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iinnffoo Caratteristiche del mal di testa. Si associano altri sintomi al mal di testa?
o Nausea
o Vomito
Il mal di testa: A che età ha avuto il suo primo mal di testa, di
qualsiasi tipo?
o Sensibilità/fastidio a luce
o Sensibilità/fastidio a rumori
o Sensibilità/fastidio a odori
questionario per il A che età il mal di testa è diventato problematico?
Ha mai avuto disturbi visivi nell’ora precedente
paziente prima della Recentemente il suo mal di testa è peggiorato in
intensità o frequenza? (se sì segnare quando)
l’inizio del suo mal di testa?
Se sì, di che tipo?
visita specialistica. Attualmente, quanti giorni al mese ha mal di testa (di Alcune ore prima dell’esordio del suo mal di testa le
qualsiasi intensità)? capita di avere alcuni di questi sintomi?
DOTT. MICHELE VIANA o sbadigli frequenti
Da 0 a 10 qual’è l’intensità media del suo mal di o senso di instabilità o di vertigine
Medico Chirurgo testa? o stanchezza, spossatezza
Specialista in Neurologia o cambiamenti dell’umore
Diagnosi e Terapia delle Cefalee Quanti giorni al mese i mal di testa sono più forti? o sensazione di collo dolente/rigido.
sito internet: www.lacefalea.info o sensazione di non aver digerito bene /
Da 0 a 10 quanto sono intensi questi mal di testa più nausea
Telefono: 3470740642
forti? o fastidio a luci/rumori/odori.
Email: michele.viana@ymail.com o aumento della fame/sete
In media, quanto dura un attacco di mal di testa? o difficoltà a concentrarsi / leggere / parlare.
Questo opuscolo è destinato al paziente che si
In che sede ha il dolore (cerchiare zone) Ci sono alcuni fattori che le sembra possono
appresta ad affrontare una visita specialistica per
scatenare il suo mal di testa? Segnare quali
il mal di testa. o cibi (formaggi, agrumi, cioccolato,
Nonostante il mal di testa sia un disturbo contenenti glutammato monosodico,…
invalidante e assai comune nella popolazione, o saltare i pasti / bere poca acqua
per diversi motivi non viene sufficientemente o cicli mestruali / fase di ovulazione
considerato, talvolta anche dal paziente stesso. /sospensione pillola
Con questo breve questionario il paziente potrà o caffeina
così iniziare a riflettere su alcune informazioni o alcol
che verranno richieste dal medico durante la o farmaci…
visita specifica per cefalee, permettendo di Il dolore è da un lato solo o entrambi? o stress/rilassamento dopo stress
o eccessivo sonno / poco sonno
ricostruire al meglio la storia del suo mal di testa
Che tipo di dolore è? o forti stimoli visivi / uditivi / olfattivi
e di tutte le condizioni che ad esso possono essere o pulsante-intermittente (come il battito del cuore) o attività fisica (quale?)
legate. In questo modo si potrà arrivare ad una o compressivo-costrittivo (come un peso/morsa) o alcune posture / movimenti del collo
corretta diagnosi e alla prescrizione di una terapia o fitte o tossire/starnutire
mirata ed efficace. o altro………………………………………. o cambiamenti meteorologici
Si consiglia inoltre di scaricare dal sito o jetlag
www.lacefalea.info anche il diario cefalee. Il mal di testa peggiora con movimento/sforzi? o lunghi viaggi
o altitudine
o altri…
Documento creato da Michele Viana, 2011
Altre informazioni mediche Ha mai effettuato visite o esami per il In passato ha mai assunto farmaci
suo mal di testa? preventivi per il mal di testa (prescritti da
Oltre al mal di testa ha o ha avuto in passato altri
problemi medici? Scriva quali. assumere tutti i giorni)?
Esame Data
Risonanza encefalo □ Farmaco dose Per Riduzione Effetti
quanto frequenza collaterali?
TAC encefalo □ lo ha cefalea? (si/no)
RX cervicale □ assunto? (si/no)
Monitoraggio pressorio □
ECOdoppler □
ECOcardiogramma □
Visita oculistica □
V. Otorinolaringoiatrica □
Altro □

NB: PORTARE REFERTI E


Ha mai avuto traumi cranici? IMMAGINI ALLA VISITA
Scriva tutti i farmaci (analgesici e non)
Ha mai avuto traumi cervicali/colpi di frusta?
Quali farmaci assume quotidianamente?
che ha provato per alleviare i sintomi del
- scriva TUTTI i farmaci che assume,
suo mal di testa durante l’attacco.
Dorme bene la notte?
per qualsiasi patologia
Farmaco dose Efficace? Effetti
Farmaco Dose Quante volte Quando lo ha collaterali?
al giorno? iniziato? (si/no)
Tra i suoi familiari, c’è qualcuno che ha sofferto di
mal di testa, o altri dolori al collo o al volto?

Tra i suoi familiari qualcuno ha sofferto di malattie


neurologiche , cardiache o altre malattie particolari?

DOTT. MICHELE VIANA


Medico Chirurgo
Specialista in Neurologia
Diagnosi e Terapia delle Cefalee
sito internet: www.lacefalea.info
Telefono: 3470740642 Se lo spazio per i farmaci non bastasse, stampare una
Email: michele.viana@ymail.com copia di questo foglio e completare l’elenco