TRIAGE PER ACCEDERE ALLO STUDIO MEDICO

DATA NOME E COGNOME

DATA DI NASCITA TEMPERATURA

FIRMA PAZIENTE FIRMA MEDICO

HA IN QUESTO MOMENTO O HA AVUTO NEGLI ULTIMI 14 GIORNI?

FEBBRE SUPERIORE AI 37.5°C SI NO

TOSSE SECCA SI NO

AFFATICAMENTO SI NO

RAFFREDDORE SI NO

PROBLEMI RESPIRATORI (MANCANZA DI RESPIRO) SI NO

MAL DI GOLA SI NO

MAL DI TESTA SI NO

VOMITO SI NO

DIARREA SI NO

ALTERAZIONE DEL GUSTO SI NO

ALTERAZIONE DELL’OLFATTO SI NO

SI anche ad una sola risposta il paziente NON DEVE accedere all’ambulatorio, deve contattare il
medico curante oppure chiamare i numeri telefonici dedicati all’emergenza COVID-19.
L’ambulatorio adotterà tutte le misure igienico sanitarie e comportamenti al fine di prevenire e
contenere la diffusione dell’infezione da COVID-19.
Pertanto La invito a rispettare le seguenti norme:

1) L’accesso all’ambulatorio è consentito al solo paziente e non all’accompagnatore ad

esclusione dei pazienti non autosufficienti e dei minori accompagnati.
2) Prima di accedere alla sala d’attesa il paziente dovrà indossare la MASCHERINA CHIRURGICA
coprente naso e bocca e dovrà essere mantenuta per tutto il periodo di permanenza in
ambulatorio. Non potranno accedere all’ambulatorio pazienti che indossano mascherine in
tessuto prive di filtro.
3) Il paziente dovrà provvedere alla disinfezione delle mani con l’apposito Gel disinfettante
presente all’entrata.
4) Il paziente non dovrà toccare lo Smartphone ed altri device durante la permanenza in sala
d’attesa.