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Capitolo 2
L'immunopatogenesi e
l'immunopatologia del lupus sistemico
Eritematoso

David S.Pisetsky

Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia autoimmune prototipica caratterizzata

dalla produzione di autoanticorpi in associazione a manifestazioni infiammatorie
sistemiche che variano per pattern e gravità. Questa malattia si verifica principalmente
nelle giovani donne, con un picco di incidenza durante gli anni fertili, suggerendo
un'importante influenza del sesso sulla patogenesi della malattia. Come la maggior parte
delle malattie autoimmuni, il lupus deriva dall'interazione di fattori genetici e ambientali
che insieme promuovono l'iperattività immunitaria. Mentre i precisi trigger ambientali per
il lupus sono sconosciuti, questi fattori probabilmente inducono cambiamenti sia nel
braccio innato che in quello adattativo del sistema immunitario, nonché avviano o
potenziano la produzione di autoanticorpi contro i componenti del nucleo cellulare. Questi
autoanticorpi (anticorpi antinucleari o ANA) sono diretti contro proteine, acidi nucleici e
complessi acidonucleico-proteina e rappresentano la caratteristica sierologica del LES.
Sebbene la patogenesi del LES abbia elementi in comune con altre malattie
autoimmuni, gli studi sul lupus umano e sui modelli murini di questa malattia hanno
stabilito un solido quadro concettuale e sperimentale per comprendere la generazione di
ANA e i meccanismi di influssi tissutali. ammazione e danni.
La chiave di questo quadro è il riconoscimento che le macromolecole nucleari che sono
il bersaglio della reattività ANA hanno potenti attività immunologiche che possono
promuovere sia i disturbi immunitari sottostanti sia il danno tissutale. In effetti, le attività
immunologiche di questi antigeni bersaglio possono distinguere il LES da altre malattie
autoimmuni (i cui antigeni bersaglio mancano di attività immunitaria intrinseca) e spiegare
le sue caratteristiche cliniche e la risposta alla terapia.

DS Pisetsky, MD, Ph.D. (*)

Dipartimento di Medicina e Immunologia, Duke University
Medical Center Durham
, USA
, NC ,
Servizio di ricerca medica , Durham Virginia Hospital, 151G Durham VAMC,
508 Fulton Street , Durham , NC 27705 , Stati Uniti d'America

e-mail: dpiset@acpub.duke.edu

PH Schur e EM Massarotti (a cura di), Lupus eritematoso: 13

valutazione clinica e trattamento, DOI 10.1007/978-1-4614-1189-5_2, ©
Springer Science+Business Media New York 2012
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14 DS Pisetsky

Per il lupus, come per altre malattie autoimmuni, gli attuali modelli di patogenesi postulano che
la malattia insorga in un individuo geneticamente suscettibile in cui una propensione all'autoreattività
è innescata da un agente ambientale. Questo evento a sua volta avvia una cascata di disturbi delle
cellule B e T che portano alla produzione di autoanticorpi. Per il LES, le conseguenze della
produzione di autoanticorpi sono amplificate dalla formazione di immunocomplessi che hanno
proprietà pro-infiammatorie che riflettono l'attività immunitaria intrinseca degli antigeni che li
compongono. Pertanto, la comprensione dell'immunopatogenesi del LES richiede la considerazione
dei determinanti della suscettibilità, della natura dei disturbi immunitari sottostanti, delle proprietà
degli autoanticorpi e del ruolo degli immunocomplessi nella patologia.

Determinanti della suscettibilità alle malattie

Una delle caratteristiche più importanti del LES è la sua sorprendente presenza nelle donne.
Pertanto, a seconda dello studio, il LES è 5-10 volte più comune nelle donne rispetto ai maschi e,
inoltre, ha un picco di incidenza durante l'età fertile. Poiché l'incidenza della malattia è più simile
tra maschi e femmine prima della pubertà e dopo la menopausa nelle donne, questi risultati
suggeriscono un ruolo importante per gli ormoni sessuali nel creare una suscettibilità all'autoreattività.
Questa suscettibilità si estende a molte malattie autoimmuni, suggerendo un'influenza generale del
sesso femminile sulla regolazione immunitaria.

Mentre la preponderanza femminile del lupus è stata a lungo riconosciuta, si sa poco sugli
effetti precisi degli ormoni sul sistema immunitario. La suscettibilità delle donne all'autoimmunità,
tuttavia, è stata collegata ad aspetti della regolazione del sistema immunitario correlati alla
gravidanza. La gravidanza rappresenta una sfida immunitaria straordinaria poiché una donna che
porta un bambino deve accettare quello che è essenzialmente un innesto di tessuto estraneo per 9
mesi. Senza dubbio ci sono molte modifiche nel sistema immunitario necessarie per accogliere il
feto che porta una serie di antigeni di istocompatibilità dal padre. Sebbene ci si aspetterebbe che
queste modifiche portino alla soppressione immunitaria durante la gravidanza, in realtà possono
modulare la funzione delle cellule immunitarie per aumentare, piuttosto che diminuire, la risposta
immunitaria.
Estrogeni e progesterone hanno effetti diversi su varie cellule del sistema immunitario innato e
adattativo. In termini di cellule B, queste azioni possono influenzare gli eventi fondamentali nella
creazione della tolleranza, distorcendo il repertorio anticorpale per aumentare la generazione di
ANA. Gli ormoni possono anche influenzare le cellule T e la funzione dei macrofagi, per esempio,
anche se gli effetti ormonali potrebbero non essere l'unica influenza conferita dal sesso.
Pertanto, le differenze nell'espressione dei geni sui cromosomi X e Y così come il numero di
cromosomi X possono anche determinare la tendenza all'autoreattività. Poiché la manipolazione
degli ormoni sessuali, inclusi gli androgeni, può modificare la malattia nei modelli murini, gli effetti
diretti di questi mediatori sembrano importanti.
Come mostrato sia negli studi familiari che negli studi di associazione genome-wide basati sulla
popolazione (GWAS), i fattori genetici hanno una potente influenza sulla suscettibilità alle malattie.
Pertanto, il LES mostra un'elevata concordanza tra gemelli identici e si verifica a un aumento
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2 L'immunopatogenesi e l'immunopatologia del lupus eritematoso sistemico 15

frequenze tra parenti di primo grado; inoltre, nei pedigree familiari allargati, il LES può
manifestarsi insieme ad altre malattie autoimmuni come l'artrite reumatoide o la tiroidite. Questi
risultati suggeriscono una tendenza ereditaria verso l'autoreattività che può essere modellata
da altri fattori ereditari o da esposizioni ambientali per indurre uno specifico modello di malattia.

Sulla base di studi sulla famiglia e su approcci genetici candidati, le analisi GWAS hanno
ora identificato oltre 30 loci diversi che contribuiscono alla suscettibilità alla malattia nel lupus.
Questi geni includono HLA-DRB1, IRF5, STAT4, BLK e ITGAM tra molti altri. Pur identificando
loci con alleli di suscettibilità, in generale, questi studi malattie non hanno ancora defi nito
l'effettivo gene coinvolto oi cambiamenti funzionali conferiti da un polimorfismo. Anche per i
geni il cui legame con la malattia sembra convincente, la relazione con la patogenesi è
comunque speculativa e richiederà un ampio sequenziamento profondo e studi funzionali per
chiarire l'effetto sul sistema immunitario.

Da questi studi sono possibili alcune conclusioni sulla genetica del lupus.
Pertanto, il lupus sembra essere una malattia multigenica, con il contributo di ciascun locus alla
suscettibilità limitato. Non è noto se il rischio per la malattia sia additivo o sinergico, sebbene le
anomalie che interessano diversi bracci del sistema immunitario sembrino necessarie per
creare una tendenza all'autoreattività. È quindi probabile una significativa eterogeneità nel
substrato genetico nella malattia, specialmente se la suscettibilità alla malattia comporta un
effetto soglia in cui deve essere presente un certo numero di alleli di suscettibilità. Questa
situazione suggerisce che lo screening per i fattori di rischio genetici sarà difficile soprattutto se
la malattia è influenzata anche da varianti private che non vengono rilevate dall'attuale tecnica
GWAS.
L'analisi genetica del lupus suggerisce possibili meccanismi attraverso i quali i fattori
ereditari influenzano la patogenesi. Pertanto, le varianti genetiche finora identificate sembrano
influenzare gli elementi del sistema immunitario correlati sia all'induzione delle risposte
immunitarie che all'infiammazione. Per quanto riguarda le cellule B e T, gli effetti di queste
varianti potrebbero verificarsi in fasi chiave dell'attivazione immunitaria che influenzano
l'instaurazione della tolleranza centrale o periferica, nonché l'innesco di risposte cellulari durante
la malattia. Altri polimorfismi potrebbero influenzare la funzione dei neutrofili e il loro ruolo
nell'infiammazione. Infine, come suggerito dagli studi sui geni del complemento, la variazione
del numero di copie potrebbe influenzare la capacità complessiva di eliminare l'antigene
estraneo o autonomo che potrebbe innescare risposte immunitarie.
Gli studi sulla genetica del lupus nei modelli murini in generale hanno preceduto il lavoro
sulla malattia umana. Gli studi murini sono stati di due tipi principali. Il primo riguarda la
dissezione dettagliata della genetica di un ceppo di lupus consanguineo come l'ibrido (NZB/
NZW) o il ceppo consanguineo NZM2410. Il secondo tipo è lo sviluppo e la caratterizzazione di
un ceppo knockout o transgenico con un fenotipo lupus. In generale, questi modelli genetici
hanno indicato che una moltitudine di disturbi della funzione delle cellule B e/o T può portare al
lupus, sebbene altri geni nel background del ceppo possano influenzare la gravità della malattia.
Questi studi hanno anche dimostrato un ruolo dei geni che codificano per il complemento e
altre proteine (ad es. SAA) coinvolte nell'eliminazione di microrganismi o detriti cellulari nel
creare una predisposizione all'autoimmunità.
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16 DS Pisetsky

Gli studi sui modelli di lupus sono stati istruttivi nel mostrare che il lupus è multigenico, con
l'esito clinico che riflette una somma di influenze positive e negative. Questi geni possono
regolare la funzione delle cellule B e T. Mentre un singolo locus può portare a disturbi sierologici,
lo sviluppo di una sindrome lupica conclamata (cioè nefrite) richiede la presenza di più di un
locus.
È interessante notare che, tra i loci identifi cati, un gene per la risposta all'interferone è
importante nell'ibrido NZB/NZW, mentre, nel topo BXSB, la duplicazione nel gene che codifica
TLR7, il recettore toll che riconosce l'RNA a singolo filamento, è importante per la sviluppo di
una malattia lupus legata all'Y. Entrambi i sistemi dell'interferone e del recettore toll-like (TLR)
sembrano importanti nel lupus umano, suggerendo una somiglianza nei meccanismi patogenetici
tra le specie.

Disturbi sierologici nel Lupus

La produzione di ANA è un disturbo immunologico determinante nelle malattie sia umane che
murine. Mentre i pazienti con lupus producono oltre 100 diversi autoanticorpi, alcune specificità
hanno un significato diagnostico e prognostico e sono associate a particolari manifestazioni
della malattia. Per quanto riguarda l'ANA, due specifi cità rappresentano criteri nella
classificazione dei pazienti con LES: anti-DNA e anti-Sm. Il DNA è acido desossiribonucleico,
una macromolecola polimerica che codifica l'informazione genetica. Sm (o antigene di Smith) è
un complesso di molecole di RNA ricche di uridina associate a una serie di proteine verso le
quali sono diretti gli anticorpi. Sm e il relativo complesso molecolare chiamato RNP svolgono
un ruolo importante nell'elaborazione dell'RNA. Sebbene gli anticorpi anti-RNP si presentino
comunemente nel LES, spesso in associazione con l'anti-Sm, hanno una distribuzione più
ampia tra gli altri disturbi reumatologici e non hanno uno status come criteri di classificazione.

Mentre il DNA mostra una gamma potenzialmente enorme di determinanti antigenici

corrispondenti alla sequenza di basi, gli anticorpi nei sieri dei pazienti con LES legano
prevalentemente i determinanti conformazionali sulla struttura del DNA, sia a doppio filamento
(ds) che a singolo filamento (ss). Queste strutture della spina dorsale sono altamente conservate
e si trovano ampiamente sul DNA indipendentemente dall'origine della specie o dalla
composizione di base. Mentre, per defi nizione, gli anticorpi anti-DNA sono autoanticorpi, non
sono specifi ci per il DNA (auto) umano poiché reagiscono anche con DNA estraneo. Questi
anticorpi mostrano un'elevata affinità per il DNA, probabilmente riflettendo l'interazione di
ciascun sito di legame Fab con un determinante lungo una struttura polimerica estesa. Questo
tipo di interazione è definito monogamo o bivalente. Anticorpi anti-dsDNA e anti-ssDNA
comunemente coesistono nei sieri dei pazienti perché molti anticorpi possono legarsi sia a ss- che a dsDNA.
Tuttavia, l'anti-dsDNA diretto alla conformazione B dell'elica del DNA si verifica quasi
esclusivamente nel LES; anti-ssDNA può verificarsi in altri contesti clinici.
Sebbene l'anti-DNA possa essere analizzato utilizzando DNA biochimicamente e purificato,
questi anticorpi fanno parte di uno spettro di specificità che si legano alla cromatina, la forma
del DNA nel nucleo cellulare. Nella cromatina, il DNA è avvolto attorno a un nucleo di istoni per
formare nucleosomi che sono l'elemento costitutivo essenziale della cromatina
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2 L'immunopatogenesi e l'immunopatologia del lupus eritematoso sistemico 17

Tabella 2.1 Proprietà degli autoanticorpi anti-DNA

Sottogruppo di anticorpi contro i nucleosomi
Lega i siti conservati sulla spina dorsale del DNA a singolo e doppio filamento
Interazione monogama o bivalente
Può formare immunocomplessi patogeni
I livelli possono variare con l'attività della malattia

struttura e sono probabilmente la fonte di DNA antigenicamente attivo. Coerentemente con un

ruolo del DNA come componente o epitopo di una struttura antigenica più ampia, gli anticorpi
anti-DNA compaiono comunemente in associazione con anticorpi contro nucleosomi e istoni.
Queste risposte sono tutte strettamente collegate, consentendo di studiare l'anti-DNA come
rappresentante di una grande famiglia di anticorpi.
L'espressione dell'anti-DNA si verifica in circa il 30-70% dei pazienti in qualche momento
durante il decorso della loro malattia, ma mostra una marcata variabilità nei livelli.
I livelli di anti-DNA possono aumentare e diminuire in associazione con l'attività della malattia,
in particolare la glomerulonefrite. Queste fluttuazioni, che sono alla base dell'anti-DNA come
misura dell'attività della malattia, sono una caratteristica distintiva di questa risposta che non
si osserva comunemente con altre risposte autoanticorpali. Queste fluttuazioni indicano anche
la sensibilità dell'espressione anticorpale ad agenti come i glucocorticoidi o la ciclofosfamide,
che, se usati per trattare le riacutizzazioni, possono ridurre e persino eliminare la produzione
di anti-DNA. La Tabella 2.1 riassume le proprietà degli anticorpi anti-DNA.
Contrariamente all'anti-DNA, gli anticorpi anti-Sm si legano alle proteine anche se l'antigene
Sm ha sia componenti proteiche che RNA. A differenza dei livelli di anti-DNA, i livelli di anti-Sm
(e anti-RNP) tendono a essere stabili durante il decorso della malattia, limitando la delineazione
di un'associazione con le manifestazioni della malattia. Negli USA, inoltre, gli anticorpi anti-Sm
hanno una maggiore espressione negli afroamericani rispetto agli europei americani; mentre è
legato all'anti-RNP, l'anti-Sm è espresso indipendentemente dall'anti DNA. Queste caratteristiche
suggeriscono che gli anticorpi anti-DNA e anti-Sm derivino da diversi disturbi immunitari
sottostanti che culminano alla fine nella loro distribuzione tra sottoinsiemi di cellule B, comprese
le plasmacellule a vita lunga.
Altri autoanticorpi trovati nel LES hanno diversi bersagli antigenici e ruoli potenziali nella
malattia. Pertanto, gli anticorpi contro gli antigeni Ro e La legano i complessi RNA-proteina e
si verificano nel LES così come nella sindrome di Sjogren e nell'artrite reumatoide; nel contesto
del LES, gli anticorpi anti-Ro e anti-La sono associati alla sindrome del lupus neonatale,
compreso il blocco cardiaco congenito, così come il lupus cutaneo subacuto. Come anti-Sm e
anti-RNP, anti-Ro e anti-La sono collegati.
Un altro importante gruppo di autoanticorpi è stato identificato come lupus anticoagulanti
e comprende gli anticorpi contro i fosfolipidi e la proteina b2-glicoproteina 1 legante i lipidi.
trombosi arteriosa, perdita di gravidanza e trombocitopenia; in questa sindrome, gli anticorpi
possono promuovere disturbi della coagulazione mediante la loro interazione in vivo con fattori
della coagulazione o cellule endoteliali. Infine, tra gli anticorpi con un potenziale ruolo nella
patogenesi, sono stati individuati gli anticorpi contro il recettore NMDA, che possono reagire in
modo crociato con il DNA.
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18 DS Pisetsky

Tabella 2.2 Associazioni cliniche di autoanticorpi SLE

Anti-DNA e nefrite Anti-Ro e

lupus neonatale e LE cutaneo subacuto e fotosensibilità Anti-P ribosomiale e lupus CNS
Anti-RNP e anticorpi di Raynaud contro fosfolipidi e coagulazione ?Anticorpi anti-NMDA e
disfunzione cognitiva

implicato nel sistema nervoso centrale sulla base di studi su modelli murini. Mentre i dati nei
modelli murini indicano che tali anticorpi possono indurre disturbi comportamentali e cognitivi,
la complessità delle manifestazioni neuropsicologiche dei pazienti ha una determinazione
limitata del ruolo di questi anticorpi nel lupus umano. La Tabella 2.2 riassume l'associazione
clinica di autoanticorpi lupus selezionati.

L'induzione di ANA

La caratteristica più sorprendente della produzione di autoanticorpi SLE riguarda il targeting di

acidi nucleici o complessi contenenti acidi nucleici, che sono molecole altamente conservate
fondamentali per le funzioni cellulari essenziali come la replicazione, la trascrizione e la
traduzione. Inoltre, come gruppo, gli antigeni nucleari presi di mira nel LES mostrano
caratteristiche che possono essere rilevanti per l'induzione di ANA: (1) queste molecole possono
avere un'attività immunologica intrinseca; (2) la posizione intracellulare di queste molecole è
dinamica e può variare a seconda dello stato della cellula, inclusa la traslocazione extracellulare;
e (3) in quanto molecole conservate, gli antigeni nucleari recano determinanti che possono
essere visualizzati da versioni estranee della stessa molecola o da una molecola estranea
strutturalmente e funzionalmente simile. Pertanto, l'induzione di risposte ANA mediante il
meccanismo del mimetismo molecolare può essere particolarmente probabile. Da notare che i
disturbi immunitari intrinseci nei pazienti possono predisporre al mimetismo molecolare e alla
generazione di anticorpi cross-reattivi con attività autoanticorpale.
L'espressione di ANA può essere suddivisa in tre fasi: induzione anticorpale, mantenimento
anticorpale e riduzione dell'eliminazione anticorpale. È importante sottolineare che, negli attuali
modelli di patogenesi, gli antigeni coinvolti nei primi due stadi potrebbero non essere gli stessi.
In effetti, ci sono prove che gli antigeni batterici e virali possono indurre la produzione di ANA
mentre le molecole self possono mediare il mantenimento degli anticorpi. Lo stadio di
eliminazione e riduzione degli anticorpi di solito si verifica in risposta alla terapia
immunosoppressiva; poiché gli agenti utilizzati a questo scopo hanno un'ampia attività
immunomodulatoria (e persino citotossica), l'eliminazione degli anticorpi può essere non
specifica e non coinvolgere direttamente un ruolo dell'antigene nello stimolare una risposta regolatoria.
Come mostrato sia nei pazienti che nei modelli animali, la produzione di anticorpi contro le
proteine leganti l'RNA (RBP) (p. es., Sm, RNP, Ro e La) può differire meccanicamente dalla
produzione di anticorpi contro il DNA. Pertanto, gli anticorpi contro gli RBP possono precedere
temporalmente quelli contro il DNA negli esseri umani e possono evolvere da reazioni incrociate
a risposte estranee come le proteine nel virus di Epstein-Barr, che possono sopportare
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2 L'immunopatogenesi e l'immunopatologia del lupus eritematoso sistemico 19

sequenze simili a quelle del RBP. Inoltre, l'immunizzazione di topi normali con tali antigeni EBV
può portare alla generazione di autoanticorpi nonché alla diffusione della risposta ad altri
autoantigeni, incluso il DNA. Al contrario, nei topi autoimmuni spontanei, l'espressione di anticorpi
anti-RBP è molto meno comune dell'espressione anti-DNA, che è essenzialmente universale nel
lupus murino.
L'induzione di anticorpi contro il DNA, pur essendo una caratteristica della malattia autoimmune
spontanea, è molto più difficile da replicare mediante l'immunizzazione di animali normali. Anche
se il dsDNA è accoppiato a una proteina immunogenica e presentato in un adiuvante,
l'immunizzazione di topi normali porta a una produzione di anticorpi molto limitata.
Questa scoperta ha inizialmente suggerito che il DNA è immunologicamente debole o inerte e che
la produzione di anti-DNA deriva da un meccanismo diverso dall'immunizzazione diretta del DNA.
Tale meccanismo alternativo potrebbe essere l'attivazione policlonale o il mimetismo molecolare.

Mentre i modelli usuali per il mimetismo molecolare per la produzione di anti-DNA implicano
proteine estranee come molecola inducente, il DNA estraneo può svolgere tale funzione.
Come mostrato negli studi in vitro e in vivo, il DNA non è uniforme nelle sue proprietà
immunologiche, con DNA virale ed estraneo che dimostra potenti proprietà immunostimolanti.
Questa stimolazione deriva dall'interazione del DNA con il recettore Toll-like 9 (TLR9) e altri
sensori interni di acido nucleico non TLR. Questi sensori sono probabilmente elementi importanti
del sistema immunitario innato e fungono da recettori per il riconoscimento di pattern (PRR) che
rispondono a molecole estranee denominate PAMP per pattern molecolari associati ai patogeni.

Per il DNA batterico, i determinanti chiave della stimolazione del TLR9 derivano da brevi
sequenze di DNA che si concentrano su ripetizioni dinucleotidi citosina-guanosina non metilate
(motivi CpG). Questi motivi si verificano molto più comunemente nel DNA batterico rispetto a
quello dei mammiferi a causa delle differenze nel modello di metilazione delle basi e di un
fenomeno noto come soppressione CpG. A causa della soppressione di CpG, il dinucleotide CpG
è presente molto meno comunemente nel DNA dei mammiferi di quanto sarebbe previsto sulla
base della sequenza di basi. La combinazione di metilazione della base e soppressione di CpG
porta a una struttura PAMP che può stimolare TLR9. La stimolazione di sensori non TLR può
riflettere la localizzazione intracellulare del DNA rispetto a un elemento strutturale unico, con
l'accesso a questi sensori che si verifica durante l'infezione da virus o batteri.

Anche se gli anticorpi anti-DNA sono considerati essenzialmente unici per il lupus, la
produzione di anti-DNA si verifica anche in individui normali, con livelli che si avvicinano a quelli
trovati nei pazienti con lupus. Gli anticorpi negli individui normali, tuttavia, differiscono notevolmente
da quelli nel LES per quanto riguarda le specificità e le proprietà immunochimiche. Pertanto, gli
anticorpi negli individui normali si legano con elevata selettività al DNA di particolari specie
batteriche, ma non reagiscono in modo incrociato con il DNA dei mammiferi o con altri DNA
batterici. Questi anticorpi portano prevalentemente l'isotipo IgG2 e la catena leggera k, mentre gli
anticorpi anti-DNA nei pazienti con lupus sono prevalentemente IgG1 e IgG3 e hanno
un'espressione più equivalente di k e l. La Tabella 2.3 descrive le proprietà degli anticorpi
DNAanti-
in
soggetti umani normali.
Lo sviluppo di anticorpi contro il DNA estraneo avviene, ad esempio, con il DNA di alcuni; l'alto
batteri o virus e non si verifica con il DNA di E. coli ,
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20 DS Pisetsky

Tabella 2.3 Proprietà dell'anti-
DNA in soggetti normali
Legarsi a siti non conservati su batteri e DNA
Alta affinità
Predominanza di IgG2 k
restrizione delle catene leggere
Inducibile nei topi normali mediante immunizzazione

la specificità di questi anticorpi per il DNA di specie particolari spiega probabilmente il

precedente fallimento nel rilevare questo tipo di anticorpi anti-DNA in molti studi. Le regole per
l'antigenicità del DNA batterico e virale non sono note sebbene il tipo di esposizione (ad es.
infezione vs. colonizzazione o localizzazione come pelle vs. polmone) possa influenzare la
produzione di anticorpi. Qualunque sia la base di questa risposta, la generazione di anticorpi
contro il DNA estraneo può verificarsi perché il DNA batterico e virale è immunostimolante e
ha determinanti sequenziali non presenti nel DNA dei mammiferi.
Nel contesto del lupus, l'immunogenicità del DNA batterico o virale fornisce un meccanismo
per l'induzione di anticorpi anti-DNA che ha un'analogia con l'induzione di anticorpi anti-RBP.
Pertanto, nei pazienti con lupus, il DNA batterico, piuttosto che indurre anticorpi contro
determinanti sequenziali non conservati, può stimolare una risposta cross-reattiva ai
determinanti della spina dorsale conservati condivisi dal DNA batterico e dei mammiferi; il DNA
virale può svolgere un ruolo simile. Questi anticorpi cross-reattivi avrebbero autoreattività
anche se l'antigene inducente fosse un acido nucleico estraneo.
Inoltre, la scarsa espressione nel lupus della normale risposta IgG2 al DNA batterico può
promuovere la risposta cross-reattiva a causa dell'esposizione più prolungata al DNA batterico
e della persistente stimolazione immunitaria.
Gli studi sui topi supportano questa possibilità e dimostrano differenze nel riconoscimento
immunitario del DNA negli animali normali e autoimmuni che probabilmente hanno una
controparte nei pazienti. Mentre l'immunizzazione di topi normali e autoimmuni con DNA di
mammifero (come complessi proteici nell'adiuvante di Freund completo) non riesce a indurre
una risposta anti-DNA, l'immunizzazione con DNA batterico induce una significativa produzione
di anti-DNA. Nei topi normali, gli anticorpi indotti sono specifici per il DNA batterico, mentre nei
topi NZB/NZW autoimmuni, gli anticorpi indotti reagiscono in modo crociato sia con il DNA
batterico che con quello dei mammiferi. Questi risultati suggeriscono che un background
autoimmune può determinare il modello di riconoscimento anticorpale del DNA, portando ad
anticorpi per determinanti conformazionali piuttosto che sequenziali.
Poiché il riconoscimento dei determinanti conformazionali può conferire autoreattività,
un'alterazione nella specificità di legame può essere la chiave per lo sviluppo del LES.
Un aspetto interessante del modello di immunizzazione riguarda le differenze nella risposta
al DNA batterico e di mammifero, in particolare, nei topi NZB/NZW autoimmuni. Questi topi
sono destinati a produrre spontaneamente anti-DNA man mano che invecchiano e possono
produrre anti-DNA in risposta all'immunizzazione con DNA batterico. Tuttavia, non producono
anti-DNA in risposta all'immunizzazione con DNA di mammifero. Questi risultati suggeriscono
che l'autoDNA è scarsamente immunogenico, ma che la risposta può verificarsi una volta che
la tolleranza è rotta dall'immunizzazione con una molecola estranea. Insieme agli studi sulla
risposta agli antigeni proteici, questi
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2 L'immunopatogenesi e l'immunopatologia del lupus eritematoso sistemico 21

le osservazioni evidenziano il ruolo potenziale dell'infezione nell'iniziare il lupus. Mentre

l'esposizione ad antigeni batterici e virali può stimolare la produzione di autoanticorpi,
l'autoantigene può essere alla base della produzione continua di anticorpi e della maturazione dell'affinità.

Disturbi immunitari cellulari

Gli studi sul LES murino e umano dimostrano anomalie fenotipiche e funzionali delle cellule B,
delle cellule T, dei macrofagi, delle cellule dendritiche e dei neutrofili tra gli elementi del sistema
immunitario. Mentre queste anomalie possono riflettere disturbi primari geneticamente
determinati, altre possono essere secondarie ad altri eventi nel lupus, in particolare la
produzione di citochine. Tra queste citochine, l'interferone di tipo 1 sembra avere un ruolo
importante nella patogenesi. Come mostrato in studi su pazienti affetti da lupus, le cellule del
sangue periferico mostrano modelli di espressione genica coerenti con la stimolazione da parte
dell'interferone di tipo 1. Questo modello, che può essere dimostrato mediante analisi di
microarray o analisi PCR di geni selezionati, è definito la firma dell'interferone. Un aumento
dell'interferone può anche essere dimostrato dalla capacità del siero del paziente di stimolare
la trascrizione dei geni che rispondono all'interferone nelle linee cellulari.

La firma dell'interferone può essere importante nella patogenesi poiché l'interferone può
indurre autoimmunità in pazienti trattati per altre malattie. Inoltre, gli studi genetici indicano un
ruolo eziologico dei geni coinvolti nella risposta all'interferone.
L'interferone ha molteplici azioni che possono avere un impatto sulla funzione delle cellule
immunitarie. Inoltre, l'interferone può anche modulare le cellule endoteliali, un importante
tessuto bersaglio nel lupus, e portare alla vasculopatia. Sebbene la firma dell'interferone sia
presente solo in alcuni pazienti, la sua associazione con anticorpi contro RBP e DNA suggerisce
un meccanismo attraverso il quale questi anticorpi possono promuovere disturbi immunologici nel LES.
In uno scenario in cui gli anticorpi anti-DNA e anti-RBP guidano la patogenesi, un ciclo auto-
rinforzante di produzione di autoanticorpi porta alla formazione di complessi immunitari che a
loro volta guidano la produzione di interferone per potenziare l'infiammazione e la produzione
di anticorpi. Come mostrato nei sistemi in vitro, gli anticorpi contro gli RBP e l'antigene del DNA
possono formare immunocomplessi che stimolano la produzione di interferone da parte delle
cellule dendritiche plasmacitoidi (pDC). Questa stimolazione coinvolge i sensori TLR e non TLR
e si verifica molto probabilmente perché gli autoanticorpi consentono l'internalizzazione del
DNA e dell'RNA per accedere ai recettori interni dell'acido nucleico; a seconda della posizione
intracellulare, il DNA può diventare immunoattivo e potrebbe non aver bisogno di motivi CpG
per indurre la stimolazione. Poiché gli acidi nucleici originati dalle cellule possono essere
attaccati a proteine nucleari come la proteina ad alta mobilità del gruppo scatola 1 (HMGB1),
anche il recettore RAGE (recettore per i prodotti finali della glicazione avanzata), che lega
questa proteina, può contribuire alla stimolazione immunitaria; HMGB1 ha anche attività
immunitaria ed è un prototipo per un allarme o meno di DAMP [un modello molecolare associato
alla morte (o al danno)] per analogia con un PAMP (modello molecolare associato al patogeno).
La prova del ruolo dei complessi stimolatori contenenti DNA e RNA proviene da studi sugli
effetti inibitori degli antagonisti dei recettori TLR9 e TLR7
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22 DS Pisetsky

per DNA e RNA a singolo filamento, rispettivamente, sia nei sistemi in vitro che nei topi con
lupus. È importante sottolineare che questi meccanismi derivano dall'attività immunostimolatoria
intrinseca del DNA e dell'RNA, sebbene la presenza di queste molecole negli immunocomplessi
sia fondamentale per la stimolazione delle pDC.
Oltre alla produzione aberrante di citochine, la patogenesi del LES coinvolge anomalie
intrinseche delle cellule immunitarie che possono alterare, ad esempio, le soglie per l'attivazione
e la segnalazione. Il risultato finale è una tolleranza aberrante tra le cellule B e T, perifericamente
o centralmente. Queste anomalie perturbano i punti di controllo per la normale cancellazione o
inattivazione e possono distorcere i rispettivi repertori per predisporre all'autoreattività. Nel
compartimento delle cellule B, questi disturbi del repertorio sono caratterizzati da un numero
maggiore di precursori di autoanticorpi che mostrano un'ampia reattività tra gli autoantigeni,
incluso il DNA. Con un aumento dei precursori degli autoanticorpi nel repertorio preimmune, la
stimolazione da parte del DNA o di un antigene cross-reattivo può indurre l'anti-DNA in un modo
non possibile con il normale repertorio preimmune.

Una volta iniziata una risposta autoanticorpale tra tali precursori, si verifica la maturazione
dell'affinità, con membri correlati di cloni che mostrano il segno distintivo della selezione
guidata dall'antigene a turno di mutazioni somatiche. Per gli anticorpi anti-DNA, queste
mutazioni possono portare alla presenza di arginina e altri aminoacidi caricati positivamente
per promuovere il legame del DNA caricato negativamente. Sebbene nel lupus possa verificarsi
la maturazione dell'affinità, l'esito può differire da quello di una risposta anticorpale convenzionale
a causa della distorsione nel repertorio preimmunitario, dell'attività adiuvante dell'antigene,
della presenza dell'antigene in un complesso con altri mole culi (p. es., istoni) e l'aiuto delle
cellule T promiscue. Questi processi potrebbero portare all'espressione di anticorpi che
preferiscono epitopi conformazionali e mostrano polireattività.

Coerentemente con la stimolazione immunitaria in corso, i pazienti con lupus mostrano un

aumento del numero di plasmacellule nel sangue periferico. Il livello di queste cellule, che può
derivare dall'attività del centro germinativo, è dinamico e può essere correlato all'attività della
malattia. Il ruolo delle plasmacellule nella produzione di autoanticorpi è importante anche in
termini di patogenesi della malattia poiché queste possono essere cellule molto longeve e
difficili da eliminare utilizzando la terapia corrente che include reagenti anti-cellule B come l'anti-
CD20. La presenza di citochine come il fattore di attivazione delle cellule B (BAFF) può
contribuire all'attività di queste cellule.

Il ruolo dell'autoantigene

Affinché il DNA e altri autoantigeni nucleari inducano risposte o formino complessi immunitari,
devono esistere al di fuori delle cellule in una forma immunologicamente rilevante. Il processo
di traslocazione sembra verificarsi più comunemente durante la morte cellulare, fisiologica o
patologica. Durante l'apoptosi, un processo regolato chiamato morte cellulare programmata, le
molecole nucleari subiscono un'estesa scissione e traslocazione, comparendo sia sulla
superficie che in piccole strutture subcellulari chiamate bleb. Inoltre,
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2 L'immunopatogenesi e l'immunopatologia del lupus eritematoso sistemico 23

con il procedere dell'apoptosi, la cellula stessa può subire compattazione e frammentazione,

portando alla produzione di corpi apoptotici. Questi corpi contengono DNA e altre molecole
nucleari; anche le microparticelle che possono corrispondere a bleb si formano e si staccano
dalle cellule. Mentre le molecole nucleari circolanti possono essere sia libere che particolate,
la maggior parte dell'RNA sembra essere in particelle. I processi di rilascio di RNA e DNA
dalle cellule possono essere distinti, forse spiegando la differenza nell'espressione di anticorpi
contro RBP e DNA.
Riflettendo la morte cellulare durante il turnover ordinario, anche il sangue di soggetti
normali ha quantità significative di DNA circolante. Questi livelli possono aumentare durante
un'ampia varietà di condizioni, incluso il lupus, che sono caratterizzate da infiammazione o
morte cellulare, sebbene questi processi possano comunemente coesistere. Pertanto, i livelli
di DNA circolante possono aumentare a causa di un aumento della morte cellulare o di una
ridotta clearance delle cellule morte e morenti. Il corpo ha sistemi estesi per la rimozione di
queste cellule che includono elementi cellulari come i macrofagi così come elementi umorali
come complemento, proteina C-reattiva e IgM. Con la compromissione di questi sistemi, le
cellule morte possono persistere e possono fuoriuscire o perdere il loro contenuto.
Un ruolo della clearance ridotta nella patogenesi della malattia può spiegare l'associazione
del LES con anomalie genetiche in elementi del sistema di clearance, sia cellulare che
umorale immunitario. Pertanto, un aumento dell'apoptosi e una diminuzione della clearance
delle cellule morte nei pazienti possono rappresentare anomalie fondamentali che aumentano
l'offerta di auto-antigene per guidare la risposta autoantigene-specifica o formare complessi
immunitari. Le conseguenze di questo aumento possono essere particolarmente importanti a
causa dell'attività immunostimolante delle molecole nucleari e delle strutture subcellulari come
l'HMGB1 e le microparticelle.

Meccanismi di infiammazione e danno tissutale

Data la gamma di disturbi cellulari e umorali nei pazienti con lupus, l'infiammazione del tessuto
è molto probabilmente multifattoriale e diversificata, differendo tra i sistemi di organi che sono
comunemente colpiti. Per molte manifestazioni, i meccanismi dell'infiammazione sono
sconosciuti sebbene in generale gli autoanticorpi siano stati implicati come importanti effettori.
Questi anticorpi possono causare disturbi funzionali (p. es., sistema di coagulazione per
anticorpi contro antigeni fosfolipidici), indurre citotossicità o promuovere l'eliminazione (p. es.,
anticorpi anti-globuli rossi) o formare immunocomplessi con deposito tissutale. Livelli anormali
di citochine come l'interferone o il TNF possono indurre direttamente l'infiammazione o
aumentare l'infiammazione risultante da questi altri meccanismi. L'interferone, ad esempio,
può perturbare la funzione delle cellule endoteliali e promuovere la vasculopatia.

Tra gli organi coinvolti nel LES, il rene è stato studiato più intensamente per chiarire
l'immunopatogenesi. Dati convincenti indicano che la glomerulonefrite deriva dalla deposizione
di immunocomplessi costituiti da DNA e anti-DNA. Questa prova di questo meccanismo
include le osservazioni riassunte nella Tabella 2.4 . Mentre le prove che il lupus è una malattia
del complesso immunitario lo sono
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24 DS Pisetsky

Tabella 2.4 Meccanismi della malattia renale LES

Associazione con immunocomplessi anti-DNA

Alto anti-DNA e basso complemento con attività
Deposizione immunitaria "esaurita" (IgG, IgA, IgM e C3)
Immunocomplessi in sede subepiteliale e subendoteliale
Impatto della carica anticorpale e antigenica sulla localizzazione glomerulare

forte, molti aspetti di questo processo rimangono sconosciuti. Pertanto, non è chiaro se gli
immunocomplessi si formino sistemicamente nella circolazione o localmente nel rene.
Inoltre, se la formazione del complesso è locale, può verificarsi in un processo in due fasi
in cui il DNA si lega prima alla membrana basale glomerulare per formare un nido per
legare l'anti-DNA. In alternativa, il processo può comportare la generazione locale di
antigene nucleosomiale per l'assemblaggio di un complesso immunitario all'interno dei
confini del rene. Per alcuni anticorpi anti-DNA, il legame diretto con un antigene glomerulare
può verificarsi per reattività crociata.
Per gli immunocomplessi, siano essi formati nella circolazione o nel rene, le proprietà
sia dell'anticorpo che dell'antigene possono influenzare la deposizione renale; Il DNA è
una molecola caricata negativamente sebbene, quando presente nei nucleosomi, possa
mostrare regioni di carica positiva e negativa; gli antigeni carichi possono avere una
predilezione per il legame glomerulare. Allo stesso modo, gli anticorpi anti-DNA sono
carichi e possono anch'essi contribuire all'interazione glomerulare. Nel rene, gli
immunocomplessi possono attivare il complemento, promuovendo l'infiammazione che
alla fine può portare a cicatrici e fibrosi.
Il funzionamento di questi meccanismi può essere valutato mediante una varietà di test
sierologici e immunopatologici. Pertanto, la nefrite attiva può essere associata ad alti livelli
di anti-DNA e diminuzione del complemento; le citochine possono anche comparire nelle
urine, indicative di infiammazione renale. Dall'istopatologia, gli immunocomplessi nel rene
possono essere rilevati mediante microscopia immunofluorescente che mostra la presenza
di IgG, IgM, IgA e complemento in uno schema chiamato "full house". Al microscopio
elettronico, i complessi appaiono come materiale denso di elettroni che può localizzarsi in
siti subepiteliali o subendoteliali. Il sito di localizzazione può influenzare il pattern della
nefrite e l'insorgenza di malattie nefritiche e nefrosiche.
La Figura 2.1 presenta un quadro generale della patogenesi del lupus, indicando il
ruolo degli immunocomplessi sia nel disturbo delle citochine che nella nefrite. Sebbene gli
immunocomplessi possano contribuire a entrambi gli aspetti della patogenesi, i complessi
anti-DNA che guidano la produzione di citochine possono differire da quelli che stimolano
la nefrite, per esempio. Complessi di altre città specifiche possono anche contribuire a
queste e ad altre manifestazioni. Mentre il termine "nefritogeno" denota anticorpi anti-DNA
che possono causare nefrite, non è stato ancora sviluppato un termine per gli anticorpi che
guidano le citochine. Inoltre, i saggi per distinguere quelle specificità con varie proprietà
patogene (ad es. nefrite e produzione di citochine) sarebbero molto preziosi ma non sono
ancora disponibili.
Il lupus è associato a una frequenza notevolmente aumentata di aterosclerosi,
un'importante fonte di morbilità e mortalità. Questa manifestazione è probabilmente multifattoriale
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2 L'immunopatogenesi e l'immunopatologia del lupus eritematoso sistemico 25

Fig. 2.1 Il ruolo degli immunocomplessi nella patogenesi del lupus. Come illustrato in questa figura, la
patogenesi del LES dipende in modo critico dalla formazione di immunocomplessi i cui componenti antigenici
possono derivare da cellule morte e morenti. I livelli di questi componenti possono aumentare a causa della
compromissione del sistema immunitario cellulare e umorale coinvolto nell'eliminazione delle cellule morte e
morenti. In presenza di antigeni nucleari extracellulari, gli immunocomplessi possono formarsi con anticorpi
contro il DNA e altre molecole nucleari; questa figura rappresenta il sistema del DNA.
Questi complessi possono a loro volta depositarsi nel rene per incitare la nefrite o stimolare i pDC a produrre
citochine come l'interferone di tipo 1. L'interferone ha ampie attività immunologiche che possono avere un
impatto su altre cellule per intensificare i disturbi immunitari. Questo schema indica i passaggi in cui i disturbi
genetici possono promuovere la suscettibilità e, corrispondentemente, i passaggi in cui il trattamento può
migliorare la malattia

e deriva da infiammazione, vasculopatia e trombosi che caratterizzano il lupus. Alcuni di

questi effetti possono essere correlati alle citochine, mentre altri possono essere correlati
agli autoanticorpi (p. es., anticorpi antifosfolipidi) che promuovono la trombosi nelle arterie
coronarie o cerebrali. Il riconoscimento di questa manifestazione sottolinea l'importanza
nella gestione della malattia degli agenti per ridurre il colesterolo, abbassare la pressione
sanguigna e prevenire la coagulazione (cioè anticoagulanti) come parte dell'approccio
terapeutico globale.

Conclusione

Il LES è una malattia autoimmune sistemica che deriva dall'interazione di fattori genetici e
ambientali che insieme promuovono la produzione di autoanticorpi diretti in modo
prominente alle macromolecole nucleari. Poiché le molecole nucleari possono avere
un'attività immunologica intrinseca, gli immunocomplessi risultanti possono causare una
potente stimolazione del sistema immunitario, compresa la produzione di interferone di tipo 1.
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26 DS Pisetsky

Inoltre, questi complessi possono depositarsi nel rene provocando infiammazioni e

danni. La formazione degli immunocomplessi richiede una fonte disponibile di materiale
nucleare. Nel LES, questo materiale può insorgere a causa di un aumento della quantità
di morte cellulare e di una ridotta clearance delle cellule morte e morenti. Pertanto, la
patogenesi del LES comporta importanti anomalie che influenzano sia la produzione di
autoanticorpi che di autoantigeni.

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