Si certifica, sulla scorta dei dati anamnestici e clinici in mio possesso, che il/la Sig./Sig.

ra

C.F.

Da me in cura da più / da meno (cancellare la voce che non interessa) di un anno

presenta / non presenta (cancellare la voce che non interessa) pregresse condizioni morbose
Che possono costituire un rischio attuale per la guida, in riferimento a:
 Apparato cardio circolatorio NO SI
(se SI specificare diagnosi)
 Diabete Mellito NO SI
(se SI specificare se insulinodipendente SI - NO)
 Sistema endocrino NO SI
(se SI specificare diagnosi)
 porta lenti a contatto o protesi acustiche al momento della visita NO SI
(se SI specificare diagnosi)
 Sistema neurologico NO SI
(se SI specificare diagnosi)
 Patologie psichiche NO SI
(se SI specificare diagnosi)
 Epilessia NO SI
 Condizioni di dipendenza da: alcool, sostanze stupefacenti e/o psicotrope NO SI
(se SI specificare)
 Apparato uro-genitale: (Insufficienza renale grave) NO SI
(se SI specificare diagnosi)
 Sangue ed organi emopoietici (sindromi emofilich, linfomi, leucemie) NO SI
(se SI specificare diagnosi)
 Apparato osteo-articolare (gravi alterazioni anatomiche e/o funzionali) NO SI
(se SI specificare diagnosi)
 Organi di senso (patologie visive o uditive) NO SI
(se SI specificare diagnosi)

Data:_____________

Timbro Medico
(con indicazione eventuale specializzazione posseduta e
numero regionale se medico di assistenza primaria)
Firma medico