strumenti di processo.
 Il deposito di dati non fu inoltre mai realizzato, contribuendo ulteriormente al successo
parziale della CORE Battery iniziale.
Una Task force sulla CORE-revised è emersa nel 2003 e fu dovuta in parte a tre fattori.
 I co-presidenti della task force (Gary Burlingame e Bernard Strauss) stavano lavorando
insieme al fine di produrre raccomandazioni di strumenti per il trattamento di gruppo che
incorporassero il meglio della letteratura Nord Americana ed Europea.
 La seconda influenza provenne da Harold Bernard, allora presidente dell’AGPA e Marsha
Black, funzionario capo esecutivo, i quali ebbero l’intuizione di rivitalizzare la CORE come
una delle iniziative dell’AGPA per supportare l’utilità del trattamento di gruppo basato
sull’evidenza.
 Infine, diversi membri del Gruppo con Interesse Speciale per la Ricerca dell’AGPA (Research
Special Interest Group, SIG) erano stati attivi per decenni nello sviluppare, rifinire e testare
strumenti per supportare il fondamento empirico del trattamento di gruppo.
La task force sulla CORE-revised (CORE-R) fu incaricata di rivedere le raccomandazioni originali ed i
progressi in letteratura nei due decenni seguenti, in modo che la CORE-R fosse adatta sia per la
pratica clinica che per gli sforzi della ricerca.
La CORE-R è divisa in tre sezioni principali riferite ai materiali e metodi che possono aiutare un
clinico ad:
a) iniziare un gruppo e/o preparare i membri del gruppo;
b) valutare gli esiti terapeutici del membro del gruppo;
c) monitorare i processi a livello del gruppo.

La CORE-R inizia con:


1. un capitolo che spiega l’uso degli strumenti di misura nella pratica clinica ed una breve
introduzione su come questi dovrebbero accordarsi nel clima basato sull’evidenza della
odierna pratica clinica.
2. Il secondo capitolo è in primo luogo focalizzato sul conduttore di gruppo principiante.
Questo paragrafo identifica i principi empiricamente e clinicamente fondati per selezionare
i membri del gruppo e prepararli per un trattamento di gruppo.
La preparazione dei pazienti per i gruppi è spesso trascurata, ma è un passo importante nel
processo della terapia di gruppo. La CORE-R suggerisce delle modalità, come descrizioni verbali
della terapia di gruppo, aventi lo scopo di accrescere la comprensione dei benefici e dell’efficacia
della terapia gruppale di un paziente che sta entrando in gruppo. Questo paragrafo include,
inoltre, quattro dispense sul paziente che possono essere utili nel costituire un singolo gruppo
oppure un programma di gruppo in cui uno seleziona da un ampio numero di potenziali membri.
La task force raccomanda due misure di esito terapeutico come promettenti e potenzialmente utili,
sebbene la ricerca che supporti queste misure sia ancora nascente; per esempio, la ricerca su
queste si è focalizzata essenzialmente sui gruppi dei centri di counseling.
I due strumenti sono:
1) il Group Selection Questionnaire (GSQ): strumento self-report composto da 20 items, con i
punteggi maggiori indicanti una prognosi peggiore in terapia di gruppo. In due campioni che hanno
valutato il GSQ, il questionario racchiude tre dimensioni:
 aspettativa;
 capacità di partecipare
 competenze sociali.
2) il Group Therapy Questionnaire (GTQ): elaborato per raccogliere informazioni sulle variabili
pre-esistenti dei pazienti che possono potenzialmente influenzare il comportamento di gruppo. Il
GTQ è composto da 44 items suddivisi in nove sottoscale, in aggiunta ad una checklist
interpersonale di 34 items e un breve strumento proiettivo sulla costellazione familiare. Esso viene
completato approssimativamente in 30-45 minuti ed è stato creato per essere somministrato
soltanto una volta, prima dell’ingresso in terapia di gruppo. Il punteggio del test può essere
calcolato manualmente ed i punteggi delle sottoscale sono sommati con l’ausilio delle norme
fornite nel manuale. Il GTQ misura:
 precedenti esperienze di terapia;
 aspettative verso il gruppo;
 ruoli familiari;
 sintomi da uso e abuso di sostanze;
 sintomi somatici;
 pensieri e crisi suicidarie;
 gli obiettivi per il gruppo;
 barriere che ostacolano un trattamento di gruppo efficace;
 paure riguardo la terapia gruppale.
Uno studio iniziale ha dimostrato che il GTQ prediceva con successo il dropout del membro di
gruppo.
Il GTQ è stato sviluppato per valutare variabili pre-esistenti del paziente ed è uno strumento di
valutazione complessiva più che una misura breve per guidare la selezione dei pazienti. I
conduttori possono esaminare l’informazione che è stata trovata ripetutamente correlata con il
dropout o con una scarsa frequenza delle sedute.
Le misure di esito, consentono ai terapeuti di arricchire il proprio giudizio clinico sul cambiamento
ottenuto dal paziente con una valutazione formalizzata, ed espandono il quadro clinico del
paziente che formula il terapeuta. Le valutazioni di esito possono anche essere utilizzate per
ottenere informazioni qualitative riguardo il progresso compiuto dal paziente: spesso i pazienti
possono comunicare delle informazioni in un questionario che non avrebbero altrimenti affermato
verbalmente, specialmente in una fase precoce della terapia. Attraverso queste informazioni, un
terapeuta può essere in grado di facilitare la discussione con il paziente su temi rilevanti connessi
al suo progresso in terapia.
Per i terapeuti non risulta pratico effettuare una batteria estensiva di misure che includano
parecchie dimensioni di esito. Di conseguenza, la task force della CORE-R consiglia soltanto misure
che siano brevi, complessive, semplici da somministrare, libere in via ottimale da bias di tipo
teorico, sensibili al cambiamento ed utilizzate. Una misura che soddisfa questi criteri è l’Outcome
Questionnaire-45 (OQ-45). L’OQ-45 è uno strumento self-report che misura i livelli di:
 malessere sintomatico;
 funzionamento interpersonale (mi sento solo);
 la partecipazione nel ruolo sociale (mi sento stressato al lavoro/a scuola).
L’OQ-45 fornisce:
 sia punteggi relativi alle sottoscale;
 che un punteggio totale generale.
La somministrazione di questa misura richiede solo dai 5 ai 7 minuti, variabili in base al livello di
patologia. Il punteggio totale varia da 0 a 180, i punteggi più alti indicano una maggiore gravità
della patologia. L’OQ-45 può essere facilmente calcolato a mano in circa 3-5 minuti.
La task force della CORE-R suggerisce quattro misure di esito addizionali.
Sono raccomandate le seguenti misure:
1. Inventory of Interpersonal Problems: misura di 32 items sul malessere interpersonale
attuale, sviluppata per valutare i problemi nelle interazioni interpersonali che sono evidenti
o le difficoltà di eseguire particolari comportamenti o difficoltà a frenarsi. L’IIP-32 fornisce
punteggi su 8 sottoscale che riflettono i problemi interpersonali caratterizzati dai seguenti
aggettivi: dominante, vendicativo, freddo, socialmente evitante, non assertivo, sfruttabile,
eccessivamente accuditivo ed intrusivo. L’IIP-32 fornisce un punteggio totale. I punteggi più
alti indicano maggiori problemi interpersonali. L’IIP-32 può essere calcolato a mano o
utilizzando un semplice programma di computer.

2. Rosenberg Self-Esteem Scale: misura dell’autostima del paziente di 10-items. Si ottiene un


singolo punteggio globale che varia da 10 a 40, con i punteggi più alti indicanti
un’autostima più grande. La scala può essere calcolata a mano facilmente.

3. Group Evaluation Scale: misura di 7 items sull’esperienza del paziente in terapia di gruppo.
Questa scala valuta i sentimenti generali del paziente riguardo il gruppo, sentimenti di
stabilità o instabilità, la capacità di spiegare i problemi di fronte al gruppo, l’utilità degli altri
membri del gruppo, ed i sentimenti di essere compreso, autonomo e responsabile. Il
calcolo dei punteggi fornisce un punteggio totale che varia tra 7 e 35, con i punteggi più alti
che indicano più grande beneficio dal gruppo.

4. Target Complaints: misura di esito della psicoterapia individualizzata, basata sulla


descrizione del paziente riguardo problemi e difficoltà per i quali è stato richiesto un
trattamento. Ai pazienti viene chiesto di identificare tre obiettivi del trattamento e poi di
valutare ogni obiettivo su una scala a 5 o 11 punti, conseguentemente alla gravità del
malessere e all’aspettativa di miglioramento. Anche il terapeuta valuta ognuno degli
obiettivi descritti dal paziente lungo le stesse dimensioni.
L’utilizzo delle quattro scale addizionali, insieme all’OQ-45, fornisce ai clinici una valutazione
completa dei benefici terapeutici di un paziente e delle esperienze in psicoterapia di gruppo senza
una intrusione irragionevole nel tempo dei terapeuti e dei pazienti.
Il processo di gruppo dunque viene definito come l’insieme delle proprietà terapeutiche e delle
dinamiche che avvengono durante una seduta di terapia, indipendente dalla teoria formalizzata di
cambiamento che guida il trattamento. L’analisi del processo di gruppo può fornire ai clinici punti
di differenza importanti riguardo la qualità delle funzioni di gruppo e la tutela di un ambiente
terapeutico. Questa analisi non esamina solamente le interazioni tra i membri del gruppo, ma
anche le interazioni del terapeuta e del gruppo stesso.
Il paragrafo sul processo della CORE-R si è fondato su un modello sviluppato empiricamente da
Johnson, che afferma come ci siano tre componenti principali del processo terapeutico, ognuna
racchiudente un numero di variabili costitutive.
 La prima componente rappresenta il legame relazionale positivo nel gruppo.
 La seconda componente rappresenta le relazioni di lavoro positive nel gruppo.
 La terza componente rappresenta i fattori relazionali negativi che possono essere operanti
nel gruppo.
Vengono raccomandate le seguenti misure:
1. Working Alliance Inventory (WAI): usato come misura fondamentale nei casi in cui i clinici
desiderino solamente la valutazione più semplice del processo terapeutico. Il WAI di 36 item può
essere completato in 10 minuti e offre una valutazione della qualità della collaborazione
terapeutica tra il membro individuale ed il terapeuta del gruppo. Possono essere calcolate tre
sottoscale:
1) la sottoscala Legame (Bond) misura l’attaccamento personale (fiducia, accettazione) del
paziente e del terapeuta;
2) la sottoscala Compiti (Tasks) valuta il livello di accordo tra paziente e terapeuta sui
comportamenti e le attività della seduta; e
3) la sottoscala Obiettivi (Goals) valuta il livello di accordo tra paziente e terapeuta sugli obiettivi
da raggiungere nel trattamento.

2. Empathy Scale: La ES di 10 item valuta la percezione di un paziente riguardo il calore, l’empatia


e il prendersi cura del terapeuta. Cinque dei dieci item sono formulati positivamente e cinque sono
espressi negativamente.

3. Group Climate Questionnaire-Short Form (GCQ-S): la forma breve del popolare GCQ valuta le
percezioni del tono emozionale dell’interazione di gruppo da parte dei membri, specificamente nei
termini di coinvolgimento, conflitto ed evitamento. Con l’utilizzo del GCQ-S di 12 item possono
essere valutate tre dimensioni del clima di gruppo.
1) La sottoscala Coinvolgimento (Engaged) (5 item) riflette il grado di apertura di sé, feedback e
comprensione, confronto, presente nell’interazione di gruppo.
2) la sottoscala Conflittuale (Conflict) (3 item) riflette il grado di tensione e sfiducia interpersonale
tra i membri del gruppo.
3) la sottoscala Evitante (Avoiding) (4 items) riflette il grado in cui i membri evitano di prendersi la
responsabilità per il lavoro della terapia.

4. Cohesion Subscale of Therapeutic Factors Inventory (TFI). Il TFI è stato elaborato per la
valutazione dei fattori terapeutici formulati da Yalom. I nove item della sottoscala Coesione del TFI
riflettono il senso di appartenenza del membro di gruppo e le sue esperienze di accettazione,
fiducia e cooperazione nel gruppo. La coesione rappresenta un investimento consensuale e un
impegno verso il gruppo da parte dei membri. La ricerca ha mostrato che la scala Coesione del TFI
è correlata con un numero di altri fattori valutati dallo strumento di origine, indicando come la
coesione sia importante per l’attività di questi altri elementi dell’esperienza di gruppo. La ricerca
ha mostrato che la sottoscala Coesione del TFI può essere un indicatore attendibile dei
cambiamenti avvenuti nell’evoluzione del gruppo, così come un elemento per differenziare le
esperienze dei membri con stili interpersonali contrastanti.

5. Cohesion to the Therapist Scale (CTS). La ricerca empirica più recente ha suggerito che la CTS
può essere più appropriatamente considerata come un indicatore delle qualità percepite del
terapeuta come conduttore di gruppo. Il CTS di 9 item fornisce punteggi su tre sottoscale.
 La sottoscala Qualità Positive riflette le percezioni dei membri riguardanti l’onestà e
simpatia del terapeuta.
 La sottoscala Compatibilità Personale riflette le percezioni dei membri circa la similarità,
familiarità e amicizia potenziale del terapeuta.
 La sottoscala Insoddisfazione per il Ruolo del Terapeuta riflette la percezione del membro di
gruppo circa i problemi riguardanti la conduzione, la concentrazione e l’efficacia espressiva
del terapeuta.