Dal Trattato di ostetricia-ginecologia psicosomatica LA VISITA MEDICA A ORIENTAMENTO PSICOSOMATICO IN AMBITO OSTETRICO di S. Mimoun, C.

Maggioni La maggioranza degli elementi descritti in questo capitolo vale tanto per la visita di ginecologia quanto per quella di ostetricia, ma alcuni sono pi specifici della visita di ostetricia come indicheremo. Nella visita di ginecologia psicosomatica si incontrano tutti i disturbi ginecologici comuni, ma si incontrano in modo particolare i disturbi che hanno tendono a cronicizzarsi o ad associarsi a un vissuto ansioso e/o depressivo, a volte proprio indotti da questultimo. La particolarit di questo tipo di approccio consiste, come abbiamo visto, nellassociare l ascolto allesame clinico. Questo atteggiamento pu aiutare la paziente a diventare soggetto della sua richiesta, cio a esprimere le sue difficolt asumendole, invece di parlare del suo corpo e della sua gravidanza come di un oggetto esterno. Le donne gravide, qunado si presentano alla visita medica o ostetrica presentano generalmente le loro preoccupazioni per il buon andamento della gravidanza e riferiscono dei sintomi organici (nausee, vomito, contrazioni, ecc.); il pi delle volte da qui che pu iniziare un lavoro terapeutico. Le emozioni hanno sempre delle ripercussioni sul corpo della donna, e in gravidanza possono esprimersi in modo diversi, dalle crisi di angoscia, sia ai dolori, crampi, ipersonnia o insonnia ecc. E sicuramente utile considerare questi disturbi come conflitti che toccano la paziente o che hanno un senso per lei. Cosi, in unottica terapeutica, ci sembra interessante utilizzare le terapie mediche specifiche senza per chiudere la porta a ci che cerca di esprimersi a livello emotivo. Pi in generale, le domande, gli esami, le terapie di cui la medicina dispone sono tappe, momenti utili, ma a ciascuna di queste tappe, cerchiamo di saperne di pi su ci che le donne vivono e tentano di esprimere, coscientemente o inconsciamente.

1. Peculiarit dellanamnesi-conversazione Linteresse dellanamnesi medica innegabile per tutte le informazioni che ci apporta. Ma quando la storia pregressa indagata con la modalit di una conversazione, le informazioni fornite spontaneamente e il loro tono emotivo diventano di una ricchezza insostituibili. Ricerchiamo e annotiamo la storia della malattia o il bilancio ostetrico, le malattie pregresse e le terapie che sono state seguite: tutti questi elementi servono anche ad alimentare il colloquio e non sono oggetto di una serie di domande stereotipate e ossessionanti. Se una domanda molto mirata, la scelta delle risposte per la paziente limitata. E un po come cercare di trovare in un mazzo la chiave giusta per uscire da una stanza: se si fosse sbagliato porta, se si fosse sbagliato domanda, perch non lasciare che la malata proponga lei stessa la sua chiave? Perch non dare fiducia alla sua espressione spontanea? Quindi, fintantoch non si sia certi di aver a che fare con la porta giusta, il quadro stereotipo delle domande risulta penalizzante: nella sua precisione e nel suo carattere vincolante, induce gi la risposta, positiva o negativa. Nella ricerca dellanamnesi medica si mescolano elementi attinenti alla storia personale del soggetto (infanzia, vita adulta, professionale coniugale e sessuale, lutti, rapporti coi figli ecc.): di norma ci si lascia guidare da ci che la paziente racconta con facilit e spontaneit anche se si ha limpressione di saltare troppo spesso di palo in frasca e di perdere il filo del discorso. Talvolta i silenzi sono molto significativi e li rispettiamo; altre volte un fiume di parole non dice niente ma forse nasconde unemozione. A volte, proprio latteggiamento di aspettativa silenziosa del medico permette di liberare la parola del paziente col suo flusso associativo spontaneo ricchissimo di informazioni. In certi casi, utile rilanciare la conversazione riprendendo le parole della paziente sotto forma di domanda. Ci ci permette di osservare anche la sua costruzione di associazioni spontanee. Nellanamnesi c ci che si sente, ma anche ci che si vede. Gli atteggiamenti e i gesti vanno notati. Il pianto irrefrenabile o il singhiozzo trattenuto, la mano che trema, il rictus di emozione allangolo delle labbra, la lacrima che spunta alla coda dellocchio, ecc., tutte queste modalit di comunicazione extraverbali, tutte queste mimiche sono messaggi su ci che vive la paziente. Non c, evidentemente, un codice universale per decifrare questi segnali. Del resto, certi atteggiamenti possono essere mal interpretati, donde limportanza di lasciare che la parola si esprima e soprattutto di ascoltare questa parola. Quando il medico parla molto, il malato tace (forse per sempre). La parola del malato ha bisogno di uno spazio per esprimersi e quindi di silenzio; ma anche necessario che questo silenzio non angosci troppo il medico. A volte, per rompere questo silenzio, il medico fa delle domande, ma come dice Balint, in questo caso ottiene solo le risposte che ha chiesto che non sempre riflettono lo stato del malato. Una anamnesi che si fonda sulla relazione medico-malato, si affina di visita in visita; non tutto detto o svelato in una volta sola. In questo modo si fanno luce, accanto allesame clinico fisico generale, i fatti salienti della vita della malata, gli elementi psicologici perturbatori, il modo in cui essa manifesta la sua sofferenza e affronta i suoi disturbi. Fatti salienti della vita del malato Tuffandosi nellinfanzia del soggetto, nella storia della sua famiglia, nella sua vita privata, nel suo ambiente professionale, ecc. spesso si scopre che il disturbo attuale non viene fuori dal nulla, non un fatto accidentale, ma ci sono dei punti di riferimento lungo tutta la sua vita che, da vicino o da lontano, ne hanno preparato il terreno. Seguendo questa pista, non si fa pi la storia della malattia ma quella della malata. E importante conoscere quanti fratelli o sorelle ha, il posto che occupa la paziente nella famiglia, le relazioni reciproche, le relazioni coi genitori cos come gli eventuali avvenimenti traumatici: - morte di uno di essi o di entrambi, la causa della morte, la maniera in cui il paziente, allora bambino, si posto in rapporto a questa morte (senso di colpa, identificazione, senso di abbandono, ecc.); - divorzio, seconde nozze, unione felice, ecc.; - esistenza o assenza di nonni; anche se non ci sono pi, avevano unimportanza a livello fantasmatico? Si parlava

spesso di loro o no? - gli eventuali tratti ereditari tipici nella famiglia, anche in quella collaterale, e come il soggetto le integra; - come si svolta linfanzia: scolarizzazione, presenza o assenza di difficolt psicologiche, eventuali malattie gravi, ecc.; - il modo in cui la (le) gravidanza(e) della madre (sono) stata(e) percepita(e), ascoltata(e), vissuta(e), ecc.; - il tipo di educazione: severo, autoritario o lassista? Certo, non tutto ci che viene detto obbligatoriamente vero. Cos, ad esempio, una paziente dir che la relazione con sua madre era ideale e scoprir lei stessa pi tardi che questa idealizzazione era solo immaginaria. Anche nellet adulta molto importante individuare gli avvenimenti della vita privata e della vita professionale. Il celibato, il matrimonio, il divorzio sono da tenere presenti ma ci che pi importa il vissuto psicologico e non lo stato civile, le situazioni di armonia o di disaccordo, la qualit della vita sessuale, la relazione con i figli, ecc. E molto utile individuare nel corso dellinterrogatorio gli elementi psicologici perturbatori. Cos, si pu tenere presente linsuccesso professionale, le rotture affettive, la perdita di una persona cara (a causa della morte o di un allontanamento geografico). Ci che conta la percezione individuale che il soggettoha dellevento e che d un orientamento e un clima alla storia della malata (e qui non si tratta di cercare una psicogenesi stretta della malattia). Comportamento della malata Questo elemento importante nel corso della visita e dellanamnesi. Se la malata viene sola, se tende una lettera e non dice una parola, se invece inonda il curante con un fiume di parole, se ha annotato tutto su un foglio, se viene accompagnata dalla madre o dal marito ed lei o lui che parla, tutti questi elementi insegnano molto. La durata della malattia, linsuccesso delle terapie precedenti o eventualmente il successo di una di esse possono indurre un comportamento particolare. E importantissimo tenere presenti vari elementi: se ha subito diversi interventi chirurgici, se lei se ne lamenta o se pronta a ricominciare; se cambia spesso medico; se vi sono delle affezioni psicosomatiche o dei disturbi funzionali in altre sfere: ulcera gastroduodenale, asma, eczema, emicranie, spasmofilia, ecc.; se laffezione ginecologica stessa persistente, se aumenta in caso di tensione nervosa o diminuisce la notte, ecc.; tutti questi sono elementi a favore di una partecipazione psicogena (per lo meno associata a uneventuale causa organica). Il che non significa che occorra precipitarsi a concludere che non c' una base organica. E sempre molto utile chiedere nel corso di questo dialogo come la malata stessa interpreti i suoi disturbi. Ci che viene detto, talvolta dopo qualche esitazione per la sorpresa provocata dalla domanda, sempre illuminante se non ci si aspetta una risposta che spieghi una relazione di causa e effetto. La malata parla di ci che sente ma anche di ci che immagina (e ancora non dice tutto). Gli organi del suo corpo, la loro funzione, il loro disordine fanno parte del suo immaginario, insieme alle sue angosce, alle sue paure, ai suoi desideri. Il corpo come il contenitore, il supporto dellessere intero, organo di senso del pensiero. Il corpo il supporto dell'Io, o meglio l'Io e il corpo non sono separabili diceva gi Freud (a meno di non ritornare a Cartesio dove lo spazio del corpo ridotto a estensione e il pensiero pura astrazione e non resta che Dio per rimetterli insieme). Pi in generale, quando si osserva un sintomo lo si considera come unanomalia, eppure alcuni possono essere utili o rivelarsi un male minore. Per di pi, ogni individuo ha una soglia di tolleranza personale e delle norme sue proprie, accanto alle norme generali, che gli permettono di stabilire se malato o in buona salute. Linterrogatorio pu sembrare lungo e fastidioso da leggere o da compilare se si tratta di un questionario, ma molto pi facile da vivere per la paziente, e quindi per il medico, se si svolge sulla modalit di una conversazione. Tutti gli elementi vengono raccolti e annotati nel corso delle visite successive. Non si tratta di trarre da questo interrogatorio degli elementi aneddotici e sociologici ma di comprendere la paziente in maniera globale, preparando e rinforzando limpatto terapeutico della relazione medico-malato. Dal momento che la malata al centro della presa in carico terapeutica, importante poter cogliere e comprendere la sua personalit. Larticolazione tra la soggettivit espressa dalla paziente e loggettivit espressa dal medico potr realizzarsi proprio attraverso la relazione che si stabilisce tra medico e malata. Il medico non si barricher dietro la ricerca di segni oggettivi preordinati in funzione di costruire una diagnosi e cercher di comprendere in che misura le sue parole e i suoi atti non ostacolino ci che la paziente cerca di esprimere, al fine di evitare il dialogo tra sordi o il persistere di una relazione illusoria fondata sullaspetto magico e sulla suggestione. Non facciamo uso di diagnosi di tipi di personalit per rinchiudere le pazienti in unulteriore casella, anche se ci si sforza di individuare le pazienti psicotiche o borderline (tra psicosi e nevrosi) per non aggravare il loro stato con un discorso o un gesto che esse non sempre possono cogliere. Sentire e vedere In realt questo tipo di colloquio confronta il medico non solo con ci che ha imparato, cio il suo sapere medico, ma anche con quanto ascolta, percepisce, osserva. Se rifiuta di vedere e sentire perde delle informazioni capitali. E vero che spesso ci difficile perch il medico psicosomatico molto meno protetto dalle emozioni rispetto allinterrogatorio medico classico o, a maggior ragione, rispetto al questionario computerizzato. Se da un lato, certamente cerchiamo di permettere che lemozione spontanea si esprima, perch importante, al tempo stesso non si pu rimanere indifferenti di fronte ad essa e langoscia pu prenderci in varia misura. A volte succede che la donna abbia delle resistenze e non voglia parlare oppure si aggrappi in maniera disperata al suo sintomo. Forse il solo modo di cui dispone per esprimersi o difendersi. A volte sopporta male che non si sia semplicemente dei tecnici. Tuttavia, per quanto sembri pi facile fuggire ed evitare il contatto con questo genere di pazienti, rifugiandosi nel ruolo tecnico, ci sembra pi utile per loro aiutarle, per quanto possibile, a vedere pi chiaro in se stesse. In questo caso, soprattutto in occasione delle prime visite, partiamo dal sintomo ed evitando di affrontarlo apertamente, cerchiamo di girarci intorno in modo da conoscere il vissuto della paziente, la sua storia, le sue emozioni. Gli elementi chiave della relazione del medico col malato sono: lasciarlo seguire il filo del suo discorso, orientarlo senza forzarlo sui punti pi importanti, ricorrere al linguaggio metaforico (domande e simboli) e prendere in considerazione linvestimento psicologico che si genera nella visita medica. A seconda delle pazienti, la presa di coscienza della dimensione psicologica della malattia si costruisce con maggiore o minore rapidit, con maggiore o minore facilit, spesso con il susseguirsi dei colloqui piuttosto che in occasione della

prima visita.

2. Esame clinico Lesame clinico e le parole che lo accompagnano sono alla base del legame con la paziente o la donna in gravidanza. Bisogna sempre porre in evidenza, nella misura del possibile, il legame mente-corpo. Lesame ginecologico o ostetrico deve essere accurato per indagare la parte organica nel disturbo, ma ci permette anche di completare i dati psicologici in funzione del comportamento assunto durante l'esame. Come nellinterrogatorio, il medico si servir dello sguardo e delludito, ma in questo caso anche del tatto e dellodorato. Come in tutte le pratiche mediche, in ginecologia losservazione della malata indispensabile ma il medico stato abituato a vedere solo ci che utile per la medicina, il resto per lui superfluo o perfino proibito. Eppure importantissimo notare nel corso dellesame clinico le reazioni fisiche della paziente. Accanto a questo uso utile della funzione visiva, non si pu ignorare lesistenza dellimmaginario, anche se questo rimosso e occultato dalla ricerca oggettiva degli elementi diagnostici. Lincontro ginecologo-paziente si inserisce in questa relazione duale di corpo a corpo, desessualizzata; che il ginecologo sia maschio o femmina ognuno ha le sue difese e le sue difficolt (basti pensare che come esistono medici seduttori esistono donne medico violente che proiettano sulla malata la loro immagine femminile: l'esempio pi semplice il tormento a cui ginecologi donne scontente del loro peso sottopongono le pazienti in sovrappeso, uguale se non superiore a quello del ginecologo maschio che non capisce come ci si pu ridurre cos. Le pazienti sono vieppi criticate tanto pi l'immagine del corpo proprio del medico donna lei stessa insoddisfacente e negativa.) Se non si ha coscienza di questo aspetto puramente immaginario, si rischia, per evitare l incontro con il corpo della paziente e il discorso che ne deriva, di dare la caccia al sintomo presentato senza mai cercare di integrarlo nella globalit della malata n di comprendere il senso che esso eventualmente ha per lei. Vedere, ascoltare, toccare Bisogna essere attenti ai gesti, alla mimica, allespressione del volto al momento dellesame medico, al rossore del viso o di una parte del corpo, alla pulsazione dei vasi sanguigni del collo quando si toccano certe zone o quando si evocano certi avvenimenti. Durante lesame medico c ci che si vede, ma anche ci che si ascolta. Certe cose si dicono solo durante lesame medico: come quella paziente che durante listerometria prima dellinserimento della spirale, si mette a singhiozzare e a raccontare le circostanze di un aborto che aveva subito quindici anni prima e che pensava di avere dimenticato. La rimozione non ha tenuto davanti al risveglio della sensazione corporea. A partire da questa visita, la paziente ha potuto affrontare di parlare di numerosi avvenimenti che hanno gettato nuova luce sulle sue difficolt coniugali e relazionali. Altre volte il silenzio che ricco di emozioni, come se il corpo avesse bisogno di un certo raccoglimento per potersi rilassare. Qualche volta invece accade il contrario: il corpo una barriera che ha bisogno delle parole dette dal medico per aprirsi. In realt, pi che le parole, soprattutto il tono usato che caratterizza lesame medico e che permette uno spazio di scambi n fusionali n aggressivi, uno scambio sopportabile in questo corpo a corpo, perch il ginecologo tocca anche la pancia, i seni, gli organi genitali, lano, ecc.: egli tocca tutto ci che crea imbarazzo. Egli deve mantenere una distanza sufficiente per desessualizzare questa relazione di corpo a corpo, ma non deve essere n troppo lontano n troppo blindato per poter mantenere la sua presenza in questa relazione interumana. Quando si toccano i seni, la pelvi o laddome, si cercano dei segni clinici e questo in quanto medici, ci protegge. Il contatto con linvolucro di questa zona intima, con la pelle, deve essere ignorato. Proprio in questi momenti gli atteggiamenti del medico contano molto. Atti tecnici Gli atti tecnici (isterografia, colposcopia, isteroscopia, ecc.), percepiti a volte come aggressivi, riducono apparentemente limportanza del dialogo o addirittura si sostituiscono completamente ad esso. In realt, di per s, essi implicano ancora una necessit di scambi verbali: da parte del medico ci sono parole di spiegazione, ci sono parole di rassicurazione riguardo allo svolgersi dellesame, del fastidio, del dolore che potrebbe derivarne da parte della paziente c un linguaggio simbolico, non foss'altro che il suo comportamento di fronte allesame o nel corso di esso (accettazione passiva, opposizione, lamento, rivendicazione di risultati, ecc.). Il vissuto di questi esami e il loro carattere oggettivamente aggressivo per certuni, possono spingere la malata a trincerarsi dietro un atteggiamento rivendicativo, mettendo in discussione loperato del medico e, in questo modo, alterando la comunicazione con questultimo. Aspettative della paziente Anche se il medico non desidera assumersi personalmente le difficolt psicologiche delle pazienti e preferisce inviarle per esempio da uno specialista psicosomatico, un certo numero di atteggiamenti e di comportamenti alla portata di ogni medico per favorire un miglior benessere psicologico nelle pazienti. Un esame medico rigoroso ma rassicurante e sdrammatizzante, la preoccupazione di tenere la donna informata di ci che le succede e delle indicazioni terapeutiche, uninformazione chiara sostenuta, se necessario, da schemi alla mano, fanno di questo comportamento una vera e propria psicoterapia del gesto. Una mano posata sul braccio della paziente pu essere rassicurante se latteggiamento globale e le parole del medico sono materni. In altri momenti, un po di umorismo discreto scambiato con la paziente pu essere vissuto come un ammicco di complicit, come uno scambio al di l delle parole. Un commento sul perfetto stato degli organi genitali della paziente rassicurante: un collo sano incoraggia, un brutto collo destabilizza e preoccupa. Le parole feriscono e possono lasciare delle cicatrici indelebili, soprattutto in certe circostanze. Non esiste un atteggiamento univoco, dal momento che sia la personalit della paziente che quella del medico contribuiscono a determinare questo atteggiamento. Se vuole rispondere in modo adeguato alle richieste della

paziente il medico dovrebbe tenere conto di queste relazioni interumane prima di interpretare, talvolta a torto, quel particolare materiale sintomatico. E' auspicabile avere spesso un atteggiamento flessibile per adattarsi ai diversi tipi di personalit delle pazienti che si possono incontrare. E altrettanto controproducente polarizzarsi sul minimo segnale fisico, accidentale, senza significato particolare rispetto al disturbo di cui si lamenta la paziente, che attribuire delle cause psicologiche a tutti i problemi fisici di cui non si trovi la causa organica. E importante non avere un atteggiamento rigido. Questo approccio consente spesso di migliorare sostanzialmente il contatto con la paziente durante le prime visite cosicch possa stabilirsi il transfert, o meglio la relazione di fiducia. Da questultima dipender la gestione terapeutica della paziente.

3. Seguire le pazienti Va precisato che, anche se di solito nel corso della visita medica prima si raccoglie lanamnesi, poi si visita e infine si prescivono le cure, ciascuna di queste tappe intimamente legata alle altre. E frequente che le cose importanti vengano dette al momento dellesame fisico o dopo di esso oppure al momento della prescrizione farmacologica. Nelle consultazioni per disturbi cronici o recidivanti, ogni paziente sempre un caso a s. E possibile che non ci si ricordi delle proprie annotazioni prima della visita, ma non appena la donna entra nello studio medico, la memoria ritorna (almeno per quanto riguarda gli elementi essenziali o ragguardevoli). Landatura, i gesti, la voce diventano assolutamente specifici. Questa specificit, questa relazione unica pu far s il processo di cambiamento prenda il suo avvio. Per la paziente, la prima visita un atto nuovo, carico di tutte le sue speranze mentre per il medico pu trattarsi di un atto di routine, un constatare una malattia che egli incontra molto frequentemente. Essere disponibili La routine soporifera mentre invece la novit risveglia e porta in s un potenziale di cambiamento, donde linteresse di essere disponibili (nella testa) al momento delle visite. Essere disponibili significa eventualmente avere tempo, ma soprattutto essere presenti a livello mentale nel consulto, nel recepire ci che si dice e ci che avviene. Talvolta il medico si limita ad ascoltare cortesemente e crede che pazienza e interesse siano sufficienti per fare una psicoterapia, ma una relazione di questo genere pu essere sbagliata tanto quanto quella instaurata da un medico molto tecnico. Non si tratta di essere gentili e pazienti per fare psicosomatica. Il motore del possibile cambiamento terapeutico ci che si crea attraverso la relazione medico-malato e per questo, occorre che almeno il medico sia cosciente di ci che in gioco e che sappia utilizzare questo materiale per far progredire la cura. Lo spirito critico necessario per prendere le distanze e non lasciarsi intrappolare dallescalation terapeutica e dal suo corollario, il rifiuto brutale della paziente in caso di fallimento. Ecco tutto linteresse dellesistenza di un terzo (un altro da s) come riferimento: gruppo Balint, supervisione, psicanalisi personale con la teoria che la accompagna, ecc. Terapie e non ricette Allo stesso modo, ci sembra del tutto inefficace proporre delle terapie come se fossero ricette, sia che si tratti di medicinali che di interventi chirurgici o di psicoterapia di qualunque tipo. Se a volte pu agire un certo effetto di suggestione, agisce solo per la prima o eventualmente la seconda visita. Se non cos, essa si ridurr a un effetto di bolla di sapone e tutto limpatto terapeutico rischia di andare perduto. Una terapia di qualunque tipo deve essere effettuata con lassenso e la consapevolezza della paziente, occorre cio che essa si senta coinvolta, che voglia partecipare alla sua guarigione. Una parte importante dellapproccio psicosomatico consiste nel rendere la paziente soggetto autonomo perch prenda coscienza di questa necessit di assumersi la sua guarigione. Sia che la guarigione sia una realt o semplicemente una speranza, esiste inevitabilmente un certo parallelismo tra la remissione della patologia causale e la scomparsa dello stato di malattia, stato psicologico di passivit: il ritorno allequilibrio psicologico accompagna il recupero dellintegrit fisica. A volte, sul piano somatico, il miglioramento di uninfezione o la scomparsa dei dolori cronici sono gi un messaggio positivo. I timori, langoscia e lo sconforto diminuiscono e favoriscono uno stato di benessere. Altre volte succede, lavorando con una paziente, di rendersi conto che una psicoterapia o persino una psicanalisi le sarebbero di giovamento. Ma questo invio va preparato: la paziente deve rendersi conto che una scelta di questo tipo nel suo interesse. Cos in questi casi, il nostro ruolo si limita ad aiutare la malata a cambiare registro nel suo lamento e ad accompagnarla fino allavvio di una relazione psicoterapeutica pi introspettiva che si realizzi altrove. Di fatto, nel susseguirsi delle visite delle donne che presentano dei disturbi ripetitivi, si istaura una relazione medicomalata che nel faccia a faccia, una relazione a due, un corpo a corpo, non solo durante lesame fisico ma anche nel fare le domande e nell impostare e seguire la terapia. La prescrizione, un atto terapeutico O queste visite sono dinamiche o non hanno senso. Si possono immaginare numerosi atteggiamenti ma non si pu pensare di restare neutrali. Molto spesso ci serviamo del sintomo presentato dalla paziente e la lasciamo parlare di ci che essa percepisce intorno al sintomo. La prescrizione di un farmaco di per s un momento privilegiato. Bisonga tenere conto degli effetti del prodotto prescritto, dei possibili effetti placebo ma anche dei modesti cambiamenti che si osservano e che notiamo. In effetti, spesso la paziente ritorna per la seconda o la terza visita dicendo: non cambiato niente, le sue medicine non mi ha fatto niente. Chiedendo delle precisazioni, in un certo qual modo interrogandola di nuovo, veniamo a sapere che per esempio il disturbo, il dolore che prima era permanente, non si fatto sentire per un'ora, due ore o pi. Far s che la paziente diventi soggetto Queste constatazioni non servono solo per delle annotazioni, ma devono essere utilizzati per rassicurare e ridare slancio a queste donne. Sottolineiamo il fatto che non siamo soltanto noi n la nostra terapia ad agire contro la

malattia: la paziente chiamata in causa in prima persona. Pu avere lei stessa una posizione terapeutica e noi possiamo guidarla in funzione di ci che ci dice, degli effetti positivi o negativi che percepisce e sperimenta secondo le diverse terapie. In caso contrario, se siamo soli (anche con laiuto dei farmaci) contro la malattia, il nostro opeerato ha un impatto minimo. Occorre che a poco a poco, la paziente prenda coscienza delle difficolt che sono presenti nella cura del suo caso e passi da una posizione passiva, di dipendenza, a una posizione attiva, pi autonoma anche se ha ancora bisogno di aiuto. Progressivamente, pu anche prendere le distanze dalla sua malattia e diventare la nostra alleata terapeutica contro di essa. La scoperta, confermata dal medico, che il sintomo si sta modificando- anche se solo di poco inizialmente, lo rende meno insormontabile agli occhi della paziente. Le spiegazioni del medico aiutano a togliere al sintomo lalone di mistero e in questo modo accelerano la guarigione. Una volta che si stabilito il dialogo con la paziente, cio quando sentiamo che essa non pi passiva, in attesa della cura miracolosa, tentiamo di spiegarle che il suo sintomo potrebbe avere un significato. Il suo corpo parla e ci sembra importante non fare orecchie da mercante, altrimenti si rischia di aggravare il conflitto e di creare un braccio di ferro tra la sua parte conscia (che vuole guarire dal sintomo) e la sua parte inconscia (che resiste); la donna allora, indecisa tra queste due forze opposte, pu solo soffrire. Resta che preferiamo porre domande generali e aperte, magari vaghe, ma che lasciano il campo libero alle associazioni, piuttosto che costringere la paziente con domande troppo puntuali, che possono forzare lo svelamento di un segreto ( a cui magari la donna non ancora pronta) o chiuderla in un silenzio defensivo. Affrontare il sintomo su pi fronti Cerchiamo, per quanto possibile, di affrontare il sintomo su pi fronti. Gli sforzi psicoterapeutici sono diretti verso il conflitto o lemozione mentre il disturbo fisico o la reazione neurovegetativa vengono calmati, se necessario, con i diversi farmaci utilizzati in ginecologia o in medicina psicosomatica. Questo tipo di approccio aiuta la paziente a sdrammatizzare la situazione, a ridurre le sue angosce e a sentirsi meno sopraffatta dalla patologia ginecologica o ostetrica. Quando la sofferenza ridiventa tollerabile, la malata preferisce talvolta fermarsi l per cicatrizzare in qualche modo quello che ha trovato piuttosto che spingersi oltre nellintrospezione. Anche in ostetricia, lostetrico-ginecologo (o lostetrica) con sensibilit psicosomatica pu usare un certo numero di mezzi terapeutici specifici parallelamente allimpiego delle risorse che abbiamo visto scaturire dalla relazione medicopaziente. Tutti i farmaci usati abitualmente dal medico possono essere utilissimi nellapproccio psicosomatico, sia che si tratti di antispastici, beta mimetici, antibiotici, terapie ormonali e perfino ansiolitici o antidepressivi (con la consulenza di uno psichiatra abituato alle prescrizioni in gravidanza nel caso di una paziente incinta). Ma qualunque sia il tipo di farmaco usato, cerchiamo di ottimizzare limpatto terapeutico del prodotto prescritto perch sappiamo che la ricetta un vero e proprio oggetto portavoce tra il medico e la paziente. Ogni programma di prevenzione ha dimostrato la sua efficacia nel senso che le complicazioni della gravidanza sono ridotte e minimizzate cosi come gli effetti e le conseguenze sul feto. Attenta al suo bambino, la madre diventa nello stesso percorso, attenta a s. Le percezioni interne annegano i segnali del mondo esterno. C una distanza con ci che la circonda, Lanatomia immaginaria si modifica. Si stabilisce una relazione tra limmagine di s e limmagine del bambino, o, pi esattament,e tra limmagine che la donna ha del suo corpo e limmagine che ha di quello del bambino. La relazione tra queste due immagini corporee, una dentro laltra, una rete informe, atemporale malgrado la sua materialit, mutevole. Il bambino non solo giustapposto, aggiunto come novit, sospeso allessere materno. Limmagine del bambino non giustapposta allo schema corporeo materno, la cristallizzazione di elementi preesistenti nello psichismo materno. Non c integrazione di una cosa esterna, portata da un altro. Lutero si impone come oggetto proiettato al centro di s stesssa, come dinamica non controllabil. A volte la donna abitata dallutero, a volte lutero si estende, si espande di modo che la donna respinta alla periferia del suo corpo

Conclusioni Infine, siamo ben lontani dalla credenza che a partire da Ippocrate, attribuiva allutero una sua autonomia di movimento e un singolare potere di provocare crisi isteriche, ma resta che per il posto che occupa nellimmaginario delle gestanti, lutero ha ancora un posto di primaria importanza. Ogni medico deve tenere conto di questi diversi aspetti se desidera esser in empatia con la sua paziente. E se desidera affrontare il sintomo su pi fronti.

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