TRAUMI E DISTURBI DELLALIMENTAZIONE:

L'ESPERIENZA DI UN'UNIT SPECIALIZZATA NELLA

RIABILITAZIONE PSICO-NUTRIZIONALE CON
APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO
COGNITIVO-COMPORTAMENTALE
Chairman:
P. Todisco
Unit per i DCA
Casa di Cura
Villa Margherita,
Arcugnano (VI)
Discussant:
S. Sassaroli
Studi Cognitivi
Milano
Relatori: P. Todisco; R. Castegnaro;
L. Carli; C. Cazzola
UN TRATTAMENTO RIABILITATIVO PSICO-NUTRIZIONALE PER
I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE (DCA) CON
ATTENZIONE ALLE ESPERIENZE TRAUMATICHE DEI PAZIENTI
Patrizia Todisco






UN APPROCCIO DI GRUPPO ALL'IMMAGINE CORPOREA IN
PRESENZA DI ASPETTI TRAUMATICI Chiara Cazzola



Nei Disturbi dellAlimentazione (DA) la presenza di
comorbilit la regola piuttosto che leccezione,
soprattutto tra i soggetti con sintomi bulimici
(Brewerton, 2007).

La maggior parte di queste comorbilit stata
associata ad anamnesi positiva per precedenti
esperienze traumatiche e le persone affette da DA
frequentemente riferiscono una storia di trauma.

In particolare, labuso sessuale, emotivo e fisico
durante linfanzia sono stati riconosciuti fattori di
rischio per lo sviluppo di un DA.
Trauma/PTSD e DA: dati della letteratura

Trauma e DA
raro che I pazienti con DA siano semplicemente quello individui
con solo un DA (Brewerton, 2007)
ma altrettanto raro che I pazienti con PTSD siano
semplicemente quello individui con solo un PTSD
316 (F54)
300.19 (F68.10)
300.89 (F45.8)
300.82 (F45.9)
Psychological Factors Affecting Other Medical Conditions (322)
Specify current severity: Mild, Moderate, Severe, Extreme
Factitious Disorder (includes Factitious Disorder Imposed on Self,
Factitious Disorder Imposed on Another) (324)
Specify Single episode. Recurrent episodes
Other Specified Somatic Symptom and Related Disorder (327)
Unspecified Somatic Symptom and Related Disorder (327)
Feeding and Eating Disorders (329)
The following specifiers apply to Feeding and Eating Disorders where indicated:
^Specify if: In remission
^Specify if: In partial remission, In full remission
^Specify current severity: Mild, Moderate, Severe, Extreme
307.52 ( . ) Pica (329)
(F98.3) In children
(F50.8) In adults
307.53 (F98.21) Rumination Disorder^ (332)
307.59 {F50.8) Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder^ (334)
307.1 ( . ) Anorexia Nervosa^' ^(338)
Specify whether:
(F50.01) Restricting type
(F50.02) Binge-eating/purging type
307.51 (F50.2) Bulimia Nervosa^' ^(345)
307.51 (F50.8) Binge-Eating Disorder^' ^(350)
307.59 (F50.8) Other Specified Feeding or Eating Disorder (353)
307.50 (F50.9) Unspecified Feeding or Eating Disorder (354)
Elimination Disorders (355)
307.6 (F98.0) Enuresis (355)
Specify whether: Nocturnal only. Diurnal only. Nocturnal and diurnal
307.7 (F98.1) Encopresis (357)
Specify whether: With constipation and overflow incontinence. Without
constipation and overflow incontinence
. ( _ . )
Other Specified Elimination Disorder (359)
788.39 (N39.498) With urinary symptoms
787.60 (R15.9) With fecal symptoms
. ( . )
Unspecified Elimination Disorder (360)
788.30 (R32) With urinary symptoms
787.60 (R15.9) With fecal symptoms
DSM-5
Posttraumatic Stress Disorder
Diagnostic Criteria 309.81 (F43.10)
Posttraumatic Stress Disorder
Note: The following criteria apply to adults, adolescents, and children older than 6 years.
For children 6 years and younger, see corresponding criteria below.
A. Exposure to actual or threatened death, serious injury, or sexual violence in one (or
more) of the following ways:
1. Directly experiencing the traumatic event(s).
2. Witnessing, in person, the event(s) as it occurred to others.
3. Learning that the traumatic event(s) occurred to a close family member or close
friend. In cases of actual or threatened death of a family member or friend, the
event(s) must have been violent or accidental.
4. Experiencing repeated or extreme exposure to aversive details of the traumatic
event(s) (e.g., first responders collecting human remains: police officers repeatedly
exposed to details of child abuse).
Note: Criterion A4 does not apply to exposure through electronic media, television,
movies, or pictures, unless this exposure is work related.
B. Presence of one (or more) of the following intrusion symptoms associated with the
traumatic event(s), beginning after the traumatic event(s) occurred:
1. Recurrent, involuntary, and intrusive distressing memories of the traumatic event(s).
Note: In children older than 6 years, repetitive play may occur in which themes or
aspects of the traumatic event(s) are expressed.
2. Recurrent distressing dreams in which the content and/or affect of the dream are
related to the traumatic event(s).
Note: In children, there may be frightening dreams without recognizable content.
3. Dissociative reactions (e.g., flashbacks) in which the individual feels or acts as if
the traumatic event(s) were recurring. (Such reactions may occur on a continuum,
with the most extreme expression being a complete loss of awareness of present
surroundings.)
Note: In children, trauma-specific reenactment may occur in play.
4. Intense or prolonged psychological distress at exposure to internal or external cues
that symbolize or resemble an aspect of the traumatic event(s).
5. Marked physiological reactions to internal or external cues that symbolize or re
semble an aspect of the traumatic event(s).
C. Persistent avoidance of stimuli associated with the traumatic event(s), beginning after
the traumatic event(s) occurred, as evidenced by one or both of the following:
1. Avoidance of or efforts to avoid distressing memories, thoughts, or feelings about
or closely associated with the traumatic event(s).
2. Avoidance of or efforts to avoid external reminders (people, places, conversations,
activities, objects, situations) that arouse distressing memories, thoughts, or feel
ings about or closely associated with the traumatic event(s).
D. Negative alterations in cognitions and mood associated with the traumatic event(s),
beginning or worsening after the traumatic event(s) occurred, as evidenced by two (or
more) of the following:
1. Inability to remember an important aspect of the traumatic event(s) (typically due to dis
sociative amnesia and not to other factors such as head injury, alcohol, or drugs).
APA, 2013
ELIMINATA DAL CRITERIO LA RISPOSTA PERITRAUMATICA
DI PAURA, IMPOTENZA OD ORRORE
Symptoms of PTSD (APA, 2000)
B. Re-experiencing symptoms
Distressing images, unwanted memories, nightmares or
flashbacks of the trauma that cause distress and physical
symptoms

C. Avoidance & Numbing
The avoidance of reminders of the event and an increased
emotional numbness and withdrawal

D. Hyper-arousal
Reflected in physical symptoms such as insomnia, irritability,
poor concentration, hyper-vigilance, headaches, muscle aches
and pains, nausea and increased startle responses.
Trauma e DA
Definizioni di trauma
Molto controversa e indagata con strumenti diversi che
rendono spesso impossibili confronti fra gli studi.


Il trauma il risultato mentale di un evento o di una serie di
eventi improvvisi ed esterni in grado di rendere lindividuo
temporaneamente inerme e di disgregare le sue strategie
di difesa e di adattamento OMS, 2002


Trauma e DA
Definizioni di trauma: nella prospettiva EMDR
TRAUMA T
un evento che porta alla morte o minaccia lintegrit fisica,
propria o delle persone care

DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS

TRAUMA t
traumi relazionali, esperienze oggettivamente poco rilevanti,
ma che si ripetono nel tempo possono risultare altamente
disturbanti

Trauma e DA
Prevalenza di eventi traumatici nellinfanzia nei disturbi
mentali
Trauma
infantile
Schizofrenia Disturbo
bipolare
Disturbo
schizoaffettivo
Abuso fisico 23,1% 2% 10%
Abuso
psicologico
34,6% 35% 50%
Abuso sessuale 25% 27,5% 10,0%
Essere
testimoni di
violenza
domestica
28,8% 27,5% 30,0%

Qualsiasi tipo
di abuso
46,1% 50,0% 40,0%
Trauma e DA
Alvarez et al, 2011
Le esperienze sfavorevoli durante linfanzia sono associate
al 44% delle psicopatologie durante lo sviluppo e al 30%
nellet adulta e sono le cause pi frequenti di disturbi
psicologici a tutte le et Arch. Psych., 2010
Il ruolo del trauma in ambito relazionale con le figure
di attaccamento, dello stress traumatico e dello stress estremo
sono evidenti nelle varie categorie diagnostiche del DSM-5
Adverse Childhood experiences (ACES)
Qualsiasi delle seguenti esperienze vissute nel contesto
familiare prima dei 18 anni
Abuso fisico ricorrente
Abuso psicologico ricorrente
Abuso sessuale
Presenza di una persona dipendente da alcol o sostanze allinterno
del nucleo famigliare
Presenza di una persona incriminata per un reato allinterno del
nucleo famigliare
Un membro della famiglia gravemente depresso, con disturbi
mentali conclamati, istituzionalizzato o suicidario
Madre trattata in modo violento
Mancanza di uno o di entrambi i genitori
Trascuratezza fisica
Trascuratezza emotiva
Trauma e DA
Traumi infantili e psicopatologia alimentare
La disregolazione emotiva e la dissociazione sono risultati mediatori
importanti tra i traumi infantili e la psicopatologia alimentare.
Labuso emotivo nellinfanzia ha un effetto indiretto sulla psicopatologia
alimentare attraverso la disregolazione emotiva Moulton et al, 2014

PTSD e DA: 23,1% AN e 25,5% BN. La sintomatologia alimentare era
peggiore in presenza di pi eventi traumatici ed era modulata dalla
presenza di risorse psicosociali Tagay et al, 2014
Eventi traumatici nellinfanzia e DA: 18,6% ha vissuto almeno un evento
traumatico e il 24,2% ha vissuto almeno un altro trauma. Non sono state
riscontrate differenze nellesposizione generale a eventi traumatici o a
specifici tipi di trauma nelle diverse categorie diagnostiche di DA.
Lesposizione al trauma connessa alla gravit della sintomatologia
alimentare, allo scarso adattamento sociale, alla comorbilit psichiatrica
e allimmagine negativa di s Backhol et al, 2013

Trauma e DA
Traumi e psicopatologia alimentare

63,3% AN e 57,75% BN hanno sperimentato almeno un
trauma nella loro vita.
10% AN e 14,1% BN hanno i criteri diagnostici per il PTSD.
Pazienti con PTSD riportano pi frequentemente sintomi
somatoformi Tagay et al, 2010


Labuso emotivo nellinfanzia predice la presenza di DA
(non quello sessuale ed emotivo) come pure la presenza di
rapporti sessual i non consensual i i n et adul ta
Fisher et al, 2010
Trauma e DA
Prevalenza lifetime di PTSD:
nei soggetti affetti da BN: 37% in confronto al12% in
soggetti non BN (p < .001; Dansky et al., 1997)

Nei soggetti affetti da BED: 22% in confronto al12% in
soggetti non BED (p < .01; Dansky et al., 1997)

Trauma, dissociazione e BN:
Soggetti con BN riportano maggiormente di aver
dimenticato il trauma (27%) dei soggetti con BED (12%)
o degli individui senza DA (11%) (Brewerton, Dansky,
Kilpatrick, & ONeil, 1999)
Trauma , PTSD e DA
Ipotesi supportate dalla ricerca
Ambiente emotivamente invalidante porta allo sviluppo di
sintomi ansiosi tra cui sintomi riferibili a PTSD
In seguito a eventi traumatici insorgono sintomi riferibili a
PTSD, sintomi dissociativi e autolesionismo che inducono a
utilizzare i sintomi alimentari come modalit per gestire/
evitare le emozioni e i ricordi legati al trauma

Le carenze delle cure parentali possono rappresentare un
trauma di tipo emotivo, essendo alla base di un ambiente
invalidante, portare a sintomi ansiosi e di PTSD e quindi
allo sviluppo di DA
Trauma , PTSD e DA
Ipotesi supportate dalla ricerca
Trauma e DA
Si ipotizzato che i comportamenti tipici dei DA, in
particolare le condotte purgative (vomito, abuso di
lassativi e/o diuretici), facilitino levitamento del
materiale traumatico e servano a rendere insensibili
allaumento dellattivazione emotiva e al dolore
psicologico associati alle memorie e ai pensieri
connessi al trauma.

I comportamenti di eliminazione possono anche
contribuire a far dimenticare levento traumatico o parti
di esso (amnesia dissociativa).
Ipotesi supportate dalla ricerca
Trauma e DA
I comportamenti connessi allanoressia nervosa
possono rappresentare un modo per stabilire un senso
di controllo sul proprio corpo e sulla propria vita, ancor
pi importante per chi non ha sentito di averlo, almeno
in alcune circostanze, come chi ha vissuto un trauma.

Allo stesso modo, una persona che sia stata abusata
pi probabile che sia insoddisfatta del proprio corpo
e abbia unimmagine corporea insoddisfacente e
questo la porti ai comportamenti patologici tipici
dellAN.
Ipotesi supportate dalla ricerca
Secondo i dati in letteratura, il trauma e i suoi sintomi
devono essere affrontati in modo specifico e soddisfacente
per facilitare la risoluzione del DA e della comorbilit
associata.


All'interno del programma di trattamento dellUnit per i DCA
di Villa Margherita vengono affrontati i traumi e la
si nt omat ol ogi a correl at a (es. aspet t i di ssoci at i vi ,
autolesionismo) in generale e in modo specifico attraverso un
approccio Eye Movement Desensitization and Reprocessing
(EMDR).

Trauma e DA
!" $%"&%'%(")%*+, -.%/*0+1($%)%*+"',
.,/*+2* %' 3*2,''* %+(,4$"(*
2,''56+%(7 -,$ % 89: 2% ;%''" <"$4=,$%("
>"($%)%" ?*2%./*
9,+($* -,$ % 8: 0 9"." 2% 91$" >$%@"(" ;%''" <"$4=,$%("
:$/14+"+* A;BC







La riabilitazione
psico-nutrizionale nei DA
a Villa Margherita
>DE9FEGF 8B EB:HB!B?:IBFJD >GB9FJ6?EBIBFJ:!D
- >DE9FEGF
una sLrada da percorrere lnsleme al pazlenLe
- EB:HB!B?:IBFJD
rleducare e recuperare una funzlone e
un comporLamenLo persl con la malama
- >GB9F
comprende l'aspeuo emouvo e pslcologlco del uA e della loro
slnLomaLologla alla rlcerca dl magglor consapevolezza e posslblllLa dl
camblamenLo
- J6?EBIBFJ:!D
da valore alla parLe blologlca e al reall blsognl dell'organlsmo (fame-
sazleLa)

>DE9FEGF 9F<>!DGGF
>:E?D9B>:JF G>D9B:!BG?B 9FJ
9F<>D?DJID D E6F!B 8B;DEGB 9KD GB
F996>:JF 8B :G>D??B G>D9BLB9B :
>:E?BED 8: 6J: ;BGBFJD D 8: 6J
>EFMD??F 8BJGBD<D
Il reparto per i DCA di Villa Margherita
complessit
psicopatologica
Scompenso
sintomatologico
Riabilitazione
psico-nutrizionale
individualizzata
Rete con linviante
Progetto terapeutico
Equipe
multidisciplinare
Gruppo dei pazienti
Paziente
grave
GLI INTERVENTI DEL PERCORSO DI CURA
GIRO MEDICO INTERVENTI INFERMIERISTICI E FARMACOLOGICI
INTERVENTO DELLA DIETISTA IN SALA DA PRANZO; I GRUPPI
DELLE DIETISTE (PSICOEDUCAZIONALE, DIARIO, USCITA,
RIENTRO), CONSULENZA INDIVIDUALE E DI GRUPPO
C
O
N
S
U
L
E
N
Z
A

F
A
M
I
L
I
A
R
E

A
R
T
E
T
E
R
A
P
I
A

E

T
E
R
A
P
I
A

D
E
L

M
O
V
I
M
E
N
T
O

Gr motivazioanale

PSICOTERAPIA
IND.
Gr psicoterapia
Gr psicoeducazionale
Gr immagine corporea
Gr terapia cognitiva
Gr assertivit
PSICOTERAPIA
INDIVIDUALE
GRUPPO
MOTIVAZIONALE
GRUPPO
PSICOTERAPIA
GRUPPO
PSICOEDUCAZIONALE

GRUPPO
IMMAGINE CORPOREA
GRUPPO
TERAPIA COGNITIVA
GRUPPO
ASSERTIVITA
GLI INTERVENTI PSICOLOGICI
CONSULENZA
FAMILIARE
PROGETTO DI CURA QUIPE
PSICOTERAPIA
Cardini del lavoro psicologico
Coterapia
Integrazione
Immersione nelle relazioni
Psiconutrizione concordata: cooperazione
Lquipe