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SCID Structured Clinical Interview for DSM

fino agli anni 80, le interviste basate sui criteri diagnostici del DSM III, come la DIS, non erano adeguate a raccogliere tutte informazioni necessarie: -presenza e significativit dei sintomi; -organizzazione temporale; -Rilevanza delle circostanze ambientali; -Rilevanza di condizioni mediche generali o di fattori organici. Nel 1984 Spitzer inizia il lavoro di ricerca che porter alla costruzione di SCID (Structured Clinical Interview for DSM III).

La SCID includeva diverse caratteristiche che non erano presenti negli strumenti precedenti: *Rassegna anamnestica che permette al paziente di descrivere lo sviluppo dellepisodio in atto; * stile modulare al fine di di eliminare una o pi classi diagnostiche non rilevanti per il caso. La SCID per il DSM-III-R fu pubblicata nel 1990, quella per il DSM IV nel 1996 (2003 per la versione italiana).

SCID
Ha una struttura modulare; ogni modulo corrisponde ad uno specifico raggruppamento diagnostico corrispondente a determinati tratti di personalit; Ha una struttura ad alberi decisionali; Mantiene una chiara corrispondenza tra i criteri DSM e ciascuna domanda formulata; Permette una diagnosi di Asse I (anche se non sono incluse tutte le categorie diagnostiche previste dal DSM), II, IV (SCID IV) e V;

Sommario di SCID-P Rassegna di SCID-P A. Sindromi dellUmore B. Sintomi Psicotici e Associati C. Disturbi Psicotici (Diagnosi differenziale) D. Disturbi dellUmore E. Disturbi da Uso di Sostanze Psicoattive F. Disturbi dAnsia G. Disturbi Somatoformi H. Disturbi dellAlimentazione I. Disturbi dellAdattamento

Prevede domande che devono essere formulate ad litteram ma il somministratore pu formulare qualsiasi altra domanda ritenga necessaria per ottenere informazioni utili alla diagnosi. La SCID non finalizzata esclusivamente a valutare la soddisfazione dei criteri ma anche indagare la soggettiva manifestazione del sintomo invitando il paziente a descrivere la propria esperienza personale. Lintervista si apre con una sezione a domande aperte che raccoglie informazioni relative alla malattia in atto, alla condizione medica generale, al funzionamento sociale e generale del paziente.

Requisiti di competenza per la somministrazione Lintervista viene somministrata da un clinico adeguatamente addestrato con una buona familiarit con il sistema di classificazione e i criteri diagnostici del DSM-IV. Le conoscenze preliminari alluso della SCID sono: Ottima conoscenza dello Strumento; Ottima conoscenza del DSM; Conoscenze basilari di psicofarmacologia;

Soggetti idonei a SCID


I soggetti possono essere pazienti psichiatrici pazienti di medicina generale persone coinvolte in unindagine epidemiologica sulla salute mentale nella comunit o tra i familiari di pazienti psichiatrici.

La SCID, per il tipo di linguaggio e per la diagnosi che propone, pi adatta a soggetti adulti. Le domande sono comprensibili da qualsiasi persona con licenza media inferiore. Coloro che sono affetti da deficit cognitivi gravi, agitazione psicomotoria, sintomi psicotici gravi possono non essere in grado di partecipare allintervista. Tuttavia, un quoziente intellettivo al limite della norma pu rendere la somministrazione di SCID II difficoltosa.

Possibili usi di SCID


Uso Clinico: 1) Come approfondimento del colloquio clinico, la SCID pu essere somministrata in una sua parte per confermare e documentare una diagnosi presunta; 2 Somministrazione completa al fine di considerare tutte le aree dellAsse I e dellAsse II.

Ricerca: Per selezionare una popolazione da studiare (in termini di criteri di inclusione ed esclusione).

Dati di supporto Tutte le fonti di informazione disponibili arricchiscono la diagnosi, si pu trattare di notizie fornite da altri clinici, osservazioni dei membri della famiglia o di amici. Se emergono delle discrepanze tra le informazioni fornite da terzi e i risultati dellintervista, lintervistatore pu discuterne.

Vantaggi di SCID
1) Permette di formulare una diagnosi psichiatrica secondo criteri rigidamente definiti garantendo un alto livello di comprensione ed accordo tra i diversi esperti della salute mentale; 2) Permette di evitare errori di omissione poich affronta lintero spettro psicopatologico e si indaga la presenza di sintomi di disagio psichico sia nellattualit che in una prospettiva lifetime.

SCID II

Preparazione alla somministrazione


La somministrazione di SCID II , solitamente, preceduta dallintervista SCID I (dalla quale si pu gi creare un sospetto di un eventuale disturbo di personalit). Questo permette di iniziare la valutazione della personalit conoscendo la situazione del paziente relativamente a: 1) Diagnosi di Asse I 2) Diagnosi di Asse III 3) Valutazione dellAsse IV 4) Valutazione dellAsse V

Anche qualora la SCID I non viene somministrata, sempre necessario valutare la presenza di eventuali disturbi di Asse I per non creare delle confusioni di diagnosi con lAsse II. Per far ci lintervistatore pu orientarsi con le informazioni emerse dal colloquio o con le cartelle cliniche, laddove siano disponibili.

Rassegna di SCID II Come la SCID I, anche la SCID II preceduta da una breve Rassegna focalizzata sullabituale comportamento del soggetto, sulle sue relazioni significative evidenziando quali siano le sue capacit di autoriflessione.

Esempio: - Che tipo di persona pensa di essere, come si


descriverebbe (prima dei [sintomi di Asse I])? - Come pensa che la gente La descriverebbe come persona, cosa pensa direbbero su di Lei (prima dei [sintomi di Asse I])? - Quali sono state le persone importanti della Sua vita? - Come erano i Vostri rapporti? Andava daccordo con queste persone?

- Ritiene che il modo abituale con cui Lei reagisce alle cose che Le accadono o il modo in cui si comporta con la gente Le abbia causato problemi con qualcuno? - Che genere di cose ha fatto che possono aver infastidito altre persone? - Come passa il Suo tempo libero? - Se potesse in qualche modo cambiare la Sua personalit, in cosa vorrebbe essere diverso?

Questionario auto-somministrato di screening


domande di screening che, a differenza della SCID I si presentano sotto forma di un questionario autosomministrato composto da 119 item che viene consegnato preliminarmente e che il soggetto riporta al momento dellintervista. I tempi di compilazione si aggirano intorno ai 20 minuti, richiede un livello di leggibilit non inferiore alla terza media. Quei soggetti che non capiscono le domande, possono non essere idonei alla somministrazione dellintervista. Lo strumento serve come linea guida per la successiva intervista.

Le domande del questionario si basano sui criteri diagnostici degli dieci disturbi di personalit proposti dal DSM IV in pi sono presenti, per ulteriori approfondimenti: i disturbi Depressivo e Passivoaggressivo. Per il disturbo antisociale, il questionario indaga unicamente sulla presenza di sintomi di Disturbo della Condotta in et infantile (prima dei 15 anni), poich un criterio indispensabile per la diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalit. Le domande del questionario prevedono una risposta dicotomica: S/No

Le domande relative ai disturbi sono riportate nel seguente ordine: 1) Disturbi di Cluster C 2) Disturbi proposti per ulteriori approfondimenti (categoria NAS) 3) Disturbi di Cluster A 4) Disturbi di Cluster B

Istruzioni Queste domande riguardano il tipo di persona che Lei abitualmente, cio come Lei si sentito/a negli anni passati. Per favore, faccia un cerchio intorno al S se la domanda corrisponde completamente o molto alla Sua persona, oppure faccia un cerchio intorno al No se non corrisponde a Lei. Se non ha capito la domanda o non sicuro della risposta, non risponda.

Ha mai evitato lavori o incarichi per cui era necessario avere a che fare con molte persone? Ha mai evitato di instaurare rapporti con persone a cui non era sicuro di piacere? Ha difficolt ad aprirsi anche con le persone a cui pi legato? E solitamente silenzioso o timido quando incontra persone nuove? Si sente inferiore agli altri, meno capace, intelligente o attraente della maggior parte delle persone? Ha paura di provare nuove esperienze, di fare cose nuove? ...

Struttura dello strumento Lintervista prevede tre colonne

Lei ha detto di avere [Ha mai] (1) evitato lavori o incarichi per cui era necessario avere a che fare con molte persone?

Mi potrebbe fare alcuni esempi? Per quale motivo ha evitato 3 = almeno due esempi questi [ELENCARE I LAVORI O GLI INCARICHI]? (Ha mai rifiutato una promozione o un cambiamento, perch avrebbe comportato avere a che fare con un numero maggiore di persone e per questo motivo si sarebbe sentito pi a disagio?)

Evita attivit lavorative che implicano significativi contatti interpersonali, per timore di essere criticato, disapprovato o rifiutato;

? 1 2 3

La colonna di sinistra contiene le domande che devono essere poste al soggetto e indicazioni per lintervistatore. Il numero progressivo che precede le domande corrisponde alla relativa domanda del questionario auto-somministrato. Ciascuna domanda dellintervista formulata in due modi.

1) Nel caso in cui si il clinico voglia riallacciarsi ad una domanda del questionario alla quale il soggetto ha risposto affermativamente, possibile leggere la domanda tralasciando le indicazioni in corsivo contenute tra parentesi quadra;

2) Qualora il soggetto non abbia risposto alla domanda del questionario o abbia risposto negativamente, possibile formulare la domanda con le indicazioni contenute tra parentesi. esempio: Lei ha detto di avere [Ha mai] evitato lavori o incarichi per cui era necessario avere a che fare con molte persone.

Le domande tra parentesi tonde possono essere formulate facoltativamente qualora non siano emerse informazioni sufficienti per giungere allattribuzione del punteggio. esempio: (Le altre persone pensano che Lei si offenda con troppa facilit?)

Nella colonna centrale si trovano i criteri del DSM IV la cui presenza/assenza corrisponde allarea indagata dalla domanda riportata nella colonna di sinistra. Sotto il criterio, vengono presentate delle indicazioni per assegnare il punteggio 3 al criterio corrispondente.

La colonna di destra contiene il sistema di codifica per la valutazione di ogni criterio ed un indice numerico utile per la costruzione di un database per la ricerca.

Somministrazione
Dopo lintervista il clinico deve evidenziare i numeri posti a sinistra degli item di SCID II che corrispondono agli item del questionario a cui il soggetto ha risposto si e a quelli a cui non ha dato risposta (in questultimo caso si aggiunge un punto interrogativo sul margine sinistro).

obiettivo dellintervista
chiarire quegli item cui il soggetto ha risposto affermativamente oppure non ha risposto. Le risposte negative non vengono discusse poich si suppone che se il paziente si rifiuta di riconoscere un sintomo quando solo davanti ad un foglio, piuttosto improbabile che lo faccia di fronte allesaminatore. Con lausilio del questionario per la personalit, il clinico pu saltare tutti gli item che il soggetto non riconosce come rappresentativi del suo comportamento e del suo modo abituale di essere attuale e negli anni passati

uso improprio del questionario


Le risposte fornite dal paziente al questionario non possono considerarsi sufficienti per formulare una diagnosi di Asse II. Il questionario non pu essere usato come strumento autonomo dallintervista ma serve esclusivamente a semplificare il lavoro delloperatore.

Procedure successive alla rassegna 1) leggere le domande dellIntervista corrispondenti


agli item il cui numero risulta cerchiato (risposte S del questionario), le parti in corsivo indicate tra parentesi quadre possono essere tralasciate

2)

Si tralasciano le domande dellIntervista corrispondenti alle risposte No del questionario e si valuta il relativo criterio;

3) Si pongono tutte le domande dellintervista il cui numero cerchiato e accompagnato da un punto interrogativo (domande non risposte del questionario), leggendo le frasi in corsivo tra parentesi quadre.

Attribuzione dei punteggi: Ogni criterio viene valutato sulla base di una scala a tre valori: 1= criterio non presente; 2= criterio sottosoglia; 3= criterio patologico;

Come per la SCID I, prevista lopzione ? nei casi in cui le informazioni fornite dal paziente non sono sufficienti a valutare la presenza del criterio. auspicabile che al termine dellintervista, i punti di domanda siano stati riconvertiti in 1, 2 o 3 anche attraverso il ricorso alle altre fonti di informazioni (familiari, curanti, cartella clinica)

Attribuzione del punteggio tre Pu risultare piuttosto problematico poich il


confine tra un criterio che individua un disturbo e un tratto di personalit normale pu essere sfumato. Per questo necessario raccogliere uno o pi esempi significativi, della presenza di quel tratto. per lassegnazione di un punteggio 3 bisognerebbe sempre riferirsi ai criteri generali che il DSM IV prevede per il Disturbo di Personalit.

Criterio A Un quadro stabile e persistente di esperienza interiore e di comportamento che devia notevolmente da quello atteso nel contesto culturale dellindividuo. Tutti i tratti di personalit sono distribuiti lungo un continuum. Con questo criterio si sottolinea che, litem relativo ad un disturbo, per poter essere valutato 3, deve trovarsi in corrispondenza del polo estremo ovvero la caratteristica non rientra in un range di variazione normale.

Ad esempio, un certo grado di ansia sociale pu essere frequente in molte persone ma il criterio Eccessiva ansia sociale relativo al disturbo Schizotipico viene codificato 3 solo se il soggetto riporta esempi al di fuori della norma. Questo criterio evidenzia come il DSM collochi i disturbi di personalit allinterno di un determinato contesto culturale.

Esempio di domande di approfondimento relative a questo criterio sono: - Come si manifesta? - Mi descriva lesempio peggiore / lesempio pi estremo - Pensa che questa caratteristica sia pi marcata in Lei che nella maggior parte delle persone che conosce?

Criterio B Questo quadro stabile e persistente risulta rigido ed esteso ad un ampio spettro di contesti personali e sociali Per poter assegnare un punteggio 3 necessario che il comportamento, il pattern cognitivo ed emotivo abbiano caratteristiche di rigidit e pervasivit. il tratto quindi si manifester coerentemente in unampia variet di situazioni. opportuno assicurarsi che il tratto si ripercuota su tutte (o la maggior parte) le aree del funzionamento psichico e non sia limitato ad ununica relazione interpersonale, situazione o ad un ruolo circoscritto.

Se una certa modalit di comportamento, cognizione o affettivit si verificata soltanto in un particolare contesto, pi probabile che si tratti di un problema relazionale o di un disturbo delladattamento piuttosto che di un tratto di personalit. In questo caso si pu chiedere: - Le succede in molte situazioni diverse? - Le succede con molte persone diverse?

Criterio C Questo quadro stabile e persistente determina un disagio clinicamente significativo o una compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre importanti aree. Anche il grado di compromissione del funzionamento psichico pu essere rappresentato attraverso un continuum. Il punteggio 3 giustificato solo se, un funzionamento maladattivo, crea una significativa menomazione funzionale o sofferenza soggettiva.

In questo caso lesaminatore dovr porre delle domande per valutare le ripercussioni negative del tratto sulle relazioni sociali del soggetto, la sua capacit di stabilire e mantenere rapporti intimi e la sua efficienza in ambito lavorativo, scolastico e familiare. Poich i tratti sono generalmente egosintonici, probabile che il soggetto neghi le eventuali ripercussioni negative sul proprio funzionamento psichico: un soggetto con Disturbo Ossessivocompulsivo pu considerare il proprio perfezionismo e leccessiva dedizione al lavoro come qualit di cui vantarsi.

La valutazione 3 applicabile nel caso in cui lintervistatore ritenga che un tratto abbia notevoli ripercussioni negative sul funzionamento, ad esempio, nel caso dellossessivo quando linsistente rimuginazione impedisce al soggetto di risolvere anche compiti semplici. A questo proposito si possono porre le seguenti domande: - Che problemi Le procura? - D noia ad altre persone o causa loro inconvenienti?

Criterio D Il quadro stabile e persistente e lesordio non deve essere successivo alladolescenza o alla prima et adulta. I tratti della personalit disadattivi si riferiscono a modelli di comportamento cronici che insorgono in modo insidioso dalla tarda adolescenza o allinizio dellet adulta. Nella SCID II il concetto di lunga durata stato definito qualitativamente in modo che il punteggio 3 indichi un tratto che si manifestato con una certa frequenza in un arco di tempo che comprende almeno gli ultimi cinque anni.

Ovviamente fanno eccezione alcuni comportamenti estremi che risultano significativi da un punto di vista diagnostico pur verificandosi raramente come i comportamenti parasuicidari o automutilanti. Le prime manifestazioni del tratto devono inoltre risalire alla tarda adolescenza o alla prima et adulta. A questo proposito possono rivelarsi utili le seguenti domande: - E cos da molto tempo? - Con che frequenza Le succede? - Quando si ricorda di essersi sentito/comportato in questo modo per la prima volta?

Criterio E Questo quadro stabile e persistente non meglio spiegato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale. Frequente nel caso in cui sia presente una diagnosi di asse I; in questi casi gli atteggiamenti, i pensieri e gli affetti possono essere dovuti a episodi dellumore o a disturbi dansia piuttosto che ad un quadro pervasivo di comportamento.

Criterio F Questo quadro stabile e persistente non dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o a una condizione medica generale. Pu essere difficile valutare la relazione esistente tra alcuni disturbi di personalit e lassunzione di sostanze: in alcuni soggetti luso di sostanze indicativo dellimpulsivit caratteristica di questi disturbi oppure costituisce una forma di autoterapia; in altri soggetti invece, il comportamento disturbato pu essere secondario allassunzione di sostanze: indotto da effetti fisiologici diretti o come conseguenza di un comportamento antisociale che prevede azioni illegali.

Le tre P
Vengono classificate con punteggio 3 le caratteristiche che risultano: patologiche, persistenti, pervasive.

Risposte si
Devono essere tutte indagate anche se il loro numero inferiore alla significativit diagnostica, per effettuare una valutazione dei tratti di personalit sottosoglia.

Le modalit comportamentali e relazionali


del soggetto nel corso dellintervista devono essere considerate ai fini della diagnosi Alcuni criteri non sono appaiati ad alcuna domanda dellintervista SCID II per cui possono essere valutati solo sulla base di ci che emerge dal colloquio e dalla relazione con il clinico (linguaggio non verbale, mimica, postura, abbigliamento, espressione delle emozioni).

Oltre alle domande indicate da SCID II, al fine di chiarificare le risposte positive al questionario di personalit, si pu proporre qualsiasi altra domanda lintervistatore ritenga necessaria. Possono essere utili domande del tipo:

Me ne parli ancora... Mi faccia lesempio pi estremo Pensa di comportarsi o di sentirsi in questo modo pi della maggior parte delle persone? Pensa che questo sia un problema per Lei? Questa sua caratteristica Le ha mai provocato dei problemi nelle Sue relazioni con le altre persone? Altre persone Le hanno mai fatto notare che Lei?

Lei sempre stato cos? Questa rappresenta una caratteristica stabile del Suo modo di essere?

E successo in molte occasioni differenti? Questo succede con la maggior parte delle persone? Le capita solo in alcuni contesti (ad esempio sul lavoro)?

Indagine sugli item del questionario ai quali il soggetto ha risposto no

Gli item marcati con NO vanno almeno due circostanze:

indagati in

1) C una base clinica per sospettare che litem sia vero: qualora la negazione verbale del soggetto si contrapponga al suo atteggiamento manifesto. 2) Quando il numero di item dello SCID II marcati 3 inferiore di ununit al numero minimo richiesto per il superamento della soglia diagnostica.

Uso di SCID-II senza questionario SCID-II pu essere somministrato senza il questionario di personalit nel caso in cui sono in esame su un numero limitato di disturbi di personalit. In questo caso andranno formulate tutte le domande che si riferiscono a ciascun disturbo considerato, leggendo le indicazioni tra parentesi.

Il referto SCID II SCID II permette pertanto una diagnosi categoriale (presenza/assenza di un dato disturbo di personalit) e dimensionale (criteri che il soggetto soddisfa).

Compilazione del modulo riassuntivo un modulo riassuntivo contenente: - durata dellintervista - qualit dellinformazione raccolta - numero di criteri soddisfatti per ciascuno dei disturbi - diagnosi principale.