PILLOLE DI AGGIORNAMNETO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE

LA VIDEOLARINGOSCOPIA
IN ANESTESIA
E IN TERAPIA INTENSIVA

Corso accreditato presso il Ministero

della Salute con il codice N. 5-175626

Responsabile Scientifico
Dott. Davide Chiumello
 LA VIDEOLARINGOSCOPIA IN ANESTESIA
E IN TERAPIA INTENSIVA

Andrea De Gasperi e Ernestina Mazza - 2° Servizio

Anestesia e Rianimazione, Ospedale Niguarda Ca
Granda, Milano - Francesca Porta - Servizio di
Anestesia e Rianimazione, Ospedale S. Andrea, La
Spezia

L
’intubazione endotracheale rappresenta il
gold standard per la protezione delle vie
aeree in anestesia generale, in emergenza/
urgenza e in terapia intensiva. Figura 1 — Classificazione della visione glottica secondo Cormack
e Lehane *in schema (sopra) e in laringoscopia diretta (sotto)
L’intubazione endotracheale è possibile in *Cormack RS, Lehane J. Difficult intubation in obstetrics.

2 laringoscopia diretta in più del 95 % dei casi. Esistono

alterazioni anatomiche quali ridotta apertura buccale
(< 2.5 cm), ridotta distanza tiro-mentoniera, collo
Anesthesia, 1984; 39: 1105-11

(lame di Miller, ideate nel 1941) Figura 2A e B), è la

fisso in flessione, esiti cicatriziali e condizioni
cliniche come l’obesità e sindrome ostruttiva notturna
(OSA) che rendono difficile la visione della glottide
in laringoscopia diretta e l’intubazione tracheale. I
molteplici tentativi di intubazione (sopra tre secondo
ASA 2013)(1), la possibile inalazione di materiale
gastrico durante la ventilazione in maschera,
l’inadeguata ossigenazione durante i diversi tentativi di
intubazione, l’impossibilità a ventilare per edema
dell’aditus laringeo e il sanguinamento da traumatismo
possono essere responsabili di ipossiemia severa(2). Un
recente studio inglese di sorveglianza ha confermato
che la difficoltà nell’intubazione tracheale costituisce
il fattore più comunemente associato a complicanze
maggiori durante le manovre sulle vie aeree
finalizzate alla loro protezione durante anestesia
generale(3) ed è la causa più frequente di mortalità e
morbilità(4). Difficoltà nella visione della glottide
durante intubazione si verificano più frequentemente
in situazioni di emergenza ed in area critica che
durante anestesia generale (segnalazione di
visualizzazione della glottide di grado 3 di Cormack e
Lehane: 13% in emergenza vs 5% in anestesia
generale; grado 4 di Cormack e Lehane: 7% vs 1%
rispettivamente(5)), determinando incidenza più
elevata di intubazioni non riuscite e tentativi multipli
di introduzione del tubo tracheale. Si definisce
difficile la laringoscopia quando la visione della
glottide è descrivibile come di grado 3 e 4 secondo la
classificazione di Cormack e Lehane (Figura 1). La
laringoscopia diretta (LD), di solito effettuata con
laringoscopio dotato di lame curve (lame di
Macintosh ideate nel 1943), oppure di lame rette
tecnica convenzionale di intubazione tracheale: anche
nelle più recenti discussioni, la LD è stata definita
come superabile ma, almeno ad oggi, destinata a non
sparire(6,7).
Dispositivi alternativi di visualizzazione della glottide
sono il fibroscopio flessibile e i videolaringoscopi
(VDLS) .
I VDLS, recentemente introdotti nella pratica clinica,
rappresentano una valida ed importante alternativa
alla laringoscopia diretta in presenza di difficoltà di
visualizzazione della glottide.
In effetti con questi dispositivi viene ad essere
superata la necessità di allineamento delle strutture
anatomiche tra loro e con l’occhio dell’operatore. In
questo capitolo verranno trattate le caratteristiche
generali dei videolaringoscopi, le caratteristiche
salienti dei singoli VDLS più comunemente presenti
nelle realtà cliniche italiane, l’uso in clinica, lo spazio
che i VDLS possono assumere nell’ambito degli
algoritmi finalizzati alla gestione delle vie aeree
difficili.
A B
Figura 2 — Laringoscopio con lama curva di Macintosh (A) e retta
di Miller (B)

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 Caratteristiche generali
I VDLS (verranno presi in considerazione quelli più
comunemente presenti nelle realtà cliniche italiane)
consentono la visualizzazione della glottide in modo
indiretto grazie alla tecnologia legata a microcamere,
chip, video di ridotte dimensione e trasmissione delle
immagini. A differenza del laringoscopio con visione
diretta (Macintosh o con lama Miller) non è più
necessario l’allineamento oro-faringo-laringeo che si
ottiene con estensione della testa e manipolazione
esterna della laringe ed è necessaria minore forza,
come dimostrato recentemente attraverso la
documentazione della pressione esercitata sugli
incisivi(8).
I VDLS possono venire classificati in tre gruppi: 1)
con lama standard su cui viene montata una
videocamera; 2) con lama angolata; 3) con curvatura
anatomica e presenza di canale operatore(9). La
maggior parte di questi apparecchi utilizzano le
tecniche video (Videolaringoscopio C MAC,
Glidescope, Videolaringoscopio McGrath, Pentax
Airwayscope): una camera digitale viene posizionata
sulla punta della lama e l’immagine viene riprodotta
su un display a cristalli liquidi che può essere
integrato nel dispositivo (McGrath) oppure proiettato
su uno schermo indipendente attraverso un cavo
(Storz, Glidescope). Meno frequente è l’utilizzo di
sistemi ottici (Airtraq), che consentono, attraverso
prismi o fibre ottiche la trasmissione della immagine
al gruppo oculare o ad un monitor annesso.
Attualmente i prodotti facilmente reperibili in
commercio e più in uso includono:
GlideScope (GVL, Verathon)
e della sagomatura del mandrino sulla lama: sul
mandrino verrà poi caricato il tubo (in questo caso
con VDLS Glidescope (3B).
I Videolaringoscopi Storz C MAC e V MAC e
McGrath MAC utilizzano invece una lama Macintosh
tradizionale sulla quale è montata una videocamera.
L’introduzione della lama nella cavità buccale è la
medesima che per la laringoscopia diretta e la glottide
può essere visualizzata sia direttamente che sul video.
Per questo è spesso possibile l’intubazione senza uso
di mandrino anche se a giudizio di uno degli autori,
l’uso del mandrino è risolutore nelle situazioni
complesse. (vedi dopo). La videocamera è posizionata
in prossimità della fine della lama, dando una visuale
più distale con un angolo più ampio. Questi VDLS
(MAC) permettono la laringoscopia diretta anche in
presenza di secrezioni e sangue o in presenza di
malfunzionamento della videocamera e sono molto
utili nell’insegnamento della tecnica di intubazione
tracheale con entrambe le metodiche.
Infine i VDLS Pentax AWS e Airtraq contengono
nella lama un canale guida per l’introduzione del tubo
tracheale. Questi presidi hanno il monitor sul manico.
Il tubo endotracheale viene posizionato nella guida
prima della manovra. Il presidio viene
successivamente inserito al centro della cavità buccale
senza spostamento della lingua e avanzato lentamente
fino alla visualizzazione della glottide. Con questi
dispositivi è importante avere la glottide al centro del
monitor.
I dispositivi

3
Di seguito una breve descrizione dei
Videolaringoscopio McGrath (Aircraft Medical) videolaringoscopi più comunemente presenti nella
(Series 5 e MAC) realtà clinica italiana, ritenendo di non potere essere
Videolaringoscopi Storz (C-MAC, V- MAC e esaurienti su tutti i modelli presenti e disponibili: per
Storz D Blade) questo si rimanda comunque ai siti delle singole
Pentax Airwayscope aziende produttrici.
Airtraq laringoscopio ottico.
I VDLS Glidescope, McGrath Series 5, Storz D Blade
hanno lame angolate di circa 60 gradi verso l’alto.
Questa angolatura è superiore a quella delle lame
Macintosh tradizionali e fornisce una migliore visione
della glottide con minor movimento del collo. Con
questi dispositivi il laringe non è visibile direttamente
(da cui la visione indiretta) ma solo al monitor. Per
questa ragione il tubo endotracheale deve avere al suo
interno un mandrino, anch’esso angolato e
possibilmente sagomato sulla curvatura della lama.
Potenziale svantaggio di questi dispositivi è
rappresentato dalla possibile difficoltà ad introdurre
il tubo endotracheale nonostante un’ottima visione
della glottide in caso di ridotta apertura buccale o di
cavo orale ogivale o arcuato, fattori che concorrono Figura 3A — Mandrini dedicati alla intubazione con visione diretta
o con VDLS
ad indirizzare verso il basso il tubo e quindi a favorire
la intubazione esofagea e non quella tracheale: da qui
l’importanza del mandrino, sufficientemente rigido da
potere mantenere la curvatura, ma tale da non causare
traumatismi. Il mandrino di Glidescope è, a giudizio
degli Autori, il migliore al momento disponibile.
Da uno degli autori è stato utilizzato, con grande
cautela ma con successo, il mandrino di Frova
(presenti anche case reports in letteratura).
L’importanza del mandrino e della sua sagomatura è
ritenuto in una recentissima revisione da Anderson e
Klock il primo dei punti per il successo della
intubazione con VDLS(10).
Figura 3B — L’importanza della sagomatura del mandrino su cui
Nella Figura 3 (A e B) sono riportati esempi di caricare i tubo per facilitare la intubazione
mandrini per intubazione (3A) e importanza dell’uso

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 Glidescope – Verathon
Il VDLS Glidescope fu ideato ed introdotto nell’uso
clinico da un chirurgo, J Pacey, in Canada nel 2001:
nella figura tratta dalla Summer newsletter 2015 di
DAS (Difficult Airways Society (www.das.uk.com)(11)
l’idea da cui è nato Glidescope. La versione originale
consiste in una lama e un manico di plastica
riutilizzabili. In prossimità della punta della lama si
trova la videocamera che riporta l’immagine video su
un monitor separato. L’energia elettrica viene
garantita da una batteria ricaricabile integrata nel
monitor. La punta della lama è inclinata di 60°. La
lente viene riscaldata dalla fonte luminosa per
impedire l’appannamento della stessa. La lama viene
introdotta al centro della cavità buccale e non vi è
necessità di modificare la posizione della lingua. Una
volta inserita completamente con la punta della lama
alla base della lingua, il dispositivo viene inclinato
leggermente (invece che sollevato) in modo che la
punta della lama sia diretta verso l’epiglottide. Il
mandrino necessita una curvatura di 90°
4 prossimalmente alla cuffia per seguire la forma della
lama nella glottide (vedi figura 3B). In uno studio
randomizzato in pazienti chirurgici intubati con
Glidescope, un’angolatura di 90 gradi migliorava
l’esecuzione della manovra di intubazione, che non
era peraltro condizionata da modificazioni
nell’orientamento del tubo endotracheale stesso(12).
Una volta inserito il tubo endotracheale tra le corde
vocali, il mandrino deve essere ritirato parzialmente
per consentire l’avanzamento del tubo nella trachea.
Questo passaggio è delicato e per facilitarne l’esecuzione
il produttore fornisce un mandrino rigido dedicato. Uno
studio che ha analizzato 473 intubazioni in dipartimenti
di emergenza ha rilevato la superiorità del mandrino
rigido fornito dal produttore rispetto all’uso di un
mandrino normale(13). Al contrario un report su pazienti
intubati in sala operatoria ha dimostrato uguale efficacia
del mandrino rigido dedicato rispetto al mandrino
normale se utilizzato da anestesisti esperti(14). A
commento di questo deve essere detto che non tutte le
intubazioni presentavano stretta indicazione ad uso di
videolaringoscopia e che il mandrino “rigido” si rende
necessario nelle intubazioni difficili soprattutto per
conformazione anatomica.
Glidescope è attualmente disponibile in 3 modelli:
(Figura 4 A e B)
Glidescope originale ha un video laringoscopio
riutilizzabile e uno schermo
Sistema Cobalt è provvisto di lame di plastica
monouso. La videocamera e la fonte luminosa
sono all’interno di un cavo, descritto come ‘Video
Baton’. Il “video baton” viene inserito all’interno
di una lama di plastica monouso. Questo elimina il
rischio di contaminazione, la necessità di
sterilizzazione e minimizza il rischio di danneggiare
il video laringoscopio (Figura 4) Glidescope Ranger
e Ranger single use rappresentano la versione
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portatile del dispositivo, in cui il video
laringoscopio è connesso con un filo di dimensioni
ridotte ad un piccolo video a batteria (durata 90
minuti). Il sistema è stato ideato per l’utilizzo pre-
ospedaliero ed in ambiente esterno: il monitor
dovrebbe infatti garantire una visione senza
riflessi anche in presenza di luce solare forte.
(Figura 4 C)
Le lame di Glidescope corrispondono circa a una
lama Macintosh numero 3 e 2. Esistono anche lame
neonatali.
Il sistema Cobalt e Ranger single use consentono
l’uso di lame di diverse grandezze su cui viene
inserito il video baton. Se si utilizzano lame
pediatriche si rende necessario un video baton più
piccolo. In un recente confronto tra laringoscopia
convenzionale e VDLS con Glidescope e Storz C
MAC “D Blade” (vedi dopo), si era osservato un
significativo (ma atteso..) miglioramento della visione
della glottide e della intubazione con
videolaringoscopia. Veniva segnalata una migliore
(ma non significativa) visione con C MAC rispetto a
Glidescope, ma identica percentuale di successi.(15)
(Serocki et al, Indirect videolaryngoscopy with CMAC
D blade and Glidescope: a randomized controlled
comparison in patients with suspected difficult
airways. Minerva Anestesiol , 2013: 79: 121-9).
A B
Figura 4 — Glidescope Cobalt, con lame disposable e stiletto (A)
e Video Baton (B)
Figura 4c — Glidescope Ranger
Videolaringoscopio McGRATH
Il Videolaringoscopio McGrath Series 5 è stato ideato
da Matthew McGrath (uno studente di medicina) ed
introdotto nella pratica clinica nel 2010. Il monitor è
orientabile ed è montato sul manico (Figura 5).Le
lame occupano poco spazio all’interno del cavo orale.
All’interno del manico sono contenute batterie: si
suggerisce comunque l’uso di batterie ricaricabili.
Nell’ultima versione MAC sul manico è presente un
display con il tempo residuo di uso effettivo. Sulla
parte finale del manico si trova il ’CameraStick’ su
cui sono posizionate la videocamera e la fonte
luminosa LED. Prima dell’uso una lama monouso
viene montata sul ‘Camerastick’.
La lunghezza può essere regolata con appropriato
aggancio della lama disposable sulla lama fissa in 3
lunghezze: con una singola lama monouso possono
 Figura 5 — Videolaringoscopio McGrath series 5
essere raggiunte diverse lunghezze (figura 5). Durante
la manovra di intubazione è fondamentale la
ottimizzazione della angolatura del video per ottenere
la migliore visuale.
McGrath Series 5 può essere usato in pazienti dai 15
kg in avanti.
Questo video laringoscopio è molto maneggevole e
facile da trasportare.
Il sistema consente l’inserzione del Camerastick nel
cavo orale prima di connetterlo al manico, operazione
che può facilitare la manovra in pazienti obesi o nella
gravida. Particolare attenzione deve essere rivolta ai
contatti tra camera stick (“lama”) e manico (strofinare
i contatti con una gomma in caso di artefatti su video
prima di chiamare la assistenza…, nota di uno degli
autori). L’uso dello stiletto è fortemente consigliato:
tra questi il mandrino Truflex rispetto ai mandrini
standard si è rivelato migliore.
Uno degli autori ha utilizzato con successo nei casi
complessi sia il mandrino dedicato a Glidescope che il
mandrino di Frova. (Figura 3 e 6 B) La avvertenza
con l’uso di qualsiasi mandrino è sempre quella di
5 usare estrema cautela per evitare traumatismi.
McGrath MAC è simile al Series 5 (anche se di
performance inferiore) ed è dotato di lame Macintosh
standard per consentire la laringoscopia diretta oltre
alla videolaringoscopia. (Figura 6 A)
È interessante osservare come in uno studio su
manichino utilizzando tre scenari complessi, McGrath
series 5 abbia ottenuto risultati significativamente
migliori rispetto alla FOB: gli AA concludevano per un
ruolo certo della VDLS nelle intubazioni difficili,
sebbene il dispositivo ottimale sia ancora da definire(16).
Videolaringoscopio C MAC – Storz
Il videolaringoscopio C-MAC Storz (Figura 7)
funziona con lame sterilizzabili Macintosh (2, 3 e 4) o
Miller (0-1) di acciao inox con una videocamera e una
fonte luminosa LED. Esistono lame opzionali con una
guida in cui è possibile inserire un sondino da
aspirazione. Attraverso la fonte di luce LED
Figura 6 — VDLS McGrath MAC (A) e Mandrino Truflex (B)
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Figura 7 — Videolaringoscopio C-MAC Macintosh (A) ; differenti
angolature (B) di C e D Blade (C) ; la importanza della sagomatura
del mandrino su curvatura della lama per caricare il tubo (D)
l’obbiettivo viene riscaldato, in modo da evitare
appannamento.
L’immagine viene portata su un monitor esterno
attraverso un cavo. Con questo apparecchio è
possibile salvare immagini o video sequenze.
L’energia elettrica viene fornita da batterie al litio
ricaricabili, con autonomia di circa 2 ore. Il C-MAC è
concepito per e utilizzato anche nell’emergenza pre-
ospedaliera, poiché l’involucro in cui è contenuto è di
plastica resistente all’urto e impermeabile all’acqua.
Contrariamente alla maggior parte degli altri
videolaringoscopi, il C MAC Storz utilizza lame
standard Macintosh o Miller dotate di un videochip
posizionato in prossimità della parte distale della
lama. L’immagine viene poi riportata su un video. La
laringoscopia può essere effettuata nel modo
tradizionale con spostamento della lingua oppure con
la lingua in posizione mediana.
L’utilizzo del video permette la registrazione delle
immagini e la possibilità di rivedere ed analizzare le
immagini a posteriori.
Nella sua versione meno recente, il V MAC, la
struttura dell’apparecchio è meno maneggevole e più
fragile, consistendo in un laringoscopio, una fonte
luminosa, un video e una camera incorporata nel
manico.
La versione più recente di questo presidio è il D-
Blade, che si differenzia dal C-MAC per la forma
ellittica crescente della lama nel suo punto più distale,
angolata a 60 gradi, che rende il dispositivo
concettualmente simile a Glidescope e McGrath
Series 5 (Figura 7 C).
Airwayscope - Pentax
L’apparecchio è costituito da un manico con un
monitor a cristalli liquidi integrato. (Figura 8).
All’interno del manico ci sono due batterie.
L’autonomia dell’apparecchio è di circa 60 minuti. Il
 segnale video può essere trasmesso ad un monitor
attraverso un cavo separato. Nella parte inferiore del
manico si trova un cavo al termine del quale ci sono
una mini-camera digitale e una fonte di luce LED.

Figura 10 — Sistem monouso AirTraq (A); con il tubo nel

Prima di essere utilizzato, una lama di plastica sterile
monouso, anatomicamente modellata, viene fissata al
manico attraverso una chiusura a baionetta. Su
questa lama di plastica si trova un canale guida nel
quale viene inserito il tubo endotracheale prima
dell’intubazione (diametro interno 6.0-8.5 mm).
Nella lama esiste un piccolo canale attraverso il
quale è possibile inserire un piccolo sondino da
aspirazione (<12 French). Questo consente
l’aspirazione delle secrezioni durante la
laringoscopia. Con questo strumento ad oggi è
fornita una lama di una sola dimensione e l’utilizzo
pediatrico è quindi impossibile. Un limite di questo
dispositivo è costituito dalle dimensioni della lama
(eccessivo spessore)
canale operatore (B)
cavità orale e viene spinto in trachea dopo aver
visualizzato la glottide. Il sistema Airtraq può essere
usato con i tubi endotracheali più comuni ed è dotato
di lame di differente grandezza adatte anche ad un
uso pediatrico. Il sistema non è collegabile alla rete
elettrica e funziona solo a batteria. L’ottica è
riusabile, le lame sono disposable. Oggi sono
disponibili applicazioni per visioni video WI-FI. È
famosa la sequenza della intubazione compiuta da un
anestesista ad un collega da sveglio in anestesia
locale (visibile su Youtube.)
Nella figura 11 (tratta da voce bibliografica 17) una
visione di insieme dei VDLS più utilizzati.

King Vision – Ambu Il Videolaringoscopio nelle mani degli

operatori
Il King Vision
è stato studiato Il videolaringoscopio in emergenza
per essere In condizioni di emergenza, la protezione delle vie
un’alternativa aeree è fondamentale per la gestione del paziente.
meno costosa L’intubazione non riuscita così come la necessità di
rispetto agli effettuare numerosi tentativi sono più frequenti

6 altri dispositivi.
Utilizza lame a
J con un video
durante l’emergenza pre-ospedaliera rispetto sia alla
gestione intraospedaliera del paziente urgente che a
quella finalizzata alla intubazione per anestesia(18).
Causa di questo sono la maggiore difficoltà alla
e una fonte di
Figura 9 — King vision luce sulla esposizione / visione della glottide (in media un
punta, con un grado più elevato di visione glottica secondo la
manico riutilizzabile contenente lo schermo. Le lame classificazione di Cormack e Lehane) e la posizione
possono includere un canale per il tubo spesso non favorevole del paziente. In aggiunta
endotracheale. Non ci sono studi attualmente sulla l’intub azio ne in eme rgenza (intr a ed
validità del dispositivo (Figura 9) extraospedaliera) è associata ad un maggior numero
di complicanze (numero di tentativi, aspirazione di
materiale gastrico o secrezioni, intubazione in
Laringoscopio ottico AIRTRAQ - Airtraq esofago) rispetto alla stessa manovra effettuata
È un presidio monouso. Sulla punta del durante anestesia in elezione. In uno studio su
laringoscopio si trova una fonte luminosa, che nello pazienti con trauma maggiore l’intubazione in
stesso tempo riscalda la lente per
impedire l’appannamento della
lente stessa (Figura 10).
L’alimentazione elettrica è
garantita tramite una batteria
(durata circa 90 minuti).
L’immagine viene trasmessa al
gruppo ottico attraverso un
sistema di lenti e prismi.
L’immagine puo’ essere
visualizzata nel gruppo ottico
direttamente oppure su un
monitor esterno. La lama e il
manico hanno 2 canali: un canale
è la guida in cui viene inserito il
tubo endotracheale, l’altro canale
contiene il sistema ottico.(Figura
10)
Il tubo endotracheale viene
inserito nel canale guida prima (17)
dell’inserzione della lama nella Figura 11 — Visione di insieme dei videolaringoscopi (Da Paolini JB et al, 2013)

PILLOLE DI AGGIORNAMENTO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE

 esofago non riconosciuta o l’impossibilità di
posizionare il tubo endotracheale aumentavano la
mortalità rispetto a pazienti intubati correttamente(19).
L’intubazione in condizioni di emergenza, condotta
da anestesisti rianimatori o da personale addetto
all’emergenza ha una percentuale di successo che
oscilla tra il 97 e il 99.3 %(20,21,22). Difficoltà inattesa
si verifica nel 5.8% e una visualizzazione della
glottide con grado di Cormack e Lehane > 2 si
verifica nel 1-9% dei tentativi di intubazione(23,24). In
un recentissimo studio retrospettivo su 692 pazienti
la difficoltà di intubazione in emergenza
preospedaliera era pari al 3.2%. Pochi studi
randomizzati hanno valutato l’efficacia del
videolaringoscopio in modo rigoroso durante la
gestione delle vie aeree in emergenza. Sackels et al
nel 2012 hanno dimostrato superiorità del C-MAC se
confrontato con laringoscopia diretta in termini di
intubazione riuscita e migliore visione della glottide.
In questo studio, condotto su 750 pazienti in
dipartimento di emergenza, l’utilizzo del video
laringoscopio era anche associato con una minor
percentuale di intubazioni esofagee(25). Kory et al(26)
hanno studiato l’efficacia del videolaringoscopio
nell’intubazione urgente nel paziente critico
confrontato con laringoscopia diretta. La percentuale
di successo alla prima intubazione era superiore con
il videolaringoscopio (91% vs 68%) e più basse le
percentuali di tentativi superiori a 3 (4 vs 20%) così
come l’intubazione accidentale dell’esofago (0 vs
14%). L’utilizzo della videolaringoscopia (Airtraq,
Glidescope, McGrath) durante simulazione di vie
aeree difficili in emergenza (edema della lingua,
ostruzione faringea, ostruzione faringea e ipomotilità
7 della colonna cervicale) garantisce una visione
migliore della glottide e una percentuale superiore di
intubazioni effettuate con successo se confrontata
con laringoscopia diretta(27).
Diversi studi controllati e osservazionali prospettici
hanno riportato percentuali di visualizzazione della
glottide superiori con Videolaringoscopio rispetto
alla laringoscopia diretta(28-32). In 80 pazienti intubati
in contesto extra-ospedaliero il videolaringoscopio C-
MAC ha mostrato un’ottima performance. In
particolare lo stesso presidio consentiva la visione
indiretta e diretta della glottide(33), opzione, utilizzata
con successo in 6 pazienti nella serie, che potrebbe
essere particolarmente vantaggiosa nel contesto pre-
spedaliero. In una meta-analisi recente De Jong et al(34)
ha analizzato 9 differenti studi e 2133 pazienti di
terapia intensiva: l’uso del videolaringoscopio
riduceva la percentuale di difficoltosa evidenziazione
della glottide (espressa come elevato grado di
Cormack e Lehane, di solito > 3) e aumentava il
successo al primo tentativo, riducendo
potenzialmente quindi le complicanze legate alla
intubazione complessa. In questa meta-analisi
tuttavia non è stata rilevata nessuna differenza
statisticamente significativa per eventi avversi quali
ipossiemia, arresto cardiaco o lesione delle vie aeree.
Nel 2015 Silverberg et al(35) hanno riportato risultati
simili. In particolare l’intubazione con Glidescope
era associata ad una percentuale di successo alla
prima intubazione pari al 74% versus 40% con
laringoscopia diretta. In questo studio la percentuale
di complicanze (aspirazione di materiale gastrico,
intubazione esofagea, desaturazione critica) non era
tuttavia significativamente differente utilizzando le
due tecniche. Goldman et al hanno riportato la
possibilità di eseguire tecniche di intubazione in
sequenza rapida utilizzando il videolaringoscopio
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senza allungamento dei tempi di intubazione(36). Per
quanto riguarda l’uso dei laringoscopi ottici (Airtraq)
una meta-analisi ha analizzato 12 piccoli studi
randomizzati che hanno confrontato Airtraq con
lame Macintosh tradizionali in condizioni di
emergenza. L’utilizzo di Airtraq riduce il tempo
necessario per l’intubazione con percentuale più
elevata di successo al primo tentativo e ridotta
incidenza di intubazioni esofagee(37).
Usi recentemente valutati in ICU sono il cambio di
tubi in condizioni a rischio, la estubazione protetta, la
manovra di retrazione del tubo endotracheale in
posizione ottimale in corso di tracheotomia(9). Per la
sostituzione di tubi (qualsiasi contesto o ambito) su
scambia-tubo, in caso di assenza di visione con la
laringoscopia diretta, la visione in VDLS consente
una maggiore sicurezza, soprattutto in pazienti a
rischio. Lo stesso è da considerare in caso di
estubazione dopo intubazione difficoltosa o in
condizioni a rischio, in cui sia anche stato previsto un
dispositivo per la estubazione protetta. Nel caso della
tracheotomia, la lame di Glidescope, McGrath e
Storz sono certamente meno occupanti spazio e
quindi, in caso di necessità, interferiscono meno con
la procedura.
Il videolaringoscopio in condizioni di instabilità
della colonna cervicale
Diversi lavori hanno investigato i potenziali benefici
del video laringoscopio quando sia necessario
minimizzare il movimento della colonna cervicale
durante l’intubazione(38-40). Due studi che hanno
utilizzato valutazione fluoroscopica hanno messo a
confronto intubazione con lama tradizionale
Macintosh e l’uso del videolaringoscopio
Glidescope. Quest’ultimo, pur non diminuendo in
maniera significativa il movimento segmentale della
colonna cervicale in nessuno dei livelli analizzati,
migliorava la visualizzazione della glottide in
pazienti con stabilizzazione in-line eseguita
manualmente(38,40). In uno studio su 22 pazienti
studiati cinefluoroscopicamente le modificazioni
angolari cervicali erano inferiori a livello C3-C4
utilizzando il videolaringoscopio McGrath(41). Pentax
Airwayscope si è dimostrato utile nel paziente che
richiede immobilizzazione del rachide(42-43). Singoli
studi non randomizzati hanno riportato come Airtraq
comporti minor movimento della colonna cervicale e
minor variazione di frequenza cardiaca durante la
manovra se paragonato alle laringoscopia
tradizionale(44-47).
Il videolaringoscopio in anestesia
Secondo ASA una causa di non infrequente di lesioni
legate alla anestesia (anaesthesia-related injury) è
l’impossibilità ad intubare la trachea e mettere in
sicurezza le vie aeree. L’incidenza di difficoltà di
intubazione varia tra 1.15 e il 3.8% durante anestesia
elettiva. In Europa, la percentuale di intubazione
difficile non prevista è intorno all’1.9%(48). La
letteratura riguardante il potenziale beneficio del
videolaringoscopio in anestesia generale continua a
crescere. Deve essere tuttavia ben chiaro che se le più
recenti evidenze riportano una visione glottica
significativamente migliore con video laringoscopio
giudicata con la scala di Cormack e Lehane, il tempo
impiegato per l’intubazione risulta in alcune
esperienze più lungo e la percentuale di successo non
risulta sempre necessariamente aumentata.
 Allo stato attuale, l’utilizzo routinario del video
laringoscopio in pazienti con facile visualizzazione
della glo ttide sembra non presenta re
inequivocabilmente gli stessi innegabili vantaggi
evidenti in caso di difficoltosa visualizzazione della
glottide o intubazione fallita (ma con possibilità di
ventilazione) per intubazione difficile non prevista. In
effetti il VDLS non è considerato in questo specifico
contesto nelle LG ASA 2013(1). Esistono comunque
numerosi (anche se non tutti univoci) commenti
favorevoli all’uso routinario o addirittura alla
sostituzione del laringoscopio con il VDLS (Agrò,
MA, 2015(49); Zaouter Brit J Anaesth, 2015; 114: 181
-3(50)). Un interessante “forum”, partito da un
editoriale di Zaouter et al non trova però tutti in
accordo (Letters to the Editor, Brit J Anaesth, 2015;
115; 132-138).(51,52) A questo numero si rimanda per
la valutazione dei commenti nelle lettere. Le evidenze
in letteratura sono in effetti assai varie (vedi dopo). È
comunque interessante valutare gli argomenti
proposti da Zaouter e coll sull’uso del VDLS. Anche
non essendo del tutto d’accordo, è certamente
innovativo proporre (per chi la possiede, o prevederla
per chi è in procinto di averla) la possibilità di
integrare nella cartella anestesiologica elettronica le
8 laringoscopia tradizionale sembra avere
immagini della (video se e quando utilizzata)
laringoscopia. Nella figura (da Zaouter et al, Brit J
Anaesth, 2015; 114: 181-3)(50) la parte di
informazioni della cartella anestesiologica elettronica
relative a check list, alla conduzione anestesiologica e
specificamente alla intubazione, con possibilità di
vedere il video della intubazione) (vedi riquadro
sopra).
Kaplan et al, in uno studio su 867 pazienti, hanno
dimostrato una migliore visualizzazione della glottide
utilizzando la laringoscopia video-assistita rispetto
alla laringoscopia diretta(53) e in diversi studi
l’utilizzo del Glidescope migliorava la visione della
glottide rispetto alla lama Macintosh tradizionale
trasformando la difficoltà alla visualizzazione glottica
da Cormack grado III o IV in laringoscopia diretta a
Cormack I o II in videolaringoscopia(54,55). Non
sempre i pareri circa la visualizzazione laringea sono
univoci. Una lettura critica tuttavia consente una
sostanziale uniformità di vedute. In uno studio in cui
veniva utilizzato il video laringoscopio McGrath il
livello di visione della glottide era sovrapponibile alla
laringoscopia tradizionale(56), confermando quindi
come su pazienti con visione della glottide non
difficoltosa il videolaringoscopio McGrath (e
verosimilmente tutti gli altri dispositivi VDLS) non
PILLOLE DI AGGIORNAMENTO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE
sia superiore alla laringoscopia tradizionale(57). Al
contrario, in uno studio recente, la visualizzazione
della glottide risultava migliore utilizzando il video
laringoscopio McGrath(58). Il video laringoscopio
Pentax AWS ha fornito, quando utilizzato
appropriatamente, un’ottima visione della glottide e
minor danno potenziale della dentatura se confrontato
con laringoscopia tradizionale(59-62). Anche questo
presidio è in grado di modificare la visione glottica da
Cormack e Lehane grado III e IV in laringoscopia
diretta a grado I o II in videolaringoscopia(60,63). In
sostanza è univoco il dato della difficoltà di
visualizzazione della glottide per supportare
l’importanza (e la necessità) dell’uso dei VDLS.
Studi randomizzati e osservazionali nel contesto della
intubazione finalizzata alla anestesia generale hanno
riportato superiorità del video laringoscopio Storz C
MAC rispetto alla laringoscopia tradizionale
(migliore visione della glottide e percentuale di
successo al primo tentativo superiore rispetto al
convenzionale)(64,65). I tempi di intubazione
utilizzando il video laringoscopio risultano tuttavia
allungati rispetto alla laringoscopia diretta(62,66). Da
ultimo in uno studio assai recente finalizzato alla
intubazione con tubo bilume, Yao et al hanno riportato
come l’uso del laringoscopio McGrath garantisse una
migliore visione della glottide anche nei
pazienti con Cormack e Lehane I: la
migliore visione si associava, come già
visto, ad allungamento significativo del
tempo necessario per l’intubazione(67).
Quando utilizzato in pazienti ad alto
rischio di difficoltosa esposizione / visione
glottica e/o intubazione difficile, il
videolaringoscopio rispetto alla
vantaggi consistenti ed è supportato da
evidenze. È inserito nelle LG ASA 2013(1)
nel paragrafo “Vie aeree difficili” per la
condizione di “difficoltà di intubazione
ma con possibilità di
ventilazione” (originale nella tavola sotto,
da Apfelbaum JF et al “Practice
Guidelines for Management of the Difficult
airway - An Updated Report by the
 American Society of Anesthesiologists - Task Force
on Management of the Difficult Airway.
Anesthesiology, 2013; 98:1269–1277)(1)
L’uso del VDLS è inserito nelle LG canadesi 2013(68)
in caso di intubazioni postinduzione di anestesia
generale previste difficili, in caso di intubazione
fallita o prevista non eseguibile (…No
recommendation can be made for the use of a
particular device or class of device for post-induction
tracheal intubation when difficulty is predicted.
Videolaryngoscopes can be effective in enabling a
view of the larynx and facilitating intubation when
direct laryngoscopy has failed or is predicted to fail.
Other classes of intubation device can be similarly
effective when difficult tracheal intubation is
predicted, including blind intubation with a lighted
stylet or via the Fastrach laryngeal mask airway).
Nello studio condotto da Yao et al il
videolaringoscopio si mostrava efficace a partire da
visuali glottiche > IIb di Cormack e Lehane, nei
quali la percentuale di successo all’intubazione saliva
al 95%(67). In uno studio randomizzato su 130 pazienti
con difficoltà prevista di intubazione (Mallampati
score > 3) l’intubazione utilizzando il C MAC Storz
era più rapida, la percentuale di successo più elevata,
il numero di tentativi inferiore rispetto al McGrath(69).
Questi risultati non correlavano con una migliore
visione della glottide che risultava significativamente
migliore con il videolaringoscopio McGrath. È
ipotizzabile (opinione personale di uno degli autori,
ADG) che l’uso di mandrini adeguati possa
pareggiare la situazione, essendo questo uno dei
principali punti critici di McGrath. Uno studio
randomizzato eseguito su pazienti chirurgici con
9 difficoltà di intubazione prevista in cui veniva
utilizzato un fibroscopio flessibile o un McGrath
series 5 non ha mostrato differenze significative tra i
due gruppi nel tempo di intubazione e percentuale di
successo(70). Molti studi randomizzati e osservazionali
hanno indagato l’utilità del video laringoscopio nel
caso di intubazioni non riuscite con laringoscopia
tradizionale, utilizzandolo come presidio ‘di
salvataggio’ nel caso di intubazione difficile non
prevista. In uno studio su 270 pazienti nei quali la
laringoscopia diretta si era rivelata difficile, Asai et al
erano in grado di intubare con successo 268 pazienti
utilizzando il video laringoscopio Pentax AWS(60).
Analogamente Piepho et al hanno intubato con
successo 49 su 52 pazienti con grado Cormack e
Lehane III alla laringoscopia diretta utilizzando il
video laringoscopio C-MAC(71). Nell’intubazione
difficile, Glidescope, Airtraq e McGrath Series 5
hanno dimostrato superiorità rispetto alla
laringoscopia tradizionale(72-76). Nel 2012 le
raccomandazioni relative all’uso di VDLS derivanti
della revisione sul tema proposte da Headly et al(77)
riportavano come unica raccomandazione forte (A)
per la VDLS l’utilizzo nei soggetti a più elevato
rischio (higher risk) di laringoscopia difficile /
intubazione difficoltosa (i seguenti dispositivi
presentavano letteratura disponibile anche se limitata:
Airtraq, CTrach, GlideScope, Pentax AWS and V-
MAC) (A). Erano decisamente più deboli (D) quelle
relative a intubazione in condizioni di laringoscopia
difficile (Cormack e Lehane ≥III alla laringoscopia
diretta ) da parte di un operatore esperto nell’uso del
singolo dispositivo seguendo le LG per la intubazione
difficile (i seguenti dispositivi hanno letteratura
disponibile anche se limitata: Airtraq, Bonfils,
Bullard, CTrach, GlideScope, and Pentax AWS) (D);
in caso di intubazione fallita in laringoscopia diretta
per riuscire ad intubare (i seguenti dispositivi hanno
PILLOLE DI AGGIORNAMENTO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE
letteratura disponibile: anche se limitata Airtraq,
Bonfils, CTrach, GlideScope, McGrath, and Pentax
AWS (D).
È interessante vedere la evoluzione della posizione
del VDLS nelle LG ASA e Canadesi del 2013 e
quanto emerge dalla letteratura più recente del 2015:
DAS proporrà ad esempio nelle prossime LG
(novembre 2015) di inserire immediatamente (Plan
A) il VDLS (draft , april 2015, www.das.uk.com). Lo
studio dell’argomento con metodologia appropriata
sarà capace (come auspicato anche dalla DAS) di
delineare la strategia per i prossimi anni: cost
effectiveness, efficacia e sicurezza saranno
certamente i motivi conduttori.
Il videolaringoscopio in ostetricia
Durante taglio cesareo in urgenza l’incidenza della
morte materna è pari a 12/1.000.000 pazienti e l’80%
di queste morti sono attribuibili a difficoltà di
gestione delle vie aeree(78). La frequenza di eventi
avversi non è in diminuzione nonostante l’avvento di
presidi avanzati(79). L’uso del videolaringoscopio in
ostetricia è piuttosto limitato. Schonfeld et al
riportano l’uso efficace del videolaringoscopio C-
MAC in 27 pazienti con buona visione glottica
(Cormack e Lehane I o II)(80). In uno studio su 80
pazienti che eseguivano taglio cesareo in elezione
senza nessuna difficoltà di intubazione prevista, l’uso
del video laringoscopio (McGrath) allungava il tempo
necessario per l’intubazione ma la visione glottica era
migliore, senza per altro avere alcuna conseguenza
sulla percentuale di successo dell’intubazione stessa(81).
Quando utilizzati in pazienti ostetriche con vie aeree
previste difficili, tre case report hanno mostrato efficacia
nell’utilizzo del presidio come prima scelta(82-84).
La letteratura corrente non supporta ancora l’uso
routinario del videolaringoscopio nella paziente
ostetrica anche nel caso di difficoltà prevista di
intubazione. Al di là delle evidenze, tale presidio è
assolutamente da avere a disposizione, insieme alla
attuazione della sequenza ottimale di induzione e
curarizzazione, quando sia necessaria la intubazione
in urgenza.
Il video laringoscopio nel paziente obeso
Pazienti con obesità maggiore hanno una
circonferenza del collo aumentata, una mobilità del
collo ridotta e diametro toracico maggiore,
consentendo minor spazio per posizionare
correttamente il paziente per la laringoscopia. Hanno
inoltre un ridotto spazio aereo posteriormente, fattore
che può rendere più difficile la ventilazione in
maschera. L’aumento del BMI è associato con
probabilità più elevata di intubazione difficile. Questa
probabilità è 1.24 volte più elevata per BMI tra 25 e
35 kg/m2 e 1.42 volte se il BMI è superiore a 35 kg/
m2(85). In 86 pazienti con obesità maggiore, l’uso del
video laringoscopio C-MAC Storz con laringoscopia
indiretta ha migliorato la visione della glottide
rispetto all’uso dello stesso presidio in laringoscopia
diretta, consentendo intubazione rapida(86). In uno
studio che ha paragonato diversi videolaringoscopi
nel paziente obeso, il V MAC Storz ha mostrato
superiorità per tempo di intubazione (minore),
numero di tentativi (inferiore), necessità di ricorso a
presidi extra (minore) rispetto a Glidescope e
McGrath(56). Nel 2012 uno studio pilota ha
paragonato l’uso di C MAC con C MAC D-Blade per
l’intubazione di pazienti con obesità maggiore, non
 rilevando alcuna differenza tra i due presidi in
termini di rapidità e percentuale di successo(87).
Airtraq è stato efficacemente utilizzato nel paziente
obeso con una performance superiore alla
laringoscopia diretta(88-89). Nel 2010 Pelosi e
Gregoretti hanno raccomandato l’uso del
videolaringoscopio come pratica routinaria nel
paziente obeso(90).
Intubazione nel paziente sveglio
L’intubazione a paziente sveglio è considerata il gold
standard nel caso di vie aeree difficili previste.
Rosenstock et al(70) hanno posto a confronto l’uso del
fibroscopio con il video laringoscopio McGrath per
l’intubazione tracheale di pazienti svegli con
intubazione difficile prevista. Gli Autori non hanno
evidenziato differenze in termini di tempo di
intubazione o percentuale di successo. Abdellatif et
al hanno paragonato l’intubazione con fibroscopia a
intubazione con Glidescope in pazienti obesi con
difficoltà prevista di intubazione e hanno ottenuto
percentuali di successo al primo tentativo dell’81%
in fibroscopia e del 75% con Glidescope con ottime
visioni glottiche in entrambi i gruppi(91). In una
Cochrane Review del 2014, Nicholson et al hanno
evidenziato che la letteratura attuale non è in grado di
definire la miglior tecnica di protezione delle vie
aeree nel paziente obeso (BMI> 30). Nell’analisi
effettuata su 3 studi di piccole dimensioni, molto
eterogenei e poco confrontabili, nessuna differenza
veniva evidenziata tra l’uso della fibroscopia e quella
del video laringoscopio(92). In un recentissimo studio
randomizzato che paragonava in chirurgia maxillo
10 facciale la intubazione nasale prevista difficile con
FOB vs videolaringoscopia con MAC D Blade Storz
venivano riportate identica percentuale di successo
(96%) ma tempi significativamente più brevi (38 sec
vs 94 sec) con VDLS. Gli AA definivano la VDLS
come “accettabile” e valida alternativa alla FOB(93).
Il paziente pediatrico
Se paragonato all’adulto, il paziente pediatrico
presenta una laringe più cefalica, una lingua più
grossa e un’apertura buccale limitata. Come è noto il
consumo di ossigeno è aumentato e la riserva di
ossigeno quindi ridotta in assenza di ossigenazione
adeguata. In pazienti pediatrici durante anestesia
elettiva, l’incidenza di laringoscopia difficile/
problematica (Cormack e Lehane III o IV) è pari a
1.35%. Nei pazienti di età inferiore ad 1 anno
l’incidenza è superiore all’età più avanzata (4.7% vs
0.7%) (94). L’utilizzo del videolaringoscopio in età
pediatrica, sebbene attraente, rimane controversa e la
letteratura fino ad oggi disponibile è limitata.
Numerosi VDLS (Airtraq, GlideScope, Storz,
McGrath) hanno comunque sviluppato la ricerca e
sono dotati di lame specifiche per il paziente
pediatrico. Alcuni case report hanno descritto
intubazioni eseguite con successo utilizzando Il
Glidescope(95,96), Airtraq(97) o Storz(98). Tuttavia
simulazioni su manichini non hanno confermato
vantaggio nell’uso del video laringoscopio in
pazienti pediatrici con vie aeree difficili o
‘normali’(99,100). In uno studio l’uso di Glidescope
sembrava addirittura peggiorare la visione glottica(101).
In una meta analisi del 2011 che analizzava un totale
di oltre mille pazienti Yu e colleghi rilevavano una
migliore visione della glottide utilizzando il
videolaringoscopio rispetto alla laringoscopia diretta
PILLOLE DI AGGIORNAMENTO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE
con risultati simili in termini di successo della
manovra. In una sub analisi su pazienti con difficoltà
di intubazione, il videolaringoscopio accorciava il
tempo necessario per eseguire una intubazione
corretta (nella defizione originale degli AA,
“assicurare la via aerea definitiva “)(102). Tuttavia gli
stessi autori in una meta analisi più recente che ha
analizzato 14 studi e circa 1000 pazienti hanno
nuovamente rivalutato l’efficacia del
videolaringococopio durante intubazione (103)
riportando risultati differenti. L’uso del laringoscopio
migliora la visione glottica ma il tempo necessario
per la intubazione corretta (“assicurare la via aerea”)
è sensibilmente più lungo, specialmente utilizzando
Glidescope e Storz. Le complicanze (quali
desaturazione) erano sovrapponibili all’intubazione
diretta, senza nessun beneficio in termini di
percentuale di successo all’intubazione.
Nella meta-analisi solo uno studio analizzava
pazienti con potenziale difficoltà di intubazione con
simulazione di stabilizzazione manuale della colonna
cervicale(104): in 40 pazienti la performance era
migliore utilizzando la tecnica laringoscopica diretta
tradizionale. Come notato dagli autori stessi l’ampia
l’eterogeneità dei risultati e delle tecniche nei diversi
studi, suggerisce estrema cautela nella valutazione
dei dati. Considerando l’importanza di eseguire una
manovra rapida nel bambino (non superiore a 20
secondi, 26 nel neonato) e l’attuale mancanza di dati
consistenti sulla percentuale di successo, l’utilizzo di
questi presidi in età pediatrica non è ancora
supportato da sufficienti evidenze.
Analizzando infine l’utilizzo in emergenza in uno
studio su manichino durante manovre di
rianimazione e compressione toracica nel paziente
pediatrico, l’uso di Glidescope non migliorava la
performance degli specializzandi nella capacità di
assicurare una via aerea definitiva(105). Risultati
analoghi sono stati ottenuti da Donoghue et al.(106).
Al contrario in uno studio recentissimo ottenuto
simulando una rianimazione pediatrica con
compressioni cardiache esterne effettuata da
personale non esperto, l’uso di Glidescope, McGrah
e Airtraq migliorava la percentuale di successo e
accorciava il tempo necessario per la manovra(107). La
più recente revisione Cochrane conferma infine la
mancanza di evidenze per raccomandare o rifiutare
l’uso della VDLS nella intubazione neonatale
finalizzata alla rianimazione(108).
Considerazioni conclusive
L’uso dei VDLS, se confrontato con la laringoscopia
diretta, mostra una superiorità in termini di migliore
visione della glottide (abbassamento dello score di
Cormack e Lehane per la visione glottica) e,
globalmente, di maggiore percentuale di successi
della intubazione, convertendo una ‘intubazioni alla
cieca’ in intubazioni con visione della glottide. Il
video laringoscopio offre fra l’altro una visione
glottica che può essere analizzata da altri operatori
presenti e che possono guidare, correggere o
intervenire durante la manovra: evidente lo scopo
didattico per anestesisti in formazione non solo sul
manichino, ma anche durante la attività clinica, e
addirittura anche in remoto.
Numerose sono le evidenze dell’efficacia dei VDLS
nell’ottenere la visione della glottide di grado I -II di
Cormack-Lehane nelle condizioni di difficoltà
prevista e imprevista di intubazione e nell’avere una
maggiore frequenza di intubazioni eseguite con
 successo e al primo tentativo senza complicanze
significative(65,66). L’update delle linee guida ASA
2013 relative alla gestione delle vie aeree difficili
introduce l’uso dei VDLS (i) nelle situazioni di
laringoscopia prevista difficile in assenza di difficoltà
di ventilazione; (ii) nella intubazione difficile
imprevista: il fine è quello di evitare plurimi
tentativi (mai comunque oltre 3) di intubazione(1).
L’uso sempre più diffuso e consolidato dei VDLS ha
aperto il dibattito in merito all’uso routinario di
questo dispositivo (futuro “standard of care”?)(50). È
interessante osservare come la Difficult Airways
Society (DAS, www.das.uk.com) consideri nei draft
disponibili di introdurre l’uso del VDLS già nel
piano A nelle prossime LG (previste per novembre
2015). Deve tuttavia essere sottolineato come la
migliore visione glottica non sempre coincida con il
successo della intubazione. Nonostante la visione
glottica ottimale, l’inserzione e l’avanzamento del
tubo tracheale possono fallire o essere comunque
difficoltosi e comunque più lunghi. Da qui
l’importanza da parte dell’operatore di considerare
sempre e comunque fondamentali:
la conoscenza del dispositivo VDLS;
la conoscenza delle sue caratteristiche tecniche,
di vantaggi e svantaggi elencati in scheda tecnica;
le complicanze possibili;
le raccomandazioni della scheda tecnica
fornita dal produttore ( a cui rimandiamo per
ognuno dei presidi considerati in questa revisione,
con il suggerimento di valutare anche i video
dimostrativi);
il peso da dare all’uso di un mandrino ad alte
11
prestazioni e finalizzato.
L’uso routinario, come evidente dal dibattito in
letteratura, ha numerosi pro e contro. Gli elementi a
favore dell’uso routinario sono la maggiore
padronanza nella tecnica (skillness), importante nella
laringoscopia / intubazione difficile. È importante
acquisire esperienza (expertise) perché, come già
sottolineato precedentemente, la laringoscopia con i
VDLS può richiedere tempi più lunghi rispetto alla
tecnica standard e le lame molto angolate non
facilitano sempre, nonostante la migliore
visualizzazione, l’intubazione tracheale. I
suggerimenti per evitare questo problema sono il
modellamento del tubo sulla curvatura della lama
grazie all’uso del mandrino e la retrazione del
mandrino stesso di qualche cm una volta che il tubo
abbia superato le corde vocali per evitare che la
progressione del tubo stesso sia ostacolato dalla
parete anteriore del laringe. La rotazione di 90° del
tubo per facilitare il passaggio tra le corde vocali è un
altro dei suggerimenti proposti. Il tempo utile per
raggiungere la padronanza di questa tecnica è molto
variabile: alcuni Autori riportano dieci intubazioni,
per il Glidescope l’esperienza si raggiunge secondo
Tabella 1 – Vantaggi e svantaggi della videolaringoscopia
Vantaggi
Miglioramento della visione glottica
Aumento di successo al primo tentativo di intubazione in vie
aeree difficili previste
Utilità come ‘rescue technique’
Utilità a scopo didattico
Vantaggio nel paziente con lesione cervicale o ridotto
movimento del collo
Riduzione del rischio di trauma dentale
alcuni AA dopo 76 tentativi(109). Un altro possibile
vantaggio potrebbe essere rappresentato dal minore
impatto emodinamico quando si utilizzano i VDLS:
tuttavia un recente studio ha dimostrato che non
esistono differenze emodinamiche significative in
termini di pressione arteriosa e frequenza cardiaca nel
gruppo di pazienti normotesi trattati con tecnica
standard o con VDLS ma solo nei pazienti ipertesi(110).
Altro elemento che viene considerato importante è la
possibilità di insegnamento e di controllo attraverso
il video della corretta esecuzione della procedura
(“copilot” proposto da DAS e inserimento del video
della intubazione nella cartella elettronica di
Anestesia proposto da Zaouter et al)(50). È stato
riportato anche l’uso del VDLS nel paziente sveglio
proponendo questo dispositivo in alternativa al
fibroscopio. Il numero degli studi è limitato e la
necessità di una adeguata anestesia locale rende
questa metodica di non facile applicazione. Infine
non va dimenticata la possibilità di utilizzo per la
intubazione monopolmonare, non frequente, ma
ormai presente in letteratura.
Le obiezioni sono:
costo più elevato sia del presidio che delle lame:
l’uso routinario potrebbe però portare
all’abbattimento del costo sia del presidio che
delle lame monouso(50);
la necessità di avere conoscenza e padronanza
della tecnica standard per l’utilizzo nelle
condizioni di urgenza o in caso di non
disponibilità del presidio. Tra questi vanno
ricordate l’induzione rapida in caso di stomaco
pieno (allungamento del tempo di esecuzione della
manovra con i VDLS che pone il paziente a rischio
di aspirazione); intubazione rapida se previsione di
difficoltà di laringoscopia e intubazione ; nelle
situazioni in cui la presenza di sangue e secrezioni
impedisca la visione a video(52,111).
Deve comunque essere sottolineato come esistano
delle controindicazioni all’uso dei VDLS: tra queste
la apertura della bocca <2 cm e collo rigido in
flessione. In questi casi è indicato l’uso del
fibrobroncoscopio in paziente sveglio.
Qui di seguito elencati (Tabella 1) un tentativo (non
esaustivo!!) di riassumere vantaggi e svantaggi
riportati in letteratura rispetto all’utilizzo del
videolaringoscopio in anestesia.
Si può concludere che ogni singolo dispositivo
possiede delle caratteristiche che lo rendono
utilizzabile con i migliori risultati in condizioni
cliniche definite, ricordando, come osserva Kleine in
un recentissimo editoriale, che “…
videolaryngoscopes are additions, not replacements
to our airway tool library”(8).
Svantaggi
Molti modelli diversi con caratteristiche differenti
Necessità di studi randomizzati per confrontare i diversi
modelli
Allungamento tempo di intubazione
Necessità di adeguata apertura buccale
(93)
Rischio di trauma della mucosa da mandrino (0.3%)
Assenza di dati su controindicazioni all’utilizzo
PILLOLE DI AGGIORNAMENTO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE
12

In originale l’algoritmo proposto nelle linee guida ASA 2013

PILLOLE DI AGGIORNAMENTO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE

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 QUESTIONARIO DI AGGIORNAMENTO
La compilazione va fatta on-line selezionando la voce
“Questionario - La videolaringoscopia in anestesia e in terapia intensiva”

1. La classificazione di Cormack solito classificati in: b. >80<90%

e Lehane riguarda: a. Tre gruppi c. >90<95%
a. La visione della glottide alla b. Due gruppi d. >95%
laringoscopia solo diretta c. Un unico gruppo
b. La visione della glottide alla d. Non hanno una 8. In letteratura visualizzazione
laringoscopia solo indiretta classificazione della glottide con grado di
c. La visione della glottide alla Cormack e Lehane > 2 si
laringoscopia diretta e indiretta 5 . Le la me dei V DLS verifica:
d. Nessuna risposta è corretta Glidescope rispettano a quelle a. 1-9% dei tentativi di
tradizionali Macintosh si intubazione
2. La classificazione di Cormack presentano: b. > 10% dei tentativi di
e Lehane: a. Angolate a 90° intubazione
a. Prevede 5 gradi b. Angolate a 45° c. > 15% dei tentativi di
b. Prevede 3 gradi c. Angolate a 60° intubazione
c. Si basa sulla modalità di d. Sono identiche alle d. > 20% dei tentativi di
visualizzazione del retrofaringe Macintosh intubazione
d. Nessuna risposta è corretta
6. Esistono VDLS con lame tipo 9. Esiste in letteratura una meta-
3. La classificazione di Cormack Macintosh: analisi in grado di documentare
e Lehane e quella di Mallampati a. Si l’efficacia della VDLS nel
sono: b. No miglioramento della
a. Sovrapponibili c. Non so performance alla intubazione in
b. Differenti d. Solo VDLS McGrath Terapia Intensiva:
c. Utilizzabili in modo a. Si

17 intercambiabile
d. Rappresentano la stessa
classificazione
7. In letteratura la percentuale
di successo della intubazione in
e me r g e n z a c o n d o t t a d a
b. No
c. Solo con lame a modesta
angolazione
personale esperto è riportata: d. Solo con scanalatura per
4. I videolaringoscopi sono di a. 80% tubo

Edizione

PILLOLE DI AGGIORNAMENTO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE