Riv. Chlr. Riab. Mano Arto Sup.

, 36 (1 ), 1999, 39-47

Sulla tubercolosi del polso e della mano e sulla malattia di Grocco-

Poncet

Wrist and hand's tuhercolosis and Grocco-Poncet's disease

GRIPPI G.M.

Relazione presentata al 6° Incontro Giornate Ortopediche Vogheresi, Salice Tenne-Pavia, 7-8 maggio 1999

Parole chiave: tubercolosi, osteoartrite tubercolare, tenovaginalite tubercolare, tubercolosi del polso, tubercolo-
si della mano, reumatismo tubercolare cronico, malattia di Grocco-Poncet, artrite reumatoide
Key words: tubercolosi-S, osteo-articular tubercolosi-S, tubercolosi-S of the wrnt, tubercolosi-S of the hand, chronic
tuberculous reumati-Sm, Grocco-Poncet's di-Sease, rheumatoid arthriti,s

SUMMARY

At present, tuhercolosis sbows an increase of incidence and a wide range of symptoms. OMS data point out an
increase in tbe number of patients rapported to the international migrations. 100-200 cases/year of Osteo-Articu-
lar Tubercolosis (TOA) are estimated in Italy, about 3 per cent in the wrist and the band. In the present study are
discussed the principal epidemiologie, etiopathogenic, clinic and anatomopathologic aspects of wrist and band
tuhercolosis. 4 illustrative cases are sbowed in order to empbasize the oligosymptomatic fonns and tbe morbility
transfonnation (TBC pathomorpbosis). In fact, the tuhercolosis can manifest oneself as Chronic Tuberculous
Rheumatism (so called Grocco-Ponced Disease). In this case, tbe tuhercolosis sbows localized lesions and defor-
mities simulated Rheumatoid Arthritis and, in doubt, the chirurgical focal therapy is to associate with tuhercolar
antibiotics.

INTRODUZIONE E e, addirittura, quasi 1/3 degli abitanti del pianeta sa-

NOTE DI EPIDEMIOLOGIA
L'infezione tubercolare da qualche tempo è oggetto
di rinnovato interesse. Attualmente, infatti, questa
malattia presenta un aumento di incidenza ed una
maggiore varietà di manifestazioni. Eppure, circa 30
anni fa, si prevedeva, per l'anno 2000, l'eradicazione
della malattia nei paesi industrializzati.
Dati dell'OMS valutano in 3 milioni il numero dei
decessi all 'anno per TBC, e in 8/10 milioni i nuovi ca-
si di TBC nel mondo, per anno. Sempre secondo
l'OMS, i casi di malattia in atto, sarebbero 20 milioni
rebbe venuta in contatto con il Bacillo di Kock (BK).
In queste statistiche non viene menzionata la frequen-
za relativa delle localizzazioni extrapolmonari (E) (1,
2).
Molti ritengono che questa inversione di tendenza
sia in rapporto alla globalizzazione delle comunicazio-
ni e all'aumento di immigrati dall'est e dal sud del
mondo, caratterizzati da focolai endemici. Inoltre è
stato rilevato un certo parallelismo tra TBC e AIDS
(3).
La TBC osteoarticolare (TOA) rappresenta il 20%
di tutte le localizzazioni (E) (4). In Italia, si ipotizza-

UOA di Ortopedia e Traumatologia ASL .18 di Alba (CN) - M.O. di Chirurgia della Mano

40
no 100-150 casi di TOA l'anno (5). Di cui, il 3% ri-
guardere bbe il polso e la mano (6).
La SIOT nei suoi Congressi ha ripreso questo tema
ben 5 volte (Bologna 1907, Napoli 1921, Roma 1930,
Palermo 1933, Firenze 1960) (45).
Prima del 1960, parecchi importa nti autori italiani
(Valtancoli, 1921 (7) - Delitala, 1938 (8) - Perricone,
1938 (9) - Grueff, 1947 (50) -, Marini, 1948 (10) -
Spotorno, 1948 (11) - Cozzolino, 1954 (12) - Batta-
glia e Trabucchi, 1959 (6) et al.) si erano occupati di
TBC del polso e della mano, con indirizzi terapeutici
prevalentemente conservativi.
A Firenze, nel 1960, Randelli e Consolo nella loro
relazione sulla TBC del polso (13), pur orientat i al
trattame nto ortopedico, consigliavano la cura chirur-
gica, o nelle fasi iniziali con sinovialectonùe e coureta-
ge delle cavità osteitiche o, nel trattame nto degli esiti.
Nel 1966 Fregnan i ribadiva che l'intervento chirur-
gico deve essere il presidio terapeutico di elezione nel
trattame nto delle tendova giniti siano esse specifiche
od aspecifiche (14).
Nel 1967 al V Congresso della SICM, Gasparetto e
Novello mettevano in rilievo gli ottimi e duraturi risul-
tati del trattame nto cruento, nei casi di TOA e tendo-
vaginiti tubercolari del polso e della mano (15, 16).
Da allora, non molti lavori italiani (46, 17, 18, 19).
Nella letteratu ra internaz ionale recente, alcuni studi
hanno fatto riferimento ad infezioni del polso e della
mano sostenute da nùcobat teri atipici (20, 21, 22, 23,
24, 25).
Alcuni casi di nostra osservazione, oggetto di que-
sta relazione, ci hanno indotto a rivisitare l'argomento
(47). Nostro int;ento è porre l'accento sul/,a oligosinto-
maticità di alcune localizzazioni e la trasformazione
della morbilità (patomorfosi della TBC), nel senso
che è progressivament;e aumenta ta l'età in cui /,a TBC
diventa malattia d'organo, manifestandosi spesso solo
in questa forma o sul/,a possibilità che, in alcuni casi,
si esprima in forma di Reumati smo Tubercolare Cro-
nico (c.d. Malattia di Grocco-Poncet) (33, 34, 35).
MODALITÀ D'INVASIONE DEL B.K.
NEL POLSO E NELLA MANO
Il bacillo umano e quello bovico (Mycobacterium
tubercolosi,s e M. Bovis) sono responsabili di tutte le
localizzazioni (51). Eccezionali sono le infezioni cau-
sate da Micobatteri atipici penetrat i per ferite locali
della mano (12, 20, 21, 22, 23, 24, 25). La patogene-
si segue lo schema evolutivo di Ranke con un ciclo
primario, uno secondario ed uno terziario (17).
La localizzazione al polso o alla mano inizierebbe
da un "focus" sinoviale articolare (Osteoartrite Artico-
lare - OA - ) o, più di rado, per propagazione da un
G
GRIPPI G.M.
focolaio vaginitico dai tendini o dalla sierosa di una
borsa. Le condizioni favorenti accidentali si compen-
diano nei traunù.
Questo è stato ribadito da Gasparetto e Novello, nel
36,8 dei casi, con predilezione della mano donùnlWte
e dei tendini flessori (15, 16).
ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI
Nei paesi industrializzati, la classica evoluzione del-
la malattia è stata complet amente sconvolta dall'uso
della chenùot erapia e dalle nùgliora te condizioni sani-
tarie della popolaz ione. Le localizzazioni (E), OA. e
tendovaginitiche sono molto più subdole e oligosinto-
matiche con aspetti macro-m icroscop ici a volte del
tutto aspecifici e simulan ti forme sinovitiche prolifera-
tive di incerta natura e di dubbia diagnosi differenzia-
le, a volte indistinguibili da quelle della classica Artri-
te Reumato ide (26, 27).
Iselin, nelle tendova giniti tuberco lari distingue 2
varietà anatomo patologi che. Nella prima donùna la
componente essudati va, nella seconda quella produtti-
va (49).
1) Tenovaginalite a grani risiformi: costituita da
una parete e dai grani stessi. La parete ha volume va-
rio con superficie rugosa a bozze ricopert a da grani
ancora attaccat i ad un sottile pedunco lo. Istologica-
mente è riconoscibile un triplice stadio: esternamente
una zona :6.brinosa con fasci connettivali e vasi. Nella
zona media, tessuto di granulazione; all'interno, essu-
dato :fibrinoso. All'esterno e nella zona media possono
ritrovarsi i noduli tubercol ari. Nel sacco è contenuto
liquido sieroso, vischioso, giallastro, ricoperto di gra-
nuli orizoidei di numero e grandez za variabile da un
grano di pepe ad un fagiolo. Il tendine, spesso, è im-
mune.
2) Tenovaginalite fungosa: le fungosità originano
sul fondo cieco di riflessione della sierosa ed estenden-
dosi occupan o lentame nte tutta la guaina sul foglietto
parietale , mentre quello tendineo rimane a lungo in-
tatto. In alcuni casi, l'aspetto è quello di una sinovite
aspecifica.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
I sintonù generali sono gli stessi della malattia Tu-
bercolare: febbrico la, astenia, anoressia, sudori not-
turni, dimagri mento; a volte tanto modesti da non es-
sere riconosciuti.
Sintomo precoce locale è la sensazione di tensione
locale con impaccio funzionale che evolve, nelle forme
prevalen temente essudative, con dolore e tumefazione
notevole. Nelle forme produtti ve il decorso è torpido
SULLA TUBERCOLOSI DEL POLSO E DELLA MANO E SULLA MALATIIA DI GROCCO-PONCET
con tumefazioni intermittenti articolari o lungo il de-
corso dei tendini. La cute può essere calda ma non ar-
rossata.
La Tubercolosi osteoarticolare del polso è or-
mai rara nell'infanzia; le forme diffuse sono tipiche
dell'adulto e possono essere secondarie ad un processo
specifico a partenza dalle guaine sinoviali dei tendini,
soprattutto dei flessori; o essere primitivamente artico-
lari con un quadro di carpite iniziante, in genere, sul
versante ulnare.
La Tubercolosi osteoarti colare della mano e
delle dita comprende l'osteoperiosite Tubercolare dei
metacarpi e delle falangi e le osteoartriti metacarpo-
falangee ed interfalangee.
Nel primo gruppo (appannaggio, pressoché esclusi-
vo dell'infanzia) domina il quadro clinico della "spina
ventosa". Nell'adolescente e nell'adult o, invece, le
osteiti si manifestano con formazioni cistiche nelle re-
gioni sub-condrali delle ossa della mano. Con aspetti
rx-grafici di tipo geodico che rammentano quelli del-
l'artrosi. Nell'adulto, la localizzazione è più spesso
monoarticolare e può mentire un'artrite di altra natu-
ra con un "panno" il cui aspetto macro-microscopico
spesso è aspecifico, somigliante a quello reumatoide.
Nella Tenovag inalite tubercol are del polso e
della mano la localizzazione nelle guaine può essere
primitiva o secondaria. Nel primo caso le guaine sino-
viali sono contaminate da bacilli presenti in circolo.
Nelle forme secondarie l'invasione può avvenire da un
focolaio osteoarticolare vicino. In altri casi può avve-
nire per inoculazione diretta del bacillo mediante pun-
ture o ferite (mungitori, veterinari, macellai, ecc.).
Nella Tenovaginalite a grani risiformi l'esordio è
relativamente più rapido, con iniziale sensazione di
peso, impaccio funzionale , dolorabilità sorda e com-
parsa di tumefazione via via sempre più mariifesta. Il
tumore a bisaccia occupa ora il palmo, ora l'avam-
braccio ora le dita e può presentarsi bilobato se attra-
versa il tunnel carpale. La sacca è più o meno dolente
alla pressione e tendenzialme:{lte fluttuante. Il segno
caratteristico è la crepitazione avvertita quando si
esercita pressione in vicinanza di un restringimento
delle guaine e causata dal passaggio costretto dei gra-
nuli orizoidei.
Nella tenovaginalite fungosa, l'esordio è lento ed
insidioso; il dolore quasi assente. Il paziente è preoc-
cupato perché da un po' di tempo avverte un certo
impaccio al movimento. Col tempo compare una tu-
mefazione circoscritta parallela ai tendini che al pal-
mo assume forma a bisaccia e alle dita quello di sal-
ciccia fusiforme; può coesistere la STC (28). L'incar-
ceramento dei tendini può manifestarsi coi sintomi del
polso e dito "a scatto".
Nell'interessamento degli estensori, può comparire
una sindrome di De Quervain e possono realizzarsi
41
rotture tendinee (29). È stata anche descritta l'asso-
ciazione con la malattia di Dupuytren (30).
Altra manifestazione al polso e alla mano è il Reu-
matismo tubercolare cronico di Grocco-P oncet
(31, 32). Nel 1892 Croceo descrisse pazienti tuberco-
lotici con un artrite non associata a tubercoli o ascessi
(33). Poncet nel 1897 descrisse il quadro clinico rico-
noscendo aspetti analoghi a quelli riconosciuti alle
deformità dell'Artrite Reumatoide (AR). L'esistenza di
questa malattia è stata oggetto di controversie (36,
39, 41 , 42). Attualmente, il reumatismo Tubercolare,
nel senso di Poncet, è una malattia che può essere di-
stinta dalla poliartrite cronica reumatoide solo attra-
verso la dimostrazione della presenza del B.K. , nel-
l'organismo. L'affezione si manifesta in forma di un
progressivo quadro reumatico, non sempre simmetri-
co, il cui focolaio primitivo risiede in una tubercolosi
viscerale relativamente benigna (34, 35).
Nel corso di ogni batteriemia tubercolare possono
verificarsi nella sinoviale disseminazioni bacillari che
non portano però, necessariamente, al quadro comple-
to dell'infezione articolare metastatica. Sperimental-
mente, artrosinoviti croniche con aspetti istopatologici
simili a quelli dell'AR, sono state indotte in ratti me-
diante inoculazione, nel cavo peritoneale, di micobat-
teri uccisi o di loro componenti. Il meccanismo postu-
lato sarebbe di tipo autoimmune, nel senso che la sino-
vite cronica sarebbe avviata e sostenuta da cellule im-
munocompetenti che "riconoscerebbero" nella sinovia
antigeni simili a quelli presenti nel corpo batterico.
Perché ciò avvenga, il sistema immunitario dovrebbe
essere continuamente allertato dalla presenza del B.K.
E ciò, è quanto potrebbe realizzare un focolaio viscera-
le misconosciuto (3~, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44).
Dal punto di vista della diagnosi differenziale nei
confronti della A.R. , bisogna tener presente che il reu-
matismo Tubercolare non risente della terapia antireu-
matica ma risponde bene ai tubercolostatici (52) . Ciò
implica, quindi, un criterio di esclusione ex juvantibus.
Inoltre, il reumatismo Tubercolare si differenzia (per la
supposta patogenesi immunitaria indiretta) dalla co-
mune OA tubercolare, usualmente monofocale e causa-
ta (invece) dalla diretta infezione micobatterica.
INQUADRAMENTO TERAPEUTICO
La chemioterapia antitubercolare agisce potente-
mente su tutte le possibili localizzazioni. E ciò, ha
aperto la strada al concetto del diretto attacco chirur-
gico, _den~o o _fuo~ l'articolazione. Pertanto, oggi, la
terapia chirurgica s1 suddivide in tre fasi:
_1) Biopsia; 2) Terapia focale, 3) Terapia degli
-=-
esiti.
L~es~e bioptico viene praticato nei casi dubbi. Al-
la h10psU1 spesso segue una pWizia clmurgica O
42
della lesione. Questa consiste nella sinovialectomia pe-
ritendinea e/o exeresi di una lesione iu.rta, intra o ex-
tra articolare. La terapia focale, inoltre, consente l'ag-
gressione al BK da parte del chemioterapico con note-
vole incremento della sua efficacia.
La chemioterapia consigliata consiste in: Rifampici-
na 600 mg/die (preferibilmente in unica somministra-
zione) + lsoniazide 10 mg/die + Etambutolo 15
mg/kg/die. Questa associazione, con aggiunta di poli-
vitaminici viene mantenuta per 3 mesi. Poi, sospensio-
ne x 1 mese. Al termine, analogo ciclo per altri 4 mesi.
Relativamente alle localizzazioni OA del polso e del-
la mano, si ritiene lecito proporre il trattamento focale
nella gran parte dei casi: nelle forme iniziali con sino-
vialectomre e, nelle forme cronicizzate, con artrodesi.
Nelle localizzazioni tendinee si ritiene più sicuro e con
minori esiti il trattamento chirurgico, in ogni caso.
Nel caso di lesioni simil-reumatoidi in cui si sospet-
ta la malattia di Grocco-Poncet è lecito associare alla
terapia focale la terapia ex juvantibus (48), con tu-
bercolostatici per 3 mesi.
CASISTICA
I 4 casi che riportiamo sono stati tutti osservati nel
triennio 1989-91 nella Divisione di Ortopedia e Trau-
matologia dell'ASL 18 di Alba (CN) che fa riferimen-
to ad una popolazione di ca. 100.000 abitanti. Tutta-
Fig. 1 - Caso n. 1: ·osteoartrite
cl ovaginulite
1· • ·te tcn_
, Il'
rx-gra(i ca ·deIJdie cav1ta Iosteo 1tJc 1c e ascesso freddo. In C, 11 contTOllo rx-grnfìco f)O~·t ·111 t e1.ven l o e1·1 courctagc, smoVJec
e artro desr ra ocarpa e.
GRIPPI G.M.
via la nostra casistica completa comprende a tutt'oggi
(1999) altri 3 casi, per un totale di 7, di cui: un caso
di TOA del polso (nel 1994, nella provincia di Asti)
un caso di m. di Grocco-Poncet con artrite delle dita
in corso di TBC polmonare misconosciuta (nel 1995,
nella provincia di Cuneo); un caso di tenovaginalite a
granuli orizoidei dei flessori del polso (nel 1997, nella
provincia di Palermo).
Caso n. 1 - Osteoartrite e tenovaginalite tubercola-
re del polso: donna di 76 anni, da 2 anni ha notato
progressiva limitazione articolare del polso dx e tume-
fazione concentrica progressiva non accompagnata da
flogosi e/o dolore.
Due mesi addietro comparsa di fistola sul versante
volare del polso. L'EOL (Fig. 1, A) evidenziava l'ipo-
trofia dell'eminenza tenare con aspetto fusiforme del
polso e scomparsa delle salienze ossee. 1 cm, prossi-
malmente la stiloide radiale presenza di fistola cuta-
nea a margini necrotici e sottominati con fuoriuscita
di secreto purisimile. Limitazione del 50% dell'artico-
larità; non dolore. La rx-grafia del polso (Fig. 1, B)
mostrava la presenza di aree osteolitiche plurime e
concamerate con interessamento della corticale a livel-
lo radio-carpico e carpale. Si eseguiva intervento di
'artrodesi radio-carpica e sinovialectomia dei flessori e
degli estensori" (Fig. 1, C).
Il reperto istologico confermava l'origine tubercola-
re delle lesioni (Fig.2).
Tubercolare . elci polso · In A· Fistol •fì d' I B • _ 1· · ,ie
·i .1
, i , spcc1 1ca s1u ra 10. 11 , v1sua 1zzaz10
• · tornia

SULLA TUBERCOLOSI DEL POLSO E DELLA MANO E SULLA MALAITIA DI GROCCO-PONCET
Fig. 1 - Caso n. 1: esame istologico da prelievo della sino-
viale patologia dei flessori: granuloma Tubercolare com-
prendente macrofagi in atteggiamento epitelioide, più ester-
namente linfociti frammisti ad altri istociti giganteschi e
multinucleati, in parte a nuclei marginati, in parte a nuclei
dispersi. Nell'area centrale necrosi caseosa.
Caso n. 2 - Tenovaginalit;e tubercolare dei flessori
a granuli orizoidei: uomo di 34 anni, operaio in un
impresa edile. Da circa 3 anni aveva notato un certo
impaccio funzionale nella flessione delle dita della ma-
no sx. Ad una visita, gli viene riscontrata una cisti
saccata al canale carpale (Fig. 3, A-B).
L'EO evidenziava una tumefazione bilobata, in se-
de volare, strozzata al canale carpale, di consistenza
duro-elastica e indolente. Alla pressione si avvertiva lo
spostamento fluido del contenuto con sensazione di
crepito. Assenti sintomi a carico del mediano. Sotto-
posto ad intervento, il nervo mediano, in normali con-
Fig. 3· - Caso 11. 2: Itc11ovugin11litc Tuhcrcolure dei ,.flnssori a gru11uli
• 1· .1
mc fazione saccata r elle pnrlJ mol 1. In B, u111·u111c I 111tervc11tu di uspurtuzionc ucl tessuto gnrnulo I nutoso, notasi
· · 111 I)(' l'COIlll'C I I(' Il li lesio11e.
· · lCl· CI IC Cl('flllrlCllllO I' ungnie
dCl· grossi· grunu 1·I OflZOI(
,
43
dizioni trofiche, appariva dislocato radialmente da
una formazione saccata ripiena di liquido e coinvol-
genti tutti i flessori. Al taglio, fuoruscita di abbondan-
te liquido sieroso giallo paglierino commisto a nume-
rosi granuli orizoidei, di varia taglia. I tendini, adesi
ad una spessa ganga cicatriziale, erano ostacolati nello
scorrimento. Tuttavia non erano intaccati dalla necro-
si caseosa. Venne eseguita un'ampia sinovialectomia.
Immobilizzato in gesso per 1 mese e sottoposto a che-
mioterapia antitubercolare per 6 mesi, il ripristino è
stato totale.
Caso n. 3 - Tenovaginalite fungosa dei flessori al
polso con STC, da inoculazione diretta: soggetto di 37
anni, macellaio, 3 anni addietro riportava taglio alla
base del 3° dito della mano sx. Due mesi dopo, com-
parsa di tumefazione del dito con nevralgie del media-
no. L'EMG, dimostrava la STC (Fig. 4, A). Nell'ospe-
dale della sua città, effettuava la neurolisi. Tuttavia,
con scarso beneficio; poiché, a distanza di 3 mesi av-
vertiva il progressivo impaccio nella prensione. Due
anni dopo, con un imponente rigonfiamento al palmo,
perveniva alla nostra osservazione (Fig. 4, B).
Sottoposto ad intervento, si esponeva il nervo me-
diano inglobato da uno spesso tessuto granulomatoso
fungoide e aderente ai tendini che, in alcuni tratti, ri-
sultavano riassorbiti e con concamerazioni ripiene di
liquido sieroso commisto a minuti granuli orizoidei
(Fig. 5, A).
" ooc1uncn1u
risifor111i 111 A' l' i111111ag1·11c ,·x• - g1.nuca J
1a tu-
. ··
.· I f
a
.
uorusc1ta
 CR1rr1 C,\i
44
L'esame istologico documentava il tipico IY,•
• · atti dei ten- . B) Il . ù o•anufo_
Asportato il tessuto patologico e 1 tr . . • ma tubercolare (F~g._5,_ . ~st tat?, a ~stanza di 8
• • oru. di. ques11· erano ancorau· ai nspet11-
dini 1es1, 1 monc . . dito otesse, mesi e dopo due cicli di chermoterap1a antJ.tubercolare
vi flessori profondi, controllando che ogiu P (Fig. 6, A-B).
infine, flettere.

Fig. 4 - Caso n. 3: tenovaginalite fungosa tubercolare dei flessori del polso, da inoculazione diretta. In A, la xerografia inizia-
le eseguita in occasione della comparsa della STC in cui si evidenzia la tumefazione delle parti molli del 3° dito (v. frecce) . In
B, a due anni dalla neurolisi, è presente l'importante tumefazione al palmo della mano (v. testo).

• 5 - Caso_n..3: ~
F1~· · B n co~so di · · · w· · No-
dc! tessuto granulomatoso fuugoide e riparazione eIc1 te~ m~ ne-
. 1_n1.e_rvcnto,_asportaz1?ne
tas1 ,_numerosi piccoli g~a~ul~ ?n~01de1. ln _A il re~erto 1st?log1co con visuulizzuzioue di tipico granuloma tubercolai e co
i
I
erosi caseosa centrale e 1st1oc1t1 g1gantesch1 e plw·mucleat:J (cellule di La.nghans) .
SU LLA Tl Bl•: BCOLOSI Dl~L POLSO E DELLA \IA:\0 1-: SLIL \ \UL\TTI ,\ 01 CBOC<:0 -1'0:\C: J-:T 45

Fig. 6 - Caso n. 3: il ri sultato post-operatorio a distanza di 8 m esi dall'intervento e dopo due cicli di chemioterapia antitu-
bercolare (A-B).

Caso n. 4 - Reumatismo tubercolare cronico di L'esame rx-grafico documentava la tenue decalcifì-

Grocco-Poncet con tenovaginalite estensori del polso
in TBC renale: uomo di 80 anni, con pregresso episo-
dio di pleurite in età giovanile, curato con toracentesi.
Ex contadino, da alcuni anni lamenta dolore ai polsi
con iniziale deviazione a colpo di vento delle mani.
Già curatosi con antireumatici., perveniva alla nostra
osservazione con tumefazione al dorso del polso sx e
concomitante presenza di tenosinivite fi stolizzata dei
peronei della caviglia dx (Fig. 7., A).
cazione delle ossa del carpo e della caviglia. Debol-
mente positivo alla Tubercolina, risultava l'aumento
della VES, pur se assenti altri segni di flogosi o altera-
zioni ematochimiche di tipo reumatico. L'esame batte-
riologico su di un prelievo effettuato dai peronei docu-
mentava la presenza di bacilli acido-alcool resistenti.
L'esame dell'escreato polmonare risultava negativo.
Positiva, invece, la ricerca del B.K. nel sedimento uri-
nario.

Fig. 7 - Caso
·1 - .
11. 4 : rc urnatis,110 trrlwn :olun· <Trn1irn di Crrn:rn-Por1t ·t·t i11 TBC rr11ulr. In/\, notasi la tumefaz ione sinovitica
drgli estenso ri del polso. In B., durmrlt· la si11ovit·ctor11ia.
46
. ffettu ava la sinov ialec-
Sottoposto ad int~rvento, ~i e L' ame istologico do-
tomia degli estens on del _po o." e~ ovite croni ca ati-
cume ntava 1a prese nza di unal' ...• sm
. di · • e tuber colar e ... "
pica cm non si· esclud eva . ongm . ali la • ra _
. 7 B) mentr e, nei camp iom co1tur 'di cresc. ita
(Fig.
' ' p t posta agnos i
del BK risult ò negat iva. ertan °' •
Tube rcola re
malat tia di Grocc o-Pon cet (Reum atism o
hemio te-
Cronico) in TBC renale , venne tr~~t o co~ c
e si
. antitu berco lare nei successivi 8 mesi. Alfin '.
rdapia . il netto e stabil e migli orame nto della sm-
etenm nava
tomat ologia locale con scomp arsa ~elle ~ algie · · ol
ru p -
. hiusu ra della fistola sui peron ei e discre to recup ~ro
si, c
del benessere gener ale, suffra gato dalla normalizza.zio-
ne degli indici bioum orali, prece dente mente altera ti.
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
Da quant o suesp osto, perta nto, di fronte ad un tu-
more del polso e/o mano o ad una reazio ne sinoviti.ca
croni ca dei tendi ni, sopra ttutto se pauci artico lare
e
asimm etrica è bene, nella diagn ostica differ enzia le,
pensa re alla possib ile etiolo gia tuberc olare e fare ac-
certam enti in tale senso. In ogni caso, analo game nte
a
quant o propo sto in altre forme artros inovit iche o
di
TBC extrap olmon are, dovrà effett uarsi la terap ia chi-
rurgic a focale che, oltre a indiri zzare la diagn osi, può
blocc are l'evol uzion e del danno .
Bisog nerà, inoltr e, ramm entar e che la malat tia può
assum ere l'aspe tto del tanto discus so Reum atism o Tu-
berco lare Croni co di Grocc o-Pon cet. In questo caso
il
processo potre bbe riprodurre l.esioni e defon nità molto
simili a quelli presenti nell'Artrite Reumatoide. ·
Quest e manif estazi oni della TBC sareb bero le più
subdo le e non è escluso che siano molto più frequ enti,
misco nosciu te e diffuse di quant o non riport ato dalla
letter atura e suppo sto dalla gener alità dei medic i. Ma
nella malat tia di Grocc o-Pon cet la diagn osi è certa so-
lo con la dimos trazio ne inequ ivoca bile di un focola
Kochi ano attivo nell'o rganis mo; e non semp re è facile
l'acce rtame nto e/o la confe rma diagn ostica , sopra ttut-
to, nei centri perife rici. E il dubbi o diagn ostico po-
trebbe riman ere. Quel mede simo dubbi o che si ponev
Scaglietti (48): · rg
" ... Quan te volte avviene che i malat i che prese ntano
manif estazi oni iniziali, nel dubbi o che possa tratta rsi
una forma tuberc olare, non avend o dati clinic i certi
applic hiamo la cura ed ad un certo mome nto trovia m~
che queste articolazioni rapida mente non mostr ano più
segni di reazioni, tanto da non sapere se veram ente
tratta o si è tratta to di una lesione tuberc olare . . . ".
Allora, può essere utile seguir e l'esem pio del Mae-
stro e (pond erare se) assoc iare alla terap ia focale
terapi a medic a ex juvan tibus, con tuberc olosta tici (~er
ahnen o tre mesi) .
RIASSUNTO
L'infezione tuberc olare attual mente presenta un aum
di incide nza ed una magg1.0re vanet . , di . ento
a manifestazioni. Dati
dell'OMS indica no la recru desce nza della malattia in
di porto ai flussi migra tori int~m azion ali ..In Italia sono stim:ti
1 00-15 0 casi di Tubercolosi Osteo-Articolare (TOA) l'anno
di cui il 3% riguar dereb be il polso e la mano. In questo
stu:
dio si riperc orron o i princi pali aspett i epidemiologici,
etio-
patogenetici, clinici ed _anatomopatolo~ci _d~ll.a tuberc
olosi
del polso e della mano illustr ando 4 casi clinici esemplifica-
tivi. L'inte nto è quello di porre l'accento sulla oligosintoma-
ticità di alcun e localizzazioni e la trasformazione della
mor-
bilità (patomorfosi d~lla TBC), ~el senso c?e la malattia
può
manif estars i anche m forma di Reum atism o Tubercolare
Cronico (c.d. Malat tia di Grocc o-Pon cet) . In questo
caso,
sembr a che il processo possa riprod urre lesioni e deform
ità
(strett ament e localizzate) molto simili a que~ presenti
nel-
l'Artrite Reumatoide. In tal caso, e nel dubbio, oltre alla
te-
rapia chirur gia focale, può essere u~~ (necessaria) una
co-
pertur a antibi otica con tubercolostatic1.
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Dott Gaetano Maurizio Grippi
Via dell'Acquedotto 7/1
12051 ALBA (CN)