AUTOCERTIFICAZIONE OPERATORI SPORTIVI

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________

nato a _______________________________________________________ il ________________
e residente in _____________________________________________________________________
In caso di atleti minori: genitore di ____________________________________________________
nato a _______________________________________________________ il ________________
e residente in _____________________________________________________________________
DICHIARO QUANTO SEGUE:
il possesso del certificato idoneità sportiva agonistica/non agonistica con scadenza il_________
Sintomi riscontrati negli ultimi 14 giorni Eventuale esposizione al contagio
Febbre >37,5° SI ⬜ NO ⬜ CONTATTI con casi
Tosse SI ⬜ NO ⬜ accertati COVID 19 SI ⬜ NO ⬜
(tampone positivo)
Stanchezza SI ⬜ NO ⬜
Mal di gola SI ⬜ NO ⬜ CONTATTI con casi
SI ⬜ NO ⬜
Mal di testa SI ⬜ NO ⬜ sospetti

Dolori muscolari SI ⬜ NO ⬜ CONTATTI con familiari

SI ⬜ NO ⬜
Congestione nasale SI ⬜ NO ⬜ di casi sospetti

Nausea SI ⬜ NO ⬜ CONVIVENTI con febbre

Vomito SI ⬜ NO ⬜ o sintomi influenzali SI ⬜ NO ⬜
(no tampone)
Perdita di olfatto e gusto SI ⬜ NO ⬜
Congiuntivite SI ⬜ NO ⬜ CONTATTI con febbre
o sintomi influenzali SI ⬜ NO ⬜
Diarrea SI ⬜ NO ⬜ (no tampone)

Ulteriori dichiarazioni
di non essere rientrati da meno di 14 giorni da paesi extra UE e/o extra Schengen ed eventuali altri paesi inclusi in
elenco tra i paesi a rischio dalle Autorità.
http://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/dettaglioFaqNuovoCoronavirus.jsp?lingua=italiano&id=237
oppure se rientrati, di aver effettuato l'isolamento e/o la sorveglianza sanitaria (tampone).
Sono informato che è mia responsabilità, o del genitore in caso di minori, avvisare di ogni variazione dello stato di
salute nei 14 giorni di validità dell'autocertificazione, manlevando la società di ogni responsabilità in caso di
mancata comunicazione
Sono informato e ho informato il minore sul rispetto del Regolamento allegato e del rispetto di tutte le norme
igienico sanitarie anticontagio
Il/la sottoscritto/a come sopra identificato attesto sotto mia responsabilità che quanto sopra dichiarato
corrisponde al vero, consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al
rischio di contagio all’interno della struttura sportiva ed alla pratica di attività sportive agonistiche (art. 46 D.P.R. n.
445/2000).
Autorizzo inoltre PROGETTO MONTAGNA ASD al trattamento dei miei dati particolari relativi allo stato di salute
contenuti in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg. Eu 2016/679 e della normativa nazionale
vigente.

Data __ /__ /____ Firma _____________________________________

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