Pielonefrita

acută și
cronică
 Pielonefrita acută
Definiție
Proces infecţios acut al parenchimului renal cu afectare
preponderentă a ţesutului tubulointerstiţial şi a sistemului
pielocaliceal
Clasificarea PNA în funcţie de prezenţa factorilor favorizanţi:
▪ PNA necomplicată (fără factori favorizanţi prezenţi);
▪ PNA complicată – cu factori favorizanţi.
Clasificarea pielonefritei acute
Prezenţa factorilor de risc:
 PNA primară (fără SIRS este echivalentă cu noţiune de ITU
superioară necomplicată).
 PNA secundară (PNA secundară şi PNA primară asociată cu
SIRS sunt echivalente cu noţiune de ITU superioară
complicată).
Calea de infectare:
 Ascendentă.
 Hematogenă.
 Mult mai rar se înregistrează căile limfogenă şi directă
(iatrogenă, în timpul intervenţiei chirurgicale sau al
manoperelor diagnostice pe sistemul uropoietic, sau
posttraumatic).
Clasificarea pielonefritei
acute
Substratul morfologic:
 PNA seroasă (necomplicată);
 PNA purulentă:
- Abcese corticale (termen echivalent cu PNA
apostematoasă).
- Abces corticomedular (termen echivalent cu abcesul
renal).
- Carbuncul renal.
- Abces perinefric.
- Flegmon perinefric (termen echivalent cu
paranefrita).
 PNA necrotică:
- Papilita necrotică.
- PNA emfizematoasă
- PNA sau PNC xantogranulomatoasă.
Clasificarea pielonefritei
acute
Severitatea PNA
 Uşoară.
 Medie.
 Severă.
Caracterul agentului infecţios:
 PNA bacteriană:
- Gram-negativă (Escherichia coli 75-95% ,
Proteus spp., Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter,
Citrobacter etc.).
- Gram-pozitivă (Staphylococcus spp. 5-20% ,
Streptococcus spp., Enterococcus spp.).
- Anaerobă.
 PNA fungică.
 PNA virală.
 PNA clamidiană şi micoplasmatică.
Clasificarea pielonefritei
acute

Circumstanţele contractării
infecţiei:
 Extraspitalicească (comunitară):
se dezvoltă în afara spitalului sau
în primele 48 de ore după
internare în spital.
 Intraspitalicească (nosocomială):
apare peste 48 de ore după
internarea în spital.
 Factorii favorizanti ai ITU
• litiaza renală şi vezicală
• refluxul vezico-ureteral, manevre
instrumentale ale tractului urinar
(sondaj uretral, examinări
Locali (reno- endoscopice)
urinari) • obstrucţia supra/subvezicală
• anomalii intrarenale congenitate
(polichistoza renală) sau
dobandite (nefropatii interstiţiale,
necroza papilară)

 diabetul zaharat
 sarcina
Generali  imunosupresie (neoplazii, boală
(extraurinari) cronică de rinichi)
 sexul feminin
 vârste extreme (copii / vârstnici).
 Simptomatologia PNA

sindrom infecţios (febră,

0 debut brusc în ore până

la 1-2 zile;
frisoane,
transpiraţii, cefalee, mialgii, 0
artralgii, vertij, greaţă,
1 vărsături); 3

0 dureri lombare (uni- sau

bilaterale) surde sau,
sindrom cistitic (arsuri 0
micţionale, polakiurie,
2 mai rar, colicative; disurie, urina tulbura) ; 4
 Anamneza în PNA

0 Activităţile, ce majorează riscul

infecţiei urinare ascendente (ex., 0
act sexual, în special, la femei)
1 Prezenţa factorilor de risc sau după manopere chirurgicale /
diagnostice pe sistemul uropoietic.
3
Infecţia urinară inferioară
recentă (disurie, piurie,
0 polakiurie, micţiuni
Suprarăcire sau acţiunea
altor factori, care
0
imperative, dureri pubiene,
2 în special asociate sau
diminuează activitatea
imunităţii nespecifice.
4
agravate de actul
micţional).
 Acuzele in PNA

0 Simptomele infecţiei urinare

0
Sindromul inflamaţiei
1 locale
inferioare
3
triada clinică clasică în
0 Sindromul inflamaţiei
PNA: febra, lombalgia (de
obicei, unilaterală) şi
0
2 generale modificările sedimentului
urinar sub formă de piurie
4
/ bacteriurie.
Acuzele legate de complicaţiile PNA: complicaţiile locale necrotice şi
septicopurulente, complicaţiile infecţioase sistemice (sepsis sever şi
şoc septic, sindromul insuficienţei poliorganice.
 Examenul obiectiv in PNA

la palpare:
0 - sensibilitate la nivelul
lombelor,
manifestări cardiovasculare:
tahicardie concordantă cu
febra, TA normală sau uşor
0
1 - puncte ureterale
dureroase,
scăzută;
3
- punctele costo-musculare
şi costo-vertebrale
dureroase; semne de deshidratare
0 la percuţia lombelor:
(induse de febră): limbă
uscată, pliu cutanat
0
2 manevra Giordano
pozitivă
persistent.
4
.
 Formele PNA
-Seroasă
-Apostematoasă – un proces acut purulent cu formarea de multiple pustule
(aposteme), in special în cortex
-Carbuncul renal – proces purulent limitat, care se formează pe o arie limitată în
cortexul renal, caracterizată prin asocierea ischemiei, necrozei şi puroi.
-Abces renal – apare în caz de proces inflamator sever în parenchimul renal, cu
destrucţia ulterioară a acestuia, în confluerea apostemelor, sau destrucţia
carbuncului renal.
PNA. Diagnostic diferenţial
pancreatita acută
colecistita acută
apendicita acută
salpingita acută
prostatita acută
diverse infecţii acute – la vârstnici
1. Hemoleucograma
PNA. Diagnostic
a. Leucocitoză cu devierea formulei leucocitare în stânga
b. VSH crescut
2. Examenul sumar de urină:
a. Leucociturie – mai mult de 6 în c/v
b. Proteinurie – de obicei falsă, din cauza degradării leucocitelor, sau
tubulară, cauzată de tubulopatie; nu depăşeşte 1gr/24h, mai frecvent de
la 0,033 până la 1,0.
c. Eritrociturie – în uropatii obstructive.
d. Piurie – leucociturie + bacteriurie
e. În caz de contaminare a urinii cu eliminări din organele genitale se
determină leucocite în grupuri, epiteliu plat şi mucozităţi în cantităţi
mari.
 PNA, Diagnostic
3. Examenul biochimic al sângelui:
a. Azotemia (creşterea ureei, creatininei, acidului uric în ser) –
nu este un semn predictiv al insuficienţei renale, din cauza
caracterului focal al inflamaţiei, ea poate fi semnificativă în
caz de obstrucţie totală a tractului urinar superior cu
concrement sau în caz de interesarea în proces acut al
rinichiului contralateral.
 PNA.Diagnostic
4.Urocultura – se determină creştere de colonii, dar
pe fon de antibioticoterapie urina poate fi sterilă.
5.Testul Neciporenco:
a. Leucocite – până la 4000 în ml urină
b. Eritrocite – până la 2000 în ml de urină
c. Cilindri – până la 20 în ml de urină
 Diagnostic
1. USG rinichi – rinichi
2. măriţi în volum,
cu ecogenitate sporită din
contul
parenchimului renal
2. Dilatarea moderată a
sinusului renal
3. În caz de formare a
abcesului se
vizualizează o formaţiune
cu capsulă
hiperecogenă cu contur
neregulat,
cu nivel de lichid
 Diagnostic funcțional

1. Urografia intravenoasă.
2. Pielografia retrogradă – reflux
din calicele superior
 Tratamentul PNA
-Tratamentul etiologic: 
Tratamentul chirurgical (drenarea focarului, nefrostomia clasica, pielolitotomia, nefrectomie)

Terapia antibacteriană

-Tratamentul patogenetic: 

Tratamentele antiinflamator, analgezic şi antispastic 

Tratamentul antiagregant 

Fitoterapia

-Tratamentul simptomatic (inclusiv, cel de urgenţă)

Tratamentul patologiilor asociate conform protocoalelor clinice naţionale corespunzătoare.

Implementarea strategiilor nefroprotectoare

 PNA. Complicaţii

1. Insuficienţă renală cronică

2. Insuficienţă renală acută
3. Papilita necrotică
4. Paranefrita
5. Urosepsis
6. Litiaza renală
 Pielonefrita cronică

Definiţie – inflamaţie cronică de cauză infecţioasă a

interstiţiului renal şi a sistemului pielocaliceal.
 Epidemiologie
Infecţiile urinare se plasează pe locul II în patologia
infecţioasă umană, după infecţiile acute ale căilor
respiratorii superioare.
PNC se dezvoltă la 1/3 dintre pacienţii cu infecţii urinare.
Anual pe plan global se îmbolnăvesc de PNC 1:1000
locuitori. PNC este depistată la fiecare al 10-12 caz de
necropsie, 1/3 dintre ele nefiind diagnosticate în timpul
vieţii.
PNC ocupă primul loc printre bolile renale
Incidenţa pielonefritelor depinde de sex şi de vîrstă.
 Patogenie
Dereglarea urodinamicii normale favorizează
apariţia procesului inflamator prin infectarea urinii
stagnate.

Creşterea presiunii în sistemul pielo-caliceal

duce la compresia venelor fornicale cu ruperea
lor, ceea ce favorizează trecerea nemijlocită a
infecţiei din bazinet în microcirculaţia renală,
ducând la infectare hematogenă secundară a
cortexului şi interstiţiului renal.
 Patogenie
Cauză frecventă a PNC neobstructive este
refluxul vezico-ureteral, care cu timpul duce la
ratatinarea rinichiului.

Dacă în rinichiul ratatinat predomină scleroza

perivasculară, apare tabloul de HTA progresivă,
care este mai puţin evidentă în caz de scleroză
periglomerulară şi peritubulară.
 PNC. Morfopatologie

1. Microscopic – infiltraţie limfohistiocitară, scleroza

şi fibroza stromei, vaselor preponderent arteriole
2. Tubii renali – atrofici, înlocuiţi cu ţesut conjunctiv
3. Glomerulii – nu se modifică
4. Bazinete – scleroza mucoasei cu metaplazia
epiteliului de tranziţie în epiteliu plat.
 Morfopatologie

1. 5.Stratul medular – foliculi limfoizi, infiltrate

inflamatorii (limfocite, histiocite, celule
plasmatice), scleroza şi atrofia tubulară, scleroza
vaselor.
2. 6.Stratul cortical – scleroză periglomerulară,
scleroza vaselor, uneori abcese incapsulate.
 Morfopatologie
1. 7.Macroscopic – se determină
cicatrici multiple
2. 8. Rinichi micşoraţi în volum
3. 9.Bazinete dilatate
4. 10.Calice deformate
5. 11.Stratul cortical subţiat,
neregulat
 Acuzele
1. Sindromul inflamaţiei locale (durerea lombară surdă sau colicativă, cu
iradiere pe traiectul ureterelor). Durerea lombară, de obicei, este
unilaterală sau evident mai pronunţată dintr-o parte.
2. Sindromul inflamaţiei generale (febră, frisoane, hipertranspiraţii,
cefalee, mialgii, osalgii, stare de rău, astenie, fatigabilitate sporită,
diminuarea capacităţii de muncă, dereglările somnului).
3. Sindromul infecţiei urinare (piurie, disurie).
4. Combinarea acestor simptome cristalizează triada clinică clasică pentru
pielonefrită acută sau cronică în acutizare: febră, lombalgii şi
modificările sedimentului urinar sub formă de piurie.
5. Acuzele, ce ţin de complicaţiile PNC: HTA, uremie, anemie, dereglări
ale metabolismului fosfocalcic, complicaţii septicopurulente etc.
 Examenul clinic la pacienţi cu PNC
suspectată

1. Stabilirea factorului provocator şi a condiţiilor patologice de risc sporit pentru

aprecierea caracterului primar sau secundar al PNC.
2. În PNC secundară sunt evidenţiate manifestările stării patologice cu rol cauzal.
3. Statusul volemic: edeme (BCR avansată) sau hipotensiune (în şoc).
4. Sistemul cardiovascular: TA (hipo- sau hipertensiune), Ps şi FCC.
5. Sindromul inflamaţiei locale (sistemul uropoietic): semnul Giordano pozitiv,
rinichiul dureros la palpare, disurie, polakiurie, piurie (urina tulbure, cu un
miros neplăcut).
6. Prezenţa semnelor reacţiei inflamatorii generalizate (SIRS): febră, focare de
infecţie, astenizare.
7. Aprecierea stării altor organe şi sisteme, cu evidenţierea manifestărilor
patologice, caracteristice în complicaţiile PNC (HTA, sindrom uremic, anemie,
osteodistrofie etc.).
 PNC. Tipurile evolutive

1. Latentă
2. Hipertensivă
3. Remisiune
4. Anemică
5. Azotemică
6. Asimptomatică
 Investigaţii instrumentale şi de laborator în PNC

1. Analiza generală de sînge - Leucocitoza, neutrofiloză, deviere spre stînga şi creşterea

VSH-ului ca reacţie la leziunile inflamatorii. Celulele plasmatice şi granulaţia toxică
(intoxicaţie)
2. Examinări bio-chimice de bază ale sîngelui - creatinina, ureea (severitatea sindromului
uremic), glicemia (diabet zaharat), ALT (sindromul citolizei hepatice), bilirubina
(directă, indirectă şi totală), sodiul, potasiul
3. Analiza generală de urină -Leucocituria (≥ 5 în c.v. la bărbaţi, ≥ 8 în c.v. la femei);
microhematuria (în PNC indică o anomalie de dezvoltare (un vas aberant), traumatism
sau nefrolitiază); leucocituria predomină asupra hematuriei în PNC cu excepţia
infarctului renal sau formarea focarelor purulente în rinichi; epiteliul renal (inflamaţie
severă a parenchimului renal); cilindrii granuloşi şi leucocitari (indică un proces
patologic renal avansat); cristaluria (poate fi asociată nefrolitiazei sau
micronefrolitiazei); corpii cetonici, glucozurie (diabetul zaharat)
4. Proba Necipo-renko - Cuantificarea eritrocitelor, leucocitelor şi cilindrilor în urină.
Este mai specifică şi mai sensibilă ca analiza generală de urină
1. Formula leucocitară a urinei -
Neutrofilurie (> 80%) este caracteristică pentru infecţii urinare active.
Predominarea limfocitelor sau eozinofiluria (≥ 5%) este caracteristică
pentru alte maladii
2. Proba urinei cu 3 pahare - pentru o infecţie urinară superioară inclusiv
pielonefrită este caracteristică prezenţa piuriei în toate 3 probe
3. Proteinuria nictemerală - Este caracteristică proteinuria < 1 g/zi, care
corelează cu gradul BCR şi a leucociturie. Este necesară mai mult
pentru diagnosticul diferenţial cu glomerulonefrită cronică
4. FG - Gradul de afectare a funcţiei de filtraţie (în prezenţa diurezei
nictemerale cel puţin 500 ml)
5. Proba Zimniţki - Evaluarea capacităţii renale de concentraţie
6. Na+, K+, Ca2+, HPO42- în urină - Aprecierea funcţiei de secreţie/
reabsorbţie a electroliţilor în urină
7. Examinările culturale de bază - Urocultura, hemocultura, însămînţarea
din alte ţesuturi şi lichide biologice (sepsis, postoperatoriu). Se efectuează
cu o determinare obligatorie a antibioticosensibilităţii
 Diagnosticul pozitiv al PNC

1. Prezenţa factorilor de risc

2. Datele anamnestice
3. Datele clinice
4. Datele de laborator:
5. Leucociturie semnificativă, cu predominarea neutrofilelor în formula leucocitară.
6. Urocultură pozitivă cu bacterii în titrul diagnostic.
7. Datele examinărilor instrumentale. Afectarea renală este, de obicei, asimetrică.
8. Ecografia renală: Dimensiunile renale sunt normale sau micşorate, subţierea
parenchimului renal, ştergerea graniţei medulocorticale, creşterea ecogenităţii
parenchimului, dilatarea pielocaliceală, blocul renal (calculi, cheaguri de sînge,
tumoare, strictură etc.), deformarea sistemului calice-bazinet.
9. Scintigrafia renală dinamică: Funcţia şi poziţia renală, acumulările de preparat radio-
farmaceutic din cauza dereglărilor de tranzit urinar, prezenţa refluxului
vezicoureteral.
10. Urografia i.v.: Funcţia şi poziţia renală, acumulările de preparat radiofarmaceutic din
cauza dereglărilor de tranzit urinar, prezenţa refluxului vezicoureteral, nefrolitiază,
deformarea şi/ sau deformarea sistemului pielocaliceal.
11. Notă: Diagnosticul de PNC este considerat confirmat cînd datele clinice, de laborator şi
instrumentale indică o leziune persistentă a sistemului pielocaliceal şi a parenchimului
renal. Este necesar de efectuat diagnosticul diferenţial
Diagnostic diferenţial în PNC

1. Glomerulonefrita cronică
2. Glomeruloscleroza diabetică
3. Hipertensiunea arterială
4. Tuberculoza renală
 Dieta 7 (după Pevzner)
Tratamentul
Regimul pacientului în funcţie de stadiul evolutiv al PNC
1. Tratamentul etiologic:

1. Terapia antibacteriană

2. Tratamentul chirurgical
2. Tratamentul patogenetic:

1. Tratamentele antiinflamator, analgezic şi antispastic

2. Tratamentul antihipertensiv

3. Tratamentul antiagregant

4. Fitoterapia

3 Tratamentul simptomatic (inclusiv cel de urgenţă)

 PNC evoluţie uşoară sau medie,
necomplicată
1. Durata tratamentului 7-14 zile
2. Fluorchinolone per os
a. Ciprofloxacina 500 mg 2 ori în zi
b. Levofloxacina 500 mg 1 dată în zi
3. Cefalosporine gen.III
a. Ceftibuten 400 mg 1 dată în zi
4. Tratament alternativ i/m
5. Aminoglicozide: Amikacina 15 mg/kg/zi
 PNC necomplicată, evoluţie gravă.

1. Durata tratamentului 14 zile, i/m

2. Florchinolone
a. Ciprofloxacina 500 mg 2ori în zi
b. Levofloxacina 500-750 mg 1 dată în zi
3. Cefalosporine gen. III:
a. Ceftriaxon 1-2gr 1 dată în zi
b. Ceftazidim 1-2gr 1 dată în zi (în caz de prezenţa Pseudomonas
aeruginosa 1-2gr 3 ori în zi)
4. Cefalosporine gen. IV: Cefipim 1-2gr 2ori în zi
5. Aminoglicozide: Amikacina 15 mg/kg/zi
6. Carbapeneme: Ertapenem 1gr în zi, Imipenem 500 mg 3
ori în zi, Meropenem 1 gr 3 ori în zi.
 Bacteriuria asimptomatică

1.Durata tratamentului 5 zile

2.Norfloxacina 400 mg 2 ori în zi
3.Furaghin 100 mg 3 ori în zi
4.Furazidin 50 mg 3 ori în zi
 Criteriile eficacităţii tratamentului antibacterial

1. Precoce (48-72 ore): dinamică pozitivă – scăderea febrei,

intoxicaţiei, ameliorarea funcţiei renale, urina sterilă peste
3-4 zile.
2. Tardive (14-30 zile): dinamică stabilă – lipsa recidivelor
febrile timp de 2 săptămâni după tratament antibacterial,
uroculturi negative după 7 zile de la tratament cu
antibiotice.
3. Finale (1-3 luni): lipsa recidivelor după 12 săptămâni de
tratament antibacterial.
 Tratament de dezintoxicare
1. Rehidratare orală
2. Apă plată
3. Suc de afine, căpşuni
4. Rehidron – în caz de deshidratare
5. Terapia infuzională 500ml – 1 litru
6. Soluţie fiziologică, soluţie Glucoză ş.a.
7. Enterosorbenţi
8. Polifepan 1 ling 3ori în zi
9. Cărbune activat până la 15 past. pe zi
10.Enteros - gel 1 ling de 3 ori în zi.
 Tratamentul ITU
1. Antiagreganţi
2. Acid acetilsalicilic 75-125mg în zi, 7-14 zile
3. Pentoxifilina 100mg de 3 ori în zi, 7-14 zile
4. Dipiridamol 75mg de 3 ori în zi, 20 zile
5. Spasmolitice – în dureri lombare, dereglare a
urodinamicii
6. Drotaverină 2% 2ml de 3 ori în zi, i.m, 7-14 zile
7. Papaverină 2% 2ml de 2 ori în zi, i.m, 7-14 zile
 Profilaxia
1. Sanarea focarelor cronice de infecţie
2. Igiena intimă riguroasă
3. Consum de lichide în cantităţi suficiente
4. Evitarea supraumplerii vezicii urinare (golire la
necesitate)
5. Lenjerie intimă comodă
6. Profilaxia constipaţiilor
7. Folosirea săpunurilor cu pH neutru în toaleta
organelor genitale