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Gianfranco Buonfiglio
AFPP 2014
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“All’inizio, l’arte del puzzle sembra un’arte breve, di poco
spessore, tutta contenuta in uno scarno insegnamento della
Gesalttheorie: l’oggetto preso di mira- sia esso un atto
percettivo, un sistema fisiologico o, nel nostro caso, un puzzle
di legno- non è una somma di elementi che bisognerebbe
dapprima isolare e analizzare, ma un insieme, una forma cioè,
una struttura. L’elemento non preesiste all’insieme, non è più
immediato né più antico, non sono gli elementi a determinare
l’insieme, ma l’insieme a determinare gli elementi: la
conoscenza del tutto e delle sue leggi, dell’insieme e della sua
struttura, non è deducibile dalla conoscenza delle singole
parti che lo compongono: la qual cosa significa che si può
guardare il pezzo di un puzzle per tre giorni di seguito
credendo di sapere tutto della sua configurazione e del suo
colore, senza aver fatto il minimo passo avanti…”
Georges Perec, La vie mode d’ emploi, 1978
Tr. it., La vita istruzioni per l’uso,
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IL DSM-5
cambiamenti di orientamento nei principi diagnostici
A.F.P.P. Firenze 29 marzo 2014
Gianfranco Buonfiglio
Intervallo
• I Disturbi di Personalità nel DSM-5 e il Modello alternativo Sez III
• Commenti e critiche al DSM-5
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Alcune dicotomie
Validità / Attendibilità
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Validità /Attendibilità
Il modello “ateoretico” di Spitzer
Attendibilità (reliability)
esprime il grado di concordanza delle diagnosi effettuate
sullo stesso paziente da operatori diversi in modo
indipendente. (Può essere espressa da un coefficiente di
correlazione K che varia da 0 a 1)
Si può raggiungere una attendibilità molto alta creando categorie con
regole di inclusione altamente riproducibili, la cui validità è
estremamente scarsa (pensiamo alla classe che include tutti gli elementi
con quattro gambe; molto facile decidere se un elemento appartiene alla
classe, tranne poi ritrovarsi insieme cani e sedie)
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Modello categoriale / Modello dimensionale
Modello categoriale
• Malattia separata dalla salute
• Ogni disturbo (categoria) è nettamente separato dalla’altro
• Le forme intermedie, la quota di realtà che non riesco a collocare
nelle mie categorie occupano uno spazio a parte, che diventa una
nuova categoria (il famigerato NAS , Non Altrimenti Specificato). La
coerenza formale sembra salva, ma …
• Implica un maggiore livello di astrazione e la concezione di “prototipi”,
difficilmente osservabili, ma utili nell’incontro con la grande variabilità
dei fenomeni clinici
Modello dimensionale
• Individua diverse dimensioni. Ogni fenomeno clinico varia
quantitativamente su un continuum di valori ordinati (figurativamente
come su una retta). Ad esempio i tratti della personalità,
dell’umore,della cognizione.
• Il modello dimensionale si adatta meglio a molti aspetti della realtà
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Rapporto fra sensibilità e specificità di un test
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Le edizioni del DSM
DSM-I 1952
DSM-II 1968
DSM-IV 1994
DSM-IV-TR 2000
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La Sez III del DSM-5
21
Misurazioni della sintomatologia trasversale Sez III
Cross-Cutting Symptom Measures
CATEGORIALE
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Cambiamenti dal DSM IV al DSM-5
Appendice
Neurocognitive Disorders
Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders
Bipolar and Related Disorders
Neurodevelopmental Disorders
Depressive Disorders
Anxiety Disorders
Dissociative Disorders
Trauma and Stressor-Related Disorders
Somatic Symptom and Related Disorders
Obsessive-Compulsive and Related Disorders
Disruptive, Impulse-Control, and Conduct Disorders
Gender Dysphoria
Sleep-Wake Disorders
Sexual Dysfunctions
Feeding and Eating Disorders
Substance-Related and Addictive Disorders
Personality Disorders
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Paraphilic Disorders
Schizofrenia
• Scompaiono i cinque sottotipi del DSM-IV
(paranoide, disorganizzato, catatonico, indifferenziato, residuo)
perché poco attendibili, validi e stabili
• Nuova diagnosi
“Disturbo di disregolazione dirompente dell’umore”
Per prevenire l’abuso della diagnosi di disturbo bipolare nei bambini
• Nuova diagnosi
“Disturbo disforico premestruale”
che nel DSM IV era “Condizione per ulteriore studio”
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Disturbi d’ansia
• Dai Disturbi d’Ansia vengono scorporati
Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC)
Disturbo da stress post-traumatico (PTSD)
Che diventano categorie diagnostiche a se stanti
• All’interno dei Disturbi d’ansia vengono separati
Disturbo di panico
Attacco di panico (specificatore di altre diagnosi)
Agorafobia
Panico e l’agorafobia non sono più collegati
• All’interno dei disturbi d’ansia vengono inclusi
Ansia di separazione
Mutismo selettivo
Nel DSM IV nel capitolo della psichiatria infantile)
• All’interno del DOC (categoria diagnostica separata)inclusi
Disturbo da accumulo (hoarding),
Disturbo da escoriazione cutanea
Tricotillomania (nel DSM IV tra i D. del controllo degli impulsi)
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Identità di genere
Nuova diagnosi
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Seconda parte
I Disturbi di Personalità nel DSM-5 e il
Modello alternativo DSM-5
per i Disturbi di Personalità
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I Disturbi di Personalità nel DSM-5 e il
Modello alternativo DSM-5
per i Disturbi di Personalità
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Disturbi di Personalità Comparazione DSM-5, DSM-IV e PDM
Criteri diagnostici
1 Identità
Sé
2 Auto
direzionalità
Criterio A
elementi di funzionamento
della personalità valutati 3 Empatia
tramite la LPFS Funzionamento
interpersonale
4 Intimità
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Criterio B Domini e sottodomini (tratti)
Disturbi di Personalità
Criterio B
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Disturbi di Personalità Criterio B
5 Domini e 27 Sottodomini o tratti o sfaccettature (facets)
Affettività negativa (versus Stabilità emotiva)
Labilità emotiva, Ansietà, Insicurezza alla separazione,
Tendenza alla sottomissione, Ostilità, Perseverazione, Depressività,
Sospettosità, Affettività ristretta
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Procedura diagnostica I
1. È presente una compromissione del funzionamento della personalità
(nell’ambito del sé e in quello interpersonale) ?
2. Se è presente, valutare il livello di compromissione del soggetto
dell’ambito del Sé e in quello interpersonale. Scala dei Livelli del
Funzionamento di Personalità. Misura il livello di organizzazione
della personalità (come indicato dal PDM, 2006)
3. È presente uno dei sei tipi di disturbi di personalità (PD)
contemplati dal DSM-5?
Si risponde adottando i 5 criteri per la diagnosi di DP
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Disturbi di personalità
Origini delle 4 dimensioni del criterio A
(Elementi di funzionamento della personalità)
Introiettiva
(ad esempio i paranoidi introversi, gli ossessivo-compulsivi, i
narcisistici e i depressi autocritici)
Si riferisce all’area della self-definition, Identità e
Autodirezionalità
Anaclitica
(ad esempio i borderline abbandonici, i dipendenti e gli istrionici)
Si riferisce all’area della relatedness, cioè dell’Empatia e
dell’Intimità.
La stessa polarità è stata recepita nel PDM per i “Disturbi depressivi
di personalità” 46
Disturbi di personalità
Origini delle dimensioni del criterio B
• Five Factor Model (FFM) di Costa & McCrae , 1988 (noto come Big Five)
Altre
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DSM-5 Five Factor Model Schedule for Nonadaptive and Adaptive
(FFM) di Costa & Mc Personality (SNAP) di Clark (1993)
Crae (c.d.Big Five)
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Commenti e critiche al DSM-5
• Ritardato l’uscita del manuale
• Modifiche importanti come la reintroduzione del DP narcisistico, la
non esclusione del DP borderline la non introduzione di una
“Sindrome da rischio psicotico”
• Dure reazioni di Robert Spitzer e di Allen Frances, molto
autorevoli perché erano stati i capi delle task force dei due
precedenti DSM
• American Journal of Psychiatry pubblica una presa di posizione
congiunta di prestigiosi ricercatori, teorici e psicoterapeuti di
diverso orientamento (Shedler, Beck, Fonagy, Gabbard, Gunderson,
Kernberg, Michels e Westen)
• In Italia numerose voci critiche: Vittorio Lingiardi, Paolo Migone,
Francesco Mancini, Massimo Recalcati e molti altri
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Commenti e critiche al DSM-5
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Modelli alternativi di sistemi diagnostici
Gruppo di ricerca del National Institute of Mental Health (NIMH)
(Insel et al., 2010; Miller, 2010) propone
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Allen Frances 2
Ciò che definiamo disturbo mentale
è un costrutto utile per scopi
• Clinici
• Di ricerca
• Forensi
• Epidemiologici e statistici
• Amministrativi
• Educativi
Ma è un modo di descrivere
la realtà e non è il solo 57
Allen Frances 3
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Allen Frances 5
Previsioni delle conseguenze
dell’uso delle diagnosi col DSM-5
Ma
conflitto di interessi intellettuale
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7) Le persone che abusano per la prima volta di droghe verranno
messe nella stessa categoria diagnostica dei tossicodipendenti
di lunga data, che hanno diverse necessità, prognosi e uno
stigma correlato
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10) L’abuso della diagnosi di Disturbo da Stress Post-traumatico
(PTSD) in psichiatria forense aumenterà ancora di più, con
effetti facilmente immaginabili
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