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ANATOMIA E BIOMECCANICA DELLA SPALLA

(dott.ssa M.Pia Bronzino)

La spalla, articolazione prossimale dellarto superiore, la pi mobile di tutte le articolazioni del


corpo umano. Possiede tre gradi di libert, che le permettono di orientare larto superiore nei tre
piani dello spazio e di eseguire movimenti di:
-flessione (anteposizione)-estensione (retroposizione) sul piano sagittale
-abduzione-adduzione sul piano frontale
-intrarotazione-extrarotazione sul piano orizzontale.

Le ossa che costituiscono il complesso articolare della spalla sono:


1. il cingolo scapolare costituito dalla clavicola, la scapola e lo sterno.
2. lomero
Il complesso articolare della spalla costituito di cinque articolazioni, suddivise in due
sottogruppi:
A. formato dallarticolazione scapolo-omerale, pi importante, e dallarticolazione
sottodeltoidea o seconda articolazione della spalla, legata meccanicamente alla
scapolo-omerale.
B. formato da tre articolazioni, la scapolo-toracica, che la pi importante del gruppo
ma funziona solo insieme alle altre due, lacromion-clavicolare e la sterno-costo-
clavicolare.

La clavicola un osso corto, cilindrico, a forma di esse, posto a ponte tra sterno e scapola.
Larticolazione sterno-claveare mette in contatto la clavicola, la prima cartilagine costale e il
manubrio dello sterno permettendo alla clavicola movimenti di elevazione ed abbassamento,
avanzamento e arretramento e di rotazione sul suo asse, movimenti che avvengono insieme a quelli
della scapola. Essa rinforzata da due legamenti, uno anteriore ed uno posteriore.
La scapola un osso piatto, triangolare, con due facce, anteriore e posteriore, tre angoli e tre
margini. A livello dellangolo esterno si trova la superficie articolare ovale della cavit glenoidea
che con la testa dellomero cui corrisponde forma larticolazione scapolo-omerale. Dal margine
superiore della scapola internamente origina una prominenza ossea con la forma di dito piegato e
appuntito che costituisce lapofisi coracoide. La faccia anteriore della scapola leggermente concava
prende rapporto mobile con il torace. La faccia posteriore infine divisa nel suo terzo superiore
dalla spina della scapola in una fossa sopraspinata ed una fossa sottospinata. La spina della scapola
verso lesterno nel margine superiore forma una sporgenza appiattita, lacromion.
Larticolazione acromion-claveare costituita da due superfici ovalari situate sullacromion e
sullestremit esterna della clavicola, che permettono un movimento di scivolamento, apertura-
chiusura dellangolo formato dalle due ossa. La capsula di questa articolazione lassa, ma
stabilizzata da quattro legamenti, uno superiore, uno inferiore, il conoide ed il trapezoide.
Lomero losso del braccio, costituito dal corpo centrale e da due estremit.
Lestremit superiore costituita internamente dalla testa dellomero sferica, limitata dal solco
circolare del collo anatomico, esternamente dalla grande tuberosit o trochite e dalla piccola
tuberosit o trochine. Lestremit inferiore forma larticolazione del gomito con le ossa
dellavambraccio.
Larticolazione scapolo-omerale costituita dalla testa omerale, orientata in alto, in dentro e in
dietro, dalla cavit glenoidea della scapola, orientata in fuori, in avanti e in alto, e dal cercine
glenoideo o menisco della spalla; questultimo aumentando la cavit della glenoide ristabilisce la
congruenza articolare, ancora i legamenti e con la sua parte inferiore fondamentale per la stabilit
della spalla.

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Larticolazione protetta da una capsula articolare, che viene rinforzata dal legamento coraco-
omerale e dal legamento gleno-omerale con i suoi tre fasci, di cui linferiore lo stabilizzatore
primario dellomero tra i 45 ed i 90 di abduzione. Occorre ricordare che i tre fasci del legamento
gleno-omerale presentano due zone deboli, il forame di Weitbrecth ed il forame di Rouvire. La
tensione del legamento gleno-omerale un fattore importante per la stabilit della spalla;
nellabduzione sono i fasci medio ed inferiore che si mettono in tensione permettendo la massima
adesione della testa omerale contro la glenoide insieme allazione dei muscoli deltoide e
sovraspinoso. Anche nella rotazione esterna dellomero i tre fasci del legamento gleno-omerale
sono in tensione. Nellante e retroposizione della spalla invece il legamento coraco-omerale ad
essere messo in tensione. La capsula articolare si comporta diversamente a seconda dei movimenti
del braccio; con il braccio pendente la sua parte superiore tesa e l'inferiore rilasciata, col braccio
abdotto a 90 la parte inferiore tesa impedendo la destabilizzazione articolare in basso, a 45
invece rilasciata e l'articolazione risulta pertanto maggiormente instabile.
Il contatto delle superfici articolari della scapolo-omerale sono assicurati dai muscoli periarticolari
a direzione trasversale, veri legamenti attivi dellarticolazione; questi muscoli sono:
a) sovraspinoso
b) sottoscapolare
c) sottospinoso
d) piccolo rotondo
e) tendine del capo lungo del bicipite, la cui inserzione al cercine glenoideo
intracapsulare.
I muscoli longitudinali del braccio e del cingolo scapolare impediscono con la loro contrazione
tonica alla testa omerale di lussarsi al di sotto della glenoide sotto la trazione di un peso tenuto in
mano o del semplice peso dellarto superiore. Recenti studi elettromiografici hanno dimostrato che
essi non intervengono attivamente se non quando larto superiore porta dei grossi pesi, in quanto il
ruolo essenziale di sostegno in condizioni normali effettuato dalla parte superiore della capsula
potentemente rinforzata dal legamento coraco-omerale, vero sospensore della spalla. Al contrario la
lussazione verso lalto della testa per effetto di una contrazione troppo forte di questi muscoli
longitudinali, impedita e limitata dalla presenza della volta acromion-coracoidea. Questi muscoli
sono:
e) capo breve del bicipite
f) coraco-brachiale
g) capo lungo del tricipite
h) deltoide
i) fascio clavicolare del grande pettorale.

I muscoli motori del cingolo scapolo-omerale possono essere suddivisi in:


I) scapolo-toracici che muovono scapola e clavicola sul torace
II) scapolo-omerali che muovono lomero.

Al primo gruppo appartengono


- Trapezio: diviso in tre porzioni, col fascio superiore solleva il moncone della spalla e ne
impedisce la caduta sotto il peso di un carico; col fascio medio porta il moncone della spalla
indietro; col fascio inferiore attira la scapola in basso ed in dentro. I tre fasci insieme adducono
la scapola e la ruotano di 20 in alto, movimento importante per i carichi pesanti.
- Romboide: innalza e ruota verso il basso la scapola fissandone langolo inferiore alle coste.
- Angolare: solleva ed intraruota la scapola, serve nel trasporto dei pesi.
- Gran dentato: sposta la scapola in avanti ed in fuori fissandola quando si spinge un oggetto
pesante in avanti ed interviene nellanteposizione ed abduzione della spalla.
- Piccolo pettorale: abbassa il moncone della spalla ed allontana langolo inferiore della scapola
dal torace.

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- Succlavio: abbassa la clavicola e quindi la spalla e coatta larticolazione sterno-costo-claveare.
Al secondo gruppo appartengono:
- Sottoscapolare: ruota internamente il braccio.
- Sopraspinato: abduce il braccio col deltoide
- Sottospinato: ruota esternamente lomero e partecipa allabduzione.
- Piccolo rotondo: ruota esternamente lomero.
Questi quattro muscoli costituiscono la cuffia dei rotatori, che hanno un ruolo importante come
legamenti attivi della spalla.
- Coracobrachiale: antepone e adduce il braccio.
- Bicipite brachiale: partecipa allantepulsione, col capo lungo allabduzione e col capo breve
alladduzione.
- Gran pettorale: adduce ed intraruota il braccio, il muscolo dellabbraccio e della sospensione
del braccio, le fibre superiori antepongono la spalla fino a 60.
- Gran dorsale: ruota internamente, adduce e retropone il braccio.
- Gran rotondo: azione simile ma meno potente del precedente.
- Deltoide: col fascio anteriore antepone e ruota internamente il braccio, col fascio medio abduce
il braccio, col fascio posteriore retropone il braccio.

Analizziamo ora i movimenti della spalla e l'attivit muscolare che li effettua.


L'anteposizione si divide in tre tempi. Da 0 a 60 lavorano il fascio anteriore del deltoide, il
coraco-brachiale ed il fascio superiore del gran pettorale. Da 60 a 120 lavorano il trapezio ed il
gran dentato. Da 120 180 lavora il rachide andando in iperlordosi.
La rotazione si effettua internamente con gran dorsale, gran rotondo, sottoscapolare e gran
pettorale; esternamente con sottospinoso e piccolo rotondo, che sono deboli ma sono coadiuvati da
romboide e trapezio che adducono la scapola aumentando la rotazione.
L'abduzione, per realizzarsi, ha bisogno che il trochite omerale passi sotto il legamento coraco-
acromiale e che ci avvenga senza compressione dei tessuti interposti. Ci possibile solo se si
hanno le seguenti condizioni: una perfetta coordinazione muscolare, una sufficiente cedevolezza dei
tessuti molli, un normale meccanismo di rotazione dell'omero. Dal punto di vista muscolare
l'abduzione dipende dal sinergismo deltoide-cuffia dei rotatori. Il deltoide innalza l'omero secondo
il suo asse diafisario sospingendone la testa contro il legamento coraco-acromiale. La testa omerale
viene fissta nel cavo glenoideo, ruota e scivola in basso permettendo il proseguimento del
movimento. Questo avviene grazie all'azione della cuffia dei rotatori. Il sovraspinato agisce
soprattutto traendo ed ancorando la testa omerale nel cavo glenoideo, mentre la sua efficacia
rotatoria modesta. Interviene in tutte le fasi dell'abduzione e non solo all'inizio e per questo ha
un'importante azione quantitativa sulla forza del movimento. Il sottospinato, il sottoscapolare ed il
piccolo rotondo fissano la testa omerale e la fanno ruotare ed abbassare, permettendole di sfuggire
all'impatto con il legamento coraco-acromiale. Considerando la sola articolarit gleno-omerale,
l'abuzione attiva arriva fino a 120 solo se l'omero extraruota di 90. Dopo il movimento avviene
grazie al basculamento della scapola. La scapola scivola sulla parete toracica grazie all'articolazione
scapolo-toracica e all'acromion-claveare, per attivit dei muscoli trapezio e gran dentato. Il trapezio
fa basculare la scapola verso l'esterno attorno all'asse centrale dell'articolazione acromion-claveare e
innalza la parte inferiore della glenoide. Il gran dentato fa basculare anch'esso lateralmente la
scapola.
L'abduzione completa del braccio sul piano frontale avviene pertanto secondo un armonico
susseguirsi di azioni detto ritmo scapolo-omerale. Di ogni 15 di abduzione 10 si realizzano a
livello gleno-omerale e 5 a livello scapolo-toracico, con uno schema integrato e ritmico. Per il
deltoide, il muscolo principale dell'abduzione, importante la rotazione scapolare per mantenere la
tensione necessaria alla sua contrazione. La stabilit della spalla, specie dopo i primi 90 di
abduzione, garantita dal basculamento della scapola che modifica i rapporti tra testa omerale e

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glenoide cosicch ai 180 il deltoide pressoch non lavora perch l'incavo della glenoide si trova
sotto la testa omerale. Occorre anche ricordare l'importanza dell'articolazione sterno-claveare.
Infatti nell'escursione tra 0 e 90 la scapola ruota di 30 e la clavicola si eleva di altrettanto; oltre i
90 di abduzione per a livello sterno-claveare non pi possibile seguire il movimento della
scapola e la clavicola ruota di 45 attorno all'asse diafisario alzando la sua estremit laterale degli
altri 30 necessari al completamento del movimento armonico di abduzione.
Studi pi recenti dell'anatomia della cuffia dei rotatori hanno dimostrato che tale struttura tendinea
strutturata in cinque strati diversamente orientati, cosa che causa una notevole suddivisione delle
forze e quindi pi facili lesioni.
Anche l'arco coraco-acromiale stato implicato nella patologia della cuffia, che sovrasta; un difetto
di ossificazione dell'acromion o forme diverse dell'acromion possono essere fattore di rischio della
patologia della cuffia. L'arco tra i 60 e i 120 di elevazione quello dove l'acromion pi vicino
alla cuffia. Tutti questi dati e la conferma della differenza di contributo dei vari elementi nei vari
gradi di movimento e quindi l'importanza del ritmo scapolo-omerale corretto, fanno comprendere
la complessit della valutazione biomeccanica della patologia degenerativa della spalla.

Classificazione clinica delle patologie


(dott. Enrico Fiorio)

Sono talmente numerose nella Letteratura le proposte avanzate a questo proposito che il tentativo
di proporvele avrebbe un effetto sicuramente negativo sul piano didattico, ingenerando un
affastellamento di nozioni e, di conseguenza , confusione.
Dal punto di vista didattico ritengo pertanto opportuno proporvi, almeno in prima istanza, una
classificazione standard, in realt un ibrido derivato da diverse classificazioni abbastanza simili fra
loro, la quale, pi che classica dovrebbe essere definita senza et, poich di basa
esclusivamente sulla identificazione anatomo-patologica delle singole entit nosologiche,
indipendentemente dalla loro collocazione patogenetica e dalla loro possibile associazione.
(Tabella)

Borsite subacromiale
-acuta
-cronica (con o senza calcific.)
-fibrosi della borsa s.a.

Patologia flogistica -Tendiniti e tenosinoviti


-del capo lungo del bicipite
-della cuffia dei rotatori
-Capsulite retrattile

-Artriti
-dellartic.gleno-omerale
-dellart. acromioclavicolare
-dellart.sternoclavicolare

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- Tendinopatia inserzionale dei rotatori
(e rotture croniche della cuffia)
patologia
degenerativa
- Artrosi
-gleno-omerale (0moartrosi
concentrica o eccentrica
-acromio-clavicolare
-sterno-clavicolare

Come potete vedere nella tabella proiettata le varie entit cliniche sono elencate seguendo uno
schema tradizionale che fa riferimento al momento etiopatogenetico genericamente etichettato come
infiammatorio o degenerativo. Questo tipo di classificazione che a lungo stata fra i pi diffusi
mostra ai giorni nostri importanti limiti. Innanzitutto lelemento patogenetico, che dovrebbe
costituirne laspetto essenziale , viene proposto in modo conciso e schematico e non soggetto ad
una analisi approfondita: la patologia infiammatoria riconosce una genesi irritativa , infettiva od
autoimmune mentre quella degenerativa presuppone che la causa risieda nel logorio funzionale e
nellinvecchiamento delle strutture articolari e periarticolari. Non vengono individuati fattori
predisponenti al di fuori delluso prolungato ed intensivo di queste strutture e specialmente
non si tengono in considerazione n il rapporto fra et dei pazienti ed epoca di insorgenza
percentualmente pi significativa n la frequente associazione delle varie patologie che risulta
invece esserne la chiave interpretativa , almeno per quanto concerne il gruppo pi rappresentato
nella pratica clinica cio quello della cosidetta periartrite.
Prendendo avvio dal concetto ormai diffusamente accettato che una larga percentuale della
Patologia in oggetto interessa elettivamente lo spazio subacromiale e le strutture anatomiche che lo
delimitano o sono in esso contenute, una classificazione pi attuale, ispirata cio alle attuali
conoscenze, deve necessariamente fare riferimento innanzitutto al meccanismo patogenetico che
nella maggioranza dei casi riconosce il concorso di pi fattori, sia predisponenti che causali, e
rispondere ad alcune domande che in passato ci siamo posti senza potervi fornire una
soddisfacente risposta. La prima di queste domande la seguente: il processo infiammatorio delle
strutture periarticolari precede in ordine cronologico la patologia degenerativa concorrendo anche a
determinarla o i due processi evolvono in modo autonomo riconoscendo agenti causali comuni ed
in una certa misura sovrapponendosi ? In altri termini il logorio funzionale a determinare una
reazione flogistica e successivamente un deterioramento strutturale conseguente ai danni anatomici
e allalterata dinamica articolare? Let di massima incidenza (40-60 anni), non certo casuale,
induce a ritenere il logorio funzionale elemento patogenetico importante. A fronte di tale
incontestabile realt si fa strada un altro quesito che spesso ci siamo posti : perch alcuni individui
presentino questa patologia ed altri, apparentemente simili per et, caratteristiche somatiche,
abitudini di vita ed attivit fisica ne risultino indenni o solo sfiorati ;ed ancora per quale ragione
la patologia interessi spesso una spalla e risparmi o aggredisca in misura meno grave la spalla
controlaterale senza una apparente disparit di carico funzionale. Ed ancora: che ruolo hanno nella
patogenesi della spalla dolorosa i traumi minori che assai spesso figurano quale starter della
sintomatologia?
Un certo aiuto nel dare una risposta a questi quesiti ci viene fornito dalla valutazione attenta dei dati
anamnestici specialmente per quanto si riferisce ai casi la cui insorgenza preceduta da lesioni
traumatiche maggiori della regione della spalla. In questi casi, che pur frequenti non costituiscono
tuttavia la regola, la lesione anatomica delle formazioni capsulari e/o muscolotendinee primaria,
cio precede eventuali reazioni di tipo flogistico : queste spalle presentano alterazioni dinamiche

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spesso grossolane e sempre di immediato rilievo che possono configurarsi nella rigidit e nella
attivazione di compensi opportunistici o al contrario nella instabilit.
Un altro elemento da non sottovalutare la relativa frequenza con cui le sindromi algico-
disfunzionali della spalla di cui stiamo trattando si associano a patologia rachidea, specialmente del
tratto cervicale, in gran parte dei casi preesistente ad esse.
E plausibile ipotizzare che in assenza di eventi traumatici di rilievo possa instaurarsi a livello della
spalla una alterazione (subclinica) della corretta sequenza motoria basata sulla armonica
successione di attivazioni muscolari e soggetta ad influenze posturali o a condizionamenti derivati
da condizioni patologiche situate in altre sedi, prossimali o distali, della catena cinetica di cui la
spalla stessa fa parte ( discinesia).
Un altro elemento che pu incidere negativamente nelleconomia funzionale della spalla la
instabilit: mi riferisco non tanto ( o non solo)
a quella spesso marcata ed evidente che consegue i traumatismi maggiori, le lussazioni in
particolare, dellarticolazione gleno-omerale ma specialmente a quella meno evidente, spesso
denunciata dal paziente come semplice sensazione di fastidio o di dolore lieve e non localizzabile
con precisione, che viene evocata da certi movimenti dellarto. Questo tipo di instabilit, il pi delle
volte definibile come multidirezionale, riconosce come elementi causali un momento displasico
(anomalie di ampiezza e di orientamento della glenoide scapolare documentabili con le moderne
tecniche di imaging) ed una lassit capsulo-legamentosa verosimilmente costituzionale. Si introduce
cos nello studio della patogenesi della spalla dolorosa il concetto di predisposizione su base
dismorfogenetica (Genetica?) che pu spiegare almeno in parte la predilezione di alcuni soggetti
rispetto ad altri non altrimenti giustificabile.
Lintroduzione del concetto di anomalia morfologica congenita , opportunamente ampliato, ci porta
a focalizzare un altro elemento di significato patogenetico cio la variante anatomica (termine
pi corretto che anomalia) capace di interferire negativamente nella dinamica della spalla
generandovi risposte patologiche.
Sono note e facilmente documentabili radiologicamente tre varianti morfologiche dellacromion
(vedi figura) delle quali le due ultime possono in effetti determinare un restringimento dello spazio
subacromiale facilitando linsorgenza di un conflitto omero-acromiale. Il radiologo ed i chirurghi
ortopedici che vi parleranno in seguito ritorneranno certamente su tale argomento.
In sintesi (Diapo/schema) dunque la Patologia non traumatica della spalla, particolarmente quella
etichettata come cronica riconosce una genesi multifattoriale in cui vengono individuati
momenti dismorfici congeniti od acquisiti, questi ultimi in gran parte post-traumatici, e/o patologie
localizzate in altre sedi della catena cinetica di cui la spalla fa parte, i quali concorrono attraverso
difetti di stabilit o di coordinazione motoria (spesso entrambi) a determinare sofferenza delle
strutture anatomiche coinvolte , cio in ultima analisi usura. Usura a cui contribuiscono
naturalmente sia linvecchiamento che il sovraccarico funzionale.
Appare dunque verosimile che lalterazione anche non grossolana della delicata dinamica gleno-
omero-acromiale possa costituire lo starter di una serie di fenomeni vuoi flogistici vuoi
degenerativi, non necessariamente vincolati ad una sequenza cronologica rigorosa, ma anzi non di
rado sovrapposti se non addirittura simultanei, da cui originano le varie espressioni cliniche.
Quanto detto si riferisce principalmente al complesso di alterazioni che caratterizzano la cosidetta
periartrite scapolo-omerale ed in parte alla patologia osteo-articolare degenerativa cio alla
artrosi. Questultima infatti riconosce come elementi patogenetici principali alterazioni della
meccanica articolare analoghe a quelle invocate per la patologia minore, ma che oltre ad essere il
pi delle volte di entit maggiore, agiscono a lungo, non di rado subdolamente, senza subire o poter
subire misure correttive in grado di rallentarne la evoluzione. Un esempio calzante di ci
rappresentato da quelle forme di artrosi (definite appunto secondarie) che conseguono a
grossolani dismorfismi scheletrici o ad altrettanto grossolane alterazioni dinamiche di origine
macrotraumatica. E vero purtuttavia che esistono molte tappe intermedie fra la patologia minore e
lartrosi conclamata e che liter patogenetico delle due entit nosologiche ha numerosi punti in

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comune. La pi evidente di queste connessioni patogenetiche si configura nella cosidetta
omoartrosi eccentrica, vale a dire in quella forma di artrosi gleno-omerale che consegue a
deterioramento o rottura della cuffia dei rotatori con migrazione della testa omerale verso la volta
coraco-acromiale. (Disegno)

Un capitolo a s occupa la cosidetta capsulite retrattile o adesiva , il cui meccanismo


patogenetico , pi complesso e per molti aspetti non ben conosciuto, non riconducibile in tutto e
per tutto allo schema sopra descritto. Lelemento antomopatologico comune costituito da un
processo infiammatorio che interessa lo strato sinoviale della articolazione gleno-omerale a cui
segue una fibrosi capsulare: tuttavia non sempre questo processo si instaura primitivamente
(capsulite primitiva); non di rado invece evolve come sequela di un processo infiammatorio delle
strutture dello spazio subacromiale da conflitto omero-acromiale o impingement che dir si voglia,
non tempestivamente o adeguatamente trattato (capsulite secondaria).
Un discorso a parte merita per lartrite reumatoide, malattia infiammatoria sistemica, dalla
patogenesi complessa, la cui localizzazione alla articolazione scapolo-omerale relativamente
frequente e che conduce a gravi alterazioni strutturali dei capi ossei articolari: in questa malattia la
sintomatologia dolorosa e disfunzionale origina nelle fasi pi precoci dal processo infiammatorio
che partendo dallo strato sinoviale si estende a tutte le componenti anatomiche della articolazione,
mentre nella fase di stato e negli esiti deriva dalle limitazioni motorie e dalla artrosi che si instaura
secondariamente sulle citate alterazioni strutturali.
Concludendo questa necessaria divagazione sul meccanismo etiopatogenetico della patologia non
traumatica della spalla ed attenendoci ai concetti or ora espressi rientriamo in tema proponendo una
classificazione clinica ispirata a questa interpretazione. (Diapo/schema)

-Borsite subacromiale (essudativa o calcifca)

-Tendiniti o tendinopatie degenerative della cuffia


Patologia
dello spazio -Tendiniti o tendinosi del capo lungo
sottoacromiale del bicipite

-Rotture della cuffia ed instabilit secondarie

Patologia -Instabilit (primitiva o secondaria)


Capsulare -Capsulite adesiva da lassit capsulo-legamentosa

-Artrosi gleno-omerale
-primitiva (concentrica)
-secondaria (eccentrica)
-Artrosi acromion-clavicolare e sterno-clavicolare
Patologia
articolare -Artriti gleno-omerali
-Artriti acromion-clavicolari e
Sterno-clavicolari ( S. di Tiezte)

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SEMEIOTICA DELLA SPALLA

(Dott.ssa M. G. Danovaro, Dott.ssa S. Fontolan)

Il cingolo scapolare e formato da tre articolazioni vere e proprie e da una articolazione speciale:
1) Articolazione sterno claveare
2) Articolazione acromio claveare
3) Articolazione gleno omerale ( la spalla propriamente detta)
4) Articolazione scapolo toracica.

Tutte queste articolazioni agiscono in sincronismo per permettere il movimento completo.


A differenza dellanca che e una articolazione stabile che possiede una profonda cavita
acetabolare, la spalla e una articolazione mobile con una cavita glenoidea poco profonda.
Lesame della spalla inizia con una accurata osservazione visuale seguita da una dettagliata
palpazione sia delle strutture ossee che delle parti molli del cingolo scapolare. La determinazione
dellampiezza dei movimenti, lesame della validita muscolare, un esame neurologico ed alcuni
esami speciali completano lesame.

ISPEZIONE

Lispezione inizia mentre il paziente entra in ambulatorio.


Mentre cammina si deve osservare la uniformita e simmetria del movimento, larto superiore nella
deambulazione normale oscilla in sincronismo con larto inferiore del lato opposto.
Mentre il paziente si sveste osservate il ritmo del movimento della spalla.
Normalmente il movimento dai due lati e fluido e naturale, un movimento anormale appare invece
innaturale e irregolare.
Esso spesso rappresenta il tentativo del paziente di sostituire un movimento inefficace ma indolente
ad un altro movimento che era efficace ma che ora e doloroso.Il modo piu efficace per rilevare la
presenza di una anomalia e il paragone con il lato opposto, questo esame comparativo il piu delle
volte svela ogni alterazione presente.
Si esplora visivamente la clavicola, la porzione deltoidea della spalla, la faccia posteriore della
scapola.

PALPAZIONE DELLE OSSA

Allesaminatore la palpazione delle strutture ossee fornisce un metodo ordinato e sistematico per
studiare lanatomia della regione.
Si palpa:
Fossa soprasternale
Articolazione sternoclavicolare
Clavicola
Processo coracoideo
Articolazione acromion clavicolare
Acromion
Grande tuberosita dellomero
Solco bicipitale
Spina della scapola
Bordo vertebrale della scapola

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PALPAZIONE DELLE PARTI MOLLI PER REGIONI ANATOMO CLINICHE

Lesame delle parti molli della spalla si suddivide nellesame di quattro distinte zone cliniche:
1) Cuffia dei rotatori
2) Borsa sottoacromiale e sottodeltoidea
3) Ascella
4) Muscoli del cingolo scapolare

LA CUFFIA DEI ROTATORI ha importanza clinica in quanto la degenerazione e la conseguente


rottura e un fenomeno patologico abbastanza comune che provoca una limitazione dei movimenti
della spalla
La cuffia e formata da 4 muscoli:
IL sovraspinato
Il sottospinato
Il piccolo rotondo
Il sottoscapolare (non palpabile)

LA BORSA SOTTOACROMIALE E SOTTODELTOIDEA puo esse causa di violenti dolori e


limitazioni dei movimenti della spalla se affetta da Borsite.

LASCELLA o CAVO ASCELLARE e una struttura attraverso la quale passano i grossi tronchi
vascolari e nervosi destinati allarto superiore.

I MUSCOLI DEL CINGOLO SCAPOLARE ESPLORABILI sono :


Lo Sterno cleido mastoideo
Gran pettorale
Bicipite
Deltoide
Trapezio
Piccolo e grande romboide
Gran dorsale
Dentato anteriore

ESAME della MOTILITA ATTIVA E PASSIVA

ESAME DELLA MOTILITA ATTIVA

Comprende alcuni test:


Test di APPLEY. Chiedete al paziente di portare la mano dietro il capo e toccare langolo supero
mediale della scapola controlaterale, poi chiedete al paziente di portare la sua mano davanti alla
faccia e di toccare lacromion dal lato opposto.
Infine fategli portare la mano dietro la schiena fino a toccare langolo inferiore della scapola dal lato
opposto.
Test di JOBE: lesaminatore si pone davanti al paziente che mantiene le braccia abotte di 90 e
anteposte di 30. Il tesy e positivo per una sofferenza del SOVRASPINOSO se il tentativo
dellesaminatore di abbassare il braccio abdotto contro resistenza del paziente risveglia dolore.
TEST PER IL SOTTOSPINOSO. Il braccio del paziente e mantenuto addotto al corpo, nella
posizione intermedia di rotazione con gomito flesso e avambraccio spinato.

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Lesaminatore si pone di fronte al paziente e mentre con una mano sostiene il gomito, con laltra
offre resistenza al movimento di extrarotazione del braccio.
TEST PER IL MUSCOLO SOTTOSCAPOLARE. Braccio in intrarotazione a gomito flsso e spalla
abdotta di 40- 60 e retroposta di 20 30 .
Lesaminatore sosterra larto nella posizione descritta ed invitera il paziente ad effettuare una
intrarotazione contrastando il movimento.
TEST di YERGASON. Si contrasata la flessione attiva del gomito con avambraccio supinato
(processo flogistico del bicipite.
PALM UP TEST. Test attivo passivo in cui lesaminatore contrasta il movimento del paziente di
elevazione in anteposizione del braccio a gomito esteso e con il palmo della mano rivolto in alto. E
positivo quando il paziente avverte dolore sulla doccia bicipitale.
TEST ATTIVO PASSIVO DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITE. A braccio addotto e retroposto si
contrasta la flessione attiva del gomito realizzando in tal modo una trazione attiva e passiva sul
tendine del bicipite.
TEST DI NEER . Lesaminatore e posto dietro al paziente che e seduto. La rotazione della
scapola e bloccata con una mano, mentre laltra solleva il braccio del soggetto in avanti,
producendo una flessione anteriore e abduzione che creano un conflitto tra il trachite ed il bordo
antero inferiore dellacromion
TEST DI YOCUM. La mano della spalla esaminata va posta sulla spalla controlaterale e si chiede
al soggetto di alzare il gomito senza sollevatre la spalla.. Si produce un conflitto tra trochite e parte
esterna del legamento coraco acromiale ed eventuale osteofitosi dellarticolazione acromion
claveare.
TEST DI HAWKINS. Lesaminatore, posto di fronte al paziente, portandogli il braccio a 90 di
flessione anteriore a gomito flesso di 90 imprime un movimento di rotazione interna articolazione
gleno omerale. Si produce cosi un conflitto tra il trachite e il legamento coracoacromiale.

ESAME DELLA MOTILITA PASSIVA

Se il paziente e incapace di eseguire in modo corretto i movimenti attivi si deve passare allesame
dei movimenti passivi.
Lesame della motilita passiva esclude da ogni considerazione la variabile data dalla forza
muscolare, poiche e lesaminatore che fornisce questa forza..
Se esiste un arresto di movimento questo puo essere intra o extra articolare.
Se larresto del movimento e elastico e cede leggermente aumentando la pressione, e
probabilmente extraarticolare (parti molli); se invece larresto sembra invincibile e avviene
bruscamente, vi e probabilmente un arresto intraarticolare (osseo).
IL paziente deve essere assolutamente rilasciato durante questo esame, perche se egli e teso i suoi
muscoli saranno contratti e le sue articolazioni irrigidite e non permetteranno una completa
escursione articolare passiva.

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Trattamento conservativo

(dott. Fabio Demasi)

Per lunghi anni il trattamento conservativo stato lunica arma a disposizione di Ortopedici,
Reumatologi, Fisiatri e Generici per curare la spalla dolorosa nelle sue varie espressioni cliniche e
la cosidetta periartrite scapolo-omerale in particolare e, sebbene le proposte alternative siano in
costante incremento, si pu tranquillamente sostenere che esso tuttora, almeno per alcuni aspetti,
ampiamente attuale. In particolare non si pu disconoscere il ruolo importante che la terapia
conservativa riveste, per quanto concerne il suo significato antalgico, nella cura della spalla
dolorosa ad esordio acuto o subacuto, quando lentit della sintomatologia dolorosa rende
improponibile ed inattuabile il gesto riabilitativo.
Cercher pertanto di proporvi una concisa rassegna delle varie risorse, commentandone brevemente
in modo critico la attuale collocazione nellambito della strategia terapeutica. (Schema)
A)La terapia farmacologica
Alla luce della interpretazione etiopatogenetica tradizionale il panorama dominato dai
farmaci antiflogistici (corticosteroidi e non):
superfluo ricordarvi i rischi connessi alluso indiscriminato e non protetto di questi preparati
ed in particolare del cortisone, farmaco prezioso per molteplici ragioni ma il cui impiego
sistematico nella patologia di cui ci stiamo occupando mi pare sproporzionato.
Nei casi ad insorgenza acuta con sintomatologia algica particolarmente intensa tuttavia i FANS,
in associazione o meno a farmaci pi specificamente antidolorifici, rappresentano tuttora una
risorsa irrinunciabile. Nello schema vedete citati anche gli ansiolitici: chiaro che il loro
impiego pu essere indicato come coadiuvante della terapia antalgica qualora la componente
emotiva abbia un certo rilievo: ricordo a questo proposito come da pi parti il fattore psico-
emotivo venga evocato come elemento predisponente nelle spalle bloccate da capsulite adesiva.
Ricordo ancora, per una necessaria completezza espositiva, limpiego di farmaci
immunosoppressori nel trattamento dellartrite reumatoide in relazione al riconoscimento di un
meccanismo immunitario nella sua patogenesi.
Grande rilievo ha invece da molti anni luso topico dei medesimi farmaci e segnatamente dei
derivati corticosteroidei. Largomento da sempre assai controverso ed ingente il numero sia
dei fautori che dei detrattori. Non intendo disconoscere il rischio connesso alla iniezione locale
di corticosteroidi in considerazione dei non indifferenti effetti indesiderati che tali sostanze
possono indurre sia a livello generale che locale. E bene precisare per quanto concerne gli
effetti negativi locali che questi sono pi marcati se il farmaco viene iniettato nel contesto dei
tessuti rispetto alliniezione endocavitaria o alla diffusione nellambiente immediatamente
circostante lorgano bersaglio. Va aggiunto a questo riguardo che i corticosteroidi possono
indurre nei tessuti di origine connettivale, quali quelli che costitutiscono la cuffia dei rotatori,
trasformazioni degenerative tali da ostacolarne i processi riparativi o la sutura nel corso di
interventi chirurgici. questa una delle ragioni principali che inducono a limitare sia il numero
delle infiltrazioni che il dosaggio restringendo il campo delle indicazioni alle forme dolorose
con lesioni della cuffia assenti o di modesta entit. Ci precisato, resta tuttavia innegabile che
,se vengono rispettate alcune condizioni quali lindicazione corretta, la tecnica accurata, il
dosaggio limitato ed il rispetto rigoroso delle controindicazioni , la terapia infiltrativa
cortisonica rappresenta tuttora una importante risorsa terapeutica, in particolar modo nelle
forme acute iperalgiche.
Rammento ancora che per essere realmente efficace linfiltrazione deve essere eseguita in
modo mirato cos da portare la massima concentrazione del farmaco nella sede esatta del
processo patologico.(figura)

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Lintensa reazione dolorosa riferita frequentemente in passato stata da tempo attenuata
mediante lassociazione del farmaco con anestetici locali; i quali vengono talora impiegati
isolatamente a scopo diagnostico.
Se tale tipo di trattamento merita lattenzione che gli deriva da una elevata percentuale di
successi, non altrettanto si pu dire del trattamento infiltrativo con altri farmaci , proposto da
alcuni per aggirare il problema della scarsa maneggevolezza del cortisone.
Fa eccezione liniezione intra-articolare di farmaci ad azione sinoviortesica (Rifampicina,
acido osmico, Atoxisclerol )nelle artriti con imponente reazione sinoviale essudativa.
In alternativa al trattamento infiltrativo descritto molti medici prediligono la mesoterapia,
intendendosi per tale liniezione sottocutanea simultanea di FANS ed anestetici locali praticata
in aree pi o meno estese della superficie corporea in corrispondenza della zona sede del
processo patologico responsabile della sintomatologia.
Credo che questo tipo di terapia, il cui vantaggio principale consiste nella scarsa invasivit e
nella facilit di esecuzione, contrasti con quanto ho appena detto circa lopportunit che il
farmaco sia erogato nella sede stessa della patologia.

B)La fisioterapia
Nel suo insieme la fisioterapia rappresenta il punto nodale del nostro incontro odierno e
certamente viene considerata diffusamente il trattamento di elezione delle patologie da noi prese in
considerazione.
Come certamente sapete essa comprende la terapia strumentale, vale a dire quella affidata
allimpiego di macchinari pi o meno sofisticati che erogano varie forme di energia a scopo
terapeutico ed il cui ruolo eminentemente sintomatico; e la terapia riabilitativa che invece
contempla lintervento diretto di figure professionali quali sono i terapisti della riabilitazione ed ha
significato di trattamento causale . Questultima ha assunto ai giorni nostri un ruolo preminente e
sar oggetto di una particolareggiata trattazione nel pomeriggio. Io mi soffermer invece sulla
terapia fisica che , nonostante abbia registrato recentemente un notevole calo di consensi , gode pur
sempre di una elevata considerazione non solo nellopinione pubblica (leggi pazienti) ma anche a
livello di medicina generale .
La prima voce riportata nello schema riassuntivo fa riferimento alla terapia radiante, attuabile sia
con la Rontgenterapia classica a bassi dosaggi che con limpiego di isotopi radioattivi (Cesio): si
tratta terapia ormai (e per alcuni purtroppo) in disuso il cui scopo era quello di interferire
negativamente sui processi flogistici, specialmente quelli iperplastici o essudativi, e sulle
trasformazioni tessutali degenerative che ne conseguivano. Le indicazioni corrette erano in realt
assai limitate ma occorre dire che in alcuni e ben selezionati casi il risultato clinico era gratificante:
il che giustifica in qualche modo quel purtroppo di cui sopra.
Un ruolo tradizionalmente di assoluto rilievo ha invece la terapia con agenti termici intendendo
con tale termine sia il calore che il freddo. Questultimo, realizzato o con limpiego di ghiaccio o
con apparecchi per crioterapia, viene utilizzato per il suo effetto analgesico quasi esclusivamente
nelle forme acute iperalgiche di spalla dolorosa o nellimmediato postoperatorio.
Numerose sono invece le apparecchiature atte a produrre calore sia superficialmente (R. infrarossi)
che nel contesto dei tessuti interessati dalla patologia : ad un netto calo di utilizzo delle Onde Corte
(Marconiterapia) fa riscontro un uso ancora estensivo delle Micro-onde (Radar) e degli ultrasuoni.
Senza voler disconoscere una certa utilit di queste forme di energia termica, specialmente nelle
forme iniziali e di modesta gravit, riteniamo che gli effetti positivi siano comunque di limitata
entit e abbiano significato di terapia coadiuvante. Un certo successo pare avere recentemente
limpiego di apparecchiature che convogliano in modo mirato il calore nella profondit dei tessuti
interessati dalla patologia utilizzando una sorgente di calore endogeno generata da onde
elettromagnetiche ed un sistema di termoregolazione esogena che provvede al raffreddamento dei
tegumenti e delle parti molli interposte (Ipertermia). Questo tipo di terapia viene impiegata dopo la
cessazione della fase acuta e contribuirebbe ad una ulteriore diminuzione della sintomatologia

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dolorosa attraverso una facilitazione dello scorrimento reciproco delle fibre collagene e quindi una
riduzione della rigidit articolare.
Maggior credito in tema di terapia antalgica viene riconosciuto alla elettroanalgesia, vale a dire
allimpiego di correnti elettriche opportunamente modificate e modulate per sfruttare la loro
capacit di interferire nei meccanismi di conduzione del dolore attraverso le fibre nervose.
Lelettrofisiologia ci di soccorso nellindividuare le modalit di azione dei vari tipi di corrente:
questi possono agire modificando la soglia di percezione del dolore (correnti diadynamiche ed
interferenziali ) od intereferendo nel meccanismo di conduzione del dolore stesso attraverso le fibre
nervose sensitive (TENS) .Le correnti continue (galvaniche) vengono invece utilizzate allo scopo di
veicolare allinterno dei tessuti farmaci ad azione antiflogistica ed antalgica (jonoforesi).
Di pi recente introduzione in terapia fisica strumentale lenergia luminosa, nella fattispecie del
raggio Laser. Come molti di voi sapranno i tipi di Laser e di conseguenza le loro caratteristiche in
campo terapeutico dipendono dalle sostanze nel cui contesto viene generata la sorgente luminosa e
pertanto essi differiscono fra loro per potenza e penetranza. Nonostante limpatto emotivo, indotto
forse dalla terminologia da guerre stellari, la risposta individuale dei pazienti alle varie terapie
assai incostante e mutevole: ciononostante nella nostra personale esperienza i risultati sono assai
modesti per quanto si riferisce ai Laser ad Elio-Neon(He-Ne) ed Infrarossi (IR) e poco superiori per
quelli a CO2, verosimilmente per la scarsa capacit di penetrazione ; decisamente pi incoraggianti
, ad un primo impatto, gli effetti antiflogistici ed analgesici ottenuti con i Laser a sorgente YAG-
Neodymio.
Un certo interesse, peraltro fugace, ha destato qualche anno fa luso terapeutico dellozono, cio la
forma trivalente, instabile, dellossigeno, capace di liberare ossigeno nascente. Iniettato nei tessuti
interessati dalla patologia o in quelli ad essi circostanti, esso avrebbe la funzione di ripolarizzare la
membrana cellulare e di determinare localmente una rivascolarizzazione opponendosi ai processi
flogistico-degenerativi locali e contribuendo alla riparazione tessutale. Per essere sinceri questa
terminologia sa pi di depliant pubblicitario che di realt scientificamente documentata.
Interessante e senzaltro pi attuale la terapia con onde durto. Questa metodica, introdotta nella
pratica clinica inizialmente per il trattamento delle concrezioni calcaree a carico dellapparato
urinario (calcoli), si basa sullimpiego di generatori di onde acustiche (ultrasuoni nella
fattispecie) ad alta potenza e ad impulsi di elevata frequenza che, convogliate nel contesto dei
tessuti alterati, determinerebbero un triplice effetto:
-frammentazione e riassorbimento delle calcificazioni anomale
-riduzione della trasmissione del dolore a livello delle terminazioni nervose sia per
stimolazione diretta che attraverso la liberazione di sostanze neuromodulatrici che
modificano la percezione
-fenomeno della cavitazione a cui conseguono neoangiogenesi e attivazione
biomolecolare con significato riparativo e trofico
Lindicazione principale allimpiego delle onde durto costituita dalle cosiddette periartriti
calcifiche e dalle altre patologie dello spazio subacromiale in assenza di importanti lesioni dei
tendini della cuffia: secondo molti Autori infatti esse possono determinare un aggravamento di tali
lesioni.
Dubbio invece il significato terapeutico che possono assumere in tema di spalla dolorosa le
onde elettromagnetiche (CEMP, campi elettromagnetici pulsati a bassa frequenza, pi noti col
termine generico di Magnetoterapia), il cui impiego invece sperimentato con un certo successo
in altre condizioni patologiche a carico dellapparato locomotore.
Parrebbe riscuotere consensi ,del tutto recentemente, la Tecarterapia, della
quale non abbiamo esperienza diretta. La citiamo pertanto per completezza espositiva usando la
terminologia che ci stata trasmessa.
La tecarterapia una nuova forma di terapia che ha lo scopo di riattivare i naturali processi
riparativi e antinfiammatori del nostro organismo.

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La sede di lesione, interposta tra due elettrodi , viene attraversata da un campo elettromagnetico
che, mediante lincremento della temperatura interna ripristina un metabolismo corretto attraverso
la rivascolarizzazione di tale zona. Leffetto biologico dato dallattrazione delle cariche elettriche
verso lelettrodo attivo mobile, si sviluppa esclusivamente nella zona di applicazione, grazie alla
possibilit di utilizzare tale terapia o con la modalit capacitativa (azione specifica sui tessuti molli),
o con la modalit resistiva (azione sui tessuti a maggiore resistenza quali ossa, cartilagini, grossi
tendini e aponeurosi). Tale trattamento risulta innocuo per la superficie cutanea, poich la corrente
non presente per contatto diretto ma solo indotta dallinterno dal movimento di attrazione e
repulsione delle cariche ioniche naturali. La tecarterapia ha lo scopo di ridurre rapidamente il dolore
e di restituire al paziente la normale funzionalit dellarticolazione attraverso la ricostruzione e la
restituzione ad integrum dei tessuti.

La Chirurgia della spalla

(dott. Donato Bardelli)

Fino agli anni 70 ed ai primi inizi degli anni 80 lortopedia e la Traumatologia per quanto
concerneva la patologia dellarticolazione clavicolo scapolo omero toracica prendeva in
considerazione solamente le lesioni scheletriche di origine traumatica o neoplastica, i fenomeni
distrattivi dellarticolazione scapolo omerale e le lesioni sottocutanee del capo lungo del tendine
bicipite.
E indubbio ,.soprattutto alla luce delle attuali conoscenze anatomo fisiologiche che questo
inquadramento clinico era del tutto insufficiente.
Soltanto con gli studi di De Palma, Kapandij, Rockwood e Neer si sono finalmente approfondite le
basi anatomiche, anatomofunzionali, fisiologiche e patologiche di questo complesso argomento
rappresentato dalla patologia della spalla umana.
Per quanto riguarda lanatomia, la fisiopatologia, la semeiotica e linquadramento nosologico i
colleghi che mi hanno preceduto sono stati piu che esaurienti.
Cerchero quindi di inquadrare quelle che sono le basi teoriche , accompagnate da esaurienti esempi
pratici della scelta terapeutica chirurgica, rispondendo alle domande: COME? QUANDO?
PERCHE?
Il trattamento chirurgico e maturato nellesperienza di tutti noi prima attraverso la pratica della
chirurgia aperta e poi solo dopo, e imprescindibilmente dopo questo training, attraverso la pratica
della chirurgia a cielo chiuso.
E questa evoluzione e legata non solo allaffinamento delle tecniche e della tecnologia, ma ad una
maturazione conoscitiva ed interpretativa delle patologie intrinseche della spalla e delle sue
possibilita riparative.
Neer che e stato il profeta del cielo aperto ha organizzato queste patologie e la loro soluzione
chirurgica in tre stadi successivi:
1) patologia infiammatoria della borsa con edema ed emorragia ( sotto i 25 anni) : bursectomia.
2) Fibrosi della borsa con alterazioni infiammatorie e degenerative dei tendini della cuffia (tra
1 25 e i 40 anni): bursectomia ed ev sutura della cuffia.
3) Rotture parziali o complete della cuffia associate ad alterazioni del profilo dellacromion:
osteotomia dellacromion e sutura della cuffia.
In questa classificazione che abbiamo a lungo seguito ed applicato non trovavano posto alcune
patologie quali le piccole, ma insidiose instabilita da lassita posteriore, le Slac, le borsiti calcifiche
senza lesione muscolare, le condromatosi articolari, le instabilita anteriori da lacerazione dei

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legamenti gleno omerali anteriori, le rigidita totali (frosen schoulder) da capsulite retroattiva, le
iperalgesie scapolo omerali da alterazioni della composizione biochimica del liquido sinoviale.
E solo con lavvento delle tecniche artroscopiche , per definizione scarsamente invasive e non
demolitive associate a soluzioni in mini open, in co ablation, in lavaggi bursali a ph alcalino e a
ripristino delle stabilita articolari con inserzioni di viti e ancorette, che si e giunti, crediamo, a dare
una risposta quasi esaustiva ai problemi della patologia scapolo omerale.
Al di la di questo ,quando parliamo di patologie articolari rappresentate da gravi danni di tipo
degenerativo dei versanti cartilaginei ( Artrosi scapolo omerale con o senza eccentricita della
testa), dobbiamo menzionare il posto sempre piu importante che viene ad assumere la soluzione
protesica sia nella forma ordinaria sia nella forma invertita.
Tali tecniche ovviamente mutuate dallesperienza eseguita su altre articolazioni maggiori ( es
ginocchio e anca) sono in pieno sviluppo sia dal punto di vista delle scelte strategiche, sia dal punto
di vista delle scelte tecnologiche.

La riabiltazione della spalla:


(ter. della Riabilitazione Augusto Morando, Anna Fungi )

Questo progetto riabilitativo si avvale di due protocolli, fortemente integrabili tra loro e separati
per motivi di chiarezza espositiva, in grado di offrire una valida risposta alle esigenze riabilitative
per le patologie della spalla.
Il primo protocollo, di tipo locale si promette di offrire in tempi prestabiliti un sufficiente
recupero dellarticolazione sofferente (scapolo-omerale), prima dellarticolarit passiva, poi della
mobilit attiva e relativo centraggio dinamico della cuffia dei rotatori.
Il secondo protocollo si propone di ricomporre strategie di movimento atte ad eliminare i
compensi che necessariamente convivono col processo morboso primario; questi possono
manifestarsi con un infinit di sfumature, sia come causa del problema principale che come effetto
di una gestualit alterata da sintomatologie di varia natura.
Il recupero dellattivit motoria del cingolo scapolare non pu essere considerato lunico obiettivo;
la spalla costituisce solo uno dei molti vincoli (ed il vincolo pi complesso) attraverso i quali
lenergia cinetica viene trasferita alla mano ed oltre.
Questa argomentazione gi da sola dovrebbe indurci ad interpretare secondo un criterio causale la
riabilitazione della spalla che deve essere intesa come parte di un unico sistema finalizzato al
perfetto uso delle nostre appendici prensili, che si tratti di gesto sportivo, attivit manuale o solo di
gestione del baricentro durante la deambulazione.
Con queste premesse ci proponiamo di analizzare e recuperare la funzionalit corretta ed
armonica dellarto superiore mediante lattivazione sequenziale delle catene cinetiche e quindi al
reinserimento armonico in questo processo della spalla coinvolta nel processo patologico.

Protocollo n. 1

RIABILITAZIONE GLENO-OMERALE E SCAPOLO-OMERALE


Sono queste le due articolazioni bersaglio per questo protocollo; le indicazioni pi frequenti
riguardano la rieducazione della spalla in seguito a lesioni della cuffia, impingement o in seguito ad
interventi minori di tipo prettamente conservativo. per la riabilitazione per interventi di chirurgia
maggiore fare riferimento ad altri protocolli).
I seguenti esercizi, anche se specifici cronologicamente per patologia post-chirurgica sono
determinanti come esordio terapeutico in caso di spalla dolorosa primitiva; la sequenza delle
tecniche valida anche per la spalla non operata (anche se in tempi ridotti) in quanto spesso la

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sintomatologia dolorosa e le limitazioni dellarticolarit ci vincolano legittimamente al passaggio
ad esercizi pi impegnativi. Il recupero e la verifica dellampiezza passiva di movimento sono un
preambolo indispensabile per ogni altro presupposto terapeutico. Una sufficiente ampiezza di
movimento passivo quindi la miglior premessa per il successo. Una precoce approdo alla
muscolazione pu invece innescare meccanismi di compenso o demodulare una catena cinetica che
cos non potr che portare altri squilibri.
Il dolore in questo caso un segno maggiore ed da tenere in grande considerazione; conoscerne
le cause determinante perch queste condizionano lindicazione stessa della rieducazione. Inoltre,
nel corso della rieducazione, il dolore ha caratteristiche migratorie e questo deve permetterci di
adattare il principio rieducativo, soprattutto in una spalla non operata; scelta e modulazione degli
esercizi dovranno quindi essere sempre alla portata dellesecuzione del paziente.

Riabilitazione post-chirurgica
Riabilitazione spalla dolorosa primitiva (fase di esordio)

Il trattamento rieducativo deve avvenire attraverso le seguenti fasi cronologicamente


gerarchiche:
1. Recupero dellarticolarit passiva; determinante lapproccio propriocettivo per
normalizzare lampiezza del movimento.
2. Verifica della mobilit attiva; recupero del centraggio dinamico.
3. Atletizzazione della spalla; controllo dei gradi estremi dellampiezza articolare

Recupero dellarticolarit passiva:


metodologia:
Rieducazione passiva
Esercizi di Codman
automobilizzazione

Rieducazione passiva:

La rieducazione passiva deve rispettare la soglia del dolore, stimolare il controllo propriocettivo ed
il corretto assetto posturale prossimo-distale. Viene inizialmente attuata in decubito supino con una
presa che permetta il controllo completo dellarto. Durante la kinesiterapia passiva la componente
ascensionale della muscolatura del deltoide assente quindi il conflitto funzionale abolito.
Inoltre la cuffia dei rotatori non subisce tensioni e la capsula articolare viene progressivamente
stirata per tutta la sua ampiezza (evitando cos capsuliti tardive).

Esercizi di Codman

da effettuare >3-4 volte giornalmente


devono ottenere effetto antalgico-miorilassante
un moderato peso pu migliorare leffetto percettivo del movimento

da ef

Esercizi di Codman

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Automobilizzazione

Lautomobilazzazione si ottiene per mezzo dellarto controlaterale sui diversi piani del movimento.
Lintervento deve essere relativamente precoce ma deve seguire cronologicamente la kinesiterapia
passiva e gli esercizi di Codman.
Da effettuare per pochi minuti per > 4 volte al giorno.

Intrarotazione
autoassistita

Elevazione passiva e ritorno in posizione di


riposo (doloroso), posizione di partenza
allo zenith per poi produrre piccoli
movimenti

Extrarotazione autoassistita

Abuzione-adduzione
autoassistita

Stiramento capsulare autoassistito

Elevazione massimale
bilaterale autoassistita
(avanzata)

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Extrarotazione
massimale bilaterale
autoassistita (avanzata)

Autocentraggio assistito
(fase avanzata)

2 Verifica della mobilit attiva; recupero del centraggio dinamico

I due problemi pi comuni che possono limitare un recupero attivo sono:


Instabilit dinamica dell articolazione
Insufficienza della cuffia dei rotatori
Spesso i due fattori sono interdipendenti. La stabilizzazione dinamica pu essere migliorata
eliminando i deficit di mobilit articolare diminuendo cosi le traslazioni articolari anomale e si
ottiene muovendo la cavit glenoidea sullomero in un movimento.
Lattivazione della cuffia segue lattivazione della muscolatura scapolare cosicch lenergia
sprigionata si ottimizza in uno stato di lunghezza tensione preciso ed adatto allo scopo.
Attraverso sollecitazioni sempre benigne applicate allarticolazione si deve ricercare unadeguata
risposta delle strutture muscolari al fine di assorbire leffetto destabilizzante anzich subirlo. Lo
sviluppo massimale di forza nella cuffia dei rotatori richiede guarigione dei tessuti, assenza di
dolore e assenza di conflitto articolare.

il passaggio dalla condizione precedente deve essere graduale


Inizialmente il movimento viene attivato passivamente dal terapista ed il paziente pu
ricercare la co-conduzione partendo da posizioni in facilitazione, in moto eccentrico ed in
catena cinetica aperta.
Stabilizzazioni statiche in posizioni facilitanti e ritorno eccentrico (controllo dinamico)

Elevazione passiva a circa 150 (zenith)


Stabilizzazione
Ritorno alla posizione di partenza in modo progressivo

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Carrucola Extrarotazione attiva
Test da parte del terapista
Posizione iniziale
facilitante
Stabilizzazione
Movimento eccentrico

Arrampicata sul muro

Intrarotazione
Extrarotazione
presa
Straccio

3 Atletizzazione della spalla; controllo dei gradi estremi dellampiezza articolare

Gli obiettivi sono:


1. rinforzo muscolare
2. adeguamento dei gradi estremi (personali) di movimento
3. adeguamento delle sinergie di movimento:

Rinforzo muscolare:
La vasta gamma di metodologie e la diversa tipologia dei pazienti non ci consente di elencare
ogni possibile esercizio ma la linea di condotta dovrebbe essere quella di richiedere al paziente
unestrema variabilit di comportamenti gestuali, da semplici a complessi, con esercizi di
stabilizzazione isometrica, esercizi in pliometria, variazioni eccentriche-concentriche. Ne
elenchiamo solo alcuni:

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Lavoro con gli elastici
Eccentrico-concentrico

Lavoro con i pesi


Eccentrico-concentrico

Adeguamento dei gradi estremi di movimento e delle sinergie di movimento:


Sono strettamente correlati; infatti i gradi estremi di movimento coinvolgono diversi distretti:
con lelevazione del braccio lestensione del tronco e lapertura del torace
con la retropulsione interviene il sostegno della flessione del tronco e chiusura del torace
labduzione determina una inclinazione laterale dorsale delle coste opposte ed apertura
dellemitorace omolaterale
ladduzione coinvolge uninclinazione laterale delle coste dallo stesso lato e chiusura
dellemitorace
le rotazioni determinano rotazione del rachide
Un precoce lavoro di appoggio a questi movimenti pu essere segno cattiva informazione
propriocettiva , di risparmio gestuale o disturbi della catena cinetica.

Questo protocollo molto conosciuto ed attualmente usato nei reparti di fisioterapia di tutto il
mondo. La teoria molto semplice: in caso di decorso post-operatorio lesercizio di tipo
esclusivamente passivo per tutelare i tessuti in via di cicatrizzazione; tali manovre eluderanno il
deteriorarsi delle cartilagini per scarsa lubrificazione, eviteranno le retrazioni muscolari ed
inculcheranno stimoli propriocettivi adeguati nel paziente. Il recupero attivo sar graduale, nel
rispetto del dolore e della fisiologia estrema del movimento fino a raggiungere lo stato di sufficiente
benessere.
Il medesimo protocollo si adatta anche quale primo approccio terapeutico nei casi di spalla dolorosa
semplice, subacuta o post-acuta in cui il dolore ,ancora presente in misura rilevante, impedisce
lattuazione di strategie kinesiterapiche pi complesse ed impegnative. In tal senso esso ha come
fine specifico il recupero dellescursione articolare passiva ed una regressione del dolore sufficiente
per proseguire liter terapeutico secondo il protocollo integrato che costituisce largomento
centrale di questo incontro.
Il limite principale di questo programma per quello di non prendere in esame la complessit del
movimento della spalla come parte di una catena cinetica ben identificabile; il recupero avviene pi
per sollecitazione locale che per sequenze coordinate mirate al recupero della funzionalit globale.

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Protocollo integrato

LE CATENE CINETICHE E LA RIEDUCAZIONE DELLA SPALLA

La complessa funzione che la spalla riveste (stabilizzazione nel caso in cui larto superiore debba
esprimere forza e licenza di ampiezza di movimento) induce a considerare come determinanti per il
recupero due fattori :

La diagnosi completa ed accurata di tutte le alterazioni strutturali della catena cinetica


disarmonica
La richiesta di attivazione di tutti i segmenti della catena cinetica al fine di ripristinare
interazioni esistenti prima dellinsorgere della patologia.

Abbiamo provato a pensare, indipendentemente dai problemi legati o meno ad un approccio post-
operatorio, di attuare una tecnica rieducativa comune basata sulla stimolazione del circuito
neuro-motorio nella sua totalit, capace di ripristinare efficienza, armonia e automatismi di
protezione.
Questo programma riabilitativo si ispira al concetto di catena cinetica; consiste infatti
nellapplicazione di un modello prossimo-distale e propone concetti di controllo motorio in
catena cinetica chiusa. Esso ha come scopo ultimo il ripristino della motilit e della funzionalit
dellarticolazione scapolo-omerale-omerale attraverso la facilitazione ottenuta con lattivazione di
segmenti corporei. motori e stabilizzanti, prossimali.

Le catene cinetiche

Una catena cinetica formata da vari segmenti corporei contigui e collegati fra loro che, in
movimento e non, realizzano l'armonia di un gesto. Se consideriamo in questo modo qualsiasi
movimento atletico, si pu immaginare come complessa ne sia la valutazione e come molti fattori
possano alterarne gli equilibri.
Un gesto armonico generato da una somma di impulsi atti a favorire, con una precisa successione
prossimo-distale la piena utilizzazione della catena cinetica stessa. Questo meccanismo muscolare
costantemente sottoposto ad autoverifica in termini di efficienza, controllo, assenza di dolore.
Non tutti i muscoli sono per votati indifferentemente alla stessa funzione; esiste una vera e propria
gerarchia con la quale il sistema nervoso si organizza per garantire dapprima le funzioni pi
importanti e poi, in modo subordinato, quelle meno rilevanti.
Riconosciamo ad alcuni muscoli unattivit quasi costante, addirittura permanente; altri invece si
contraggono molto raramente, alcuni addirittura mai per il mantenimento ad esempio della stazione
eretta (una delle funzioni pi importanti da mantenere integre). E ovvio quindi pensare che
evolutivamente i diversi gruppi muscolari si siano organizzati per svolgere al meglio e soprattutto in
modo economico queste diverse funzioni.

Semplificando esistono quindi almeno 2 tipologie di tessuto muscolare: una di tipo statico ed una
di tipo dinamico, con ovviamente molteplici sfumature tra loro.
La muscolatura statica (generalmente prossimale) prevalentemente fibrosa; questo aumenta le
sue capacit di resistenza e possiede un forte tono di base.
Tenere la stazione eretta talmente essenziale che i muscoli statici rappresentano quasi il 65% di
tutta la muscolatura e molti non cessano mai la loro attivit neanche a riposo; uno straordinario
sistema che garantisce stabilit e armonizzazione all intera struttura. Nella nostra immobilit
relativa, i muscoli statici ci tengono in piedi attraverso un sistema di autoregolazione e permettono

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spostamenti con la loro contrazione: la muscolatura statica, coadiuvata dai legamenti, privileger
sempre la funzione essenziale di modulare i movimenti in frenata (movimento eccentrico).
La muscolatura statica quindi:
Ha selettivamente un ruolo antigravitario ed un ruolo sospensorio dei cingoli.
E in attivit tonica quasi permanente. Per questo, possiamo affermare che questo tipo di
muscolatura tende allaccorciamento e produce micro e macro alterazioni strutturali,
posturali e biomeccaniche.
I muscoli della dinamica agiscono in "contrapposizione-coazione"; sono meno fibrosi ed hanno
minore tono perch sufficiente alle loro necessit: terminata la contrazione, giacch non sono
indispensabili alla posizione eretta, ritornano allo stato di decontrazione naturale.
Quindi:
Non hanno ruolo antigravitario, non hanno attivit tonica costante.
Sono muscoli che non esercitati tendono allipotonia. E il concetto di debolezza che tutti
conosciamo.
In stretta attinenza con le enunciazioni precedenti il seguente programma motorio proposto
integra ed attiva sequenze cinetiche di tipo:
Postura-specifiche(Funzione statica)
Movimento-specifiche(Funzione dinamica )
Funzione-specifiche (Funzione propriocettiva)

Tenuto conto di tali presupposti il protocollo riabilitativo per qualsiasi soggetto, sportivo o non,
deve prevedere le medesime fasi, essendo connaturate alla fisiologia umana, che siano frutto di
atletismi esasperati o del semplice interagire con il quotidiano:

PRESUPPOSTI SPECIFICI:
Diagnosi completa ed accurata

Nella maggioranza dei casi, il fattore primario che conduce il paziente verso un programma
riabilitativo della spalla costituito da una sindrome algico-disfunzionale successiva ad un evento
traumatico, ad un intervento chirurgico o ancora ad una patologia primitiva dello spazio
subacromiale.
Il quadro clinico pu essere espressione di lesioni muscolo-tendinee o articolari (in particolare
capsulo-legamentose) in grado di generare oltre al dolore anche alterazioni della stabilit e della
cinetica della spalla stessa. Frequentemente per il momento traumatico pu risultare
apparentemente irrilevante o assente ed i sintomi clinici e disfunzionali descritti possono
manifestarsi in modo spontaneo, talora anamnesticamente collegati a patologie situate in altre sedi
anche distanti (colonna, bacino ecc.).
Le alterazioni pi comuni sono:
limiti che determinano anomalie nei reciproci movimenti gleno-omerali
limiti nella elevazione e abduzione nei gradi estremi
deficit di forza ed alterazioni nellassetto posturale della scapola (discinesia scapolare) che
sconvolgono la linearit e la scioltezza nei movimenti combinati di scapola ed omero.
Queste anomalie sono presenti nella maggioranza dei pazienti affetti da patologia post-traumatica o
non traumatica della spalla, particolarmente nelle sindromi definite da impingement.
E importante sottolineare che fra le alterazioni a distanza sono da annoverare:
perdita di flessibilit ed indebolimento della muscolatura lombare >(40%)
perdita di flessibilit di anca (34%) e ginocchio.

22
Quanto descritto implica la necessit di un approccio diagnostico e terapeutico variabile ed
estensivo poich la sede dei sintomi pu essere considerata vittima ma tra i colpevoli possono
essere incluse alterazioni di altre sedi della catena cinetica.
Possiamo quindi, attenendoci alle ipotesi avanzate, stabilire un rapporto di interdipendenza tra i
vari segmenti corporei che cooperano allattivit motoria dellarto superiore ed impostare la
valutazione come segue:

Valutazione posturale mirata al controllo scapolare, con particolare riguardo ad eventuali


accorciamenti muscolarii
Valutazione funzionalit gleno-omerale, acromion-clavicolare e sterno-clavicolare
Ricerca di possibili compensi motori e gestuali qualora sussista limpossibilit di ripristino
di un movimento naturale

a) Valutazione posturale mirata al controllo scapolare

La valutazione deve testare la postura del tronco e delle anche e della forza muscolare correlata
alla loro funzione. (variazioni posturali in stazione eretta, ampiezza di movimento delle anche,
flessibilit del tronco, stabilit in appoggio monopodalico, assetto del tronco in tale situazione.
Qualsiasi anomalia deve essere registrata.

anteriorit posteriorit biotipi

b)Valutazione funzionalit scapolare:

Osservare la scapola in condizioni di riposo, rilevando asimmetrie in base al rilevamento di punti di


repere scheletrici.
Lanomalia pi frequente e la prominenza del profilo infero-mediale a cui si associa una
inclinazione rotatoria anteriore di coracoide ed acromion; prominenza dellintero margine mediale
che simula una scapola alata oppure una traslazione superiore dellintera scapola che determina
sporgenza dellangolo supero-mediale.
Lesame dinamico comprende la valutazione della stessa asimmetria con larto abdotto e in
flessione anteriore, sia nella ascesa che nella discesa.
Lesame della forza muscolare si avvale del test di retropulsione del tronco con appoggio delle
mani alla parete e del test di scorrimento laterale della scapola (asimmetrie superiori a 1,5 cm dopo
la valutazione ad arti pendenti, mani ai fianchi ed arti superiori abdotti hanno rilevanza clinica).

23
c) Valutazione funzionalit gleno-omerale ed acromion-clavicolare

Rilevare la rotazione interna ed esterna della gleno-omerale


che dal punto di vista biomeccanico rappresenta unimportante componente della rotazione della
spalla, testando la rotazione omerale a scapola stabilizzata (paz.supino)
La valutazione complessiva deve includere i test standard per linstabilit, per le lesioni della
cuffia e lesioni interne allarticolazione.
E determinante rilevare alterazioni nellarticolazione acromion-clavicolare per accertare eventuale
artrosi od instabilit.

RIABILITAZIONE DELLA CATENA CINETICA

- Esercizi postura-specifici
(la scapola da intendere come il segmento distale della catena cinetica, quindi sono praticabili e
consigliati anche in fase post-operatoria precoce anche con larto nel tutore ad amaca)
La funzione ottimale di spalla ed arto superiore dipende dai segmenti prossimali della catena
cinetica (arti inferiori, bacino, colonna).
Se tali segmenti presentano variazioni posturali, flessibilit o forza devono essere corretti nelle
fasi precoci del recupero, condotti anche in fase preoperatoria dato che non sono strettamente
correlati al carico funzionale della spalla.
Se questi si avvicinano alla normalit bisogna avvalersi di tale potenzialit per iniziare lattivazione
della spalla e dellarto superiore.
Nelle fasi precoci della riabilitazione i muscoli della spalla (quelli inibiti o lesionati) necessitano di
un alto grado di facilitazione; il ruolo di controllo e di attivazione dei segmenti prossimali risulta
quindi essere determinante per un recupero armonico.
Tutti gli esercizi vengono iniziati in stazione eretta implicando il ruolo attivo dellestensione
dellanca. Movimenti diagonali che comprendono la rotazione del tronco facendo perno sullarto
inferiore simulano normali schemi di lancio.
Nella fase intermedia della riabilitazione, quando la spalla pronta al carico funzionale, gli schemi
possono includere movimenti dellarto superiore come parte terminale dellesercizio.

ESECUZIONE PRATICA

Tali esercizi includono


Discesa ed ascesa da un gradino con il tronco esteso
Affondi in avanti e laterali
Accovacciamento su uno o entrambi gli arti inferiori
Flesso-estensioni anche con rotazioni del tronco
Devono essere eseguiti con appoggio su superficie stabile per poi progredire con appoggio su
piano instabile per incrementare linput propriocettivo.

Squat in
monopodalismo

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Discesa ed ascesa da un gradino

Cavatappi

RIABILITAZIONE SCAPOLARE

Da postura-specifici a movimento-specifici
(lintervento della muscolatura della cuffia varia da nullo a minimo)

Unattivazione corretta della muscolatura scapolare permette una corretta mobilit ed un corretto
posizionamento della scapola, mantenendo nel contempo il centro di rotazione della gleno-omerale
costantemente adeguato ai movimenti dell arto superiore.
Il movimento multiplanare della scapola (retroposizione, anteroposizione, elevazione) mantiene il
proporzionato rapporto tra allungamento e tensione della cuffia dei rotatori, migliorando la
produzione di forza e riducendo la richiesta energetica alla cuffia stessa.
Lattivazione della muscolatura scapolare precede quella della cuffia dei rotatori; un deficit di
controllo scapolare, la cosiddetta discinesia scapolare, riscontrabile precocemente nelle
patologie della spalla ed molto spesso associata ai traumatismi della spalla stessa. E causata da
inibizione della contrazione muscolare combinata, volta ad abbassare, elevare, anteporre o posporre
la scapola alterando gli schemi di attivazione muscolare. I fasci inferiori di trapezio e dentato
anteriore paiono essere quelli maggiormente interessati dallinibizione mentre la parte superiore del
trapezio quella pi frequentemente sovra-attivata. Questa situazione d origine alla
manifestazione pi comune della discinesia scapolare, cio deficit o effettiva retrazione scapolare
con tendenza alla retroposizione. La scapola retratta tende anche ad inclinarsi verso lavanti, con
lesito di abbassare lacromion ed inclinare anteriormente la glenoide; da questo risulta un
impingement sia interno che esterno ed un incremento dello stiramento del legamento gleno-
omerale antero-inferiore.

ESECUZIONE PRATICA
Per facilitare il controllo scapolare vengono impiegati schemi di estensione del tronco e delle anche.
Gli esercizi per il controllo scapolare possono essere iniziati anche nel periodo pre-operatorio o in
fase precoce post-operatoria poich non richiedono movimenti di spalla o dellarto superiore.
Adattamenti nella posizione del braccio o del relativo carico funzionale possono intervenire mano a

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mano che il processo di guarigione della spalla procede; gli esercizi di controllo scapolare
dovrebbero essere proseguiti per tutta la fase intermedia del recupero nonch durante il periodo
della riabilitazione sport-specifica.
Gli esercizi della fase precoce mirati al recupero del controllo della retrazione scapolare
comprendono
estensioni del tronco e dellanca omolaterali e controlaterali
rotazioni diagonali anca tronco
contrazioni isometriche della scapola

Schema di
estensione Schema di
dellanca e rotazione
rotazione anca spalla
del tronco

Possono essere eseguiti anche con tutore ad amaca.

Quando viene concessa la mobilizzazione dellarto superiore oppure nei casi non chirurgici, un
esercizio altamente efficace per iniziare la retroposizione-abbassamento della scapola costituito
dal vogatore basso, che prevede lestensione del tronco, la retrazione della scapola e lestensione
della spalla con il braccio lungo il corpo. Pu essere iniziato come lavoro isometrico e proseguito in
modo isotonico, concentrico ed eccentrico (la muscolatura della cuffia solo marginalmente in
funzione).

Vogatore basso
Estensione di anca e tronco
Retroposizione della scapola:
la contrazione deve essere avvertita a
livello infero-mediale

Lorologio scapolare pu essere eseguito se la spalla libera da tutela e consiste nellalternarsi di


elevazione-abbassamento e retroposizione-anteposizione con la mano poggiata ad una parete o
supporto mobile. (Studi elettromiografici hanno dimostrato che durante lesecuzione di tali esercizi
non vi attivazione deltoidea; lattivazione della muscolatura della cuffia risulta compresa tra valori
minimi e moderati per cui sono praticabili precocemente).

Orologio scapolare:
elevazione-depressione

Orologio scapolare:
retrazione-avanzamento

26
- Esercizi Funzione-specifici:

L attivazione della muscolatura della cuffia cronologicamente sequenziale allattivazione della


muscolatura scapolare cosicch lenergia prodotta dal gesto si ottimizza in uno stato di lunghezza
tensione preciso ed adatto allo scopo.
Con sufficienti stimoli si deve ricercare unadeguata risposta delle strutture muscolari al fine di
assimilare leffetto destabilizzante del movimento. Lesecuzione pratica degli esercizi in questa
fase sovrapponibile alla fase della Verifica della mobilit attiva e recupero del centraggio
dinamico del protocollo semplificato; lattenzione prestata in precedenza ai meccanismi prossimo-
distali, qualora si fossero rivelati deficitari, indurr un corretto reclutamento della muscolatura
lesionata ed unarmonico meccanismo di riproduzione del movimento stesso. Il reclutamento
massimale la cuffia dei rotatori necessita di guarigione completa dei tessuti ma grazie ad una
corretta impostazione delle catene cinetiche prossimo-distali il paziente potr mettere in atto tutti i
servomeccanismi di controllo necessari. Durante lesecuzione da parte del paziente di facili
movimenti attivi dovrebbe essere valutata la percezione del paziente rispetto al:

controllo della posizione scapolare quando si muovono le braccia


lautonomia del movimento della scapola rispetto al movimento del braccio
lautonomia del movimento delle braccia rispetto al movimento della scapola
lautonomia della colonna cervicale rispetto ai movimenti scapolali ed omerali
la coordinazione e la differenziazione rispetto alla pertinenza di ogni singolo segmento

In conclusione QUALE PROTOCOLLO ADOTTARE?


La scelta corretta : entrambi.
Non esiste una scelta preferenziale per uno dei due protocolli descritti; la decisione andr valutata
di volta in volta in base alle diverse esigenze e alle prospettive ed i tempi del nostro intervento;
dolore locale, variazioni del ritmo scapolare e componente discinetica coesistono quasi sempre
e possono indifferentemente confonderci o aiutarci. I due programmi, integrabili fra loro, sono
proponibili per una vasta fascia di patologie.
Per completezza espositiva vale la pena ricordare che, laddove esista una struttura adeguata, molti
esercizi del programma riabilitatvo possono essere eseguiti in piscina, specialmente nelle fasi pi
precoci e delicate del programma di recupero.
In definitiva, come esposto in precedenza, i protocolli riabilitativi da noi adottati si propongono
come approccio universale, nel senso che sono proponibili per una vasta fascia di patologie della
spalla differendo da un caso allaltro soprattutto nei tempi dellapproccio, precoci nelle patologie
minori, pi o meno dilazionati nelle situazioni complesse.
Inoltre il programma riabilitativo, sia dal punto di vista della valutazione preliminare che da
quello prevalentemente esecutivo, riconosce molta importanza alla postura come elemento
integrante del movimento specifico.
Questa interpretazione apre uno spiraglio su un particolare capitolo della moderna riabilitazione:
la rieducazione posturale. Varr la pena, in sede di dibattito ed approfittando della partecipazione
al corso di alcuni colleghi esperti in questa metodica di addentrarci maggiormente nellargomento.
Un analogo discorso puo essere fatto per quanto riguarda altre proposte terapeutiche (Cyriax,
Bienfait ecc.) ed in particolare al trattamento manipolativo nella sua accezione pi attuale:
losteopatia.
Utile sarebbe determinare in quale misura e con quali limiti queste metodiche impropriamente
dette alternative, possono essere associate ai protocolli riabilitativi da noi proposti e con essi in
integrarsi

27
Strategie terapeutiche correlate alle singole patologie:

1- SPALLA DOLOROSA PRIMARIA:

Spalla iperalgica acuta:

Riposo, ghiaccio
Antiflogistici per via generale e/o infiltrativi
Fisioterapia strumentale antalgica
Dopo attenuazione del dolore programma semplificato. Infine trattamento riabilitativo
integrato.

Spalla dolorosa cronica (impingement); spalla instabile e discinetica:

Programma come descritto nel secondo protocollo

Capsulite adesiva:

Mobilizzazione passiva dolce e progressiva


Terapia antalgica
Solo in fase tardiva programma riabilitativo integrato, scegliendo la strategia pi opportuna

2- SPALLA POST-CHIRURGICA

Acromionplastica artroscopica:

Mobilizzazione passiva dolce precoce


Mobilizzazione attiva e protocollo riabilitativo semplificato, passando successivamente a
quello integrato

Acromionplastica a cielo aperto:

Medesimo iter cronologico ma con tempi molto prolungati per in attesa della
cicatrizzazione.

Interventi di stabilizzazione (spalla instabile per lussazioni-sublussazioni recidivanti):

Riposo per 2 settimane


Mobilizzazione passiva (no extrarotazione-abduzione >90)
Dopo la quarta settimana protocollo riabilitativo integrato

Protesi di spalla:

Breve immobilizzazione
Esercizi pendolari secondo Codman
Dalla terza settimana mobilizzazione passiva dolce e graduale
Graduale passaggio alla mobilizzazione attiva assistita
Programma mirato alla ricerca di strategie motorie e funzionali basate sullattivazione della
muscolatura extra-articolare in funzione vicariante

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Nursing
(dott.Fabio Demasi)

Negli ultimi anni, con lincremento nel numero di interventi chirurgici di spalla e soprattutto a causa
dellaumento del numero di ricoveri nei reparti di rieducazione funzionale, diventato
indispensabile porre una maggiore attenzione verso il ruolo dellinfermiere fin dallimmediato post-
operatorio.
Egli dovr innanzitutto controllare la ferita chirurgica e provvedere alle medicazioni che
generalmente vengono eseguite ogni due giorni.
Il corretto utilizzo dei tutori ed unadeguata postura del malato al letto sono inoltre momenti
fondamentali nelliter terapeutico-riabilitativo del paziente operato di spalla.
Nella chirurgia artroscopica protesica ed in quella traumatologica, vengono principalmente utilizzati
due tipi di tutori che linfermiere deve conoscere e saper utilizzare:
1. reggibraccio con arto superiore allineato lungo il tronco e gomito flesso a 90
2. tutore con arto superiore in abduzione a 30(posizione di riposo della spalla)e gomito flesso

Nel posizionare questi tutori vi sono alcuni accorgimenti da rispettare:


evitare elevazioni eccessive della scapola che potrebbero provocare una contrazione
del trapezio e conseguente comparsa di dolore
utilizzare vestiti morbidi, comodi, di facile indossabilit
evitare lutilizzo di reggiseni
evitare la retroposizione della spalla al letto in posizione supina posizionando un
cuscino sotto la scapola
evitare che la mano sia posta in posizione pi caudale rispetto al gomito
Per evitare la stasi venosa periferica si deve educare il paziente ad eseguire mobilizzazioni attive
dellarticolazione radio-carpica e delle dita della mano soprattutto in apertura/chiusura, per facilitare
il deflusso venoso
Le ultime diapositive mostrano un esempio di come possibile aiutare il paziente nel vestirsi e nello
spogliarsi

29
Data Cognome Nome Nome

Diagnosi

Attiva

Passiva

Attiva

Passiva

Attiva

Passiva

Attiva

Passiva

Attiva

Passiva

30
Considerazioni sul ruolo della diagnostica per immagini nello studio della spalla dolorosa non
traumatica

(Dr Davico Marco)

Le moderne necessit cliniche impongono un sempre pi preciso inquadramento diagnostico che


consenta di documentare la morfologia anatomica e la funzionalit articolare della spalla, mettendo
in evidenza la eventuale presenza di una patologia e lentit della stessa ponendola in relazione
allesame clinico obiettivo e alla sintomatologia soggettiva descritta dal paziente.
Essendo la spalla una articolazione complessa in cui una unit funzionale muscolare (la cuffia dei
rotatori) entra in un intimo contatto anatomico con gli altri componenti articolari scheletrici,
capsulo-legamentosi e di sostegno, si ingenera la necessit di effettuare uno studio per imaging
integrato con lutilizzo di pi metodiche complementari sia per le caratteristiche pratiche di
applicazione, che per la sensibilit precipua di ciascuna metodica, atta a visualizzare le varie
componenti anatomiche-funzionali articolari.
Nella seguente trattazione valuteremo singolarmente le possibilit di impiego di ciascuna delle
metodiche di diagnostica a nostra disposizione chiarendo anche in conclusione la loro successione
in un ideale algoritmo applicativo clinico-pratico.

LA RADIOGRAFIA DI SPALLA

il metodo a nostra disposizione sicuramente pi vecchio, ed quello di pi semplice attuazione


essendo le apparecchiature radiologiche utilizzate ben diffuse ed essendo la metodica di esecuzione
un patrimonio clinico culturale ormai consolidato.

Lo studio radiografico della spalla deve essere effettuato in ortostatismo con centraggio
radioscopico che consenta di proiettare lacromion-claveare in modo che entrambe le componenti
articolari giacciano sullo stesso piano, il paziente deve essere fatto ruotare in obliquit facendo
perno per cos dire con la spalla sul piano sensibile in modo che il fascio radiante sia tangente alla
glena scapolare.
Le proiezioni necessarie per uno studio corretto della spalla in un soggetto con spalla dolorosa non
traumatica sono tre:
in antero-posteriore in intrarotazione omerale,
in antero-posteriore in extrarotazione omerale,
in out-let view.
Lo studio radiografico della spalla ci consente di ottenere una corretta valutazione anatomica delle
sue componenti scheletriche e dei loro reciprochi rapporti articolari, in particolare dellampiezza del
piano di scorrimento sotto-acromiale, della presenza di osteofiti sotto-acromiali, della eventuale
presenza di morfologia acromiale predisponente alla sindrome da attrito sub-acromiale; per contro
ci da solo una valutazione indiretta del trofismo delle componenti muscolo fasciali capsulari e
bursali, attraverso leventuale reperimento di calcificazioni dei tessuti peri-articolari eventuale
espressione di patologia degenerativa della cuffia dei rotatori o della borsa di scorrimento sub-
acromiale deltoidea.
La radiografia correttamente eseguita ci consente di escludere comunque patologie di altra natura
eventuale causa di dolore scapolo-omerale (lesioni traumatiche ossee misconosciute, lesioni
produttive ossee, segni indiretti di localizzazioni stropatiche).

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LECOGRAFIA DI SPALLA

un metodo relativamente moderno di semplice attuazione per la sua scarsa invasivit, ma che
necessit di una significativa esperienza clinica applicativa da parte delloperatore e di uno
strumentario adeguato (sonda ecografia lineare da 10 Mhz) per ottenere dei risultati attendibili.
Lecografia ci consente di documentare in maniera esauriente il trofismo della cuffia dei rotatori
potendo stadiare attendibilmente eventuali lesioni complete ed incomplete derivanti da attrito sub-
acromiale, distinguendo il semplice edema tendinosico dalla lacerazione parziale e completa
dellinserzione miotendinea identificando il tratto lesionato con la pertinenza muscolare specifica
del sovraspinato o sottospinato o sottoscapolare; buona anche la documentazione di eventuali
lesioni associate e sovrapposte a carico del tendine del capo lungo del bicipite brachiale.
Lecografia inoltre ci consente di ottenere notizie dirette del piano di scorrimento sotto-acromiale
valutando la presenza di versamenti o di segni di borsite sub-acromiale sia in fase acuta che cronica.
Difficle la quantificazione delle calcificazioni peri-articolari per la quale deve essere completata in
alcuni casi da una radiografia.
Lecografia resta pertanto il metodo diagnostico documentativo elettivo sia da utilizzare nel follow-
up di una lesione della cuffia dei rotatori di entit gi nota in un paziente curato con metodiche non
invasive, che in prima istanza in un paziente in fase di studio pre-terapeutico volendo ottenere un
primo attendibile bilancio, sia pur sommario.
Per contro liconografia di accompagnamento dellesame ecografico spesso scarsamente
esauriente e suggestiva per la scarsa panoramicit intrinseca alla metodica, la quale presenta dei
limiti evidenti nella documentazione di eventuali alterazioni del trofismo scheletrico spesso
correlate alle sindromi dolorose per attrito sub-acromiale, per questultimo motivo lecografia ci
consente di documentare la presenza di una lesione della cuffia dei rotatori, ma non ne documenta
la causa.

LA TAC DI SPALLA
una metodica in disuso nello studio della spalla dolorosa non traumatica per una serie di motivi
specifici:
non aggiunge nulla di significativo a quanto rilevabile da una ecografia in associazione ad una
radiografia di spalla,
rimane un esame invasivo in quanto necessita della somministrazione del mezzo di contrasto per via
endo-articolare con metodica artro-pneumografica,
la sua panoramicit descrittiva limitata dalla possibilit di valutare la spalla in maniera adeguata
su un solo piano dello spazio: il trasverso.

LA RISONANZA MAGNETICA DI SPALLA

E la metodica di studio pi recente.


La Risonanza Magnetica (RM) ci consente di effettuare una esauriente valutazione anatomica e
strutturale di tutti i componenti articolari: i muscoli rotatori, il piano di scorrimento sotto-acromiale
e la sua borsa, i segmenti scheletrici e lapparato capsulo-legamentoso.
Attraverso lo studio integrato nei tre piani dello spazio possibile stadiare le lesioni della cuffia dei
rotatori (estensione ed entit della lesione, trofismo residuo del muscolo leso) e valutare la
conformazione anatomica acromion-claveare, riconoscere e localizzare correttamente dal punto di
vista anatomico le calcificazioni sub-acromiali dimostrare la presenza di artrofibrosi capsulare
acromion-omerale e di anomalie di decorso di alcuni legamenti come il coraco-acromiale generanti
attrito meccanico con lunit funzionale della cuffia.
Le nuove sequenze con elevato gradiente di risoluzione ci consentono di valutare stati flogistici
irritativi dellinserzione della cuffia che precedono il danno organico effettivo, tali sequenze inoltre
non rendono pi necessaria la somministrazione del mezzo di contrasto paramagnetico per via
endo-articolare.

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Lunico fatto sfavorevole della metodica RM il suo alto costo che relega attualmente tale
metodica tra gli accertamenti diagnostici di seconda scelta in pazienti selezionati o di prima scelta
in pazienti con complicazioni o recrudescenza della sintomatologia in fase post-chirurgica.

LINEE GUIDA DI INTEGRAZIONE DELLE METODICHE DI DIAGNOSTICA PER


IMMAGINI NELLO STUDIO DELLA SPALLA DOLOROSA DA ATTRITO SUB-
ACROMIALE

Le due metodiche applicabili in prima istanza in un paziente sofferente per una sospetta sindrome
da attrito sub-acromiale restano la radiologia e lecografia di spalla, se tali accertamenti dimostrano
un quadro di una certa gravit sar necessario ricorrere alla RM, anche in previsione di un
intervento chirurgico, se il quadro offerto dalle prime due metodiche tale da consigliare un
trattamento conservativo sar necessario effettuare un follow-up mediante ecografia, riservando la
RM solo ai casi con un successivo e significativo peggioramento clinico.
La RM infine la metodica di I scelta nel valutare i pazienti operati con scarso beneficio o con
relativo peggioramento della sintomatologia dolorosa funzionale della scapolo-omerale.

CONCLUSIONI

Le moderne metodiche di diagnostica per immagini ci consentono attualmente di diagnosticare e


monitorare nel tempo le alterazioni morfologiche ed organiche correlate ad un avvenuto danno
funzionale articolare, nel futuro forse sar possibile documentare esaurientemente lalterazione
funzionale articolare che precede il danno anatomico attraverso lo studio preventivo di soggetti
inquadrati in categorie a rischio selezionate dai clinici.

33
Questionario

1)Con quale termine generico veniva e viene ancora indicata la patologia flogistico-degenerativa
della spalla?
-spalla dolorosa
-periartrite scapolo-omerale
-conflitto sottoacromiale
-capsulite retrattile
-omartrosi
2)Nella patogenesi della spalla dolorosa prevalgono cause:
-genetiche
-flogistiche
-meccaniche
-degenerative
-nessuna delle precedenti
3)Quale variante morfologica di acromion pu con maggiori probabilit determinare la comparsa di
un conflitto omero-acromiale?
-Tipo 1 (acromion piatto)
-Tipo 2 (acromion curvo)
-Tipo 3 (acromion ad uncino)
-Due dei precedenti
-Nessuno in particolare
4)La cosiddetta capsulite adesiva interessa principalmente:
-Lo spazio subacromiale
-La capsula gleno-omerale
-Larticolazione acromion-clavicolare
-Tutte le precedenti
-Nessuna delle precedenti
5)Quante e quali sono dal punto di vista anatomo-fisiologico le articolazioni della spalla?
-Una : la scapolo-omerale
-Due : la scapolo omerale e lacromion-clavicolare
-Tre: le precedenti pi la sterno-clavicolare
-Quattro: le precedenti pi la scapolo-toracica
-Cinque: le precedenti pi la sottoacromiale
6) Quale importanza riveste lo scivolamento della scapola sulla parete toracica
-Nessuna importanza
-Modesta importanza
-Importanza fondamentale
-Importanza variabile da soggetto a soggetto
7) Quali muscoli concorrono a formare la cuffia dei rotatori?
-Deltoide e sovraspinato
-Deltoide e bicipite
-Sovra- e sottospinato, piccolorotondo e sottoscapolare
-Trapezio e sovraspinato
-Tutti i muscoli nominati
8) Labduzione massimale della spalla si realizza con il contributo delle seguenti articolazioni:
-Scapolo-omerale
-Scapolo-omerale ed acromion claveare
-Scapolo-omerale,acromion-clavicolare e scapolo- toracica
-Le precedenti pi la sterno-clavicolare
-Le precedenti pi il rachide cervicale

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9) La massima escursione in rotazione interna della spalla raggiunge:
-90
-55
-20
-100
10) Il test di Yocum utilizzato per valutare:
- La forza del bicipite
- La forza del deltoide
- Lesistenza di un conflitto omero-acromiale
- Lesistenza di una capsulite adesiva
- Una rottura del capo lungo del bicipite
11) In caso di spalla dolorosa quale tipo di indagine ritenete prioritria:
- Radiografia
- Radiografia pi ecografia
- Tac
- Risonanza magnetica nucleare
- Solo ecografia
12) In caso di spalla dolorosa di recente insorgenza la RMN deve essere eseguita( una sola risposta
delle 5 seguenti corretta):
-Come esame di prima scelta
-Senza essere preceduta da Radiografia ed ecografia
-con mezzo di contrasto
-per avvalorare una ipotesi di trattamento chirurgico
-in ogni caso
13) Lartroscopia della spalla intervento che si pratica:
- a cielo aperto
- a cielo chiuso
- in ambedue i modi
- indifferentemente in alternativa ad intervento cruento
- se necessaria una sutura della cuffia dei rotatori
14) Quale delle seguenti terapie utilizzata preferenzialmente nelle forme acute iperalgiche?
-Ultrasuoni e corticosteroidi
-Laserterapia e sedativi
-Crioterapia e farmaci antalgici
-Microonde
- Tutte le precedenti

15)La somministrazione locale di derivati corticosteroidei praticata principalmente per via:


- sottocutanea
- infiltrativa intra-articolare
- infiltrativa sub-acromiale
- mesoterapica
- tutte le precedenti
16)Quale dei seguenti farmaci viene impiegato per il suo effetto sinoviortesico (sinovio-
soppressore)
- Acido jaluronico
- Acido acetilsalicilico
- Acido osmico
- Rifampicina
- Atoxisclerol
(N.B.: per questo quesito possono essere fornite pi risposte)

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