Patologia gonadica

Testiculul elemente de anatomie

Tubii seminiferi - structura

Hormonii testiculari

Plasma
(liber si legat)
si alti androgeni

Urina

Controlul functiei testiculare

Spermatogeneza

Efectele si metabolizarea
androgenilor

Evaluarea functiei testiculare

Examen clinic , al OGE si evaluarea
caracterelor sexuale secundare
Spermograma, spermocultura
Test Barr, cariotip
Testosteron plasmatic, DHT, SHBG
Gonadotropi: FSH, LH
Teste dinamice la hCG, clomifen,
GnRH
Biopsie testiculara

Spermograma normala
NORMAL

PATOLOGIC

Volum

2-6 ml

aspermie

pH

7,2 7,8

Numar

>20 x 106/mL

Viabilitate

> 75%

Motilitate

> 50% buna

astenospermie

Morfologie

> 30% forme

normale

teratospermie

T. de lichefiere

Sub 60 min
completa

Leucocite

< 1 milion/mL

azospermie,
oligospermie

> 1 milion-infectie

Evaluarea hipogonadismului masculin

Terapia hipogonadismului masculin

Terapie de substitutie cu androgeni:
- Preparate administrate oral: metil-testosteron,
testosteron propionat usor de administrat dar
se absoarbe inegal, eficienta redusa
- Preparate administrate intramuscular:
testosteron enantat sau cipionat 200 mg i.m. la
fiecare 1-2 sapt. pana la obtinerea virilizarii, apoi
la 2-3 sapt.
- Plasturi cu testosteron
- Geluri cu testosteron

Criptorhidismul
Absenta unilaterala sau bilaterala a testiculelor
din scrot
5% din nn la termen de sex masculin

Examen clinic:
- Pot exista semne de
- hipoandrogenizare

Laborator:
Testosteron plasmatic, gonadotropi normali
Test la hCG pozitiv
Imagistic: eco, CT pentru localizare, uneori
laparoscopie

Complicatii:

Tratament:

Hernie

Medicamentos:

Traumatisme

- hCG 3000 u/sapt, 6-8 sapt

Torsionare
Neoplazii

- GnRH intranazal pulsatil,4

sapt

Infertilitate

Chirurgical: orhidopexie

Ovarul

Ovarul - structura

Hormonii ovarieni

Corelaiile dintre ciclul ovarian i ciclul menstrual n

absena sau prezena fecundaiei

Evaluarea functiei ovariene

Examen clinic cu stadializare Tanner
Teste pentru documentarea ovulatiei:
- curba temperaturii bazale
- examenul glerei vaginale
- dozarea progesteronului z 21, peak LH seric sau
urinar
- ecografia transvaginala
- biopsie endometriala
Alte dozari estradiol z3; FSH z2-5 (rezerva
ovariana)

Amenoreea
Absenta menarhai pana la 15 ani (primara) sau
lipsa menstrelor cel putin 3-6 luni consecutiv
(secundara)
Cauze: -hipotalamice
-pituitare
-ovariene
-anatomice-uterine

Examen clinic
amenoree

menstra spontana
N
Documentar
ovulatie
Ciclu
ovulator
P.fz luteala, LH
urinar, eco ovar,
Biops. endom

PRL

Test. P

Ciclu
anovulator

Test E + P

Androgeni
T4/TSH
T clomifen

FSH/LH
N
CT/RMN

Fz. Luteala
inadecvata

Hiperandrogene
mie fct
Disf. Ht-Hy
Hipotiroid.

Afect.
Tract

Insuf
ovariana
primara

tum
ora

alte
cauze

CT/RMN

Alte
cauze

PRL
om

Amenoreea functionala
hipotalamica
15- 35 % din cauzele de amenoree
Reducerea frecventei si amplitudinii pulsurilor de
GnRH cu valori reduse ale FSH, LH
Cauze: stres, modificari ale greutatii, efort fizic,
postpill
Posibil implicate: - deficitul de leptina
- hipercorticismul (stres, valori crescute ale CRH)

Paraclinic:

test la progesteron pozitiv

Anorexie nervosa

Forma severa de amenoree hipotalamica

Estradiol scazut, anovulatie
Test la progesteron negativ
ACTH, cortisol crescut

SOPC
Una dintre cele mai frecvente afectiuni endocrine ce
apar la femeile de varsta reproductiva
Cea mai frecventa cauza de anovulatie si infertilitate
Cea mai frecventa cauza de hiperandrogenism
Asociaza:
rezistenta la insulina
hiperinsulinemie
obezitate

Afectiune genetica complexa, cu o baza multigenica

a expresiei fenotipice variabile
Afectiune heterogena, cu etiologie necunoscuta

CRITERIILE REVIZUITE DE DIAGNOSTIC AL

SINDROMULUI OVARELOR POLICHISTICE
1. Oligo sau anovulatie,
2. Semne clinice si/ sau biochimice de
hiperandrogenism,
3. Ovare polichistice ecografic
cu excluderea altor etiologii (HAC, tumori secretante
de androgeni, sindrom Cushing, prolactinom )

2003 Rotterdam PCOS consensus. Fertil Steril 2004

Investigatii de laborator

Testosteron plasmatic
SHBG
LH/FSH > 2
Valori normale ale estrogenilor
ecografie utero- ovariana
glicemie si insulinemie
OGTT

Tratamentul SOPC posibile

obiective
1. Tratamentul tulburarilor de ciclu menstrual
2. Tratamentul anovulatiei cu restabilirea
fertilitatii
3. Tratamentul hiperandrogenismului
4. Tratamentul rezistentei la insulina

Tratament
Contraceptive orale
Antiandrogeni spironolactona
ciproteron acetat
flutamida
Glucocorticoizi (Hiperplazia adrenala
congenitala)

INFERTILITATEA
Incapacitatea de conceptie a
unui cuplu dupa 1 an de
convietuire
Primara/secundara
Principalele cauze
masculine
feminine
mixte
idiopatice

Evaluare infertilitate

DATE de ANAMNEZA:
1. Frecventa si momentul raporturilor sexuale
2. Debutul infertilitatii
3. Antecedente patologice
4. Boli cu transmitere sexuala
5. Expunerea la toxine gonadice
6. Drug story

ELEMENTE CLINICE IN EVALUAREA

BARBATULUI
- examinarea

penisului
- masurare si palpare testicul
- cercetare prezenta si consistenta canale
deferente
- habitus
- ginecomastie

Evaluarea infertilitatii de cauza

masculina
Spermograma: volum, pH, numar,
viabilitate, motilitate, morfologie, leucocite
Testul postcoital esantion de mucus
cervical la 2 ore dupa actul sexual se
evalueaza viabilitatea si motilitatea
spermatozoizilor

Etiologia infertilitatii de cauza

masculina
Boli endocrine: hipotalamo-hipofizare, testiculare,

defecte ale actiunii androgenilor, disfunctii tiroidiene,

disfunctii SR

Boli sistemice
Defecte de spermatogeneza sindromul cililor
imobili, insuficienta tubilor seminiferi

Obstructii tubulare
Afectiuni prostatice, varicocel, infectii
Disfunctie sexuala

Managementul infertilitatii de cauza

masculina
-

Corectarea disfunctiilor endocrine

Hipogonadism hipogonadotrop: hCG +/urofolitropina (daca deficitul de LH e izolat
numai hCG)
Defecte de spermatogeneza in general nu
exista trat., uneori aspirat sau biopsie testiculara
+ IVF/ICSI
Infectii ale tractului genital tratament antibiotic
Anticorpi feminini antispermatici inseminare cu
sperma preparata, IVF/GIFT

Infertilitatea de cauza feminina

1. Endocrina: disfunctii ovulatorii
2. Cauze pelvine
3. Infectioase
4. Autoimune

Disfunctii ale ovulatiei

Anovulatie cu estrogeni normali (hiperandrogenemii)
- SOPC
- Tumori: ovariene/ suprarenale
- CAH
- sdr. Cushing
Anovulatie cu hipoestrogenemie
hipoestrogenemie hipogonadotropa:
Reversibila:
hipotalamica functioanala
hiperprolactinemie
hipo/hipertiroidism
tumori Ht- Hy

Ireversibila:
genetice
hipopituitarism

hipoestrogenemie hipergonadotropa
Fiziologic (perimenopauza/menopauza)
insuficienta ovariana prematura

genetice

Investigare
Metode de demonstrare a
prezentei ovulatiei:
- Curba temperaturii bazale
- Progesteron z 21 (> 5 ng/mL)
- Evaluarea ultrasonografica a dimensiunilor
foliculului
- Determinarea peak-ului de LH

Optiuni terapeutice in disfunctii

ovulatorii
PROGESTERON:

SOPC, defect de faza luteala

BROMOCRIPTINA:

hiperprolactinemie

CLOMIFEN CITRAT: necesita un nivel estrogenic adecvat

anovulatie cronica, defect de faza luteala,
GnRH:

mucus cervical nefavorabil

necesita o adenohipofiza normala
amenoree hipotalamica functionala si
lezionala, SOPC

GONADOTROPI:

lipsa de raspuns la Clomifen sau GnRH

hipopituitarism
SOPC (necesita doze mai mici)

Afectiunile pelviene
Afectiuni ale trompei uterine (boala
inflamatorie pelvina, endometrioza,
chirurgie in antecedente aderente)
Evaluare ex ginecologic,
histerosalpinografie, laparoscopie
exploratorie

Endometrioza

Metode de reproducere asistata

Indicate atunci cand factorul etiologic nu a putut fi

indepartat
Suprastimulare ovariana cu prelevare a 8-10 ovocite
Fertilizare in vitro cu inserarea ulterioara a embrionilo
intrauterin
ICSI spermatozoidul injectat direct in ovocit

Sangerari uterine disfunctionale

ANOVULATIA
pubertar si perimenopauza

Diagnostic diferential:
1. Coagulopatii
2. Sarcina anormala
3. Leziuni ale tractului genital
4. Terapie hormonala inadecvata
5. Boli sistemice

Evaluare:
1. HLG, coagulare
2. Test de sarcina
3. Teste endocrine
4. Analize generale pt
boli sistemice

Patogenie
Productie de estrogeni neinsotita de secretie
corespunzatoare de progesteron (defecte de
faza luteala)
Proliferare endometriala, absenta sincronizarii in
eliminarea mucoasei uterine
Frecvente dupa instalarea pubertatii sau in
perimenopauza

Tratament

Progestative in a doua jumatate a CM

Preparate estroprogestative
Hemoragii acute, prelungite estrogeni IV
la femei >36 ani- chiuretaj biopsic anterior
tratamentului

Menopauza
Proces fiziologic ce consta in oprirea ciclului
menstrual la sfarsitul vietii reproductive
Diagnostic retrospectiv dupa 1 an de amenoree
Varsta medie 50 ani,
< 40 ani menopauza precoce
menopauza chirurgicala (castrare)

Mecanisme fiziopatologice in
menopauza
Ovar: scade secretia de
inhibina si estradiol

Creste eliberarea de GnRH

Cresc valorile FSH si LH

Continua sinteza in
celulele tecale a
testosteronului, precum si
sinteza de androgeni SR

Manifestari clinice
In perimenopauza tulburari de CM (anovulatie)
Tulburari neurovegetative:
valuri de transpiratie si caldura (bufeuri)
stari depresive sau anxietate
tulburari de somn
incapacitate de concentrare
Tulburari trofice genito- urinare: uscaciune vaginala,
dispareunie, frecvente infectii urinare
Pe termen lung scaderea masei osoase, osteoporoza
tulburari cognitive

Investigatii paraclinice

Terapia in menopauza
Tulburarile de CM din premenopauza initial
progestative 10 zile/luna
Simptomele neurovegetative terapia hormonala
(estrogeni naturali+ progestative naturale in functie
de prezenta uterului)
Profilaxia sau tratamentul osteoporozei
Ca + vitamina D
estrogenii
SERM, tibolone
bifosfonati,

Evaluare infertilitate
DATE de ANAMNEZA:
1. Frecventa si momentul raporturilor sexuale
2. Debutul fertilitatii
3. Antecedente patologice
4. Boli cu transmitere sexuala
5. Expunerea la toxine gonadice
6. Drug story

ELEMENTE CLINICE:
- Examinarea penisului
- masurare si palpare testicul

- Aspect san

- cercetare prezenta si consistenta

canale deferente

- caracteristici ciclu menstrual

- habitus
- ginecomastie

- aspect pilozitate

Evaluarea infertilitatii de cauza

masculina
Spermograma: volum, pH, numar,
viabilitate, motilitate, morfologie, leucocite
Testul postcoital esantion de mucus
cervical la 2 ore dupa actul sexual se
evalueaza viabilitatea si motilitatea
spermatozoizilor

Etiologia infertilitatii de cauza

masculina
Boli endocrine: hipotalamo-hipofizare, testiculare,

defecte ale actiunii androgenilor, disfunctii tiroidiene,

disfunctii SR

Boli sistemice
Defecte de spermatogeneza sindromul cililor
imobili, insuficienta tubilor seminiferi

Obstructii tubulare
Afectiuni prostatice, varicocel, infectii
Disfunctie sexuala

Managementul infertilitatii de cauza

masculina
-

Corectarea disfunctiilor endocrine

Hipogonadism hipogonadotrop: hCG +/urofolitropina (daca deficitul de LH e izolat
numai hCG)
Defecte de spermatogeneza in general nu
exista trat., uneori aspirat sau biopsie testiculara
+ IVF/ICSI
Infectii ale tractului genital tratament antibiotic
Anticorpi feminini antispermatici inseminare cu
sperma preparata, IVF/GIFT