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DERMATITE SEBORROICA

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Mattia Barbareschi Gabriella Fabbrocini


Santa Chiara Hospital University of Naples Federico II
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Annalisa Patrizi Antonella Tosti


University of Bologna University of Miami
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S.Veraldi, M. Barbareschi,V. Bettoli, G. Fabbrocini,


D. Innocenzi, G. Micali, G. Monfrecola

F. Bruno, G. Lo Scocco, A. Patrizi, A. Tedeschi, A. Tosti, A.Virgili

DERMATITE
SEBORROICA
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sono riservati a Italian Acne Board
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INDICE

1. Anatomia dell’unità pilo-sebacea 3


(Daniele Innocenzi)

2. Fisiologia della ghiandola sebacea 7


(Alessandro Borghi, Lucia Mantovani, Sara Minghetti, Annarosa Virgili, Vincenzo Bettoli)

3. Storia della dermatite seborroica 13


(Francesco Bruno)

4. Epidemiologia della dermatite seborroica 19


(Giovanni Lo Scocco)

5. Eziopatogenesi della dermatite seborroica 25


(Ambra Monfrecola, Vanessa La Vela, Claudia Francia, Stefano Veraldi)

6. Clinica della dermatite seborroica


6.1 La dermatite seborroica infantile 31
(Iria Neri, Beatrice Raone, Annalisa Patrizi)
6.2 La dermatite seborroica dell’adulto 37
(Matilde Iorizzo, Antonella Tosti)

7. Il laboratorio nella dermatite seborroica 41


(Mauro Barbareschi)

8. Diagnosi differenziale della dermatite seborroica 45


(Gabriella Fabbrocini, Sara Cacciapuoti, Francesco Pastore)

9. Terapia della dermatite seborroica


9.1 Terapia topica 53
(Nella Pulvirenti, Giuseppe Micali)
9.2 Trattamento con Sebclair® 61
(Stefano Veraldi)
9.3 Terapia sistemica 65
(Sara Minghetti, Mauro Barbareschi, Annarosa Virgili, Lucia Mantovani,
Vincenzo Bettoli, Alessandro Borghi)
9.4 Trattamento cosmetologico 73
(Aurora Tedeschi, Claudia Capasso)

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1 APILO
NATOMIA DELL’UNITÀ
SEBACEA

Daniele Innocenzi maggior parte della superficie corporea dei


Direttore U.O.C. di Dermatologia I Facoltà bambini e degli adulti. I peli che si osservano
di Medicina e Chirurgia “Sapienza” Università nel feto, simili a quelli velli, sono conosciuti
di Roma come lanugo.
Il follicolo terminale produce i peli terminali
L’unità pilo-sebacea è una struttura com- che sono lunghi, pigmentati, di notevole dia-
plessa costituita da un insieme articolato di metro e associati a ghiandole sebacee di
elementi, funzionalmente correlati tra di grandi dimensioni (capillizio, ciglia, sopracci-
loro: un follicolo pilifero (che include l’epi- glia, etc..)
telio, il fusto, la guaina follicolare ed il con- Il follicolo sebaceo si localizza soprattutto a
nettivo perifollicolare), una o più ghiandole livello del volto, della regione toracica e del
sebacee, un muscolo piloerettore, una dorso, distretti anatomici dove si osservano
ghiandola apocrina e terminazioni nervose maggiormente patologie quali l’acne e la
perifollicolari. L’unità pilo-sebacea com- dermatite seborroica, associate ad un’alte-
prende tre tipi di epitelio: follicolare, seba- razione della secrezione sebacea. Esistono
ceo ed apocrino e tre tipi di strutture non differenze di numero e dimensione nei peli
epiteliali: guaina perifollicolare connettivale, secondo l’età, la regione corporea, il sesso e
muscolo pilo-erettore, papilla dermica. la razza. Tali differenze si rendono evidenti
I follicoli piliferi sono annessi cutanei pre- nel caso dei follicoli piliferi di tipo terminale:
senti su quasi tutta la superficie corporea, i Caucasici, infatti, presentano il più alto nu-
con l’eccezione del palmo delle mani, della mero di follicoli terminali, mentre, gli Asia-
pianta dei piedi, della superficie dorsale del tici il più basso e gli Africani si trovano in
segmento distale delle dita, delle giunzioni posizione intermedia.
muco-cutanee (margine roseo delle labbra, La parte più superficiale del follicolo pilo-se-
faccia interna del prepuzio, glande, clitoride, baceo è rappresentata dall’infundibulo, strut-
superficie interna delle grandi labbra e pic- tura che presenta la forma di un imbuto.
cole labbra). I 2/3 superiori di tale regione, che rappre-
Differenti tipi di follicolo associati a strutture sentano il cono dell’imbuto, costituiscono
pilifere di aspetto diverso possono essere l’acroinfundibulo, il cui sbocco è situato
osservati sulla cute: follicolo vello, terminale sulla superficie cutanea; esso è rivestito da
e sebaceo. un normale strato corneo, simile a quello
Il follicolo vello è associato ad un pelo sot- dell’epidermide circostante, con le lamelle
tile, scarsamente pigmentato, con ghiandole disposte a canestro e con uno strato gra-
sebacee di piccole dimensioni e copre la nuloso ben evidente.

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L’infrainfundibulo, che rappresenta il terzo lo stimolo degli ormoni sessuali, mentre con
inferiore dell’infundibulo, si estende fino allo la senescenza la secrezione di sebo si riduce.
sbocco della ghiandola sebacea nel follicolo La densità delle ghiandole sebacee a livello
e costituisce la porzione cilindrica dell’im- cutaneo è variabile: su fronte, guance, mento
buto. In tale distretto anatomico lo strato e cuoio capelluto sono circa 400-900/cm2,
granuloso si riduce progressivamente fino a mentre nelle altre sedi si trovano meno di
scomparire.Tale parte cheratinizza in modo 100 ghiandole/cm2. Ghiandole sebacee in-
diverso rispetto alla precedente, poiché non dipendenti dal follicolo pilifero, localizzate a
forma uno strato corneo normale, essendo livello del derma superficiale e medio e con
costituita da lamelle cheratiniche che si or- dotto escretore che si apre direttamente in
ganizzano a formare uno strato compatto; superficie, possono rilevarsi in sedi partico-
tali lamelle si sfaldano facilmente, cadono nel lari (labbra, prepuzio, glande, piccole labbra,
lume ed unendosi alla secrezione delle ano, capezzolo, areola mammaria). A livello
ghiandole sebacee, contribuiscono a for- delle palpebre, le ghiandole sebacee hanno
mare il sebo. morfologia allungata ed appiattita e ven-
Nel feto le ghiandole sebacee si sviluppano gono denominate ghiandole di Meibomio.
tra la tredicesima e la sedicesima settimana Le ghiandole sebacee sono ghiandole aci-
di gestazione dai buldges più superficiali, ai nose ramificate a secrezione olocrina, il cui
quali rimangono adese tramite un dotto at- secreto è costituito dalla completa disinte-
traverso cui il sebo fluisce nel canale follico- grazione cellulare. La ghiandola è costituita
lare e, quindi, sulla superficie cutanea. La da una serie di lobuli, ciascuno dotato di
ghiandola sebacea embriologicamente si svi-
luppa come una gemma epiteliale che fuo-
riesce dalla guaina esterna, a livello dal
punto di giunzione tra la struttura che co-
stituirà l’infundibolo e l’istmo.
Le ghiandole sebacee sono associate, abi-
tualmente, al follicolo pilo-sebaceo e risul-
tano variamente sviluppate nelle diverse
regioni corporee. Esse sono funzionanti e
voluminose alla nascita, ma divengono inat-
tive nei giorni successivi per assenza di sti-
Fig. 1: La ghiandola sebacea è composta da acini
molazioni ormonali gonadiche. La loro
ramificati i cui dotti confluiscono in una struttura
funzione riprende invece alla pubertà, sotto comune

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dotto proprio; tali piccoli canali convergono queste divengono sempre più grandi, il ci-
in un dotto comune che sbocca nell’infun- toplasma più schiumoso, i nuclei si defor-
dibulo (Fig. 1).
I lobuli che costituiscono la ghiandola seba-
cea sono circondati da una capsula fibrosa
tissutale, sottile e ben vascolarizzata. Sem-
bra che non ci siano nervi motori associati
alla ghiandola.
In sezioni istologiche tagliate verticalmente,
di un follicolo pilifero del capillizio, ma so-
prattutto del volto, si possono osservare
cordoni di cellule epiteliali indifferenziate
che si estendono dal follicolo in corrispon-
denza della giunzione tra infundibolo e
istmo. Questi cordoni di cellule simmetriche
si estendono lateralmente per un breve
tratto e poi discendono, paralleli al follicolo,
per una certa distanza lungo il suo seg-
mento inferiore. Questa struttura è stata
descritta per prima da Pinkus nel 1897 il
quale la denominò “mantello” del follicolo.
Fig. 2: Aspetto delle cellule sebacee con vacuoli
Sebbene i mantelli siano osservati più co- lipidici citoplasmatici
munemente in associazione con i follicoli
velli, essi possono essere anche osservati a mano e divengono festonati proprio per la
livello dei follicoli terminali.Tutte le unità se- compressione esercitata dai vacuoli lipidici
bacee della cute sembrano rappresentare (Fig. 2).
la maturazione dei mantelli. La continua proliferazione delle cellule pe-
Le cellule periferiche germinative corri- riferiche indifferenziate gradualmente di-
spondono alle cellule basali dell’epidermide. sloca le cellule vacuolate più differenziate
Queste cellule sebacee indifferenziate, ric- verso il centro dell’acino. I confini di queste
che di ribonucleoproteine, durante la loro cellule edematose diventano indistinti, le
migrazione verso il centro del lobulo si ar- cellule perdono il nucleo, si disintegrano, e
ricchiscono di vacuoli lipidici. Man mano che la massa di lipidi e frammenti cellulari viene
i lipidi si accumulano nelle cellule sebacee, escreta nel dotto sebaceo, un dotto breve

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e stretto che connette alcuni lobuli sebacei


con il più ampio infundibolo follicolare
(Fig. 3).
Per compiere tale processo, le cellule seba-
cee impiegano dalle 2 alle 3 settimane.
La vascolarizzazione della ghiandola seba-
cea dipende dai vasi della rete perifollico-
lare, mentre quella delle ghiandole
sudoripare eccrine ed apocrine da rami
provenienti dal plesso profondo o da vasi
che collegano i due plessi.
Studi di istochimica e ultrastrutturali effet-
tutai durante la differenziazione delle ghian-
dole sebacee chiariscono le osservazioni
fatte con il microscopio ottico. Le cellule pe-
riferiche indifferenziate sono cariche di gli-
cogeno e contengono tonofilamenti,
reticolo endoplasmatico rugoso e liscio e
numerosi mitocondri. Con l’avanzare del
processo di differenziazione il glicogeno
scompare, le tonofibrille vengono disperse,
e il citoplasma viene occupato da vacuoli li-
pidici la cui formazione può essere corre-
lata ai numerosi mitocondri, al reticolo
endoplasmatico liscio e all’esteso apparato
Fig. 3: Cellule sebacee che si disintegrano formando
il sebo
di Golgi.

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2 FSEBACEA
ISIOLOGIA DELLA GHIANDOLA

Alessandro Borghi verse frazioni lipidiche: trigliceridi, esteri


Lucia Mantovani delle cere, squalene e, in minor misura, co-
Sara Minghetti lesterolo e suoi esteri con acidi grassi.
Annarosa Virgili Sulla superficie cutanea, il sebo forma con il
Vincenzo Bettoli sudore eccrino e i lipidi di derivazione che-
ratinocitaria un film che partecipa al man-
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, tenimento dell’idratazione e dell’integrità
Sezione di Dermatologia epidermica, requisiti essenziali per la fun-
Università degli Studi di Ferrara zione di barriera, e dell’equilibrio microbio-
logico (2) (Tabella 1). Non mancano, tuttavia,
La ghiandola sebacea è deputata alla pro- pareri discordanti relativamente all’effettiva
duzione di sebo, che deriva dal disfacimento utilità biologica delle ghiandole sebacee e
dei sebociti centro-acinari, differenziati e ri- del loro secreto. È un dato di fatto che la
pieni di materiale lipidico. L’intero processo cute dei bambini, in età prepubere, sia nor-
prende il nome di secrezione olocrina. Il malmente sana e ben idratata a fronte di
tempo necessario al completamento della una presenza di sebo praticamente irrile-
maturazione dei sebociti, da cellule indiffe- vante. La sintesi di sebo varia ampiamente
renziate periferiche a sebo, ammonta a circa nelle diverse fasi della vita, inclusa la vita fe-
due settimane, mentre intercorre almeno tale (Tabella 2), ed è regolata da svariati fat-
un’altra settimana tra la formazione del tori (3). Ormoni, mediatori neuropeptidici e
sebo e la sua emergenza sulla superficie cu- immunitari, temperatura corporea, ritmo
tanea (1). circadiano, alimentazione, genetica e farmaci
Il sebo ha un pH di 3-4 ed è costituito da di- intervengono in diversa misura nei processi

Funzioni del sebo


1. Idratazione e mantenimento dell’integrità cutanea (digliceridi, monogliceridi)
2. Barriera contro la penetrazione transepidermica di acqua e soluti (esteri delle cere)
3. Regolazione del bilancio ecologico di cute e annessi (acido sapienico)
4. Fotoprotezione (squalene)
5. Attività antiossidante vs stress ossidativi (vitamina E, platelet-activating factor acetylhydrolase II)
6. Partecipa al mantenimento del trofismo della cornea e del buono stato del capillizio
7. Segnali olfattivi (attrazione sessuale)

Tabella 1. Principali funzioni ascrivibili al sebo.

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Età’ Quantità di seboprodotto stimoli alla produzione sebacea


Maschi Femmine
- Androgeni surrenalici fetali
- Androgeni materni
Ultimi mesi della - Fattori “morfogenetici” fetali fattori
+
vita fetale di crescita, molecole di adesione, molecole
di trasduzione intracellulare del segnale
(β catenine, LEF-1), altri ormoni, citochine
- DHEA, S-DHEA
Nascita - 3°giorno +++ ++ - ↑ velocità del transito intraduttale sebaceo e
accelerato metabolismo sistemico
Primi 3-5 mesi ++ DHEA, S-DHEA
Dal 6° mese +/- DHEA, S-DHEA
2-6 anni -
7 anni (adrenarca) + DHEA, S-DHEA
Pubertà +++ Androgeni gonadici, surrenalici, pilosebacei
Dai 10 ai 70 anni la produzione di sebo è mediamente maggiore nel maschio che nella femmina,
con eccezione della fascia di età tra i 10 e i 15 anni, per antecedente esordio nelle ragazze rispetto
ai ragazzi dei cambiamenti dell’assetto ormonale che danno inizio alla pubertà.
Età adulta fino a
+++ Androgeni gonadici, surrenalici, pilosebacei
40 anni

del 23% della del 32% della


Androgeni gonadici (non nella dopo la
produzione produzione
Dopo i 40 anni menopausa), surrenalici, pilosebacei
totale di sebo totale di sebo
per decade per decade

Tabella 2. Variazioni della produzione di sebo nelle diverse età della vita.

proliferativi e differenziativi dei sebociti. simile che nel nucleo cellulare il complesso
Gli androgeni, principalmente il testosterone androgeno-recettore agisca sull’espressione
e il 5-diidrotestosterone (5-DHT), sono gli genica sia di fattori di crescita (Epidermal
agenti che maggiormente intervengono sul growth factor, insulin-like growth factor-I e
trofismo e sul metabolismo delle ghiandole keratinocyte growth factor) (4,5) sia di enzimi
sebacee, a livello delle quali sono presenti lipogenici (6) modulando direttamente la tra-
specifici recettori per gli androgeni. È vero- scrizione del DNA. I fattori di crescita atti-

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vati dagli androgeni stimolano i processi mi- 17 -idorssilasi, che trasforma il pregneno-
totici delle cellule periferiche della ghiandola lone in 17-idrossipregnenolone, sia dell’en-
sebacea attraverso l’interazione con i ri- zima 17,20 liasi, che trasforma il
spettivi recettori, mentre gli enzimi implicati 17-idrossipregnenolone in DHEA. L’attività
nel metabolismo lipidico inducono la sintesi di tutti gli enzimi in gioco è regolata dallo
di colesterolo e acidi grassi all’interno dei steroidogenic factor 1 (SF-1), un recettore
sebociti. nucleare che ne induce la trascrizione ge-
Le cellule ghiandolari dispongono del cor- nica. Di fatto la ghiandola sebacea è consi-
redo enzimatico necessario per la conver- derata, allo stato attuale, un tessuto
sione di androgeni meno potenti, di origine steroidogenico, assimilabile agli organi ste-
gonadica o surrenalica, in androgeni a ele- roidogenici classici, quali surrene, ovaio e te-
vata affinità recettoriale, come testosterone sticolo, al pari di placenta, cervello e
e 5-DHT (7). Nella fattispecie si registra l’at- intestino.
tività di enzimi quali il 3 -idrossisteroidodei- Gli studi condotti intorno ai peroxisome
drogenasi tipo I (3 -HSD-I), che converte il proliferator-activated receptors (PPARs)
deidroepiandrostenedione (DHEA) in an- hanno offerto ulteriori elementi per la com-
drostenedione, il 17 -idrossisteroidodeidro- prensione dei meccanismi attraverso i quali
genasi tipo II (17 -HSD-II), che trasforma all’interno dei sebociti vengono mediate
l’androstenedione in testosterone e vice- proliferazione e sintesi lipidica indotte dagli
versa, e la 5 -reduttasi di tipo I, responsabile androgeni. I PPRAs sono recettori nucleari
della sintesi di 5-DHT. che esercitano la propria azione formando
Non solo la ghiandola sebacea trasforma gli eterodimeri con i recettori X dei retinoidi
androgeni captati dal circolo ematico, ma è (RXR); gli eterodimeri così formati attivano
anche in grado di sintetizzare de novo an- la trascrizione genica tramite il legame con
drogeni a partire dal colesterolo (8). Il tra- specifiche sequenze nucleotidiche (chiamate
sporto del colesterolo dal citoplasma siti DR-1) che riconoscono all’interno del
all’interno dei mitocondri è regolato dalla DNA (9). Sono stati identificati diversi sotto-
steroidogenic acute regulatory protein tipi di PPARs (α, δ, γ 1-3), che si differen-
(StAR) e, successivamente, in sede mito- ziano per distribuzione tissutale e ruolo
condriale dal citocromo P450 side chain nella regolazione del metabolismo cellulare,
cleavage enzyme (P450scc). Nei mitocon- particolarmente nell’induzione della sintesi
dri, il colesterolo viene convertito in pre- lipidica. È stato evidenziato che di fatto i
gnenolone. Il citocromo P450 17-idrossilasi PPARs regolano la trascrizione di geni es-
(P450c17) catalizza sia l’attività dell’enzima senziali nella adipogenesi e nella sintesi di

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steroli. Precisamente essi attivano l’espres- pine ipofisarie; ciò si ripercuote in senso ini-
sione di geni quali acido grasso sintetasi, ace- bitorio sulle concentrazioni circolanti di an-
tyl CoA carbossilasi, acetyl CoA sintetasi, drogeni. D’altra parte, promuovendo
lipiprotein lipasi, stearoyl CoA denaturasi, l’incremento della quota plasmatica di te-
HMG CoA sintetasi, HMG CoA reduttasi, stosterone-binding protein, fanno sì che si
squalene sintetasi. riduca la frazione libera di testosterone,
A livello dei sebociti è stata dimostrata la ossia quella che di fatto interagisce con le
presenza principalmente dei sottotipi . Studi cellule acinari. Inoltre, è possibile che gli
in vitro suggeriscono che all’interno dei se- estrogeni agiscano anche in maniera diretta
bociti i PPARs sia PPARs 1 sia PPARs 2) sul metabolismo sebaceo.
siano intermediari dei processi di produ- A livello locale, essi potrebbero regolare
zione di molteplici composti del sebo, fun- l’espressione di geni che influenzano negati-
gendo da trait d’union tra androgeni e vamente sia la crescita ghiandolare sia la li-
differenziazione dei sebociti androgeno-di- pogenesi.
pendente (10,11). Le recenti acquisizioni sul ruolo dei neuro-
Al volto e nelle altre aree seborroiche, peptidi (NP) nella stimolazione del meta-
come cuoio capelluto e sedi presternale e bolismo sebaceo hanno contribuito a
interscapolare, le cellule acinari presentano definire la connessione tra Sistema Nervoso
attività enzimatica e concentrazione recet- e produzione di sebo. I NP, e segnatamente
toriale per gli androgeni maggiori che nelle la sostanza P (SP), vengono rilasciati in am-
altre sedi corporee, rendendo ragione del bito cutaneo tanto dalle terminazioni del-
tropismo dell’iperseborrea e in generale di l’innervazione sensitiva, quanto da vari tipi
tutte le patologie della ghiandola sebacea, di cellule (cheratinociti, endotelio, fibrobla-
acne in primis. Inoltre, è stata dimostrata sti e mastociti) e sono implicati nell’indu-
una abnorme attività enzimatica, su base ge- zione dell’infiammazione cosiddetta
netica, nei soggetti acneici rispetto ai non neurogena, ovvero esacerbata da stress
acneici, oltre che una maggiore densità e emotivi (14).
sensibilità degli specifici recettori (12). Esiste una effettiva correlazione tra
Gli estrogeni, al contrario, esercitano un ef- eventi stressogeni, conseguente rilascio in
fetto inibitorio sulle attività proliferativa e sede cutanea di NP, in par ticolare come
metabolica dei sebociti, attraverso un’azione detto di SP, e peggioramento clinico di
condotta su diversi fronti (13). svariate patologie; è il caso dell’eczema
Da una parte essi interferiscono, per feed- costituzionale, della psoriasi e della alo-
back negativo, con la sintesi di gonadotro- pecia areata (15).

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Utilizzando la microscopia elettronica di lascio in circolo di androgeni esercitata da


campioni cutanei in coltura, si è chiaramente un regime alimentare iperglicemizzante e
osservato che la somministrazione di SP de- dal concomitante incremento dei livelli pla-
termina un incremento nel numero e nelle smatici di insulina e insulin-like growth fac-
dimensioni dei vacuoli lipidici presenti all’in- tor (18,19).
terno delle cellule acinari differenziate e si è Non sono tuttavia disponibili dati esaustivi
riscontrato materiale lipidico anche nelle sulla entità di questo aumento e sulle effet-
cellule periferiche indifferenziate; inoltre, tive ripercussioni sulla sintesi del sebo. Le
l’analisi morfometrica di queste stesse unità acquisizioni intorno alla biochimica della
pilosebacee ha rivelato un sensibile au- ghiandola sebacea sembrano nondimeno
mento nel volume delle ghiandole in toto argomentare la tesi a sostegno di un inter-
oltre che dei singoli sebociti (16). vento marginale dei grassi alimentari sulle
La SP sembra pertanto intervenire nella anomalie della sintesi lipidica. Infatti, la cel-
promozione della sintesi lipidica all’interno lula sebacea è in grado di sintetizzare i lipidi
delle ghiandole sebacee e della prolifera- contenuti nel sebo (colesterolo, trigliceridi,
zione cellulare. Appare plausibile che sia squalene, esteri delle cere e del colesterolo)
l’iperseborrea sia la comparsa o la recrude- a partire da un’ampia varietà di substrati,
scenza di acne, che frequentemente ven- come acetato, glucosio, acidi grassi e ami-
gono riferite dai pazienti come esacerbate noacidi. L’apporto dietetico ai fini della di-
da stress emotivi, possano trovare spiega- sponibilità di questi substrati è essenziale, e
zione nell’incrementato rilascio di SP dalle ne sono dimostrazione i risultati di studi
terminazioni nervose periferiche in circo- sugli effetti di un digiuno forzato sulla sintesi
stanze stressogene. lipidica (20).
Tra gli altri fattori che modulano il meta- Ma non sembra che i grassi della dieta en-
bolismo sebaceo, l’incremento della tem- trino direttamente a fare parte del sebo e
peratura corporea, accelerando il transito siano per questo significativi nella determi-
del sebo all’interno del canale pilo sebaceo, nazione della quantità e della formulazione
ne aumenta la quota di superficie, che, di- del secreto ghiandolare.
versamente, non è condizionata dalla su-
dorazione (17). Le basi genetiche della produzione di sebo,
L’intervento dell’alimentazione risulta allo in termini quantitativi e biochimici, sono vi-
stato attuale delle conoscenze ancora piut- ceversa ampiamente accertate e conte-
tosto controverso. stualmente giustificano la familiarità dell’acne
È stata dimostrata l’azione stimolante sul ri- e, in generale, della patologia ghiandolare (21).

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12
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3 SSEBORROICA
TORIA DELLA DERMATITE

Francesco Bruno delle malattie della ghiandola sebacea fu il


dermatologo americano
Segretario Scientifico ISPLAD L. Duncan Bulkley (1845-1928), il quale, vis-
suto alla fine dell’800, si impegnò in un’este-
In genere è buona abitudine del lettore nuante analisi storica della nosologia di acne,
medio (e non mi sottraggo certamente alla rosacea e dermatite seborroica.
media), di “saltare” o addirittura ignorare il Grazie a lui ed alle sue ricerche, il suo trat-
capitolo di un libro di medicina che parla di tato “Acne its Etiology, Pathology and Treat-
cenni storici. ment”, pubblicato nel 1885, rimane ancora
Non è un caso che nel corso di laurea in oggi un’opera di eccezionale attualità. (1)
Medicina e Chirurgia, almeno ai miei tempi, (Fig.1)
la materia “Storia della Medicina” era rele- Duncan Bulkley fu il primo autore a descri-
gata alla “complementare” facile da superare vere la membrana liscia traslucida, conse-
per evitare il servizio di leva!
Spero che con questa sorta di provoca-
zione-esortazione, il lettore non volti im-
mediatamente pagina e non trovi troppo
noiose le mie ricerche storiche sulla der-
matite seborroica.
La parola seborrea trae origine dal latino
sebum (grasso) e dal greco ρειν (scorrere),
ad indicare un flusso anomalo di materiale
sebaceo.
Secondo un purismo etimologico che uni-
sce due stesse lingue d’origine, sarebbe più
corretto il termine stearrhoea, usato dagli
antichi autori greci, dal greco στέαρ (sebo).
Vedremo più avanti, che anche gli autori più
antichi avevano già compreso l’effetto in-
fiammatorio del sebo.
Gli scritti colti che analizzeremo, preannun-
ciano già dai titoli, delle straordinarie intui-
Fig.1: Copertina originale del trattato
zioni sulla patogenesi della dermatite di Duncan Bulkley
seborroica. Uno dei più importanti storici

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guente all’asportazione della squama pso- tanti altri studiosi meno conosciuti, che
riasica (membrana di Duncan Bulkley). hanno lasciato un’importante “traccia” nella
Un ulteriore grattamento evidenzia il più complessa, nosologia delle malattie delle
noto segno di Auspitz. Alla fine di questo ca- ghiandole sebacee.
pitolo sarà riportato in dettaglio, una sinopsi
della classificazione delle affezioni sebacee, Parole come “steatomate”, utilizzate già nel
descritte da vari autori: dal primo secolo primo secolo d. C., danno contezza della
dopo Cristo, sino alla fine dell’800. lungimiranza degli antichi, nell’avere intuito
Sono mostrati i titoli completi ed originali la patogenesi della dermatite seborroica
del tempo, in ordine cronologico. come disturbo delle ghiandole sebacee.
Galeno, già nel 150, parla di forfora e di der-
La storia dall’inizio matite seborroica del cuoio capelluto «De
I disordini delle ghiandole sebacee, almeno furfuribus. Lib. V De Varis»
negli scritti colti, comincia la sua storia 2000 Aetius nel 500 utilizza il termine “ionthi” ed
anni fa! “acne” nel suo trattato ”De varis faciei qui
Gli autori che si avvicendarono nei secoli tum Ionthi, tum Acne Graecia vocantur”.
erano medici, religiosi, filosofi, dotti, talvolta Nel passato molti autori, consideravano la
pittori ed artisti. (2) seborrea come “…deformità non impor-
Ai più famosi ed antichi autori come Celso, tante da curare…”.
Galeno, Avicenna, si affiancarono negli anni, Celso, invece, evidenzia nei suoi scritti, come

Fig. 2: Sinopsi della Classificazione delle Malattie delle ghiandole sebacee.

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le donne dell’antica Roma tenevano molto Abn Ali Al hosain Ibn Abdallah Ibn Sina, fu
alla loro estetica, citando dei prodotti topici chiamato Avicenna dai latini. Medico e filo-
per curare la pelle grassa. sofo, nacque a Kharmaithen in provincia di
Sempre Celso * nel primo secolo d. C., nel Bokhara nel 980, morì ad Hamadan nel
“De vitis singularum corporis partium”, fu nord della Persia nel 1037.
uno dei primi a parlare di seborrea chia- Albucasis durante il Medio Evo (vero nome
mandola “steatomate” "De meliceride et El Zahrawi)** (Fig. 3-4), conosciuto come il
atheromate et steatomate”. padre della chirurgia moderna, ebbe delle
È straordinario vedere, ad esempio, la defi- lungimiranti intuizioni sull’approccio chirur-
nizione che Aretaeus di Cappadocia, nel se- gico dell’acne e degli esiti cicatriziali. (5,6,7)
condo secolo d.C., dà nel suo trattato “.de In un secondo tempo gli autori italiani, pre-
diabetes” con straordinarie intuizioni sulle
malattie metaboliche (3,4)
I primi autori importanti sono stati senz’al-
tro Celso, Galeno ed Aetius.
Seguirono “a ruota” gli autori arabi; uno dei
più conosciuti fu Avicenna che però non era
arabo, bensì persiano; il suo vero nome era

Fig. 3: Albucasis Fig. 4: Strumenti chirurgici

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valentemente religiosi, aderirono parados- flammea ficis conspurcata quibus infecti


salmente ai modelli arabi. vulgo ficosi (Gallis copperose)”, descrive
Di Vigo invece fu un grande antagonista quindi non solo la dermatite seborroica ma
della scuola araba e Paracelso si oppose alla anche l’ eritrosi (copperose).
scuola di pensiero di Galeno.
Mercuriale può essere considerato, a ra- Farnelius nel 1656 nel “De Partium Morbis
gione, il primo autore “indipendente” che et symptomatis pathologiae” parla di der-
ha descritto le malattie della pelle. matite seborroica e acne come “Ardentes
Nel XVII secolo si avvicendò un gran nu- pustulae e rubor faciei”, confermando il
mero di scrittori che si occuparono con fatto che gli antichi autori avevano intuito
grande autorevolezza di medicina e di chi- che il quadro clinico infiammatorio era con-
rurgia, come Sennertus, Fernelius ed altri. seguente alla seborrea.
Seguirono tre grandi importanti autori
come Turner, Lorry e Plenk che sviluppa- Dobbiamo aspettare il 1783 perché l’au-
rono le conoscenze sulle malattie cutanee. striaco Joseph Plenck (1735-1807), scriva,
Molti altri grandi “nosologisti” come Sauva- per la prima volta in dermatologia, di “cute
ges, Cullen e Good diedero un grande con- unctuosa”, di “porrigo furfuracea, farinosa
tributo scientifico, ma il vero debutto della seu spuria”.
dermatologia moderna inizia con Willan e Per le sue geniali intuizioni Plenck è stato
Bateman. addirittura definito dai suoi connazionali il
Accanto a loro vanno ricordati Alibert, Biett “Mozart della medicina” (8)
e Struve.
Antoine-Pierre-Ernest Bazin (1807-1878),
Le terminologie storiche più noto nel mondo dermatologico per il
In Areteo vediamo comparire per la prima famoso “Eritema indurato”, non si occupò
volta la parola ionthi, parlando di acne. Lib. soltanto di tubercolosi, ma si impegnò per
IV Cap XII. “…asthma, vari seu ionthi …”. molti anni di ricerca sulle ghiandole sebacee,
Paracelso nel l573 scrive su “Gutta rosacea” scrivendo trattati ed atlanti che a quel-
nel suo “De Communibus Apostematibus” l’epoca, correva l’anno 1862, erano molto
Aetius nel 500 utilizza ancora una volta “ letti in Europa, poiché il francese rappre-
Ionthi” e “acne” “De varis faciei qui tum Ion- sentava la lingua scientifica per eccellenza.
thi, tum Acne Graecia vocantur.” (Fig. 5)
Riolano nel 1610 in “De deformitatibus” de- Ma, sempre in quel periodo, gli inglesi non sta-
scrive “de varis seu ionthois” e “De facie vano certo a guardare e Sir Erasmus Wilson,

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tamente l’acne sebacea col nome di sebor-


rea, e l’acne rosacea con il gruppo infiam-
matorio.
Wilson pone la rosacea fra le malattie ec-
zematose, con la denominazione “gutta
rosea”, separando nettamente la varietà
congestizia dall’acne volgare, denominan-
dola rosacea (senza il nome acne).
Non è peregrino ipotizzare che erano in
gran parte quadri clinici di dermatite se-
borroica.
Persino il lupus eritematoso era una volta
considerato un disturbo delle ghiandole se-
bacee e descritto da Hebra come “seborrea
congestizia”.
Fig. 5:Testo Atlante di Bazin

studioso di anatomia e dermatologo, nel 1867 Fattori etiologici nell’antichità


parla di eccesso di secrezione sebacea, defi- Da queste ricerche storiche sorgono spon-
nendola “stearrhoea”. Non si limitò allo studio tanee certe domande sull’etiopatogenesi
della dermatite seborroica, ma fu uno dei della dermatite seborroica.
primi dermatologi, se non il primo, a descri- Come vanno inseriti nell’insorgere o nel
vere la ritenzione della secrezione e la for- peggioramento della dermatite seborroica,
mazione dei comedoni. fattori favorenti come lo stress e l’alimenta-
Scrisse anche quadri di acne: “puntata, pusto- zione?
losa, tuberculata, indurata”.
Un po’ più tardi, nel 1884 un altro grande au- Se ci è consentito lavorare un po’ di fantasia,
tore, l’austriaco Hans von Hebra descriveva non si può escludere che nel ‘700 non ci fos-
nel suo “Einfach entzündliche dermato- sero dei fattori di stress.
sen”*** la seborrea come “….. steatosen, hy- Di sicuro non era il rumore delle automobili,
persteatosen, seborrhoea oleosa-crustosa..” ma, se consideriamo che la vita agiata, con
Gli autori del passato e del presente si sono pasti regolari, buone condizioni igieniche, era
sempre rifiutati di accomunare le lesioni fun- privilegio di pochi, lo stress era garantito.
zionali delle ghiandole sebacee con quelle a L’alimentazione era grassa ed iperproteica.
carattere infiammatorio, distinguendo net- Le salse sin dall’antica Roma con il Garum,

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composto da interiora di pesci (Marziale), Conclusioni


erano ben lontane dai nostri condimenti Dallo studio storico della nosologia della
odierni. Sempre nell’antica Roma l’alcool (si- dermatite seborroica, comprendiamo che
curamente di qualità scadente), contribuiva gli antichi autori già 2000 anni fa, avevano
non poco al peggioramento della dermatite intuito quanto questa comune affezione
seborroica. Ne erano esentate le donne che fosse legata principalmente alla seborrea
avevano proibizione di bere il vino in come momento infiammatorio.
un’epoca addirittura antecedente alla fon- Gli scritti e gli studi che abbiamo analizzato,
dazione di Roma. (Lattanzio, Divinae Institu- ci dimostrano che i nostri colleghi nell’anti-
tiones, I, 22, 11). chità, oltre ad essere lungimiranti nell’in-
Le malattie infettive (batteriche, virali), erano quadramento nosologico, avevano decritto
allora comunissime e non è escluso pensare in modo assai preciso i quadri clinici e l’etio-
a quadri di dermatite seborroica infiltrata in patogenesi.
soggetti defedati o particolarmente immu-
nodepressi come oggi vediamo nei pazienti La storia, il passato, è sempre d’insegna-
affetti da AIDS. Si pensa, ma questa consi- mento anche nei giorni nostri, quando il
derazione vale per tante altre malattie, che dermatologo, forse troppo distratto da
molte forme erano autorisolutive e data la complicati esami (strumentali, immunolo-
mancanza di farmaci come gli steroidi, erano gici), perde di vista, la clinica descrittiva e la
assenti le complicanze ad essi legati. morfologia.

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198-200. *** dermatosi infiammatorie (n.d.t)

18
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4 ESEBORROICA
PIDEMIOLOGIA DELLA DERMATITE

Giovanni Lo Scocco zione.


Comunque, quasi tutti gli individui, in qual-
Direttore Unità Operativa di Dermatologia che fase della loro vita, presentano le mani-
Azienda USL 4, Prato. festazioni cliniche della dermatite.
La DS è più comune e leggermente più se-
La definizione delle caratteristiche epide- vera nel sesso maschile rispetto a quello
miologiche della dermatite Seborroica (DS) femminile (3, 7, 8).
è piuttosto problematica. La distribuzione geografica della malattia è
Si tratta sicuramente di una patologia molto molto ampia potendosi riscontrare in tutti i
comune, ma l’incerto inquadramento noso- continenti.
logico rende difficile stabilirne l’esatta pre- Può colpire soggetti appartenenti a tutte le
valenza (1). razze (7).
D’altra parte gli studi sulla frequenza delle La DS mostra spesso un andamento sta-
varie patologie si basano sull’esistenza di cri- gionale risultando più comune e, nei casi
teri diagnostici dotati di sufficiente sensibilità cronici, più severa, durante i mesi invernali
e specificità che, nel caso specifico della DS, (“eczema flanellaire” dei francesi) (7, 8, 9).
sono carenti (2). Diversi studi hanno segnalato un migliora-
In particolare, non sono definiti i confini tra mento della DS in seguito ad esposizione
DS del cuoio capelluto e la più comune Pi- solare (10). Sono stati riportati, però, anche
tyriasis capitis (forfora). Non è chiaro se casi di DS al volto insorti in seguito a PUVA
quest’ultima è una forma minima di DS o se terapia (11).
costituisce un’entità nosologica autonoma Anche l’umidità ambientale può influenzare
oppure se si tratta di una condizione para- il decorso della malattia che può, infatti, peg-
fisiologica (3, 4). giorare soggiornando in stanze con ridotta
I principali trattati di dermatologia defini- umidità a causa del riscaldamento (3).
scono la DS una patologia cutanea molto La DS può colpire soggetti in varie fasi della
frequente, ma affermano anche che la sua vita, dall’infanzia all’età avanzata, con mag-
reale prevalenza è sconosciuta (3, 4, 5). giore frequenza nell’età infantile e poi in età
Solitamente, vengono riportati tassi nella adulta (7, 8, 12, 13).
popolazione generale immunocompetente In età pediatrica la frequenza della DS è ele-
fra l’1% e il 3% (6, 7, 8) e del 3-5% se si consi- vata nei primi mesi di vita per poi diminuire
derano solo i soggetti giovani adulti (6). La progressivamente e diventare molto bassa
Pityriasis capitis è molto più comune e si ri- dopo i 3 anni.
tiene che interessi il 15-20% della popola- Uno studio di popolazione australiano su

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1116 bambini nei primi 5 anni di vita ha se- Diversi Autori hanno condotto studi sul
gnalato una prevalenza media del 10,0% per possibile ruolo dei fattori immunologici, nu-
la DS e del 41,7% per la Pytiriasis capitis. Di trizionali, ambientali e legati allo stile di vita,
interesse in questo studio sono i tassi età-spe- nel condizionare la predisposizione alla DS.
cifici per la DS: 71% prima dei 3 mesi, 44,5% Spesso, però, è difficile separare tra loro
entro i 12 mesi, un sostanziale calo dopo 1 questi fattori nello sviluppo della patologia:
anno di vita e circa 1% dopo i 3 anni (2). gli alcolisti o i soggetti affetti da depressione,
Ma, un’altro studio condotto su una popola- ad esempio, spesso si alimentano in maniera
zione di bambini di età inferiore agli 11 anni inadeguata, tendono a vivere al chiuso e ad
ha mostrato che la classica DS, contraria- avere scarse pratiche igieniche, condizioni
mente a quanto comunemente affermato, è che possono contribuire a loro volta allo
abbastanza frequente anche in età preadole- sviluppo del problema dermatologico (7).
scenziale, tra i 2 e i 10 anni di età (14). La DS presenta diverse comorbidità. È più
A parte la DS infantile, la malattia colpisce comune nei pazienti con morbo di Parkin-
tipicamente adolescenti e giovani adulti son, in quelli con disturbi dell’umore e nei
(picco massimo d’espressione clinica in- pazienti affetti da HIV/AIDS rispetto alla po-
torno ai 40 anni d’età) (7, 3), quando le ghian- polazione generale (vedi paragrafi succes-
dole sebacee sono al massimo livello di sivi). Vi sono studi che segnalano una
attività. Uno studio australiano condotto su maggiore frequenza della DS in corso di di-
1457 soggetti oltre i 20 anni ha riscontrato verse condizioni patologiche: alcolismo, spe-
una prevalenza della DS del 9.7 % (15). cie pancreatite cronica alcolica (17), epatite da
Successivamente, può essere riscontrata, di virus C (18), ischemia miocardica, malassorbi-
solito in forma meno severa, nel soggetto mento, obesità, e varie neoplasie (19). L’asso-
anziano, specie se ammalato o costretto a ciazione fra DS e carcinoma delle vie
letto. aero-digestive superiori è descritta in uno
La senescenza e il grado di autosufficienza studio caso-controllo (20).
nelle attività quotidiane legato all’età costi- Inoltre, la presenza di DS è stata segnalata in
tuiscono variabili predittive indipendenti di pazienti con malattie genetiche, quali la sin-
DS. Probabilmente queste variabili com- drome di Down (21), la malattia di Hailey-
portano una riduzione del tempo trascorso Hailey (22) e la sindrome cardio-facio
all’aperto con conseguente minore esposi- cutanea (23).
zione alle radiazioni solari, una possibile ina- La DS può insorgere in coincidenza di altre
deguata alimentazione e una igiene patologie dermatologiche. DS e acne rosa-
personale più precaria (16). cea possono essere associate a irritazione

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oculare o blefarite (24). La DS è anche co- e T helper (37).


munemente osservata in pazienti con acne Tali osservazioni hanno indotto a definire il
volgare, supportando lo stereotipo che i quadro clinico della “dermatite seborroica-
soggetti con DS hanno la cute grassa. Non like della sindrome da immunodeficienza ac-
è raro il riscontro di manifestazioni cliniche quisita”. Questa dovrebbe essere ritenuta,
di DS in corso di malattie associate a Ma- secondo alcuni Autori, un’entità a sé stante,
lassezia spp., quali la pityriasis versicolor e le causata da alterazioni immunologiche, le cui
follicoliti da Pityrosporum (25, 26, 27). lesioni sono tanto più prevalenti e severe
Infine, la DS può associarsi a psoriasi, di cui quanto più l’infezione da HIV diviene avan-
condivide alcuni aspetti istopatologici, dando zata (28, 33).
luogo al quadro della sebopsoriasi. Ma altri Autori, in disaccordo, ritengono che
la DS è certamente più comune nei pazienti
La DS nei pazienti HIV-positivi con AIDS, ma non più severa (38). Altri ne-
e affetti da AIDS gano che la severità della DS sia maggiore
La prevalenza della DS fra i pazienti HIV-po- nei pazienti in stadi più avanzati di infezione
sitivi e affetti da AIDS è nettamente più alta da HIV (39).
di quella registrata nella popolazione gene- In aggiunta alle evidenze cliniche a sostegno
rale (28, 29, 30) ed è riportata, a seconda degli che la DS in pazienti con AIDS sia da rite-
studi, fra il 34% e l’83% dei casi (31, 32). nere un’entità distinta, ci sono anche diffe-
La DS è ritenuta, perciò, un “marker” clinico renze istologiche e molecolari rispetto alle
dell’infezione da HIV con un elevato valore lesioni della comune DS. I campioni bioptici
predittivo positivo, la cui presenza può per- prelevati da pazienti con AIDS mostrano
mettere di sospettare un’infezione retrovi- diffusa paracheratosi, necrosi dei cheratino-
rale sottostante (28, 33, 34). citi, leucoesocitosi, infiltrato perivascolare
Diversi studi segnalano che la DS nei pa- superficiale di plasmacellule e, nelle lesioni
zienti HIV-positivi e affetti da AIDS è più se- di lunga durata, ipercheratosi (35).
vera e difficile da diagnosticare e trattare (32)
e che sono più frequenti le lesioni localiz- DS e malattie neurologiche
zate agli arti (35). È noto che i pazienti con morbo di Parkin-
La sua prevalenza e severità aumentano in son sviluppano spesso seborrea e DS (40). Le
funzione del grado di deficit immunitario, lesioni di quest’ultima sembrano svilupparsi
forse per la conseguente aumentata crescita primariamente in pazienti con aumenti du-
di lieviti (30, 36), ed in modo inversamente cor- raturi e severi dei livelli di sebo, sebbene la
relato al numero assoluto delle cellule CD4 severità della seborrea non sembra corre-

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lata con quella del Parkinson. anche una relazione tra ridotta esposizione
Si pensa che l’accumulo di sebo, probabil- solare, aumentata secrezione di melatonina
mente indotto in questi casi dalla ridotta e produzione di sebo e, conseguentemente,
mobilità cutanea (41), abbia un effetto per- maggiore crescita di Pityrosporum ovale (43).
missivo sulla crescita della Malassezia, seb-
bene ulteriori studi siano necessari per È possibile l’associazione della DS con altri
sostenere questa ipotesi (36, 41). disturbi neurologici: epilessia, traumi del
La DS è comune anche nei pazienti con di- SNC, paralisi del nervo facciale (44), siringo-
sturbi dell’umore. Non è chiaro se ciò sia da mielia indotta da farmaci neurolettici con ef-
attribuire a cause neurologiche o se, invece, fetti extrapiramidali (45).
sia da porre in relazione alla tendenza di È stata segnalata la comparsa di DS nei pa-
questi pazienti a trascorrere molto tempo zienti con ictus nel solo emisoma interes-
in ambienti chiusi evitando l’esposizione al sato o nella cute patologicamente innervata
sole (42). In questi pazienti è stata ipotizzata in corso di siringomielia (46).

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24
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5 ESEBORROICA
ZIOPATOGENESI DELLA DERMATITE

Ambra Monfrecola* kinson e la paralisi del facciale (2). Tuttavia, il


Vanessa La Vela** trattamento del morbo di Parkinson con L-
Claudia Francia** dopa riduce la secrezione sebacea solo se è
Stefano Veraldi** in eccesso, ma non ha alcun effetto se essa
è normale (3). È stato suggerito che l’au-
* Sezione di Dermatologia Clinica, Allergologica mento dei livelli di sebo in pazienti con
e Venereologica, Dipartimento di Patologia morbo di Parkinson favorisca lo sviluppo di
Sistematica, Università Federico II, Napoli Malassezia sp.. Al momento si può asserire
** Istituto di Scienze Dermatologiche, Università che la seborrea costituisca un fattore predi-
di Milano, Fondazione I.R.C.C.S., Ospedale sponente, più che eziologico, della DS.
Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena,
Milano Questo punto di vista è supportato dal fatto
che basse dosi di isotretinoina orale, noto
Nonostante il fatto che la dermatite sebor- farmaco sebostatico, somministrate per mesi,
roica (DS) abbia un’alta prevalenza, ancora sono in grado di controllare la DS (4); tutta-
non si dispone di adeguate conoscenze via, è anche possibile ipotizzare che l’azione
circa la sua eziopatogenesi. La DS è sicura- benefica del farmaco non sia dovuta solo al-
mente condizionata da numerosi fattori l’effetto sebostatico, ma anche alla regola-
anatomici, biochimici, immunologici, ormo- rizzazione della cheratinizzazione.
nali, infettivi, neuro-psicologici e nutrizionali. I neonati hanno un’elevata sintesi di sebo
per stimolazione delle ghiandole sebacee da
Ghiandole sebacee, sebo e DS parte degli androgeni materni (5); la DS in-
La DS non è, in senso stretto, una malattia fantile guarisce spontaneamente due-quat-
delle ghiandole sebacee. Molti adulti sani tro settimane dopo la nascita: il
presentano una cute untuosa, ma non sof- miglioramento è attribuito ai diminuiti livelli
frono di DS; inoltre, la quantità di sebo che di sintesi sebacea (6). Bisogna, inoltre, consi-
si riscontra sulla fronte di pazienti con DS derare il fatto che la DS infantile potrebbe
può essere normale (1).Tuttavia, è esperienza essere una dermatite diversa da quella os-
clinica quotidiana che la sintesi di sebo nei servabile negli adolescenti e negli adulti.
pazienti con DS sia molto spesso aumen- Molti bambini con DS non sviluppano la
tata nelle aree seborroiche. malattia nella vita adulta: da uno studio è
La dermatite seborroica è più frequente in emerso che solo 7 bambini con DS su 88
pazienti con malattie del sistema nervoso hanno continuato a manifestare la malattia
centrale e periferico, come il morbo di Par- dopo 10 anni (7).

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Talvolta, quella che inizialmente ha tutti i ca- questa relazione non esisterebbe.
ratteri clinici della tipica DS infantile è suc- Anche i risultati degli studi sui rapporti tra
cessivamente diagnosticata come dermatite Malassezia sp. e DS infantile sono assai va-
atopica: due differenti studi hanno eviden- riabili, sebbene la maggior parte degli autori
ziato che dal 19 al 27.5% dei pazienti che sia favorevole a questa associazione (13,14).
avevano avuto una diagnosi di DS infantile, In tutte le forme di DS (dell’adulto, del bam-
rivisitati dopo 12-13 anni, avevano invece i bino, pitiriasi capitis, dei pazienti immuno-
segni della dermatite atopica (8,9). È verosi- depressi) Malassezia sp. potrebbe giocare
mile che ciò sia dovuto alla sovrapposizione un ruolo eziopatogenetico in senso soprat-
clinica delle due condizioni soprattutto nei tutto pro-infiammatorio.
primi stadi. Che questi lieviti abbiano un ruolo è dimo-
Ancora più controversi sono i risultati di strato dal fatto che gli antimicotici, soprat-
studi sulla composizione del sebo dei pa- tutto orali, sono indiscutibilmente efficaci
zienti con DS: in questi ultimi, il quantitativo nella terapia della DS.
di acidi grassi liberi e di squalene sarebbe ri-
dotto, mentre sarebbero aumentati il cole- Lipidi cutanei e infiammazione
sterolo e i suoi esteri. Come Malassezia restricta abbia un effetto
pro-infiammatorio nella DS non è chiaro. Il
Malassezia SP e DS lievito o suoi prodotti metabolici potreb-
Moltissimo è stato scritto sui rapporti tra bero causare fenomeni infiammatori indu-
Malassezia sp. e DS. Gli studi più recenti cendo la sintesi di citochine cheratinocitarie
fanno ritenere che la pitiriasi capitis e la DS (15) o coinvolgendo le cellule di Langerhans

del volto dell’adulto siano associate soprat- e l’attivazione dei linfociti T (4). Tuttavia, il ve-
tutto alla presenza di Malassezia restricta. La rificarsi della DS nelle fasi iniziali dell’infe-
patogenicità di questa Malassezia sarebbe zione da HIV, nella quale l’immunità
legata, più che alla sua densità, al sottotipo cellulo-mediata è deficitaria, depone contro
presente nella cute (colonie con morfolo- l’ipotesi che la malattia possa essere legata
gia del tipo C). all’attivazione dei linfociti T da parte di Ma-
Nel complesso, i risultati degli studi fino a lassezia restricta.
oggi pubblicati sono controversi: secondo Un ulteriore fattore, verosimilmente causa
alcuni autori (10,11) esisterebbe una relazione di flogosi, è l’attività lipasica di Malassezia re-
diretta, e quindi un rapporto eziologico, tra stricta, che è in grado di sintetizzare acidi
Malassezia restricta e DS dell’adulto e del grassi pro-infiammatori dai lipidi cutanei (16).
paziente immunodepresso, secondo altri (12) Piccole modificazioni dei lipidi di superficie

26
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possono derivare da alterazioni della che- ad antigeni derivati da questo lievito (20-24).
ratinizzazione dimostrabili istologicamente
(17). In bambini con DS in fase attiva, i livelli DS e AIDS
di acidi grassi essenziali 18:2W9 risultano La prevalenza della DS in pazienti HIV-posi-
aumentati e i livelli di 18:2W6 sono dimi- tivi o con AIDS conclamata è stimata fra il
nuiti rispetto a bambini sani (18); questi va- 34% (25) e l’83% (26) rispetto al solo 3% della
lori si normalizzano in caso di remissione popolazione generale. L’incidenza e la gra-
della malattia: ciò starebbe a indicare un vità sono strettamente correlate allo stadio
transitorio deficit funzionale della δ-6satu- dell’infezione e inversamente correlate al
rasi. In un altro studio, pazienti con DS numero assoluto di linfociti CD4+ (27). La
hanno evidenziato bassi livelli di acidi grassi maggiore gravità ed estensione della der-
liberi e aumentati livelli di trigliceridi, sia che matite in pazienti con malattia da HIV, in-
essi fossero HIV-positivi che non (19). sieme a un quadro clinico caratterizzato da
maggiore gravità (eritema più intenso, iper-
Alterazioni dell’immunità cheratosi e lesioni psoriasiformi), ha sugge-
Anche se gli antimicotici migliorano la ma- rito che l’aspetto clinico osservabile in
lattia e riducono il numero di microorgani- questi pazienti dovrebbe indurre a ritenerla
smi, la ricolonizzazione e le recidive si un’entità distinta, cui riservare il nome di
verificano non appena il trattamento è in- “dermatite seborroico-simile”. Allorquando
terrotto: questo dato potrebbe essere spie- la DS avanza, le lesioni si allargano, aggra-
gato da un sottostante deficit immunologico. vandosi presumibilmente per il fatto che i
L’aumentata prevalenza di DS in pazienti lieviti aumentano a causa dell’immunode-
HIV-positivi rafforza l’ipotesi che la DS abbia pressione.
alla base un deficit della risposta cellulo-
mediata a Malassezia restricta. In conclu- Farmaci e DS
sione, il rapporto tra lieviti e DS non è Esistono anche quadri clinici a tipo derma-
ancora completamente chiaro, tuttavia di- tite seborroica. Diversi farmaci come aura-
versi studi supportano l’idea che l’ipercolo- nofina, aurotioglucosio, buspirone,
nizzazione della cute da parte di Malassezia clorpromazina, cimetidina, etionamide, oro,
restricta in pazienti con DS sia dovuta a griseofulvina, alloperidolo, interferone alfa,
un’alterazione dell’immunità cellulo-mediata litio, metildopa, fenotiazine, psoraleni, stana-
e che lo sviluppo della dermatite dipenda zolo hanno la capacità di indurre la com-
fondamentalmente dalle modalità con cui il parsa di manifestazioni a tipo DS attraverso
sistema immunitario del paziente reagisce meccanismi sconosciuti.

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Deficit nutrizionali e DS acidi grassi essenziali possono essere in


Deficit nutrizionali, specialmente di ri- grado di provocare un quadro simile alla
boflavina, piridossina, niacina, zinco e DS (28) .

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6 6.1
CLINICA DELLA DERMATITE SEBORROICA
D ERMATITE SEBORROICA INFANTILE

Iria Neri stano entro i 3 mesi di vita; mentre le forme


Beatrice Raone che persistono oltre tale periodo andreb-
Annalisa Patrizi bero rivalutate sul piano diagnostico ed in-
quadrate essenzialmente come
Dipartimento di Medicina Interna, manifestazioni precoci di psoriasi o forme
dell’Invecchiamento e Malattie Nefrologiche. iniziali di dermatite atopica (DA) (7, 8).
Gruppo di Ricerca in Clinica Dermatologica Tuttavia la malattia non sembra essere do-
Università di Bologna vuta soltanto ad un’aumentata attività delle
ghiandole sebacee, in quanto gli androgeni
Epidemiologia trasmessi dalla madre al neonato sono pre-
La dermatite seborroica infantile (DSI) è senti sin dai primi giorni di vita mentre la
una patologia frequente che si manifesta nei DSI si esprime clinicamente dalla terza o
primi 3 mesi di vita ed in particolare tra la quarta settimana (2). Recentemente, Gel-
III e la VIII settimana. I dati relativi all’epide- metti e Frasin hanno proposto di conside-
miologia della DSI sono scarsi. Maschi e rare la DSI non un’entità clinica a sé stante
femmine sembrano essere colpiti in misura ma una sorta di “ombrello” impiegato stori-
uguale e non sembra via sia un’ereditarietà camente per contenere diverse condizioni
della malattia (1, 2). che in passato non sono state corretta-
mente inquadrate (9).Tra i possibili fattori fa-
Eziopatogenesi vorenti sono stati segnalati un deficit nella
L’eziopatogenesi della DSI è complessa e dieta materna di biotina, di zinco ed un al-
non ancora completamente conosciuta. terato metabolismo neonatale o una ca-
Mentre nella dermatite seborroica del- renza di acidi grassi essenziali. Infatti in alcuni
l’adulto la Malassetia furfur, un tempo defi- casi è stato identificato un difetto funzionale
nita Pytirosporum ovale, è considerata transitorio dell’enzima delta 6-desaturasi, re-
patogenetica, il suo ruolo non è ancora stato sponsabile di un’alterazione qualitativa degli
completamente chiarito nella forma infantile acidi grassi della classe omega 6 a livello cu-
(3-6). Ancora controverso è il ruolo di Can- taneo, con alterazione della funzione bar-
dida albicans in questa dermatosi (2). riera dell’epidermide e conseguente
Alcuni Autori correlano la malattia essen- produzione di metaboliti ad azione pro-in-
zialmente all’attività degli ormoni androgeni fiammatoria (10). Anche fattori locali quali to-
trasmessi dalla madre al neonato per via pici occlusivi o indumenti, in grado di indurre
transplacentare e di conseguenza conside- ritenzione di sebo o aumento del sudore,
rano come DSI solo i casi che si manife- potrebbero favorire l’insorgenza della DSI.

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Quadri clinici furacee e biancastre, su base più o meno


Clinicamente la DSI può manifestarsi in eritematosa. Questa forma può esordire
forma localizzata o diffusa e le principali precocemente, nelle prime settimane di vita,
forme di DSI sono quattro: crosta lattea, per risolversi solitamente entro il III mese,
crosta lattea con impegno delle pieghe, nap- sebbene in rari casi perduri fino al VI mese.
kin psoriasis e forma eritrodermica desqua- Nelle epoche più precoci di vita questa
mativa, detta anche malattia di Leiner. forma di DSI entra in diagnosi differenziale
con i residui della vernice caseosa o con la
La crosta lattea, in inglese “cradle cap”, è una DA ad esordio precoce (11-14).
variante scarsamente infiammatoria che col-
pisce il cuoio capelluto, specie la regione La crosta lattea con impegno delle pieghe
frontale e parietale (Fig.1), ma può essere è caratterizzata dal coinvolgimento sia del
interessato anche il volto ed in particolare la cuoio capelluto e del volto, talora con
fronte, la glabella e le sopracciglia. Clinica- l’aspetto del cosiddetto casco seborroico,
mente si presenta con squame giallastre ed sia delle grandi pieghe, specie quelle ingui-
untuose (Fig.1), più raramente in parte fur- nali, ascellari e del collo (Fig.2). L’esordio

Fig. 1: Crosta lattea Fig. 2: Crosta lattea con impegno delle pieghe

32
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precoce, l’interessamento del cuoio capel- della frazione C3 del complemento, viene
luto e l’assenza del prurito è di aiuto in que- attualmente considerata un’entità a sé
sti casi per porre una diagnosi corretta, stante e si caratterizza per un quadro cuta-
soprattutto nei confronti della DA. neo eritrodermico, associato a sintomato-
La napkin psoriasis, definita anche dermatite logia sistemica quale diarrea persistente,
da pannolino con idi psoriasiformi, viene infezioni cutanee e di altri organi (2, 16). Tale
considerata da alcuni Autori una variante di variante esordisce con lesioni al cuoio ca-
DSI, mentre da altri una forma di psoriasi pelluto che nel giro di pochi giorni, si esten-
del lattante (2, 15). dono al volto, al tronco ed agli arti. Si tratta
Contrariamente agli altri tipi di DSI l’esor- di lesioni iniziali tipo “cradle cap” e tale
dio è più tardivo ed il decorso è più pro- aspetto viene mantenuto anche al volto,
lungato. Inizialmente si ha il coinvolgimento mentre sul resto dell’ambito cutaneo l’eri-
dell’area gluteo-perineale coperta dal pan- trodermia non mostra caratteri peculiari ed
nolino, con un quadro di semplice derma- ha le caratteristiche di tutte le eritrodermie
tite irritativa da contatto non responsiva ai neonatali. Vi è il coinvolgimento anche del-
trattamenti, che assume improvvisamente l’area del pannolino. Nella nostra esperienza
un aspetto congestionato con eritema tale quadro, molto raro, si realizza nei primi
rosso vivo accompagnato da lesioni a di- giorni di vita e si associa ad edemi distali. La
stanza di tipo psoriasico. Si tratta di papule variante acuta eritrodermica e desquamativa
eritemato-desquamative, coinvolgenti il della DSI, deve essere differenziata dalle rare
tronco, il volto, il cuoio capelluto e gli arti forme di dermatiti dell’area del pannolino
superiori ed inferiori. È possibile la con- con idi psoriasiformi ad evoluzione eritro-
fluenza delle lesioni fino a formare ampie dermica (2, 17); un’accurata anamnesi è perciò
chiazze eritemato-desquamative, tuttavia è mandataria.
rara l’evoluzione eritrodermica. I pazienti
sono solitamente asintomatici e il decorso è Istologia
quasi sempre verso la risoluzione sponta- La diagnosi di DSI è generalmente clinica e
nea in alcune settimane, in genere 4-8, senza solo raramente si ricorre alla biopsia cuta-
tendenza alla recidiva. nea. L’aspetto istologico è specifico nel caso
Circa il 5% dei pazienti che hanno presen- della napkin psoriasis ove la microscopia ot-
tato una napkin psoriasis sviluppa, nei 10 tica mostra paracheratosi dell’epidermide
anni successivi all’esordio, una franca pso- con riduzione o assenza dello strato granu-
riasi (15). loso ed infiltrato infiammatorio dermico
La malattia di Leiner, dovuta ad un deficit scarso ed aspecifico.

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Diagnosi differenziale eventuali positività ai RAST ed ai prick test


La crosta lattea e la crosta lattea con impe- ed elevati livelli di IgE sieriche.Tuttavia, anche
gno delle pieghe entrano in diagnosi diffe- in circa il 30% dei pazienti con DSI si osser-
renziale principalmente con la DA, in vano prick test positivi ed alcuni Autori con-
quanto anch’essa può esordire in un’epoca siderano la DSI non una patologia a sé
assai precoce della vita ed interessare le stante ma una variante seborroica della DA
medesime sedi (11-14; 17). Non sempre è facile (18). La diagnosi di DSI sarebbe, in questi casi,

distinguere le due malattie, anche perché soltanto retrospettiva e sarebbe corretto


possono essere presenti contemporanea- formularla solo quando non si è sviluppata
mente nello stesso paziente o la DA può una DA nei mesi successivi.
seguire, senza alcuna soluzione di continuità Anche la diagnosi differenziale tra DSI e
temporale, una DSI (Fig.3). Inoltre, nei primi psoriasi può risultare assai difficile, in quanto
mesi di vita la DA si manifesta in genere in età neonatale ed infantile la psoriasi coin-
senza il suo sintomo cardine, il prurito. volge in genere le pieghe e l’area del pan-
Alcuni criteri utili per porre una diagnosi di nolino.
DA sono la familiarità per atopia, il prurito, È importante, infine, ricordare che alcune
forme di istiocitosi a cellule di Langerhans
possono coinvolgere il cuoio capelluto e le
pieghe ed entrare quindi in diagnosi diffe-
renziale con una DSI (14).

Terapia
La terapia della DSI è unicamente locale, in
quanto l’evoluzione è solitamente autoriso-
lutiva nell’arco di alcune settimane o mesi.
A livello del cuoio capelluto gli oli emollienti
o le emulsioni sono utili per allontanare le
squame. In caso di importante desquama-
zione si può utilizzare una soluzione oleosa
con acido salicilico al 3%, che si lascia agire
per alcune ore e quindi si risciacqua, oppure
uno shampoo a base di ketoconazolo. L’im-
piego di prodotti contenenti acido salicilico
Fig. 3: Dermatite seborroica con lesioni iniziali
di dermatite atopica
è da taluni Autori sconsigliato per il rischio

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di assorbimento sistemico (14). soluzione acquosa, antimicotici in latte o


Nei casi con maggior componente infiam- crema e paste all’ossido di zinco.
matoria si possono utilizzare degli steroidi La detersione può essere effettuata con de-
topici a bassa potenza. Il ketoconazolo in tergenti oleosi e sono consigliati lavaggi fre-
crema è consigliato da taluni Autori ma quenti. In caso di napkin psoriasis, sulle
sconsigliato da altri per la potenziale tossi- lesioni psoriasiche può essere di aiuto l’ap-
cità (2, 14). Per le aree delle pieghe e per l’area plicazione di creme emollienti ed idratanti,
del pannolino solitamente vengono impie- così come di dermocosmeceutici ad azione
gati blandi antisettici, quali l’eosina al 2% in anti-infiammatoria.

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6 6.2
CLINICA DELLA DERMATITE SEBORROICA
L ’
A DERMATITE SEBORROICA DELL ADULTO

Matilde Iorizzo sono più colpite. Talvolta può essere inte-


Antonella Tosti ressata anche la regione oculare con blefa-
rite, congiuntivite, cheratite ed
Clinica Dermatologica infiammazione delle ghiandole di Meibomio.
Università degli Studi di Bologna A livello del cuoio capelluto la dermatite se-
borroica si manifesta con una aumentata
La dermatite seborroica è una patologia eri- desquamazione su base più o meno erite-
temato-desquamativa ad andamento cro- matosa. A seconda del carattere secco o
nico-recidivante che colpisce soprattutto i untuoso delle squame si distinguono due
giovani adulti dove interessa soprattutto il varianti:
volto, il cuoio capelluto, il tronco e più rara- • forma secca che si presenta con squame
mente le pieghe. Clinicamente si osservano bianche e di piccole dimensioni che pos-
chiazze eritematose, a limiti generalmente sono rimanere aderenti al cuoio capel-
netti, ricoperte da squame untuose e gialla- luto oppure distaccarsi e depositarsi su
stre non aderenti alla cute. È colpita l’attac- capelli e indumenti (Fig.2);
catura dei capelli (Fig.1), la parte mediale • forma grassa con squame dall’aspetto più

Fig. 1: Chiazze eritemato-squamose della fronte Fig. 2: Forma secca della DS con piccole squame
non aderenti al cuoio capelluto

della fronte, la regione sopracigliare, le pie- untuoso e di dimensioni più grandi. L’in-
ghe naso-geniene e, negli uomini, la regione fiammazione è in questo caso più intensa
della barba in quanto le zone ricche di peli e possono associarsi follicoliti.

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Se le lesioni interessano l’attaccatura dei ca- riore del volto, spesso con lesioni papulo-
pelli, la fronte e le regioni retro-auricolari si pustolose che mimano la rosacea. È fre-
parla di “corona seborroica”. quente l’impetiginizzazione e il prurito è
A livello del tronco si distinguono general- molto più intenso e persistente.
mente 4 varietà principali: Un quadro clinico particolare è rappresen-
• petaloide con piccole chiazze ovalari che tato dalla sebopsoriasi: dermatosi caratte-
tendono a confluire. A causa della sudo- rizzata dalla presenza di lesioni psoriasiche e
razione la desquamazione è poco ap- lesioni tipiche della dermatite seborroica
prezzabile; nello stesso paziente. Per spiegare l’esistenza
• anulare con chiazze che tendono alla ri- di questo quadro clinico misto si è pensato
soluzione centrale; che la dermatite seborroica, in pazienti con
• pitiriasiforme che è di solito ad insor- diatesi psoriasica, agisca da fattore di Köeb-
genza acuta con quadro clinico molto si- ner per la comparsa di chiazze psoriasiche.
mile alla pitiriasi rosea dalla quale si È importante anche sottolineare il fatto che
distingue per l’assenza della chiazza probabilmente la psoriasi che colpisce il
madre; volto di soggetti con iperseborrea non rie-
• follicolare con presenza di papule e pu- sce a manifestarsi clinicamente con squame
stole. Questo è però forse un quadro cli- secche e aderenti alla cute. In questi casi, la
nico a sé stante che prende il nome di
pitirosporosi o follicolite da Pytirospo-
rum.
L’unico sintomo lamentato dai pazienti è un
prurito più o meno intenso.
Un quadro clinico più severo può manife-
starsi nei pazienti HIV positivi o comunque
immunocompromessi, nei pazienti neurolo-
gici, ansioso-depressivi e parkinsoniani. In
questi casi le lesioni sono in genere più in-
fiammate e più estese, talvolta anche oltre le
sedi classiche. È di solito a livello del volto
che si manifestano quelle atipie che pon-
gono problemi di diagnosi differenziale. Nei
pazienti HIV positivi la dermatite seborroica
Fig. 3: Dermatoscopia di un cuoio capelluto con DS
è localizzata generalmente alla metà infe- - presenza di eritema e squame giallastre

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video-dermatoscopia è un valido aiuto per questi casi le lesioni non sono limitate alle
la diagnosi (Fig.3). Mentre nella dermatite sole aree seborroiche e il prurito lamentato
seborroica classica si osservano eritema, de- dal paziente è molto più intenso. Non va
squamazione e telangectasia del cuoio ca- inoltre confusa con la rosacea, le cui lesioni
pelluto, nella sebopsoriasi si osservano sono prevalentemente papulo-pustolose.
anche lesioni tipiche della psoriasi come i Al cuoio capelluto dobbiamo escludere la
twisted capillary loops. psoriasi, le cui squame sono però più ade-
La diagnosi della dermatite seborroica è cli- renti, secche e spesse e la tinea capitis, dove
nica, anche se i numerosi quadri clinici esi- le squame sono polistratificate all’interno di
stenti pongono molto spesso problemi di chiazze eritematose e alopeciche.
diagnosi differenziale. A livello del tronco la dermatite seborroica
Per quanto riguarda la localizzazione al non va confusa con la pitiriasi rosea, con la
volto, la dermatite seborroica entra in dia- tinea corporis (soprattutto nella varietà anu-
gnosi differenziale con la dermatite atopica lare) e più raramente con la malattia di Da-
e con la dermatite da contatto anche se in rier (soprattutto nella variante follicolare).

Bibliografia
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7 SEBORROICA
IL LABORATORIO NELLA DERMATITE

Mauro Barbareschi quelle situazioni cliniche in cui si voglia dif-


ferenziare la dermatite seborroica dalla pso-
Fondazione I.R.C.C.S., Ospedale Maggiore riasi. Si osserva nel caso della DS iperplasia
Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, Milano epidermica con paracheratosi perifollicolare
infiltrato infiammatorio a livello del derma
La dermatite seborroica (DS) è un quadro papillare di tipo linfocitario con esocitosi e
dermatologico che normalmente non pone spongiosi di grado variabile degli infundiboli
problemi di diagnosi (1,2) e non richiede par- follicolari in cui si osservano gruppi di spore.
ticolari accertamenti. Tuttavia il laboratorio L’immunoistochimica conferma la presenza
applicato al suo studio si dimostra utile per di una infiammazione a livello dell’acroin-
fini diagnostico/anamnestici, epidemiologici fundibolo follicolare per la presenza di de-
e per la valutazione degli studi finalizzati alla positi di Ig G, linfociti CD4 + e CD45Ro +.
scelta e alla valutazione delle specifiche te- Nella psoriasi, che costituisce certamente la
rapie. principale diagnosi differenziale, si repertano
Metodi semplici e complessi, per la tecno- più abbondantemente neutrofili.
logia implicata, possono costituire un utile Nei casi HIV correlati il confine tra DS e
ausilio in tal senso. psoriasi tende a farsi meno netto e i confini
si compenetrano. Raramente la DS può es-
Storicamente, anche se oggigiorno vi è stato sere mimata da una istiocitosi a cellule di
un miglioramento grazie ai grandi progressi Langerhans, da un eritematode o da un
che sono stati ottenuti nella cura dei pazienti pemfigo seborroico.
affetti da sindrome da immunodeficienza ac-
quisita per infezione da HIV, all’alba dell’epi- L’esame microscopico diretto può essere
demia di AIDS, la dermatite seborroica ha molto utile quando si vogliano utilizzare te-
rappresentato un marker dermatologico rapie a base di antimicotici topici e/o siste-
dell’avvenuta infezione. Sottoporre ad ac- mici. Il materiale corneo raccolto in pochi
certamento sierologico un paziente affetto minuti può essere, dopo breve chiarifica-
da estesa e intensa DS non è uno scrupolo zione con KOH, osservato al comune mi-
sorpassato se si pensa che una percentuale croscopio ottico. Il reperto di abbondanti
variabile di soggetti affetti variabile dal 30% quantità di spore può orientare la terapia e
all’83% ne risulta affetto ( 3). di conseguenza il monitoraggio della stessa
nei casi resistenti e nei casi più estesi e im-
L’esame istologico seguito dalla normale co- pegnativi.
lorazione con ematossilina/cosina serve in Ulteriori tecniche microscopicche per

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l’identificazione delle spore di Malassezia di topici e sistemici (6).


sfruttano colorazioni speciali. Ad esempio Il
calcofluor white rispetto anche al lattofe- Tra i metodi non invasivi per l’esame della
nolo-blu offre vantaggi in termini di rapidita’. desquamazione cutanea nella DS risulta
Dopo aver sottoposto il preparato al me- utile la Squamometria. Consiste in un me-
todo di colorazione segue osservazione al todo per evidenziare le caratteristiche dello
microscopio ottico a fluorescenza. Le im- strato corneo il cui prelievo viene effettuato
magini che si ottengono permettono altresi’ mediante l’ausilio di dischetti di materiale
di osservare in dettaglio la gemmazione plastico adesivo. Le squame così prelevate
delle spore. Ciò ne favorisce il riconosci- possono essere osservate al microscopio
mento per la classificazione (4). ottico oppure esaminate con tecniche ba-
sate sull’analisi dell’immagine. Questo me-
È possibile una analisi al Microscopio Elet- todo risulta molto utile per la valutazione
tronico a Scansione (SEM) per l’osserva- dei risultati ottenuti dopo l’applicazione
zione dell’ostruzione dello sbocco follicolare degli attivi (7).
imputabile alle spore della Malassezia.
Il SEM permette elevati ingrandimenti della Una ulteriore analisi non invasiva applicabile
superficie dello strato corneo permettendo allo studio della DS consiste nella videoca-
fini valutazioni del dettaglio dei corneociti, pillaroscopia a sonda ottica (VCSO). Le im-
dei loro rapporti di contiguità, della presenza magini vengono visualizzate su un monitor
delle spore a livello degli sbocchi follicolari collegato al videomicroscopio.
prima durante e dopo il trattamento (5).
Tale metodo può rivelarsi utile per lo studio
Con la tecnica del Sebutape è possibile lo della DS nei casi in cui è localizzata unica-
studio dell’infiammazione nella DS attra- mente al capillizio. In questo casi vi può es-
verso la raccolta di citochine infiammatorie sere una difficoltà diagnostica per
( interleuchine, interferone, ossido nitrico). Il distinguerla dalla psoriasi. In quest’ultima le
Sebutape consiste in una pellicola rettango- anse capillari assumono una disposizione a
lare adesiva standardizzata per la raccolta di “cespuglio” ( bushy pattern).
materiale dalla superficie cutanea. A seguito
della rimozione del Sebutape dopo un Nella DS le anse capillari appaiono invece
tempo standard di applicazione è possibile lievemente tortuose con isolati capillari di-
estrarre e misurare le variazioni del pool di latati ma una sostanziale conservazione
citochine infiammatorie prima e dopo l’uso della micro angio architettura locale (8,9).

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Nella DS è stata dimostrata una altera- la DS, ma non solo, (es. forfora, follicoliti,
zione della funzione barriera. La conse- onissi, blefariti) alla specie prevalente.
guenza di ciò è un aumento del flusso di
vapore attraverso lo strato corneo. Con L’ estrazione del DNA mediante PCR per-
un evaporimetro è possibile misurare tale mette l’identificazione delle specie di spore
flusso cioè la perdita d’acqua trans cuta- note per appartenere al genere Malassezia
nea (TEWL). Il miglioramento della DS (M furfur, M. globosa, M. restricta, M. sym-
dopo le terapie si associa ad una diminu- podialis, M. pachydermis, M. slooffiae, M. ob-
zione della TEWL. Di contro i tentativi di tusa). La rapidità e la specificità del metodo
restaurare la funzione della barriera cuta- permette un consistente risparmio di
nea avranno come conseguenza un mi- tempo rispetto l’identificazione microsco-
glioramento della DS (10). pica e biochimica.

L’identificazione su base molecolare delle Spore di M. globosa in par ticolare e di M.


spore apparteneti al genere Malassezia for- restricta e M. sympodialis sono preva-
nisce utili indicazioni di tipo epidemiologico lenti nei pazienti affetti da forfora e da
e permette di collegare quadri clinici come DS (11,12,13,14).

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decreased levels of intercellular lipids in scalp stratum Dec,12(2),15-19


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8 DDERMATITE
IAGNOSI DIFFERENZIALE DELLA
SEBORROICA

Gabriella Fabbrocini Sebbene, infatti, la dermatite seborroica ri-


Sara Cacciapuoti sulti una dermatosi infiammatoria cronica la
Francesco Pastore cui diagnosi non sia complessa, l'aspetto ma-
croscopico delle lesioni seborroiche può
Sezione di Dermatologia Clinica, Allergologica talvolta trarre in inganno anche il dermato-
e Venereologica, Dipartimento di Patologia logo più esperto. L'errore più comune-
Sistematica, Università Federico II, Napoli mente commesso nella diagnosi
differenziale della dermatite seborroica è
La dermatite seborroica, per le caratteristi- quello di etichettare frettolosamente un pa-
che morfologiche tipiche delle lesioni papulo- ziente come ”seborroico” sulla sola scorta
squamose ad essa associate,si pone in della localizzazione tipica, dell'aspetto ma-
diagnosi differenziale con numerose malattie croscopico delle lesioni e della notevole dif-
dermatologiche (Tabella 1). Una corretta dia- fusione di questa patologia. In realtà,
gnosi differenziale si basa sulla capacità di co- numerosissime sono le patologie dermato-
gliere piccole sfumature utili per un'attenta logiche, più o meno gravi, che possono si-
disamina delle ipotesi diagnostiche. mulare una dermatite seborroica.

Dermatite atopica dell’adulto Rosacea

Dermatite allergica da contatto Psoriasi

Dermatite irritativa da contatto Pemfigo eritematoso

Dermatite nummulare Lupus Eritematoso Discoide

Dermatite periorale Dermatomiosite

Pitiriasi rosea Paget extramammario

Eritrasma
Manifesatazioni dermatologiche in corso
di malattie gastrointestinali
Candidosi cutanea

Tabella 1. Principali manifestazioni dermatologiche che vanno poste in diagnosi differenziale


con la dermatite seborroica

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Dermatite atopica dell'adulto macroscopico delle lesioni e l'anamnesi po-


La dermatite atopica dell'adulto si manifesta sitiva per esposizione a determinati allergeni
con prurito e conseguenti lesioni da gratta- specialmente nelle sedi interessate dalle ma-
mento sul cuoio capelluto associate ad ec- nifestazioni tipiche, sono sufficienti a diffe-
zema atopico del terzo superiore del corpo. renziare la dermatite allergica da contatto
La d.d è fondamentalmente clinica e si basa dalla dermatite seborroica.Talvolta, una der-
prevalentemente sulla individuazione anam- matite allergica da contatto causata dalla
nestica di una sensibilità atopica a livello delle montatura degli occhiali può mimare una
vie aeree e sul carattere intensamente pru- dermatite seborroica retroauricolare; in altri
riginoso delle lesioni, sulla presenza di chiazze casi una dermatite allergica da contatto da
eritematodesquamative soprattutto agli arti. gocce otologiche provoca eritema e de-
(Fig.1) squamazione dell'orecchio esterno, che
possono portare ad un'erronea diagnosi di
d.s. o ancora la dermatite allergica da con-
tatto a tinture, shampoo e lozioni per ca-
pelli può indurre ad un errata diagnosi; in tal
caso l'esecuzione di patch test con apteni
specifici può essere dirimente. (Fig. 2)

Fig. 1: Dermatite atopica dell'adulto

Dermatite allergica da contatto


È un'affezione infiammatoria della cute in-
dotta da sostanze di natura diversa che si
manifesta clinicamente con gradi variabili di
eritema, edema e vescicolazione. La diagnosi
differenziale si basa solo in casi dubbi sul-
l'esecuzione dei patch test, in quanto gene-
Fig. 2: Dermatite allergica da contatto
ralmente la localizzazione, l'aspetto

46
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Dermatite irritativa da contatto


La dermatite irritativa da contatto è la con-
seguenza di una risposta aspecifica della
cute al danno provocato dal contatto di-
retto con sostanze chimiche lesive.Tra le ca-
ratteristiche della dermatite irritativa da
contatto che la differenziano dalla d.s anno-
veriamo: la frequente localizzazione anche
al dorso delle mani e alla superficie esten-
soria degli avambracci; la localizzazione dif-
fusa delle lesioni che non appaiono
Fig. 3: Dermatite Nummulare
nettamente demarcate; la presenza abituale
del prurito;la presenza frequente di bolle e
alterazioni croniche come lichenificazione e Dermatite periorale
fissurazioni, nonché il carattere prevalente- La lesione caratteristica della dermatite pe-
mente acuto delle manifestazioni. riorale è rappresentata da un insieme di pa-
pule, papulovescicole di intensa colorazione
Dermatite nummulare rossastra, su base eritematosa con un pos-
La dermatite nummulare è una forma di ec- sibile aspetto confluente. La localizzazione è
zema caratterizzata dalla presenza di chiazze prevalentemente periorale. La diagnosi dif-
eritemato-desquamanti di forma ovalare al ferenziale con la dermatite seborroica è in-
pari di una moneta, da qui la sua denomina- fluenzata soprattutto dalla localizzazione e
zione. A differenza di quanto accade nella d.s., dalla mancanza di squame untuose e facil-
tali placche eritematose si localizzano prefe- mente asportabili. (Fig.4)
renzialmente sulle braccia e sulle gambe,
mentre risparmiano il volto e il cuoio capel-
luto. Quando è possibile osservare le lesioni
nella loro fase iniziale la diagnosi differenziale
è più agevole, dato che nella dermatite num-
mulare le lesioni sono inizialmente tempe-
state di piccole vescicole contenenti un
essudato sieroso. Il prurito è un sintomo
pressoché costante nella dermatite nummu-
lare, mentre è trascurabile nella d.s. (Fig.3)
Fig. 4: Dermatite periorale

47
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Pitiriasi rosea
La pitiriasi rosea di Gibert è un comune di-
sordine papulo-squamoso benigno soste-
nuto da herpes virus 6-7. Clinicamente si
differenzia dalla d.s in quanto esordisce con
una macula rosa isolata (herald patch) loca-
lizzata al collo o al tronco con una fine de-
squamazione periferica (Figura 5,6)

Fig. 6: Pitiriasi rosea

Fig. 5: Pitiriasi rosea


Eritrasma
Le lesioni secondarie compaiono a distanza L'eritrasma è una infezione superficiale cro-
di 1-2 settimane dalla prima e consistono in nica dovuta principalmente al Corynebac-
macule più piccole color salmone. Oltre ad terium minutissimum.
essere agevolata da questa caratteristica evo- Le manifestazioni cutanee sono rappre-
luzione peculiare della pitiriasi rosea, la dia- sentate da grandi chiazze piane a contorni
gnosi differenziale con la d.s. è basata anche netti, di colorito brunastro, lievemente de-
sulla caratteristica distribuzione delle lesioni squamanti, non pruriginose e senza risolu-
che sono orientate parallelamente alle linee di zione centrale. La diagnosi differenziale con
clivaggio del corpo conferendo un caratteri- la dermatite seborroica si basa principal-
stico aspetto ad albero di Natale (Figura 6), mente sulla sfumatura giallastra delle le-
mentre nella d.s. localizzata al tronco le lesioni sioni, sulla loro untuosità e sulla facile
sono a sede pre- o inter- scapolare. Inoltre, il distaccabilità delle squame seborroiche
carattere acuto e la rapida evolutività della pi- oltre che sull'esame alla lampada di Wood.
tiriasi rosea rendono più agevole la d.d. (Fig. 7)

48
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differenziale con la d.s. si basa sulle caratte-


ristiche delle lesioni che nella rosacea, di-
versamente dalla d.s., consistono
soprattutto in teleangectasie, papule e pu-
stole. L'ipertrofia delle ghiandole sebacee
del naso, tipica della rosacea, e l'assenza
delle manifestazioni al cuoio capelluto, tipi-
che invece della d.s. facilitano la diagnosi.
(Fig. 8)
Fig. 7: Eritrasma

Candidosi cutanea
Il quadro clinico della candidosi cutanea è
complesso: macerazione e ragade centrale
della lesione, eritema e desquamazione pe-
riferica in aggiunta a pustole sparse ancora
più periferiche. Solitamente le zone affette
sono le grandi e piccole pieghe con predi-
lezione per le pieghe interglutee e i genitali
esterni, zone più raramente interessate dalla
Fig. 8: Rosacea
dermatite seborroica. La diagnosi differen-
ziale con la dermatite seborroica è facilitata
dal carattere squamoso della lesione e dalla Psoriasi
assenza di vescicolo-pustole flaccide satelliti La psoriasi si differenzia dalla d.s per la pre-
dovute all'infezione micotica e in rari casi è senza di squame secche aderenti ed ab-
necessario praticare un esame microsco- bondanti e per la presenza di lesioni
pico diretto per una corretta diagnosi. caratteristiche in altri distretti corporei. Bi-
sognerebbe, quindi, ricercare i segni della
Rosacea psoriasi nei distretti cutanei tipici (gomiti,
La rosacea è una patologia comune carat- ginocchia) e ricercare un'eventuale familia-
terizzata da flushing del volto, teleangectasie, rità. Comunque esistono forme cliniche in-
eritema eruzioni infiammatorie papulo-pu- termedie tra le 2 patologie di difficile
stolose simili a quelle dell'acne. La diagnosi diagnosi differenziale. Esistono, poi, forme

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di psoriasi localizzate esclusivamente al


cuoio capelluto in cui si ipotizza un ruolo
patogenetico della flora pitirosporica. La
diagnosi differenziale in questi casi è ex
adiuvantibus. (Fig. 9)

Fig.10: Pemfigo eritematoso

Lupus eritematoso discoide


Le lesioni del LED coinvolgono spesso sedi
tipiche della d.s (naso, palpebre, orecchie,
capillizio). Nella fase iniziale le lesioni appa-
Fig. 9: Psoriasi
iono come papule e placche eritematose
spesso bilaterali, presentando caratteristiche
Pemfigo eritematoso simili alle lesioni tipiche della d.s. Successi-
Il penfigo eritematoso di Senear-Usher è vamente le placche si ingrandiscono perife-
detto anche pemfigo seborroico in quanto ricamente diventando più appiattite o
le manifestazioni cutanee si localizzano nelle discoidi, si ricoprono centralmente con una
sedi della dermatite seborroica. Le lesioni squama che è di solito dolorosa se rimossa
sono rappresentate da piccole bolle flaccide e sono presenti all'osservazione con lente
e ripiene di liquido limpido che possono mi- di ingrandimento, dopo l'asportazione di un
mare un disordine papulosquamoso. pezzo di squama, delle spine ipercheratosi-
Depone per la diagnosi di pemfigo l'osser- che (segno della scarpa chiodata). Nella suc-
vazione di una superficie essudante, dopo il cessiva evoluzione le lesioni assumono
sollevamento della squama paracheratosica, ulteriori caratteristiche che le differenziano
la presenza di lesioni ulcerate al cavo orale. da quelle della d.s: la periferia si solleva men-
L'esame bioptico della lesione è dirimente tre il centro diventa pallido e atrofico e si
ai fini della diagnosi. (Fig. 10) associano alterazioni della pigmentazione

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cutanea. Per questi motivi la diagnosi diffe- Morbo di Paget extramammario


renziale tra LED e d.s. è più agevole nelle Il morbo di Paget extramammario si loca-
fasi avanzate delle lesioni, mentre può es- lizza principalmente nelle aree ad intensa
sere più difficoltosa nelle fasi iniziali tanto da presenza di ghiandole apocrine come i ge-
imporre un esame istologico. nitali, il perineo, il cavo ascellare e il con-
dotto auricolare esterno. Il sintomo
Dermatomiosite principale è un intenso prurito, costante in
I possibili riscontri cutanei della dermato- questo tipo di patologia. Può essere suc-
miosite sono rappresentati dal rash elio- cessivamente osservato un leggero eritema
tropico e dalle papule di Gottron. Non di che può evolvere in una placca a margini
raro riscontro possono coesistere un eri- netti con eritema distinto. La diagnosi diffe-
tema facciale e un coinvolgimento del renziale con la dermatite seborroica può es-
cuoio capelluto. Questo ultimo caso si ma- sere facilitata dalla localizzazione delle
nifesta con una dermatite psoriasiforme lesioni, dalla uniformità della placca e dalla
eritematosa. La diagnosi differenziale con la presenza costante di intenso prurito.
dermatite seborroica è occasionalmente (Fig.12)
difficile ma può essere facilitata dagli esami
di laboratorio specifici e dalle manifesta-
zioni sistemiche tipiche della dermatomio-
site. (Fig.11)

Fig. 11: Dermatomiosite Fig. 12: Morbo di Paget extramammario

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Manifestazioni dermatologiche roica è relativamente semplice: la facile di-


in corso di malattie gastrointestinali staccabilità delle lesioni e il loro carattere
Emocromatosi: si assiste in genere ad una untuoso influenza l'ipotesi diagnostica.
iperpigmentazione cutanea con una carat- Poliposi adenomatosa familiare (Sindrome di
teristica colorazione grigio-metallica o bron- Gardner): è caratterizzata da cisti cutanee
zea che può presentarsi nelle tipiche zone che solo raramente possono entrare in dia-
della dermatite seborroica. La diagnosi dif- gnosi differenziale con la dermatite sebor-
ferenziale può essere facilitata dalla man- roica. Ricordiamo, infine che nel paziente
canza di squame cutanee untuose. Nei casi con sospetta dermatite seborroica andreb-
dubbi possono essere utili gli esami di labo- bero considerati altre possibili patologie
ratorio. meno frequenti:
Necrosi pancreatica: anche in questo caso la Tinea amiantacea: caratterizzate da squame
patologia si presenta con zone di iperpig- argentee al cuoio capelluto con eritema cir-
mentazione cutanea, solitamente localizzate costante i bulbi piliferi interessati e che talvolta
agli arti inferiori per poi estendersi al tronco. può essere una complicanza della d.s stessa.
Raro è l'interessamento del volto e del Blefarite stafilococcica: caratterizzata da
cuoio capelluto. Successivamente compa- piccole croste giallastre tenacemente ade-
iono i tipici noduli sottocutanei. La diagnosi renti al rima palpebrale.
è rafforzata da elementi di laboratorio. Deficit di vitamina B e/o di zinco: le lesioni
Lichen planus: Patologia cutanea associata a cutanee coinvolgono principalmente le
vari disordini epatici. La lesione elementare giunzioni mucocutanee, come le regioni pe-
è caratterizzata da una papula poligonale di rianali e periorali, le mani e i piedi, le aree
piccole dimensioni, capace di confluire con flessorie e le zone sottoposte a strofina-
papule vicine a formare placche più estese. mento. Le lesioni possono ulcerarsi o dare
Le papule sono di colore violaceo. La dia- eruzioni ipercheratosiche, squamose ed eri-
gnosi differenziale con la dermatite sebor- tematose.

Bibliografia
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und seborrhoischem Ekzem des Kapillitium. Hautarzt Padova 2007
30:478-483.

52
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9 9.1
TERAPIA DELLA DERMATITE SEBORROICA
T ERAPIA TOPICA

Nella Pulvirenti suo impiego mirato in considerazione del-


Giuseppe Micali* l’ampia variabilità clinica con la quale tale
dermatosi può manifestarsi, come pure
*Azienda Ospedaliero-Universitaria della sua estensione e localizzazione.
Policlinico “Gaspare Rodolico” Altri fattori importanti da considerare sono
U.O.C Dermatologia, Catania lo stato immunologico del paziente, l’età e
la sua compliance.
In considerazione del suo decorso cronico- Il trattamento topico della DS, in conside-
recidivante il trattamento della dermatite razione dei meccanismi etiopatogenetici
Seborroica (DS) almeno nelle sue espres- coinvolti si basa essenzialmente sui seguenti
sioni iniziali, deve essere incisivo ma non ag- obiettivi:
gressivo. Da qui l’importanza di un’adeguata • Rimozione dell’eccesso di sebo a livello
terapia farmacologica topica (Tab.1) e di un delle sedi interessate

Terapia farmacologica topica della dermatite seborroica del cuoio capelluto


1a scelta Ketoconazolo shampoo
Ciclopiroxolamina shampoo
Ciclopiroxolamina gel
Zinco piritione shampoo
a
2 scelta Solfuro di selenio shampoo
Terapia farmacologica topica della dermatite seborroica del volto e del tronco
1a scelta Ketoconazolo crema

Corticosteroidi in crema
(betametasone valerato, betametasone dipropionato e fluocinolone)

2a scelta Ciclopiroxolamina crema


Fluconazolo gel, shampoo
Terbinafina crema
Pimecrolimus crema
Tacrolimus unguento

Tabella 1.

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• Riduzione della colonizzazione cutanea da DS. Sono state effettuate due applica-
da parte della Malassezia furfur zioni giornaliere per 28 giorni: alla fine dello
• Controllo della reazione flogistica cuta- studio la sintomatologia generale era note-
nea volmente migliorata nei pazienti del gruppo
trattato rispetto a quelli del gruppo con-
Dermatite seborroica localizzata trollo (1). In un altro studio sono stati ar-
al cuoio capelluto ruolati 102 pazienti, suddivisi in due gruppi,
In questo caso la terapia topica rappresenta trattati con ciclopiroxolamina 1% shampoo
il trattamento d’elezione e si avvale dell’uti- vs veicolo in shampoo, usato per cinque mi-
lizzo di shampoo medicati e lozioni conte- nuti, due volte a settimana per quattro set-
nenti sostanze ad azione fungicida o timane. Alla fine dello studio nel gruppo
fungistatica, cheratolitica ed antinfiammatoria. trattato con ciclopiroxolamina 1% sham-
Nell’ambito delle molecole ad azione fun- poo, segni e sintomi quali eritema, desqua-
gicida e fungistatica, quelle particolarmente mazione e prurito erano significativamente
attive sulla Malassezia furfur sono la ciclo- diminuiti nel 93% dei pazienti, mentre nel
piroxolamina, il ketoconazolo, la pirocto- gruppo trattato con veicolo erano diminuiti
nolamina. solo nel 41% (2).
La ciclopiroxolamina possiede un ampio La ciclopiroxolamina è efficace sia da sola
spettro d’azione essendo in grado di inibire che in associazione allo zinco-piritione
la crescita di dermatofiti e lieviti. Non agisce come dimostrato da uno studio multicen-
come altri antimicotici sulla biosintesi di ste- trico, controllato, randomizzato in singolo
roli, ma il suo specifico meccanismo cieco, su 189 pazienti; in tale studio veni-
d’azione prevede una interferenza sull’up- vano comparati tre diversi gruppi di pa-
take e sull’accumulo di prodotti necessari zienti ad ognuno dei quali veniva assegnato
alla sintesi delle membrane cellulari fungine. rispettivamente ciclopiroxolamina 1.5% as-
Oltre all’azione antifungina, possiede anche sociata a zinco-piritione 1% shampoo, ke-
un’azione antinfiammatoria, inibendo il rila- toconazolo 2% in schiuma e per ultimo
scio di prostaglandine e leucotrieni. La ci- veicolo base shampoo. I risultati hanno di-
clopiroxolamina si è dimostrata efficace nel mostrato che tutte le formulazione sono
trattamento della dermatite seborroica sia state ben tollerate a parte un lieve eritema
alla concentrazione dell’1% in shampoo che del viso ed una sensazione di bruciore, solo
del 1.5% in gel (1-2). In uno studio è stata nei due gruppi trattati con antimicotici, che
comparata l’efficacia della ciclopiroxolamina non hanno richiesto interruzione del trat-
1.5% in gel vs veicolo in 178 pazienti affetti tamento. Dopo 7 giorni di trattamento l’as-

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sociazione ciclopiroxolamina 1.5% -zinco- da permettere al principio attivo di eserci-


piritione 1% shampoo si è dimostrata più tare il suo effetto antifungino ed eventual-
efficace nel ridurre il prurito rispetto al ke- mente cheratolitico (7).
toconazolo 2% in schiuma ed al veicolo. Infine nelle forme particolarmente impe-
Globalmente si è osservata una significa- gnative può essere utile associare un topico
tiva riduzione dei sintomi clinici soprattutto ad azione antinfiammatoria quale per
nei due gruppi trattati con i farmaci anti- esempio un corticosteroide di bassa po-
fungini rispetto al veicolo, dopo 28 giorni di tenza come betametasone valerato, beta-
terapia (3). metasone dipropionato e fluocinolone una
o due volte al giorno in soluzione cutanea
Il ketoconazolo è un composto azolico che o lozione (4,7).
inibisce la lanosterolo C-14-demetilasi, di-
pendente dal citocromo P450, bloccando la Dermatite seborroica del volto
sintesi dell'ergosterolo della membrana fun- e del tronco
gina per il quale sono state descritte un gran Nelle forme lievi e moderate di DS del
numero di proprietà, fra cui quella antipro- volto e del tronco numerose sono le op-
liferativa (nei confronti della M. furfur) ed zioni disponibili da detergenti a base di
antinfiammatoria, ma anche antiseborroica. Il zinco-piritione fino a topici in gel, creme,
ketoconazolo in shampoo, utilizzato una schiume cutanee e lozioni, a base di ciclo-
volta a settimana, si è dimostrato efficace piroxolamina, ketoconazolo, metronidazolo,
anche nella prevenzione delle recidive (4-5). fluconazolo e terbinafina.
La piroctonolamina è una molecola dotata L’efficacia della ciclopiroxolamina è stata va-
di azione antimicrobica ed antiossidante. La lutata in uno studio randomizzato a dop-
sua tollerabilità è molto alta, ed è conside- pio cieco (8). I pazienti affetti da DS del viso
rata praticamente atossica.Tale sostanza ha di grado lieve-moderato arruolati nello stu-
una maggiore efficacia in associazione con dio, sono stati randomizzati in due gruppi,
lo zinco-piritione (6); quest’ultimo infatti uno trattato con ciclopiroxolamina 1% (n°
esercita, oltre ad un’azione aspecifica anti- 57), l’altro con veicolo base (n° 72); l’effica-
fungina, anche effetti cheratolitici. cia del trattamento è stata valutata al 14°,
Norme generali per tutti gli shampoo do- 28° e 56° giorno.
tati di un’azione antifungina è che il lavaggio Al termine dello studio la percentuale di
venga effettuato 2-3 volte alla settimana e guarigione nei pazienti trattati col farmaco
lo shampoo permanga a contatto con il è stata del 63%, mentre nel gruppo di con-
cuoio capelluto per 5-10 minuti in modo trollo solo del 34%. Considerando invece

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l’andamento della gravità delle lesioni (eri- per quattro settimane. Alla fine del tratta-
tema + desquamazione + bruciore + pru- mento è stata osservata remissione com-
rito) al termine dello studio il punteggio di pleta nel 32% dei pazienti trattati (11).
gravità è crollato da 9,91 basale a 0,91 per Nelle forme di DS del volto e del tronco,
il gruppo trattato con ciclopiroxolamina particolarmente impegnative, e non re-
mentre è sceso da 10,64 a 3,74 per il sponsive ad altri trattamenti, possono inol-
gruppo controllo (8). tre essere impiegate sostanze ad azione
In uno studio randomizzato, in doppio antinfiammatoria come i corticosteroidi to-
cieco, è stata confrontata l’efficacia e la si- pici e gli inibitori della calcineurina, quali pi-
curezza del metronidazolo in gel 0.75% vs mecrolimus e tacrolimus.
ketoconazolo crema al 2% nel trattamento
della DS del volto. Sono stati arruolati in Il pimecrolimus 1% e il tacrolimus 0.1%
totale 60 pazienti e lo studio, durato quat- sono immunomodulanti per uso topico di
tro settimane, ha dimostrato che l’82% dei nuova generazione, utilizzati da alcuni au-
pazienti trattati col ketoconazolo contro il tori nel trattamento della DS, generalmente
79% di quelli trattati con metronidazolo sottoforma di crema (12). Agiscono inibendo
hanno ottenuto un significativo migliora- l’attivazione dei linfociti T, bloccando la pro-
mento dei sintomi clinici senza differenza duzione di citochine proinfiammatorie ed
nell’insorgenza di effetti collaterali, conclu- inibendo la degranulazione di mastociti.
dendo che i due farmaci hanno un profilo Non inibiscono la produzione dermica di
di efficacia e sicurezza sovrapponibile nel collagene; il loro uso non comporta per-
trattamento della DS del viso (9). tanto il rischio di atrofia. Nella DS vengono
Il fluconazolo in shampoo al 2%, applicato generalmente utilizzati due volte a setti-
due volte a settimana per quattro setti- mana e sono in grado di indurre una com-
mane, è risultato efficace in uno studio pleta remissione della sintomatologia in
aperto su 26 pazienti affetti da dermatite circa un mese. Sono generalmente ben tol-
seborroica del volto e del cuoio capelluto. lerati, i principali effetti collaterali sono rap-
Alla fine del trattamento l’80% dei pazienti presentati da una iniziale e transitoria
trattati hanno ottenuto la remissione com- sensazione di bruciore locale che non ri-
pleta (10). chiede interruzione del trattamento (7, 13-16).
Infine, l’efficacia della terbinafina è stata va- Un recente studio ha dimostrato come
lutata in uno studio aperto su 35 pazienti, questi farmaci, e in particolare il pimecroli-
affetti da DS del volto; il topico in crema mus, rappresentino una valida alternativa
all’1% è stato applicato due volte al giorno all’uso dei corticosteroidi nella dermatite

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seborroica del viso. Lo studio in questione, tenza (17). Le lesioni scompaiono in 2-4 set-
randomizzato, doppio cieco, riguardava 96 timane e tendono a recidivare alla sospen-
pazienti, di cui 47 trattati con pimecrolimus sione del trattamento pertanto è
e 49 con veicolo base per un periodo di necessario effettuare una terapia di mante-
quattro settimane. Lo studio ha dimostrato nimento per periodi prolungati (15-16).
che già alla seconda settimana di tratta- Altri trattamenti topici da considerare sono
mento il pimecrolimus si è dimostrato più il benzoil-perossido in crema o lozione e il
efficace del veicolo, in assenza di significa- succinato di litio in unguento. Va precisato
tivi eventi avversi (13). come all’inizio del trattamento, alcuni pa-
zienti possano lamentare un peggiora-
L’uso di corticosteroidi topici può essere mento della sintomatologia che però si
utile nel ridurre rapidamente le manifesta- attenua nel giro di qualche giorno.
zioni infiammatorie ma espone al rischio di
rebound, corticodipendenza, sviluppo di te- La terapia della DS infantile per l’evolu-
langectasie, atrofia cutanea, dermatite pe- zione spontaneamente risolutiva e per l’età
riorale e strie, pertanto è preferibile dei pazienti è solo locale. Al cuoio capel-
impiegarli in seconda istanza, per brevi pe- luto è suggerito l’uso di emollienti in olio o
riodi e riducendone gradualmente la po- emulsione. Quando la desquamazione è

Fig. 1: Paziente di 36 anni affetto da DS di grado medio, trattato con antimicotico topico: prima (A) dopo (B)

57
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importante si può utilizzare acido salicilico zati solo raramente.


a basse concentrazioni in olio o, nelle forme Per le aree intertriginose e l’area del pan-
più marcate, shampoo a base di ketocona- nolino sono indicati blandi antisettici quali
zolo. Esso si è inoltre dimostrato utile nella soluzione acquosa di eosina, creme antimi-
prevenzione delle recidive e rappresenta cotiche e paste all’ossido di zinco. Per la de-
una buona alternativa all’uso dei cortico- tersione si suggeriscono lavaggi frequenti
steroidi, che per tale motivo vanno utiliz- con detergenti oleosi (20-22).

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59
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9 9.2
TERAPIA DELLA DERMATITE SEBORROICA
T RATTAMENTO CON SEBCLAIR®

Stefano Veraldi vari modelli animali (3), con una potenza so-
vrapponibile a quella dell’indometacina (4).
Istituto di Scienze Dermatologiche, Inoltre, l’acido glicirretinico potenzia l’ef-
Università di Milano, fetto dell’idrocortisone (5).
Fondazione I.R.C.C.S., L’estratto di Vitis vinifera contiene il 40% di
Ospedale Maggiore Policlinico, epigallocatechingallato, una pro-antociani-
Mangiagalli e Regina Elena, Milano dina che previene i danni ossidativi dell’en-
dotelio, mantenendo un flusso ematico
Il Sebclair® è un medical device approvato ottimale (6,7). Vitis vinifera agisce come an-
per l’Europa nella classe IIa. tiossidante in modo sinergico alla telme-
Si tratta di una crema, priva di corticoste- steina 8 e alla vitamina E (9). La telmesteina
roidi e di immunomodulatori, che contiene presenta anche un’azione antiproteasica (10).
numerosi componenti. Nelle Tabelle I e II
sono riportati i singoli componenti, le loro Fino a oggi è stato pubblicato un unico stu-
concentrazioni e il meccanismo d’azione. dio clinico (pilota, multicentrico, randomiz-
Il burro di karitè è ottenuto da Butyrosper- zato, in doppio cieco, controllato verso
mum parkii ed è costituito da trigliceridi e veicolo) relativo all’utilizzo del Sebclair® nel
acidi grassi, tra cui, soprattutto, l’acido lino- trattamento di pazienti adulti con derma-
leico. L’azione emolliente del burro di ka- tite seborroica di gravità lieve-intermedia
ritè è potenziata dall’isoesadecano, un altro localizzata al volto (11).
emolliente presente nel Sebclair®. Sessanta pazienti furono randomizzati a ri-
La piroctonolamina è un antimicotico attivo cevere il Sebclair® (40 pazienti) o il veicolo
sia in vitro sia in vivo nei confronti di Ma- (20 pazienti). Obiettivo primario dello stu-
lassezia sp. (1,2). dio era l’Investigators’ Global Assessment
L’alglicera è un composto contenente acido (IGA) al 28° giorno di trattamento con-
glicirretinico (con proprietà anti-infiamma- frontato con il basale. Gli endpoints secon-
torie) e allantoina (con proprietà cherato- dari comprendevano: a) l’IGA al 14° giorno;
litiche). Quest’ultima azione è stata b) la valutazione, da parte degli sperimen-
potenziata addizionando un ulteriore tatori, dell’eritema e della desquamazione;
0.35% di allantoina. c) la valutazione del bruciore e del prurito
L’acido glicirretinico, estratto dalla radice da parte dei pazienti; d) la risposta globale
della liquirizia, presenta una struttura chi- da parte dei pazienti ed e) la qualità di vita.
mica simile a quella dell’idrocortisone e ha I prodotti in studio furono applicati tre
dimostrato un’attività anti-infiammatoria in volte al giorno per quattro settimane.

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Con il Sebclair® si registrò una maggiore pratica clinica quotidiana. In particolare,


percentuale di successo (~68%) rispetto al l’azione cheratolitica sembra essere supe-
veicolo (~11%: p<0.0001). In particolare, riore all’azione anti-infiammatoria; inoltre, il
gli effetti del Sebclair® furono statistica- miglioramento è talvolta lento (fino a tre
mente superiori rispetto al veicolo per settimane in alcuni pazienti); infine, gli effetti
quanto riguarda la valutazione dell’eritema collaterali, grazie all’assenza di profumi e di
e della desquamazione da parte degli inve- conservati irritanti e allergizzanti, sono ra-
stigatori, e per quanto riguarda il prurito e rissimi, lievi e transitori.
la risposta globale da parte dei pazienti (Ta- Come menzionato precedentemente, il
bella 3). Quattro pazienti (due nel gruppo Sebclair® non è un farmaco, bensì un me-
trattato con il Sebclair® e due nel gruppo dical device di classe IIa. È quindi difficile sta-
trattato con il veicolo) riportarono com- bilire quale componente sia in realtà
plessivamente sei eventi avversi non gravi. responsabile dell’efficacia del prodotto. È
In base a questi risultati, gli autori conclu- possibile che l’efficacia del Sebclair® sia da
sero che il Sebclair® è un prodotto efficace attribuire a un’azione sinergica della piroc-
e ben tollerato nel trattamento di pazienti tonolamina, per la sua azione antimicotica,
adulti con dermatite seborroica del volto dell’alglicera e dell’allantoina, per la chera-
di gravità da lieve a intermedia. tolisi, e dell’acido glicirretinico ad alta con-
Questi risultati sono stati sostanzialmente centrazione, per la sua azione
confermati dall’utilizzo del prodotto nella anti-infiammatoria.

Componente Concentrazione Meccanismo d’azione


Isoesadecano 8% Emolliente
Burro di karitè 6% Emolliente
Bisabololo 1.2% Anti-infiammatorio
Piroctonolamina 1% Antimicotico
Alglicera 1% Cheratolitico e anti-infiammatorio
Vitamina E 1% Antiossidante e anti-infiammatorio
Allantoina 0.35% Cheratolitico ed emolliente
Vitis vinifera 0.1% Antiossidante
Telmesteina 0.01% Anti-infiammatorio e antiossidante

Tabella 1. Componenti, concentrazioni e meccanismi d’azione del Sebclair®.

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Componente Meccanismo d’azione


Acqua Idratante
Etilesilpalmitato Emolliente
Cera alba Emolliente
Butilenglicole Idratante
Propilgallato Antiossidante

Tabella 2. Costituenti del veicolo del Sebclair®.

Sebclair® Veicolo
(n = 40) (n = 18) C2
N (%) N (%)

Giorno 14

Peggioramento 1 (2.5) 4 (22.2)

Nessun cambiamento 5 (12.5) 6 (33.3) x2 = 14.42


Lieve miglioramento 12 (30.0) 6 (33.3) p<0.01

Notevole miglioramento 18 (45.0) 2 (11.1)

Guarigione 4 (10.0) 0 (0)

Giorno 28

Peggioramento 1 (2.5) 7 (38.8)

Nessun cambiamento 3 (7.5) 5 (27.7) x2 = 30.16


Lieve miglioramento 2 (5.0) 4 (22.2) p<0.0001

Notevole miglioramento 23 (57.5) 1 (5.5)

Guarigione 11 (27.5) 1 (5.5)

Tabella 3. Giudizio dei pazienti.

63
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Sono stati recentemente commercializzati roidi e contengono gli stessi componenti


anche Sebclair shampoo, registrato come della crema, in veicoli diversi e specifici, con
medical device di classe I e Sebclair scalp l'aggiunta della lattoferrina, una proteina ap-
fluid come medical device di classe IIa. En- partenente alla famiglia delle transferrine,
trambi i prodotti sono privi di corticoste- che presenta proprietà antimicrobiche.

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64
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9 9.3
TERAPIA DELLA DERMATITE SEBORROICA
T ERAPIA SISTEMICA

Sara Minghetti lutiva: i farmaci permettono di controllarne


Mauro Barbareschi* il decorso prolungando i periodi di remis-
Annarosa Virgili sione e consentono di ridurre la frequenza
Lucia Mantovani e la gravità delle recrudescenze (2-4).
Vincenzo Bettoli Trovano indicazione nella terapia sistemica i
Alessandro Borghi farmaci capaci di agire su almeno uno dei
meccanismi implicati nell’eziopatogenesi
Istituto di Scienze Dermatologiche, Università di della DS.
Milano, Fondazione I.R.C.C.S., Ospedale Maggiore
Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena Antifungini
Gli antifungini godono sia di proprietà anti-
L’utilizzo di farmaci sistemici nel trattamento micotiche che anti-infiammatorie (5-7), così
della dermatite seborroica (DS) è indicato da essere attivi nel contrastare due fattori
1) nelle forme acute e severe, dove spesso implicati nell’eziopatogenesi della DS.
è opportuno un approccio combinato Gli antimicotici sistemici che trovano indi-
basato sull’impiego di diversi principi at- cazione nella DS sono i triazoli, quali itraco-
tivi, nazolo e fluconazolo, i diazoli, come il
2) nelle forme diffuse, chetoconazolo, e la terbinafina, apparte-
3) nelle forme a tendenza cronica o che si nente alla famiglia delle allilamine.
mostrano refrattarie ai trattamenti topici Agendo su due diversi sistemi enzimatici, gli
ordinari. azolici e la terbinafina impediscono la sintesi
Inoltre, il farmaco sistemico si può rendere dell’ergosterolo, un componente della
utile nei casi di difficile gestione, in quanto membrana cellulare micotica fondamentale
inscritti in quadri clinici complessi: è il caso per l’integrità di questa struttura e per la
delle DS che si possono osservare nei pa- crescita del fungo.
zienti HIV positivi o affetti da disturbi neu- I diazoli ed i triazoli inibiscono l’enzima 14-
rologici come la malattia di Parkinson, alfa-sterol demetilasi: l’accumulo del 14-alfa-
sindromi piramidali, epilessia, accidenti cere- metilsterolo e l’assenza dell’ergosterolo che
brovascolari e sindromi depressive (1). ne derivano inibiscono la crescita micotica (8).
È importante sottolineare che la DS è La terbinafina, al contrario, blocca l’enzima
un’affezione cronico-ricorrente, i cui flare- squalene 2,3-epossidasi compromettendo
up sono comuni e riconducibili a cause di- la sintesi dell’ergosterolo e provocando l’ac-
verse e spesso di difficile gestione. Non cumulo intracellulare di squalene, molecola
esiste pertanto per la DS una terapia riso- tossica dotata di azione fungicida.

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L’attività antimicotica di questa allilamina ap- pazienti che avevano sospeso dopo le quat-
pare però più complessa; accanto all’inibi- tro settimane il Chetoconazolo per passare
zione enzimatica sono stati recentemente a placebo (13). Lo studio, pertanto, dimostra
proposti per la terbinafina due ulteriori che il Chetoconazolo, al dosaggio di 200
meccanismi d’azione (5,9,10). Il primo, osser- mg/die, presenta maggiore efficacia rispetto
vato in vitro, riguarda la modulazione del- a placebo.
l’attività dei neutrofili e la neutralizzazione
di specie reattive dell’ossigeno; il secondo Itraconazolo
consiste nella normalizzazione della secre- Questo triazolo è attualmente indicato
zione sebacea (1,11). come farmaco di prima scelta sia nelle
forme attive di DS che necessitano di un
Chetoconazolo approccio sistemico, sia nella terapia di man-
Benché il Chetoconazolo sia stato il primo tenimento della remissione e di preven-
antifungino appartenente alla famiglia degli zione delle riacutizzazioni (4,17,18).
azolici ad essere utilizzato nella terapia della Itraconazolo è metabolizzato a livello epa-
DS (12,13), sia in fase attiva che come terapia tico, dove si comporta sia da substrato che
di mantenimento della remissione clinica, at- da potente inibitore del Citocromo P450.
tualmente è stato quasi completamente ab- Nel plasma circola a concentrazioni equi-
bandonato a causa della propria molari al suo metabolita attivo, l’idrossi-itra-
epatotossicità (14-16). conazolo. Svariati farmaci possono
Ford GP et al. hanno condotto uno studio interferire con l’itraconazolo modificandone
clinico randomizzato su 20 pazienti affetti la concentrazione ematica, con potenziale
da DS nel quale veniva confrontata, versus rischio di tossicità. Itraconazolo presenta un
placebo, l’efficacia del Chetoconazolo alla buon profilo di sicurezza e tollerabilità al do-
dose giornaliera di 200 mg. Dopo le prime saggio giornaliero di 200 mg. Epatotossitcità,
4 settimane i pazienti in terapia con placebo epigastralgie, aumento dell’inotropismo car-
passavano a quella con Chetoconazolo e vi- diaco, ipokaliemia, ipertrigliceridemia ed in-
ceversa per altre 4 settimane. Un migliora- cremento della transaminasemia, sono le
mento significativo della dermatite, sia reazioni avverse che si possono osservare a
clinico che soggettivo, fu osservato dopo seguito dell’impiego di questo antimicotico.
l’assunzione dell’antimicotico; veniva invece Tali eventi avversi sono però poco frequenti
registrata stazionarietà nei pazienti che ave- e registrati di solito successivamente all’uti-
vano assunto da subito placebo, mentre un lizzo del farmaco in associazione ad altri
peggioramento fu riscontrato nel gruppo di principi attivi con i quali può interferire, o in

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seguito all’utilizzo di itraconazolo a dosaggi farmaco per altre 4 settimane alla dose di
particolarmente elevati (superiori ai 400- 100 mg/die. Al termine del trattamento, in 4
600 mg/die). pazienti si è ottenuta la remissione delle
L’efficacia terapeutica trova parziale spiega- sole lesioni localizzate al cuoio capelluto ed
zione in alcune peculiarità dell’itraconazolo; in un paziente la remissione è stata com-
il farmaco è escreto nel sebo e perciò rag- pleta.
giunge facilmente lo strato corneo (19,20). L’efficacia dell’itraconazolo come farmaco di
Inoltre la cheratofilia e la lipofilia della mo- mantenimento della remissione è emersa
lecola ne consentono la prolungata persi- da uno studio condotto da Caputo et al. (17)
stenza nella cute e nelle appendici cutanee su 160 pazienti con DS. I pazienti sono stati
anche dopo la sua sospensione (21). trattati per 7 giorni con itraconazolo 200
Uno studio condotto da Kose et al. (4) su 29 mg/die, successivamente si è proseguito con
pazienti affetti da DS ha dimostrato una 200 mg/die per i primi 2 giorni del mese per
marcata riduzione della flogosi, oltre che un i successivi 8 mesi. Nessuna recidiva è stata
miglioramento della sintomatologia lamen- registrata durante il periodo di osserva-
tata dai pazienti, dopo l’utilizzo di itracona- zione.
zolo orale alla dose di 200mg/die per una Un altro studio, condotto da Baysal e colle-
settimana, proseguendo poi, dopo 3 setti- ghi, simile al precedente per impostazione,
mane di sospensione, con 200 mg/die per i ha messo in luce l’utilità dell’itraconazolo in
primi due giorni del mese per i successivi terapia intermittente e a basso dosaggio
due mesi. Precedenti trial ne avevano evi- nella profilassi delle recidive (23). Gli autori
denziato l’efficacia nella cura della DS. Ma- hanno impiegato itraconazolo orale in 32
tasaro ha trattato 30 pazienti affetti da DS pazienti non responsivi ad almeno un mese
della fronte e del volto con 150 o con 200 di steroide topico. I pazienti hanno assunto
mg/die di itraconazolo una volta a settimana nel corso della prima settimana itaconazolo
per un periodo variabile di due o tre mesi. 200 mg/die e contemporaneamente hanno
Il 67% dei pazienti ha mostrato una guari- applicato idrocortisone 1%, 2 volte/die, per
gione completa o un miglioramento giudi- tutto il primo mese di studio. Quindi, lo ste-
cato marcato al termine del trattamento.(22) roide topico è stato sospeso e l’itracona-
Faergemann ha condotto uno studio su 10 zolo somministrato per i primi 2 giorni dei
pazienti affetti da sebopsoriasi del cuoio ca- successivi 11 mesi alla dose di 200 mg/die.
pelluto e del volto. Tutti hanno assunto itra- Dei 28 pazienti che hanno concluso lo stu-
conazolo orale alla dose di 50 mg/die per 2 dio, 19 hanno ottenuto un miglioramento
settimane; i responders hanno continuato il completo e 3 una risposta parziale.

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Fluconazolo anche quelle più raramente osservate.


Un altro triazolico utilizzato nella terapia della Uno studio multicentrico randomizzato
DS è il fluconazolo. Si tratta di una molecola condotto da Scaparro et al. ha dimostrato
pressoché completamente assorbita attra- l’efficacia della terbinafina versus placebo
verso il tratto gastrointestinale, senza che il nella terapia della DS alla dose i 250 mg/die
processo venga condizionato dal pH gastrico per un periodo di 4 settimane (25).
o dagli alimenti. Fluconazolo è in grado di au- Un altro studio multicentrico randomizzato
mentare significativamente le concentrazioni ha valutato l’efficacia della terbinafina versus
plasmatiche di alcuni farmaci, come warfarin, placebo nel trattamento della DS. I pazienti
sulfoniluree, ciclosporina, tacrolimus, teofillina. inclusi nel trial sono stati distinti in due
La rifampicina viceversa riduce i livelli ema- gruppi in base alla localizzazione delle lesioni
tici di fluconazolo. Uno studio randomizzato in aree esposte, come il volto, o in aree na-
controllato ha valutato l’efficacia della short- scoste, come il tronco o il cuoio capelluto.
term thearpy con fluconazolo versus placebo Entrambi i gruppi di pazienti hanno assunto
in 63 pazienti affetti da DS. Il farmaco è stato per 6 settimane terbinafina alla dose gior-
somministrato in 27 pazienti alla dose di 300 naliera di 250 mg. Un miglioramento clinico
mg/settimana per 2 settimane. Il migliora- e soggettivo giudicato significativamente
mento clinico nei pazienti in terapia antimi- maggiore rispetto a placebo è stato regi-
cotica non si è dimostrato significativamente strato solamente nel gruppo di pazienti con
superiore a quello registrato nei pazienti in lesioni in sedi non esposte (26).
terapia con placebo (24). 661 pazienti affetti da DS moderata-severa
e non responsiva alle terapie convenzionali
Terbinafina sono stati arruolati in uno studio condotto
La terbinafina è una molecola lipofila, quindi da Cassano et al per valutare l’efficacia della
in grado di accumularsi nei tessuti riuscendo terbinafina nel trattamento della DS. Miglio-
a mantenere concentrazioni efficaci anche ramenti clinici significativi della DS e una
dopo la sua sospensione. drastica riduzione delle recidive alla so-
Analogamente all’itraconazolo, la terbinafina spensione del farmaco sono stati ottenuti
è un farmaco ben tollerato e sicuro, gravato utilizzando terbinafna per os alla dose di
da una bassa incidenza di eventi avversi, i più 250 mg/ die per i primi 12 giorni del mese
frequenti dei quali sono epigastralgie, cefa- per 3 mesi consecutivi (11).
lea e rash cutanei. Epatotossicità, grave neu- I regimi terapeutici intermittenti si sono di-
tropenia e sindrome di Stevens-Johnson mostrati vantaggiosi in termini di costi, com-
sono le reazioni indesiderate più gravi ma pliance e tollerabilità.

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Molecola Dose Durata Commenti


Chetoconazolo
Maggiore efficacia rispetto a
200 mg/die 4 settimane
placebo (13)
Itraconazolo
Efficace come terapia d’attacco
7 gg, poi i primi 2 gg del mese
200 mg/die e come prevenzione delle
dei successivi 2 mesi
recidive (4)

Efficace come terapia d’attacco


7 gg, poi i primi 2 gg del mese
200 mg/die e di mantenimento della
dei successivi 8 mesi
remissione (17)
7 gg, poi i primi 2 gg del mese
dei successivi 11 mesi + Efficace come terapia d’attacco
200 mg/die idrocortisone topico 1% 2 e di mantenimento della
volte/die per il primo mese di remissione (23)
terapia
Fluconazolo
2 settimane (short- term Efficacia non significativamente
300 mg/settimana
therapy) superiore rispetto a placebo (24)
Terbinafina
Maggiore efficacia rispetto a
250 mg/die 4 settimane
placebo (25)
Efficacia significativamente
250 mg/die
6 settimane superiore a placebo solo nei pz
con lesioni in aree non esposte(26)

Miglioramenti clinici significativi


Primi 12 gg del mese per 3 mesi associati a ridotta incidenza di
250 mg/die
consecutivi recidive ed a maggiore
compliance (11)

Tabella 1. Terapie antifungine sistemiche riportate in letteratura per la dermatite seborroica

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PUVA terapia nei casi di DS trattati da lungo tempo con


Buoni risultati nel trattamento della DS corticosteroidi. La PUVA terapia permette
sono stati riportati sia con la fototerapia la progressiva riduzione della posologia ste-
UVB, Narrow-Band (UVB-NB) e Broad roidea, fino a completa sospensione (27,30).
Band (UVB-BB), che con la fototerapia UVA
in quanto tale o associata a psoraleni Isotretinoina orale
(PUVA terapia). Tra i retinoidi orali solo l’acido 13-cis-
Il meccanismo d’azione dei raggi ultravioletti retinoico, o isotretinoina, esercita un effetto
è presumibilmente legato alla soppressione mirato e specifico sulla produzione e sulla
dell’infiammazione e all’inibizione della cre- composizione sebacea (27).
scita di Malassezia (27,28). Il razionale dell’utilizzo dell’isotretinoina
In questa sede non viene trattata la terapia orale risiede nell’azione su due dei diversi
con UVB, che è di fatto un trattamento fattori implicati nella patogenesi della DS.
esclusivamente fisico. Isotretinoina orale induce, oltre ad un calo
La fotochemioterapia, o PUVA terapia, della produzione di sebo, anche un’altera-
sfrutta l’azione combinata degli UVA (320- zione della sua composizione lipidica, cre-
400 nm) con psoraleni, assunti per via orale ando così un habitat sfavorevole a
o ad applicazione topica. Malassezia spp. Benché l’entità della escre-
Gli psoraleni utilizzati in fotochemioterapia zione sebacea (sebum excretion rate, SER)
sistemica sono l’8-metossipsoralene (8- non sia aumentata nei pazienti rispetto ai
MOP) e il 5-metossipsoralene (5-MOP), en- controlli sani (2,3) alcuni lavori hanno eviden-
trambi assunti due ore prima ziato nella DS alterazioni qualitative a carico
dell’irradiazione con UVA ad una dose de- dei lipidi cutanei di superficie.
finita in base alla minima dose fototossica. Due lavori distinti hanno dimostrato un si-
Gli schemi terapeutici utilizzati sono uguali a gnificativo miglioramento clinico delle DS
quelli impiegati nel trattamento della pso- dopo utilizzo per 6 settimane di isotreti-
riasi, ma per ottenere la remissione del qua- noina orale, alle dosi rispettivamente di 0,5
dro occorre di norma un numero di mg/kg/die (31) e 1 mg/kg/die (1).
trattamenti inferiore. Saurat et al. ne suggeriscono un impiego
Diversi lavori hanno rivelato l’utilità della protratto per almeno 5-6 mesi alla dose di
PUVA terapia sia nelle forme di DS refrat- 0,5-0,6 mg/kg/die.
tarie ai trattamenti convenzionali, in parti- Da ricordare che se l’entità della riduzione
colar modo in quei pazienti con quadri della SER in corso di trattamento con iso-
profusi e marcatamente infiammatori (29), sia tretinoina orale non sembra essere corre-

70
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lata al dosaggio giornaliero del farmaco, la zolici sistemici.


rapidità con cui si verifica tale diminuzione,
così come la persistenza nel tempo della La teratogenicità della isotretinoina orale ne
soppressione sebacea una volta sospesa limita all’atto pratico l’impiego, in particolare
l’isotretinoina orale, sembrano esserlo in nei soggetti di sesso femminile in età fertile.
modo significativo (32-34). Inoltre, l’utilizzo di isotretinoina orale trova
I risultati raggiunti con isotretinoina orale indicazione soltanto nelle forme severe di
sono eccellenti, meno rapidi ma più dura- acne volgare, non responsive ai trattamenti
turi rispetto a quelli ottenuti con gli imida- tradizionali.

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9 9.4
TERAPIA DELLA DERMATITE SEBORROICA
T RATTAMENTO COSMETOLOGICO

Aurora Tedeschi* capelluto o cute del volto e/o del tronco)


Claudia Capasso che per espressività clinica (forme spiccata-
mente seborroiche o, al contrario, tenden-
*Azienda Ospediero-Universitaria zialmente “secche”).
Policlinico “Gaspare Rodolico” Per quanto concerne la detersione del
U.O.C Dermatologia, Catania cuoio capelluto bisogna pertanto distin-
guere innanzitutto le forme cliniche rispet-
Terapia cosmetologica tivamente caratterizzate da forfora secca e
Il trattamento della dermatite seborroica forfora grassa. La forma secca è caratteriz-
(DS) è spesso problematico, sia per il suo zata da squame biancastre, di piccole di-
decorso tipicamente cronico-recidivante mensioni, che possono essere strettamente
che per le alterazioni fisico-chimiche che la adese al cuoio capelluto e che si depositano
contraddistinguono, rappresentate da se- facilmente sui capelli e sugli indumenti (1).
borrea, infiammazione e desquamazione. La forfora grassa, invece, meno frequente e
Un appropriato counseling cosmetologico, spesso associata ad infiammazione del cuoio
sia in termini di detersione che di provvedi- capelluto nonché a chiazze eritematose e
menti atti a regolare la secrezione sebacea follicoliti, si caratterizza per la presenza di
ed a correggere la disreattività cutanea con squame bianco-giallastre, untuose, di mag-
il ricorso a preparati dotati di attività sebo- giori dimensioni che possono destare sin-
regolatorie e lenitive, è essenziale non sol- tomatologia pruriginosa. Questa forma può
tanto nelle fasi acute, ma anche e associarsi a telogen effluvium, contribuendo
soprattutto in quelle di mantenimento allo così ad aggravare le condizioni cliniche del-
scopo di prevenirne le recidive. In que- l’alopecia androgenetica, ove presente (1).
st’ambito, l’utilizzo di sostanze ad azione se- Il quadro clinico caratterizzato da spesse
boregolatoria e/o cheratolitica è importante squame giallastre strettamente adese al ca-
nel controllare e/o ridurre sia la compo- pillizio, qualora osservato in età pediatrica, è
nente seborroica, che funge da substrato comunemente definito con il termine di
per la proliferazione della Malassezia, come “crosta lattea”.
pure quella desquamativa. I quadri clinici acuti e gravi tradizionalmente
Questi obiettivi possono essere raggiunti richiedono il ricorso a shampoo medicati
con l’uso di preparazioni cosmetologiche con azione antimicotica e cheratolitica (vedi
opportunamente formulate, volte a conse- dermatite seborroica: terapia topica).Va co-
guire una detersione adeguata e persona- munque considerato come alcuni dei prin-
lizzata sia per sede anatomica colpita (cuoio cipi attivi contenuti in tali presidi terapeutici

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(ciclopiroxolamina, clotrimazolo, fenticona- Qualora i pazienti facessero uso di balsamo


zolo, ketoconazolo) siano anche contenuti, dopo shampoo, andrebbero consigliate for-
seppur in concentrazioni minori, nella cate- mulazioni a base di oli siliconici micronizzati.
goria dei cosmetici. Tali molecole sono do- Inoltre, nelle forme a spiccata componente
tate di attività ovviamente più blanda cheratosica, andrebbe considerata l’oppor-
rispetto ai precedenti. tunità di associare, agli shampoo preceden-
Sono disponibili anche shampoo cosmeto- temente citati, dei presidi a base di acido
logici contenenti diverse sostanze ad azione salicilico, climbazolo, ittiolo, miconazolo, urea
cheratolitica e seboregolatoria spesso in as- e fitoestratti ad azione decappante, antipru-
sociazione tra di loro (acido salicilico, ca- riginosa e lenitiva, che concorrono a coa-
trami vegetali, derivati dello zolfo, lattato di diuvare l’azione espletata dai detergenti.Tali
ammonio, piroctonolamina, solfuro di sele- cosmetici, sotto forma di creme, emulsioni e
nio, zinco piritione), cui spesso possono es- maschere andrebbero applicati in occlusiva
sere addizionati agenti antinfiammatori e per 10-15 minuti e possono essere utiliz-
lenitivi (acido glicirretico, fitoterapici vari zate sia in fase pre che post-shampoo.
quali mentolo ed estratti di genziana) (2).Tali La detersione del viso rappresenta un mo-
shampoo sotto forma liquida e/o oleosa mento cruciale nel management del pa-
vanno suggeriti in quadri clinici di media e ziente affetto da DS. Infatti, tale pratica,
lieve entità, educando i pazienti ad un loro esercitata quotidianamente, andrebbe op-
uso frequente (inizialmente, 2-3 volte la set- portunamente discussa al fine di evitare
timana, riducendone, nelle fasi di manteni- l’impiego di detergenti aggressivi, solita-
mento, l’uso ad una volta alla settimana o mente utilizzati allo scopo di rimuovere
ogni 10 giorni, a seconda della gravità del l’aspetto oleoso-untuoso della cute e para-
quadro clinico iniziale, e alternandoli con dossalmente responsabili del peggiora-
uno shampoo delicato per lavaggi frequenti). mento del quadro clinico. Il paziente
È opportuno ricordare che lo shampoo andrebbe educato non solo all’impiego di
deve rimanere in posa per 5-10 minuti, detergenti specifici, ma anche ad un loro
tempo necessario affinché i principi attivi corretto utilizzo, evitando lavaggi frequenti
possano esplicare un’adeguata azione. Nelle ed energici e tamponando delicatamente la
forme infantili è consigliabile l’uso di sham- cute senza sfregarla dopo aver effettuato la
poo delicati preferibilmente sotto forma di detersione. Pertanto, andrebbero evitati i
oli; da limitare ai casi più impegnativi l’uso di classici saponi che consentono una deter-
shampoo a base di principi antimicotici (3,4), sione ottimale ma vigorosa, comportando
da tenere in posa per 2-3 minuti. altresì un’alcalinizzazione cutanea, la quale,

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su un substrato già alterato predisporrebbe di topici volti al controllo delle manifesta-


ad ulteriori complicazioni. Da preferire, in- zioni infiammatorie. In questo ambito sono
vece, una detersione più delicata effettua- disponibili sia prodotti con elettiva indica-
bile mediante i syndet, ovvero i cosiddetti zione per il cuoio capelluto che topici per il
saponi non saponi, ottenuti tramite un pro- volto e il tronco. Il loro impiego è consigliato
cesso laboratoristico e non mediante sapo- in prima battuta nelle forme lievi di DS, po-
nificazione, e caratterizzati da un pH più tendo contribuire ad attenuare la sensa-
vicino a quello fisiologico. Tali detergenti, zione pruriginosa e la desquamazione,
sotto forma di liquidi e solidi, sono disponi- nonché, nelle fasi di mantenimento di forme
bili anche addizionati a varie sostanze anti- cliniche più impegnative, contribuendo a ri-
micotiche (ciclopiroxolamina, climbazolo, durre le recidive ed evitare i fenomeni re-
ketoconazolo, zinco piritione) (5) o con fito- bound alla sospensione di eventuali
terapici ad azione seboregolatoria (come ad trattamenti farmacologici concomitanti.
esempio la melaleuca). In caso di irritazione I topici per la DS del cuoio capelluto del-
severa sarebbe meglio ricorrere all’utilizzo l’adulto sono rappresentati da creme, emul-
di detergenti per solubilizzazione (latti de- sioni, fiale, lozioni e mousse contenenti
tergenti, soluzioni acquose), in grado di de- acido ialuronico, betulla alba, biotina, euca-
tergere nel massimo rispetto del pH e del lipto, piroctone olamina, rosmarino, urtica
film idrolipidico di superficie (6). dioica, vitamina B6, zinco solfato. Nelle
La detersione del tronco, infine, può essere forme infantili di DS del cuoio capelluto è,
effettuata utilizzando sia i detergenti per il invece, consigliabile l’uso di topici sotto
viso che quelli per il cuoio capelluto, da sce- forma di oli o emulsioni emollienti.
gliere in base alla gravità del quadro clinico Nel trattamento cosmetologico della DS
ed alla notevole presenza di peli. Nelle del volto e del tronco, sia dell’adulto che
forme gravi o in casi di eccessiva peluria sa- del bambino, i principi funzionali ad azione
rebbe consigliabile l’uso di shampoo, da ef- lenitiva e antinfiammatoria maggiormente
fettuare con le stesse modalità del cuoio impiegati, sotto forma di creme, emulsioni
capelluto, mentre nei casi clinicamente O/A, gel-creme, lozioni e/o mousse, sono
meno impegnativi, su cute glabra o poco rappresentati da acidi grassi insaturi, acido
pelosa o nelle fasi di mantenimento, sarebbe 18 beta-glicirretico, allantoina, biolisato
preferibile l’utilizzo di detergenti elettivi per d’Hafnìa, bisabololo, sostanze ad attività an-
il viso. tiradicalica come furalglucitolo (7), gamma-
Un approccio cosmetologico ragionato alla orizanolo, glicole propilenico e vitamina E,
DS non può prescindere anche dall’utilizzo nonché numerosi fitoestratti (achillea, aloe,

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camomilla, iperico, liquirizia, ortica, mentolo, antimicotiche, antiossidanti ed emollienti (9).


ruscus aculeatus, serenoa repens). Da non sottovalutare, inoltre, il rapporto tra
L’effetto di tali sostanze sarebbe da ricon- sole e cute affetta da DS. Se, infatti, la mag-
durre ad una verosimile azione su alcuni gior parte dei pazienti affetti da tale patolo-
meccanismi immunitari implicati nel pro- gia risente positivamente dell’azione
cesso infiammatorio, con un’azione modu- benefica della fotoesposizione e del mare,
latrice sui mediatori dell’infiammazione esiste comunque una buona percentuale di
(riduzione della sintesi delle prostaglandine soggetti che peggiorano, probabilmente in
proinfiammatorie) contribuendo, così, al ri- seguito alle condizioni di reattività cutanea.
pristino della normale soglia di reattività cu- Pertanto, sarebbe opportuno suggerire l’uso
tanea. Da non sottovalutare, inoltre, le di fotoprotettori, rigorosamente oil-free,
capacità emollienti, lenitive e di ripristino sotto forma di emulsioni evanescenti fluide,
della funzione barriera di cui molte di tali o spray a base di sostanze antiseborroiche
sostanze sono dotate (6,8). Per alcuni di essi il e lenitive quali acqua termale e polveri ad-
meccanismo d’azione sarebbe altresì verosi- sorbenti.
milmente attribuibile ad una inibizione della
5 riduttasi, enzima responsabile della con- Da non dimenticare, infine, l’eventuale sup-
versione del testosterone in diidrotestoste- plementazione dietetica nei casi di eccessiva
rone a livello della ghiandola sebacea (6). seborrea con la somministrazione orale di
Di recente è stato anche proposto, con ri- integratori a base di acido -linolenico (10),
sultati interessanti, l’uso di una nuova for- bardana, biotina (vit B8), cucurbita pepo, iso-
mulazione in crema a base di alglycera, flavoni, metionina, nicotinamide (vit B3), se-
allantoina, bisabololo, piroctone olamina, tel- renoa repens, zinco, riguardo al cui
mesteina, vitamina E e vitis vinifera che ha meccanismo d’azione non ci sono a tut-
dimostrato notevole efficacia nella DS del t’oggi solide certezze scientifiche, anche se
viso di grado lieve e moderato per le sue per alcuni di essi si è discusso di un’azione
proprietà antiinfiammatorie, cheratolitiche, batteriostatica (11).

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Copia omaggio riservata ai Signori Medici Cod. 220/700.86

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